Você está na página 1de 27

RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

ANATOMIA RENAL

O Glomérulo:

• Os capilares glomerulares, revestidos por células endoteliais fenestradas.

• O mesângio, formado por células mesangiais embebidas na matriz mesangial.

• Os podócitos, constituintes da camada visceral da cápsula de Bowman.

PATOLOGIAS RENAIS
As doenças renais podem ser divididas pela porção do órgão que acomete:

◦ Glomérulos,

◦ Túbulos

◦ Interstício

◦ Vasos sanguíneos

Algumas estruturas podem ser mais vulneráveis a formas específicas de lesão renal

◦ Doenças glomerulares são em sua maioria imunomediadas

◦ Desordens tubulares e intersticiais são mais frequentemente causadas por agentes tóxicos e
infecciosos

Um dano em uma estrutura quase sempre afetará as outras secundariamente

Quando os quatro componentes apresentam danos  doença renal de estágio final

◦ Reserva funcional do rim é grande! Muitos danos podem acontecer antes da manifestação dos
primeiros sintomas
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Azotemia  elevação dos níveis plasmáticos de ureia e creatinina, e geralmente reflete uma redução da taxa
de filtração glomerular (TFG)

◦ Azotemia pré-renal  hipoperfusão dos rins na ausência de lesão parenquimatosa, o que reduz a TFG

◦ Azotemia pós-renal  obstrução do fluxo de urina abaixo do nível do rim

Quando a azotemia gera alterações bioquímicas sistêmicas e manifestações clínicas  uremia

◦ Falha na função excretora + alterações metabólicas e endócrinas resultantes da lesão renal

◦ Envolvimento gastrointestinal secundário (gastroenterite urêmica), neuromuscular (neuropatia


periférica), cardiovascular (pericardite fibrinosa urêmica)

PRINCIPAIS SÍNDROMES
Síndrome nefrítica

◦ lesão glomerular e caracterizada por hematúria de início agudo e geralmente macroscópica (hemácias
livres na urina), proteinúria discreta, edema e hipertensão

Síndrome nefrótica

◦ síndrome glomerular caracterizada por severa proteinúria (maior que 3,5 g/dia em adultos),
hipoalbuminemia, edema grave, hiperlipidemia e lipidúria

Hematúria assintomática ou proteinúria não nefrótica

◦ manifestação de anormalidades glomerulares sutis

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

◦ lesão glomerular grave e resulta em perda da função renal em poucos dias ou semanas. Manifesta-se
por hematúria, células vermelhas dismórficas e cilíndricos hemáticos no sedimento urinário, e
proteinúria discreta a moderada

Doença renal aguda (oligúria ou anúria)

◦ lesão glomerular grave e resulta em perda da função renal em poucos dias ou semanas. Manifesta-se
por hematúria, células vermelhas dismórficas e cilíndricos hemáticos no sedimento urinário, e
proteinúria discreta a moderada

Doença renal crônica

◦ sintomas prolongados e sinais de uremia, é o resultado de lesões renais progressivas originárias de


causas diversas e pode culminar na doença renal de estágio final, necessitando de diálise ou
transplante

Infecção urinária

◦ bacteriúria e piúria (bactérias e leucócitos na urina). A infecção pode ser sintomática ou assintomática,
e pode afetar os rins (pielonefrite) ou somente a bexiga (cistite)

Nefrolitíase

◦ cólica renal, hematúria e formação recorrente de cálculos

Obstruções do trato urinário e tumores renais


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

Patogenia da lesão glomerular


Doenças glomerulares

Os glomérulos podem ser lesados por diversos mecanismos e no decurso de grande número de doenças
sistêmicas, que frequentemente afetam os glomérulos:

◦ Doenças imunomediadas (LES)

◦ Desordens vasculares (hipertensão e síndrome urêmica hemolítica)

◦ Doenças metabólicas (como diabetes melito)

◦ Algumas condições puramente hereditárias (como síndrome de Alport)

Mecanismos da lesão glomerular

Etiologia ainda desconhecida

◦ Mecanismos imunológicos estão envolvidos na maior


parte dos tipos de doenças glomerulares primárias e em
muitos transtornos que resultam em doença glomerular
secundária
o Lesão resultante da deposição de complexos solúveis
de antígeno-anticorpo circulantes no glomérulo

o Lesão por anticorpos que reagem diretamente no


glomérulo

Glomerulonefrite (GN) Causada por Imunocomplexos


Circulantes

Antígenos que desencadeiam a formação dos


complexos imunes não são de origem glomerular

◦ Podem ser endógenos (GN associada ao LES)

◦ Exógenos (GN após):

◦ Infecções bacterianas, como por bactérias estreptocócicas

◦ Infecções virais, como HBV

◦ Infecções parasitárias, como a malária (Plasmodium falciparum) ou espiroquetas (Treponema pallidum)

◦ Pode ser desconhecido

◦ Maioria dos casos de GN membranoproliferativa (GNMP)

Complexos são formados in situ ou na circulação, aprisionando-se nos glomérulos

◦ Local em que produzem a lesão  ativação do complemento e recrutamento de leucócitos


(infiltração leucocitária - exsudação) + proliferação de células endoteliais, mesangiais e epiteliais
parietais

O padrão e a localização dos depósitos de imunocomplexos contribuem para distinguir entre os vários tipos
de GN
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

Glomerulonefrite Causada por Imunocomplexos In Situ

 Anticorpos reagem diretamente com antígenos fixados ou implantados no glomérulo


 Fatores contribuintes
◦ Reações imunológicas in situ
◦ Aprisionamento de complexos circulantes
◦ Interação entre os 2 eventos acima
◦ Determinantes hemodinâmicos locais e estruturais do glomérulo
 Os anticorpos podem reagir in situ com antígenos extra-glomerulares, que estão previamente implantados no
glomérulo
◦ Localizados nos rins por interagir com componentes pertencentes ao glomérulo

A deposição de anticorpos nos glomérulos é a principal via de lesão glomerular

◦ Antígenos implantados:

◦ Complexos nucleossomais (Lupus Eritematoso Sistêmico - LES)

◦ Produtos bacterianos

◦ Endostroptosina (expressa por Streptococcus do grupo A)

◦ Grandes proteínas agregadas (IgG agregadas), que tendem a se depositar no mesângio

◦ Imunocomplexos dessas proteínas acima

◦ Contêm sítios reativos para futuras interações com anticorpos livres, antígenos livres ou
complemento

◦ Produzem um padrão granular de deposição que pode ser identificado por microscopia de
imunofluorescência

◦ Fatores que afetam a localização dos antígenos/anticorpos/imunocomplexos no glomérulo:

◦ Carga molecular e tamanho dos reagentes

◦ Hemodinâmica glomerular

◦ Função mesangial

◦ Integridade da carga seletiva da barreira glomerular

◦ Localização dos componentes determina a resposta a uma lesão glomerular

◦ Complexos depositados no endotélio/subendotélio  reação inflamatória no glomérulo com


infiltração leucocitária + proliferação de células glomerulares residentes

◦ Anticorpos depositados em subepitelial dos capilares  não inflamatórios, causam lesões


semelhantes a nefrite de Heymann (nefropatia membranosa)

Glomerulonefrite Induzida por Anticorpos Anti-Membrana Basal Glomerular ()

o Doença mais bem caracterizada: glomerulonefrite crescêntrica induzida por anticorpos anti-

◦ Anticorpos dirigidos contra antígenos fixos da

◦ Deposição dos anticorpos  padrão difuso visualizado em microscopia ()

◦ Diferente do padrão causado pela deposição de imunocomplexos de outras nefrites


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

o Doença mais bem caracterizada: glomerulonefrite crescêntrica induzida por anticorpos anti-

