Tabela de Procedimentos e Reembolso

Amil Dental - Linhas Clássica, Kids e Estética

edição setembro/2020 amil.com.br

Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética
Com o plano Amil Dental você pode utilizar os dentistas da rede credenciada, alternativamente,
você têm a liberdade para escolher seu dentista de confiança e solicitar o reembolso
odontológico1.

Lembrando que o acesso ao reembolso será para os procedimentos realizados pela rede
não credenciada, em território nacional, referenciados nesta tabela de reembolso2
e nos limites contratuais de seu plano.


Reembolso odontológico1.
a) O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, nos limites
contratuais do seu plano e calculados através da seguinte fórmula:

Valor do reembolso = Q.U.  *  V.U. *  F.M.

Legenda:
Q.U. = Quantidade da Unidade de Serviços Odontológico (USO), informado na tabela
de reembolso em “coluna Qtde. da USO”.

V.U. = Valor da Unidade de Serviços Odontológico (USO), informado no contrato ou na
proposta comercial emitida no ato da venda.

F.M. = Fator Multiplicador de reembolso para o seu plano, informado no contrato ou
na proposta comercial emitida no ato da venda.

Observações: os contratos que possuem parâmetros de coparticipação sobre o reembolso
odontológico, deve-se aplicar o desconto sobre o valor de reembolso.

Tabela de reembolso2:
a) Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo da Unidade de Serviço
Odontológico (USO).

b) A manutenção dos procedimentos incluídos na tabela de reembolso serão ajustados
conforme disposto no rol de procedimentos da ANS.

Atenção: não há reembolso para tratamentos não cobertos.

Legenda:
ü
= procedimentos cobertos pelo plano.
û =
procedimentos não disponíveis para este plano.

 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
PREVENÇÃO MÓDULO 1
DENTAL KIDS
00000060
(LIMPEZA DENTÁRIA/
1,54 û ü û û A
RASPAGEM)
ATIVIDADE EDUCATIVA
00000094 PARA PAIS E/OU 1,9 û ü û û A
CUIDADORES DENTAL KIDS
DOCUMENTAÇÃO
00000346 PERIODONTAL (GRAVAÇÃO 1,5 ü ü û û A
EM MÍDIA DIGITAL)
CONSULTA
00000663 ODONTOLÓGICA 2,42 û ü û û A
DENTAL KIDS
CONSULTA EM AMBIENTE
00011413
HOSPITALAR
13,79 ü ü ü ü A
DOCUMENTAÇÃO
00012103
ORTODÔNTICA BASICA
13,82 ü ü ü ü A
DOCUMENTAÇÃO
00012341
ORTODÔNTICA COMPLETA
15,02 û û û ü A
DOCUMENTAÇÃO
00012353
ORTODÔNTICA ESPECIAL
14,34 û û û ü A
TELERRADIOGRAFIA
00012389
FRONTAL
4,35 ü ü ü ü A
PRÓTESE PARCIAL
00021105 REMOVÍVEL COM 44,68 û û ü û A
GRAMPOS – UNILATERAL
RADIOGRAFIA LATERAL
00032084
CORPO DA MANDÍBULA
0,97 ü û û û A

00041075 MODELO DE ESTUDO 4,65 ü û ü û A

2
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
NÚCLEO DE FIBRA
DE VIDRO OU FIBRA
00041227
DE CARBONO MAIS
9,76 ü ü ü ü A
PREENCHIMENTO
COROA TOTAL EM
00041264 CERÔMERO – DENTES 41 û û ü û A
POSTERIORES
00042356 CONSERTO DE APARELHO 2,14 û û û ü A
00042368 DISJUNTOR HASS 5 û û û ü A
REMOÇÃO
00042603 DE APARELHO FIXO 6,21 û û û ü A
(POLIMENTO INCLUSO)
TELERRADIOGRAFIA
00042639
FRONTAL COM TRAÇADO
5,77 û û û ü A
DESLOCAMENTO
00044446 PARA ATENDIMENTO 86,2 ü û û û A
HOSPITALAR
CONSULTA
ODONTOLÓGICA PARA
81000073
AVALIAÇÃO TÉCNICA
6,04 ü û û û A
DE AUDITORIA
CONSULTA PARA TÉCNICA
81000090 DE CLAREAMENTO 2 ü ü ü ü A
DENTÁRIO CASEIRO
DIAGNÓSTICO E
PLANEJAMENTO
81000189
PARA TRATAMENTO
2,42 û û û ü A
ODONTOLÓGICO

