MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS
HOSPITALARES
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY
GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA

MANUAL DE ORIENTAÇÕES PARA

RESIDENTES EM ATIVIDADE NO HULW

JOÃO PESSOA - PB
2019
 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS
HOSPITALARES
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY
GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA

MANUAL DE ORIENTAÇÕES PARA RESIDENTES EM

ATIVIDADE NO HULW

João Pessoa – PB
2019
 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
Reitora
Profa. Dra. Margareth de Fátima Formiga Melo Diniz

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS

HOSPITALARES
Presidente
Oswaldo de Jesus Ferreira

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY

Superintendente
Profa. Dra. Flávia Cristina Fernandes Pimenta

GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA

Gerente
Prof. Dr. Ângelo Brito Pereira Melo
ORGANIZADORES

Prof. Dr. Ângelo Brito Pereira Melo

Gerente de Ensino e Pesquisa

Profa. Dra. Solange de Fátima Geraldo da Costa

Chefe do Setor de Gestão de Ensino

Profa. Dra. Caliandra Maria Bezerra Luna Lima

Chefe da Unidade de Gerenciamento de Atividades de Pós-
graduação

Profa. Dra. Maria Eliane Moreira Freire

Chefe da Unidade de Gerenciamento de Atividades de
Graduação e Ensino Técnico

COLABORADORES

Dra. Mônica Lorena Dias Meirelles da Cunha

Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba,
graduação em Bacharel em Ciências Contábeis pela Universidade
Federal da Paraíba, Mestrado e Doutor em Produtos Naturais e
Sintéticos Bioativos pelo Programa de Pós-Graduação em
Produtos Naturais e Sintéticos Bioativos pela Universidade Federal
da Paraíba. Médica Auditora do HULW.

Profa. Dra. Nadja de Azevedo Correia

Possui graduação em Farmácia pela Universidade Federal da

Paraíba, mestrado e doutorado em Ciências, área de
concentração farmacologia, pela Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Docente da
disciplina de farmacologia do Departamento de Fisiologia e
Patologia. Chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança
do Paciente do HULW/UFPB/EBSERH.

Dr. Rubens Batista Benedito

Graduado em Farmácia / Bioquímica pela Universidade Federal
da Paraíba. Mestrado e Doutor em Produtos Naturais e Sintéticos
Bioativos pelo Programa de Pós-Graduação em Produtos
Naturais e Sintéticos Bioativos. Bioquímico e Coordenador do
Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário
Lauro Wanderley-UFPB.

Dr. João Carlos Lima Rodrigues Pita

Graduado em Farmácia / Bioquímica pela Universidade Federal
da Paraíba. Mestrado e Doutor em Produtos Naturais e Sintéticos
Bioativos pelo Programa de Pós-Graduação em Produtos
Naturais e Sintéticos Bioativos. Bioquímico e Coordenador do
Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário
Lauro Wanderley-UFPB.

Prof. Dr. João Vianney Pereira

Graduado em Farmácia / Bioquímica pela Universidade Federal
da Paraíba. Mestrado em analises clínicas na Universidade de
São Paulo e Doutor em Produtos Naturais e Sintéticos Bioativos
pelo Programa de Pós-Graduação em Produtos Naturais e
Sintéticos Bioativos. Professor Titular da Universidade Federal
da Paraíba e Chefe do Laboratório de Análises Clínicas do
Hospital Universitário Lauro Wanderley-UFPB.
AGRADECIMENTOS:

Aos Coordenadores dos Programas de Residência em Saúde

da Universidade Federal da Paraíba:

Dra. Adriana Gomes Cézar Carvalho

Dra. Eutília Andrade Medeiros Freire
Dra. Lenilma Bento de Araújo Meneses
Dr. Marcos Antônio Farias de Paiva

Equipe Técnica da GEP:

Lívia Macedo Barreto de Oliveira
Matheus Diniz Ariete
Soraya Almeida dos Santos

Biblioteca Setorial do HULW:

Bibliotecário: Helton da Araújo Figueiredo
Prezado(a) Residente,

O Manual do Residente é uma produção da Gerência de

Ensino e Pesquisa do HULW com a finalidade de apresentar as
normas que devem ser seguidas por todos os residentes com
atividades no HULW. Ressalta-se que está em conformidade
com os regimentos internos dos seguintes Programas de
Residência, vinculados ao Centro de Ciências da Saúde e Centro
de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba:
✓ Programa de Residência Multiprofissional em Saúde
Mental
✓ Programa de Residência Integrada Multiprofissional em
Saúde Hospitalar
✓ Programa de Residência Em Odontologia: Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais
✓ Programas de Residência Médica
O presente Manual contém as normas, direito e deveres
que cabem aos residentes durante toda a permanência no HULW
e objetiva nortear atividades dos residentes no âmbito do
Hospital, no tocante aos diversos aspectos da mais alta
relevância que abrangem desde as normas básicas de
procedimentos operacionais, de segurança, de métodos
preventivos de infecção hospitalar até os fluxos de ensino,
pesquisa e extensão.
Estamos à sua disposição no segundo andar do HULW
de segunda à sexta-feira no horário das 08 às 12 horas e de 13 às
17 horas. Atendemos através do telefone (83) 3216-7955 e pelo
correio eletrônico <g.ensinoepesquisa@hulw.ufpb.br>,para dar
todo o suporte necessário no desenvolvimento de suas atividades
e na progressão de sua carreira.

Seja muito bem-vindo!

Profº. Dr. Ângelo Brito Pereira Melo

Gerente de Ensino e Pesquisa
SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

LAURO WANDERLEY – HULW........................................ 11
2 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO HULW............... 13
3 PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DO HULW............... 18
4 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA GERÊNCIA DE
ENSINO E PESQUISA – GEP............................................... 19
5 PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DA GEP.................... 23
6 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA.................................. 25
7 OBSERVÂNCIAS NO AMBIENTE HOSPITALAR.......... 33
7.1 Direitos dos Residentes.............................................. 33
7.1.1 Refeições................................................................. 33
7.1.2 Participação em Eventos Científicos....................... 34
7.1.3 Férias e Folga.......................................................... 35
7.1.4 Bolsa de Estudos..................................................... 35
7.2 Deveres dos Residentes.............................................. 36
7.2.1 Identificação do Residente...................................... 36
7.2.2 Normas de Vestuário no Âmbito do HULW........... 37
7.2.3 Segurança................................................................ 37
7.2.4 Ética Profissional.................................................... 38
7.2.5 Cumprir as Normas do Projeto Pedagógico do
Programa ................................................................ 39
7.2.6 Pontualidade e Assiduidade..................................... 39
7.2.7 Relacionamento do Residente com Paciente e
Familiares ............................................................... 40
7.2.8 Relacionamento do Residente com Tutores,
Preceptores, Supervisores, Professores, Técnicos
Administrativos e Gestores do HULW .................. 41
7.2.9 Participar do Acolhimento dos Residentes.............. 42
7.2.10 Participar de Reuniões............................................. 42
7.3 Proibições.................................................................... 43
8 ORIENTAÇÕES UNIDADE DE LABORATÓRIO DE 45
ANÁLISES CLÍNICAS
8.1 Apresentação.............................................................. 45
8.2 Horário de Funcionamento ...................................... 46
8.3 Estrutura Organizacional ......................................... 46
8.4 Fluxo de Trabalho...................................................... 47
8.4.1 Exames Realizados na ULAC................................. 48
8.4.2 Exames Realizados no LACEN-PB Atendidos na
ULAC...................................................................... 58
8.4.3 Exames realizados no Centro de Genomas
Atendidos na ULAC................................................ 59
8.4.4 Exames realizados no Laboratório Externo
atendidos na ULAC................................................. 59
8.5 Resultados dos Exames.............................................. 64
9 SEGURANÇA DO PACIENTE......................................... 66
9.1 Apresentação.............................................................. 66
9.2 Apresentação Pessoal................................................. 71
9.3 Protocolos Obrigatórios do Programa Nacional de
Segurança do Paciente .............................................. 73
Referências do Capítulo .......................................... 88
10 AUDITORIA MÉDICA E FATURAMENTO
HOSPITALAR – SUS......................................... 90
10.1 Introdução................................................................ 90
10.2 Objetivo.................................................................... 91
10.3 Sistemas de faturamento ........................................ 91
10.3.1 Faturamento Ambulatorial .................................... 92
10.3.1.1 BPA..................................................................... 92
10.3.1.2 APAC.................................................................. 93
10.3.2 Faturamento Hospitalar........................................... 95
10.3.2.1 Laudo para Solicitação de Autorização de
Internação Hospitalar – AIH.............................. 95
10.3.2.2 Laudo Médico para solicitação de Mudança de
Procedimentos e de Procedimento(s)
Especial(ais) ...................................................... 96
10.4 Sistema de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES)...................... 98
10.5 Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS
(Sigtap) 98
Referências do Capítulo............................................ 99
REFERÊNCIAS DO MANUAL................................... 100
ANEXOS.......................................................................... 103
Anexo A–Modelo de Requisição de Exames da
ULAC/HULW........................................................... 103
Anexo B–Modelo de Ficha GAL.............................. 104
Anexo C– Boletim de Produção Ambulatorial
(BPA-individualizados)............................................. 105
Anexo D–Formulário para Solicitação de
Genotipagem de HIV................................................. 106
Anexo E–Formulário para Solicitação de
Genotipagem de HCV ............................................... 107
Anexo F–BPA Consolidado (BPA-C) ...................... 108
Anexo G – BPA Individualizado (BPA-I)................ 109
Anexo H–Autorização de Procedimentos
Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo –
APAC......................................................................... 110
Anexo I–Laudo para Solicitação de Autorização de
Internação Hospitalar – AIH...................................... 111
Anexo J–Laudo para Solicitação de Autorização de
Mudança de procedimento e de procedimento(s)
Especialidade(s)......................................................... 112
Anexo K – Tabela Unificada de procedimentos SUS
–Sigtap .............................................................. 113
 APRESENTAÇÃO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
LAURO WANDERLEY - HULW

Figura 1:Fachada do HULW

Fonte: Site institucional HULW, 2018.

