MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA ESPECIAL DE SAÚDE INDÍGENA

DISTRITO SANITÁRIO ESPECIAL INDIGENA - LESTE DE RORAIMA
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Indígena
Carimbo e Assinatura
FICHA DE ACOMPANHAMENTO/EVOLUÇÃO/ENCERRAMENTO DOS CASOS DE BERIBÉRI

PÓLO BASE: WILLIMON/MONTE MORIÁ COMUNIDADE: TODAS MÊS/ANO:

ESTABELECIMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Nº. CNES:
QUAL O MOTIVO DE NÃO ESTÁ
ACOMPANHAMENTO ENCERRAMENTO RECEBENDO? ENCAMINHAMENTOS OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES
DATA DA CONSULTA

Caso suspeito
COMUNIDADE

(Recebe

Realizou Notificção
Tiamina (30 dias)
Inicio do Ttº com

TRANSFERÊNCIA
Caso descartado
Melhora sinais e

Quadro Clinico*
Tiamina)

ABANDONO DE
TRATAMENTO
Com Sequelas

Sem Sequelas

INDIPONÍVEL
MEDICAÇÃO
Idade
(1) Cardiologista,

Tratamento

IGNORADO
Nº meses
Sintomas
NOME COMPLETO DN (2) Neurologista, Registrar informações

ÓBITO
Registro de Informações
(3)Fisioterapia, relacionadas a sinais e Situação Cadastral
(4)Nutrição ou sintomas pertinentes.

Não
Sim
(5)Serviço Social.

MONTE MORIÁ 8/4/2021 CARMEM LUCIA AFONSO 3/23/1974 48 X X X X 1 1 X DESCARTADO

MONTE MORIÁ I 8/3/2021 OZIEL ANDRADE SILVA 11/4/1990 31 X X X 2 1 X DESCARTADO

MONTE MORIÁ I DENIS DOS SANTOS DA SILVA 5/21/2001 20 ACOMPANHAMENTO

MONTE MORIÁ I ENOQUE JOAQUIM MARQUES 6/18/1968 53

WARONKAYEN ALCIDES SAMUEL SABINO 7/28/1988 33 FALTA NOTIFICAÇÃO

WARONKAYEN 8/3/2021 PATRICIA DE SOUZA 10/12/1977 44 X X 1 X DESCARTADO

MONTE MORIÁ JACKSON DA SILVA 5/5/1993 28 FALTA NOTIFICAÇÃO

*QUADRO CLÍNICO: (1) BERIBÉRI SECO, (2) BERIBÉRI ÚMIDO OU (3) BERIBÉRI SHOSHIN.

NOTA: Registrar o motivo do término do tratamento, assinalando a opção correspondente para o desfecho do caso e quais tipos de encaminhamento foram realizados ao paciente durante o tratamento.
NOTA: Informar se o paciente está em tratamento com Tiamina e se está recebendo a medicação e qual tipo de encaminhamento dado ao paciente nessa etapa.
RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: Enfermeiro(a) Nutricionista Médico AIS
 QUAL O MOTIVO DE NÃO ESTÁ
ACOMPANHAMENTO ENCERRAMENTO RECEBENDO? ENCAMINHAMENTOS OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES
Caso suspeito

DATA DA CONSULTA
(Recebe
COMUNIDADE

Nº meses Tratamento
Tiamina)

Realizou Notificção
Tiamina (30 dias)
Inicio do Ttº com

TRANSFERÊNCIA
Melhora sinais e

Caso descartado
Quadro Clinico*

ABANDONO DE
TRATAMENTO
Idade

Com Sequelas

Sem Sequelas

INDIPONÍVEL
MEDICAÇÃO
(1) Cardiologista,

IGNORADO
NOME COMPLETO DN

Sintomas
(2) Neurologista, Registrar informações

ÓBITO
Registro de Informações
(3)Fisioterapia, relacionadas a sinais e Situação Cadastral
(4)Nutrição ou sintomas pertinentes.

Não
Sim
(5)Serviço Social.

*QUADRO CLÍNICO: (1) BERIBÉRI SECO, (2) BERIBÉRI ÚMIDO OU (3) BERIBÉRI SHOSHIN.

NOTA: Registrar o motivo do término do tratamento, assinalando a opção correspondente para o desfecho do caso e quais tipos de encaminhamento foram realizados ao paciente durante o tratamento.
NOTA: Informar se o paciente está em tratamento com Tiamina e se está recebendo a medicação e qual tipo de encaminhamento dado ao paciente nessa etapa.
RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: Enfermeiro(a) Nutricionista Médico AIS