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dificultades metodológicas, que son máximas cuando se pretende densidad de más de dos tercios en el territorio de la cerebral media
realizar estudios multicéntricos. con compresión del ventrículo lateral y borramiento de surcos, o
en la TAC de seguimiento –realizada a las 1224 h tras el ingreso–
Estudios de casos y controles de un infarto delimitado en más de dos tercios del territorio arterial
Schwab et al publicaron, en 1998 [21], el artículo más amplio de la cerebral media. Dadas estas limitaciones, finalmente se inclu
sobre el tema; en él se ampliaban los resultados de un trabajo yeron en el estudio pacientes con infarto incompleto de la cerebral
previo realizado en el mismo centro [28]. Se trató de una inves media, e incluso un caso con infarto bilateral de esta arteria. La
tigación prospectiva en la que se incluyeron 63 pacientes que asignación al grupo de tratamiento se decidió en función del hemis
cumplían los dos siguientes criterios: edad menor de 70 años y ferio afectado: hipotermia si era el dominante (19 casos) y craniec
evidencia clínica y radiológica de IMCM. Esta última consistió tomía (17 casos) si no era el dominante. La mortalidad fue mayor
en la presencia de hipodensidad mayor del 50% del territorio de en el grupo tratado con hipotermia (47%) que el quirúrgico (12%),
la ACM, compresión del ventrículo lateral y borramiento de sur especialmente debido al alto número de complicaciones médicas
cos. Se establecieron los siguientes criterios de exclusión quirúr que presentaron los primeros. Los autores concluyen que la cra
gicos: pacientes en coma o con afasia completa –evaluada antes niectomía podría ser también el tratamiento de elección en pacien
del deterioro clínico, si el ictus afectaba el hemisferio dominante. tes con IMCM dominante, dada la ausencia de otras posibilidades
Los pacientes tratados quirúrgicamente se subdividieron en terapéuticas. No obstante, las limitaciones del trabajo son muy
dos subgrupos: cirugía precoz –en las primeras 24 horas– y tardía importantes, tanto por los criterios de inclusión como por no estu
Sin embargo, entre estos dos grupos había importantes dife diar la discapacidad de los pacientes que no fallecieron.
rencias clínicas y radiológicas, que merecen señalarse; así, en el En el año 2001 [22] se realizó otro estudio controlado con 24
grupo precoz, sólo el 13% de los pacientes tenía signos de hernia pacientes mayores de 55 años que cumplían los siguientes crite
ción transtentorial, mientras que esto ocurrió en el 75% de los del rios de inclusión: deterioro del nivel de conciencia, hipodensidad
segundo grupo; en la TAC, todos los pacientes del grupo tardío en el territorio de la ACM y desviación de la línea media mayor
presentaron una desviación de la línea media de 615 mm en el de 5 mm. Se operaron 12 pacientes, antes de que aparecieran
septo pelúcido y de 410 mm en la glándula pineal, en contrapo signos clínicos de herniación –incluyendo infartos en el hemisfe
sición a los 03 y 02 mm, respectivamente, que presentaron los rio dominante–, y otros 12 se trataron sólo con terapia médica
pacientes operados precozmente. Estos dos grupos quirúrgicos se [22]. La mortalidad fue del 33% en el grupo quirúrgico –uno por
compararon entre sí y con un grupo de controles históricos trata herniación y tres por complicaciones médicas– y del 83,3% en el
dos únicamente con terapia médica intensiva, aunque en este no quirúrgico. Desdichadamente, el pronóstico funcional fue malo
último caso no se realizó análisis estadístico, dados los diferentes en casi todos los pacientes operados, y algo mejor en los dos no
criterios de selección [21]. Este grupo de control histórico lo operados que sobrevivieron [22].
constituyeron los pacientes descritos por Hacke et al con IMCM Los autores del estudio consideran que, dadas las secuelas
[2], ya que ambos trabajos se realizaron en el mismo centro. graves de los pacientes quirúrgicos, no deben realizarse estas in
Los resultados más destacados publicados por Schwab et al tervenciones en este grupo de edad.