Fundado em 1980, o Hospital Universitário Lauro

Wanderley (HULW), vinculado a Universidade Federal da
Paraíba (UFPB), atualmente é gerido pela Empresa Brasileira de

11
Serviços Hospitalares (EBSERH), instituição pública vinculada
ao Ministério da Educação criada em 2011, por meio da Lei nº
12.550, que tem como finalidade dar prosseguimento ao processo
de recuperação dos hospitais universitários federais.
O HULW é um hospital escola que oferece serviços no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) à comunidade em geral
contemplando diversas especialidades médicas. Proporciona
também atividades de ensino, pesquisa e extensão no campo da
saúde, inserindo-se neste contexto alunos de ensino técnico em
enfermagem, discentes de graduação dos cursos de medicina,
enfermagem, odontologia, nutrição, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, serviço social, psicologia, entre
outros, bem como para residentes da área médica,
multiprofissional e saúde mental.
A instituição é referência hospitalar em atendimento
terciário a gestão de alto risco desde outubro de 1999 e em julho
de 2003 recebeu o prêmio Hospital Amigo da Criança, que trata-
se de uma iniciativa idealizada em 1990 pela Organização
Mundial de Saúde e pelo UNICEF para promover, proteger e
apoiar o aleitamento materno. Atualmente o HULW é um dos 15
hospitais do Estado da Paraíba que possui a titulação de Hospital
Amigo da Criança.

12
 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO HULW

Figura 2 – Organograma do HULW

Fonte: Plano de Reestruturação do Hospital Universitário Lauro Wanderley,
2014.

13
- Descrição de Setores:

✓ Auditoria – Responsável por desenvolver um plano de

ação que auxilie a organização a alcançar seus objetivos adotando
uma abordagem sistêmica e disciplinada para a avaliação e
melhora da eficácia dos processos de gerenciamento de riscos
com o objetivo de adicionar valor e melhorar as operações e
resultados de uma organização.

✓ Colegiado Executivo – Responsável pela governança do

Hospital, é composto pelo Superintendente do Hospital e pelos
três Gerentes: de Atenção à Saúde, de Ensino e Pesquisa e
Administrativo.

✓ Conselho Consultivo –Assiste à Diretoria e o Conselho de

Administração em suas funções, sobretudo na formulação,
implementação e avaliação das estratégias de ação da EBSERH.

✓ Superintendente – Compete ao superintendente a

supervisão geral das funções administrativas executadas dentro da
organização

14
✓ Assessoria Jurídica – Prestar assessoria jurídica nas áreas
comercial, cível, tributária, trabalhista etc., tanto nos aspectos
preventivos quanto na administração do contencioso, sugerindo
medidas a tomar, visando resguardar os interesses e dar segurança
jurídica aos atos e decisões da empresa.

✓ Gestão da Informação e Informática – Responsável pela

implementação e pelo gerenciamento dos sistemas informatizados
nas empresas, avalia os sistemas de informação, segurança e
banco de dados, implementa sistemas de automação no
gerenciamento da informação e determina estratégias de
utilização da informática para garantir o melhor desempenho de
cada um dos setores da companhia.

✓ Unidade de Apoio Corporativo – Prestar assistência direta

e imediata ao Superintendente, no preparo, na análise e despacho
do expediente.

✓ Ouvidoria – Responsável pelo atendimento aos cidadãos,

encaminhando as reclamações, críticas, elogios, sugestões ou
denúncias.

15
✓ Unidade de Planejamento –Assessorar o superintendente e
a equipe de governança do HULW na elaboração, implementação,
monitoramento e avaliação do planejamento.

✓ Gerência de Atenção à Saúde – Coordena as ações de

assistenciais, médica terapêutica, nutricional, farmacêutica,
enfermagem, odontológica entre outras.

✓ Gerência de Ensino e Pesquisa – Tem como competências:

• Aprovar normas sobre programas específicos, que deverão
ser postos em prática no HULW, referentes ao ensino,
pesquisa, extensão e educação continuada;
• Coordenar as atividades da sala de leitura, seguindo as
normas técnicas da Biblioteca Central da UFPB;
• Coordenar as atividades de ensino, pesquisa, extensão e
educação continuada;
• Deliberar em assuntos de ensino, pesquisa, extensão e
educação continuada no âmbito do HULW;

✓ Gerência Administrativa – É o setor no qual são

coordenadas todas as atividades relativas à alta administração,

16
todo e qualquer processo pelos quais as diretrizes fincadas, o
direcionamento dos exercícios no qual o planejamento está
incluso, não apenas neste setor, mas em todos da organização, ou
seja, todas as medidas tomadas, das mais simples as mais
importantes que venham a mensurar, equilibrar e influir as
melhores maneiras quanto às tomadas de decisões para que a
organização siga seu rumo de tantos problemas.

17
 PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DO HULW

MISSÃO
Prestar assistência integral, ética e humanizada a
comunidade, de acordo com os princípios e diretrizes do Sistema
Único de Saúde (SUS), na busca permanente pela excelência,
desenvolvendo atividades de ensino, pesquisa e extensão para
formação de profissionais que respeitem a dignidade humana e
sejam agentes transformadores da sociedade.

VISÃO
Ser reconhecido nacionalmente pela excelência na atenção
à saúde, geração de conhecimento, formação e capacitação
profissional, tornando-se um hospital acreditado até 2019.

18
 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA GERÊNCIA DE
ENSINO E PESQUISA – GEP

Figura 3– Organograma da GEP.

Fonte: Site institucional HULW, 2018.

19
 A Gerência de Ensino e Pesquisa compõe, junto com as
Gerências de Atenção à Saúde e a Gerência Administrativa, a
tríade da nova composição organizacional da EBSERH na
administração do Hospital Universitário Lauro Wanderley.

ATRIBUIÇÕES
✓ Coordenar e assegurar a implantação de mecanismos
de organização e monitoramento das informações
referentes ao ensino, à pesquisa e à extensão no
Hospital Universitário;
✓ Analisar e viabilizar a execução das propostas de
ensino e pesquisa no âmbito do Hospital;
✓ Representar o hospital universitário nos assuntos
pertinentes ao ensino, à pesquisa e à extensão.

Todas as ações e atividades do Ensino, da Pesquisa e da

Extensão, no âmbito do HULW, são de responsabilidade da
Gerência de Ensino e Pesquisa (GEP), abrangendo a Unidade de
e-saúde, o Setor de Gestão da Pesquisa e Inovação Tecnológica e
o Setor de Gestão de Ensino.

20
 A composição da Gerência de Ensino e Pesquisa é
estruturada através da seguinte disposição:

Setor de Gestão de Pesquisa e Inovação Tecnológica

Compete ao Setor de Gestão de Pesquisa e Inovação

Tecnológica planejar, coordenar e supervisionar o trabalho dos
profissionais subordinados ao setor; analisar e viabilizar a
execução de propostas de pesquisa e inovação tecnológica no
hospital.

Setor de Gestão de Ensino

Compete ao Setor de Gestão de Ensino coordenar e

supervisionar o trabalho dos profissionais das unidades
subordinadas ao setor; analisar e viabilizar a execução de
propostas de ensino no âmbito do hospital; promover, apoiar e
coordenar programas de educação continuada; e coordenar e
apoiar os programas de estágios de nível médio do hospital.

21
Unidade de Graduação e Ensino Técnico

Subordinado ao Setor de Gestão de Ensino, coordena as

atividades referentes ao ensino da graduação e do ensino técnico
realizadas no Hospital Universitário Lauro Wanderley.

Unidade de Gerenciamento de Atividades de Pós-Graduação

Subordinado ao Setor de Gestão de Ensino, planeja,

coordena e supervisiona o trabalho dos profissionais
subordinados à Unidade; realiza a análise e consequente execução
de propostas de ensino de pós-graduação “lato sensu” ou “stricto
sensu”, no âmbito do hospital.

Unidade de e-Saúde

Compete à Unidade de e-Saúde planejar, coordenar e

supervisionar o trabalho dos profissionais subordinados à
Unidade; analisar e viabilizar a execução de propostas de ensino
e assistência via telessaúde.

22
 PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DA GEP

MISSÃO
Criar condições para a formação profissional de qualidade
e promover o desenvolvimento científico e tecnológico, mediante
a gestão no HULW.

VISÃO
Ser reconhecida pela comunidade universitária e
sociedade paraibana como referência na gestão do ensino e
pesquisa no HULW.

VALORES
✓ Compromisso com a qualificação e a valorização dos
profissionais de saúde, a fim de garantir a prestação de
serviços com excelência;

23
 ✓ Compromisso com a formação com qualidade dos
profissionais de saúde;
✓ Compromisso para o desenvolvimento científico e
tecnológico no país;
✓ Compromisso com a ética.

24
 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é uma instância

colegiada interdisciplinar e independente, de caráter consultivo,
deliberativo e educativo formado por uma equipe multi e
transdisciplinar.
O CEP do Hospital Universitário Lauro Wanderley da
Universidade Federal da Paraíba está localizado no 2º andar do
HULW, ao lado da biblioteca. Este foi constituído nos termos da
Resolução 196/96, revogada pela Resolução 466/2012, do
Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde CN/MS, em
1997, tendo seu primeiro registro junto à Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa CONEP em junho de 1997.
O CEP realiza reuniões ordinárias mensais, conforme
calendário disponível no site institucional do HULW. O
atendimento ao público ocorre de segunda à sexta-feira no horário
de 08 às 12 horas e 13 às 17 horas, de forma presencial ou através

25
dos telefones (83) 3216-7964/3216-7955 e do e-mail
comitedeetica@hulw.ufpb.br.

a) Cadastro do pesquisador na Plataforma Brasil:

✓ Todo pesquisador deverá cadastrar-se na Plataforma

Brasil, através do link:
http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/login.jsf

b) Submissão e envio do protocolo de pesquisa para o

CEP/Plataforma Brasil (via online):

✓ Toda e qualquer pesquisa envolvendo seres humanos de

forma direta ou indireta (através de dados secundários, como por
exemplo: registro de prontuários) deverá ser cadastrada e
submetida na Plataforma Brasil (online).

c) Documentos Necessários para Submissão do Projeto no site

da Plataforma Brasil:

26
 ✓ Projeto completo (incluir orçamento, cronograma
atualizado, instrumento de coleta de dados - questionário;
roteiro de entrevista);
✓ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e
Termo de Assentimento (em caso de participação de
menores de idade);
✓ Certidão de aprovação do projeto de pesquisa pelo
Colegiado do Departamento do Curso ou Programa de
Pós-graduação (exceto para o PIBIC/PIVIC);
✓ Folha de Rosto (devidamente assinada; ver observações
abaixo);
✓ Formulário de Cadastro da Pesquisa na GEP (obrigatório,
quando o estudo tiver o HULW como instituição
proponente);
✓ Carta de Anuência de instituição co-participante;

d) Assinatura na Folha de Rosto (gerada pela plataforma Brasil

no processo de submissão do projeto de pesquisa):

✓ Instituição Proponente:
o Se a instituição proponente for o HULW, a
assinatura deverá ser do Gerente de Ensino e

27
 Pesquisa da Instituição ou Chefe de Setor da GEP
(2º andar);
o Se a instituição proponente for a UFPB, a
assinatura deverá ser do diretor do Centro de
Ensino ou Coordenador de Programa de Pós-
graduação;
o Se a instituição proponente for externa a UFPB, a
assinatura deverá ser do responsável maior.
o Situações em que nem a instituição vinculada ao
pesquisador, nem a instituição onde o estudo será
realizado não tiver CEP cadastrado, o protocolo
será automaticamente direcionado à CONEP, que
indicará um CEP para analisar e acompanhar o
desenvolvimento do projeto.

