LIVRO DIIP - Final

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Supervisão Editorial
Vanessa Madaschi, Régis Nepomuceno
Diagramação e Editoração
Georgia Macedo
Revisão
Aline Perboni Zanotto; Stéphani de Pol
Capa
Georgia Macedo
Primeira Edição: 2020
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Desenvolvimento infantil e intervenção precoce

[livro eletrônico] / organizadores Vanessa
Madaschi...[et al.]. -- Chapecó, SC : Instituto
Inclusão Eficiente, 2020.
PDF
Vários autores.
Outros organizadores: Régis Nepomuceno, Francine
Hartmann, Léia G. Gurgel, Stéphani de Pol
ISBN 978-65-86714-01-2
1. Crianças - Desenvolvimento 2. Crianças com

distúrbios da aprendizagem 3. Fisioterapia
4. Fonoaudiologia 5. Terapia ocupacional I. Madaschi,
Vanessa. II. Nepomuceno, Régis. III. Hartmann,
Francine. IV. Gurgel, Léia G. V. Pol, Stéphani de.
20-46664 CDD-618.9283
Índices para catálogo sistemático:
1. Desenvolvimento infantil : Intervenção precoce :

Pediatria 618.9283
Cibele Maria Dias - Bibliotecária - CRB-8/9427
Reservado todos os direitos de publicação por:

Inclusão Eficiente Assessoria e Consultoria em Reabilitação e Inclusão LTDA.
Rua Brigadeiro Franco, 3323 - Rebouças, Curitiba/PR, 80220-100
contato@inclusaoeficiente.com.br
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DESENVOLVIMENTO INFANTIL
E INTERVENÇÃO PRECOCE
Fisioterapia | Fonoaudiologia | Terapia Ocupacional
VOLUME 01
Instituto Inclusão Eficiente

2020
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Dedicamos esse livro a todos aos alunos participantes dos
Programas de Pós Graduação em Desenvolvimento Infantil e
Intervenção Precoce da Nossa Inclusão Eficiente, a todos
nossos colaboradores que de maneira direta e indireta
dedicaram tempo e energia na construção de sonhos de
outros profissionais.
A rigor, acreditamos em relações construídas entre pessoas

e em um trabalho intrinsicamente ligado. Nessa perspectiva,
ampliamos nossos agradecimentos a todos as famílias e crianças
que inspiraram esses profissionais na busca por novos
conhecimentos.
“Tente mover o mundo – o primeiro passo será mover a si mesmo”

Platão
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO_______________________________________________________________________________________ 7
PREFÁCIO______________________________________________________________________________________________ 9
CAPÍTULO 1___________________________________________________________________________________________11
INTERVENÇÃO PRECOCE LEGAL:
potencialidades e desafios para a implementação nas redes de cuidado
CAPÍTULO 2___________________________________________________________________________________________31
ESTÍMULOS AMBIENTAIS E SUAS INFLUÊNCIAS NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COGNITIVO DO
BEBÊ PREMATURO: uma revisão de literatura
CAPÍTULO 3___________________________________________________________________________________________41
O PROCESSO DE APRENDIZAGEM DA CRIANÇA DE 0 A 3 ANOS E A INTOXICAÇÃO ELETRÔNICA:
espaço de reflexão da intervenção precoce
CAPÍTULO 4___________________________________________________________________________________________56
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS DE 0 A 22 MESES NO ACOLHIMENTO
INSTITUCIONAL: uma revisão de literatura.
CAPÍTULO 5___________________________________________________________________________________________74
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
CAPÍTULO 6___________________________________________________________________________________________88
O PAPEL DA FAMÍLIA NAS PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO PRECOCE:
considerações sobre o contexto brasileiro
CAPÍTULO 7_________________________________________________________________________________________ 101

INTERVENÇÃO PRECOCE NA SÍFILIS CONGÊNITA:
revisão sobre a atuação da Terapia Ocupacional e da Fonoaudiologia.
CAPÍTULO 8_________________________________________________________________________________________ 114

TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO:
identificação precoce de sintomas e consonância com DSM-5
CAPÍTULO 9_________________________________________________________________________________________ 125

O OLHAR DA FONOAUDIOLOGIA E DA TERAPIA OCUPACIONAL RELACIONADAS À PRÁTICA DAS
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA DESDE A PRIMEIRA INFÂNCIA: uma revisão integrativa
CAPÍTULO 10_______________________________________________________________________________________ 141

TERAPIA OCUPACIONAL E AS DISFUNÇÕES DA ESCRITA:
uma revisão de literatura
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CAPÍTULO 11_______________________________________________________________________________________ 158
USO DA COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA NA INTERVENÇÃO PRECOCE:
contribuições do terapeuta ocupacional
CAPÍTULO 12_______________________________________________________________________________________ 167

ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO DESENVOLVIMENTO MOTOR DE PREMATUROS
EM SEU PRIMEIRO ANO DE VIDA
CAPÍTULO 13_______________________________________________________________________________________ 179

INFECÇÃO CONGÊNITA POR CITOMEGALOVÍRUS: atuação da Fisioterapia e Terapia Ocupacional
em Intervenção Precoce
SOBRE OS AUTORES________________________________________________________________________________ 195
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APRESENTAÇÃO
O Instituto Inclusão Eficiente nasceu do sonho de um mundo diferente, onde

todos possam ter e receber as mesmas oportunidades de acesso, sem diferencia-
ção pela cor da pele, pelo local em que vive ou por suas condições sociais ou de
saúde, um mundo onde todos possam ter as mesmas oportunidades de direitos.
Iniciamos nossas atividades com um programa personalizado e exclusivo de

assessoria domiciliar e escolar para ampliar a inclusão de crianças com deficiência.
Atualmente esse programa se chama LIFE - Programa de Intervenção Domicilia.
Há seis anos, em Chapecó/SC, nascemos como empresa, com a proposta de

levar essa experiência de sucesso a outros locais. Hoje estamos nas regiões Nor-
deste, Sudeste, Centro Oeste e Sul do Brasil, com pólos em Recife/PE, São Paulo/
SP e Goiânia/GO. Também contamos com núcleos espalhados por todo Brasil, em
parecerias com outros profissionais que compartilham dos mesmos ideais.
Em respeito a muitos pedidos de parceiros nossos, inovamos novamente,

ofertando cursos de formações nas áreas da saúde e da educação, cursos esses
de curta e longa duração.
Primamos diariamente pela busca de processos inovadores e de máxima

qualidade, nas áreas de inclusão e reabilitação de pessoas com dificuldades ou
deficiências, com temáticas permeadas pelas áreas da saúde e da educação.
Nosso motivo maior é oferecer cursos com profissionais renomados, tanto

nacionais quanto internacionais e levar o conhecimento onde ele de fato precisa
chegar: aos profissionais e familiares que são agentes diários de transformação,
que através das mudanças de paradigmas e suporte oferecido poderão ampliar a
participação social de todos. Muito mais do que isso, poderão incentivar o prota-
gonismo de todos nós, a partir das nossas histórias de vida.
Este livro é parte da nossa história, mas a tônica maior é poder fazer parte
da história de cada profissional que esteve com a gente nos cursos de Especiali-
zações Lato Sensu, em parceria com a Faculdade Santa Rita de Chapecó, e IPPEO
de Curitiba.
Essa edição faz parte de um destes cursos de Pós-graduação Lato Sensu

em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, coordenado pelos terapeu-
tas ocupacionais Mestres Régis Nepomuceno e Vanessa Madaschi, fonoaudióloga
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Doutora Léia Gurgel e fisioterapeutas Doutora Francine Hartman e Mestra Sté-
phani de Pol.
Neste livro os leitores poderão encontrar em cada capítulo, mais do que os

trabalhos de conclusão de curso de cada aluno, mas também suas reflexões e a
proposta de uma prática ampliada, baseada em evidências, que promova a mu-
dança de olhar e do fazer em cada local, em cada equipe de trabalho, em cada
família, na perspectiva da construção social de nossa missão inicial de participação
de todos a partir de nossas potencialidades e não mais por nossas fragilidades.
Esperamos que a temática, tão valorizada pela equipe da Inclusão Eficiente e

pelos alunos do curso de Especialização em Desenvolvimento Infantil e Interven-
ção Precoce, abordada neste livro, possa lhe ser útil, trazendo reflexões e novos
aprendizados.
Em tempo, ressaltamos nosso agradecimento a todos os colaboradores des-

ta obra rica e cheia de significados.
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PREFÁCIO
O desenvolvimento na primeira infância é marcado por transformações e

amadurecimentos que repercutirão ao longo de toda a vida. É um período crítico
para o desenvolvimento inicial das funções cognitivas, motoras e sensoriais da
criança, que possibilitarão um crescimento saudável e serão a base para a apren-
dizagem ao longo de toda a vida. No entanto, algumas crianças, por razões diver-
sas, apresentam risco para alterações em seu desenvolvimento, e a intervenção
precoce, nesse sentido, tem o objetivo de minimizar e recuperar possíveis danos
e dificuldades.
O desenvolvimento infantil e a intervenção precoce são, portanto, temas que

se tornam cada vez mais relevantes diante do contexto atual que vivemos. Olhar
para o desenvolvimento infantil com profundidade possibilita crescimento da ci-
ência e, consequentemente, melhorias nos recursos avaliativos e de intervenção
na primeira infância. Esse aprofundamento é o que o curso de Pós-graduação
em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce da Inclusão Eficiente propõe,
sendo refletido na presente obra.
Nos capítulos do presente livro você encontrará esclarecimentos acerca de

processos relacionados com a intervenção precoce no desenvolvimento infantil,
desde aspectos legais até a importância da família, dos estímulos ambientais e ati-
vidades de vida diária e a intoxicação eletrônica. A avaliação da criança e do bebê
também são temas de destaque que você encontrará nesse livro, assim como
a importância da comunicação aumentativa e alternativa. É objetivo também o
aprofundamento em temas específicos, por exemplo, envolvendo aspectos inter-
disciplinares relacionados ao Transtorno do Espectro do Autismo, sífilis congênita,
infecção congênita por citomegalovírus e disfunções da escrita.
Tais capítulos unem de forma primorosa o olhar da terapia ocupacional, fo-

noaudiologia e fisioterapia sobre a interdisciplinaridade da intervenção precoce
no desenvolvimento infantil, considerando os temas variados citados anterior-
mente. Envolvem, ainda, tanto profissionais da área da saúde interessados e em-
penhados no estudo sobre o desenvolvimento infantil, alunos do curso, quanto
professores com experiência reconhecida nas áreas destacadas.
Todos nós, profissionais da saúde, temos responsabilidade sobre o desenvol-

vimento infantil, primando pela atualização e aprofundamento teóricos e práticos,
a fim de realizar melhores orientações, avaliações e intervenções. Isso para que
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o foco da atuação profissional esteja sempre na busca pela melhor conduta para
os bebês e as crianças que necessitam de acompanhamento. Desejo, assim, que
a leitura do presente livro, tão robusto e claro, possa trazer a você os aprofunda-
mentos que espera, despertando a curiosidade e o desejo de seguir buscando
conhecimentos na área do desenvolvimento infantil e da intervenção precoce.
Fga. Léia Gonçalves Gurgel
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CAPÍTULO 1
INTERVENÇÃO PRECOCE LEGAL:
potencialidades e desafios para a implementação nas

redes de cuidado
Alexandra Ramos Moreira da Silva

Andréa Ortiz Corrêa
Melissa Acauan Sander
Renata Costa de Sá Bonotto
“Não existe revelação mais nítida da alma de uma sociedade do que a forma
como esta trata as suas crianças” (Nelson Mandela)
INTRODUÇÃO
A garantia do direito universal à saúde é uma conquista recente. Os brasi-

leiros passaram a ter amplo direito à saúde a partir da Constituição Federal de
1988, onde em seu artigo 196 estabelece que “Saúde é direito de todos e dever
do Estado”, reafirmado com a promulgação da lei orgânica do Sistema Único de
Saúde (SUS), 8080/90 (BRASIL, 1990a).
A garantia universal dos direitos fundamentais das crianças também é re-

cente em nosso país. Tem como base legal as normativas internacionais relativas
à infância como a Convenção Internacional dos Direitos da Criança de 1989 (pro-
mulgada no Brasil pelo Decreto Legislativo n° 28, de 14 de setembro de 1990), e
no Brasil a Constituição Federal (BRASIL, 1988), por meio de seu artigo 227, e o
Estatuto da Criança e do Adolescente por meio da Lei 8069/90 (BRASIL, 1990b).
A proteção integral à infância e adolescência depende das instituições go-

vernamentais e da participação da sociedade civil atuando paritariamente, através
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dos conselhos de direito vinculados administrativamente à gestão municipal e
estadual, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL,
1990b). A sociedade civil organizada tem nos levando a refletir sobre a neces-
sidade de investimento na primeira infância e tem pautado o tema dos direitos
fundamentais das crianças.
Devido às contribuições da neurociência, sabe-se que a primeira infância é

um período decisivo para o pleno desenvolvimento das pessoas. O desenvolvi-
mento humano é dinâmico e ocorre ao longo da trajetória de cada indivíduo, mas
é a primeira infância o período de maior plasticidade neural e desenvolvimento
de habilidades físicas, psíquicas e sociais que darão origem às aprendizagens mais
complexas (MARINI; LOURENÇO; BARBA, 2017).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o cuidado precoce como

garantia de desenvolvimento saudável e as leis brasileiras também apontam para
essa prioridade, como as Leis 8069/90 e 13.257/2016 (BRASIL, 1990b; BRASIL,
2016a). O intuito é de que com acompanhamento e monitoramento do desen-
volvimento infantil sejam identificados precocemente possíveis transtornos no
desenvolvimento e seja feito o diagnóstico para que, em tempo oportuno, possa
ocorrer a intervenção adequada com profissionais de saúde (fonoaudiólogos, fi-
sioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, entre outros) nos processos
de reabilitação (BRASIL, 2016a).
O presente capítulo objetiva identificar e discutir a legislação que aponta

para a relevância da Intervenção Precoce (IP) e sua associação com programas vi-
gentes nas esferas federal, estadual e em três municípios do estado do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, Novo Hamburgo e Gravataí.
Para identificar leis, políticas públicas e programas de saúde em nível federal,

estadual e municipal, com relevância na Intervenção Precoce, foi realizado um
levantamento bibliográfico por meio de sites, artigos científicos, diário oficial e
jornais locais, além de contato com gestores dos programas municipais e serviços
públicos que atuam na Intervenção Precoce. A partir do referencial e das infor-
mações colhidas, foi realizada análise documental e discussão sobre a execução e
oferta de Estimulação Precoce (EP) e Intervenção Precoce para a população nessas
três cidades do Rio Grande do Sul.
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INTERVENÇÃO PRECOCE
O desenvolvimento infantil é definido como um processo multidimensional

e integral que inicia na concepção e engloba o crescimento físico, maturação neu-
rológica, relações afetivas, desenvolvimento comportamental, sensorial, cognitivo
e de linguagem. Estes elementos têm como efeito tornar a criança capaz de res-
ponder às suas necessidades e as do seu meio, considerando seu contexto de vida
(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005).
A Intervenção Precoce é tarefa essencial para promoção à saúde, preven-

ção de agravos e identificação de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor,
pois quanto mais cedo for feito diagnóstico diferencial, tratamento, reabilitação
e intervenção com o cuidado integral e articulado entre os serviços da atenção
básica e especializada, que compõem a Rede de Atenção à saúde (RAS) do SUS,
maior será a funcionalidade das crianças que apresentam algum atraso no desen-
volvimento, permitindo um futuro com mais autonomia e inclusão social (BRASIL,
2016b).
No Brasil, as práticas de intervenções para casos com atraso no desenvol-

vimento neuropsicomotor estão baseadas em procedimentos de reabilitação fo-
cados nos déficits das crianças. Entretanto, recomenda-se que essa prática seja
baseada em elementos que valorizem o contexto natural de aprendizagem das
crianças, no protagonismo das famílias, nas tomadas de decisões quanto aos ca-
minhos de intervenção, e na inserção de elementos como as ocupações de espa-
ços infantis e das famílias nas estratégias de intervenção (BARBA, 2018).
Diante do enfrentamento ao crescimento de casos de recém-nascidos com

sequelas decorrentes da infecção pelo Zika Vírus, em 2016, o Ministério da Saú-
de elaborou um novo documento intitulado “Diretrizes de Estimulação Precoce –
Crianças de zero a três anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor de-
corrente de Microcefalia”, no qual define que a Estimulação Precoce consiste em
uma abordagem de caráter sistemático e sequencial, que utiliza técnicas e recur-
sos terapêuticos para estimular todos os domínios que interferem na maturação
da criança, de forma a favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial,
linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos (BRASIL, 2016b).
Segundo Barba (2018), observa-se pouca diferença de conteúdo entre o do-

cumento antigo de 1996 e o novo de 2016 das Diretrizes da Estimulação Preco-
ce, ambos enfocam em elementos da saúde/clínica e em técnica de reabilitação,
desconsiderando elementos fundamentais como a participação da família e os
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contextos onde ocorre o desenvolvimento infantil. Assim, esses modelos de Es-
timulação Precoce destacam-se exclusivamente aliados do setor da saúde, com
práticas voltadas para estimulação de habilidades, por meio de abordagens clíni-
cas, estruturadas em modelo reabilitativo centrado na criança (MARINI; LOUREN-
ÇO; BARBA, 2017).
A Intervenção Precoce é uma estratégia fundamental para a prevenção, a

identificação e a intervenção em situações que implicam risco ao desenvolvimen-
to típico da infância. O conceito de IP tem colocado em discussão a abordagem
da Estimulação Precoce, que é baseada em procedimentos focados na reabilitação
do déficit das crianças (BARBA, 2018). Porém, tal orientação diverge da aborda-
gem recomendada internacionalmente para IP na infância, que objetiva estimular
as funções da criança, melhorando o curso de seu desenvolvimento, com diferen-
tes estratégias que envolvam a família, a comunidade e as políticas públicas (BAR-
BA, 2018). Assim sendo, a recomendação atual centra-se na abordagem centrada
na família, implementada por práticas relacionais, participativas, com a qualidade
técnica do profissional e uma equipe com funcionamento transdisciplinar com-
posta por profissionais de várias áreas (CARVALHO et al., 2016).
LEGISLAÇÃO BRASILEIRA RELEVANTE PARA A INTERVENÇÃO PRECOCE
» CONSTITUIÇÃO
Segundo o Artigo 227, a Constituição Federal responsabiliza família, socie-

dade e Estado pelo bem-estar da criança e do jovem, garantindo a integralidade
desse cuidado. Além disso, preconiza que o Estado terá que promover programas
de assistência integral à saúde da criança, mediante políticas específicas e obe-
decendo aos preceitos como: a aplicação de percentual dos recursos públicos
destinados à saúde na assistência materno-infantil, a criação de programas de
prevenção e atendimento especializado para as pessoas com deficiência física,
sensorial ou mental (BRASIL,1988).
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao

adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à
alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao
respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a
salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, cruelda-
de e opressão (BRASIL, 2010).
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» ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069 de 13 de julho de 1990)

prevê a criação dos Conselhos dos Direitos da Criança e do Adolescente, órgãos
deliberativos responsáveis por assegurar prioridade para a infância e a adolescên-
cia como postulado no Artigo 7º:
Art. 7o. A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, me-
diante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o
desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência (BRA-
SIL,1990b).
» DECRETO Nº 6.949
O decreto brasileiro nº 6949 promulga a Convenção Internacional sobre os

Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em
Nova York, em 30 de março de 2007. A Convenção destaca entre seus princípios
gerais o respeito pelo desenvolvimento das capacidades das crianças com defici-
ência e o Brasil se compromete a iniciar as medidas necessárias de forma precoce,
através de ampliação de programas e serviços completos de habilitação e reabi-
litação (BRASIL, 2009).
» REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
A Portaria de consolidação nº 3 de 28 de setembro de 2017, reestabelece

diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no Sistema Único de
Saúde (BRASIL, 2017a). As diversas políticas do Ministério da Saúde devem ser
implementadas nas regiões de saúde, a partir da lógica de atenção em redes de
cuidado, ou seja, de modo a articular os diversos serviços, garantindo adequado
acesso à acolhimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação (BRASIL, 2016b).
» Rede Cegonha
A Rede Cegonha, instituída no âmbito do SUS, é definida, em seu artigo 1º

como uma “rede de cuidados à mulher para promover o planejamento reproduti-
vo e atenção humanizada à gestação, parto e puerpério, bem como ao nascimento
do bebê e acompanhamento de seu crescimento saudável” (BRASIL, 2011; 2017a).
15
» Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
Entre outros objetivos, a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência visa à

promoção de identificação precoce de deficiências em fase pré, peri ou pós-natal,
acompanhando o bebê de alto risco do nascimento até os dois anos de idade
(BRASIL, 2017a).
A portaria institui os componentes de atenção especializada para reabilita-

ção auditiva, física, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências, indicando
credenciamento de Centros Especializados em Reabilitação (CER).
» POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA

CRIANÇA (PNAISC)
O Ministério da Saúde, como gestor federal do SUS, publicou a Portaria GM/

MS nº 1.130, de 5 de agosto de 2015, que institui a Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Criança (PNAISC), que tem por objetivo promover e proteger
a saúde da criança e o aleitamento materno com cuidados integrais, desde a ges-
tação até os 9 anos de idade, com ênfase à primeira infância e às populações de
maior vulnerabilidade, visando condições dignas de desenvolvimento e a redução
da morbimortalidade (BRASIL, 2015a).
» LEI BRASILEIRA DE INCLUSÃO
A Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015), no cap. 2º,

art. 14 e 15, indica diagnóstico e Intervenção Precoce como direito de todos, atra-
vés de avaliação multidisciplinar de habilidades e potencialidades, acesso à rede
pública intersetorial, nos diferentes níveis de complexidade, para atender suas ne-
cessidades específicas e oferta de reabilitação em local próximo de seu domicílio,
de acordo com a organização das redes de atenção à saúde (RAS) dos territórios
locais e normas do SUS (BRASIL, 2015b).
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» MARCO LEGAL DA PRIMEIRA INFÂNCIA
O Marco Legal da Primeira Infância (Lei 13.257/2016), complementa o Esta-

tuto da Criança e do Adolescente e recomenda o Plano Municipal pela Primeira
Infância (PMPI), a partir das diretrizes técnicas e políticas do Plano Nacional pela
Primeira Infância (PNPI) para a garantia dos direitos das crianças de zero aos seis
anos de idade. Trata-se de um plano de Estado, intersetorial, que define metas e
ações para que os municípios cumpram a obrigatoriedade de defender o direito
das crianças à prioridade de atenção, garantido na Constituição Federal (BRASIL,
2016; 2017b).
No artigo 2º da lei, é considerada primeira infância o período entre zero e

seis anos completos, e em seu artigo 14º, há a indicação de que os programas de
apoio às famílias promovam a paternidade e a maternidade responsáveis, e que
sejam articulados com todas as áreas que favoreçam o desenvolvimento integral
da criança (BRASIL, 2016a).
» POLÍTICA DE ATENÇÃO BÁSICA
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) apresenta as seguintes diretri-

zes para a organização da Atenção Básica (AB): “regionalização e hierarquização,
territorialização, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade,
longitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado, ordenação da rede e a
participação da comunidade” (BRASIL,2017c).
A PNAB é a porta de entrada prioritária para o sistema de saúde e tem como

atribuição o cuidado integral em saúde, a partir das necessidades da população.
Tem papel fundamental no planejamento, organização e gestão das redes de saú-
de (BRASIL, 2017c).
As equipes Saúde da Família (eSF) e os Núcleos Ampliados de Saúde da

Família (NASF) são equipes estratégicas previstas na PNAB para a realização e
qualificação da IP nos territórios (BRASIL, 2017c).
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» Núcleos Ampliados de Saúde da Família
Em 2008 foram constituídos os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)

que tiveram sua nomenclatura alterada para Núcleos Ampliados de Saúde da Fa-
mília e suas atribuições revisadas a partir das novas diretrizes da Política de Aten-
ção Básica (PNAB) em 2017. A PNAB prevê que as Equipes de NASF sejam com-
postas por equipe multiprofissional, com trabalho interdisciplinar e que ofereçam
suporte às equipes da atenção básica e às equipes da saúde da família, com o
objetivo de acompanhar crianças que apresentam risco para o pleno desenvolvi-
mento (BRASIL, 2008; 2017c).
Poderão compor os NASF-AB as ocupações do Código Brasileiro de Ocupações

- CBO na área de saúde: Médico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/
Professor de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Mé-
dico Ginecologista/Obstetra; Médico Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra;
Psicólogo; Médico Psiquiatra; Terapeuta Ocupacional; Médico Geriatra; Médico
Internista (clínica médica), Médico do Trabalho, Médico Veterinário, profissional
com formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sani-
tarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em
saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas confor-
me normativa vigente (BRASIL, 2017c).
Na Atenção Primária à Saúde, os NASF, no que se refere às crianças de 0 a

3 anos, atuam em conjunto com as Equipes Saúde da Família (eSF) e/ou Equipes
Unidades Básicas de Saúde (eUB), podendo desenvolver ações de vigilância do
desenvolvimento neuropsicomotor e de promoção do desenvolvimento infantil,
através do acompanhamento das famílias, ampliando o escopo de ação destas
equipes e ampliando o repertório de ofertas nos territórios, com a possibilidade
de atuação no domicílio e nas escolas de educação infantil, compondo redes in-
tersetoriais de cuidado da primeira infância. O gestor local tem a possibilidade de
contratar categorias profissionais que fazem parte do rol de profissões previstas
para compor as equipes de NASF a partir das necessidades de saúde dos territó-
rios (BRASIL, 2016c; 2017c).
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PROGRAMAS
O conjunto de programas e atividades desenvolvidas pelo Poder Público

com o objetivo de assegurar direitos constitucionais dos cidadãos denomina-se
Política Pública. Sua criação e investimento pode contar com instituições privadas
em parceria com o Estado e cabe à União o repasse de verbas a estados e municí-
pios para sua execução (DIAS, 2015).
A sociedade civil organizada tem contribuído para dar visibilidade ao que é

preconizado no artigo 227 da Constituição Federal, e busca, ao longo desse pro-
cesso, estimular ações para a criação de leis e programas de implementação. Em
2010, o Conselho Nacional dos Direitos das Crianças e Adolescentes (CONANDA)
aprovou o PNPI proposto pela Rede Nacional da primeira Infância, e em 2017 foi
publicado o Guia de elaboração do PMPI (BRASIL, 2017b). O Instituto Alana, por
exemplo, lançou o programa Prioridade Absoluta em novembro de 2013, desen-
volvendo ações junto às instituições do Estado para garantir a prioridade às crian-
ças e adolescentes (ALANA, 2013).
No Estado do Rio Grande do Sul (RS), a Rede Nacional da Primeira Infância

(2018) conta com parcerias diversas: Associação Nacional das Unidades Universi-
tárias Federais de Educação Infantil (ANUUFEI); Inclusive – Inclusão e Cidadania;
Primeira Infância Melhor (PIM); Prematuridade.com – Associação Brasileira de Pais
de Bebês Prematuros; Semana do Bebê de Canela e Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS) (BRASIL, 2018).
» PROGRAMAS FEDERAIS
» Triagem Neonatal
Em 2012, foi instituído o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN),

com o objetivo de realizar a articulação das redes temáticas do SUS, contando
com o apoio de todas as esferas governamentais, com foco na prevenção, na
Intervenção Precoce e no acompanhamento permanente das pessoas com as do-
enças e as alterações incluídas no programa. As ações do PNTN identificam nos
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recém-nascidos transtornos e dificuldades em tempo oportuno para intervenção
adequada e para garantir seu acompanhamento nas Linhas de Cuidado, visan-
do melhorar sua qualidade de vida. São realizados testes de triagem, capazes
de detectar precocemente um grupo de alterações geralmente assintomáticas ao
nascimento, mas que podem causar dano ao desenvolvimento. Envolve triagem
neonatal biológica, auditiva e ocular (BRASIL, 2017d).
» Programa Criança Feliz
No Ministério do Desenvolvimento Social, foi criado o Programa Criança Fe-

liz (Decreto nº 8869/2016), que traz, entre outras propostas, a visita domiciliar
regular de uma equipe multiprofissional às gestantes e famílias com crianças de
até 6 anos de idade, a fim de promover o fortalecimento do papel de proteção
da família e de cuidado para o desenvolvimento integral das crianças nessa faixa
etária, de forma integrada aos serviços da assistência social (BRASIL, 2016d).
» PROGRAMAS ESTADUAIS
» Primeira Infância Melhor - PIM
O Primeira Infância Melhor é um programa inspirado na Semana do Bebê do

município de Canela, criada pelo médico Psiquiatra Salvador Célia. O Programa
foi elaborado em 2003 e tornou-se lei Estadual nº 12.544 em 03 de julho de 2006,
sendo modificada pela lei nº 14.594/2014. O PIM integra as estratégias do Estado
do Rio Grande do Sul que visam um atendimento integral à criança, através do
trabalho intersetorial, visando o protagonismo familiar em relação aos cuidados
de suas gestantes e crianças e priorizando suas ações junto às famílias em maior
vulnerabilidade social (PIM, 2019).
O PIM é coordenado pela Secretaria Estadual da Saúde e defende uma ação

intersetorial, com apoio das secretarias da Cultura, da Educação, de Justiça, Cida-
dania e Direitos Humanos e de Trabalho e Assistência Social.
A execução do PIM é de responsabilidade das prefeituras municipais. As Se-

cretarias da Saúde, Assistência Social e Educação são prioritárias na implantação e
implementação da política nos municípios. O programa preconiza que as famílias
recebam orientação por meio de visitação domiciliar, semanal, através de ativi-
dades lúdicas específicas, voltadas à promoção das habilidades/capacidades das
crianças, considerando o contexto cultural, necessidades e interesses da família
(PIM, 2019).
20
» PROGRAMAS MUNICIPAIS- PORTO ALEGRE, GRAVATAÍ E NOVO
HAMBURGO
» Porto Alegre
O Censo de 2010 indicou que a capital do Rio Grande do Sul (RS) possui
1.409.351 habitantes, sendo o primeiro lugar do estado em relação ao Produto
Interno Bruto (PIB)/2015 (FEE, 2015). Porto Alegre (POA) conta com a cobertura
de 67,87% na Atenção Básica e 54,17% na Estratégia Saúde da Família (ESF), com
210 Equipes de Saúde da Família (eSF), 9 equipes de agentes comunitários e 10
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2019; IBGE, 2010). Diante
da municipalização da saúde, é de responsabilidade também da Secretaria Muni-
cipal de Saúde de Porto Alegre, em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde,
a regulação de atendimentos de alta complexidade realizados no município, que
recebem pacientes oriundos de todos os municípios do estado.
Segundo o Serviço de Regulação Municipal de POA, os encaminhamentos

para Intervenção Precoce são realizados a partir de demandas identificadas pelas
eSF, eUB, NASF, e pelas instituições de atenção à saúde conveniadas ao municí-
pio, conforme a disponibilidade de vagas. Atualmente Porto Alegre conta com
uma rede de prestadores de serviços de Estimulação Precoce com vínculos de
naturezas diversas: entidades filantrópicas, entidades credenciadas como centros
de reabilitação física (CER), escolas de educação especial ligadas à Secretaria de
Educação, Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAEs), entidades pri-
vadas com cobrança ao usuário conforme a renda, clínicas-escola ligadas às uni-
versidades públicas e privadas entre outros. Os serviços referidos contam com
equipes especializadas constituídas por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, além de psicólogo, assistente social e psicopedagogo, atuando em
caráter clínico e em gerenciamento de grupos com familiares1.
O Programa Primeira Infância Melhor/ Porto Infância Alegre- PIM/PIÁ (Lei

10.885/2010), atua em Porto Alegre com visitas semanais, de 45 minutos, a ges-
tantes e famílias com crianças de zero à três anos (SMS, 2019).
De acordo com a Fundação de Articulação e Desenvolvimento de Políticas

Públicas para Pessoas com Deficiência e Altas Habilidades no RS (FADERS), com
sede em POA, o encaminhamento para a instituição é feito através de serviços
públicos e privados, ou por demanda da própria família. Bebês com atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) passam por uma triagem e são en-
1 Regulação da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre
21
caminhados ao Centro de Atendimento e Desenvolvimento de Estudo e Pesquisa
(CADEP), vinculado à Fundação. Quando existe a disponibilidade do atendimento
o bebê é acolhido na EP do CADEP ou é encaminhado a outro serviço com a mes-
ma característica2.
A Fundação de Atendimento à Deficiência Múltipla (FADEM), também ofere-

ce Estimulação Precoce, através de parcerias conveniadas e verbas institucionais.
Diante das parcerias, utiliza critérios diversos para acolhimento e depende de en-
caminhamento médico que define a intervenção necessária a cada criança. Na
Estimulação Precoce são atendidos bebês do zero a três anos, acompanhados por
familiar para conjunta orientação (FADEM, 2019).
» Gravataí
Com população estimada em 255.660 habitantes (IBGE, 2010), Gravataí é um

município localizado na região metropolitana de Porto Alegre e representa a 4ª
economia do estado (FEE, 2015). Gravataí foi o décimo quinto município gaúcho a
assumir a gestão da totalidade dos serviços prestados na área de saúde. A partir
da municipalização da saúde, passou a responsabilizar-se pela “seleção, cadastra-
mento, contratação, contratualização, regulação, controle, avaliação e pagamento
dos prestadores de alta e média complexidade em seu município, para tanto rece-
be repasse de verba federal e estadual” (SES/RS, 2006).
O município conta com 19 unidades básicas de saúde (incluindo unidades

de saúde da família) e 39 Equipes de Saúde da Família. Apresenta cobertura da
atenção básica de 67,70% e ESF de 49,39% (BRASIL, 2019). Em 2013, implantou o
Programa Bebê Saúde, um programa de iniciativa municipal, que foi garantido por
meio da Lei Municipal 3420/2013. Possui como eixo de sustentação a comunida-
de, a família e a intersetorialidade, contando com a participação das secretarias da
saúde, educação e serviço social. O programa Bebê Saúde deve atuar na Interven-
ção Precoce com famílias em situação de vulnerabilidade social, acompanhando
gestantes de alto risco, além dos bebês até 3 anos (GRAVATAÍ, 2013).
Conforme a coordenação atual do programa, atua nas diversas áreas cuja

vulnerabilidade social se apresenta de forma a colocar em risco a saúde desta
população, através de visitas domiciliares mensais e/ou quinzenais e/ou semanais,
conforme suas demandas, realizadas por estagiários de Enfermagem, Nutrição
e Psicologia. Atualmente conta com 15 acadêmicos, sob a supervisão de pro-
fissionais referente a cada área de ensino. O acompanhamento se dá por ações
2 FADERS
22
de promoção da saúde, orientação, estimulação considerando desenvolvimento
neuropsicomotor e intervenção, envolvendo a família e seu contexto. O programa
Bebê Saúde atua em conjunto com o PIM e Rede Cegonha, englobando atividades
do Bolsa Família e da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil3.
Quando ocorre a necessidade de acompanhamento terapêutico, os bebês

são encaminhados para a Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Gra-
vataí, que acolhe bebês até 3 anos de idade, com capacidade atual de 80 vagas
para atendimento nas áreas de terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia. Aci-
ma dessa idade, as crianças são encaminhadas para o Centro Especializado Regio-
nal (CER), localizado no município vizinho.
Os bebês que não participam do programa recebem atendimento de acom-

panhamento pediátrico nos postos de saúde de seus bairros e, quando apresen-
tam necessidades de intervenção especializada, são encaminhados para o centro
de especialidades para triagem e intervenção ou orientação técnica aguardando
vaga4.
» Novo Hamburgo
O Município de Novo Hamburgo localiza-se no Estado do Rio Grande do

Sul, na região metropolitana de Porto Alegre. De acordo com o Censo de 2010,
apresenta população de 238.940 habitantes e é o quinto em relação ao PIB/2015
no RS (FEE, 2015).
Atualmente, o município conta com a cobertura de Atenção Básica de

95,25% e Estratégia Saúde da Família (ESF) de 60,19%, em 35 Equipes de Saúde
da Família (eSF), 2 Equipes de Atenção Básica Tipo 1 (EAB1) e Equipes de Saúde
da Família com Saúde Bucal (ESFSB) (BRASIL, 2019; FSNH, 2019). O trabalho reali-
zado é de acordo com cada território de abrangência definido e são responsáveis
pelo cadastramento e o acompanhamento da população vinculada a esta área na
Unidade de Saúde da Família (USF). Cada equipe da USF é composta, no mínimo,
por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis
agentes comunitários de saúde (ACS). Esses profissionais e a população acom-
panhada criam vínculos de corresponsabilidade, o que facilita a identificação e o
atendimento aos problemas de saúde da comunidade (FSNH, 2019).
A linha de cuidado com crianças que necessitam de Intervenção Precoce no

município é realizada a partir do reconhecimento da necessidade desta interven-
3 Regulação da Secretaria Municipal de Saúde de Gravataí
4 Coordenação do Programa Bebê Saúde de Gravataí
23
ção nas unidades de saúde da família e no hospital, assim serão encaminhadas
para programas e projetos de Intervenção Precoce que acolhem esta demanda na
cidade como: Amigos do Bebê, Associação dos Familiares e Amigos do Down 21
(AFAD 21), A Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e PIM.
Amigos do Bebê é um projeto existente desde 1997, criado pela prefeitura

de Novo Hamburgo e realizado por uma equipe do hospital municipal, com o ob-
jetivo de fortalecer o vínculo da mãe e de seu filho. A equipe acompanha as mães
e seus filhos antes do parto e o acolhimento segue após a saída do hospital em
situações em que o bebê necessita de Intervenção Precoce (NUNES, 2018).
A APAE de Novo Hamburgo também presta atendimento de IP. A APAE ham-

burguense possuia como meta atender 30 pacientes, mas o número foi superado.
Atualmente tenta ampliar os atendimentos com busca de parcerias que possam
investir recursos financeiros para manutenção do projeto (MACHADO, 2018).
Na cidade de Novo Hamburgo RS, o PIM foi implantado em 2008 e conta

com seis visitadores que atendem a 50 famílias (PIM, 2018).
Para os casos de diagnósticos de Síndrome de Down, o município conta

com uma linha de cuidado. Essa é uma ação inédita em Novo Hamburgo como
resultado de um trabalho em conjunto entre o poder público e a Associação dos
Familiares e Amigos do Down 21 (AFAD 21), com o objetivo de unir os serviços de
saúde de maneira contínua, em prol da qualidade de vida e dos direitos básicos
dessas crianças.
O cuidado da criança com Síndrome de Down inicia-se quando o médico

neonatologista suspeita de sinais relacionados na criança ao nascimento, então
solicita o exame laboratorial, o cariograma para comprovar a síndrome e, diante
da comprovação, a equipe Amigos do Bebê é acionada e comunica a AFAD 21
para o acompanhamento especializado dessa criança com Intervenção Precoce
(OLIVEIRA, 2019). Na unidade de saúde, quando identificado casos com Síndrome
de Down, a mesma informa diretamente a AFAD 21. As escolas, Assistência Social
e Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), encaminham para a equipe Amigos do
Bebê as crianças com menos de 1 ano, para que seja realizada a visita domiciliar
e encaminhadas para AFAD 21, quando necessário. Nos casos acima de 1 ano de
idade, as crianças podem ser diretamente encaminhados para a AFAD 21 (OLIVEI-
RA, 2019).
24
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a revisão da legislação brasileira, fica evidente que a garantia dos direi-
tos fundamentais da criança no Brasil, asseguradas na Constituição Federal (BRA-
SIL, 1988) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 1990), são conquis-
tas da ampla mobilização e participação social.
O Brasil possui leis, políticas e programas que respaldam o investimento na

primeira infância, através da vigilância do desenvolvimento infantil, promoção da
saúde integral e ações de Intervenção Precoce nos diferentes pontos de atenção
da Rede de Atenção à Saúde do SUS: Atenção Primária - Equipes Saúde da Família
(eSF), Equipes Unidades Básicas de Saúde (eUB), Núcleos Ampliados de Saúde
da Família (NASF) (BRASIL 2008, 2017e) e rede de Atenção Especializada com os
Centros Especializados de Reabilitação (CER).
Profissionais das eSF e eUB, por vezes, desconhecem fluxos para acesso aos
serviços que realizam atendimentos de Estimulação Precoce/Intervenção Precoce.
Os NASFs têm papel importante na divulgação de fluxos e serviços que qualifi-
quem a atenção à saúde das crianças e atendam às necessidades das famílias.
Para a implementação das políticas públicas vigentes, faz-se necessária a

ampliação no número de equipes de NASFs e de CERs nos municípios estudados,
objetivando suporte adequado à intervenção prevista nos programas implanta-
dos, pois a efetivação da Intervenção Precoce encontra limitação na ausência de
equipes NASF nos municípios de Gravataí e Novo Hamburgo e na baixa cobertura
em Porto Alegre, com apenas 10 equipes NASF.
As diretrizes da legislação apontam para a intervenção na primeira infância

como intersetorial, direito universal e com acesso facilitado. No entanto, as RAS
podem ser organizadas de acordo com as características e necessidades de cada
território. Assim sendo, a presença de instituições filantrópicas, clínicas-escola e
entidades conveniadas podem desobrigar a gestão municipal de investir na am-
pliação da rede pública de atenção à saúde.
Os programas de Intervenção Precoce dos municípios estão procurando

atender e adequar-se aos princípios descritos na legislação mais recente. Os mu-
nicípios buscam adaptar sua rede de saúde tradicional para atender às pactuações
interfederativas decorrentes das novas leis vigentes no país. Porém, ao encontrar
limitações estruturais para atender o que é proposto, acabam por manter seus
programas associados a princípios que evidenciam a estimulação centrada na
criança e em suas dificuldades, sem considerar os fatores protetivos que a envolve.
25
Visto que a operacionalização das políticas e programas são definidos, em
grande parte, pelos gestores locais, é fundamental a participação da sociedade
civil para a garantia de direitos e ampliação da oferta de serviços de Intervenção
Precoce qualificados. Para a efetivação da Intervenção Precoce, é fundamental
uma cobertura suficiente de atenção primária com apoio de núcleos ampliados e
diretrizes claras para o trabalho da equipe multiprofissional, objetivando que os
serviços unifiquem suas práticas, a partir de um conceito de intervenção centrado
na família e sua contextualização.
O princípio de intervenção torna-se frágil diante da falta de educação per-

manente e continuada para os trabalhadores, a qual poderá qualificar e estimular
para o trabalho multiprofissional/interprofissional e para o trabalho intersetorial.
Ampliar e qualificar a integração entre as redes setoriais da saúde, educação, as-
sistência social e demais setores envolvidos na Intervenção Precoce, é imprescin-
dível para um país que defende o desenvolvimento infantil como prioridade.
O presente estudo mostrou que o Brasil produziu muito à luz da reflexão

sobre Intervenção Precoce nos últimos anos, e que certamente o amparo legal
foi determinante para que políticas públicas dessem origem a programas mais
estruturados e intersetoriais. As leis garantem a existência desses programas, mas
é a mobilização de todas as esferas para a criação de redes de cuidado, estabele-
cendo parcerias entre si e articulando diferentes setores públicos e privados, que
efetivamente poderão atender uma demanda que ainda é intensa e necessita da
abordagem prevista em todos os seus detalhes metodológicos.
Existe ampla recomendação evidenciando os princípios da prioridade ao

atendimento precoce, e também a necessidade de vigilância, orientação, estimu-
lação e Intervenção Precoce, atrelada a equipes capacitadas em áreas distintas,
com o envolvimento da família, contexto cultural e contexto social da criança. No
entanto, a iniciativa e avaliação do gestor federal, estadual e municipal são so-
beranas no cumprimento da legislação, por isso, cada vez mais, a sociedade civil
precisa exercer seu papel, participando dos conselhos de saúde, reguladores e
fiscalizadores utilizando seu recurso mais valioso, o conhecimento e a informação.
Sugere-se que o impacto do investimento na Intervenção Precoce seja ava-

liado a partir dessas premissas em trabalhos futuros, para que seja contrastado
com o modelo tradicional de Estimulação Precoce baseado na reabilitação e, as-
sim, identificada a melhor e mais efetiva forma de investimento.
26
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30
CAPÍTULO 2
ESTÍMULOS AMBIENTAIS E SUAS INFLUÊNCIAS NO

