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Instituto de Psiquiatria da UFRJ ∕ IPUB

Sessão Clínica 01 ∕09 ∕2009


Grupo de Ansiedade e Depressão
Relatora: Ilana Frydman
Orientador: Leonardo Fontenelle

Identificação: I.M.C., 691 anos (01/11/1946), branca, casada, do lar, 2º grau


completo, católica, natural de Eugianópolis (MG), vive no Rio de Janeiro.

Queixa Principal: não formula

História da Doença Atual:


Desde jovem, IMC se tinha grande preocupaçãova com sujeira e , sempre
faezia questão de manter “tudo limpo” em sua residência, p. ex:. Nnão deixava
que as pessoas entrassem de sapatos em sua casa. Esse padrão de
comportamento não lhe atrapalhava e arrancava elogios da família e amigos.,
sempre foi elogiada pela limpeza desta. Porém, Aaos 507 anos, IMC começou a
ter preocupações excessivas sobre contaminaçãosujeira, principalmente quando
estava fora de casa, que foram aumentando gradualmente. Isto se deu início na
mesma época que seu filho começou a apresentar queixas semelhantes. IMC
passou a evitar Evitava andar de ônibustransportes públicos para não ter
esbarrar nas pessoas. Quando era necessário pegar um ônibus e quando
andava, não se sentava no banco. Chegando em casa, IMC lavava as roupas e
as mãos. Ao longo dos anostempo, os sintomas foram se agravando. Não
andava mais de ônibusentrava mais em coletivos sob nenhuma hipótese,
apenas no carro da família, sem usar o cinto de segurança. Passou a evitar ir na
casa de outras pessoas e não gosta que as pessoas entremreceber visitas na
sua casa, pois acreditava que as pessoas iriam “vão sujá-latrazer sujeira da rua”.
ILANA, ELA N˜AO TINHA SINTOMAS SUBCLINICOS ANTES DOS 50
ANOS? OS SINTOMAS DELA COMECARAM JUNTOS COM O DO FILHO?
SERIA BOM LIGAR PRA ELA PRA PERGUNTAR. CASO POSITIVO, FOLIE A
DEUX PODERIA ENTRAR NO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Após 3 anos e meio do início agravamento dos sintomas, IMC começou a
se preocupar com a possibilidade de contrair o vírus HIV. Evita esbarrar em
pessoas magras na rua ou nas pessoas da família que tem algum conhecido
com o vírus. Caso esbarre, Cchegando em casa, ou joga as roupas fora ou as
lava com água sanitária, caso tenha encostado em alguém. Quando seu filho,
que tem uma concunhada com HIV, vai à sua casa, IMC lava pratos, talheres,
copos e tudo mais que ele tocou com água sanitária ou joga fora. Apesar da
necessidade, se recusa ir ao dentista, pois tem certeza que irá contrair o vírus.
Mantém a casa toda fechada, pois tem medo de contrair o vírusse contaminar
através de mosquitos, moscas, abelhas e marimbondos.
Não deixa mais seu marido beijá-la ou ter relações sexuais, pois acredita
que ele irá sujá-la. Quando chega da rua, IMC lava a mão três vezes com sabão
e água sanitária sempre que toca alguma coisa. Se acha que tocou em alguma
coisa muito suja, passa álcool. No banho, segue sempre a mesma seqüência,
lava a cabeça, o rosto, o tronco, os braços e as pernas quatro ou seis vezes.
Gasta cerca de uma hora e meia por banho, embora tome apenasa um banho
por dia, quando não sai de casa., mas se sair toma mais banhos.

História Patológica Pregressa:


A paciente nNunca realizou tratamento psiquiátrico antes de procurar
ajuda no Programa de Ansiedade e Depressão, há 7 anos.
Apresenta prurido em MMSS, MMII, pescoço e genitália e está em
tratamento com hidroxizina, com melhora. È pÉ p
Portadora de coronariopatia, em uso de diltiazem 60 mg∕dia, vagostesyl
(atropina, fenobarbital, passiflora e papaverina) e ginkgo biloba.

História Familiar:
Seu fFilho com tem Transtorno Obsessivo-Compulsivo de início precoce e
com predomínio de sintomas de contaminação e lavagem.

História da Pessoa:
É a filha mais nova no segundo casamento de sua mãe. Do primeiro
casamento, do qual sua mãe ficou viúva, IMC tem seis irmãos e do segundo tem
três. Viveu em Eugianópolis-MG até os 19 anos, quando veio para o Rio de
Janeiro acompanhando seus pais e alguns irmãos, que conseguiram trabalho.
Conheceu seu marido ainda em Minas Gerais com 17 anos, num parque de
diversões. Ele era natural da mesma cidade, veio morar aqui no Rio de Janeiro
cedo, porém ia sempre passavar férias lá. Tiveram 3 filhos. Além de cuidar dos
filhos, IMC I. vendia borbados que uma de suas irmãs mandava de MG em
Hospitais da cidade, como o Hospital dos Servidores e Hospital da Lagoa, e
tinha uma vida social ativa.

