Cobertura odontológica básica

il Dental.
m Am
il co
fác
ais
am
fic
a
id
v
A
Resumo do contrato de cobertura

de assistência odontológica
Pessoa Física DPFE35-2
Tudo sobre o seu plano de um jeito
simples, rápido e claro.
amil.com.br
Dental E35 Nac R PF
Registrado na ANS sob o número: 485414204
Tipo de Contratação
ou
Individual Familiar
Segmentação assistencial: exclusivamente odontológica.
Área geográfica de abrangência: nacional.
+
Inclusão de dependentes:
I - Esposa(o) ou companheira(o), condição comprovada mediante apresentação de
certidão de casamento ou de Escritura Pública de União Estável, conforme o caso;
II - Filhos(as) naturais ou adotivos(as) do(a) Titular, enteados(as), pessoas de

quem o(a) Titular possua guarda provisória ou definitiva e os(as) tutelados(as)
pelo(a) Titular, na forma da lei;
III - Filhos inválidos do(a) Titular, assim declarados no Imposto de Renda

apresentado à Receita Federal do Brasil;
IV - Pai, mãe, irmãos(ãs), avós, netos(as), tios(as), sobrinhos(as), bisnetos(as),

sogro(a), padrasto, madrasta e cunhado(a), genro e nora.
Coberturas e procedimentos garantidos:

Este produto contempla todas as coberturas listadas na tabela 1 abaixo.
Urgência/Emergência
Cobertura
Cód. Proced. Procedimento Descrição do procedimento Básica (B)¹ |
Adicional (A)²
COLOCAÇÃO DE UM MEDICAMENTO QUE VISA À CICATRIZAÇÃO DA POLPA

CAPEAMENTO PULPAR EXPOSTA DURANTE A REMOÇÃO DA CÁRIE. MESMO COM A COLOCAÇÃO DESTA
85100013 B
DIRETO MEDICAÇÃO, PODE HAVER A NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE CANAL
COLAGEM DE FRAGMENTOS PROCEDIMENTO PARA COLAR UM PEDAÇO DO DENTE QUEBRADO

85100048 B
DENTÁRIOS
2/22
Dental E35 Nac R PF
Urgência/Emergência (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
CONSULTA ODONTOLÓGICA EM CENTROS 24 H, PARA ALÍVIO DE DOR,

CONSULTA ODONTOLÓGICA CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES E OUTROS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM A
00011318 COBERTURA CONTRATUAL. APÓS O ATENDIMENTO IMEDIATO, É NECESSÁRIO O B
DE URGÊNCIA 24 H – SIMPLES
ACOMPANHAMENTO POSTERIOR DE UM DENTISTA CLÍNICO
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA ALÍVIO DE DOR, CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES E

CONSULTA ODONTOLÓGICA OUTROS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM A COBERTURA CONTRATUAL. APÓS
81000049 O ATENDIMENTO IMEDIATO, É NECESSÁRIO O ACOMPANHAMENTO POSTERIOR B
DE URGÊNCIA
DE UM DENTISTA CLÍNICO
CONSULTA ODONTOLÓGICA EM CENTROS 24 H, PARA ALÍVIO DE DOR,

CONSULTA ODONTOLÓGICA CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES E OUTROS PROCEDIMENTOS DE ACORDO COM A
81000057 COBERTURA CONTRATUAL. APÓS O ATENDIMENTO IMEDIATO, É NECESSÁRIO O B
DE URGÊNCIA 24 H
ACOMPANHAMENTO POSTERIOR DE UM DENTISTA CLÍNICO
CONSULTA ODONTOLÓGICA REALIZADA EM HORÁRIO COMERCIAL, PARA

CONSULTA ODONTOLÓGICA
ALÍVIO DE DOR, CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES E OUTROS PROCEDIMENTOS DE
00011200 DE URGÊNCIA EM HORÁRIO ACORDO COM A COBERTURA CONTRATUAL. APÓS O ATENDIMENTO IMEDIATO, É B
COMERCIAL NECESSÁRIO O ACOMPANHAMENTO POSTERIOR DE UM DENTISTA CLÍNICO
CONTROLE DE HEMORRAGIA
TÉCNICA DE CONTROLE DE SANGRAMENTO EXCESSIVO, COM APLICAÇÃO DE
COM APLICAÇÃO DE AGENTE AGENTE QUÍMICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL QUE PROMOVE O CONTROLE
82000468 B
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO DA HEMORRAGIA
BUCOMAXILOFACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA
SEM APLICAÇÃO DE AGENTE TÉCNICA DE CONTROLE DE SANGRAMENTO EXCESSIVO, SEM APLICAÇÃO DE
82000484 AGENTE QUÍMICO EM REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL B
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM TÉCNICA UTILIZADA PARA FIXAÇÃO DE DENTES DE LEITE (EM GERAL, APÓS
85000787 QUEDA OU TRAUMA NOS DENTES DE LEITE) B
DENTES DECÍDUOS
INCISÃO E DRENAGEM
EXTRAORAL DE ABSCESSO,
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INCISÃO E DRENAGEM EXTRAORAL DE
82001022 HEMATOMA E/OU ABSCESSO, HEMATOMA E/OU INFLAMAÇÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL B
FLEGMÃO DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
INCISÃO E DRENAGEM
INTRAORAL DE ABSCESSO,
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO,
82001030 HEMATOMA E/OU HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL B
FLEGMÃO DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
PROCEDIMENTO DA RETIRADA COMPLETA DA POLPA (NERVO) DO DENTE

85200034 PULPECTOMIA PERMANENTE B
85200042 PULPOTOMIA PROCEDIMENTO DA RETIRADA DE PARTE DA POLPA (NERVO) DO DENTE B
PULPOTOMIA EM DENTE PROCEDIMENTO DA RETIRADA DE PARTE DA POLPA (NERVO) DO DENTE DE

83000127 LEITE B
DECÍDUO
RECIMENTAÇÃO DE COLAGEM DE COROAS OU PRÓTESES FIXAS QUE CAÍRAM, UTILIZANDO-SE UM

85400467 MATERIAL ADESIVO E PROVISÓRIO (BAIXA DURABILIDADE) B
TRABALHOS PROTÉTICOS
REIMPLANTE DENTÁRIO COM RECOLOCAÇÃO DE UM DENTE QUE, POR MOTIVO DE TRAUMA, FOI EXPELIDO DO
82001251 ALVÉOLO (LOCAL ONDE FICA A RAIZ DO DENTE) B
CONTENÇÃO
3/22
Dental E35 Nac R PF
Urgência/Emergência (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
REMOÇÃO DE DRENO REMOÇÃO DE TUBO CIRÚRGICO DE UMA FERIDA FORA DA BOCA

82001308 B
EXTRAORAL
REMOÇÃO DE DRENO REMOÇÃO DE TUBO CIRÚRGICO DE UMA FERIDA DENTRO DA BOCA

82001316 B
INTRAORAL
UTILIZAÇÃO DE PONTOS OU OUTROS MATERIAIS PARA JUNÇÃO DE TECIDOS

SUTURA DE FERIDA EM QUE PASSARAM POR INCISÕES (CORTES) INTERNAS OU EXTERNAS À CAVIDADE
82001499 B
REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL BUCAL.
TRATAMENTO DA INFLAMAÇÃO DO ALVÉOLO (LOCAL ONDE A RAIZ DO DENTE

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE FICAVA ANTES DE SER REMOVIDO) B
TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE INFLAMAÇÃO E/OU INFECÇÃO DE GENGIVA E TECIDO ÓSSEO

85300080 DE UM DENTE B
PERICORONARITE
Consulta
Cobertura
Adicional (A)²
ACOMPANHAMENTO
DE TRATAMENTO/ CONSULTAS PARA ACOMPANHAMENTO E EVOLUÇÃO DE TRATAMENTO/
82000026 CIRURGIAS. O DENTISTA PODE PEDIR EXAMES/AVALIAR CICATRIZAÇÃO B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
EM ODONTOLOGIA
CONSULTA ODONTOLÓGICA QUE VISA CONDICIONAR O PACIENTE AO AMBIENTE

CONDICIONAMENTO EM DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO COM ORIENTAÇÃO DO DENTISTA,
81000014 B
ODONTOLOGIA COLABORAÇÃO E CONSENTIMENTO DOS PAIS
CONDICIONAMENTO
CONSULTA ODONTOLÓGICA QUE VISA CONDICIONAR O PACIENTE AO AMBIENTE
EM ODONTOLOGIA DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO COM ORIENTAÇÃO DO DENTISTA,
87000032 B
PARA PACIENTES COM COLABORAÇÃO E CONSENTIMENTO DOS PAIS
NECESSIDADES ESPECIAIS
CONSULTA INICIAL REALIZADA PELO DENTISTA PARA AVALIAÇÃO E

81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO B
CONSULTA ODONTOLÓGICA CONSULTA INICIAL REALIZADA PELO DENTISTA PARA AVALIAÇÃO E

81000065 PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO B
INICIAL
MANOBRA REALIZADA, POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA

ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE
APÓS ORIENTAÇÃO E CONSENTIMENTO DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS, A FIM
82000700 POR MEIO DE CONTENÇÃO DE PROTEGER O PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS E POSSIBILITAR A B
FÍSICA E/OU MECÂNICA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
CONSULTA E/OU TRATAMENTO ODONTOLÓGICO REALIZADO EM HOSPITAL, DE

CONSULTA EM AMBIENTE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE (CASOS ESPECIAIS). HÁ A NECESSIDADE
00011413 A
HOSPITALAR DE AVALIAÇÃO DO CASO PELA EQUIPE TÉCNICA
ESTABILIZAÇÃO POR MEIO

DE CONTENÇÃO FÍSICA E/ MANOBRA REALIZADA, POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA, A
87000148 OU MECÂNICA EM PACIENTES FIM DE PROTEGER O PACIENTE E POSSIBILITAR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO A
COM NECESSIDADES ODONTOLÓGICO
ESPECIAIS EM ODONTOLOGIA
4/22
Dental E35 Nac R PF
Radiologia
Cobertura
Adicional (A)²
LEVANTAMENTO
REALIZAÇÃO DE RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS PARA AUXILIAR NA AVALIAÇÃO,
81000294 RADIOGRÁFICO (EXAME DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO ODONTOLÓGICO B
RADIODÔNTICO)
RADIOGRAFIA RADIOGRAFIA FEITA DENTRO DA BOCA PARA A INVESTIGAÇÃO DE CÁRIE E

81000375 RESTAURAÇÃO ENTRE OS DENTES B
INTERPROXIMAL – BITE-WING
RADIOGRAFIA
RADIOGRAFIA INTRABUCAL PARA A INVESTIGAÇÃO DE CÁRIE E RESTAURAÇÃO
00012164 INTERPROXIMAL – BITE-WING ENTRE OS DENTES. EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA B
EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
RAIO-X QUE É FEITO DENTRO DA BOCA, PARA AVALIAR A POSIÇÃO DE RESTOS

DE RAÍZES, DENTES QUE ESTÃO DENTRO DO OSSO (INCLUSOS) E DENTES QUE
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL VIERAM A MAIS (SUPRANUMERÁRIOS). EXAME REALIZADO NO CONSULTÓRIO DO B
DENTISTA
RADIOGRAFIA INTRABUCAL PARA AVALIAR A POSIÇÃO DE RESTOS DE RAÍZES,

RADIOGRAFIA OCLUSAL EM DENTES QUE ESTÃO DENTRO DO OSSO (INCLUSOS) E DENTES QUE VIERAM A
00012176 B
CLÍNICA RADIOLÓGICA MAIS (SUPRANUMERÁRIOS). EXAME REALIZADO NA CLÍNICA DE RADIOLOGIA
RADIOGRAFIA PANORÂMICA
RADIOGRAFIA EXTRABUCAL QUE MOSTRA UMA VISÃO GERAL DOS DENTES E
81000405 DE MANDÍBULA/MAXILA ESTRUTURAS DE SUPORTE B
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
RAIO-X FEITO DA COROA E RAIZ DO DENTE PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DO

81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL DENTE. EXAME FEITO NO CONSULTÓRIO DO DENTISTA B
RADIOGRAFIA PERIAPICAL EM RAIO-X FEITO DA COROA E RAIZ DO DENTE PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DO
00012152 DENTE. EXAME FEITO NA CLÍNICA RADIOLÓGICA B
CLÍNICA RADIOLÓGICA
DOCUMENTAÇÃO EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA (CONJUNTO DE IMAGENS, EXAMES E

00012103 TRAÇADOS), PARA AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO A
ORTODÔNTICA BÁSICA
EXAME POR IMAGEM, FEITO FORA DA CAVIDADE BUCAL, USADO PARA

RADIOGRAFIA LOCALIZAÇÃO DAS FRATURAS. NA PESQUISA E LOCALIZAÇÃO DE ELEMENTOS
81000324 A
ANTEROPOSTERIOR QUE NÃO FAZEM PARTE DO NOSSO CORPO
RADIOGRAFIA DA ARTICULAÇÃO QUE FAZ A ABERTURA E O FECHAMENTO DA

BOCA, UTILIZADA PARA A AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA ARTICULAÇÃO
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM NAS POSIÇÕES BOCA ABERTA (MÁXIMA ABERTURA), REPOUSO E BOCA FECHADA A
(EM OCLUSÃO). EXAME REALIZADO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
RADIOGRAFIA LATERAL RADIOGRAFIA PARA INVESTIGAR A PRESENÇA DE LESÃO OU FRATURA NA

81000561 REGIÃO DA PARTE DE BAIXO DA BOCA, NO CORPO DA MANDÍBULA A
CORPO DA MANDÍBULA
EXAME POR IMAGEM, FEITO FORA DA CAVIDADE BUCAL, USADO PARA

RADIOGRAFIA LOCALIZAÇÃO DAS FRATURAS. NA PESQUISA E LOCALIZAÇÃO DE ELEMENTOS
81000430 A
POSTEROANTERIOR QUE NÃO FAZEM PARTE DO NOSSO CORPO
RAIO-X FEITO FORA DA BOCA QUE MOSTRA ESTRUTURAS ÓSSEAS DA REGIÃO

81000472 TELERRADIOGRAFIA DE CABEÇA E PESCOÇO A
TELERRADIOGRAFIA COM RADIOGRAFIA EXTRABUCAL QUE MOSTRA ESTRUTURAS ÓSSEAS DA REGIÃO DE

81000480 CABEÇA E PESCOÇO, COM ESTUDO DE TRAÇADOS A
TRAÇADO CEFALOMÉTRICO
RAIO-X FEITO FORA DA BOCA QUE MOSTRA ESTRUTURAS ÓSSEAS DA REGIÃO

00012389 TELERRADIOGRAFIA FRONTAL DE CABEÇA E PESCOÇO DE LADO A
5/22
Dental E35 Nac R PF
Odontologia Preventiva
Cobertura
Adicional (A)²
APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA QUE PARALISA O PROGRESSO DA CÁRIE. EM

84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO GERAL UTILIZADA EM CRIANÇAS B
APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA NO SULCO DOS DENTES, COM O USO DE

APLICAÇÃO DE SELANTE – BROCAS PARA APROFUNDAMENTO DESSE SULCO, QUE PODE PREVENIR O
84000058 B
TÉCNICA INVASIVA SURGIMENTO DE CÁRIE
APLICAÇÃO DE SELANTE DE APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA NO SULCO DOS DENTES QUE PODE PREVENIR
84000074 O SURGIMENTO DE CÁRIE B
FÓSSULAS E FISSURAS
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR APLICAÇÃO DE FLÚOR NO DENTE QUE AUXILIA NA PREVENÇÃO DA CÁRIE B
APLICAÇÃO TÓPICA DE APLICAÇÃO DE VERNIZ COM FLÚOR NO DENTE QUE AUXILIA NA PREVENÇÃO DA
84000112 CÁRIE B
VERNIZ FLUORETADO
ATIVIDADE EDUCATIVA
EM ODONTOLOGIA PARA
ORIENTAÇÃO PARA REALIZAR HIGIENE BUCAL PARA OS PAIS E/OU OS
87000016 PAIS E/OU CUIDADORES CUIDADORES DE PESSOAS COM NECESSIDADES ESPECIAIS B
DE PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ORIENTAÇÕES SOBRE A HIGIENE E SAÚDE BUCAL

84000139 B
SAÚDE BUCAL
ATIVIDADE EDUCATIVA PARA ORIENTAÇÃO PARA REALIZAR A HIGIENE E SAÚDE BUCAL

87000024 B
PAIS E/OU CUIDADORES
CONTROLE DE BIOFILME ORIENTAÇÕES DE HIGIENE PARA REALIZAR A REMOÇÃO DE PLACA BACTERIANA

84000163 DA CAVIDADE BUCAL B
(PLACA BACTERIANA)
CONTROLE DE CÁRIE CONSULTA DE CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA CÁRIE INICIAL E SUPERFICIAL

84000171 B
INCIPIENTE
COROA DE ACETATO EM COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM

83000020 CONSULTÓRIO – DENTES DE LEITE B
DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM

DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM

EM DENTE DECÍDUO
DESSENSIBILIZAÇÃO PROCEDIMENTO QUE UTILIZA AGENTES QUÍMICOS PARA MINIMIZAR E TRATAR A

85300012 SENSIBILIDADE DO DENTE B
DENTÁRIA
DESSENSIBILIZAÇÃO PROCEDIMENTO QUE UTILIZA AGENTES QUÍMICOS PARA MINIMIZAR E TRATAR A

85100269 SENSIBILIDADE DO DENTE AO CALOR OU FRIO B
DENTINÁRIA
PERIODONTIA MÓDULO O PROCEDIMENTO INCLUI RASPAGEM SUPRAGENGIVAL, PROFILAXIA,

00014373 2 (LIMPEZA DENTÁRIA/ ADEQUAÇÃO DO MEIO, ATIVIDADE EDUCATIVA, EVIDENCIAÇÃO DE PLACA E B
RASPAGEM) APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
6/22
Dental E35 Nac R PF
Odontologia Preventiva (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
PROCEDIMENTO EM QUE O DENTISTA REALIZA A LIMPEZA E O POLIMENTO DA

