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Contrato de Acompanhamento Psicoterápico

1. ATENDIMENTO - Cada atendimento clínico terá a duração de 50 minutos em


média, sendo realizado em horário e dias da semana combinados, estando a psicóloga a
Goiânia, com
disposição do cliente naquele período. Esse horário é combinado de a psicólogadena
primeira sessão de atendimento. Dia da semana e Horário:
_______________________________________.
2. SIGILO - A psicóloga respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da
confiabilidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no
exercício profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
3. HONORÁRIOS - O pagamento será efetuado diretamente à psicóloga nas datas
combinadas no dia da primeira sessão. Qualquer alteração ou reajuste somente poderá
acontecer com o conhecimento e acordo entre as partes. A forma de pagamento será
combinada juntamente com a psicóloga na primeira sessão. Forma e data de
pagamento:_____________________________________________________________.
4. DESMARCAÇÕES - As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de no
mínimo 3 horas, caso contrário a sessão será cobrada. A psicóloga deverá ser avisada no
caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. A psicóloga fica
responsável por avisar com antecedência sua indisponibilidade para atendimento caso
ocorra e diante de desmarques por imprevistos em cima da hora, por parte da psicóloga,
Sarah Tolentino Soyer Fraga/ Psicóloga Clínica/ CRP 09/010439
a mesma será responsável por apresentar outras disponibilidades de horários para o
paciente.
5. FALTAS e ATRASOS - Sessões em que houver faltas sem justificativas as sessões
serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o
acompanhamento psicoterápico, o atendimento será considerado interrompido. Em caso
de atrasos por parte do paciente o valor cobrado permanecerá o mesmo e a sessão
permanecerá até os 50 minutos do início pré-combinado da sessão. Caso a terapeuta
atrase em iniciar a sessão, a mesma fica responsável por estender a sessão do paciente
de forma que ele não fique prejudicado.
6. FÉRIAS – A psicoterapeuta informa que, geralmente, uma semana no mês de julho, a
qual será avisada com antecedência, e ao final do mês de dezembro e início de janeiro, a
profissional retira-se para as suas férias.
7.DESISTÊNCIA - O paciente tem a liberdade de desistir do acompanhamento
psicoterápico em qualquer momento desde seu início.

_______________________________
_________________________________
Psicóloga Clínica Paciente/Cliente
Sarah Tolentino Soyer Fraga

Ficha de Identificação
Nome Completo:_____________________________________________________
Goiânia, de de
Nome Social:________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________
CPF:__________________________
Telefone para Contato:_________________________
Escolaridade/Profissão:_________________________
Endereço Residencial:___________________________________________________
______________________________________________________________________
Realiza algum outro tipo de tratamento de saúde? Se sim, com qual especialidade
de profissional?

Sarah Tolentino Soyer Fraga/ Psicóloga Clínica/ CRP 09/010439


Faz uso de alguma medicação? Se sim, qual (is)?

Indique uma pessoa de sua confiança caso se faça necessário em algum momento
entrar em contato (Nome e Telefone):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Disponibilidade de Atendimento (Marque um X no quadrado Correspondente)


Dias da Matutino Vespertino Noturno
semana/Horário
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta

Caso precise especificar sua disponibilidade de atendimento, descreva:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Goiânia, de de

Sarah Tolentino Soyer Fraga/ Psicóloga Clínica/ CRP 09/010439

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