Anexo III – Trabalho em Altura REVISÃO 01.

2020

Gerência emitente: Área: Número da OM/OS/referência: N° da PTS:

Nome do emitente: __________________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

Nome do executante credenciado_______________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

1 - Hierarquia de controles de riscos

Foi possível eliminar a realização do trabalho em altura? ☐ SIM ☐ NÃO

Foi possível adotar medidas de proteção coletiva que eliminem o risco de queda de pessoas e objetos? ☐ SIM ☐ NÃO

Foram adotadas medidas para minimizar consequências de queda de pessoas e objetos? ☐ SIM ☐ NÃO

2 - Análise dos riscos adicionais

Foram identificadas condições que possam impedir a realização segura da atividade e adotadas medidas de controle? ☐ SIM ☐ NÃO

Foram identificados os trabalhos simultâneos que possam ter interferência com o trabalho em altura e os possíveis
☐ SIM ☐ NÃO
riscos foram identificados e mitigados?
O risco de queda de materiais e ferramentas está controlado? ☐ SIM ☐ NÃO

3 - Preparação do local
O local em que os serviços serão executados e seu entorno foram analisados e estabelecidas medidas de controle (exemplo:
☐ SIM ☐ NÃO
atividade próxima a redes elétricas energizadas, ou envolvendo movimentação de equipamentos, etc)?

Cite as medidas de controle: _______________________________________________________________________________

As condições meteorológicas eventuais (exemplo: chuva, vento, etc) foram identificadas e as medidas de controle
☐ SIM ☐ N/A
para essas condições foram implementadas?
Foi realizado o isolamento e a sinalização no entorno da área de trabalho? ☐ SIM ☐ NÃO

4 - Procedimentos / capacitação
Os executantes possuem crachá com treinamentos e autorização válidos para a execução de atividades em altura
☐ SIM ☐ NÃO
atendendo o RAC 01?
Foi definido sistema de comunicação entre os envolvidos da atividade? ☐ SIM ☐ N/A

Foi definida a forma de supervisão para acompanhamento da atividade? ☐ SIM ☐ NÃO

5 - Pontos de ancoragem
Os executantes verificaram as condições de uso do sistema de ancoragem onde será executada a atividade? ☐ SIM ☐ NÃO

Foram identificados e aprovados sistemas e pontos de ancoragem por profissional legalmente habilitado? ☐ SIM ☐ NÃO

6 - Equipamentos de proteção
Seleção dos equipamentos de proteção individual e coletivo
☐ Cinturão paraquedista poliéster ☐ Trava quedas retrátil ☐ Redes de proteção

☐ Cinturão paraquedista aramida ☐ Talabarte Y poliéster ☐ Dispositivos de ancoragem móvel

☐ Trava quedas deslizante corda ☐ Talabarte Y aramida ☐ Guarda corpo

☐ Trava quedas deslizante cabo de aço ☐ Sistema de ancoragem ☐ Outros:______________________________

Foi realizada inspeção pré-uso dos sistemas de proteção coletiva e individual contra quedas e os mesmos estão
☐ SIM ☐ NÃO
conformes?

7 - Procedimentos de emergência
Foram previstos procedimentos de emergência dos diversos cenários, prevendo condições de resgate inclusive
☐ SIM ☐ NÃO
para suspensão inerte?

Quais dispositivos de resgate serão usados, se necessário?_______________________________________________________