✓ Pesquisa realizada no HULW – observar fluxograma;

✓ Após o preenchimento de todas as informações relativas à
pesquisa (página 06 da plataforma) deve-se clicar em
“enviar” para que o projeto seja encaminhado ao CEP.

e) Análise dos Aspectos Éticos e Científicos do Protocolo da

Pesquisa:

28
✓ Título: Claro e objetivo com, no máximo, 14 palavras;
✓ Apresentação do projeto (autores, orientadores, origem do
projeto);
✓ Introdução – com problematização e justificativas
coerentes com os objetivos propostos;
✓ Revisão de Literatura – embasamento teórico atualizado
ao estudo proposto;
✓ Considerações Metodológicas – detalhar o delineamento
do estudo:
o Tipo de pesquisa;
o Local onde a pesquisa será desenvolvida;
o População e Amostra: justificativa para amostra,
critérios de inclusão e exclusão para seleção da
amostra. No caso de pesquisa quantitativa
acrescentar o cálculo amostral;
o Instrumento (s) e Técnica (s) para Coleta de
Dados;
o Tratamento e Análise dos Dados.

✓ Destacar o posicionamento ético do pesquisador segundo

a Resolução do Conselho Nacional de Saúde – CNS, nº

29
 466/2012: respeito à autonomia do participante da
pesquisa, garantia do anonimato que assegure a
privacidade dos envolvidos aos dados confidenciais,
declarar desconfortos e riscos mínimos previsíveis,
medidas a serem tomadas pelos pesquisadores para
prevenir ou minimizar tais riscos, os benefícios
esperados, entre outros;
✓ Orçamento detalhado e de quem será a responsabilidade
para o financiamento do estudo;
✓ Cronograma atualizado (o início da coleta de dados), que
deverá ser planejado para o período após a aprovação do
protocolo de pesquisa do CEP ;
✓ Referências;
✓ Apêndices: Instrumento (s) de coleta de dados; Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (elaborado segundo as
orientações da Resolução nº 466/12 do CNS, Termo de
Assentimento, se for o caso);
✓ Anexos: Quando necessário.

f) Documentos e Resoluções:

✓ Formulário de Cadastro de Pesquisa GEP;

30
 ✓ Fluxograma de Tramitação de Projetos de Pesquisa no
HULW;
✓ Diretrizes para elaboração do Termo de
Consentimento/TCLE; Termo de Assentimento;
✓ Calendário de Reuniões do CEP/HULW para Apreciação
dos Projetos;
✓ Resolução CNS nº 466/2012;
✓ Outras resoluções e cartas.

Observação: os documentos e resoluções estão disponíveis na

página do HULW

31
 Fonte:http://www.ebserh.gov.br/web/hulw-ufpb/pesquisa

32
 OBSERVÂNCIAS NO AMBIENTE HOSPITALAR

7.1 Direitos dos Residentes

7.1.1 Refeições

Os residentes têm direito ao almoço, sempre que estiverem

em atividade no Hospital, de acordo com a escala, sendo vedado
este direito no período de férias. É dever do residente sempre usar
crachá para ter acesso ao refeitório e seguir as normas e horários
deste ambiente.
Normas:
✓ O almoço será fornecido no seguinte horário: 11h30 às
13h00;
✓ É vedado ao residente levar bebidas externas para
consumo no refeitório, usar o refeitório em horários

33
 diferente das refeições ou apenas para o consumo de
líquidos;
✓ É vedado entrar no refeitório de jaleco, roupas dos setores
internos do hospital, como: Bloco Cirúrgico, Unidade de
Terapia Intensiva e Clínica Obstétrica;
✓ É vedado entrar no refeitório com bolsas ou mochilas.

7.1.2 Participação em Eventos Científicos

Para participar de Eventos Científicos, o residente deverá

atentar para as seguintes recomendações:
✓ A solicitação de afastamento deve ser encaminhada a
Coordenação do Programa de Residência, com
antecedência mínima de 15 dias com os documentos de
confirmação de inscrição, período do evento,
comprovação de apresentação de trabalho;
✓ As solicitações e liberações de afastamento para
participação em atividades científicas são de
responsabilidade do Coordenador do Programa de
Residência;
✓ O afastamento do residente não deve causar prejuízos as
atividades estabelecidas no Programa de Residência;

34
 ✓ A liberação será exclusivamente para o período do evento;
✓ Ao retornar do evento, o residente deverá apresentar a
Coordenação do Programa o certificado de participação e
de apresentação do trabalho, além de comprovantes de
passagens aéreas ou terrestres e hospedagem, se for o caso.

7.1.3 Férias e Folga

O residente tem direito a trinta dias consecutivos ou dois

períodos de quinze dias de férias a cada ano. Os dias de férias
serão concedidos de acordo com o prazo estabelecido pela
Coordenação do Programa de Residência.
É vedado ao residente gozar mais de 30 dias de férias/ano.
No que concerne a folga, é direito do residente ter um dia de folga
semanal, de acordo com escala previamente estipulada pela
Coordenação do Programa de Residência.

7.1.4 Bolsa de Estudos

É concedida bolsa de estudos ao residente. Esta bolsa de

estudos poderá ser suspensa temporariamente quando o residente

35
infringir os regulamentos, cometer falta disciplinar considerada
grave, infringir dispositivos contidos em legislação específica em
vigor ou em caso de ausência não justificada.

7.2 Deveres dos Residentes

7.2.1 Identificação do Residente

Todos os residentes devem usar o crachá de identificação,

de forma visível, em todo o âmbito do HULW, durante toda a
vigência do curso. O crachá será confeccionado pela GEP, sem
ônus para o residente, que deverá ser responsável pela
conservação.
Procedimentos para a confecção do crachá:
✓ Comparecer a Assessoria de Comunicação do HULW e
providenciar a foto para o crachá;
✓ A Coordenação do Programa de Residência enviará a lista
dos residentes e matrícula;
✓ A GEP, após receber a foto e a matrícula do residente,
providenciará o crachá de identificação.

36
 Em caso de perda, o residente deverá comunicar a GEP e
seguir os mesmos procedimentos. O crachá provisório será
emitido pela GEP somente após o comparecimento do residente à
Assessoria de Comunicação para providenciar a foto.
Ao término do curso, é obrigação do residente realizar a
devolução do crachá a GEP.

7.2.2 Normas de Vestuário no Âmbito do HULW

É obrigatório o uso de jaleco nos locais de assistência

direta ao paciente, além de roupas e sapatos apropriados para o
ambiente hospitalar. É vedado ao residente utilizar o jaleco no
refeitório do Hospital e em ambientes fora da instituição.

7.2.3 Segurança

Os objetos pessoais dos residentes devem ser guardados

nos locais e armários disponibilizados pela Coordenação de cada
Programa de Residência.

37
7.2.4 Ética Profissional

É dever do residente atuar de forma ética em todas as suas

ações, respeitando e obedecendo o código de ética de sua
categoria profissional, através das seguintes ações:
✓ Manter um nível ótimo de relacionamento, atuando de
forma cooperativa com os tutores, preceptores,
supervisores, professores, técnicos administrativos,
gestores do HULW, além dos usuários;
✓ Seguir as normas do setor onde estiver desenvolvendo
suas atividades e as contidas nos Protocolos Operacionais
Padrão (POP) do HULW;
✓ Respeitar os direitos dos usuários do Sistema Único de
Saúde (SUS), atuando sempre no sentido de promover
sentido de promover a saúde e bem-estar dos usuários;
✓ O residente deverá atuar sempre com respeito ao paciente,
sem jamais causar sofrimento físico ou moral;
✓ Respeitar o regimento interno do Programa de Residência
ao qual está vinculado e as normas da CCIH.

38
7.2.5 Cumprir as Normas do Projeto Pedagógico do Programa

É dever do residente conhecer o Projeto Pedagógico do

Programa para o qual ingressou. Deve cumprir a carga horária de
60 (sessenta) horas semanais, executando todas as atividades
assistenciais, escalas de serviços, plantões e trabalhos científicos,
de acordo com os horários previamente definidos pela
coordenação do Programa.

7.2.6. Pontualidade e Assiduidade

Os residentes devem compreender que a pontualidade e a

assiduidade são obrigações para o andamento das suas funções
diárias desenvolvidas no âmbito do HULW, sendo essas
consideradas um fator de respeito para com os demais
profissionais e pacientes. Deste modo, é obrigação do residente:
✓ Assinar diariamente a frequência e registrar a entrada e a
saída no serviço, de acordo com escala estabelecida pelo
preceptor ou tutor;
✓ Ser pontual em todas as atividades, de acordo com o
horário local;

39
 ✓ Cumprir integralmente a carga horária de atividades sob
orientação de tutores/preceptores/supervisores;
✓ Ser assíduo em todas as atividades previstas no plano de
trabalho estipulado pelo programa de residência ao qual
está vinculado;
✓ As ausências, em qualquer atividade, deverão ser
previamente comunicadas ao coordenador da residência.

