DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA – PESSOA FÍSICA

Como gostaria de ser chamado/a (nome social): ________________________________________________________________

Nome: __________________________________________________________________________________________________________

Identidade: ___________________________________________________ CPF: _____________________________________________

Nacionalidade: _______________________________________ Estado civil: ______________________________________________

Raça/Cor/Etnia autodeclarada: ( ) amarela ( ) branca ( ) indígena ( ) parda ( ) preta

Escolaridade: _________________________________________ Profissão: _______________________________________________

Filiação: ________________________________________________________________________________________________________

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Endereço completo: ____________________________________________________________________________________________

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CEP: ___________________________________________ Whatsapp: _____________________________________________________

Telefone(s): _____________________________________________________________________________________________________

E-mail(s): ________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZO a Defensoria Pública do Distrito Federal (DPDF) a realizar a minha defesa técnica em Juízo em relação à
seguinte ação ou processo: _____________________________________________________________________________________

TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO:

1. Os serviços da DPDF são gratuitos e são destinados a pessoas em situação de vulnerabilidade e com
dificuldade de acessar o Sistema de Justiça. São assim consideradas as pessoas que, para contratarem
advogado, colocariam em risco o sustento, a saúde, a segurança, a educação ou a moradia própria ou dos
seus familiares e dependentes.

2. Para que a sua situação de vulnerabilidade seja averiguada, apresente: (1) comprovante de rendimentos
ou cópia do extrato da movimentação das contas bancárias nos últimos três meses; (2) declaração do
Imposto de Renda do último exercício financeiro (se houver); e (3) caso a renda familiar mensal seja superior
a cinco salários mínimos, comprovantes de pagamento de despesas fixas essenciais, como, por exemplo,
aquelas feitas para acesso à moradia (ex. aluguel ou financiamento de imóvel), à saúde (ex. plano de
saúde, remédios de uso contínuo de alto custo) e à educação (escola ou faculdade particular), própria ou
dos familiares.

3. Ao assinar esse formulário, você pede os serviços da DPDF e os benefícios da gratuidade de justiça e
declara que não tem condições de pagar as despesas com a contratação de advogado e com as custas
judiciais. A falsidade dessa declaração pode gerar condenação às penas do crime do art. 299 do Código
Penal (falsidade ideológica), além de multa de até 10 (dez) vezes o valor das despesas processuais
sonegadas (art. 100, parágrafo único, do CPC).

4. Mesmo tendo assinado este formulário, a DPDF poderá negar o seu pedido de assistência jurídica: (1) se a
situação de vulnerabilidade não ficar comprovada ou (2) se a demanda apresentada for juridicamente
inviável. Nesse caso, será possível recorrer à Defensoria Pública-Geral, caso queira.

5. As notificações da DPDF para que você compareça, tenha ciência de decisões e apresente informações
e documentos poderão ser feitas pelo telefone, pelo número de whatsapp, pelo e-mail ou por
correspondência. Você deverá comunicar imediatamente a mudança desses dados. A impossibilidade de
atendimento à notificação precisará ser justificada previamente. A omissão injustificada em atender a
notificação da DPDF poderá gerar graves consequências, como o arquivamento do caso, a perda de
oportunidade de produzir provas, o julgamento desfavorável e a perda da chance de recorrer.

6. Você deve informar e apresentar à DPDF todas as provas das suas alegações, como documentos e
informações de testemunhas dos fatos alegados. É altamente recomendável consultar a Defensoria Pública
antes de realizar acordo com a parte contrária.

7. No caso de julgamento desfavorável, poderá haver condenação ao pagamento, em favor da parte

contrária, de até 20% do valor da causa. O pagamento poderá ser cobrado dentro do prazo de cinco anos,
caso seja indeferida a gratuidade de justiça ou caso deixe de existir a situação de insuficiência de recursos.

DECLARO QUE ESTOU CIENTE E DE ACORDO. Data: __________________. Assinatura: ____________________________________________

 FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA FAMILIAR:

1) QUAL O VALOR DA SUA RENDA MENSAL PRÓPRIA? ______________________________________________________________

. Devem ser deduzidos o imposto de renda e os descontos da previdência social.

2) QUAL(IS) A(S) FONTE(S) DA SUA RENDA? ________________________________________________________________________

. Informe se a origem da sua renda é relação de emprego, vínculo com o serviço público, trabalho autônomo,
rendimentos como empresário, aposentadoria, pensão, auxílio-doença, auxílio-desemprego, benefícios
governamentais como o BPC ou o Bolsa-Família, entre outros.

3) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

Assinale as alternativas que correspondem à sua situação e preencha as informações a seguir:

. Declarou Imposto de Renda no último exercício? ( ) não ( ) sim

. Paga pensão alimentícia? ( ) não ( ) sim. Valor mensal total: R$ _____________________________________________

. Possui recursos em aplicações/investimentos em valor superior a 20 salários mínimos? ( ) não ( ) sim

. Possui casa própria ou em nome de familiar? ( ) não ( ) sim. Valor estimado: R$ _____________________________

. É proprietário de mais de um imóvel? ( ) não ( ) sim. Valor total dos imóveis: R$ _____________________

. Paga financiamento para aquisição de casa própria? ( ) não ( ) sim. Valor mensal: R$ _______________________

. Paga aluguel? ( ) não ( ) sim. Valor mensal: R$ ___________________________________

. Possui veículo(s) próprio(s) ou em nome de familiar? ( ) não ( ) sim. Valor total: R$ ______________________

. Paga financiamento para aquisição de veículo? ( ) não ( ) sim. Valor mensal: R$ ___________________

. Paga plano de saúde para si ou para familiares? ( ) não ( ) sim. Valor mensal: R$ ______________________________

. Possui despesas de saúde de alto custo? ( ) não ( ) sim. Valor mensal: R$ _____________________________

. Paga escola ou faculdade para si ou para familiares? ( ) não ( ) sim. Valor mensal: R$ ___________________________

4) INFORMAÇÕES DE FAMILIARES [ pessoas residentes no mesmo domicílio e dependentes econômicos ]:

Nome do familiar: Parentesco: Idade: Profissão e valor do rendimento mensal:

Data: _____________________. Assinatura: _________________________________________________________________________