PROFILAXIA: POLIMENTO COROA DO DENTE, UTILIZANDO PASTA DE PROFILAXIA E INSTRUMENTAL OU
84000198 B
CORONÁRIO OUTRAS TÉCNICAS E INSTRUMENTOS COMPLEMENTARES
PROCEDIMENTO PARA DEVOLVER AO DENTE MINERAIS PERDIDOS. ESTÁ

84000201 REMINERALIZAÇÃO RELACIONADO À SENSIBILIDADE DENTÁRIA B
REMOÇÃO DOS FATORES DE

REMOÇÃO DE ELEMENTOS RETENTIVOS, DIMINUINDO O ACÚMULO DE PLACA
85300055 RETENÇÃO DO BIOFILME (OBTURAÇÃO COM EXCESSO) B
DENTAL (PLACA BACTERIANA)
MANTENEDOR DE ESPAÇO APARELHO FIXO QUE TEM COMO OBJETIVO MANTER O ESPAÇO QUE ERA
83000097 OCUPADO POR UM DENTE REMOVIDO PRECOCEMENTE A
FIXO
MANTENEDOR DE ESPAÇO APARELHO REMOVÍVEL QUE TEM COMO OBJETIVO MANTER O ESPAÇO QUE ERA
83000100 OCUPADO POR UM DENTE REMOVIDO PRECOCEMENTE A
REMOVÍVEL
Diagnóstico
Cobertura
Adicional (A)²
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DE TECIDO DA BOCA,

82000239 BIÓPSIA DE BOCA PARA ESTUDO EM LABORATÓRIO B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DE TECIDO DA

BIÓPSIA DE GLÂNDULA GLÂNDULA QUE PRODUZ SALIVA, PARA ESTUDO DAS CÉLULAS DESTA
82000247 GLÂNDULA EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE B
SALIVAR
IRÁ CONCLUIR SE AS CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DO LÁBIO, PARA

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO ESTUDO DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O ATO CIRÚRGICO E O B
ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR SE AS CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DA LÍNGUA, PARA

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA ESTUDO DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O ATO CIRÚRGICO E O B
ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR SE AS CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DO TECIDO

DA MANDÍBULA (ARCADA INFERIOR), PARA ESTUDO DAS CÉLULAS EM
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA LABORATÓRIO. BIÓPSIA É O ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR B
SE AS CÉLULAS SÃO MALIGNAS OU BENIGNAS
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DO TECIDO DA MAXILA

(ARCADA SUPERIOR), PARA ESTUDO DAS CÉLULAS EM LABORATÓRIO. BIÓPSIA
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA É O ATO CIRÚRGICO E O ESTUDO É QUE IRÁ CONCLUIR SE AS CÉLULAS SÃO B
MALIGNAS OU BENIGNAS
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO EM EXAME DE AVALIAÇÃO DE CÉLULAS DA BOCA POR COLETA FEITA ATRAVÉS DE
81000111 RASPAGEM DO TECIDO B
CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA
REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
7/22
Dental E35 Nac R PF
Diagnóstico (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
DIAGNÓSTICO
EXAME REALIZADO PARA DIAGNÓSTICO DE MATERIAL COLHIDO NA CAVIDADE
ANATOMOPATOLÓGICO EM BUCAL POR MEIO DE BIÓPSIA PRÉVIA. REALIZADO EM LABORATÓRIO DE ANÁLISE
81000138 B
MATERIAL DE BIÓPSIA NA ANATOMOPATOLÓGICA
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO EM BUCAL POR MEIO DE BIÓPSIA PRÉVIA. REALIZADO EM LABORATÓRIO DE ANÁLISE
81000154 B
PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO ANATOMOPATOLÓGICA
BUCOMAXILOFACIAL
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO BUCAL POR MEIO DE PUNÇÃO ASPIRATIVA DE LESÕES. REALIZADO EM
81000170 B
EM PUNÇÃO NA REGIÃO LABORATÓRIO DE ANÁLISE ANATOMOPATOLÓGICA
BUCOMAXILOFACIAL
EXAME QUE MEDE A QUANTIDADE DE SALIVA PRODUZIDA (FLUXO SALIVAR)

84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR NUM DETERMINADO INTERVALO DE TEMPO B
84000252 TESTE DE PH SALIVAR EXAME QUE AVALIA O PH DA SALIVA B
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE HERPÉTICA

81000197 A
DE ESTOMATITE HERPÉTICA
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE POR CANDIDOSE (CONHECIDA
81000200 DE ESTOMATITE POR COMO “SAPINHO”) A
CANDIDOSE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE MAU HÁLITO

81000219 A
DE HALITOSE
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE BAIXA PRODUÇÃO DE SALIVA (BOCA SECA)

81000235 A
DE XEROSTOMIA
DIAGNÓSTICO POR MEIO DE DIAGNÓSTICO POR MEIO DE UMA REPRODUÇÃO DOS DENTES EM CERA
81000243 A
ENCERAMENTO
TESTE DE CAPACIDADE EXAME DA PROPRIEDADE QUE A SALIVA TEM DE MANTER O SEU PH REGULAR
84000228 A
TAMPÃO DA SALIVA
TESTE DE CONTAGEM EXAME DE CONTAGEM DE MICRO-ORGANISMOS TOTAIS PRESENTES NA BOCA

84000236 A
MICROBIOLÓGICA
Cirurgia
Cobertura
Adicional (A)²
REMOÇÃO CIRÚRGICA DE IRREGULARIDADES NA REGIÃO ÓSSEA LOGO APÓS A

82000034 ALVEOLOPLASTIA EXTRAÇÃO DE UM DENTE B
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM REMOÇÃO DE UMA PARTE OU DE UMA DAS RAÍZES DE UM DENTE COM
82000050 INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM REMOÇÃO DE UMA PARTE OU DE UMA DAS RAÍZES DE UM DENTE SEM INSERÇÃO
82000069 DE MATERIAL RESTAURADOR B
8/22
Dental E35 Nac R PF
Cirurgia (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
APICETOMIA BIRRADICULAR
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DA RAIZ DO DENTE (COM DUAS RAÍZES) E
82000077 COM OBTURAÇÃO INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR NO REMANESCENTE DESTA RAIZ B
RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULAR
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DE UMA OU MAIS RAÍZES DE UM DENTE SEM
82000085 SEM OBTURAÇÃO INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR NAS RAÍZES REMANESCENTES B
RETRÓGRADA
APICETOMIA
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DE UMA OU MAIS RAÍZES DE UM DENTE COM
82000158 MULTIRRADICULAR COM A INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR NO REMANESCENTE DESTA RAIZ B
APICETOMIA
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DE UMA OU MAIS RAÍZES DE UM DENTE SEM
82000166 MULTIRRADICULAR SEM A INSERÇÃO DE MATERIAL RESTAURADOR NO REMANESCENTE DESTA RAIZ B
APICETOMIA UNIRRADICULAR
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DA RAIZ DE UM DENTE COM A INSERÇÃO DE
82000174 COM OBTURAÇÃO MATERIAL RESTAURADOR NO REMANESCENTE DESTA RAIZ B
RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULAR
CIRURGIA DE REMOÇÃO DA PONTA DA RAIZ DE UM DENTE SEM A INSERÇÃO DE
82000182 SEM OBTURAÇÃO MATERIAL RESTAURADOR NO REMANESCENTE DESTA RAIZ B
RETRÓGRADA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NO APROFUNDAMENTO DO ESPAÇO

APROFUNDAMENTO/ ENTRE A REGIÃO DA GENGIVA E OS LÁBIOS (SUPERIOR E/OU INFERIOR) OU
82000190 BOCHECHAS, PARA MELHOR ADAPTAR PRÓTESE DENTÁRIA TOTAL (DENTADURA) B
AUMENTO DE VESTÍBULO
OU PRÓTESE REMOVÍVEL (PONTE MÓVEL)
REMOÇÃO TOTAL DAS BRIDAS (ESTRUTURAS FIBROSAS QUE TEMOS NA BOCA),

82000298 BRIDECTOMIA QUE PODEM DIFICULTAR A ADAPTAÇÃO DE ALGUNS TIPOS DE PRÓTESE B
CORTE PARA ALÍVIO DAS BRIDAS (ESTRUTURAS FIBROSAS QUE TEMOS NA

82000301 BRIDOTOMIA BOCA), QUE PODEM DIFICULTAR A ADAPTAÇÃO DE ALGUNS TIPOS DE PRÓTESE B
CIRURGIA PARA EXOSTOSE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A DIMINUIÇÃO E/OU REMOÇÃO DE

82000352 PROTUBERÂNCIA DO OSSO NA MAXILA (ARCADA SUPERIOR) B
MAXILAR
CIRURGIA PARA TÓRUS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A DIMINUIÇÃO E/OU REMOÇÃO DE

82000360 PROTUBERÂNCIA DO OSSO NA MANDÍBULA (ARCADA INFERIOR) B
MANDIBULAR BILATERAL
CIRURGIA PARA TÓRUS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A DIMINUIÇÃO OU REMOÇÃO DE

82000387 PROTUBERÂNCIA DO OSSO, EM UM DOS LADOS DA MANDÍBULA B
MANDIBULAR UNILATERAL
CIRURGIA PARA TÓRUS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A DIMINUIÇÃO OU REMOÇÃO DE