7.2.7 Relacionamento do Residente com Paciente e Familiares

✓ Respeitar os direitos dos usuários do Sistema Único de

Saúde (SUS), atuando sempre no sentido de promover a
saúde e bem-estar dos usuários, respeitando as diretrizes
do Ministério da Saúde;
✓ O residente deve preservar a privacidade do paciente e
familiares, sobre todos os aspectos relacionados a
assistência, devendo manter em sigilo as informações
relativas as condutas e procedimentos adotados;
✓ É vedada ao residente a divulgação de imagens ou vídeos
dos pacientes em qualquer meio de comunicação,
inclusive redes sociais. Em caso de pesquisa, as imagens
e vídeos necessitam de autorização do paciente ou

40
 representante legal, bem como a aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa do HULW;
✓ É proibido o uso de celulares, câmeras, filmadoras e outros
dispositivos consonantes à Constituição Federal, Código
de Ética Médica, lei 5250/67, lei 8078/90, lei 9610/98 e lei
10406/02.

7.2.8 Relacionamento do Residente com Tutores, Preceptores,

Supervisores, Professores, Técnicos Administrativos e Gestores
do HULW.

✓ Contemplar o código de ética inerente a sua profissão,

respeitando o sigilo das informações dos pacientes com os
demais residentes, profissionais e usuários;
✓ Tratar com gentileza e candura os residentes, tutores,
preceptores, supervisores, professores, servidores e
colaboradores, funcionários de empresas terceirizadas que
atuam no Hospital e gestores do HULW;
✓ Considerar a convicção e opinião dos profissionais e
colegas e não realizar comentários pejorativos em
reuniões técnico-científico e/ou outras ocasiões.

41
7.2.9 Participar do Acolhimento dos Residentes

É indispensável a presença do residente de todos os

Programas de Residência com atividades no HULW no evento de
Acolhimento aos novos residentes promovido pela Gerência de
Ensino e Pesquisa do HULW. O referido evento acontece
anualmente, sempre no mês de março, no Auditório Lindberg
Farias, no HULW.

7.2.10 Participar de Reuniões

O residente deve comparecer a todas as reuniões

convocadas pelas autoridades superiores, presidente da Comissão
da Residência Multiprofissional (COREMU), Comissão da
Residência Médica (COREME), coordenador, tutores e
preceptores do programa. As faltas devem ser previamente
justificadas às respectivas autoridades.

7.3 Proibições

É vedado ao residente:

42
✓ Ausentar-se do local onde está exercendo as atividades
assistenciais ou científicas sem a autorização do preceptor
ou Coordenador do Programa de Residência;
✓ Desrespeitar a hierarquia do Serviço ou cometer agressão
verbal e/ou física contra usuários ou servidores do
HULW;
✓ Delegar a qualquer outra pessoa suas responsabilidades e
deveres previstas no Programa de Residência ao qual está
vinculado;
✓ Exercer qualquer outra atividade não ligada a residência,
remunerada ou não, dentro ou fora do HULW, durante a
carga horária de 60 horas semanais destinadas às
atividades vinculadas ao Programa de Residência;
✓ Desviar do HULW, sem prévia anuência da autoridade
competente, qualquer documento do serviço;
✓ Tomar medidas administrativas sem autorização por
escrito de seus preceptores e superiores;
✓ Utilizar dados do HULW para apresentação em eventos
científicos sem a devida autorização do Comitê de ética
em Pesquisa.
✓ Prestar quaisquer informações que não sejam de sua
específica atribuição;

43
 ✓ Prestar assistência ao usuário em desacordo com os
protocolos estabelecidos com os POP estabelecidos no
HULW ou na rede conveniada;
✓ Utilizar instalações e/ou material do serviço para lucro
próprio;
✓ Exercer suas atividades médicas dentro do hospital sem o
conhecimento da referida preceptoria, ou sem informar de
seus atos ao preceptor;
✓ Desrespeitar as decisões administrativas da Gestão do
HULW.

ORIENTAÇÕES UNIDADE DE LABORATÓRIO DE

ANÁLISES CLÍNICAS

44
 Dr. Rubens Batista Benedito
Prof. Dr. João Vianney Pereira
Dr. João Carlos Lima Rodrigues Pita

8.1 Apresentação

A Unidade de Laboratório de Análises Clínicas (ULAC)

do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) tem o fim
específico de realizar análises laboratoriais em amostras
biológicas, auxiliar o ensino e participar de pesquisas. Para
garantir a qualidade dos serviços prestados o Laboratório de
Análises Clínicas adota uma Política de Qualidade que têm os
seguintes objetivos:
✓ Prover serviços de qualidade de modo a atender as
necessidades e expectativa de seus usuários;
✓ Desenvolver um sistema de qualidade baseado nas
diretrizes contidas nas Boas Práticas do Laboratório
Clínico, para implantação de um contínuo processo de
melhoramento;
✓ Fornecer aos funcionários o treinamento e suporte
necessário para oferecer serviços de qualidade para todos
os usuários.

45
8.2 Horário de Funcionamento

✓ Segunda a sexta-feira das 06h00 às 18h00 (atendimento

ambulatorial);
✓ Todos os dias 24h (atendimento hospitalar). Plantão
diurno das 06h00 ás 18h00 e noturno das 18h00 às 06h00.

8.3 Estrutura Organizacional

A ULAC possui a seguinte estrutura:

✓ Recepção / digitação;
✓ Triagem;
✓ Bioquímica clínica;
✓ Hematologia clínica;
✓ Imunologia clínica;
✓ Microbiologia clínica;
✓ Micologia clínica;
✓ Parasitologia clínica;
✓ Urinálise;

8.4 Fluxo de Trabalho

46
 A ULAC atende requisições de exames que serão
realizados na própria unidade, bem como ainda conta com três
laboratório de apoio: LACEN-PB, Centro de Genomas e um
laboratório externo.
É importante destacar que os resultados dos exames
realizados na ULAC estão disponíveis no sistema com
histórico completo de cada paciente, devendo, dessa forma,
ser acessado antes de realizar nova solicitação de exame, para
evitar gastos desnecessários para instituição além de
transtornos para os pacientes ao realizar coletas
desnecessárias.

8.4.1 Exames Realizados na ULAC

Para os exames realizados na própria ULAC (Quadro1), as

solicitações de exames devem ser realizadas de acordo com o
modelo de Requisição de Exames (Anexo A). De segunda a sexta,
das 6h00 às 18h00, as requisições dever ser encaminhadas à
ULAC e protocoladas até às 10h00 da manhã, para que as mesmas
possam ser prontamente atendidas. Após esse horário, as
requisições terão caráter de emergência e devem ser justificadas

47
para que possam ser executadas. Durante os plantões, apenas as
urgências serão atendidas, uma vez que a ULAC realiza suas
atividades com escala de trabalho de funcionários reduzida.

Quadro1-Exames realizados na Unidade de Laboratório de

Análises Clínicas (ULAC) do Hospital Universitário Lauro
Wanderley (HULW).

- Ácido úrico sérico (Soro);

- Ácido úrico de 24 h (Urina);
- Albumina (Soro);
- Alfa-1 glicoproteína ácida (Soro);
- Amilase (Soro);
- Amilase em urina de 24 h (Urina);
- Antiestreptolisina O (Soro);
Bioquímica
- Bilirrubinas total e frações (Soro);
- Bioquímica de líquido ascítico (Líquido
ascítico);
- Bioquímica de líquido pericárdico (Líquido
pericárdico);
- Bioquímica de líquido pleural (Líquido
pleural);

48
- Bioquímica de líquor (Líquor);
- Bioquímica de secreção (secreção em
geral);
- Bioquímica de líquido sinovial (Líquido
sinovial);
- Cálcio iônico (Soro);
- Cálcio total (Soro);
- Cálcio urinário em amostra isolada (Urina);
- Calciúria 24 h (Urina);
- Capacidade de ligação do ferro (Soro);
- Clearence de creatinina (Urina 24 horas);
- Cloretos (Soro);
- Cloro de 24 h (Urina de 24 h);
- Colesterol HDL (Soro);
- Colesterol LDL (Soro);
- Colesterol total (Soro);
- Colesterol total e frações (Soro);
- Complemento C3 (Soro);
- Complemento C4 (Soro);
- Creatinina (Soro);
- Creatinina urinária 24 h (Urina 24 h);

49
 - Creatino fosfoquinase total (Soro);
- Creatino fosfoquinase-Fração MB (Soro);
- Curva Glicêmica (Soro);
- D-dimero (Plasma);
- Desidrogenase Lática (Soro);
- Fator reumatóide (Soro);
- Ferro sérico (Soro);
- Fosfatase alcalina (Soro);
- Fósforo (Soro);
- Fósforo de 24 h (Urina 24 h);
- Gama GT (GGT) (Soro);
- Glicemia pós-prandial (Soro);
- Glicose (Soro);
- Hemoglobina glicada (Sangue);
- Imunoglobulina A Total (Soro);
- Imunoglobulina E (Soro);
- Imunoglobulina G (Soro);
- Imunoglobulina M (Soro);
- Lipase (Soro);
- Magnésio (Soro);
- Magnésio de 24hs (Urina 24 h);

50
- Microalbuminúria (Urina 24 h);
- Microalbuminúria em amostra isolada
(Urina);
- Mioglobina (Soro);
- Mucoproteínas (Soro);
- Potássio (Soro);
- Potássio 24 h (Urina 24 h);
- Potássio urinário em amostra isolada
(Urina);
- Pró-peptídio natriurético tipo b n-terminal
(Soro);
- Proteína C reativa (Soro);
- Proteínas totais e frações (Soro);
- Proteinúria de 24 h (Urina 24 h);
- Proteinúria de 24 h (Urina);
- Relação proteína/creatinina (Urina);
- Sódio (Soro);
- Sódio de 24hs (Urina 24 horas);
- Sódio urinário em amostra isolada (Urina);
- Teste de screening para diabetes (Soro);
- Teste de tolerância a lactose (Soro);

51
 - Transaminase (ALT) - TGP (Soro);
- Transaminase (AST) - TGO (Soro);
- Triglicerídeos (Soro);
- Ureia (Soro);
- Ureia 24 h (Urina 24 h);
- Coagulograma (Plasma);
- Fibrinogênio (Plasma);
- Hematócrito (Sangue);
-Hematologia de líquido pericárdico (líquido
pericárdico);
- Hematologia do líquido ascítico (líquido
ascítico);
- Hematologia do líquido pleural (líquido
Hematologia
pleural);
- Hematologia do líquido sinovial (líquido
sinovial);
- Hemograma (sangue) - hematologia;
- Mielograma (aspirado de medula óssea);
- Outras secreções (diversos);
-Pesquisa eosinófilos secreção nasal
(secreção nasal hemato);

