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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM

HEMATOLOGIA CLÍNICA (2. ed.)


SUMÁRIO
ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DOS LEUCÓCITOS
Neutrofilia 3
Neutropenia 5
Monocitose 9
Eosinofilia 10
Basofilia 12
Linfocitose 13
Linfocitopenia 15
ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS HEMÁCIAS
Policitemia 18
Definição de anemia 20
Anemia microcítica 22
Anemia macrocítica 29
Anemia normocítica 34
Anemia hemolítica 37
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS
Alterações morfológicas das hemácias 49
ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS PLAQUETAS
Trombocitose 54
Trombocitopenia 56
PANCITOPENIA
Pancitopenia 63
ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO
Esplenomegalia 68
Linfadenopatia 73
Púrpuras 82
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
Diáteses hemorrágicas 86
Trombofilias 101
OUTROS PROBLEMAS
Hiperferritinemia 108
Lúpus Eritematoso Sistêmico 110
REFERÊNCIAS 111

Dr. Alexandre Silvério / doutorsilverio@gmail.com / Finalizado em 17/02/09


2

ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DOS


LEUCÓCITOS
3

NEUTROFILIA
CAUSAS
Estímulos físicos Inflamação ou necrose tecidual
Frio, calor, exercício, convulsões, dor, trabalho Queimaduras, choque elétrico, trauma, infarto,
de parto, anestesia, cirurgia gota, vasculite, complexos antígeno-anticorpo,
Estímulos emocionais ativação do complemento
Pânico, raiva, estresse severo, depressão Medicamentos, hormônios e toxinas
Infecções Fatores estimuladores de colônia, adrenalina,
Muitas infecções agudas, localizadas e etiocolanolona, endotoxina, glicocorticóides,
sistêmicas, bacterianas, fúngicas, por tabagismo, vacinas, venenos
riquétsias, por espiroquetas, e alguns vírus Outras
Doenças metabólicas e endócrinas Hemólise aguda, hemorragia aguda
Cetoacidose diabética
QUADRO 1 – Causas de neutrofilia aguda.
Fonte: DALE, 2006, p. 915; GAY; ATHENS, 1998, p. 1838-1839.

Infecções Medicamentos, hormônios e toxinas


Persistência de infecções que causam neutrofilia Exposição contínua a muitas substâncias que
aguda produzem neutrofilia aguda, lítio;
Inflamação raramente como reação a outros
Maioria das reações inflamatórias agudas, como medicamentos
colite, dermatite, reações de Doenças metabólicas e endócrinas
hipersensibilidade medicamentosa, gota, Eclâmpsia, tireotoxicose, superprodução de
hepatite, miosite, nefrite, pancreatite, hormônio adrenocorticotrófico
periodontite, febre reumática, artrite Doenças hematológicas
reumatóide, vasculite, tireoidite, síndrome de Rebote de agranulocitose ou tratamento para
Sweet anemia megaloblástica, hemólise ou
Neoplasias hemorragia crônica, asplenia, doenças
Gástrico, broncogênico, de mama, renal, mieloproliferativas crônicas, leucocitose
hepático, pancreático, uterino, e cânceres de idiopática crônica
células escamosas; raramente, linfomas de Doenças hereditárias e congênitas
Hodgkin, linfoma, neoplasias cerebrais, Síndrome de Down, congênita
melanoma, mieloma múltiplo
QUADRO 2 – Causas de neutrofilia crônica.
Fonte: DALE, 2006, p. 915.

Com neutrófilos maduros Com desvio à esquerda, simulando LMC


Linfomas de Hodgkin Várias neoplasias, muitas com metástases
Câncer gástrico não-metastático com infecção ósseas
Câncer de mama avançado com hemorragia e Tuberculose disseminada
infecção Pneumonia estafilocócica
Câncer de pulmão Meningite meningocócica
Câncer adrenal metastático Meningite por Haemophilus
Fibrossarcoma retroperitoneal Sepse por Salmonella
Esteatose hepática alcoólica Endocardite pneumocócica
Glomerulonefrite aguda Difteria
Dermatite herpetiforme Peste bubônica
Artrite reumatóide Aborto infectado
Simulando LMA Infecção pelo vírus de Epstein-Barr
Tuberculose disseminada Linfoma
Regeneração medular na agranulocitose com Eclâmpsia
infecção sobreposta, na anemia Artrite reumatóide
megaloblástica, e em alcoólatras Intoxicação por mercúrio
Intoxicação medicamentosa
QUADRO 3 – Causas de reações leucemóides mielóides.
Fonte: GAY; ATHENS, 1998, p. 1852-1853.
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DEFINIÇÃO
Neutrofilia
[...] Neutrofilia é definida como um aumento na contagem absoluta de neutrófilos sanguíneos para um
nível superior a dois desvios-padrão acima do valor médio para os indivíduos normais. Para crianças com
1 mês ou mais e adultos de todas as idades, este nível é de aproximadamente 7,5 x 103/µL (7,5 x
109/litro) bastões e neutrófilos maduros. [...]. (DALE, 2006, p. 913).
A neutrofilia verdadeira é caracterizada por um aumento na concentração de neutrófilos sanguíneos
acima de cerca de 7,0 x 109 células/L [...]. (GAY; ATHENS, 1998, p. 1840).
Reações leucemóides
Pacientes com achados hematológicos que lembram algum tipo de leucemia, porém, nos quais a leucemia
não foi confirmada pelo curso subsequente da enfermidade ou pela autópsia, têm sido referidos como
apresentando uma reação leucemóide. [...]. (GAY; ATHENS, 1998, p. 1852).

COMENTÁRIOS
Na maioria dos casos, o achado de neutrofilia, neutrófilos bastonetes, e granulações tóxicas nas células
maduras pode estar associado a uma condição inflamatória em curso óbvia. [...] Quando a causa da
neutrofilia não é prontamente aparente, especialmente se a neutrofilia está associada à febre ou outros
sinais de inflamação, infecções mais sutis como tuberculose ou osteomielite devem ser consideradas.
Além disso, história de tabagismo e evidência de ansiedade crônica ou malignidade oculta devem
ser investigados. Se a neutrofilia é acompanhada por mielócitos e promielócitos, basofilia e
esplenomegalia inexplicada, o diagnóstico de uma doença mieloproliferativa crônica (por exemplo,
leucemia mielóide crônica, mielofibrose idiopática crônica ou policitemia vera) deve ser considerado. A
medida da atividade da fosfatase alcalina leucocitária pode ser um teste de triagem útil em casos de
neutrofilia moderada (15 a 25 x 103/µL). Geralmente os valores são elevados na inflamação de qualquer
causa e em indivíduos recebendo corticoterapia. Os valores são baixos na leucemia mielóide crônica e são
variáveis nas outras doenças mieloproliferativas crônicas. Na neutrofilia inexplicada, o exame para
alterações citogenéticas e para o rearranjo gênico BCR é importante na avaliação diagnóstica. [...].
(DALE, 2006, p. 916).
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NEUTROPENIA
CAUSAS
Síndrome de Kostmann (neutropenia Associada com anormalidades fenotípicas
congênita grave) e doenças associadas Síndrome de Shwachman-Diamond
Imunodeficiências congênitas Anemia de Diamond-Blackfan
Agamaglobulinemia ligada ao X Doença de Griscelli
Imunodeficiência variável comum Síndrome de Chediak-Higashi
Síndrome hiper-IgM Disceratose congênita
Imunodeficiências combinadas severas Síndrome de Barth
Síndrome de Wiskott-Aldrich Mielocatexia, síndrome WHIM, e doenças
Imunodeficiência com encurtamento de associadas
membros (hipoplasia cartilagem-cabelo) Síndrome do leucócito preguiçoso
Deficiência de IgA Neutropenia cíclica
Doenças metabólicas Neutropenias herdadas idiopáticas
Doenças no armazenamento de glicogênio
Defeitos genéticos do folato e da cobalamina
QUADRO 4 - Causas herdadas de neutropenia.
Fonte: DALE, 2006, p. 908-910; WATTS, 1998, p. 1876-1877.

Infecções (Quadro 6) Esplenomegalia (Quadro 75)


Medicamentos e substâncias químicas Neoplasias hematológicas
(Quadro 7) Síndromes mielodisplásicas
Deficiências nutricionais Tricoleucemia
Deficiência de folato Leucemia linfocítica de grandes células T
Deficiência de cobalamina granulares
Deficiência de cobre Ativação do complemento
Desnutrição severa Exposição do sangue a membranas artificiais
Imunológicas Diálise, Circulação extracorpórea, Aférese
Neutropenia alo-imune neonatal Anafilaxia
Neutropenia auto-imune Outras causas
Lúpus eritematoso sistêmico Aplasia pura de série branca
Artrite reumatóide Anemia aplástica (Quadros 68 e 69)
Síndrome de Felty Linfocitose de células NK crônica
Síndrome de Sjögren Neutropenia neonatal e hipertensão materna
Outras Neutropenia idiopática crônica
Transplante de medula óssea
Reações transfusionais
QUADRO 5 – Causas adquiridas de neutropenia.
Fonte: DALE, 2006, p. 910-912; WATTS, 1998, p. 1870.
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Virais Bacterianas
Febre do carrapato do Colorado Brucelose
Citomegalovírus Sepse por gram negativos
Dengue Febre tifóide
Vírus de Epstein-Barr Febre paratifóide
Vírus da hepatite Tuberculose
Vírus do herpes simples Tularemia
Vírus da imunodeficiência humana Fúngicas
Gripe Histoplasmose
Sarampo Protozoárias
Caxumba Leishmaniose
Parvovírus B19 Malária
Poliomielite Riquetsioses
Psitacose Febre maculosa das montanhas rochosas
Vírus sincicial respiratório
Exantema súbito
Rubéola
Febre por flebótomos
Varíola
Varicela
Febre amarela
QUADRO 6 – Infecções associadas à neutropenia.
Fonte: WATTS, 1998, p. 1864-1865.

Analgésicos e Antimicrobianos Cardiovasculares


antiinflamatórios Aciclovir Amiodarona
Ácido acetilsalicílico Cefalosporinas Captopril
Benoxaprofeno Ciprofloxacino Diazóxido
Diflunisal Clindamicina Enalapril
Dipirona Cloranfenicol Hidralazina
Fenilbutazona Cloroquina Metildopa
Ibuprofeno Dapsona Nifedipina
Indometacina Doxiciclina Procainamida
Mesalazina Estreptomicina Propafenona
Quinina Etambutol Propranolol
Sulindaco Fludarabina Quinidina
Tolmetina Ganciclovir Ticlopidina
Anticonvulsivantes Gentamicina Diuréticos
Ácido valpróico Griseofulvina Espironolactona
Fenitoína Hidroxicloroquina Acetazolamida
Etossuximida Imipenem/cilastatina Tiazídicos
Carbamazepina Isoniazida Metais pesados
Mefenitoína Levamisol Compostos de arsênico
Lamotrigina Lincomicina Mercúrio
Antidepressivos Mebendazol Ouro
Amoxapina Metronidazol Outros
Desipramina Minociclina Ácido retinóico
Imipramina Nitrofurantoína Alopurinol
Antipsicóticos, hipnóticos Novobiocina Antimônio
e sedativos Penicilinas Bezafibrato
Barbitúricos Pirimetamina Clorpropamida
Clordiazepóxido Rifampicina Colchicina
Clozapina Sulfonamidas Diclorodifeniltricloroetano
Diazepam Terbinafina Dinitrofenol
Fenotiazinas Trimetoprim Etanol
Haloperidol Vancomicina Flutamida
Olanzapina Zidovudina Imunoglobulina IV
Prosperidade Anti-histamínicos Levodopa
Tiotixeno Bronfeniramina Metoclopramida
Antitireoidianos Cimetidina Omeprazol
Propiltiouracil Famotidina Penicilamina
Metimazol Mianserina Rauvólfia
Ranitidina Riluzol
Tripelenamina Tamoxifeno
QUADRO 7 – Medicamentos e substâncias químicas associados à neutropenia.
Fonte: WATTS, 1998, p. 1866; WATTS, 2003.
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DEFINIÇÃO
Neutropenia
[...] Para indivíduos com mais de 10 anos, a neutropenia é definida como uma contagem de neutrófilos
sanguíneos inferior a aproximadamente 1,8 x 103/µL (1,8 x 109/litro). Alguns grupos raciais e étnicos,
como os africanos, afro-americanos e judeus Yemenite, têm contagens médias de neutrófilos menores
que pessoas com descendência asiática ou européia. [...]. (DALE, 2006, p. 907).
[...] Em geral, 1.500 células/mm3 é considerado o limite inferior para a maioria das crianças e adultos e é
usado para definir neutropenia na maioria das populações. Negros apresentam contagens de leucócitos
levemente inferiores aos brancos, com um limite inferior da contagem de neutrófilos normal de 1.000
células/mm3. (WATTS, 1998, p. 1862).
Classificação da neutropenia
A neutropenia frequentemente é classificada em leve, moderada ou severa, com base no nível da
contagem absoluta de neutrófilos. Neutropenia leve corresponde a uma contagem absoluta de
neutrófilos entre 1.000 e 1.500 células/mm3, moderada com 500 a 1.000 células/mm3, e severa
com menos de 500 células/mm3. [...]. (WATTS, 1998, p. 1662).
Agranulocitose
[...] Agranulocitose literalmente significa a ausência completa de granulócitos no sangue, porém, este
termo frequentemente é usado para indicar neutropenia severa, isto é, contagem inferior a 0,5 x 103/
µL (0,5 x 109/litro). (DALE, 2006, p. 907).

COMENTÁRIOS
Geralmente, os pacientes com início agudo de neutropenia apresentam-se com febre, dor de garganta,
e evidência de inflamação sob a pele ou membranas mucosas. [...] Um hemograma completo deve ser
obtido e o exame da medula considerado, particularmente se a causa da neutropenia é desconhecida. A
medula pode revelar fibrose, hipoplasia seletiva ou não seletiva, blastos excessivos, ou células atípicas.
Com a informação em mãos e cuidados suportivos iniciados, testes diagnósticos adicionais podem ser
considerados. (DALE, 2006, p. 913).
A neutropenia crônica frequentemente é descoberta como um achado em um exame de rotina ou durante
o curso de uma investigação de um paciente com febre e infecções recorrentes. Determinar se a
neutropenia é crônica ou cíclica e o nível médio das células sanguíneas quando o paciente está afebril e
relativamente bem é útil. Outros dados hematológicos e imunológicos importantes incluem a contagem
absoluta de monócitos, linfócitos, eosinófilos e plaquetas; determinação do hematócrito ou da
hemoglobina; e níveis de imunoglobulinas. [...] O exame morfológico do sangue e da medula pode
identificar algumas causas de neutropenia benigna na infância, a síndrome de Chediak-Higashi, e
mielocatexia. O exame da medula óssea é mais útil para descartar leucemia e doenças mielodisplásicas
e para avaliar a severidade do defeito medular. (DALE, 2006, p. 913).
Em pacientes com neutropenia crônica, a medição dos títulos de anticorpos antinucleares e de fator
reumatóide pode ser útil. Geralmente, a neutropenia associada com essas doenças ocorre em pacientes
com doença óbvia e severa, porém, ocasionalmente são vistos pacientes com esplenomegalia oculta,
títulos de anticorpos antinucleares e fator reumatóide altos, e poucos sintomas. O exame do sangue e da
medula para grandes linfócitos granulares pode ser útil. As causas infecciosas e nutricionais de
neutropenia crônica são raras e geralmente são evidentes no momento da avaliação do paciente. Em
adultos, a diferenciação entre neutropenia idiopática crônica e as síndromes mielodisplásicas pode ser
mais difícil. [...]. (DALE, 2006, p. 913).
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Procedimentos diagnósticos CBHPM (NEUTROPENIA ADQUIRIDA)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Hematoscopia; Vitamina B12; Ácido fólico sérico; Ácido fólico,
dosagem nos eritrócitos; Homocisteína; Proteínas totais, albumina e globulina; Cobre; Waaler-Rose (fator reumatóide); Fator
antinúcleo (FAN); Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica; Provas de função hepática
(bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil
transferase); Hepatite A – Anti-HAV – IgG; Hepatite A – Anti-HAV – IgM; Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS;
Hepatite B – Anti-HBC – IgG; Hepatite B – Anti-HBC – IgM; Hepatite C – Anti-HCV; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM;
Mononucleose, anticorpos heterófilos; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr
vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG; Epstein-Barr vírus, anti-EBNA (antígeno nuclear), IgG; HIV1 + HIV2, (determinação
conjunta), pesquisa de anticorpos; Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular, pesquisa de.
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome total.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
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MONOCITOSE
CAUSAS
Malignidades hematológicas Doenças difusas do tecido conjuntivo
Síndromes mielodisplásicas Artrite reumatóide
Leucemia mielomonocítica aguda Lúpus eritematoso sistêmico
Leucemia monoblástica aguda Arterite temporal
Leucemia monocítica aguda Miosite
Leucemia de células dendríticas Poliarterite nodosa
Leucemia mielóide crônica Doenças gastrointestinais
Leucemia mielomonocítica crônica Doença hepática alcoólica
Policitemia vera Doença de Crohn
Linfomas não-Hodgkin Colite ulcerativa
Linfomas de Hodgkin Doença celíaca
Mieloma múltiplo Sarcoidose
Doenças hematológicas não-malignas Malignidades não-hematológicas
Anemia hemolítica imune Administração de citocinas exógenas
Púrpura trombocitopênica idiopática Fator estimulador de colônias de
Pós-esplenectomia granulócitos
Neutropenias herdadas Fator estimulador de colônias de
Neutropenia cíclica granulócitos-macrófagos
Neutropenias crônicas benignas Interleucina-10
Infecções Outras condições
Citomegalovírus Intoxicação por tetracloroetano
Vírus varicela-zoster Administração de glicocorticóides
Infecções micobacterianas Parto
Endocardite bacteriana subaguda Associada a medicamentos
Sífilis Depressão
Riquetsioses Infarto do miocárdio
Leishmaniose Cirurgia com circulação extracorpórea
Febre tifóide Injúria térmica
Malária Corrida de maratona
Candidíase disseminada
Brucelose
QUADRO 8 – Causas de monocitose.
Fonte: LICHTMAN, 2006 b, p. 987-989.

DEFINIÇÃO
Monocitose
A monocitose está presente quando a contagem absoluta é superior a 800/µL (0,8 x 109/litro) em
adultos [...]. (LICHTMAN, 2006 b, p. 987).
Monocitose refere-se a um aumento no número de monócitos sanguíneos acima do limite superior da
normalidade (>0,95 x 109 células/L). (GAY; ATHENS, 1998, p. 1849).

COMENTÁRIOS
[...] Em uma revisão, doenças hematológicas representaram mais de 50 por cento, colagenoses
aproximadamente 10 por cento, e doenças malignas aproximadamente 8 por cento dos casos de
monocitose. (LICHTMAN, 2006 b, p. 987).
Cerca de um quarto dos pacientes com doenças mielodisplásicas exibem monocitose. [...] A
monocitose crônica pode ser a principal característica de uma doença mielóide clonal e preceder por anos
o desenvolvimento de uma leucemia mielóide aguda. [...]. (LICHTMAN, 2006 b, p. 987).
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EOSINOFILIA
CAUSAS
Leucemia eosinofílica crônica FIP1L1-PDGFRA- Eosinofilia familiar
positiva
Mastocitose sistêmica FIP1L1-PDGFRA-positiva
Leucemia eosinofílica crônica não-classificável
Síndrome hipereosinofílica
Síndrome hipereosinofílica associada a célula T
QUADRO 9 – Causas de eosinofilia primária.
Fonte: GOTLIB et al., 2004, p. 2886-2887; WARDLAW, 2006, p. 873.

Doenças alérgicas Doenças cutâneas


Asma Dermatite atópica
Rinite alérgica Urticária
Reações medicamentosas Eczema
Aspergilose broncopulmonar alérgica Penfigóide bolhoso
Gastroenterite alérgica Dermatite herpetiforme
Infecções Angioedema episódico com eosinofilia (síndrome
Parasitárias (Quadro 16) de Gleich)
Bacterianas/micobacterianas Malignidades
Fúngicas (coccidioidomicose, criptococose) Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin
Virais (HIV, vírus do herpes simples, vírus Leucemia linfoblástica aguda
T-linfotrópico humano tipo II Histiocitose de células de Langerhans
Riquetsioses Neoplasias sólidas
Doenças difusas do tecido conjuntivo Neoplasias benignas
Síndrome de Churg-Strauss Hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia
Granulomatose de Wegener Doença de Kimura
Artrite reumatóide Imunodeficiências herdadas
Poliarterite nodosa Síndrome de Wiskott-Aldrich
Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome da hiperimunoglobulina E
Esclerodermia Síndrome hiper-IgM
Fasciite eosinofílica Deficiência de IgA
Doenças pulmonares Doenças metabólicas
Bronquiectasias Insuficiência adrenal
Fibrose cística Outras
Síndrome de Loeffler Linfadenopatia angioimunoblástica
Doenças cardíacas Tratamento com interleucina-2
Fibrose endomiocárdica tropical Ingestão de L-triptofano (síndrome eosinofilia-
Fibrose endomiocárdica ou miocardite mialgia)
eosinofílica Síndrome do óleo tóxico
Doenças gastrointestinais Rejeição de transplante renal
Gastroenterite eosinofílica Exposição a radiação ionizante
Doença celíaca
Doença inflamatória intestinal
Esofagite eosinofílica
QUADRO 10 – Causas de eosinofilia secundária (reativa).
Fonte: GOTLIB et al., 2004, p. 2880; WARDLAW, 2006, p. 872; GAY e ATHENS, 1998, p. 1848.

Nematódeos Trematódeos
Ascaridíase, Toxocara canis, filariose, Esquistossomose, Fasciolíase
ancilostomíase, estrongiloidíase, triquinose, Cestódeos
tricuríase, capilaríase, gnatostomíase, Equinococose
enterobíase
QUADRO 11 - Helmintíases mais comumente associadas à eosinofilia.
Fonte: WARDLAM, 2006, p. 872.
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DEFINIÇÃO
Eosinofilia
A contagem normal de eosinófilos é geralmente considerada como inferior a 400/µL (0,4 x 109/litro),
embora estudantes de medicina saudáveis nos Estados Unidos tenham uma variação de 15 a 650/µL
(0,015 a 0,65 x 109/litro). [...]. (WARDLAW, 2006, p. 869).
Eosinofilia refere-se a um aumento no número de leucócitos eosinófilos acima do normal (>0,7 x 10 9 /L),
se calculado a partir da contagem total e diferencial de leucócitos, e maior que cerca de 0,2 x 10 9 /L, se
calculado por métodos de contagem absoluta. (GAY; ATHENS, 1998, p. 1845).
Classificação da eosinofilia
A divisão da contagem de eosinófilos é arbitrária, porém, uma eosinofilia leve pode ser considerada
como uma contagem menor que 1.500/µL (1,5 x 109 /L), uma elevação moderada como uma contagem
entre 1.500 e 5.000/µL (1,5 a 5,0 x 109 /L), e uma contagem alta como maior que 5.000/µL (5,0 x
109 /L).

COMENTÁRIOS
[...] A causa mais comum de eosinofilia no mundo inteiro é a infecção por parasitas helmínticos, a qual
frequentemente pode resultar em uma contagem de eosinófilos muito alta. As causas mais comuns de
eosinofilia nos países industrializados são as doenças alérgicas atópicas, a rinite alérgica sazonal e
perene, a dermatite atópica, e a asma. As doenças alérgicas geralmente resultam em apenas um leve
aumento na contagem de eosinófilos. [...]. (WORDLAW, 2006, p. 870).
Procedimentos diagnósticos CBHPM
Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido
conservante
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BASOFILIA
CAUSAS
Doenças alérgicas ou inflamatórias Doenças mieloproliferativas crônicas
Colite ulcerativa Leucemia mielóide crônica
Hipersensibilidade a medicamentos, alimentos Policitemia vera
ou inalantes Mielofibrose idiopática crônica
Eritrodermia, urticária Trombocitemia essencial
Artrite reumatóide juvenil Leucemias associadas com basofilia
Doenças endócrinas Leucemia mielóide crônica com basofilia
Diabetes mellitus exagerada
Uso de estrógenos Transformação blástica, incluindo transformação
Hipotireoidismo (mixedema) basofílica aguda, da leucemia mielóide crônica
Doenças infecciosas Leucemia mielóide aguda com as anormalidades
Varicela t(9;22), t(6;9), t(3;6) ou 12p, com basofilia
Influenza medular
Varíola Leucemia promielocítica aguda com maturação
Tuberculose basofílica
Deficiência de ferro Leucemia basofílica aguda
Exposição a radiação ionizante Carcinoma
QUADRO 12 – Causas de basofilia.
Fonte: GALLI et al., 2006, p. 884-885.

DEFINIÇÃO
Basofilia
A contagem normal de basófilos sanguíneos é difícil de definir precisamente, porém, dois estudos
colocam a faixa normal entre 20 e 80/µL (0,020 e 0,080 x 109/litro). [...]. (GALLI et al., 2006, p. 884).
Leucocitose basofílica ou basofilia refere-se a um aumento no número de leucócitos basófilos acima do
normal (>0,15 x 109 células/L), se calculado a partir da contagem total e diferencial de leucócitos, e >0,1
x 109 /L, se contado diretamente. (GAY; ATHENS, 1998, p. 1848).

COMENTÁRIOS
Um leve aumento na contagem de basófilos pode ser um sinal precoce útil de doença
mieloproliferativa crônica. (GALLI et al., 2006, p. 885).
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LINFOCITOSE
CAUSAS
Malignidades linfocíticas Malignidades linfocíticas (continuação)
Leucemia linfoblástica de precursor B Leucemia prolinfocítica T
Leucemia linfoblástica de precursor T Leucemia linfocítica de grandes células T
Leucemia linfocítica crônica granulares
Leucemia prolinfocítica B Leucemia agressiva de células NK
Linfoma linfoplasmocítico Leucemia/linfoma de células T do adulto
Linfoma da zona marginal esplênica Outras
Tricoleucemia Linfocitose de células B monoclonais
Linfoma folicular Persistent polyclonal lymphocytosis of B
Linfoma de células do manto lymphocytes
Linfoma/leucemia de Burkitt
QUADRO 13 – Causas de linfocitose primária (doenças linfoproliferativas).
Fonte: KIPPS, 2006, p. 1087-1088.

Síndrome de mononucleose infecciosa Stress lymphocytosis (aguda)


Vírus de Epstein-Barr Colapso cardiovascular
Citomegalovírus Insuficiência cardíaca aguda
Vírus da imunodeficiência humana Infarto do miocárdio
Vírus do herpes simples tipo 2 Síndrome do choque tóxico estafilocócico
Vírus da rubéola Induzida por catecolaminas
Toxoplasma gondii Cirurgia
Adenovírus Crise falciforme
Vírus da hepatite infecciosa Estado epiléptico
Vírus da dengue Trauma
Herpes vírus humano tipo 6 Linfocitose persistente
Herpes vírus humano tipo 8 Câncer
Vírus varicela-zoster Timoma, outros
Bordetella pertussis Tabagismo
Linfocitose infecciosa aguda Pós-esplenectomia
Linfocitose de células NK crônica Infecções crônicas
Reações de hipersensibilidade Leishmaniose, hanseníase, estrongiloidíase,
Picadas de insetos brucelose, tuberculose, sífilis
Medicamentos
QUADRO 14 – Causas de linfocitose secundária (reativa).
Fonte: KIPPS, 2006, p. 1088-1089; GAY; ATHENS, 1998, p. 1851.

Com linfócitos maduros Com células mononucleares jovens


Bordetella pertussis Mononucleose infecciosa
Linfocitose infecciosa aguda Hepatite infecciosa
Varicela Citomegalovírus
Tuberculose miliar Caxumba
Dermatite herpetiforme Sífilis congênita
Dermatite esfoliativa Tuberculose
Câncer gástrico Reações de hipersensibilidade
Melanoma metastático Outras doenças
Câncer de mama
QUADRO 15 – Causas de reações leucemóides linfóides.
Fonte: GAY; ATHENS, 1998, p. 1853.
14

DEFINIÇÃO
Linfocitose
Linfocitose é definida como uma contagem absoluta de linfócitos superior a 4,0 x 109/litro (4.000/µL),
embora limiares com valores um pouco maiores (por exemplo, > 5,0 x 109/litro [5.000/µL]) sejam
usados às vezes. [...]. (KIPPS, 2006, p. 1087).
Linfocitose refere-se a um aumento na concentração de linfócitos sanguíneos acima do nível normal de a
4,0 x 109 células/L [...]. (GAY; ATHENS, 1998, p. 1850).

