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DENGUE

INTRODUÇÃO
Doença viral, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, sendo responsável por epidemias em países em
desenvolvimento.

ETIOLOGIA
Os vírus da dengue são da família Flaviridae, gênero Flavivirus e apresentam 4 sorotipos: DENV–1,
DENV – 2, DENV – 3 e DENV – 4.

EPIDEMIOLOGIA
A introdução do vírus em uma comunidade com população suscetível pode acarretar epidemias
dependendo de fatores:
- Macrodeterminantes – temperatura e umidade relativa do ar elevadas, coleta de lixo e
abastecimento de água potável deficientes.
- Microdeterminantes – percentual da população suscetível aos sorotipos circulantes, grande
número de criadouros do mosquito transmissor, índice alto de fêmeas do mosquito e altos índices de
infestação predial.

Transmissão vertical – em gestantes provocam trabalho de parto prematuro, hemorragias e óbito fetal.
No RN – insuficiência respiratória, trombocitopenia, hepatomegalia, distúrbios hemorrágicos podendo
levar à falência múltipla de órgãos e óbito. Em áreas endêmicas, deve ser considerada a hipótese de
dengue frente a RN com quadro de infecção sistêmica.
RN que tiveram dengue através de transmissão vertical não apresentam complicações após a cura.

Período de incubação – 4 a 7 dias, podendo variar de 2 a 15 dias.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
- Isolamento do vírus – pelas dificuldades de laboratório, pessoal específico e custos é utilizado
para identificação do sorotipo em epidemias, não sendo realizado rotineiramente.

- Sorologia – detecção de IgM específico para os 4 sorotipos. É realizado a partir do sexto dia
utilizando-se o teste de Elisa de captura de IgM (MAC-ELISA). É rápido, específico e necessita somente
de uma amostra de sangue.

QUADRO CLÍNICO
A dengue pode apresentar-se como infecção sintomática ou assintomática.

Infecção assintomática ou oligossintomática

Quadro mais freqüente, presente em 29 a 56% dos pacientes, em que não há sintomas ou o quadro é de
uma virose leve e autolimitada:

- Febre – curta duração;

- Exantema maculopapular – nem sempre presente

Infecção sintomática

 DENGUE CLÁSSICA
- Febre – de início súbito, que dura, em média, 5 a 7 dias;

- Cefaléia;

- Dor retroorbital;

- Mialgias;
- Artralgias;
- Astenia;

- Prostração;

- Manifestações gastrintestinais – náuseas, vômitos e diarréia;

- Exantema maculopapular ou morbiliforme – aparecimento variável, nas primeiras 24 horas, no


período de regressão da febre ou imediatamente após cessar a febre. Após o desaparecimento do
exantema pode aparecer prurido palmo-plantar;

- Hepatomegalia - dolorosa;

- Manifestações hemorrágicas – gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematêmese e hematúria


(mais raros) e petéquias que podem surgir durante o período de diminuição da febre, nos membros
inferiores, axilas, punhos, dedos e palato. Em crianças, hematêmese e melena podem não serem notadas.
Estas alterações hemorrágicas geralmente não são intensas, mas podem ocorrer em maior intensidade, não
significando febre hemorrágica da dengue, já que não se acompanham dos outros sinais e sintomas
característicos do quadro mais grave.

Crianças – na maior parte dos casos, o quadro é assintomático ou semelhante a outras viroses.

O quadro mais freqüente é de:


- Febre;

- Apatia ou sonolência;

- Recusa de alimentação;

- Vômitos;

- Diarréia – ou fezes amolecidas;

- Choro persistente e irritabilidade – podem ser manifestações de cefaléia, artralgias e mialgias


em <2 anos;

- Exantema;

- Hiperemia de faringe e amígdalas acompanhada de odinofagia; sintomas de infecção


respiratória alta não são freqüentes;

- Dor abdominal – em crianças indicam progressão para casos graves.

LABORATÓRIO

Hemograma
- Leucopenia – podendo ocorrer leucocitose;

- Atipia linfocitária;

- Trombocitopenia;

- Elevação de aminotransferases – com maior aumento da aspartato-aminotransferase (TGO)


pelo comprometimento muscular.