fueron los siguientes: 16% de mortalidad en el grupo con cirugía
precoz, 34,4% en el de cirugía tardía y 78% en el grupo de control. Series de casos clínicos
En relación con el pronóstico funcional, se observó una tendencia La mayoría de los artículos publicados sobre este tema son de este
(p = 0,06) a un mejor pronóstico en el grupo con cirugía precoz con tipo [23,25,26,3037]. Entre ellos, destaca una serie de 26 pacien
respecto al tardío. La media del índice de Barthel fue de 70 en el tes [36] en la que sólo fallecieron seis casos (mortalidad más
grupo precoz y de 62,6 en el tardío. Si se consideraba como punto pérdidas en el seguimiento: 30%); los autores no observaron di
de corte de déficit grave un índice de Barthel menor de 65, éste sólo ferencias en la mortalidad en función de la edad ni el momento de
se observó en el 13% de los pacientes operados precozmente. la cirugía tras el ictus, aunque sí en el pronóstico final, ya que éste
Hubo complicaciones quirúrgicas graves en cuatro pacientes: fue mejor en los más jóvenes. Un aspecto novedoso de este tra
tres hematomas epidurales y uno subdural [21]. bajo es la presencia de crisis epilépticas en el 66% de los pacientes
Los autores concluyen que la cirugía precoz disminuye toda operados, que obviamente es muy superior a la incidencia de
vía más la mortalidad en los pacientes a los que se realizan cra crisis tras un ictus tratado médicamente [38].
niectomías por infarto maligno; no obstante, se precisan más es También merece reseñarse una serie de 14 casos del Massa
tudios para demostrar que mejoran las secuelas con respecto a la chussets General Hospital [25], en la que sólo se operaron ictus
cirugía tardía [21]. del hemisferio no dominante en pacientes ‘jóvenes’ (edad media,
Como vemos, se trata de un amplio estudio que, sin embargo, 49 años). La mortalidad fue del 21,42% y hubo un seguimiento
presenta evidentes limitaciones; de este modo, no puede estable de un año en nueve pacientes, en los que se observó que el pro
cerse si todos los pacientes operados precozmente iban a presen nóstico funcional fue bueno (Barthel > 70) en los más jóvenes.
tar herniación cerebral clínica; por ello, es posible que alguno de Otro artículo de interés se publicó en el año 2002, y en él se
estos enfermos hubiera presentado una buena evolución clínica incluyeron 18 pacientes operados consecutivamente [24]. En este
con la terapia médica y se sometiera a una intervención quirúrgica trabajo se compararon estadísticamente los pacientes fallecidos (ocho
‘innecesaria’ [4]. casos) con los que sobrevivieron. En este último grupo, la edad
Este mismo grupo también publicó un interesante trabajo, en el media era menor (40,7 años), aunque no hubo diferencias con rela
que se comparó la morbimortalidad de la hemicraniectomía con la ción al momento de la cirugía desde el inicio del ictus (39 h). Por otro
hipotermia moderada [29]. También esta vez los criterios de inclu lado, el índice de Barthel fue mayor (mejor pronóstico) en los pa
sión clínicos fueron excesivamente laxos, ya que sólo exigían la cientes más jóvenes. En este trabajo operaron a pacientes con infar
presencia de deterioro del nivel de conciencia. Los criterios radio tos del hemisferio dominante –sólo un paciente presentó afasia glo
lógicos consistieron en la presencia en la TAC inicial de una hipo bal como secuela– y, aunque no se observaron diferencias en la
calidad de vida según el hemisferio afectado, creemos que la tenden y tres dudaron; en los casos de Walz et al [24], 11 de los 12
cia observada y el escaso número de pacientes incluidos no apoyan supervivientes estuvieron de acuerdoa posteriori con la decisión
la indicación de realizar craniectomías en el hemisferio dominante. de operarse, y, finalmente, en el trabajo de Leonhardt et al [36] el
Un análisis global de todas las series clínicas publicadas con resultado fue de 14 a favor de operar y cuatro en contra. Tal vez
suficiente información disponible [20,23,25,26,30,31,33,36,37] estas encuestas nos acerquen a una actitud más racional en este
ofrece los siguientes resultados: 197 pacientes operados con 30 tema, y sugieran una actitud más agresiva en este tipo de infartos.