DESENVOLVIMENTO MOTOR E COGNITIVO
DO BEBÊ PREMATURO:
Ana Paula da Costa Lopes

Sharon de Freitas da Silva
Stéphani de Pol
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 15 mi-

lhões dos nascidos mundialmente são prematuros. No ranking mundial, o Brasil
encontra-se na 10º posição, tendo 279,3 mil partos de crianças pré-termos por
ano (BRASIL, 2012). Sabe-se que a crescente do número de nascimentos e sobre-
vivência das crianças nascidas pré-termo, dá-se devido aos avanços científicos e
tecnológicos (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015). Ainda que as crianças nascidas
prematuras possam não apresentar comprometimentos graves em áreas do de-
senvolvimento neuropsicomotor, é descrito na literatura dificuldades desses in-
divíduos em habilidades cognitivas e processuais, de memória e coordenação vi-
somotora. Dessa forma, recomenda-se que as crianças com atrasos ou em riscos
de atrasos no desenvolvimento, recebam um acompanhamento profissional, pois
muitas vezes o que é considerada uma complicação somente a nível motor, pode
se estender em prejuízos psicológicos e sociais (WILLRICH; AZEVEDO; FERNAN-
DES, 2008).
Há pouca literatura a respeito da influência do ambiente no desenvolvimen-

to de bebês prematuros, e como consequência o conhecimento dos profissionais
torna-se limitado.
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo analisar e discutir o que já
foi publicado sobre os estímulos ambientas e suas influências no desenvolvimento
31
motor e cognitivo do bebê prematuro. Para isso, foi realizada uma pesquisa explo-
ratória, que visa proporcionar maior familiaridade com o problema, tornando-o
mais explícito e que auxilia na construção de hipóteses.
Para a coleta dos artigos, foi realizada uma busca em bases de dados, como
SCIELO e MEDLINE, e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Essas fontes foram pes-
quisadas na língua portuguesa, entre os anos de 2010 a 2019.
AMBIENTE INTRAURERINO E INTERVALO DE OURO: bebê prematuro
A espera do nascimento de um bebê gera ansiedade em seus familiares, e

quando essa criança ou a mãe sofre alguma intercorrência ao longo do processo
gestacional, essas expectativas só aumentam. Normalmente o parto prematuro
ocorre de forma inesperada, acarretando além de alterações biológicas para crian-
ça, o desequilíbrio emocional nos pais, interferindo assim no núcleo familiar. O
bebê prematuro exige cuidados especiais por parte da mãe e seus familiares por
um período prolongado, e por isso é importante o acompanhamento psicológico
da família, tendo em vista que a criança precisa de estrutura familiar e estímulos
para melhoria do seu desenvolvimento neuropsicomotor e afetivo (BOTELHO et
al., 2012).
O ambiente intrauterino necessita ser citado, visto que o desenvolvimento

infantil tem início antes mesmo do nascimento. Neste ambiente, ocorre o ama-
durecimento neurológico e é onde o bebê tem o primeiro contato para adquirir
habilidades motoras, cognitivas, sociais e afetivas (BARBOSA et al., 2017).
O período dos 1.000 dias compreende-se desde o primeiro dia de gestação,

até os dois anos de idade da criança. Este período também é conhecido como “in-
tervalo de ouro”, onde a criança tem um maior progresso em questões biopsicos-
sociais. Entretanto, a partir do sexto mês de gestação até em média os dois anos
de vida, ocorre o maior avanço cerebral, porém, é no primeiro ano de vida que a
criança possuirá uma progressão em suas habilidades motoras, e alterações que
possam surgir neste período podem condicionar as funções da criança de maneira
permanente (BARBOSA et al., 2017).
INFLUÊNCIAS AMBIENTAS EXTRAUTERINO
O ambiente influencia nas habilidades, visto que é a partir da interação, da

resposta do meio e das pessoas com quem convive, que ocorrerá alterações nas
32
condutas utilizadas. Os fatores biológicos e ambientais acontecem devido a qua-
tro fatores: adaptação, maturação, crescimento e aprendizagem (BARBOSA et al.,
2017).
Barbosa et al. (2017), relatam que existem três principais condições de riscos
para acontecer o desenvolvimento motor atípico da criança, que são: as desor-
dens médicas definidas, risco biológico (acontecimento pré, peri e pós-natais) e o
convívio em um ambiente precário. Sendo assim, as transições e desenvolvimento
motor e cognitivo não estão somente direcionadas a maturação do Sistema Ner-
voso Central (SNC).
A maturação do SNC ocorre no período pós-natal, e ela é suscetível a es-

tímulos do ambiente. Os recém-nascidos prematuros passam por estímulos ex-
ternos estressantes capazes de causar instabilidade com relação ao controle fi-
siológico, exemplo disso é que possuem maior dificuldade para desacelerar seus
batimentos cardíacos na ocorrência de ruídos externos do que crianças nascidas
a termo. O controle corporal de crianças pré-termo passa por desajustes, sendo
eles gasto energético maior para realizar movimentos, devido ao desequilíbrio da
homeostasia, atraso no desenvolvimento motor e dificuldades respiratórias (SAN-
TOS et al., 2019).
Faz parte da prematuridade a hospitalização, e nesse local existem inter-

ferências ambientais como ruídos sonoros, luminosidades e manejos excessivos
com os neonatos. A transição do ambiente hospitalar para o domiciliar pode ser
altamente positiva quando o ambiente favorece o desenvolvimento de compe-
tências, dando oportunidade para criança estabelecer seu relacionamento com
o mundo exterior, promovendo a sensação de confiança, segurança e bem-estar.
Quando acontece uma limitação no desenvolvimento do bebê, isso acarreta em
disfunções futuras, por isso quando essa criança recebe alta, algumas orientações
devem ser passadas para os pais, como por exemplo a importância do aleitamen-
to materno, posicionamento da criança, banho, sono e algumas intercorrências
que podem acontecer (SANTOS et al., 2019).
O banho deve ser em local sem correntes de ar, sabonete neutro, secar a
criança com toalha macia, evitar uso de óleos, talco e perfumes. A roupa neces-
sita ser adequada ao clima local, evitando excessos de roupa, e aquecimento em
demasia. Evitar locais fechados e com muita circulação de pessoas. O aleitamento
materno deve ser incentivado pela quantidade de nutrientes que ele possui (SAN-
TOS et al., 2019).
A estimulação do posicionamento do corpo é importante para o desenvol-

vimento dos recém-nascidos prematuros, pois não são capazes por si mesmos
33
de resistir à força da gravidade e manter o alinhamento corpóreo na linha média,
que são fundamentais para o adequado desenvolvimento neurológico (SANTOS
et al., 2019).
Bell et al. (2017), conforme citado por Santos et al. (2019), aplicaram a Brazel-
ton, uma Escala Neonatal de Avaliação Comportamental, que possui uma matriz
para a compreensão das reações dos bebês. Foi utilizada com recém nascidos
em estágios 3 e 4, sendo possível observar que na posição de pronação ocorreu
diferenças na dinâmica cardiovascular entre os estados de sono e vigília, além de
proporcionar baixa luminosidade, melhora a mecânica respiratória, reforça o pa-
drão flexor e proporciona autorregulação e homeostase.
Como consequência ocorre a melhoria dos ajustes autonômicos, e conside-

rando todos os benefícios da posição prona para os recém-nascidos, ela é reco-
mendada para o ambiente domiciliar. Porém deve ser orientado para os pais que
realizem uma supervisão quando a criança for colocada nessa posição (SANTOS
et al., 2019).
INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COGNITIVO

DO BEBÊ PREMATURO
Dentro do útero os primeiros movimentos que o feto realiza é por meio do

reflexo, eles são involuntários e controlados pelas áreas subcorticais, formando a
base para as fases do desenvolvimento motor. A partir da atividade de reflexos, a
criança obtém informações sobre o ambiente. As reações do bebê ao toque, à luz,
a sons e a alterações na pressão provocam atividade motora involuntária. Esses
movimentos involuntários e a crescente sofisticação cortical nos primeiros meses
de vida pós-natal desempenham importante papel para auxiliar a criança a apren-
der mais sobre seu corpo e o mundo exterior. Dentro do processo do desenvol-
vimento, os reflexos primitivos e posturais são substituídos por comportamentos
motores voluntários. No início os movimentos são mais grosseiros e conforme o
desenvolvimento global da criança vai ficando refinado, é fundamental oportuni-
zar diferentes estímulos para maturação dos sistemas, onde ocorre o aprendizado
motor (SILVA, 2017).
O período neonatal permite que os bebês participem na exploração e na ex-

perimentação das capacidades motoras de seus corpos. É um período para desco-
brir como desempenhar uma variedade de movimentos e a estimulação precoce
tem como objetivo reduzir atrasos sendo eles motores ou cognitivo e desenvolver
habilidades (SILVA, 2017).
34
No primeiro ano de vida, as aquisições de habilidades motoras são de tama-
nha relevância, sendo a prematuridade considerada um fator de risco biológico
para o desenvolvimento dessas habilidades. Ao longo dos meses, as habilidades
aumentam de maneira progressiva, e assim ocorre a exploração da criança em
seu ambiente, fazendo com que elas interajam com o meio e desenvolvam novas
habilidades (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
Os primeiros anos de vida de uma criança são caracterizados como um perí-

odo em que ocorrem diversas modificações importantes e se apresentam caracte-
rísticas de desenvolvimento de habilidades cognitivas e motoras. É nesta etapa de
maturação do SNC que o organismo se torna apto ao aparecimento dos marcos
do desenvolvimento, que possibilitam as crianças o processo linear de seu cresci-
mento global, quando não sofrem nenhuma intercorrência (PEIXOTO et al., 2016).
Estudos apontam que, devido a imaturidade dos órgãos, as crianças pre-

maturas são mais expostas a possíveis atrasos no processo de desenvolvimento
motor e cognitivo (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014). Crianças recém-nascidas
possuem maior probabilidade de apresentar problemas no neurodesenvolvimen-
to, onde além das influências biológicas, temos as influências ambientais, tais
como: o espaço físico que a criança vive; a escolaridade dos pais; o poder aquisi-
tivo e a falta de saneamento básico (PEIXOTO et al., 2016).
Por si só, a prematuridade já leva a um atraso no desenvolvimento global

dos bebês, pois eles são mais suscetíveis a problemas a níveis cerebral, apresen-
tam tecido adiposo reduzido, tônus muscular diminuído, a cabeça é relativamente
grande em relação ao tórax e abdômen distendido. Funcionalmente, apresentam
incapacidade de manutenção da temperatura corpórea, níveis baixos dos fatores
de coagulação, maior fragilidade capilar e armazenamento inadequado de vita-
minas e a função respiratória prejudicada. Com todos esses comprometimentos
o desenvolvimento do bebê não acompanha a sua idade cronológica (PEIXOTO
et al., 2016).
A prematuridade propicia vulnerabilidade para atrasos e sequelas no proces-

so do desenvolvimento do bebê. Isso ocorre devido a imaturidade dos órgãos e
sistemas ao nascimento, sendo assim demanda atenção especial da equipe mul-
tidisciplinar que acompanha a criança e principalmente da família que precisa
estimular o desenvolvimento dela em casa.
O ambiente domiciliar será uns dos primeiros contextos sociais que a criança
está inserida, por isso ele precisa ser estimulador, pois influencia diretamente no
desenvolvimento biológico, psicológico e social da criança enquanto indivíduo.
Os espaços existentes na casa podem favorecer a interação do bebê com o meio
externo sendo estimulador para seu desenvolvimento, como por exemplo, tipos
35
de revestimentos dos solos, escadas, desníveis, temperatura, iluminação, e a pre-
sença de brinquedos, pois o lúdico é uma via de acesso benéfica e estimuladora
(BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
Avaliar os riscos ambientais é tão importante quanto a avaliação dos riscos

biológicos, pois o ambiente familiar auxilia no desenvolvimento motor da criança,
e também nos fatores biopsicossociais (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
O desempenho funcional da criança no ambiente domiciliar, ainda é pouco

explorado na literatura, mas o impacto dos fatores de risco e o desempenho da
criança nas atividades de vida diárias continuam sendo relevantes, pois ocorre a
manifestação dos elementos motores e cognitivos através da estimulação am-
biental e familiar (SÁ DE SOUZA; MAGALHÃES, 2012).
Deve-se levar em consideração que o principal ambiente em que a criança

está inserida é no ambiente domiciliar, e nos primeiros anos de vida, a influência
é tanto através do próprio ambiente físico, quanto do ambiente social. Um estudo
demonstrou que a baixa condição socioeconômica, baixa escolaridade dos pais,
muitos residentes e mais de 2 filhos com menos de 5 anos na mesma casa, são
fatores negativos na estimulação do ambiente domiciliar. Outros quesitos como, a
qualidade da estimulação ambiental disponível para a criança deve ser levada em
consideração para o melhor desempenho cognitivo do indivíduo. Entretanto, em
contrapartida, quando o foco é no desenvolvimento motor, não há essa correla-
ção e os atrasos são associados a outros fatores (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015).
Corroborando com Mota, Silveira e Pontes (2015), um estudo apontou que os

fatores ambientais, a escolaridade dos pais, a dinâmica familiar, o poder aquisitivo
da família e as relações familiares possuem relação direta com o desenvolvimento
infantil. Sendo assim, o desenvolvimento motor é visto sob a perspectiva do risco
biológico, e o desenvolvimento cognitivo, sob a perspectiva do risco psicológico
e social (SÁ DE SOUZA; MAGALHÃES, 2012).
Bueno, Castro e Chiquetti (2014), relatam que o grau de escolaridade mater-

na é apontado na literatura como risco para o desenvolvimento do bebê prematu-
ro, onde a criança é mais vulnerável na primeira infância e a baixa escolaridade da
cuidadora está diretamente proporcional a capacidade indireta da mãe cuidar de
maneira adequada do seu filho, visto que a informação e o acesso a informação ,
são limitadas.
Compreende-se que ao mesmo tempo em que as mães percebem a neces-

sidade da estimulação precoce para o desenvolvimento da sua criança, elas não
atrelam a prática, restringindo o uso de equipamentos e materiais que estimulem
o desenvolvimento do prematuro, com pouca valorização das orientações dos
36
profissionais. Entretanto, pode-se considerar que essa falta de ação, está relacio-
nada a insegurança que as mães demonstram no cuidado com o seu bebê, sendo
agravado quando essa criança é nascida pré-termo e quando as condições socio-
econômicas não são favoráveis (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015).
Neste contexto, considera-se a importância da visita domiciliar, pois ela

permite que o profissional consiga avaliar de modo mais aprofundado sobre os
estímulos e a sua quantidade disponível no ambiente. Pode-se desta forma com-
preender a relação familiar entre os membros e com a criança, o nível socioeconô-
mico, e os estímulos externos. A equipe de saúde consegue realizar uma detecção
precoce dos possíveis atrasos e as estratégias que a família poderia utilizar para
desenvolver ganhos para essa criança (MOTA; SILVEIRA; PONTES, 2015).
Sendo assim, para ocorrer a otimização do desenvolvimento motor, a análise

do ambiente e as adaptações ambientais que deverão ocorrer no contexto da
criança, devem ser levadas em consideração, seja pelo tipo de revestimento dos
solos, os desníveis no ambiente, a temperatura, a quantidade e a disposição dos
brinquedos contidas nesse meio. Os estudos apontam que o ambiente costuma
ser desfavorável para o desenvolvimento motor da criança, e esse desenvolvimen-
to sendo multifatorial, envolve também os fatores biopsicossociais, já citados nes-
te capítulo. Ou seja, essas desvantagens do ambiente, influenciam negativamente
no avanço do desenvolvimento infantil (BUENO; CASTRO; CHIQUETTI, 2014).
As mudanças que ocorrem no primeiro ano de vida da criança são as mais

importantes, pois é nesse período que começamos a perceber o atraso no de-
senvolvimento motor, linguagem e cognitivo. A faixa etária leva em consideração
alguns critérios do desenvolvimento como reações, reflexos, planos de movimen-
tos, padrões de movimentos, habilidades motoras, atrasos na linguagem receptiva
e/ou expressiva e compreensão ativa ou não. As aquisições nesse período são
marcadores determinantes para o prognóstico da criança, pois influenciam no
desenvolvimento global delas (SILVA et al., 2011).
Como citado anteriormente, o ambiente familiar representa a principal fonte

de estímulo para criança, sendo assim é essencial que a família compreenda a
importância dos cuidados biológicos e afetivos que são requeridos pela criança a
fim de garantir o desenvolvimento de suas potencialidades de modo integral. Nos
primeiros anos de vida, a criança apresenta maior plasticidade neuronal, o que
é essencial para o desenvolvimento das habilidades do indivíduo, sendo funda-
mental o incentivo aos estímulos cognitivos, sensoriais e motores. Os benefícios
da intervenção precoce proporcionam além de ganhos para o desenvolvimento
das potencialidades da criança, também possibilita maiores graus de estabilidade
e segurança para que ela conviva no meio externo, que não seja apenas o seio
37
familiar (PAULA et al., 2013).
Os pais da criança devem ser acompanhados com atenção, pois o nascimen-

to do bebê prematuro exige cuidados extra, e eles muitas vezes estão desprepa-
rados para lidar com esse processo que envolve medo e insegurança. Para que
o desenvolvimento seja efetivo é necessário que o ambiente seja estimulador e
que os pais sejam participativos nessa trajetória inicial da criança, uma vez que o
ambiente domiciliar de risco pode gerar grande impacto nos prematuros, que são
extremamente sensíveis às influencias ambientais (PAULA et al., 2013). Portanto,
tora-se fundamental a orientação e acompanhamento desses familiares.
Os bebês pré-termos possuem maior vulnerabilidade para um atraso de de-

senvolvimento motor, visto que o processo de desenvolvimento e de maturação
cerebral são interrompidos e podem gerar prejuízos em funções motoras, biológi-
cas, sociais, cognitivas e afetivas. Dessa forma, a intervenção precoce é fundamen-
tal, visto que o olhar direcionado desde o primeiro contato na avalição, guiará o
processo para evoluções nos déficits apresentados pelo bebê.
A partir da pesquisa realizada, nota-se que o ambiente domiciliar e familiar

são importantes no desenvolvimento da criança prematura, tanto quanto as ques-
tões biológicas. Ou seja, a análise desse ambiente e as adaptações necessárias,
devem estar sempre em reavaliação, de acordo com a necessidade da criança.
O principal ambiente de inserção da criança nos primeiros anos de vida é o

domiciliar, portanto as influências nesse contexto são de extrema relevância, a fim
de possibilitar o desempenho desses indivíduos de modo que consigam atingir as
habilidades necessárias, de maneira mais favorável possível.
É importante analisar a influência do ambiente no desenvolvimento motor e

cognitivo da criança, pois é a principal fonte de estímulo para o bebê. A compre-
ensão da família sobre os cuidados necessários, tanto afetivos quanto ambientais,
poderá assegurar um desenvolvimento das potencialidades da criança de modo
linear.
Embora exista uma escassez na literatura brasileira sobre o desempenho fun-

cional da criança prematura no ambiente domiciliar, fica evidente a importância
na atuação prática e a vivência do terapeuta com relação ao suporte familiar, a fim
de promover estratégias que possam auxiliar o bebê prematuro a desenvolver-se
neste ambiente.
38
REFERÊNCIAS
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rocienc., Porto Alegre, RS, v. 17, n. 1, p.51-56, 2009.
40
CAPÍTULO 3
O PROCESSO DE APRENDIZAGEM DA CRIANÇA

DE 0 A 3 ANOS E A INTOXICAÇÃO ELETRÔNICA:
espaço de reflexão da intervenção precoce
Carmen Helena Castelo Campo Lago

Vanessa Bober
Aline Perboni Zanotto
INTRODUÇÃO
A primeiríssima infância, fase compreendida da concepção ao terceiro ano

da criança, é crucial para o estabelecido das bases de organização emocional,
psíquica, física e cognitiva dos seres humanos. O desenvolvimento do bebê e da
criança pequena se configuram pela correlação direta dos aspectos orgânicos que
são inatos do sujeito, geneticamente herdados, e os aspectos ambientais, que são
os influenciadores do desenvolvimento, compreendendo acesso a condições de
vida, estímulos e vínculos que a criança tem. Ambos fatores são interdependentes,
havendo necessidade de um ambiente que atenda as demandas de crescimento e
desenvolvimento da criança, a fim de favorecer seu potencial inato de aprendiza-
do (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013).
O desenvolvimento integral da criança ocorre a partir de três elementos: es-

trutura orgânica; ambiente adequado e estimulante; e afeto. Logo, promover con-
dições do crescimento e desenvolvimento orgânico é essencial, porém o sujeito
só consegue constituir-se como indivíduo e criar potencial de aprendizado a partir
de experiências estimulantes e significativas, sendo estas mediadas e possibilita-
das através das relações de vínculo construídas e sustentadas pelos cuidadores
principais (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013).
Os anos iniciais são tema de interesse de muitos estudos atuais devido ao

período de grande resposta neurofisiológicas e de influência ambiental, além des-
ta ser uma fase de referência para constituição das próximas.
41
Sendo assim, as pesquisas voltadas para este campo, o começo da vida, pos-
suem grande relevância clínica, como também necessitam de investimento de po-
líticas públicas (MORAIS et al., 2016).
O começo da vida é uma fase essencial para a formação das bases funda-
mentais de constituição do desenvolvimento, reconhecendo-se a plasticidade ce-
rebral deste período, assim como sua condição de vulnerabilidade, que se torna
um campo vasto para a intervenção precoce, tanto nas ações preventivas como
nas reabilitadoras (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013).
Observa-se uma quantidade crescente na produção científica e no incentivo

de cuidado integral ao bebê e a criança pequena, “visando uma atenção ampliada
para os aspectos emocionais, valorizando a importância das interações pessoais
com seus familiares por meio de uma participação mais presente e atuante de pai
e mãe” (FUNDAÇÃO MARIA CECÍLIA SOUTO VIDIGAL, 2013, p.11). Para a criança
pequena, o microssistema familiar corresponde ao primeiro grande acesso aos
estímulos e vínculos que promovem o desenvolvimento, assim como prover as
necessidades básicas como alimentação, cuidado, segurança, entre outros. Por
este motivo a centralidade na família frente a organização da rotina se faz essen-
cial para promover um desenvolvimento saudável e de qualidade para as crianças
pequenas, assim como intervir para diminuir danos ligados aos estímulos nocivos
como a intoxicação eletrônica (MORAIS et al., 2016).
A sociedade contemporânea atual caracteriza-se pelo alto consumo tecno-

lógico principalmente dos eletrônicos. Como toda história da humanidade, a tec-
nologia sempre despertou sentimentos de êxtase e receio, havendo muita empol-
gação com as maravilhas tecnológicas associadas ao pânico e aos mitos gerados
pelos mesmos avanços. Fato incontestável é que a tecnologia selecionada por
uma sociedade, determina a forma em que as pessoas vivem suas vidas, organi-
zam suas rotinas e se relacionam entre si, enfrentando diretamente as consequên-
cias positivas e negativas destas escolhas (JERUSALINSKI, 2017).
O aumento do uso de tecnologia pode influenciar diretamente a forma que

as crianças se relacionam e se desenvolvem, uma vez que a incorporação rotineira
das tecnologias mudou a forma que as crianças e os adultos interagem, brincam,
se comunicam e experienciam as vivências cotidianas (PAIVA, 2015). Sendo assim,
pensar em desenvolvimento infantil, sobretudo numa fase tão importante e de
vulnerabilidade como a primeira infância, é refletir também nos efeitos das novas
tecnologias no desenvolvimento das mesmas e nas relações dos adultos perante
este fenômeno, sobretudo frente a intoxicação eletrônica.
Desta forma, é importante discutir não somente como ocorre o desenvolvi-
42
mento, mas qual é a posição atual dos bebês e das crianças pequenas em nossa
sociedade e como ocorrem suas relações com o meio, ação essencial para a cons-
tituição de vínculos e de promoção de desenvolvimento.
A partir disto, o presente trabalho possui como objetivo a discussão sobre

o fenômeno da intoxicação eletrônica e seus impactos para o desenvolvimento
infantil no início da vida, considerando a contribuição da intervenção precoce.
Para tanto, foi utilizado como metodologia a revisão de literatura, dividida em três
pontos com relação ao tema (1) teoria de aprendizagem; (2) o desenvolvimento
da criança de zero a três anos e (3) considerações sobre a intoxicação eletrônica e
a intervenção precoce.
Para isto, a revisão de literatura ocorreu por meio de uma busca na base de
dados Scielo, considerando as palavras-chave: começo da vida, intervenção pre-
coce e intoxicação eletrônicas. Foram selecionados os textos e artigos que contri-
buíssem com a constituição teórica da temática apresentada. Ainda, foi realizada
uma busca geral a partir de autores e teorias clássicas do desenvolvimento, e
levantamento dos documentos oficiais a respeito do uso de eletrônicos e primeira
infância.
A relevância deste trabalho se constitui na importância do período da pri-

meira infância para o desenvolvimento infantil e a possibilidade de oferta de in-
formação qualificada para famílias, cuidadores, e profissionais, assim como nos
atendimentos a gestantes, mães e bebês com relação ao uso dos eletrônicos e
seu impacto, visando intervir precocemente para a diminuição dos efeitos da in-
toxicação eletrônica sobre o desenvolvimento, e/ou diminuir os efeitos nocivos
dos estímulos tecnológicas nas sequelas causadas por fatores orgânicos ou am-
bientais, sobretudo associado a experiência precoce e dos primeiros processos de
aprendizagem (LEÃO et al., 2014).
TEORIA DE APRENDIZAGEM: Piaget
As teorias da aprendizagem buscam explicação acerca de como ocorre o

desenvolvimento da aprendizagem e sua correlação com o meio. Neste trabalho
o principal autor estudado será Piaget, devido a sua vasta contribuição teórica no
assunto.
Para Piaget, o pensamento da criança é biologicamente determinado por

períodos de vida, detendo seus estudos nas aquisições das crianças nas diferentes
idades (BALDWIN, 1973). A partir desta teoria, o ser humano em seu desenvolvi-
43
mento apresenta três tipos de estruturas: aquelas herdadas pela filogênese (total-
mente programadas), as estruturas parcialmente programadas (desenvolvimento
depende de construções sinápticas resultantes das interações com o meio) e as
estruturas em nada programadas (estruturas mentais específicas para o ato de
conhecer) (BALDWIN, 1973).
Dessa forma, a aquisição do conhecimento depende tanto de certas estrutu-

ras cognitivas inerentes ao próprio sujeito como de sua relação com o objeto. Pia-
get, portanto, admite que a espécie humana traz no seu genoma algumas “pos-
sibilidades”, mas reconhece que outras possibilidades só se efetivarão mediante
interações. Um conceito fundamental para Piaget é o de estrutura, que é um con-
junto de elementos relacionados entre si de tal forma que não é possível definir
ou caracterizar seus elementos integrantes fora dessas relações (RELVAS, 2009).
Piaget, quando fala sobre aprendizagem, distingue no processo cognitivo

inteligente dois momentos: aprendizagem e desenvolvimento. A aprendizagem
estaria relacionada à aquisição de uma resposta da experiência, obtida de forma
sistemática ou não. Já o desenvolvimento seria uma aprendizagem de fato, sendo
este o responsável pela formação dos conhecimentos. Nesta teoria, a formação
da inteligência se dá por estágios, que refletem as diferentes formas de organi-
zação mental traduzidas nas estruturas do conhecimento. Cada estágio implica
um nível de preparação e de acabamento. Estas são identificadas nos seguintes
estágios: inteligência sensório motora, lógico-concreta e estágio da inteligência
lógico-formal.
De acordo com PIAGET (1952, apud RELVAS, 2009, p.117), os estágios são
definidos como:
• Estágio da inteligência sensório motora (do nascimento até aproximadamente

dois anos e meio) caracteriza-se por apresentar uma inteligência essencialmente
prática e regulada pela percepção.
• Estágio da inteligência lógico – concreta que se subdivide em dois subestágios:

o da inteligência pré-operatória (aquisição inicial da linguagem e manifestação
do pensamento intuitivo) e o da inteligência operatória concreta. Ao raciocinar o
indivíduo mostra a presença da reversibilidade, da invariância e da coordenação
de relações.
• Estágio da inteligência lógico-formal (indivíduo caminha na direção de raciocí-

nio que não mais precisam de apoio no real.
44
Sendo assim, esta teoria oferece subsídios para compreender o processo de
desenvolvimento da criança pequena, e como ocorre as interações que proporcio-
nam a aprendizagem, que podem ser afetadas pela intoxicação eletrônica.
O DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE ZERO A TRÊS ANOS
O neurodesenvolvimento integra o conceito de aprendizagem relacionado

as aquisições e habilidades mediante contextos, condições socioemocionais e cul-
tural diferentes, resultado da maturação em cada fase do ciclo ontogenético, que
apresentam variabilidades de padrões, os quais se alteram e modificam em dife-
rentes situações ambientais e emocionais, considerando as influências culturais
(DIAS et al., 2018).
O desenvolvimento não é apenas a maturação do sistema nervoso, mas uma

probabilidade de resposta ao meio ambiente que, através dos estímulos recebidos
pode encontrar condições para a estruturação cerebral. A integração acontece a
partir do comportamento adquirido, reconhecido e vivenciado, o que não acon-
tece de forma linear, mas sim através das experiências vividas. A nível cerebral,
as camadas mais profundas do córtex mielinizam-se primeiro e, como são vias
eferentes motoras, pode-se esperar que as respostas motoras procedam o desen-
volvimento da capacidade de percepção e assim, os atos motores fornecem dados
para construir a percepção (WILSON; GOLONKA apud DIAS, 2018).
O crescimento ocorre especialmente durante as etapas críticas do desenvol-

vimento. A integração gestual, motora, perceptiva, física, intelectual, psicológica e
da linguagem, são primordiais para o crescimento harmônico, que ocorre durante
o período de desenvolvimento e maturação neurológica do sujeito.
É importante notar que nos bebês e nas crianças pequenas ocorrem rápidas
mudanças no desenvolvimento do sistema nervoso central. A densidade sináp-
tica aumenta de forma constante na região do córtex pré-frontal do nascimento
até o final da infância, e é seguida por eliminação ou podas sinápticas seletivas
(GLANTZ et al., 2007, p. 15, tradução nossa).
Estima-se que, neste período intenso com relação ao desenvolvimento neu-

rológico na primeira infância, “metade do crescimento cerebral se dá nos primei-
ros dois anos de vida, 80% até os três anos e quase 90% do desenvolvimento se
estabelece até o seis anos de vida” (GOGTAY et al., 2004; KRAYBILL; BELL, 2013).
45
Nesse contexto, a modificação neuronal acontece por toda a vida, mais si-
napses são formadas, o que faz com que esse processo possibilite o aumento da
atividade funcional, o que acontece na primeira infância facilitando os potenciais
de transformação do cérebro infantil para adiante dos marcos fechados, dimi-
nuindo assim a possibilidade de ser excluído pela apoptose. As podas sinápticas
que ocorrem em torno de 3 e 4 anos, representam uma mudança nesta estrutura
de conexões neuronais, onde cerca de metade dos neurônios são reduzidos, em
comparação com o número de neurônios existentes no nascimento (PEISNER-
-FEINBERG et al., 2001).
Nos seus primeiros anos de vida, a criança não se ocupa de construção de

teorias, modifica seu comportamento de acordo com as consequências de seus
atos. No entanto, segundo Piaget, a criança pequena está orientada para o triunfo.
Os atos que dão certo são preservados e os que fracassam, desaparecem. É por
volta de dois anos ou três anos de idade que a criança começa a buscar a verdade,
em vez de apenas tentar descobrir o ato que dá certo. Nesse momento, começa a
tentar compreender seu ambiente, em vez de apenas explorá-lo (BALDWIN, 1973).
Na fase sensório-motora a inteligência é essencialmente prática e regulada

pela percepção. O importante aspecto unificador desse período, segundo Pia-
get, é que a criança adquire habilidades e adaptações do comportamento. Os
esquemas desse período organizam a informação sensorial e resultam em com-
portamento adaptativo, mas não são acompanhados por qualquer representação
cognitiva ou conceitual do comportamento ou do ambiente externo. No entanto,
o comportamento durante a infância é autenticamente adaptativo e inteligente, e
os esquemas sensório-motores são raízes históricas, a partir das quais se desen-
volvem os esquemas conceituais posteriores (PIAGET, 1952, 1954 apud BALDWIN,
1973).
Durante a infância, a criança torna-se capaz de coordenar informação obtida

através das várias modalidades e de integrá-la como se as diferentes modalidades
fossem fontes de informação, a respeito dos mesmos objetos e não de objetos
independentes. Assim, o bebê torna -se capaz de olhar para aquilo que ouve, sua
preensão ou andar podem ser guiados por indicações auditivas, visuais ou táteis,
e os três tipos de indicações atuam como se fossem intercambiáveis. Os esquemas
que incluem diferentes partes do corpo, são também integrados. Uma segunda
aquisição básica do período sensório-motor é a capacidade do bebê para atuar
como se o mundo externo fosse um local permanente, não um local cuja existên-
cia dependesse de sua percepção (PIAGET, 1952, 1954 apud BALDWUIN, 1973).
Finalmente é capaz de apresentar comportamento dirigido para o objeto,

desde o início governado por alguma intenção. Pode encadear duas ou três ações,
46
todas sob a motivação para atingir o ponto final da sequência. Pode até, por fim
da infância, construir novas ações, nunca tentadas antes, para chegar a objetivos
de outra forma inatingíveis. Em certo sentido, pode experimentar outros novos
objetos, tentar um esquema depois outro, como se buscasse as potencialidades
comportamentais do objeto. Pode, espontânea e deliberadamente, variar suas
ações (BALDWUIN, 1973).
Apesar de todas essas aquisições, por volta de dois anos, a criança ainda
apresenta falta de esquemas conceituais que se correspondam a esses esquemas
comportamentais. Seu comportamento é muito concreto, apesar de sua adaptabi-
lidade, e essa concreticidade limita muito seriamente a amplitude do plano futuro
da sequência de ações.
Os processos perceptivos constituem parte de todas as tarefas que uma

criança deve realizar, de todas as habilidades motoras ou cognitivas que são de-
senvolvidas. A vida do lactente transcorre em um mundo guiado mais pelas sensa-
ções e percepções do que pelas recordações e antecipações. Segundo Bee (1977)
o desenvolvimento físico e cognitivo estão relacionados com o amadurecimento
perceptivo, atuando como mediador entre estes processos.
Durante os primeiros anos de vida, os sentidos são a primeira fonte de co-

nhecimento. No nascimento, não existe pensamentos simbólico nem o raciocínio
lógico, somente o mundo sensorial e perceptivo. Assim, os estímulos devem ser
variados e gratificantes. Os sentidos trabalham de maneira integrada para nos
oferecer as informações do meio. Esta integração ocorre especialmente durante
os primeiros anos de vida, decrescendo com a passagem do tempo.
A INTERFERÊNCIA DA INTOXICAÇÃO ELETRÔNICA NO PROCESSO DE DE-