CONVALESCENÇA
A duração do quadro é de 5 a 7 dias. Após a regressão da febre e dos sintomas agudos segue-se um
quadro que dura, geralmente, 2 meses, mas pode persistir até 6 meses com astenia, depressão e
bradicardia, mas que não deixa seqüelas.
FORMAS GRAVES – FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD) e
SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE (SCD)
Surgem no período de remissão da febre, geralmente no terceiro dia de doença.
Em crianças, o agravamento do quadro pode ocorrer ainda com a persistência da febre e, mais
frequentemente é súbito, enquanto no adulto a piora ocorre de maneira gradual.
Lembrar que em crianças menores de 5 anos o quadro inicial pode não ser valorizado e o agravamento ser
a primeira manifestação clínica importante.

 FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE / SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE –


FHD / SCD

ETIOPATOGENIA
Caracteriza-se por alterações circulatórias e hemorrágicas.

• Manifestações circulatórias
A perda de junções celulares provoca alterações na permeabilidade do endotélio levando a
extravasamento de fluidos e proteínas, principalmente albumina, para o interstício e cavidades serosas
resultando em hipovolemia, hipotensão e choque.

• Manifestações hemorrágicas
Trombocitopenia causada por ativação do complemento, ação do próprio vírus, alterações das células
endoteliais, ativação do sistema de coagulação sanguínea e produção de anticorpos antiplaquetários.

A hipótese para explicar as alterações da FHD / SCD é a “teoria da infecção seqüencial” em que a
infecção por dengue produz imunidade permanente contra o sorotipo infectante (imunidade homóloga) e
imunidade transitória contra os outros tipos do vírus (imunidade heteróloga), com duração de 2 a 3 meses.
Os anticorpos heterólogos, IgG, adquiridos ativa ou passivamente através da placenta, estão em
concentrações subneutralizantes, impedindo a reinfecção pelo mesmo vírus que causou a sua produção,
mas facilitando a infecção por outros sorotipos.
Quando ocorre a segunda infecção, os anticorpos heterólogos formam complexos imunes com os vírus
que se ligam a fagócitos mononucleares, sendo internalizados, resultando em replicação viral; os
fagócitos infectados liberam mediadores químicos que provocam manifestações circulatórias e
hemorrágicas.
Esta teoria não explica todos os casos, já que FHD / SCD ocorreram em casos de infecção primária.
Outra hipótese é de que a ocorrência de FHD / SCD dependeria de fatores individuais, epidemiológicos e
do vírus.

Fatores individuais de risco :

- Sexo feminino;
- Idade <15 anos;
- Enfermidade crônica – diabetes, asma, colagenoses, hipertensão arterial e uso de
antiinflamatórios não-hormonais;
- Antígenos HLA;
- Anticorpos para dengue pré-existentes;
- Resposta individual do hospedeiro.

Fatores epidemiológicos:

- Alta densidade do vetor;


- População suscetível;
- Infecção seqüencial – principalmente quando a segunda infecção ocorre até 5 anos após a
primeira;
- Infecção por vírus seqüenciais – DEN -1 seguido por DEN – 2;
- Circulação de vírus em grande intensidade.

Fatores relacionados ao vírus

- Virulência da cepa infectante e o sorotipo.


 FEBRE DA DENGUE HEMORRÁGICA
QUADRO CLÍNICO
As manifestações típicas são:

- Febre alta;

- Alterações hemorrágicas – petéquias, hematomas, sangramentos nos locais de punção venosa,


epistaxes e gengivorragias; hemorragias gastrintestinais são raras;

- Hepatomegalia – pode surgir no início do período febril, de tamanho variável e dolorosa;

-Insuficiência circulatória – ocorre durante a lise febril com hemoconcentração, hipoproteinemia


e derrames cavitários. Este quadro surge após a primeira fase com os sintomas habituais da dengue
clássica, entre 3 a 7 dias e é, frequentemente, precedida por dor abdominal. O paciente que não for
adequadamente tratado nesta fase evolui para acidose metabólica, hemorragia grave em outros órgãos e o
óbito ocorre em 12 a 24 horas.

LABORATÓRIO
São obrigatórias as seguintes alterações laboratoriais para caracterizar a dengue hemorrágica:

- Trombocitopenia;

- Hemoconcentração – aumento de 20% do hematócrito ou queda de 20% após expansão do


volume intravascular.

 SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE


Ocorre pela perda de volume plasmático complicada por vômitos, diarréia e hemorragias de maior
intensidade.