3
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
81000197
DE ESTOMATITE
2 ü ü ü ü A
HERPÉTICA
DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO
81000200
DE ESTOMATITE
2 ü ü ü ü A
POR CANDIDOSE
DIAGNÓSTICO
81000219 E TRATAMENTO 2 ü ü ü ü A
DE HALITOSE
DIAGNÓSTICO
81000235 E TRATAMENTO 2 ü ü ü ü A
DE XEROSTOMIA
DIAGNÓSTICO POR MEIO
81000243
DE ENCERAMENTO
0,1 ü ü ü ü A

81000278 FOTOGRAFIA 1,12 û û û ü A

81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS 4,65 û û û ü A
RADIOGRAFIA
81000324
ANTEROPOSTERIOR
3,54 ü ü ü ü A

81000340 RADIOGRAFIA DA ATM 7,89 ü ü ü ü A

RADIOGRAFIA DA MÃO
81000367
E PUNHO – CARPAL
3,66 ü ü ü ü A
RADIOGRAFIA
PANORÂMICA DE
MANDÍBULA/MAXILA
81000413
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
4 ü ü û ü A
COM TRAÇADO
CEFALOMÉTRICO

4
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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
RADIOGRAFIA
81000430
POSTEROANTERIOR
3,54 ü ü ü ü A

81000456 SLIDE 0,97 û û û ü A

81000472 TELERRADIOGRAFIA 4,35 ü ü ü ü A
TELERRADIOGRAFIA
81000480 COM TRAÇADO 5,77 ü ü ü ü A
CEFALOMÉTRICO
TRAÇADO
81000537
CEFALOMÉTRICO
1,42 û û û ü A
DOCUMENTAÇÃO
ODONTOLÓGICA EM MÍDIA
81000553
DIGITAL (GRAVAÇÃO DO
1,5 û û û ü A
EXAME RADIOLÓGICO)
RADIOGRAFIA LATERAL
81000561
CORPO DA MANDÍBULA
0,97 ü ü ü ü A
CIRURGIA ODONTOLÓGICA
82000344 COM APLICAÇÃO DE 3,75 ü ü ü ü A
ALOENXERTOS
ENXERTO CONJUNTIVO
82000646
SUBEPITELIAL
11,08 ü ü ü ü A
RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO OROANTRAL
82001391
OU ORONASAL DA REGIÃO
13,56 ü ü ü ü A
BUCOMAXILOFACIAL
RETIRADA DE
CORPO ESTRANHO
82001413 SUBCUTÂNEO OU 2,14 ü ü ü ü A
SUBMUCOSO DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL

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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
TRACIONAMENTO
CIRÚRGICO
82001502
COM FINALIDADE
18 ü ü ü ü A
ORTODÔNTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
82001510 DAS FÍSTULAS 10,61 ü ü ü ü A
BUCO NASAL
TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE BRIDAS
82001545
CONSTRITIVAS DA REGIÃO
12,27 ü ü ü ü A
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO
CONSERVADOR
DE LUXAÇÃO DA
82001642
ARTICULAÇÃO
3 ü ü ü ü A
TEMPOROMANDIBULAR –
ATM
MANTENEDOR DE ESPAÇO
83000097
FIXO
18,44 ü ü ü ü A
MANTENEDOR DE
83000100
ESPAÇO REMOVÍVEL
13,28 ü ü ü ü A
TESTE DE CAPACIDADE
84000228
TAMPÃO DA SALIVA
0,5 ü ü ü ü A
TESTE DE CONTAGEM
84000236
MICROBIOLÓGICA
8 ü ü ü ü A
CLAREAMENTO DENTÁRIO
85100021
CASEIRO
34,13 û û ü ü A
TRATAMENTO
85100234 DE FLUOROSE – 2,68 ü ü ü ü A
MICROABRASÃO

