Você está na página 1de 2

Ficha anamnese

Nome: _______________________________________ Profissão: ____________________ Nasc: / /


CPF: ___________________________ RG: _______________ Telefone: _______________________________
Endereço: _______________________________________________Bairro: ____________________________
Cidade: ___________________________________ E-mail: __________________________________________
Como ficou sabendo do espaço: ____________________________________________________________
Pigmento utilizado:__________________________________ Lâmina utilizada:______________________

Informações do procedimento

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:


Aspirina 5 dias Si Não Colesterol Sim Não Psoríase Sim Não
m
Hipertensão Si Não Epilepsia Sim Não Hepatite Sim Não
m
Hemofilia Si Não Problema Renal Sim Não Fumante Sim Não
m
Tonturas Si Não Glaucoma Sim Não Micropigmentação Sim Não
m
Câncer Si Não Marca Passo Sim Não Herpes Sim Não
m
Cardiopatia Si Não Diabetes Sim Não HIV Sim Não
m
Menstruada Si Não Depressão Sim Não Asma Sim Não
m
Grávida Si Não Circulatório Sim Não Lúpus Sim Não
m
Amamentando Si Não Respiratório Sim Não
m

Quais: __________________________________________________________

Declaro serem verdadeiras as informações e confirmo o meu desejo de executar o procedimento. O


procedimento e todas as implicações relativas a ele me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições
psicológicas e de saúde. Ficando assim a profissional e o estabelecimento isento de qualquer responsabilidade,
quanto às reações que por ventura eu venha apresentar. Assumo a responsabilidade no pós-procedimento, pois
afirmo que seguirei rigorosamente as instruções.

Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de fotos ou reprodução da mesma,


Sim Não
para propaganda em qualquer veículo de comunicação.

Após 12 meses de micropigmentação, o valor a ser pago é de uma nova, de acordo com a tabela de preços
vigente no dia. Valor do retoque caso necessário é de R$300,00.
Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvidas quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

Cidade, estado, ___ de __________ de _____


_____________________________________________
Assinatura

Você também pode gostar