COMENTÁRIOS
O esfregaço sanguíneo dos pacientes com linfocitose deve ser examinado para uma predominância de:
linfócitos reativos associados com mononucleose infecciosa, grandes linfócitos granulares associados com
leucemia linfocítica de grandes células T granulares, smudge cells associadas com leucemia linfocítica
crônica, ou blastos de leucemia linfoblástica aguda. (KIPPS, 2006, p. 1087).
Mononucleose infecciosa
In summary, a recent, primary IM infection is characterized serologically by: (1) a positive heterophile
antibody titer; (2) high titers of anti-VCA (viral capsid antigen) antibodies, both IgM and IgG; (3) high
titers of anti-EA (early antigen) antibodies, and; (4) the absence of anti-EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear
antigen) antibodies. Convalescent sera will demonstrate the disappearance of IgM anti-VCA antibodies
and the appearance of anti-EBNA-1 antibodies. (FOERSTER, 1998 a, p. 1936).
Procedimentos diagnósticos CBHPM
Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de
proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Hepatite A – Anti-
HAV – IgG; Hepatite A – Anti-HAV – IgM; Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS; Hepatite B – Anti-HBC – IgG; Hepatite
B – Anti-HBC – IgM; Hepatite C – Anti-HCV; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; Mononucleose, anticorpos heterófilos;
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG;
Epstein-Barr vírus, anti-EBNA (antígeno nuclear), IgG; HIV1 + HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos;
Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica.
15

LINFOCITOPENIA
CAUSAS
Imunodeficiência combinada severa Deficiências predominantemente de
Deficiência da cadeia α do receptor da anticorpos
interleucina-2 (imunodeficiência combinada Imunodeficiência variável comum
grave ligada ao cromossomo X) Imunodeficiências associadas a outros
Deficiência de Janus quinase 3 (JAK3) defeitos maiores
Deficiência da cadeia α do receptor da Ataxia-telangiectasia
interleucina-7 Síndrome de Wiskott-Aldrich
Deficiência da tirosina quinase ZAP-70 Imunodeficiências associadas a outras
Deficiência de adenosina deaminase doenças
Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase Imunodeficiência com encurtamento de
Recombinase activating gene (RAG 1/2) membros (hipoplasia cartilagem-cabelo)
deficiency Imunodeficiência com timoma (síndrome de
Artemis deficiency Good)
Disgenesia reticular Immunodeficiency with venooclusive disease of
the liver
QUADRO 16 - Causas herdadas de linfocitopenia.
Fonte: KIPPS, 2006, p. 1090; SCHROEDER e COOPER, 2006, p. 1100.

Infecções virais Infecções bacterianas


Síndrome da imunodeficiência adquirida Tuberculose
Síndrome da angústia respiratória aguda por Febre tifóide
coronavírus Pneumonia
Encefalite do Nilo ocidental Sepse
Hepatite Infecções por riquétsias
Influenza African tick bite fever
Vírus do herpes simples Ehrlichiose
Herpes vírus humano tipo 6 Infecções por protozoários
Herpes vírus humano tipo 8 Malária (fase aguda)
Sarampo Doenças sistêmicas
Outras Doenças auto-imunes
Iatrogênicas Artrite reumatóide
Agentes imunossupressores Lúpus eritematoso sistêmico
Imunoglobulina anti-timócitos Síndrome de Sjögren
Alemtuzumabe Miastenia gravis
Glicocorticóides Vasculite sistêmica
Tratamento com PUVA em altas doses Behçet-like syndrome
Síndrome de Stevens-Johnson Dermatomiosite
Quimioterapia Granulomatose de Wegener
Aférese de plaquetas ou de células tronco Linfomas de Hodgkin
Radioterapia Carcinoma
Cirurgia de grande porte Mielofibrose idiopática crônica
Circulação extracorpórea Enteropatia perdedora de proteínas
Transplante renal ou de medula óssea Insuficiência renal
Drenagem do ducto torácico Sarcoidose
Hemodiálise Injúria térmica
Nutricionais Pancreatite aguda severa
Abuso de etanol Exercício vigoroso
Deficiência de zinco Silicose
Idiopática Doença celíaca
Linfocitopenia idiopática de células T CD4+ Anemia aplástica (Quadros 68 e 69)
QUADRO 17 – Causas adquiridas de linfocitopenia.
Fonte: KIPPS, 2006, p. 1090-1091.
16

DEFINIÇÃO
Linfocitopenia
[...] Linfocitopenia é definida como uma contagem de linfócitos total inferior a 1,0 x 10 9/litro
(1.000/µL), porém, alguns consideram o limite inferior como 1,5 x 10 9/litro (1.500/µL). [...]. (KIPPS,
2006, p. 1089).
[...] linfopenia refere-se a uma diminuição abaixo de 1,5 x 109 células/L. [...]. (GAY; ATHENS, 1998, p.
1850).

COMENTÁRIOS
A incidência relativa de cada uma dessas condições varia, dependendo da população estudada. Em um
levantamento de pacientes que tinham linfocitopenia significativa (< 0,6 x 109/litro ) na Nova Zelândia,
os pacientes caíram em várias categorias com alguma sobreposição. Em ordem de diminuição de
frequência, os fatores associados com linfocitopenia foram sepse fúngica ou bacteriana (250
pacientes), grande cirurgia (228 pacientes), corticoterapia comprovada (153 pacientes) ou suspeitada
(53 pacientes), malignidade (180 pacientes), terapia citotóxica e/ou radioterapia (90 pacientes),
trauma ou hemorragia recente (86 pacientes), aloenxerto renal (38 pacientes), aloenxerto de
medula óssea (35 pacientes), infecções virais exceto infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(26 pacientes), ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (13 pacientes). Apenas um
pacientes foi suspeito de possuir linfocitopenia idiopática de células T CD4+. (KIPPS, 2006, p.
1089-1090).
17

ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS


HEMÁCIAS
18

POLICITEMIA
CAUSAS
Desidratação Obesidade
Diuréticos Hipertensão arterial sistêmica
Tabagismo
QUADRO 18 – Causas de policitemia relativa.
Fonte: PRCHAL, 2006 b, p. 416; PRCHAL; BEUTLER, 2006, p. 786.

Adquiridas Herdadas
Policitemia vera Policitemia congênita e familiar primária
Mutações no receptor da eritropoetina
Mutações em genes desconhecidos
QUADRO 19 – Causas de policitemia primária.
Fonte: PRCHAL, 2006 b, p. 416.

Hipoxemia Produção patológica de eritropoetina por


Doença pulmonar crônica Doenças neoplásicas
Síndromes de hipoventilação Neoplasias renais
Alta altitude Carcinoma de células renais
Carboxihemoglobinemia Outras: sarcoma renal, adenoma renal,
Intoxicação por monóxido de carbono hemangioma renal, tumor de Wilms
Policitemia do fumante (exposição crônica ao Neoplasias hepáticas
monóxido de carbono) Carcinoma hepatocelular
Medicamentos Outras: hamartoma hepático, metástases
Eritropoetina humana recombinante hepáticas, angiossarcoma hepático,
Androgênios angioma hepático
Produção patológica de eritropoetina por Outras neoplasias
Doenças não-neoplásicas Leiomiomatose uterina
Doenças renais Tumor ovariano virilizante
Cistos renais solitários Neoplasias adrenocorticais
Doença policística renal Hemangioblastoma cerebelar
Hidronefrose Carcinoma de paratireóide
Outras: rim em ferradura, estenose da Outras: tumor fibróide uterino, meningioma,
artéria renal leiomiomatose cutânea, mixoma atrial,
Outras doenças amiloidose sistêmica, feocromocitoma,
Hepatite viral, síndrome de Bartter leucemia linfocítica crônica, tumor
Mecanismo desconhecido trofoblástico placentário
Pós-transplante renal
QUADRO 20 – Causas adquiridas de policitemia secundária.
Fonte: MEANS JR, 1998 a, p. 1542-1550; TEFFERI, 2003, p. 180.

Doenças com afinidade da hemoglobina pelo Policitemias hereditárias devido defeito no


oxigênio alterada sensor do oxigênio
Hemoglobinas com alta afinidade pelo oxigênio Policitemia de Chuvash
Deficiência de 2,3-difosfoglicerato mutase Outras mutações no gene von Hippel-Lindau
Metemoglobinemia hereditária Mutações não-identificadas
Deficiência de NADH diaforase (citocromo b5 Cardiopatia congênita cianótica
redutase)
Hemoglobina M
Deficiência do citocromo b5
QUADRO 21 – Causas herdadas de policitemia secundária.
Fonte: PRCHAL, 2006 b, p. 416; GORDEUK; STOCKTON; PRCHAL, 2005, p. 110, 115; BEUTLER, 2006 g, p.
701.
19

DEFINIÇÃO
Policitemia, ou eritrocitose, é uma condição na qual o percentual do hematócrito está acima do limite
superior do normal: maior que 51 porcento em homens e maior que 48 porcento em mulheres. A
policitemia pode ser classificada como relativa, na qual a massa eritrocitária está normal e o volume
plasmático está diminuído, ou absoluta, na qual a massa eritrocitária está aumentado acima do normal.
[...]. (PRCHAL, 2006 b, p. 417).

COMENTÁRIOS
[...] Os pacientes com policitemia secundária geralmente têm níveis de eritropoetina normais a
elevados, embora exista sobreposição considerável na faixa dos níveis de eritropoetina entre os
pacientes com policitemia vera e aqueles com policitemia secundária. Embora um nível de
eritropoetina elevado, ou nível de eritropoetina inapropriadamente normal para um hematócrito
elevado, geralmente exclua o diagnóstico de policitemia vera, um nível de eritropoetina baixo não é
patognomônico de policitemia vera porque os pacientes com policitemia congênita e familiar
primária têm níveis de eritropoetina tão ou mais baixos; entretanto, o nível de eritropoetina é uma
ferramenta laboratorial valiosa no diagnóstico diferencial dos distúrbios policitêmicos. (PRCHAL;
BEUTLER, 2006, p. 791).
A diretriz para o diagnóstico, investigação e tratamento da policitemia/eritrocitose da British Society of
Hematology recomenda a investigação da causa da policitemia em 2 etapas (Quadro 22). A 1ª etapa
inclui os exames que podem facilitar o diagnóstico na maioria dos casos e devem ser realizados por todos
os pacientes, enquanto que a realização dos exames da 2ª etapa depende da avaliação dos resultados
dos testes iniciais (MCMULLIN et al., 2005, p. 175).
1ª Etapa 2ª Etapa
Hemograma com contagem de plaquetas Mielograma, Ferro medular
Eritropoetina Exame anatomopatológico de medula óssea
Gasometria arterial, Carboxiemoglobina Cariótipo de medula óssea
Radiografia de tórax BFU-E culture
Creatinina, Provas de função hepática, Cálcio Oxygen dissociation curve (p50)
Ultra-sonografia de abdome total Sleep study
Ferritina Lung function tests
Erythropoietin receptor gene analysis
VHL analysis
QUADRO 22 – Investigação da policitemia.
Fonte: MCMULLIN et al., 2005, p. 176.

Procedimentos diagnósticos CBHPM


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Eritropoietina; Gasometria arterial; Oximetria não invasiva;
Carboxihemoglobina; Creatinina; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina,
transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Cálcio; Ferritina; Protoporfirina eritrocitária livre -
zinco; Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular, pesquisa de; Cariótipo de medula (técnicas com com
bandas).
Métodos diagnósticos por imagem: Radiografia de tórax; Ultra-sonografia de abdome total.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
20

DEFINIÇÃO DE ANEMIA
VALORES DE REFERÊNCIA
TABELA 1 – Limites inferiores do normal para a concentração de hemoglobina conforme sexo, cor e faixa
etária.
Scripps-Kaiser NHANES-III
Percentil 2,5 Percentil 5,0 Percentil 2,5 Percentil 5,0
Homem branco (anos)
20 ⊢ 60 13,4 13,7 13,4 13,8
≥ 60 12,8 13,2 12,2 12,8
Mulher branca (anos)
20 ⊢ 60 11,9 12,2 12,0 12,2
≥ 60 11,9 12,2 11,5 12,0
Homem negro (anos)
20 ⊢ 60 12,6 12,9 12,3 12,8
≥ 60 - - 11,4 11,8
Mulher negra (anos)
20 ⊢ 60 11,2 11,5 10,9 11,3
≥ 60 11,2 11,5 11,0 11,3
Fonte: BUTLER; WAALEN, 2006, p. 1749.

TABELA 2 – Limite inferior do normal para a


concentração de hemoglobina para mulheres
grávidas conforme semana e trimestre de gestação.
Hb (g/dL)
Semanas de gestação
12 11,0
16 10,6
20 10,6
24 10,5
28 10,7
32 11,0
36 11,4
40 11,9
Trimestre de gestação
1º 11,0
2º 10,5
3º 11,0
Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 1998, p. 12.
Nota: Valores baseados em mulheres grávidas com
suplementação adequada de ferro.
21

TABELA 3 – Limite inferior do normal para a


concentração de hemoglobina para crianças e
adolescentes conforme sexo e faixa etária.
Faixa etária (anos) Hb (g/dL)
Ambos os sexos
1⊢2 11,0
2⊢5 11,1
5⊢8 11,5
8 ⊢ 12 11,9
Sexo masculino
12 ⊢ 15 12,5
15 ⊢ 18 13,3
Sexo feminino
12 ⊢ 15 11,8
15 ⊢ 18 12,0
Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 1998, p. 12.
Nota: Valores baseados no percentil 5 do terceiro
National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III), que excluiu pessoas
com alta probabilidade de deficiência de ferro.
22

ANEMIA MICROCÍTICA
CAUSAS
Doenças do metabolismo do ferro Doenças da síntese da globina
Anemia ferropriva Talassemias (Quadros 25 e 26)
Anemia da inflamação (Quadro 24) Traço e doença da hemoglobina E
Intoxicação por alumínio Doença da hemoglobina C
Atransferrinemia (rara) Hemoglobinas instáveis
Síndrome de Shahidi-Nathan-Diamond (rara) Outras
Anemia microcítica familiar (rara) Deficiência de vitamina A
Anticorpos contra o receptor da transferrina (rara) Deficiência de vitamina B6
Administração de gálio (rara) Deficiência de cobre
Doenças da síntese da porfirina e do heme Hipertireoidismo
Anemias sideroblásticas (Quadro 27)
Intoxicação por chumbo
QUADRO 23 – Causas de anemia microcítica.
Fonte: LEE, 1998 c, p. 922; LEE; HARVARD, 1998, p. 239, 242, BEUTLER, 2006 a, p. 556; LEE, 1998 i, p. 1508.

Infecções crônicas Inflamações crônicas


Infecções pulmonares Artrite reumatóide
Abscessos Febre reumática
Tuberculose Lúpus eritematoso sistêmico
Pneumonia Trauma severo
Endocardite bacteriana subaguda Injúria térmica
Doença inflamatória pélvica Abscessos estéreis
Osteomielite Vasculites
Infecções crônicas do trato urinário Doença inflamatória intestinal
Doenças fúngicas crônicas Doenças malignas
Meningite Carcinoma
Vírus da imunodeficiência humana Linfomas de Hodgkin
Sepse Linfomas não-Hodgkin
Outras Leucemias
Doença hepática alcoólica Mieloma múltiplo
Insuficiência cardíaca congestiva Idiopática
Tromboflebite
Doença cardíaca isquêmica
Anemia do envelhecimento
QUADRO 24 – Causas de anemia da inflamação.
Fonte: MEANS JR, 1998 b, p. 1011; GANZ, 2006, p. 566.

Talassemia α Talassemia γ
Talassemia β Talassemia δ
Talassemia δβ Talassemia εγδβ
Persistência hereditária da hemoglobina fetal
QUADRO 25 – Classificação das talassemias.
Fonte: WEATHERALL, 2006, p. 634.

Talassemia alfa Talassemia beta


Hidropsia fetal com hemoglobina de Bart Talassemia beta maior (anemia de Cooley)
Doença da hemoglobina H Talassemia beta intermediária
Talassemia alfa menor Talassemia beta menor
Portador assintomático Talassemia beta mínima
QUADRO 26 – Síndromes clínicas associadas às talassemias alfa e beta.
Fonte: LUKENS, 1998, p. 1405.
23

Adquirida Hereditária
Anemia sideroblástica primária Ligada ao cromossomo X
Anemia refratária com sideroblastos em anel Deficiência de ácido aminolevulínico sintetase
Anemia sideroblástica secundária a eritróide-específica (ALAS2)
Isoniazida Anemia sideroblástica com ataxia:
Pirazinamida mitochondrial ATP binding cassette (ABC7)
Ciclosserina mutations
Cloranfenicol Autossômica
Etanol Miopatia mitocondrial e anemia sideroblástica
Chumbo (PSU1 mutations)
Trietilenotetramina Mitocondrial
Zinco Síndrome de Pearson
Penicilamina Subunit 1 of the mitochondrial cytochrome
Progesterona oxidase
Ácido fusídico
Doenças inflamatórias e neoplásicas crônicas
Deficiência de cobre
Hipotermia
QUADRO 27 – Classificação das anemias sideroblásticas.
Fonte: BEUTLER, 2006 f, p. 823; BOTTOMLEY, 1998, p. 1035-1036.

DEFINIÇÃO
Anemia microcítica
[...] A anemia microcítica é identificada quando o VCM (volume corpuscular médio) é menor que 80 fL em
adultos. A hipocromia é identificada quando a CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) é
menor ou igual a 31 g/dL. [...]. (LEE, 1998 b, p; 909).
Anemia da inflamação
Os termos anemia da doença crônica ou anemia dos distúrbios crônicos referem-se a anemias
leves a moderadamente severas (hemoglobina [Hb] 7-12 g/dL) associadas a doenças infecciosas e
inflamatórias crônicas, e algumas malignidades. O nome mais novo, anemia da inflamação, além de
refletir melhor a fisiopatologia das doenças, também inclui a anemia das doenças críticas, uma
condição que se apresenta semelhantemente à anemia da doença crônica, porém, desenvolve-se dentro
de dias do início da doença. Uma anemia semelhante à anemia da inflamação é observada em alguns
pacientes idosos na ausência de doença crônica identificável. (GANZ, 2006, p. 565).
A anemia da inflamação é caracterizada por produção eritrocitária inadequada no cenário de ferro sérico
baixo e capacidade de ligação do ferro baixa (isto é, transferrina baixa) apesar de estoques preservados
ou mesmo aumentados de ferro nos macrófagos da medula óssea. [...]. (GANZ, 2006, p. 565).

AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Observações hematológicas (LEE, 1998 b, p. 924-925)
Diferenciar a anemia ferropriva típica, bem-desenvolvida, da anemia dos distúrbios crônicos
geralmente não é difícil. A anemia, a hipocromia e a microcitose são tipicamente mais pronunciadas
na deficiência de ferro (Tabela 4), assim como são os graus de anisocitose e poiquilocitose (Quadro
28). Entretanto, quando a deficiência de ferro é precoce e leve, os achados morfológicos nas duas
condições podem ser similares.
A possibilidade de talassemia menor é frequentemente levantada pelo achado de que a microcitose é
mais severa que o esperado pelo grau leve de anemia (Quadro 28). Além disso, o ponteado basófilo e
as células alvo tendem a ser mais proeminentes na talassemia que na deficiência de ferro (Tabela 4).
[...] A anisocitose é um achado precoce e proeminente na deficiência de ferro, frequentemente
detectável antes que significantes microcitose, hipocromia ou mesmo anemia tornem-se aparentes. Ao
contrário, a anisocitose tende a ser ausente ou leve na talassemia menor.
[...] Os valores relatados para o RDW (red cell distribution width) na anemia dos distúrbios crônicos
são variáveis; alguns investigadores acham que eles lembram àqueles vistos na deficiência de ferro;
outros relatam resultados normais. Portanto, o uso do RDW para diferenciar a deficiência de ferro
da anemia dos distúrbios crônicos não é recomendado.
24

Anisocitose, Ponteado
poiquilocitose basófilo Células alvo Dismorfismo
Anemia ferropriva 1 a 3+ 0 ± ±
Anemia dos distúrbios crônicos ± 0 ± ±
Talassemia menor ± 2+ 5% (0 a 37%) 0
Talassemia maior 3+ 3+ 3+ 0
Doenças da hemoglobina C e E 2+ ± 50% (10 a 90%) 0
Anemia sideroblástica hereditária 3+ 2+ 2+ 3+
Anemia sideroblástica primária 1+ 2+ ± 3+
0 = ausente; ± = pode estar presente; 1+ = presente; 2+ = fácil de achar; 3+ = proeminente.
QUADRO 28 – O esfregaço sanguíneo na anemia microcítica.
Fonte: LEE, 1998 b, p. 924.

TABELA 4 – Graus de anemia, microcitose e hipocromia em adultos com certos tipos de anemia.
Condição Hb (g/dL) VCM (fL) CHCM (g/dL)
Homem normal 16 (14 a 18) 89 (82 a 100) 34 (32 a 36)
Mulher normal 14 (12 a 16)
Anemia ferropriva 08 (04 a 12) 74 (53 a 93) 28 (22 a 31)
Anemia dos distúrbios crônicos 10 (08 a 13) 86 (70 a 95) 32 (26 a 36)
Talassemia menor 12 (09 a 14) 68 (56 a 75) 31 (29 a 33)
Talassemia maior (02 a 07) (48 a 72) (23 a 32)
Doença da hemoglobina H 09 (07 a 11) 70 (53 a 88) 25 (24 a 28)
Traço da hemoglobina E 14 (12 a 17) 73 (71 a 78) 33 (28 a 36)
Doença da hemoglobina E 12 (11 a 15) 64 (58 a 76) 33 (32 a 34)
Doença da hemoglobina C 10 (07 a 14) 74 (55 a 93) 32 (23 a 38)
Anemia sideroblástica hereditária 06 (04 a 10) 77 (49 a 104) 25 (14 a 30)
Anemia sideroblástica primária 10 (07 a 12) 104 (83 a 118) 32 (26 a 36)
Fonte: LEE, 1998 b, p. 924.

A distinção das formas mais severas de talassemia das outras anemias microcíticas raramente é um
problema porque a anemia severa é acompanhada por sinais de hemólise e eritropoese inefetiva,
incluindo reticulocitose e bilirrubina plasmática elevada. Além disso, os achados característicos no sangue
periférico incluem normoblastos e extremas anisocitose e poiquilocitose, bem como ponteado basófilo e
células alvo.
As hemoglobinopatias homozigóticas, especialmente as hemoglobinas C e E, tendem a ser
microcíticas e normocrômicas, e muitas células alvo são aparentes no sangue periférico.
As características morfológicas mais típicas das anemias sideroblásticas são dismorfismo eritrocitário –
uma população de células hipocrômicas ou microcíticas misturada com uma população normal no
esfregaço – e a presença de ocasionais células hipocrômicas, intensamente pontilhadas. Na anemia
sideroblástica hereditária ligada ao cromossomo X, a anemia, a hipocromia e a microcitose são
pronunciadas (Tabela 4), e essas alterações são acompanhadas por anisocitose e poiquilocitose
consideráveis, com numerosas células alvo. Na anemia sideroblástica primária (anemia refratária com
sideroblastos em anel), a população hipocrômica é pequena; o VCM é geralmente aumentado e o CHCM é
normal ou levemente diminuída.
Metabolismo do ferro (LEE, 1998 b, p. 925-927)
Ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro. [...] A principal limitação da utilidade da
determinação do ferro sérico é a considerável variabilidade nos valores. A variabilidade resulta de
fatores técnicos e fisiológicos. A precisão do método em um único laboratório é de cerca de 1 a 5% (CV,
25

coeficiente de variabilidade), porém, a precisão interlaboratorial é pobre. Parte dos problemas


técnicos tem relação com a contaminação dos equipamentos de vidro e reagentes com ferro, embora o
uso de equipamento plástico descartável tenha reduzido tal contaminação significativamente. Mesmo se
os problemas técnicos são eliminados, os valores em um indivíduo podem variar de 10 a 40% dentro de
um único dia ou de um dia para outro. Como a quantidade total de ferro normalmente encontrada no
plasma (cerca de 3 mg) é relativamente pequena em relação à quantidade que flui através do plasma,
dos sítios de depósito para a medula, a labilidade dos valores de ferro sérico não é surpreendente; esta
determinação é altamente sensível a pequenas alterações na captação de ferro pela medula ou no efluxo
de ferro estocado. Muitos sujeitos normais demonstram uma variação diurna predizível, com os valores
maiores pela manhã e os valores menores à noite. Ao contrário, os valores da capacidade total de ligação
do ferro mostram apenas pequenas flutuações dia-a-dia ou variação diurna.
O valor médio normal do ferro sérico para homens é de cerca de 120 μg/dL. A variação normal é de
aproximadamente 70 a 200 μg/dL; entretanto, como discutido previamente, os valores variam
substancialmente de um laboratório para outro, com os limites inferiores do normal variando de 28 a 112
μg/dL. A capacidade de ligação do ferro média é de 340 μg/L em homens e mulheres, com uma
variação normal de 250 a 435 μg/dL. Novamente, variação substancial é notada de um laboratório
para outro.
A saturação da transferrina é calculada com a seguinte forma:
Saturação da transferrina (%) = Ferro sérico x 100 / Capacidade total de ligação do ferro
O valor normal é de 20 a 45%, e a variação inter laboratorial é reduzida porque o uso de uma
razão tende a cancelar reciprocamente os fatores que afetam ambas as determinações. Os valores para o
ferro sérico e para a saturação da transferrina em crianças são distintamente menores que àqueles em
adultos. Em mulheres normais, os valores para essas determinações variam com o ciclo menstrual; eles
caem 2 a 3 dias antes do início da menstruação e retornam aos níveis normais alguns dias após. Em
gestantes, especialmente durante o terceiro trimestre, os valores de ferro sérico e da saturação da
transferrina caem, mesmo quando os estoques de ferro não estão depletados.
Quando o valor da saturação da transferrina cai abaixo de 16%, a taxa de produção de eritrócitos é
limitada pelo suprimento de ferro. Valores abaixo de 16% são notados em associação com deficiência
de ferro e anemia dos distúrbios crônicos. O grau de redução tende a ser maior na deficiência de
ferro que nos distúrbios crônicos, porém, existe sobreposição considerável entre essas duas condições.
Em crianças com idade entre 0,5 e 12 anos, uma saturação de transferrina menor que 16% constitui boa
evidência de deficiência de ferro apenas em conjunto com anemia e VCM baixo. Tanto em crianças como
adultos, entretanto, um valor inferior a 5% é quase certamente devido à anemia por deficiência de ferro.
Nas anemias sideroblásticas, a saturação da transferrina é quase invariavelmente aumentada e
frequentemente aproxima-se de 100%.
Concentração de ferro sérico (BEUTLER, 2006 c, p. 526)
A concentração de ferro sérico é geralmente baixa na anemia por deficiência de ferro não tratada; entretanto, pode
ser normal. A concentração de ferro sérico também é influenciada por muitos estados fisiológicos e patológicos.
Fisiologicamente, a concentração de ferro sérico tem um ritmo diurno; ela diminui no final da tarde e à noite,
alcançando o nadir próximo das 21 horas, e aumenta para seu máximo entre 7 e 10 da manhã. Embora numerosos
estudos têm mostrado que a variação diurna ocorra, é duvidoso se isto é de importância clínica significativa para
necessitar que todos os valores de ferro sérico sejam coletados pela manhã. Os níveis de ferro sérico diminuem na
época do sangramento menstrual, seja quando as menstruações estão sob controle hormonal normal ou quando o
sangramento ocorre após a retirada de agentes contraceptivos orais. A concentração de ferro sérico está reduzida na
presença de processos inflamatórios agudos ou crônicos, malignidade e após infarto agudo do miocárdio. A
concentração de ferro sérico sob essas circunstâncias pode estar suficientemente diminuída para sugerir deficiência
de ferro. Por outro lado, durante a quimioterapia para malignidade, a concentração de ferro sérico pode estar muito
elevada. Este efeito é observado do primeiro ao sétimo dia após o início da quimioterapia para uma variedade de
tumores.
Concentrações de ferro sérico normais ou altas são comumente observadas mesmo em pacientes com anemia por
deficiência de ferro se tais pacientes recebem medicação com ferro antes da coleta de sangue para essas
mensurações. Mesmo preparações com múltiplas vitaminas, que comumente contém cerca de 18 mg de ferro
elementar por comprimido, podem resultar neste efeito. Medicação com ferro oral deve ser suspensa por 24 horas. A
injeção parenteral de ferro dextrano pode resultar em uma concentração de ferro muito alta (por exemplo, 500 a
1.000 μg/dL), pelo menos com alguns métodos, por várias semanas.
Capacidade de ligação do ferro e saturação da transferrina (BEUTLER, 2006 c, p. 526)
[...] Na anemia por deficiência de ferro, a capacidade latente de combinação do ferro e a capacidade total de ligação
do fero estão frequentemente aumentadas; uma saturação de transferrina de 15% ou menos é frequentemente
encontrada. Entretanto, exceções são tão comuns que diminuem consideravelmente o valor diagnóstico da medição
da saturação da transferrina no diagnóstico da deficiência de ferro. Um valor normal para a saturação da
26

transferrina frequentemente acompanha uma concentração de ferro sérico baixa na anemia da doença crônica.
Avaliação dos estoques de ferro (LEE, 1998 b, p. 927-928)
Biópsia. A estimativa direta dos estoques de ferro geralmente requer a amostra de um dos dois
principais depósitos de armazenagem. O aspirado e a biópsia de medula são geralmente preferidos
porque são provavelmente mais seguros e a técnica é mais familiar aos hematologistas que a da biópsia
hepática.
[...] Observadores experientes podem graduar os estoques de hemossiderina medular de 0 a 6+.
Descobriu-se que há uma boa correlação entre a graduação histológica e o conteúdo de ferro. A
medula normal é graduada de 1+ a 3+. Na deficiência de ferro, a hemossiderina medular está
ausente; na anemia dos distúrbios crônicos, o ferro está sempre presente, mais frequentemente em
grau 2+ ou 3+, porém, às vezes 4+ ou 5+. Em casos difíceis de diagnosticar, o estudo da
hemossiderina medular pode fornecer informação valiosa na diferenciação entre deficiência de
ferro e anemia dos distúrbios crônicos. Os estoques de ferro estão normais ou moderadamente
aumentados (2+ a 4+) na talassemia menor e nas hemoglobinopatias homozigóticas. Os estoques estão
muito aumentados (5+ a 6+) na talassemia maior e nas anemias sideroblásticas.
Entretanto, deve ser entendido, que a avaliação do ferro medular como descrita não está livre de erro.
Em um estudo, amostras de biópsia por agulha em 13% dos casos mostraram significativamente menos
ferro corável que os esfregaços aspirados, mesmo ao ponto de revelar nenhum ferro medular nos
primeiros, ao contrário de depósitos de ferro presentes nos últimos. Na experiência de outros
investigadores, os achados foram invertidos.
Além disso, as determinações da hemossiderina medular não correlacionam com àquelas do ferro
corporal total em certas situações clínicas. Em algumas anemias hemolíticas, o ferro pode ser
sequestrado desproporcionalmente no baço e estar ausente na medula. Alguns pacientes com
insuficiência renal crônica tratados com hemodiálise têm hemossiderose hepatoesplênica, porém,
hemossiderina medular reduzida ou ausente. Os pacientes com hemocromatose tratados com sangria
terapêutica podem ter estoques de ferro medular reduzidos enquanto os níveis de ferro hepático
permanecem elevados.
Ferritina sérica. A determinação da ferritina sérica é o método de escolha para a avaliação dos
estoques de ferro. Embora seja um método indireto, ele tem a vantagem sobre os procedimentos de
biópsia de ser mais quantitativo bem como não-invasivo e, portanto, mais barato e mais aceitável para os
pacientes.
[...] Na maioria das circunstâncias clínicas, a concentração de ferritina sérica é proporcional aos estoques
de ferro corporal total. Entre os níveis séricos de 15 a 500 μg/L de ferritina cada 1 μg/L corresponde a
cerca de 10 mg de ferro estocado em adultos ou cerca de 120 a 140 μg/Kg de peso corporal.
[...] A maioria dos investigadores relata um valor médio para homens adultos normais de 90 a 95 μg/L,
com uma variação de cerca de 20 a 500 μg/L. Para mulheres, valores médios de cerca de 35 μg/L são
notados, com uma variação habitual de 10 a 200 μg/L, quando a deficiência de ferro foi excluída. [...]
Esses níveis mostram pouca ou nenhuma variação diurna. A variação média dia-a-dia é de cerca de 15%,
principalmente devido fatores metodológicos.
Em pacientes com deficiência de ferro não-complicada, valores médios de 3 a 6 μg/L têm sido
relatados; valores maiores que 12 μg/L são raros. Portanto, em ambos os sexos, o valor que
separa os indivíduos normais daqueles com deficiência de ferro é de cerca de 10 a 12 μg/L. Em
pacientes com estoques de ferro excessivos, os valores são geralmente maiores que 1.000 μg/L e podem
atingir 10.000 μg/L.
O nível de ferritina sérica em pacientes com anemia dos distúrbios crônicos pode aumentar
desproporcionalmente em relação ao aumento nos estoques de ferro, provavelmente porque a ferritina
é um reagente de fase aguda. Este fenômeno complica o estabelecimento do diagnóstico de deficiência
de ferro quando esta coexiste com doença inflamatória. Valores abaixo de 12 μg/L ainda estabelecem o
diagnóstico, porém, não se pode ter certeza que os estoques de ferro são suficientes a menos que o valor
seja maior que 50 a 60 μg/L, 75 μg/L, ou mesmo 100 μg/L. Entre 12 e 100 μg/L paira uma zona
cinzenta de significado incerto.
[...] Valores baixos de ferritina sérica podem ser encontrados em pacientes com hipotireoidismo ou com
deficiência de vitamina C, embora os valores não são suficientemente baixos para serem confundidos
com deficiência de ferro.
Ferritina sérica (LEE, 1998 g, p. 998)
[...] De todos os testes séricos para deficiência de ferro, a determinação da ferritina sérica é o mais útil, levando ao
diagnóstico bem sucedido em 91% dos casos. Entretanto, o teste carece de sensibilidade, e um valor normal não
exclui seguramente a deficiência de ferro. [...].
27