52
 - Reticulócitos (sangue);
- Tempo de tromboplastina parcial ativada -
TTPA (plasma);
-Tempo e atividade de protrombina (plasma);
- VHS tubo (sangue);
- Coombs Direto (Sangue);
- Coombs Indireto (Soro);
- Tipagem sanguínea (Sangue);
- 25-hidroxivitamina D (soro);
- Alfa-fetoproteína (soro);
- Anti-citomegalovírus-IgG (soro);
- Anti-citomegalovírus-IgM (soro);
- Antígeno Carcinoembrionário - CEA
(soro);
Imunologia - ANTÍGENO Hbe (soro);
- Anti-HBc - IgM (soro);
- Anti-HBc - Total (soro);
- Anti-HBe (soro);
- Anti-HBs (soro);
- Anti-HCV (soro);
- Anti-IgM e IgG para sífilis (soro);

53
 - Anti-rubéola IgG (soro);
- Anti-rubéola IgM (soro);
- Anti-toxoplasmose-IgG (soro);
- Anti-toxoplasmose-IgM (soro);
- Beta- HCG - qualitativo(soro);
- Beta- HCG - quantitativo (soro);
- CA 19-9 (soro);
- Chagas - pesquisa de anticorpos IgG (soro);
- Cortisol - estímulo com desmopressina
(soro);
- Cortisol (soro);
- Cortisol urinário (urina 24 horas);
- Curva insulinêmica após dextrosol (soro);
- Estímulo para cortisol induzido por insulina
(soro);
- Estímulo rápido para cortisol com ACTH
(cortrosina) (soro);
- Estradiol (soro);
- FAN (soro);
- Fator reumatoide – Látex (soro);
- Ferritina (soro);

54
- FSH - Folículo estimulante (soro);
- HBsAg - Hepatite b (soro);
- Hepatite A - IgG (soro);
- Hepatite A - IgM (soro);
- HIV Ag/Ab (soro);
- HTLV - I/ II (soro);
- Imunoblot rápido DPP HIV 1/2 (soro);
- Índice homa (soro);
- Insulina (soro);
- Insulina pós-prandial (soro);
- LH - Hormônio luteinizante (soro);
- Mononucleose (monoteste) (soro);
- Progesterona (soro);
- Prolactina (soro);
- PSA-antígeno prostático específico total
(soro);
- PTH - molécula intacta (soro);
- Reação de widal (soro);
- T3 total (soro);
- T4 livre (soro);
- Teste rápido para hepatite B (soro);

55
 - Teste rápido para hepatite C (soro);
- Teste rápido para HIV (soro);
- Teste rápido zika IgG / IgM (soro);
- Testosterona (soro);
- Troponina (soro);
- TSH – Hormônio tireoestimulante (soro);
- VDRL - líquor (líquor);
- VDRL (soro);
- Antibiograma (materiais diversos);
- Culturas em geral (materiais diversos);
- Hemocultura (sangue);
Microbiologia - Pesquisa de baar (escarro);
- Pesquisa de baar (líquido pleural);
- Pesquisa de baar (urina);
- Urocultura (urina);
- Cultura para fungos (diversos);
Micologia - Exame direto (diversos);
- Hemocultura para fungos (sangue);
- Parasitólogico - MIF (fezes);
Parasitologia - Exame direto (fezes);
- Kato-Katz (fezes);

56
 - Hoffman (fezes);
- Pesquisa de gordura fecal (fezes);
- Pesquisa de leucócitos fecais (fezes);
- Pesquisa de sangue oculto (fezes);
- pH fecal (fezes);
Urinálise - Sumário de urina (urina);

8.4.2 Exames realizados no LACEN-PB atendidos na ULAC

A ULAC atende requisições para exames realizados no

LACEN-PB, para isto, se faz necessário o PREENCHIMENTO
COMPLETO da Requisição de Exame específica do Sistema
Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) (Anexo B). É
importante salientar que a ausência de qualquer informação e ou
documentação obrigatória solicitada (RG, CPF, cartão do SUS,
comprovante de residência e BPA assinado (Anexo C)
impedirá o atendimento pelo LACEN-PB e consequentemente
pela ULAC. A lista completa de exames realizados, bem como
seus respectivos materiais a serem coletados, constam no Manual
de coleta, acondicionamento e transporte de amostras biológicas
57
para exames laboratoriais do LACEN-PB, podendo ser acessado
no endereço:http://static.paraiba.pb.gov.br/2015/06/Manual-de-
Coleta-LACEN-2014-1.pdf

8.4.3 Exames realizados no Centro de Genomas atendidos na

ULAC

A ULAC atende solicitações de genotipagem de HIV

(Anexo D) e HCV (Anexo E). Essas amostras serão enviadas para
o Centro de Genomas pela ULAC.
É importante salientar que a ausência de qualquer
informação e ou documentação obrigatória solicitada (RG, CPF,
cartão do SUS, comprovante de residência) impedirá o
atendimento pelo Centro de Genomas e consequentemente pela
ULAC.

8.4.4 Exames realizados no laboratório externo atendidos na

ULAC

Para a realização dos exames externos (Quadro2), a

solicitação deve ser feita em formulário próprio (Requisição de

58
Exames Externos), autorizado pela Divisão de Gestão do Cuidado
e enviado à ULAC.

Quadro2 - Exames realizados no laboratório externo atendidos

na Unidade de Laboratório de Análises Clínicas (ULAC) do
Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW).

17alfa hidroxiprogesterona
Ácido fólico
Ácido metil-hipurico na urina
Adenosina deaminase (ada)
Aldeído fórmico na urina
Aldosterona
Alfa 1antitripsina
Alfa 1 glicoproteína ácida
Androstenediona
Antiestreptolisina
Anti lkm-1
Anti musculo liso
Anticoagulante lúpico
Anticorpos antiparvovirus b19 IgG

59
 Anticorpos antiparvovirus b19 IgM
Anticorpos anti- centromero
Anticorpos antiantigenohepaticosoluvel
Anticorpos antidna - cadeia simples
Anticorpos antitransglutaminase tecidual IgG
Anticorpos anti-transglutaminase tecidual-IgA
Anticorpos citomegalovirusIgG, - líquor
Anticorpos citomegalovirusIgM - líquor
Anti-endomísioIgA
Antigeno HLA-B-27, pesquisa – PCR -sangue
Anti-gliadinaIgG
Anti-gliadinaIgM
Anti-tireoglobulina
Aquaporina4, anticorpos IgG
Atividade plasmática de renina (APR)
Auto anticorposantigad
Auto anticorposanti- jo-1 – sangue
Auto anticorposantirnp
Auto anticorposantiscl 70 - sangue
Auto anticorpos antism
Auto anticorpos antissa/ro

60
Auto anticorpos antissb/la
Auto anticorpos cardiolipinaIgG
Auto anticorpos cardiolipinaIgM
Auto-anticorposanti DNA nativo - anti DNA de dupla hélice
CA 125
Calcitonina
Cariotipo com banda g
Catecolaminas – fracoes – sangue
Catecolaminas – fracoes – urina 24hs
CD4
Celulas NK
Ceruloplasmina
Citomegalovirus, PCR quantitativo
Complemento do CH-50
Complemento serico C3
Complemento serico C4
Crioglobulina
Dehidroepiandrosterona
Dosagem de ácido valproico - valproato de sodio
Dosagem de carbamazepina
Dosagem de cobre urinário

61
 Dosagem de difenilhidantoina-hidantal
Dosagem de dihidrotestosterona
Dosagem de fenobarbital
Dosagem de lamotrigina
Eletroforese de proteínas
Epstein barrIgG
Epstein barrIgM
Epstein barr, PCR – quantitativo
Esquistossomose (imunofluorescencia) – sangue
Esquistossomose (imunofluorescencia) – líquor
Estriol
Estrona
Glicose 6-fosfato dehidrogenase - G6PD
Herpes simples I e II anticIgG - sangue
Herpes simples I e II anticIgM -sangue
Herpes simples virus1 e 2, PCR.
HIV 1 e 2 pesquisa - liquor
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Hormônio do crescimento humano (GH)
Ige total
Igf-1 somatomedina c

62
 Metanefrinas – fracoes – urina 24hs
Metanefrinasplasmaticas
Neutrofilos, anti – anca (p acna e c-anca)
Nt-pro bnp - peptideonatriuretico cerebral
Peptideo c - sangue
Pesquisa do alelo HLA-B51 - sangue
Saccharomycescerevisiae, anticorpos IgG e IgA – asca
Subclasses de IgG
Teste do pezinho plus
Tireoglobulina sangue
Tireoperoxidase, anticorpos anti - TPO
TRAB (anticorpo anti-receptortsh)
Treponema IgM (imunofluorescencia)
Treponema pallidum, pesquisa de anticorpos IgG
Zinco sérico

8.5 Resultados dos exames

63
 Através do fluxo de trabalho apresentado, a ULAC
trabalhará para que todos os exames solicitados até às 10 h sejam
liberados até o final da manhã do mesmo dia.
Os resultados podem ser consultados e impressos nas
respectivas clínicas, a partir do sistema laboratorial web:
http://labweb.hulw.ufpb.br/lisweb/
Cada clínica do HULW possui um usuário com sua respectiva
senha cadastrada e que permite o acesso aos laudos gerados a
partir dos exames solicitados. Com isso, após o acesso com o
usuário/senha, basta informar os dados do paciente (código do
pedido, prontuário, nome do paciente, CRM do médico) que o
sistema web informará se os exames encontram-se todos
concluídos e assim, é possível gerar o laudo em PDF para
impressão.
Caso não seja possível, os resultados ainda poderão ser
obtidos através da impressão dos laudos na recepção da unidade,
fornecendo informações do paciente ou o código do pedido
gerado no momento do cadastro do mesmo.
Por fim, é IMPORTANTE que todos os resultados dos
exames estejam impressos e inseridos nos prontuários dos
pacientes, sendo cada um dos profissionais que desempenham
suas atividades nas clínicas desta instituição responsáveis por

64
tal execução de tarefa, para evitar solicitação em duplicata de
exames.

