1. ATENDIMENTO - Cada atendimento clínico terá a duração de 50 minutos em
média, sendo realizado em horário e dias da semana combinados, estando a psicóloga a Goiânia, com disposição do cliente naquele período. Esse horário é combinado de a psicólogadena primeira sessão de atendimento. Dia da semana e Horário: _______________________________________. 2. SIGILO - A psicóloga respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º). 3. HONORÁRIOS - O pagamento será efetuado diretamente à psicóloga nas datas combinadas no dia da primeira sessão. Qualquer alteração ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as partes. A forma de pagamento será combinada juntamente com a psicóloga na primeira sessão. Forma e data de pagamento:_____________________________________________________________. 4. DESMARCAÇÕES - As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de no mínimo 3 horas, caso contrário a sessão será cobrada. A psicóloga deverá ser avisada no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. A psicóloga fica responsável por avisar com antecedência sua indisponibilidade para atendimento caso ocorra e diante de desmarques por imprevistos em cima da hora, por parte da psicóloga, Sarah Tolentino Soyer Fraga/ Psicóloga Clínica/ CRP 09/010439 a mesma será responsável por apresentar outras disponibilidades de horários para o paciente. 5. FALTAS e ATRASOS - Sessões em que houver faltas sem justificativas as sessões serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o acompanhamento psicoterápico, o atendimento será considerado interrompido. Em caso de atrasos por parte do paciente o valor cobrado permanecerá o mesmo e a sessão permanecerá até os 50 minutos do início pré-combinado da sessão. Caso a terapeuta atrase em iniciar a sessão, a mesma fica responsável por estender a sessão do paciente de forma que ele não fique prejudicado. 6. FÉRIAS – A psicoterapeuta informa que, geralmente, uma semana no mês de julho, a qual será avisada com antecedência, e ao final do mês de dezembro e início de janeiro, a profissional retira-se para as suas férias. 7.DESISTÊNCIA - O paciente tem a liberdade de desistir do acompanhamento psicoterápico em qualquer momento desde seu início.
_______________________________ _________________________________ Psicóloga Clínica Paciente/Cliente Sarah Tolentino Soyer Fraga
Ficha de Identificação Nome Completo:_____________________________________________________ Goiânia, de de Nome Social:________________________________________________________ E-mail: ____________________________________________________________ Data de Nascimento:___________________________ CPF:__________________________ Telefone para Contato:_________________________ Escolaridade/Profissão:_________________________ Endereço Residencial:___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Realiza algum outro tipo de tratamento de saúde? Se sim, com qual especialidade de profissional?
Sarah Tolentino Soyer Fraga/ Psicóloga Clínica/ CRP 09/010439
Faz uso de alguma medicação? Se sim, qual (is)?
Indique uma pessoa de sua confiança caso se faça necessário em algum momento entrar em contato (Nome e Telefone): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Disponibilidade de Atendimento (Marque um X no quadrado Correspondente)
Dias da Matutino Vespertino Noturno semana/Horário Segunda Terça Quarta Quinta Sexta
Caso precise especificar sua disponibilidade de atendimento, descreva:
