Você está na página 1de 8

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIII, nº 89, pág. 53-60, Jan.-Abr.

, 2011

Artigo de Revisão

Trombose Venosa Cerebral


Cerebral Venous Thrombosis

Alexandra Pintassilgo Santos1, Teresa Palma 2, Isabel Cravo3, Cristina Gonçalves4, Pedro
Evangelista5
1
Interna de Radiologia do Hospital Fernando Fonseca (HFF)
2
Assistente Graduada de Neurorradiologia; Responsável pela Unidade Autónoma de
Neurorradiologia do HFF
3
Assistente Graduada de Neurorradiologia do HFF
4
Assistente de Neurorradiologia do HFF
5
Chefe de Serviço de Neurorradiologia do Hospital Egas Moniz
Departamento de Neurorradiologia do Serviço de Radiologia, Hospital Fernando Fonseca

Resumo
A trombose venosa cerebral (TVC) é uma doença neurológica relativamente rara mas grave, com uma multiplicidade de factores
causais e manifestações clínicas, pelo que a imagem desempenha um papel fundamental no seu diagnóstico.
Este artigo revê os aspectos radiológicos da TVC e potenciais desafios na interpretação da imagem por TC e RM.

Palavras-chave
Trombose Venosa Cerebral; TC; RM.

Abstract
Cerebral venous thrombosis (CVT) is a relatively uncommon but serious neurologic disease, with many and varied possible
causal factors and clinical manifestations, where imaging plays a primary role in the diagnosis.
This article reviews the radiological findings and potential pitfalls in CT and MRI image interpretation.

Key-words
Cerebral Venous Thrombosis; CT; MRI.

1 - Introdução terapêutica adequada, diminuindo as complicações agudas


e as sequelas a longo prazo, reduzindo a morbilidade e a
A trombose venosa cerebral (TVC) é uma doença mortalidade [4,3].
neurológica relativamente rara mas grave, que ocorre
predominantemente em adultos jovens e de meia idade 2 - Factores predisponentes
[1], com uma incidência anual estimada nos EUA de cerca
de 2 a 7 casos por milhão, sendo a sua verdadeira incidência A patogénese da TVC é complexa e pouco compreendida
desconhecida devido à ausência de estudos [4], estando descritos mais de 100 factores etiológicos na
epidemiológicos [2,3]. literatura [3].
Dada a multiplicidade dos seus factores causais e das suas A compreensão da fisiopatologia da TVC reside no
manifestações clínicas, a imagem desempenha um papel conhecimento dos seus mecanismos causais, que podem
fundamental no seu diagnóstico [4,5]. ser classificados como locais (relacionados com condições
O diagnóstico precoce é crucial, permitindo reverter o intrínsecas ou mecânicas que envolvem as veias cerebrais
processo trombótico através da administração da ou os seios durais) ou sistémicos (relacionados com
condições clínicas que promovem a trombose). Os
processos locais que alteram o fluxo venoso incluem os
Recebido a 15/10/2009 traumatismos dos seios durais, as infecções regionais e a
Aceite a 28/01/2010 invasão ou compressão neoplásica. As causas sistémicas

ARP53
incluem os défices de proteína S e de proteína C, a gravidez, drenam [12]. As veias superficiais com drenagem inferior
o puerpério, o uso de contraceptivos orais e os estados de (descendentes) incluem a veia de Labbe e veias cerebrais
hipercoagulabilidade secundários a neoplasias malignas médias superficiais.
[6]. O sistema venoso profundo inclui a ampola de Galeno, as
A frequência destes factores etiológicos varia de acordo veias cerebrais internas e suas tributárias, a veia de
com o grupo etário, sendo muitas vezes multi-factorial. Rosenthal (veia basal) e suas tributárias e as veias medular
No recém-nascido, as causas mais frequentes são as e sub-ependimária [13]. O sistema venoso profundo drena
doenças sistémicas agudas, nomeadamente o choque ou a o lobo frontal inferior, a maioria da substância branca
desidratação [4]. Causas habituais em crianças incluem as profunda dos lobos frontal, parietal e temporal, o corpo
infecções locais (como a mastoidite) e as coagulopatias. caloso, o tronco cerebral superior, os gânglios basais e os
Nos adultos de ambos os sexos as coagulopatias congénitas tálamos [13].
ou adquiridas são as causas mais importantes (cerca de As alterações parenquimatosas que ocorrem com a oclusão
70% dos casos) [7], contudo, em mulheres em idade fértil venosa profunda envolvem tipicamente os tálamos,
o uso de contraceptivos orais e o puerpério são os factores provavelmente porque as principais vias de drenagem
etiológicos mais frequentes [8]. venosa dos tálamos envolvem directamente as veias
Em cerca de 20 a 35% dos casos a causa permanece cerebrais internas.
desconhecida, implicando que esta hipótese diagnóstica Os seios venosos durais estão envolvidos pela dura,
seja obrigatoriamente colocada na lista de diagnósticos constituindo a principal via de drenagem das veias
diferenciais dos quadros clínicos neurológicos agudos, cerebrais [3], conduzindo o sangue proveniente das veias
independentemente da aparente ausência de factores de cerebrais para as veias jugulares internas.
risco [4]. Existem dois grupos de seios venosos durais: superior e
inferior.
3 - Manifestações Clínicas O grupo superior drena o sangue da maioria do cérebro e
crâneo e inclui os seios longitudinal superior e inferior, o
A apresentação clínica da TVC é variada, com sintomas e seio recto, a confluência dos seios, os seios occipitais, os
sinais inespecíficos, manifestações atípicas ou total seios transversos e os seios sigmoideus [14]. O seio
ausência de sintomas, devendo ser incluída na lista de longitudinal superior recebe o sangue das veias cerebrais
diagnósticos diferenciais de todos os casos neurológicos superficiais que drenam as convexidades cerebrais. O seu
agudos [9]. lúmen apresenta morfologia triangular e é atravessado por
As suas manifestações clínicas variam de acordo com a septos, que desempenham um importante papel na
sua localização, extensão e duração, dependendo também manutenção do fluxo laminar, impedindo o refluxo venoso
da eficiência da circulação venosa colateral [10]. para as veias corticais [15].
Sintomas comuns incluem cefaleias (75-95%), tonturas, A confluência dos seios ou tórcula (“Lagar de Herófilo”)
alterações do estado de consciência [4] e sinais é formada pela união do seio longitudinal superior, seio
neurológicos focais (mais frequentes se coexistir lesão recto e seios transversos e é com frequência assimétrica
parenquimatosa documentada por imagem) [10]. [14].
Em cerca de 70% dos doentes observa-se um quadro Os seios transversos são frequentemente assimétricos,
clínico flutuante secundário aos fenómenos endógenos de sendo o direito dominante na maioria dos casos [16]. É
trombólise e recanalização, aumentando a incerteza do igualmente comum observar-se atrésia unilateral do
diagnóstico clínico [10]. segmento postero-mediano do seio transverso esquerdo.
Cerca de 20-40% dos doentes apresentam síndrome de Os pequenos seios occipitais, variáveis, localizam-se na
hipertensão intra-craniana (com cefaleias e papiledema), linha média, na zona de fixação da foice do cerebelo e
devendo a TVC ser excluída em todos os doentes com a estendem-se superiormente, drenando na confluência dos
hipótese diagnóstica de hipertensão intra-craniana benigna seios [17]. Alternativamente, podem ocorrer variantes
[8]. anatómicas nas quais os seios occipitais podem drenar no
foramen magnum, na fossa jugular ou nas veias occipitais,
4 - Anatomia normal do sistema venoso intra- substituindo o seio transverso hipoplásico [17,14].
craniano O grupo inferior dos seios venosos durais é complexo,
drenando as veias cerebrais superficiais, as porções média
O sistema sino-venoso intra-craniano é frequentemente e basal da superfície do cérebro, as órbitas e o seio esfeno-
assimétrico e consideravelmente mais variável que o parietal, confluindo no seio cavernoso [14].
sistema arterial. O conhecimento das suas variações
anatómicas mais frequentes é útil para o diagnóstico 5 - Métodos de imagem
imagiológico correcto da TVC.
O sistema venoso central engloba o sistema venoso Diversas técnicas radiológicas têm sido utilizadas para a
profundo, o sistema venoso superficial e os seios venosos visualização do sistema venoso intra-craniano: angiografia
durais (superior e inferior) [11]. cerebral convencional e de subtracção digital, Tomografia
O sistema venoso superficial apresenta morfologia e Computorizada (TC), Ressonância Magnética (RM) e
localização variáveis, drenando nos seios durais. recentemente a venografia por RM e por TC, técnicas que
As veias superficiais com drenagem superior (ascendentes) aumentaram a capacidade de detecção imagiológica desta
são denominadas de acordo com a área do córtex que patologia [2].

54 ARP
A RM, incluindo a venografia por RM, é a técnica A - TC e Angio-TC venosa
imagiológica de eleição perante a suspeita clínica de TVC I - TC sem contraste
[18]. Os sinais directos de TVC são pouco comuns, sendo
A angio-TC venosa, realizada como complemento da TC identificados em apenas um terço dos casos. A visualização
sem contraste, possibilitou a documentação da imagem directa do trombo recente no lúmen da veia cortical ou do
vascular em 3D na fase venosa, de elevada resolução seio dural podem traduzir-se pelo denominado “sinal da
espacial, com um tempo de aquisição curto, diminuindo corda” (ou “dense clot sign”). O “sinal da corda” é uma
os artefactos de movimento e permitindo a adequada hiperdensidade linear homogénea, que resulta do aumento
monitorização clínica, aspectos críticos no doente instável de densidade no lúmen dum seio dural ou de uma veia
[2]. Assim, a venografia por TC tornou-se actualmente cerebral preenchido por um trombo [20]
numa técnica competitiva da RM no diagnóstico da TVC, (fig.1A,B;2B,C;3A). Na trombose de veias perpendiculares
demonstrando equivalente capacidade diagnóstica e, em ao plano axial (incluindo as veias corticais, a veia de
algumas situações, superior à venografia por RM [18]. Galeno e segmento vertical do seio longitudinal superior),
Os sinais imagiológicos da TVC podem ser directos, caso pode identificar-se um foco redondo hiperdenso em cortes
haja visualização do trombo ou indirectos, consequência sucessivos [20]. Na trombose das veias paralelas ao plano
das alterações vasculares ou isquémicas relacionadas com axial (incluindo as veias cerebrais internas, veias medulares
a perturbação do fluxo venoso [9]. e seio recto), observa-se uma hiperdensidade de morfologia
A TVC envolve os seguintes vasos por ordem decrescente linear. O hipersinal documentado reflecte o facto do trombo
de frequência: seio longitudinal superior (62%), seio venoso recente comportar-se como uma hemorragia
transverso direito e esquerdo (44.7 e 41.2% parenquimatosa, sendo hiperdenso na primeira semana ou
respectivamente), seio recto (18%), veias corticais mais após a sua formação [20].
(17.1%), sistema venoso profundo (10.9%), seio cavernoso Este sinal é documentado em cerca de 20% dos doentes e
(1.3%) e veias do cerebelo (0.3%) [19]. desaparece em cerca de 1 a 2 semanas.

A B C

D E F
Fig. 1 - Doente do sexo feminino, 43 anos, quadro clínico inaugural de convulsões após cefaleia intensa e alterações visuais. A e B) TC sem
contraste (axial) : hematoma parenquimatoso sub-cortical frontal posterior esquerdo. Pequeno componente hemático sub-aracnoideu na vala
sílvica direita e regiões temporo-parietais bilateralmente. Hiperdensidade ao longo de todo o trajecto do seio longitudinal superior (“sinal da
corda”), sugestiva de trombose venosa (seta em A). C a F) Angio-TC venosa (C,D,E-MPRs axial, coronal e sagital; F-reconstruções 3D): ausência
de preenchimento pelo produto de contraste de todo o seio longitudinal superior (“sinal do delta vazio”), aspecto sugestivo de existência de extenso
trombo intra-luminal (setas em D a F).

ARP55
A B C

D E F

G H I

Fig. 2 - Doente do sexo feminino, 21 anos, quadro clínico de cefaleia frontal intensa súbita, vómitos, sonolência e ataxia. A, B e C) TC-CE sem
contraste : Enfarte hemorrágico, temporal póstero-superior e parietal esquerdos, com discreto efeito de massa sobre o ventrículo lateral.
Hiperdensidade na região dos seios lateral (B) e sigmoideu (C) esquerdos, em relação com trombose venosa. D a F) RM e Veno-RM (TOF):
confirma-se trombose venosa aguda envolvendo os seios lateral e sigmoideu esquerdos, bem como da veia jugular interna homolateral. Na fase
aguda da trombose o trombo nos seios lateral, sigmoideu e veia jugular interna à esquerda tem isossinal com o parênquima cerebral em T1 e relativo
hipossinal em T2. Enfarte hemorrágico recente em topografia temporo-parietal esquerda. G a I) RM e Veno-RM (TOF) de controlo 9 dias depois
: evolução sub-aguda da trombose venosa envolvendo os seios lateral, sigmoideu e veia jugular interna à esquerda, com hiper-sinal dos coágulos
intra-luminais em ambas as ponderações T1 e T2. Discreto aumento da extensão do hematoma temporo-parietal à esquerda, com focos hemorrágicos
sub-agudos revelados pela presença de meta-hemoglobina (hiper-sinal nas ponderações T1 e T2), com edema peri-lesional mais marcado,
condicionando moldagem do átrio ventricular.

56 ARP
Mais frequentemente, a TC sem contraste revela apenas É importante salientar que na TVC os exames TC, sem e
os sinais indirectos de TVC, sendo o enfarte venoso o sinal com contraste, são negativos em 10 a 30% dos casos.
indirecto mais específico. O enfarte venoso manifesta-se Assim, em casos de elevada suspeição clínica ou
como lesões parequimatosas hipodensas, associadas ou não incapacidade diagnóstica, deverá ser feita uma avaliação
a hemorragia sub-cortical [18], com distribuição não adicional com venografia por TC, RM ou venografia por
relacionada com os territórios arteriais principais (presença RM.
de múltiplas lesões isoladas, envolvimento duma região
sub-cortical poupando o córtex e extensão a mais de um III – Desafios da TC sem contraste
território arterial), aspecto muito sugestivo de causa venosa Sangue hiperdenso em seios durais patentes pode ser
(fig.1A;2A;4A,B). observado em recém-nascidos, crianças pequenas e em
Os sinais indirectos são frequentemente não específicos, doentes com hemoconcentração sanguínea (policitémia e
podendo incluir edema cerebral com hipodensidade desidratação), simulando trombose.
cerebral difusa (20 a 50%) ou diminuição do tamanho dos Ocasionalmente, o sangue hiperdenso pode ser difícil de
ventrículos. Em doentes jovens, a diminuição patológica diferenciar da trombose venosa dural, mas o envolvimento
do volume ventricular pode ser difícil de diferenciar dos simétrico, a homogeneidade da hiperdensidade e o
ventrículos pequenos normalmente observados neste grupo envolvimento de todos os seios venosos durais e estruturas
etário [4]. venosas visualizadas sugerem a presença de sangue
A hemorragia sub-aracnoidea (HSA) pode raramente estar hiperdenso [4].
associada a TVC, por vezes sem envolvimento O hematoma sub-dural pode simular TVC, contudo o sinal
parenquimatoso, devendo ser considerada na lista de do hematoma sub-dural localiza-se internamente à
diagnósticos diferenciais de causas de HSA, especialmente topografia habitual do seio transverso.
quando as cisternas basais não estão envolvidas [21]. Material de contraste retido de exames radiológicos prévios
A localização do enfarte pode sugerir a estrutura venosa devido a fluxo muito lento pode simular TVC. Estas
envolvida: lesões hemisféricas para-sagitais bilaterais são situações clínicas predispõem à trombose, devendo ser
sugestivas de trombose do seio longitudinal superior, lesões esclarecidas com estudo contrastados [4,18].
dos lobos cerebelosos e temporo-occipitais homolaterais
sugerem trombose do seio transverso, enfartes do lobo IV – Desafios da TC com contraste
temporal sugerem envolvimento da veia de Labbé e enfarte O “sinal do delta vazio” pode ser simulado pelos septos
unilateral ou bilateral dos tálamos, dos gânglios basais e intra-sinusais, por um seio venoso fenestrado ou pelas
da cápsula interna são típicos da trombose venosa profunda granulações de Pachionni, que se podem manifestar como
[4]. defeitos de preenchimento [4].

II – Angio-TC venosa B - RM e Venografia por RM


A possibilidade de reformatações multi-planares na I – RM convencional
venografia por TC é muito útil na detecção da trombose Nas sequências convencionais de RM, os seios durais
venosa sinusal e cortical. A venografia por TC fornece patentes são frequentemente visualizados como vazio de
excelente documentação dos defeitos de preenchimento sinal do fluxo (“ flow void “). Isto é particularmente
dos seios venosos e das veias corticais. O critério evidente quando o plano de aquisição é perpendicular à
imagiológico mais fiável no estabelecimento do direcção do fluxo sanguíneo (ex. imagens coronais na
diagnóstico de trombose dos seios venosos é a presença avaliação dos seios longitudinal superior, transversos e
de extensos defeitos de preenchimento associados a sigmoideos). Documenta-se redução do efeito do vazio
expansão sinusal [18]. de sinal do fluxo num plano paralelo ao seio dural, apesar
Evidência directa de TVC nas imagens TC com contraste deste plano permitir uma melhor definição da extensão da
incluem o “sinal do delta vazio” (“empty delta sign”), que trombose. Por exemplo, uma imagem sagital ponderada
pode ser visualizado 5 dias a 2 meses após o evento. O em T1 pode revelar a extensão da trombose do seio
“sinal do delta vazio” consiste numa área hipercaptante longitudinal superior como um sinal hiperintenso
triangular com um centro relativamente hipodenso [22] preenchendo o seio.
(fig.1CeD;4B). Os seios durais são estruturas venosas com A intensidade do sinal do trombo venoso em T1 e T2 varia
morfologia triangular em secção transversal, com septos de acordo com o intervalo entre o início da formação do
incompletos e sem válvulas, com um plexo de canais trombo e o tempo de aquisição. A mudança da intensidade
venosos adjacentes, que actuam como vias colaterais para do sinal parece estar relacionada com os efeitos para-
a drenagem venosa em caso de trombose [22]. A explicação magnéticos dos produtos de degradação da hemoglobina
mais provável para este sinal é a captação de contraste por do trombo [3].
esta rica circulação colateral venosa periférica em redor A intensidade do sinal da trombose venosa assemelha-se
do seio trombosado. às características do sinal da hemorragia intra-craniana,
Este sinal é visualizado em 25-75% dos casos, podendo podendo evoluir através dos estadios de oxi-hemoglobina,
desaparecer em estadios crónicos [23]. desoxi-hemoglobina, meta-hemoglobina e hemosiderina
Sinais indirectos de TVC na TC com contraste podem-se [24].
traduzir pela captação da foice e do tentorium secundárias Na fase aguda de formação do trombo (0 a 5 dias, 10 a
à estase venosa e hiperémia da dura-máter (20%). 30% casos) o sinal é predominantemente isointenso nas
imagens ponderadas em T1 e hipointenso nas imagens

ARP57
ponderadas em T2, devido à presença de desoxi- irreversível (fluxo venoso mantido pela circulação
hemoglobina nos glóbulos vermelhos envolvidos no colateral). Assim, valores de ADC reduzidos nas áreas
trombo (fig. 2D e E). Um trombo venoso no estadio agudo parenquimatosas afectadas pela TVC não têm o mesmo
pode ter uma intensidade de sinal similar ao fluxo valor prognóstico comparativamente ao enfarte arterial
sanguíneo normal (muito hipo-intenso em T2), puro.
confundindo-se com vazio de sinal [3]. A venografia por Recentemente, a aplicação de novas sequências de RM,
RM com contraste ou venografia por TC são normalmente nomeadamente a SWI (Susceptibility-Weighted Imaging
necessárias para permitir o diagnóstico definitivo neste - Siemens) ou SWAN (T2 Star Weighted Angiography-
estadio. GE), permitiram a elaboração de um mapeamento venoso
Na fase sub-aguda do desenvolvimento do trombo (6 a 15 detalhado, facilitando a identificação da TVC e fornecendo
dias, 55% dos casos), o sinal do trombo é informação complementar valiosa.
predominantemente hiperintenso em T1 e T2 devido à Estas sequências acentuam as propriedades para-
presença de meta-hemoglobina no trombo, facilitando a magnéticas dos produtos do sangue como a desoxi-
sua detecção [25] (fig.2 G,H e I). hemoglobina, meta-hemoglobina intra-celular e
Na fase crónica (superior a 15 dias, 15% casos), a trombose hemossiderina, sendo particularmente úteis na detecção
crónica com recanalização incompleta do seio pode de sangue venoso desoxigenado intra-vascular e dos
constituir um desafio diagnóstico na RM. Comparado com produtos de degradação do sangue em topografia extra-
o sinal do parênquima cerebral normal, o sinal do trombo vascular [28].
crónico é tipicamente isointenso ou hiperintenso em T2 e
isointenso em T1; contudo, existe variabilidade II - Venografia por RM
significativa na intensidade do sinal do trombo nesta fase A venografia por RM pode ser realizada sem contraste
[25]. A intensidade do sinal pode ser sobreponível àquela endo-venoso, utilizando as técnicas venográficas de “time-
do sangue oxigenado com fluxo lento. of-flight” (TOF) ou de “phase contrast” (PC). Estas
Em imagens adquiridas após injecção de gadolínio, pode técnicas utilizam o fenómeno de fluxo da RM para geração
observar-se captação intensa do trombo crónico similar à do contraste, revelando os segmentos venosos com fluxo
captação dum seio normal. Esta captação do seio é mantido, permitindo o diagnóstico de TVC pela
presumivelmente secundária à existência de um trombo documentação de ausência de sinal em topografia dos seios
crónico organizado, com vascularização intrínseca, bem
como devido ao fluxo lento dos canais colaterais intra-
trombo ou durais. A existência de seios com contraste não A B
indica patência e a venografia por RM pode ser necessária
para o diagnóstico definitivo [3].
Evidências indirectas de TVC são normalmente
secundárias a alterações parenquimatosas resultantes da
oclusão venosa, idênticas às observadas na TC, incluindo
edema cerebral e enfarte hemorrágico (um terço dos casos
[3]) ou não-hemorrágico (fig.2D).
Alterações focais do parênquima observam-se em cerca
de 57% dos doentes com TVC, sendo melhor definidas
por RM do que por TC [25].
Muitas das alterações parenquimatosas secundárias à
oclusão venosa são reversíveis. Apesar das alterações C D
parenquimatosas poderem ocorrer em áreas do cérebro com
drenagem venosa para o seio venoso ocluído, em alguns
doentes as alterações parenquimatosas não se relacionam
com a localização da oclusão venosa [26].
Na fase precoce da TVC, a sequência de difusão revela
um padrão de sinal das lesões parenquimatosas associadas
mais heterogéneo do que se pensava. Apesar de na maioria
dos doentes com TVC este padrão diferir
significativamente do enfarte arterial puro devido à
existência de valores de ADC normais ou elevados, áreas
homogéneas extensas com valores de ADC diminuídos
podem ser observadas em imagens de TVC recente.
Contudo, documenta-se reversibilidade da maioria das
alterações parenquimatosas da TVC na difusão Fig. 3 - Doente do sexo feminino, 27 anos, com cefaleia hemi-craniana
e edema da face à direita. A) TC-CE sem contraste : hiper-densidade
relativamente ao exame prévio, contrariamente ao que no trajecto do seio lateral direito. B a D) RM e Veno-RM TOF:
sucede nos enfartes arteriais, no qual ocorre edema Trombose venosa com envolvimento dos seios lateral e sigmoideu à
citotóxico com lesão celular irreversível [27]. Na base deste direita, estendendo-se até à região da veia jugular interna. A trombose
fenómeno poderá estar o compromisso funcional da área tem evolução recente revelada por isosinal na ponderação T1 e hiposinal
nas ponderações T2, com ausência de sinal de fluxo no estudo por Veno-
afectada pelo enfarte venoso, mas sem lesão celular RM.