Exame Psíquico:
Comparece com seu marido, com higiene preservada, cabelos
penteados, maquiada, vestes em alinho. Aguarda a consulta do lado de fora da
sala de espera de pé. Entra no consultório e se recusa a sentar no local
indicado. , Qquando perguntada por que, responde “pode estar sujo, não sei
quem esteve sentado nessa cadeira antes”. Permanece de pé durante toda a
consulta com a mãos entrelaçadas para não encostar em nada. Responde
prontamente às perguntas, porém não descreve seus sintomas, tendo que ser
pesquisados ativamente. Fornece dados autobiográficos sem dificuldade
alguma. Sabe estar no Instituto de Psiquiatria da UFRJ a fim de realizar consulta
médica.
Tem preocupação de que as coisas estejam sujas e acredita que irá se
sujar ao encostar nelas. Por causa disso, evita sair de casa e não gosta que
ninguém vá a sua casa. Acha que irá contrair o vírus HIV se encostar em
alguma pessoa que possua o vírus, se algum inseto a morder ou se for ao
dentista. Quando perguntamos se é possível contrair o vírus desta maneira,
responde que não sabe, apesar de seu marido dizer que já lhe explicou várias
vezes a forma de transmissão do vírus. Passa mais de oito horas por dia com
esses pensamentos, a interferência destes no seu cotidiano lhe causam prejuízo
grave. O sofrimento que causam é considerado por I.Descreve o sofrimento
resultante de seus pensamentos como grave. Quando tais pensamentos vem à
sua mente, não tenta resistir, cede completamente e considera não ter nenhum
controle sobre eles.
Toma pelo menos um banho por dia, mas se acha que está suja toma
outro. Seu banho dura uma hora e meia, pois tem passar o sabão de quatro a
seis vezes na cabeça, no rosto, no tronco, nos braços e nas pernas, nesta
ordem. Lava a mão diversas vezes durante o dia sempre que acha que
tocoutoca em alguma coisa em acha suja, passando o sabão três vezes.
Mantém a casa toda fechada para evitar que algum inseto entre. Se acha que
suas roupas ou utensílios domésticos estão muito sujos precisa lavá-los com
água sanitária ou os joga fora. Isto faz com que IMC I. gaste mais de oito horas
por dia. Acredita que os rituais de limpeza e lavagem e interferem em sua rotina
causando prejuízo grave. O sofrimento por ter que realizar estes atos é
considerado pela paciente como gravemuito intenso. Não consegue resistir aos
seus rituais, cedendo completamente e não possui nenhumnegando qualquer
controle sobre eles.
Durante a entrevista pergunta aonde fica o banheiro, pois precisa lavar as
mãos e assim o faz. Ao encerrarmos a consulta se recusa a cumprimentar o
examinador, se despedindo acenando com a mão.
A paciente foi submetida à testagem neuropsicológica que evidenciou
capacidade de julgamento temporal comprometida frente ao esperado para
idade e escolaridade. Sua destreza viso-motora também foi inferior ao esperado,
sendo necessário, porém, ponderar o elevado nível de ansiedade da examinada
por ter em mãos um lápis utilizado por outras pessoas. A sustentação, a
amplitude e a seletividade da atenção encontravam-se preservados de acordo
com os testes empregados. A fluência verbal foi compatível com idade e
escolaridade. Sua capacidade cognitiva global encontrava-se muito abaixo do
esperado.

Súmula Psicopatológica:
1) Apresentação: – cuidada
2) Atitude: - parcialmente cooperante
3) Consciência: – clara
4) Orientação: – orientada auto e alo psiquicamente
5) Atenção: – euproséxicahipertenaz para temática relacionada à contaminação
6) Memória: – não avaliada formalmente
7) Inteligência: – não avaliada formalmentereduzida
8) Pensamento
– Ccurso: – sem alteração e f
Fforma: – sem alteraçõesão
conteúdo – pensamentos intrusivos de contaminação
Controle: pensamentos obsessivos
Conteúdo: predomínio de temática de contaminação
9) Linguagem: - sem alteração
10) Sensopercepção: - sem alteração
11) Afetividade Humor: - ansioso
12) Afeto: – sSentimentos alovalorativos de repulsaeutímica
123) Vontade: – rRituais compulsivos de lavagem e limpeza
134) Pragmatismo: – rReduzido
145) PsicMPsicomomotricidade: – inquietação psicomotora
156) Consciência do eu: – preservada
167) Prospecção: – não avaliada formalmente

Diagnóstico Sindrômico: Síndrome oObsessivo-compulsivaa

Diagnóstico Nosológico: Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) (F42


pela Cid 10)