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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
CLAREAMENTO DE DENTE
85200018
DESVITALIZADO
12,56 ü ü ü ü A
CONSERTO EM PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL
85400033
(EM CONSULTÓRIO
10 û û ü û A
E EM LABORATÓRIO)
CONSERTO EM PRÓTESE
PARCIAL REMOVÍVEL
85400041
(EXCLUSIVAMENTE
4,56 ü ü ü ü A
EM CONSULTÓRIO)
CONSERTO EM PRÓTESE
85400050 TOTAL (EM CONSULTÓRIO 10 û û ü û A
E EM LABORATÓRIO)
CONSERTO EM PRÓTESE
85400068 TOTAL (EXCLUSIVAMENTE 10 ü ü ü ü A
EM CONSULTÓRIO)
COROA TOTAL ACRÍLICA
85400092
PRENSADA
18 ü ü ü ü A
COROA TOTAL METALO
85400165
PLÁSTICA CERÔMERO
38,34 û û ü û A
COROA TOTAL METALO
85400173 PLÁSTICA RESINA 38,34 û û ü û A
ACRÍLICA
ÓRTESE MIORRELAXANTE
85400246 (PLACA OCLUSAL 16,85 û û ü û A
ESTABILIZADORA)
ÓRTESE
REPOSICIONADORA
85400254
(PLACA OCLUSAL
5 û û ü û A
REPOSICIONADORA)

7
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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
PLACA OCLUSAL
85400270
RESILIENTE
14,04 ü ü ü ü A
PRÓTESE PARCIAL
85400386 REMOVÍVEL 92,61 û û ü û A
COM GRAMPOS BILATERAL
PRÓTESE PARCIAL
REMOVÍVEL PROVISÓRIA
85400394
EM ACRÍLICO
25,7 û û ü û A
COM OU SEM GRAMPOS
85400408 PRÓTESE TOTAL 70 û û ü û A
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 33,6 û û ü û A
REEMBASAMENTO DE
85400475
COROA PROVISÓRIA
2,14 ü û û û A
REEMBASAMENTO DE
PRÓTESE TOTAL OU
85400483
PARCIAL – IMEDIATO
9,32 ü ü ü ü A
(EM CONSULTÓRIO)
JIG OU FRONT
85400580 PLATO – ÓRTESE 5 û û ü û A
REPOSICIONADORA
APARELHO DE PROTRAÇÃO
86000039
MANDIBULAR – APM
5 û û û ü A

86000055 APARELHO EXTRABUCAL 5 û û û ü A

APARELHO ORTODÔNTICO
86000098
FIXO METÁLICO
5 û û û ü A
APM – APARELHO DE
86000136
PROTRAÇÃO MANDIBULAR
78 û û û ü A

86000144 ARCO LINGUAL 5 û û û ü A

8
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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
BARRA TRANSPALATINA
86000152
FIXA
5 û û û ü A

86000195 BOTÃO DE NANCE 5 û û û ü A

CONTENÇÃO FIXA –
86000209
POR ARCADA
5 û û û ü A
DISJUNTOR PALATINO –
86000225
HIRAX
5 û û û ü A
DISJUNTOR PALATINO –
86000233
MACNAMARA
5 û û û ü A

86000314 GRADE PALATINA FIXA 5 û û û ü A

GRADE PALATINA
86000322
REMOVÍVEL
5 û û û ü A
MANUTENÇÃO DE
86000357 APARELHO ORTODÔNTICO 12,42 û û û ü A
– APARELHO FIXO
MANUTENÇÃO DE
86000365 APARELHO ORTODÔNTICO 12,42 û û û ü A
– APARELHO ORTOPÉDICO
MANUTENÇÃO DE
86000373 APARELHO ORTODÔNTICO 12,42 û û û ü A
– APARELHO REMOVÍVEL
86000462 PLACA DE HAWLEY 5 û û û ü A
PLACA DE HAWLEY –
86000470
COM TORNO EXPANSOR
5 û û û ü A