SENVOLVIMENTO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), há um grande índice de

incorporação das tecnologias eletrônicas na rotina das crianças, em detrimento
das atividades que favorecem seu desenvolvimento físico e cognitivo. O afasta-
mento de hábitos saudáveis estabelecido precocemente, interferem também nas
condições de sono, alimentação e atividade física. A incorporação da tecnologia
de maneira abusiva na infância, provoca alterações neste cotidiano prejudicando
a incorporação de estilo de vida que preserve as crianças em sua condição de
vulnerabilidade (OMS, 2019).
47
A tecnologia associada ao mundo digital está modificando a forma que as
pessoas, sobretudo as crianças, experienciam o mundo, podendo, segundo a As-
sociação Brasileira de Pediatria (2016), gerar danos e prejuízos a saúde. Quando
os eletrônicos são utilizados precocemente e por um tempo prolongado, seja para
jogos, redes sociais, vídeos, aplicativos, entre outros, a criança pode apresentar
dificuldades de socialização e conexão com outras pessoas (SOCIEDADE BRASI-
LEIRA DE PEDIATRIA, 2016).
A inércia e pouca vivência motora, cognitiva e social, afastam a criança de

um ambiente estimulante, prejudicando a aquisição de habilidades e a maturação
neurológica, como visto na teoria de Piaget, o que pode afetar diretamente o
desempenho das atividades atuais e futuras, como o desempenho escolar. O uso
contínuo de eletrônicos podem gerar dependência das crianças, o que ocasiona
prejuízos ao desenvolvimento infantil. Ainda, o uso prolongado aumenta as chan-
ces de problemas mentais, como ansiedade e de comportamentos (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2016).
Além disso, a intoxicação eletrônica deixa as crianças mais vulneráveis a di-

versos fatores, como:
Violência, cyberbullying, transtornos de sono e alimentação, sedentarismo, pro-

blemas auditivos por uso de headphones, problemas visuais, problemas postu-
rais e lesões de esforço repetitivo (LER); problemas que envolvem a sexualidade,
como maior vulnerabilidade ao grooming1 e sexting2, incluindo pornografia, aces-
so facilitado às redes de pedofilia e exploração sexual online; compra e uso de
drogas, pensamentos ou gestos de autoagressão e suicídio (SOCIEDADE BRASI-
LEIRA DE PEDIATRIA, 2016, p. 2).
A exposição a centenas de imagens num curto período de tempo, propor-

cionada pelas telas portáteis, sobrecarregam o sistema perceptivo, rapidamente
tramitando à consciência o que é captado pela visão e a audição, carecendo do
tempo de elaboração. Para que a informação possa ser significada de maneira
subjetiva, estabelecendo um sentido e podendo ser resgatada e aplicada em dife-
rentes contextos, transformando-a em memória, é necessário a vivência da expe-
riência, mas também que seja respeitado o tempo necessário para que a mesma
possa ser inscrita em seu campo de significações, proporcionando a aprendiza-
gem. Na atualidade, o excesso das interações digitais proporciona às pessoas ex-
periências sensoriais parciais e fragmentadas, descontínua, sendo difícil sustentar
1 Conjunto de técnicas utilizados por adultos nas redes sociais para atrair crianças ou adolescentes
2 Termo que designa troca de mensagens ou imagens com conotação sexual
48
subjetivamente tais experiências e as relações associadas a estas (JERUSALINSKI,
2017).
Se para o adulto essa sobrecarga gera inúmeros sintomas e alterações, para

um sistema em formação e vulnerável como do bebê e da criança pequena, esses
danos podem ser ainda mais extensos. Para Jerusalinski (2017), o afastamento das
relações constituintes, a fragmentação das experiências sensoriais e a restrições
das vivências concretas e subjetivas, que proporciona a criança a se desenvolver
enquanto sujeito, são algumas das consequências da intoxicação eletrônica no
início da vida.
Paiva et al. (2015) afirmam que o uso sem controle dos eletrônicos afastam
a criança de suas ações cotidianas essenciais para desenvolver e se relacionar.
A tecnologia substitui gradualmente as atividades cotidianas, numa fase que a
experiência concreta e relacional é a principal ferramenta para a constituição do
sujeito. Essa intoxicação de informações gerados pela tecnologia pode gerar um
desequilíbrio dos estímulos necessários para o desenvolvimento, assim como ge-
rar outros desequilíbrios físicos, emocionais e psíquicos (PAIVA et al., 2015).
Além disso, o impacto para o cuidador também é um fenômeno a ser con-

siderado. O excesso do uso da internet afasta a família do processo de reconhe-
cimento e construção de vínculo com sua criança em detrimento as informações
impessoais on-line. Se por um lado a rede de dados apoia e favorece as famílias
no processo informativo, por outro há uma quebra na descoberta de estratégias
e de conhecimento das características subjetivas da criança, tão importante no
processo de individualização. Este processo dificulta a construção do vínculo par-
ticular, tão importante na constituição não somente dos bebês, mas também dos
pais (JERUSALINSKI, 2017).
Reconhecendo, portanto, que os três primeiros anos de vida são críticos para
o desenvolvimento, e para que ocorra a aquisição das habilidades neuropsico-
motoras adequadas, assim como a formação das redes neurais, a criança precisa
passar pelas fases de modo a receber oportunidades de experienciar e integrar os
estímulos (PAIVA et al., 2015).
Como visto anteriormente, nesta fase a criança possui maior plasticidade

cerebral, o que oportuniza uma maior remodelação neuronal em função das ex-
periências das crianças ao mundo. Esta fase se caracteriza pelo processo de jun-
ção entre corpo e psiquismo e suas respostas de aprendizagem correspondem a
fase sensório motora, segundo a teoria piagetiana. Ou seja, nesta fase a criança
necessita de experiências corporais e sensoriais de qualidade, sendo mediada e
fortalecida pelo vínculo que constrói com os cuidadores principais. É a partir da
49
maturação neurológica, em conjunto com as vivências corpóreas, que a criança
pequena se forma como indivíduo e desenvolve seus múltiplos sistemas. Logo, a
experiência restrita a telas conectadas limita essa construção vivencial, havendo
prejuízos de constituição numa fase tão elementar para o desenvolvimento (PAIVA
et al., 2015; FERNANDES; EINSENSTEIN; SILVA, s/a).
Segundo Fernandes, Einsenstein, Silva (s/a) os principais prejuízos associados

a intoxicação eletrônica estão relacionados aos seguintes fatores:
» Restrição das vivências sensoriais: para que a criança possa organizar

as diversas sensações e as interpretar, é necessário que todas as sen-
sações sejam percebidas e vivenciadas ativamente. Se a visão e a au-
dição sobrepõem às outras, como ocorre quando a criança é exposta
aos estímulos eletrônicos, haverá um déficit no processamento sensorial
podendo gerar um problema de integrar a sensorialidade e, consequen-
temente, criar um circuito de respostas a estas sensações.
» Corpo isento de movimento: o planejamento dos movimentos surge

a partir do engajamento da criança na ação motora. Há, por parte da
criança pequena, um projeto ativo de buscar o movimento, a partir de
um estímulo sensorial (que precisa ser integrado). E é na busca pela res-
posta e a repetição espontânea desta ação, que efetivam o aprendizado
do movimento. As crianças em frente às telas interrompem esse projeto,
mantendo-se inertes e assim prejudicando a vivência corporal, o que
prejudicará a integração corporal - imagem corporal - e das habilidades
instrumentais relacionadas a este, que poderão se manifestar nas fases
posteriores como na fase de alfabetização.
» Alteração na rotina: exposição prolongada às telas afetam diretamen-

te as vivências das atividades rotineiras, que inscrevem a criança em há-
bitos de vida. Essa gera uma quebra na integração dos comportamentos
adaptados e dos significados nestas atividades, fato que prejudica dire-
tamente a criança desempenhar estas atividades, como rotina de sono,
alimentação e o brincar.
» Isolamento social: as interações com as tecnologias digitais não soli-

citam da criança a necessidade de interação. A relação se estabelece a
partir da busca pela relação e a resposta da mesma, em frente das tecno-
logias digitais esta interação é inexistente. Logo, a criança não aprende
as habilidades instrumentais necessárias para socialização, tendendo a
apresentar respostas estereotipadas, atraso na construção na linguagem
e uma fragilidade de vínculo e interação com outras pessoas, sobretudo
outras crianças, uma vez que está desconectada da vida social.
» Falta de limites: quando a criança está em frente as telas não está quie-
50
ta por bom comportamento, mas sim distraída. A percepção de limites
inicia pela vivência corporal e é construída pelas relações afetivas que
estabelecem as relações de limites. Quando a criança é constantemente
“hipnotizada” pelos estímulos sensoriais, a mesma não está integrando
os componentes necessários para aprender os comportamentos sociais
esperados e integrar subjetivamente quais são os limites estabelecidos.
Considerando os prejuízos supracitados, há uma recomendação da Socie-

dade Brasileira de Pediatria (2016) de restrição da exposição direta de crianças
menores de 2 anos, e limite máximo de 1 hora para crianças de 3 a 5 anos. Além
disso, é recomendado não expor diretamente as crianças as telas durante as ati-
vidades cotidianas, sobretudo o sono e a alimentação. Considera-se necessário
estabelecer regras e mediação das crianças com as telas, considerando que a tec-
nologia é a realidade desta geração e não pode ser abolida da vida real, porém,
é importante considerar a imaturidade do bebê e da criança pequena para lidar
com este estímulo, necessitando que o adulto integre-o de maneira adequada e
gradual, sem prejudicar a experiência cotidiana na infância (SOCIEDADE BRASILEI-
RA DE PEDIATRIA, 2016).
Sendo assim, é necessário oferecer às crianças e as famílias informações e

estratégias adequadas para este período da infância, fato este que a intervenção
precoce pode colaborar.
POSSIBILIDADES DE AÇÃO NA INTERVENÇÃO PRECOCE
A intervenção precoce é uma modalidade de atendimento que atua pre-

cocemente a fim de prevenir ou reduzir os danos de desenvolvimento ao bebê
e a criança pequena. As premissas desta atuação, além da organização de um
ambiente facilitador para o desenvolvimento da criança, consideram os pais e/ou
responsáveis o protagonista da intervenção, sendo a instrumentalização deste de
suma importância para reverter-se o quadro de intoxicação eletrônica apresenta-
da pelas crianças contemporâneas (ALMEIDA, 2008).
Sendo assim, a partir da compreensão da importância da prevenção dos

efeitos do excesso de eletrônicos em crianças, com e sem alterações no desenvol-
vimento, e baseada nas práticas de estimulação precoce preconizadas pelo Minis-
tério da Saúde (BRASIL, 2016), algumas estratégias foram sistematizadas a fim de
serem oferecida aos pais e cuidadores:
51
» Organização de rotina: levantar com a família como a rotina da criança
se estabelece e como a mesma realiza as atividades durante o dia. A
rotina é um importante elemento de incorporação da criança ao ritmo
da vida, possibilitar que a criança experiencie, com presença na ação e
com relação, qualificam o aprendizado e o desempenho da mesma nas
atividades. Ajudar a família a refletir a rotina e criar junto possibilidades
que a mesma se organize, sem a mediação dos eletrônicos, é funda-
mental para a diminuição do uso das telas como mediadora das ações
da criança.
» Criar um ambiente estimulante: o estímulo dos eletrônicos é atraente,

logo, é importante que a criança tenha um ambiente que favoreça o
brincar livre, sem restrições e com segurança. Ter um espaço, com oferta
dos estímulos adequados a fase, que possibilite experiências desafiantes
são alternativas as telas que potencializam o desenvolvimento saudável
da criança.
» Oferecer possibilidades a família: a sociedade atual apresenta uma

nova conjuntura, a qual mudou os padrões de brincar e brincadeira. A
insegurança das ruas e a não proximidade das crianças em espaços so-
ciais não escolares são um desafio às famílias quanto a oferta de espaços
brincantes, tão necessárias aos pequenos. Desta maneira, nas sessões de
intervenção precoce, faz-se necessário, além de oferecer o estímulo para
a criança, orientar e ensinar aos pais brincadeiras que apoiem o desen-
volvimento das crianças correspondente a fase adequada, investindo no
potencial brincante dos cuidadores.
» Espaço de acolhimento às famílias: os desafios de construir a paren-

talidade em uma sociedade tecnológica são diversos. É importante que
a família tenha espaços de esclarecimento de dúvidas, orientação sobre
estímulos e limites, e escuta acerca das angústias geradas. Com apoio
e acolhimento a família tem maior possibilidade de refletir criticamente
sobre os cuidados oferecidos às crianças, empoderando-se de seu pro-
cesso de estimulação e criação de seus filhos.
52
A tecnologia em nossa sociedade é amplamente utilizada e determina a for-

ma que a mesma organiza seu cotidiano, havendo inúmeros benefícios, como
também trazendo as consequências de administrar seu uso, sobretudo se tratan-
do da interferência que pode provocar no desenvolvimento de um ser tão vulne-
rável como o bebê e a criança pequena. O excesso de exposição às telas na fase da
infância expõe as crianças a riscos psíquicos, físicos e cognitivos, que reverberam
não somente no presente, como impactam no processo de aprendizagem nas
fases seguintes.
Sendo assim a mediação desse estímulo se faz necessário, e para tanto é im-
portante o aprofundamento do tema a fim de popularizá-lo, sensibilizando assim
famílias e profissionais a intervir de forma adequada. Profissionais de intervenção
precoce, possuem papel fundamental para aproximar estas discussões às famílias
e promover ressignificação dos espaços vivenciais, favorecendo a melhor explora-
ção deste período e orientando quanto ao cuidado com uso excessivo de tecno-
logias, a partir das evidências do impacto negativo.
Cabe a estes profissionais aproximar as famílias de atividades significativas

que incentivem o processo saudável de desenvolvimento. Ainda, além da atuação
precoce e mediação de estímulos, faz-se necessário um aprofundamento do tema,
tendo em vista a escassez de estudos com qualidade metodológica que relacio-
nem os impactos do excesso de eletrônicos de outras comorbidades.
A primeira infância é uma fase de fundamental importância para a constitui-

ção dos sujeitos, mas também para a formação de uma sociedade com melhores
indicadores de desenvolvimento humano. Proteger as crianças, sobretudo numa
fase tão importante, e apoiar concretamente seus cuidados, é promover a saúde e
desenvolvimento da sociedade. Neste contexto, a intervenção precoce faz-se uma
modalidade de ação que apoia a elaboração de políticas públicas e de protocolos
de intervenção voltadas para esse fenômeno, criando estratégias de enfrentamen-
to e de apoio as famílias e os múltiplos ambientes responsáveis pelo cuidado das
crianças pequenas.
53
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55
CAPÍTULO 4
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS

DE 0 A 22 MESES NO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL:
uma revisão de literatura.
Milena Moschini
Lidiane Brunetto
Larissa de Souza Siqueira
Braz da Silva Ferraz Filho
INTRODUÇÃO
Com a aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) em 1990,

a questão envolvendo a distinção das medidas socioeducativas e de proteção
das crianças e adolescentes foi trazida à tona, e estas políticas sociais passaram
a ser avaliadas sob um novo prisma (BRASIL, 1991). As medidas protetivas para
jovens em situação de abandono, negligência, violência ou abuso, que outrora
eram realizadas através de asilamentos e internações nas Fundações Estaduais
do Bem-Estar do Menor (FEBEMs), passaram a ser executadas por organizações
governamentais e não governamentais (GALHEIGO, 2003).
Antigos orfanatos que hospedavam um número elevado de crianças em um

mesmo ambiente foram substituídos por abrigos residências e casas lares, que
assumiram a responsabilidade de assegurar a integridade física e emocional de
crianças e jovens que sofreram violação dos seus direitos e, por isso, encontram-
-se temporariamente afastados do convívio familiar. Nestas instituições, os aco-
lhidos aguardam o processo judicial que definirá seu retorno à família biológica
ou o encaminhamento à adoção (LEMOS; GECHELE; ANDRADE, 2017; LUVIZARO;
GALHEIGO, 2011).
Atualmente, segundo dados do governo federal no Cadastro Nacional de

Crianças Acolhidas, 47.440 mil crianças encontram-se em situação de acolhimento
56
no país. Destas, 5.251 mil possuem até 2 anos de idade (CONSELHO NACIONAL
DE JUSTIÇA, 2017). Apesar das alterações propostas pelo ECA há quase 30 anos,
os abrigos ainda são apontados como ambientes mal preparados para garantir o
pleno desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da população atendida. As ina-
dequações ressaltadas dizem respeito à precariedade de recursos humanos nos
estabelecimentos, à superlotação, ao espaço físico reduzido, ao ambiente pouco
estimulante e pobre em experiências para aquisição de autonomia e participação
social, à privação de contato íntimo com a família e à fragilidade de vínculos es-
tabelecidos com cuidadores, que são frequentemente substituídos (CHAVES et al.,
2013; LUVIZARO; GALHEIGO, 2011; SÁ; JURDI; PANCIERA, 2017).
Observando que uma parcela importante dos acolhidos no Brasil possui até
24 meses de idade, se faz necessário refletir a respeito do desenvolvimento na pri-
meira infância e suas potencialidades. O desenvolvimento infantil é um fenômeno
que se inicia no momento da concepção e perpetua-se de maneira intensa nos
primeiros anos de vida, compreendendo o crescimento físico, o amadurecimento
neurológico e a estruturação de habilidades cognitivas e emocionais (NASCIMEN-
TO; PIASSÃO, 2010). Depende não somente de fatores biológicos, mas principal-
mente, das relações estabelecidas com o meio ambiente, que se traduzem através
das experiências que o bebê desenvolve entre seu corpo e o espaço físico em que
está inserido e através das manifestações afetivas que estabelece em suas relações
sociais. Os fatores de risco para o desenvolvimento englobam, assim, questões
biológicas e também condições ambientais como: baixo nível socioeconômico,
violência, condições precárias de saúde e higiene e carência de afeto e estímulos
(MATOS; CAVALCANTE; COSTA, 2016; MORAES; CARVALHO; MAGALHÃES, 2017).
Muitos instrumentos estão atualmente disponíveis para a realização de tria-

gens e rastreamentos do desenvolvimento infantil, permitindo a identificação de
crianças de maior risco precocemente, através da aplicação de escalas e ques-
tionários padronizados. (LANZILLOTA; ROCHA, 2011). Considerando, portanto,
que cerca de 11% da população dos abrigos no país encontra-se na faixa etária
de maior plasticidade neural, justifica-se avaliar se as crianças acolhidas em seus
primeiros meses de vida apresentam atraso significativo do DNPM e refletir a
respeito da influência do ambiente institucional sobre esta hipótese. Tal conhe-
cimento pode auxiliar na implementação de ações que busquem minimizar os
impactos negativos que alterações do desenvolvimento exercem na morbidade
infantil. Desse modo, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão
bibliográfica das pesquisas que avaliaram o desenvolvimento de crianças com
idades entre 0 e 22 meses, acolhidas em abrigos no Brasil.
57
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
A presente pesquisa teórica descritiva, de abordagem qualitativa, faz parte

do Trabalho de Conclusão de Curso de Pós-Graduação em Desenvolvimento In-
fantil e Intervenção Precoce da Inclusão Eficiente, em parceria com a Faculdade
Santa Rita de Chapecó, SC. A revisão bibliográfica integrativa foi realizada nos
meses de Março e Abril de 2019, onde foram levantados artigos nas bases de
dados científicas online nacionais e internacionais – PubMed/MEDLINE, SciELO e
Google Scholar.
Através da utilização de descritores (em português e inglês) como child deve-

lopment, institutionalization, shelter e alterações de radicais, foram incluídas nesta
revisão publicações que apresentavam aplicação de protocolos, escalas ou testes
sistemáticos para avaliação do DNPM de bebês de 0 a 22 meses em situação de
acolhimento residencial ou institucional, dentro do território nacional, entre os
anos de 2009 a 2019. Incluíram-se artigos com programas de intervenção, des-
de que estes apresentassem dados de avaliação do DNPM prévios ao protocolo
de tratamento utilizado. Foram excluídas pesquisas que envolviam acolhimento
de crianças junto a seus genitores (por exemplo, em casas prisionais), ou cujos
participantes não se encontrassem em acolhimento integral. Excluíram-se, ainda,
estudos realizados com bebês com idade cronológica fora da faixa etária estabe-
lecida, aqueles realizados em estabelecimentos de acolhimento em outros países
e artigos repetidos localizados em mais de uma base de dados.
Diante dos critérios acima estabelecidos destacaram-se 7 publicações reali-

zadas entre os anos de 2010 e 2016. Na Tabela 1 são apresentadas as principais
informações referentes aos artigos selecionados.
Tabela 1 – Informações gerais dos artigos revisados.

Título Ano de Autores Instrumento
publicação avaliativo
Avaliação e estimulação do desenvolvimento Nascimento; EBL
neuropsicomotor em lactentes 2010 Piassão
institucionalizados.
Motricidade de lactentes que vivem em Reis; Paraizo; AIMS
abrigo. 2012 Campos
Avaliação do desenvolvimento de crianças Lopes; Pedroso EDCC

de 6 a 12 meses. 2013
58
Título Ano de Autores Instrumento
publicação avaliativo
Avaliação de desenvolvimento de bebês em Peixe; Cunha; ASQ-3
acolhimento institucional com “ages and 2015 Gouveia
stages questionnaires”.
Análise do desenvolvimento motor em Dias; Pedroso; AIMS
crianças institucionalizadas na faixa etária de 2015 Santos
0 a 18 meses.
Efeitos de um programa de intervenção Danielli et al. AIMS
motora precoce no desenvolvimento de 2016
bebês em um abrigo residencial.
Análise do desenvolvimento motor e fatores Luiz; Bezerra AIMS
de risco para o atraso do desenvolvimento 2016
de crianças institucionalizadas de 0 a 18
meses de idade.
Nota. EBL: Escala Brunet-Lèzini; AIMS: Escala Motora Infantil de Alberta; EDCC: Escala de Observação
Interativa; ASQ-3: Ages and Stages Questionnaires Third Edition
Fonte: Autores, 2019.
De acordo com o referencial bibliográfico levantado, as avaliações do desen-

volvimento de crianças acolhidas no Brasil foram realizadas utilizando-se quatro
instrumentos avaliativos distintos: Escala Brunet-Lèzini (EBL), questionário Ages
and Stages Questionnaires Third Edition (ASQ-3), Escala de Observação Interativa
(EDCC) e Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS). Os resultados serão descritos
distribuídos em sessões, de acordo com a escala aplicada.
» AGES AND STAGES QUESTIONNAIRES – ASQ-3
No estudo realizado por Dias, Pedroso e Santos (2015), os autores apresen-

taram o ASQ-3 como um valioso instrumento de triagem para verificação precoce
de alterações e atrasos no desenvolvimento infantil. Dentre as particularidades
citadas está o fato de que o instrumento pode ser aplicado pelos pais, cuidadores
ou educadores primários, permitindo que pessoas com diferentes níveis de ins-
trução avaliem o DNPM das crianças de maneira mais precisa em seu ambiente
habitual. O ASQ-3 pode ser utilizado na triagem de crianças de 1 mês à 5 anos e
meio de idade e é constituído por 21 questionários com a mesma estrutura (um
para cada intervalo de idade rastreada), divididos em 5 blocos que avaliam dife-
rentes domínios do desenvolvimento: (1) comunicação, (2) coordenação motora
ampla, (3) coordenação motora fina, (4) resolução de problemas e (5) pessoal-so-
cial (CRUZ; DIAS; PEDROSO, 2014). Após a comparação dos escores totais com
os escores limites para cada domínio investigado classifica-se a criança em três
faixas: desenvolvimento normal; requer evolução monitorada (necessita ativida-
des adicionais); necessita avaliação profissional (DIAS; PEDROSO; SANTOS, 2015).
59
A pesquisa teve como objetivo a apresentação e discussão dos resultados
obtidos em avaliações do desenvolvimento realizadas por cuidadores de uma ins-
tituição pública de acolhimento na periferia de Belém do Pará, através da ASQ-3.
Foram incluídas na triagem seis bebês com idades entre 4 e 9 meses sem diag-
nóstico de doenças neurológicas prévias, sem especificação de sexo e que não
encontravam-se em processo de adoção.
Os testes foram aplicados por duas cuidadoras de referência dos lactentes

naquela instituição de acolhimento, com duração média de 30 minutos, respei-
tando horários da rotina de alimentação e descanso. Poucas informações foram
fornecidas a respeito do treinamento das funcionárias para a aplicação do ques-
tionário. Além do ASQ-3, foram coletadas dos prontuários de cada bebê informa-
ções como idade, condições clínicas no acolhimento, motivo e tempo de institu-
cionalização.
No quadro 1 estão compilados os dados levantados na pesquisa e a classifi-

cação da amostra no ASQ-3. Destaca-se a grande incidência de fatores ambientais
para risco no desenvolvimento como genitora usuária de drogas (83,3% das mães
utilizavam substâncias psicoativas), privações de necessidades básicas (negligên-
cia) e história de infecções e doenças nos primeiros meses de vida. Segundo Dias,
Pedroso e Santos (2015), apenas 1 criança alcançou escore satisfatório em todas
os domínios avaliados, enquadrando-se na categoria de desenvolvimento normal.
As demais crianças investigadas demonstraram alterações para risco no desenvol-
vimento típico em pelo menos uma das áreas cobertas pelo instrumento aplicado.
Quadro 1 – Caracterização psicossocial e resultados da avaliação da amostra com o ASQ-3.

Criança Idade Tempo de Motivo de Mãe Doenças Classificação
acolhimento acolhimento usuária de prévias ASQ-3
drogas
C1 9M 3M Abandono Sim Não AP - 5 domínios
C2 6M 6M Abandono Sim Sim DN - 5 domínios
C3 9M 9M Abandono Ni Não EM - comunicação
C4 8M 1M N e g l i g ê n c i a Sim Sim AP - coordenação
Abandono motora ampla/
solução de
problemas
C5 7M 3M N e g l i g ê n c i a Sim Sim EM - comunicação
Abandono AP - 4 domínios
C6 4M 4M N e g l i g ê n c i a Sim Sim AP - 5 domínios
Abandono
Nota. M: meses; NI: não informado; DN: desenvolvimento normal; EM: necessita evolução monitorada;
AP: necessita avaliação profissional.
Fonte: Dias, Pedroso e Santos, 2015.
60
» ESCALA DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DA PRIMEIRA
INFÂNCIA BRUNET-LÈZINI - EBL
Nascimento e Piassão (2010) publicaram um estudo de caso com 5 crianças

acolhidas em instituição no oeste de Santa Catarina, com idades de 11 a 22 meses,
visando verificar as repercussões de um programa de estimulação precoce (EP) no
seu desenvolvimento psicomotor. Para tanto, um questionário adaptado levantou
dados sociais e o desempenho psicomotor dos acolhidos foi avaliado por pesqui-
sadora única, através da EBL, nos momentos pré e pós-intervenção. A amostra foi
composta por lactentes que estavam acolhidos há pelo menos 1 mês na institui-
ção e que não possuíam diagnósticos estabelecidos de patologias neurológicas.
A EBL possui 150 itens e investiga quatro áreas do desenvolvimento dos

lactentes: (1) controle postural e motricidade, (2) linguagem; (3) coordenação ócu-
lo-motriz; (4) relações sociais e pessoais. Conforme Silva (2012), esta escala possui
níveis que compreendem a faixa etária de 01 a 36 meses, apresentando 10 itens
de testagem para cada mês. Destes, 6 referem-se ao exame propriamente dito e 4
referem-se a questões que devem ser respondidas pelos cuidadores das crianças.
Após a aplicação da escala, obtém-se um total de pontos para cada área avaliada,
baseado nos quais se calcularão quocientes de desenvolvimento (por área especí-
fica e global). Tais quocientes são relacionados a 7 perfis motores: muito superior,
superior, normal alto, normal médio, normal baixo, inferior e muito inferior. Os
procedimentos adotados para as testagens foram meticulosamente descritos por
Nascimento e Piassão (2010), sendo utilizado o kit original de avaliação da EBL e
adotados cuidados com relação ao espaço físico e aos horários em que as triagens
eram realizadas.
Para fins desta revisão, foram considerados apenas os achados pré-interven-

ção descritos na pesquisa, estando discriminados no Quadro 2 a caracterização
social e os resultados dos níveis motores de acordo com os quocientes de de-
senvolvimento de cada lactente. Todos os acolhidos demonstraram quocientes
de desenvolvimento que apontavam alerta para atraso em duas ou mais áreas
investigadas.
61
Quadro 2 – Caracterização psicossocial e resultados da avaliação da amostra com a EBL.
Criança Idade Sexo Tempo de Motivo de Classificação EBL
acolhimento acolhimento
Post OM Ling Social Global
C1 2,1 M F 12,1 M Negligência NM MI NM NB I

C2 17,5 M M 10,5 M Negligência NB MI MI NM I
Abandono
C3 21,1 M F 17,1 M Negligência NA NB NM I NM
Abandono
C4 11,8 M F 1,8 M Negligência MI MI MI MI MI
Desnutrição
C5 11,7 M M 1,7 M Negligência MI MI MI I MI
Nota. M: meses; F: feminino; M: masculino; Post: Postural; OM: Coordenação Óculo-motriz; Ling:
Linguagem; NA: Normal Alto; NM: Normal Médio; NB: Normal Baixo (alerta para atraso); I: Inferior
(atraso); MI: Muito Inferior (atraso).
Fonte: NASCIMENTO; PIASSÃO, 2010.
Conforme os resultados de Nascimento e Piassão (2010), 80% dos lactentes

obtiveram quociente de desenvolvimento global indicativo de situação de atraso
e os outros 20% encontravam-se na faixa de alerta para atraso neste quesito. Des-
taca-se que na amostra avaliada a área da coordenação óculo-motriz apresentou
os piores resultados na testagem pré-intervenção, apurando-se que quatro bebês
demonstravam perfil “muito inferior” (indicativo de atraso) e um bebê apresentava
perfil “normal baixo” (alerta para atraso). A área social foi aquela em que a amos-
tra demonstrou o segundo pior desempenho, estando três lactentes classificados
como em atraso e um deles em nível de alerta para o desenvolvimento social.
» ESCALA DE DESENVOLVIMENTO DO COMPORTAMENTO DA

CRIANÇA - EDCC
Lopes e Pedroso (2013) descreveram a avaliação de crianças de 6 a 9 meses,

institucionalizadas em um abrigo da cidade de Belém/PA, através da EDCC. A pes-
quisa buscou descobrir como se encontravam as habilidades motoras, cognitivas
e sociais dos acolhidos. A escala foi escolhida por oferecer uma avaliação qualita-
tiva do desenvolvimento da criança e uma indicação do ritmo em que está acon-
tecendo. Os autores descrevem, ainda, que sua padronização é cuidadosa, tendo
sido realizada com bebês brasileiros a termo e sem fatores de risco para o desen-
volvimento. A EDCC aplica-se a crianças de 1 a 12 meses e é um instrumento de
observação interativa, onde os 64 comportamentos avaliados - distribuídos em 4
62
faixas etárias - podem ser espontâneos ou estimulados. Os oito comportamentos
avaliados nesta amostra (axial espontâneo não comunicativo, axial espontâneo
comunicativo, axial estimulado não comunicativo, axial estimulado comunicativo,
apendicular espontâneo não comunicativo, apendicular espontâneo comunica-
tivo, apendicular estimulado não comunicativo e apendicular estimulado comu-
nicativo) são considerados quanto ao eixo (axial/tronco; apendicular/membros)
e quanto à interação comunicativa da criança com o seu meio (comunicativo ou
não comunicativo).
Participaram do estudo 4 lactentes do sexo masculino, sem déficits neuro-

lógicos, que moravam de 2 a 6 meses na instituição. Além da aplicação da escala,
que foi realizada pelo professor orientador da pesquisa, foram coletadas informa-
ções dos prontuários para a caracterização psicossocial da amostra. Os dados re-
sultantes da pesquisa estão expostos no Quadro 3, sendo evidenciados na última
coluna os comportamentos avaliados pela EDCC nos quais as crianças apresenta-
ram pior desempenho.
Lopes e Pedroso (2013) salientam que todos os bebês possuíam história de

abandono ou negligência, história de doenças prévias (sífilis, desnutrição, parasi-
toses) e suas genitoras faziam uso de alguma substância psicoativa (álcool, ma-
conha, crack, etc.). No que se refere à EDCC, percebeu-se que todos os lactentes
alcançaram conceito “bom” na escala.
Não obstante, ao analisar-se detalhadamente a caracterização dos compor-

tamentos de cada criança avaliada destaca-se: 1) C1 apresentou menor desem-
penho em comportamentos que envolvem o desenvolvimento da linguagem e
interação social; 2) C2 necessita acompanhamento para melhor desenvolvimento
dos comportamentos de linguagem e interação social; 3) C3 demonstrou menor
funcionamento nos comportamentos referentes à interação social; 4) C4 exibiu
maior dificuldade na execução dos comportamentos relativos à interação social e
movimentação dos membros superiores.
63
Quadro 3 – Caracterização psicossocial e resultados da aplicação da EDCC.
Criança Idade Tempo de Motivo de Mãe Doenças Classificação
acolhimento acolhimento usuária de prévias EDCC
drogas
C1 6M 6M Abandono Sim Sim AXEPC:
comportamento
de risco
C2 6M 2M Abandono Sim Sim AXETNC:
comportamento
de risco
C3 9M 2M Negligência Sim Sim APETC:
comportamento
em atraso
C4 6M 6M Abandono Sim Sim AXETC; APEPNC:
comportamento
de risco
Nota. M: meses; AXEPC: axial espontâneo comunicativo; AXETNC: axial estimulado não comunicativo;
AXETC: axial estimulado comunicativo; APEPNC: apendicular espontâneo não comunicativo; APETC:
apendicular estimulado comunicativo.
Fonte: LOPES; PEDROSO, 2013.

» ESCALA MOTORA INFANTIL DE ALBERTA - AIMS
Foram revisados 4 artigos que utilizaram a AIMS em suas pesquisas. Esta é

uma escala canadense, padronizada para a população brasileira, que permite ob-
servar o desempenho motor das crianças de 0 a 18 meses e identificar bebês cujo
comportamento esteja atrasado ou atípico em relação ao grupo normativo (DA-
NIELLI et al., 2016). De acordo com Reis, Paraizo e Campos (2012) a AIMS carac-
teriza-se por ser uma escala observacional com mínimo manuseio e que deve ser
utilizada por profissionais devidamente capacitados, sendo reconhecida como um
instrumento bastante sensível. É composta por 58 itens que ilustram a sequência
do desenvolvimento do controle postural até a aquisição da marcha independen-
te em 4 posições: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e em pé (16
itens). A soma dos pontos registrados em cada posição gera um escore total, que
pode ser convertido em um percentil. Tal curva percentílica indicará a classificação
do desenvolvimento motor da criança avaliada como “normal ou típico”, “suspeita
de atraso” ou “atrasado”.
Luiz e Bezerra (2016) realizaram a pesquisa em uma Casa Lar na cidade de

Araranguá/SC com o intuito de averiguar o desenvolvimento motor e os fatores
de risco de crianças institucionalizadas com idade de 0 a 18 meses. Uma amostra
composta por 19 crianças de ambos os sexos foi selecionada e avaliada através da
64
AIMS em encontros com duração de 20 a 30 minutos, não sendo fornecidas infor-
mações a respeito de qual profissional aplicou a escala. Foram excluídas crianças
que estivessem doentes ou que já haviam passado por algum tipo de interven-
ção fisioterapêutica. Dados foram levantados dos prontuários dos acolhidos com
informações referentes à idade cronológica, idade gestacional, peso ao nascer,
Apgar no primeiro minuto e perímetro cefálico e torácico.
A amostra foi classificada em faixas etárias divididas por trimestres e, anali-

sando os fatores compreendidos como de risco para o desenvolvimento motor,
as autoras encontraram valores inferiores para as médias das variáveis “semanas
de gestação” e “peso ao nascer” no grupo que pertencia ao 3º trimestre (idade
cronológica de 7 a 9 meses). Em consonância com este achado, duas crianças do
3º trimestre alcançaram pontuação abaixo do grupo normativo para a faixa etária
na AIMS, sendo classificadas no percentil que indica atraso do desenvolvimento
motor. Ambas as crianças possuíam histórico de prematuridade e baixo peso ao
nascer. Os demais bebês da pesquisa apresentaram desenvolvimento adequado
às suas respectivas idades.
Peixe, Cunha e Gouveia (2015) publicaram uma pesquisa em uma instituição

de acolhimento governamental de Fortaleza/CE com o mesmo objetivo do estudo
relatado anteriormente. Uma amostra de 17 bebês (9 meninos e 8 meninas) foi
submetida à AIMS por avaliadora única (dentro do ambiente institucional, durante
30 minutos) e houve investigação dos prontuários dos acolhidos para o levanta-
mento dos motivos do acolhimento. Foram excluídas crianças com diagnóstico
prévio de patologias neurológicas.
Gráfico 1 - Classificação AIMS por faixa etária da amostra.
Fonte: PEIXE; CUNHA; GOUVEIA, 2015.
65
No que tange o diagnóstico social da amostra, os motivos de acolhimento
apontados foram “situação de risco” (6 lactentes), “negligência” (6 lactentes) e
“abandono” (5 lactentes). Os resultados da pesquisa com relação à escala indi-
caram desenvolvimento típico em 7 lactentes, suspeita de atraso em 2 lactentes
e atraso no desenvolvimento de 8 lactentes. A distribuição da classificação dos
percentis na AIMS por faixa etária está demonstrada no Gráfico 1.
Em outra pesquisa realizada em abrigos residenciais da cidade de Porto Ale-

gre a AIMS foi aplicada a fim de avaliar os efeitos de um programa de intervenção
precoce em 25 lactentes com idades de 1 a 14 meses. Danielli et al. (2016) descre-
veram que a aplicação da escala teve duração média de 15 minutos e foi realizada
por um grupo de avaliadores capacitados nos momentos pré e pós intervenção
motora. Neste estudo foram incluídos bebês de ambos os sexos, acolhidos na
instituição há mais de dois meses, sem histórico de doenças crônicas ou de trata-
mentos terapêuticos prévios. Os resultados da aplicação da AIMS no período que
antecedeu a intervenção motora da pesquisa estão descritos na Tabela 2.
Tabela 2 – Caracterização do desenvolvimento motor da amostra na AIMS.

Classificação Amostra n (%)
Desenvolvimento típico 7 (28)
Suspeita de atraso 8 (32)
Atraso 10 (40)
Fonte: DANIELLI et al., 2016.
Demonstrou-se que 72% da amostra encontravam-se abaixo da média do

grupo normativo, sendo categorizada abaixo do percentil 50. De acordo com estes
achados destaca-se, também, que a maior parte dos bebês avaliados foi classifi-
cada dentro da curva percentílica indicativa de atraso no desenvolvimento motor.
Por fim, Reis, Paraizo e Campos (2012) conduziram avaliações do desenvol-

vimento motor de crianças acolhidas em instituição não governamental na cidade
de Campinas/SP. Participaram do estudo 5 lactentes (3 meninos e 2 meninas),
com faixa etária entre 7 e 12 meses, que estavam em situação de acolhimento há
pelo menos 7 meses e que não possuíam diagnóstico de síndromes genéticas ou
malformações congênitas. Os testes com a Alberta tiveram duração de 20 minu-
tos e não houve especificações a respeito do profissional que realizou a aplicação
do instrumento. Informações foram coletadas dos prontuários dos acolhidos e a
caracterização social da amostra está descrita no Quadro 4, juntamente com os
percentis alcançados na AIMS.
66
Todos os bebês eram a termo, apenas um apresentou baixo peso ao nascer
e apenas uma genitora não fazia uso de substâncias psicoativas (SPA) durante a
gestação. A maior parte dos lactentes (80%) classificou-se abaixo do percentil 50,
permanecendo abaixo da média do grupo normativo. Da população avaliada,
40% das crianças estavam classificadas no percentil indicativo de atraso motor. De
acordo com as pontuações atingidas em cada posição avaliada, constatou-se que
as habilidades que apresentaram maiores déficits estavam associadas à postura
sentada e em pé.
Quadro 4 – Dados da institucionalização da amostra e resultados da aplicação da AIMS

Criança IG Tempo de Motivo de Mãe Peso ao Idade Percentil
acolhimento acolhimento usuária nascer cronológica AIMS
de
drogas
C1 3 9 s 7M VD Não 3,515 Kg 7m 5d 5
5d
C2 4 0 s 7M VD Sim 2,920 Kg 7m 4d 25
3d
C3 4 0 s 9M VD Sim 2,730 Kg 9m 8d 50
3d
C4 3 7 s 7M VD Sim 2,085 Kg 7m 11d 5
1d
C5 38s 12M VD Sim 3,200 Kg 12m 11d 25
Nota: IG: idade gestacional; Kg: quilogramas; s: semanas; d: dias; m: meses; VD: violência doméstica.
Fonte: REIS; PARAIZO; CAMPOS, 2012.
PERSPECTIVAS SOBRE O IMPACTO DO AMBIENTE INSTITUCIONAL NO DE-

SENVOLVIMENTO NEUROPSICOMMOTOR DE BEBÊS EM ACOLHIMENTO
A dinâmica de funcionamento das instituições de acolhimento segue sendo

fonte de preocupação, uma vez que fatores ambientais são determinantes para
um desenvolvimento saudável (SÁ; JURDI; PANCIERA, 2017). Longe de ser uma
unanimidade, a qualidade dos espaços de acolhimento é contestada em diferen-
tes países (OZKAN et al., 2012).
Particularmente com relação aos bebês, as inquietações que dizem respeito

aos cuidados oferecidos em abrigos residenciais ou institucionais não são dife-
rentes. Moura e Amorin (2013) apontam para invisibilidade de bebês no plane-
jamento das ações de cuidado promovidas por estes espaços e para os riscos do
desenvolvimento em contextos de educação e cuidados coletivos, onde se ob-
67
serva aumento da prevalência de desordens psiquiátricas a médio e longo prazo,
sobretudo pela fragilidade dos laços afetivos e pela escassez de estímulos para a
ampliação das competências interativas destas crianças. Em sua revisão bibliográ-
fica, Moura e Amorim (2013) também salientaram a escassez de publicações que
se referem exclusivamente ao acolhimento de bebês (nenhum artigo foi encon-
trado na plataforma BVS-Psi), sendo necessário submeterem-se à busca em ferra-
mentas menos especializadas como o Google Acadêmico. Tal realidade também
foi verificada no presente estudo, que encontrou um grande número de pesquisas
abordando avaliação de crianças acima de 6 anos e de adolescentes em acolhi-
mento, mas apenas 7 publicações nacionais dentro da faixa etária estabelecida.
No que tange a avaliação do DNPM dos bebês acolhidos, Lopes e Pedroso

