So SANNA Hoja de autorizaciér nternamiento Q nde a te Datos del Paciente Nombre Pactente BACA GARGIA, MANUEL Cou digo OA: — conoN7ea7 Historia Clinica: 41825380 N'Habitacion; 204 Edad ; : 30 Focha Ingreso : 29-09-2021 Sex Masculino Hora loraingreso: 18:56:32 Fecha Nacimiento 20-08-1982 Told “ fléfono 731800075 Documento 41529360 Email oa : manvelbac@gmallc Direccién : JR HUASCAR 1989 DPTO 1402 TORRE A 525 3000 635 Datos Hospitalizacién SN ClAAseguradora: PACIFICO S.A. ENT, PRESTADORA DE SALUD Tipo Paciente: EPS Titular = BACA GARCIA, MANUEL Usuario: JBARRIOSC Médico: VIDANGOS TAPIA, MIGUEL EDGAR Observaciones : PACIENTE SE HOSPITALIZA SUJETO A APROBACION DE CARTADE GARANTIA, EN CASOL ‘SOLICITUD SEA RECHAZADA, EL PAGIENTE Y/O FAMILIAR RESPONSABLE ASUMIRA LOS: GASTOS EN FORMA PARTICULAR. FAMILIAR RESPONSABLE’ ANA MARIA BAGAGARCIA, (HERMNA) DI. 10382534 / TELEFONO: 987727248 / CORREO: ANABACAS1G@IMAIL COM! COMPROBANTE BOLETA (A NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE) Solicito mi internamiento a efectos de ser atendido (a), médica 0 quirurgicamente, durante el tiempo que mi tatarvento @ Sit er oo espnoaioadcndisapee’ ther pemarenca Decades concen Ge los factores imponderables que puedan suscitarse durante mi tratamiento médico © quirurgice, de jo cvs! los ie vita Jesus conaecunntes responsabéad de sus conte gl pou S.A cr responsate sland acer, on soa ste ofiginen como consecuencia dela atencién médica o quinirgica recibida, cbloxtone semen facturas correspondiente: a su presentacién, ‘comprometiendome a pagar facturaciones parciales que pudiera efectuar la Clinica SS. r BACA GARCIA, MANUEL Responsable Documento 41523380