◦ A mudança conformacional na cadeia a3 do colágeno tipo IV da parece ser a chave para indução da
autoimunidade

◦ Anticorpos anti- fazem reações cruzadas com a membrana basal dos alvéolos pulmonares,
resultando em lesões renais e pulmonares simultâneas (Síndrome de Goodpasture)

o Responsável por menos de 1% dos casos de glomerulonefrites, mas a doença resultante pode ser muito grave

◦ Dano glomerular severo, com necrose e formação de crescentes

◦ Células proliferadas do folheto parietal da cápsula de Bowman e monócitos, que reduzem ou


obliteram o espaço de Bowman e se fundem com os tufos capilares. Isto reduz ou impede a filtração
glomerular

◦ Desenvolvimento de uma síndrome clínica de GN rapidamente progressiva

o Mediadores da Lesão Imune

Início da lesão: ativação do complemento e recrutamento de leucócitos

A ativação do complemento (via clássica)

• Liberação de agentes quimiotáticos (principalmente C5a) por neutrófilos e monócitos

• Neutrófilos liberam proteases (degradação da ), Espécies Reativas de Oxigênio (dano celular), metabólitos do
ác. Araquidônico (redução na TFG)

• Se aplica a poucos mecanismos de GN, pois são poucos os casos de GN que há envolvimento de
neutrófilos

• Lesão independente do neutrófilo, mas dependente do complemento

• Lesão da célula epitelial + esse complexo  induzir a secreção de diversos mediadores inflamatórios
pelas células epiteliais e mesangiais

• A via alternativa da lectina ligante de manose pode ser ativada pela lesão celular ou apoptose,
também levando ao dano glomerular

• Anticorpos contra antígenos das células glomerulares  danos diretos ao glomérulo ou diafragma da fenda

• Outros mediadores de dano

• Monócitos e macrófagos  infiltram no glomérulo nas reações mediadas por AC e por células,
liberando diversos mediadores

• Linfócitos T sensibilizados durante reações imunomediadas

• Pode explicar casos em que não existem imunocomplexos ou AC depositados, ou os


depósitos não são relacionados com a gravidade d odano

• Plaquetas  agregam no glomérulo durante a lesão e liberam prostaglandinas e fatores de


crescimento

• Céls. Glomerulares Residentes (epitelial, mesangial e endotelial)  secreção de mediadores como


citocinas (IL-1), metabólitos do ácido araquidônico, fatores de crescimento, NO e endotelina

• Trombina  consequência da trombose intraglomerular  infiltração de leucócitos e proliferação de


céls. Glomerulares a partir dos receptores ativados por protease (PAR)

Outros mecanismos:

• Lesão de Podócitos

• Podem ser induzidas por AC contra antígenos dos podócitos, por toxinas ou ocasionadas por certas
cirocinas/fatores circulantes
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

• Alterações morfológicas

• Destruição dos pedicelos

• Vacuolização

• Retração e desprendimento de céls. da

• Alterações clínicas  proteinúria

• Anormalidades do diafragma da fenda  mutações nos seus componentes estruturais

• Nefrina, podocina  formas heteditárias raras da síndrome nefrótica

• Perda de Néfrons

• Com a lesão renal (seja glomerular ou em outro componente), que leve a destruição de
nefrons (suficiente para reduzir em 30-50% a TFG)  progressão da doença renal de
estágio final

• Proteinúria, rins apresentando glomeruloesclerose generalizada

• Esclerose progressiva pode ser gerada, em parte, por alterações adaptativas no


glomérulo remanescente (não destruído inicialmente)

• Glomérulo remanescente sofre hipertrofia para manter a função renal (associada a


mudanças no fluxo sanguíneo e a pressão transcapilar – hipertensão capilar) levando
a um aumento da TFG

• Alterações tornam-se mal adaptativas, levando a mais lesões endoteliais e dos


podócitos  ↑ permeabilidade glomerular para proteínas  acúmulo de proteínas e
lipídeos na matriz mesangial

• Obliteração capilar, aumento da deposição de matriz mesangial e proteínas


plasmáticas + esclerose glomerular em uma porção ou em todo o glomérulo 
redução da massa de néfrons

• Tudo isso em um círculo vicioso  glomeruloesclerose progressiva

Síndrome Nefrótica
Quadro clínico que inclui:

◦ Proteinúria maciça (perda de 2 a 5g de proteínas na urina ou mais, em adultos)

◦ Hipoalbuminemia (níveis plasmáticos menores que 3 g/dL)

◦ Edema generalizado (manifestação clínica mais evidente)

◦ Hiperlipidemia e lipidúria

Causa: desarranjo nas paredes dos capilares do glomérulo  ↑permeabilidade a proteínas plasmáticas

◦ Alterações estruturais ou físico-químicas na (proteínas escapem do plasma para o FG)

Proteinúria de longa duração/severa  redução da albumina sérica  hipoalbuminemia

◦ Queda na pressão plasmática coloidosmótica

◦ Aumento da liberação de renina (céls. Justaglomerulares renais)  angiotensina-aldosterona 


retenção de sal e água pelos rins

◦ Tendência exacerbada pela redução na secreção cardíaca de fatores natriuréticos atriais

◦ Alterações agravam ainda mais o edema e, se não corrigidas  edema generalizado (anasarca)
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Origem da hiperlipidemia  ???

◦ Hipoalbuminemia pode desencadear


aumento da produção de lipoproteínas no
fígado

◦ Origem lipidúria  aumento da


permeabilidade da para lipoproteínas

Crianças  causa associada a lesão


primária no rim

Adultos  manifestações renais como


consequência de uma lesão sistêmica

Doença de Lesão Mínima

◦ Benigna, mais frequente causa de


síndrome nefrótica em crianças

◦ Glomérulo com aparência normal,


mas evidencia de obliteração difusa de
pedicelos (microscopia eletrônica)

◦ Mais comum em crianças de 1-7 anos

◦ Curso clínico

Desenvolvimento insidioso

Maioria dos pacientes não há hipertensão, função renal é preservada

Perda proteica está confinada às proteínas menores do plasma (albumina – proteinúria seletiva)

Prognóstico para crianças é bom: mais de 90% respondem rapidamente à corticoterapia

Alguns podem se tornar dependentes de corticoides (menos de 5% desenvolvem doença renal crônica após
os 25 anos)

Importante ser diferenciada de síndrome nefrótica em pacientes que não respondem ao tratamento (já que é
possível diferenciar pela alta capacidade e resposta em crianças)

Em adultos: respondem ao tratamento bem, mas a resposta é mais lenta e com recaídas comuns

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GFS)

◦ Esclerose afetando alguns (mas não todos) os glomérulos (focal) e envolvendo somente um segmento
do glomérulo (segmentar)

◦ Associado a síndrome nefrótica

◦ Pode ser primária (idiopática) ou secundária a:

◦ Infecção por HIV (nefropatia por HIV) ou uso de heroína (nefropatia por heroína)

◦ Glomerulonefrite (nefropatia por IgA)

◦ Má adaptação à perda de néfrons

◦ Formas hereditárias e congênitas

A GFS é responsável por 20-30% de todos os casos de síndrome nefrótica (cada vez mais comum em adultos e
crianças)

PATOGENIA
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Desconhecida

◦ GFS pode ser uma fase na evolução da doença de lesão mínima

◦ Evento inicial da GFS primária: lesão nos podócitos

◦ Mediadores circulantes (podendo ser secretados por linfócitos, por exemplo) são a possível causa de
lesões nos podócitos em alguns casos

MORFOLOGIA

◦ Parte focal: afeta principalmente glomérulos justamedulares

◦ Exame histológico:

Lesão em alguns tufos glomerulares enquanto outros estão sem lesão (segmentar)

Envolvimento tanto focal, quanto segmentar

O glomérulo afetado exibe aumento da matriz mesangial, obliteração do lúmen capilar e


deposição de massas hialinas e gotículas lipídicas

Retenção inespecífica de IgM + proteínas do complemento

Microscopia eletrônica: podócitos com obliteração dos pedicelos

Progressão da doença  esclerose global dos glomérulos + atrofia tubular e fibrose


intersticial

Colapso e esclerose do tufo glomerular  glomerulopatia colapsante

Mais severa manifestação em geral, podendo ser idiopática ou associada a infecção


por HIV, com prognóstico ruim

Aspectos Clínicos

◦ Em crianças, é importante distinguir a GFS da doença de lesão mínima  curso clínico bastante
diferente entre as duas

◦ A incidência de hematúria e hipertensão é mais alta em pessoas com GFS do que naquelas com
doença de lesão mínima

◦ A resposta a corticoesteroides é baixa. Pelo menos 50% dos pacientes com GFS desenvolvem rim de
estágio final em até 10 anos.