82000395 PROTUBERÂNCIA ÓSSEA NO PALATO (CÉU DA BOCA) B
PALATINO
COLETA DE RASPADO COLETA DE MATERIAL BIOLÓGICO EM LESÕES OU REGIÕES ESPECÍFICAS

EM LESÕES OU SÍTIOS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL, OBTIDA POR MEIO DE RASPAGEM COM
82000441 ESPÁTULAS (MADEIRA OU METAL) E QUE SERÁ ENCAMINHADA AO LABORATÓRIO B
ESPECÍFICOS DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL PARA ANÁLISE
CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO CONSULTA DE RETORNO APÓS UMA CIRURGIA PARA AVALIAÇÃO DO

82000506 PROCEDIMENTO REALIZAD0, REMOÇÃO DOS PONTOS E ORIENTAÇÕES B
EM ODONTOLOGIA
9/22
Dental E35 Nac R PF
Cobertura
Adicional (A)²
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DE TECIDO ÓSSEO OU GENGIVAL

82000557 CUNHA PROXIMAL PARA FACILITAR A EXECUÇÃO DE OUTRO PROCEDIMENTO NA MESMA REGIÃO B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DE TECIDO QUE TEVE UM

EXÉRESE DE LIPOMA NA AUMENTO DE TAMANHO, LOCALIZADO NOS TECIDOS MOLES DA BOCA
82000743 B
REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL (GENGIVA, BOCHECHA, OUTROS)
EXÉRESE OU EXCISÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR UMA PARTE OU A TOTALIDADE DO

82000778 CÁLCULO SALIVAR B
CÁLCULO SALIVAR
EXÉRESE OU EXCISÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE CISTOS

82000786 ODONTOLÓGICOS B
CISTOS ODONTOLÓGICOS
EXÉRESE OU EXCISÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR UMA PARTE OU A TOTALIDADE DA

82000794 MUCOCELE (GLÂNDULA SALIVAR “ENTUPIDA” POR TRAUMA OU OUTRA CAUSA) B
MUCOCELE
EXÉRESE OU EXCISÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRAR UMA PARTE OU A TOTALIDADE DA

82000808 MUCOCELE (GLÂNDULA SALIVAR “ENTUPIDA” POR TRAUMA OU OUTRA CAUSA) B
RÂNULA
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE DENTE COM UM CORTE MAIOR

82000816 EXODONTIA A RETALHO (FACILITAÇÃO DO ACESSO CIRÚRGICO) B
EXODONTIA DE
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS, IMPACTADOS (DENTRO DO OSSO) E
82001740 INCLUSO/IMPACTADO SUPRANUMERÁRIOS (DENTES EXTRAS) B
SUPRANUMERÁRIO
EXODONTIA DE PERMANENTE
REMOÇÃO DE DENTE PERMANENTE APÓS FINALIZAÇÃO DO PLANEJAMENTO
82000832 POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICO E/OU PROTÉTICO B
ORTODÔNTICA/ PROTÉTICA
EXODONTIA DE RAIZ PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOVER RAIZ RESIDUAL DO DENTE

82000859 B
RESIDUAL
EXODONTIA DE SEMI-
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS/IMPACTADOS/ SUPRANUMERÁRIOS
82001731 INCLUSO/ IMPACTADO (DENTES EXTRAS) B
SUPRANUMERÁRIO
EXODONTIA DE SEMI- REMOÇÃO DE DENTE SEMI-INCLUSO E IMPACTADO (COM OSSO EM CIMA DO

82001294 DENTE) B
INCLUSOS/ IMPACTADOS
EXODONTIA SIMPLES DE REMOÇÃO DE DENTE DE LEITE

83000089 B
DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE REMOÇÃO DE DENTE PERMANENTE

82000875 B
PERMANENTE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA REMOÇÃO DO TECIDO FIBROSO

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL (FREIO) DO LÁBIO B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA REMOÇÃO DO TECIDO FIBROSO

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL (FREIO) DA LÍNGUA B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA REMOÇÃO PARCIAL OU NO

82000905 FRENULOTOMIA LABIAL REPOSICIONAMENTO DO TECIDO FIBROSO (FREIO) DO LÁBIO B
10/22
Dental E35 Nac R PF
Cobertura
Adicional (A)²
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA REMOÇÃO PARCIAL OU NO

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL REPOSICIONAMENTO DO TECIDO FIBROSO (FREIO) DA LÍNGUA B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A REALIZAÇÃO DE UMA INCISÃO NO CISTO,

MARSUPIALIZAÇÃO DE PARA DIMINUIÇÃO DO TAMANHO, QUANDO NÃO ESTÁ INDICADA A REMOÇÃO DE
82001758 B
CISTOS ODONTOLÓGICOS IMEDIATO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA SEPARAÇÃO DAS RAÍZES DE UM

82001073 ODONTOSSECÇÃO DENTE COM MAIS DE UMA RAIZ (MANUTENÇÃO DE UMA DAS RAÍZES OU AINDA B
TÉCNICA CIRÚRGICA NA REMOÇÃO DE DENTES)
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INVESTIGAR, REMOVENDO-SE UMA AMOSTRA

82001103 DE CÉLULAS DE TECIDO, LESÃO OU MASSA POR ASPIRAÇÃO B
PUNÇÃO ASPIRATIVA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA INVESTIGAR, REMOVENDO-SE UMA AMOSTRA
82001120 ORIENTADA POR IMAGEM NA DE CÉLULAS DE TECIDO, LESÃO OU MASSA, COM AUXÍLIO DE IMAGEM B
RECONSTRUÇÃO DE SULCO CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE FENDA NO LÁBIO E NA GENGIVA (LÁBIO

82001154 LEPORINO) B
GENGIVOLABIAL
REDUÇÃO CRUENTA DE CIRURGIA PARA REPOSICIONAR OS FRAGMENTOS APÓS UMA FRATURA DA

82001170 REGIÃO ONDE ESTÁ A RAIZ DO DENTE B
FRATURA ALVEOLODENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA DE CIRURGIA PARA REPOSICIONAR OS FRAGMENTOS APÓS UMA FRATURA DA

82001189 REGIÃO ONDE ESTÁ A RAIZ DO DENTE B
FRATURA ALVEOLODENTÁRIA
REMOÇÃO DE DENTES PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO PARA REMOVER DENTES COM

82001286 INDICAÇÃO, QUE SE ENCONTRAM DENTRO DA GENGIVA E/OU DO OSSO B
INCLUSOS/ IMPACTADOS
CIRURGIA PARA REMOÇÃO DA LESÃO QUE ESTÁ RELACIONADA A UM DENTE

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA (ODONTOMA) B
TÉCNICA CIRÚRGICA UTILIZADA EM CASOS NOS QUAIS SE FAZ NECESSÁRIA A

82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR SEPARAÇÃO DA COROA E DA RAIZ DO DENTE DURANTE A CIRURGIA B
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS TRATAMENTO DE INFECÇÕES DA CAVIDADE BUCAL QUE TENHAM UM TRAJETO
82001529 (FÍSTULA) INTERNO OU EXTERNO (FACE) B
FÍSTULAS BUCOSSINUSAIS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE HIPERPLASIAS DE CIRURGIA NOS CASOS DE AUMENTO DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO
82001553 BUCOMAXILOFACIAL B
TECIDOS MOLES NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
11/22
Dental E35 Nac R PF
Cobertura
Adicional (A)²
DE TUMORES BENIGNOS
CIRURGIA NOS CASOS DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/
82001596 DE TECIDOS ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL B
CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
DOS TUMORES BENIGNOS DE CIRURGIA NOS CASOS DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO
82001618 BUCOMAXILOFACIAL B
TECIDOS MOLES NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
PARA TUMORES CIRURGIA NOS CASOS DE TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS SEM
82001634 RECONSTRUÇÃO B
ODONTOGÊNICOS BENIGNOS
SEM RECONSTRUÇÃO
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA FACILITAR A HIGIENE NOS DENTES QUE PASSARAM

82001685 TUNELIZAÇÃO POR TRATAMENTO GENGIVAL COM O REPOSICIONAMENTO ÓSSEO E/OU B
GENGIVAL
CIRURGIA PARA REMOVER CAPUZ DE GENGIVA QUE ESTÁ EM CIMA DO DENTE,

82001707 ULECTOMIA PARA PERMITIR QUE O DENTE SAIA DE DENTRO DA GENGIVA. (ERUPÇÃO) B
CIRURGIA PARA REMOVER PARTE DA GENGIVA QUE ESTÁ EM CIMA DO DENTE,