86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA 5 û û û ü A

86000560 QUADRIHÉLICE 5 û û û ü A
REGULADOR DE FUNÇÃO
86000578
DE FRANKEL
5 û û û ü A

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 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
ESTABILIZAÇÃO POR MEIO
DE CONTENÇÃO FÍSICA
E/OU MECÂNICA
87000148
EM PACIENTES COM
1 ü ü ü ü A
NECESSIDADES ESPECIAS
EM ODONTOLOGIA
COLOCAÇÃO DE
87000199 APARELHO ORTODÔNTICO 2,42 û û û ü A
REMOVÍVEL
CONSULTA
ODONTOLÓGICA DE
00011200
URGÊNCIA EM HORÁRIO
2,07 ü ü ü ü B
COMERCIAL
CONSULTA
00011318 ODONTOLÓGICA DE 2,07 ü ü ü ü B
URGÊNCIA 24H – SIMPLES
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
00012152
EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
1 ü ü ü ü B
RADIOGRAFIA
INTERPROXIMAL –
00012164
BITE-WING EM CLÍNICA
1 ü ü ü ü B
RADIOLÓGICA
RADIOGRAFIA OCLUSAL
00012176
EM CLÍNICA RADIOLÓGICA
1,8 ü ü ü ü B
PREVENÇÃO MÓDULO 1
00014362 (LIMPEZA 1,54 ü ü ü ü B
DENTÁRIA/RASPAGEM)
PERIODONTIA MÓDULO 2
00014373 (LIMPEZA 2,77 ü ü ü ü B
DENTÁRIA/RASPAGEM)

10
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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
PERIODONTIA MÓDULO 3
00014385 (LIMPEZA DENTÁRIA/ 4,87 ü ü ü ü B
RASPAGEM PROFUNDA)
GENGIVECTOMIA
00014397
POR ELEMENTO
1,7 ü ü ü ü B
RESTAURAÇÃO A PINO
00015252
INTRADENTINÁRIO
5,18 ü ü ü ü B
RESTAURAÇÃO DE
00015264
SUPERFÍCIE RADICULAR
11,32 ü ü ü ü B
TRATAMENTO DAS
00081610
DISFUNÇÕES DA ATM
18,1 ü ü ü ü B
CONDICIONAMENTO
81000014
EM ODONTOLOGIA
1 ü ü ü ü B
CONSULTA
81000030
ODONTOLÓGICA
2,42 ü ü ü ü B
CONSULTA
81000049 ODONTOLÓGICA 2,14 ü ü ü ü B
DE URGÊNCIA
CONSULTA
81000057 ODONTOLÓGICA 8,62 ü ü ü ü B
DE URGÊNCIA 24H
CONSULTA
81000065
ODONTOLÓGICA INICIAL
2 ü ü ü ü B
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
81000111 EM CITOLOGIA 4,14 ü ü ü ü B
ESFOLIATIVA NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL

11
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Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
81000138 EM MATERIAL DE 4,14 ü ü ü ü B
BIÓPSIA NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
81000154 EM PEÇA CIRÚRGICA 4,14 ü ü ü ü B
NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
81000170
EM PUNÇÃO NA REGIÃO
4,14 ü ü ü ü B
BUCOMAXILOFACIAL
LEVANTAMENTO
81000294 RADIOGRÁFICO 8,5 ü ü ü ü B
(EXAME RADIODÔNTICO)
RADIOGRAFIA
81000375 INTERPROXIMAL – 0,65 ü ü ü ü B
BITE-WING
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 1,8 ü ü ü ü B
RADIOGRAFIA
PANORÂMICA DE
81000405
MANDÍBULA/MAXILA
4 ü ü ü ü B
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 0,65 ü ü ü ü B
ACOMPANHAMENTO
DE TRATAMENTO/
82000026 PROCEDIMENTO 2,7 ü ü ü ü B
CIRÚRGICO EM
ODONTOLOGIA

12
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
82000034 ALVEOLOPLASTIA 3,1 ü ü ü ü B
AMPUTAÇÃO RADICULAR
82000050 COM OBTURAÇÃO 6 ü ü ü ü B
RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR
82000069 SEM OBTURAÇÃO 6 ü ü ü ü B
RETRÓGRADA
APICETOMIA
82000077 BIRRADICULARES COM 22,32 ü ü ü ü B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA
82000085 BIRRADICULARES SEM 18,6 ü ü ü ü B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA
82000158 MULTIRRADICULARES COM 33,8 ü ü ü ü B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA
82000166 MULTIRRADICULARES SEM 25,4 ü ü ü ü B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA
82000174 UNIRRADICULARES COM 16,74 ü ü ü ü B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA
82000182 UNIRRADICULARES SEM 13,58 ü ü ü ü B
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APROFUNDAMENTO/
82000190
AUMENTO DE VESTÍBULO
8,93 ü ü ü ü B
AUMENTO
82000212
DE COROA CLÍNICA
7,9 ü ü ü ü B

13
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
82000239 BIÓPSIA DE BOCA 4,91 ü ü ü ü B
BIÓPSIA DE GLÂNDULA
82000247
SALIVAR
4,91 ü ü ü ü B