Ferritina sérica (MEANS JR, 1998 b, p. 1013)


Os níveis de ferritina sérica são indicadores úteis do status de ferro em pacientes sem distúrbios crônicos
subjacentes. Em pacientes com anemia da doença crônica, entretanto, o nível de ferritina sérica indicativo de
estoques de ferro reticuloendotelial adequados requer ajuste para cima. Os valores de ferritina sérica usualmente
aumentam em pacientes com doenças inflamatórias, e elevações extremas da ferritina sérica podem ser um indicador
inespecífico de doença subjacente significativa. Quando a deficiência de ferro coexiste, o nível de ferritina sérica
cai, porém, pode não alcançar valores tão baixos como aqueles encontrados na deficiência de ferro não-complicada.
Um valor de 60 μg/L tem sido sugerido como o limite inferior do normal apropriado para a ferritina sérica na artrite
reumatóide, porém, isto é quase certamente muito baixo. Em pacientes com doença inflamatória crônica que não
possuem ferro medular corável têm sido relatados níveis de ferritina sérica tão altos como 160 μg/L. Na experiência
recente da Universidade de Cincinati, todos os pacientes com níveis de ferritina sérica abaixo de 30 μg/L eram
deficientes em ferro por exame da medula óssea, como eram a maioria dos pacientes hospitalizados com níveis de
ferritina entre 30 e 100 μg/L e aproximadamente um terço dos pacientes hospitalizados com níveis de ferritina sérica
entre 100 e 200 μg/L. [...] O reconhecimento da deficiência de ferro em pacientes com estados inflamatórios
crônicos não é uma questão trivial: a deficiência de ferro contribui para a anemia em até 27% dos pacientes com
artrite reumatóide e provavelmente é responsável pelos relatos periódicos de tratamento bem sucedido da “anemia
dos distúrbios crônicos” com preparações de ferro. Um paciente com doença inflamatória crônica e um nível de
ferritina sérica menor que 30 μg/L é certamente deficiente em ferro, e um paciente com uma ferritina sérica maior
que 200 μg/L é certamente não deficiente em ferro; nas outras circunstancias, certeza pode ser fornecida apenas por
exame de uma amostra da medula corada com azul da Prússia.
Ferritina sérica (BEUTLER, 2006 c, p. 526)
[...] Concentrações de ferritina sérica de 10 μg/L ou menos são características da anemia ferropriva. Na deficiência
de ferro sem anemia, a concentração de ferritina tipicamente varia entre 10 e 20 μg/L. [...].
A administração de ferro oral ou parenteral também aumenta a concentração de ferritina sérica. Isto parece ser
particularmente um problema em crianças recebendo ferro oral. Em adultos com anemia por deficiência de ferro
recebendo ferro oral em uma dose de 60 mg de ferro elementar duas vezes ao dia, a concentração de ferritina sérica
permanece menor que 10 μg/L por 2 a 3 semanas. Entretanto, o teste para ferritina sérica não é confiável para a
confirmação do diagnóstico da deficiência de ferro quando a terapia com ferro tem sido administrada por mais de 3
semanas. A administração de ferro dextrano resulta em um aumento na concentração da ferritina sérica para valores
normais ou supranormais dentro de 24 horas, e este efeito persiste por pelo menos 1 mês.
Sideroblastos (LEE, 1998 b, p. 929-930)
Hemácias nucleadas que contém grânulos de ferro coráveis são conhecidas como sideroblastos. [...] A
anotação do número e tamanho dos grânulos é útil porque mais de cinco pequenos grânulos em cada
normoblasto são considerados anormais. A presença dos assim chamados sideroblastos em anel é
particularmente importante. Essas células são normoblastos nos quais cinco ou mais grânulos formam
um anel parcial ou completo ao redor do núcleo. Mesmo uma destas células é rara na medula normal.
Em indivíduos normais, 30 a 50% das hemácias precursoras são sideroblastos. Em indivíduos normais e
em pacientes com uma variedade de anemias, a correlação entre a saturação da transferrina e a
proporção de sideroblastos é excelente. Uma grande experiência na contagem de sideroblastos é
necessária, entretanto, para reproduzir esta correlação. Os sideroblastos medulares estão diminuídos
para menos de 10% na deficiência de ferro. Eles também estão diminuídos, embora em um menor grau
(6 a 20%, média 13%), na anemia dos distúrbios crônicos. Nessas situações, os sideroblastos medulares
não oferecem mais informação que a oferecida pelo valor da saturação da transferrina.
A aplicação mais importante na contagem de sideroblastos está no diagnóstico da anemia
sideroblástica. Este grupo de anemias é caracterizado pelo acúmulo excessivo de ferro dentro das
mitocôndrias dos normoblastos. As mitocôndrias caracteristicamente estão distribuídas ao redor do
núcleo, e a presença de grânulos de ferro em uma distribuição similar sugere que o ferro esteja na
mitocôndria. [...] Na anemia sideroblástica, a maioria dos normoblastos são sideroblastos, porém, mais
especificamente, muitos deles são sideroblastos em anel.
Zinco protoporfirina eritrocitária (LEE, 1998 b, p. 930)
[...] e tem sido chamada de protoporfirina eritrocitária livre (PEL). [...].
A quantidade de zinco protoporfirina zinco eritrocitária (ZPP, ou PEL) aumenta dramaticamente na
deficiência de ferro, e é uma das anormalidades laboratoriais mais sensíveis nesta condição. As células
com um conteúdo de ZPP aumentado são produzidas tão logo os estoques de ferro tornam-se
depletados; dentro de cerca de 2 a 3 semanas, o valor torna-se claramente anormal. Ele correlaciona-se
bem com a proporção de células hipocrômicas no sangue. A magnitude do aumento é mais intimamente
associada com a duração do que com a severidade do distúrbio. Como a ZPP permanece dentro da célula
durante toda a sua vida, o valor permanece elevado após o tratamento. Portanto, esta determinação é
particularmente útil em circunstâncias nas quais os níveis de ferro sérico podem ser enganadores. Pela
mesma razão, entretanto, o valor pode permanecer anormal após a deficiência ser corrigida. O conteúdo
de ZPP aumenta na anemia dos distúrbios crônicos e é normal na talassemia.
28

As alterações na quantidade de EZP na anemia sideroblástica variam com a natureza da lesão. [...].

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Estratégia diagnóstica (LEE, 1998 b, p. 931-932)
Um tentativa diagnóstica geralmente é possível após a análise dos dados da entrevista, exame físico e
avaliação hematológica inicial. A entrevista deve ser dirigida para determinar se a condição é congênita,
como na talassemia, outras hemoglobinopatias e anemias sideroblásticas hereditárias, ou adquirida,
como na deficiência de ferro, anemia dos distúrbios crônicos e anemia sideroblástica adquirida. Uma
avaliação cuidadosa para perda de sangue e outros fatores etiológicos na deficiência de ferro é
importante. Deve-se procurar evidência de outras doenças associadas com a anemia dos distúrbios
crônicos, tais como artrite reumatóide, infecção e carcinoma. Esta informação, junto com os dados
hematológicos discutidos previamente, frequentemente é suficiente para estabelecer o diagnóstico.
Quando o diagnóstico permanece obscuro, ou quando a confirmação da impressão clínica é necessária
[...]. Uma determinação acurada do ferro sérico permite a classificação em uma de três categorias.
Quando o nível de ferro sérico está reduzido (saturação de transferrina menor que 16%), apenas
deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos necessitam ser consideradas. Na dúvida,
essas entidades podem ser diferenciadas através da estimativa dos estoques de ferro avaliada pelo
exame da medula óssea ou pela medição da ferritina sérica, embora alguma dificuldade possa ser
encontrada quando os níveis de ferritina sérica caem dentro de uma faixa indeterminada. A saturação
da transferrina aumentada sugere anemia sideroblástica, que pode ser confirmada através do
exame da medula óssea após coloração para ferro. A quantidade de ferro no soro de pacientes com
talassemia ou hemoglobinopatias geralmente é normal, porém, elevações são notadas. O diagnóstico
é baseado em estudos familiares e análise da hemoglobina.
Procedimentos diagnósticos CBHPM
Medicina laboratorial: Ferro sérico; Capacidade de fixação do ferro; Ferritina; Protoporfirina eritrocitária livre - zinco; Medula
óssea, aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular, pesquisa de; Hemoglobina (eletroforese ou HPLC); Hemoglobinopatia –
triagem (eletroforese de hemoglobina, hemoglobina fetal, reticulócitos, corpos de H, falcização hemácias, resistência osmótica,
termo estabilidade); Chumbo, sangue total; Vitamina A, dosagem; Cobre; Ceruloplasmina; TSH; T4 livre.
Antigliadina (glúten) – IgA; Antigliadina (glúten) – IgG; Anticorpos antiendomísio – IgA.
29

ANEMIA MACROCÍTICA
CAUSAS
Doenças associadas com eritropoese Doenças associadas com área de superfície
acelerada da membrana aumentada
Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Doença hepática
Anemia aguda pós-hemorrágica Icterícia obstrutiva
Anemias refratárias Pós-esplenectomia
Síndromes mielodisplásicas Outras
Anemia mielopática (Quadro 72) Alcoolismo
Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Hipotireoidismo
Anemias sideroblásticas adquiridas (Quadro Doença pulmonar obstrutiva crônica
27) Macrocitose familiar
Anemia diseritropoética congênita tipo I
QUADRO 29 – Causas de anemia macrocítica não-megaloblástica.
Fonte: LEE, 1998 c, p. 914.

Deficiência de folato (Quadro 32) Distúrbios herdados da síntese do DNA


Deficiência de cobalamina (Quadro 33) (Quadro 31)
Distúrbios da síntese do DNA induzidas por Leucemia eritróide aguda
medicamentos e toxinas (Quadro 34)
QUADRO 30 – Causas de anemia megaloblástica.
Fonte: LEE, 1998 c, p. 914.

Homocistinúria Deficiência de metionina sintetase


Acidúria metilmalônica com homocistinúria (N5-metilomocisteína transferase)
Deficiência de transcobalamina II Deficiência de diidrofolato redutase
Acidúria orótica hereditária Deficiência de glutamato formiminotransferase
Anemia megaloblástica tiamina-sensível (acidúria formiminoglutâmica)
Síndrome de Lesch-Nyhan
QUADRO 31 – Distúrbios herdados da síntese do DNA.
Fonte: LEE, 1998 f, p. 973-976; BABIOR, 2006, p. 498.

Deficiência dietética Necessidades aumentadas


Alcoolismo Gravidez
Absorção diminuída Doenças associadas com rápida
Má-absorção congênita de folato (rara) proliferação celular
Doença celíaca Anemias hemolíticas crônicas
Espru tropical Neoplasias hematológicas
Outras doenças intestinais Psoríase
Doença de Crohn Dermatite esfoliativa
Ressecção extensa do intestino delgado Induzida por medicamentos
Infiltração linfomatosa ou leucêmica Anticonvulsivantes
Doença de Whipple Fenitoína
Esclerodermia Fenobarbital
Amiloidose Primidona
Diabetes mellitus Carbamazepina
Contraceptivos orais
Sulfassalazina
Colestiramina
Triantereno
QUADRO 32 – Causas de deficiência de folato.
Fonte: LEE, 1998 d, p. 965-968; BABIOR, 2006, p. 489.
30

Deficiência dietética (rara) Absorção diminuída (continuação)


Absorção diminuída Doenças localizadas no íleo
Anemia perniciosa Ressecção e derivação ileal
Cirurgia gástrica Doença de Crohn
Gastrectomia total Doença celíaca
Gastrectomia parcial Espru tropical
Derivação gástrica Má-absorção induzida por medicamentos
Síndrome de Zollinger-Ellison Ácido paraminossalicílico
Crescimento bacteriano excessivo no intestino Colchicina
delgado Etanol
Divertículos Neomicina
Anastomoses Cloreto de potássio
Fístulas Omeprazol, Lansoprazol
Alças cegas Metformina, Fenformina
Estenoses Insuficiência pancreática
Esclerodermia Doenças herdadas
Amiloidose Deficiência congênita de fator intrínseco
Infecção por Diphyllobothrium latum Anemia megaloblástica familiar (doença de
Imerslund-Gräsbeck)
Hemodiálise
QUADRO 33 – Causas de deficiência de cobalamina.
Fonte: LEE, 1998 h, p. 941, 953-955; BABIOR, 2006, p. 497-498.

Antagonistas do folato Análogos da pirimidina


Metotrexato Citarabina
Pirimetamina Fluoruracila
Trimetoprim Floxuridina
Sulfassalazina Zidovudina
Triantereno Inibidores da ribonucleotídeo redutase
Pemetrexede Hidroxiuréia
Pentamidina Outros
Análogos da purina Óxido nitroso
Mercaptopurina Arsênico
Tioguanina
Azatioprina
Aciclovir
QUADRO 34 – Medicamentos associados a distúrbios da síntese do DNA.
Fonte: BABIOR, 2006, p. 497; LEE, 1998 f p. 976.

DEFINIÇÃO
Anemia macrocítica
[...] A anemia é classificada como macrocítica quando o VCM excede 100 fL. Geralmente, a HCM
(hemoglobina corpuscular média) também está aumentada, porém, o CHCM permanece dentro dos
limites normais. [...]. (LEE, 1998 b, p; 909).

AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Achados hematológicos (LEE, 1998 b, p. 915-916)
O sangue. As anemias megaloblásticas geralmente desenvolvem-se gradualmente, e o grau de anemia é
frequentemente severo quando primeiro detectadas. Valores de hemoglobina menores que 7 ou 8 g/dL
não são incomuns. A macrocitose caracteristicamente precede o desenvolvimento da anemia e pode
mesmo ser assim por vários anos. Uma vez desenvolvida a anemia, o aumento no VCM tende a ser
aproximadamente proporcional à diminuição na concentração de hemoglobina. O VCM geralmente fica
entre 110 e 130 fL, porém, com graus extremos de anemia pode chegar tão alto quanto 160 fL. A
macrocitose pode ser ocultada ou mascarada por deficiência de ferro, doenças inflamatórias ou
talassemia menor coexistente. Apenas raramente, as anemias megaloblásticas têm um VCM normal
quando registradas na ausência dessas complicações.
A macrocitose tende a ser mais leve na anemia não-megaloblástica; de fato, essas anemias podem
mesmo ser normocíticas na apresentação.
31

A pancitopenia frequentemente acompanha a anemia megaloblástica, porém, não a maioria das


condições não-megaloblásticas. Portanto, a detecção de leucopenia, trombocitopenia ou ambos, na
presença de macrocitose, sugere anemia megaloblástica.
O exame do esfregaço sanguíneo frequentemente detecta os dois achados mais valiosos para a
diferenciação da anemia megaloblástica da não-megaloblástica: hipersegmentação dos
neutrófilos e macrócitos ovais. A hipersegmentação dos neutrófilos é um dos sinais mais
sensíveis e específicos de anemia megaloblástica. [...] Normalmente, os núcleos dos neutrófilos
segmentados circulantes têm menos de 6 lobos. Na anemia megaloblástica, neutrófilos com 6 a 10 ou
mais lobos podem ser detectados. O procedimento mais simples para detecção da hipersegmentação é
examinar 100 neutrófilos consecutivos no esfregaço sanguíneo e anotar o número de células com 6 ou
mais lobos. Em um grande estudo, mais de 98% dos pacientes com anemia megaloblástica tinham pelo
menos um neutrófilo com 6 lobos das 100 células estudadas, comparado com apenas 2% dos indivíduos
controles normais. A hipersegmentação está entre as primeiras anormalidades hematológicas a aparecer
quando o estado megaloblástico desenvolve. [...].
Os principais produtos da eritropoese megaloblástica são os eritrócitos macrocíticos com uma forma
inconfundivelmente oval. Tais células são bem preenchidas com hemoglobina, e frequentemente a palidez
central está reduzida ou ausente. A forma oval pode ser útil na diferenciação das anemias
megaloblásticas das outras causas de macrocitose; os macro-reticulócitos que caracterizam a eritropoese
acelerada tendem a ser redondos e inconfundivelmente azuis ou cinzas na técnica de Romanovsky. Os
macrócitos espessos da doença hepática geralmente são redondos e, além disso, parecem como células
alvo ou como células com áreas aumentadas de palidez central.
Embora os macrócitos ovais sejam proeminentes na anemia megaloblástica, o tamanho e a forma das
hemácias pode variar consideravelmente. Medidas quantitativas de anisocitose, como o RDW, estão
substancialmente aumentadas, e o aumento pode preceder o desenvolvimento da anemia. As alterações
morfológicas do esfregaço sanguíneo, entretanto, são mais evidentes quando a anemia é pronunciada. A
fragmentação das hemácias pode ser impressionante.
Medula óssea. Apesar das alterações características no esfregaço sanguíneo, o exame da medula óssea
pode ser necessário para classificar a anemia como megaloblástica. A medula megaloblástica é celular e
frequentemente hiperplásica, com predomínio de precursores eritrocitários. Os megaloblastos
característicos são diferenciados pelo seu grande tamanho e, especialmente, por sua cromatina nuclear
delicada. [...].
A identificação de megaloblastos ortocromáticos é particularmente útil no reconhecimento da anemia
megaloblástica porque eles diferem muito de qualquer célula encontrada na medula normal. No
megaloblasto ortocromático, o citoplasma abundante parece maduro (rosa), enquanto o núcleo parece
imaturo como resultado da alteração megaloblástica.
A leucopoese também é anormal; leucócitos extraordinariamente grandes (até 20 a 30 μm) são
encontrados. [...].
Em geral, a proliferação dos megacariócitos é menos perturbada que a das outras duas linhagens
celulares. [...].
Todas as alterações descritas variam de intensidade dependendo do grau de deficiência ou do defeito
metabólico levando à anemia. Quando a deficiência é leve e a anemia é leve, megaloblastos inequívocos
na medula podem ser difíceis de achar. [...].
A morfologia da medula óssea nas anemias não-megaloblásticas varia consideravelmente com a
enfermidade individual. Em algumas delas, a hiperplasia eritróide pode ser proeminente, porém, nem
megaloblastos nem leucócitos gigantes são encontrados.
Níveis de vitamina B12 e folato no soro e nos eritrócitos (LEE, 1998 b, p. 916-918)
A determinação dos níveis de vitamina B12 e folato séricos é uma forma valiosa de diferenciação entre os
dois estados de deficiência. [...].
A maioria da vitamina B12 no soro está ligada à proteína de armazenagem, transcobalamina-I, e supõe-
se que esteja em equilíbrio com os estoques teciduais. Portanto, o nível de vitamina B12 sérica
geralmente é um índice confiável do conteúdo de vitamina corporal total. Existe uma grande diferença
entre os valores normais e aqueles característicos de deficiência de vitamina B12 [...]; entretanto,
valores na faixa de cerca de 120 a 180 ng/L estão numa zona cinzenta, nem claramente normal nem
claramente anormal. A medula torna-se megaloblástica quando os níveis de B12 sérica caem para 70 a
154 ng/L.
A utilidade diagnóstica das concentrações de B12 sérica é um pouco limitada pela observação que
elas podem ser subnormais em pacientes com deficiência de folato. Em cerca de metade desses
32

pacientes, os valores são menores que 100 ng/L. Em pacientes com deficiência de folato, porém, não
naqueles com deficiência de vitamina B12, os níveis séricos de vitamina B12 retornam ao normal quando
o folato é administrado. Outras causas de valores falsos para vitamina B12 sérica são listadas no Quadro
35.
Valores falsamente elevados (ocultando a Valores falsamente baixos
deficiência) Artefato causado por radioatividade no soro
Artefato do exame radioativo (após cintilografias com gálio ou tecnécio)
Proteínas de ligação sérica anormais (doença Deficiência de folato
hepática, leucemia mielóide crônica) No mieloma ou na anemia aplástica
Injeção de vitamina B12 precedendo a coleta Gestação normal; anticoncepcionais orais
da amostra Deficiência de transcobalamina-I
Deficiência de ferro severa ?
Medicações interferindo com o exame
microbiológico: antibióticos, clorpromazina,
antagonistas do folato
Alta dose de vitamina C
Indivíduos idosos
QUADRO 35 – Problemas na interpretação dos níveis séricos de vitamina B12.
Fonte: LEE, 1998 b, p. 917; SHAYNE; LICHTMAN, 2006, p. 114.

Um grande estudo de pacientes com níveis de vitamina B12 sérica menor que 200 ng/L descobriu
que tantos quantos 40% deles não tinham deficiência de vitamina B12. Portanto, um nível baixo de
vitamina B12 por si só não constitui evidência específica de deficiência. Dos pacientes restantes, muitos
tinham achados insignificantes e careciam das características de anemia perniciosa plenamente
desenvolvida. O teste, portanto, é sensível o suficiente para detectar doença leve ou precoce.
[...] Ao contrário da vitamina B12 sérica, o folato sérico é lábil, sendo sensível a alterações de curto
prazo no balanço de folato. Portanto, a concentração de folato sérico pode aumentar dentro de umas
poucas horas após o consumo de alimentos contendo folato. Além disso, um consumo baixo de folato
pode resultar em níveis séricos reduzidos antes que a deficiência verdadeira desenvolva. O nível de
folato eritrocitário é um índice melhor dos estoques de folato teciduais, e seu significado em
relação à deficiência de folato é mais aproximadamente equivalente àquele dos níveis de vitamina B12
sérica na deficiência de vitamina B12. Os níveis de folato eritrocitário são estabelecidos durante a
formação da hemácia e persistem durante toda a sua vida. Portanto, pode levar 3 a 4 meses de privação
de folato antes que valores baixos sejam obtidos.
Em pacientes com deficiência de folato, os valores para o folato sérico e eritrocitário são
subnormais. Em pacientes com deficiência de vitamina B12, os níveis de folato sérico tendem a
estar aumentados; em cerca de 25% dos casos, os níveis excedem o limite superior do normal. Ao
contrário, os níveis de folato eritrocitário caem. [...] Por outro lado, por razões que não estão claras,
os níveis de folato sérico podem diminuir em 2 a 10% dos pacientes com deficiência de B12.
Devido a sobreposição ocasional nos valores entre indivíduos com deficiência de vitamina B12 e
aqueles com deficiência de folato, é geralmente prudente determinar os níveis séricos de ambas
vitaminas e o nível de folato eritrocitário ao mesmo tempo. Por exemplo, um paciente com
deficiência de folato pode manifestar reduções modestas nos níveis de vitamina B12 sérica, porém, os
níveis de folato sérico e eritrocitário provavelmente estão mais profundamente diminuídos. Ao contrário,
o paciente típico com deficiência de vitamina B12 pode ter níveis de vitamina B12 sérico e de folato
eritrocitário reduzidos e concentrações aumentadas de folato sérico.
Acidúria metilmalônica (BABIOR, 2006, p. 494).
Exceto quando causada por um erro inato do metabolismo, a acidúria metilmalônica é um indicador
confiável da deficiência de cobalamina. Indivíduos normais excretam apenas traços de metilmalonato
(0 – 3,4 mg/dia). Na deficiência de cobalamina, o metilmalonato urinário geralmente está elevado. A
terapia com cobalamina restaura a excreção ao normal em poucos dias.
Ácido metilmalônico e homocisteína sérica (BABIOR, 2006, p. 494-495)
Níveis de ácido metilmalônico e homocisteína séricos elevados são indicadores da deficiência
tecidual de cobalamina. Seus níveis estão elevados em mais de 90% dos pacientes com deficiência de
cobalamina e aumentam antes dos níveis séricos de cobalamina caírem para níveis subnormais. A
homocisteína e/ou o ácido metilmalônico séricos elevados provavelmente são os indicadores mais
confiáveis da deficiência de cobalamina em pacientes sem um distúrbio congênito em seu metabolismo.
33

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Quando confrontado com um problema diagnóstico envolvendo anemia macrocítica, o médico deve
primeiro tentar diferenciar entre anemia megaloblástica e não-megaloblástica. Os passos mais
úteis para este propósito são exames morfológicos. O diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser
feito com base na presença de neutrófilos hipersegmentados e macrócitos ovais no sangue ou de
megaloblastos típicos na medula. Essas características estão ausentes em pacientes com anemia
macrocítica não-megaloblástica. No último grupo, os macrócitos tendem a ser redondos e
frequentemente finos. Policromatofilia e reticulocitose podem ser proeminentes.
As anemias não-megaloblásticas compreendem distúrbios caracterizados por um número aumentado
de reticulócitos e aquelas nos quais os reticulócitos estão em número normal ou diminuído.
Na maioria dos casos de anemia megaloblástica, um diagnóstico preliminar pode ser proposto com
base na evidência fornecida pela história e exame físico. Outros fatores merecem atenção particular:
idade do paciente, adequação da dieta, associação com gravidez, história de operações gastrointestinais,
sintomas de esteatorréia, exposição a medicamentos, alcoolismo, história familiar e a presença de doença
neurológica.
[...]. Para os casos difíceis, os métodos laboratoriais discutidos previamente podem ser usados para o
diagnóstico preciso. A seleção mais apropriada desses testes e a interpretação dos resultados
dependem da análise cuidadosa dos dados clínicos pelo médico.
Procedimentos diagnósticos CBHPM
Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Hematoscopia; Vitamina B12; Ácido fólico sérico; Ácido fólico,
dosagem nos eritrócitos; Homocisteína; Reticulócitos, contagem; Haptoglobina; Provas de função hepática (bilirrubinas,
eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase);
Tireoestimulante, hormônio (TSH); T4 livre; Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular, pesquisa de.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Antigliadina (glúten) – IgA; Antigliadina (glúten) – IgG; Anticorpos antiendomísio – IgA.
34

ANEMIA NORMOCÍTICA
CAUSAS
Associada com produção eritrocitária Associada com produção eritrocitária
aumentada (IPR > 3) diminuída (continuação)
Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Hipoproliferativa (continuação)
Anemia aguda pós-hemorrágica Insuficiência renal crônica
Associada com produção eritrocitária Doenças endócrinas
diminuída (IPR < 2) Hipotireoidismo
Eritropoese ineficaz Insuficiência adrenal
Anemia megaloblástica mascarada Hipogonadismo testicular
Anemias diseritropoéticas congênitas Hipopituitarismo
Hipoproliferativa Hiperparatireoidismo
Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Deficiências nutricionais (outras)
Aplasia pura da série vermelha (Quadro 37) Desnutrição protéico-calórica
Infiltração medular Deficiência de vitamina B2 (riboflavina)
Neoplasias hematológicas (Quadro 67) Deficiência de niacina (pelagra)
Anemia mielopática (Quadro 72) Anemia do espaço aéreo
Síndromes mielodisplásicas Mecanismo desconhecido
Deficiência de ferro Hipertireoidismo
Anemia da inflamação (Quadro 24)
QUADRO 36 – Causas de anemia normocítica.
Fonte: LEE, 1998 b, p. 934; LEE, 1998 c, p. 905; LEE, 1998 i, p. 1497, 1508; LEE; HERBERT, 1998, p. 240;
BEUTLER, 2006 a, p. 555.