QUADRO CLÍNICO
A insuficiência circulatória manifesta-se como:

- Sudorese;

- Palidez;

- Pulsos finos;

- Hipotensão postural;

- Taquicardia;

- Cianose;

- Pele fria e manchada;

- Derrames cavitários;

- Diminuição do diferencial entre pressões sistólica e diastólica.

OUTRAS MANIFESTAÇÕES
São quadros clínicos menos comuns:

- Miocardite;

- Hepatite;
- Comprometimento do sistema nervoso central – devido a reações imunológicas que causariam
edema cerebral, congestão vascular, hemorragias focais, infiltrados linfocitários perivasculares, focos de
desmielinização e formação de imumnocomplexos.

Durante a infecção aguda:


- Cefaléia intensa;

- Vômitos;

- Convulsão;

- Delírio;

- Insônia;

-Irritabilidade.
Este quadro não se acompanha de alteração da consciência, deficiência neurológica focal, depressão
sensorial e alterações do comportamento, mas pode apresentar meningismo discreto.

- Comprometimento do SNC – após a infecção aguda – em pacientes que tiveram diagnóstico de


dengue dias ou semanas atrás:

- Síndrome de Guillain – Barré;

- Meningoencefalomielite;

- Mononeuropatias;

- Paralisia de Bell;

- Neurite ótica;

- Dificuldade de deambulação;

- Retenção ou incontinência urinária.

CONVALESCENÇA
A duração da doença é de 5 a 7 dias. Após a regressão da febre e dos sintomas agudos segue-se um
quadro que dura, geralmente, 2 meses, mas pode persistir até 6 meses com astenia, depressão e
bradicardia, mas que não deixa seqüelas.

 MANEJO DO PACIENTE COM DENGUE


Para o melhor atendimento em caso de suspeita de dengue, principalmente frente a uma situação de
epidemia, deve-se seguir uma rotina que compreende anamnese e exame físico; com esses dados pede-se
classificar o paciente e oferecer o tratamento compatível com cada quadro.

ANAMNESE
- Sintomas e sinais – início e evolução;

- Presença de sinais de alerta – indicam risco de quadros graves:

- dor abdominal - intensa e contínua;


- vômitos persistentes;
- hipotensão postural;
- hipotensão arterial;
- pressão diferencial (entre pressão sistólica e diastólica) - <20mmHg;
-hepatomegalia – dolorosa;
- extremidades frias;
- cianose;
- hemorragias importantes – hematêmese e/ou melena;
- pulso rápido e fino;
- agitação ou letargia;
- oligúria;
- hipotermia;
- aumento do hematócrito;
- desconforto respiratório.

- Presença de casos semelhantes no ambiente em que vive ou trabalha o paciente;

- Episódio anterior de dengue;

- Outras doenças crônicas – diabetes, hipertensão, DPOC, doenças hematológicas, renais e


cardiovasculares crônicas e doenças autoimunes;

- Uso de medicamentos – imunossupressores, antiinflamatórios não hormonais, anticoagulantes e


antiagregantes plaquetários.

As doenças crônicas e os medicamentos acima citados podem agravar o quadro de dengue.

EXAME FÍSICO
- Avaliação do estado geral;

- PA – em crianças maiores e adultos, em posição sentada e em pé.

REFERÊNCIA DE NORMALIDADE PARA PRESSÃO ARTERIAL EM CRIANÇAS


– FONTE: MURAHOVSCHI,J. 2003

RN até 92 horas: sistólica = 60 a 90mmHg


diastólica = 20 a 60 mmHg

Lactentes <1ano: sistólica = 87 a 105 mmHg


diastólica = 53 a 66mmHg

Acima de 1 ano: sistólica (percentil50) = idade em


anos x 2 + 90

- Abdomen – pesquisar hepatomegalia, dor e ascite;

- Freqüência respiratória;

- Exame neurológico – nível de consciência, sinais de irritação meníngea;

- Peso – se não for possível pesar utilizar a fórmula:

3 a 12 meses – idade em meses x 0,5 + 4,5

1 a 8 anos – idade em anos x 2 + 8,5

- Prova do laço
ESTADIAMENTO

 GRUPO A
QUADRO
- Febre – até 7 dias acompanhada de, pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos:
cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia;

- História epidemiológica compatível;

- Ausência de manifestações hemorrágicas – espontâneas ou prova do laço negativa;

- Ausência de sinais de alerta.

CONDUTA

EXAMES
- Exames específicos – sorologia a partir do 60 dia;

- Exames inespecíficos – hemograma com contagem de plaquetas.