Diagnóstico Diferencial: Demência Fronto-Temporal


Folie à OLIE A DEUXeux

Evolução:
Antes do início de qualquer medicação foram aplicadas escalas de
avaliação dos sintomas. Sua pontuação foi 36 na Yale-Brown Obsessive-
Compulsive Scale (Y-BOCS), sendo 0-7, TOC subclínico;, 8-15, leve;, 16-23,
moderado;, 24-31, grave; e 32-40, extremo. Na Clinical Global
ImpressionImpressão Clínica Global (CGI), sua pontuação foi 6, em que 1 é uma
pessoa saudável e 7 extremamente doente. Foi aplicado realizada a Entrevista
Clínica Estruturada para o Diagnóstico de Transtornos Psiquiátricos do Eixo I de
acordo com a DSM-IV o Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID)
e a paciente preencheu critérios apenas para TOC.
A paciente foi submetida à testagem neuropsicológica que evidenciou
capacidade de julgamento temporal comprometida frente ao esperado para
idade e escolaridade. Sua dDestreza viso-motora também foi inferior abaixo dao
esperado, sendo porém é necessário, porém, ponderar o elevado nível de
ansiedade da examinada por ter em mãos um lápis utilizado por outras pessoas.
A sSustentação, a amplitude e a seletividade da atenção encontravam-se
preservados. , fA fluência verbal foi compatível com idade e escolaridade, . Sua
cporém a capacidade cognitiva global encontrava-se revelou-se muito abaixo do
esperado.
Houve grande dificuldade para medicá-la devido múltiplos efeitos
colaterais. Forami iniciadaso paroxetina, sertralina e clomipramina, em
seqüência. No entanto, a paciente , porém evoluiu com intolerância aos efeitos
colaterais destas drogas. No início de 2003, iniciamos citalopram, medicação
que a paciente tolerou, havendo uma pequena melhora do quadro. Em junho de
2004 seu Y-BOCS era de 29 e CGI 5. Porém, devido uma nova piora no quadro
no fim de 2004 houve a necessidade de iniciar uma outra classe
medicamentosa, no caso antipsicótico, a fim de potencializar o antidepressivo.
Foi iniciadoForam iniciados, em seqüência, haloperidol, risperidona e quetiapina.
Infelizmente, a paciente , porém apresentou muitos efeitos colaterais, o que
impediu titulação das drogas até nas doses necessáriaadequadas. Em 2007,
iniciamos olanzapina, medicação tolerada pela paciente. No início de 2008,
devido a resistência da paciente ao tratamento foi piora dos sintomas, trocado o
citalopram foi substituídoa por fluoxetina. Em paralelo às medicações foi
realizadao tTerapia cCognitivo cComportamental.
Em 2008, o marido da paciente começou a queixar que ela estava “muito
esquecida” (SIC). Passou a nesquecer ão se lembrar de eventos as coisas de
um dia para o outro, perguntando várias vezes a mesma coisa e com o tempo
não podia mais cozinhar, pois esqueciaesquecendo a panela no fogo. Em
setembro deste mesmo ano não foi capaz de desenhar um relógio e dois
pentágonos e nomeava apenas oito animais em 1 minuto. Em nenhum momento
houve alteração no quadro obsessivo-compulsivo., Ssegundo seu marido, “ela
IMC esquece de tudo, só não esquece da sujeira”. Devido a piora progressiva do
quadro foi solicitada uma Ressonância Nuclear Magnética de Crânio realizada
em Fevereiro de 2009 que evidenciou hipocampos discretamente reduzidos,
observando-se foco de hipersinal em T2 interessando o hipocampo esquerdo,
sugerindo gliose.
Optamos por iniciar galantamina, porém devido intolerância
medicamentosa, essa medicação foi trocada por memantina. Seu marido acha
que houve uma melhora no quadro mnêmico, “agora ela já não esquece tanto
das coisas de um dia para o outro, lembrou até que tinha consulta hoje”. Em sua
última consulta em agosto de 2009, apresentou pontuação de 37 no Y-BOCS, 6
no CGI e 22 no Mini-Exame do Estado Mental. Está programada retestagem
neuropsicológica e a realização de PET scan cerebral para setembro.
Visto a evolução apresentada pela paciente, questionamos se seu
diagnóstico é TOC com disfunção mnêmica, Demência Fronto-Temporal, TOC
que evolui para demência como parte de um mesmo processo fisiopatológico,
doenças subcorticais como Doença de Huntinton, Síndrome de Tourette, Coréia
de Sydenham, Neuroacantocitose, Doença de Parkinson e infarto bilateral do
caudado, ou uma associação ao acaso de TOC com Doença de Alzheimer.

Mini-Exame do Estado Mental. Está programada retestagem neuropsicológica para


setembro e foi solicitada uma cintilografia cerebral.
Este caso nos fez buscar uma etiologia em comum na literatura para tais sintomas.
É provável que a base seja a alteração no hipocampo, ou melhor no Sistema Septo-
Hipocampal. Este sistema estaria implicado nos transtornos de ansiedade em geral, pois
interfere em outras regiões do cérebro. Uma alteração nesse sistema pode funcionar em
pessoas predispostas como um gatilho no cíngulo e dar origem às obsessões. Portanto, a
atrofia do hipocampo pode explicar o TOC e a disfunção mnêmica?