58 ARP
ou veias cerebrais envolvidas (fig.2F; 3D). Sendo oblíquo, transversal ao seio mais hipoplásico permite a
dependentes de fenómenos de fluxo da RM, estas técnicas sua adequada visualização.
podem ocasionalmente originar artefactos de imagem A análise das imagens de RM convencional é obrigatória
relacionados com o fluxo. para avaliar de forma precisa as estruturas venosas e reduzir
Assim como a venografia por TC, a venografia por RM o potencial de erros diagnósticos. A ausência de sinal de
com contraste endo-venoso avalia o preenchimento endo- trombo no interior do seio nas imagens RM convencionais
luminal pelo contraste, não utilizando os fenómenos de é uma pista útil para evitar este “pitfall”. O “flow gap” é
fluxo da RM como as técnicas de “TOF” e “phase contrast”, menos frequente na venografia por RM com contraste [16].
sendo menos afectada por fluxos complexos [2]. Trombos com meta-hemoglobina (estadio sub-agudo) são
A venografia por CT e por RM são provavelmente hiperintensos na venografia pela técnica TOF, simulando
igualmente eficientes, devendo a sua escolha ser baseada o fluxo patente. Imagens RM na ponderação T1 nesses
na experiência dos radiologistas e nos recursos individuais casos demonstram sinal hiperintenso endo-luminal [25].
das instituições [19]. Em casos duvidosos, a abordagem por venografia com PC
(que depende apenas das características do fluxo do sangue
III – Desafios da RM e não é afectada pela hiperintensidade da meta-
Em comparação com o vazio de sinal homogéneo do fluxo hemoglobina) pode ser realizada [24].
normalmente observado nas estruturas arteriais, a
intensidade do sinal das estruturas venosas pode variar V – Outros “pitfalls”
amplamente. Estados de fluxo lento, padrões de fluxo Hipoplasia e atrésia dos seios transversos ocorre
complexo, variações anatómicas normais e variações frequentemente (assimetria em cerca 39 a 49% e ausência
fisiológicas normais do fluxo nos seios durais podem criar parcial ou total em 20%) [11]. Na maioria dos casos, o
dificuldades na avaliação imagiológica [29]. seio transverso direito é mais largo que o esquerdo [13]. A
Fluxo lento originando perda do vazio de sinal do fluxo venografia por RM sem contraste pode ser enganosa se
pode simular trombose [4]. interpretada isoladamente. A alteração significativa da
A existência de septos intra-sinusais ou de um seio dural dinâmica do fluxo sanguíneo em seios venosos durais
fenestrado podem imitar a TVC. estenóticos ou hipoplásicos pode originar perda do sinal
Os trombos agudos e sub-agudos precoces podem mostrar de fluxo. As imagens em ponderação T1 com Gadolínio
hipo-intensidade na ponderação T2, simulando o vazio de esclarecem esta situação mostrando uma imagem de
sinal do fluxo visualizado nos seios venosos patentes, como captação filiforme e regular no seio dural hipoplásico, que
descrito previamente. pode ser confirmado na venografia por TC [11].
Trombos com meta-hemoglobina podem imitar um seio As granulações aracnoideas são estruturas normais que
patente na ponderação T1 com contraste [3]. fazem protusão no lúmen do seio dural. Quando são
proeminentes, podem simular TVC. São mais
IV – Desafios da venografia por RM frequentemente encontradas nos seios transversos
“Flow gaps” aparecem frequentemente na venografia por (segmento lateral) e seio longitudinal superior [13].
RM com a técnica de TOF, originando dificuldades É importante diferenciar entre granulações aracnoideas e
diagnósticas [30]. Identificam-se com maior frequência no defeitos de preenchimento secundários a trombose sinusal.
seio transverso não dominante, estando relacionadas com As granulações aracnoideas tipicamente têm intensidade
seio normal de reduzido calibre. A combinação de seio de sinal e densidade similares ao líquido cefalo-raquidiano
pequeno, padrão de fluxo lento ou complexo e um plano e surgem como defeitos de preenchimento focais de
de aquisição não perpendicular ao seio avaliado resultam morfologia arredondada com distribuição anatómica
neste sinal. A utilização de imagens no plano sagital característica [30].

