Fisiopatologia do sistema nervoso central

Fisiologia

Constituição

O SNC é constituído pela medula e pelo encéfalo. O encéfalo tem funções cognitivas e
também de integração dos sinais provenientes dos neurónios periféricos que chegam da
medula.

Sendo células especialmente sensíveis à agressão, o SNC está protegido por tecido ósseo
(ossos do crânio e vértebras), que depois são revestidos por músculos e por pele. Existem
ainda diretamente sobre o tecido nervoso umas membranas finas chamadas membranas
meníngeas sendo 3: do interior para o exterior, designam-se de pia-máter, aracnoide e dura-
máter.

A pia-máter é uma membrana fina e transparente, enquanto a dura-máter é mais

resistente, sendo constituída por dois folhetos. Entre estes dois folhetos existe um espaço
designado de espaço epidural (onde são administrados os anestésicos).

Entre a pia-máter e a aracnoide encontra-se o espaço sub-aracnoideu, por onde circula o

líquido cefalorraquidiano (LCR), que serve de amortecedor para eventuais traumas. O LCR é
renovado continuamente (4 a 5 vezes por dia), sendo formados cerca de 500mL diários nos
plexos coroideus do 1º e 2º ventrículo encefálico por diálise do sangue (por secreção de sódio
que arrasta consigo água). Uma vez formado, circula por todo o SNC através do espaço
aracnoideu, constituindo um volume de cerca de 100-150mL. O LCR é transparente e pobre em
células de defesa (leucócitos) e em proteínas, sendo essencialmente constituído por soro,
tendo cerca de 60% da glucose plasmática. A colheita e cultura deste líquido é útil no
diagnóstico do agente etiológico das meningites, sendo nestas situações avaliados os
parâmetros que se encontram alterados.

Irrigação

A correta irrigação do SNC encontra-se dependente da adequada irrigação do mesmo.

Cerca de 15% do DC é destinado ao encéfalo. A razão pela qual o encéfalo requer tanta
irrigação é a grande atividade das suas células, a ausência de reservas de energia das mesmas
e a baixa capacidade anaeróbia das células (pelo que necessitam do suprimento contínuo de
oxigénio pela hemoglobina).
 Assim, são necessários mecanismos que garantam o correto aporte sanguíneo de sangue
ao encéfalo. Os barorrecetores carotídeos detetam alterações de pressão dos capilares
encefálicos e da concentração dos gases (O 2 e CO2) e alteram o fluxo sanguíneo à zona de
modo a manter o suprimento. Existem também os neurónios vasomotores da medula que são
capazes de recolher informação dos vasos desencadeando a libertação de substâncias
vasodilatadoras tais como adenosina (autorregulação local). Contudo, esta autorregulação
local é limitada e quando a pressão arterial se torna excessivamente baixa, como em situações
de choque (PA<60 mmHg), o órgão entra em isquemia levando a alterações do estado de
consciência, nomeadamente síncope. Outro aspeto relevante à correta irrigação encefálica é a
pressão intracraniana (PIC), que vai depender da existência de pouco líquido intersticial entre
as células nervosas. Se por qualquer motivo há um aumento da pressão intra-craniana,
nomeadamente em edemas cerebrais, há também um grande compromisso na irrigação
cerebral.

Proteção

A barreira hemato-encefálica tem como função a proteção de todo o sistema nervoso

(tanto central como periférico – à exceção do hipotálamo) de agentes tóxicos para o mesmo.

A barreira é constituída por capilares com tight-junctions entre as suas células endoteliais,
enquanto nos capilares sistémicos as células endoteliais dos capilares periféricos são unidos
com gap-junctions (não tão apertadas, permitindo a passagem de moléculas maiores e até
hidrossolúveis).

Assim, o transporte para a circulação nervosa é feito por transporte transcelular (através
do endotélio), impedindo a passagem de moléculas grandes e hidrossolúveis. Os capilares têm
uma permeabilidade seletiva, sendo muito permeáveis ao O2 e ao CO2 e pouco permeáveis ao
NaCl e ao K+, protegendo o sistema nervoso de alterações destes iões (até certo ponto, sendo
que se as alterações sistémicas destes iões podem levar a patologias neurológicas,
nomeadamente do K+).