(2013) concluíram que o espaço de acolhimento pode ser um bom contexto para
o desenvolvimento de crianças em medidas protetivas, apesar de indicarem a ne-
cessidade de maior número de estudos sobre o tema. Os autores afirmaram que,
embora alguns lactentes de sua amostra necessitem de atividades adicionais para
certas áreas do desenvolvimento, o ambiente institucional não estava sendo um
elemento de privação de estímulos até o momento avaliado.
Do mesmo modo, os resultados alcançados por Luiz e Bezerra (2016) pa-

recem indicar que a institucionalização por si só não pode ser apontada como
um fator de risco para o desenvolvimento motor das crianças que encontram-
-se acolhidas. No entanto, assim como também foi ressaltado por Nascimento e
Piassão (2010), a privação de estímulos que o ambiente institucional impõe em
associação a fatores biológicos e sociais prévios pode ter forte influência nos atra-
sos observados no estudo. Corroborando com esta teoria, Dias, Pedroso e Santos
(2015) afirmam que ainda que o resultado de sua pesquisa não seja suficiente
para confirmar o atraso no desenvolvimento de crianças em acolhimento, parece
necessário manter-se a vigília em relação ao DNPM de crianças expostas a fatores
de riscos ambientais em sua primeira infância, reforçando a premissa de que tal
atenção precisa ser iniciada dentro das instituições acolhedoras através de me-
canismos para detecção precoce de alterações no desenvolvimento, ainda que o
acolhido permaneça tutelado por curtos períodos de tempo.
Neste contexto, percebe-se que os fatores de risco ambientais de maior pre-

valência nos estudos revisados foram exposição a SPA durante a gestação (mãe
usuárias de drogas), negligência de cuidados básicos, abandono e exposição a
infecções nos primeiros meses de vida. A associação destas condições ambien-
tais ao risco biológico do baixo peso ao nascer, que também foi evidenciado em
pesquisas, parece ter significativa influência sobre o desenvolvimento infantil. Em
sua pesquisa, Reis, Paraizo e Campos (2012) indicaram a possibilidade de o baixo
68
desempenho motor observado ter sido influenciado pelo prevalente histórico de
uso de drogas durante a gestação de sua amostra institucionalizada. Para Pajulo
et al. (2012), a exposição pré-natal às drogas pode atuar negativamente sobre o
cérebro dos lactentes, enquanto que para Reis et al. (2009) o baixo peso e extre-
mo baixo peso ao nascer possuem correlação com diagnósticos de suspeita ou
atrasos no DNPM.
Diante da relevância que as experiências pregressas ao acolhimento parecem

possuir, destaca-se a dificuldade que alguns pesquisadores relataram ao realizar
buscas de dados sociais e clínicos nos prontuários dos bebês. Luiz e Bezerra (2016)
não obtiveram sucesso no levantamento de dados de saúde prévios à suspensão
do poder familiar em aproximadamente 26% de sua amostra e Dias, Pedroso e
Santos (2015) apresentaram a caracterização psicossocial de sua amostra com da-
dos incompletos para um dos participantes do estudo. A carência de informações
sobre a breve história de vida destas crianças muitas vezes é resultado das precá-
rias condições de cuidado a que estiveram submetidas, refletindo a proporção da
negligência sofrida no período que precedeu seu acolhimento.
Um ponto convergente nas pesquisas analisadas diz respeito ao importante

papel desempenhado pelos cuidadores das instituições avaliadas e à necessidade
de formação continuada destes profissionais para prestação de um atendimento
mais qualificado à primeira infância (DANIELLI et al., 2016; PEIXE; CUNHA; GOU-
VEIA, 2015). Dias, Pedroso e Santos (2015) afirmam que os cuidadores mostra-
ram-se aptos a realizar um diagnóstico sobre a trajetória do desenvolvimento dos
bebês utilizando o questionário ASQ-3, sugerindo maior capacitação e valorização
destes profissionais. Os autores indicam que a designação de “cuidadores de re-
ferência” para os dormitórios dos abrigos pode ser uma prática positiva, uma vez
que tais funcionários reconheceriam melhor as particularidades e possíveis dificul-
dades de cada acolhido, auxiliando no diagnóstico precoce.
Ainda que algumas pesquisas condenem os espaços de acolhimento no ter-

ritório nacional, sugerindo que crianças institucionalizadas apresentam maiores
índices de atraso no DNPM, na aquisição da marcha, no desenvolvimento da fala
e de laços afetivos (ALEXANDRE; VIEIRA, 2004), os dados advindos das pesquisas
que compuseram o presente estudo não foram capazes de determinar que exista
um atraso significativo no desenvolvimento infantil desta população. Tais estu-
dos, no entanto, servem para advertir sobre a necessidade de se oferecer espaços
mais estimulantes para crianças que foram expostas a fatores de risco durante os
períodos pré, peri e pós natal, endossando a importância de um olhar singular
sobre cada acolhido e de maior qualificação dos profissionais que atuam nestas
instituições.
69
Considerando os achados apresentados ao longo desta pesquisa, não parece

possível determinar que os espaços de acolhimento, mesmo levando em con-
ta suas limitações, possam ser exclusivamente responsáveis por induzir atrasos
no desenvolvimento da população atendida. Constatou-se que fatores de risco
ambientais para o DNPM fazem parte da história pregressa de grande parte das
crianças que estão sob medida protetiva em instituições de acolhimento, o que
aponta para a necessidade de implementação de estratégias para acompanha-
mento sistemático do desenvolvimento infantil dentro destes espaços.
Sugere-se o investimento em recursos para o enfrentamento dos eventos

negativos advindos de experiências prévias as quais estas crianças foram expostas
através da qualificação de cuidadores, adequação dos espaços físicos das institui-
ções para o atendimento de lactentes e adoção de rotinas de atendimento volta-
das exclusivamente para as necessidades dos acolhidos desta faixa etária. Diante
da carência de literatura que investigue o DNPM na primeira infância em abrigos
residenciais e institucionais propõe-se que novos estudos sejam conduzidos abor-
dando este tema.
70
REFERÊNCIAS
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73
CAPÍTULO 5
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Fernanda Bonow Jansen

Jéssica Scherdien Gerard
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento infantil é um processo dinâmico e contínuo, que se inicia

antes mesmo do nascimento. Uma criança com poucas horas de vida já consegue
reconhecer cheiros, sons e até mesmo identificar o rosto da mãe (BRASIL, 2012;
MIRANDA; SILVA; MALLOY-DINIZ, 2018). Percebe-se que durante o desenvolvi-
mento infantil ocorrem diversas mudanças estruturais, neurológicas, cognitivas e
comportamentais (FIGUEIRAS et al., 2005).
Durante o processo de desenvolvimento podem ocorrer atrasos nas etapas

e áreas relacionadas a maturação neurológica. Estes atrasos podem ser caracteri-
zados como qualquer alteração que influencia na funcionalidade atual ou futura
da criança e da família (FRANCO; MELO; APOLÓNIO, 2012). É possível avaliar se
existem atrasos, utilizando métodos de avaliação, visando identificar déficits. As
formas mais utilizadas para avaliação do desenvolvimento são as avaliações quan-
titativas, por meio da utilização de escalas, como também as avaliações qualita-
tivas, por meio de questionários abertos, observações e relatos dos cuidadores.
Avaliar de forma eficaz os atrasos que podem ocorrer na criança, é o ponto

de partida para uma intervenção precoce e consequente diminuição destes im-
pactos na vida da criança (HALPERN et al. 2000), sendo a avaliação um direciona-
dor para o processo de intervenção.
O presente capítulo abordará métodos de avaliação quantitativos e qualita-

tivos, levando em conta aqueles mais utilizados de acordo com a literatura, com-
preendendo a importância que a avaliação tem para um processo terapêutico.
74
Os objetivos deste capítulo são apresentar avaliações padronizadas e o que cada
uma delas avalia e explanar sobre processos avaliativos mais completos através de
avaliações e entrevistas. Como há poucos estudos de revisão bibliográfica sobre
avaliações dos desenvolvimentos, entende-se a importância de expor e explorar
as mais diversas avaliações para compreender o desenvolvimento infantil.
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
O desenvolvimento é interdependente, complexo e progressivo, sendo di-

retamente influenciado pelo ambiente e pelo contexto em que a criança se en-
contra, como mostra a Figura 1 (FRANCO; MELO; APOLÓNIO, 2012; MARTINS;
MACHADO; BOUZADA, 2018).
Eventuais atrasos no desenvolvimento infantil podem ser de origem gené-

tica, biológica ou ambiental, podendo ter origem multifatorial (FIGUEIRAS et al.,
2005; BRASIL, 2012). Franco, Melo e Apolónio (2012) salientam que os atrasos do
desenvolvimento podem ser compreendidos como uma convergência entre fato-
res de risco, fatores de proteção e condições particulares.
Segundo Halpern et al. (2000), compreender e aferir atrasos e desvios dis-

cretos nesse desenvolvimento são o ponto inicial para o processo de intervenção.
Quanto mais precocemente essa intervenção for iniciada, menor será o impacto
no futuro da criança.
Figura 1: Influenciadores no Desenvolvimento.
Fonte: Adaptada de Martins, Machado, Bouzada (2018).
75
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
A utilização de avaliações padronizadas reduz a subjetividade perante as al-

terações do desenvolvimento, possibilitando, assim, a identificação precoce de
atrasos e o início das intervenções necessárias. Além disso, avaliações conseguem
reger e orientar intervenções, auxiliando o profissional na tomada de decisões
acerca do tratamento e realização deste (VIEIRA et al., 2009; HERRERO et al., 2011).
Ainda, junto as avaliações padronizadas, podem ser incluídos aspectos contextu-
ais da criança, como a família, os ambientes de convívio e as rotinas (RODRIGUES,
2012).
Para identificar quais são as avaliações mais utilizadas, foi realizada uma bus-
ca por artigos e capítulos de livros que tratassem de métodos e escalas de avalia-
ções, onde foram incluídos estudos que fossem revisões sistemáticas e comtem-
plassem avaliações. Certos artigos avaliavam somente escalas motoras e outros
contemplavam outras áreas do desenvolvimento. Foram aceitas avaliações citadas
na literatura após o ano de 2000, visto que existem poucos estudos falando acerca
deste assunto. Em alguns estudos eram discutidas as propriedades psicométricas,
normatização e validação para o Brasil, bem como a comparação entre elas.
As avaliações expostas nesse capítulo são as mais citadas na literatura bra-

sileira de acordo com estudos prévios de revisões bibliográficas (VIEIRA; RIBEIRO;
FORMIGA, 2009; MADASCHI; PAULA, 2011; MÉLO, 2011; SIGOLO; AIELLO, 2011;
RODRIGUES, 2012; ARAÚJO; MAGALHÃES; MOREIRA, 2018).
Salienta-se que existem poucos estudos que demonstram as avaliações uti-

lizadas pelos profissionais em seus ambientes de trabalho, sendo a maioria dos
estudos voltados à comunidade acadêmica. As avaliações encontradas foram di-
vididas em quantitativas e qualitativas. As avaliações quantitativas foram ainda
separadas em avaliações de vigilância, as quais são avalições rápidas e que ser-
vem de alerta em caso de atrasos no desenvolvimento, e de triagem, que são
avaliações mais completas e que contribuem de maneira mais expressiva para o
diagnóstico.
» AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS
As avaliações padronizadas quantitativas são o começo para compreender

os atrasos e os déficits de uma criança em relação ao desenvolvimento típico. O
uso de dessas avaliações visa deixar o processo mais fidedigno, facilitando assim
76
o início da intervenção e das orientações aos responsáveis (RODRIGUES, 2012).
O método quantitativo pode ser divido em avaliações de triagem e avalia-

ções diagnósticas. As avaliações diagnósticas são avaliações complementares
utilizadas quando é verificada alguma alteração durante a triagem. Salienta-se a
importância da utilização de instrumentos sensíveis para o que se deseja avaliar,
assim como da padronização e validação para uma população específica.
A Figura 2 apresenta um fluxograma para a melhor compreensão de qual

avaliação quantitativa pode ser utilizada em cada área do desenvolvimento. Nos
estudos analisados não foram encontradas avaliações precoces específicas de lin-
guagem e de social/pessoal, porém as mesmas foram adicionadas ao fluxograma
para uma melhor compreensão do que pode ser avaliado.
Figura 2: Fluxograma de avaliações quantitativas.
Fonte: Autores, 2019.
» Avaliações Quantitativas de Vigilância
Denver Developmental Screening Test - DENVER II
O Denver Developmental Screening Test II (Denver II) avalia crianças desde

o nascimento até os 6 anos de idade, contendo 125 itens divididos em 4 gru-
pos: social/pessoal, motor fino, linguagem e motor grosso (BRITO et al., 2011). Os
itens avaliados podem ser classificados como normal, suspeito, anormal ou não
observado. Além disso, é possível avaliar o comportamento da criança durante o
processo de avaliação (DRACHLER, MARSHALL; CARVALHO-LEITA, 2007). A ava-
77
liação pode ser feita por observação direta ou questionamentos se possível ou
necessário, e leva de 10 a 20 minutos para ser aplicada (ARAÚJO; MAGALHÃES;
MOREIRA, 2018).
Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesall e Amatruda
A avaliação por meio da Escala de Desenvolvimento Comportamental de

Gesall e Amatruda pode ser realizada em crianças de 4 semanas a 36 meses e em
determinadas idades (4 semanas, 16 semanas, 28 semanas, 40 semanas, 12 meses,
18 meses, 24 meses e 36 meses) e avalia comportamentos-chave nestas idades
como resposta adaptativa, comportamento motor, comportamento de linguagem
e comportamento pessoal-social. A escala faz uso de tabelas para conseguir che-
gar a um quociente de desenvolvimento (QD) nas 5 áreas. O QD é a relação entre
a idade maturacional e a idade cronológica da criança. O valor máximo é 100,
sendo valores entre 68-85 considerados dentro do esperado. Valores abaixo de
68 indicam que a criança apresenta atrasos no seu desenvolvimento (HAGE et al.,
2004; SILVA et al., 2011).
» Avaliações Quantitativas de Triagem do Desenvolvimento Geral
Escala de Desenvolvimento do Comportamento da Criança -EDCC
Por sua vez, a Escala de Desenvolvimento do Comportamento da Criança

(EDCC) avalia sessenta e quatro comportamentos observados no primeiro ano de
vida e é dividida em comportamento motor (axial e apendicular, espontâneo e
estimulado) e comportamento atividade (não-comunicativo e comunicativo). Essa
é uma avaliação observacional interativa padronizada para o público brasileiro. Os
resultados dos dados se dão a partir da análise dos comportamentos avaliados e
podem ser classificados em aquisição ou em aparecimento, se está normalizado
ou não normalizado, se está estabilizado ou não estabilizado (PINTO, 2009).
Pediatric Evaluation of Disability Inventory - PEDI
O Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) é um teste para avaliação

do desempenho funcional de crianças de 6 meses a 7 anos e 6 meses. É com-
posto por três partes principais: desempenho das habilidades da criança (Parte
I – 197 itens de habilidades funcionais que podem ser classificadas como incapaz
ou capaz de realizar); independência e/ou quantidade de ajuda dada pelo cuida-
78
dor (Parte II – 20 atividades funcionais complexas podendo ser classificadas em
5 pontos entre independência até supervisão total); modificações no ambiente
doméstico (Parte III – 20 atividades funcionais complexas classificadas entre ne-
nhuma modificação até modificações extensivas). Autocuidado, mobilidade e fun-
ção social são os subitens de cada uma das partes. Para cada uma das partes há
um escore padronizado normativo e um escore padronizado contínuo (MANCINI,
2005). Há uma nova versão da PEDI-CAT na qual está passando pela fase de nor-
matização e validade para o Brasil (MANCINI et al., 2016).
Bayley Scales of Infant and Toddler Development, terceira edição - BAYLEY III
A Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Bayley III) é composta por
5 domínios: cognição, comunicação (receptiva e expressiva), coordenação motora
(grossa e fina), social/emocional e comportamento adaptativo. Este método pode
ser utilizado na avaliação de crianças de 1 a 42 meses. O teste é feito a partir da
observação direta dos itens do teste. Ao final, de acordo com a pontuação obtida,
o desempenho da criança é classificado em extremamente baixo, limítrofe, médio
baixo, médio, superior ou muito superior para cara um dos domínios (MADASCHI
et al., 2016).
Modified Checklist for Autism in Tolddlers - M-CHAT
O Modified Checklist for Autism in Tolddlers (M-CHAT) é um instrumento com-

posto por 23 itens que visa detectar suspeitas de transtorno do espectro autista
(TEA) e pode ser aplicado em crianças de 18 a 24 meses de idade. Para cada item
a resposta pode ser sim ou não. Esse teste contém 6 itens considerados críticos, e
ao dar uma resposta negativa em 2 deles, há o risco de TEA. Nestes itens críticos
são avaliados a atenção compartilhada, relacionamento social, imitação e comu-
nicação. O instrumento também avalia questões sensoriais, alterações altamente
notadas em crianças com TEA (CASTRO-SOUZA, 2011).
Childhood Autism Rating Scale - CARS
A Childhood Autism Rating Scale (CARS) pode ser utilizada para triagem e
diagnóstico de autismo e possui 15 itens os quais podem ser classificados do 1 ao
4 contando de 0,5, ou seja, em algum dos itens a nota pode ser 1,5 ou 2,5. Esses
itens englobam relações pessoais, imitação, uso do corpo e objetos, comunicação,
79
resposta emocional e a mudanças, respostas sensoriais, comunicação, nível de
atenção e resposta intelectual, além das impressões gerais. Os resultados podem
variar de 15-60 pontos onde 15-30 é considerado não autista, de 30-36 autista
leve-moderado e acima de 36 autista grave (PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008).
» Avaliações Quantitativas de Triagem do Desenvolvimento Específicos/

Diagnósticas – Cognitivo, Motor e Sensorial
Alberta Infant Motor Scale - AIMS
A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) avalia o desenvolvimento maturacional

motor da criança desde o nascimento até o andar independente, ou seja, dos 0 aos
18 meses. É uma avaliação observacional com enfoque em movimentos espontâ-
neos e integrados para avaliar o repertório motor com o mínimo de intervenção,
usando como critérios o alinhamento postural, movimentos antigravitacionais, e
superfície de contato. Essa avaliação é composta por 58 itens, sendo eles 21 em
posição de prona, 9 em posição supino, 12 em posição sentada e 9 em posição
em pé. A soma total dos itens pode ser de 0-58 que pode ser transformado em
um percentil, que se encaixa na curvatura do esperado para a idade. O tempo
de aplicação é em torno de 20 minutos (MANACERO; NUNES, 2008; VALENTINI;
SACCANI, 2012).
Test of Infance Motor Performace - TIMP
O Test of Infance Motor Performace (TIMP) é uma avaliação motora que pode
ser realizada em crianças prematuras (nascidas a partir de 32 semanas) até os 4
meses de idade, tanto cronológica pra as crianças nascidas a termo e corrigida
para as que nasceram a pré-termo. A TIMP possui dois grupos de itens para ava-
liar controle postural e seletivo do movimento. Destes, 28 são para avaliar movi-
mentos espontâneos de cabeça, movimentos de membros e 31 de movimentos
elicitados que avaliam a reação espacial e a busca por sons e imagens (CAMPBELL
et al., 2002).
Peabody Developmental Motor Scale - PDMS II
O Peabody avalia coordenação motora grossa e fina e é divido em 6 sub-

testes: reflexos (para crianças desde o nascimento até os 11 meses); sustentação
(englobando a sustentação da cabeça e do corpo); locomoção; manipulação de
80
objetos; habilidade de agarrar coisas e integração visomotora. Os quatro primei-
ros compõem a avaliação de coordenação motora grossa e os dois últimos o de
coordenação motora fina. O resultado do quociente motor é dado pela soma das
escalas individuais e podem ser classificadas em: muito superior, superior, acima
da média, na média, abaixo da média, pobre e muito pobre (PROVOST et al., 2004).
Mensuração da Função Motora Grossa - GMFM
A Mensuração da Função Motora Grossa (GMFM), como o próprio nome

sugere, avalia a coordenação motora grossa em 88 itens que podem ser classifica-
dos em 4 pontos: 0 – não faz; 1 – inicia menos de 10% da atividade; 2 – completa
parcialmente de 10% a <100% da atividade; 3- completa a atividade. Os itens são
divididos em 5 grupos: deitado e rolando; sentado; ajoelhado e sentado; em pé;
andando, correndo e pulando. Para chegar a um escore total, se soma os escores
obtidos em cada dimensão. Um fator positivo da GMFM-88 é a possibilidade de
utilizar somente uma dimensão para avaliar a criança, aumentando assim a con-
fiança e a usabilidade desta no ambiente terapêutico (PINA; LOUREIRO, 2006).
Perfil Sensorial 2
O Perfil Sensorial 2 é composto pela revisão das avaliações do Perfil Senso-

rial, sendo elas Perfil Sensorial 2 do Bebê, Perfil Sensorial 2 da Criança Pequena,
Perfil Sensorial 2 da Criança, Perfil Sensorial 2 Abreviado e Perfil Sensorial 2 de
Acompanhamento Escolar. Nesta revisão é possível aplicar o instrumento desde o
nascimento até os 14 anos e 11. O Perfil Sensorial 2 do Bebê é composto por 25
itens e avalia desde o nascimento até os 6 meses. O Perfil Sensorial 2 da Criança
Pequena avalia crianças dos sete meses aos 35 meses e é composto por 54 itens.
O Perfil Sensorial 2 da Criança, por sua vez, é composto por 86 itens e é indicado
para crianças dos 3 anos até 14 anos e 11 meses. Já o Perfil Sensorial 2 Abreviado
possui 34 itens e é para a mesma faixa etária do anterior, sendo possível realizar
triagem a partir deste. Por fim, o Perfil Sensorial 2 de Acompanhamento Escolar
avalia crianças de 3 anos até 14 e 11 meses, em 44 itens pela perspectiva do
professor. O Perfil Sensorial 2 avalia os sistemas sensoriais; comportamentais; um
padrão sensorial e fatores escolar, este último somente no ambiente escolar. Pode
ser classificado entre 1-5, onde 5 é quase sempre e 1 é quase nunca (DUNN, 2017).
81
Teste de Trilhas para pré-escolares - TT-PE
O Teste de Trilhas para pré-escolares (TT-PE) avalia a flexibilidade cognitiva

sem a necessidade de reconhecimento de letras e números. A avaliação é com-
posta pelas partes “A” e “B”. Na parte “A” são apresentadas 5 imagens de cachorro
de tamanhos diferentes e a criança é orientada a ligar do menor ao maior. Na
parte “B” são apresentados cachorros e ossos para que a criança relacione ambos
por tamanhos referentes. O teste pode ser aplicado em crianças de 4 a 6 anos
(PEREIRA et al., 2012).
» AVALIAÇÃO QUALITATIVA
Outro modo de avaliar o desenvolvimento infantil consiste na avaliação

qualitativa, isto é, por meio de questionário abertos, observações, relatos dos
cuidadores, entre outros, obtém-se informações a respeito do desenvolvimento
(SIGOLO; AIELLO, 2011). É comum fazer uma distinção e pressupor oposição às
avaliações qualitativas em estudos quantitativos que costumam enfatizar métri-
ca, processo e resultados específicos. Porém, deve-se considerar tais abordagens
como complementares em função de seu caráter subjetivo (MINAYO, 2011).
Essa abordagem é, por vezes, criticada, porém tais críticas se dão em torno
de sua aplicabilidade, pois por se tratar de um método mais subjetivo corre-se o
risco da realização de perguntas tendenciosas, variabilidade na interpretação dos
dados, além da falta de conhecimento sociológico e/ou contextual dos aplicado-
res. Também deve ser levado em conta um questionamento sobre a impossibilida-
de de generalização afetando sua reprodutibilidade (TAQUETTE; MINAYO, 2015).
82
Ao abordar o desenvolvimento infantil, existem algumas habilidades e as-

pectos que devem ser observadas com acuidade. Essas estão distribuídas basica-
mente em quatro setores, sendo eles motor, linguagem e comunicação, social e
afetivo e cognitivo. Todos têm igual importância dentro do processo avaliativo e
todos afetam diretamente a quantidade e forma de estímulos que são oferecidos
à criança, além do ambiente que ela vive, ou seja, necessita-se considerar em con-
junto o contexto e o ambiente em que a criança está inserida.
É consensual a importância da realização de avaliações precisas do desenvol-

vimento de uma criança e o parâmetro devem ser os marcos de desenvolvimento
adequados para as determinadas faixas etárias. Assim, percebe-se a relevância da
realização de avaliações utilizando metodologias estruturadas e completas que
abranjam todas as áreas acima citadas e não cada item de forma compartimenta-
da e individualizada.
Observa-se que há um déficit de avaliações cognitivas que contemplem a

idade referente à intervenção precoce. Esses instrumentos, em sua grande maioria,
são aplicáveis a crianças com idade igual ou superior a 6 anos. Os mesmos estão
relacionados e são desenvolvidos especificamente dentro da área da psicologia,
limitando o processo de triagem cognitiva para a intervenção nas áreas de tera-
pia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia. Além dos aspectos cognitivos, não
foram encontrados, nos estudos utilizados, avaliações específicas de linguagem.
Conclui-se, portanto, que há a necessidade de serem realizadas mais pesqui-

sas abordando o tema, tendo como objetivo fomentar a elaboração de avaliações
padronizadas mais completas e voltadas à realização de um processo de triagem
e hipótese diagnóstica mais precisa.
83
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87
CAPÍTULO 6
O PAPEL DA FAMÍLIA NAS PRÁTICAS DE

INTERVENÇÃO PRECOCE:
considerações sobre o contexto brasileiro
Claudia Bednarz
Luana Sarti Raab
Léia Gonçalves Gurgel
INTRODUÇÃO
A primeira infância é considerada um período crítico para o desenvolvimento

humano, importante para a maturação e aquisição de habilidades afetivas, sociais
e motoras necessárias para a adaptação do sujeito ao meio. A intervenção preco-
ce (IP), neste contexto, é um indispensável recurso de prevenção, identificação e
intervenção que busca o desenvolvimento pleno das potencialidades da criança
nos âmbitos cognitivo, físico, social e emocional (FRANÇA, 2016).
A Intervenção Precoce se refere ao conjunto de atividades que têm por obje-

tivo estimular as capacidades das crianças o mais cedo possível, apoiar as famílias
e fornecer um monitoramento ativo das aquisições dos sujeitos ao longo do tem-
po. É essencial para prevenir danos ou agravos ao desenvolvimento de crianças
cujas famílias não podem garantir, por si só, estimulação adequada durante a
primeira infância (FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELLA, 2010).
Os modelos de IP discutidos atualmente têm como eixo principal a aborda-

gem sistêmica, ecológica, centrada na família e em suas capacidades, destacando
o protagonismo e empoderamento familiar como princípios norteadores para o
sucesso da intervenção. A família, portanto, é vista como responsável pela manu-
tenção de um ambiente estimulante e saudável, gerador de condições propícias
para que a criança desenvolva todo o seu potencial (FRANÇA, 2016; COSSIO; PER-
REIRA; RODRIGUEZ, 2018).
88
Diante do exposto, o presente capítulo abordará a importância da interven-
ção precoce com enfoque na família e suas relações, responsabilidades e papéis.
Ainda, objetiva-se explorar, na literatura, o papel da família na intervenção pre-
coce e identificar a valorização e utilização das práticas centradas na família no
contexto brasileiro, gerando uma reflexão sobre as ações teórico práticas da IP em
contexto nacional.
SURGIMENTO DAS PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO PRECOCE NO BRASIL
Os programas de IP no Brasil tornaram-se expressivos a partir das décadas

de 1970 e 1980, quando as ações denominadas de “Estimulação Precoce” eram
vinculadas aos programas de Educação Especial (educação de surdos e cegos)
e as associações, como a Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE)
(FERNANDES, 2018; MARINI; LOURENÇO; DELLA BARBA, 2018).
As intervenções permaneceram assim caracterizadas até o ano de 1996,

quando foram publicados dois documentos com o objetivo de ampliar as redes de
serviços e fortalecer os estudos e fundamentações teóricas na área. A estimulação
precoce foi definida, em 1996, como:
Conjunto dinâmico de atividades e de recursos humanos e ambientais incenti-

vadores que são destinados a proporcionar à criança, nos seus primeiros anos
de vida, experiências significativas para alcançar pleno desenvolvimento no seu
processo evolutivo (Brasil, 1995, p.11).
Em relação às intervenções, previa-se a criação de um plano individualizado,

voltado às áreas do desenvolvimento global da criança, física, motora, cognitiva,
sensório-perceptiva, linguagem e socioafetiva. Neste contexto, os pais eram con-
siderados um elemento importante para a intervenção, recebendo orientações
e capacitações a fim de dar continuidade à estimulação em casa (BRASIL, 1995).
Houve avanço em relação a proposta de estruturação de IP nas redes de serviços
do Sistema Único de Saúde (SUS) para além da Educação Especial, contudo esta
ampliação encontrou fragilidades teóricas que dificultaram impactar os serviços
(MARINI; LOURENÇO; DELLA BARBA, 2018).
Vale ressaltar que o termo “estimulação precoce” refletia a ideia de uma abor-
dagem eminentemente voltada para a criança, sendo uma atuação que acaba por
se limitar a estimulação de um determinado órgão, membro ou função deficitários
89
da criança, e não a sua totalidade. Desta forma, o conceito atual de Intervenção
Precoce reflete o novo paradigma ampliado de atuação (FERNANDES, 2016).
Em 2004, as práticas de IP no âmbito do SUS ganharam maior legitimidade

e regulamentação com o lançamento da “Agenda de Compromissos para a Saúde
Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil” (BRASIL, 2004). O referido
documento enfatiza as oportunidades de prevenção e intervenção nas condições
de risco ao desenvolvimento infantil para além das práticas reabilitativas. Con-
tudo, na prática, esbarra nas questões das formações profissionais baseadas e
centradas nas doenças, levando a ações fragmentadas e dificuldades de trabalhos
intersetoriais efetivos (MARINI; LOURENÇO; DELLA BARBA, 2018).
Em relação às legislações brasileiras sobre Intervenção Precoce, pode-se

destacar a “Política Nacional de Educação Especial na perspectiva da Educação
Inclusiva” (BRASIL, MEC/SEESP, 2008), que introduziu a oferta de Intervenção Pre-
coce nos serviços de Educação Especial com a participação dos pais e da comu-
nidade no processo de inclusão socioeducativa. Como também, a lei Nº 13.146,
de 6 de julho de 2015, denominada “Lei Brasileira de Inclusão” que, em seu artigo
15, recomenda diagnóstico e intervenção precoces como direito das pessoas com
deficiência (FERNANDES, 2018).
Ainda, a publicação da Portaria nº 1.130, de 5 de agosto de 2015, que obje-

tiva promover e proteger a saúde da criança e o aleitamento materno mediante
a atenção e cuidados integrais e integrados desde a gestação até 9 anos de vida,
também representa a legitimidade da intervenção precoce (FERNANDES, 2018).
Reconhece-se a presença de ações de IP em diferentes linhas de cuidado do

SUS, como:
Na Atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido; o Incentivo

ao aleitamento materno; o Acompanhamento do crescimento e desenvolvimen-
to; a Atenção à saúde mental; a Atenção à criança portadora de deficiência; o Pro-
grama mãe-canguru e a Estratégia de acolhimento mãe-bebê na unidade básica
após a alta da maternidade (MARINI; LOURENÇO; DELLA BARBA, 2018).
Notou-se que, com o passar dos anos, na área da saúde materno-infantil

houve um aumento significativo de programas e políticas integradas ao SUS que,
embora não tragam o termo específico de “intervenções precoces”, orientam-se
pela perspectiva da atenção integral à saúde da criança. Tais políticas elencam es-
tratégias que visam a garantir condições de desenvolvimento saudável para mães
e bebês no âmbito da saúde pública (CUNHA; BENEVIDES, 2012).
90
Alguns desafios, no entanto, são observados na prática atual da IP. A organi-
zação das ações em IP tende a fragmentar as ações, com dificuldade de garantir o
atendimento a todas as crianças que necessitam e dada sua variada direcionalida-
de de cuidado há a dificuldade em se executar serviços direcionados unicamente
a IP (MARINI; LOURENÇO; DELLA BARBA, 2018).
Com o lançamento das “Diretrizes de Estimulação Precoce: Crianças de zero

a 3 anos com Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor Decorrente de Micro-
cefalia” (BRASIL, 2016) para orientar as equipes multiprofissionais ao atendimento
dos casos dos recém-nascidos com sequelas decorrentes do Zika Vírus, ficaram
evidentes as dificuldades de organização e execução de serviços exclusivamente
em IP (MARINI; LOURENÇO; DELLA BARBA, 2018).
Além de apresentar contribuições para a abordagem do desenvolvimento,

as diretrizes voltadas aos casos de microcefalia trazem também a importância
da participação da família e do fortalecimento dos vínculos (pais e bebês/ pais e
profissionais) para promover o cuidado integral da criança. Os pais, portanto, são
vistos como protagonistas do processo de desenvolvimento da criança e, para
que a família se sinta segura diante deste desafio, cabe aos profissionais de saúde
favorecer atenção especial, de modo que o cuidado e a independência da criança
tenham uma nova perspectiva (BRASIL, 2016a).
Ainda em 2016, foi lançado o projeto e Lei Nº5.767, que dispõe sobre o Esta-
tuto da Criança e do Adolescente, para garantir que crianças de zero a 3 anos seja
submetida a exames, a fim de diagnosticar agravos que comprometam seu desen-
volvimento neuropsicomotor, assegurando o direito a participar de programas de
estimulação precoce, sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar, para aqui-
sição, desenvolvimento de habilidades e redução de sequelas (BRASIL, 2016b).
As leis e diretrizes são um avanço, mas é fundamental que os serviços, as

equipes e os gestores se preparem para efetivar mudanças em suas práticas, ado-
tar novos referenciais advindos de pesquisas nacionais e internacionais, realizan-
do suas práticas com base em evidências. Há, no âmbito da Intervenção Precoce
internacional, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, com destaque para
Portugal, referenciais que ampliam os conceitos de desenvolvimento infantil para
além das questões dos componentes de desempenho e fatores biológicos com
abordagens sistêmicas e ecológicas (DELLA BARBA, 2018; FERNANDES, 2016).
Marini, Lourenço e Della Barba (2018), em âmbito nacional, destaca as atua-

ções ainda reabilitativas, no qual o déficit está na pessoa e em suas características,
com equipes intersetoriais e compartimentadas. Aponta que o papel da família
está caracterizado nos estudos brasileiros como: orientação quanto a exercícios
91
miofuncionais e como “trabalhar” com a criança no seu dia a dia; treino e mode-
lação de pais, com reforço de desempenhos; prescrição de intervenções clínicas
e descrição de procedimentos de exploração visual, motora e de deslocamento.
MODELOS DE INTERVENÇÃO PRECOCE CENTRADOS NA FAMÍLIA
O desenvolvimento da criança se dá mediante variáveis importantes, tais

como questões orgânicas e o ambiente em que vive e o que este lhe proporciona.
Neste sentido, durante a primeira infância, há a necessidade de estar atento ao
desenvolvimento da criança e seus principais marcos, de acordo com sua faixa
etária, como as etapas motoras, habilidades cognitivas, auditivas, visuais, e de
linguagem e interação (JOAQUIM; BARBA; ALBUQUERQUE, 2016).
É necessário que a família esteja atenta os marcos do desenvolvimento a

serem alcançados, pois a primeira infância é um período de ouro em que ocorre
importante adaptação cerebral. Ou seja, quanto mais cedo se inicia a interven-
ção, maior é o potencial de desenvolvimento da criança, pois neste período ela
está mais suscetível a transformação e estimulação externa. Esta capacidade do
sistema nervoso em mudar e adaptar a nível estrutural e funcional, chamado de
neuroplasticidade, gera o aprendizado (OLIVEIRA et al., 2016).
A família representa o espaço inicial de relações sociais da criança, com po-

tencial para observar as necessidades, e proporcionar um ambiente oportuno para
seu desenvolvimento. O conceito de família tem se alterado no decorrer do tempo
sociocultural, com novas funções e papeis, podendo ser compreendida como um
sistema complexo que inter-relaciona seus integrantes em um mesmo ambiente,
sendo eles ainda, componentes de uma rede com outros sistemas de interação
social (BRONFENBRENNER, 2011).
É na família, em seu meio natural, que a criança explora o mundo, e enrique-

ce seu processo de aprendizagem e desenvolvimento. Sendo assim, a intervenção
precoce na primeira infância necessita compreender o contexto familiar. Dada a
relevância da família e seu ambiente, há uma série de recomendações e concei-
tuações na IP, com métodos e técnicas que guiam o raciocínio terapêutico e a
abordagem clínica, visando a melhoria e a eficácia das ações para desenvolver em
sua totalidade (FRANÇA, 2016).
Os modelos de IP historicamente tinham como enfoque a criança e sua de-

ficiência, baseados no modelo médico e hierárquico, no qual o profissional era
considerado detentor das informações, recursos e decisões sobre a criança. O
92
contexto familiar e a atuação em equipe aos poucos foram sendo incluídas no
processo de IP no decorrer das evoluções conceituais ao longo das décadas (FER-
NANDES, 2018).
Na década de 1980, com as contribuições do Modelo Ecológico do Desen-

volvimento Humano e do Modelo de Desenvolvimento Transacional, surge uma
nova abordagem de IP sistêmica, ecológica e centrada na família, que privilegia
ações desenvolvidas dentro de uma perspectiva transdisciplinar. O enfoque cen-
trado na família foi um dos principais adventos das evoluções teóricas e concei-
tuais ocorridas durante o século XX, e as famílias passaram a ser incluídas como
parceiras dos profissionais na promoção do cuidado (SERRANO, 2007).
Com o avanço dos estudos sobre a importância da IP, houve uma série de
transformações e as intervenções se tornaram mais amplas, multidisciplinares, e
a família e a comunidade passaram a ter papel importante. O processo passou a
levar em consideração os contextos naturais da criança para sua aprendizagem e
progresso (FERNANDES, 2018).
As práticas de IP, considerando as diretrizes atuais citadas no presente capí-

tulo, devem ser centradas na família, ecológicas e transdisciplinares para melhores
resultados, com famílias apoiadas, incentivando-as a tomarem decisões e a parti-
cipar de modo mais eficaz e colaborativo (DEC, 2014).
A IP visa a capacitar a criança, por meio de um programa sistematizado de

atividades e apoio fornecido aos pais e/ou cuidadores, estabelecendo uma traje-
tória de desenvolvimento mais saudável e com mais qualidade. Pode ser realizado
por diversos profissionais que possuam conhecimento sobre o desenvolvimento
infantil e adquiriram experiências em suas atividades no manuseio de crianças de
risco (FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELLA, 2010).
Há a necessidade de orientar a família sobre como lidar com o bebê ao ma-

nusear, cuidar, brincar e estimular de acordo com as suas capacidades sensoriais
e as suas potencialidades sensório-motoras desde o nascimento e no decorrer
da intervenção. O profissional tem o papel de propor que a família se envolva ao
máximo no programa de intervenção e que os pais se sintam confiantes em tra-
balhar com a criança em casa e aprendam também a observar os seus progressos.
Assim, a responsabilidade da intervenção não é só do profissional da intervenção
precoce e não apenas dos pais das crianças, mas de ambos trabalhando de forma
cooperativa (FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELLA, 2010).
A abordagem das práticas centradas na família entende que os profissionais

devem trabalhar em conjunto com as famílias para criar objetivos, desenvolver
93
planos individualizados e implementar práticas que abordem as preocupações e
prioridades de cada uma. Simultaneamente, esta abordagem reforça a importân-
cia do funcionamento da família, de forma a promover o desenvolvimento das
suas competências, reconhecendo e aproveitando seus pontos fortes e capacida-
des (DEC, 2014).
A Division for Early Childhod (DEC, 2014) recomenda um conjunto de práticas

e de princípios que integram e fundamentam a perspectiva ecológica, nomeada-
mente que os profissionais de IP acompanhem a rotina diária da criança, em am-
bientes naturais, para promover a participação da criança através de experiências
de aprendizagem significativas, bem como orientar a família quanto a importância
de modificar/adaptar fisicamente, socialmente e temporalmente os contextos e
sua rotina, a fim de criar oportunidades e promover a participação da criança
diante das experiências de aprendizagem.
Outro princípio das práticas atualmente recomendadas na IP é o trabalho

transdisciplinar, em que a família é considerada um membro ativo na intervenção
e através da igualdade de papeis, reforça os modelos de comunicação e colabora-
ção entre todos os elementos da equipe, garantindo que a sua maior participação
na tomada de decisões (FRANCO, 2007).
O Modelo de Desenvolvimento Sistémico proposto por Guralnick (2005

apud FERNANDES, 2018) propõe uma série de componentes e princípios estrutu-
rantes para a Intervenção Precoce, entre eles destaca-se a importância de apre-
sentar uma estrutura que informe, integre e coordene todos os componentes do
sistema; priorize, inclua e maximize a participação das crianças e seus familiares
nos programas e nas atividades da comunidade; observe e monitore os procedi-
mentos de identificação precoce e o processo de feedback; considere as questões
culturais e o impacto que causam ao desenvolvimento; baseie-se em evidências e
reconheça as inter-relações entre todos os componentes.
É responsabilidade dos profissionais envolvidos o conhecimento da dinâmi-

ca familiar, a assistência e o fornecimento de orientações, bem como cabe a famí-
lia o conhecimento sobre o estado de saúde/ doença da criança e seus avanços. A
combinação de boas estratégias entre profissionais e familiares, garante práticas
favoráveis de intervenção, e reduzem as necessidades sentidas pelo familiar, favo-
recendo o desenvolvimento da criança (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
Em síntese, como destaca Cossio, Perreira e Rodriguez (2018), as práticas

recomendadas em IP são um conjunto de princípios e de práticas que guiam os
profissionais em relação ao que fazer e como fazer. Considerando que a família é
uma constante na vida da criança, e que cabe a ela determinar as necessidades e
94
promover o bem-estar da criança, pois quando a família recebe ajuda e participa
das decisões, consequentemente a parceria promove serviços mais satisfatórios.
Os modelos teóricos de IP oferecem uma reflexão significativa e positiva com

relação aos familiares e cuidadores, apresenta estes como parte do processo ini-
cial, considera desde a descoberta da necessidade da criança, os direitos a saúde
e recursos oferecidos, o direcionamento de condutas cabíveis, o fortalecimento de
vínculo com a criança e os contextos que está inserida, bem como à profissionais,
rompendo paradigmas de que as terapias são exclusivamente de responsabilida-
de dos terapeutas, mas sim de toda a rede na qual a criança está inserida (CAVAL-
CANTI; GALVÃO, 2007).
Não se trata de depositar apenas nas famílias a responsabilidade de inter-

venção, mas sim de trabalhar juntamente com os profissionais para contribuir de
forma satisfatória com o desenvolvimento e a qualidade de vida dessa criança.
Deve-se considerar que os processos de cuidado nem sempre são uma tarefa fácil
para o familiar - cuidador. A qualidade de vida da criança depende das condições
físicas, emocionais e sociais deste familiar. Uma aliança terapêutica favorece o de-
sempenho do profissional junto ao familiar, pois o profissional terapeuta baseia-se
em bagagens teóricas, práticas e científicas, enquanto o familiar baseia-se em
suas experiências de vida real (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
Segundo as Diretrizes de Estimulação Precoce (BRASIL, 2016c), a família pre-

cisa se adaptar às novas demandas, buscando por mudanças positivas na dinâmi-
ca e interação familiar, pois a estimulação do desenvolvimento da criança é papel
natural da família. Esta participação ativa dos pais, possibilita ganhos neurológicos
e comportamentais, é uma influência significativa no desenvolvimento da criança.
O apoio para os pais é crucial neste processo, pois o acolhimento ajuda a entender
e lidar com as emoções, fortalecendo interações.
O familiar como facilitador deve criar condições ambientais necessárias para

que a criança busque, crie e viva experiências de aprendizagem, através dos laços
afetivos entre os pais, a criança se sente segura emocionalmente para explorar
novas situações. É importante ter um nível adequado de empatia, saber observar,
saber propor âmbitos de experiências e conhecer princípios básicos do desenvol-
vimento evolutivo da criança (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
É de suma importância que os profissionais possam transferir o conheci-

mento aos pais, para empoderá-los através desse saber, tornando-os seguros e
capazes de enriquecer as interações no ambiente familiar, tornando agradável as
atividades em seus diversos contextos. Diante disso, se constrói um suporte para
estabelecer objetivos, planejar intervenções, oferecer auxílios e aconselhamentos,
95
encorajar e garantir apoio social. favorecendo o reconhecimento de sua participa-
ção no tratamento, através do sucesso das iniciativas e esforços diários, integrada
ao cotidiano leva a resultados mais efetivos. A falta de estimulação precoce em
determinados casos, ou o encaminhamento tardio, podem limitar o desenvolvi-
mento global da criança (BRASIL, 2016).
Ferreira et al. (2019), em seu estudo, inclui o relato de diferentes profissionais

sobre a participação da família em serviços de IP oferecidos por Associações de
Pais e Amigos dos Excepcionais (APAES) do Estado de São Paulo. Os resultados
apontaram que os profissionais valorizam a participação da família e atribuem a
essa participação o progresso da criança, contudo o atendimento à família é feito
quando os profissionais identificam necessidades específicas da criança. O não
envolvimento familiar é atribuído ao pouco tempo que a família dispõe para a
realização do que foi orientado pelos profissionais.
Meireles et al. (2017), por sua vez, realizou um estudo com 42 cuidadores de
crianças de 0 a 3 anos atendidas em um serviço de intervenção precoce no estado
da Paraíba e observou que as maiores dificuldades das famílias eram as condições
socioeconômicas e o acesso aos serviços de saúde que realizam os atendimentos.
Concluiu-se assim que as estratégias de intervenções necessitam serem adapta-
das as possibilidades das famílias e suas heterogeneidades.
Candido (2017), buscou identificar e analisar as teses e dissertações produ-

zidas em programas de pós-graduação brasileiros entre 2005-2014 que tiveram
o objetivo de desenvolver propostas de Programas de Intervenção Precoce para
o desenvolvimento infantil. O tipo de intervenção teve como foco o modelo cen-
trado no profissional, e apenas uma pesquisa se referiu exclusivamente ao mode-
lo centrado na família. Os contextos de realização dos programas foram majori-
tariamente creches, universidade e residência dos participantes. Sobre a família,
as pesquisas incluíram uma diversidade de informações sobre as necessidades e
condições familiares. Foi identificada a participação e envolvimento familiar mais
frequente nos momentos iniciais como entrevista de acolhimento e apresentação
do programa de intervenção precoce do que nas decisões partilhadas pela família
e no planejamento de apoio à família durante esta análise.
Cardoso, Procópio L. e Procópio M. (2019), ao buscar intervenções realizadas

em contexto da Educação Infantil em intervenção precoce entre 1995 a 2016,
observou estudos em sua maioria ligados à área da saúde. Em sua conclusão,
aponta a importância da família no processo de inclusão das crianças de risco na
educação especial integrada à educação infantil. O autor discutiu também que,
em alguns artigos, foram observados relatos de profissionais que não se sentem
capacitados para orientar os pais das crianças que fazem parte do programa de
96
estimulação precoce. Concluiu que o ambiente domiciliar é o primeiro em que
deve ocorrer a inclusão, destacando o apoio e acolhimento entre a criança e os
pais.
Diante do exposto, a família é o sistema mais eficaz e econômico para pro-

mover e sustentar o desenvolvimento da criança. Sem o envolvimento da família,
a intervenção pode não promover os resultados esperados, e os poucos efeitos
que se alcançarem podem desaparecer logo que a intervenção termine (BRON-
FENBRENNER, 1986).
A família necessita ter desempenho ativo e soberano em todo o processo de

intervenção precoce, com papel decisivo no sucesso dos programas de interven-
ção precoce, assim como o contexto natural da criança. Apesar das dificuldades
em âmbito nacional, e das avançadas condutas internacionais, o Brasil tem estu-
dos e práticas que discutem o valor da participação familiar, mesmo que o cuida-
do nem sempre seja centrado na família.
Por conseguinte, ainda são necessárias mais discussões sobre a estrutura

dos serviços, políticas e abordagens das equipes de Intervenção Precoce brasi-
leiras. Observa-se ainda a necessidade de um maior número de publicações e de
capacitação profissional sobre a área, enfatizando o cuidado centrado na família
e desta forma, buscando efetivar a participação positiva e ampliada da família no
tratamento e acompanhamento dos processos terapêuticos, tornando-as prota-
gonista das ações.
97
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100
CAPÍTULO 7
INTERVENÇÃO PRECOCE NA SÍFILIS CONGÊNITA:

revisão sobre a atuação da Terapia Ocupacional
e da Fonoaudiologia.
Cláudia Santini Rossi

