Você está na página 1de 2

REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DE LICENÇA ESPECIAL

Dados do Contribuinte:
Nome da Pessoa Física Responsável: _______________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
RG: _________________ Órgão Emissor: ____________CPF: __________________________
Nome da Pessoa Jurídica: ________________________________________________________
__________________________________________ CNPJ: _____________________________
Telefone para Contato: ________________________ Celular: ___________________________
E-mail para Contato: ____________________________________________________________
Assinale a solicitação com (X):
Autorização para Uso e Ocupação de Solo em Praça Pública.
Autorização para Uso e Ocupação de Solo em Calçada.
Autorização para Uso e Ocupação de Solo em Vias Públicas (Ruas, Avenidas, Calçadão).
Autorização para Evento Sonoro.
Aferição de Som para Utilização de Som Mecânico em Estabelecimentos.
Aferição de Som para Utilização de Som Ao Vivo em Estabelecimentos
(Deverá ser apresentado o Projeto Acústico).
Aferição de Som para Veículos de Propaganda e/ou Publicidade.
Outro:

Dados referente à atividade:

Denominação do Evento: _________________________________________________________

Nome do Local: ________________________________________________________________

Endereço do Local: _____________________________________________________________

Data de Início: _____/______/_______ Data de Término: _____/______/_______

Horário de Início: ________________ Horário de Término: __________________

Público Esperado: ________________

Haverá Interdição de Via Pública? Sim. Não.


Haverá Tenda? Sim. Não. Se sim, Quantas? ______ Tamanho: _______________
Haverá Palco? Sim. Não. Se sim, Qual o tamanho da Altura? ________________

*Pergunta Exclusiva para Solicitação de Autorização para Uso e Ocupação de Solo:

Haverá Colocação de Jogos de Mesas e Cadeiras? Sim. Não.


Se sim, Quantas? ______

OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES (Espaço destinado ao contribuinte):


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IMPORTANTE:
 Todos os requerimentos e ofícios deverão estar devidamente protocolados com o comprovante
de pagamento de taxa.
 Será cobrada a taxa de licença especial de acordo com a classificação da atividade. Serão
isentos desta taxa, somente entidades públicas, igrejas, associações, sindicatos e eventos
beneficentes mediante apresentação de documentos que comprovem o benefício.

Cuiabá, ______ de _________________________ de 2021.

__________________________________________
Assinatura do requerente

Você também pode gostar