◦ Adultos tipicamente apresentam quadro pior que as crianças.

Nefropatia membranosa

 Doença lentamente progressiva bastante comum em indivíduos entre 30-60 anos de idade
 Caracterização morfológica: acúmulo de depósitos de imunoglobulinas ao longo da superfície subepitelial da
membrana basal
 Inicio: glomérulos podem aparentar normalidade na microscopia óptica
 Estágios + tardios: espessamento difuso das paredes dos capilares
 85% dos casos são causados por autoanticorpos que reagem (reação cruzada) com antígenos expressos nos
podócitos
 Recorrência é secundária às doenças sistêmicas:
 Infecções (hepatite B crônica, sífilis, esquistossomose e malária)
 Tumores malignos (carcinoma de pulmão e de cólon, melanoma)
 LES (e outras condições autoimunes)
 Exposiçaõ a sais inorgânicos (ouro, mercúrio)
 Drogas (penicilina, captopril, agentes anti-inflamatórios não esteroidais)

PATOGENIA
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Forma crônica de glomerulonefrite mediada por imunocomplexos

◦ Anticorpos que reagem in situ com antígenos endógenos (receptor fosforilase A2 dos
podócitos) ou implantados no glomérulo

◦ Os anticorpos que são produzidos reagem com um antígeno localizado na parede capilar do
glomérulo, resultando na deposição de material granular (formação de imunocomplexos in situ) e
proteinúria, sem inflamação severa.

Possivelmente ocorre lesão pela ativação do complemento, levando a formação do


complexo de ataque à membrana C5b-C9 que lesiona diretamente células mesangiais e
podócitos, causando proteinúria e perda das fendas filtrantes

MORFOLOGIA

◦ Principal achado: espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular

◦ Microscopia eletrônica: causado, em parte, pela formação de depósitos subepiteliais entre a


membrana basal glomerular e as células epiteliais que a recobrem (padrão de cúpula ou espícula)

◦ Progressão da doença: espículas fecham-se sobre os depósitos imunes, incorporando-os à MBG,


podendo eventualmente desaparecer, mas permanecendo cavidades na MBG + deposição de matriz
 espessamento

◦ Glomérulo pode sofrer esclerose

◦ Pedicelos obliterados

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

◦ Maioria dos casos: síndrome nefrótica insidiosa

◦ Indivíduos sem doença antecedente com menores graus de proteinúria

◦ Diferença da lesão mínima: proteinúria não seletiva! Perda urinária de globulinas, pequenas
moléculas como albumina, podendo costumeiramente não ser responsiva a corticosteróides

◦ Proteinúria pode persistir em mais de 60% dos pacientes com nefropatia membranosa

◦ Cerca de 40% sofrem com a progressão da doença, culminando em falência renal depois de 2-20 anos

◦ 10-30% dos pacientes têm um curso mais benigno com remissão parcial ou completa da proteinúria

Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) e Doença de Déposito Denso

◦ Alteração na MBG e no mesângio, além da proliferação de células granulares

◦ 5-10% dos casos de síndrome nefrótica idiopática em crianças e adultos

◦ Apresentação pode ser restrita a hematúria ou proteinúria, outros podem exibir quadro nefrótico-
nefrítico combinado

◦ Dois tipos: GNMP tipo I e doença de depósito denso tipo (antiga


GNMP tipo II)

PATOGENIA

◦ Alguns casos de GNMP tipo I podem ser em decorrência de


deposição de imunocomplexos circulantes

 Ou a antígenos implantados com posterior formação de


imunocomplexos in situ

 Antígeno estimulador = não conhecido


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

 É observada em casos de hepatites B e C, lúpus eritematoso


e infecções extrarrenais com antigenemia persistente ou
episódica

Doença de depósito denso = patogenia menos clara

◦ A anormalidade fundamental na doença de depósito denso parece ser por ativação excessiva do
complemento

◦ Alguns pacientes possuem autoanticorpo contra C3 convertase, chamado fator nefrítico C3, que se
acredita que leve à clivagem descontrolada de C3 e à ativação da via alternativa do complemento

◦ Mutações no gene que codifica a proteína fator H reguladora do complemento ou autoanticorpos


para o fator H têm sido descritas em alguns pacientes

◦  ATIVAÇÃO EXCESSIVA DO COMPLEMENTO

MORFOLOGIA

◦ As duas, em vários casos, são similares

◦ Glomérulos grandes, com aspecto lobular, e presença de proliferação de células mesangiais e


endoteliais com infiltrado leucocitário

◦ MBG espessa, com capilares parecendo com duplo contorno (“trilho de trem”)

◦ Essa visão de duplo contorno é devido a expansão de células mesangiais e células inflamatórias para as alças dos
capilares periféricos + deposição da matriz mesangial

◦ GNMP tipo I

◦ Depósitos subendoteliais eletron-densos (microscopia eletrônica), e deposição de C3 em padrão granular e


irregular (imunofluorescência), componentes iniciais do complemento (C1q e C4) estão presentes em alguns
casos  patogenia relacionada ao complemento

◦ Doença de depósito denso

◦ Lâmina densa e o espaço subendotelial da MBG são transformados em uma estrutura extremamente elétron-
densa irregular  deposição de material de composição desconhecida

◦ C3 presente em pontos irregulares das MB e do mesângio. Componentes C1q e C4 estão ausentes

CURSO CLÍNICO

◦ Em ~50% dos casos, é a síndrome nefrótica, embora GNMP ou doença de depósito denso possam
começar como nefrite aguda ou proteinúria leve

◦ Prognóstico de GNMP tipo I em geral é ruim

◦ Doença de depósito denso  pior prognóstico, e tende a recorrer mais frequentemente em pacientes
transplantados

◦ GNMP pode ocorrer em associação com outras doenças (de forma secundária):

◦ LES, Hepatites B e C, doenças hepáticas crônicas e infecções bacterianas crônicas

◦ Casos idiopáticos podem ter associação com hepatite C, por exemplo

SÍNDROME NEFRÍTICA
Início agudo, caracterizado por:

◦ Hematúria, com eritrócitos dismórficos e cilindros hemáticos na urina

◦ Oligúria e azotemia
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Hipertensão

Proteinúria e edema podem estar presentes, mas não são tão severos como na síndrome nefrótica

Lesões: proliferação das células dentro do glomérulo, acompanhado por infiltrado leucocitário inflamatório

◦ Reação inflamatória lesiona gravemente a parede dos capilares  passagem do sangue para a urina
 alterações hemodinâmicas que levam a redução da TFG

◦ Oligúria, retenção de fluidos e azotemia. Hipertensão é resultado da retenção de fluidos e


aumento da liberação de renina no rim isquêmico

Etiologia: a forma aguda  produzida por desordens sistêmicas, como lúpus eritematoso sistêmico, ou ser
secundária a doença glomerular primária (GN pós-infecciosa aguda)

Azotemia é a alteração bioquímica caracterizada


laboratorialmente pela elevação sanguínea de compostos
nitrogenados não proteicos (ureia e creatinina,
normalmente eliminados pelos rins) por diminuição da
taxa de filtração glomerular e consequente redução na
excreção urinária desses compostos

Glomerulonefrite Pós-infecciosa Aguda (Pós-estreptocócica)

◦ Ocorre mais frequentemente, causa: deposição glomerular de imunocomplexos resultando em dano


às células glomerulares e infiltração de leucócitos, especialmente neutrófilos

◦ Antígeno estimulante pode ser endógeno ou exógeno (pós infecção por estreptococos)

◦ Infecções por outros microrganismos também podem estar associados a GN-pós infecciosa,
como algumas infecções pneumocócicas e estafilocócicas, bem como diversas doenças virais
comuns, como caxumba, sarampo, varicela e hepatites B e C.