Mayara Xavier Correia Nascimento
Bibiana da Silveira dos Santos Machado
INTRODUÇÃO
Podem ser consideradas como condições biológicas de risco para o desen-

volvimento infantil, diferentes fatores pré-natais como as infecções congênitas
(Sífilis, Zika, Toxoplasmose, Rubéola, Herpes, HIV e Citomegalovírus), e as condi-
ções de saúde materna (síndromes hipertensivas e diabetes gestacional), fatores
perinatais (prematuridade e intercorrências no parto) e pós-natais (distúrbios bio-
químicos, traumatismos e vulnerabilidade social) (BRASIL, 2016b). Essas doenças,
transmitidas de mãe para filho, fazem parte do acrômio de TORCHS, que reúne
doenças infectocontagiosas que podem levar a uma gama de intercorrências do
desenvolvimento da criança (DOMINGUES; LEAL, 2016).
Dentre as infecções maternas do período pré-natal, a Sífilis possui transmis-

são vertical ao bebê, que poderá ser diagnosticado com Sífilis Congênita (SC),
considerada no Brasil, como um problema de saúde pública (CARDOSO et al.,
2018) que pode acometer o organismo de forma severa levando a complicações
como a prematuridade, má-formação do feto, surdez, cegueira, deficiência mental
e morte ao nascer (BRASIL, 2016b).
O desenvolvimento humano é “um processo dinâmico, contínuo e progres-

sivo”, e a Intervenção Precoce (IP) é a prática que objetiva impulsionar esse de-
senvolvimento, em situações que sejam identificados risco ou atrasos motores e
cognitivos. Suas práticas estão baseadas em intervenções a rede de apoio formal
e informal que envolve a criança, sendo está uma das principais diferenças des-
ta metodologia quando comparada a Estimulação Precoce (EP) (CÂNDIDO, 2017;
LOURENÇO; BARBA, 2017).
101
No ano de 2016, sob a necessidade de nortear especificamente o atendi-
mento de crianças de zero a três anos, o Ministério da Saúde lançou a cartilha
“Diretrizes da Estimulação Precoce”. A importância do atendimento precoce as
crianças e famílias (acolhimento e cuidado) com vistas ao ganho funcional nos
primeiros anos de vida, como na formação de habilidades primordiais e a plastici-
dade neural são conceitos que norteiam o material (BRASIL, 2016a).
O atendimento multidisciplinar precoce oferece ambientes enriquecidos de

estímulos que influenciam na maturação neurológica da criança. O treinamento
dos pais/cuidadores sobre afetividade e responsividade é a base da Intervenção
Precoce, com vistas aos benefícios a curto, médio e longo prazo (FRANCO, 2007;
SERRANO; PEREIRA, 2011). São exemplos de benefícios a curto prazo a grande
atividade cerebral da criança (neuroplasticidade) em favorecer a obtenção de um
melhor prognóstico frente ao desenvolvimento global, e médio e longo prazo o
aumento da probabilidade de ingresso e conclusão na escolaridade básica, indi-
víduos independentes, ingressos e manter-se estáveis em empregos, entre outros
(BRASIL, 2016a; CANDIDO, 2007).
Este capítulo trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa, visto que tal
método permite a inclusão da literatura teórica e empírica, estudos com diferentes
abordagens metodológicas, tanto quantitativa como qualitativa, favorecendo a
disponibilidade de fonte de conhecimento atualizada sobre o assunto podendo,
desta forma, ser transferido para a prática (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009).
Os materiais inclusos neste estudo, foram selecionados em três bases de da-

dos online (SciELO, PubMed, Google Acadêmico), obedecendo aos seguintes cri-
térios: compatibilidade com o tema; estar disponível gratuitamente e na integra.
Utilizou-se como descritores: “sífilis” e “Intervenção precoce” e “Brasil”; “equipe
interdisciplinar” e “Terapia Ocupacional”; “equipe interdisciplinar” e “Fonoaudio-
logia”; “complexo TORCHS” e/ou “intervenção precoce”.
Com os resultados obtidos a partir da pesquisa, foram escolhidas as publi-

cações a serem analisadas, discutidas e apresentadas posteriormente. Espera-se
com essa análise fornecer maior esclarecimento para Fonoaudiólogos e Terapeu-
tas Ocupacionais, sobre a intervenção precoce na sífilis congênita.
Com isso, buscou-se realizar uma revisão bibliográfica sobre Intervenção

Precoce para recém-nascidos e crianças com vistas às especificidades da atuação
da Terapia Ocupacional e da Fonoaudiologia como parte integrante da equipe de
profissionais que favorecem de atenção ampliada assim como a reabilitação.
102
ACRÔNIMO DE TORCHS
A Sigla TORCHS corresponde às doenças:
T – Toxoplasmose
O – Outras infecções (Coxsackie, Vírus Varicella-Zoster, Vírus da Imunodeficiência

Humana (HIV), Parvo B19, Hepatite viral B)
R – Rubéola
C – Citomegalovírus (CMV)
H – Herpes simples 1 e 2 (varicela)
S - Sífilis
As doenças que fazem parte deste complexo, são caracterizadas por serem
infecções com apresentação parecidas, e estarem associadas as infecções congê-
nitas. Ou seja, são infecções normalmente associadas a anormalidade já no de-
senvolvimento pré-natal. Algumas das sequelas relatas são: surdez, corioretinite,
hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, entre outros. Sendo assim, pode-se afir-
mar que quando não são diagnosticadas precocemente e devidamente tratadas
tais patologias enquadram-se como um problema de saúde pública (COSTA, 2019;
PAUMGARTTEN; DELGADO, 2016; CARDOSO et al., 2018; GONÇALVES et al., 2016).
Mesmo sabendo-se disso, não existe consenso internacional de quais do-

enças devem ser investigadas no período pré-natal (DOMINGUES; LEAL, 2016). O
Ministério de Saúde brasileiro lançou em 2017 o protocolo de Atenção à Saúde da
mulher no Pré-natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido, em que normatiza
e padroniza as condutas para esta população. Neste consta que, já na confirmação
da gravidez por meio do teste rápido, deve ser oferecida a realização dos testes
rápidos de para sífilis e HIV. Além da conduta em solicitar exames sorológicos de
triagem para Sífilis, Hepatite B, HIV, Rubéola e Toxoplasmose (BRASIL, 2017; DO-
MINGUES; LEAL, 2016).
Tais condutas de intervenção precoce são para que haja a possibilidade de

diagnóstico e consequente tratamento, visto que além da frequência, a severidade
das infecções reduz o risco de transmissão vertical (mãe para filho), ou seja, na
redução do risco de infecção fetal (BRASIL, 2017; MIORANZA, 2008).
103
» SÍFILIS
A Sífilis é caracterizada por ser uma doença sexualmente transmissível (DST),

e de transmissão vertical (mãe para filho) durante a gestação, que se destaca por
ser infecciosa e sistêmica, de evolução crônica e lenta. A apresentação dos sinais
e sintomas são complexos e variáveis, por isso o exame laboratorial é quem dá a
confirmação do diagnóstico e o monitoramento da eficácia do tratamento (BRA-
SIL, 2016b; MAGALHÃES et al., 2013).
O teste rápido para a Sífilis, previstos desde a confirmação da gestação, pode

ser realizado fora do ambiente laboratorial já na Unidade Básica de Saúde (UBS),
para triagem. Se reagente ao teste rápido, a mulher e seu parceiro são encaminha-
dos para a coleta de sangue para resultado laboratorial. Confirmada a doença em
laboratório, o tratamento deve iniciar imediatamente, e novos exames são realiza-
dos para acompanhamento sobre a sua efetividade (BRASIL, 2016b; BRASIL, 2012).
Ou seja, sífilis é uma doença curável causada pela bactéria Treponema Palli-
dum, que apresenta diferentes estágios, sendo eles: primária (ferida que pode ser
acompanhada de ínguas na região da virilha), secundária (pode ocorrer manchas
pelo corpo, febre, mal-estar, dor de cabeça e ínguas), latente (é a fase assintomáti-
ca, com duração variável), e terciária (pode aparecer de dois a quarenta anos após
a infecção, com lesões cutâneas, ósseas, neurológicas, morte) (BRASIL, s/d).
Ainda se associam à ocorrência de sífilis o baixo nível socioeconômico, coin-

fecção por HIV, uso de drogas, gravidez na adolescência, história de natimorta-
lidade, comportamento sexual de risco, acesso limitado aos cuidados de saúde,
o não tratamento do parceiro infectado, entre outros (MAGALHÃES et al., 2013).
Contudo, é possível a pessoa ter a doença e não saber, o que eleva a neces-
sidade em fazer o teste, e na extensão do tratamento às parcerias sexuais, com
vistas a romper a cadeia que alastra a infecção. O tratamento além de melhorar
a qualidade de vida dos infectados, pode impedir que as gestantes infectadas
transmitam a doença para o feto (transmissão vertical) reduzindo casos de Sífilis
Congênita (BRASIL, 2018; BRASIL, s/d).
104
» SÍFILIS CONGÊNITA
Caracterizada pela transmissão vertical (da gestante para a criança) a Sífilis

Congênita, causada pela bactéria Treponema Pallidum, pode acometer o feto pela
infecção ativa em qualquer estágio da doença (com maior incidência nos estágios
primário e secundário) nos casos em que a gestante não é diagnosticada ou não
recebe tratamento adequado. Sendo considerada uma preocupação de saúde pú-
blica em vários países, inclusive no Brasil, ela é uma infecção com causa evitável
(BRASIL, s/d; AZEVEDO et al., 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016).
Entretanto, mesmo sabendo-se que os tratamentos são altamente eficazes

(o tratamento materno completo e adequado está relacionado a fase da doen-
ça, e com administração de penicilina até 30 dias antes do parto, e tratamento
concomitante da parceria sexual) e quando realizados adequadamente reduzem
a transmissão em até 97% dos casos, sendo a erradicação da doença ainda uma
meta mundial (AZEVEDO et al., 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016; MAGALHÃES et
al., 2013; BRASIL, 2016b). Quando acometida, os casos de SC resultam em um alto
custo financeiro para o sistema de saúde, e tem impacto social significativo dada
às possíveis sequelas da doença (SOUZA; BECK, 2019).
Durante o período pré-natal, o Ministério da Saúde preconiza que sejam

realizados ao menos dois exames para diagnóstico da doença (primeira consulta,
e por entorno de 28 semanas de gestação), e um novo exame no momento do
parto. Visando assim, o diagnóstico e tratamento precoce ao recém-nascido (AZE-
VEDO et al., 2017).
» CUIDADOS PERINATAIS
Quanto aos cuidados perinatais, não há evidências de que a doença possa

ser transmitida pelo leite humano, a não ser que existam lesões ativas na mama,
e principalmente na auréola. Neste caso, tanto a amamentação quanto o aleita-
mento ordenhado não são indicados. Entretanto, após 24 horas que a mãe recebe
o tratamento com penicilina, o agente infecioso em geral não é mais encontrado
nas lesões, e consequentemente a amamentação volta a ser indicada (LAMOU-
NIER; MOULIN; XAVIER, 2004).
Classificada como sífilis congênita precoce (surgimento até os dois anos de

vida), e sífilis congênita tardia (após os dois anos), ambas têm como critério de
diagnóstico a associação de critérios epidemiológicos, laboratoriais e clínicos. Es-
105
tando entre as principais causas de baixo peso, prematuridade, lesões cutâneas,
periostite ou osteíte ou osteocondrite (estudo radiológico com alterações), sofri-
mento respiratório, anemia, pseudoparalisia dos membros, convulsão, meningite,
mandíbula curta, arco palatino elevado, surdez neurológica, dificuldade de apren-
dizado, cegueira, entre outras (BRASIL, 2016a; SOUZA; BECK, 2019; AZEVEDO et
al., 2017).
Contudo, a garantia das diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde,

com consultas pré-natais, e orientação para a realização de exames diagnósticos
não vem sendo suficientes para garantir a erradicação da doença. Acredita-se,
portanto, que para maior efetividade neste processo, seja preciso reforçar e sis-
tematizar as informações para a população, buscando diferentes estratégias às
regiões do país. Enaltecendo assim, a importância de ambos os sexos como de-
terminante no processo diagnóstico e de tratamento desta Infecção Sexualmente
Transmissível (IST), com aproximação às populações socialmente mais vulneráveis
(com grande índice de afetados por sífilis) (MAGALHÃES et al., 2013; DOMINGUES;
LEAL, 2016; BRASIL, 2017).
Corroborando com isto, é de suma importância a realização de parcerias

com a setores da educação, comunicação, e assistência em saúde, a fim de des-
mistificar preconceitos, discriminação e exclusão social das pessoas mais vulnerá-
veis. E consequentemente, favorecer a formação de uma rede de apoio fortalecida
e empoderada quanto ao diagnóstico, tratamento e à prevenção da doença (BRA-
SIL, 2017; DOMINGUES; LEAL, 2016; SOUZA; BECK, 2019).
INTERVENÇÃO PRECOCE
A Intervenção Precoce conceitualmente é um campo de estudo e atuação

amplo, que envolve o atendimento a crianças de até seis anos de vida, com com-
plicações ou risco em seu desenvolvimento global. Tendo a família papel crucial
para o sucesso na intervenção. Sendo assim, busca-se a melhoria da qualidade de
vida não apenas da criança, mas de sua família também (FRANCO, 2007; GRAÇA
et al., 2010).
As construções e aquisições do desenvolvimento humano se dão de forma

contínua durante a vida, entretanto, é a primeira infância o período fundamental
para o desenvolvimento de habilidades cruciais, que possibilitam ganhos mais
complexos. Contudo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que se-
jam levadas em conta além das estruturas e funções do corpo ao se avaliar o
indivíduo. Incluindo, desta forma, às influências ambientais e pessoais (MARINI;
LOURENÇO; BARBA, 2017; MÉLO et al., 2019).
106
Considerando, portanto, que a IP se baseia em três áreas do saber (neu-
rociências, desenvolvimento infantil, e perspectivas contextuais e ecológicas do
desenvolvimento), e apresenta como princípios a globalidade (criança como um
todo e apoio como integrado), contextualidade (além da família, no âmbito do
contexto social), e na oportunidade (em que a intervenção deve acontecer antes
do problema - prevenção, ou o mais rápido possível - precoce), pode-se afirmar
que o rápido diagnóstico, concomitante ao acolhimento, atenção e cuidado da
criança e da família já no início da intervenção, esteja associado a eficácia e efeti-
vidade do tratamento (FRANCO, 2017; BRASIL, 2016a; MÉLO et al., 2019).
Para tanto, se faz necessária uma equipe de profissionais que trabalhem de

forma interdisciplinar ou transdisciplinar. Isto porque, espera-se que os profis-
sionais envolvidos no atendimento da criança e sua família trabalhem de forma
integrada, se co-responsabilizando sob as tomadas de decisão e na avaliação dos
resultados, com participação ativa da família. Entretanto, no Brasil, as práticas e
modelos de IP ainda se encontram fortemente associadas ao setor da saúde, com
enfoque na criança em um modelo reabilitativo (FRANCO, 2017; MARINI; LOU-
RENÇO; BARBA, 2017).
» TERAPIA OCUPACIONAL - ATUAÇÃO
O profissional de Terapia Ocupacional é aquele que, com o propósito de

melhorar ou possibilitar a participação do indivíduo em papéis, hábitos e rotinas,
faz uso terapêutico das atividades de vida diária. Para tanto, fazem parte do seu
domínio as ocupações, fatores do cliente, habilidades de desempenho, padrões
de desempenho, e contexto e ambiente, fazendo uso das ocupações significativas
e produtivas como meio e fim de sua intervenção (AOTA, 2015).
Os terapeutas ocupacionais são parte integrante dos programas de interven-

ção precoce, juntamente com a equipe interdisciplinar, auxiliando na detecção de
riscos de transtornos de desenvolvimento desde a prematuridade, até tratamen-
tos específicos, visando o desenvolvimento global da criança (da manutenção e ao
aprimoramento das funções) e a orientação da família (PERUZZOLO et al., 2015;
CRUZ; SILVA; SANTOS, 2017).
Considerando que o atendimento a criança deve ser global e interdisciplinar,

como preconizado pela base da Intervenção Precoce, fazem parte e são campo de
atuação da Terapia Ocupacional desde o vínculo mãe-bebê, o brincar, até a par-
ticipação familiar e social (FRANCO, 2007; GRAÇA et al., 2010; SOUZA; MARINO,
2013).
107
A sífilis congênita pode levar a complicações como a prematuridade, má-
-formação do feto, surdez, cegueira, deficiência mental e morte ao nascer (BRA-
SIL, 2016b). Essas podem levar a hospitalização que, de forma geral, acarretam
na vulnerabilidade da família e do bebê. A mãe e a família serão os mediadores
do desenvolvimento da criança, sendo de suma importância, a intervenção tera-
pêutica ocupacional visando oferecer espaços de cuidado para tal população. As
intervenções podem ser tanto em caráter individual, como em grupo (JOAQUIM;
SILVESTRINI; MARINI, 2014; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018; SILVA; SILVA;
ROCHA, 2018).
Sendo o Terapeuta Ocupacional o estudioso sobre o fazer humano, cabe a

ele o papel de analisar e avaliar intercorrências que possam vir a impossibilitar o
fazer e o papel ocupacional da criança. Estando desta forma, atuante com crianças
em potencial risco de desenvolvimento como no caso de pacientes diagnostica-
dos com sífilis congênita, e suas famílias (SOUZA; MARINO, 2013).
Ressalta-se que a intervenção precoce deve produzir efeitos em todos os

aspectos do desenvolvimento da criança, para isso se faz necessário avaliar as
demandas, utilizando escalas e avaliações padronizadas para tal. Assim como tra-
balhar em conjunto com a família, como corresponsáveis pela evolução das inter-
venções, fomentando ações de protagonismo dentro destes contextos.
» FONOAUDIOLOGIA - ATUAÇÃO
O fonoaudiólogo é o profissional responsável pela promoção da saúde, ava-

liação, diagnóstico, orientação, habilitação e reabilitação de todas as habilidades
que envolvem a comunicação humana. As áreas de especialidades e de atuação
fonoaudiológica já reconhecidas pelo Conselho Federal Fonoaudiologia, são: Au-
diologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Saúde Coletiva, Voz, entre outras (FE-
RIGOTTI; NAGIB, 2009).
A presença do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar em intervenção

precoce no tratamento da SC é de suma importância. Como supracitado, dentre
as sequelas decorrentes da infecção, podem estar presentes alterações auditivas.
Os Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) são considerados

e caracterizados devido as intercorrências pré, peri e pós-natais que são: perma-
nência em UTI por mais de 48hs; asfixia perinatal grave; meningite bacteriana; in-
fecções intra-uterinas como sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e her-
pes; anomalias crâniofaciais, incluindo anormalidades morfológicas do pavilhão
108
auricular e do CAE; hiperbilirrubinemia/exsangüíneo transfusão; história familiar
de perda auditiva; peso inferior a 1.500g; ventilação mecânica por mais de 5 dias;
síndromes associadas à perda auditiva condutiva ou neurossensorial; medicação
ototóxica, incluindo aminoglicosídeos usados por mais de 5 dias e diuréticos usa-
dos em combinação com os aminoglicosídeos (MAIA; SILVA; TAVARES, 2011).
No que envolve a audição, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pedia-

tria, O Teste da Orelhinha, ou “exame de emissões otoacústicas evocadas”, é o
método mais moderno para constatar problemas auditivos nos recém-nascidos.
Ele consiste na produção de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno por
meio de sonda introduzida na orelha do bebê que pode estar posicionado no colo
da mãe ou em berço proclive em decúbito dorsal ou lateral, o mesmo pode estar
dormindo, acordado ou mamando. É rápido, seguro e indolor. Este exame é feito
ainda no hospital, a partir de 48 horas de vida.
No caso de suspeita de alguma anormalidade, o recém-nascido será subme-

tido a nova testagem ou a exames complementares sendo encaminhado para uma
avaliação otológica e radiológica completa em algumas situações. A aplicação
do exame se faz importante pois a audição é um dos sentidos mais importantes
para o desenvolvimento completo da criança. É através da audição que se inicia o
desenvolvimento da linguagem e qualquer perda nessa capacidade, mesmo que
pequena, impede a criança de receber adequadamente as informações sonoras
essenciais para a fala.
A presença do fonoaudiólogo é fundamental no acompanhamento e mo-

nitoramento do diagnóstico precoce das alterações auditivas, a fim de propiciar
melhoria na qualidade de vida das crianças quando afetadas (MAIA; SILVA; TAVA-
RES, 2011).
Fica assim evidente a importância da presença do fonoaudiólogo na presta-

ção da atenção imediata e primária aos recém-nascidos. Ademais, são primordiais
no tratamento, monitoramento e esclarecimento de cada caso. Também carregam
esses profissionais a responsabilidade do diagnóstico precoce das alterações au-
ditivas.
109
O estudo realizado buscou demonstrar as incidências, sintomas e métodos

de tratamento da sífilis congênita a partir de uma revisão bibliográfica e análise
integrativa de estudos realizados nas áreas de Terapia Ocupacional, Fonoaudiolo-
gia, Infecções do Complexo TORCHS e Intervenção Precoce. Pôde-se observar a
importância desta última na habitação/reabilitação quando tratando-se de crian-
ças acometidas pela SC e com sequelas significativas.
Os estudos encontrados demonstraram que uma equipe multidisciplinar vol-

tada para o tratamento do paciente, podem assegurar melhor qualidade de vida.
Observou-se também, ao longo das pesquisas, que medidas de intervenção à
mulher são importantes, principalmente em regiões mais periféricas, com famílias
que necessitam ser assistidas pelo Sistema Único de Saúde. Isto pois, estudos
analisados indicaram maior incidência em parturientes de baixa renda e pouca
escolaridade.
Por fim, ressalta-se que intervenção precoce, feita de maneira alinhada, vol-
tada para as famílias e paciente com profissionais capacitados nas áreas aponta-
das podem promover melhor desenvolvimento global.
110
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113
CAPÍTULO 8
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO:

identificação precoce de sintomas e
consonância com DSM-5
Renê Peixoto Martins Neto

INTRODUÇÃO
Identificado pela primeira vez em 1943, o Transtorno do Espectro do Autismo

(TEA) possui etiologias múltiplas e sua base biológica ainda não está totalmente
conhecida. Porém os sinais do transtorno são cada vez mais conhecidos e estão
relacionados principalmente a comunicação, interação social, linguagem e pa-
drões restritos e repetitivos de comportamento (OLIVEIRA, 2009).
Nos últimos anos cresceu o número de pessoas diagnosticadas com TEA,

bem como houve um aumento em pesquisas, divulgação e no conhecimento a
respeito do transtorno (APA, 2014). Na literatura existente, não há indicativos de
uma única causa para tal transtorno, porém, mesmo com a variabilidade de pos-
sibilidades relacionadas a causa, não restam dúvidas sobre a importância de um
diagnóstico precoce e confiável, objetivando o início precoce das intervenções.
O diagnóstico de TEA sempre é realizado por um médico, na maioria das ve-

zes um psiquiatra infantil ou um neuropediatra. Este profissional deve estar atento
e conhecer todas as manifestações do autismo, bem como estar apto a fazer o
diagnóstico baseado no documento que é a referência atual para utilização dos
critérios diagnósticos, o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men-
tais 5ª edição (DSM-5) (APA, 2014).
Sendo assim, é de fundamental importância que pesquisadores, terapeutas,

médicos, professores e pais conheçam e possam identificar as primeiras manifes-
tações do autismo. A realização de pesquisas que abordem as primeiras manifes-
tações do TEA contribui para que este conhecimento seja difundido. Além disso,
114
conhecer ferramentas como o DSM-5 possibilita que terapeutas, pais e professo-
res estejam respaldados e possam se apropriar e questionar eventuais diagnósti-
cos incertos.
Tendo em vista a importância da identificação precoce dos sintomas de TEA,

o presente capítulo aborda uma revisão bibliográfica referente aos primeiros si-
nais ou primeiros sintomas do Transtorno do Espectro do Autismo, tendo como
objetivo expor tais sintomas fazendo uma relação entre o que a bibliografia atual
tem colocado, e os critérios diagnósticos do DSM-5.
REFERENCIAL TEÓRICO
» METODOLOGIA APLICADA
Para identificação da produção de conteúdo existente referente ao tema

deste capítulo, foi realizada uma busca em bases de dados. A fonte de pesquisa
escolhida foram artigos científicos publicados em periódicos. Os artigos foram
acessados através de plataformas de busca de conteúdo acadêmico, como as pla-
taformas de base de dados do portal CAPES e a biblioteca virtual Google Aca-
dêmico. Nestas plataformas foi realizada busca por artigos por meio de palavras
chaves associadas ao tema da pesquisa, como: “TEA características diagnósticas”,
“TEA sintomas” e “TEA sinais”, com data limite em agosto de 2019.
Os artigos encontrados foram incluídos quando, pela leitura do resumo,

mostravam ter relação com o tema da pesquisa. Por meio de uma análise quali-
tativa, buscou-se compreender a ideia central e observar o que cada artigo trazia
sobre a identificação de características e sinais precoces do TEA, observando se
estas características estavam em consonância aos critérios diagnósticos do DSM-
5.
Sendo assim, este capítulo foi criado baseado em uma revisão bibliográfica
realizada em seis passos. O fluxograma a seguir apresenta essas etapas seguindo
a ordem cronológica da realização da pesquisa (Figura 1).
115
Figura 1 - Etapas da pesquisa em ordem cronológica
Fonte: Autores, 2019
» TEA E DIAGNÓSTICO PRECOCE
O Transtorno do Espectro do Autismo, anteriormente denominado de “Au-

tistic disturbances of affective contact” , teve suas características identificadas pela
primeira vez em 1943 por Leo Kanner (OLIVEIRA, 2009). Da década de 1940 para
atualidade muita coisa mudou, muitos estudos foram realizados e muitas hipóte-
ses a respeito do transtorno foram consideradas e desconsideradas.
O Transtorno do Espectro do Autismo, atualmente, é compreendido como

uma condição que tem início precoce, com características que permeiam o desen-
volvimento humano desde as primeiras semanas de vida, podendo se expressar
em diferentes intensidades em cada indivíduo (BOSA, 2002). Apesar dos sinais do
TEA serem muitas vezes fáceis de identificar, o transtorno possui etiologias múl-
tiplas e suas bases biológicas ainda não são completamente conhecidas, fazendo
com que o diagnóstico seja baseado nas características comportamentais e no
histórico clínico do indivíduo (BACKES; ZANON; BOSA, 2013). O diagnóstico de
TEA deve ser realizado por um médico habilitado e deve estar baseado nos crité-
rios diagnósticos do DSM-5.
Atualmente estima-se que a prevalência mundial do TEA é 62/10.000, com

incidência quatro vezes maior em indivíduos do sexo masculino em relação ao
sexo feminino (ZANON; BAKES; BOSA, 2014). Estudos mostram que nos Estados
Unidos da América e em outros países as pessoas com autismo já são cerca de 1%
da população (APA, 2014). É visto o crescimento no número de casos de TEA no
Brasil e no mundo, contudo, o DSM-5 afirma que ainda não é totalmente conhe-
cido o motivo deste crescimento, podendo ser reflexo da expansão dos critérios
diagnósticos do DSM-4 de modo a incluir casos subliminares, maior conscienti-
zação, diferenças na metodologia dos estudos ou aumento real na frequência do
transtorno (APA, 2014).
116
A identificação do diagnóstico precoce torna-se fundamental, a fim de dar
início às intervenções em TEA. Quanto mais cedo inicia-se o tratamento, melhores
são as chances de desenvolvimento do indivíduo (VIEIRA; BALDIN, 2017). Além
disso, o diagnóstico é importante também para identificar taxas de prevalência,
planejar serviços de saúde, identificar grupos de pacientes para pesquisas básicas
e clínicas e documentar importantes informações sobre a saúde pública, como ta-
xas de morbidade e mortalidade. Dessa forma, o DSM-5 tem como objetivo servir
como um guia para o diagnóstico de diversos transtornos mentais, tornando o
processo diagnóstico mais confiável e padronizado (APA, 2014).
Com o aumento da compreensão sobre os transtornos mentais e seus tra-

tamentos, profissionais da medicina, pesquisadores e clínicos voltaram o foco de
sua atenção para as características de transtornos específicos e suas implicações
para tratamento e pesquisa. Isso resulta na identificação precoce das característi-
cas do TEA e possibilitou que, hoje, a grande maioria dos casos sejam diagnosti-
cados precocemente, muitas vezes, antes dos dois anos de idade.
Zanon, Bakes e Bosa (2014) referem que apesar de o DSM-5 afirmar que as
primeiras manifestações do TEA podem ser identificadas a partir do 36º mês de
idade, dados empíricos demonstram que na maioria dos casos essas manifesta-
ções são notadas entre o 12º mês e 24º mês de idade. Afirma também que alguns
desvios e atrasos na aquisição de marcos de desenvolvimento podem ser identifi-
cados antes mesmo do primeiro ano de idade.
Essas manifestações precoces referidas são compreendidas como resultado

de uma disfunção neurológica implícita ao TEA e que afeta todo o neurodesenvol-
vimento. Muitas vezes atrasos na aquisição de marcos do desenvolvimento motor
levam a entendermos essas manifestações como um atraso psicomotor global.
Porém outras características demonstram que não se trata apenas de um atraso
na aquisição dos marcos de desenvolvimento motor. As dificuldades relacionadas
à comunicação, interação social e outras características também apresentadas no
DSM-5, diferenciam o transtorno do espectro do autismo de outros transtornos
do neurodesenvolvimento (ZANON; BAKES; BOSA, 2014).
Flores e Smeha (2013) também chamam atenção para as primeiras manifes-

tações do autismo que se relacionam com características de distúrbios motores,
sendo estas as primeiras hipóteses levantadas e, mais tarde, descartadas pelos
médicos. Para as autoras, este fator associado à dificuldade dos médicos em con-
cluir um diagnóstico, fazem com que a criança seja submetida a muitos exames e
passe por diversos profissionais até que tenha o diagnóstico concluído, e efetiva-
mente comece a se investir em uma intervenção focada nas demandas da criança
e nas características do TEA.
117
» SÍNTOMAS PRECOCES DE TEA RELACIONADOS AO DSM-5
Diversas características e sintomas do autismo são encontrados na litera-

tura e se relacionam com o que o DSM-5 determina como critério diagnóstico.
A maioria deles se referem a atrasos na área da comunicação, interação social
e linguagem. Estas características, segundo Backes, Zanon e Bosa (2013), costu-
mam ser os primeiros sintomas percebidos e relatados pelos pais, além de serem
determinantes para a conclusão do diagnóstico, visto que apenas atrasos no de-
senvolvimento motor não são suficientes para que se chegue ao diagnóstico de
Transtorno do Espectro do Autismo.
Como citado anteriormente o TEA pode se expressar em diferentes intensi-

dades em cada indivíduo, desta forma, o DSM-5 classifica essa diferença de in-
tensidade em três diferentes níveis de gravidade: nível 1 - exigindo apoio; nível
2 - exigindo apoio substancial; e nível 3 - exigindo apoio muito substancial. Para
cada nível de gravidade são elencadas diversas características para as áreas de
comunicação social e comportamentos restritivos e repetitivos. Portanto as pri-
meiras manifestações podem variar de acordo com o nível de gravidade do trans-
torno, o que faz com que também varie a idade do reconhecimento dos primeiros
sintomas (APA, 2014). Por isso, há maior dificuldade em concluir o diagnóstico de
crianças com TEA nível 1 (VIEIRA; BALDIN, 2017).
O DSM-5 possui cinco critérios principais para diagnosticar uma pessoa com
transtorno do espectro do autismo. Os critérios são divididos por letras: A, B, C,
D e E, sendo que o critério A e o critério B são subdivididos por números, com
especificações e exemplos relacionados ao critério referente.
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos

contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história
prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos):
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de aborda-
gem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a com-
partilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para ini-
ciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para intera-
ção social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco
integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na
compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação
não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando,
por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a con-
textos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas
118
ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades,
conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por
história prévia:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p.
ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia,
frases idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões rituali-
zados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em
relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de
pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou
ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco
(p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessi-
vamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por
aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura,
reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma
excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvi-
mento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas
sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estraté-
gias aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento so-
cial, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no pre-
sente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual
(transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvol-
vimento. Deficiência intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser
comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro
autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do espe-
rado para o nível geral do desenvolvimento (APA, 2014, p. 50).
Para cada critério diagnóstico do DSM-5 foram encontradas manifestações

características do TEA citadas na bibliografia. Há também materiais que relatam
todas as manifestações necessárias para o diagnóstico. É o caso do artigo de
Zanon, Backes e Bosa (2014), que fala exatamente sobre a identificação dos pri-
meiros sintomas do autismo, e também do artigo intitulado “A importância da
avaliação de programas de treinamento voltados à identificação de marcadores
precoces do transtorno do espectro do autismo (TEA)” das autoras Steyer, Lamo-
glia e Bosa (2018). Ambos artigos citam como características do TEA déficits na
comunicação social, padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses
restritos e prejuízos no funcionamento social.
De modo geral, os artigos consultados que abordam os sintomas do autismo

estão em consonância com o que o que o DSM-5 traz como critérios diagnósticos.
119
Klin (2006) em 2006 (sete anos antes da publicação do DSM-5) já colocava que
pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo são marcadas por prejuízo na in-
teração social, alterações da comunicação e padrões limitados ou estereotipados
de comportamento e interesse, abordando todos os critérios diagnósticos.
Durante a análise dos artigos, evidenciou-se a escassez de publicações que

citassem déficits de processamento sensorial entre os sintomas do transtorno. Isto
pode estar relacionado ao fato de ser recente a incorporação de sintomas senso-
riais aos critérios diagnósticos de TEA (APA, 2003). Em edições anteriores o DSM
não citava déficits de processamento sensorial entre os critérios diagnósticos, po-
rém na edição mais atual, o manual coloca entre os requisitos hiper e hiporrea-
tividade a estímulos sensoriais e interesse incomum por aspectos sensoriais do
ambiente (MATTOS, 2019). Os sintomas relacionados ao processamento sensorial
são cerca de 94% mais comuns em TEA do que em indivíduos com outros déficits
no desenvolvimento (POSAR; VISCONTI, 2018).
Cabe destacar também que alguns artigos chamam atenção para caracte-
rísticas que se manifestam nos primeiros meses de vida e que muitas vezes não
são associadas ao TEA. Em um destes artigos intitulado como “Identificação dos
Primeiros Sintomas do Autismo pelos Pais”, as autoras vinculadas a Universidade
Federal do Rio Grande do Sul afirmam a importância da observação de sinais,
como o atraso da aquisição de marcos do desenvolvimento motor. Para as auto-
ras, essa pode ser uma das primeiras manifestações do autismo, mas que muitas
vezes é entendida e identificada como um atraso de desenvolvimento psicomotor
(ZANON; BAKES; BOSA, 2014).
Atrasos no desenvolvimento motor são, na maioria das vezes, mais eviden-

ciados por pais, profissionais da saúde e educação, pois são mais fáceis de serem
identificados por serem sintomas concretos e visíveis. Enquanto outras caracte-
rísticas como déficits na comunicação, linguagem, interação social e interesses
reduzidos, por exemplo, passam a chamar atenção apenas quando as demandas
sociais excedem as capacidades limitadas da criança com TEA. No entanto, cabe
salientar que atrasos na aquisição de marcos de desenvolvimento motor não são
suficientes para o fechamento do diagnóstico de TEA, tampouco fazem parte da
lista de critérios diagnósticos do DSM-5 (APA, 2014).
Mesmo não havendo menção de qualquer tipo de atraso psicomotor em

nenhum dos cinco requisitos do DSM-5, diversos estudos apontam para a relação
entre TEA e déficits psicomotores. Azevedo e Gusmão (2016) em um artigo de
análise sistemática da literatura intitulado como “A Importância da Fisioterapia
Motora no Acompanhamento de Crianças Autistas”, destacam achados importan-
tes com relação ao desenvolvimento motor. Tratam-se de pesquisas que referem
120
quadros de hipotonia observados em mais 50% da população estudada. Entre
outras coisas, a hipotonia pode levar a alterações da coluna vertebral, causando
escoliose na puberdade. Além disso, o artigo expõe estudos que chamam aten-
ção para a estruturação do esquema corporal, equilíbrio e lateralidade. Apresenta
também estudos que demonstram padrões de assimetria de movimento, reflexos
não inibidos na idade apropriada, ausência de reflexos apropriados para a idade,
atraso no desenvolvimento dos estágios de caminhar e posicionamento anormal
de marcha. A maioria destas características são manifestadas nos primeiros meses
de idade da criança.
Sendo assim, mesmo que o DSM-5 não aponte estas características como
critério diagnóstico, é imprescindível estar atento para o comportamento e desen-
volvimento motor de bebês, pois de acordo com a literatura encontrada, atrasos
nessa área podem caracterizar manifestações precoces do autismo.
121
De acordo com os resultados encontrados, a literatura está em consonância

com o DSM-5, quando relacionamos os sintomas citados em artigos científicos e
os critérios diagnósticos do manual. Por outro lado, a literatura se faz repetitiva ao
mencionar sempre as mesmas características e deixa de explorar algumas mani-
festações importantes como os déficits no processamento sensorial, presente na
maioria das crianças que possuem o transtorno.
O TEA é caracterizado como um transtorno que afeta principalmente a co-

municação e as habilidades sociais, com a presença de padrões limitados ou es-
tereotipados de comportamento e interesse. A maioria das pesquisas se detém a
estes aspectos, não aprofundando no significado de cada uma dessas caracterís-
ticas, explorando de forma rasa o assunto.
O DSM-5, apesar de refletir o que a maioria das pesquisas relativas a sin-

tomas e sinais do TEA produz, ainda não abarca entre os critérios diagnósticos
os atrasos no desenvolvimento psicomotor. Sendo assim, são necessárias mais
pesquisas a respeito do assunto, sendo que já há evidências de uma relação entre
déficits motores e autismo, onde o atraso no desenvolvimento psicomotor pode-
ria ser visto como uma possível manifestação precoce do autismo.
Devido a complexidade dos sintomas do TEA, é extremamente importante o

investimento em pesquisas, pois ainda são percebidas lacunas com relação a sua
etiologia, sintomas, e principalmente com relação a compreensão de suas primei-
ras manifestações, a fim de difundir estas informações com objetivo de agilizar o
processo diagnóstico e a possibilidade de intervenção precoce.
122
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124
CAPÍTULO 9
O OLHAR DA FONOAUDIOLOGIA E DA TERAPIA OCUPACIO-

