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Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais

Nome: Idade:

Data: / / Data de Nascimento: / / Sexo:

Peso: Estatura: Tipo sangüíneo:

Endereço: Bairro:

Cidade: CEP:

Telefone fixo: (99) 9999-9999 Profissão:

Telefone fixo: (99) 9 9999-9999

E-mail:

⬜Separado ⬜ Casado ⬜Viúvo ⬜ Divorciado


Estado Civil:
⬜ Solteiro

Em caso de emergência avisar:


Nome: Telefone: (99) 9 9999-9999

Médico: Telefone: (99) 9 9999-9999

Convênio Médico: Hospital:

Dados do último exame de sangue Data: / /

Anemia: Glicose: Colesterol:

HDL: LDL: Triglicérides:

Costuma permanecer muito tempo sentada? ⬜Sim ⬜Não


⬜Sim ⬜Não
Antecedentes cirúrgicos? Se sim, quais?

Tratamento estético? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não

Possui alguma alergia? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não


Ficha de Anamnese Corporal

Funcionamento intestinal regular? ⬜Sim ⬜Não


Pratica atividade física? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não
É ou já foi fumante? ⬜Sim ⬜Não
Faz acompanhamento nutricional? ⬜Sim ⬜Não
Usa suplemento alimentar?Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não
Ingere líquidos com frequência? ⬜Sim ⬜Não
É gestante? ⬜Sim ⬜Não
Tem problema ortopédico? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não
Faz algum tratamento médico? Se sim,qual? ⬜Sim ⬜Não

Usa ou já usou ácidos na pele? Se sim,qual? ⬜Sim ⬜Não

Já fez tratamento ortomolecular? Se sim,qual? ⬜Sim ⬜Não


Possui alguma doença? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não ⬜Sim ⬜Não
Algum familiar possui alguma doença?Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não

Portador de Marcapasso? ⬜Sim ⬜Não


Presença de metais no corpo? ⬜Sim ⬜Não
Antecedentes oncológicos? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não

Ciclo menstrual regular? ⬜Sim ⬜Não


Usa método anticoncepcional? Se sim,qual? ⬜Sim ⬜Não

Possui varizes? ⬜Sim ⬜Não


Possui lesões? Se sim, quais? ⬜Sim ⬜Não

Possui hipertensão? ⬜Sim ⬜Não


Possui hipotensão? ⬜Sim ⬜Não
Possui epilepsia? ⬜Sim ⬜Não
Possui diabetes? Se sim qual tipo? ⬜Sim ⬜Não

Possui cuidados diários? ⬜Sim ⬜Não


Quando foi a última vez que foi internado?

Por qual motivo foi internado ?


Ficha de Anamnese Corporal

MEDIDAS CORPORAIS

ALTURA INÍCIO MEIO FIM

/ / / / / /

Peso

Busto

Braço Esquerdo

Braço Direito

Abdômen

Cintura

Quadril

Culote

Coxa Esquerda

Coxa Direita

Panturrilha Esquerda

Panturrilha Direita

Observações:

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e garanto a
veracidade das informações.

___________________________ _______________________________
Local e Data Assinatura Cliente

Realizado pelos discentes: Jean Pedro Martins da Silva e Raphaella Rodrigues de


Souza

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