◦ Antígenos endógenos: similares aos produzidos no LES, mas mais comumente vão resultar
em nefropatia membranosa (nesse caso, sem os infiltrados neutrofílicos)

◦ Infiltrados neutrofílicos são característica da GN Pós-infecciosa!

◦ Comum em crianças, 1-4 semanas após a recuperação de uma infecção por estreptococos do grupo A

◦ Infecção inicial pode estar localizada na faringe ou na pele

PATOGENIA

◦ Doença imunomediada, causada pela ativação clássica do complemento

◦ Hipocomplementemia e depósitos granulares de IgG e complemento na MBG

◦ Antígenos mais relevantes: proteínas estreptocócicas

◦ Enterotoxina B estreptocócica (SPE B) e GAPDH estreptocócica  afinidade por proteínas


glomerulares e plasmina

◦ Formação dos complexos in situ é desconhecido

MORFOLOGIA

Microscopia óptica:

• Celularidade aumentada de forma difusa

• Proliferação das células endoteliais e mesangiais + infiltrado neutrófilos e monócitos

• Necrose da parede dos vasos

Microscopia eletrônica:
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

• Complexos imunológicos na superfície subendotelial/da MBG

• Depósitos podem desaparecer após 2 meses (frequentemente de IgG)

CURSO CLÍNICO

• Início abrupto: mal estar, febre leve, náusea e síndrome nefrítica

• Casos mais vistos: azotemia, oligúria, hipertensão de forma discreta a moderada

• Hematúria macroscópica, urina marrom-turva

• Graus variáveis de proteinúria, podendo ser severa para produzir uma síndrome nefrótica

• Níveis séricos de complemento são baixos na forma ativa a doença

• Recuperação rápida em crianças, em casos epidêmicos de estreptococose

• Prognóstico para doença renal em caso mais avançado é reservado

• 15-50% dos adultos desenvolvem a forma renal de último estágio nos anos seguintes ou
dentro de 1-2 décadas

• Em crianças, a prevalência e cronicidade de casos esporádicos (pós-infecciosa) é muito baixa

Nefropatia por IgA


• Afeta normalmente crianças e adultos jovens

• Hematúria macroscópica, com início de 1-2 dias após uma infecção inespecífica do trato respiratório
superior

• Pode durar vários dias e em seguida desaparecer, com recorrência em poucos meses

• Pode haver dor local

• Nefropatia por IgA é uma das causas mais comuns de hematúria microscópica ou macroscópica
recorrente e é a doença glomerular mais comumente diagnosticada por biópsia renal no mundo

• Achado mais característico: depósitos de IgA no mesângio

• PATOGENIA

• Associada com anormalidade na produção e depuração de IgA

• A IgA, a principal imunoglobulina das secreções mucosas, está aumentada em 50% dos pacientes com
nefropatia por IgA, devido ao aumento da produção de IgA subtipo I por plasmócitos na medula
óssea

• Imunocomplexos de IgA estão presentes em alguns casos

• Componente genético relacionado ao HLA e à glicosilação da IgA I  redução da depuração


plasmática e favorecendo sua deposição no mesângio

• Indivíduos suscetíveis geneticamente, com exposição respiratória ou gastrointestinal a


microrganismos ou outros antígenos (p. ex., vírus, bactérias, proteínas alimentares) podem
desenvolver aumento na síntese de IgA

• Frequência aumentada da doença em indivíduos celíacos e com doença hepática (depuração


hepatobiliar defeituosa de complexos de IgA)

MORFOLOGIA

• Glomérulo pode ser normal ou apresentar espessamento mesangial e inflamação segmentar em


alguns glomérulos (GN proliferativa focal), proliferação mensangial difusa (GN mesangioproliferativa)

• Quadro característico: deposição mesangial de IgA


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

• Frequentemente com C3 e qtdades menores de IgG e IgM

• Componentes iniciais da via clássica do complemento ausentes

• Achados de biópsia podem ajudar a prever se haverá progressão ou resposta ao tratamento.

CURSO CLÍNICO

• Mais da metade dos pacientes com nefropatia por IgA apresenta hematúria macroscópica após infecção do
sistema respiratório ou, menos comumente, do trato urinário ou gastrointestinal;

• 30-40% têm somente hematúria microscópica, com ou sem proteinúria, e 5-10% desenvolvem uma síndrome
nefrítica aguda típica

• Hematúria dura vários dias e depois, geralmente, diminui

• Recorrência em poucos meses

• Muitos pacientes mantem a função renal normal por décadas

• Progressão lenta para falência renal crônica ocorre em 25-50% dos pacientes após um período de 20 anos

• Achados na biópsia renal podem ajudar a identificar aqueles casos com pior prognóstico

• Proliferação mesangial difusa, esclerose segmentar, proliferação endocapilar ou fibrose


tubulointersticial

Nefrite Hereditária

• Mutações nos genes que codificam as proteínas da MBG

• Condição mais bem estudada: Síndrome de Alport

• Nefrite é acompanhada por surdez nervosa e distúrbios oculares variados (deslocamento de


retina, catarata posterior e distrofia da córnea)

• PATOGENIA

• MBG é majoritariamente composta por colágeno tipo IV (produzidos pelos heterotrímeros α3,
α4 e α5)

• Essencial para a função normal da retina, córnea e glomérulos

• Mutações em qualquer uma dessas cadeias α leva a montagem defeituosa da MBG

• MORFOLOGIA

• Glomérulos sem alterações na histologia até o seu agravamento, onde observa-se esclerose
secundária

• Células intersticiais com aparência espumosa (acúmulo de gorduras e mucopolissacarídeos)


+ proteinúria marcada

• Progressão: glomeruloesclerose, esclerose vascular, atrofia tubular e fibrose do interstício

• Microscopia eletrônica: MBG delgada no início do curso. No final, focos irregulares de


espessamento ou atenuação, com divisão da lâmina densa (forma “trançada”)

CURSO CLÍNICO

◦ Herança heterogênea, ligada ao cromossomo X, como resultado a mutação que codifica a


cadeia α5

◦ Homens tendem a ser afetados mais frequente e gravemente, mais suscetíveis a


desenvolver insuficiência renal

◦ Raramente a herança é ligada a α3 e α4


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Acomete pessoas entre 5-20 anos, com hematúria macroscópica e microscópica, proteinúria e
insuficiência renal evidente, ocorrendo entre os 20-50 anos

◦ Mulheres com a síndrome de Alport (ou alelos) em geral são assintomáticas ou apresentam
sinais limitados a hematúria persistente, maioria dos casos associado a curso clínico benigno,
mostrando apenas um afinamento da MBG

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)


Síndrome clínica  perda progressiva da função renal, com achados laboratoriais típicos de síndrome
nefrítica + oligúria grave

Se não tratada  óbito por insuficiência renal dentro de um período de semanas a meses

Principal achado: presença de crescentes

Os crescentes são caracterizados histologicamente pela presença de 2 ou mais camadas de células no espaço
de Bowman, que podem estender-se por toda a circunferência do glomérulo ou apenas em parte dele. O
crescente pode ser classificado, de acordo com a sua histologia, em celular (presença apenas de células
epiteliais), fibroso (presença apenas de fibroblastos) e fibrocelular (presença de ambos os tipos celulares).
Recebem essa denominação porque se assemelham à lua na sua fase crescente

Patogenia

Pode ser causada por um número variável de doenças, restritas aos rins ou sistêmica

~12% dos pacientes têm GN com crescentes mediada por anticorpos anti-MBG, com ou sem
envolvimento pulmonar

44% apresentam imunocomplexos

44% têm GN pauci-imune com crescentes. Em todos os casos há lesão glomerular grave.