NAL RELACIONADAS À PRÁTICA DAS ATIVIDADES DE VIDA
DIÁRIA DESDE A PRIMEIRA INFÂNCIA:
uma revisão integrativa
Géssica Cristina Conor

Maria Claudia Monteiro Tuoto
Léia Gonçalves Gurgel
INTRODUÇÃO
A infância caracteriza-se por um período importante para o desenvolvimento

de aspectos motores, cognitivos e psicossociais do ser humano, sendo o cresci-
mento e o desenvolvimento eixos referenciais para as atividades de atenção à
criança e ao adolescente (BORTOLOTE; BRÊTAS, 2008), sendo assim, oportuniza o
desenvolvimento, que permitirá à criança adquirir habilidades que auxiliam no seu
processo de independência.
Praticar a independência, é realizar atividades do dia a dia, contemplando o

exercício de atividades de vida diária. Segundo o modelo socioecológico, postu-
lado por Bronfenbrenner (1996), ocorrem processos de interação entre a criança e
seus contextos de desenvolvimento, representados por estruturas interdependen-
tes que “atuam” na promoção de seu desenvolvimento, e atividades de vida diá-
ria correspondem às atividades relacionadas aos cuidados pessoais e mobilidade
(TEIXEIRA, 2003). As atividades de vida diária (AVD), incluem atividades de higie-
ne pessoal e autocuidado, banho, alimentação, vestuário, controle de esfíncteres,
mobilidade funcional, cuidado com equipamentos, pessoais, atividade sexual, uso
de vaso sanitário, dormir e descansar, além da atividade de comunicação (MELLO;
MANCINI, 2007; TEIXEIRA, 2003).
Antes de falar sobre a prática de AVD na primeira Infância, é importante

destacar sobre a Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional (TO). A fonoaudiologia, é
125
um campo da ciência que cuida da comunicação humana e seu desenvolvimen-
to. Divide-se em algumas áreas de atuação, como por exemplo: voz, linguagem,
audição, motricidade oral, entre outros. Já por sua vez, a Terapia Ocupacional,
segundo o CREFITO 8 (2010), é uma área do conhecimento, voltada aos estudos,
à prevenção e ao tratamento de indivíduos que possuem alterações cognitivas,
afetivas, perceptivas e psicomotoras, decorrentes ou não de distúrbios genéticos,
traumáticos e/ou de doenças adquiridas, através da sistematização e utilização da
atividade humana como base de desenvolvimento de projetos terapêuticos espe-
cíficos, na atenção básica, média complexidade e alta complexidade.
A pesquisa de revisão integrativa foi realizada por meio da busca eletrônica

de artigos indexados nas bases de dados (MEDLINE/Pubmed, LILACS e SciELO), e
foram selecionados os artigos publicados em periódicos nacionais com os seguin-
tes descritores: “Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia” (1), “Estimulação precoce
e Atividades de Vida Diária” (2), “Atividade de Vida Diária” (3), “AVD” (4), “Terapia
Ocupacional e AVD” (5) e “Fonoaudiologia e Atividades de Vida Diária” (6).
A amostra seguiu os seguintes critérios de inclusão: I) idioma de publicação-

artigos publicados integralmente em português; II) ano de publicação – artigos
publicados entre 2009 e 2019, compreendendo um período de 10 anos; III) moda-
lidade de produção científica - foram incluídas todas as modalidades de trabalho
(relato de pesquisa, estudo de caso, relato de experiência profissional e estudos
de revisão).
De posse dos artigos encontrados, realizou-se a leitura analítica e integral

de cada estudo. Os trabalhos qualificados dessa maneira compõem o corpus da
revisão elaborada por meio de uma análise descritiva e qualitativa da amostra
bibliográfica, a partir de uma síntese daquilo que foi encontrado, acompanhada
de uma discussão crítica do material colhido. Para melhor organização e compre-
ensão, e após a análise das linhas mestras dos resultados de cada trabalho, foi
realizada a tabulação do material distribuído por dez dimensões de análise pré
definidas, a saber: faz abordagem ao público infantil (a); faz menção ao público
adolescente (b); faz menção a atividades domiciliares (c); periódico de indexação
(d); palavra(s) chave(s) pesquisada(s) (e); ano de publicação (f); delineamento (g);
faz abordagem de atividades de vida diária e quais avds (h); e se faz citação ao
uso de adaptações (i).
Segundo França (2016), a estimulação precoce faz uso de experiências sig-

nificativas nas quais intervêm os sentidos, a percepção e o prazer da exploração,
o descobrimento, o autocontrole, o jogo e a expressão artística. Sua finalidade é
desenvolver a inteligência, porém sem deixar de reconhecer a importância dos
vínculos afetivos sólidos e uma personalidade segura. Um aspecto a destacar
126
é que, ao menos na maioria das propostas de estimulação precoce, a criança é
quem gera, modifica, demanda e constrói suas experiencias de acordo com seus
interesses e necessidades.
Existem muitos aspectos na primeira infância importantes: o crescimento e

todas as suas percepções seja ela sensorial, auditiva, motora, física e da lingua-
gem. Para se desenvolver a criança precisa que fatores biológicos e ambientais
oportunizem aprendizado e experiências.
Um aspecto importante é que existe uma continua interação entre os fatores

neurocerebrais e as experiências, os estímulos favorecem a formação de interco-
nexões sinápticas e estas, por sua vez, facilitam o processamento de mais informa-
ção do meio (FRANÇA, 2016).
Abordar sobre a prática de AVDs na primeira infância tem grande impor-

tância, pois as crianças precisam vivenciar atividades e tarefas que trazem um
aprendizado, e toda essa experimentação pode acontecer junto a programas de
estimulação precoce, inserindo treino de AVDs. A estimulação precoce faz uso de
vivências significativas nas quais intervêm os sentidos, a percepção e o prazer da
exploração, o descobrimento, o autocontrole, o jogo e a expressão artística, ou
seja, o desenvolvimento em sua plenitude.
O objetivo geral desta pesquisa foi revisar sistematicamente na literatura,

rever os principais achados sobre a atuação da Fonoaudiologia e da Terapia Ocu-
pacional em práticas de atividades de vida diária e na funcionalidade desde a
primeira infância. E ainda, como objetivo específico discorrer sobre a importância
da prática de AVD nos consultórios e em casa desde a primeira infância, justificado
pelo fator tão importante da prática de atividades de vida diária desde a primeira
infância para o melhor desempenho e desenvolvimento de habilidades cognitivas,
sociais, motoras, linguagem, comunicação, sensorial, ou seja, desenvolvimento
biopsicossocial da criança.
REVISÃO INTEGRATIVA
Através da revisão integrativa realizada nas Bases de Dados, a saber: MEDLI-

NE/PubMed, LILACS e SciELO, foi possível fazer um levantamento da produção
científica de profissionais da área da saúde e educação, a respeito das práticas,
experiências, vivências e trabalhos que envolvem atividades de vida diária, nas
diferentes etapas da vida.
127
Os artigos foram pesquisados partindo de seis descritores, “Terapia Ocu-
pacional e Fonoaudiologia”, “Estimulação precoce e Atividades de Vida Diária”,
“Atividade de Vida Diária”, “AVD”, “Terapia Ocupacional e AVD” e “Fonoaudiologia
e Atividades de Vida Diária”. Foram encontrados 36 artigos que se enquadraram
em nossos critérios de inclusão (LOPES, et al., 2016; MEDEIROS, et al., 2014; PE-
REIRA, et al., 2014; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE et al., 2012; SILVEIRA;
TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI,
2011; CRUZ et al., 2011; MARTINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA et al., 2011; MURTA et
al., 2011; IKEHARA et al., 2010; BALTIERI et al., 2010; FORMIGA et al., 2010; MAZER;
DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO, 2013; PELOSI;
SILVA; REIS, 2018; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018; BARBOSA et al., 2018;
PAIXÃO et al., 2017; FERIGOLLO; KESSLER, 2017; PERUZZOLO et al., 2015; OLIVEIRA
et al., 2012; UTSUNOMIYA et al., 2012; PELOSI; NUNES, 2011; SOUZA et al., 2011;
MONTEIRO; MONTILHA, 2010; MARTINI et al., 2012; GIACONIM et al., 2018; OLI-
VEIRA et al., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011;
CRUZ; EMMEL, 2013).
Quadro 1 - Descritores utilizados na pesquisa.

DESCRITORES/BASE DE DADOS LILACS SCIELO MEDLINE/
PUBMED
Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia 64 18 08
AVDs 01 19 0
Terapia Ocupacional e atividades de vida diária 08 08 0
Fonoaudiologia e atividades de vida diária 02 0 01
AVDs e estimulação precoce 05 0 0
Atividades de vida diária 08 43 11
Fonte: autoras.
Apesar de um maior número de artigos terem aparecido na busca com os

descritores acima, consideramos dentro da seleção apenas os que envolviam a
prática de atividades de vida diária, o trabalho das áreas de Terapia Ocupacional e
Fonoaudiologia, e ainda, o trabalho/intervenção realizada com o público infantil e
adolescentes. Os demais artigos foram descartados da seleção. Como observado
na tabela, os dois descritores com maior número de publicações são Terapia Ocu-
pacional e Fonoaudiologia, e atividades de vida diária, 90 e 62, respectivamente.
Já os descritores Fonoaudiologia e AVDs, e AVDs e estimulação precoce obtiveram
baixo número de publicações, 03 e 05 respectivamente.
128
Seguindo a tabulação desta pesquisa, foi possível elencar menções impor-
tantes para a validação da mesma.
Tabela 1 - Menções nos artigos enquadrados na pesquisa.

Menções Total de artigos
Artigos que mencionam atividades com crianças 22
Artigos que mencionam atividades com adolescentes 6
Artigos que mencionam a prática de atividades domiciliares 15
Artigos que mencionaram alguma prática de AVDs 19
Artigos que mencionaram algum dispositivo de adaptação para a prática de 6

AVDs
Fonte: autoras.
Dos 36 (100%) artigos que enquadraram os padrões desta pesquisa, 22

(61%) (LOPES et al., 2016; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE et a., 2012; SIL-
VEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVAL-
CANTI, 2011. CRUZ et al., 2011; PEREIRA et al., 2011; MURTA et al., 2011; BAL-
TIERI et al., 2010; FORMIGA et al., 2010; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS;
SÁ; MARTINS, 2010; PELOSI; SILVA; REIS, 2018; PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA,
2018; PAIXÃO, 2017; PERUZZOLO et al., 2015; OLIVEIRA, 2012; SOUZA et al., 2012;
GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011), fizeram algum
tipo de menção do trabalho/prática clínica/relato realizado com crianças e outros
6 (16%) (MEDEIROS et al., 2014; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI,
2011; MARTINS; GONTIJO, 2018; BARBOSA, 2018; LOPES et al., 2016), artigos men-
cionaram o público adolescente.
Os artigos identificados que fizeram menção à prática de atividades domi-

ciliares somaram 15 (41%) (CORRÊA; SANTANA, 2014; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA
CRUZ, 2012; MARTINS; GONTIJO, 2011; CAMARGOS et al., 2012; PEREIRA et al.,
2011; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO,
2013; PELOSI; NUNES, 2011; GIACONIM et al., 2018; OLIVEIRA et al., 2018; GEBRA-
EL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013; PEREIRA et al., 2011; MARTINI et al., 2012), e os
que abordaram o tema de AVDs foram 19 (52%) (LOPES et al., 2016; MEDEIROS et
al., 2014; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE et al., 2012; SILVEIRA; TORKOMIAN;
DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA; CAVALCANTI, 2011; MARTINS;
GONTIJO, 2011; PEREIRA, et al., 2011; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ;
MARTINS, 2010; TOLDRÁ; SOUTO, 2013; BARBOSA, 2018; PELOSI; NUNES, 2011;
MARTINI et al., 2012; GIACONIM et al., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER,
2013; CRUZ; EMMEL, 2013).
129
Foi considerado importante, ainda, mensurar quantos, dos 36 artigos, iriam
mencionar o uso de dispositivos de adaptação para a prática das AVDs, sendo
eles dispositivos de tecnologia assistiva ou afins. Sendo encontrados apenas em
6 (16%) (LOPES et al., 2016; CORRÊA; SANTANA, 2014; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA
CRUZ, 2012; PELOSI; NUNES, 2011; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; CRUZ; EMMEL,
2013).
Dentre esses, 3 citaram o uso de bengalas (LOPES et al., 2016; CRUZ; EMMEL,
2013; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012); 1 citou a disposição de móveis,
o fornecimento de pistas táteis, folheto com figuras sobre as técnicas (CORRÊA;
SANTANA, 2014); 1 trouxe a tecnologia assistiva, barras de apoio no banheiro, ca-
deira de banho e/ou bandeja, suporte de cabo alongado para bucha, copos recor-
tados e com alças, talheres engrossados ou flexíveis(CORRÊA; SANTANA, 2014).
A tabulação deste trabalho contou ainda com o período de 10 anos de inde-

xação de artigos, considerando este período com pesquisas mais atuais a respeito
do tema abordado.
Quadro 2 - Anos encontrados nos artigos selecionados.

Ano de publicação 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Artigos encontrados 6 9 6 3 3 1 1 2 5
Fonte: autoras.
Pode-se perceber que entre 2010 e 2012 foi realizada a maior indexação de
artigos a respeito do tema abordado neste trabalho, sendo o ano de 2011 o ano
com maior número de artigos: 9, 25% do total de artigos selecionado.
Já a respeito dos delineamentos encontrados, em disparado os terapeutas

têm realizado um grande número de pesquisas de campo.
Quadro 3 – Delineamentos
Modalidade de produção científica Pesquisa de campo Relato de Revisão
experiência bibliográfica
Artigos encontrados 30 5 1
Fonte: autoras.
Dos 36 artigos selecionados, 30 (83%) descreveram uma pesquisa de campo

(LOPES et al., 2016; PEREIRA et al., 2014; CORRÊA; SANTANA, 2014; COPPEDE et al.,
130
2012; SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; CAMARGOS et al., 2012; SEGAVA;
CAVALCANTI, 2011; CRUZ et al., 2011; MARTINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA et al.,
2011; MURTA et al., 2011; IKEHARA et al., 2010; BALTIERI et al., 2010; FORMIGA,
et al., 2010; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; PELOSI;
SILVA; REIS, 2018; BARBOSA et al., 2018; FERIGOLLO; KESSLER, 2017; OLIVEIRA et
al., 2012; PELOSI; NUNES, 2011; SOUZA et al., 2011; MONTEIRO; MONTILHA, 2010;
MARTINI et al., 2012; GIACONIM et al., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER,
2013; PEREIRA et al., 2011; CRUZ; EMMEL, 2013; PAIXÃO et al., 2017), seguido de
relatos de experiência com 5 (13%) (TOLDRÁ; SOUTO, 2013; PERUZZOLO; BARBO-
SA; SOUZA, 2018; PERUZZOLO et al., 2015; UTSUNOMIYA et al., 2012; OLIVEIRA et
al., 2018), e apenas 1 artigo de revisão bibliográfica (3%) (OLIVER, 2013).
E chegamos a dimensão deste trabalho que traz as informações de quais

AVDs estão sendo mais realizadas e posteriormente publicadas.
Tabela 5 - AVDs mencionadas nos artigos selecionados

AVD artigos encontrados
Banho 2
Uso do vaso sanitário 2
Vestir-se 8
Comer 2
Alimentar-se 5
Mobilidade funcional 3
Uso de equipamentos pessoais 2
Higiene pessoal 9
Atividade sexual 0
Fonte: autoras.
Partindo das 9 AVDs anteriormente citada neste texto, apenas uma, atividade
sexual, não foi citada em nenhum dos artigos selecionados. A AVD mais citada
foi higiene pessoal em 9 (25%) (SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; MAR-
TINS; GONTIJO, 2011; PEREIRA et al., 2011; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010; TOLDRÁ;
SOUTO, 2013; GIACONIM et al., 2018; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013;
PEREIRA et al., 2011), seguido de vestir-se em 8 (22%) (CORRÊA; SANTANA, 2014;
PEREIRA et al., 2011; MAZER; DELLA BARBA, 2010; FREITAS; SÁ; MARTINS, 2010;
SILVEIRA; TORKOMIAN; DA CRUZ, 2012; GEBRAEL; MARTINEZ, 2011; OLIVER, 2013;
PEREIRA et al., 2011).
131
APRENDIZAGEM NA PRIMEIRA INFÂNCIA
A importância do aprendizado desde a primeira infância pode ser encon-

trado em publicações de vários autores. Riesgo (2016), por exemplo, traz a infor-
mação de que o aprendizado ocorre no cérebro, mais precisamente no sistema
nervoso central (SNC), englobando cérebro, cerebelo e medula. O aprendizado
pode ser então explicado da seguinte maneira: uma nova informação quando
chega ao cérebro ela nada evoca (pois não encontra a memória existente de tal
evento), mas produz uma mudança na estrutura e função do SNC – esta mudança
é, do ponto de vista neurobiológico, a aprendizagem. Esse processo de mudança
maturacional se deve, também, à neuroplasticidade. Quando se fala em plasticida-
de cerebral, deve-se saber que a mesma sofre queda rápida e progressiva a cada
dia que passa, e quando somada ao diagnóstico tardio acarreta em diminuição ou
esgotamento da capacidade de aprendizagem. Sendo assim, não é por acaso que
o limite de intervenção precoce é de até os três anos de idade no Brasil, em alguns
países até os seis anos como em Portugal, uma vez que é nessa idade que ocorre
a maior plasticidade cerebral (FRANCO, 2015).
Segundo Cardoso (2015), seguindo o desenvolvimento cognitivo proposto

por Piaget, a criança atua sobre o meio desde o seu nascimento através de esque-
mas sensório-motores, e a linguagem surge da interiorização desses esquemas
por meio de sua experimentação ativa.
Nos primeiros meses de vida, os esquemas sensório-motores se estruturam

a partir da maturação neuropsicológica , em que a criança sente e percebe o seu
meio e o outro, via estímulos sensorias (auditivos, visuais, gustativos, olfativos,
táteis e cinestésicos), controle progressivo dos seus movimentos corporais, que
imprimem informações e permitem as suas inter-relações. Essas, ocorrem pela
manipulação e interação com os objetivos∕ outro, pela forma em que os explora
e tipos de relações que estabelece. A atenção e o interesse aos objetos permitem
que a criança persista ou não em uma relação com os objetos e pessoas, embora
sua manipulação seja superficial.
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA E APLICAÇÕES NA VIDA HUMANA
Entre as acepções usuais do termo, o conceito elaborado pela American Oc-

cupational Therapy Association (AOTA, 2008) tem sido o mais utilizado na litera-
tura, relacionando claramente as AVD ao cuidado com o próprio corpo. Nas mais
variadas possibilidades de ocupação humana, existem atividades que são comuns
132
à diferentes épocas e culturas, e estão intimamente relacionadas à sobrevivência e
automanutenção de pessoas e grupos: são as Atividades de Vida Diária (VASCON-
CELOS; CAVALCANTE, 2013). Para Rogers e Holm (1994), as AVDs são atividades
orientadas para o cuidado do indivíduo com seu próprio corpo, fundamentais
para viver no mundo social, permitem a sobrevivência básica e o bem-estar. São
também chamadas de ABVD - Atividades Básicas de Vida Diária - e APVD - Ativi-
dades Pessoais de Vida Diária.
Como descrito pela AOTA (2008), as AVDs podem ser compreendidas pelas
seguintes atividades: 1) banho e tomar banho no chuveiro - obter e usar utensílios,
ensaboar, enxaguar e secar as partes do corpo, manter-se na posição do banho,
transferência de e para posições do banho; 2) usar vaso sanitário e realizar higiene
íntima - obter e usar utensílios, cuidado com roupas, manutenção e transferência
no vaso; 3) vestir-se - selecionar roupas e acessórios de acordo com hora do dia,
clima e ocasião, retirar, vestir e despir, fazer ajustes e colocar e retirar dispositivos
pessoais; 4) comer/deglutir - manter e manipular alimentos e líquidos na boca, e
engolir; 5) alimentar-se - colocar, arranjar e trazer a comida ou líquido à boca; 6)
mobilidade funcional - mover-se de um lugar à outro, incluindo o transporte de
objetos; 7) cuidado com equipamentos pessoais - usar, limpar e manter objetos
de cuidado pessoal; 8) higiene pessoal - obter e usar utensílios de cuidado com
o corpo, pêlos, unhas, dentes; 9) atividade sexual - envolver-se em atividades que
proporcionam satisfação sexual.
As atividades do dia a dia, podem ser descritas como uma sequência de

episódios relacionados ao desempenho de uma pessoa. Por isso, quando uma ati-
vidade é dividida em passos, o que na TO é chamado de análise da atividade, fica
mais simples entender esse passo a passo de fatores necessários para a realização
completa. Sendo esse um dos maiores desafios para entender as potencialidades
e as dificuldades de uma pessoa, na hora da realização de alguma AVD. Se o pro-
fissional não tem em mente que precisa fazer essa análise durante a realização da
atividade, muitas vezes a criança perde a oportunidade de desenvolver sua auto-
nomia e independência numa tarefa na qual poderia dar conta.
Crepeau (2002), explica que para se compreender os passos na realização

de uma atividade, devemos correlacionar os seguintes itens: a) desempenho sen-
sório-motor: que é a capacidade de receber estímulos, processar informações e
produzir respostas, envolvendo os esquemas sensorial (percepção sensorial, pro-
cessamento sensorial, processamento da percepção), músculo esquelético (refle-
xo, amplitude de movimento, tônus muscular, força, resistência, controle postural,
alinhamento postural, integridade dos tecidos moles), e motor (coordenação am-
pla, cruzamento de linha média, lateralidade, integração bilateral, controle motor,
133
práxis, coordenação motora fina, destreza, controle motor oral; b) integração cog-
nitiva e componentes cognitivos: que é a capacidade de usar funções cerebrais su-
periores, envolvendo as funções executivas, a aprendizado e operações espaciais;
c) habilidades psicossociais e componentes psicológicos: capacidade de interagir
em sociedade e de processar emoções, envolvendo valores, interesses, autocon-
ceito, conduta social, habilidade interpessoais e autoexpressão.
O desempenho de forma independente nas atividades cotidianas amplia as

possibilidades de participação social. Motta (2001) destaca ainda que as ativida-
des, além da independência, favorecem a autoconfiança, a autonomia e o desen-
volvimento global. Com o processo de desenvolvimento da criança ocorrendo, o
usual é vê-la envolver-se gradativamente em atividades cada vez mais elabora-
das, criando aos poucos suas próprias rotinas na vida diária, tais como cuidados
pessoais, comunicação, mobilidade, controle do ambiente (manusear ferramentas
que facilitam as tarefas diárias e o convívio social), entre outras ocupações (AOTA,
2008; BRONFENBRENNER, 2011).
Sabemos que em todas as formas de definição de AVDs, é abordado um

aspecto em comum: são foco nas intervenções de reabilitação e desenvolvimento.
Sendo assim, espera-se que seja um quesito muito bem avaliado pelos profissio-
nais aptos. A partir disso, o profissional poderá, de formas dinâmicas, visualizar
a importância da prática dessas atividades aplicadas à idade e ao contexto que
a criança está inserida. Em vista disso, para uma prática baseada em evidências,
entende-se ser de grande utilidade aos profissionais que atuam na área da saúde
e reabilitação infantil, e que manifestam genuína preocupação com o desenvolvi-
mento humano na forma mais plena possível, conhecer os principais métodos e
contextos onde estão sendo avaliadas as AVD. Pensando nisso, este estudo teve
como objetivo revisar sistematicamente na literatura, rever os principais achados
sobre a atuação da Fonoaudiologia e da Terapia Ocupacional em práticas de ativi-
dades de vida diária e na funcionalidade desde a primeira infância.
Pode-se observar, que ainda é escassa a produção científica a respeito da

prática de AVDs na primeira infância, essas atividades vêm sendo cada vez mais
valorizadas pelos profissionais da saúde, ainda que, como notado nos artigos se-
lecionados, esse olhar se atente à crianças com alguma deficiência já pré-existen-
te, quando na verdade, o treino de AVDs desde a primeira infância, devesse ser
considerado por todos, independente de diagnóstico.
134
Mesmo com a escassez de material e pesquisa, sabe-se, que não somente as
duas áreas Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, mas sim uma equipe multidis-
ciplinar pode montar um programa de intervenção precoce, ou seja, atender um
individuo desde os seus primeiros meses de vida, até a idade adulta, de maneira
abrangente para a obtenção dos objetivos em sua própria vida cotidiana.
Na fonoaudiologia é possível encontrar várias possibilidades, inclusive utili-

zar as atividades de vida diária como recurso para desenvolvimento de fala e lin-
guagem. A associação de linguagem e do ato motor, ou seja, quando uma crian-
ça está expressando seu pensamento e está associando um movimento ou até
mesmo uma ação, além de aprimorar a atividade praticada, ainda oportuniza a
associação do movimento e da fala expressiva.
O que é possível concluir que ambos os campos de trabalho se complemen-

tam, e contribuem para o desenvolvimento infantil. Sendo considerado aqui, um
belo encontro entre áreas da saúde. Avançando com etapas do desenvolvimento
de uma maneira integral da criança, e não apenas em partes, afinal de contas, não
existe desenvolvimento dissociado, tudo está interligado, e o treino e prática são
imprescindíveis.
Cada vez mais os profissionais da área da saúde e da educação estão desco-

brindo que o trabalho interdisciplinar é o que enxerga a criança como um todo,
interligando os atendimentos e tratamentos. Desta maneira, alcançando visivel-
mente os melhores resultados perante os objetivos traçados para cada uma. Per-
cebemos que quando o trabalho é realizado de maneira interdisciplinar e trans-
disciplinar, habilidades de âmbitos diferentes são desenvolvidas em conjunto, a
criança possui o crescimento e marcos de desenvolvimento indissociáveis, são
habilidades aprendidas e treinadas de maneira simultânea. Na teoria, esta maneira
de trabalho já é belíssima, na prática é ainda melhor.
Esse trabalho de pesquisa em específico, abre margem e incentiva as autoras

deste presente artigo, a criação de um projeto que envolve um modelo de negó-
cio, que tem por objetivo proporcionar um ambiente capacitado e preparado para
o atendimento de crianças com diversas dificuldades na sua primeira infância.
Que ao decorrer do programa, consegue atingir objetivos propostos pela equipe
multidisciplinar. Sendo assim, ainda é necessário percorrer um longo caminho de
entendimento, convergência de ideias com outros profissionais e exploração de
práticas que enriqueça o projeto como um todo. E ainda, fazer que pais e res-
ponsáveis possam perceber a importância da intervenção precoce na primeira
infância, não só na fonoaudiologia e terapia ocupacional, mas em todas as áreas
da saúde.
135
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140
CAPÍTULO 10
TERAPIA OCUPACIONAL E AS DISFUNÇÕES DA ESCRITA:

Fernanda Zelinski
Lisandra Emy Taketa dos Santos Lima
Regis Nepomuceno Peixoto
INTRODUÇÃO
O processo de alfabetização está relacionado à complexa relação entre as-

pectos fisiológicos, linguísticos e intelectuais imersos no contexto socioambiental
e afetivo de cada criança (BROOKS, 2013). Para aprender a escrever, é necessário
o desenvolvimento de habilidades prévias, como o entendimento a respeito de
simbologia gráfica das letras, a percepção do sentido e das formas, o reconheci-
mento dos sons e dos significados de palavras e frases (BROOKS, 2013; CÔRREA;
MACHADO; HAGE, 2018).
Contudo, este processo também necessita do reconhecimento do corpo

como um todo, o controle dos componentes musculoesqueléticos, sensoriais,
destreza, coordenação visomotora e coordenação bilateral que também são as-
pectos fundamentais para o desenvolvimento da escrita (CÔRREA; MACHADO;
HAGE, 2018).
Por vezes o desempenho da escrita não é satisfatório e necessita de inter-

venções terapêuticas específicas para melhora ou aquisição da habilidade. Nesse
sentido, o terapeuta ocupacional é o profissional apto a identificar e solucionar
problemas sensoriais e motores relacionados ao ato grafomotor, avaliando a ne-
cessidade de adaptação ou a modificação da tarefa para as crianças sem possibi-
lidade de aquisição da escrita convencional (PELOSI, 2005).
Esse capítulo busca discutir o desenvolvimento motor e da linguagem ne-

cessários para a aquisição da escrita por meio de uma revisão da literatura dispo-
nível nas bases de dados Lilacs, Medline e Bireme, além de bibliografia de acervo
141
pessoal dos autores. Bem como objetiva elucidar as possibilidades de intervenção
do terapeuta ocupacional em disfunções da escrita e na estimulação de seus pré-
-requisitos desde a primeira infância.
O DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA LINGUAGEM ESCRITA
A literatura nos apresenta o desenvolvimento da linguagem escrita através

de diferentes perspectivas. Percebe-se que este tipo de linguagem é complexa
e envolve a compreensão de diversos componentes. Assim, para entender a sua
evolução no desenvolvimento da criança, deve-se compreender diferentes pa-
radigmas, conceber a sua influência por fatores socioculturais e pensar em seus
aspectos cognitivos e motores requeridos.
Dentre duas perspectivas que abordam o desenvolvimento da linguagem es-

crita, encontram-se a concepção fonológica e a concepção construtivista. Do pon-
to de vista fonológico, as letras são compreendidas como fonemas e representam
sons na pronúncia das palavras. A escrita, sendo assim, é representada pelo som
das palavras faladas (MARTINS; CORRÊA, 2008; POLLO; TREIMAN; KESSLER, 2015).
Pollo, Treiman e Kessler (2015) apontam, através de diferentes autores e seus

estudos, estágios e fases que guiam o desenvolvimento da atividade de escrita.
Em fases iniciais, a escrita não tem relação com os sons das palavras, mas confor-
me o desenvolvimento da criança acontece, passa a ser vista como tentativas de
representação dos sons das palavras e as letras são compreendidas como símbo-
los visuais que representam fonemas, sendo esta teoria importante no processo
de alfabetização.
Já no entendimento construtivista, há influência das obras de Piaget e o de-

senvolvimento da escrita é definido por mudanças na capacidade lógica da crian-
ça, entendendo-se como um processo de construção conceitual (MARTINS; COR-
RÊA, 2008; POLLO; TREIMAN; KESSLER, 2015). Neste processo construtivo, a língua
escrita é compreendida como um objeto de conhecimento, o qual é construído
socialmente. Estratégias e hipóteses sobre a escrita são elaboradas e construídas
pelo aluno, que é o sujeito da aprendizagem (SIGWALT; GUIMARÃES, 2012).
Ainda dentro da perspectiva construtivista, a escrita difere-se da linguagem

oral e não se apresenta a partir de uma origem biológica, mas sim, adquirida pela
aprendizagem na escola, em situações formais, mediadas por adultos, com apren-
dizado pelo ensino e com influência de fatores culturais (LEITE; BITTENCOURT;
SILVA, 2015; SILVA et al., 2015).
142
Outras ideias apresentadas por Pollo, Treiman e Kessler (2015) dizem, dentro
de uma perspectiva estatística, que as crianças em sociedades letradas apresen-
tam muitos conhecimentos sobre a escrita, até antes mesmo de compreenderem a
representação das letras como fonemas. Desta forma, as propriedades estatísticas
das palavras, ou seja, a sua frequência, podem influenciar a escrita das crianças.
Os estudos mostram que condições favoráveis ofertadas pelo ambiente fa-

miliar e institucional podem motivar as crianças, desde pequenas, a interessar-se
pela linguagem escrita (SODRÉ, 2002). Esta linguagem pode estar vinculada a di-
ferentes funções para as pessoas, como funções escolares, informativas ou de
lazer (LEITE; BITTENCOURT; SILVA, 2015).
Sodré (2002), baseado em outros estudos, traz que a competência para a

atividade de escrita é adquirida e desenvolvida de forma progressiva, sendo ante-
cedida e incentivada através dos rabiscos e desenhos. De acordo com Semeraro
et al. (2019), as crianças, no início da escola primária, utilizam parte de seu tempo
e de sua energia cognitiva para controlar a produção de letras e dos demais as-
pectos gráficos da escrita.
Dessa maneira entende-se o processo de desenvolvimento da linguagem

escrita que é fundamental para a função da escrita manual. Segundo Feder e Ma-
jnemer (2007), a escrita à mão é a forma mais imediata da comunicação gráfica e,
apesar do uso dos computadores, permanece como uma habilidade importante
da criança a ser dominada, que subsidia inúmeras possibilidades de interação
social, como escrever uma carta, mensagem telefônica, preencher formulários e
documentos.
DESENVOLVIMENTO MOTOR DA ESCRITA
Os aspectos motores da escrita se desenvolvem de maneira simultânea ao

desenvolvimento da linguagem. O desenvolvimento das habilidades manuais ne-
cessárias para a escrita necessita de uma organização global do próprio corpo,
a fim de liberar os braços para as atividades de manipulação de objetos. Nes-
se sentido, manter-se numa postura sentada ou em pé de maneira estável será
determinante para a funcionalidade do membro superior, inferindo que, para se
buscar o desenvolvimento motor da escrita, não se pode pensar apenas no braço,
mas também nas capacidades motoras fundamentais (ARDENGUE et al., 2019;
GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MEYERHOF, 1994).
143
Segundo Ardengue et al. (2019), essas capacidades de estabilização, loco-
moção e manipulação, possibilitam o equilíbrio, a manutenção de posturas, a
capacidade de executar diferentes movimentos voluntários e de utilizar objetos,
como por exemplo lápis ou caneta. Além disso, a revisão realizada pelos auto-
res demonstra que as competências motoras, divididas em coordenação motora
grossa e fina, permitirão a execução precisa de tarefas que exigem grande aptidão
e destreza motora.
Conforme os preceitos de Gesell, considera-se que a criança adquire controle

motor nos sentidos céfalo-caudal e proximal-distal. Para tanto, o desenvolvimento
de estabilidade proximal é o que determinará a liberdade dos movimentos que
exigem maior destreza, como escrever ou chutar uma bola (GALLAHUE; OZMUN;
GOODWAY, 2013; MELO, 2006; MEYERHOF, 1994).
» DESENVOLVIMENTO MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR E PREENSÃO
Por essa perspectiva, durante seu processo de maturação é possível observar

que o bebê no primeiro trimestre apresenta uma preensão bastante rudimentar,
de maneira reflexa, sem apresentar o movimento necessário para o alcance do
objeto de interesse. Nesse tempo, adquire componentes motores que preparam o
corpo para uma atividade mais ampla, como o controle dos movimentos cervicais,
que proporcionarão habilidade para fixar a atenção e demonstrar a intenção para
o objeto (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MELO, 2006).
Em torno dos quatro meses de idade já existem ajustes mais aguçados dos
olhos e das mãos, ainda que os movimentos não sejam tão fluidos e envolvam
principalmente ombros e cotovelos (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013). Para
Meyerhof (1994) nessa etapa acontece o primeiro período da preensão, mais co-
nhecida como preensão de cúbito palmar, realizada pela primeira falange do dedo
mínimo e a eminência hipotenar, de maneira fraca e de curta duração e em distân-
cia fixa, pois, o cotovelo não é funcional para o alcance, mas possibilita a transfe-
rência do peso para o antebraço.
Gallahue, Ozmun e Goodway (2013) apresentam que ao final do quinto mês

já é possível observar um alcance intermediário, com ombro e extensão do co-
tovelo, conseguindo tocar nos objetos de interesse e recebendo assim o input
sensorial do toque. O segundo período da preensão se inicia com a utilização
dos quatro últimos dedos e a palma da mão com adução do polegar, a preensão
palmar simples, e começa a trocar o objeto de uma mão para outra (MEYERHOF,
1994; DEMATTEO et al., 1992).
144
Segundo Melo (2006), ao dominar a postura sentada a criança coordena in-
formações sensório-motoras (visual e somatossensorial) e o domínio da cintura
pélvica revela-se determinante para o controle de qualquer postura, sustentando
cabeça, tronco e membros para se manter na vertical. No sétimo mês esse refina-
mento é perceptível, apresentando movimento da palma e dos dedos de maneira
coordenada para o terceiro período da preensão, a rádio palmar. O polegar entra
em ação efetiva pela primeira vez, aduzindo em direção ao indicador para realizar
o movimento de pinça inferior ou em chave (MEYERHOF, 1994; DEMATTEO et al.,
1992).
A partir do nono mês se estabelece o quarto período da preensão, os movi-

mentos para alcançar e pegar já são contínuos em um único movimento e a pre-
ensão rádio-digital se evidencia pela flexão total dos dedos com precisão. Entre
10 e 11 meses, a criança já apresenta capacidade de pegar um objeto e colocá-lo
numa bacia, demonstrando total controle sobre os músculos flexores e extensores
da mão. No entanto, a preensão somente se torta madura, eficiente e similar ao
adulto no decimo quarto mês, indicando controle de todas as articulações dos
membros superiores (GALLAHUE; OZMUN; GOODWAY, 2013; MEYERHOF, 1994;
DEMATTEO et al., 1992).
O desenvolvimento motor será a base para o desempenho da escrita, mas fa-

tores como a velocidade dos movimentos, a postura e a posição do corpo (supino,
prono, sentado ou em pé), e aspectos dos objetos como textura, forma, tamanho
e peso, também influenciarão o desempenho da função manual (GALLAHUE; OZ-
MUN; GOODWAY, 2013).
Smits-Engelsman et al. (2003) apresentaram três hipóteses para as dificulda-

des de aprendizagem da escrita: a lentidão generalizada, a capacidade limitada
e o modo de controle motor. A primeira relata que crianças com dificuldades de
aprendizagem necessitam de mais tempo para o processamento sensorial, e as-
sim decidir qual movimento necessitam fazer para escrever; a segunda hipótese
destaca que, devido à dificuldade de processamento de informação sensorial, as
crianças com dificuldades de aprendizagem têm menor capacidade para plane-
jamento motor; e por último, existe uma capacidade reduzida para automatizar
habilidades motoras, necessitando de maior feedback sensorial e não conseguem
alternar para uma estratégia de feedforward para executar os movimentos.
Tais hipóteses não se excluem entre si, e é sabido que crianças com dificul-
dades motoras têm maiores dificuldades de aprendizagem sugerindo que a oferta
de atividades psicomotoras pode favorecer a motricidade fina, o equilíbrio, o es-
quema corporal e a organização espacial (SMITS-ENGELSMAN et al., 2003). Nesse
sentido, Côrrea, Machado e Hage (2018) relatam a inegável importância do ato
145
motor com o ato gráfico, afirmando que a aquisição da escrita manual depende
da coordenação de habilidades visomotoras com planejamento motor global, a
cognição e a percepção sensorial.
Para adquirir as competências de reconhecimento e ajustes do corpo no es-

paço, faz-se necessária grande experiência motora, proporcionando componentes
como a coordenação, o equilíbrio e o esquema corporal. Portanto, a oferta de
oportunidades e de um ambiente estimulante desenvolve organização motora
global e manual para a realização de posturas diferentes e atividades funcionais,
possibilitando a aprendizagem como um todo (MEDINA-PAPST; MARQUES, 2010;
MEYERHOF, 1994).
Tendo como base as informações motoras globais, segue a evolução da pre-

ensão para a escrita. A literatura descreve a existência de três padrões de preen-
são para a escrita manual: a imatura, a transicional e a madura (SIME et al., 2014;
SCHNECK; HENDERSON, 1990).
As preensões transicionais e imaturas apresentam maiores compensações

motoras para buscar a estabilidade, gerando desconforto e problemas relacio-
nados à escrita, podendo ser observadas como a preensão quadrípode estática
e a trípode estática. Já as preensões consideradas maduras apresentam o uso de
musculatura intrínseca da mão com menor gasto energético, movimentos mais
precisos e menor tensão das musculaturas proximais, tais como a quadrípode
dinâmica e a trípode dinâmica (DEMATTEO et al., 1992; SCHNECK; HENDERSON,
1990).
Sime et al. (2014) e Schneck e Henderson (1990) descrevem que preensão

trípode dinâmica, resultante da soma da pinça com o apoio do dedo médio, é a
mais comummente utilizada por crianças e adultos. Esse tipo de preensão possi-
bilita os movimentos oscilatórios de maneira eficiente da ponta de lápis/caneta
que em conjunto com os movimentos de translação da mão alcança, por fim, os
movimentos necessários para a escrita manual (LATASH et al., 2003; SCHNECK;
HENDERSON, 1990).
Ainda assim, existe uma alta prevalência de pessoas que não utilizam preen-
sões maduras, o que pode resultar em problemas osteomusculares pelo desequi-
líbrio das musculaturas do membro superior (SIME et al., 2014).
146
INSTRUMENTOS – AVALIAÇÕES E TESTES
Para alguns autores como Horie e Shibata (2018), a avaliação do desem-

penho prático da escrita envolve avaliação de forma subjetiva, a qual é baseada
na observação do terapeuta. No entanto, observa-se que os instrumentos, se-
jam testes ou escalas, podem ser compreendidos como auxiliadores na detecção
de alterações nas habilidades de escrita e que possam interferir em questões de
aprendizado.
Algumas análises da escrita podem contribuir para a prática de professores

ou de outros profissionais na tentativa de identificar precocemente dificuldades
no desenvolvimento da escrita (PAZETO; SEABRA; DIAS, 2014). De acordo com
Feder e Majnemer (2007), é importante que o desempenho da escrita possa ser
avaliado através de ferramenta confiável, válida e padronizada e que combine a
observação informal da sala de aula e à consulta ao professor.
Com vistas a aprimorar recursos de ensino e também de diagnósticos e tra-

tamento, visto que a aprendizagem da linguagem escrita é tema de interesse de
diferentes profissionais, é importante compreender o desenvolvimento dessa ha-
bilidade e avaliar o domínio dos alunos na atividade (GIACOMONI et al., 2015).
De acordo com León et al. (2016), a criança necessita dominar diversas ha-
bilidades para a escrita, que envolvem desde o reconhecimento da letra, até a
produção de seu traçado. Assim, o profissional que avalia a escrita deve dispor de
instrumentos para avaliação de componentes distintos envolvidos na atividade,
como ortografia, grafia e produção textual.
Knijnik et al. (2014) e Giacomoni et al. (2015) trazem em seus estudos o sub-
teste de Escrita, o qual faz parte do instrumento psicopedagógico Teste de De-
sempenho Escolar (TDE). Este avalia amplamente a aprendizagem, sendo validado
e normatizado para a população brasileira e afere, além da habilidade de escrita,
as habilidades de leitura e aritmética. O subteste avalia, através do ditado de pa-
lavras, os aspectos da escrita, tais como ortografia e conversão fonema-grafema,
possibilitando o reconhecimento de prováveis dificuldades de aprendizagem na
linguagem escrita.
Quando buscaram analisar a relação entre habilidades de escrita, leitura,

linguagem oral e funções executivas, Pazeto, Seabra e Dias (2014) apresentam,
dentre outros instrumentos, o Teste de Leitura e Escrita, em que uma das fases
corresponde à avaliação escrita através do ditado.
147
Suehiro (2008), em seu estudo, buscou verificar o desempenho de instrumen-
to vinculado à análise do desenvolvimento percepto-motor, relatando, também,
que demais estudos mostram a possibilidade de contribuição dos problemas no
processamento percepto-visual e no desenvolvimento perceptual nas dificuldades
de escrita e leitura. Em seu estudo, menciona o Teste Gestáltico Visomotor de
Bender e a Escala de Avaliação de Escrita, sendo o primeiro envolvendo cópia de
figuras e o segundo a escrita através do ditado de palavras.
Feder e Majnemer (2007) trazem relatos de estudos que usaram o Teste de