fallecidos (15% de mortalidad); de los supervivientes en los que Otra posibilidad es aplicar el ‘estado de necesidad terapéutica’,
se valoraron las secuelas, sólo el 42% presentaron discapacidad según el cual el médico tiene la facultad de actuar profesionalmente
grave. No obstante, es difícil valorar este último dato, ya que no sin informar al paciente, cuando la intervenciónseaimprescindible
existen unos criterios objetivos ni, obviamente, uniformes para para salvar la vida del paciente y no pueda posponerse [39,40].
considerar un buen o mal pronóstico funcional. En cualquier caso, este tema abre las puertas a un amplio debate
En cualquier caso, la mortalidad global es claramente menor ético, en el que, actualmente, no existen respuestas absolutas [41].
que la publicada en los estudios controlados de cirugía no precoz
[21,22], incluso en la serie con pacientes mayores de 55 años [22],
lo que confirma los sesgos de este tipo de trabajos que no incluyen CONCLUSIONES
un grupo control (nivel de evidencia V). Aunque existen múltiples estudios clínicos, apoyados con datos
experimentales [4244], sobre la utilidad de la craniectomía en los
IMCM, su nivel de evidencia (IIIV) no permite establecer reco
CONSIDERACIONES ÉTICAS mendaciones ‘científicas’ sobre su aplicación en la actualidad.
De acuerdo con los hallazgos de la bibliografía, hoy en día la No obstante, creemos que existen suficientes datos para indi
aportación de la hemicraniectomía descompresiva sólo puede car que la mortalidad de los pacientes con IMCM tratados con
valorarse por su objetivo final, que no es otro que el aumento de craniectomía es menor que con tratamiento médico intensivo, ya
la supervivencia del paciente. Así, no es comparable a otros pro que este hallazgo se observa en todos los estudios publicados.
cedimientos terapéuticos del ictus en fase aguda, como la trom Por el contrario, los resultados sobre el pronóstico funcional
bólisis intravenosa, que mejoran la calidad de vida del enfermo. son más complejos de analizar, aunque éste podría ser peor en
La trombólisis ‘salva discapacidad’ [39], mientras que la craniec pacientes mayores de 55 años y en los que está afectado el hemis
tomía ‘salva vidas’. ferio dominante.
Al tratarse de un procedimiento quirúrgico, necesita el con Tampoco se ha definido el momento idóneo de la cirugía, ya
sentimiento informado del paciente por escrito [39,40]. Sin em que, aunque la morbimortalidad puede ser inferior [21,34] si se
bargo, en situaciones urgentes como el IMCM, existen diversas opera en las primeras 24 horas tras el ictus, los criterios clínicos y
limitaciones para la obtención del consentimiento directo del radiológicos convencionales (TAC, arteriografía, secuencias T 1
paciente: angustia, estrés personal y familiar, escaso tiempo para y T2 de RM) no son absolutamente fiables en predecir qué pacien
tomar una decisión y posible deterioro cognitivo o del nivel de tes presentarán un IMCM [5,19,4550]. Por ello, es de gran inte
conciencia del paciente [39]. rés el desarrollo de otras técnicas [27,5160] que permitan selec
Por consiguiente, la mayoría de las veces se otorgará el con cionar precoz y adecuadamente a estos pacientes; de entre ellas,
sentimiento por representación. Ésta recae, si el paciente carece merece destacarse la RM por difusiónperfusión, ya que ha mos
de representante legal, en las personas vinculadas al enfermo, trado prometedores resultados en este sentido [27,52,54,5660].
bien sea por razones familiares o de hecho [40]. Por todo lo mencionado, creemos que hoy en día, a la espera
Sin embargo, el consentimiento por representación plantea de los resultados de dos estudios aleatorizados en marcha [60],
también algunos problemas [39], ya que la persona que lo recibe sólo se puede establecer con respecto a este tema una opinión
no siempre es capaz de interpretar los deseos y preferencias del práctica: la craniectomía descompresiva debe valorarse de forma
paciente: ¿qué hubiera hecho el paciente en caso de poder decidir individual en pacientes con IMCM que no responden al trata
con conocimiento de causa? miento médico intensivo. La decisión final y el momento de la
No lo podemos saber de forma directa; pero, tal vez podamos intervención debe basarse en la opinión de la familia del paciente
de manera indirecta, a través de la opinión de la mayoría de los (a la que previamente se le habrá informado del tipo de interven
supervivientes de procedimientos previamente realizados. Preci ción quirúrgica a la que se someterá y que debe dar su consenti
samente, en algunas series [24,25,36] se completó el seguimiento miento) y en las características clínicas del paciente, ya que de
con una encuesta a los enfermos sobre si, de volver a vivir esa berían excluirse de este tipo de terapias los que probablemente
situación, se operarían de nuevo. En la serie de Carter et al [25], presenten secuelas funcionales graves (hemisferio dominante
de 11 pacientes entrevistados, seis contestaron que sí, dos que no afectado y mayores de 55 años).
