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Modalidades Imagiológicas II

Apresentação de apoio à componente


prática de Ecografia: Parte II
Algumas “diretrizes”
sugeridas para ecografia
musculosquelética
Seleção de Equipamentos

16/01/21 Milton Santos [mrs@ua.pt] (c) | UC: MI II | 3º ano | S 1 | Apresentação de apoio à componente prática de Ecografia_ Parte II 2
Algumas indicações Procedimentos de
Procedimentos diagnóstico (e.g.):
intervenção: Tendão (...tendinopatia...),
Injeções,
Músculo (distensões,
Tenotomia, contusões...),
Aspiração / lavagem, Nervo (...aprisionamento...),
Biópsia, Ligamento (...entorse...),
Articulação (...derrames...),
Avaliações dinâmicas.

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... e algumas
limitações...  Incapaz de penetrar no osso,

Campo de visão limitado,  Muito dependente do


Imagem detalhada de área operador,
relativamente pequena,
Conhecimento
Penetração limitada,
Capacidade técnica
Baixa resolução em maiores
profundidades. Conhecimentos de
interpretação
 Equipamento – custo &
qualidade variável.

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A realização do estudo ecográfico

Procedimentos iniciais
1. Seleção e utilização da sonda ecográfica

2. Seleção de profundidade,

3. Seleção de zona focal,

4. Adicionando zonas focais,

5. Seleção de “ganho”,

6. Seleção “Time gain compensation ”

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A realização do estudo ecográfico

Seleção da sonda
Frequência de interesse:
Unidade: megahertz (MHz)

Sondas de alta frequência


o Maior resolução, penetração superficial (atenuação)

o Melhor para estruturas mais superficiais

Sondas de baixa frequência


o Baixa resolução, maior penetração

o Para estruturas mais profundas.

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Seleção de equipamento

As estruturas músculo-esqueléticas são muitas vezes estruturas longas,


estriadas e muitas vezes em camadas.

Devido à morfologia estriada de alguns tecidos (e.g. tecidos musculares) e


à sua localização superficial, as sondas lineares de alta frequência são
mais adequadas para esta aplicação.

Recomenda-se a utilização de sondas não inferiores a 7,5 MHz para


exames músculo-esqueléticos das extremidades.

 Como em todos os estudos ecográficos, as configurações técnicas


adequadas são vitais para o valor diagnóstico das imagens.

 Imagens musculosqueléticas requerem escala de cinza adequada.

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Colocação da sonda
É muito importante manter a colocação precisa da sonda na ecografia
musculosquelética.
Devido à proximidade de várias estruturas distintas em uma área pequena,
um pequeno deslocamento da sonda pode produzir imagens imprecisas.
Se a imagem indicar que é uma "linha média", certifique-se de estar o mais
próximo possível da linha média.

Orientação da imagem
A orientação da imagem é consistente. Independentemente da direita ou
esquerda.
Vistas longitudinais: o lado esquerdo da imagem é cranial (marcador
apontado em sentido craneal).
Vistas transversais: o lado esquerdo da imagem é o direito do paciente
(marcador apontado para o lado direito do paciente)

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A realização do estudo ecográfico

Seleção e utilização da sonda


Sondas lineares,
 Extremidade da sonda plana,
 As ultrassons emitidos perpendicularmente,
 Menos anisotropia,
 Campo de visão limitado,
 Bom para estruturas superficiais.

 Sondas convexas,
 Extremidade da sonda curva,
 Ultrassons emitidos “em leque”,
 Anisotropia aumentada,
 Grande campo de visão,
 Bom para estruturas profundas,

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A realização do estudo ecográfico

Seleção e utilização da sonda

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A realização do estudo ecográfico

Seleção e utilização da sonda

Posicionamento da sonda
Contato simultâneo com:
o Sonda,

o Superfície da pele,

o Mão do examinador

Mantém a pressão adequada da sonda na pele


Evita o movimento involuntário da sonda (principalmente no
estudo de estruturas próximas às articulações)

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A realização do estudo ecográfico

Seleção e utilização da sonda

Posicionamento da sonda
Longitudinal
oParalelo ao maior eixo da
estrutura

Transverso
o Perpendicular ao maior eixo da
estrutura

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Sugestão de protocolo

Por vezes os estudos podem ser bilaterais para comparação.

As imagens podem ser realizadas especificamente na área em


estudo...

Dependendo da situação clínica, pode haver um número


específico de imagens a serem adquiridas, por exemplo, 3
imagens transversais e 3 imagens longitudinais.

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A realização do estudo ecográfico

Seleção da profundidade

Ajuste a profundidade para


colocar a estrutura de
interesse no centro da
imagem.