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 4,91 ü ü ü ü B

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 4,91 ü ü ü ü B
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 4,91 ü ü ü ü B
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 4,91 ü ü ü ü B
82000298 BRIDECTOMIA 12,27 ü ü ü ü B
82000301 BRIDOTOMIA 12,27 ü ü ü ü B
CIRURGIA ODONTOLÓGICA
82000336
A RETALHO
3,5 ü ü ü ü B
CIRURGIA PARA EXOSTOSE
82000352
MAXILAR
8,93 ü ü ü ü B
CIRURGIA PARA TORUS
82000360
MANDIBULAR BILATERAL
13,4 ü ü ü ü B
CIRURGIA PARA TORUS
82000387
MANDIBULAR UNILATERAL
8,93 ü ü ü ü B
CIRURGIA PARA TORUS
82000395
PALATINO
8,93 ü ü ü ü B
CIRURGIA PERIODONTAL
82000417
A RETALHO
10,5 ü ü ü ü B
COLETA DE RASPADO
EM LESÕES OU SÍTIOS
82000441
ESPECÍFICOS DA REGIÃO
4,91 ü ü ü ü B
BUCOMAXILOFACIAL
CONTROLE DE
HEMORRAGIA COM
82000468 APLICAÇÃO DE AGENTE 1,07 ü ü ü ü B
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL

14
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
CONTROLE DE
HEMORRAGIA SEM
82000484 APLICAÇÃO DE AGENTE 1,07 ü ü ü ü B
HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
CONTROLE
82000506 PÓS-OPERATÓRIO 1 ü ü ü ü B
EM ODONTOLOGIA
82000557 CUNHA PROXIMAL 7,81 ü ü ü ü B
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 11,08 ü ü ü ü B
82000689 ENXERTO PEDICULADO 7,81 ü ü ü ü B
ESTABILIZAÇÃO DE
PACIENTE POR MEIO
82000700
DE CONTENÇÃO FÍSICA
1 ü ü ü ü B
E/OU MECÂNICA
EXÉRESE DE LIPOMA
82000743 NA REGIÃO 14,88 ü ü ü ü B
BUCOMAXILOFACIAL
EXÉRESE OU EXCISÃO
82000778
DE CÁLCULO SALIVAR
4,71 ü ü ü ü B
EXÉRESE OU EXCISÃO
82000786 DE CISTOS 14,88 ü ü ü ü B
ODONTOLÓGICOS
EXÉRESE OU EXCISÃO
82000794
DE MUCOCELE
8 ü ü ü ü B
EXÉRESE OU EXCISÃO
82000808
DE RÂNULA
14,88 ü ü ü ü B

82000816 EXODONTIA A RETALHO 4,8 ü ü ü ü B

15
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
EXODONTIA DE
PERMANENTE
82000832 POR INDICAÇÃO 4,32 ü ü ü ü B
ORTODÔNTICA/
PROTÉTICA
EXODONTIA
82000859
DE RAIZ RESIDUAL
3,93 ü ü ü ü B
EXODONTIA SIMPLES
82000875
DE PERMANENTE
4,32 ü ü ü ü B

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 8,93 ü ü ü ü B

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 8,93 ü ü ü ü B
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 8,93 ü ü ü ü B
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 8,93 ü ü ü ü B
82000921 GENGIVECTOMIA 9,09 ü ü ü ü B
82000948 GENGIVOPLASTIA 6,06 ü ü ü ü B
INCISÃO E DRENAGEM
EXTRAORAL DE ABSCESSO,
82001022 HEMATOMA E/OU 9,67 ü ü ü ü B
FLEGMÃO DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
INCISÃO E DRENAGEM
INTRAORAL DE ABSCESSO,
82001030 HEMATOMA E/OU 9,67 ü ü ü ü B
FLEGMÃO DA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
82001073 ODONTOSECÇÃO 7 ü ü ü ü B