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INFARTO MALIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA: ENFARTE MALIGNO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA:
¿TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO? TRATAMENTO MÉDICO OU CIRÚRGICO?
Resumen. Introducción. El edema cerebral posisquémico se presen Resumo. Introdução. O edema cerebral pós-isquémico ocorre em
ta en el 1020% de los infartos de la arteria cerebral media y es la 10-20% dos enfartes da artéria cerebral média e é a principal causa
principal causa de muerte precoz tras un infarto cerebral. Esta com de morte precoce após um enfarte cerebral. Esta complicação, de
plicación, denominada infarto maligno de la arteria cerebral media nominada enfarte maligno da artéria cerebral média (EMCM), tem
(IMCM), tiene una mortalidad con terapia médica del 78%; por ello, uma mortalidade com terapia médica de 78% e, por isso, requer
requiere un abordaje distinto, como podría ser la craniectomía des uma abordagem distinta, como poderia ser a craniotomia descom
compresiva. El objetivo principal de este trabajo es la revisión de este pressiva. A revisão deste procedimento é o objectivo principal deste
procedimiento. Desarrollo. Realizamos una búsqueda bibliográfica trabalho. Desenvolvimento. Realizamos uma pesquisa bibliográfi
de los artículos publicados en los últimos 20 años. La mayoría de ca dos artigos publicados nos últimos 20 anos. A maioria destes são
ellos son series de casos clínicos con resultados quirúrgicos muy séries de casos clínicos com resultados cirúrgicos muito favorá
favorables. En los estudios de casos y controles no aleatorizados se veis. Nos estudos de casos e controlos não aleatorizados observou
observó una disminución de la mortalidad en el grupo quirúrgico, se uma diminuição da mortalidade no grupo cirúrgico, maior se a
mayor si la cirugía era precoz, con respecto al de tratamiento médico. cirurgia fosse precoce, em ralação ao tratamento médico. Outro
Otro trabajo, que comparó la hemicraniectomía descompresiva con trabalho que comparou a hemicraniotomia descompressiva com a
la hipotermia mostró una mayor supervivencia en el grupo quirúrgi hipotermia mostrou uma maior sobrevivência no grupo cirúrgico.
co. No se ha establecido cuál es la morbilidad posquirúrgica, aunque Não se estabeleceu qual é a morbilidade pós-cirúrgica, embora esta
ésta parece ser menor en infartos del hemisferio no dominante y pareça ser menor nos enfartes do hemisfério não dominante e em
pacientes más jóvenes. Conclusión. Actualmente, el bajo nivel de doentes mais jovens. Conclusão. Actualmente, o baixo nível de evi
evidencia de los estudios publicados sólo nos permite dar, con res dência dos estudos publicados apenas nos permite dar, relativa
pecto a este tema, una opinión práctica: la craniectomía descompre mente a este tema, uma opinião prática: a craniotomia descompres
siva debe valorarse de forma individual en pacientes con IMCM que siva deve avaliar-se de forma individual em doentes com EMCM
no responden al tratamiento médico. La decisión final y la elección que não respondem ao tratamento médico. A decisão final e o mo
del momento idóneo para operar al paciente tras el infarto deben mento adequado para operar o doente após o enfarte devem basear
basarse en la opinión de la familia y en las características clínicas del se na opinião da família e nas características clínicas do doente.
paciente. [REV NEUROL 2004; 38: 145-50] [REV NEUROL 2004; 38: 145-50]
Palabras clave. Arteria cerebral media. Cirugía. Craniectomía. Ic Palavras chave. Artéria cerebral média. AVC. Cirurgia. Cranioto
tus. Infarto maligno. Mortalidad. mia. Enfarte maligno. Mortalidade.