PARES CRANIANOS

Anatomia

Nervos cranianos são os 12 pares de nervos do sistema nervoso periférico que emergem de

forames (buracos) e fissuras cranianas. Eles são ordenados numericamente (1-12) de acordo
com seu local de saída no crânio (de rostral para caudal).  Todos os pares de nervos cranianos
originam-se de núcleos no cérebro. Dois deles originam-se do prosencéfalo (olfatório [olfativo]
e óptico), um tem o núcleo na medula espinhal (acessório), enquanto os restantes se originam
do tronco cerebral.  Os pares cranianos fazem o suprimento sensitivo e motor da cabeça e
do pescoço, controlando a atividade desta região. Somente o nervo vago se estende além do
pescoço, para inervar as vísceras torácicas e abdominais.

Agora vamos entender os seguintes termos: especial, geral, somático e visceral. A informação
é classificada como especial se ela se origina dos nossos sentidos especiais (visão, olfato,
paladar, tato e audição), enquanto geral descreve as informações que vêm de ou vão para
qualquer outro lugar. A informação transmitida por um nervo é dita somática se ela vai
de/para a pele e músculos esqueléticos e visceral se ela vai de/para nossos órgãos internos.

Por exemplo, se as fibras nervosas transmitem exclusivamente informações sensoriais

especiais, o nervo é chamado de nervo especial aferente. Se o nervo levar outros tipos de
informações sensoriais - como toque, pressão, dor, temperatura - ele é um nervo geral
aferente. Se o nervo transporta informações para o músculo liso, músculo cardíaco ou
glândulas, ele é um nervo visceral eferente. Se ele transporta informações para a pele ou
músculos esqueléticos, ele é um nervo somático eferente.

Nervo olfatório (NC I)

O 1.º nervo craniano é um nervo aferente somático especial que inerva a mucosa olfatória
(olfativa) na cavidade nasal. Ele transporta a informação do cheiro até o cérebro. Note que
existe alguma discussão acerca da modalidade do nervo olfatório (olfativo). Alguns autores
classificam-no como ASE, outros como AVE. Em todo o caso, você estará sempre correto se o
considerar simplesmente um nervo aferente especial.

Os vários ramos do nervo olfatório (olfativo), chamados de fila olfatória (olfativa), saem da
cavidade nasal através da placa cribiforme (crivosa) do osso etmoide. Eles terminam no bulbo
olfatório (bolbo olfativo), que então se continua como trato olfatório (fita olfativa). Dentro do
cérebro, as fibras do trato olfatório (fita olfativa) se dispersam e acabam no córtex olfatório
(córtex piriforme, amígdala, córtex entorrinal).

O nervo olfatório (olfativo) não tem um núcleo específico para si. Ao contrário, seus corpos
celulares são encontrados na área olfatória (olfativa) da mucosa nasal, que cobre o teto da
cavidade nasal.

Nervo óptico (NC II)

O 2.º nervo craniano é um nervo aferente somático especial que inerva a retina do olho e traz
informação visual ao cérebro.

As fibras neurais se originam dos fotorreceptores da retina. Elas convergem até o disco óptico,
formando o nervo óptico. O nervo óptico deixa a órbita através do canal óptico. No assoalho
da fossa média do crânio, a parte nasal de cada nervo cruza para o lado oposto, formando o
quiasma óptico. As fibras nervosas então se continuam como as duas vias ópticas. O NC II
também não possui seu próprio núcleo, mas seus corpos celulares estão localizados na retina.
O nervo óptico faz sinapse com os centros relacionados à visão no cérebro.

Nervo oculomotor (NC III)

O 3.° nervo craniano é um nervo eferente motor tanto somático quanto visceral. Isto quer
dizer que ele tem dois núcleos e contém dois tipos de fibras eferentes. Como seu nome
sugere, o nervo oculomotor é o principal nervo motor que inerva o olho. Ele se origina do
mesencéfalo e deixa o crânio através da fissura orbital (orbitária) superior, para entrar na
órbita, onde ele vai permitir a movimentação dos olhos, a constrição da pupila (miose) e a
acomodação do cristalino.

Nervo troclear (NC IV)

O 4.° nervo craniano é um nervo motor somático geral. Ele se origina do mesencéfalo e entra
na órbita através da fissura orbital (orbitária) superior. O troclear inerva um músculo ocular,
tendo função, portanto, na movimentação ocular.