A B C

Fig. 4 - Doente do sexo feminino, 20 anos, com quadro clínico de cefaleias, vómitos e nistagmo. A a C) Angio-TC venosa (A axial, B coronal e C
sagital) : Volumoso hematoma frontal lobar esquerdo. Defeito de preenchimento da metade anterior do seio longitudional superior compatível com
TVC. Reforço das paredes durais com ausência de fluxo no seu seio (sinal de delta vazio na imagem coronal – seta em B).

ARP59
6 - Conclusão matched mask bone elimination. AJNR, Am J Neuroradiol, 2004,
25(5):787-791.
A TVC é uma doença rara, mas grave, com apresentação 15. Virapongse, C.; Cazenave, C.; Quisling, R. et al. - The empty delta
clínica inespecífica. sign: frequency and significance in 76 cases of dural sinus thrombosis.
A imagem desempenha um papel crucial no seu Radiology, 1987, 162:779-785.
diagnóstico.
16. Vogl, T. J. et al. - Dural sinus thrombosis: value of venous MR
A terapêutica médica adequada e precoce é importante angiography for diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol, 1994,
porque o processo trombótico e as alterações do 162:1191-1198.
parênquima cerebral são potencialmente reversíveis.
O conhecimento das variadas características imagiológicas 17. Wetzel, S. G.; Kirsch, E.; Stock, K. W.; Kolbe, M.; Kaim, A.; Radue,
E. W. - Cerebral veins: comparative study of CT venography with intra-
da TVC, por vezes subtis, das variações normais e arterial digital subtraction angiography.AJNR Am J Neuroradiol, 1999,
potenciais “pitfalls” relacionados com as técnicas é 20(2):249-255.
fundamental para o diagnóstico correcto. Os “pitfalls”
imagiológicos podem ser evitados através da cuidadosa 18. Rodallec, M. H.; Krainik, A.; Feydy, A. et al. - Cerebral Venous
Thrombosis and Multi-detector CT Angiography: Tips and Tricks.
correlacção dos múltiplos dados imagiológicos. Radiographics, 2006, 26:S5-S18.
A avaliação por RM, venografia por RM com a técnica
TOF, venografia por RM com contraste e venografia por 19. Ferro, J. M.; Canhao, P.; Stam, J.; Bousser, M. G.;
TC são as técnicas mais úteis para o diagnóstico de TVC. Barinagarrementeria, F. - ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral
vein and dural sinus thrombosis: results of International Study on
A venografia por TC e a venografia por RM com contraste Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis. Stroke, 2004, 35(3):664-
são provavelmente comparáveis na capacidade diagnóstica 670.
da TVC e a escolha da técnica depende da experiência e
dos meios disponíveis em cada instituição. 20. Vijay, R. K. P. - The Cord Sign. Radiology, 2006, 240:299-300.

21.Oppenheim, Catherine; Domigo, Valérie; Gauvrit, Jean-Yves; Lamy,


Bibliografia Catherine; Mackowiak-Cordoliani, Marie-Anne; Pruvo, Jean-Pierre;
Méder, Jean-François - Subarachnoid Hemorrhage as the Initial
1. Provenzale, J. M. - CT and MR Imaging of Nontraumatic Neurologic Presentation of Dural Sinus Thrombosis. American Journal of
Emergencies. AJR, 2000, 174:289-299. Neuroradiology, March 2005, 26:614-617.