Aplasia pura da série vermelha fetal Adquirida (continuação)


(Hidropsia fetal não imune) Transitória
Infecção por Parvovírus B19 intra-uterina Infecção aguda por Parvovírus B19 na doença
Herdada hemolítica (crise aplástica transitória,
(Anemia de Diamond-Blackfan) ~100%)
Mutações RPS19 (~25% dos casos) Eritroblastopenia transitória da infância
Outras mutações Induzida por medicamentos
Adquirida Alopurinol
Crônica Azatioprina
Idiopática Fenitoína
Doenças linfoproliferativas Isoniazida
Leucemia linfocítica de grandes linfócitos T Penicilamina
granulares Procainamida
Leucemia linfocítica crônica Ribavirina
Linfomas de Hodgkin Sulfas
Doenças auto-imunes Sulfonamidas
Artrite reumatóide Ticlopidina
Lúpus eritematoso sistêmico Ácido paraminossalicílico
Miastenia gravis Aspirina
Anemia hemolítica auto-imune Chenopodium
Hipogamaglobulinemia adquirida Cloreto de mercúrio
Timoma Clorpropamida
Infecção persistente por Parvovírus B19 em Colchicina
hospedeiro imunossuprimido (~15% dos Fenilbutazona
casos) Halotano
Pós-transplante de células tronco Heparina
hematopoéticas alogênico Santonina
Induzida por medicamentos Tolbutamida
Anticorpos anti-eritropoetina
Gravidez
QUADRO 37 – Causas de aplasia pura da série vermelha.
Fonte: YOUNG, 2006, p. 437, 440-441; WILLIAMS, 1998, p. 1474.
35

DEFINIÇÃO
Anemia normocítica
As anemias normocíticas e normocrômicas são aquelas nas quais os valores para o VCM e o CHCM estão
dentro dos limites normais, ou pelo menos caem entre 80 e 100 fL. [...]. (LEE, 1998 b, p; 933).
Índice de produção de eritrócitos (LEE, 1998 c, p. 904-905)
A produção eritrocitária aumentada é indicada por um aumento nos reticulócitos circulantes. Um índice
de produção de reticulócitos (IPR) pode ser calculado facilmente a partir dos dados hematológicos. O
cálculo converte a contagem de reticulócitos, expressa como porcentagem, em um índice refletindo a
taxa de produção, expressa como um múltiplo do normal. Duas correções são incorporadas no cálculo,
uma para o grau de anemia (ou número de não-reticulócitos na circulação) e outra para a liberação
precoce de reticulócitos da medula, um fenômeno conhecido como desvio. Como estes reticulócitos
desviados são liberados em um estágio mais precoce de seu desenvolvimento, eles sobrevivem como
reticulócitos por um período mais prolongado na circulação.
A correção para anemia é feita multiplicando a porcentagem de reticulócitos pela razão do
hematócrito do paciente pelo valor normal médio. A correção para o desvio incorpora um valor
para o tempo de maturação dos reticulócitos. O índice de produção de reticulócitos, proposto para
corrigir tanto o desvio como a anemia, é calculado de acordo com a fórmula:
IPR = Porcentagem de reticulócitos x hematócrito do paciente (L/L) / 0,45 /
tempo de maturação dos reticulócitos (dias)
O tempo de maturação do reticulócito na circulação, uma medida do desvio, é considerado ser de 1,0
dia quando o hematócrito é 0,45 L/L, 1,5 dias quando 0,35, 2,0 dias quando 0,25, 2,5 dias quando 0,15.
Por exemplo, em um hematócrito de 0,25 L/L e uma contagem de reticulócitos de 20%,
IPR = 20 x 0,25 / 0,45 / 2,0 = 5,5
O IPR médio é 1, porém, na presença de anemia, um aumento é esperado. Se o IPR excede a 3,
supõe-se que a produção está aumentada, e, portanto, a anemia é o resultado de anemia hemolítica.
Com um IPR menor que 2 supõe-se um defeito na produção. Os defeitos na produção são de dois
tipos. A eritropoese pode ser insuficiente com um aumento ausente, reduzido, ou subótimo nos
precursores eritrocitários (hipoproliferativa). Alternativamente, a produção de eritrócitos pode ser
ineficaz, uma condição caracterizada por hiperplasia eritróide, porém, com produção de hemácias
essencialmente não-viáveis. Na faixa do IPR entre 2 e 3, a situação cinética é incerta.

COMENTÁRIOS
[...] Um problema na abordagem e na classificação das anemias que caem nesta categoria é que muitas
têm valores variados para o VCM. Por exemplo, as anemias associadas com mixedema, doença hepática
ou hemorragia aguda podem ser normocíticas ou levemente macrocíticas. Por outro lado, a anemia dos
distúrbios crônicos, embora mais frequentemente normocítica e normocrômica, é ocasionalmente
hipocrômica ou microcítica, e sua patogênese e os testes usados na sua detecção e no seu diagnóstico
são melhor compreendidos no contexto das anemias microcíticas. Em outros distúrbios ainda, como a
deficiência de ferro, as características morfológicas típicas tornam-se aparentes apenas quando a
condição está plenamente desenvolvida; precocemente no curso da doença, a anemia pode ser
normocítica e normocrômica. Finalmente, a macrocitose que geralmente chama a atenção da deficiência
de vitamina B12 ou folato pode ser mascarada em associação com talassemia, deficiência de ferro ou
infecção. (LEE, 1998 b, p; 934).
Outro problema que complica o entendimento das anemias normocíticas e normocrômicas é que elas, ao
contrário das anemias macrocíticas ou das anemias microcíticas e hipocrômicas, não estão claramente
relacionadas entre si por mecanismos patogenéticos comuns. Em vez disso, elas incluem doenças com
etiologias notavelmente diferentes. Em muitos casos, a anemia é apenas de importância incidental, uma
manifestação menor de uma doença sistêmica com outras consequências mais sérias. Algumas vezes,
entretanto, é a primeira evidência da doença e o sinal que conduz a investigações resultando na
descoberta do distúrbio subjacente. (LEE, 1998 b, p; 934).
36

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Classificação e abordagem diagnóstica (LEE, 1998 b, p; 934-935)
Apesar das etiologias variadas e da natureza frequentemente incidental das anemias normocíticas, elas
podem ser classificadas de uma maneira que crie uma base para a investigação diagnóstica [...].
Como primeiro passo, o médico deve determinar se a resposta eritropoética é apropriada para o grau
de anemia. Quando a função da medula óssea está intacta e o suprimento de ferro é amplo, a eritropoese
pode aumentar seis a oito vezes quando os elementos eritróides na medula óssea tornam-se
hiperplásicos. Felizmente, este exame da medula é raramente necessário para determinar se a resposta
eritropoética é adequada. Os sinais mais úteis são encontrados no sangue, onde a reticulocitose é
proeminente, e em esfregaços corados rotineiramente, onde macrócitos policromatofílicos são
detectados. [...] Essas manifestações de resposta medular apropriada são típicas da anemia hemolítica
e da anemia pós-hemorrágica, embora a resposta no último distúrbio possa ser limitada pelo
suprimento de ferro. A história, o exame físico e os sinais de destruição eritrocitária excessiva,
como hiperbilirrubinemia e excreção de urobilinogênio excessiva, fornecem a informação necessária
para diferenciar facilmente essas duas condições.
Quando a anemia é aparente e uma resposta eritropoética apropriada está ausente, o observador
pode presumir que o distúrbio subjacente afeta diretamente ou indiretamente a medula óssea. Os
efeitos indiretos devem ser investigados primeiro porque frequentemente o diagnóstico pode ser feito
sem recorrer à aspiração e à biópsia de medula. Vários distúrbios estão associadas com secreção
reduzida do hormônio eritropoético eritropoetina. O diagnóstico não necessita estabelecer que os níveis
de eritropoetina estão baixos nessas condições; testes de triagem geralmente descobrem a doença
sistêmica subjacente. Para este propósito, as funções dos rins, fígado e glândula tireóide devem ser
avaliadas através do uso de testes bioquímicos apropriados.
Embora a desnutrição protéico-calórica severa seja acompanhada por secreção de eritropoetina
reduzida e uma anemia normocítica leve, tal subnutrição é rara nos países temperados e portanto é
improvável confundi-la com outros distúrbios sistêmicos.
[...] Finalmente, o ferro sérico e a capacidade de ligação do ferro em conjunto, quando necessário,
com coloração para ferro medular e ferritina sérica ou níveis do receptor da transferrina devem facilitar
a detecção da anemia dos distúrbios crônicos ou da deficiência de ferro precoce.
A suspeita de doença medular intrínseca deve ser particularmente grande quando a anemia está
associada com leucopenia e trombocitopenia, ou quando anormalidades morfológicas sugestivas
de infiltração medular são encontradas no esfregaço sanguíneo. As últimas incluem hemácias
nucleadas, hemácias em lágrima, leucócitos imaturos, e plaquetas grandes e bizarras ou
fragmentos de megacariócitos. Neutrófilos hipersegmentados são um sinal útil de anemia
megaloblástica mascarada. Quando tais alterações são detectadas, a aspiração e a biópsia de medula
devem ser realizadas na maioria dos casos. A hipoplasia é detectada facilmente pelo uso desses
procedimentos, e elementos infiltrantes podem ser demonstrados. As anemias diseritropoéticas são
identificadas pela presença de multinuclearidade proeminente dos normoblastos medulares. Com as
deficiências de vitamina B12 ou de folato, alterações megaloblásticas podem ser aparentes, junto com
metamielócitos gigantes; os últimos são particularmente característicos do estado megaloblástico
mascarado. [...].
Procedimentos diagnósticos CBHPM
Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Reticulócitos, contagem; Bilirrubinas; Desidrogenase láctica;
Haptoglobina; Hematoscopia; Vitamina B12; Ácido fólico sérico; Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos; Homocisteína; Ferro sérico;
Capacidade de fixação do ferro; Ferritina; Protoporfirina eritrocitária livre – zinco; Creatinina; Proteínas totais, albumina e
globulina; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética,
transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Tireoestimulante, hormônio (TSH); T4 livre; Cálcio sérico; Medula óssea,
aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular, pesquisa de.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
37

ANEMIA HEMOLÍTICA
CAUSAS
Defeitos na membrana eritrocitária Deficiência das enzimas glicolíticas
Esferocitose hereditária eritrocitárias
Doenças eliptocíticas hereditárias Deficiência de piruvato quinase
Eliptocitose hereditária Deficiência de glicose-6-fosfato isomerase
Piropoiquilocitose hereditária Deficiência de fosfofrutoquinase-1
Ovalocitose do sudeste asiático Deficiência de triose-fosfato isomerase
Doenças estomatocíticas hereditárias Deficiência de hexoquinase
Estomatocitose hereditária desidratada / Deficiência de fosfoglicerato quinase
Xerocitose hereditária Deficiência de aldolase
Estomatocitose hereditária / Hidrocitose Deficiência de fosfoglicerato mutase
hereditária Anormalidade do metabolismo de
Síndromes intermediárias nucleotídeos eritrocitários
Síndrome da deficiência de Rh Deficiência de pirimidina 5'-nucleotidase
Familial deficiency of high-density lipoproteins Deficiência de adenilato quinase
Doenças acantocíticas hereditárias Excesso de adenosina deaminase
Abetalipoproteinemia Deficiência das enzimas envolvidas na via
Síndrome de neuroacantocitose de McLeod das pentoses-fosfato e no metabolismo da
Doenças codocitárias hereditárias glutationa
Deficiência de lecitina aciltransferase Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
Defeitos na estrutura das globinas Deficiência de glutationa redutase
Hemoglobinas instáveis Deficiência de glutationa sintetase
Anemia falciforme Deficiência de glutamato-cisteína ligase
Outras hemoglobinopatias homozigóticas Defeitos na síntese das globinas
Doença da hemoglobina C Talassemias (Quadros 25 e 26)
Doença da hemoglobina D
Doença da hemoglobina E
Hemoglobinopatias duplamente heterozigóticas
Doença da hemoglobina SC
Talassemia beta falciforme
Outras
QUADRO 38 – Causas herdadas de anemia hemolítica.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1112; GALLAGHER, 2006, p. 588, 590, 593-597.

Anemia hemolítica imune Trauma mecânico


Transfusão de sangue incompatível (Síndromes de fragmentação das hemácias)
Doença hemolítica do recém-nascido Hemoglobinúria da marcha
Anemia hemolítica imune induzida por medicamentos Anormalidades cardíacas e dos grandes vasos
(Quadro 40) (Anemia hemolítica macroangiopática)
Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) Prótese valvar cardíaca
AHAI por anticorpos quentes (Quadro 41) Doença valvar não operada
AHAI por anticorpos frios Reparo intracardíaco
Mediada por crio-aglutininas (Quadro 42) Coarctação da aorta
Mediada por crio-hemolisinas (Quadro 43) Doença dos pequenos vasos
AHAI por anticorpos mistos (Quadro 44) (Anemia hemolítica microangiopática)
Agentes infecciosos (Quadro 45) Microangiopatias trombóticas (Quadro 47)
Substâncias químicas, medicamentos e Coagulação intravascular disseminada
venenos (Quadro 46) (Quadro 106)
Agentes físicos Neoplasias vasculares
Injúria térmica Síndrome de Kasabach-Merritt
Hipofosfatemia Hemangioendotelioma kaposiforme
Hemoglobinúria paroxística noturna Angioma em tufos
Anemia acantocítica na doença hepática Hemangioma cavernoso gigante do fígado
Deficiência de vitamina E em recém-nascidos
QUADRO 39 – Causas adquiridas de anemia hemolítica.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1112; FOERSTER, 1998 b, p. 1308; PACKMAN, 2006, p. 730; BAKER; MOAKE, 2006, p.
713.
38

Mecanismo complexo ternário Mecanismo hapteno ou adsorção do


Quinina medicamento
Quinidina Penicilinas
Clorpropamida Cefalosporinas
Rifampicina Tetraciclina
Antazolina Mercaptopurina
Tiopental Carbromal
Tolmetina Tolbutamida
Probenecida Cianidanol
Nomifensina Mecanismo incerto
Cefalosporinas Mefenitoína
Dietilestilbestrol Fenacetina
Anfotericina B Inseticidas
Doxepina Clorpromazina
Diclofenaco Melfalano
Etodolaco Isoniazida
Mecanismo auto-anticorpo Ácido paraminossalicílico
Cefalosporinas Paracetamol
Tolmetina Tiazidas
Nomifensina Estreptomicina
Metildopa Ibuprofeno
Levodopa Triantereno
Ácido mefenâmico Eritromicina
Teniposídeo Fluoruracila
Cianidanol Ácido nalidíxico
Latamoxefe Sulindaco
Glafenina Omeprazol
Procainamida Temafloxacino
Diclofenaco Carboplatina
Pentostatina Adsorção não-imunológica de proteína
Fludarabina Cefalosporinas
Cladribina Cisplatina
QUADRO 40 – Medicamentos associados à anemia hemolítica imune e/ou teste de Coombs positivo.
Fonte: PACKMAN, 2006, p. 732.

Primária ou idiopática Secundária (continuação)


Secundária Neoplasias não-linfóides
Doenças linfoproliferativas Cisto dermóide do ovário
Leucemia linfocítica crônica Teratoma
Linfomas de Hodgkin Sarcoma de Kaposi
Linfomas não-Hodgkin Carcinoma
Doenças reumáticas Timoma
Lúpus eritematoso sistêmico Imunodeficiências
Artrite reumatóide Vírus da imunodeficiência humana
Esclerodermia Outras
Doenças inflamatórias crônicas Medicamentos (Quadro 40)
Colite ulcerativa
QUADRO 41 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes.
Fonte: PACKMAN, 2006, p. 730; THOMAS, 1998, p. 1246.
39

Doença por crio-aglutininas crônica Secundária (continuação)


idiopática (primária) Infecções
Secundária Mycoplasma pneumoniae
Doenças linfoproliferativas Mononucleose infecciosa
Leucemia linfocítica crônica Outras
Linfoma linfoplasmocítico Adenovírus
Linfoma de células T angioimunoblástico Citomegalovírus
Mieloma múltiplo Encefalite
Outros linfomas Vírus influenza
Malignidades não-hematológicas (raras) Psitacose
Carcinoma escamoso do pulmão Rubéola
Adenocarcinoma adrenal metastático Varicela
Adenocarcinoma do cólon Vírus da imunodeficiência humana
Carcinoma basocelular Caxumba
Tumor misto da parótida Doença dos legionários
Sarcoma de Kaposi Escherichia coli
Outras doenças Endocardite bacteriana subaguda
Doenças auto-imunes Listeriose
Eosinofilia tropical Sífilis
Tripanossomíase
Malária
QUADRO 42 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos frios mediada por crio-
aglutininas.
Fonte: PACKMAN, 2006, p. 730; THOMAS, 1998, p. 1239-1240.

Hemoglobinúria paroxística ao frio crônica Secundária (continuação)


idiopática (primária) Infecção viral (relativamente comum)
Secundária (Anemia hemolítica de Donath-Landsteiner)
Hemoglobinúria paroxística ao frio crônica Sarampo
secundária a sífilis congênita ou terciária Vacina contra sarampo
(muito rara) Caxumba
Mycoplasma pneumoniae
Influenza
Adenovírus
Varicela
Citomegalovírus
Haemophilus influenzae
Mononucleose infecciosa
QUADRO 43 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos frios mediada por crio-
hemolisinas.
Fonte: PACKMAN, 2006, p. 730; THOMAS, 1998, p. 1244.

Primária ou idiopática Secundária


Lúpus eritematoso sistêmico
Doenças linfoproliferativas
Infecções virais
QUADRO 44 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos mistos.
Fonte: PACKMAN, 2006, p. 730; THOMAS, 1998, p. 1245.
40

Bacterianas Virais
Bacillus anthracis Citomegalovírus
Bartonella bacilliformis Hepatite A
Campylobacter jejuni Hepatite B
Clostridium welchii Hepatite C
Escherichia coli Parvovírus B19
Fusobacterium necrophorum Vírus Coxsackie
Haemophilus influenzae Vírus da imunodeficiência humana
Leptospira ballum e/ou Leptospira butembo Vírus da caxumba
Mycobacterium tuberculosis Vírus da rubéola
Neisseria meningitidis Vírus de Epstein-Barr
Salmonella Vírus do herpes simples
Shigella Vírus varicela-zoster
Streptococcus Protozoárias
Streptococcus pneumoniae Babesia microti
Yersinia enterocolitica Babesia divergens
Vibrio cholerae Leishmania donovani
Borrelia recurrentis Plasmodium falciparum
Salmonella typhi Plasmodium malariae
Fúngicas Plasmodium vivax
Aspergillus Toxoplasma
Micoplasmoses Trypanosoma brucei
Mycoplasma pneumoniae
QUADRO 45 – Infecções associadas à anemia hemolítica.
Fonte: BEUTLER, 2006 e, p. 724; LEE, 1998 a, p. 1295.

Medicamentos e substâncias químicas Medicamentos e substâncias químicas


oxidantes não-oxidantes
Compostos aromáticos Arsênio
Sulfonamidas Ácido pirogálico
Sulfonas Estibina
Fenazopiridina Chumbo
Nitrofurantoína Anidrido trimetílico
Fenacetina Cobre
Salicilatos Propiltiouracila
Fenol Apiol
Cresol (Lysol) Mefenesina
Naftaleno Glicerol (intravenoso)
Nitrobenzeno Etileno-bis-ditiocarbamato de zinco
Resorcina Água
Anilina Ácido 2,4-diclorofenoxiacético
Fenilsemicarbazida Omeprazol
Fenilidrazina Anemia hemolítica associada com
Espíritos minerais hemodiálise
Cloratos Cloraminas
Nitratos Formaldeído
Oxigênio Dialisado superaquecido
Hidroxilamina Nitratos
Azul de metileno (em lactentes) Cobre
Hematina Venenos
Pentaclorofenol Aranhas
Cisplatina Loxosceles reclusa
Outras espécies de Loxosceles
Cobras
Abelhas
Vespas
Escorpião
QUADRO 46 – Medicamentos, substâncias químicas e venenos associados à anemia hemolítica.
Fonte: LEE, 1998 a, p. 1296, 1298; BEUTLER, 2006 d, p. 718-719.
41

PTT congênita (síndrome de Upshaw- Microangiopatia trombótica secundária


Schulman) (continuação)
Deficiência herdada de ADAMTS13 Doenças auto-imunes
PTT idiopática Lúpus eritematoso sistêmico
Com deficiência adquirida de ADAMTS13 Esclerose sistêmica
Sem deficiência adquirida de ADAMTS13 Granulomatose de Wegener
Síndrome hemolítico-urêmica Arterite de células gigantes
Diarréia positiva Outras vasculites
(Infecciosa, associada a toxina Shiga) Síndrome antifosfolípide
Forma epidêmica Medicamentos (Quadro 50)
Forma esporádica Comumente implicados
Diarréia negativa Auto-imune com anticorpos anti-ADAMTS13
Deficiência herdada de proteínas reguladoras Ticlopidina
do complemento (fator H, proteína cofator Clopidogrel (mecanismo pode ser variável)
de membrana, fator I) Auto-imune sem anticorpos anti-ADAMTS13
Microangiopatia trombótica secundária Quinina
Infecções (Quadro 48) Toxicidade relacionada à dose
Associada a gravidez Mitomicina C
Síndrome HELLP Gencitabina
Primária Ciclosporina
Complicando pré-eclâmpsia ou eclâmpsia Tacrolimo
Associada a transplante de tecidos Outros medicamentos
Injúria por quimioterapia ou radioterapia Pós-operatório
Rejeição de enxerto Hipertensão maligna
Doença enxerto-hospedeiro Doenças que causam coagulação intravascular
Malignidades disseminadas (Quadro 49) disseminada
QUADRO 47 – Classificação e causas das microangiopatias trombóticas.
Fonte: SADLER; PONCZ, 2006, p. 2035, 2037; BAKER; MOAKE, 2006, p. 709, 713.

Bacterianas Virais
Actinomyces turicensis Coxsackie B
Campylobacter jejuni Citomegalovírus
Enterobacter Echovírus
Escherichia coli (sem toxina Shiga) Vírus de Epstein-Barr
Escherichia coli (com toxina Shiga) Vírus da imunodeficiência humana (geralmente
Estreptococos do grupo a com complicação infecciosa bacteriana)
Legionella pneumophila Vírus do herpes simples
Pseudomonas aeruginosa Herpes vírus humano tipo 6
Salmonella typhi Vírus T-linfotrópico humano tipo I
Staphylococcus aureus Influenza
Shigella dysenteriae Parvovírus B19
Streptococcus pneumoniae Fúngicas
Yersinia pseudotuberculosis Aspergillus fumigatus
Riquetsioses Blastomyces species
Rickettsia rickettsii Candida albicans
Micoplasmoses Candida glabrata
Mycoplasma pneumoniae Candida krusei
QUADRO 48 – Infecções associadas à microangiopatia trombótica secundária.
Fonte: SADLER; PONCZ, 2006, p. 2036.
42

Adenocarcinomas Outras malignidades


Estômago (55%) Eritroleucemia
Mama (13%) Hemangiopericitoma
Pulmão (10%) Hepatoma
Outros adenocarcinomas Melanoma
Origem desconhecida Carcinoma de pequenas células do pulmão
Próstata Câncer de testículo
Cólon Carcinoma de células escamosas da faringe
Vesícula biliar Timoma
Pâncreas
Ovário
QUADRO 49 – Malignidades disseminadas associadas à microangiopatia trombótica secundária.
Fonte: BAKER; MOAKE, 2006, p. 711.

Mediação imunológica Agentes imunossupressores e


Quinina antiinflamatórios
Ticlopidina Ciclosporina
Clopidogrel Tacrolimo
Agentes antineoplásicos Penicilamina
Ácido all-trans-retinóico Muromonabe CD3
Bleomicina associada a cisplatina Alfainterferona
Carmustina Betainterferona
Citarabina Hormônios
Daunorrubicina Contraceptivos orais combinados
Estramustina Mestranol, noretindrona
Gencitabina Adesivo transdérmico de 17β estradiol
Lomustina Estrógenos conjugados
Mitomicina C Substâncias ilícitas
Tamoxifeno (associado à mitomicina C) Cocaína
Antibióticos Heroína
Ciprofloxacino Ecstasy
Claritromicina Agentes antilipêmicos
Cefalosporina Atorvastatina
Piperacilina Sinvastatina
Rifampicina Antagonistas dos receptores H2
Metronidazol Cimetidina
Pentostatina Famotidina
Sulfonamidas Outros
Penicilina Picada de abelha
Ampicilina Bupropiona
Valaciclovir Clorpropamida
Vacinações Procainamida
Vacina contra poliomielite Iodo
Vacina tríplice (DPT) Monóxido de carbono
Vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin) Cloronaftaleno (em verniz)
Vacina contra influenza
QUADRO 50 – Medicamentos e toxinas associados à microangiopatia trombótica secundária.
Fonte: SADLER; PONCZ, 2006, p. 2037.
43

DEFINIÇÃO
Como geralmente entendido, o termo anemia hemolítica, ou melhor ainda distúrbios hemolíticos, é
limitado a condições nas quais a taxa de destruição das hemácias está acelerada e a habilidade da
medula óssea em responder ao estímulo da anemia está intacta. [...]. (LEE, 1998 e, p. 1110).

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
O diagnóstico final da uma das anemias hemolíticas é estabelecido por um processo de duas etapas:
primeiro, demonstrando que uma anemia hemolítica está presente, e, segundo, determinando a causa
específica da condição. [...]. (LEE, 1998 e, p. 1126).
Estabelecendo a presença da anemia hemolítica
A anemia hemolítica é normalmente suspeitada quando a anemia existe em associação com sinais de
destruição aumentada das hemácias (Quadro 51) e/ou sinais de produção das hemácias acelerada
(Quadro 52). Entretanto, não existe um único teste para anemia hemolítica que seja totalmente
confiável. Portanto, o diagnóstico requer a análise cuidadosa da informação eritrocinética junto com a
devida consideração das situações que podem ser enganadoras (Quadro 53). [...]. (LEE, 1998 e, p.
1126).
Sobrevida das hemácias diminuída Ausência da haptoglobina sérica
Catabolismo do heme aumentado Hemoglobina glicada diminuída
Nível de bilirrubina não-conjugada sérica Sinais de hemólise intravascular
aumentado Hemoglobinemia
Produção de monóxido de carbono endógeno Hemoglobinúria
aumentada Hemossiderinúria
Taxa de produção de bilirrubina aumentada Metemalbuminemia
Taxa de excreção de urobilinogênio aumentada Nível de hemopexina sérica reduzido
Atividade da desidrogenase láctica sérica Queda no nível de hemoglobina sérica em
aumentada uma taxa maior que 1,0 g/dL/semana
QUADRO 51 – Sinais laboratoriais de destruição acelerada das hemácias.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1116.

Sangue Ferrocinéticos
Reticulocitose (policromasia, ponteado basófilo) Increased plasma iron turnover
Macrocitose Increased erythrocyte iron turnover
Eritroblastose Bioquímicos
Leucocitose e trombocitose Creatina eritrocitária aumentada
Medula óssea Atividade aumentada de algumas enzimas
Hiperplasia eritróide eritrocitárias: hidroximetilbilano sintase,
hexoquinase, transaminase glutâmico-
oxaloacética
QUADRO 52 – Sinais laboratoriais de eritropoese acelerada.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1120.

Associadas com anemia e reticulocitose Associadas com anemia e icterícia acolúrica


Hemorragia Eritropoese ineficaz (hemólise intramedular)
Recuperação da deficiência de ferro, folato ou Sangramento para dentro de uma cavidade ou
cobalamina tecido do corpo
Recuperação da falência medular, como na Icterícia acolúrica, sem anemia (Quadro 54)
cessação do consumo de álcool Infiltração medular (Quadro 72)
Mioglobinúria
QUADRO 53 – Condições ocasionalmente confundidas com anemia hemolítica.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1126.
44

Catabolismo do heme aumentado Patogênese mista (captação diminuída e


Anemia hemolítica conjugação defeituosa)
Eritropoese ineficaz Hiperbilirrubinemia neonatal
Extravasamento de sangue dentro de tecidos Hiperbilirrubinemia induzida por medicamentos
ou cavidades do corpo Novobiocina
Conjugação de bilirrubina defeituosa Difosfato sódico de menadiol
Deficiência completa da glucuronil transferase Estrógenos
(síndrome de Crigler-Najjar) Patogênese incerta
Deficiência parcial da glucuronil transferase Síndrome de Gilbert
Inibição por alguns esteróides (como Associada com alguns casos de hepatite ?
pregnanediol) Hiperbilirrubinemia da anastomose porto-cava
Síndrome de Lucey-Driscoll Exposição à alta altitude
(hiperbilirrubinemia neonatal familiar Jejum
transitória) Exercício
Icterícia do leite materno
Gravidez
QUADRO 54 – Condições associadas com níveis elevados de bilirrubina não-conjugada.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1117.

