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18/06/2020

O que o clinico precisa saber?


Ms. Laila Aguiar Machado

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É uma unidade controlada pelo comportamento que


serve para manter a homeostase e otimizar a função
de vários sistemas fisiológicos.
Estado orquestrado e controlado que ocorre de forma cíclica

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Ondas cerebrais
A distribuição dos estágios do sono pode ser alterada através de aceleram e o
alguns fatores como: Ocorre pico de sonho acontece.
IDADE,RÍTMO CIRCADIANO,TEMPERATURA AMBIENTE, DROGAS, A atividade liberação do Músculo relaxa e
DETERMINADAS PATOLOGIAS E MANIFESTAÇÕES DOLOROSAS muscular fica GH (hormônio a taxa de
mais leve. do batimentos
Algumas crescimento) e cardíacos
1- Sono sem movimentos rápidos dos olhos 2- Sono com movimento rápidos dos olhos (REM) contrações da leptina; o aumentam.
Respiração mais
(Não REM OU NREM) musculares A respiração e cortisol
rápida. O
Estado de as batidas do começa (sono Respiração
vigília e o coração e a profundo) a ser rítimica e indivíduo
sono, quando temperatura liberado até atividade apresenta
a melatonina do corpo atingir seu muscular máxima
é liberada, diminuem pico, no início limitada. hipotonia da
Estágios 1,2,3 e 4 induzindo-o da manhã. musculatura
esquelética
Na segunda parte da noite
com 4 a 6 ciclos com duração
média de 90 mnts cada
Na primeira parte da noite

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CICLODOSONO
N3 ou estágio profundo – sono
N1
1-5% restaurador: baixo tônus Polissonografia
muscular, restauração física,
reposição de São três os parâmetros fisiológicos
CICLO DO
SONO neurotransmissores, reparação básicos utilizados para definir os estágios
REM N2 do sono:
90-120MIN
45-50% celular, reposição hormonal e
20-25% 4-6 CICLOS Eletrencefalograma (EEG),
POR NOITE de células de defesa.
Homeostase, secreção do GH. Eletroculograma (EOG)
na 1ª metade da noite Eletromiograma (EMG)
N3
16-20%

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QUANTO SONO É SUFICIENTE?

❖ Aquele que nos permite rentabilizar


ao máximo o tempo que estamos
despertos
❖ Diferente de pessoa para pessoa
❖ Influência genética
➢ Diferentes susceptibilidades à insuficiência de sono
➢ Diferentes vulnerabilidades às consequências do sono insuficientes –
Doenças do sono

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SONO
★ Alterações do sono:
• I nsônia
• Pr iva çã o do sono (N3 - m a ior sensibilida de a dor )
• R estr içã o do Sono: vida m oder na ?
• Fr a g m enta çã o sono
• Tr a ba lho em tur no
• La tência do Sono dim inuída

Sono bom começa com o acordar!

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DOR e SONO
Os seres humanos necessitam de ambos, dor e s ono,
para sobrevivência, no entanto, alterações crônica s
nos sistemas que regulam a dor e o sono podem te r
um impacto negativo e generalizado na saúde e no De 50 a 90% dos pacientes com
bem estar.
condições dolorosas agudas, a
ocorrência da dor frequentemente
precede uma noite de sono ruim

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Estudos em animais quanto em INTERAÇÃO DOR e SONO


humanos confirmam: AAOP, 2018

➢ Influência bidirecional entre sono não reparador e Privação do sono:


manifestações dolorosas: resultado de insônia e /ou
Aumento da sensibilidade dolorosa no próximo dia
alteração do estilo de vida
Um dia com alto nível de dor é normalmente acompanhado por
uma noite subsequente de pobre qualidade de sono
Smith MT, Haythornthwaite JA. How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate? Insights from the longitudinal and
cognitive-behavioral clinical trials literature. Sleep Med Rev. 2004; 8:119–32