82001715 ULOTOMIA PARA PERMITIR QUE O DENTE SAIA DE DENTRO DA GENGIVA. (ERUPÇÃO) B
RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO OROANTRAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
82001391 A
OU ORONASAL DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO SUBCUTÂNEO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL
82001413 A
OU SUBMUCOSO DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS TRATAMENTO DE INFECÇÕES DA CAVIDADE BUCAL QUE TENHAM UM TRAJETO
82001510 (FÍSTULA) INTERNO OU EXTERNO (FACE) A
FÍSTULAS BUCONASAIS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
CIRURGIA DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL (REGIÕES
82001545 BRIDAS CONSTRITIVAS DA COM FREIOS, TECIDO FIBROSO) A
Dentística
Cobertura
Adicional (A)²
AJUSTE OCLUSAL POR AJUSTE E/OU ESTABILIZAÇÃO DA MORDIDA COM ACRÉSCIMO DE MATERIAL
85400017 RESTAURADOR B
ACRÉSCIMO
AJUSTE OCLUSAL POR AJUSTE E/OU ESTABILIZAÇÃO DA MORDIDA COM DESGASTES NOS DENTES E/
85400025 OU RESTAURAÇÕES EXISTENTES B
DESGASTE SELETIVO
12/22
Dental E35 Nac R PF
Dentística (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
CONFECÇÃO DIRETA NO DENTE DO PACIENTE DE UMA LÂMINA FEITA EM

FACETA DIRETA EM RESINA RESINA, NA FRENTE DE DENTES ANTERIORES, SEM O USO DE RECURSOS DE
85100064 B
FOTOPOLIMERIZÁVEL LABORATÓRIO DE PRÓTESE
PREENCHIMENTO DE MATERIAL DENTRO DO DENTE APÓS TRATAMENTO DE

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO CANAL, PARA SUPORTAR UMA COROA OU PRÓTESE. PROCEDIMENTO REALIZADO B
PELO DENTISTA EM CONSULTÓRIO
RESTAURAÇÃO A PINO N/A

00015252 B
INTRADENTINÁRIO
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA OBTURAÇÃO FEITA COM IONÔMERO DE VIDRO EM DENTE DE LEITE

83000135 B
EM DENTE DECÍDUO
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA OBTURAÇÃO FEITA COM IONÔMERO DE VIDRO EM DENTE PERMANENTE

85100080 B
EM DENTE PERMANENTE
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA EM METAL, QUE RECOBRE UMA PAREDE DO

RESTAURAÇÃO DE DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE DE DENTES DO FUNDO (PRÉ-MOLARES E
85100099 B
AMÁLGAMA – 1 FACE MOLARES)
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA EM METAL, QUE RECOBRE DUAS PAREDES DO

85100102 B
AMÁLGAMA – 2 FACES MOLARES)
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA EM METAL, QUE RECOBRE TRÊS PAREDES DO

85100110 B
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA EM METAL, QUE RECOBRE QUATRO PAREDES DO

85100129 B
RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE OBTURAÇÃO PARA COBRIR A PARTE DA RAIZ QUE ESTÁ EXPOSTA PARA FORA DA
00015264 GENGIVA B
RADICULAR
OBTURAÇÃO CONFECCIONADA COM O MATERIAL IONÔMERO DE VIDRO EM

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DENTES DE LEITE, QUE RECOBRE UMA PAREDE DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA
85100137 B
DE VIDRO – 1 FACE CÁRIE DE DENTES DO FUNDO

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DENTES DE LEITE, QUE RECOBRE DUAS PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO
85100145 B
DE VIDRO – 2 FACES DA CÁRIE DE DENTES DO FUNDO

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DENTES DE LEITE, QUE RECOBRE TRÊS PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO
85100153 B
DE VIDRO – 3 FACES DA CÁRIE DE DENTES DO FUNDO

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DENTES DE LEITE, QUE RECOBRE QUATRO PAREDES DO DENTE, APÓS A
85100161 B
DE VIDRO – 4 FACES REMOÇÃO DA CÁRIE DE DENTES DO FUNDO
RESTAURAÇÃO EM RESINA
OBTURAÇÃO FEITA EM RESINA DA COR DO DENTE, RECOBRINDO UMA PAREDE
85100196 FOTOPOLIMERIZÁVEL – 1 DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE B
FACE
13/22
Dental E35 Nac R PF
Dentística (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
OBTURAÇÃO FEITA EM RESINA DA COR DO DENTE, RECOBRINDO DUAS PAREDES
FACES
OBTURAÇÃO FEITA EM RESINA DA COR DO DENTE, RECOBRINDO TRÊS PAREDES
FACES
OBTURAÇÃO FEITA EM RESINA DA COR DO DENTE, RECOBRINDO QUATRO
85100226 FOTOPOLIMERIZÁVEL – 4 PAREDES DO DENTE, APÓS A REMOÇÃO DA CÁRIE B
FACES
PROCEDIMENTO DE COBRIR DENTE QUE ESTÁ ABERTO, DEVIDO A CÁRIE OU

RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA/ QUEDA DE RESTAURAÇÃO, COM MATERIAL PROVISÓRIO, COM O OBJETIVO DE
85200085 DIMINUIR DESCONFORTO E DOR E, DEPOIS, OBTURAR O DENTE COM MATERIAL B
TRATAMENTO EXPECTANTE
DEFINITIVO
TRATAMENTO DE FLUOROSE – TRATAMENTO DE MANCHA NO DENTE, CAUSADA POR FLÚOR, COM MATERIAL
85100234 ABRASIVO A
MICROABRASÃO
Periodontia
Cobertura
Adicional (A)²
AUMENTO DA PARTE DO DENTE EXPOSTA (COROA – PARTE FORA DA GENGIVA),

82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA COM A REMOÇÃO DE TECIDO ÓSSEO AO REDOR DESTE DENTE. VISA A MELHOR B
ADAPTAÇÃO DE UMA PRÓTESE OU RESTAURAÇÃO
CIRURGIA ODONTOLÓGICA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM INCISÃO E AFASTAMENTO DOS

82000336 TECIDOS MOLES DA BOCA PARA TER ACESSO AO LOCAL B
RETALHO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO TECIDO ÓSSEO NA REGIÃO DE UM DENTE OU

CIRURGIA PERIODONTAL A GRUPO DE DENTES PARA REALIZAÇÃO DE RASPAGEM PROFUNDA (TENTATIVA
82000417 B
RETALHO DE DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ENTRE O TECIDO ÓSSEO E A GENGIVA)
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA ENXERTO DE TECIDO EM LOCAL NECESSÁRIO,

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE UTILIZANDO-SE TECIDOS DO PRÓPRIO PACIENTE B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA ENXERTO DE TECIDO EM LOCAL NECESSÁRIO,

82000689 ENXERTO PEDICULADO UTILIZANDO-SE TECIDOS DO PRÓPRIO PACIENTE B
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A REMOÇÃO DE EXCESSO DE TECIDO

82000921 GENGIVECTOMIA GENGIVAL B
GENGIVECTOMIA POR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA A REMOÇÃO DE EXCESSO DE TECIDO

00014397 GENGIVAL (EM UM DENTE ESPECÍFICO) B
ELEMENTO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ESTÉTICA, QUE CONSISTE NA

82000948 GENGIVOPLASTIA REMOÇÃO CIRÚRGICA GENGIVAL (TECIDO DE CONTORNO DOS DENTES) B
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM TÉCNICA UTILIZADA PARA FIXAÇÃO DE DENTES PERMANENTES (EM GERAL,
85300020 APÓS QUEDA OU TRAUMA) B
DENTES PERMANENTES
14/22
Dental E35 Nac R PF
Periodontia (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
O PROCEDIMENTO INCLUI CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL, ALISAMENTO

PERIODONTIA MÓDULO
RADICULAR, RASPAGEM SUBGENGIVAL, RASPAGEM SUPRAGENGIVAL,
00014385 3 (LIMPEZA DENTÁRIA/ PROFILAXIA, ADEQUAÇÃO DO MEIO, ATIVIDADE EDUCATIVA, EVIDENCIAÇÃO DE B
RASPAGEM PROFUNDA) PLACA E APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
RASPAGEM SUBGENGIVAL/ LIMPEZA PROFUNDA DA GENGIVA E POLIMENTO DA COROA

85300039 B
ALISAMENTO RADICULAR
85300047 RASPAGEM SUPRAGENGIVAL LIMPEZA DA COROA DO DENTE E PARTE DA GENGIVA E POLIMENTO DA COROA B
TRATAMENTO DE ABSCESSO TRATAMENTO PARA INFECÇÃO BUCAL (DENTE E/OU GENGIVA E TECIDOS DE
85300063 SUPORTE) B
PERIODONTAL AGUDO
TRATAMENTO DE GENGIVITE TRATAMENTO DE INFLAMAÇÃO/INFECÇÃO AGUDA GENERALIZADA NA

85300071 CAVIDADE BUCAL B
NECROSANTE AGUDA – GNA
CIRURGIA ODONTOLÓGICA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO COM APLICAÇÃO DE MINERAL ÓSSEO
82000344 COM APLICAÇÃO DE NA REGIÃO A
ALOENXERTOS
ENXERTO CONJUNTIVO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA ENXERTO DE TECIDO EM LOCAL NECESSÁRIO,

82000646 UTILIZANDO-SE TECIDOS DO PRÓPRIO PACIENTE A
SUBEPITELIAL
Endodontia
Cobertura
Adicional (A)²
PROCEDIMENTO DE MEDICAR E COBRIR DENTE QUE ESTÁ COM CANAL ABERTO