16
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
PUNÇÃO ASPIRATIVA
82001103 NA REGIÃO 4 ü ü ü ü B
BUCOMAXILOFACIAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA
ORIENTADA POR
82001120
IMAGEM NA REGIÃO
4 ü ü ü ü B
BUCOMAXILOFACIAL
RECONSTRUÇÃO DE
82001154
SULCO GENGIVO-LABIAL
12,06 ü ü ü ü B
REDUÇÃO CRUENTA
82001170 DE FRATURA ALVÉOLO 6,94 ü ü ü ü B
DENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA
82001189 DE FRATURA ALVÉOLO 3,85 ü ü ü ü B
DENTÁRIA
REDUÇÃO SIMPLES
DE LUXAÇÃO DE
82001197 ARTICULAÇÃO 3 ü ü ü ü B
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM)
REIMPLANTE DENTÁRIO
82001251
COM CONTENÇÃO
16 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DE DENTES
82001286
INCLUSOS/IMPACTADOS
13,58 ü ü ü ü B
EXODONTIA DE SEMI-
82001294
INCLUSOS/IMPACTADOS
10 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DE DRENO
82001308
EXTRAORAL
2,14 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DE DRENO
82001316
INTRAORAL
2,14 ü ü ü ü B

17
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 13,76 ü ü ü ü B
SEPULTAMENTO
82001464
RADICULAR
4 ü ü ü ü B
SUTURA DE FERIDA
82001499 EM REGIÃO 2,14 ü ü ü ü B
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
82001529 DAS FÍSTULAS BUCO 10,61 ü ü ü ü B
SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE HIPERPLASIAS
82001553 DE TECIDOS 9,09 ü ü ü ü B
MOLES NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE HIPERPLASIAS DE
TECIDOS ÓSSEOS/
82001588
CARTILAGINOSOS
13,6 ü ü ü ü B
NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE TUMORES BENIGNOS
DE TECIDOS ÓSSEOS/
82001596
CARTILAGINOSOS
13,6 ü ü ü ü B
NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL

18
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DOS TUMORES BENIGNOS
82001618 DE TECIDOS MOLES 8 ü ü ü ü B
NA REGIÃO
BUCOMAXILOFACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
PARA TUMORES
82001634 ODONTOGÊNICOS 13,58 ü ü ü ü B
BENIGNOS SEM
RECONSTRUÇÃO
TRATAMENTO
82001650
DE ALVEOLITE
2,14 ü ü ü ü B

82001685 TUNELIZAÇÃO 4,5 ü ü ü ü B

82001707 ULECTOMIA 3,72 ü ü ü ü B
82001715 ULOTOMIA 3,72 ü ü ü ü B
EXODONTIA DE SEMI-
82001731 INCLUSO/IMPACTADO 10 ü ü ü ü B
SUPRA NUMERÁRIO
EXODONTIA DE INCLUSO/
82001740 IMPACTADO SUPRA 13,58 ü ü ü ü B
NUMERÁRIO
MARSUPIALIZAÇÃO
82001758 DE CISTOS 14,88 ü ü ü ü B
ODONTOLÓGICOS
COROA DE ACETATO
83000020
EM DENTE DECÍDUO
10,48 ü ü ü ü B
COROA DE AÇO EM DENTE
83000046
DECÍDUO
10,48 ü ü ü ü B

19
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
COROA DE
83000062 POLICARBONATO 10,48 ü ü ü ü B
EM DENTE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES
83000089
DE DECÍDUO
2,5 ü ü ü ü B
PULPOTOMIA
83000127
EM DENTE DECÍDUO
6,7 ü ü ü ü B
RESTAURAÇÃO
83000135 ATRAUMÁTICA 2,9 ü ü ü ü B
EM DENTE DECÍDUO
TRATAMENTO
83000151 ENDODÔNTICO 7,8 ü ü ü ü B
EM DENTE DECÍDUO
APLICAÇÃO DE
84000031
CARIOSTÁTICO
0,1 ü ü ü ü B
APLICAÇÃO DE SELANTE –
84000058
TÉCNICA INVASIVA
8,7 ü ü ü ü B
APLICAÇÃO DE SELANTE
84000074
DE FÓSSULAS E FISSURAS
2,09 ü ü ü ü B
APLICAÇÃO TÓPICA
84000090
DE FLÚOR
2,68 ü ü ü ü B
APLICAÇÃO TÓPICA
84000112
DE VERNIZ FLUORETADO
1,72 ü ü ü ü B
ATIVIDADE EDUCATIVA
84000139
EM SAÚDE BUCAL
1,9 ü ü ü ü B
CONTROLE DE BIOFILME
84000163
(PLACA BACTERIANA)
7,23 ü ü ü ü B
CONTROLE DE CÁRIE
84000171
INCIPIENTE
0,1 ü ü ü ü B