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INTERAÇÃO DOR e SONO


AAOP, 2018 PRIVAÇÃO
DO SONO
Fragmentação do sono: resultado de distúrbios do sono como
➢ Redução da concentração e do foco
SAOS e PLM, dor orofacial, fibromialgia, refluxo gastroesofágico,
➢ Prejuízo do aprendizado e memória
etc, podem desencadeantes ou perpetuadores da dor crônica ➢ Alteração do julgamento
➢ Alteração do humor
➢ Queda de produtividade
➢ Relato de DOR somática a partir do 3 ou
4 dia
AAOP, 2018
Retrato do médico Dr Paul Gachet por Van
Gogh. O doutor parece bem sonolento…

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C o n s e q u ê n c i a s d o S o n o n ã o R e p a r a d o r

Quando o indivíduo é privado do sono não-REM há aumento na sensibilidade


musculoesqueletal, dores e tensão.
(O sono não-REM é responsável pelo descanso físico.)
O distúrbio do sono pode
prejudicar o
processamento de dor em
❖Distúrbio da reparação tecidual muscular (menor liberação de hormônio de vários níveis do SNC,
crescimento) e da recuperação (síntese de proteínas e ATP). incluindo aqueles que
regulam a modulação da
❖Pertubações autonômicas, neuroendócrinas, imunes e de neurotransmissores. dor descendente (sistema
opióide endógeno e
❖Sono não reparador- déficit na modulação da dor. sistema dopaminérgico e
serotonérgico).

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Odontalgia • Interfere de forma significativa no sono. • Pacientes com


pulpite ou periodontite aguda – relato de despertares e ausência de sono
pela dor (Wong et al., 2008).

Neuralgia do trigêmeo • Raramente apresentam queixas de


distúrbio do sono relacionado com a dor (Zakrzewska, 2002). •
Maior intensidade da dor associado a grandes interferências no sono
(Tölle et al., 2006).

Síndrome da ardência bucal • Cerca de 70% dos pacientes


relataram melhora da dor com o sono. • Comparados com
controles, pacientes com SAB apresentaram distúrbios do sono
mais frequentemente. Entretanto, estes distúrbios não
parecem estar relacionados à ardência (Gruska, 1987).

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O diagnóstico de hipossalivação INTERAÇÃO DOR e SONO


matinal com o teste de Schirmer
modificado é um método útil,
econômico para o paciente associado à
baixa qualidade do sono
2019 AAOP, 2018
Considera - se dois modelos de inter-relação sono e dor:

Pacientes com hipossalivação matinal Modelo linear - dor aguda: Modelo circular ou ciclo vicioso - dor
crônica:
apresentam baixa qualidade do sono! A dor causa fragmentação do sono, mas
Os presentes resultados mostraram, também, que a sensação subjetiva
de boca seca está relacionada ao excesso sonolência diurna, má
a medida que a causa é removida, a A dor causa fragmentação do sono, que
qualidade do sono, alto risco de apneia obstrutiva do sono e bruxismo do queixa de sono não reparador é extinta, se torna um sono não restaurador,
sono, mais estudos em larga escala ainda são necessário. pois o sono retorna as suas contribuindo com a manutenção ou
características fisiológicas. aumento da dor

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INTERAÇÃO DOR e SONO 1/3 dos pacientes com dor


craniofacial relatam sensação de
➢ 50 – 70% dos pacientes com dor sono não reparador ao acordar
crônica relatam qualidade de
sono ruim
➢ 63% dos pacientes com dor Insônia, privação de sono, PLM, SAOS e ronco
crônica tem queixa de pelo são distúrbios do sono comumente
menos 1DS encontrados em pacientes com dor crônica
(DTM) e podem exacerbar a condição de dor

AAOP, 2018

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DOR e SONO Quais os distúrbios do SONO


Transtornos do sono como
comorbidade em até 90%
mais frequentes na DTM? AAOP, 2018
dos pacientes com DTM:
36% Insônia 28% Apneia do sono
✓ 70% atendendo aos
critérios para pelo menos
um distúrbio do sono

✓ 43% atendendo aos


critérios para dois ou
mais.