Patologias

Edema cerebral

Esta patologia ocorre quando há uma acumulação de LCR e/ou aumento do espaço
intersticial ou das células cerebrais, o que acontece quando há uma maior velocidade de
secreção que de absorção de LCR e/ou um maior volume de entrada que de saída do cérebro,
respetivamente, fazendo aumentar a PIC já que a caixa craniana (constituída pelos ossos
cranianos) faz com que a dimensão do mesmo seja estanque, isto é, não sujeito à expansão do
seu volume.

Sinais e sintomas

Além de cefaleias, esta patologia pode provocar crises epiléticas (devidas a uma
hiperatividade de algumas células nervosas) ou, pelo contrário, alterações do estado de
consciência como síncopes e coma (hipoatividade), devido à hipoperfusão e eventual isquémia
do órgão. Uma das manifestações clínicas notórias desta patologia é o papiledema ou edema
do olho. Também podem ocorrer náuseas e vómitos.

 Dependendo do mecanismo patológico, existem vários tipos de edema cerebral:

Edema celular ou citotóxico

Resulta da diminuição do aporte de energia às células cerebrais por situações de isquémia

e hipoxia. Ocorre assim uma diminuição da atividade da bomba Na +/K+-ATPase,
comprometendo a saída de sódio e a entrada de potássio. A diminuição do potássio promove a
despolarização da célula, o que causa crises convulsivas, e o aumento do sódio e do cloro
promovem a entrada de água para dentro da célula, resultando em edema celular.

Chama-se edema citotóxico porque o aumento da PIC resulta precisamente da expansão

da dimensão dos neurónios e não do aumento do espaço intercelular.

Edema vascular

Ocorre devido ao aumento da permeabilidade dos vasos em situações de inflamação

durante as quais são libertadas substâncias vasodilatadoras tais como a histamina, permitindo
a passagem de proteínas e de sódio do sangue para o fluido intersticial. Como são substâncias
osmoticamente ativas arrastam consigo água, aumentando assim o volume de líquido
intersticial e consequentemente a PIC.

Além da inflamação, situações tumorais, de hemorragia cerebral e de enfarte cerebral.

Edema intersticial

Forma-se por modificação brusca da pressão osmótica do sangue. A pressão osmótica do

espaço intersticial deve ser igual à do sangue, e como o espaço intersticial não contêm
proteínas a sua pressão osmótica deve-se essencialmente ao ião sódio. Quando a pressão
osmótica do sangue baixa bruscamente, a água passa para o compartimento mais concentrado
(o líquido intersticial), aumentando o seu volume e causando o edema.
 Esta situação ocorre, por exemplo, quando um doente em hiperglicemia toma insulina,
fazendo os seus níveis de glucose no sangue diminuírem. Como a glucose é uma substância
osmoticamente ativa, a pressão osmótica diminui, causando assim a passagem de água para o
espaço intersticial. Pode ocorrer também em casos de hiperhidratação hipotónica (diminuição
da concentração em sódio ou aumento do volume de água).

Alterações no estado de consciência

Como já foi visto, o edema cerebral é uma das causas da alteração no estado de
consciência. No entanto existem outras, tais como a hipoxia, alterações eletrolíticas, acidose,
uremia, inflamação, álcool e narcóticos, agentes tóxicos. Ocorrem por exemplo no coma
hiperosmolar e no coma cetoacidótico da diabetes mellitus, e no excesso de amónia no sangue
na cirrose.

Sonolência ou obnobilação

O doente encontra-se indiferente ao que se passa, mas responde a estímulos verbais

(responde quando falamos com ele). Muitas vezes estes doentes perdem a noção do tempo e
do espaço, ficam desorientados.

