CLÍNICA DE FISIOTERAPIA ESPAÇO SAÚDE

Joaquim Távora – Paraná

Psicóloga Leticia Lemos de Campos CRP 08/24783
Fone: (43) 3559-2285
CNPJ: 07.126.905/0001-51

Termo de autorização para menores de idade receberem atendimento

psicológico

Através do presente termo,

eu___________________________________________________ RG
n.______________________ CPF n.______________________ responsável
pelo menor de idade________________________________________ autorizo
a realizar atendimentos psicológicos, sob a orientação do (a) psicólogo (a)
_______________________________ CRP:_______. Confirmo que li os
termos de uso e que estou de acordo com as normas estabelecidas. Confirmo
que estou ciente que esta modalidade de atendimento é permitida pelo
Conselho Federal de Psicologia e está de acordo com as normas éticas de
atendimento.

____________________________

Assinatura do responsável.

_______________________, ____ de _______________ de 20__.