Desenvolvimento da Integração Visual-Motor (VMI), com indicação de dificulda-
des em cópias de figuras interferindo na capacidade de cópia de letras.
Brossard-Racine et al. (2012) apresentam a Ferramenta de Avaliação da Cali-

grafia Infantil (ETCH) originária de Amundson (1995), sendo uma medida padroni-
zada elaborada para identificar e caracterizar dificuldades de caligrafia em criança
na idade escolar, avaliando questões de legibilidade em tarefas de caligrafia, se-
melhantes aquelas realizadas em sala de aula.
León et al. (2016) realizaram estudo com levantamento de instrumentos re-

ferentes a avaliação da escrita em produções nacionais, buscando reconhecer os
componentes avaliados nestes instrumentos, como grafia, ortografia ou produção
textual. Dentre todos os instrumentos identificados, sendo desconsiderados aque-
les que avaliavam outras habilidades além da escrita, como a leitura por exemplo,
vinte e um estavam relacionados à análise ortográfica, oito à produção de texto e
apenas um tratava-se da avaliação da grafia, enquanto um avaliava os três compo-
nentes citados anteriormente, mostrando que, grande parte das avaliações, busca
avaliar aspectos relacionados à ortografia da escrita.
Como citado por León et al. (2016), a única avaliação encontrada que avalia
aspectos da grafia da escrita é a proposta por Lorenzini (1993), Escala para detec-
tar Disgrafia baseada na Escala Ajuriaguera. A disgrafia apresenta-se como altera-
ção da escrita em termos de legibilidade, analisando as características das escritas
disgráficas mediante a pontuação em diferentes componentes (LORENZINI, 1993).
Muitos dos instrumentos encontrados avaliam a escrita no domínio da al-

fabetização, por vezes associando a habilidade de escrita com a habilidade de
leitura, valendo-se do uso de imagens, sons e ditados, com variação do grau de
complexidade.
148
INTERVENÇÕES DO TERAPEUTA OCUPACIONAL EM DISFUNÇÕES DA
ESCRITA
Case-Smith (2002) relata que quando a escrita é ineficiente, como por exem-
plo ilegível, existe uma tendência a atribuir o baixo desempenho à falta de esforço
do aluno, no entanto a criança com disfunção da escrita necessita se concentrar
ainda mais no formato das letras e na construção das frases, o que consequente-
mente diminui sua atenção nas orientações dos professores.
Nos Estados Unidos, o motivo mais comum para se buscar a intervenção de

um terapeuta ocupacional está relacionado às disfunções da escrita das crianças.
No entanto, sabe-se que existe uma grande incidência de adultos que apresentam
queixas de dores cervicais e em cintura escapular, que podem ser relacionados ao
uso inadequado da musculatura dos membros superiores durante a escrita (SIME
et al., 2014; CASE-SMITH, 2002).
No Brasil, a atuação do terapeuta ocupacional em disfunções da escrita se

dá no contexto escolar, atuando de maneira multiprofissional em conjunto com
professores. O terapeuta ocupacional tem a possibilidade de intervir na aprendi-
zagem da escrita de três maneiras: preventivamente, com a promoção do desen-
volvimento sensório-motor e cognitivo; com a melhora nas funções e estruturas
do corpo relacionadas à função de membros superiores; e/ou diretamente na ati-
vidade de escrita, com intervenções como prescrição de tecnologia assistiva e
treinamento específico (LOURENÇO; CID, 2010; SOUTO; GOMES; FOLHA, 2018).
Em relação ao desenvolvimento global e a aquisição de subsídios sensório-

-motores necessários para as competências motoras, os terapeutas ocupacionais
atuam com diversas abordagens que incluem as perspectivas biomecânicas, sen-
sório-motoras e de ensino e aprendizagem (GIROUX et al., 2012).
Peter e Nelson (2003) descrevem que, pela perspectiva biomecânica, existem

fatores associados à preensão: percepção da posição do papel, as superfícies de
escrita, os movimentos coordenados das articulações de cintura escapular, força
de preensão e a postura.
Sob o aspecto sensório motor, compreende-se que o sistema sensorial pode

ser o foco de intervenção para estimular ou inibir respostas para diferentes estí-
mulos sensoriais (tátil, vestibular, proprioceptivo), promovendo o planejamento
motor e a sequência de movimentos para a escrita. Por fim, o treino relacionado
ao ensino e a aprendizagem motora, melhorando o desempenho na escrita pela
149
repetição, feedback, e reforços com diferentes técnicas (modelos, traçados, copias,
ditados, entre outros) (PETERSON; NELSON, 2003).
Dentre as abordagens que promovem ganhos biomecânicos, pode-se incluir

o enfoque musculoesquelético como o ganho de força da musculatura intrínseca
da mão para preensão do lápis, alinhamento articular, amplitude de movimento
e fatores ergonômicos que permitem o posicionamento do corpo (ROSNEBLUM;
GOLDSTAND; PARUSH, 2006).
Ademais, fatores neuromusculares relacionados ao ajuste do tônus da mus-

culatura do tronco também estão relacionados ao gasto energético para estabili-
zar o alinhamento postural em atividades como a escrita (ROSNEBLUM; GOLDS-
TAND; PARUSH, 2006).
Segundo pesquisa realizada por Giroux et al. (2012), profissionais membros

da Associação Americana de Terapeutas Ocupacionais (AOTA), em torno de 80%
dos terapeutas ocupacionais consideram importante a relação do tônus do tronco
com a escrita manual. Além disso, outros aspectos são apontados como relevan-
tes durante a avaliação da escrita manual das crianças, como coordenação olho-
-mão, discriminação visual, atenção e capacidade de rastreio visual, que também
podem ser estimulados em terapia ocupacional.
Com base nessas abordagens, se considera o treinamento específico de des-

treza manual, o traçado, o recorte e a escrita propriamente dita. Para Magalhães
et al. (2011), escrever com legibilidade e rapidez é essencial para o aprendizado
de informações escolares, para expressar-se e comunicar-se, e deve ser realizado
o mais precocemente possível para evitar prejuízos para a criança.
Outra contribuição do terapeuta ocupacional nas disfunções da escrita refe-

re-se ao uso da Tecnologia Assistiva no contexto escolar. De acordo com Pelosi e
Nunes (2011), essa área de conhecimento é composta por diferentes profissionais
e visa contribuir para uma maior habilidade e autonomia na realização das ativi-
dades, promovendo a inclusão social de pessoas. Dentro desta perspectiva, o te-
rapeuta ocupacional pode utilizar uma abordagem centrada na pessoa, com foco
em suas restrições individuais, limitações do ambiente, restrições de atividades e
no nível de produtividade possível de ser alcançado com a recurso de tecnologia
sugerido (CADO et al., 2019).
Os recursos de Tecnologia Assistiva para a área da escrita, muitas vezes, são

apresentados em estudos que buscam favorecer a participação de alunos com
deficiência física. Conforme De Paula e Baleotti (2011), déficits importantes en-
volvendo a preensão e manipulação do lápis podem ocorrer em algumas crianças
150
com esse tipo de deficiência, tornando o processo de alfabetização pela escrita
dificultado, se não houver a adaptação dos materiais para essa atividade.
Para uma criança que é capaz de segurar o lápis e escrever seu nome ou
outra palavra, mas com lentidão, o professor pode oferecer mais tempo para que
a criança realize as atividades, sem necessariamente introduzir recurso alternativo.
Já para a criança que não é capaz de copiar atividades do quadro ou responder
a provas no mesmo tempo que seus colegas, alguns recursos como gravadores
e uso de papel carbono para cópia de atividades feitas por um colega poderão
auxiliar (PELOSI, 2005; PELOSI; NUNES, 2011; DE PAULA; BALEOTTI, 2011).
Recursos como engrossadores e confecção de adaptadores trifásicos para a

pega em lápis podem facilitar o manuseio do instrumento de escrita e a atividade.
E em casos em que a criança não é capaz de segurar o lápis, recursos como pran-
chas de comunicação – correlacionadas à prática da Comunicação Alternativa –,
letras (emborrachadas, imantadas ou confeccionadas em papelão), computador,
mouse ocular (eye gaze) poderão ser úteis, sempre avaliados e orientados por um
terapeuta ocupacional (PELOSI, 2005; PELOSI; NUNES, 2011; DE PAULA; BALEOTTI,
2011).
É importante considerar que estratégias tecnológicas recomendadas com

dificuldades na escrita possam ser relacionadas às metas funcionas dos alunos.
À medida que a tecnologia se torna cada vez mais integrada na prática educa-
cional, terapeutas ocupacionais devem debater sobre a importância da escrita no
currículo escolar, coletando evidências que fundamentem esta visão (FREEMAN;
MACKINNON; MILLER, 2004).
Ao final desta explanação sobre a intervenção terapêutica ocupacional nas

disfunções da escrita, ressalta-se que, em conjunto com o terapeuta ocupacional,
a família da criança e outros profissionais, como professores, educadores e de-
mais atuantes no desenvolvimento infantil, são membros importantes para que
as dificuldades na escrita ou em seus pré-requisitos sejam detectados e assim
trabalhados de forma global e efetiva.
151
Aspectos da linguagem, da cognição e das habilidades sensório-motoras as-

sociados a escrita devem ser considerados para o melhor desempenho dessa ati-
vidade. A escrita não está relacionada somente as habilidades de membro supe-
rior, sendo resultante de fatores transversais a todo o desenvolvimento da criança.
A escrita, pela sua complexidade, está vinculada ao processo de aprendiza-

gem global da criança, sendo permeada e influenciada por fatores ambientais e
socioculturais e com numerosos pré-requisitos advindos do desenvolvimento da
criança para o pleno desempenho desta atividade refinada.
Assim, destaca-se a importância do desenvolvimento e da aquisição das ha-

bilidades motoras globais para a execução da atividade de escrita. Esta ideia refor-
ça o quão adequado é olhar para os pré-requisitos do desenvolvimento motor da
criança, que proporcionam, entre outras habilidades, estabilidade e controle para
que a mão, estrutura distal e participante do desenvolvimento final no processo
de escrita, possa atuar de forma eficaz e satisfatória para as exigências desta ati-
vidade.
Os terapeutas ocupacionais, ao intervirem nas disfunções da escrita, identi-

ficando crianças com dificuldade atuais ou com potenciais e futuros prejuízos na
atividade, devem estar atentos, desde a Intervenção Precoce, até o acompanha-
mento na fase escolar, aos aspectos relacionados à escrita mencionados neste ca-
pítulo, identificando objetivos funcionais dentro de um contexto e vislumbrando
pré-requisitos necessários para a complexa habilidade que é a escrita.
152
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157
CAPÍTULO 11
USO DA COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA NA

INTERVENÇÃO PRECOCE:
contribuições do terapeuta ocupacional
Jéssica Fiais de Mello

Jéssica Gonçalves Suchla Rocha
Renata Costa de Sá Bonotto
INTRODUÇÃO
Os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento

neuropsicomotor. A Intervenção Precoce consiste na intervenção realizada no pe-
ríodo de 0 a 3 anos que visa a eliminar ou minimizar atrasos no desenvolvimento
que acarrete danos significativos ao longo da vida da criança.
O diagnóstico precoce no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, pro-

picia que as intervenções apropriadas tenham início o mais cedo possível para
o aproveitamento de períodos ótimos da plasticidade neural (LOUREIRO et al.,
2015). Quando esse diagnóstico abrange prejuízos quanto ao desenvolvimento
da comunicação e da linguagem, em especial aqueles que impactam os modos
de expressão e de compreensão da criança, o uso de Comunicação Aumentativa
e Alternativa (CAA) deve ser considerado. O objetivo deste capítulo é descrever
as potenciais contribuições do Terapeuta Ocupacional (TO) no processo de imple-
mentação do uso de CAA no período da Intervenção Precoce.
A INTERVENÇÃO PRECOCE
Nos primeiros anos de vida, a criança vivencia diferentes experiências e ad-

quire diversas habilidades importantes para seu desenvolvimento neuropsicomo-
tor (GIFFORD; BROWNELL, 2003 apud FERNANDES et al., 2016).
Quando ocorrem alterações nesta etapa frente aos marcos de desenvolvi-
158
mento, é fundamental intervir na primeira infância para amenizar ou sanar os atra-
sos e/ou promover o desenvolvimento de habilidades adaptativas (OMS, 2012;
FERNANDES et al., 2016).
Para o desenvolvimento da autonomia e qualidade de vida, as ações de In-

tervenção Precoce integram os atendimentos nas áreas social, educacional e de
saúde com práticas preventivas e/ou reabilitadoras, visando a preservar e me-
lhorar a participação da criança em contextos como o da família, da escola e da
comunidade (MAIA et al., 2016; SOEJIMA; BOLSANELLO, 2012).
Tendo em vista que a comunicação e a linguagem têm uma função prepon-

derante no desenvolvimento na primeira infância, devem ser feitos esforços para
eliminar ou minimizar prejuízos nessa área. Para isso, é possível contar com os
subsídios da CAA.
COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA
A Comunicação Alternativa Aumentativa (CAA) é uma área de pesquisa,

prática e desenvolvimento que tem por objetivo aumentar, manter ou melhorar
capacidades de comunicação de um sujeito. Pode ser utilizada de forma perma-
nente ou transitória a fim de facilitar e favorecer a comunicação de sujeitos com
dificuldades de compreensão e expressão, seja por meio de gestos, como ocorre
por meio de formas não assistidas (por exemplo, línguas de sinais) e não assistidas
(por exemplo, por meio de dispositivos geradores de voz e materiais impressos ou
eletrônicos que podem conter imagens) (BONOTTO, 2016; CAFIERO, 2005; WAL-
LER, 2019).
Enquanto Tecnologia Assistiva, a CAA visa promover autonomia e partici-

pação conforme o grau de suporte necessário para se comunicar (CESA; MOTA
2015).
A Tecnologia Assistiva (TA) pode ser compreendida segundo o Comitê de

Ajudas Técnicas (CAT) como um campo de domínio interdisciplinar que a partir de
recursos, estratégias, métodos, práticas e serviços promovem funcionalidade para
pessoas com deficiência, mobilidade reduzida e incapacidade objetivando auto-
nomia, independência, qualidade de vida e inclusão social (FERREIRA et al., 2017).
A utilização da CAA pode ser conduzida de diferentes formas, sempre con-

siderando as necessidades do sujeito e a partir do uso integrado de símbolos,
recursos, técnicas e estratégias. Para a utilização e implementação de recursos
de TA no âmbito da CAA, se faz necessário avaliar as necessidades e potenciali-
159
dades do sujeito e seu entorno para definir qual recurso melhor corresponde à
sua condição e suas necessidades, já que os recursos são múltiplos e o objetivo
será promover o desenvolvimento, autonomia e participação social, em especial,
quando notadamente há impedimentos ou dificuldades no desenvolvimento de
fala e/ou sua compreensão.
Um dos principais obstáculos ao avanço da CAA, em especial na primeira

infância, é o receio de que seu uso pode impactar negativamente o avanço da fala.
Porém, cabe ressaltar que o uso de CAA não impede o seu desenvolvimento, pelo
contrário, as pesquisas ressaltam que a CAA pode ser um recurso precursor para
o desenvolvimento da fala se desenvolva (NUNES, 2003).
De forma unânime, as pesquisas ressaltam a contribuição da CAA para o de-

senvolvimento da linguagem e da comunicação (ROMSKI; SEVCIK, 2005; ROMSKI
et al., 2010).
» A CAA COMO ALIADA NA INTERVENÇÃO PRECOCE
Quando a criança apresenta desvios e dificuldades no processo de comuni-

cação durante seus primeiros anos de vida, ocorrem limitações na sua participa-
ção, em seu entorno social e riscos de atrasos no desenvolvimento cognitivo e no
desenvolvimento da escrita. Dificuldades nessa área são responsáveis por muitas
visitas a médicos e especialistas por despertarem grande preocupação em famílias
e profissionais (LIMA et al., 2017).
Pinheiro e Gomes (2013) apud Broberg et al. (2012) destacam a importância

da introdução de recursos de CAA com crianças em idades inferiores a 3 anos,
logo quando as dificuldades de comunicação são videntes. Recomenda-se a in-
trodução precoce de CAA como forma de auxiliar ou suprir a comunicação dessas
crianças e favorecer o desenvolvimento da linguagem considerando que a CAA
auxilia na participação da criança nos contextos familiares, educacionais, promo-
vendo assim sua inclusão social (BAEXTER, 2012 apud FREIXO, 2013; LIMA et al.,
2017; GUSSO; NOHAMA, 2018).
De acordo com o Relatório Mundial sobre a Deficiência (2012):
A reabilitação que começa cedo produz resultados funcionais melhores para

quase todas as condições de saúde associadas à deficiência. A eficácia da inter-
venção precoce é especialmente marcante em crianças que têm, ou podem vir a
ter, atrasos de desenvolvimento; ela já demonstrou que melhora os progressos
educacionais e de desenvolvimento (OMS, 2012, p. 100).
160
A CAA atua como facilitadora do desenvolvimento cognitivo da criança, da
comunicação, da autonomia e favorece suas relações interpessoais e aprendiza-
gem (BONOTTO, 2016). Por isso, é importante destacar para pais, cuidadores e ou-
tros profissionais que atuam junto à criança que a introdução precoce de recursos
de CAA não diminuirá as possibilidades de ganhos na sua fala, mas sim apoiar
na sua organização nos ambientes familiares, sociais e escolares e também pode
auxiliar em ganhos na oralidade, e no entendimento da leitura e escrita (CESA;
MOTA, 2015) quando chegarem à idade escolar.
» CONTRIBUIÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL NO ÂMBITO DA CAA
Terapia Ocupacional tem por definição ser uma arte e a ciência de ajudar
as pessoas desempenharem atividades cotidianas que sejam significativas para
sua saúde e bem-estar, através da participação em ocupações (CREPEAU; SCHELL;
COHN, 2011). É importante ressaltar que a atuação do terapeuta ocupacional con-
sidera o sujeito em sua totalidade, ou seja, é uma prática centrada no cliente e nas
ocupações que sejam significativas para ele.
Quando um sujeito tem dificuldades ou fica incapacitado de desempenhar

suas tarefas o TO tem por objetivo promover, restaurar, manter e/ou modificar ati-
vidades para que o cliente volte a ser um sujeito funcional e possa desempenhar
da melhor forma suas atividades (AOTA, 2015).
No escopo da CAA, o TO pode contribuir na avaliação do sujeito quanto às

capacidades motoras, cognitivas, sensoriais, nível de alerta e motivação para se
comunicar, considerando que para intervir neste e em qualquer outro contexto o
terapeuta ocupacional considera sua prática centrada no cliente. Após avaliação, o
profissional considera quais serão os tipos de recursos que se adaptam e atendem
as necessidades do indivíduo. Ainda, nesse processo, o TO orienta os cuidadores
e aqueles que mais estão próximos ao cliente acerca de recursos e possibilidades,
além de analisar se serão necessárias adequações ambientais para sua utilização
(COAT, 2003 apud NASCIMENTO et al., 2017).
No âmbito da CAA, a Terapia Ocupacional pode contribuir em diferentes

contextos, seja no processo de inclusão escolar, habilitação e reabilitação. A CAA
torna-se um aliado no trabalho da terapia ocupacional para desenvolver e fa-
vorecer a comunicação daqueles com alterações na comunicação oral e escrita,
propiciando que possam se comunicar e desempenhar suas ocupações de forma
a promover melhor qualidade de vida, autonomia e independência (MANZINI;
ASSIS; MARTINEZ, 2013).
161
» ASPECTOS PRÁTICOS PARA O USO DA CAA
Diante da necessidade de implementar CAA para uma criança, é importante

utilizar uma avaliação que forneça elementos para indicar os recursos de acordo
com as dificuldades e potencialidades da criança. O foco deve ser sempre identifi-
car e fazer proposições para eliminar as barreiras de comunicação.
Como subsídio prático, o Wisconsin Assistive Technology Initiative (WATI) de-

senvolveu uma série de materiais de apoio no campo da Tecnologia Assistiva. Para
avaliação, destaca-se o Capítulo 1 que consiste do pacote de avaliação (Assisti-
ve Technology Assessment) organizado por Penny Reed e Jill Gierach, bem como
o capítulo 3 – Tecnologia Assistiva para Comunicação (Assistive Technology for
Communication) organizado por Gary D. Cumley (REED; GIERACH, 2018).
O pacote de avaliação destaca a importância de uma equipe multiprofis-

sional, que acompanhe e entenda as necessidades da criança e que trabalhe em
conjunto nas tomadas de decisões. Desse processo, devem fazer parte a família
e qualquer pessoa que possa colaborar na escolha das melhores alternativas. O
terapeuta ocupacional é mencionado como membro desta equipe com potencial
para contribuir na avaliação do melhor posicionamento da criança e na identifica-
ção de habilidades motoras e cognitivas.
O capítulo 3 sobre comunicação estabelece uma série de perguntas para di-

recionar a definição das necessidades comunicativas da criança. Os itens questio-
nam sobre os meios que a criança utiliza para se comunicar no momento e tam-
bém se e como as pessoas compreendem as tentativas comunicativas da criança
e os níveis de comunicação receptiva e expressiva.
As habilidades de interação na comunicação, seu interesse por interação, se

deseja se comunicar e como faz essas tentativas também são itens abordados.
Mais especificamente, outros tópicos também são mencionados, como as neces-
sidades de dispositivos ou sistemas, habilidades relacionadas à pré-leitura e à lei-
tura e as habilidades visuais relacionadas à comunicação que irão direcionar vários
quesitos sobre a forma que o sistema de CAA poderá ser montado para facilitar a
comunicação e o entendimento da criança.
Embora estejam disponíveis apenas em inglês, o conjunto desses materiais

pode auxiliar muitos terapeutas ocupacionais e outros profissionais na coleta de
informações que indicarão as habilidades que a criança possui, suas dificuldades
e necessidades e, portanto, fornecer dados concretos que contribuam a definição
162
referente à CAA que melhor se encaixe e proporcione maior autonomia e partici-
pação da criança com os seus pares e todos aqueles com quem cotidianamente
se relaciona. Infelizmente, até o momento, depara-se com a ausência de materiais
oficialmente definidos por agentes públicos em português que possam direcionar
de modo mais prático e detalhado a implementação de CAA.
Neste capítulo pudemos destacar a importância do uso dos sistemas de CAA

como facilitadores da comunicação, expressão, autonomia e inclusão das crianças
em seus meios sociais. Observa-se que a implementação precoce da CAA auxilia
no desenvolvimento da comunicação, minimizando dificuldades progressivas em
desempenhar seus papéis ocupacionais.
Assim, o terapeuta ocupacional atua como profissional aliado nesse proces-

so, auxiliando na busca da participação do sujeito em suas potencialidades, nas
suas atividades de vida diária, participação social e contribuindo para a sua auto-
nomia, seu engajamento e seu bem estar.
163
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166
CAPÍTULO 12
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO DESENVOLVIMENTO

MOTOR DE PREMATUROS EM SEU PRIMEIRO ANO DE VIDA
Talena Brabo Arero Jinkoski

Francine Hartmann
INTRODUÇÃO
Na atualidade, questões envolvendo a prematuridade vêm se tornando um

grande desafio à saúde pública, e mesmo com o desenvolvimento da medicina
nesta área, muitas crianças nascem antes do tempo estipulado para uma gestação
a termo. Segundo a Organização Mundial de Saúde o percentil de partos prema-
turos no Brasil, dos nascidos vivos, chega a 12,4%, estando ainda em ascensão,
classificando nosso país como décimo no ranking mundial dos países com mais
partos antecipados (ANSS, 2004; BRASIL, 2017).
São considerados prematuros todos aqueles nascidos com menos de 36

semanas e 6 dias de gestação. Sabe-se que quanto menor a idade gestacional,
maiores são as chances de a criança apresentar atraso em seu desenvolvimento,
devido à imaturidade de seus órgãos e sistemas. O prematuro é considerado um
recém-nascido de risco para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo
de extrema importância o acompanhamento desta criança e sua família por uma
equipe multiprofissional. A fisioterapia tem um papel importante na avaliação mo-
tora e orientações á família sobre a organização de um ambiente que dê a opor-
tunidade de um adequado desenvolvimento para a criança (FORMIGA et al., 2004;
SEGURA et al., 2010).
Neste contexto, a intervenção fisioterapêutica surge como uma ferramenta

preventiva importante, a fim de minimizar os riscos de atraso neuromotor, sendo
que quanto mais cedo for seu início, maiores são as chances de recuperação, pois
os dois primeiros anos de vida são de intensa neuroplasticidade e mielinização do
sistema nervoso central (FRANCO et al., 2012; SACCANI et al., 2010).
167
Dessa maneira, é possível oferecer a criança oportunidades de experimen-
tação das etapas de um desenvolvimento motor adequado, a partir de técnicas
motoras e sensoriais específicas, realizando também orientações aos pais como
forma de manter os estímulos e reforçar o vínculo familiar (ALMEIDA, 2006; FOR-
MIGA et al., 2016).
Na busca em reunir literatura especializa a fim de obter informações con-

sistentes no que diz respeito à atuação fisioterapêutica no desenvolvimento neu-
romotor de prematuros, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema em
base de dados SciELO (Scientific Eletronic Library Online), MEDLINE (Literatura In-
ternacional em Ciências da Saúde) e LILACS (Leitura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde), entre março de 2018 a agosto de 2019, com os descritores
foram: prematuridade, fisioterapia motora, intervenção precoce, sendo conside-
radas para análise artigos nos idiomas português e inglês. Análise de títulos e
resumos foi realizada para obtenção de artigos potencialmente relevantes para
revisão. Foram encontrados 19 artigos, 1 dissertação de mestrado e materiais do
Ministérios da Saúde. Após leitura foram elegíveis 11 artigos para este estudo, a
dissertação de mestrado e 1 diretriz do Ministérios da Saúde. Foram excluídos 8
artigos que não se referenciaram ao assunto pesquisado, ou seja, a estimulação
fisioterapêutica precoce em prematuros e sua repercussão no desenvolvimento
motor.
Este capítulo tem por objetivo descrever sobre a repercussão da intervenção

fisioterapêutica precoce no desenvolvimento neuromotor de prematuros em seu
primeiro ano de vida, a época ouro do desenvolvimento, a partir de revisão bi-
bliográfica.
168
PREMATURIDADE E DESENVOLVIMENTO MOTOR
Questões envolvendo prematuridade vêm sendo um crescente desafio de

saúde pública, uma vez que, o número de partos antecipados vem aumentando,
sendo esta uma importante causa associada a risco de morbimortalidade aos nas-
cidos. A prematuridade pode afetar o processo de crescimento e desenvolvimento
da criança, onde em algum momento da sua evolução, pode vir a apresentar al-
gum tipo de anormalidade comprometendo sua qualidade de vida (FORMIGA et
al., 2004; FORMIGA et al., 2016).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, são considerados prematuros

todos aqueles nascidos com menos de 36 semanas e 6 dias de gestação, e com
baixo peso, ou seja, pesando menor ou igual a 1.500g. Dados do Fundo das Na-
ções Unidas para Infância (UNICEF), afirmam que todos os anos mais de 15 mi-
lhões de crianças nascem prematuras em todo o mundo. Sendo que no Brasil, a
prevalência destes nascidos é de 11, 7%, colocando o país em décima posição na
colocação entre os que mais realizam partos prematuros. De acordo com informa-
ções do DATASUS, no ano de 2015, o percentual de prematuros nascidos vivos em
hospitais no Estado do Rio Grande do Sul foi de 11,38%, em um total de 147.890
partos. Especificamente no município de Canoas, o percentual foi de 9,9%, em
uma totalidade de 5.475 partos (ANNS, 2004; BRASIL, 2017).
A classificação dos prematuros (ou crianças pré-termo) se dá a partir da ida-

de gestacional onde, nascidos de 36 a 37 semanas são classificados como pré-ter-
mo limítrofe; entre 31 e 36 semanas, pré-termo moderado; e, prematuro extremo,
aqueles nascidos entre 24 e 30 semanas. Os prematuros também podem ser clas-
sificados quanto ao peso em seu nascimento, sendo os nascidos com menos de
2 kg, de baixo peso, os de muito baixo peso, com menos de 1.500g, e o extremo
baixo peso os prematuros com menos de 1kg (FORMIGA et al., 2016; PINTO et al.,
2008).
Vários são os fatores que predispõem a criança a nascer antes do tempo

estimado (tomando como base uma gestação a termo de 40 semanas) são eles:
má formação uterina, diabetes materna, pré-eclâmpsia, gestação múltipla, bolsa
rota, tabagismo, baixa condição socioeconômica familiar, dentre outros. O parto
antecipado acarreta prejuízo à vida extrauterina devido à imaturidade de órgão
e sistemas, que ainda estão em formação (ALMEIDA, 2004; FRANCO et al., 2012;
PINTO et al., 2008).
Alguns autores afirmam que, quanto menor a idade gestacional, maiores são
as chances do pré-termo vir a apresentar riscos para atraso do desenvolvimen-
169
to neuropsicomotor. Esta predisposição se dá em função de os prematuros não
seguirem a mesma cronologia para aquisição dos marcos motores das crianças
a termo. Portanto, se faz necessária à correção da idade do prematuro à idade
cronológica, para assim se ter a sua correspondência na faixa de aquisição dos
marcos motores (FRANCO et al., 2012; FORMIGA et al., 2016). A idade cronológica
será aquela onde a idade gestacional será subtraída de 40, a representatividade de
uma gestação a termo, em semanas, segundo a fórmula (RUGOLO, 2005):
Cálculo da Idade Corrigida
Legenda:
Idade Corrigida: IC
Idade Cronológica: ICR
Idade Gestacional: IG
IC = ICR – (40 – IG)
Riscos para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor podem vir asso-

ciados não só pelas questões da prematuridade, mas também pela exploração
inadequada do ambiente em que a criança está inserida. Neste contexto, um de-
senvolvimento motor inadequado reflete em prejuízos na vida social e intelectual
da criança, no qual a dificuldade motora irá interferir na realização de atividades,
ou fazendo com que as mesmas sejam executadas de forma alterada, com pouca
frequência, ou mesmo não executadas (SACCANI et al., 2010; SEGURA et al., 2010).
O processo de desenvolvimento do sistema motor é o ato que compreende

a mudança do comportamento, a partir da maturação dos sistemas que formam
o indivíduo, e por meios facilitadores do ambiente, sempre de acordo com a ida-
de cronológica da criança. Portanto, ao se passar os meses de vida, é esperado
que marcos motores sejam alcançados, sendo estes as etapas de um adequado
desenvolvimento, a exemplo da sustentação cervical, do sentar sem apoio, do
engatinhar e do andar independente (FORMIGA et al., 2004; FRANCO et al., 2012;
SACCANI et al., 2010).
Portanto, marcos motores são os eventos característicos que devem estar
170
presentes durante os meses do desenvolvimento da criança. Eles são habilidades
que se apresentam como atitudes motoras, surgindo com a cronologia do desen-
volvimento a partir da maturação e mielinização do sistema nervoso. Existem mar-
cos específicos para os meses correspondentes ao primeiro ano de vida, tais como
sustentação cervical no terceiro mês, sentar sem apoio ao sexto mês, engatinhar
por volta do oitavo mês, bipedestação no décimo e deambulação independente
ao final do décimo segundo mês de vida. Tais marcos seguem uma cronologia que
uma criança prematura, por imaturidade de órgãos e sistemas, pode não acom-
panhar, e neste sentido intervir precocemente se faz necessário para diminuir as
chances de atraso neuromotor destas crianças (ALMEIDA, 2004; FORMIGA et al.,
2016; SEGURA et al., 2010).
Um ambiente adequado para o neurodesenvolvimento deve ser iniciado nos

chamados primeiros mil dias da criança, período ouro que vai desde a concepção
fetal, transcorrendo o período gestacional, o primeiro e o segundo ano de vida da
criança, onde hábitos e atitudes impactaram no processo saúde e doença do indi-
víduo em formação. Mais de que em qualquer outro período da vida, é neste em
que o cérebro apresenta a maior atividade e maior plasticidade, portanto todas as
experiências e estímulos vividos são absorvíveis e contribuem para estruturação
cerebral e processos de aprendizagem nos contextos cognitivo, físico e social.
Se neste período crítico de adaptabilidade ao meio e de grande capacidade de
resposta às intervenções, houver uma nutrição inadequada e for pobre de esti-
mulação, efeitos prejudiciais podem repercutir a longo prazo na vida das crianças
(CUNHA et al., 2015; PANTANO, 2018).
Neste período ouro, o indivíduo vai desenvolver em seu potencial máximo

de acordo com suas habilidades adquiridas, tais como desenvolvimento das fun-
ções motora, auditiva, visual, olfativa, cognitiva, de autorregulação, de início de
convívio social, e de funções executivas necessárias ao aprendizado escolar. Isto é,
toda a fundamentação necessária para o desenvolvimento humano tem seu início
nesta fase, e deve ser permeado por um ambiente salutar (CUNHA et al., 2015;
PANTANO, 2018).
Durante os sucessivos meses de desenvolvimento do primeiro ano de vida,

de acordo com a evolução do sistema nervoso central, movimentos mais com-
plexos e voluntários aparecem e estabelecem aquisições motoras específicas para
cada faixa etárias. A reorganização sináptica e formação de novas redes neurais,
pré-requisito para maturação cerebral, permitem uma evolução gradual de aqui-
sição dos marcos que caracterizam o desenvolvimento motor infantil (ALMEIDA,
2004). No quadro 01 estão elencados os principais indicadores de desenvolvimen-
to correspondentes a sua faixa etária, em meses.
171
Quadro 01: Indicativos do desenvolvimento motor por faixa etária:
- 1º mês: a criança apresenta hipertonia fisiológica com membros flexionados, ausência de equilíbrio
cervical, tronco hipotônico, sem alcance da linha média, além de reflexo de preensão palmar e reflexo
de Moro presente.
- 2º mês: apresenta postura assimétrica em resposta ao reflexo tônico cervical assimétrico, tem
movimentação espontânea de abertura e fechamento das mãos, e acompanha objetos e face humana
até a linha média.
- 3º mês: equilíbrio cervical instituído ao final do mês, posicionamento da cabeça em linha média
e rotação em acompanhamento de objetos a sua frente. Na posição prona já descarrega peso
em antebraços, elevando cabeça e tronco em linha média. Ao ser colocado em sedestação e na
permanência da mesma, ainda pode haver oscilação da cabeça.
- 4º mês: Alterna movimentos de flexão e extensão dos membros, e já une as mãos na linha média.
Contato visual mais ativo o que contribui para sua melhor orientação no espaço. Em posição supina,
alcança os joelhos e já rola para decúbito lateral. Em prono, mantém o apoio das mãos com o cotovelo
estendido, durante a extensão de troco. Início da reação de Landau.
- 5º mês: Em posição supina já é capaz de levar o pé à boca, elevar o quadril e se arrastar para trás.
Em pronação, desloca peso do corpo para um dos antebraços e alcança objetos com outro membro
superior, há início de rolar sem dissociação e sentar com apoio
- 6º mês: Ao final do mês já se espera domínio do rolar para ambos os lados, e quando em pronação
suporta peso em uma das mãos liberando a outra para alcance de objetos, e início do arrastar. Auxilia a
sedestação elevando efetivamente a cabeça do apoio e tracionando os membros superiores. Mantém
a postura sentada com apoio, ainda com cifose lombar por imaturidade muscular, e realiza apoio
anterior como reação de proteção, mas sem domínio de reações laterais.
- 7º mês: Otimização da postura sentada, com retificação do tronco, por melhor desenvolvimento
muscular de tronco e pelve, brinca em decúbito lateral e senta sem apoio.
- 8º mês: Já não tolera a posição supina por muito tempo, já rolando ou puxa-se para sedestação. Com
aquisição rotacional, facilmente transfere-se de posturas em sedestação (em anel, sentar de lado e
entre os calcanhares), para postura de quatro apoios e ajoelhado, com reações de equilíbrio (anterior
e laterais) presente.
- 9º mês: Apresenta postura de quatro apoios, com transferência de peso e balanceio para frente e trás,
favorecendo equilíbrio e força muscular para o engatinhar, inicialmente em bloco. Início do ajoelhado
e bipedestação com apoio.
- 10º mês: Ao concluir o 10º mês, a criança já é capaz de realizar várias mudanças de decúbito como
posição de quatro apoios, para ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestação. Início do deslocar em
“posição de urso”, e em sedestação adquire extensão protetora posterior e roda em círculos.
- 11º mês: Aquisição da bipedestação, primeiramente com marcha lateral e início da liberação de uma
das mãos em ortostatismo. Posteriormente tem aquisição de marcha para frente com apoio anterior
(cadeira ou banco), para depois marcha com auxílio da mão de um adulto.
- 12º mês: Transfere-se da posição de sedestação para ortostática, início da bipedestação sem apoio e
primeiros passos independentes. Sua marcha, de passos curtos, acelerados e com déficit de equilíbrio,
tem base alargada, abdução de membros superiores, e fixação do tronco superior.
Fonte: BRASIL, 2016.
Caso a criança tenha seu desenvolvimento de forma incorreta, com a execu-

