FICHA DE AVALIAÇÃO DOS IDOSOS

Data : ___/___/_______

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente:__________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefones de contato:
Data de nascimento: Idade: Sexo:
Escolaridade:

LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjoos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Problemas de equilíbrio

Sensórias
o Perda de sensações / Dormências
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele
o Comprometimento visual
o Perda auditiva
o Dores (descreva)

Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário

Habilidades não verbais

o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas

Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão
Ansiedade ou nervosismo:_____________________________________________________
Problemas de memória?________________________________________________________
 Problemas no sono: cochilo ( ) / dormindo muito ( )
Houve mudança no peso: perda ( ) / aumento ( )

O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar: ___________________________________________________
Financeiro/Jurídico: _____________________________________________________

Histórico Médico

Problemas de saúde apresentados pelo paciente (Arteriosclerose, Demência, Hipertensão

Arterial, Diabetes, Doenças cardíacas, Câncer, doenças imunológicas?)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Queixa atual:

Grandes cirurgias: ________________________________________________________

O paciente normalmente toma medicamentos? Quais?

__________________________________________________________________________

O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

______________________________________________________________

Relação com a família:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho:

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta:

Ele ainda é capaz de realizar estas atividades?

Testes de Capacidade Funcional:

TESTES PARA AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE FUNCIONAL DO

IDOSO

LEVANTAR E SENTAR Número de elevações em APTO/NÃO APTO

DA CADEIRA 30 segundos

ALCANÇAR ATRÁS Os dedos se aproximam APTO/NÃO APTO

DAS COSTAS de maneira satisfatória?

Quedas:
Já sofreu quedas? __________________________________________________________
A queda causou alguma fratura? ____________________________________________

SINAIS VITAIS:

P.A:__________________ Glicemia:______________

ANTROPOMETRIA:

Altura:______________ MC:______________
Peso:________________I __

Circunferência da panturrilha esquerda: _____________________

Estado Nutricional:
_________________________________________________________

OBSERVAÇÕES PRINCIPAIS DESTE IDOSO:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________