Glomerulonefrite com Crescentes Mediada por Anticorpos Anti-MBG


Depósitos lineares de IgG e C3 na MBG

Alguns anticorpos anti-MBG podem se ligar na MB de capilares alveolares  hemorragias pulmonares


associado à insuficiência renal

Anticorpos anti-MBG estão presentes no soro e são úteis no diagnóstico

◦ Pacientes podem ser beneficiados pela plasmaférese, que remove anticorpos patogênicos da
circulação

Morfologia

◦ Rins aumentados e pálidos com hemorragias petequiais na superfície cortical

◦ Glomérulo  necrose segmentar + destruição da MBG

Proliferação de células epiteliais parietais em resposta à exsudação das proteínas plasmáticas


e à deposição de fibrina no espaço de Bowman  CRESCENTES

◦ Os crescentes são formados por proliferação de células parietais e migração de


monócitos/macrófagos dentro do espaço de Bowman

◦ Porção não envolvida do glomérulo não mostra proliferação

◦ Microscopia eletrônica: ruptura da MBG

Os crescentes eventualmente obliteram o espaço de Bowman e comprimem o glomérulo, e


podem ainda sofrer cicatrização, com desenvolvimento da glomeruloesclerose
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

Glomerulonefrite com Crescentes Mediada por Imunocomplexos


Geralmente não responde a plasmaférese e compreende as GN onde imunocomplexos são detectados, apesar
das causas serem desconhecidas

MORFOLOGIA

◦ Necrose segmentar e destruição da MBG com a formação de crescentes

◦ Diferença da GN mediada por anti-MBG: segmentos do glomérulo sem necrose mostram evidências
de GN por imunocomplexos subjacentes

◦ Imunofluorescência mostra um padrão granular característico das doenças mediadas por


imunocomplexos, e o microscópio eletrônico demonstra depósitos discretos (confirmatório)

Definida pela pela falta de anticorpos anti-MBG ou pela deposição significativa de imunocomplexos
detectáveis por imunofluorescência e microscopia eletrônica

◦ Basicamente, é tudo que não é as outras anteriores

Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) geralmente são encontrados no soro

MORFOLOGIA

◦ Necrose segmentar com ruptura da MBG  crescentes

◦ Segmentos sem envolvimento  normais, sem sinais de proliferação

◦ Diferença para a GN mediada por anti-MBG: resultados dos estudos de imunofluorescência para a
imunoglobulina e o complemento são negativos

Curso clínico

◦ Início é muito semelhante a síndrome nefrítica, exceto pela oligúria e azotemia mais pronunciadas

◦ Proteinúria pode ocorrer próximo da faixa da síndrome nefrótica

◦ Algumas pessoas afetadas tornam-se anúricas e exigem diálise ou transplante a longo prazo

◦ Prognóstico relacionado com a fração de glomérulos envolvida:

Crescentes presentes em menos de 80% dos glomérulos têm melhor prognóstico que aqueles
nos quais as porcentagens de crescentes são mais altas

◦ Troca do plasma sanguíneo é terapêutica em pacientes com GN por anticorpos anti-MBG, bem como
em alguns pacientes com GN pauci-imune com crescentes associada a anticorpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA)

DOENÇAS TUBULARES E INTERSTICIAIS


Caracterização

Muitas das doenças tubulares também envolvem o insterstício

1. Envolvimento inflamatório dos túbulos e do interstício (nefrite intersticial)

2. Lesão tubular tóxica ou isquêmica, levando ao aspecto morfológico de lesão tubular aguda e à síndrome
clínica de lesão renal aguda

Nefrite Tubulointersticial

◦ Pielonefrite aguda

◦ Pielonefrite crônica e nefropatia de refluxo

◦ Nefrite intersticial induzida por drogas

Lesão Tubular Aguda


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

PIELONEFRITE AGUDA
Inflamação supurativa comum do rim e da pelve renal causada por infecção bacteriana

Importante manifestação de infecção do trato urinário (ITU) que pode envolver a parte inferior (cistite,
prostatite, uretrite) ou superior (pielonefrite) ou ambos

PATOGENIA

◦ Associada a infecção do TU inferior, podendo ficar localizada ou se estendendo aos rins

◦ Principais agentes infecciosos: bastonetes entéricos gram-negativos (Escherichia coli é o mais comum)

◦ Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas geralmente estão associados com infecções


recorrentes

◦ Infecção ascendente pelo trato urinário inferior é a mais importante e comum rota pela qual as
bactérias atingem os rins

◦ ITU são mais frequentes em mulheres

◦ Pela proximidade da uretra feminina com o reto, a


colonização por bactérias entéricas é favorecida

◦ Uretra um pouco menor e lesões durante relações


sexuais facilitam a entrada de bactérias na bexiga
urinária

◦ Obstrução do fluxo ou a disfunção da bexiga favorece


as ITU  estase  bactérias introduzidas na bexiga
podem se multiplicar intactas, sem ser lavadas ou
destruídas pela parede da bexiga (propriedades
antimicrobianas)

◦ Bactérias pode subir para os ureteres e infeccionar a


pelve renal e o parênquima

◦ ITU é frequente em pacientes com obstrução do TU

◦ Hiperplasia prostática benigna e prolapso uterino

◦ ITU também é frequente em pacientes com diabetes

◦ Aumento da suscetibilidade a infecções e disfunção


neurogênica na bexiga  predispõe a estase

◦ Mal funcionamento do orifício ureterovesical  refluxo vesicoureteral (RVU)

◦ Causa importante da infecção ascendente

◦ Permite a ascensão da bactéria do ureter até a pelve

◦ Presente em 20-40% das crianças jovens com ITU, geralmente como consequência de um
defeito congênito  incompetência da válvula ureterovesical

◦ Adquirido em pessoas com “bexiga flácida”  resultado de lesão da medula espinhal ou


distensão vesical neurogênica secundária a diabetes
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ RVU  urina residual no TU após micção  crescimento bacteriano favorecido

◦ Pode favorecer o impulsionamento da urina infectada até a pelve renal (refluxo intrarrenal)

◦ Morfologia

◦ Um ou ambos os rins podem estar acometidos

◦ Rim afetado: tamanho normal ou aumentado

◦ Abcessos amarelados distintos são aparentes na superfície renal ()

◦ Dispersos ou limitados a uma região do rim, podem coalescer para formar uma área ampla de
supuração

◦ Característica histológica: necrose liquefativa com formação de abcessos no parênquima renal

◦ Estágios iniciais: pus é limitado ao tecido intersticial

◦ Estágios + avançados: avança para os túbulos

◦ Muitos neutrófilos intratubulares envolvem os néfrons e os ductos coletores  cilindros


leucocitários que são lançados na urina

◦ GERALMENTE o glomérulo não é afetado

◦ Se grande obstrução

◦ Pus pode não ser drenado, preenchendo a pelve renal, cálice e ureter, produzindo
pielonefrose

◦ Menos frequente: necrose papilar

◦ Predisponentes: diabetes, obstrução do TU e uso abusivo de analgésicos

◦ Combinação de necroses isquêmicas e supurativas dos ápices das pirâmides renais (papilas)

◦ Presença de necrose (coagulativa + infiltrado neutrofílico), que varia de cinza a


amarelada bem definida em 2/3 da região apical das pirâmides

◦ Quando envolve a bexiga  cistite aguda ou crônica

CURSO CLÍNICO

Início: súbito

◦ Nos casos que não há complicações, sinais e sintomas: dor no ângulo costovertebral e evidencias
sistêmicas de infecção (calafrio, febre, mal estar...)