65
 SEGURANÇA DO PACIENTE

Profa. Dra. Nadja de Azevedo Correia

9.1 Apresentação

O SETOR DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE E

SEGURANÇA DO PACIENTE DO HULW/UFPB/EBSERH
através deste manual desenvolvido para orientá-lo sobre como se
apresentar no hospital, bem como os cuidados que você deverá ter
quando estiver atuando no hospital. Desta forma, fornecemos
informações e recomendações sobre temas relacionados à
biossegurança, controle de infecções hospitalares e protocolos
para aumentar a segurança do paciente durante a assistência em
saúde, que devem ser observados e seguidos por você, e também
por toda a equipe de profissionais do Hospital Universitário (HU).
Nossa principal preocupação é a de oferecer um ambiente
seguro para você, e uma assistência segura para os pacientes

66
usuários do SUS. Desta forma, algumas iniciativas devem ser
adotadas e você pode nos ajudar a evitar situações indesejáveis ou
inesperadas. É importante que você se informe sobre todos os
protocolos instituídos neste hospital, ficar atento às orientações
deste guia e lembrar-se sempre de conversar com a equipe de
saúde para esclarecer todas as suas dúvidas. Tais informações são
necessárias para subsidiar ações e condutas seguras dos
estudantes durante a assistência à saúde no âmbito do HULW,
sendo estas informações e recomendações necessárias para os
residentes e demais estudantes que desenvolvem atividades junto
ao paciente no HULW.
Segurança do Paciente envolve ações promovidas pelas
instituições de saúde para reduzir a um mínimo aceitável, o risco
de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (OMS,
2009). Estas ações funcionam como barreiras para que o paciente
não sofra algum tipo de dano que poderia ser evitado. Os danos
evitáveis causados aos pacientes durante a assistência em saúde,
denominados de eventos adversos, são sérios e englobam o
mundo inteiro, dos países desenvolvidos aos de terceiro mundo.
Em países desenvolvidos, um em cada dez pacientes sofre evento
adverso ao receber cuidados hospitalares.

67
 Neste contexto, no Brasil, foi instituído o Programa
Nacional de Segurança do Paciente, do Ministério da Saúde, por
meio da Portaria MS no 529/2013. Este programa determina,
dentre outras ações, a implantação de Protocolos Obrigatórios em
todos os hospitais do território nacional; estes protocolos são
baseados nas metas internacionais da Organização Mundial de
Saúde (OMS) para a Segurança do Paciente, sendo coordenado
pelo Ministério da Saúde. A Portaria GM/MS nº 1.377, de 9 de
julho de 2013 e a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013,
aprovam os protocolos básicos de segurança do paciente. Os
protocolos constituem práticas de segurança do paciente voltadas
para propiciar uma assistência segura e são componentes do plano
de segurança do paciente do HULW, conforme estabelecido pela
Resolução RDC nº 36/2013.

68
Figura 4 – Metas Internacionais da OMS para a Segurança do Paciente.
Fonte: Ministério da Saúde

69
Figura 5 - Protocolos Obrigatórios do Programa Nacional de Segurança do
Paciente.
Fonte: Ministério da Saúde

70
9.2 Apresentação Pessoal

A apresentação pessoal é importante na vida profissional

do residente, professor e demais profissionais da saúde. Assim, as
seguintes normas devem ser seguidas:
✓ Uso de jaleco limpos;
✓ Não é permitido trajar roupas excessivamente justas,
transparentes, curtas, decotadas, shorts, bermudas,
minissaias, calças rasgadas, desfiadas, bonés ou chapéus;
✓ Os alunos/residentes/professores e demais profissionais
deverão utilizar roupas privativas específicas da área.
Estes trajes deverão ser retirados ao deixar o setor;
✓ Uso de calçado fechado preferencialmente com sola de
borracha. É proibido o uso de rasteirinhas, chinelos, crocs
perfurados, sapatos com abertura frontal e/ou no
calcanhar;
✓ Cabelos longos (abaixo da linha do pescoço) ou
volumosos devem ser presos com elásticos ou presilhas.
✓ Barba, bigode ou cavanhaque devem ser mantidos rentes
e bem aparados;
✓ A maquiagem deve ser leve, de cores suaves e discretas;

71
 ✓ As unhas devem ser limpas e mantidas curtas, podendo ser
esmaltadas com cores claras ou transparentes;
✓ Uso de adornos:
o É proibido o uso de piercing expostos;
o Anéis e aliança;
o Correntes e colares;
o Pulseiras;
o Crachás pendurados com cordão;
o Alargador de orelha.
o No Centro Cirúrgico é expressamente proibido
qualquer tipo de adorno.

Evite contaminar alimentos e pessoas.

Retire o JALECO ao sair do ambiente hospitalar.

72
9.3 Protocolos Obrigatórios do Programa Nacional de
Segurança do Paciente.

META 1 – Identificar Corretamente o Paciente

Existem muitos relatos de problemas decorrentes de falhas

na identificação dos pacientes como cirurgias em paciente errado,
medicamento administrado em paciente errado, hemocomponente
transfundido em paciente errado, dentre outros. Visando
minimizar estes incidentes todo paciente deve receber no Núcleo
Interno de Regulação, a pulseira branca de identificação com
seus dados (nome completo sem abreviaturas e número de
prontuário). Esta pulseira será colocada preferencialmente no
punho direito. Caso não seja possível a colocação neste membro,
será obedecida a seguinte ordem: punho esquerdo, tornozelo
direito e tornozelo esquerdo. A identificação correta do paciente
garante que o cuidado a ser prestado destina-se ao paciente
correto. Este protocolo é imprescindível para a correta execução
73
das demais etapas de segurança em nossa instituição. Desta forma,
o paciente deve ser orientado a manter a pulseira durante todo o
seu período de internação, e em caso que os dados impressos se
apaguem ou a pulseira se desprenda, pedir outra à equipe de
enfermagem.
A equipe de saúde deverá solicitar ao paciente que pelo
menos um dos seus identificadores, por exemplo “Nome
Completo”, seja confirmado antes de qualquer cuidado, como:
administração de medicamentos, transfusão de sangue ou
hemocomponentes, coleta de material para exames, testes de
diagnósticos, entrega da dieta, cirurgia ou qualquer outro tipo de
procedimento invasivo e entrega de bebês a família.

Todos os profissionais, estudantes, residentes, pacientes e

acompanhantes devem participar ativamente, zelando pelo
processo de identificação.

Para verificar o cumprimento deste protocolo medimos o seguinte

indicador:
✓ Porcentagem de pacientes com pulseiras padronizadas
entre os pacientes internados no hospital.

74
 META 2 – Melhorar a Comunicação entre Profissionais de
Saúde

A segurança da assistência depende de uma comunicação

efetiva entre os colaboradores, bem como da forma de registro
dessas informações, de maneira que ocorra de forma clara e
oportuna, sem ambiguidades, com a certeza da correta
compreensão por parte dos receptores das informações. Desta
forma, todas as informações do paciente deverão ser registradas
no prontuário, que é um documento legal e deve conter todas as
informações do processo assistencial, desde a admissão até a alta.
Como o paciente recebe cuidados de diversos profissionais e
em diferentes locais a comunicação eficaz é imprescindível entre
a equipe multiprofissional. Considerando que a escrita é
atualmente o nosso principal instrumento de comunicação, que
possibilita o registro das ações assistenciais desenvolvidas no
processo de cuidar, e que a mesma comprova e respalda

75
legalmente os profissionais envolvidos e a Instituição durante a
assistência prestada ao paciente, assim, atente-se para:
✓ A legibilidade da letra no preenchimento de relatórios,
solicitação de exames, prescrições, termo de
consentimentos, entre outros.
✓ Identificação: Todos os documentos devem conter:
NOME COMPLETO LEGÍVEL E O NÚMERO DE
REGISTRO DO CONSELHO ou CARIMBO LEGÍVEL
seguido da qualificação e rubrica.

META 3 – Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na

administração de medicamentos

A segurança no uso de medicamentos inclui avaliar as

necessidades terapêuticas do paciente, se o paciente apresenta
alergias. E imprescindível que o prescritor conheça a lista de
Medicamentos Padronizados no HULW. As prescrições deverão

76
ser feitas seguindo o padrão estabelecido no HULW, conforme
determina o Protocolo de Prescrição Segura de Medicamento:
✓ Utilizar letra legível;
✓ Identificar o paciente no receituário com: nome completo
sem abreviaturas, número de prontuário e a data na
prescrição;
✓ Escrever o nome do medicamento utilizando a
denominação genérica, sem abreviá-lo;
✓ Escrever a concentração do medicamento, utilizando as
unidades do sistema métrico; não abreviar as unidades:
microgramas, unidades e unidades internacionais; todas
estas devem ser escritas por extenso;
✓ Escrever a forma farmacêutica do medicamento;
✓ Escrever a posologia desejada do medicamento, em
função do peso, idade, função renal e hepática do paciente;
✓ Escrever a via de administração do medicamento; em caso
de medicamentos injetáveis que necessitem de diluição
escrever qual será o diluente e como deve ser a diluição; o
diluente deve ser compatível com o medicamento e o
volume final com a via de administração;
✓ Em caso de administração por bomba de infusão, escrever
a velocidade de infusão;

77
 ✓ Medicamentos injetáveis que necessitam de
reconstituição, escrever como efetuar a reconstituição do
medicamento;
✓ Não utilizar expressões vagas como: ”Uso contínuo”,
“Usar até parar a tosse”, “Vômito ou febre”, “Usar como
habitual”, “Usar como rotina” e “Usar conforme”;
✓ A identificação do prescritor dever ser feita como o nome
completo e o numero do conselho profissional legível, e
assinatura do mesmo, ou assinatura associada ao uso do
carimbo contendo o nome completo e o número do
registro profissional.

ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS,

CHECAR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COM A
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
FIQUE ATENTO A REALIZAÇÃO DESSE PASSO:
CONFIRMAÇÃO DOS DADOS DA PULSEIRA COM O
PRONTUÁRIO.