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DOR e Insônia
Vários estudos longitudinais demonstraram que os sintomas de insônia
Quais os distúrbios do SONO
aumentam significativamente o risco de desenvolver distúrbios dolorosos
crônicos, enquanto que a dor existente não é um fator predictor forte de mais frequentes na DTM?
novos casos de insônia. O distúrbio do sono mais estudado em relação à disfunção temporomandibular
(DTM) é o bruxismo do sono (BS).
A relação entre BS e DTM é complexa e conflitante.
Por anos diversos artigos científicos relataram a relação entre as duas condições.
O BS teria um papel contribuinte no desenvolvimento e manutenção das DTM,
seja via tensão ou por causar um microtrauma muscular.
Limitações
6 de 9 estudos: pacientes com insônia sem
❖ A maioria destes estudos são baseados em associações não é possível determinar
dor tem maior risco para desenvolver dor. uma provável relação de causa e efeito.
❖ Estudos baseados no relato do paciente, que, pode não ser exato para determinar
uma parafunção que ocorre quando ele está dormindo.

❖ Um artigo recente mostrou que a crença do paciente na relação entre bruxismo do


sono e DTM também pode influenciar neste relato. AAOP, 2018
Finan P.H., Goodin B.R., Smith M.T., 2013 / Afolalu E.F, Ramlee f., Tang N.K.Y, 2017

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O bruxismo é desencadeado
BRUXISMO X SONO pela superficialização do sono,
O padrão de atividade EMG sendo uma manifestação
típico em pacientes com BS é motora secundária ao
conhecido como atividade microdespertares!
Mesmo o BS ser ligado a um microdespertar e ao
muscular mesquática rítmica aumento da atividade simpática durante o sono, a
(AMMR) maioria dos bruxistas não relatam sono não
reparador ou pobre qualidade do sono. Este fato
(Carra et al., 2012)
desperta a possibilidade do BS refletir uma
vulnerabilidade a dor e a outros distúrbios do sono
mais do que diretamente causar algum efeito.
A maioria dos episódios de AMMR ocorrem em associação com a excitação do sono e são
precedidos por ativação fisiológica dos sistemas cardíacos nervosos central e simpático
(Carra et al., 2013)

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Não podemos confundir BS com outras Não podemos confundir BS com outras
atividades musculares durante o sono! atividades musculares durante o sono!
Mioclonia é um espasmo
muscular súbito. O Distúrbios respiratórios
movimento é involuntário do sono.
e não pode ser parado ou Distúrbio caracterizado por colapso
completo ou parcial das vias aéreas
controlado. Pode envolver durante o sono, causado cessação
É observada em 10% dos (apneia) ou redução significativa É observada em 10% dos
um músculo ou um grupo (hipopneia) da passagem de ar.
indivíduos com bruxismo indivíduos com bruxismo
de músculos.

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Não podemos confundir BS com outras atividades Não podemos confundir BS com outras atividades
musculares durante o sono! musculares durante o sono!
Deglutição normal Terror noturno
Diferente do
pesadelo, a
manifestação
ocorre na primeira
fase do sono, cerca
de 60 a 120
minutos após
adormecer, antes
do período dos
sonhos

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Não podemos confundir BS com outras atividades Não podemos confundir BS com outras atividades
musculares durante o sono! musculares durante o sono!
Discinesias que
ocorre em vigília
e permanece no
Movimentos rítmicos da
sono envolvendo mandíbula associada s
a mandíbula distúrbio de movimentos
generalizados

Sindrome de
Tourett

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Parece haver Relação entre BS X Distúrbios do sono

Atividades
musculares rápidas
nos membros
inferiores e no corpo Bruxismo e Dor muscular
foram associadas ao O ranger padronizado dos dentes pode causar
bruxismo! sensibilidade muscular pós exercícios (SMPE) em
indivíduos saudáveis!

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A dor pode causar sono ruim?


É difícil isolar o sono ruim com a dor persistente!