Nervo trigêmeo (NC V)

O 5.° nervo craniano é um nervo misto, que contém tanto fibras viscerais especiais, quanto
fibras somáticas gerais. Estas fibras se originam do tronco cerebral, formando o gânglio
trigeminal, próximo ao ápice da parte petrosa do osso temporal. O nervo trigêmeo se divide
em três ramos: nervo oftálmico (NC V1), nervo maxilar (NC V2) e nervo mandibular (NC V3).
Cada um deles deixa o crânio por uma abertura diferente: o oftálmico sai através da fissura
orbital (orbitária) superior, o maxilar através do forame (buraco) redondo e o mandibular se
exterioriza através do forame (buraco) oval.

Todos os três ramos do nervo trigêmeo inervam sensorialmente a pele da face. As áreas de
inervação cutânea (dermátomos) são as seguintes: nervo oftálmico (dermátomo NC V1) supre
o couro cabeludo, órbita e nariz; o nervo maxilar (dermátomo NV V2) supre a região
zigomática e lábio superior enquanto o nervo mandibular (dermátomo NC V3) inerva a pele da
boca, lábio inferior e pele da região mandibular.

Nervo abducente (NC VI)

O 6.° nervo craniano é um nervo eferente somático geral, que inerva o músculo reto
lateral (extraocular). Ele se origina do tronco encefálico e sai do crânio através da fissura
orbital (orbitária) superior.

Nervo facial (NC VII)

O 7.° nervo é um nervo multimodal, que contém tanto fibras gerais como especiais. Ele se
origina do tronco encefálico como duas divisões separadas: uma raiz primária maior
carregando fibras motoras e um nervo intermediário menor carregando fibras sensoriais e
parassimpáticas. As duas divisões deixam a cavidade craniana através do meato acústico
interno e depois seguem pelo canal facial. Aqui elas se juntam, formando o nervo facial
propriamente dito, e juntas, deixam o crânio através do forame (buraco) estilomastoideo.
Quando o nervo facial chega até a face, ele tem várias funções, como expressão facial,
secreção de glândulas e sensação de tato.
Nervo vestibulococlear (NC VIII)

O 8.° nervo craniano é um nervo aferente somático especial. Ele é formado de duas partes: o
nervo vestibular e o nervo coclear. Eles fazem sinapse com seus respectivos núcleos no tronco
encefálico. O componente coclear permite a audição, enquanto que a parte vestibular medeia
o equilíbrio e o movimento. No fundo do meato acústico interno, as duas partes se unem e
entram no crânio através do meato acústico interno.

Nervo glossofaríngeo (NC IX)

O 9.° nervo craniano é outro nervo multimodal. Ele se origina do tronco encefálico e deixa o
crânio através do forame (buraco) jugular. Ele permite a deglutição, salivação e sensação
gustativa, assim como sensações viscerais e gerais da cavidade oral.

Nervo vago (NC X)

O 10.° nervo craniano também é um nervo multimodal, que se origina de múltiplos nervos no

tronco encefálico e deixa o crânio através do forame (buraco) jugular. Ele é o nervo craniano
mais longo e o único a deixar a região da cabeça e do pescoço. Ele vai até as cavidades torácica
e abdominal, levando inervação parassimpática para os órgãos viscerais.

O nervo vago tem dois gânglios, chamados de gânglio superior do nervo vago e gânglio inferior
do nervo vago (gânglio nodoso). O primeiro fornece fibras para a função sensorial geral,
enquanto o último dá origem a fibras sensoriais especiais e viscerais. O nervo vago controla um
grande número de funções, incluindo secreção glandular, peristalse, fonação, gustação,
sensação visceral e geral da cabeça, tórax e abdome (abdómen).

Nervo acessório (NC XI)

O 11.° nervo craniano é um nervo eferente que se origina do tronco encefálico e da medula
espinhal. Ele sai do crânio através do forame (buraco) jugular e permite a fonação e
movimentos da cabeça e dos ombros. Fibras sensoriais do plexo cervical se juntam ao nervo
acessório para transmitir as sensações dos músculos por ele inervados.

O nervo acessório (espinhal) é interessante, pois os anatomistas ainda não entraram em um

consenso de onde exatamente suas fibras se originam. *Alguns debatem que ele é um nervo
EVE, acreditando que o núcleo espinhal acessório se continua com o núcleo ambíguo (que é
EVE). Enquanto outros o descrevem como um nervo ESG, que fornece inervação motora para
os três músculos, sem envolvimento com o núcleo ambíguo. Existem também outros
anatomistas que acreditam que o NC XI contém tanto nervos EVE como ESG, recebendo fibras
de ambos os núcleos.