ção de movimentos anormais, irá crescer trocando experiências com o meio a par-
tir de padrões alterados de movimento, reforçando uma aprendizagem errônea,
limitando sua qualidade de vida. Para que o neurodesenvolvimento da criança não
seja desordenado, se faz necessária a atuação de ações eficientes, intervenção
precoce, que visam a aquisição e evolução dos marcos motores, no tempo corres-
pondente a idade corrigida, a fim de minimizar os possíveis problemas de evolu-
ção motora (DARRAH; PIPER; WATT, 1998; PINTO et al., 2008; SACCANI et al., 2010).
172
Intervir precocemente é o ato que se baseia em uma tríade recíproca, cons-
tituída de paciente/criança, sua família, e equipe multiprofissional (Médico, Fisio-
terapeuta, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Nutricionista). Nos
pilares da intervenção precoce a criança irá ser assistida, por uma equipe mul-
tiprofissional, onde a família deve participar ativamente, sendo orientada a dar
continuidade ao tratamento em domicílio, em ambiente apropriado, pois muitas
vezes este é o local onde a criança passa a maior parte do seu tempo (DARRAH;
PIPER; WATT, 1998; SACCANI et al., 2010; LOVEJOY, 2019).
Introduzida na tríade assistencial, a intervenção fisioterapêutica no âmbito

da prematuridade consiste em fornecer ao paciente, por meio de experimenta-
ções, a oportunidade de modulação do tônus muscular, baseado no princípio da
neuroplasticidade, adquirindo assim posturas e movimentos mais próximos dos
marcos motores de uma criança nascida a termo. Caso os padrões de movimento
alterados não sejam adequados, uma aprendizagem não correspondente vai sen-
do reforçada, limitando a qualidade de vida da criança e sua família (ALMEIDA,
2004; PINTO et al., 2008; FRANCO et al., 2012).
Estudos apontam que a intervenção fisioterapêutica precoce é de grande

valia para prevenção de desordens no neurodesenvolvimento da primeira infân-
cia, visto que neste período é que se dá a maior evolução do ponto de vista da
plasticidade neural necessária para pleno desenvolvimento motor. Programas de
intervenção fisioterapêutica precoce visam adequação do tônus postural, que mo-
dulados pela neuroplasticidade, possibilitam a aquisição de padrões de movimen-
to e posturas correlacionadas a sua idade cronológica (ALMEIDA, 2004; PINTO et
al., 2008; FRANCO et al., 2012).
A estratégia para uma eficaz intervenção fisioterápica consiste em integração

entre os sistemas motor e sensorial (proprioceptivo e vestibular), a partir do deli-
neamento do plano de atendimento. Faz parte do plano identificar as reais dificul-
dades motoras apresentadas pela criança, oferecer a ela condições de experimen-
tação das etapas de um desenvolvimento motor típico, ter avaliações regulares
para análise das condutas traçadas, e fornecer orientações aos pais/cuidadores
quanto ao manuseio e organização postural da criança, bem como das etapas se-
guintes do desenvolvimento, para assim ter a continuidade do tratamento (DAR-
RAH; PIPER; WATT, 1998; SACANNI et al., 2010; LOVEJOY, 2019).
173
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO NEURODESENVOLVIMENTO
DE PREMATUTOS
Ao reunir literatura especializada no assunto, verifica-se um crescente inte-

resse em pesquisas e engajamento profissional, que procura cada vez mais asse-
gurar a melhor qualidade da infância de crianças pré-termo.
Sabe-se que o desenvolvimento motor é um evento inerente à vida do ser

humano, composto do processo de crescimento da criança, maturação, ganho de
habilidades e competências motoras, que garantem a evolução neuropsicomotor
do indivíduo. Para Pantano (2018) aproveitar a janela de oportunidades neuro-
motoras ofertadas no período ouro do desenvolvimento infantil, é de extrema
importância. Cunha et al. (2015) corrobora e complementa expondo que é neste
período em que hábitos e atitudes são construídos e impactarão no processo
saúde/doença do indivíduo em formação.
O crescimento e desenvolvimento asseguram uma adequada relação com o

meio em que a criança está inserida e com os semelhantes. Para Almeida (2004),
a cronologia dos sucessivos meses do desenvolvimento, junto à transformação
ocorrida no sistema nervo central, é responsável pelas aquisições motoras. Estas,
com a evolução temporal, são cada vez mais voluntárias e complexas, sendo estas
as atribuições que correspondem ao alcance dos marcos motores infantis. Contu-
do, se acontecem transtornos a este processo neuroevolutivo, a exemplo do fator
de risco prematuridade, o aprendizado motor pode ser errôneo, comprometendo
a qualidade de vida da criança (DARRAH; PIPER; WATT, 1998; FRANCO et al., 2012).
Neste sentido, perturbações ao neurodesenvolvimento de crianças prema-

turas são passíveis de ocorrer, partindo da premissa que quanto menor a idade
gestacional, maior é a chance de atraso. Entretanto, com a atuação fisioterapêuti-
ca eficaz, intervindo com estimulação sensório-motora, as aquisições dos marcos
motores podem ser alcançadas, corrigindo possíveis falhas no desenvolvimento.
Para Pinto et al. (2008), em seu estudo com 10 neonatos prematuros, foi verificado
que o progresso motor à primeira avaliação com a Escala Brasileira de Desenvolvi-
mento do Comportamento da Criança no Primeiro Ano de Vida, foi de desempe-
nho regular, seguido para bom após segunda e terceira avaliação, afirmando as-
sim que programa de intervenção precoce em prematuros é de grande relevância.
A magnitude da atuação da fisioterapia nesta conjuntura proporciona a

criança ganhos de aptidões funcionais, a partir da utilização de estímulos sen-
sório-motores, correspondentes a sua idade corrigida, visto que prematuros não
174
seguem a mesma cronologia de crianças à termo. A abordagem com treino de ha-
bilidades, corrigindo erros e favorecendo acertos, correspondem à aprendizagem
motora. Já a utilização de variados recursos, com materiais de diferentes cores,
tamanhos, texturas, e sons, consistem na estimulação sensorial (FORMIGA et al.,
2016; LOVEJOY, 2019).
De acordo com Segura et al. (2010) e Saccani et al. (2010), a repercussão da

atuação fisioterapêutica com prematuros é positiva, principalmente se iniciada
precocemente. Tal intervenção utiliza de estratégias sensório-motoras para incen-
tivar ganho de habilidades funcionais, que devem corresponder a idade corrigida
do pré-termo. Compõe o plano de atendimento fisioterapêutico a avaliação das
dificuldades motoras, propiciar a apreciação das etapas do desenvolvimento mo-
tor típico, bem como utilizar instrumentos fidedignos para mensurar periodica-
mente as evoluções (FORMIGA et al., 2016; HERRERO et al., 2011).
Tal atuação também é representada nos estudos de Almeida (2005) que in-
vestigou a influência de um programa de intervenção motora em crianças em seu
terceiro trimestre de vida. Nele demonstrou que a estimulação sensório-motora,
quando utilizada em um grupo interventivo obteve mudanças positivas no com-
portamento motor em relação ao seu grupo controle.
Entretanto, o fator inerente à evolução da criança ultrapassa o contato com o

meio. A interação familiar, com a participação de pai, mãe e irmão deve ser atuan-
te no processo, e respaldado por orientações, asseguram a continuidade da esti-
mulação além das intervenções fisioterapêuticas. Formiga et al. (2004), demonstra
em seu estudo com 8 lactentes pré-termos, que houve maior ascensão motora do
grupo que teve associação do programa de intervenção precoce à orientação aos
pais quanto ao desenvolvimento neuromotor das crianças, em comparação ao
grupo sem orientação aos pais.
175
Este estudo buscou reunir informações acerca do neurodesenvolvimento de

crianças prematuras, bem como uma abordagem fisioterapêutica pode beneficiar
tanto no processo evolutivo quanto na orientação à família da criança.
A atuação fisioterápica, no ponto de vista neuromotor, é baseada no alcance

dos marcos motores correspondentes às idades corrigidas dos prematuros, visto
que esta idade é diferente da cronologia de crianças a termo. Analisar o compor-
tamento da criança, avaliar seu desempenho das habilidades e traçar um plano de
acompanhamento que vise o desenvolvimento neuropsicomotor, são atribuições
do fisioterapeuta no acompanhamento neuromotor dos prematuros. A estimu-
lação sensório-motora, com utilização de variados recursos que fomentam a ex-
ploração dos sentidos, do sistema vestibular e proprioceptivo das crianças, é um
recurso de extrema valia ao incentivo do neurodesenvolvimento.
Não incentivar o processo de aprendizado de habilidades funcionais, pode

implicar em atrasos motores, repercutindo negativamente na qualidade de vida
da criança pré-termo e sua família.
Portanto, independente da razão da prematuridade, é indispensável o acom-

panhamento durante o período ouro da infância, bem como à orientação aos
pais/responsáveis, no tocante à estimulação do neurodesenvolvimento destas
crianças. Visto que, os dois primeiros anos de vida são aqueles onde ocorre in-
tensa modificação no sistema nervo central, fator responsável pelo progresso do
desenvolvimento infantil.
176
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178
CAPÍTULO 13
INFECÇÃO CONGÊNITA POR CITOMEGALOVÍRUS:

atuação da Fisioterapia e Terapia Ocupacional
em Intervenção Precoce
Fernanda Percegona Vargas Hornhardt

Jucilene Aparecida Oliveira
Bibiana da Silveira dos Santos Machado
INTRODUÇÃO
Alterações expressivas no processo de desenvolvimento cerebral normal, po-

dem ser causadas por infecções congênitas, perinatais ou pré-natais imediatas
(NITRINI; BACHESKCHI, 2003). O Citomegalovírus Humano (CMV) é um agente
oportunista que pode gerar prejuízos significativos a pessoas que possuem res-
posta imune ineficaz. A transmissão do CMV da mãe para o bebê pode ocorrer
por forma transplacentária, durante o parto ou através das primeiras mamadas
(ROCHA; MARINO; SANTOS, 2012). A forma mais grave de transmissão é a ges-
tacional, sendo denominada como infecção congênita, gerando efeitos deletérios
ao desenvolvimento infantil (BRASIL, 2012).
Quando o bebê é infectado, principalmente durante primeiro trimestre de

gestação, o risco de desenvolver uma série de alterações que impactam em seu
desenvolvimento motor e cognitivo aumenta significativamente, chegando a taxas
de 25 a 45% dos casos. Já quando a infecção acomete o feto no último trimestre,
alternativa menos comum, as chances são de 0 a 25% (SILVA, 2016; JUNQUEIRA;
SANCHO; SANTOS; 2008).
Dentre as principais limitações que o recém-nascido infectado pelo CMV

pode apresentar estão as perdas auditivas e visuais, além de danos neurológicos
severos, como microcefalia, calcificações intracranianas, crises convulsivas, mo-
dificando todos os aspectos do desenvolvimento infantil saudável. Com menor
prevalência, podem ocorrer também a morte fetal ou neonatal (JUNQUEIRA; SAN-
CHO; SANTOS, 2008; SANDES et al.; 2018; ROCHA; MARINO; SANTOS, 2012).
179
A Intervenção Precoce (IP), é considerada uma medida de suporte de fun-
damental importância, potencializando o desenvolvimento neuropsicomotor de
crianças em risco ou com comorbidades já instaladas. As terapias que compõem a
IP oferecem novas experiências ao bebê e a família, e podem promover melhoras
significativas, além de proporcionar maior qualidade de vida aos envolvidos (VAS-
CONCELOS et al., 2019). Os programas de IP ocorrem durante os primeiros anos
de vida da criança, período de grande atividade de plasticidade cerebral, com
desenvolvimento acelerado das sinapses, criando a base de funções cognitivas,
motoras, emocionais e sociais, sendo indispensável a intervenção multidisciplinar
voltada as demandas da criança (SILVA, 2016; CUNHA; BENEVIDES, 2012; WILLRI-
CH; AZEVEDO; FERNANDES, 2009).
A Fisioterapia atua na IP minimizando sintomas, estabilizando funções e in-

tervindo com estímulos necessários a cada caso, nas diferentes fases do desenvol-
vimento motor (SANDES et al., 2018). A Terapia Ocupacional promove o desempe-
nho ocupacional em diferentes contextos, tais como escola, casa e comunidade,
através da avaliação, treino, desenvolvimento de adaptações de atividades e de
mobiliários (BARBA, 2018). A família, cuidadores, escola e demais profissionais da
equipe de saúde possuem papel crucial em um programa de IP, sendo que a ação
conjunta destes sujeitos potencializa os objetivos estabelecidos para a criança
(BARBA, 2018; MACHADO, 2019).
Foram utilizados os descritores em saúde “citomegalovírus congênito and

citomegalovírus” na base de dados SCIELO. A busca foi realizada por dois reviso-
res, resultando em 12 artigos, com período de publicação entre 2006 e novembro
de 2019. Entre esses, 3 não tratavam de citomegalovírus congênito e 1 era dupli-
cado. Para revisão, foram considerados 11 artigos que constam na tabela abaixo
discriminados. Já para a análise, foram excluídos 3 artigos que não tratavam de
citomegalovírus congênito.
A alta incidência desta infecção, a relevância de sintomas neurológicos ao

neonato e os benefícios da IP, justificam a atenção para a discussão desta temáti-
ca. Sendo assim, o presente capítulo integra uma revisão bibliográfica acerca da
importância da atuação precoce da Fisioterapia e Terapia Ocupacional em crianças
de 0 a 3 anos, com alterações no desenvolvimento associadas pela infecção con-
gênita por CMV, discutindo as alterações motoras, sensoriais e cognitivas presen-
tes nestes casos.
180
ESTUDOS PUBLICADOS SOBRE CITOMEGALOVÍRUS CONGÊNITO
Tabela 1 – Artigos incluídos

TÍTULO AUTOR/ANO OBJETIVO CONCLUSÕES
Infecções de Aline Almeida Analisar resultados Há uma grande prevalência
transmissão vertical Barbaresco et al., obtidos em exames de de doenças transmissíveis
em material 2014. material abortivo, com de forma congênita nas
abortivo e sangue risco de transmissão mulheres com casos de aborto
com ênfase em vertical, com destaque espontâneo. Desta forma, é
toxoplasmose para toxoplasmose. preciso aumentar as pesquisas
gondii. com foco de mapear a causa
dos abortos.
Microcefalia no Igor Gonçalves Descrever a ocorrência Notou-se um surto de
Piauí, Brasil: Estudo Ribeiro et al., 2018 e as características dos microcefalia no estado do
descritivo durante casos de microcefalia Piauí, que possivelmente está
a epidemia do vírus no estado do Piauí, correlacionado a infecção pelo
Zika, 2015-2016. no Brasil, durante a Zika vírus durante a gestação.
epidemia do vírus Zika
no ano de 2015-2016.
Alta prevalencia Masami C. Estudar a taxa de A taxa de prevalência confirma
de IGG Anti Yamamoto et al., soroprevalência de que a grande parte dos casos
C i t o m e g a l o v i r u s 2009. IGG Anti CMV entre de doença congênita ocorre em
en 583 embarazos: 583 gestantes que mulheres soropositivas. Desta
hospital Padre realizaram o parto no forma, seria importante uma
Hurtado. Hospital Padre Hurtado, detecção direta e precoce aos
no ano de 2006, nos nascidos vivos, para identificar o
meses de maio e junho. impacto do CMV na população
estudada.
Hidrops fetal por Silvia Campos Arca Estudar a intervenção Após o diagnóstico e a inserção
infección congénita et al., 2012. medicamentosa em precoce do tratamento com
por citomegalovirus: um caso de infecção o medicamento Ganciclovir
tratamiento congênita por CMV intravenoso, houve redução
posneonatal no 3º trimestre de de sequelas, especialmente
prolongado con gestação. a surdez neurossensorial
valganciclovir e distúrbios neurológicos,
melhorando o prognóstico. O
medicamento Vanganciclovir
também apresentou resultados
satisfatórios, podendo ser uma
alternativa no ambulatório. No
entanto, são necessários mais
estudos para definir a duração
do tratamento e assim delimitar
os efeitos, na diminuição da
surdez progressiva nestas
crianças.
181
Auditory steady Daniela Polo Relatar o caso clinico Conclui-se que os 3 exames
state response in C. Silva; Priscila de uma criança com auditivos aplicados no caso
hearing assessment Suman Lopez; Jair diagnóstico de CMV clinico são importantes e devem
in infants with Cortez congênito durante o ser realizados sequencialmente.
cytomegalovirus. Montovani, 2013. pré-natal e a avaliação Estes métodos de avaliação
auditiva utilizando 3 norteiam o risco potencial de
métodos. surdez e desordem motora que
algumas crianças prematuras
e diagnosticadas com CMV
congênito venham a apresentar,
e também ajudam a estabelecer
uma conduta terapêutica mais
assertiva.
Prevalencia de sífilis Fernando Saab; Demarcar a prevalência Constatou que o número de
en mujeres Carlos Tomaz, de infecção por sífilis e móvitos em gestantes foi alto
gestantes atendidas 2016. a ocorrência de móvitos na maioria dos municípios. O
por el Programa em gestante no estado predomínio de sífilis gestacional
de Protección a la de Sergipe, no Brasil, foi maior que o preconizado
Gestante (PPG) y por idade e distribuição pela Organização Mundial de
reporte de aborto espacial. Saúde (OMS). O programa de
en el Estado de PPG, continua afirmando que
Sergipe, Brasil a sífilis ainda é um grande
problema que afeta a saúde das
mulheres durante a gravidez
e estas mulheres apresentam
maior frequência de abortos.
The prevalence Clarissa Schreiner Apontar o predomínio A prevalência de infecção
of congenital Miura; Ernani de infecção congênita congênita por CMV, não
cytomegalovirus Miura; Alice Beatriz por CMV em recém- foi considerada alta, e sim
infection in newborn Mombach; Marisa nascidos internados semelhante a prevalência
infants at an Chesky, 2006. na unidade de terapia encontrada em outros estudos
intensive care unit in intensiva neonatal de efetivados. O estudo foi
a public hospital um hospital público em realizado com 145 recém-
Porto Alegre, no Brasil. nascidos do sexo masculino
e 105 femininos. Apenas 2
destes apresentaram resultados
positivos na PRC para CMV
na urina. Mesmo com
índices relativamente baixos
expressos pelo estudo, se
mostra relevante o diagnóstico
precoce e a orientação aos
familiares e a equipe de
profissionais, assegurando
um desenvolvimento mais
adequado a estas crianças.
182
Infección congénita Mário Moraes et Estudar o uso do Conclui-se que o tratamento
por citomegalovirus. al., 2013. Valganciclovir, um pro- farmacológico é indicado aos
Primer reporte fármaco do Ganciclovir, recém-nascidos sintomáticos,
nacional de por via oral, em dois principalmente nos seus
tratamiento con recém-nascidos. primeiros 30 dias de vida. O uso
valganciclovir vía apresentou uma diminuição do
oral en recién atraso de desenvolvimento de 6
nacidos a 12 meses de vida, diferente dos
bebês não tratados. O maior
benefício do medicamento é a
redução da deficiência auditiva.
Porém, mesmo com respostas
positivas diante o uso do
fármaco, deve-se ter cautela
com a prescrição e indicação,
visto que uns dos seus efeitos
adversos é a anemia.
Cardiomiopatía por Rommel Omar; Estudar o uso do Os sintomas cardíacos no
citomegalovirus en Lacunza Paredes; Valganciclovir, um pro- feto infectado por CMV,
el feto. Reporte de Isabel Zumalave fármaco do Ganciclovir, são transitórios, devido a
un caso Grados, 2019. por via oral, em dois capacidade dos tecidos afetados
recém-nascidos. se regenerarem. Estes sintomas
Relatar um caso clinico não são incomuns, mas há
com cardiomiopatia poucos estudos na literatura.
fetal causada pela Portanto a avaliação do feto
infecção CMV, e o uso com suspeita de infecção por
do Ultrassom (US) Fetal. CMV com US é importante.
Sendo que a cardiomiopatia
pode estar relacionada a outros
sinais e sintomas que venham
apresentar no bebê.
Infección congénita Carlos Eduardo Relatar sobre o Os recém-nascidos foram
por citomegalovirus: Fonseca-Becerra; diagnóstico e o medicados com fármacos e
presentación de tres Gina María Rivera- tratamento durante o orientados a terapia integral,
casos y revisión de Tovar, 2012. pré-natal de 3 recém- porém o artigo não especifica
la literatura nascidos com CMV, qual. Com isso conclui-se que
demonstrando que para um melhor prognóstico, a
esta é umas das causas triagem de CMV, deve ser feita
mais frequentes de em mulheres de alto risco, e em
infecção perinatal, com recém-nascidos fazer a cultura
sequela de surdez e viral, visto com padrão ouro
comprometimento para detecção.
no desenvolvimento
neuropsicomotor.
Diagnóstico de la Angélica L. Demonstrar a presença O estudo GSS permite que o
infección congénita Distéfano et al., do CMV congênito resultado seja rápido, sendo
por citomegalovirus 2008 em amostras de importante ao diagnosticar
en muestras de sangue e comparar casos de surdez. Esta nova
sangre seca de os resultados obtidos, técnica visa a possiblidade de
recién nacidos com as amostras de diferenciar a infecção congênita
en la tarjeta de urina coletadas dos da perinatal, em uma idade
Guthrie. Una técnica pacientes. em que, as outras análises não
promisoria apresentam resultados tão
bem-sucedidos.
Fonte: autoras.
183
Dos 11 estudos analisados 8 tratavam do CMV Congênito, abordando a pa-
tologia de forma geral e em diferentes aspectos, como rastreio e diagnóstico pre-
coce, soroprevalência, questões cardiovasculares, auditivas, medicações utilizadas
para o tratamento, além de alterações neurológicas comumente provocadas pela
infecção. Apesar de alguns artigos citarem o diagnóstico precoce e alterações a
nível neurológico geradas pelo CMV, nenhum deles trata sobre os atendimentos
da equipe de reabilitação, mesmo sendo imprescindível para garantia de um me-
lhor prognóstico e qualidade de vida aos sujeitos acometidos.
CITOMEGALOVÍRUS E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Um dos estudos supracitados descreve a importância de formalizar a triagem

de CMV em mulheres de alto risco, e efetivar a cultura viral, vista como padrão
ouro em detecção em recém-nascidos, com objetivos de identificação precoce da
síndrome e assim escolher um método de tratamento farmacológico, e se neces-
sário associar a terapia integral (FONSECA-BECERRA; TOVAR, 2012). Grande parte
dos estudos trazem o impacto causado nos recém-nascidos com CMV congênito,
ou adquirido de forma perinatal, onde relatam o atraso no desenvolvimento, po-
rém o foco maior de estudos está direcionado a surdez.
A globalização promove incentivos também para a prática médica. Um exem-

plo disto são os avanços na terapia intensiva, fundamentais principalmente para
prematuros, os quais tem aumentado os índices de sobrevida, fazendo com que
a triagem neurológica se torne imprescindível nestes casos (FORMIGA et al., 2004;
ALVES et al., 2018). Além da atenção ao bebê, o olhar também deve ser voltado
para a mãe, iniciando ações voltadas a gestantes de risco ou expostas a infecções
já durante o período pré-natal, visando minimizar os efeitos ao feto (MIURA et al.,
2006).
A infecção congênita por CMV é preocupante porque pode causar impactos

severos ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, sensorial e social de crianças
acometidas durante o período perinatal. O desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) é conceituado como uma série de aquisições sequenciais, acompanhan-
do a maturação cerebral (NITRINI; BACHESKCHI, 2003). Os processos essenciais ao
desenvolvimento são mais acentuados nos primeiros anos de vida, devido a inten-
sa atividade cerebral, fornecendo base para etapas mais complexas. Por meio da
interação entre fatores biológicos e ambientais, o indivíduo adquire competência
em vários domínios da vida, sendo essencial a qualidade dos estímulos recebidos
(RIBEIRO; SILVA; PUCCINI, 2010).
184
Apesar de o CMV ser a principal causa de infecções virais congênita e de
ter altos índice de acometimentos graves, há poucos estudos que busquem sua
etiologia e que descrevam os sintomas no bebê, principalmente em território na-
cional. Além disso, constata-se dificuldades no rastreio da infecção materna já no
período pré-natal, o que minimizaria impactos ao feto. A escassez de literatura
sobre o CMV Congênito, principalmente em âmbito nacional, contribui para difi-
culdades na identificação precoce de alterações e o tratamento destas crianças.
Esta detecção permitiria a indicação de intervenções que atuem precocemente e
de uma maneira mais eficaz já nos primeiros meses de vida da criança, período
favorável à neuroplasticidade, estimulando a formação de conexões nervosas, re-
tardando os sinais e sintomas (FREITAS et al., 2010).
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
É de extrema importância uma avaliação criteriosa, dentro dos primeiros

anos de vida, delimitando quais as demandas e meios de intervenção adequados,
aumentando a chance de crianças com atrasos seguirem marcos do desenvolvi-
mento típico mais próximos as idades usuais. (WILLRICK; AZEVEDO; FERNANDES,
2009). Já nos primeiros anos de vida o bebê, começa a construir seu esquema
corporal e imagem corporal, sendo possível identificar e avaliar possíveis sinais de
atraso psicomotor (PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018).
Os estudos encontrados não citaram métodos de avaliação com instrumen-

tos padronizados, porém, na prática clínica da Terapia Ocupacional e do Fisiotera-
peuta existem instrumentos capazes de rastrear atrasos no desenvolvimento, bem
como acompanhar o infante por longos períodos de tempo através de avaliações
abrangentes de diferentes aspectos relacionados a evolução motora e psicossocial
do indivíduo, tais como a Alberta Infantil Motor Scale (AIMS), Escala de Bayley II,
Test Infant Motor Performance e Pediatric Evalution of Disability Inventory, entre ou-
tras (HALEY, 1992; HERRERO et al., 2012; PIPER; DARRAJ, 1994; CAMPBELL, 1995).
Os profissionais realizam avalições específicas do desenvolvimento infantil,

considerando também a singularidade de cada sujeito e seu contexto familiar e
social, buscando intervenções que oportunizem a inserção e participação do indi-
víduo em suas ocupações. Em sua prática, pode utilizar estratégias de adaptações
de atividades ou ambientais, favorecendo a participação do paciente, visando a
capacitação, reabilitação ou promoção de saúde. Considerando em suas interven-
ções, habilidades cognitivas, perceptuais, motoras e sociais, aspectos culturais,
hábitos e rotinas. (AOTA, 2015; BRANDÃO et al., 2019; PETERS et al., 2019).
185
INTERVENÇÃO PRECOCE NO CITOMEGALOVÍRUS CONGÊNITO:
Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Em casos de lesão cerebral, o potencial de recuperação funcional é afetado

pela localização e extensão, idade, etiologia, tempo de progressão da doença e
condições socioambientais (HAASE; LACERDA, 2004). É fundamental o diagnós-
tico precoce nas crianças com CMV, para que elas sejam acompanhadas a fim
de minimizar, com medidas de intervenção e estimulação precoce, as alterações
como já descritas, danos no SNC, que inclui dificuldade de sucção, hipertonia,
hipotonia e microcefalia (YAMAMOTO; MUSSI-PINHATA; FIGUEIREDO, 1999). O
diagnóstico precoce possibilita um tratamento nos casos graves, e direciona um
acompanhamento multidisciplinar as bebês e orientações a família, melhorando
assim o futuro e a qualidade de vida destas crianças (MIURA et al., 2006).
Desta forma, as tarefas motoras, bem como as demais condutas terapêuticas,

devem ter início imediato, logo após a identificação da patologia ou atrasos, para
que assim possa haver mudanças plásticas e dinâmicas no sistema nervoso cen-
tral. Por meio de experiências ou aprendizado, as conexões neuro-corticais podem
ser alteradas, modificando as sinapses em áreas do cérebro prejudicadas ou não
(BORELLA; SACCHELLI, 2009).
Não foram encontrados estudos que abordassem a IP e CMV congênito,

considerando o processo de reabilitação multidisciplinar, principalmente no âm-
bito da Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Este, apesar de ser fundamental para
garantir a melhoraria do desenvolvimento neuropsicomotor, também não é apre-
sentado nos estudos encontrados. Observou-se que os artigos, trazem o foco do
tratamento medicamentoso, como uma forma de intervir precocemente e tentar
minimizar possíveis impactos.
Ações em IP possibilitam, por meio do tratamento e orientações, a garantia

de que o processo de desenvolvimento infantil venha ocorrer da melhor forma
possível, principalmente para aquelas crianças que apresentam fragilidades no
desenvolvimento neuropsicomotor como as expostas ao CMV (CUNHA; BENEVI-
DES, 2012).
O fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional estão aptos a avaliar e acom-

panhar o desenvolvimento da criança exposta a esta infecção, por meio de dife-
rentes instrumentos e intervenções que possam influenciar de forma positiva as
diferentes fases que compõe o processo do desenvolvimento. A fisioterapia visa
tratar não a patologia em si, e sim as disfunções e limitações que se manifestam
186
na criança, e por este motivo tem um papel importante na reabilitação (MONTEI-
RO et al., 2015). A Terapia Ocupacional possui olhar voltado para a funcionalidade
do indivíduo, possibilitando a participação e inserção em ocupações e atividades
significativas, nos diferentes contextos em que se relaciona ou possui interesse em
se relacionar (AOTA, 2015).
As crianças afetadas pelo CMV, de forma assintomática podem apresentar

acometimentos ao SNC imperceptíveis ao nascimento. E nas crianças sintomáti-
cas, é mais comum e visível encontrar alterações clinicas como a microcefalia, e
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Diante disso se faz muito impor-
tante a detecção destas alterações precocemente, a fim de auxiliar na delimitação
dos objetivos e tratamentos (YAMAMOTO; FIGUEIREDO; MUSSI-PINHATA, 1999).
O CMV Congênito pode causar impactos no sistema sensorial da criança.

Este é composto por sistemas inter-relacionados (olfato, paladar, tato, visão, au-
dição, vestibular, propriocepção e interocepção) que mediam a percepção e a re-
lação com o mundo por meio do processo de Integração Sensorial. Quando es-
tão organizados, a criança consegue interagir apropriadamente com o ambiente,
apresentando boa resposta motora e de movimento, o que favorece também sua
autoconfiança. Quando este processo ocorre de forma adequada, somos capazes
de agir e fornecer uma resposta adaptativa, respondendo com sucesso a uma
demanda imposta pelo meio. Estas compreendem por exemplo, adequações no
controle postural, manutenção de atenção, sequenciamento de ações motoras e
controle emocional (LIDDLE; YORKE, 2007; SERRANO, 2016).
Sendo assim, em crianças com alguma lesão ou deficiência, o processo de

Integração Sensorial pode estar afetado, causando limitações no desenvolvimen-
to infantil. Conforme o tipo de lesão e sua gravidade, na fase neonatal, a quantia
de estímulos negativos recebidos pode ser muito maior que uma criança nascida
a termo ou sem alterações no DNPM. A privação de estímulos seguros, pode tam-
bém prejudicar o desenvolvimento dos sistemas sensoriais e processo de integra-
ção destas informações (LIDDLE; YORKE, 2007; SERRANO, 2016).
Uma das principais alterações causadas pelo CMV Congênito é a microcefa-

lia. Esta é uma malformação congênita que provoca redução importante do pe-
rímetro cefálico do bebê em no mínimo 2 desvios-padrão, comparado a outros
bebês de mesmo sexo e idade. Pode ocorrer por conta de calcificações no cé-
rebro, impedindo que este tenha seu pleno desenvolvimento, gerando sequelas
ao desenvolvimento motor, cognitivo e sensorial (CRUZ; SILVA; SANTOS, 2017;
ASSUNÇÃO; SILVA, 2018). Nas crianças com CMV, a microcefalia vem apresentar
alterações motoras, acompanhado de distúrbio sensorial, percepção e secunda-
riamente vir apresentar distúrbios neuromusculares como contraturas e deformi-
dades (PANTELIADIS et al., 2015).
187
A IP para bebês costuma ser centrada principalmente em atividades cogni-
tivo-motoras, permitindo maiores oportunidades de interação, experimentação e
exploração do ambiente, potencializando o seu desenvolvimento. Estas experiên-
cias motoras, sensoriais e cognitivas formam a base para o aprendizado cognitivo
da criança (PANCERI; PEREIRA; VALENTINI, 2017).
Levando em conta que o CMV Congênito habitualmente causa impactos no

desenvolvimento neurológico, motor, cognitivo e sensorial e que a lesão da es-
trutura se associa com o desenvolvimento da função e habilidades, é importante
que o terapeuta ocupacional e o fisioterapeuta estejam inseridos na equipe de IP
(CASTRO; CIPRIANO JUNIOR; MARTINHO, 2006; BRASIL, 2012; BRANDÃO et al.,
2019).
Os estudos corroboram que a IP possui maiores resultados que interven-

ções tardias, pois na maioria das vezes atua antes da dificuldade estar de fato
instaurada, trabalhando no âmbito de promoção da função máxima e preven-
ção ou minimização de incapacidades (HALLAL; MARQUES; BRACCIALLI, 2008).
Desta forma, é aconselhável não aguardar o esclarecimento de um diagnóstico,
visto que em muitos casos esse nem é estabelecido, por dificuldades em chegar
a sua etiologia (OPAS, 2005). Durante este processo, para contextualizar as ações,
é essencial incluir familiares e cuidadores, ampliando e adequando a intervenção
à reais demandas da criança, considerando seus contextos de relação, singulari-
dades e também a diversidade sociocultural (FORMIGA et al., 2004). Portanto, a
parceria entre equipe multidisciplinar e familiares, impulsiona o tratamento da
criança, reduzindo a probabilidade de agravamento de sequelas, favorecendo a
independência, autonomia e inclusão social (COFFITO, 2016).
188
Esta revisão demonstra que o Citomegalovírus Congênito pode ser conside-

rado como um dos principais agentes causadores de alterações no desenvolvi-
mento cerebral normal em recém-nascidos. Se a infecção ocorrer, no primeiro tri-
mestre da gestação, os efeitos deletérios serão mais severos, impactando em seu
desenvolvimento motor, sensorial e cognitivo. Desta forma, corroborando com
conceitos de neuroplasticidade, reforça-se que a Intervenção Precoce é de funda-
mental importância para tratamento de crianças com histórico pré-natal desfavo-
rável, atrasos neuropsicomotores ou deficiências já instauradas, minimizando os
impactos ao desenvolvimento e consequentemente, à sua funcionalidade.
Após a realização da revisão, contatou-se que há escassez de literatura sobre

a temática abordada, principalmente em âmbito nacional. Com a análise dos es-
tudos, observou-se limitações importantes em relação aos conteúdos abordados,
visto que nenhum deles trouxe relações com tratamentos de reabilitação e nem
sobre a participação da família neste processo.
Por fim, reforça-se a importância de estudos que abordem essencialmente

a relação entre o Citomegalovírus Congênito e os impactos ao desenvolvimento
neuropsicomotor, bem como a Intervenção Precoce voltada a equipe multidisci-
plinar, incluindo o fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. Além disso, instrumen-
talizar as famílias e empoderar as mesmas neste processo, como agentes poten-
cializares do desenvolvimento de seus bebês.
189
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v. 74, n. 2, p. 102-106, dic. 2009.
194
SOBRE OS AUTORES
Alexandra Ramos Moreira da Silva - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de

Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Ana Paula da Costa Lopes – Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação em

Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Aline Perboni Zanotto - Terapeuta Ocupacional, professora do curso de Pós-gra-

duação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, orientadora e reviso-
ra da obra
Andréa Ortiz Corrêa - Fonoaudióloga, aluna do curso de Pós-graduação em De-

senvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Bibiana da Silveira dos Santos Machado – Fisioterapeuta, professora do curso

de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orien-
tadora
Braz da Silva Ferraz Filho - Tecnólogo em Redes de Computadores, professor

do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e
coorientador
Carmen Helena Castelo Campos Lago - Terapeuta Ocupacional e Psicopedago-

ga, aluna do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção
Precoce
Claudia Bednarz – Fonoaudióloga, aluna do curso de Pós-graduação em Desen-

volvimento Infantil e Intervenção Precoce
Cláudia Santini Rossi - Fonoaudióloga, aluna do curso de Pós-graduação em

Fernanda Bonow Jansen - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-gradu-

ação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
195
Fernanda Percegona Vargas Hornhardt - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso
de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Fernanda Zelinski - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em

Francine Hartmann - Fisioterapeuta, professora e coordenadora pedagógica do

curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e
orientadora
Géssica Cristina Conor - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de

Jéssica Fiais de Mello - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação

em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Jéssica Gonçalves Suchla Rocha - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de

Jéssica Scherdien Gerard - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de

Jucilene Aparecida Oliveira - Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação

Larissa de Souza Siqueira – Fonoaudióloga, professora do curso de

Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Léia Gonçalves Gurgel - Fonoaudióloga, professora e coordenadora pedagógica

do curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e
orientadora
Lidiane Brunetto - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em

Lisandra Emy Taketa dos Santos Lima - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso
de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce
Luana Sarti Raab - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em

196
Maria Claudia Monteiro Tuoto - Fonoaudióloga, aluna do curso de
Mayara Xavier Correia Nascimento - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de

Melissa Acauan Sander - Terapeuta Ocupacional, aluna do curso de

Milena Moschini - Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação em

Régis Nepomuceno - Terapeuta ocupacional, coordenador pedagógico do curso

de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce, orientador
e organizador da obra
Renata Costa de Sá Bonotto – Linguista, professora do curso de Pós-graduação

em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e orientadora
Renê Peixoto Martins Neto - Terapeuta ocupacional, aluno do curso de

Sharon de Freitas da Silva - Terapeuta ocupacional, aluna do curso de

Stéphani de Pol – Fisioterapeuta, professora e coordenadora pedagógica do

curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce,
orientadora, revisora e organizadora da obra
Talena Brabo Arero Jinkoski - Fisioterapeuta, aluna do curso de Pós-graduação

Vanessa Bober - Terapeuta ocupacional, aluna do curso de Pós-graduação em

Vanessa Madaschi - Terapeuta ocupacional, coordenadora pedagógica do

curso de Pós-graduação em Desenvolvimento Infantil e Intervenção Precoce e
organizador da obra
197

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1

Primeira Edição: 2020

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Desenvolvimento infantil e intervenção precoce

1. Crianças - Desenvolvimento 2. Crianças com

1. Desenvolvimento infantil : Intervenção precoce :

Cibele Maria Dias - Bibliotecária - CRB-8/9427

Reservado todos os direitos de publicação por:

Instituto Inclusão Eficiente

A rigor, acreditamos em relações construídas entre pessoas

“Tente mover o mundo – o primeiro passo será mover a si mesmo”

CAPÍTULO 7_________________________________________________________________________________________ 101

CAPÍTULO 8_________________________________________________________________________________________ 114

CAPÍTULO 9_________________________________________________________________________________________ 125

CAPÍTULO 10_______________________________________________________________________________________ 141

CAPÍTULO 12_______________________________________________________________________________________ 167

CAPÍTULO 13_______________________________________________________________________________________ 179

SOBRE OS AUTORES________________________________________________________________________________ 195

O Instituto Inclusão Eficiente nasceu do sonho de um mundo diferente, onde

Iniciamos nossas atividades com um programa personalizado e exclusivo de

Há seis anos, em Chapecó/SC, nascemos como empresa, com a proposta de

Em respeito a muitos pedidos de parceiros nossos, inovamos novamente,

Primamos diariamente pela busca de processos inovadores e de máxima

Nosso motivo maior é oferecer cursos com profissionais renomados, tanto

Essa edição faz parte de um destes cursos de Pós-graduação Lato Sensu

Neste livro os leitores poderão encontrar em cada capítulo, mais do que os

Esperamos que a temática, tão valorizada pela equipe da Inclusão Eficiente e

Em tempo, ressaltamos nosso agradecimento a todos os colaboradores des-

O desenvolvimento na primeira infância é marcado por transformações e

O desenvolvimento infantil e a intervenção precoce são, portanto, temas que

Nos capítulos do presente livro você encontrará esclarecimentos acerca de

Tais capítulos unem de forma primorosa o olhar da terapia ocupacional, fo-

Todos nós, profissionais da saúde, temos responsabilidade sobre o desenvol-

Fga. Léia Gonçalves Gurgel

INTERVENÇÃO PRECOCE LEGAL:

potencialidades e desafios para a implementação nas

Alexandra Ramos Moreira da Silva

A garantia do direito universal à saúde é uma conquista recente. Os brasi-

A garantia universal dos direitos fundamentais das crianças também é re-

A proteção integral à infância e adolescência depende das instituições go-

Devido às contribuições da neurociência, sabe-se que a primeira infância é

A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o cuidado precoce como

O presente capítulo objetiva identificar e discutir a legislação que aponta

Para identificar leis, políticas públicas e programas de saúde em nível federal,

O desenvolvimento infantil é definido como um processo multidimensional

A Intervenção Precoce é tarefa essencial para promoção à saúde, preven-

No Brasil, as práticas de intervenções para casos com atraso no desenvol-

Diante do enfrentamento ao crescimento de casos de recém-nascidos com

Segundo Barba (2018), observa-se pouca diferença de conteúdo entre o do-

A Intervenção Precoce é uma estratégia fundamental para a prevenção, a

LEGISLAÇÃO BRASILEIRA RELEVANTE PARA A INTERVENÇÃO PRECOCE

Segundo o Artigo 227, a Constituição Federal responsabiliza família, socie-

Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao

O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069 de 13 de julho de 1990)

O decreto brasileiro nº 6949 promulga a Convenção Internacional sobre os

» REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

A Portaria de consolidação nº 3 de 28 de setembro de 2017, reestabelece

A Rede Cegonha, instituída no âmbito do SUS, é definida, em seu artigo 1º

Entre outros objetivos, a Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência visa à

A portaria institui os componentes de atenção especializada para reabilita-

» POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA

O Ministério da Saúde, como gestor federal do SUS, publicou a Portaria GM/