Diminui a atenuação, aumenta


a resolução…

A escala permite localização…

http://www.usra.ca/regional-anesthesia/ultrasound-guided-techniques/scanning-technique/scanningtechs.php#depth

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A avaliação de achados patológicos/anormais deve incluir:

A sua natureza - difusa / focal;

Os seus limites - nítidos / desfocados;

A sua ecogenicidade em relação às estruturas normais -


hipoecogenicidade, ecogenicidade normal ou hiperecogenicidade;

A sua estrutura - homogénea / heterogénea com a determinação de


lesões não homogéneas (e. g. sólido, sólido / líquido... contendo
calcificações);

O tamanho em pelo menos dois planos ou dimensões máximas se a lesão


for apenas parcialmente visível;

A sua relação (incluindo a distância) com estruturas anatómicas


adjacentes, vasos e nervos em particular;

O seu “comportamento” durante a avaliação dinâmica.

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Ecogenicidades “tipicas”

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As diferentes impedâncias acústicas das estruturas
localizadas no músculo resultam nos vários tons de cinza
vistos na imagem .
https://www.vaultrasound.com/educationalresources/ultrasound-physics/reflection-refraction/
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Reconhecimento das estruturas

 Musculo esquelético
Em aquisições longitudinais, os
septos/feixes musculares
surgem como estruturas
brilhantes / hiperecogénicas e
são vistos como finas faixas
lineares brilhantes.

Em aquisições transversais, os


feixes musculares aparecem
como ecos “pontilhados”, com
linhas curtas e curvilíneas
brilhantes dispersas pelo fundo Normal quadriceps muscle. A, Longitudinal sonogram showing
mais escuro /hipoecóico intramuscular septations (arrow), seen as hyperechoic lines
separating hypoechoic muscle bundles. B, Transverse sonogram
showing the intramuscular septations (arrow) as hyperechoic dots
on a hypoechoic background. VI, vastus intermedius; RF, rectus
femoris; F, femur
https://www.researchgate.net/publication/5674890_Introduction_to_diagnostic_musculoskeletal_ultrasound_-
_Part_2_Examination_of_the_lower_limb/link/5a58e1e50f7e9b5fb383f72c/download

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Reconhecimento das estruturas

 Musculo esquelético
Vista longitudinal
o Padrão em “pena”

Vista transversa
o Padrão de noite estrelada
“Starry night pattern”

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Reconhecimento das estruturas

 Musculo esquelético

https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3131-1.00051-1

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Reconhecimento das estruturas

Tecido subcutâneo
O tecido subcutâneo é isoecóico com o músculo esquelético (ecogenicidade igual) .
A diferença de ecogenicidades entre o tecido subcutâneo e o músculo esquelético
devesse ao padrão .
Mais visível... uma banda espessa, contínua e hiperecóica geralmente separa a gordura
subcutânea do músculo (fáscia).

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Reconhecimento da imagem

Cartilagem hialina
Anecoica,
… não confundir com
derrame,
Córtex profundo
hiperecóico,

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Reconhecimento das estruturas
Osso cortical

No exame ecográfico, o osso


cortical normal aparece como uma
linha ecogénica (brilhante) contínua
com sombra acústica posterior
(preto).

Rectus femoris (RF) with central


aponeurosis (arrow), vastus intermedius
(VI), and femur (F).
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Reconhecimento das estruturas

 Periosteum

Ocasionalmente, uma
linha ecogénica fina
paralela ao osso cortical é
demonstrada em
ecografia... Sendo
provavelmente o
periósteo.
No entanto, em situações
normais, o periósteo não
é visualizado em
ecografia.
3-year-old-girl with fever and a painful subcutaneous
 Surgem sobretudo em mass anterior to the distal tibia. Ultrasound shows a 3-
lesões no osso, cm mass adherent to the distal tibia with elevation of
the periosteum (arrows) consistent with osteomyelitis
especialmente aquelas
que danificam o córtex. http://www.clinicalimagingscience.org/viewimage.asp?i
mg=JClinImagingSci_2014_4_1_25_133257_f6.jpg

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Reconhecimento das estruturas
 Tendões
Ecogénicamente, surge como uma banda linear brilhante / ecogénica que
pode variar de espessura de acordo com sua localização.
Os ecos internos são descritos caracteristicamente como tendo uma
ecotextura fibrilar em aquisições longitudinais.
Na ecografia surgem com linhas paralelas de fibras de colagénio...
hiperecóicas, separadas por tecido conjuntivo circundante,
As fibras serão contínuas / intactas. Interrupções nas fibras do tendão são
visualizadas como áreas anecóicas / pretas dentro do tendão. Os tendões
são conhecidos por serem estruturas anisotrópicas.