Urina turva (presença de pus – piúria)

Mesmo sem tratamento com ATB, a doença tende a ser auto-limitante

◦ Fase sintomática: +- 1 semana, mas a bacteriúria pode persistir por + tempo

◦ Doença usualmente unilateral e não causa sinais de falência renal

Se fatores predisponentes  risco de cronicidade!

Necrose papilar  mau prognóstico

Pielonefrite crônica e nefropatia de refluxo


Pielonefrite crônica

◦ Deformidades do sistema pielocalicial (cicatrizes macroscopicamente visíveis): Inflamação intersticial


+ cicatrizes do parênquima renal
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ É uma importante causa de falência renal crônica e pode ser dividida em duas formas:

◦ pielonefrite crônica obstrutiva

◦ refluxo crônico associado a pielonefrite

Pielonefrite Crônica Obstrutiva

◦ Obstrução  predisposição para infecção renal

◦ Infecções recorrentes + lesões obstrutivas difusas ou localizadas  surtos de inflamação recorrente +


fibrose renal  cronicidade

◦ Pode ser bilateral, junto de anormalidades congênitas (da uretra)  insuficiência renal fatal

◦ A menos que a anormalidade consiga ser corrigida ou seja unilateral (cálculos e lesões
obstrutivas unilaterais no ureter)

Pielonefrite associada ao refluxo crônico (nefropatia de refluxo)

◦ Forma mais comum de cicatrizes por pielonefrite crônica

◦ Sobreposição de infecção do trato urinário ao refluxo intrarrenal e vesiculouretral

◦ Unilateral ou bilateral

◦ Dano renal  cicatrizes e atrofia de um rim (ou os dois)  condução potencial para insuficiência
renal crônica

MORFOLOGIA

◦ Mesmo com envolvimento bilateral, o dano pode não ser o mesmo nos dois rins

◦ Cicatrizes envolvendo a pelve ou o cálice, ou mesmo ambos, levando a deformações nos cálices e
papilas

◦ Parênquima apresenta:

◦ Fibrose intersticial irregular e infiltrado inflamatório de linfócitos, plasmócitos e,


ocasionalmente, neutrófilos.

◦ Dilatação ou contração dos túbulos, com atrofia do epitélio de revestimento. Geralmente, são
vistos neutrófilos nos túbulos.

◦ Infiltração por células inflamatórias crônicas e fibrose envolvendo a mucosa e a parede dos
cálices

◦ Arterioloesclerose (frequente hipertensão associada)

◦ Glomeruloesclerose  um processo secundário causado pela perda de néfrons

CURSO CLÍNICO

◦ O auxílio médico é buscado geralmente tarde em relação ao curso da doença

◦ Início gradual da insuficiência renal ou porque sinais de doença renal são detectados nos
exames laboratoriais de rotina

◦ Notada a partir do desenvolvimento de hipertensão

◦ Radiologia: rim afetado é contraído assimetricamente, apresentando apagamento e deformidade do


sistema de cálices (caliectasia)

◦ CUIDADO! Ausência ou presença de bacteriúria não auxilia no diagnóstico

◦ Com a ausência, não se pode descartar ainda a pielonefrite crônica

◦ Pode levar ao desenvolvimento secundário de glomeruloesclerose + proteinúria  doença renal


crônica progressiva
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

Nefrite intersticial induzida por drogas

Amplo uso de ATB e analgésicos  podem causar lesão renal se fora da indicação médica

Nefrite tubulointersticial aguda induzida por drogas  reação adversa a grande número de drogas

◦ Penicilinas sintéticas (meticilina, ampicilina), outros ATB sintéticos (rinfamicina), diuréticos (tiazida),
AINES e outras drogas (fenindiona, cimetidina)

PATOGENIA

◦ Mecanismos imunológicos

◦ Eosinofilia, exantema, recorrência de hipersensibilidade após a mesma droga ou outras de


estrutura semelhante

◦ Níveis de IgE séricos podem estar elevados  hipersensibilidade do tipo I

◦ Infiltrado inflamatório + testes cutâneos positivos para drogas  reação de


hipersensibilidade mediada por células (tipo IV)

◦ Drogas  agem como haptenos  ligam-se covalentemente a componentes


citoplasmáticos/extracelulares das céls. Tubulares  tornam-nas imunogênicas

MORFOLOGIA

◦ Anormalidades no interstício

◦ Edema, infiltrado de células mononucleares, como linfócitos e macrófagos

◦ Eosinófilos e neutrófilos podem estar presentes

◦ Geralmente numerosos

◦ Granulomas intersticiais não necrosantes com células gigantes podem ser vistos para algumas
drogas

◦ Meticilina, tiazidas e rifampicina

◦ Glomérulos normais, exceto em alguns casos (AINES)

◦ Reação de hipersensibilidade também leva a destruição dos pedicelos e podócitos 


síndrome nefrótica

CURSO CLÍNICO

◦ Início em ~15 dias após a exposição

◦ Febre, eosfinofilia (pode ser transitória), exantema (~25% dos pacientes) e anormalidades renais

◦ Hematúria, pouca ou nenhuma proteinúria, leucocitúria (eosinofilia)

◦ Aumento da creatina sérica ou prejuízos agudos ao rim com oligúria em 50% dos casos

◦ Particularmente em idosos

◦ A partir da retirada dessas drogas, ocorre a recuperação

◦ Pode levar meses até a função renal voltar a níveis fisiológicos

LESÃO TUBULAR AGUDA

Dano às células do epitélio tubular com declínio agudo da função renal

Presença de cilindros granulares e células tubulares na urina

Manifestação  queda na taxa de filtração glomerular (TFG)


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

Pode ocorrer oligúria (produção de urina menor que 400 ml/dia)

Causas:

◦ Doenças glomerulares severas como a GNRP

◦ Doenças vasculares renais difusas (poliangiite microscópica, microangiopatias


trombóticas)

◦ Nefrite intersticial alérgica por medicamentos

Ocorrencia relativamente frequente e presente em vários cenários clínicos

A maioria dessas condições clínicas varia de trauma severo a pancreatite aguda e septicemia

Período de inadequado fluxo de sangue para todos os órgãos periféricos, como o rim, conduzindo
algumas vezes a hipotensão acentuada e choque

LTA associado a redução do fluxo sanguíneo  LTA isquêmica

Transfusões sanguíneas incompatíveis e outras crises hemolíticas, como mioglobinúria, também


produzem um quadro clínico semelhante à LTA isquêmica

LTA nefrótica

Exposição a tóxicos  metais pesados (mercúrio), solventes orgânicos (tetracloreto de carbono),


medicamentos (gentamicina e outros ATB) e substancias de contraste radiográfico

Geralmente reversível  reconhecimento + tratamento adequado!