TRATAMENTO

A) Hidratação oral

Adultos
– 60 a 80ml/kg, sendo 1/3 deste volume na forma de soro de rehidratação oral (SRO) e
o restante utilizando-se de líquidos caseiros: água, suco de frutas, chás, água de coco. Metade do
volume deve ser oferecido nas primeiras horas.

Crianças – utilizando SRO e líquidos caseiros


- <2 anos – 50 a 100ml em 4 horas;
- >2 anos – 100 a 200 ml em 4 horas
Repor as perdas por vômitos e diarréia.
Não interromper a alimentação, mas oferecer de acordo com a aceitação da criança.

B) Sintomáticos
-Antitérmicos e analgésicos - paracetamol ou dipirona, em doses de acordo com a idade,
por via oral, devendo-se evita a forma intramuscular, pelo risco de sangramento. Salicilatos e
antiinflamatórios não hormonais são contra-indicados, também pelo risco de hemorragias.

- Antialérgicos – dexclorfeniramina, cetirizina, loratadina e hidroxizine; não devem ser


administrados rotineiramente porque o prurido, apesar de incômodo, é de duração passageira, em
torno de 36 a 48 horas. Utilizar, preferencialmente, medidas tópicas: banhos frios, compressas
com gelo, pasta d’água.

- Antieméticos – metoclopramida, bromoprida.

SEGUIMENTO
Orientar o retorno em 48 horas após a primeira consulta ou, imediatamente, na presença de sinais de
alerta.

 GRUPO B
QUADRO
- Febre – até 7 dias acompanhada de, pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos:
cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia;

- História epidemiológica compatível;


- Manifestações hemorrágicas – espontâneas e com prova do laço positiva, sem
repercussão hemodinâmica;

- Ausência de sinais de alerta.

EXAMES
- Sorologia e hemograma como no grupo A.

TRATAMENTO
A) Hidratação e sintomáticos como no grupo A até o resultado do hemograma.

Paciente com hemograma normal


- Tratamento ambulatorial como no grupo A.

Paciente com alteração do hemograma:

1) Hematócrito aumentado 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com os seguintes
valores:
- Mulheres – 40 a 44%;

- Homens – 45 a 50%.

- Crianças - valores de referência


- <1 mês: 51%;
- 2 a 6 meses: 35%;
- 6 meses a 2 anos: 36%;
- 2 a 6 anos: 37%;
- 6 a 12 anos: 38 a 42%.
- Fonte: Nelson e Dalman PR, in Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997:

- Plaquetopenia – entre 50 e 100 000.

- Leucopenia - <1000.

Tratamento ambulatorial igual ao do grupo A, mas com retorno após 24 horas e reavaliação
completa.

2) Hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, se não tiver exame anterior,
utilizar os seguintes valores:

- Crianças – consultar valores acima;

- Mulheres – >44%

- Homens –>50%.

- Plaquetopenia - <50 000.

Tratamento
- Internar por um período mínimo de 6 horas;

- Sintomáticos;

- Hidratação – oral supervisionada ou parenteral

Adultos
– 80ml/kg/dia – na forma de soro 1:2, dividido em: 1/3 do volume em 4 horas, 1/3 em 8
horas e 1/3 em 12 horas.
Reavaliação clínica e do hematócrito após a primeira etapa:
- Normal – alta para tratamento ambulatorial com recomendação de hidratação oral rigorosa e
retorno em 24 horas para reavaliação completa;

- Sem resposta adequada – manter hidratação parenteral. Caso o atendimento tenha sido iniciado
em posto de saúde transferir o paciente para unidade de referência, mantendo a hidratação durante o
transporte.

Crianças
- Soro fisiológico ou Ringer – 20 ml/kg, em 2 horas.

Reavaliação clínica em 2 horas, se normal voltar à hidratação oral;

Refazer o Ht com 4 horas - normal, alta com hidratação oral e retorno em 24 horas para
reavaliação completa. Se não melhorar, tratar como grupos C e D.

Internar imediatamente em caso de aumento de hematócrito durante a hidratação, plaquetopenia


<20 000, mesmo sem repercussão clínica;a reavaliação, nesses casos, deve ser feita a cada 12 horas.

 GRUPO C E D
QUADRO
- Febre – até 7 dias acompanhada de, pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos: cefaléia,
prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia;

- História epidemiológica compatível;

- Presença de algum sinal de alerta e / ou Choque;

- Manifestações hemorrágicas podem estar presentes ou não.