Transverse section of biceps tendon in bicipital


groove. On the left tendon appears bright,
but on the right a small change in the angle of the
probe makes the tendon appear dark.

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Reconhecimento das estruturas

Tendões

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Reconhecimento das estruturas

Tendões

Aparencia normal Tendinopatia

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Reconhecimento das estruturas

Tendõe
s

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Reconhecimento das estruturas

Tendões

This image is a long axis view of the distal calf demonstrating a complete rupture of the Achilles tendon, as marked by
the caliper. AT Achilles tendon, FHL flexor hallus longus tendon

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Reconhecimento das estruturas

Bursa
Normalmente linha fina...
preta/anecoica com menos
de 2 mm de espessura.

Dependendo da extensão
do derrame, a bolsa irá
distender e aumentar;

 ... Quando presentes,


ultrassons internos podem
ser detritos inflamatórios.

Acute subacromial-subdeltoid bursitis: liquid distending


the bursa more than 12 mm. The tendon fibers are
poorly characterized because the anisotropy.

https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3131-1.00051-1
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Reconhecimento das estruturas
Ligamentos
No exame ecográfico, um ligamento normal surge como uma estrutura linear
ecogénica. No entanto, os ligamentos têm uma ecotextura fibrilar compacta.
Os ligamentos são compostos de tecido conjuntivo denso, como tendões, mas
há muita variabilidade nas quantidades de colagénio, elastina e fibrocartilagem
dentro de um ligamento, o que torna a aparência do ultrassom mais variável
que os tendões.
Têm estrutura e aparências ecográfica bastante semelhantes aos tendões. Eles
são geralmente hiperecogénicos e lamelares.

* medial collateral ligament

Transverse (MCL*)
https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3131-1.00051-1 “Broom end”

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Reconhecimento das estruturas
Nervos periféricos
Os nervos periféricos surgem
como linhas hiperecogénicas
paralelas com zonas
hipoecogénicas entre eles.

Em vistas longitudinais, sua


aparência é semelhante aos
tendões, mas menos brilhante
/ecogénica.

Em vistas transversais, as fibras


individuais dos nervos periféricos
e a matriz fibrosa apresentam-se
com múltiplas ecogenicidade
pontuais (pontos brilhantes)
dentro de uma bainha nervosa
ovoide e bem definida (epineuro).

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Reconhecimento das estruturas

Aparência “Normal “(US)


Nervo
Longitudinal
o Fascicular

Transversal
o “Honeycomb pattern”

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Aparência “Normal” (US)
Extended Field of View
 Panoramic/Extended Field of View,
o A sonda é deslizada paralelamente ao plano de aquisição ao
longo da estrutura de interesse
o Permite produzir imagens mais largas que a face da sonda,

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Reconhecimento das estruturas

Aparência Normal (US)


OSSO
Córtex
o Hiperecóico

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A realização do estudo
ecográfico MSK
Artefactos

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Ecografia_ Parte II

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Artefactos Artefactos em Eco MSK

Anisotropia
Feixe dos US não paralelo à estrutura,
A estrutura parece escura ou patológica devido à reflexão,
Evitado pela manipulação do transdutor para direcionar o feixe
dos US perpendicularmente à estrutura (inclinação…),
Estudo da estrutura em vários planos e inclinações em vários
planos,

Del – Deltoid muscle,


Sub – Subscapular muscle,
GT – Greater tuberosity,
LT - Lesser tuberosity

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Artefactos em Eco MSK

Anisotropia

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Artefactos em Eco MSK

Reverberação
produção de falsos
US devido à
presença de duas ou
mais superfícies
refletoras no trajeto
de propagação dos
US (diferentes
impedâncias
acústicas...),

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Artefactos em Eco MSK

Sombra acústica
Imagem anecoica abaixo do osso ou calcificação

tendon

Longitudinal view of supraspinatus tendon in a patient with a large intratendinous calcification (arrows) and
symptomatic rotator cuff calcific tendinopathy. Note appearance of calcium deposit, similar to bone in Figure
3. Posterior acoustic shadowing obscures evaluation of structures deep to the calcification. Left screen %
lateral, right screen % medial, top screen % superficial, bottom screen % deep

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Bibliography
[1] J. Smith and J. T. Finnoff, “Diagnostic and Interventional
Musculoskeletal Ultrasound: Part 1. Fundamentals,” PM&R,
vol. 1, no. 1, pp. 64–75, 2009.
[2] J. Smith and J. T. Finnoff, “Diagnostic and Interventional
Musculoskeletal Ultrasound: Part 2. Clinical Applications,”
PM&R, vol. 1, no. 2, pp. 162–177, 2009.

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