Nervo hipoglosso (NC XII)

O 12° nervo craniano é um nervo eferente somático geral que se origina no tronco encefálico.
Ele deixa o crânio através do forame (buraco) hipoglosso. Sua função é permitir os
movimentos da língua.
2 OBJETIVO

1º par craniano

O olfato, função do I par craniano (olfatório), geralmente é avaliada apenas depois de trauma
na cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa anterior (meningioma) ou se
pacientes relatarem odor ou paladar anormal.

Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às
narinas enquanto a outra narina é ocluída. Álcool, amônia e outros irritantes, submetidos aos
nociceptores do V par craniano (trigêmeo), são usados apenas quando houver suspeita de
simulação.

2º par craniano

Na avaliação do 2º par craniano (óptico), a acuidade visual é testada utilizando um quadro de

Snellen para visão a distância ou um quadro manual para visão de perto; cada olho é avaliado
individualmente, com o outro olho coberto.

A percepção de cores é avaliada utilizando placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou Hardy-

Rand-Ritter que têm números ou figuras dentro de um campo de pontos especificamente
coloridos.

Os campos visuais são avaliados por confrontação direta nos 4 quadrantes visuais. As respostas
pupilares diretas e consensuais são avaliadas. Também é realizado exame fundoscópico .

3º, 4º e 6º pares cranianos

Na avaliação dos pares cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente), os olhos são

observados quanto a simetria de movimento, posição do globo ocular, assimetria ou queda
das pálpebras (ptose) e espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os
movimentos extraoculares controlados por esses nervos são testados pedindo-se ao paciente
para acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do examinador, sinal luminoso) nos 4
quadrantes (inclusive através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz; esse teste pode
detectar nistagmo e paralisia de músculos oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do
olhar na extremidade lateral é normal.

Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto com luz
fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e rapidez.

5º par craniano

Para avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo

(trigêmeo), o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial e passa uma mecha de
algodão na parte inferior ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da corneano. Quando há
perda de sensibilidade facial, deve-se examinar o ângulo da mandíbula; a preservação dessa
área (inervada pela raiz espinal C2) sugere um deficit trigeminal. Um piscar fraco, decorrente
de fraqueza facial (p. ex., paralisia do VII par craniano), deve ser distinguido de um reflexo
corneano diminuído ou ausente, comum em indivíduos que usam lentes de contato. Um
paciente com fraqueza facial normalmente sente a mecha de algodão em ambos os lados, até
mesmo com o piscar diminuído.
A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente
cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o
músculo pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado desse músculo.

7º par craniano

O 7º par craniano (facial) é avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Com frequência, a

assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a conversação espontânea, em
especial quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas perante um
estímulo nocivo; no lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras
amplia-se. Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (i. e., o enrugamento da
fronte e o fechamento das pálpebras são preservados), a fraqueza do VII nervo é central e não
periférica.

A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com soluções
doces, azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua.

Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo estapédio, pode ser detectada posicionando-se

um diapasão em vibração próximo à orelha.

8º par craniano

Como o 8º par craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite entradas auditivas e

vestibulares, a avaliação envolve

 Exames de audição

 Testes da função vestibular

A audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo a orelha oposta.
Qualquer perda suspeita devem levar imediatamente a testes audiológicos para confirmar os
resultados e ajudar a diferenciar perda auditiva condutiva de perda neurossensorial. Os testes
de Weber e Rinne podem ser realizados no leito para tentar diferenciar os dois, mas eles são
difíceis de fazer de modo eficaz, exceto em ambientes especializados.

Pode-se avaliar a função vestibular testando o nistagmo . A presença e características (p. ex.,

direção, duração, gatilhos) do nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios vestibulares e,
às vezes, diferenciar vertigem central de periférica. O nistagmo vestibular tem 2 componentes:

 Um componente lento causado pela entrada vestibular

 Um componente rápido corretivo que provoca o movimento no sentido oposto

(chamado batimento)

A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver.
O nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente, com o
olhar, ou com o movimento da cabeça.

Ao tentar diferenciar causas centrais de periféricas da vertigem, as seguintes diretrizes são

confiáveis e devem ser consideradas no início:

 Não existem causas centrais da perda auditiva unilateral porque a entrada sensorial
periférica das 2 orelhas é combinado quase que instantaneamente à medida que os
nervos periféricos entram na ponte.
  Não existem causas periféricas de sinais do sistema nervoso central. Se um sinal do
sistema nervoso central (p. ex., ataxia cerebelar) aparece ao mesmo tempo que a
vertigem, é praticamente certo que a localização é central.