Estupor

Com o agravamento da situação, o doente perde a capacidade de responder a estímulos

externos como os verbais, respondendo apenas a estímulos dolorosos. Assim, se queremos
uma reação do doente devemos induzir um estímulo deste tipo, por exemplo através de um
beliscão na pele.

Coma

Nesta fase seguinte o doente não é capaz de responder a nenhum tipo de estímulo,
apresentando apenas atividade reflexa

Coma profundo

Quando o doente em coma começa a perder algumas funções vitais, nomeadamente a

ventilação, isto é, a capacidade de respirar sem auxílio de ventilação artificial.

Meningites

Trata-se de uma infeção das meninges, nomeadamente da pia-máter, da aracnóideia e do

espaço subaracnoideu. A pesquisa do agente que causa a infeção é feita através da análise do
LCR por punção do mesmo.
 Dependendo do agente etiológico, as meningites podem ser agudas (mais comum em
meningites bacterianas e virais), subagudas (causadas pela tuberculose, podem não ter
manifestações clínicas imediatas) e crónicas (em casos de sífilis –treponema pálido, que tem
tropismo para o SNC).

Trata-se de uma patologia muito grave, sendo que cerca de 50-60% dos doentes morrem
se não recebem tratamento. Mesmo com tratamento, morrem cerca de 5-6%.

No adulto, os agentes infeciosos mais comuns são os meningococcos, e no caso das

crianças são os meningococcos, os pneumococcos e o haemophilus influenzae. Todos estes
microorganismos são saprófitas do trato respiratório. No caso da criança, a etiologia pode ser
uma otite interna devido à proximidade com o SNC.

As meningites são especialmente graves no caso da criança, e como os agentes etiológicos

são de fácil transmissão provocam por vezes surtos em infantários e escolas.

Sinais e sintomas (Síndrome Meníngea)

O principal sinal é a rigidez da nuca, ou seja, a dificuldade em dobrar o pescoço. Provoca

também cefaleia intensa, alteração na consciência, convulsões e fotofobia (alterações na
excitabilidade dos neurónios do SNC), febre (já que é uma infeção). Existem dois sinais que
auxiliam o médico a distinguir as cefaleias da meningite de cefaleias de outros foros,
nomeadamente em crianças:

Sinal de Kerning  Quando se dobra um dos membros, o outro dobra-se também por
reflexo.

Sinal de Brudzinski  A flexão do pescoço leva à flexão reflexa dos membros inferiores.

O diagnóstico da meningite é feito através da análise do LCF, no qual se verifica um

aumento dos leucócitos (linfócitos se for viral, neutrófilos se for bacteriana), das proteínas
(proteínas inflamatórias de fase aguda), diminuição da glucose devido ao consumo da mesma
pelos microorganismos,

Epilepsia

Trata-se de uma síndrome, associada a alguns sinais e sintomas, que se caracteriza pela
hiperatividade súbita, anormal e temporária das células do córtex (convulsões), designando-se
estes episódios de crises paroxísticas. Não são ocasionais, mas sim episódios recorrentes
limitados no tempo. Na criança, a hipertermia (febre) é uma causa das convulsões.… A A
 As manifestações clínicas da patologia vão depender do tipo de células que sofrem
hiperação, podendo estas ser motoras, sensoriais, autonómicas e cognitivas complexas.

Etiologia

Maior parte dos casos são idiopáticos (cerca de 75%). A adquisição da doença pode
ocorrer durante o desenvolvimento fetal (congénita) ou durante o parto, podendo ocorrer a
afetação dos dois hemisférios, sendo assim muito mais grave (várias crises diárias).

Pode ocorrer também por exposição a fármacos e agentes tóxicos (álcool), por alterações
metabólicas como a hipoxia, a hipoglicémia, a acidose ou a alcalose e por tumor cerebral.

Registo

É feito através de um eletroencefalograma, onde se pode observar que as células

nervosas sofrem potenciais de ação a um ritmo anormalmente acelerado.