Diferença para uma recuperação completa e evitar a evolução para o óbito

PATOGENIA

Lesão tubular

Células epiteliais tubulares são sensíveis a falta de oxigênio e vulneráveis a toxinas

Fatores de predisposição de lesão por toxicidade: elevadas concentrações intracelulares de


moléculas reabsorvidas ou secretadas no TCP, ou exposição a altas concentrações de solutos
no lúmen (concentrados pela reabs. Da água)

Distúrbios severos e persistentes do fluxo sanguíneo  redução de Oxigênio e de substrato para células
tubulares

Isquemia  alterações nas células epiteliais  perda da polaridade

Evento precoce e reversível

Redistribuição das proteínas de membrana (ex.: bomba Na+K+ATPase da região basolateral


para superficial/apical  redução da reabsorção de Sódio pelos TCP)

Alteração das integrinas  desprendimento das céls. Tubulares da sua membrana basal 
debris celulares na urina que podem obstruir a passagem da urina (obstrução por cilindros)
 aumento da P intratubular  redução da TFG

Fluído dos túbulos danificados pode extravasar para interstício  aumento da P intersticial e
colapso dos túbulos

Liberação de moléculas que atraem céls do sistema imunológico por túbulos isquêmicos 
infiltrado/inflamação intersticial

Caracterização das lesões isquêmicas tubulares

◦ Alterações hemodinâmicas  redução da TFG (principal: vasoconstrição intrarrenal redução do


fluxo do filtrado glomerular  redução de Oxigênio para túbulos)

◦ Mediada pelas lesões endoteliais subletais  aumento da liberação de endotelina  redução


na produção de vasodilatadores (ex.: NO e prostaglandinas)
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Outras vias podem contribuir para a vasoconstrição (ex.: sistema renina-angiotensina-


aldosterona)

◦ Apoptose e necrose de células tubulares

◦ Células mortas  inflamação  exacerbação das lesões tubulares e distúrbios funcionais

MORFOLOGIA

LTA Isquêmica

◦ Lesões características nas porções retas do túbulo proximal (TCP) e segmentos ascendentes espessos
da Alça de Henle

◦ Nenhuma porção proximal ou distal é poupada

◦ Lesões tubulares: atenuação da borda em escova, vacuolização das células tubulares e


desprendimento dessas células das suas MB  células na urina

◦ Cilindros de proteínas nos túbulos distais e ductos coletores  proteína Tamm-Horsfall +


hemoglobina

◦ Normalmente secretada pelo epitélio tubular

◦ Interstício: edema generalizado + infiltrado inflamatório discreto por leucócitos polimorfonucleares,


linfócitos e plasmócitos

LTA tóxica

◦ Basicamente similar a LTA isquêmica

◦ Necrose é + proeminente no TCP, MB dos túbulos reralmente é poupada

CURSO CLÍNICO

Pacientes afetados geralmente apresentam manifestações ligadas a lesões renais agudas, incluindo oligúria e
queda da taxa de filtração glomerular

◦ Alguns podem apresentar anúria e em casos de lesão mais suave, a LTA pode ser do tipo não-oligúria

Durante as lesões renais agudas, o quadro clínico é dominado por anormalidades eletrolíticas, acidose e
sinais e sintomas de uremia e sobrecarga de fluido
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

O prognostico varia dependendo da severidade

◦ Ausência de tratamento e suporte de diálise, paciente pode vir a óbito

◦ Quando a causa da lesão renal aguda é LTA, a regeneração tubular pode levar a uma melhora clínica
gradual

◦ Com cuidados adequados, pacientes que não vão a óbito por problemas subjacentes podem ter boa
recuperação da função renal

Nefropatia diabética e nefropatia hipertensiva

Diabetes Melito

Não uma entidade patológica única, mas um grupo de distúrbios metabólicos que compartilham a
característica subjacente comum de hiperglicemia

◦ Resultado de defeitos na secreção, ação (ou ambos) de insulina

◦ Hiperglicemia crônica e desregulação metabólica em paralelo a diabetes  lesões em múltiplos


órgãos

◦ Olhos, nervos, vasos sanguíneos e rins

◦ Pré-diabetes é uma condição extremamente frequente  elevado risco para diabetes

Diagnóstico

◦ Concentração aleatória de glicose de 200 mg/dL ou mais, com os sinais e sintomas clássicos

◦ Concentração de glicose de jejum de 126 mg/dL ou mais, em mais de uma ocasião

◦ Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) anormal, no qual a concentração de glicose seja de 200
mg/dL ou mais, duas horas após uma carga-padrão de carboidratos (75 g de glicose)

Classificação

◦ Diabetes tipo 1 (DT1): deficiência absoluta de secreção de insulina provocada pela destruição das
células beta pancreáticas, geralmente resultante de ataque autoimune. O diabetes do tipo 1 é
responsável por, aproximadamente, 10% de todos os casos

◦ Diabetes tipo 2 (DT2): combinação de resistência periférica à ação da insulina com a resposta
compensatória inadequada de secreção de insulina pelas células beta pancreáticas (deficiência
insulínica relativa). Aproximadamente 80-90% dos pacientes apresentam diabetes do tipo 2
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

NEFROPATIA DIABÉTICA

Caracteriza-se por:

◦ Anormalidades renais persistentes por período igual ou superior a três meses

◦ Evidenciadas por excreção urinária de albumina (EUA) >30 mg/24h

◦ Ou relação albumina creatinina (RAC) ≥30 mg/g de creatinina

◦ Ou taxa de filtração glomerular (TGF) < 60 ml /min/1,73 m , após um período de hiperfiltração ou


ainda anormalidades estruturais ( glomeruloesclerose diabética) presentes em indivíduos com
diagnóstico prévio de DM

Proteinúria detectável persistente + aumento da PA

Em aproximadamente 1/5 dos casos, observa se redução isolada da TFG

A Doença Renal do Diabetes (DRD), na forma de elevação da excreção urinária de albumina (EUA), pode
acometer de 30 a 50% dos pacientes com diabetes

Aumento da EUA (Estudos realizados no Sul do Brasil):

◦ 37% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

◦ 34% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

Alterações estruturais:

Espessamento da MBG

◦ Expansão mesangial

◦ Nódulos eosinofílicos: glomeruloesclerosenodular ou Nódulos de Kimmelstiel-Wilson

◦ Deposição de IgG ou de complemento sem imunodepósitos


RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Arteriosclerose hialina ou hipertensiva

Induz glomeruloesclerosecrônica e alterações tubulointersticiais

PATOGENIA

Rins constituem o primeiro alvo do diabetes

A insuficiência renal está atrás apenas do infarto do miocárdio como causa de óbito por essa doença

Aumento da espessura das membranas basais

Capilares diabéticos são mais permeáveis do que o normal às proteínas plasmáticas

A microangiopatia está subjacente ao desenvolvimento da nefropatia, da retinopatia e de algumas formas de


neuropatia diabética

Três principais lesões

o Lesões glomerulares

1. Espessamento da MB capilar (ao longo de toda a sua extensão)

2. Esclerose mesangial difusa (aumento difuso da matriz + proliferação céls. Mesangiais, encontrada em
indivíduos com +10 anos de doença, no geral). Em casos mais sérios: síndrome nefrótica (proteinúria,
albuminúria e edema)

3. Glomeruloesclerose nodular (depósitos que se parecem com “bolas” na periferia do glomérulo (lesão
de Kimmelstiel-Wilson) ). Encontrada em 15-30% dos pacientes, importante fator para morbidade
e mortalidade

o Lesões vasculares renais

1. Pielonefrite (incluindo a papilite necrosante)

o Lesões glomerulares

o Lesões vasculares renais

1. Aterosclerose e a arterioloesclerose  parte da doença vascular do diabético sendo o rim um dos


órgãos mais frequente e gravemente afetado.