A avaliação da vertigem usando testes de nistagmo é particularmente útil nas seguintes

situações:

 Quando os pacientes têm vertigem durante o exame

 Quando os pacientes têm síndrome vestibular aguda

 Quando os pacientes têm vertigem posicional episódica

Se os pacientes têm vertigem aguda durante o exame, nistagmo costuma ser aparente

durante a inspeção. Mas a fixação visual pode suprimir o nistagmo. Nesses casos, o paciente é
solicitado a usar um diopter de +30 ou lentes de Frenzel para evitar a fixação visual de modo
que o nistagmo, se presente, pode ser observado. Pistas que ajudam a diferenciar vertigem
central de periférica nesses pacientes incluem:

 Se o nistagmo está ausente com a fixação visual, mas presente com lentes de Frenzel,
ele é provavelmente periférico.

 Se o nistagmo muda de direção (p. ex., de um lado para outro quando, p. ex., a direção
do olhar muda), ele é provavelmente central. Entretanto, a ausência desse resultado
não exclui causas centrais.

Se o nistagmo é periférico, os olhos se afastam do lado disfuncional.

Ao avaliar pacientes com síndrome vestibular aguda (início rápido da vertigem grave, náuseas
e vômitos, nistagmo espontâneo e instabilidade postural), a manobra mais importante para
ajudar a diferenciar vertigem central de vertigem periférica é a manobra de compressão da
cabeça. Com o paciente sentado, o examinador segura a cabeça do paciente e pede que ele
focalize um objeto, como o nariz do examinador. Então o examinador de repente e
rapidamente vira a cabeça do paciente em cerca de 20° para a direita ou para a esquerda.
Normalmente, os olhos continuam focalizando o objeto (por meio do reflexo vestíbulo-ocular).
Outros resultados são interpretados como a seguir:

 Se os olhos se afastam temporariamente do objeto e então um movimento corretivo

frontal retorna os olhos para o objeto, o nistagmo é provavelmente periférico (p. ex.,
neuronite vestibular). O aparelho vestibular em um dos lados é disfuncional. Quanto
mais rápido a cabeça é girada, mais óbvio é o movimento corretivo.

 Se os olhos continuam focalizando o objeto e não há necessidade de um movimento

corretivo, o nistagmo é provavelmente central (p. ex., enfarto cerebelar).

Quando a vertigem é episódica e provocada pela mudança de posição, a manobra de Dix-

Hallpike (ou Barany) é feita para testar a obstrução do canal semicircular posterior com cristais
otoconiais deslocados (para vertigem posicional paroxística benigna [VPPB]). Nessa manobra, o
paciente senta ereto na mesa de exame. O paciente é rapidamente abaixado para trás em uma
posição supina com a cabeça estendida em 45° abaixo do plano horizontal (ao longo da borda
da mesa de exame) e girado em 45 ° para um dos lados (p. ex., para o lado direito). Observam-
se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à
posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para o outro lado. Nistagmo secundário
à VPPB tem as seguintes características quase patognomônicas:

 Um período de latência de 5 a 10 segundos

 Normalmente, o nistagmo vertical (olhar para cima) quando os olhos se afastam da

orelha afetada e nistagmo rotativo quando os olhos se aproximam da orelha afetada

 Nistagmo que causa fadiga quando a manobra de Dix-Hallpike é repetida

Em comparação, a vertigem posicional e nistagmo relacionado com a disfunção do sistema

nervoso central não têm um período de latência e não causam fadiga.

A manobra de reposição canalicular de Epley pode ser feita em ambos os lados para ajudar a
confirmar o diagnóstico de VPPB. Se o paciente tem VPPB, há uma alta probabilidade (até 90%)
de que os sintomas desaparecerão após a manobra de Epley, e os resultados de uma manobra
repetida de Dix-Hallpike serão então negativos.

9º e 10º pares cranianos

O IX par craniano (glossofaríngeo) e o X par craniano X (vago) geralmente são avaliados em

conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz "ah". Se um
lado é parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior de cada
lado da faringe pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de
ânsia), e a assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo faríngeo é
comum em pessoas saudáveis e pode não ser importante.

Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal deflagra tosse.

Quando há rouquidão, inspecionam-se as pregas vocais. A rouquidão isolada (com reflexo

faríngeo e elevação do palato normais) deve motivar a busca por lesões (p. ex., linfoma
mediastinal, aneurisma de aorta) que comprimam o nervo laríngeo recorrente.

11º par craniano

O XI par craniano (acessório espinal) é avaliado testando-se os músculos que inerva:

 No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a

resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo
(oposto ao lado da rotação).

 Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros contra
a resistência imposta pelo examinador.

12º par craniano

O XII par craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua e
verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o lado da lesão).