78
META 4 – Assegurar a cirurgia em local de intervenção,
procedimento e paciente correto.

O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas

para redução do risco de eventos adversos que podem acontecer
antes, durante e depois das cirurgias. Para a redução destes
eventos adversos a OMS estabeleceu a verificação de itens
essenciais do processo cirúrgico, CheckList Cirúrgico,
envolvendo todas as suas fases, cujo objetivo é garantir que o
procedimento seja realizado conforme o planejado, atendendo aos
cinco “certos”: Paciente, Procedimento, Lateralidade (lado a ser
operado, quando aplicável), Posicionamento e Equipamentos.
Desta forma, nas cirurgias que envolvem lateralidade, o
cirurgião deverá marcar o local correto no corpo do paciente antes
que o mesmo seja encaminhado ao centro cirúrgico. Os dados da
pulseira deverão ser checados com os do prontuário e com o
procedimento cirúrgico.

79
 O CheckList Cirúrgico deve ser aplicado em duas vias,
uma será arquivada no prontuário do paciente e a outra será
arquivada no Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do
Paciente.
Para verificar o cumprimento desta meta medimos os
seguintes indicadores:
✓ Número de cirurgias em local errado;
✓ Número de cirurgias em paciente errado;
✓ Número de procedimentos errados.
✓ Taxa de adesão ao CheckList Cirúrgico.

META 5 – Higienizar as mãos para evitar infecção

A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é

aquela adquirida em função dos procedimentos necessários à
monitorização e ao tratamento dos pacientes em hospitais.

80
Medidas simples e de baixo custo, como higiene correta das mãos,
com água e sabão ou solução alcoólica, podem reduzir a
frequência destes eventos em cerca de 50%. A higienização das
mãos, por todos os profissionais de saúde, deve ser realizada em
cinco momentos diferentes, conforme mostra a figura abaixo.

Figura 6 – Os cinco momentos para a higienização das mãos.

Fonte: Ministério da Saúde

Para verificar o cumprimento deste protocolo medimos os

seguintes indicadores:

81
 ✓ Consumo de preparação alcoólica para as mãos:
monitoramento do volume de preparação alcoólica para as
mãos utilizado para cada 1.000 pacientes dia.
✓ Consumo de sabonete monitoramento do volume de
sabonete líquido associado ou não a antisséptico utilizado
para cada 1.000 pacientes-dia

META 6 – Reduzir o risco de queda e Lesão por Pressão

Ações para a Redução do Risco de Queda

O protocolo de prevenção de quedas visa identificar o

risco de queda dos pacientes e agir preventivamente, evitando
esse tipo de incidente e os possíveis danos causados por ele. A
queda é a situação na qual o paciente, não intencionalmente, vai
ao chão ou a algum plano mais baixo em relação à sua posição
inicial. Incidência de quedas de pacientes, como de outros eventos

82
adversos, é um indicador de qualidade da assistência prestada ao
paciente. Desta forma, o protocolo de prevenção de quedas
determina a identificação do risco de queda dos pacientes na
admissão, em decorrência das condições clínicas, dos
medicamentos em uso e dos tratamentos, recomendando a adoção
de medidas preventivas, conforme o risco. Todos os pacientes e
acompanhantes devem receber orientações quanto aos riscos e às
medidas de prevenção. Tais informações constam no folder
elaborado para esta finalidade pela Unidade de Gestão de Riscos
Assistenciais.
✓ Sinalizar o risco na Ficha de Identificação do Leito do
Paciente, a fim de alertar toda equipe de cuidado.
✓ Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo
todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
✓ Notificar imediatamente no VIGIHOSP caso ocorra um
evento de queda.

Para verificar o cumprimento deste protocolo medimos os

seguintes indicadores:
✓ Número de pacientes com avaliação de risco de queda
realizada na admissão.
✓ Número de quedas com danos.

83
 ✓ Número de quedas sem danos.

Ações para a Redução do

Risco de Lesão por Pressão

As lesões por pressão em pacientes hospitalizados são um

grande problema de saúde. Elas podem acarretar: desconforto
físico para o paciente, aumento de custos no tratamento,
necessidade de cuidados intensivos de enfermagem, internação
hospitalar prolongada, além de aumentar o risco para o
desenvolvimento de complicações adicionais. O desenvolvimento
das lesões por pressão pode estar relacionado a fatores de risco
intrínsecos que incluem idade avançada, restrição ao leito, déficit
cognitivo e sensorial, desnutrição e outras comorbidades que
afetam a integridade dos tecidos e a cicatrização e a fatores de
risco extrínsecos que incluem forças de fricção e cisalhamento,
umidade e posicionamento. Pacientes confinados no leito por
longos períodos são os principais desenvolvedores dessa lesão.

84
Desta forma, o protocolo de prevenção de lesão por pressão
determina a identificação do risco de lesão por pressão dos
pacientes na admissão, recomendado a adoção de medidas
preventivas, conforme o risco. Todos os pacientes e
acompanhantes devem receber orientações quanto aos riscos e às
medidas de prevenção. Estas informações constam no folder
elaborado para esta finalidade pela Unidade de Gestão de Riscos
Assistenciais:
✓ Sinalizar o risco na Ficha de Identificação do Leito do
Paciente, a fim de alertar toda equipe de cuidado.
✓ Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo
todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
✓ Notificar imediatamente no VIGIHOSP caso ocorra lesão
por pressão.
Para verificar o cumprimento deste protocolo medimos os
seguintes indicadores:
✓ Número de pacientes com avaliação de risco de lesão por
pressão realizada na admissão.
✓ Número de pacientes que adquiriram lesão por pressão
durante o período de internação.

85
NOTIFIQUE

No HULW temos disponível nos computadores das

unidades de internação o VIGIHOSP, software de Gestão de
Riscos e Segurança do Paciente cujo objetivo é centralizar as
notificações sobre INCIDENTES ou QUEIXAS de fatos
ocorridos no HULW. Para realizar uma notificação basta acessar
o link VIGIHOSP na área de trabalho e em seguida selecionar a
notificação em uma das opções apresentadas, conforme figura
abaixo:

86
Figura 7 – Tela principal do VIGIHOSP para a notificação.
Fonte: Site da VIGIHOSP

87
 Após preencher as informações, o sistema irá gerar um
CÓDIGO e uma SENHA para acompanhamento da notificação,
anote-os para acompanhar o andamento da mesma; caso não
queira, não precisa se identificar, a notificação poderá ser
anônima. As notificações são importantes para o
acompanhamento dos eventos adversos, possibilitando as
tomadas de decisão para a redução dos mesmos.

NOTIFIQUE TODOS OS INCIDENTES

TORNE O SEU AMBIENTE DE TRABALHO MAIS
SEGURO

Referências do Capítulo

BRASIL. Ministério da Saúde. Aprova os Protocolos de

Segurança do Paciente. Portaria nº 1.377,9 de julho de 2013.
Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília, 10
jul. 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1377_09
_07_2013.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

88
BRASIL. Ministério da Saúde. Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP). Portaria GM/MS nº 529, 1 de abril
de 2013. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.
Brasília, 02 abr. 2013, Seção 1, p.43.Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01
_04_2013.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Aprova os Protocolos Básicos de

Segurança do Paciente. Portaria nº 2.095,24 de setembro de
2013.Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil.
Brasília, 25 set.2013.Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24
_09_2013.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Institui ações

para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras
providências. Resolução-RDC n° 36, de 25 de julho de 2013.
Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília, 26
Jul. 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036
_25_07_2013.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o

Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, 2014.
Brasília: Anvisa, 2017.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). The

Conceptual Framework for the International Classification for
Patient Safety.v.1, n.1. Final Technical Report and technical
Annexes, 2009.Disponível em:
<http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/>Acesso em: 12
set. 2018.

89
 AUDITORIA MÉDICA E FATURAMENTO
HOSPITALAR – SUS

Dra. Mônica Lorena Dias Meirelles da Cunha

10.1 Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma rede de saúde

hierarquizada, regionalizada e descentralizada sob comando
único em cada esfera de governo: federal, estadual e municipal.
Nos Sistemas de Informações Ambulatorial (SIA) e Hospitalar
(SIH) são registrados a produção e o pagamento de procedimentos
realizados pelo SUS que permitem a utilização desses dados em
atividades de controle, tais como auditoria. Além disso, os
mesmos poderão ser utilizados para levantamentos

90
epidemiológicos e estatísticos, refletindo a qualidade e quantidade
dos serviços prestados a população.
É importante ressaltar a necessidade imperiosa e irrestrita do
registro de todos os procedimentos realizados pela equipe
multidisciplinar no prontuário médico, já que só poderão ser
identificados e cobrados àqueles devidamente relatados.

10.2Objetivo

Informar, transmitir e orientar os profissionais da área de

saúde, sobre os principais conceitos relacionados ao processo de
registro dos atendimentos ambulatoriais e hospitalares em
serviços de saúde, credenciados pelo SUS.

10.3 Sistemas de faturamento

O sistema de faturamento do SUS possibilita o faturamento das

contas ambulatoriais e hospitalares, bem como o gerenciamento
das informações coletadas. Compreende:

a) Faturamento Ambulatorial SUS (BPA e APAC)

91
b) Faturamento Hospitalar SUS (AIH)

10.3.1 Faturamento Ambulatorial

O Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA, foi

implantado com o objetivo de registrar os atendimentos realizados
no âmbito ambulatorial, por meio do Boletim de Produção
Ambulatorial (BPA) e a Autorização de Procedimento de Alta
Complexidade (APAC).
As informações referentes ao atendimento ambulatorial
permitem, aos gestores estaduais e municipais, monitorar os
processos de planejamento, programação, regulação, avaliação e
controle dos serviços de saúde, na esfera ambulatorial.

10.3.1.1 BPA

Também chamado de BPA-Magnético, permite o registro e

gerenciamento do faturamento ambulatorial. Pode ser informado
por:
- BPA Consolidado (BPA-C): é o instrumento que permite o
registro do procedimento de forma agregada, em lotes (Anexo F).

92
Não requer autorização prévia (Exemplo: consulta médica,
curativo grau I).
- BPA Individualizado (BPA-I): é o instrumento que permite o
registro do procedimento de forma individualizada, com
identificação, procedência e data de nascimento do usuário, bem
como, indicação do profissional executante, visando o registro
dos usuários e seus respectivos tratamentos realizados em regime
ambulatorial (Anexo G). Autorização dependerá do procedimento
e órgão gestor (Exemplo: Tomografia Computadorizada,
Ultrassonografia).