20
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
PROFILAXIA:
84000198
POLIMENTO CORONÁRIO
1,9 ü ü ü ü B

84000201 REMINERALIZAÇÃO 2,56 ü ü ü ü B

84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 0,5 ü ü ü ü B
84000252 TESTE DE PH SALIVAR 0,5 ü ü ü ü B
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA
85000787
EM DENTES DECÍDUOS
0,1 ü ü ü ü B
CAPEAMENTO
85100013
PULPAR DIRETO
1,3 ü ü ü ü B
COLAGEM DE
85100048
FRAGMENTOS DENTÁRIOS
7,76 ü ü ü ü B
CURATIVO DE DEMORA
85100056
EM ENDODONTIA
6 ü ü ü ü B
FACETA DIRETA EM RESINA
85100064
FOTOPOLIMERIZÁVEL
6,83 ü ü ü ü B
RESTAURAÇÃO
85100080 ATRAUMÁTICA 2,9 ü ü ü ü B
EM DENTE PERMANENTE
RESTAURAÇÃO
85100099 DE AMÁLGAMA – 2,5 ü ü ü ü B
1 FACE
RESTAURAÇÃO
85100102 DE AMÁLGAMA – 3,25 ü ü ü ü B
2 FACES
RESTAURAÇÃO
85100110 DE AMÁLGAMA – 3,9 ü ü ü ü B
3 FACES
RESTAURAÇÃO
85100129 DE AMÁLGAMA – 4,5 ü ü ü ü B
4 FACES

21
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
RESTAURAÇÃO
85100137 EM IONÔMERO 2,9 ü ü ü ü B
DE VIDRO – 1 FACE
RESTAURAÇÃO
85100145 EM IONÔMERO 2,9 ü ü ü ü B
DE VIDRO – 2 FACES
RESTAURAÇÃO
85100153 EM IONÔMERO 2,9 ü ü ü ü B
DE VIDRO – 3 FACES
RESTAURAÇÃO
85100161 EM IONÔMERO 2,9 ü ü ü ü B
DE VIDRO – 4 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100196 FOTOPOLIMERIZÁVEL 3,53 ü ü ü ü B
1 FACE
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100200 FOTOPOLIMERIZÁVEL 3,99 ü ü ü ü B
2 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100218 FOTOPOLIMERIZÁVEL 5,18 ü ü ü ü B
3 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA
85100226 FOTOPOLIMERIZÁVEL 5,18 ü ü ü ü B
4 FACES
DESSENSIBILIZAÇÃO
85100269
DENTINÁRIA
0,91 ü ü ü ü B
PREPARO PARA NÚCLEO
85200026
INTRARRADICULAR
4 ü ü ü ü B

85200034 PULPECTOMIA 9 ü ü ü ü B

22
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
85200042 PULPOTOMIA 6,7 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DE CORPO
85200050
ESTRANHO INTRACANAL
4,42 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DE MATERIAL
OBTURADOR INTRACANAL
85200069
PARA RETRATAMENTO
1 ü ü ü ü B
ENDODÔNTICO
REMOÇÃO DE NÚCLEO
85200077
INTRARRADICULAR
4,42 ü ü ü ü B
RESTAURAÇÃO
TEMPORÁRIA/
85200085
TRATAMENTO
2,9 ü ü ü ü B
EXPECTANTE
RETRATAMENTO
85200093 ENDODÔNTICO 18,33 ü ü ü ü B
BIRRADICULAR
RETRATAMENTO
85200107 ENDODÔNTICO 27,69 ü ü ü ü B
MULTIRRADICULAR
RETRATAMENTO
85200115 ENDODÔNTICO 13,95 ü ü ü ü B
UNIRRADICULAR
TRATAMENTO
85200123 DE PERFURAÇÃO 8,93 ü ü ü ü B
ENDODÔNTICA
TRATAMENTO
ENDODÔNTICO DE
85200131
DENTE COM RIZOGÊNESE
2,77 ü ü ü ü B
INCOMPLETA