Possíveis fatores que podem confundir


essa associação:
25% da relação
Bruxismo e Dor muscular Variáveis psicológicas: entre dor e
Dor matutina nos músculos mastigatórios possivelmente Catastrofização distúrbios do sono
é uma forma de SMPE,com característica diferente de Estilo de vida e estresse são por estresse,
uma dor miofascial crônica Fadiga ansiedade e
Irritabilidade depressão
Hipervigilância com a saúde

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DOR e ANORMALIDADES DO SONO


é um estudo prospectivo, multicêntrico, iniciado em
Doentes com dor crônica apresentam variação de sono variando: 2000, envolvendo milhares de indivíduos, que se tornou
de 5 a 6,5 horas e eficácia de 75% a 87% um marco na investigação da etiologia das DTM.

o Sono de baixa qualidade é um fator de risco muito maior para desenvolvimento de dor
INSÔNIA E DEPRESSÃO – Coexistem com frequência a Inter- relação do que ao contrário
bidirecional o Nos indivíduos que desenvolveram DTM, o sono se mostrou deteriorado
progressivamente e a ocorrência da DTM foi independente de estresse ou fatores
preditores de DTM
SONO E FADIGA – A Redução do estágio 3 e 4 não REM está associada
o Nos pacientes que não tiveram DTM, o sono se manteve estável
a aumento da fadiga e alteração na percepção da dor o Em relação a SAOS, indivíduos que tiveram 2 ou mais repostas positivas para SAOS,
apresentaram 73% mais chance de desenvolver DTM, comparado a individuos com
nenhuma ou 1 resposta positiva.

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A avaliação do sono antes e


durante o tratamento da dor
podem ser ferramentas úteis
para que os profissionais de
saúde determinem a eficácia de
uma terapia.

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Questões detalhadas sobre como é o sono


do paciente devem ser investigados na
anamnese para detectar insônia, SAOS,
PLM, distúrbios do ritmo circadiano
✓ Identificar a origem da dor e queixas de ✓ Outros problemas relacionados ao
sono sono, como sonolência e acordar
✓ Avaliar medicação em uso, condição durante a noite são muito comuns no
emocional, situações estressantes paciente com dor crônica

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Durante a noite, os registros feitos via celular são


armazenados na nuvem.
O sistema também consegue identificar se o
paciente estava realmente dormindo quando as
medições dos níveis de oxigênio foram realizadas

SAOS
O equipamento desenvolvido é o sensor
Oxistar, que fica preso no dedo do
paciente, coletando dados enquanto a
pessoa dorme em sua própria cama, sem
necessidade de fazer essas medições num
hospital.

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Qual seria o Manejo de


estratégias para dor e
Pobre qualidade do sono?
Alguns fatores podem perturbar o sono:

Certas medicações como antidepressivos inibitórios da recaptura de serotonina


(Fluoxetina e sertralina) – exarcebam a atividade motora do bruxismo.

Questionários validados Medicações psicoestimulantes para emagrecer ou ficar fitness


Existem vários questionários
dedicados a avaliação do sono.
Abuso de álcool

Dieta pobre

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Gerenciamento dos DS em pacientes com Dor Orofacial


Avaliar a higiene do sono do paciente para poder oferecer orientações empíricas básicas sobre as
seguintes características:
• Ciclo sono-vigília (horário regular de dormir e acordar)
• Ambiente do sono (presença de luz, estímulos sonoros e luminosos, temperatura, animais de
estimação)
• Estilo de vida (exercícios, fumo, bebida, problemas : 3-6 h antes de dormir)

Aconselhar o paciente sobre exercícios regulares, meditação e lazer


Considerar os benefícios de terapias físicas (Fisioterapia, Acupuntura, etc) e comportamentais (TCC)

Considerar o uso de fármacos:


• AINEs sozinhos ou com relaxante muscular (ciclobenzaprina)
• Uso de hipnóticos , antidepressivos e ansiolíticos (Zolpidem, Duloxetina, Pregabalina, clonazepam)

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Os clínicos que tratam pacientes com DTM e Dor


Orofacial deveriam considerar referir estes
pacientes para estudo de seu sono quando a
queixa de dor for associada a pobre qualidade do
sono, ronco ou outros distúrbios respiratórios
como falta de ar, e, ainda mais importante,
sonolência diurna.

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