Determinando a causa específica (LEE, 1998 e, p. 1126,1127)


A análise diagnóstica deve começar com a informação da entrevista médica, dos resultados do exame do
esfregaço sanguíneo e do teste de Coombs. A partir destes dados, cinco grupos de pacientes podem ser
diferenciados.
1. Aqueles cujo diagnóstico é claro devido a exposição óbvia a agentes infecciosos, químicos ou físicos.
2. Aqueles com anemia hemolítica Coombs-positiva. Pode-se presumir que estes indivíduos possuem
anemia hemolítica imune. A investigação subsequente requer a pesquisa para a doença subjacente bem
como o estudo sorológico da natureza do anticorpo.
3. Aqueles com anemia hemolítica esferocítica, Coombs-negativa. Estes pacientes provavelmente
possuem esferocitose hereditária. É apropriado confirmar a presença de esferócitos pelo teste de
fragilidade osmótica e também tentar estabelecer a natureza familiar da doença estudando os membros
da família. Algumas causas incomuns de esferocitose podem necessitar consideração se os estudos
familiares não fornecerem discernimento; a anemia hemolítica imune pode estar associada com uma
reação de Coombs negativa. Procedimentos mais sensíveis que o teste de Coombs de rotina podem ser
úteis em tais circunstâncias. Nem sempre é fácil estabelecer a exposição a agentes químicos ou
infecciosos produzindo esferocitose.
4. Aqueles com outras anormalidades específicas das hemácias (vide Alterações morfológicas das
hemácias). Alguns poiquilócitos, como eliptócitos e células falciformes, são achados virtualmente
patognomônicos. Outros, como fragmentação das hemácias extensa, identificam uma categoria na qual
várias doenças pertencem.
5. Aqueles sem anormalidades morfológicas específicas e uma reação negativa ao teste de Coombs. Estes
pacientes necessitam de uma bateria de testes de triagem, incluindo eletroforese de hemoglobina, teste
de termo estabilidade para hemoglobinopatias instáveis, teste do ascorbato-cianeto, testes para
deficiências de piruvato quinase e de glicose-6-fosfato desidrogenase, e um teste de triagem para
hemoglobinúria paroxística noturna.
Se todos estes procedimentos produzirem resultados normais, é provável que seja difícil fazer o
diagnóstico. Uma das deficiências das enzimas eritrocitárias mais raras é possível, porém estas entidades
podem ser estabelecidas apenas usando testes específicos.
45

COMENTÁRIOS
Sinais de destruição aumentada das hemácias
Desidrogenase láctica (LEE, 1998 e, p. 1118)
A atividade da desidrogenase láctica frequentemente está aumentada em pacientes com anemia
hemolítica, embora em grau não tão grande como na anemia megaloblástica. [...].
Outras condições médicas comuns podem causar aumentos na atividade da desidrogenase láctica sérica.
Após um infarto do miocárdio [...] Níveis elevados também estão associados com infarto pulmonar,
choque, trauma da parede torácica, pericardite aguda, infarto visceral, carcinomatose, doença
renal aguda e crônica, doenças musculares, linfomas e leucemias agudas. A utilidade dos
valores da desidrogenase láctica é limitada por sua falta de especificidade.
Desaparecimento da haptoglobina (LEE, 1998 e, p. 1118)
Quando a hemoglobina entra no plasma, ela liga-se à haptoglobina, e o hepatócito remove o complexo.
Como resultado, a haptoglobina tende a desaparecer do plasma em indivíduos com doença hemolítica.
Entretanto, a interpretação dos níveis de haptoglobina é complicada pelo fato que a haptoglobina é um
reagente de fase aguda, cuja síntese aumenta em resposta a doença inflamatória, infecciosa ou
maligna. [...].
Apesar do sítio intravascular da função da haptoglobina, esta proteína torna-se depletada não apenas em
associação com anemias hemolíticas intravasculares, mas, também em associação com condições
caracterizadas por hemólise predominantemente extravascular, como anemia falciforme,
esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária e deficiência de piruvato quinase. [...] A haptoglobina
também desaparece na anemia megaloblástica e em outras condições nas quais a hemólise é
intramedular (eritropoese ineficaz). Em um estudo envolvendo 100 pacientes, um valor de
haptoglobina inferior a 250 mg/L foi um indicador confiável de doença hemolítica. A sensibilidade do
achado foi de 83% e a especificidade de 96%. Um nível baixo de haptoglobina indicou uma
probabilidade de 87% de doença hemolítica. Apesar desses resultados, o uso da medida da
haptoglobina para o propósito de detectar hemólise não é amplamente aceito, e sua utilidade tem sido
questionada. Os valores também podem cair em associação com doença hepática devido síntese
diminuída, e na deficiência hereditária da proteína. Além disso, infecções bem como condições
inflamatórias e neoplásicas podem normalizar o valor da haptoglobina em pacientes com doença
hemolítica.
Hemoglobina glicada (LEE, 1998 e, p. 1118)
As hemoglobinas glicadas estão regularmente reduzidas em pessoas com doença hemolítica. Foi
observada uma relação curvilínea com a sobrevida das hemácias. [...] O nível de hemoglobina glicada
possivelmente está relacionado com a magnitude do processo hemolítico durante as 4 a 8 semanas
prévias. A determinação da hemoglobina glicada pode provar ser uma medida útil de hemólise, contanto
que diabetes mellitus e anemia pós-hemorrágica possam ser excluídos.
Sinais de hemólise intravascular
Hemoglobinemia (LEE, 1998 e, p. 1119)
Os níveis de hemoglobina plasmática estavam normais em pacientes com a maioria das anemias
hemolíticas hereditárias, incluindo esferocitose hereditária, porém, valores de 15 a 60 mg/dL foram
notados em pacientes com anemia falciforme e talassemia maior. Os níveis também estavam aumentados
na anemia hemolítica imune adquirida, severa, às vezes atingindo 100 mg/dL. Valores particularmente
altos, de até 1.000 mg/dL, são encontrados apenas em pacientes com distúrbios associados com
hemólise predominantemente intravascular.
Hemoglobinúria (LEE, 1998 e, p. 1119)
A hemoglobinúria pode ser diferenciada da hematúria (hemácias inteiras na urina) pelo exame
microscópico de uma amostra de urina recentemente coletada. A urina também pode ficar vermelha
devido a ingestão de alguns medicamentos (fenazopiridina) ou alimentos (beterraba), ou devido
porfirinúria ou mioglobinúria. Destes vários pigmentos urinários, apenas hemoglobina e
mioglobina produzem uma reação positiva nos testes comumente disponíveis para sangue oculto [...].
A hemoglobinúria deve ser diferenciada da mioglobinúria, a qual ocorre como resultado de injúria
muscular maciça por trauma, choque elétrico, trombose arterial, algumas toxinas, picada de cobra do
mar Malayan, mioglobinúria idiopática, deficiência de miofosforilase (doença de McArdle) e outras causas.
A mioglobina é um pigmento heme de baixo peso molecular; ela não se liga à haptoglobina e por isso não
acumula em quantidade apreciável no plasma. Portanto, a inspeção do plasma pode ajudar a diferenciar
a mioglobinúria da hemoglobinúria, com a presença de uma cor vermelha favorecendo a última.
46

Sinais de eritropoese acelerada


Reticulocitose (LEE, 1998 e, p. 1120-1121)
Um número aumentado de reticulócitos continua a ser o índice de eritropoese acelerada mais
prontamente disponível e mais frequentemente usado, mesmo embora os erros estatísticos na contagem
deles sejam consideráveis. [...].
[...] Para propósitos clínicos, o número de reticulócitos mais frequentemente é relatado como a
porcentagem do número de eritrócitos na amostra avaliada. Em muitos laboratórios, a faixa normal
considerada é de 0,5 a 1,5%, porém, uma faixa normal mais acurada é de 0,8 a 2,5% em homens e de
0,8 a 4,1% em mulheres. Um cálculo pode ser feito para relatar os reticulócitos em número absoluto ou
para calcular o índice de produção reticulocitária, porém, tais refinamentos são desnecessários para a
maior parte dos propósitos clínicos.
Na maioria das variedades de anemia hemolítica, a contagem de reticulócitos aumenta consistentemente
para níveis que correlacionam-se muito bem com a severidade do processo. Exceções ocorrem
principalmente durante crises aplásticas.[...] Na anemia hemolítica imune idiopática, entretanto, uma
grande proporção de pacientes tem contagens de reticulócitos normais. [...] Nesses indivíduos, o quadro
pareceu ser complicado por hipoplasia medular generalizada ou eritróide, sugerindo que os auto
anticorpos eram dirigidos contra elementos medulares bem como eritrócitos circulantes. Em outros casos,
a ausência de reticulócitos esteve associadas com resultados negativos do teste da antiglobulina direta,
como se os eritrócitos jovens tivessem sido seletivamente destruídas.
Determinando a causa específica
Teste da antiglobulina (Coombs) (LEE, 1998 e, p. 1124)
O teste mais largamente usado para detecção de rotina da anemia hemolítica imune é o teste de
Coombs ou da antiglobulina direto. Resultados do teste positivos indicam que as hemácias estão
cobertas com IgG ou componentes do complemento, especialmente C3. O teste é geralmente satisfatório,
porém, 2 a 5% dos pacientes com doença hemolítica imune têm resultados do teste negativos porque a
quantidade de globulina na superfície celular está abaixo do limite de detecção. Raramente, os pacientes
têm resultados do teste fracamente positivos e ausência de evidência de hemólise. [...].
Teste de fragilidade osmótica (LEE, 1998 e, p. 1124-1125)
Fragilidade osmótica aumentada é observada em condições associadas com esferocitose. [...].
A resistência aumentada à quebra em soluções salinas hipotônicas é observada na talassemia, anemia
falciforme e outras doenças com muitos leptócitos, incluindo células alvo, são encontrados. [...].
Portanto, a determinação da fragilidade osmótica parece ser de valor principalmente na confirmação de
achados morfológicos importantes, especialmente a presença de esferócitos, porém, também de
leptócitos. Tipicamente, entretanto, o teste de fragilidade osmótica não fornece informação que não seja
prontamente disponível através do exame hábil de um esfregaço sanguíneo corado e bem preparado.
Testes para distúrbios hemolíticos associadas com a formação de corpúsculos de Heinz (LEE,
1998 e, p. 1125-1126)
Em alguns distúrbios, o processo hemolítico depende da precipitação da hemoglobina, com a formação de
inclusões conhecidas como corpúsculos de Heinz. Essas inclusões são rapidamente removidas pelo baço.
A formação dos corpúsculos de Heinz é o principal mecanismo de hemólise na deficiência de glicose-6-
fosfato desidrogenase e distúrbios correlatos, na doença da hemoglobina instável, nas talassemias e em
certos tipos de injúria química. [...] Células contendo essas inclusões podem ser encontradas no sangue
durante uma reação medicamentosa aguda em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato
desidrogenase e, também, em indivíduos esplenectomizados com doença da hemoglobina instável.
Entretanto, quando o baço está intacto as inclusões são removidas com tal eficiência que células
contendo inclusões raramente são vistas.
Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS ACELERADA)
Medicina nuclear: Determinação da sobrevida de hemácias.
Medicina laboratorial: Bilirrubinas; Desidrogenase láctica; Haptoglobina; Hemoglobina glicada; Hemoglobina plasmática livre;
Hemoglobina (urina); Hemossiderina (siderócitos) (urina).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (ERITROPOESE ACELERADA)


Medicina laboratorial: Reticulócitos, contagem; Hemograma com contagem de plaquetas; Medula óssea, aspiração para
mielograma; Mielograma; Transaminase oxalacética.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
47

Procedimentos diagnósticos CBHPM (DETERMINANDO A CAUSA ESPECÍFICA)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Teste de Coombs direto; Teste de Coombs direto – gel teste;
Teste de Coombs direto – monoespecífico (IgG, IgA, C3, C3d, Poliv. - AGH) – gel teste; Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada;
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada; Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37o e teste
indireto de coombs) ; Curva de resistência globular; Heinz, corpúsculos, pesquisa; Enzimas eritrocitárias, rastreio para
deficiência; Enzimas eritrocitárias (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase,
gliceraldeído, 3-fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6-fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,
glutation reductase, hexoquinase, piruvato quinase, e triosefosfato isomerase) cada; Hemoglobina (eletroforese ou HPLC);
Hemoglobinopatia – triagem (eletroforese de hemoglobina, hemoglobina fetal, reticulócitos, corpos de H, falcização hemácias,
resistência osmótica, termo estabilidade); Creatinina; Ham, teste de; Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna;
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética,
transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma.
Medicina transfusional: Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias ; Coleta de
biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).

Algumas anemias hemolíticas imune Alguns agentes químicos


Transfusão de sangue ABO incompatível Administração intravenosa de água destilada
AHAI por anticorpos frios mediada por crio- Venenos de cobra e de aranha
hemolisinas Intoxicação por arsênico
Idiopática Reações medicamentosas agudas associadas
Algumas infecções com deficiência de glicose-6-fosfato
Febre hemoglobinúrica na malária por desidrogenase
Plasmodium falciparum Injúria física (Síndromes de fragmentação
Sepse por Clostridium welchii das hemácias)
Hemoglobinúria paroxística noturna Injúria térmica
QUADRO 55 – Anemias hemolíticas caracterizadas por hemólise predominantemente intravascular.
Fonte: LEE, 1998 e, p. 1111.
48

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS


HEMÁCIAS
49

DISCÓCITO
Definição
O discócito é a forma assumida pela hemácia quando não é submetida a uma força deformante externa.
É um disco liso e bicôncavo. [...]. (BULL, 2006, p. 377).

ESFERÓCITO
Definição
[...] o esferócito não é uma célula verdadeiramente esférica. Sua espessura é tão aumentada que a
concavidade central é significativamente diminuída e pode ser despercebida. [...]. (BULL, 2006, p. 377).
Causas
Eritrócitos esféricos, ou esferócitos, são a marca registrada da esferocitose hereditária. Eles também
são encontrados na maioria dos pacientes com anemias hemolíticas imune adquiridas, injúria
térmica, hipofosfatemia, ou alguns tipos de intoxicação química. [...]. (LEE, 1998 e, p. 1123).
[...] Outras doenças, como doença hemolítica imune, deficiência de glicose-6-fosfato
desidrogenase, algumas síndromes de fragmentação das hemácias, e injúria térmica e química às
hemácias também estão associadas com esferócitos. [...]. (GLADER; LUKENS, 1998, p. 1141).
[...] Em recém-nascidos, incompatibilidade ABO deve ser considerada [...]. Outras causas de anemia
hemolítica esferocítica, como hemólise auto-imune, sepse por Clostridium, reações transfusionais,
queimaduras severas, e picadas de cobras, aranhas, abelhas e vespas [...]. Esferócitos ocasionais
são vistos em pacientes com esplenomegalia (por exemplo, cirrose ou mielofibrose) ou em pacientes
com anemias microangiopáticas [...]. (GALLAGHER, 2006, p. 586-587).

ELIPTÓCITO (OVALÓCITO)
Definição
O eliptócito (ovalócito) basicamente é um disco bicôncavo oval. Ele mostra vários graus de aberração
elíptica, variando de levemente oval a uma forma alongada, bipolar, quase cilíndrica. (BULL, 2006, p.
377).
Causas
A marca registrada da eliptocitose hereditária é a presença de eliptócitos em forma de cigarro no
esfregaço sanguíneo. [...] Esferócitos, estomatócitos e células fragmentadas podem ser vistas. [...].
(GALLAGHER, 2006, p. 590).
Na piropoiquilocitose hereditária, além dos achados no esfregação sanguíneo observados na
eliptocitose hereditária, muitas hemácias possuem formas bizarras, com fragmentação ou budding. [...].
(GALLAGHER, 2006, p. 590).
A ovalocitose do sudeste asiático, também conhecida como eliptocitose melanesiana ou eliptocitose
estomatocítica, é um traço herdado dominantemente caracterizado pela presença de hemácias ovais,
muitas contendo um ou dois sulcos transversais ou uma fenda longitudinal. [...]. (GALLAGHER, 2006, p.
590).
Os eliptócitos podem ser vistos em associação com várias doenças, incluindo anemias
megaloblásticas, anemias microcíticas hipocrômicas (deficiência de ferro e talassemia), síndromes
mielodisplásicas, e mielofibrose. [...] A pseudoeliptocitose é um artefato na preparação do
esfregaço sanguíneo. Os pseudoeliptócitos são encontrados apenas em algumas áreas do esfregaço,
geralmente perto da parte de trás. Os eixos longos dos pseudoeliptócitos são paralelos, enquanto que os
eixos dos verdadeiros eliptócitos são distribuídos aleatoriamente. (GALLAGHER, 2006, p. 590).
50

ESTOMATÓCITO
Definição
Os estomatócitos são hemácias com uma fenda ou estoma central no lugar de uma área de palidez
quando examinadas em esfregaços secos. [...]. (GLADER; LUKENS, 1998, p. 1148).
Causas
[...] Poucos estomatócitos podem ser observados em esfregaços sanguíneos de indivíduos normais,
bem como de pacientes com alcoolismo agudo e doença hepatobiliar. Além disso, a estomatocitose
adquirida ocorre em indivíduos recebendo alcalóides da vinca (vimblastina, vincristina). Grandes
números de estomatócitos estão associados com doenças raras da permeabilidade catiônica da hemácia
levando ao conteúdo de água dentro da hemácia aumentado (estomatocitose hereditária) ou à
desidratação celular (xerocitose hereditária). Os estomatócitos também estão associados com a
ausência de antígenos do grupo sanguíneo Rh na membrana da hemácia (fenótipo Rh nulo). [...].
(GLADER; LUKENS, 1998, p. 1148).
Alguns casos de síndromes estomatocíticas hereditárias compartilham características de estomatocitose
hereditária e xerocitose hereditária. Essas doenças têm sido caracterizadas como síndromes
intermediárias. Caracteristicamente, os pacientes têm estomatócitos e/ou células alvo no sangue
periférico. [...]. (GALLAGHER, 2006, p. 596).
A deficiência severa ou a ausência de lipoproteínas de alta densidade leva ao acúmulo de ésteres
de colesterol em muitos tecidos, levando aos achados clínicos de amígdalas laranjas e
hepatoesplenomegalia. As manifestações hematológicas relatadas incluem anemia hemolítica
moderadamente severa com estomatocitose. [...]. (GALLAGHER, 2006, p. 597).

ACANTÓCITO
Definição
As hemácias espiculadas são classificadas em dois tipos: acantócitos e equinócitos. Os acantócitos
são células densas e contraídas, com projeções irregulares a partir da superfície da hemácia que variam
na largura e no comprimento. Os equinócitos têm pequenas projeções uniformes espalhadas
uniformemente ao redor da circunferência da hemácia. As diferenças são vistas claramente na
microscopia eletrônica, porém, podem ser difíceis de determinar nos esfregaços sanguíneos. Os
acantócitos quase sempre são acompanhados pelos equinócitos, porém os equinócitos podem estar
presentes isoladamente. Do ponto de vista diagnóstico a diferença não é crítica, e as doenças das
hemácias espiculadas geralmente são classificadas juntas. [...]. (GALLAGHER, 2006, p. 591).
Causas
[...] Adultos normais podem ter até 3 porcento de hemácias espiculadas no esfregaço sanguíneo,
com níveis maiores em pacientes com esplenectomia real ou funcional, em indivíduos após ingestão
de álcool ou alguns medicamentos (por exemplo, indometacina, salicilatos, furosemida) e em
recém-nascidos prematuros (média de 5,5 porcento, variação entre 1 e 35 porcento). [...].
(GALLAGHER, 2006, p. 591-592).
Os acantócitos estão presentes nos esfregaços sanguíneos de pacientes com doença hepática severa,
abetalipoproteinemia, algumas doenças neurológicas herdadas sem abetalipoproteinemia, e em
associação com a herança de alguns polimorfismos dos antígenos das hemácias como o fenótipo de
McLeod. [...] Pequenos números de acantócitos (< 10%) podem ser vistos em pacientes com
mielodisplasia, hipotireoidismo, e anorexia nervosa. [...]. (GALLAGHER, 2006, p. 592).
Um pequeno número de acantócitos são observados na desnutrição resultante de várias causas,
incluindo anorexia nervosa e fibrose cística. [...]. (GALLAGHER, 2006, p. 594).
51

EQUINÓCITO
Definição
[...] o equinócito, coberto por 10 a 30 projeções curtas uniformemente espaçadas sobre a superfície
celular. [...]. (BULL, 2006, p. 377).
Causas
[...] As células espiculadas, particularmente os equinócitos, são artefatos comuns da preparação do
esfregaço sanguíneo. (GALLAGHER, 2006, p. 591-592).
[...] Os equinócitos podem ser observados nos esfregaços sanguíneos de pacientes com uremia severa,
defeitos glicolíticos, anemia hemolítica microangiopática, e transitoriamente após a transfusão
de hemácias estocadas. (GALLAGHER, 2006, p. 592).
[...] A presença de equinócitos no esfregaço sanguíneo frequentemente é um artefato, causado pelas
interações das hemácias com o vidro. Entretanto, equinócitos também são vistos em associação com
anemias hemolíticas em pacientes com hipofosfatemia, em pacientes com deficiência de piruvato
quinase, em pacientes com uremia, e em alguns corredores de longa distância. [...]. (GLADER;
LUKENS, 1998, p. 1151).

CODÓCITO (CÉLULA ALVO)


Definição
As células alvo são hemácias discóides com uma área hemoglobinizada centralizada no centro claro,
lembrando por isso um alvo. [...]. (GLADER; LUKENS, 1998, p. 1152).
Causas
[...] Nas hemácias microcíticas de pacientes com deficiência de ferro, doenças talassêmicas, e
algumas hemoglobinopatias [...] Na doença hepática obstrutiva e doenças com colestase intra-
hepática [...]. (GLADER; LUKENS, 1998, p. 1152).
[...] Deficiência de lecitina aciltransferase familiar é uma doença rara caracterizada por anemia leve,
opacidades corneanas, e doença renal. [...] A anemia é leve e as células alvo são proeminentes no
esfregaço sanguíneo. [...]. (GLADER; LUKENS, 1998, p. 1152).
[...] As células alvo são características de talassemia, estados de hemoglobina anormal homozigóticos, e
deficiência de lecitina aciltransferase; elas também ocorrem em estados não-hemolíticos como icterícia
obstrutiva e após esplenectomia. (LEE, 1998 e, p. 1123).

DREPANÓCITO (CÉLULA FALCIFORME)


Definição
O drepanócito (célula falciforme) descreve a célula falciforme e uma variedade de formas induzidas pela
polimerização da hemoglobina falciforme. Os drepanócitos variam na forma [...]. (BULL, 2006, p. 377).
Causas
O termo distúrbio falciforme refere-se a estados nos quais a hemácia sofre afoiçamento quando está
desoxigenada. As doenças falciformes são distúrbios nos quais o afoiçamento produz manifestações
clínicas proeminentes. Estão incluídos a doença da hemoglobina C falciforme (doença da hemoglobina
SC), doença da hemoglobina D falciforme (doença da hemoglobina SD), talassemia beta
falciforme, e anemia falciforme. [...]. (BEUTLER, 2006 b, p. 668).

ESQUIZÓCITO
Definição
O esquizócito refere-se a um fragmento de hemácia que caracteristicamente assume uma forma de meio-
disco com duas ou três extremidades pontiagudas. Como ela é produzida pelo fechamento de duas
superfícies de membrana opostas após clivagem física ou fragmentação de uma hemácia, o esquizócito é
menor que o discócito normal e pode mostrar uma ou mais regiões de membrana rígidas e distorcidas
onde o fechamento e a clivagem ocorreram. (BULL, 2006, p. 377).
Causas
Finalmente, grande número de esquizócitos, helmet cells, ou outras hemácias fragmentadas sugere
hemólise associada com trauma físico das hemácias ou com doenças afetando os pequenos vasos
sanguíneos. (LEE, 1998 e, p. 1123).
52

Os esquizócitos ocorrem em uma variedade de condições além da púrpura trombocitopênica


trombótica, embora o nível raramente entre na faixa de 1 a 18% típica da púrpura trombocitopênica
trombótica idiopática. Por exemplo, esquizócitos foram vistos no esfregaço sanguíneo de 58% dos
controles saudáveis, com uma média de 0,05% e uma variação de 0 a 0,27% de todas as hemácias.
Até 0,6% de esquizócitos foram observados em pacientes com insuficiência renal crônica, pré-
eclâmpsia, ou próteses valvares cardíacas funcionando normalmente. Hemólise severa e
esquizocitose acentuada ocorrem em pacientes com valvas cardíacas mecânicas defeituosas. Pacientes
que receberam enxertos de medula autólogos ou alogênicos, por uma variedade de indicações, têm
uma média de 0,7% de esquizócitos 6 semanas após o transplante, com uma variação de 0 a
aproximadamente 4% de esquizócitos. Aproximadamente 10% dos pacientes tinham pelo menos 1,3%
de esquizócitos, colocando-os em risco para o diagnóstico de microangiopatia trombótica. (SADLER;
PONCZ; 2006, p. 2035).

DACRIÓCITO (HEMÁCIA EM LÁGRIMA)


Definição
O dacriócito refere-se a uma célula caracterizada por uma extremidade única alongada ou pontiaguda.
Este formato celular tem sido referido como lágrima, raquete, tail poikilocyte. (BULL, 2006, p. 377).
Causas
Os dacriócitos tipicamente são encontrados na corrente sanguínea de pacientes com fibrose medular,
frequentemente acompanhada por hematopoese extramedular. [...]. (BULL, 2006, p. 381).
Os dacriócitos são vistos em: eliptocitose hereditária, piropoiquilocitose hereditária, deficiência
de ferro severa, talassemias, anemia megaloblástica, síndromes mielodisplásicas e mielofibrose
(RYAN, 2006, p. 15).

INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS
Corpos de Howell-Jolly
[...] Eles estão caracteristicamente presentes no sangue de pessoas esplenectomizadas e em pacientes
sofrendo de anemia hemolítica, anemia megaloblástica e estados hipoesplênicos. (BULL, 2006, p. 374).
Faltam: leptócito, queratócito, bit cell, e outras inclusões eritrocitárias.
53

ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS


PLAQUETAS
54

TROMBOCITOSE
CAUSAS
Trombocitose clonal Trombocitose secundária (reativa)
Doenças mieloproliferativas crônicas (continuação)
Trombocitemia essencial Processos mantidos
Policitemia vera Deficiência de ferro
Leucemia mielóide crônica Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39)
Mielofibrose idiopática crônica Pós-esplenectomia
Trombocitose familiar Estados asplênicos (Quadro 57)
Trombocitose secundária (reativa) Malignidades
Processos transitórios Doenças inflamatórias crônicas
Hemorragia aguda Doenças infecciosas crônicas
Recuperação (“rebote”) da trombocitopenia Resposta a medicamentos
Infecção aguda Vincristina
Inflamação aguda Adrenalina
Resposta ao exercício Ácido all-trans-retinóico
Pós-operatório Alguns antibióticos
Citocinas
Fatores de crescimento
QUADRO 56 – Causas de trombocitose.
Fonte: SCHAFER, 2006, p. 1785; LEVINE, 1998 c, p. 1649.

Recém-nascidos normais Doenças gastrointestinais


Idade avançada Doença celíaca
Asplenia congênita Doença de Crohn
Pós-esplenectomia Colite ulcerativa
Radioterapia esplênica Dermatite herpetiforme
Anemia falciforme Doença hepática alcoólica
Distúrbios auto-imunes Substituição do tecido esplênico
Glomerulonefrite Neoplasias
Lúpus eritematoso sistêmico Cistos
Artrite reumatóide Amiloidose
Crises de sequestro repetidas Outras causas
Hemoglobinopatias falciformes Sarcoidose
Malária Doença enxerto-hospedeiro
Obstrução vascular
QUADRO 57 – Causas de hipoesplenismo.
Fonte: CARO, 2006, p. 776.

DEFINIÇÃO
O limite superior da contagem plaquetária geralmente está entre 350.000/µL (350 x 109/litro) e 450.000/
µL (450 x 109/litro). O valor varia entre os diferentes laboratórios. Em uma amostra de 10.000 indivíduos
saudáveis com idade entre 18 e 65 anos, 99 (1%) tinham contagens plaquetárias superiores a
400.000/µL. Entre esses indivíduos, a trombocitose foi confirmada em apenas oito em exame repetido
após 6 a 12 meses. [...]. (SCHAFER, 2006, p. 1785).