23
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
TRATAMENTO
85200140 ENDODÔNTICO 16,18 ü ü ü ü B
BIRRADICULAR
TRATAMENTO
85200158 ENDODÔNTICO 24,36 ü ü ü ü B
MULTIRRADICULAR
TRATAMENTO
85200166 ENDODÔNTICO 9,86 ü ü ü ü B
UNIRRADICULAR
CURATIVO ENDODÔNTICO
85200174 EM SITUAÇÃO 6 ü ü ü ü B
DE URGÊNCIA
DESSENSIBILIZAÇÃO
85300012
DENTÁRIA
0,91 ü ü ü ü B
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA
85300020
EM DENTES PERMANENTES
5,4 ü ü ü ü B
RASPAGEM SUBGENGIVAL/
85300039
ALISAMENTO RADICULAR
2,8 ü ü ü ü B
RASPAGEM
85300047
SUPRAGENGIVAL
1 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DOS FATORES
DE RETENÇÃO
85300055
DO BIOFILME DENTAL
1,58 ü ü ü ü B
(PLACA BACTERIANA)
TRATAMENTO DE
85300063 ABSCESSO PERIODONTAL 1 ü ü ü ü B
AGUDO
TRATAMENTO DE
85300071 GENGIVITE NECROSANTE 1 ü ü ü ü B
AGUDA – GNA

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 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Linha Clássica Linha Kids Linha Estética

Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
TRATAMENTO DE
85300080
PERICORONARITE
2,14 ü ü ü ü B
AJUSTE OCLUSAL
85400017
POR ACRÉSCIMO
2,7 ü ü ü ü B
AJUSTE OCLUSAL POR
85400025
DESGASTE SELETIVO
2,7 ü ü ü ü B
COROA PROVISÓRIA
85400076
COM PINO
12 ü ü ü ü B
COROA PROVISÓRIA
85400084
SEM PINO
12 ü ü ü ü B
COROA TOTAL
85400114 EM CERÔMERO 41 ü ü ü ü B
(DENTES ANTERIORES)
85400149 COROA TOTAL METÁLICA 28,5 ü ü ü ü B
NÚCLEO DE
85400211
PREENCHIMENTO
2 ü ü ü ü B
NÚCLEO METÁLICO
85400220
FUNDIDO
14 ü ü ü ü B

85400262 PINO PRÉ FABRICADO 5,8 ü ü ü ü B

PROVISÓRIO PARA
85400459 RESTAURAÇÃO METÁLICA 10 ü ü ü ü B
FUNDIDA
RECIMENTAÇÃO DE
85400467
TRABALHOS PROTÉTICOS
6 ü ü ü ü B
REMOÇÃO DE TRABALHO
85400505
PROTÉTICO
8,45 ü ü ü ü B
RESTAURAÇÃO METÁLICA
85400556
FUNDIDA
28,5 ü ü ü ü B

25
 Tabela de Procedimentos e Reembolso Amil Dental
Linhas Clássica, Kids e Estética

Amil Dental – CRO-RJ: 960 n Resp. Técnico: Patrícia I. C. de Almeida – CRO – RJ: 20121.
Amil Dental – CRO-SP: 4722 n Resp. Técnico: Maria A. F. A. Araújo – CRO – SP: 35448.
Linha Clássica Linha Kids Linha Estética
Dental 205 Dental K25 Dental E35 Dental E45
DESCRIÇÃO QTDE. Dental 205 Dental E35 Dental E45 COBERTURA
CÓD.
DO DA Nac R PJ Dental K25 Nac R PJ Nac R PJ Adicional (A)
PROCED.
PROCEDIMENTO USO (ANS 485416201) Nac R PF  (ANS 485417209) (ANS 485418207) Básica (B)
Dental 205 (ANS 485413206) Dental E35 Dental E45
Nac R PF Nac R PF Nac R PF
(ANS 485412208) (ANS 485414204) (ANS 485415202)
ATIVIDADE EDUCATIVA
EM ODONTOLOGIA PARA
87000016 PAIS E/OU CUIDADORES 1,9 ü ü ü ü B
DE PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS
ATIVIDADE EDUCATIVA
87000024 PARA PAIS 1,9 ü ü ü ü B
E/OU CUIDADORES
CONDICIONAMENTO
EM ODONTOLOGIA
87000032
PARA PACIENTES COM
2,3 ü ü ü ü B
NECESSIDADES ESPECIAIS
COROA DE ACETATO
87000040
EM DENTE PERMANENTE
10,48 ü ü ü ü B
COROA DE AÇO
87000059
EM DENTE PERMANENTE
10,48 ü ü ü ü B
COROA DE
87000067 POLICARBONATO 10,48 ü ü ü ü B
EM DENTE PERMANENTE

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