2. Alterações semelhantes àquelas encontradas por todo o corpo.

3. A arterioloesclerose hialina afeta não somente as arteríolas aferentes, como também as eferentes

o Pielonefrite (incluindo a papilite necrosante)

1. Inflamação aguda ou crônica dos rins que inicia, em geral, no interstício e se dissemina para os
túbulos. Mais comum em diabéticos do que na pop. Geral.

2. Um padrão especial de pielonefrite aguda, a papilite necrosante (ou necrose papilar) é muito mais
prevalente em diabéticos do que em não diabéticos

Alteração de transportadores de glicose:

o Hiperexpressãode GLUT1 e GLUT2

1. Maior entrada de glicose na célula

o Hiperexpressãode SGLT1 e SGLT2

1. Maior reabsorção de glicose E DE SÓDIO, levando à hiperfiltraçãodevido ao feedback


tubuloglomerular

Participantes com diabetes tipo 2 e obesidade, a perda de peso por restrição calórica reduziu a pressão
arterial sistêmica, a glicemia e a TFG. Isso pode ser interpretado como uma diminuição na hiperfiltração
glomerular e, inferencialmente, hipertensão intraglomerular, tanto pela diminuição da pressão arterial
transmitida quanto pela modulação do feedback tubuloglomerular.
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

Elementos acometidos pela DRD:

◦ Endotélio

◦ Mesângio

◦ Podócito

◦ Epitélio tubular

Principais mecanismos  produção de espécies reativas de oxigênio, nitrogênio

◦ Dano direto a proteínas, lipídeos, DNA

◦ Inibição da via de sinalização AMPK/ mtorc PGC1 α : prejudicando a biogênese de mitocôndrias e


contribuindo para a produção de mitocôndrias defeituosas

◦ Queda no ATP induzindo lesão e morte celular

◦ Interação do O2 • com o NO  ONOO --, reduz biodisponibilidade de NO vascular, levando a


disfunção endotelial e facilitando a progressão da DRD = lesões hiperglicêmicas endoteliais

◦ EROS (e AGES) aumentam a secreção de MCP 1 que promove a ativação de monócitos e macrófagos
que, por sua vez, estão ligados ao aumento da expressão de moléculas de adesão e da síntese de
citocinas pró inflamatórias, levando a hiperfiltração e lesões glomerulares, típicas da DRD.

Participação dos produtos finais da glicação avançada (AGEs) na DRD:

◦ Danos celulares diretos: interação as proteínas extracelulares e aos componentes celulares (proteínas,
carboidratos, lipídios e nucleotídeos), modificando suas estruturas e funcionalidades

◦ Os AGEs extracelulares, formados a partir de proteínas de MEC, possuem hidrólise enzimática


diminuída por alteração nas estruturas proteicas, responsável por acúmulo no espaço extracelular,
aumento de MEC, glomeruloesclerose e, consequentemente, fibrose renal

Ação sobre os receptores (RAGEs), células renais e inflamatórias

◦ Regulam a transcrição de proteínas, moléculas de adesão e citocinas pro inflamatórias, como IL 1, IL 6


e TNF α , mediada pela ativação de macrófagos via NF κ B , propagando e amplificando a inflamação
subclínica e tecidual associada ao DM na DRD

◦ Ativação direta da enzima NOX através do estímulo mitocôndrial pelo RAGE

◦ Reduzem a expressão da enzima eNOS e aumentam a óxido nítrico sintase induzível iNOS ),
desencadeando EO por aumento da produção de ONOO e contribuindo para a redução da
biodisponibilidade de NO, promovendo disfunção endotelial direta e através

Produtos finais de glicação avançada (AGEs)

Via da NOX

◦ Importante fonte de ROS no DM

◦ São proteínas transmembranaresque transferem elétrons do NADPH citosólicopara o O2, reduzindo-o


O2•-, contribuindo para a perpetuação do EO nas células renais

◦ Ativadas anormalmente por AGEs, PKC, TGFβ e Ang II àsuperprodução e acúmulo de O2•-
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Hiperglicemia  eventos hemodinâmicos  alterações funcionais e estruturais dos glomérulos

Achados:

◦ EUA

◦ Aumento da TFG com subsequente redução

◦ Hipertrofia glomerular

◦ Expansão mesangial

◦ Glomeruloesclerose

◦ Fibrose renal

Angiotensina II

Nas células glomerulares, mesangiais e podocitárias: hiperglicemia crônica do DM induz a síntese aumentada
de Ang II e seus receptores

Nas céls mesangiais: aumenta a expressão de renina e angiotensinogênio (elevando a Ang II intra renal,
mecanismo exacerbado pelo acúmulo de EROS e de tecido adiposo, órgão sintetizador de Ang II)

Sua elevação contribui para a ativação anormal do SRAA, acentuando os danos mecânicos induzidos pelo
aumento da pressão arterial sanguínea e intraglomerular , exarcebando as lesões renais mecânicas

Inflamação

Lesão celular  liberação de padrões moleculares associados ao dano (DAMPS)

◦ Inflamatórios!

Doenças renais secundárias a hipertensão arterial sistêmica

A mais comum é a nefroesclerose hipertensiva

◦ Resultado da substituição do parênquima renal por um tecido mais denso, com abundante
componente de colágeno

◦ Maligna

◦ Presença de necrose fibrinóide nas arteríolas

◦ Pode levar a insuficiência renal

◦ Benigna

◦ Alterações arteriolares são menos graves

◦ Disfunção renal pouco aparente no início, mas pode chegar a estágios de insuficiência renal
crônica (IRC) terminal

NEFLOESCLEROSE HIPERTENSIVA

Fatores de risco

◦ Idade, sexo

◦ Hipertensão arterial sistêmica

◦ DM-2

◦ Baixo peso ao nascer, problemas congênitos renais

◦ Tabagismo
RESUMO PATOLOGIA RENAL – MEDICINA UNISINOS

◦ Hiperinsulinismo

◦ Dislipidemias

Achados clínicos:

◦ Presença de hialina nas arteríolas aferentes

◦ Engrossamento fibroso da íntima

◦ Hipertrofia das células musculares lisas

◦ Aumento da matriz mesangial do glomérulo

◦ Atrofia tubular + fibrose intersticial (isquemia)

Patogênese:

Aumento da Pressão Arterial (PA)  Vasoconstrição da arteríola aferente  aumento do fluxo plasmático
renal (RPR)  Microalbuminuria

Perda gradual da massa renal por isquemia glomerular  redução na TFG  proteinúria

Aumento da P glomerular  hipertrofia dos néfrons  hipertensão glomerular e hiperfiltração - expansão


mesangial  glomeruloesclerose

Diagnóstico:

◦ Biópsia renal

◦ Histórico clínico

◦ Exames de imagem dos rins

◦ Arteriografia renal

◦ 20% dos hipertensos apresentam microalbuminúria

Tratamentos voltados para o controle da hipertensão arterial, que podem amenizar a doença renal

NEFLOESCLEROSE MALIGNA

Elevação marcada e persistente da pressão arterial

◦ Sistólica maior que 180-190 mmHg

◦ Diastólica maior que 120-130 mmHg

Edema da papila renal

Redução da função renal

Pode afetar artérias cerebrais, da retina, coração e renais

Diagnóstico:

◦ Presença de proteinúria, hematúria, valores elevados de renina e aldosterona

Prognóstico:

◦ Creatinina menor que 2 mg/dL  processo reversível (histológica e funcionalmente)

◦ Creatinina maior que 3 mg/dL  indicativo para insuficiência renal progressiva

Você também pode gostar