COMENTÁRIOS
A maioria dos casos de trombocitose são reativos e quando descobre-se que esta é uma manifestação
de uma doença mieloproliferativa, apenas uma pequena percentagem dos pacientes possui
trombocitemia essencial. Quando 100 pacientes com contagens plaquetárias superiores a 500.000/µL
foram relatados em 1973, 36% tinham malignidade (geralmente disseminada) e apenas 6% tinham
doença mieloproliferativa (5 pacientes tinham policitemia vera e 1 tinha leucemia mielóide crônica).
Apenas 8% tinham uma infecção aguda. Em um estudo mais recente, prospectivo, com duração de 1
ano, de pacientes sauditas consecutivos com contagens plaquetárias superiores a 500.000/µL, 21% dos
777 casos de trombocitose foram causados por infecção, 18% por dano tecidual, 13% por inflamação
crônica e 19% por rebote após sangramento, deficiência de ferro ou quimioterapia. Malignidade,
esplenectomia e doenças mieloproliferativas responderam cada uma por menos de 5% dos casos.
55

Em um estudo de pacientes consecutivos apresentando contagens plaquetárias acima de 1.000.000/µL, a


trombocitose reativa respondeu por 82% dos pacientes, as doenças mieloproliferativas
responderam por 14%, e 4% foram de etiologia indeterminada. As causas mais comuns de trombocitose
reativa foram: infecção (31%), pós-esplenectomia (19%), malignidade (14%) e trauma (14%).
Entre os pacientes com doenças mieloproliferativas, quase metade tinha leucemia mielóide crônica
(42%), 29% tinham trombocitemia essencial, 13% tinham policitemia vera, 5% tinham mielofibrose e
11% tinham doença não-classificável. Em um breve relato de 158 pacientes consecutivos descritos como
“milionários de plaquetas”, as doenças mieloproliferativas responderam por 18%. (LEVINE, 1998 c, p.
1648-1649).
Sem dúvida, a causa mais comum de trombocitose na prática médica geral é um processo
secundário ou reativo. O grau de trombocitose não pode diferenciar as causas clonais das
reativas. Em uma série de 732 pacientes clínicos e cirúrgicos com contagens plaquetárias iguais ou
superiores a 500.000/µL, 88% tinham trombocitose reativa, mais frequentemente secundária à
cirurgia, infecção, malignidade e inflamação crônica. Similarmente, em outra série de 280
pacientes internados com contagens plaquetárias superiores a 1.000.000/µL, 82% tinham
trombocitose reativa. Na maioria dos casos, a causa subjacente da trombocitose secundária é
clinicamente evidente. Entretanto, pacientes com causas subclínicas de trombocitose (por exemplo,
malignidade oculta) representam os problemas diagnósticos mais incômodos para o clínico. Antes de
atribuir a trombocitose à uma doença mieloproliferativa clonal, que é basicamente um diagnóstico
de exclusão, o clínico deve estar certo que a contagem plaquetária elevada não é o resultado de uma
doença subjacente inaparente, porém, potencialmente tratável. (SCHAFER, 2006, p. 1786).
Um grande número de processos diversos está associado com trombocitose reativa (Quadro 56).
Embora muitos sejam doenças sistêmicas ativas que dominam o quadro clínico nesses pacientes, em
alguns indivíduos distúrbios subclínicos (por exemplo, câncer oculto) podem ser responsáveis pela
trombocitose secundária. Nesses casos, a trombocitose reativa é particularmente difícil de diferenciar da
trombocitemia essencial. [...]. (SCHAFER, 2006, p. 1789).
Atualmente, não existem achados diagnósticos que possam diferenciar definitivamente entre
trombocitose clonal e secundária (reativa). Os pacientes com trombocitose secundária tipicamente
têm doenças subjacentes sistêmicas subjacentes, coexistentes, clinicamente aparentes, que são
responsáveis pela contagem plaquetária elevada. Ao contrário dos pacientes com trombocitose
secundária, aqueles com trombocitose clonal têm complicações trombóticas, vasculares e hemorrágicas.
A esplenomegalia é encontrada em cerca de 40% dos pacientes com trombocitemia essencial, porém,
também pode ocorrer em alguns pacientes com trombocitose secundária, particularmente quando o baço
aumentado é detectado por estudos de imagem. Do mesmo modo, os testes laboratoriais não oferecem
distinções claras. Plaquetas gigantes são frequentemente encontradas no esfregaço de sangue periférico
na trombocitose clonal, porém, não na trombocitose secundária. Uma variedade de anormalidades da
função plaquetária também têm sido descritas na trombocitose clonal, porém, não na forma secundária.
Essas anormalidades podem incluir a síndrome de von Willebrand adquirida e a ausência de agregação
plaquetária induzida pela adrenalina. O exame de amostras de aspirado e biópsia de medula óssea revela
números aumentados de megacariócitos em ambas formas de trombocitose, porém, pode haver
diferenças relativamente sutis em suas características morfológicas. Os megacariócitos na trombocitose
secundária parecem normais, porém, na trombocitose clonal eles podem assumir formas displásicas,
gigantes, com ploidia aumentada e podem estar associados com grandes massas de fragmentos
plaquetários (platelet drifts). Portanto, o exame da medula óssea é um exame complementar útil para
trombocitose clonal, embora não seja diagnóstico. (SCHAFER, 2004, p. 1214-1215).
Procedimentos diagnósticos CBHPM
Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Reticulócitos, contagem; Proteína C reativa; Alfa-1-glicoproteína
ácida; Fibrinogênio, teste funcional, dosagem; Bilirrubinas; Desidrogenase láctica; Haptoglobina; Hematoscopia; Ferro sérico;
Capacidade de fixação do ferro; Ferritina; Protoporfirina eritrocitária livre – zinco; Medula óssea, aspiração para mielograma;
Mielograma; Ferro medular, pesquisa de. Cariótipo de medula (técnicas com com bandas); Detecção da mutação v617f no gene jak2.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
56

TROMBOCITOPENIA
CAUSAS
Trombocitopenia espúria Destruição acelerada
(pseudo-trombocitopenia) Processos imunológicos (Quadro 62)
Aglutinação plaquetária induzida por anticorpos Alo-imune
Satelitismo plaquetário Auto-imune
Antagonistas da glicoproteína IIB-IIIA Trombocitopenia induzida pela heparina
Plaquetas gigantes Processos não-imunológicos (Quadro 63)
Produção diminuída Distribuição anormal
Causas herdadas (Quadros 59 e 60) Esplenomegalia (Quadro 75)
Causas adquiridas (Quadro 61) Hiperesplenismo (Quadro 75)
Hipotermia
Transfusão de hemácias maciça
QUADRO 58 – Classificação da trombocitopenia.
Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1750.

Autossômicas dominantes Autossômicas dominantes (continuação)


Macrotrombocitopenia mediterrânea Síndromes trombocitopênicas associadas ao
Síndromes velocardiofacial e de DiGeorge gene MYH9
Trombocitopenia familiar com propensão para Anomalia de May-Hegglin
leucemia mielóide aguda Síndrome de Fechtner
Trombocitopenia dominante autossômica Síndrome de Epstein
ligada ao cromossomo 10 Síndrome de Sebastian
Trombocitopenia de Paris-Trousseau Autossômicas recessivas
Síndrome de Jacobsen Trombocitopenia amegacariocítica congênita
Síndrome das plaquetas cinzentas Síndrome de trombocitopenia com ausência de
Trombocitopenia amegacariocítica com rádio
sinostose radioulnar Síndrome de Bernard-Soulier
Doença de von Willebrand tipo 2b Ligadas ao X
Doença de von Willebrand tipo plaquetário Síndrome de Wiskott-Aldrich
Trombocitopenia ligada ao X
Mutações no gene GATA-1
QUADRO 59– Causas herdadas de trombocitopenia.
Fonte: DRACHMAN, 2004, p. 394; DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1752.

Associadas com plaquetas grandes Associadas com plaquetas normais


(VPM > 11fL) (VPM entre 7 e 11fL)
Síndromes trombocitopênicas associadas ao Trombocitopenia familiar com propensão para
gene MYH9 leucemia mielóide aguda
Anomalia de May-Hegglin Trombocitopenia dominante autossômica
Síndrome de Fechtner ligada ao cromossomo 10
Síndrome de Epstein Trombocitopenia amegacariocítica congênita
Síndrome de Sebastian Síndrome de trombocitopenia com ausência de
Macrotrombocitopenia mediterrânea rádio
Síndrome de Bernard-Soulier Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose
Síndromes velocardiofacial e de DiGeorge radioulnar
Mutações no gene GATA-1 Associadas com plaquetas pequenas
Síndrome das plaquetas cinzentas (VPM < 7 fL)
Trombocitopenia de Paris-Trousseau Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Jacobsen Trombocitopenia ligada ao X
Doença de von Willebrand tipo plaquetário
Doença de von Willebrand tipo 2b
QUADRO 60 – Classificação das causas herdadas de trombocitopenia conforme o tamanho das
plaquetas.
Fonte: DRACHMAN, 2004, p. 394; COLLER; MITCHELL; FRENCH, 2006, p. 1796; DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN;
LÓPEZ, 2006, p. 1752.
57

Deficiências nutricionais Infecções


Deficiência de ácido fólico Vírus da imunodeficiência humana
Deficiência de vitamina B12 Citomegalovírus
Deficiência de ferro Parvovírus B19
Medicamentos, substâncias químicas e Outras
agentes físicos Outras
Quimioterapia Infiltração medular (Quadro 72)
Radioterapia Síndromes mielodisplásicas
Etanol Hemoglobinúria paroxística noturna
Clorotiazidas Anemia aplástica (Quadros 68 e 69)
Trombocitopenia cíclica Trombocitopenia amegacariocítica pura
adquirida
QUADRO 61 – Causas adquiridas de trombocitopenia secundária à produção plaquetária diminuída.
Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1750, 1757; LEVINE, 1998 a, p. 1625-1626.

Auto-imune Auto-imune (continuação)


Primária Secundária (continuação)
Púrpura trombocitopênica auto-imune Infecções
Idiopática (PTI) Vírus da imunodeficiência humana
Secundária Vírus da hepatite C
Doenças auto-imunes Helicobacter pylori
Lúpus eritematoso sistêmico Mononucleose infecciosa
Síndrome antifosfolípide Citomegalovírus
Hepatite auto-imune Varicela
Tireoidite auto-imune Herpes zoster
Doenças linfoproliferativas Tuberculose
Leucemia linfocítica crônica Síndromes mielodisplásicas
Linfomas de Hodgkin Medicamentos (Quadro 64)
Leucemia linfocítica de grandes linfócitos T Gravidez
granulares Neoplasias sólidas
Imunodeficiências herdadas Alo-imune
Agamaglobulinemia Trombocitopenia neonatal
Hipogamaglobulinemia Púrpura pós-transfusional
Deficiência de IgA Trombocitopenia induzida pela heparina
QUADRO 62 – Causas de trombocitopenia secundária à destruição plaquetária acelerada por processos
imunológicos.
Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1750, 1758; LEVINE, 1998 a, p. 1595, 1597.

Microangiopatias trombóticas (Quadro 47) Síndrome de Kasabach-Merritt


Coagulação intravascular disseminada Hemangioendotelioma kaposiforme
(Quadro 106) Angioma em tufos
Histiocitose hemofagocítica Superfícies vasculares anormais e artificiais
Outras Valva cardíaca estenosada
Queimadura extensa Valva cardíacas artificial
Doença de descompressão Cateter vascular
Crioterapia hepática Enxerto vascular artificial
Medicamentos Cirurgia de bypass cardiopulmonar
Concentrado de fator de von Willebrand Bomba de circulação extracorpórea
Protamina Bomba de circulação implantada
QUADRO 63 – Causas de trombocitopenia secundária à destruição acelerada por processos não-
imunológicos.
Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1750, 1754; LEVINE, 1998 d, p. 1613,1617.
58

Antimicrobianos Cardiovasculares Antipsicóticos, hipnóticos e


Ácido aminossalicílico Alprenolol sedativos
Ácido nalidíxico Amiodarona Clorpromazina
Ampicilina Anrinona Diazepam
Anfotericina B Captopril Lítio
Cefalotina Diazóxido Haloperidol
Etambutol Digoxina Tiotixeno
Fluconazol Metildopa Metais pesados
Isoniazida Nitroglicerina Ouro
Levamisol Oxprenolol Outros
Meclofenamato Procainamida Ácido iopanóico
Meticilina Quinidina Alfainterferona
Novobiocina Analgésicos e Aminoglutetimida
Piperacilina antiinflamatórios Clorpropamida
Rifampicina Diclofenaco Danazol
Sulfisoxazol Fenilbutazona Deferoxamina
Tetraciclina Ibuprofeno Diatrizoato sódico de
Trimetoprim / sulfametoxazol Paracetamol meglumina
Vancomicina Quinina Diatrizoato de meglumina
Diuréticos Sulindaco Dietilestilbestrol
Clorotiazida Tolmetina Eflornitina
Hidroclorotiazida Anticonvulsivantes Glibenclamida
Anti-histamínicos Carbamazepina Minoxidil
Cimetidina Fenitoína Nafazolina
Ranitidina Sulfassalazina
Tamoxifeno
QUADRO 64 – Medicamentos e substâncias químicas associados à trombocitopenia.
Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1769.

DEFINIÇÃO
[...] trombocitopenia, definida como uma contagem plaquetária inferior a 150 x 10 9/L. [...]. (DIZ-
KÜÇÜKKAYA; GUSHIKEN; LÓPEZ, 2006, p. 1749).
TABELA 5 – Intervalo de referência de 95% para a contagem plaquetária conforme sexo e origem étnica.
Sexo
Homens Mulheres
Origem étnica Intervalo de referência de 95%
Caucasianos 143-332 169-358
Afro-caribenhos 122-313 149-374
Africanos 115-290 125-342
Fonte: BAIN, 1996, p. 665.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA PTI (EM ADULTOS)


História e exame físico (GEORGE, 1996, p. 18, 20)
A história e o exame físico são dirigidos para detectar causas alternativas de trombocitopenia. Os
elementos mais importantes da história e do exame físico identificados pelo painel especialistas são
mostrados no Quadro 65. O objetivo primário da história é avaliar o tipo de sangramento e diferenciar o
sangramento mucocutâneo associado às plaquetas dos hematomas viscerais tardios, que são
característicos dos distúrbios da coagulação.
A trombocitopenia induzida por medicamentos deve ser sempre considerada e pode ser difícil excluí-la.
Os medicamentos mais comumente associados com trombocitopenia incluem quinidina e medicações
contendo quinina entre os pacientes não hospitalizados, e heparina entre os pacientes hospitalizados. Um
estudo caso-controle também relatou associação com sulfonamidas, sulfoniluréias, dipiridamol e
salicilatos. O álcool também causa trombocitopenia, bem como a doença hepática crônica, que pode levar
à esplenomegalia congestiva e armazenagem plaquetária aumentada. Finalmente, a história deve
considerar o estilo de vida do paciente, que pode influenciar os objetivos do tratamento. Um indivíduo
59

sedentário, por exemplo, pode tolerar uma contagem plaquetária menor que um paciente cujo trabalho
ou passatempos envolvam um nível elevado de esforço ou trauma potencial.
O exame físico é dirigido principalmente para avaliar o tipo e a severidade do sangramento e para excluir
outras causas de trombocitopenia. A esplenomegalia, por exemplo, fornece evidência contra PTI. Um
grande estudo relatou que menos de 3% dos pacientes com PTI tinham esplenomegalia. Isto corresponde
com a observação que cerca de 3% dos adultos jovens saudáveis têm baço palpável. Sinais de doença
hepática ou linfadenopatia podem sugerir doenças linfoproliferativas, auto-imunes ou infecciosas.
Trombocitopenia aguda e severa pode ser uma manifestação de bacteremia ou de infecção viral; a
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é comumente associada com trombocitopenia.
Anemia aguda e anormalidades neurológicas ou renais podem sugerir púrpura trombocitopênica
trombótica. A função neurológica e a fundoscopia também fornecem uma referência no caso de
sangramento de sistema nervoso central subsequente. Adicionalmente, déficit auditivo e anormalidades
esqueléticas podem sugerir distúrbios associados com trombocitopenia congênita.
História
Sintomas de sangramento: Tipo de sangramento; Severidade do sangramento; Duração do
sangramento; Hemostasia com cirurgias prévias; Gestações
Sintomas sistêmicos, incluindo perda de peso, cefaléia e sintomas de distúrbios auto-imunes como
artralgias, exantema cutâneo, alopecia e trombose venosa
Fatores de risco para infecção pelo HIV
Estado gravídico
Medicações, incluindo heparina, álcool, quinidina/quinina, e sulfonamidas, que podem causar
trombocitopenia, e aspirina, que pode exacerbar o sangramento
História de transfusão
História familiar de trombocitopenia, incluindo sintomas de sangramento e sintomas de distúrbios
auto-imunes
Comorbidades que podem aumentar o risco de sangramento, como doença gastrointestinal, doença
do sistema nervoso central e doença urológica
Estilo de vida, incluindo atividades vigorosas e potencialmente traumáticas
Exame físico
Sinais de sangramento: Tipo de sangramento (incluindo hemorragias retinianas); Severidade do
sangramento
Fígado, baço e linfonodos; icterícia e outros estigmas de doença hepática
Evidência de infecção, particularmente bacteremia ou infecção pelo HIV
Evidência de doença auto-imune, como artrite, bócio, nefrite ou vasculite cutânea
Evidência de trombose
Função neurológica
Anormalidades esqueléticas
QUADRO 65 – Principais elementos da história e do exame físico em um adulto com suspeita de possuir
PTI.
Fonte: GEORGE, 1996, p. 20.

Hemograma completo com exame do esfregaço de sangue periférico (GEORGE, 1996, p. 20)
O hemograma completo e o exame do esfregaço de sangue periférico são essenciais para o diagnóstico
de PTI. A trombocitopenia incidentalmente detectada em um hemograma de rotina é frequentemente a
primeira pista para o diagnóstico. A avaliação de uma contagem plaquetária baixa deve diferenciar entre
trombocitopenia verdadeira e pseudo-trombocitopenia, que ocorre em cerca de 0,1% dos adultos, mais
comumente devido aglutininas plaquetárias inocentes que causam aglutinação plaquetária na presença
do anticoagulante EDTA. Em todos os pacientes, a trombocitopenia deve ser confirmada através do
exame direto do esfregaço de sangue periférico. Os principais elementos do exame do esfregaço
sanguíneo são descritos no Quadro 66. Particularmente em pacientes mais velhos, evidência de
mielodisplasia deve ser cuidadosamente avaliada, incluindo a presença da anomalia de Pelger-Huet,
hemácias nucleadas, esquizócitos e granulócitos imaturos. Outras anormalidades do esfregaço de sangue
periférico podem sugerir a presença de infecção viral, hematopoese megaloblástica ou distúrbios
microangiopáticos.
60

Consistente com o diagnóstico de PTI Inconsistente com o diagnóstico de PTI


Trombocitopenia. As plaquetas possuem Plaquetas predominantemente gigantes
tamanho normal ou podem parecer maiores Poiquilocitose eritrocitária, esquizócitos,
que o normal, porém, plaquetas policromatofilia (exceto em resposta à
consistentemente gigantes (aproximando-se sangramento), macrócitos, hemácias
do tamanho de hemácias) devem estar nucleadas
ausentes. Leucocitose ou leucopenia, com células imaturas
Morfologia eritrocitária normal. ou anormais (embora linfócitos atípicos e
Morfologia leucocitária normal. eosinofilia possam ocorrer em crianças com
PTI)
QUADRO 66 – O esfregaço de sangue periférico na PTI.
Fonte: GEORGE, 1996, p. 10.

Outros dados laboratoriais (GEORGE, 1996, p. 20)


[...] As recomendações assumem que a história, o exame físico, o hemograma e o esfregaço de sangue
periférico foram compatíveis com o diagnóstico de PTI e não incluem achados atípicos que são incomuns
na PTI ou sugerem outras etiologias. Se achados atípicos estão presentes, então avaliação diagnóstica
adicional pode ser necessária. [...].
Recomendações para adultos (BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY
GENERAL HAEMATOLOGY TASK FORCE, 2003, p. 576)
O diagnóstico de PTI é baseado principalmente na exclusão de outras causas de trombocitopenia usando
história, exame físico, hemograma, esfregaço de sangue periférico, perfil auto-imune e outras
investigações. Investigações adicionais não são incluídas na investigação inicial de rotina de pacientes
com suspeita de PTI se a história, exame físico, hemograma e esfregaço de sangue periférico são típicos
do diagnóstico de PTI e não incluem características incomuns que são raras na PTI ou sugestivas de
outras causas [..].
O exame da medula óssea é desnecessário em adultos a menos que existam características atípicas, ou o
paciente possua mais de 60 anos, ou o paciente recidive após remissão completa, durante ou após o
tratamento, ou a esplenectomia esteja sendo considerada [...].
A IgG associada a plaquetas está elevada tanto na trombocitopenia imune como na não-imune e portanto
não possui papel no diagnóstico da PTI não complicada [...].
É útil determinar a presença de H. pylori em pacientes refratários ao tratamento visto que alguns
pacientes mostraram melhora nas contagens plaquetárias após a terapia de erradicação [...].
Procedimentos diagnósticos CBHPM (TROMBOCITOPENIA ESPÚRIA)
Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Hematoscopia; Contagem de plaquetas (manual / EDTA); Contagem de
plaquetas (manual / CS).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (PRODUÇÃO DIMINUÍDA)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Hematoscopia; Vitamina B12; Ácido fólico sérico; Ácido fólico,
dosagem nos eritrócitos; Homocisteína; Ferro sérico; Capacidade de fixação do ferro; Ferritina; Protoporfirina eritrocitária livre
– zinco; HIV1 + HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; Medula óssea,
aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular; pesquisa de; Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna;
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (DISTRIBUIÇÃO ANORMAL)


Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior.

Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÂO ACELERADA NÃO-IMUNOLÓGICA)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Hematoscopia; Bilirrubinas; Desidrogenase láctica; Haptoglobina;
Reticulócitos, contagem; Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativada; Tempo de trombina; Fibrinogênio,
teste funcional, dosagem; Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
61

Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÂO ACELERADA IMUNOLÓGICA)


Medicina laboratorial: Fator antinúcleo, (FAN); Anticorpo anti-DNAse B; Anti-Sm; Anticardiolipina – IgG; Anticardiolipina – IgM.
Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgG , Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgM; Anticoagulante lúpico, pesquisa; Provas de função hepática
(bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil
transferase); Antimúsculo liso; Anti-LKM-1; TSH; T4 livre; Anticorpos antitireóide (tireoglobulina); Anti-TPO; Imunofenotipagem
para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica; IgM; IgG; IgA; HIV1 + HIV2, (determinação conjunta), pesquisa
de anticorpos; Hepatite C – Anti-HCV; Helicobacter pylori – IgG; Helicobacter pylori – IgM; Mononucleose, anticorpos
heterófilos; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno
precoce), IgG; Epstein-Barr vírus, anti-EBNA (antígeno nuclear), IgG; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; ID-PaGIA
Detecção de Anticorpos Anti-Heparina/PF4; Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma; Ferro medular, pesquisa de.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
62

PANCITOPENIA
63

PANCITOPENIA
CAUSAS
Com medula óssea hipocelular Com medula óssea celular (continuação)
Anemia aplástica herdada (Quadro 68) Doenças difusas do tecido conjuntivo
Anemia aplástica adquirida (Quadro 69) Lúpus eritematoso sistêmico
Neoplasias hematológicas Síndrome de Sjögren
Síndromes mielodisplásicas (algumas) Infecções
Leucemia mielóide aguda hipocelular (raras) Infecção fulminante
Leucemia linfoblástica aguda (algumas) Brucelose
Linfomas com infiltração medular (alguns) Ehrlichiose
Hemoglobinúria paroxística noturna Tuberculose
Com medula óssea celular Micobactérias atípicas
Neoplasias hematológicas Outras
Síndromes mielodisplásicas Anemia megaloblástica
Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia mielopática (Quadro 72)
Mielofibrose idiopática crônica Hiperesplenismo (Quadro 75)
Tricoleucemia Sarcoidose
Linfomas com infiltração medular
Leucemias agudas aleucêmicas
Mieloma múltiplo
QUADRO 67 – Causas de pancitopenia.
Fonte: YOUNG; SCHEINBERG; LIU, 2005, p. 69; WILLIAMS, 1998, p. 1450; SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 420,424.

Anemia de Fanconi Outras síndromes raras (continuação)


Disceratose congênita Síndrome de Dubowitz
Síndrome de Shwachman-Diamond Disgenesia reticular
Outras síndromes raras Síndrome de Seckel
Ataxia-pancytopenia syndrome WT syndrome
QUADRO 68 – Causas herdadas de anemia aplástica.
Fonte: SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 420,424.

Idiopática (auto-imune) Doenças do tecido conjuntivo / doenças


Radiação ionizante auto-imunes
Medicamentos e substâncias químicas Fasciite eosinofílica
Reações idiossincrásicas (Quadro 70) Doença de Graves
Efeitos regulares (Quadro 71) Tireoidite de Hashimoto
Infecções virais Artrite reumatóide
Vírus de Epstein-Barr Lúpus eritematoso sistêmico
Hepatite não-A, não-B, não-C, não-D, não-E, Timoma
não-G Hemoglobinúria paroxística noturna
Hepatite A e B Gravidez
Vírus da imunodeficiência humana
QUADRO 69 – Causas de anemia aplástica adquirida.
Fonte: SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 420,423; YOUNG; ABKOWITZ; LUZZATTO, 2000, p. 19.
64

Antimicrobianos Sulfonamidas e derivados Anticonvulsivantes


Antibacterianos Antibacterianos Carbamazepina
Beta-lactâmicos Numerosas sulfonamidas Etossuximida
Cloranfenicol Diuréticos Felbamato
Dapsona Acetazolamida Hidantoína
Estreptomicina Clorotiazida Fenacemida
Meticilina Furosemida Primidona
Penicilina Hipoglicemiantes Trimetadiona
Antifúngicos Clorpropamida Valproato sódico
Anfotericina Tolbutamida Antiinflamatórios
Flucitosina Antitireoidianos Diclofenaco
Antiprotozoários Carbimazol Fenilbutazona
Cloroquina Metiltiouracila Ibuprofeno
Mepacrina Metimazol Indometacina
Pirimetamina Perclorato de potássio Naproxeno
Quinacrina Propiltiouracila Oxifembutazona
Analgésicos Tiocianato de sódio Penicilamina
Ácido acetil salicílico Sedativos e tranquilizantes Sulindaco
Fenacetina Clordiazepóxido Antiartríticos
Salicilamida Clorpromazina (e outras Sais de ouro
Antiarrítmicos fenotiazinas) Colchicina
Quinidina Lítio Anti-hipertensivos
Anti-histamínicos Meprobamato Captopril
Clorfeniramina Metiprilona Metildopa
Mepiramina Outros medicamentos Inseticidas
Tripelenamina Alopurinol Clordano
Antiplaquetários Interferona Diclorodifeniltricloroetano
Ticlopidina Pentoxifilina Lindano
QUADRO 70 – Medicamentos e substâncias químicas ocasionalmente associados com anemia aplástica.
Fonte: SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 421.

Antineoplásicos Antineoplásicos (continuação)


Agentes alquilantes Antibióticos
Bussulfano, Ciclofosfamida, Melfalano, Daunorrubicina, Doxorrubicina, Mitoxantrona
Mostarda nitrogenada Agentes anti-mitóticos (colchicina, alcalóides da vinca)
Antimetabólitos Benzeno, seus derivados (trinitrotolueno) e
Fluorouracil, Mercaptopurina, Metotrexato, agentes relacionados
Citarabina, Tioguanina Outros agentes tóxicos (arsênico inorgânico,
Alcalóides da vinca diclorovinilcisteína, estrógenos)
QUADRO 71 – Medicamentos que regularmente produzem anemia aplástica (se uma dose suficiente é
administrada).
Fonte: SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 421; WILLIAMS, 1998, p. 1453.

Fibroblastos e colágeno (mielofibrose) Granulomas (células inflamatórias)


Mielofibrose idiopática crônica Tuberculose miliar
Outras doenças mieloproliferativas crônicas Infecções fúngicas
Tricoleucemia Sarcoidose
Malignidades metastáticas Macrófagos
Sarcoidose Doença de Gaucher
Secondary myelofibrosis with pulmonary hypertension Doença de Niemann-Pick
Outras (Quadro 73) Necrose medular
Outro material acelular Anemia falciforme
Oxalose Sepse
Células neoplásicas Neoplasias
Carcinoma Terapia com arsênico (na leucemia
Pulmão, próstata, mama promielocítica aguda)
Outros
Sarcoma
QUADRO 72 – Causas de anemia mielopática.
Fonte: PRCHAL, 2006 a, p. 561-562.
65

Mielofibrose auto-imune primária Síndrome hipereosinofílica


Infecção micobacteriana disseminada Leishmaniose
Mastocitose Púrpura trombocitopênica auto-imune
Linfadenopatia angioimunoblástica Púrpura trombocitopênica trombótica
Angiossarcoma Administração de tretinoína
Linfomas Neuroblastoma
Mieloma múltiplo Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de
Osteodistrofia renal Castleman)
Osteoartropatia hipertrófica Raquitismo por deficiência de vitamina D
Síndrome da plaqueta cinzenta Histiocitose de células de Langerhans
Lúpus eritematoso sistêmico Leucemia promielocítica aguda
Poliarterite nodosa Histiocitose maligna
QUADRO 73 – Outras causas de mielofibrose.
Fonte: LICHTMAN, 2006 a, p. 1301.

DEFINIÇÃO
Pancitopenia
Pancitopenia é uma redução em todas as três principais classes dos elementos formados do sangue:
eritrócitos, leucócitos e plaquetas. [...]. (WILLIAMS, 1998, p. 1449).
Anemia aplástica
Anemia aplástica é uma síndrome clínica manifestada pela deficiência de eritrócitos, neutrófilos,
monócitos e plaquetas no sangue, e substituição gordurosa da medula com uma quase ausência das
células hematopoéticas precursoras. [...]. (SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 419).
Anemia aplástica severa
Para qualificar como severamente aplásicos, os pacientes tinham que ter pelo menos dois dos seguintes
três valores de sangue periférico: (1) granulócitos < 500/mm 3, (2) plaquetas < 20.000/mm3 e (3)
reticulócitos < 1% (corrigido pelo hematócrito). Além disso, a medula tinha que estar acentuadamente
hipoplásica (< 25% da celularidade normal) ou moderadamente hipoplásica (25 a 50% da celularidade
normal com < 30% das demais células sendo hematopoéticas) como estimado pelas biópsias. (CAMITTA,
1976, p. 64).
Anemia mielopática
Anemia mielopática é o termo que tem sido usado para descrever diversos processos patológicos
incluindo anemia de Fanconi, porém, atualmente refere-se à anemia resultante da presença de
infiltração medular irregular a maciça com células anormais ou componentes teciduais.
Estritamente falando, os blastos da leucemia aguda, os plasmócitos do mieloma múltiplo e as células dos
linfomas, das leucemias crônicas e das doenças mieloproliferativas se enquadram nesta definição.
Entretanto, o termo anemia mielopática é melhor reservado para a substituição medular por
neoplasias não-hematológicas e tecido não-hematopoiético. [...]. (PRCHAL, 2006 a, p. 561).
Reação leucoeritroblástica
[...] Infiltração extensa pode levar à anemia ou mesmo à pancitopenia; entretanto, a anemia pode ser
acompanhada frequentemente por contagem leucocitária elevada, muitas vezes com células
mielóides imaturas no sangue. A contagem plaquetária pode estar aumentada, diminuída ou normal
(fragmentos megacariocíticos são vistos ocasionalmente no sangue). A condição acompanhada por
hemácias em lágrima, eritrócitos nucleados liberados prematuramente e células mielóides
imaturas é referida como reação leucoeritroblástica. (PRCHAL, 2006 a, p. 561).
66

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
História e exame físico
Estudos laboratoriais iniciais
Hemograma completo, contagem de reticulócitos, e exame do esfregaço de sangue periférico
Aspiração e biópsia de medula óssea
Citogenética de medula óssea para avaliar doença mielóide clonal
Conteúdo de hemoglobina F eritrocitária e testes de estabilidade do DNA como marcadores de anemia
de Fanconi
Imunofenotipagem dos eritrócitos e dos leucócitos, especialmente para CD59 para excluir
hemoglobinúria paroxística noturna
Teste de Coombs direto e indireto para excluir citopenia auto-imune
Desidrogenase láctica e ácido úrico séricos, que podem refletir proliferação de células neoplásicas
Testes de função hepática para avaliar evidência de exposição recente a vírus da hepatite
Testes de triagem para os vírus da hepatite A, B e C
Testes de triagem para citomegalovírus, vírus de Epstein-Barr e vírus da imunodeficiência humana
Níveis de ácido fólico eritrocitário e de vitamina B12 sérica, para excluir pancitopenia megaloblástica
Ferro sérico, capacidade de ligação do ferro e ferritina, como parâmetros antes da terapia
transfusional crônica
QUADRO 74 – Abordagem diagnóstica da pancitopenia.
Fonte: SEGEL; LICHTMAN, 2006, p. 425.