CURATIVO DE DEMORA EM OU EM TRATAMENTO, COM MATERIAL PROVISÓRIO, COM O OBJETIVO DE
85100056 DIMINUIR DESCONFORTO E DOR E PREPARAR O DENTE PARA A OBTURAÇÃO B
ENDODONTIA
COM MATERIAL DEFINITIVO
PROCEDIMENTO DE MEDICAR E COBRIR DENTE QUE ESTÁ COM CANAL ABERTO

CURATIVO ENDODÔNTICO EM OU EM TRATAMENTO, COM MATERIAL PROVISÓRIO, COM O OBJETIVO DE
85200174 DIMINUIR DESCONFORTO E DOR E PREPARAR O DENTE PARA A OBTURAÇÃO B
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA
COM MATERIAL DEFINITIVO
REMOÇÃO DE CORPO REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO QUE ESTÁ DENTRO DO CANAL

85200050 B
ESTRANHO INTRACANAL
REMOÇÃO DE MATERIAL
OBTURADOR INTRACANAL REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR UTILIZADO NO TRATAMENTO DE CANAL
85200069 PARA A REALIZAÇÃO DE UM NOVO TRATAMENTO DE CANAL B
PARA RETRATAMENTO
ENDODÔNTICO
REMOÇÃO DE NÚCLEO REMOÇÃO DA ESTRUTURA METÁLICA (PINO) DE DENTRO DO CANAL

85200077 B
INTRARRADICULAR
RECONFECÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL EM DENTES COM DUAS RAÍZES,

RETRATAMENTO DEVIDO A REINFECÇÃO NO CANAL DO DENTE, JÁ TRATADO ANTERIORMENTE.
85200093 ENDODÔNTICO NESSE PROCEDIMENTO, REALIZAM-SE REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR, B
BIRRADICULAR NOVA DESINFECÇÃO DO CANAL E NOVO PREENCHIMENTO DA RAIZ COM
MATERIAL OBTURADOR
15/22
Dental E35 Nac R PF
Endodontia (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
RECONFECÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL EM DENTES COM MAIS DE

RETRATAMENTO DUAS RAÍZES, DEVIDO A REINFECÇÃO NO CANAL DO DENTE, JÁ TRATADO
85200107 ENDODÔNTICO ANTERIORMENTE. NESSE PROCEDIMENTO, REALIZAM-SE REMOÇÃO B
MULTIRRADICULAR DO MATERIAL OBTURADOR, NOVA DESINFECÇÃO DO CANAL E NOVO
PREENCHIMENTO DA RAIZ COM MATERIAL OBTURADOR
RECONFECÇÃO DO TRATAMENTO DE CANAL EM DENTES COM UMA RAIZ,

RETRATAMENTO DEVIDO A REINFECÇÃO NO CANAL DO DENTE, JÁ TRATADO ANTERIORMENTE.
85200115 ENDODÔNTICO NESSE PROCEDIMENTO, REALIZAM-SE REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR, B
UNIRRADICULAR NOVA DESINFECÇÃO DO CANAL E NOVO PREENCHIMENTO DA RAIZ COM
MATERIAL OBTURADOR
TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO NO CANAL (PERFURAÇÃO DO ASSOALHO DO

85200123 DENTE <=> FATO INESPERADO DURANTE UM TRATAMENTO DE CANAL) B
PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE (DUAS RAÍZES), COM REMOÇÃO

TRATAMENTO ENDODÔNTICO DA POLPA (NERVO), DESINFECÇÃO DO CANAL E PREENCHIMENTO DA RAIZ COM
85200140 B
BIRRADICULAR MATERIAL OBTURADOR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE, COM REMOÇÃO DA

85200131 DE DENTE COM RIZOGÊNESE POLPA (NERVO), DESINFECÇÃO DO CANAL E MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS B
INCOMPLETA (UTILIZADOS QUANDO A RAIZ AINDA ESTÁ EM FORMAÇÃO)
TRATAMENTO ENDODÔNTICO TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE DE LEITE (DUAS RAÍZES), COM
83000151 REMOÇÃO DA POLPA (NERVO) E DESINFECÇÃO DO CANAL B
EM DENTE DECÍDUO
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE (MAIS DE DUAS RAÍZES), COM

TRATAMENTO ENDODÔNTICO REMOÇÃO DA POLPA (NERVO), DESINFECÇÃO DO CANAL E PREENCHIMENTO DA
85200158 B
MULTIRRADICULAR RAIZ COM MATERIAL OBTURADOR
TRATAMENTO REALIZADO NO CANAL DO DENTE (UMA RAIZ), COM REMOÇÃO

TRATAMENTO ENDODÔNTICO DA POLPA (NERVO), DESINFECÇÃO DO CANAL E PREENCHIMENTO DA RAIZ COM
85200166 B
UNIRRADICULAR MATERIAL OBTURADOR
CLAREAMENTO DE DENTE ESCURECIDO PELO TRATAMENTO DE CANAL COM O

CLAREAMENTO DE DENTE USO DE PRODUTOS CLAREADORES DENTRO DO CANAL. PODE HAVER OU NÃO O
85200018 A
DESVITALIZADO SUCESSO NO CLAREAMENTO PLANEJADO (RESULTADO INDIVIDUAL VARIÁVEL)
Prótese do Rol
Cobertura
Adicional (A)²
COROA DE ACETATO EM COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) – DENTE

87000040 PERMANENTE B
DENTE PERMANENTE
16/22
Dental E35 Nac R PF
Prótese do Rol (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
COROA DE AÇO EM DENTE COROA (METÁLICA) CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) –

87000059 DENTE PERMANENTE B
PERMANENTE
COROA DE POLICARBONATO COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) – DENTE

87000067 PERMANENTE B
EM DENTE PERMANENTE
COROA PROVISÓRIA COM PINO (FIXAÇÃO DENTRO DA RAIZ DO DENTE)

COROA PROVISÓRIA COM CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM
85400076 CONSULTÓRIO. O PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE B
PINO
LABORATÓRIO. ASSIM É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
COROA PROVISÓRIA SEM PINO DENTRO DA RAIZ DO DENTE, CONFECCIONADA

COROA PROVISÓRIA SEM EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM CONSULTÓRIO. O
85400084 PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE LABORATÓRIO. ASSIM B
PINO
É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA EM CERÔMERO (MATERIAL

RESINOSO DA COR DO DENTE), SOBRE UMA ESTRUTURA PARCIAL DE UM
COROA TOTAL EM CERÔMERO DENTE OU AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS NAS RAÍZES (DENTES INCISIVOS,
85400114 B
(DENTES ANTERIORES) LATERAIS E CANINOS). O PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E
DE LABORATÓRIO. ASSIM É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA EM METAL, SOBRE UMA

ESTRUTURA PARCIAL DE UM DENTE OU AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS
85400149 COROA TOTAL METÁLICA NAS RAÍZES. O PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE B
ESTRUTURA DE METAL CIMENTADA DENTRO DO DENTE COM TRATAMENTO

DE CANAL, A FIM DE RECUPERAR ESTRUTURA DENTÁRIA PERDIDA. O
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO LABORATORIAL. ASSIM É B
FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
PINO COLOCADO NA RAIZ DOS DENTES APÓS A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO

85400262 PINO PRÉ-FABRICADO DE CANAL PARA DAR SUSTENTAÇÃO E SUPORTE PARA COROAS B
PREPARO PARA NÚCLEO PROCEDIMENTO PARA O PREPARO DA RAIZ APÓS A REALIZAÇÃO DO

85200026 TRATAMENTO DE CANAL PARA ACOMODAR E COLOCAR O PINO B
INTRARRADICULAR
PROVISÓRIO PARA PEÇA PROVISÓRIA CONFECCIONADA EM RESINA ACRÍLICA, UTILIZADA DURANTE

85400459 RESTAURAÇÃO METÁLICA O TRATAMENTO ATÉ A COLOCAÇÃO DA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA B
FUNDIDA DEFINITIVA
REMOÇÃO DE TRABALHO REMOÇÃO DE COROAS, PRÓTESES FIXAS, PARA AVALIAÇÃO E CONFECÇÃO DE

85400505 NOVAS B
PROTÉTICO
BLOCO EM METAL PARA RECONSTRUÇÃO DAS REGIÕES OCLUSAIS (AQUELAS

RESTAURAÇÃO METÁLICA QUE TRITURAM OS ALIMENTOS) DOS DENTES MOLARES. O PROCEDIMENTO
85400556 ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO LABORATORIAL E NÃO É FEITO EM UMA B
FUNDIDA
ÚNICA SESSÃO
ESTRUTURA DE FIBRA DE VIDRO OU FIBRA DE CARBONO CIMENTADA DENTRO

NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO
DO DENTE COM TRATAMENTO DE CANAL, A FIM DE RECUPERAR ESTRUTURA
00041227 OU FIBRA DE CARBONO MAIS DENTÁRIA PERDIDA. O PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO A
PREENCHIMENTO LABORATORIAL E É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
17/22
Dental E35 Nac R PF
Disfunção Temporo-Mandibular e Dor-Orofacial
Cobertura
Adicional (A)²
REDUÇÃO SIMPLES DE
CIRURGIA PARA REPOSICIONAR OS FRAGMENTOS APÓS UMA FRATURA DA
82001197 LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO REGIÃO ONDE ESTÁ A ARTICULAÇÃO QUE FAZ A BOCA ABRIR E FECHAR B
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
TRATAMENTO DAS TRATAMENTO DA FASE AGUDA DAS DISFUNÇÕES DA ATM (DOR, DIFICULDADE
00081610 DE ABERTURA DA BOCA) B
DISFUNÇÕES DA ATM
ÓRTESE MIORRELAXANTE PLACA CONFECCIONADA EM RESINA ACRÍLICA, USADA NOS CASOS EM QUE O
85400246 (PLACA OCLUSAL PACIENTE RANGE OS DENTES (BRUXISMO) E PARA RELAXAMENTO MUSCULAR A
ESTABILIZADORA) NOS CASOS DE APERTAR OS DENTES
TRATAMENTO
CONSERVADOR DE TRATAMENTO PARA DESLOCAMENTO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
82001642 (ATM) A
LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Odontologia Estética
Cobertura
Adicional (A)²
CLAREAMENTO DOS DENTES UTILIZANDO-SE MOLDEIRA E GEL CLAREADOR DE

CLAREAMENTO DENTÁRIO ACORDO COM A TÉCNICA INDICADA PELO PROFISSIONAL. PODE HAVER OU NÃO
85100021 A
CASEIRO O CLAREAMENTO PLANEJADO (RESULTADO INDIVIDUAL VARIÁVEL)
CONSULTA PARA TÉCNICA DE

CONSULTA REALIZADA PELO DENTISTA PARA AVALIAÇÃO, EXPLICAÇÃO E
81000090 CLAREAMENTO DENTÁRIO ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO DE CLAREAMENTO FEITO PELO CLIENTE A
CASEIRO
Prótese Extra Rol
Cobertura
Adicional (A)²
CONSERTO EM PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL (“PONTE”). O CONSERTO PODERÁ SER FEITO
85400033 NO CONSULTÓRIO OU EM LABORATÓRIO A
(EM CONSULTÓRIO E EM
LABORATÓRIO)
PARCIAL REMOVÍVEL CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL (“PONTE”). O CONSERTO PODERÁ SER FEITO
85400041 NO CONSULTÓRIO OU EM LABORATÓRIO A
(EXCLUSIVAMENTE EM
CONSULTÓRIO)
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (DENTADURA). O CONSERTO PODERÁ SER
85400050 TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EXECUTADO EM CONSULTÓRIO OU EM LABORATÓRIO A
EM LABORATÓRIO)
85400068 TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (DENTADURA) EXECUTADO EM CONSULTÓRIO A
CONSULTÓRIO)
18/22
Dental E35 Nac R PF
Prótese Extra Rol (continuação)
Cobertura
Adicional (A)²
COROA PARA SUBSTITUIÇÃO DA COROA PERDIDA DE UM DENTE,

COROA TOTAL ACRÍLICA CONFECCIONADA EM ACRÍLICO PRENSADO (DA COR DO DENTE), SOBRE A
85400092 RAIZ DO DENTE. O PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE A
PRENSADA
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA EM CERÔMERO (MATERIAL

RESINOSO DA COR DO DENTE), SOBRE UMA ESTRUTURA PARCIAL DE UM DENTE
COROA TOTAL EM CERÔMERO OU AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS NAS RAÍZES (DENTES PRÉ-MOLARES
00041264 A
– DENTES POSTERIORES E MOLARES). O PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA EM METAL E CERÔMERO

POR CIMA (MATERIAL RESINOSO DA COR DO DENTE), SOBRE UMA ESTRUTURA
COROA TOTAL PARCIAL DE UM DENTE OU AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS NAS RAÍZES. O
85400165 A
METALOPLÁSTICA CERÔMERO PROCEDIMENTO ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE LABORATÓRIO. ASSIM
É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
COROA QUE REABILITA UM DENTE, CONFECCIONADA EM METAL E RESINA POR

COROA TOTAL CIMA (MATERIAL DA COR DO DENTE), SOBRE UMA ESTRUTURA PARCIAL DE UM
85400173 METALOPLÁSTICA RESINA DENTE OU AINDA SOBRE PINOS CIMENTADOS NAS RAÍZES. O PROCEDIMENTO A
ACRÍLICA ENVOLVE ATIVIDADES DO DENTISTA E DE LABORATÓRIO. ASSIM É FEITO EM
VÁRIAS SESSÕES
JIG OU FRONT PLATO – DISPOSITIVO USADO PARA REPOSICIONAR A MORDIDA, CHAMADO JIG OU
85400580 FRONT PLATO A
ÓRTESE REPOSICIONADORA
PRÓTESE PARCIAL PRÓTESE DO TIPO MÓVEL (PONTE MÓVEL UNILATERAL), COM OU SEM
00021105 REMOVÍVEL COM GRAMPOS – GRAMPOS. O PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO A
UNILATERAL LABORATORIAL E É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
PRÓTESE DO TIPO MÓVEL (PONTE MÓVEL BILATERAL), COM GRAMPO DE

PRÓTESE PARCIAL
METAL BILATERAL, COMO UMA ALTERNATIVA DE REABILITAÇÃO BUCAL. O
85400386 REMOVÍVEL COM GRAMPOS PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO LABORATORIAL E É FEITO A
BILATERAL EM VÁRIAS SESSÕES
PRÓTESE PARCIAL PRÓTESE DO TIPO MÓVEL (PONTE MÓVEL BILATERAL), COM OU SEM GRAMPOS,
REMOVÍVEL PROVISÓRIA PROVISÓRIA, ATÉ A CONCLUSÃO DA REABILITAÇÃO BUCAL PLANEJADA. O
85400394 PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO LABORATORIAL E É FEITO A
EM ACRÍLICO COM OU SEM
GRAMPOS EM VÁRIAS SESSÕES
PRÓTESE DO TIPO MÓVEL (DENTADURA) QUE SUBSTITUI TODOS OS DENTES

85400408 PRÓTESE TOTAL DE UMA ARCADA. O PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO A
LABORATORIAL E É FEITO EM VÁRIAS SESSÕES
PRÓTESE DO TIPO MÓVEL (DENTADURA) TEMPORÁRIA, CONFECCIONADA

APÓS A REMOÇÃO DE TODOS OS DENTES DA BOCA (CORRETA INDICAÇÃO).
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA SERÁ TROCADA POR UMA PRÓTESE TOTAL DEFINITIVA APÓS A CICATRIZAÇÃO A
DA CIRURGIA. O PROCEDIMENTO ENVOLVE MOLDAGENS E TRABALHO
LABORATORIAL E NÃO É FEITO EM UMA ÚNICA SESSÃO
REEMBASAMENTO DE
PRÓTESE TOTAL OU REPARO DE PRÓTESE TOTAL USANDO-SE MOLDAGEM. O PROCEDIMENTO É
85400483 REALIZADO NO CONSULTÓRIO DO DENTISTA A
PARCIAL – IMEDIATO (EM
CONSULTÓRIO)
1 Coberturas Básicas = correspondem aos procedimentos contidos no Rol ANS e portanto cobertos em todos
os produtos com segmentação odontológica;
2 Coberturas Adicionais = correspondem aos procedimentos “Extra Rol”, oferecidos para agregar ao produto
novas ofertas de coberturas. Assim, as coberturas adicionais de cada produto são distintas.
19/22
Dental E35 Nac R PF
12 Duração do contrato:
Duração mínima de 12 (doze) meses, contados a partir da data do pagamento
inicial. Após a vigência mínima inicial indicada acima e caso nenhuma das
Partes manifeste previamente pela não renovação do Contrato, este será
renovado automaticamente por prazo indeterminado.
Carência:
Antecipando o pagamento do plano por boleto anual ou pagando o seu plano
por cartão de crédito, haverá redução nos prazos de carência. Veja abaixo,
na tabela 2, os prazos de carências3 de acordo com cada forma de pagamento.
Cartão de Crédito
Nome4 Boleto Mensal
ou Boleto Anual
Urgência/Emergência 24 horas 24 horas
Consulta 30 dias 24 horas
Radiologia 30 dias 24 horas
Odontologia Preventiva 30 dias 24 horas
Diagnóstico 30 dias 24 horas
Cirurgia 90 dias 24 horas
Dentística 90 dias 24 horas
Periodontia 120 dias 24 horas
Endodontia 120 dias 24 horas
Prótese do Rol 180 dias 24 horas
Disfunção Temporo-Mandibular e Dor-Orofacial 180 dias 180 dias
Odontologia Estética 180 dias 180 dias
Prótese Extra Rol 180 dias 180 dias
3 Campanhas promocionais podem, eventualmente, ter carências diferenciadas das descritas na tabela acima, sendo, portanto,
necessário considerar os prazos de carência divulgados na campanha.
4 Ressaltamos que a cobertura está vinculada ao procedimento e não à especialidade. Para visualizar os procedimentos cobertos
em cada uma das especialidades dispostas na Tabela 2 (Carência), consulte a Tabela 1 (Coberturas e procedimentos garantidos),
a qual foi disponibilizada anteriormente.
20/22
Dental E35 Nac R PF
Formação de preço e mensalidade:

Os preços são estabelecidos em pré-pagamento, que significa
a realização de um pagamento prévio para iniciar o uso.
Reajuste anual:
O preço será reajustado anualmente, no aniversário do Contrato ou na periodicidade
determinada pela legislação vigente, independentemente
da data de inclusão dos beneficiários ao Contrato, bem como ocorrerá
conforme a variação do IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Ampliado.
Rescisão de contrato:
Por parte da operadora: caso ocorra atraso no pagamento das mensalidades por
período superior a 60 dias consecutivos ou não (desde que o cliente seja notificado
até o 50° dia de inadimplência) ou a qualquer momento por fraude do consumidor.
Por parte do consumidor: o cancelamento poderá ser solicitado a qualquer

momento pelo cliente. Entretanto, caso solicite antes dos 12 primeiros meses
de vigência do contrato, ele ficará sujeito ao pagamento de multa equivalente
a 20% das mensalidades restantes.
21/22
Dental E35 Nac R PF
Obrigações da Amil Dental:
• Garantir as coberturas contratadas após cumprimento do período de carência;

• Fornecer contrato;
• Fornecer guia de leitura contratual juntamente ao cartão de identificação, bem
como fornecer o manual de contratação de planos de saúde;
• Fornecer cartão de identificação (disponibilizado digitalmente);
• Fornecer a rede credenciada de dentistas (acesso via o site amil.com.br
e/ou via o aplicativo “Amil Clientes”).
Obrigações do beneficiário:
• Pagar em dia a mensalidade;

• Avisar à Amil caso não receba o boleto até cinco dias antes do vencimento;
• Não emprestar o cartão de identificação;
• Caso possua o cartão de identificação físico, devolver à Amil quando houver
exclusão de dependente ou quando o contrato for rescindido;
• Avisar à Amil imediatamente quando houver a perda do vínculo
de dependência de um dos beneficiários;
• Manter dados cadastrais atualizados;
• Contatar à Amil, via seus canais de atendimento, caso deseje
o cancelamento do contrato.
Baixe o aplicativo Amil Clientes:

Baixe na
Central de Atendimento ao Beneficiário SAC - Serviço de Atendimento ao cliente

(para consulta de rede credenciada, cobertura, (para informações institucionais,
reembolso, 2ª via de boleto e entre outras solicitações): cancelamentos, elogios e reclamações):
Acompanhe a gente pelas redes sociais:
Capitais e Regiões Metropolitanas: 3004-1000 Telefone: 0800-021-2583
Demais Localidades: 0800-706-2363 Deficiente Auditivo: 0800-021-1001
CRO SP 4.722 | Resp. Técn.: Maria A. F. A. Araújo - CRO SP 35.448.
CRO RJ 960 | Resp. Técn.: Patrícia I. C. de Almeida - CRO RJ: 20.121.
22/22

Cobertura odontológica básica

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cobertura odontológica básica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

il Dental.

Resumo do contrato de cobertura

Segmentação assistencial: exclusivamente odontológica.

Área geográfica de abrangência: nacional.

II - Filhos(as) naturais ou adotivos(as) do(a) Titular, enteados(as), pessoas de

III - Filhos inválidos do(a) Titular, assim declarados no Imposto de Renda

IV - Pai, mãe, irmãos(ãs), avós, netos(as), tios(as), sobrinhos(as), bisnetos(as),

Coberturas e procedimentos garantidos:

COLOCAÇÃO DE UM MEDICAMENTO QUE VISA À CICATRIZAÇÃO DA POLPA

COLAGEM DE FRAGMENTOS PROCEDIMENTO PARA COLAR UM PEDAÇO DO DENTE QUEBRADO

CONSULTA ODONTOLÓGICA EM CENTROS 24 H, PARA ALÍVIO DE DOR,

CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA ALÍVIO DE DOR, CIMENTAÇÃO DE PRÓTESES E

CONSULTA ODONTOLÓGICA EM CENTROS 24 H, PARA ALÍVIO DE DOR,

CONSULTA ODONTOLÓGICA REALIZADA EM HORÁRIO COMERCIAL, PARA

PROCEDIMENTO DA RETIRADA COMPLETA DA POLPA (NERVO) DO DENTE

85200042 PULPOTOMIA PROCEDIMENTO DA RETIRADA DE PARTE DA POLPA (NERVO) DO DENTE B

PULPOTOMIA EM DENTE PROCEDIMENTO DA RETIRADA DE PARTE DA POLPA (NERVO) DO DENTE DE

RECIMENTAÇÃO DE COLAGEM DE COROAS OU PRÓTESES FIXAS QUE CAÍRAM, UTILIZANDO-SE UM

REMOÇÃO DE DRENO REMOÇÃO DE TUBO CIRÚRGICO DE UMA FERIDA FORA DA BOCA

REMOÇÃO DE DRENO REMOÇÃO DE TUBO CIRÚRGICO DE UMA FERIDA DENTRO DA BOCA

UTILIZAÇÃO DE PONTOS OU OUTROS MATERIAIS PARA JUNÇÃO DE TECIDOS

TRATAMENTO DA INFLAMAÇÃO DO ALVÉOLO (LOCAL ONDE A RAIZ DO DENTE

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE INFLAMAÇÃO E/OU INFECÇÃO DE GENGIVA E TECIDO ÓSSEO

CONSULTA ODONTOLÓGICA QUE VISA CONDICIONAR O PACIENTE AO AMBIENTE

CONSULTA INICIAL REALIZADA PELO DENTISTA PARA AVALIAÇÃO E

CONSULTA ODONTOLÓGICA CONSULTA INICIAL REALIZADA PELO DENTISTA PARA AVALIAÇÃO E

MANOBRA REALIZADA, POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA

CONSULTA E/OU TRATAMENTO ODONTOLÓGICO REALIZADO EM HOSPITAL, DE

ESTABILIZAÇÃO POR MEIO

RADIOGRAFIA RADIOGRAFIA FEITA DENTRO DA BOCA PARA A INVESTIGAÇÃO DE CÁRIE E

RAIO-X QUE É FEITO DENTRO DA BOCA, PARA AVALIAR A POSIÇÃO DE RESTOS

RADIOGRAFIA INTRABUCAL PARA AVALIAR A POSIÇÃO DE RESTOS DE RAÍZES,

RAIO-X FEITO DA COROA E RAIZ DO DENTE PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DO

DOCUMENTAÇÃO EXAME FEITO EM CLÍNICA RADIOLÓGICA (CONJUNTO DE IMAGENS, EXAMES E

EXAME POR IMAGEM, FEITO FORA DA CAVIDADE BUCAL, USADO PARA

RADIOGRAFIA DA ARTICULAÇÃO QUE FAZ A ABERTURA E O FECHAMENTO DA

RADIOGRAFIA LATERAL RADIOGRAFIA PARA INVESTIGAR A PRESENÇA DE LESÃO OU FRATURA NA

EXAME POR IMAGEM, FEITO FORA DA CAVIDADE BUCAL, USADO PARA

RAIO-X FEITO FORA DA BOCA QUE MOSTRA ESTRUTURAS ÓSSEAS DA REGIÃO

TELERRADIOGRAFIA COM RADIOGRAFIA EXTRABUCAL QUE MOSTRA ESTRUTURAS ÓSSEAS DA REGIÃO DE

RAIO-X FEITO FORA DA BOCA QUE MOSTRA ESTRUTURAS ÓSSEAS DA REGIÃO

APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA QUE PARALISA O PROGRESSO DA CÁRIE. EM

APLICAÇÃO DE UMA SUBSTÂNCIA NO SULCO DOS DENTES, COM O USO DE

ATIVIDADE EDUCATIVA EM ORIENTAÇÕES SOBRE A HIGIENE E SAÚDE BUCAL

ATIVIDADE EDUCATIVA PARA ORIENTAÇÃO PARA REALIZAR A HIGIENE E SAÚDE BUCAL

CONTROLE DE BIOFILME ORIENTAÇÕES DE HIGIENE PARA REALIZAR A REMOÇÃO DE PLACA BACTERIANA

CONTROLE DE CÁRIE CONSULTA DE CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA CÁRIE INICIAL E SUPERFICIAL

COROA DE ACETATO EM COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM

COROA DE AÇO EM DENTE COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM

COROA DE POLICARBONATO COROA CONFECCIONADA EM LABORATÓRIO (PRÓTESE DENTÁRIA) OU EM

DESSENSIBILIZAÇÃO PROCEDIMENTO QUE UTILIZA AGENTES QUÍMICOS PARA MINIMIZAR E TRATAR A

DESSENSIBILIZAÇÃO PROCEDIMENTO QUE UTILIZA AGENTES QUÍMICOS PARA MINIMIZAR E TRATAR A

PERIODONTIA MÓDULO O PROCEDIMENTO INCLUI RASPAGEM SUPRAGENGIVAL, PROFILAXIA,

Odontologia Preventiva (continuação)

PROCEDIMENTO EM QUE O DENTISTA REALIZA A LIMPEZA E O POLIMENTO DA

PROCEDIMENTO PARA DEVOLVER AO DENTE MINERAIS PERDIDOS. ESTÁ

REMOÇÃO DOS FATORES DE

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DE TECIDO DA BOCA,

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DE TECIDO DA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DO LÁBIO, PARA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DA LÍNGUA, PARA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COLHE UMA AMOSTRA DO TECIDO