10.3.1.2 APAC

Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta

Complexidade/Custo, genericamente conhecido como subsistema
APAC-SIA. Integra o SIA e é de caráter relevante na
operacionalização dos procedimentos ambulatoriais que
necessitam de autorização. Possibilita o registro individualizado
dos atendimentos e procedimentos considerados pelo Ministério
da Saúde de alta complexidade/custo. Também são englobados
alguns procedimentos de média complexidade, considerados

93
como estratégicos, portanto, necessários para individualização.
Requerem autorização prévia.
Procedimentos que utilizam APAC como instrumento de registro
são:
- Ressonância magnética de mama
- Deficiência auditiva
- Glaucoma
- Diagnóstico de doenças raras
- Paciente submetido à ventilação mecânica invasiva
- Acompanhamento de paciente queimado
- Acompanhamento de paciente pré-dialítico
- Acompanhamento de cirurgia bariátrica
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Iodoterapia
- Terapia renal substitutiva
- Odontologia especializada
- Litotripsia
- Relacionado a transplantes
- Medicamentos
- Oftalmologia (Fotocoagulação/Facectomia)

94
 Os procedimentos enumerados acima deverão ser
solicitados através da emissão do laudo para solicitação e/ou
autorização de Procedimento Ambulatorial, com registro em
APAC (Anexo H). O laudo deverá conter informações de
identificação do estabelecimento de saúde, do paciente, exames
complementares, justificativas da solicitação, dados de
identificação do profissional solicitante e do autorizador e códigos
de procedimentos de acordo com a tabela unificada do SUS e
CID-10.

10.3.2 Faturamento hospitalar

10.3.2.1 Laudo para Solicitação de Autorização de Internação

Hospitalar – AIH

O Laudo Médico é o documento utilizado para solicitar a

internação do paciente em hospitais que prestam atendimento ao
SUS, devendo ser completa e corretamente preenchido em todos
os seus campos (Anexo I). Permite a emissão de AIH que irá
garantir o acesso ao estabelecimento hospitalar, bem como o
pagamento dos serviços de saúde prestados aos usuários do SUS,
durante a internação hospitalar.

95
 Deve ser preenchido em uma ou duas vias, dependendo do
gestor local, de forma legível e sem abreviaturas pelo médico que
solicitou a internação. Quando for obrigado o preenchimento de
duas vias, uma via deve ser anexada ao prontuário do paciente e a
outra arquivada pelo gestor.
O referido formulário contém dados de identificação, da
anamnese, exame físico, resultados de exames complementares,
data e justificativa da solicitação; identificação do profissional
solicitante e autorizador (nome completo com respectivo CRM ou
assinatura acompanhada do carimbo); diagnóstico inicial, códigos
de procedimento de acordo com a tabela SUS e CID.
É necessário que o laudo de solicitação de internação eletiva
seja autorizado antes da realização da mesma. O prazo entre a
autorização e a internação deve ser de até 15 dias. Já o laudo
emitido para internação de urgência tem prazo máximo de até 72
horas para registro a partir da data de internação.

10.3.2.2 Laudo para Solicitação de Autorização de Internação

Hospitalar – AIH
É o documento para solicitação de procedimentos especiais
em pacientes hospitalizados, devendo ser preenchido pelo
médico-assistente, de forma correta e clara (Anexo J). Os

96
Procedimentos Especiais possuem valor próprio na Tabela SUS e
não geram AIH.
Segue abaixo alguns itens com Valor Próprio na Tabela
SIH:
- Arteriografia
- Neuroradiologia
- Ciclosporina
- Fatores de Coagulação
- Dialise Peritoneal e Hemodiálise
- Estudo Hemodinâmico
- Exsanguineotransfusão
- Nutrição Enteral
- Nutrição Parenteral
- Tomografia Computadorizada
- Diária de UTI
- Diária de permanência a maior
- Diária de acompanhante
- Diária de Recém Nato
- Hemoterapia
- Órtese, Prótese
- Ressonância Magnética de Crânio
- Curativo grau II

97
10.4 Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES)

O CNES é a base para operacionalizar os sistemas de

Informações em Saúde e visa disponibilizar informações das
atuais condições e infraestrutura de funcionamento dos
Estabelecimentos de Saúde em todas as esferas de gestão: federal,
estadual e municipal; e administrativa: públicos, privados e
filantrópicos, prestadores de serviços ao SUS ou não.

10.5 Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos e OPM do SUS (Sigtap)

O Sigtap, tabela unificada de procedimentos SUS, é uma

ferramenta de gestão que permite o acompanhamento sistemático,
inclusive com série histórica, das alterações realizadas a cada
competência, detalhando os atributos de cada procedimento,
compatibilidades e relacionamentos (Anexo K). Permite a
geração de relatórios e disponibiliza informações tais como:
código do procedimento, CID compatível, leito compatível,

98
classificação, habilitação, incremento, modalidade de
atendimento, complexidade do procedimento, instrumento de
registro, sexo compatível com o procedimento realizado, média
de permanência, quantidade máxima, idade máxima e mínima,
atributos (exemplos: permite alta direta da UTI, admite liberação
de quantidade, não permite mudança de procedimento).

Referências do Capítulo

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Manual
técnico do sistema de informação hospitalar. Brasília: Editora
do Ministério da Saúde, 2007.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico operacional do

sistema de informação hospitalar – orientações técnicas.
versão 01.2012.Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_sist
ema_informacao_hospitalar_sus.pdf>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e

Participativa. Departamento Nacional de Auditoria do SUS.
Auditoria nas assistências ambulatorial e hospitalar no SUS:
orientações técnicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

99
 REFERÊNCIAS DO MANUAL

BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº

564/2017 de 06 novembro de 2017. Novo código de ética dos
profissionais de enfermagem. COFEN, Rio de Janeiro, RJ, fev.
2007. Disponível em: < http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-
3112007_4345.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Farmácia. Aprova o código de

ética da profissão farmacêutica. Resolução nº 417, de 29 de
setembro de 2004. Diário Oficial [da] República Federativa do
Brasil, Brasília, DF, 9 maio. 2005. Disponível em:
< http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/76/08-
codigodeetica.pdf >. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia

Ocupacional. Estabelece o código de ética e deontologia da
fisioterapia. Resolução nº 424, 08 jul. 2013. Diário Oficial [da]
República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 1 ago.2013.
Disponível em:
<http://www.coffito.org.br/site/index.php/fisioterapia/codigo-de-
etica.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia

Ocupacional. Estabelece o código de ética e deontologia da

100
terapia ocupacional. Resolução nº 425, 8 jul. 2013. Diário Oficial
[da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 1 ago. 2013.
Disponível em:
<http://www.coffito.org.br/site/index.php/terapia-
ocupacional/codigo-de-etica.html>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Fonoaudiologia. Dispõe sobre o

código de ética da fonoaudiologia. Resolução nº 305, de 06 de
março de 2004. Diário Oficial [da] República Federativa do
Brasil, Brasília, DF, 7 mar. 2004. Disponível em:
<http://www.fonoaudiologia.org.br/>. Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Aprova o código de

ética médica. Resolução nº 1931, de 17 de setembro de 2009.
Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília,
DF, 13 out. 2009. Disponível em:
<www.cremers.org.br/pdf/codigodeetica/codigo_etica.pdf>.
Acesso em: 12 set. 2018.

BRASIL. Conselho Regional de Medicina do Estado de São

Paulo. Comissão de Pesquisa e Educação Gestão 2013/2018.
Código de ética do estudante de medicina. São Paulo:
CREMESP, 2015. Disponível em: < www.cremesp.org.br>.
Acesso em: 31 maio. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Nutrição. Dispõe sobre o código

de ética do nutricionista e dá outras providências. Resolução n.
334, 10 maio. 2004. Diário Oficial [da] República Federativa
do Brasil, Brasília, DF, 11 maio. 2004. Disponível em: <
http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/codigo/codigo%20de%20etic
a_nova%20redacao.pdf>. Acesso em: 12 set. 2018.

101
BRASIL. Conselho Federal de Odontologia. Revoga o código de
ética odontológica aprovado pela Resolução nº 179 de 1991e
aprova outro em substituição. Resolução CFO nº 42, de 20 de
maio de 2003. Diário Oficial [da] República Federativa do
Brasil, Brasília, DF, 22 de maio. 2003. Disponível em: <
http://cfo.org.br/legislacao/codigos/>. Acesso em: 20 fev. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº

010/05, aprova o código de ética profissional do psicólogo.
Brasília, 21 jul. 2005. Disponível em: <site.cfp.org.br/wp-
content/uploads/2012/07/codigo-de-etica-psicologia.pdf >.
Acesso em: 20 fev. 2018.

BRASIL. Conselho Federal de Serviço Social. Código de ética

do/a assistente social. Lei 8.662 de 1993 de regulamentação da
profissão. Disponível em:
<https://www.cfess.org.br/arquivos/CEP_CFESS-SITE.pdf>.
Acesso em: 20 fev. 2018.

EBSERH. Plano de reestruturação do hospital universitário

Lauro Wanderley. Disponível em:
<http://www.ebserh.gov.br/documents/15796/102188/plano_de_
reestruturacao_hulw_ufpb.pdf/88147ff0-f1fe-4856-9ab4-
1cfbd643da36>. Acesso em: 20 fev. 2018.
MELO, A.P. B. et al. Manual de orientações para alunos em
atividade no HULW, 2016.

102
 ANEXOS

ANEXO A - Modelo de Requisição de Exames da ULAC/HULW

103
ANEXO B - Modelo de Ficha GAL

104
ANEXO C - Boletim de Produção Ambulatorial (BPA-
individualizados)

105
ANEXO D - Formulário para Solicitação de Genotipagem de HIV

106
ANEXO E - Formulário para Solicitação de Genotipagem de
HCV

107
ANEXO F - BPA Consolidado (BPA-C)

108
ANEXO G - BPA Individualizado (BPA-I)

109
ANEXO H - Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de
Alta Complexidade/Custo- APAC

110
ANEXO I - Laudo para Solicitação de Autorização de Internação
Hospitalar – AIH

111
ANEXO J - Laudo para Solicitação de Autorização de Mudança
de Procedimento e de Procedimento(s) especialidade(s)

112
ANEXO K - Tabela Unificada de Procedimentos SUS –Sigtap

113