Procedimentos diagnósticos CBHPM


Medicina laboratorial: Fator antinúcleo, (FAN); Anti-Ro/SSA; Enzima conversora da angiotensina (ECA); Hemograma com
contagem de plaquetas; Reticulócitos, contagem; Haptoglobina; Hematoscopia; Hemoglobina fetal; Cariótipo para pesquisa de
instabilidade cromossômica; Ham, teste de; Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna; Coombs direto; Coombs
indireto; Desidrogenase láctica; Ácido úrico; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase
alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Hepatite A – Anti-HAV – IgG; Hepatite A –
Anti-HAV – IgM; Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS; Hepatite B – Anti-HBC – IgG; Hepatite B – Anti-HBC – IgM;
Hepatite C – Anti-HCV; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; Mononucleose, anticorpos heterófilos; Mononucleose, anti-
VCA (EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG; Epstein-Barr vírus,
anti-EBNA (antígeno nuclear), IgG; HIV1 + HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos; Vitamina B12; Ácido fólico
sérico; Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos; Homocisteína; Ferro sérico; Capacidade de fixação do ferro; Ferritina; Medula
óssea, aspiração para mielograma; Mielograma; Cariótipo de medula (técnicas com bandas); Ferro medular, pesquisa de.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior.
67

ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO


68

ESPLENOMEGALIA
CAUSAS
Infecções Anemias hemolíticas herdadas (Quadro 38)
Agudas Doenças infiltrativas benignas
Hepatite viral Doenças metabólicas herdadas
Mononucleose infecciosa Doença de Gaucher*
Septicemias (incluindo tuberculose) Doença de Niemann-Pick
Salmoneloses Síndrome de Hurler
Febre recorrente Doença de Tangier
Tularemia Neoplasias benignas
Abscesso esplênico Fibroma
Citomegalovírus Hemangioma
Toxoplasmose Linfangioma
Vírus da imunodeficiência humana Hamartoma
Subagudas e crônicas Doenças granulomatosas
Endocardite bacteriana subaguda Sarcoidose
Septicemia crônica Beriliose
Tuberculose Hematopoese extramedular
Brucelose Neoplasias malignas
Sífilis Hematológicas
Malária* Leucemias agudas
Leishmaniose* Leucemias crônicas*
Tripanossomíase Tricoleucemia*
Histoplasmose e outras doenças fúngicas Linfomas não-Hodgkin*
sistêmicas Mieloma múltiplo
Vírus da imunodeficiência humana Linfomas de Hodgkin
Esplenomegalia congestiva Doenças mieloproliferativas crônicas
Hipertensão portal obstrutiva intra-hepática Mielofibrose idiopática crônica*
Cirrose portal Policitemia vera
Cirrose pós-necrótica Trombocitemia essencial
Cirrose biliar Histiocitose de células de Langerhans
Doença de Wilson Mastocitose
Hemocromatose Não-hematológicas
Oclusão das veias hepáticas Primárias
Hipertensão portal obstrutiva extra-hepática Linfossarcoma
Má-formação, trombose, estenose, atresia, Plasmocitoma
formação aneurismática e oclusão Fibrossarcoma
extrínseca da veia porta ou da veia Angiossarcoma
esplênica Metastáticas
Congestão passiva crônica de origem cardíaca Carcinoma
Doenças imunológicas Melanoma
Síndrome de Felty Outras
Lúpus eritematoso sistêmico Amiloidose
Febre reumática Anemias megaloblásticas
Doença do soro Cistos: cisto parasitário, pseudocisto
Anemia hemolítica auto-imune por anticorpos Deficiência de ferro
quentes Telangiectasia hemorrágica hereditária
Tireotoxicose
* Principais causas de esplenomegalia acentuada
QUADRO 75 – Causas de esplenomegalia.
Fonte: BOWDLER, 1983, p. 469, 471; HAYNES, 1994, p. 343.
69

Lesões solitárias Anormalidades focais múltiplas


Foco solitário de qualquer doença tipicamente Trauma (lacerações, fraturas, hematomas
multifocal intra-esplênicos e subcapsulares)
Hemangioma, linfangioma Ruptura esplênica (secundária a trauma, infarto,
Hamartoma esplenomegalia de qualquer causa, peliose,
Cistos hemangioma, cisto epidermóide, pancreatite)
Verdadeiros (epidermóide, Echinococcus sp.) Abscesso (bacteriano, fúngico, granulomatoso)
Falsos (secundários a infarto ou trauma) Granuloma calcificado (Histoplasma capsulatum,
Doença difusa sem lesão focal Mycobacterium species, Pneumocystis carinii,
Linfomas, leucemias febre por arranhadura do gato, agentes
Infarto (secundário a êmbolos, torção, doença TORCH [Toxoplasma gondii, vírus da rubéola,
vascular do colágeno, hipertensão portal, citomegalovírus, vírus do herpes simples)
anemia falciforme, trombose venosa Linfomas, doenças linfoproliferativas
esplênica, infiltração, doença de Gaucher) Linfangiomatose, hemangiomatose
Hemocromatose Histiocitose de células de Langerhans
Hemangioma, hemangioendotelioma Doença de Gaucher
Peliose Doença de Niemann-Pick
Lesão solitária extensa ou doença multifocal Sarcoidose
QUADRO 76 – Padrões de envolvimento na doença parenquimatosa esplênica.
Fonte: PATERSON et al., 1999, p. 1473.

COMENTÁRIOS
Quando de tamanho e em posição normais, o baço é de modo geral inacessível à palpação. Um
baço de tamanho normal tem cerca de 12 cm de comprimento, 7 cm de largura e 250 cm3 de volume.
[...]. (HAYNES, 1994, p. 344).
[...] Um estudo documentou baço palpável em 3% dos homens universitários (nos dois primeiros anos
de faculdade), e nenhum aumento de risco de qualquer doença durante os seis anos que se seguiram.
(HAYNES, 1994, p. 344).
MESSINEZY et al., 1997, p. 105-106.
[...] O comprimento esplênico médio do grupo inteiro dos indivíduos controles normais foi de 9,2 cm
(desvio padrão de 12 cm), assim a faixa de 95% para o comprimento do baço deveria ser de 9,2 cm ±
2,4 cm, dando um limite superior de 11,6 cm (não ajustado para idade e peso do indivíduo).
Constatou-se que o comprimento do baço esteve associado significativamente e independentemente com
a idade e o peso do indivíduo. Nem o sexo nem a altura (uma vez removido o sexo do modelo) estiveram
adicionalmente associados significativamente (p > 0,05) com o comprimento do baço. O comprimento do
baço diminuiu em 0,032 ± 0,009 cm (p < 0,001) por ano de aumento da idade e aumentou em 0,044 ±
0,011 cm (p < 0,001) por aumento de 1 Kg no peso.
A equação que predisse o comprimento do baço ajustado para idade e peso corporal foi:
Comprimento esplênico médio predito (cm) =
7,86 – 0,032 x idade (anos) + 0,044 x peso (Kg)
A variação em volta dos valores preditos teve um desvio padrão de 1,0 cm. Desse modo, um valor
normal poderia ser até 2,0 cm maior que o predito. [...].
Este estudo estabeleceu um faixa de referência do comprimento 'normal' do baço, que é comparável
àquela de Frank et al. (1986) (95% de seus indivíduos adultos normais tinham baços com comprimento
< 11 cm na ultra-sonografia) e Pietri & Boscaini (1984) (comprimento esplênico médio de 9,0 cm, desvio
padrão de 1,7 cm). [...].
[...] Outros autores também mostraram que o tamanho do baço diminui com a idade e aumenta com o
peso e a área de superfície corporal, porém, diferentemente de nós , Niederau et al. (1983) não sentiu
que a correção rotineira dos diâmetros esplênicos medidos por ultra-sonografia fosse necessária. Pietri &
Boscaini (1984) não mostraram variação de seu 'índice volumétrico esplênico' com idade, sexo ou
morfótipo.
70

TABELA 6 – Comprimento do baço em 129 atletas


saudáveis e altos conforme sexo e altura.
Comprimento do baço (cm)
Sexo e Limite superior
Altura (cm) Médio do normal
Masculino
183 11,0 14,0
193 11,7 14,8
203 12,4 15,6
213 13,1 16,3
Feminino
173 10,2 12,6
183 10,6 13,2
188 10,8 13,4
198 11,2 14,0
Fonte: SPIELMAN; DELONG; KLIEWER, 2005, p.48

TABELA 7 – Comprimento do baço em 230 crianças e adolescentes conforme a faixa etária.


Comprimento do baço (cm)
Limite superior
Faixa etária Número Percentil 10 Mediana Percentil 90 sugerido
0 ⊢ 3 meses 28 3,3 4,5 5,8 6,0
3 ⊢ 6 meses 13 4,9 5,3 6,4 6,5
6 ⊢ 12 meses 17 5,2 6,2 6,8 7,0
1 ⊢ 2 anos 12 5,4 6,9 7,5 8,0
2 ⊢ 4 anos 24 6,4 7,4 8,6 9,0
4 ⊢ 6 anos 39 6,9 7,8 8,8 9,5
6 ⊢ 8 anos 21 7,0 8,2 9,6 10,0
8 ⊢ 10 anos 16 7,9 9,2 10,5 11,0
10 ⊢ 12 anos 17 8,6 9,9 10,9 11,5
12 ⊢ 15 anos 26 8,7 10,1 11,4 12,0
15 ⊢ 20 anos 17
Feminino 9,0 10,0 11,7 12,0
Masculino 10,1 11,2 12,6 13,0
Fonte: ROSENBERG et al., 1991, p. 121.
71

TABELA 8 – Comprimento do baço em 454 crianças saudáveis com


parâmetros somatométricos normais conforme sexo e faixa etária.
Comprimento do baço (cm)
Sexo e Limite superior
faixa etária Número Média do normal
Masculino
0 ⊢ 3 meses 35 4,6 6,3
3 ⊢ 6 meses 10 5,8 7,1
6 ⊢ 12 meses 12 6,4 8,0
1 ⊢ 2 anos 17 6,8 8,2
2 ⊢ 4 anos 22 7,6 9,7
4 ⊢ 6 anos 18 8,1 10,1
6 ⊢ 8 anos 26 8,9 10,7
8 ⊢ 10 anos 15 9,0 11,0
10 ⊢ 12 anos 19 9,8 11,9
12 ⊢ 14 anos 18 10,2 11,8
14 ⊢ 17 anos 13 10,7 12,5
Feminino
0 ⊢ 3 meses 22 4,4 5,5
3 ⊢ 6 meses 06 5,2 6,1
6 ⊢ 12 meses 15 6,3 7,7
1 ⊢ 2 anos 18 6,3 7,7
2 ⊢ 4 anos 24 7,5 9,2
4 ⊢ 6 anos 36 8,0 9,5
6 ⊢ 8 anos 25 8,2 10,2
8 ⊢ 10 anos 26 8,7 10,5
10 ⊢ 12 anos 34 9,1 11,3
12 ⊢ 14 anos 30 9,8 11,8
14 ⊢ 17 anos 13 10,3 11,7
Fonte: MEGREMIS; VLACHONIKOLIS; TSILIMIGAKI, 2004, p. 131.

DEFINIÇÃO
Hiperesplenismo
[...] Embora a definição de hiperesplenismo seja controversa, Dameshek propôs a seguinte tetralogia
clássica: (1) alguma redução no número de células sanguíneas circulantes, afetando granulócitos,
eritrócitos ou plaquetas, em qualquer combinação, (2) hiperplasia medular correspondente à deficiência
(por exemplo, hiperplasia megacariocítica na trombocitopenia), (3) esplenomegalia, e (4) correção do
distúrbio através da esplenectomia. [...]. (BRUCKSTEIN, 1986, p. 289).
72

Procedimentos diagnósticos CBHPM


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de
proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Hepatite A – Anti-
HAV – IgG; Hepatite A – Anti-HAV – IgM; Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS; Hepatite B – Anti-HBC – IgG; Hepatite
B – Anti-HBC – IgM; Hepatite C – Anti-HCV; Mononucleose, anticorpos heterófilos; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG;
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG; Epstein-Barr vírus, anti-EBNA (antígeno
nuclear), IgG; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; Toxoplasmose IgG; Toxoplasmose IgM; HIV1 + HIV2, (determinação
conjunta), pesquisa de anticorpos; Waaler-Rose (fator reumatóide); Fator antinúcleo (FAN); Aslo; Reticulócitos, contagem;
Desidrogenase láctica; Haptoglobina; Hematoscopia; Enzima conversora da angiotensina (ECA); Tireoestimulante, hormônio (TSH);
T4 livre; Medula óssea, aspiração para mielograma; Mielograma.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração
(reticulina, PAS, giemsa e Pearls); Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior; Doppler colorido do sistema porta.
Endoscopia diagnóstica: Endoscopia digestiva alta.
73

LINFADENOPATIA
CAUSAS
Submandibular e cervical anterior Pré-auricular e cervical posterior
Infecções Infecções
Injúrias locais Infecção do couro cabeludo
Lesões orais ou dentárias Infecção micobacteriana
Faringite bacteriana Doenças oculares (conjuntivite, ceratoconjuntivite
Infecção bacteriana / viral do trato epidêmica e febre faringoconjuntival
respiratório superior Febre por arranhadura do gato
Mononucleose infecciosa Rubéola
Citomegalovírus Malignidades
Rubéola Neoplasias de pele
Infecção micobacteriana Linfomas
Outras infecções virais Câncer da cabeça e do pescoço
Febre por arranhadura do gato Outras causas
Toxoplasmose Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi)
Malignidades Suboccipital
Câncer da cabeça e do pescoço Infecções
Linfomas Infecção do couro cabeludo
Leucemias Mononucleose infecciosa
Câncer de pulmão e de mama Toxoplasmose
Outras causas Pediculosis capitis
Sarcoidose Malignidades
Retroauricular Linfomas não-Hodgkin
Rubéola Outras causas
Picadas de inseto
QUADRO 77 – Causas de linfadenopatia cervical.
Fonte: BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2106; PANGALIS et al., 1993, p. 574; HABERMANN; STEENSMA, 2000, p.
726.

Infecções Malignidades
Infecções fúngicas Nódulo de Virchow
Infecções micobacterianas Linfomas não-Hodgkin
Toxoplasmose Linfoma de Hodgkin
Outras causas Câncer de mama e de pulmão
Sarcoidose Neoplasias torácicas e abdominais
Inespecífica (rara) Nódulo de Delphian
Doença da tireóide
Câncer de laringe
Linfomas
QUADRO 78 – Causas de linfadenopatia supraclavicular.
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 726; PANGALIS et al., 1993, p. 574.
74

Infecções Malignidades
Infecções estreptocócicas e estafilocócicas do Linfoma de Hodgkin
membro superior Linfomas não-Hodgkin
Febre por arranhadura do gato Câncer de mama
Tularemia Melanoma
Esporotricose Sarcoma de Kaposi / de tecidos moles
Sífilis Câncer de pulmão (raro)
Hanseníase Outras causas
Brucelose Sarcoidose
Leishmaniose Implantes de silicone
Mononucleose infecciosa (raro)
Toxoplasmose (raro)
Tuberculose (raro)
QUADRO 79 – Causas de linfadenopatia axilar.
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 726; BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2105, 2107; PANGALIS et al.,
1993, p. 574; FERRER, 1998, p. 1317.

Linfadenopatia reacional benigna (especialmente Malignidades


em quem anda descalço) Linfomas não-Hodgkin
Infecções Linfoma de Hodgkin
Celulite Melanoma
Doenças sexualmente transmissíveis Câncer de pênis, de vulva e de ânus
Sífilis Sarcoma de Kaposi / de tecidos moles
Cancróide
Herpes genital
Linfogranuloma venéreo
QUADRO 80 – Causas de linfadenopatia inguinal.
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 727; BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2107.

Unilateral Bilateral
Infecções Infecções
Pneumonia bacteriana Infecções bilaterais
Tuberculose Malignidades
Micobactérias atípicas Carcinoma metastático
Histoplasmose Linfomas não-Hodgkin
Coccidioidomicose Linfoma de Hodgkin
Tularemia Outras causas
Psitacose Outras doenças granulomatosas
Coqueluche Sarcoidose
Malignidades Beriliose
Câncer de pulmão Outras
Câncer de mama e do trato gastrointestinal Calcificada
Linfomas não-Hodgkin Tuberculose
Linfoma de Hodgkin Histoplasmose
Outras causas Silicose
Outras doenças granulomatosas
QUADRO 81 – Causas de linfadenopatia hilar.
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 728.

Infecções Malignidades (continuação)


Tuberculose Carcinoma de células transicionais do trato
Doença de Whipple urinário
Malignidades Linfomas não-Hodgkin
Adenocarcinoma metastático (incluindo Linfoma de Hodgkin (raramente mesentérico)
gástrico) Leucemia linfocítica crônica
Tricoleucemia
QUADRO 82 – Causas de linfadenopatia abdominal (mesentérica e/ou retroperitoneal).
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 728-729; FENOLLAR; PUÉCHAL; RAOULT, 2007, p. 58.
75

Infecções Malignidades hematológicas


Mononucleose infecciosa Linfomas não-Hodgkin
Citomegalovírus Linfoma de Hodgkin
Vírus da imunodeficiência humana Leucemia linfocítica crônica
Hepatite B Leucemia linfoblástica aguda
Toxoplasmose Síndromes de hipersensibilidade
Tuberculose Doença do soro
Brucelose Hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 89)
Sífilis secundária Outras causas
Histoplasmose Linfadenopatia angioimunoblástica
Coccidioidomicose Sarcoidose
Doenças difusas do tecido conjuntivo Síndrome do linfonodo mucocutâneo (doença de
Artrite reumatóide Kawasaki)
Lúpus eritematoso sistêmico Hipertireoidismo
QUADRO 83 – Causas comuns de linfadenopatia generalizada.
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 729; FERRER, 1998, p. 1318; PANGALIS et al., 1993, p. 580.

Infecções Malignidades hematológicas


Rubéola Amiloidose
Sarampo Histiocitose de células de Langerhans
Tularemia Outras causas
Febre tifóide Doenças metabólicas herdadas (G)
Doença de Lyme Doença de Gaucher
Doenças difusas do tecido conjuntivo Doença de Niemann-Pick
Artrite reumatóide juvenil Doença de Fabry
Dermatomiosite Doença de Tangier
Doenças linfoproliferativas atípicas Hipertrigliceridemia severa
Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Doença de Kimura
Castleman) Beriliose
Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Silicose
Kikuchi)
QUADRO 84 – Causas incomuns de linfadenopatia generalizada.
Fonte: FERRER, 1998, p. 1318; BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2110.

DEFINIÇÃO
A linfadenopatia é definida como uma anormalidade no tamanho ou característica dos linfonodos
(BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2103).
Linfadenopatia refere-se a linfonodos que são anormais no tamanho, consistência ou número. Existem
várias classificações de linfadenopatia, porém um sistema simples e clinicamente útil é classificar a
linfadenopatia como “generalizada” se os linfonodos estão aumentados em duas ou mais áreas não-
contíguas ou “localizada” se apenas uma área está envolvida. Diferenciar entre linfadenopatia localizada
e generalizada é importante na formulação do diagnóstico diferencial. (FERRER, 1998, p. 1313).
A linfadenopatia pode ser dividida em localizada ou regional (uma única área anatômica envolvida),
limitada (duas ou três áreas envolvidas) e generalizada (quatro ou mais áreas envolvidas). [...].
(PANGALIS et al., 1993, p. 573).

COMENTÁRIOS
Normal versus anormal
Quando um médico é confrontado com um paciente apresentando aumento no tamanho de linfonodos, é
necessário decidir se tal achado está dentro ou fora dos limites normais. Na prática diária, alguns
linfonodos cervicais, axilares ou inguinais podem ser palpáveis em uma grande proporção de pacientes;
de acordo com um estudo, 56% dos pacientes examinados por outros motivos tinham linfonodos
cervicais palpáveis. Evidentemente tal frequência elevada necessita de prudência na rotulação de
linfonodos palpáveis como anormalmente aumentados. Entretanto, uma vez que o aumento seja
considerado anormal, o médico deve determinar a causa exata da linfadenopatia. (PANGALIS et al., 1993,
p. 570).
76

O corpo tem aproximadamente 600 linfonodos, porém, apenas aqueles nas regiões submandibular, axilar
ou inguinal podem normalmente ser palpáveis em pessoas saudáveis. [...]. (FERRER, 1998, p. 1313).
[...] Não é possível determinar um limite de tamanho exato que possa diferenciar ente linfonodos
normais e anormais, visto que o tamanho e a distribuição do tecido linfóide normal varia devido múltiplos
fatores, incluindo idade e estimulação antigênica. [...]. (HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 723).
Os linfonodos são geralmente considerados normais se eles têm até 1 cm de diâmetro; entretanto,
alguns autores sugerem que linfonodos epitrocleares maiores que 0,5 cm ou linfonodos inguinais maiores
que 1,5 cm devem ser considerados anormais. [...]. (FERRER, 1998, p. 1316).
Linfadenopatia é classicamente descrita como um linfonodo maior que 1 cm, embora isto varie conforme
a região linfática. Linfonodos supraclaviculares, ilíacos ou poplíteos palpáveis de qualquer tamanho, e
linfonodos epitrocleares maiores que 0,5 cm são considerados anormais. [...]. (BAZEMORE; SMUCKER,
2002, p. 2108).
Aumento substancial de linfonodos necessitando de investigação é definido como um ou mais linfonodos
com diâmetro estimado em 1 cm ou mais, recém descobertos, e sabidamente não originados de uma
causa previamente reconhecida. Múltiplos linfonodos pequenos também podem indicar investigação. [...].
(GREENFIELD; JORDAN, 1978, p. 1388).
[...] Em nosso estudo, a grande maioria de pacientes com linfonodos de tamanho < 1 cm tinham
linfadenopatia de etiologia inespecífica, enquanto que alguns tinham mononucleose infecciosa ou
toxoplasmose. [...] Com base nesta observação, os pacientes com linfonodos de tamanho < 1 cm
poderiam ser simplesmente observados, após a exclusão de toxoplasmose e/ou mononucleose infecciosa,
exceto quando houver evidência de outra doença sistêmica subjacente. (PANGALIS et al., 1993, p. 574).
História
O esboço da história e do exame físico é mostrado no Quadro 86.
História
Sexo; Idade; Duração da linfadenopatia; Eventos coincidentes (ocupação, viagens, exposição a
animais, hábitos dietéticos, área geográfica da residência, hábitos e estilo de vida, passatempos);
Sintomas (sintomas constitucionais, sintomas localizados, sintomas de processos malignos não-
hematológicos, dor); Hábitos sexuais; Exantema; Medicamentos e outros fatores iatrogênicos
Exame físico
Extensão da linfadenopatia; Localização da linfadenopatia; Tamanho e consistência dos linfonodos;
Hiperestesia ou dor dos linfonodos; Sinais inflamatórios regionais; Esplenomegalia; Exame do
ouvido, nariz e garganta; Lesões cutâneas; Enantemas
QUADRO 85 – Informações clínicas a serem consideradas na avaliação do paciente com linfadenopatia.
Fonte: PANGALIS et al., 1993, p. 572.

Exame físico
Quando a linfadenopatia é localizada, o clínico deve examinar a região drenada pelos linfonodos para
evidência de infecção, e lesões ou neoplasias de pele (Quadro 86). Outras cadeias nodais também devem
ser cuidadosamente examinadas para excluir a possibilidade de linfadenopatia generalizada. Este é um
aspecto importante do exame, visto que um estudo de médicos de atenção primária constatou que a
linfadenopatia generalizada foi identificada por apenas 17% dos pacientes nos quais ela estava presente.
A palpação cuidadosa dos linfonodos submandibulares, cervicais anteriores e posteriores,
supraclaviculares, axilares e inguinais pode ser realizada em um período curto e irá identificar pacientes
com linfadenopatia generalizada. (FERRER, 1998, p. 1316).
77

Cadeia nodal Área de drenagem linfática


Submandibular Língua, glândulas submandibulares, lábios e cavidade oral, conjuntiva
Submentoniana Lábio inferior, assoalho da cavidade oral, ponta da língua, pele das
bochechas
Cervical anterior Língua, amígdalas, orelha, parótida, laringe, orofaringe, pescoço anterior
Cervical posterior Couro cabeludo e pescoço, pele dos membros superiores e peitorais, tórax,
linfonodos cervicais e axilares
Suboccipital Couro cabeludo e cabeça
Retroauricular Conduto auditivo externo, orelha, couro cabeludo
Pré-auricular Pálpebras e conjuntivas, região temporal, orelha
Supraclavicular direito Mediastino, pulmões, esôfago
Supraclavicular esquerdo Tórax, abdome via ducto torácico
Axilar Membros superiores, parede torácica, mamas
Epitroclear Face ulnar dos antebraços e mãos
Inguinal Pênis, escroto, vulva, vagina, períneo, região glútea, parede abdominal
inferior, canal anal, abdome inferior, membros inferiores
QUADRO 86 – Cadeias nodais e respectivas áreas de drenagem linfática.
Fonte: FERRER, 1998, p. 1317; BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2106-2107.

Linfadenopatia cervical
Linfonodos cervicais palpáveis, que são comumente apreciáveis durante toda a infância, foram
observados em 56% de indivíduos adultos em um estudo de atenção primária ambulatorial, embora a
incidência diminuiu com a idade. [...]. (BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2105).
[...] Linfonodos aumentados confinados ao pescoço podem resultar de infecção que não é óbvia. Infecção
em resolução da face, otite externa sem dor, ou abscesso dentário não acompanhado por dor ou edema
local na época da apresentação podem ser a fonte dos linfonodos aumentados. Faringite, mesmo leve, ou
uma história de dor de garganta recente apontam para infecção de garganta, e cultura deve ser
realizada. Faringite gonocócica deve ser considerada se houve contato oro genital recente. (GREENFIELD;
JORDAN, 1978, p. 1389).
Na ausência de infecção facial, dentária, de garganta e de ouvido, a possibilidade de uma doença
semelhante à mononucleose deve ser considerada. (GREENFIELD; JORDAN, 1978, p. 1389).
Linfadenopatia supraclavicular
A linfadenopatia supraclavicular tem o maior risco de malignidade, estimado em 90% nos pacientes com
mais de 40 anos de idade e 25% naqueles com menos de 40 anos. [...]. A linfadenopatia supraclavicular
direita está associada com câncer do mediastino, pulmões ou esôfago. O linfonodo supraclavicular
esquerdo (de Virchow) recebe fluxo linfático do tórax e do abdome, e pode sinalizar patologia nos
testículos, ovários, rins, pâncreas, próstata, estômago ou vesícula. (FERRER, 1998, p. 1317).
[...] Linfonodos supraclaviculares palpáveis frequentemente resultam de neoplasias de um foco distante,
e uma amostra de biópsia deve ser obtida. [...]. (GREENFIELD; JORDAN, 1978, p. 1389).
Linfadenopatia axilar
O aumento dos linfonodos axilares é geralmente devido causas inespecíficas porque as extremidades
superiores, drenadas pelos linfonodos axilares, são frequentemente expostas a injúrias ou infecções
localizadas. [...]. (PANGALIS et al., 1993, p. 574).
Linfadenopatia epitroclear
Selby et al. realizaram um estudo prospectivo sobre linfadenopatia epitroclear em 324 pacientes.
Nenhum dos 140 controles saudáveis no estudo tinha linfonodos epitrocleares palpáveis. Um total de 184
pacientes consecutivos com condições associadas com linfadenopatia em outras regiões foram
examinados; destes, 49 pacientes (27%) tinham linfadenopatia epitroclear palpável. Os dois diagnósticos
mais comuns foram linfoma/leucemia linfocítica crônica (22 pacientes) e mononucleose infecciosa (12
pacientes). Outros diagnósticos incluíram sarcoidose, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,
doenças dermatológicas e algumas doenças do tecido conjuntivo. Historicamente, a linfadenopatia
epitroclear tem sido associada com sífilis secundária, hanseníase, leishmaniose e rubéola. (HABERMANN;
STEENSMA, 2000, p. 726-727).
Linfadenopatia inguinal
A maioria dos adultos tem algum grau de aumento de linfonodos inguinais. A linfadenopatia inguinal
reacional benigna é mais comum em pacientes que andam descalços fora de casa. [...]. (HABERMANN;
STEENSMA, 2000, p. 727).
78

Em relação aos linfonodos aumentados localizados na região inguinal, infecções locais não informadas
pelo paciente podem ser detectadas através do exame cuidadoso dos membros inferiores, região inguinal
e região genital. Sífilis, linfogranuloma venéreo, herpes genital, melanoma e outras neoplasias podem
manifestar-se através da descoberta acidental de um linfonodo aumentado pelo paciente ou pelo médico.
Visto que uma lesão genital pode não ser evidente na mesma época de um linfonodo aumentado
resultante do linfogranuloma, um teste de fixação do complemento para anticorpos contra linfogranuloma
venéreo pode ser realizado. [...]. (GREENFIELD; JORDAN, 1978, p. 1389).

