GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA

Secretária de Saúde do Estado da Bahia

Laboratório Central de Saúde Pública Professor Gonçalo Moniz

TERMO DE DECLARAÇÃO Eu, ALEX OLIVEIRA DOS SANTOS, RG nº 913680222 CPF 023.160.245-
64 nº residente e domiciliado na Fazenda grande ll CEP 402299-00 , na cidade de SALVADOR
Estado BAHIA declaro que fui devidamente informado(a) pelo médico(a) Dr. (a) JOÃO LUIZ
FREIRE sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido(a), bem como as pessoas
que residem no mesmo endereço ou dos trabalhadores domésticos que exercem atividades no
âmbito residencial, com data de início 02/08/2021 previsão de término 16/08/2021 .

ASSINATURA PACIENTE Dr. João Luiz Freire

CRM 17202

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