EXAMES
- Sorologia;

- Hemograma;

- Outros de acordo com o quadro clínico e evolução: gasometria, eletrólitos, aminotransferases,


albumina, uréia, creatinina, glicose, EAS, punção lombar, RX de tórax (perfil e Laurell) e ultra-sonografia
de abdômen.

TRATAMENTO
O paciente deve ser internado e receber hidratação venosa obrigatória. Se o atendimento inicial for em
posto de saúde, iniciar a hidratação e transferir para unidade de referência.

Grupo C – sem hipotensão

- Hidratação venosa

ADULTOS
– 25ml/kg, soro 1: 2, em 4 horas;

- Sintomáticos.

Reavaliar clinicamente e Ht em 4 horas e plaquetas em 12 horas:

- Se houver melhora clínica e laboratorial – iniciar fase de manutenção com volume de 25ml/kg
em cada etapa, a primeira com duração de 8 horas e a segunda durante 12 horas.
- Se não houver boa resposta – repetir a fase de expansão (25ml/kg em 4 horas) até 3 vezes. Se o
paciente responder bem, passar para a fase de manutenção, como acima, caso contrário, tratar como o
grupo abaixo.

Grupo D – paciente com estreitamento de pressão, hipotensão ou choque.

- Hidratação venosa – com soro fisiológico, 20ml/kg/hora, repetindo, se necessário, por 3 vezes;

- Sintomáticos.

Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas. Em caso de melhora - recuperação
da PA, diurese, pulso e respiração – voltar ao tratamento de manutenção como no grupo C.
Se não houver boa resposta o paciente deve ser transferido para UTI e ter avaliada a hemoconcentração:

- Hematócrito aumentado:

- Expansores plasmáticos – albumina 20% - 0,5 a 1 g/kg, EV, em 2 horas;

- Hematócrito diminuindo – investigar:

- Hemorragias – usar concentrado de plaquetas, se necessário;

- Coagulopatias de consumo – consultar especialista;

- Hiperidratação – paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca: usar diuréticos.

Controle laboratorial:
- Hematócrito a cada 2 horas durante a fase de instabilidade hemodinâmica e a cada 4 a 6 horas
durante as primeiras 12 horas após a estabilização do quadro;

- Plaquetas – a cada 12 horas.

Após a regressão do choque há reabsorção do plasma extravasado com queda do hematócrito, mesmo
com a suspensão da hidratação, o que pode causar hipervolemia, edema agudo de pulmão ou insuficiência
cardíaca; por isso, a necessidade de monitorização rigorosa dos sinais vitais e reavaliação da hidratação,
adequando o volume e a velocidade de infusão às necessidades do paciente.

CRIANÇAS
- Hidratação parenteral – 20 ml/kg de soro fisiológico ou Ringer em 30 minutos, podendo ser
repetida até 3 vezes.

Se houver boa resposta clínica e restabelecimento da diurese, iniciar fase de manutenção – soro 1:2.
-Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- 10 a 20 kg: 1000 ml + 50 ml por cada kg >10kg/dia;
- >20kg: 1500 ml + 20 ml por cada kg >20kg /dia.

A reavaliação e a conduta deverá ser como do adulto (acima).

ALTA HOSPITALAR
- Ausência de febre por 24 horas, sem uso de medicação;

- Melhora do quadro clínico;

- Hematócrito normal e estável por 24 horas;

- Plaquetas em elevação e >50 000;

- Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;

- Derrames cavitários em fase de reabsorção e sem repercussão clínica.


REFERÊNCIAS:

1) Dengue: decifra-me ou devoro-te/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,


Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde,
2007.
2) Dengue: diagnóstico e manejo clínico/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde.
Diretoria Técnica de Gestão – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Série A. Normas e
Manuais Técnicos.
3) Silva LJ, Angerami RN. Dengue. In: Farhat CK, CarvalhoLHF, SucciRC, coordenadores.
Infectologia Pediátrica, 3a edição. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 569 – 580.
4) Thasan NK, Vaughn DW, Shope RE. DENGUE AND DENGUE HEMORRAGIC FEVER. In:
Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, editors. Krugman’s infectious disease of children, 11 a edição.
Philadelphia: Mosby; 2004. p. 73 -84.

TANHA SCHMIDT – E-MAIL: tanha.almeida@terra.com.br