Classificação

As crises epiléticas podem ser classificadas em parciais (afetam apenas um hemisfério

cerebral – dividem-se por sua vez em simples e complexas) e generalizadas (afetam ambos
hemisférios, atingindo uma superfície cerebral mais ampla).

Nas crises epiléticas simples o doente encontra-se consciente, apresentando atividade

motora não controlada da cabeça, da face e dos membros. As crises caracterizam-se por
parestesias e por sensações somato-sensoriais anormais, tais como a perceção de luzes,
zumbidos e cheiros que não existem, o que leva a que o doente tenha medo e se encontre
deprimido.
 Nas crises epiléticas complexas o doente perde a consciência, pelo que após a terminação
da crise o doente esquece-se do sucedido. As crises caracterizam-se por movimentos
automáticos e inconscientes, tais como a mastigação.

As crises epiléticas generalizadas classificam-se em ausências (pequeno mal) e ataques

clonotónicos (grande mal).

As ausências (“crises epiléticas da infância”) não são acompanhadas de perda de

consciência, e aparecem sobretudo nas crianças, sendo acompanhadas de imobilidade com
olhar fixo, pestanejar repetido, movimentos leves da cabeça e sacudidelas das pernas,
ocorrendo muitas vezes durante o sono. Estas crises muitas vezes desaparecem com a
maturação do SN (após a infância).

Os ataques tonoclónicos encontram-se presentes tanto na criança como no adulto, e

levam a perda de consciência. Nestes ataques existem duas fases: a clónica (1º fase) e a tónica
(2º fase).

A fase clónica dura cerca de 10-30 segundos e caracteriza-se pela rigidez muscular e o
arquear do tronco. O doente pode entrar em cianose devido à contração dos músculos da
faringe e respiratórios. Os olhos do doente encontram-se abertos e revirados, há um grande
aumento da salivação e dá-se a mordedura da língua.

Na fase clónica há fasciculação (contração intensa) dos músculos, principalmente do

membros, e os ataques são acompanhados de incontinência. Duram entre 15-30 segundos.
Após a recuperação do doente, este não se recorda do sucedido (confusão e amnésia d
episódio).

Numa situação mais grave, os ataques podem ocorrer quando ainda não ocorreu
recuperação total do ataque anterior, havendo uma sobreposição dos ataques.

Fisiopatologia

As alterações ocorrem essencialmente ao nível dos canais voltagem dependentes de sódio

e de cálcio, bem como da desensitização dos receptores GABAérgicos (GABA é um
neurotransmissor inibitório, pelo que a desensitização dos recetores provoca um aumento na
atividade dos neurónios). Os fármacos anti-convulsivantes mais usados (fenitoina e
carbamazepina) actuam inibindo os canais de sódio e de cálcio e o fenobarbital aumentando a
actividade dos receptores para o GABA.

Demência
 Trata-se de uma patologia que afeta principalmente a população idosa, afetando 5-20%
das pessoas com mais de 65 anos. A incidência desta patologia veio a aumentar com o
aumento da esperança de vida. A patologia consiste num declínio progressivo das funções
intelectuais com perda da independência social, isto é, o doente perde a capacidade de
exercer as atividades básicas para sobreviver independentemente, passando a precisar de
auxílio nas mesmas.

A patologia inicia-se com uma perda de memória a curto prazo, pelo que é habitual a
pessoa lembrar-se da sua infância mas não de eventos recentes. No entanto, esta perda de
memória progride para longo prazo com o avançar da doença. Há também uma deterioração
da linguagem, da capacidade de cálculo, perda de orientação espacial (o doente perde-se
facilmente, deixa de conseguir voltar a casa por exemplo) e da capacidade de decisão. O
doente encontra-se, no entanto, sempre consciente, e os sintomas progridem de maneira
progressiva.

Etiologia

Hipotiroidismo não tratado, deficiências vitamínicas (especialmente da vitamina B12, B6,

B1 e niacina), existência de múltiplos enfartes cerebrais, presença de doenças motoras como a
doença de Parkinson e de Huntington e doenças degenerativas como o Alzhimer (mais de 50%
dos casos de demência devem-se a esta patologia).