2. Khandelwal, N.; Agarwal, A. et al. - Comparison of CT Venography 22. Lee, E. - The Empty Delta Sign. Radiology, 2002, 224:788-789.
with MR Venography in Cerebral Sinovenous Thrombosis. AJR, 2006,
187:1637-1643. 23. Virapongse, C.; Cazenave, C.; Quisling, R.; Sarwar, M.; Hunter, S.
- The empty delta sign: frequency and significance in 76 cases of dural
3. Leach, J. L.; Fortuna, R. B. et al. - Imaging of Cerebral Venous sinus thrombosis. Radiology, 1987, 162 (3):779-785.
Thrombosis : Current Techniques, Spectrum of Findings, and Diagnostic
Pitfalls. Radiographics, 2006, 26:S19-S43. 24. Zimmerman, R. D.; Ernst, R. J. - Neuroimaging of cerebral venous
thrombosis. Neuroimaging Clin North Am, 1992, 2:463-485.
4. Poon, C. S.; Chang, J. K. et al. - Radiologic Diagnosis of Cerebral
Venous Thrombosis : Pictorial Review. AJR, 2007, 189:S64-S75. 25. Isensee, C.; Reul, J.; Thron, D. - Magnetic resonance imaging of
thrombosed dural sinuses. Stroke, 1994, 25:29-34.
5. Provenzale, J. M. - Nontraumatic Neurologic Emergencies : Imaging
Findings and Diagnostic Pitfalls. Radiographics, 1999, 19:1323-1331. 26. Bergui, M.; Bradac, G.; Daniele, D. - Brain lesions due to cerebral
venous thrombosis do not correlate with sinus involvement.
6. Stam, J. - Cerebral venous and sinus thrombosis: incidence and causes Neuroradiology, 1999, 41:419-424.
in ischemic stroke. Adv Neurol, 2003, 92:225-232.
27. Ducreux, Denis; Oppenheim, Catherine; Vandamme, Xavier;
7. Van Gijn J. - Cerebral venous thrombosis:pathogenesis, presentation Dormont, Didier; Samson, Yves; Rancurel, Gérald; Cosnard, Guy;
and prognosis. J R Soc Med, 2000, 93:230-233. Marsault, Claude - Diffusion-weighted Imaging Patterns of Brain
Damage Associated with Cerebral Venous Thrombosis. AJNR Am. J.
8. Ameri, A.; Bousser, M. G. - Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin, Neuroradiol., Feb 2001, 22:261-268.
1992, 10:87-111.
28. Tong, K. A.; Ashwal, S.; Obenaus, A.; Nickerson, J. P.; Kido, D.;
9. Lee, S. K.; terBrugge, K. G. - Cerebral venous thrombosis in adults: Haacke, E. M. - Susceptibility-Weighted MR Imaging: A Review of
the role of imaging evaluation and management. Neuroimaging Clin Clinical Applications in Children.
North Am, 2003, 13:139-152. AJNR Am. J. Neuroradiol., Jan 2008, 29:9-17.

10. Masuhr, F.; Mehraein, S.; Einhaupl, K. - Cerebral venous and sinus 29. Bianchi, D.; Maeder, P.; Bogousslavsky, J.; Schnyder, P.; Meuli, R.
thrombosis. J Neurol, 2004, 251:11-23. A. - Diagnosis of cerebral venous thrombosis with routine magnetic
resonance: an update. Eur Neurol, 1998, 40:179-190.
11. Simonds, G. R.; Truwit, C. L. - Anatomy of the cerebral vasculature.
Neuroimaging Clin N Am, 1994, 4(4):691-706. 30. Ayanzen, R. H. et al. - Cerebral MR venography: normal anatomy
and potential diagnostic pitfalls. AJNR Am J Neuroradiol, 2000,
12. Oka, K.; Rhoton, A. L.; Barry, M.; Rodriguez, R. - Microsurgical 21(1):74-78.
anatomy of the superficial veins of thr cerebrum. Neurosurgery, 1985,
17(5):711-748. Correspondência
13. Meder, J. F.; Chiras, J.; Roland, J.; Guinet, P.; Bracard, S.; Bargy, F. Alexandra Santos
- Venous territories of the brain. J Neuroradiol, 1994, 21(2):118-133. Serviço de Radiologia
Departamento de Neuroradiologia
14. Majoie, C. B.; van Straten, M.; Venema, H. W.; den Heeten, G. J. - Hospital Fernando Fonseca
Multisection CT venography of the dural sinuses and cerebral veins Amadora - Sintra

60 ARP

Você também pode gostar