Alzhimer

É uma patologia degenerativa associada à demência e à perda de capacidade intelectual,

de evolução lenta (5-10 anos) com uma importante pre-disposição genética, principalmente
nos casos que surgem antes dos 65 anos (10%). No entanto, está associada a vários genes
presentes em cromossomas diferentes (1, 14, 19 21 e 22), pelo que é uma doença de causas
multifatoriais.

A etiologia da doença está mal definida. Sabe-se apenas que se encontra associada a uma
alteração da síntese de acetilcolina (neurotransmissor com ação excitatória no SNC) e a um
aumento da produção de galanina (neurotransmissor que inibe a ação de acetilcolina).

As áreas do cérebro mais afetadas são a amígdala (envolvida nos processos emocionais), o
núcleo basal de Meynert no hipotálamo (envolvido no armazenamento de memória) e várias
zonas do córtex.

Consequências fisiopatológicas
 Ocorre uma apoptose excessiva das células neuronais com perda de corpos neuronais e
axónios, havendo assim uma atrofia cerebral.

Em consequência das áreas mais afetadas pela doença, a primeira manifestação clínica é a
perda de memória, que leva não só a que o doente se esqueça das coisas que lhe aconteceram
mas também a que não se lembre dos espaços e dos caminhos, pelo que ocorre desorientação
espacial, e também acalculia (perda da capacidade de cálculo). A afetação do córtex
associativo e de diversos núcleos subcorticais leva a alterações motoras e sensoriais (a
afetação do córtex frontal leva a alterações motoras e do córtex parietal e temporal a
alterações sensoriais. Há assim perda gradual da capacidade da linguagem (afasia), de
reconhecer objetos (agnosia) e de executar movimentos precisos e gestos (apraxia).

Fisiopatologia

Há dois mecanismos fisiopatológicos propostos

Um deles baseia-se na formação de placas neuríticas que se depositam não só no córtex

mas também nas paredes que as irrigam. A formação destas placas neuríticas resulta de uma
clivagem anormal de uma proteína da membrana celular: a proteína percursora do amiloide
(APP). Forma-se com esta clivagem a proteína β-amiloide, que é tóxica para o SNC e que
provoca uma grande reação inflamatória. As células inflamatórias juntamente com dendritos e
os axónios danificados constituem as placas neuríticas, que induzem alterações da atividade
das células, tanto dos neurónios como das células da glia. As placas neuríticas e a proteína β-
amiloide afetam as mitocôndrias promovendo a produção de radicais livres, que por sua vez
provocam necrose.

O outro mecanismo fisiopatológico é a formação de emaranhados neurofibrilhares. Estes

emaranhados são constituídos por proteína tau, que faz parte dos microtúbulos dos axónios e
que tem função de estabilização. Na forma hiperfosforilada as proteínas tau tornam-se
insolúveis, precipitando-se na célula e desorganizando o citoesqueleto celular, desintegrando
os microtúbulos e afetando o sistema de transporte dos constituintes dos neurónios do
citoplasma. Provocam então a degenerescência dos neurónios afetados, e como estes
neurónios se encontram nas mesmas zonas que as placas neuríticas (hipotálamo, amígdala e
córtex) têm as mesmas consequências que estas.

Manifestações clínicas

Vão ser diferentes dependendo de se se trata de um doente na fase inicial ou tardia da

doença.
 Iniciais  perda de memória de curta duração, perda da capacidade de cálculo, de
orientação e dificuldade em perceber palavras e em reproduzir um discurso coerente. Estados
de agitação alternados com estados de depressão

Tardias  alteração dos reflexos, incontinência urinária e fecal, convulsões, fraqueza

geral e o doente pode chegar a entrar em coma e perder totalmente a consciência entrando
em estado vegetativo antes da morte.

Ainda não existe cura para o Alzhimer, e ao tratar-se de uma doença que afeta muitos
idosos, está atualmente a ser muito estudada com o propósito de se curar ou atenuar as
consequências clínicas da patologia.