Linfogranuloma
Achado clínico Sífilis primária venéreo Cancróide Herpes genital
Lesão primária Ulcera indurada Geralmente não Ulcera não indurada Lesão herpética
indolor detectável indolor
Duração da lesão 4 semanas (2 a 12) Poucos dias 1 a 2 semanas Algumas semanas
primária
Hiperestesia do Não Sim Sim Sim
linfonodo
Localização da Geralmente bilateral Unilateral (67%) Unilateral (67%) Bilateral
linfadenopatia
Supuração Não Sim (se não tratada) Sim (se não tratada) Não
Duração da Poucos meses Poucos meses Poucos meses 9 a 14 dias
linfadenopatia
Tempo de 1 semana após a 2 a 6 semanas após a Geralmente 7 a 10 Geralmente
aparecimento da lesão primária cicatrização da úlcera dias após a lesão simultaneamente,
linfadenopatia primária, ocasionalmente antes
ocasionalmente da lesão herpética
simultaneamente com
a úlcera
Sintomas sistêmicos Não Provavelmente Não Sim

QUADRO 87 – Diagnóstico diferencial das doenças sexualmente transmissíveis que causam


linfadenopatia inguinal.
Fonte: PANGALIS et al., 1993, p. 575.

Linfadenopatia mediastinal
O diagnóstico diferencial da linfadenopatia mediastinal é similar ao da linfadenopatia hilar (HABERMANN;
STEENSMA, 2000, p. 728).
Pode ser difícil diferenciar a linfadenopatia mediastinal das muitas outras causas de alargamento
mediastinal. O alargamento mediastinal difuso pode estar associado com mediastinite aguda,
hemorragia, lipomatose ou mediastinite fibrosante. [...] Massas mediastinais anteriores podem
representar timoma, teratoma ou outro tumor germinativo, bócio intratorácico, linfoma de Hodgkin,
linfoma não-Hodgkin, massa da paratireóide, coriocarcinoma, ou tumores benignos como lipomas,
fibromas, hemangiomas e linfangiomas. Massas mediastinais médias podem ser secundárias à linfoma
não-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, carcinoma da traquéia, carcinoma metastático, mediastinite
granulomatosa, cisto broncogênico, cisto pleuropericárdico, hérnia diafragmática através do forame de
Morgagni, doença de Castleman ou dilatação vascular. Massas mediastinais posteriores são
geralmente devido tumores neurogênicos, cistos neuroentéricos, cistos gastroentéricos, cistos do ducto
torácico, neoplasias e divertículos esofágicos, hérnia diafragmática através do forame de Bochdalek,
doença da coluna torácica ou hematopoese extramedular. (HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 728-729).
Biópsia de linfonodo
[...] Aspiração por agulha fina é ocasionalmente considerada como uma alternativa à biópsia excisional
porém frequentemente produz um número elevado de resultados não diagnósticos devido à pequena
quantidade de tecido obtido e à inabilidade para examinar a arquitetura da glândula. Além disso, existe
algum risco de formação de fístula, dependendo da patologia subjacente. (FERRER, 1998, p. 1317).
Uma vez optado pela biópsia, idealmente o linfonodo maior, mais suspeito e mais acessível é selecionado,
levando em consideração os rendimentos diagnósticos diferentes de cada sítio. Os linfonodos inguinais
oferecem o menor rendimento, e os linfonodos supraclaviculares têm o maior. Embora o advento de
novas técnicas analíticas imunoistoquímicas tenha aumentado a sensibilidade e a especificidade da
aspiração por agulha fina, a biópsia excisional permanece o procedimento diagnóstico de escolha. A
preservação da arquitetura nodal é crítica para o diagnóstico apropriado da linfadenopatia,
particularmente na diferenciação do linfoma da hiperplasia reativa benigna. Rendimentos diagnósticos
maiores podem ser esperados de centros médicos que aderem a protocolos rígidos sobre a manipulação
79

da amostra e de citopatologistas registrados no conselho. A biópsia excisional tem poucas complicações,


como lesão de vaso e a rara lesão de nervo espinhal acessório. (BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p. 2110).
Quando uma biópsia de linfonodo em um paciente com mais de um linfonodo anormal é cogitada, a
questão-chave é qual dos linfonodos deve ser biopsiado. Em geral, o maior linfonodo é o mais adequado
para descobrir o diagnóstico. Os linfonodos menos úteis para biopsiar estão na região inguinal.
Ocasionalmente, entretanto, o linfonodo mais acessível ou mais anormal está na região inguinal e é
razoável tentar biopsiá-lo. Uma série retrospectiva de biópsias inguinais demonstrou uma taxa
diagnóstica de 53%, provavelmente devido a seleção cuidadosa dos pacientes pelos cirurgiões.
(HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 724).
Se múltiplas cadeias nodais estão envolvidas, o linfonodo preferido para biópsia é o maior fora da região
inguinal. Se nenhum linfonodo periférico estiver disponível, então os linfonodos mediastinais (se
presentes) são frequentemente mais facilmente acessíveis que os linfonodos abdominais ou
retroperitoneais. Se vários linfonodos periféricos têm tamanho similar (por exemplo, em um paciente com
linfadenopatia generalizada), os linfonodos mais habituais para biopsiar, em ordem decrescente, são os
linfonodos supraclaviculares, cervicais, axilares, epitrocleares e inguinais. [...] A biópsia de linfonodos na
região da parótida pode lesionar o nervo facial ou seus ramos, e a biópsia de linfonodos no triângulo
posterior do pescoço é a causa mais comum de lesão iatrogênica do nervo espinhal acessório.
(HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 724-725).
[..] Linfonodos biopsiados durante a mononucleose infecciosa aguda tem sido confundidos com linfoma
de Hodgkin, visto que células parecidas com células de Reed-Sternberg podem às vezes estar presentes
na amostra patológica. Entretanto, estudos imunoistoquímicos diferenciam a mononucleose infecciosa do
linfoma de Hodgkin. (HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 723).
Artralgias e artrite Hipogamaglobulinemia
Artrite reumatóide Amiloidose
Doença de Whipple Doença de Whipple
Granulomatose de Wegener Imunodeficiência variável comum
Linfomas não-Hodgkin Leucemia linfocítica crônica
Lúpus eritematoso sistêmico Linfoma não-Hodgkin
Vasculite Má-absorção
Doença renal Amiloidose
Amiloidose Doença celíaca
Doença de Whipple Doença de Crohn
Doença mista do tecido conjuntivo Doença de Whipple
Linfoma de Hodgkin (doença de lesões Proteínas monoclonais
mínimas paraneoplásica) Amiloidose
Lúpus eritematoso sistêmico Leucemia linfocítica crônica
Linfomas não-Hodgkin
Mieloma múltiplo
QUADRO 88 – Associações históricas e laboratoriais com linfadenopatia.
Fonte: HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 729.
80

Infecções Doenças difusas do tecido conjuntivo


Virais Artrite reumatóide (L ou G)
Mononucleose infecciosa (L ou G) Artrite reumatóide juvenil (G)
Citomegalovírus (L ou G) Lúpus eritematoso sistêmico (L ou G)
Herpes simples (L ou G) Dermatomiosite (L ou G)
Herpes vírus humano tipo 6 (L ou G) Doença mista do tecido conjuntivo (L ou G)
Herpes zoster (L) Síndrome de Sjögren (L)
Rubéola Síndromes de hipersensibilidade
Sarampo Doença do soro (L ou G)
Vírus da imunodeficiência humana (G) Hipersensibilidade medicamentosa (L ou G)
Hepatite infecciosa (G) Alopurinol
Adenovírus (L ou G) Atenolol
Febre faringoconjuntival (L) Captopril
Ceratoconjuntivite epidêmica (L) Carbamazepina
Bacterianas Cefalosporinas
Staphylococcus (infecção cutânea) Fenitoína
Streptococcus (infecção cutânea) Hidralazina
Escarlatina (L ou G) Indometacina
Febre por arranhadura do gato (L) Ouro
Brucelose (L ou G) Penicilinas
Tularemia Pirimetamina
Peste Primidona
Cancróide (L) Quinidina
Melioidose Sulfonamidas
Mormo Sulindaco
Salmonelose (G) Reação ao silicone (L)
Difteria Doença enxerto-hospedeiro
Tuberculose (L ou G) Linfadenopatia pós-vacinal (L)
Micobactérias atípicas (L) Doenças linfoproliferativas atípicas
Sífilis primária (L) Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de
Sífilis secundária (G) Castleman)
Por Chlamydias Linfadenopatia angioimunoblástica
Linfogranuloma venéreo (L) Linfadenite histiocítica necrosante (doença de
Tracoma (L) Kikuchi)
Protozoárias Histiocitose sinus (doença de Rosai-Dorfaman)
Toxoplasmose (L ou G) Transformação progressiva dos centros
Leishmaniose (visceral e cutânea) (G) germinativos
Tripanossomíase Pseudotumor inflamatório dos linfonodos
Fúngicas Outras causas
Histoplasmose (L ou G) Sarcoidose
Coccidioidomicose Linfadenopatia dermatopática
Paracoccidioidomicose Linfadenopatia proteinácia
Riquetsioses Síndrome do linfonodo mucocutâneo (doença de
Tifo por ácaros (L ou G) Kawasaki)
Riquetsiose variceliforme Doenças metabólicas herdadas (G)
Helmínticas Doença de Gaucher
Filariose (G) Doença de Niemann-Pick
Malignidades hematológicas (L ou G) Doença de Fabry
Linfoma de Hodgkin Doença de Tangier
Linfomas não-Hodgkin Hipertrigliceridemia severa
Leucemia linfoblástica aguda Doença de Kimura
Leucemia linfocítica crônica Hipertireoidismo
Leucemia mielóide aguda Beriliose
Leucemia mielóide crônica (principalmente fase Silicose
blástica) Granulomatose de Wegener
Histiocitose de células de Langerhans Transformação vascular dos seios linfonodais
Mastocitose sistêmica
Mieloma múltiplo (incomum)
Malignidades não-hematológicas
Metástase de qualquer origem (L ou G)
QUADRO 89 – Causas de linfadenopatia periférica.
Fonte: PANGALIS et al., 1993, p. 571; HABERMANN; STEENSMA, 2000, p. 726; BAZEMORE; SMUCKER, 2002, p.
2108.
81

Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA CERVIACAL)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Mononucleose, anticorpos heterófilos; Mononucleose, anti-VCA
(EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG; Epstein-Barr vírus, anti-
EBNA (antígeno nuclear), IgG; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; Rubéola – IgM; Rubéola – IgG; Toxoplasmose IgG;
Toxoplasmose IgM; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase
oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Hepatite A – Anti-HAV – IgG; Hepatite A – Anti-HAV – IgM;
Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS; Hepatite B – Anti-HBC – IgG; Hepatite B – Anti-HBC – IgM; Hepatite C – Anti-
HCV; HIV1 + HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos; Enzima conversora da angiotensina (ECA).
Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de
coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Punção aspirativa orientada por US
(acrescentar o exame de base); Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA SUPRACLAVICULAR)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Toxoplasmose IgG; Toxoplasmose IgM; Enzima conversora da
angiotensina (ECA).
Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de
coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Punção aspirativa orientada por US
(acrescentar o exame de base); Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA AXILAR)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Sífilis – VDRL; Sífilis – FTA-ABS-IgG; Sífilis – FTA-ABS-IgM;
Brucela – IgG; Brucela – IgM; Mononucleose, anticorpos heterófilos; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA
(EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG; Epstein-Barr vírus, anti-EBNA (antígeno nuclear), IgG;
Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; Toxoplasmose IgG; Toxoplasmose IgM; Enzima conversora da angiotensina (ECA).
Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de
coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Punção aspirativa orientada por US
(acrescentar o exame de base); Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA INGUINAL)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Sífilis – VDRL; Sífilis – FTA-ABS-IgG; Sífilis – FTA-ABS-IgM;
Treponema pallidum, pesquisa, vários materiais; Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos); Herpes simples – IgG; Herpes
simples – IgM; Chlamydia, IgG; Chlamydia – IgM; Chlamydia, cultura; Chlamydia trachomatis, detecção do DNA por PCR, vários materiais.
Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de
coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Punção aspirativa orientada por US
(acrescentar o exame de base); Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA GENERALIZADA)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Mononucleose, anticorpos heterófilos; Mononucleose, anti-VCA
(EBV) IgG; Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM; Epstein-Barr vírus, anti-EA (antígeno precoce), IgG; Epstein-Barr vírus, anti-
EBNA (antígeno nuclear), IgG; Citomegalovírus IgG; Citomegalovírus IgM; HIV1 + HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de
anticorpos; Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética,
transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS; Hepatite B – Anti-HBC – IgG;
Hepatite B – Anti-HBC – IgM; Toxoplasmose IgG; Toxoplasmose IgM; Fator reumatóide; Fator reumatóide, teste do látex; Fator
antinúcleo, (FAN); Enzima conversora da angiotensina (ECA).
Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de
coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Punção aspirativa orientada por US
(acrescentar o exame de base); Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Procedimento diagnóstico em biópsia
simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou
tendão).
82

PÚRPURAS
CAUSAS
Disproteinemias Púrpuras trombóticas
Crioglobulinemia Necrose cutânea induzida pela heparina
Púrpura hipergamaglobulinêmica de Necrose cutânea induzida pela varfarina
Waldenström Deficiência de proteína C
Vasculopatia por cadeia leve Deficiência de proteína S
Criofibrinogenemia Hemoglobinúria paroxística noturna
Púrpuras embólicas Síndrome antifosfolípide
Embolismo por cristais de colesterol Vasculite livedóide
Calcifilaxia cutânea Picadas de artrópodes
Embolismo por mixoma atrial
QUADRO 90 – Causas de lesões purpúricas palpáveis ou reticulares, não-inflamatórias.
Fonte: LEE; GALLO, 2006, p. 1857.

Pioderma gangrenoso Púrpura hipergamaglobulinêmica de


Síndrome de Sweet Waldenström
Síndrome de Behçet Eritema multiforme
Doença do soro Poliarterite nodosa cutânea
Púrpura de Henoch-Schonlein Vasculite paraneoplásica
Infecções Vasculite induzida por medicamentos
Bacterianas Vasculites associadas ao anticorpo anti-citoplasma
Virais de neutrófilo
Fúngicas Granulomatose de Wegener
Parasitárias Síndrome de Churg-Strauss
Riquetsioses Poliangeíte microscópica
QUADRO 91 – Causas de lesões purpúricas inflamatórias, palpáveis ou não, reticulares ou não.
Fonte: LEE; GALLO, 2006, p. 1860-1861.

Gradiente de pressão transmural aumentado Integridade vascular diminuída, sem trauma


Pressão intravascular, aumento agudo Púrpura senil
Púrpura pós-ictal Glicocorticóide em excesso
Levantamento de peso Síndrome de Cushing (Quadros 93 e 94)
Púrpura facial pós-êmese Tratamento com glicocorticóide
Manobra de Valsava prolongada Deficiência de vitamina C (escorbuto)
Trabalho de parto Amiloidose sistêmica
Pressão negativa extravascular, redução Amiloidose cutânea primária
aguda (púrpura por sucção) Doenças hereditárias do tecido conjuntivo
Máscara de gás Síndrome de Ehlers-Danlos
Beijo Pseudoxantoma elástico
Ventosa Mitochondrial encephalomyopathy with lactic
Pressão atmosférica reduzida acidosis and stroke-like syndrome (MELAS)
Escaladores de montanhas Osteogenesis imperfecta
Incompetência venosa nos membros inferiores Síndrome de Marfan
Plaquetopenia e disfunção plaquetária Dermatoses purpúricas pigmentadas
Distúrbios da coagulação Púrpura de Schamberg (púrpura pigmentar
Reações medicamentosas progressiva)
Trauma Púrpura anular telangiectásica de Majocchi
Púrpura hipergamaglobulinêmica de Púrpura eczematóide de Doucas e Kapetanakis
Waldenström Dermatite liquenóide purpúrica e pigmentada de
Púrpuras psicogênicas Gougerot e Blum
Sensibilização auto-eritrocitária Púrpura pruriginosa de Loewenthal
Líquen áureo
QUADRO 92 – Causas de lesões purpúricas redondas, não-palpáveis e não-inflamatórias.
Fonte: LEE; GALLO, 2006, p. 1862-1863; REES; RODGERS, 1998, p. 1637-1638, 1642-1643.
83

Equimoses facilmente Miopatia facial (ou fraqueza muscular proximal)


Pletora facial Estrias (especialmente se purpúricas
avermelhadas e > 1 cm de largura
QUADRO 93 – Características que melhor discriminam a síndrome de Cushing; a maioria não tem uma
sensibilidade elevada.
Fonte: NIEMAN et al., 2008, p. 6.

Sintomas Sinais Condições sobrepostas


Depressão Coxim de gordura cervical Hipertensão
Fadiga posterior (“corcova de Massa adrenal incidental
Ganho de peso búfalo”) Osteoporose vertebral
Dor nas costas Aumento de volume facial Síndrome do ovário
Alteração do apetite Obesidade policístico
Concentração diminuída Aumento de volume Diabetes tipo 2
Libido diminuída supraclavicular Hipocalemia
Memória prejudicada Pele fina Litíase renal
(especialmente de curto Edema periférico Infecções incomuns
prazo) Acne
Insônia Hirsutismo ou calvície
Irritabilidade feminina
Anormalidades menstruais Cicatrização cutânea
deficiente
QUADRO 94 – Características da síndrome de Cushing na população geral que são comuns e/ou menos
discriminatórias.
Fonte: NIEMAN et al., 2008, p. 6.

DEFINIÇÃO
Púrpura, do latim purpura, é uma hemorragia visível dentro das membranas mucosas ou pele. Lesões
purpúricas não branqueiam completamente sob compressão ao contrário do eritema, o qual branqueia
completamente. O branqueamento é comumente testado pela compressão das lesões cutâneas com um
lâmina de vidro, referida como diascopia. Algumas condições dão origem a lesões que imitam púrpura
com branqueamento incompleto sob diascopia, porém, não são púrpura porque a hemorragia não
ocorreu. Esses distúrbios incluem condições nas quais as hemácias são obstruídas ou movem lentamente,
como em veias tortuosas. (LEE; GALLO, 2006, p. 1857).
Pequenas áreas focais de hemorragia são referidas como petéquias (≤ 4 mm). Lesões maiores são
referidas como púrpuras intermediárias ou médias (> 4 mm, porém, < 1 cm) ou equimoses (≥ 1 cm).
(LEE; GALLO, 2006, p. 1857).
Lesões purpúricas comumente são púrpuras, porém, elas podem tomar uma variedade de cores
dependendo da idade da lesão e da saturação da hemoglobina das hemácias extravasadas. As equimoses
geralmente começam azuis ou púrpuras, evoluem para um marrom esverdeado, e finalmente mudam
para amarelo quando a hemoglobina lentamente se decompõe em bilirrubina. Embora a cor de uma
equimose tem sido usada para estabelecer a idade do sítio do trauma, este hábito não é confiável. (LEE;
GALLO, 2006, p. 1857).
Reticular refere-se a um padrão ramificado, radiado. (LEE; GALLO, 2006, p. 1858).

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA (LEE; GALLO, 2006, p. 1857)


Determinar se uma lesão é palpável é o primeiro passo na avaliação de lesões purpúricas e pode
estreitar o diagnóstico diferencial (Quadro 90). [...].
Inspecionar a lesão para alterações inflamatórias é o próximo passo na avaliação de lesões purpúricas.
Dor, eritema, calor e edema localizado são sinais de inflamação e sugerem uma vasculite ou distúrbio por
imunocomplexo.
A forma de uma lesão purpúrica, redonda ou reticular, é importante na avaliação da lesão. Na
ausência de inflamação associada, lesões purpúricas reticulares sugerem oclusão de pequenos vasos.
Uma lesão purpúrica reticular, inflamatória, apóia o diagnóstico de vasculite, como resultado da formação
de complexos de imunoglobulinas. [...].
84

Procedimentos diagnósticos CBHPM (PÚRPURAS REDONDAS, NÃO-PLAPÁVEIS E NÃO-INFLAMATÓRIAS)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Tempo de sangramento de IVY; Tempo de protrombina; Tempo de
tromboplastina parcial ativada; Cortisol livre urinário em amostra de 24 horas (pelo menos duas amostras); Testes de supressão do cortisol com
dexametasona: 1. Teste rápido com 1mg de dexametasona, 2. Teste de supressão com 2mg de dexametasona; Late-night salivary cortisol (two
measurements); Ácido ascórbico (vitamina C); Creatinina; Cálcio; Cálcio iônico; Eletroforese de proteínas; Eletroforese de proteínas
urinárias, com concentração; IgA; IgG; IgM; Hemossedimentação, (VHS); Fator reumatóide; Anti-Ro/SSA.
Procedimentos: Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc.
Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.
Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de
coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Procedimento diagnóstico em lâminas de
PAAF até 5; Coloração especial por coloração (vermelho Congo); Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell
block”; Coloração especial por coloração (reticulina, PAS, giemsa, Pearls, vermelho Congo); Procedimento diagnóstico em
imunofluorescência; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).

Procedimentos diagnósticos CBHPM (PÚRPURAS PALPÁVEIS OU RETICULARES, NÃO-INFLAMATÓRIAS)


Medicina laboratorial: Crioglobulinas, caracterização – imunoeletroforese; Crioglobulinas, pesquisa; Eletroforese de proteínas;
IgA; IgG; IgM; Hemossedimentação, (VHS); Fator reumatóide; Anti-Ro/SSA; Creatinina; Cálcio; Cálcio iônico; Imunocomplexos
circulantes; Imunocomplexos circulantes, com células Raji; Proteína C; Proteína S livre, dosagem; Proteína S, teste funcional;
Ham, teste de; Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna; Anticardiolipina – IgG; Anticardiolipina – IgM. Anti-
Beta-2-glicoproteína 1 - IgG , Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgM; Anticoagulante lúpico, pesquisa.
Procedimentos: Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc.
Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em
imunofluorescência.

Skin biopsy (3 specimens)


1) 4–6-mm punch or excisional biopsy extending to the subcutis for routine histologic examination
2) 4-mm punch biopsy for direct immunofluorescence
3) 4-mm punch biopsy for tissue culture and sensitivity
Laboratory studies
1) Routine blood tests for full blood count, erythrocyte sedimentation rate, aminotransferases, alkaline
phosphatase, albumin, bilirubin, creatinine, blood urea nitrogen, serum electrolytes, and urine
analysis
2) Tests for ANCA, antinuclear antibodies (ANA), rheumatoid factor, antidouble-stranded DNA,
cryoglobulins, precipitins (Ro, La, RNP, Sm), and complement studies (CH50, C3, C4)
3) Thrombophilia tests for anticardiolipin antibody, lupus anticoagulant (activated partial
thromboplastin time, Russell viper venom test), thrombin time, prothrombin time, antigenic and
functional antithrombin III, protein C, protein S, factor V Leiden mutation, and serum
homocysteine levels
4) Paraproteinemia screens including serum protein electrophoresis, serum protein immunofixation,
serum immunoglobulins, and random urine protein immunofixation
5) Viral serologic screens for human immunodeficiency virus and hepatitis B and C
6) ECG, Chest X-ray
QUADRO 95– Laboratory work up for extracutaneous (systemic) vasculitis and associated disorders.
Fonte: CARLSON; NG; CHEN, 2005, p. 521.
85

DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
86

DIÁTESES HEMORRÁGICAS
CAUSAS
Trombocitopenias (Quadros 59 e 60) Distúrbios do tecido conjuntivo
Distúrbios da função plaquetária (Quadro 99) Síndrome de Ehlers-Danlos
Má-formações vasculares Osteogenesis imperfecta
Telangiectasia hemorrágica hereditária Pseudoxantoma elástico
Síndrome de Kassabach-Merritt Síndrome de Marfan
Deficiências dos fatores de coagulação (Quadro
98)
QUADRO 96 – Causas herdadas de diáteses hemorrágicas.
Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742; REES; RODGERS, 1998, p. 1633.

Trombocitopenias (Quadros 61 a 64) Deficiências dos fatores de coagulação


Distúrbios da função plaquetária (Quadros 100 (continuação)
e 101) Anticorpos contra os fatores de coagulação
Distúrbios vasculares (Quadros 90 a 92) Neutralização da atividade
Deficiências dos fatores de coagulação Anticorpos específicos (Quadros 105 e
Síntese diminuída 106)
Deficiência de vitamina K (Quadro 102) Heparin-like anticoagulants
Doença hepática Depuração acelerada
Catabolismo acelerado Hipoprotrombinemia associada com
Coagulação intravascular disseminada anticorpos antifosfolípides
(Quadro 103) Doença de von Willebrand adquirida
Fibrinólise primária (fibrinogenólise) (Quadro 104)
Doença hepática Dilucional
Neoplasias urogenitais disseminadas Transfusão maciça
Leucemia promielocítica aguda Plasmaférese
Puerpério imediato Induzidas por outros medicamentos
Cirurgia de bypass cardiopulmonar Asparaginase
Agentes trombolíticos Mitramicina
Depuração aumentada Hematina
Amiloidose (deficiência do fator X) Anticoagulantes
QUADRO 97 – Causas adquiridas de diáteses hemorrágicas.
Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742; GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1734, 1753, 1767;
SCHROEDER, 1998, p. 862.

Traços autossômicos recessivos Traços autossômicos recessivos


Afibrinogenemia (continuação)
Deficiência de protrombina Doença de von Willebrand tipo 2N
Deficiência do fator V Doença de von Willebrand tipo 3
Deficiência do fator VII Traços autossômicos dominantes
Deficiência do fator X Disfibrinogenemias
Deficiência do fator XI Hipofibrinogenemia
Deficiência do fator XIII Doença de von Willebrand tipo 1
Deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina Doença de von Willebrand tipo 2A
Deficiência do inibidor do ativador do Doença de von Willebrand tipo 2B
plasminogênio-1 Doença de von Willebrand tipo 2M
Deficiência combinada dos fatores V e VIII Traços recessivos ligados ao X
Deficiência combinada dos fatores de coagulação Hemofilia A
dependentes da vitamina K Hemofilia B
QUADRO 98 – Deficiências herdadas dos fatores de coagulação.
Fonte: RODGERS; GREENBERG, 1998, p. 1683, 1709-1710; SELIGSOHN; ZIVELIN; INBAL, 2006, p. 1892,1894;
JOHNSEN; GINSBURG, 2006, p. 1930; MOSESSON, 2006, p. 1912.
87

Anormalidades das glicoproteínas receptoras Anormalidades dos grânulos plaquetários


de adesão (continuação)
Glicoproteína IIb-IIIa: Trombastenia de Deficiência dos grânulos densos e alfa
Glanzmann Deficiência dos grânulos densos e alfa
Glicoproteínas Ib, IX e V: Síndrome de idiopática
Bernard-Soulier Anormalidades dos receptores agonistas
Glicoproteína Ib: Doença de von Willebrand plaquetários, transdução do sinal e
tipo plaquetário secreção
Glicoproteína Ia-IIa Defeitos nos receptores agonistas plaquetários
Glicoproteína VI ou na transdução do sinal específica do
CD43: Síndrome de Wiskott-Aldrich agonista
Anormalidades dos grânulos plaquetários Defeitos no receptor tromboxano A2
Deficiência dos grânulos alfa Defeitos nos receptores difosfato de adenosina
Síndrome da plaqueta cinzenta Defeitos nos adrenoceptores
Trombocitopenia de Paris-Trousseau / Defeitos no metabolismo do ácido araquidônico
Síndrome de Jacobsen Liberação defeituosa de ácido araquidônico
Síndrome da plaqueta de Quebec Deficiência de ciclooxigenase
Arthrogryposis, renal disfunction and Deficiência de tromboxano-A sintase
cholestasis Outros defeitos
Deficiência dos grânulos densos Mobilização de cálcio defeituosa
Deficiência dos grânulos densos idiopática Responsividade ao cálcio defeituosa
Síndrome de Hermansky-Pudiak Deficiência de fosfolipase C beta 2
Síndrome de Chediak-Higashi Deficiência de proteína Gαq
Trombocitopenia familiar com propensão para Proteína Gαs anormal
leucemia mielóide aguda Anormalidades da atividade coagulante
plaquetária
Síndrome de Scott
QUADRO 99 – Distúrbios herdados da função plaquetária.
Fonte: COLLER; MITCHELL; FRENCH, 2006, p. 1795, 1809, 1812-1814; BOLTON-MAGGS et al, 2006, p.
616-618.

Medicamentos (Quadro 101) Distúrbios sistêmicos


Distúrbios hematológicos Uremia
Doença de von Willebrand adquirida (Quadro Cirurgia de bypass cardiopulmonar
104) Doença hepática
Doenças mieloproliferativas crônicas Coagulação intravascular disseminada
Síndromes mielodisplásicas (Quadro 103)
Leucemia mielóide aguda Síndrome de Bartter
Disproteinemias Anticorpos antiplaquetários
Mieloma múltiplo Púrpura trombocitopênica autoimune
Macroglobulinemia de Waldenstrom Lúpus eritematoso sistêmico
Gamopatia monoclonal de significado Aloimunização plaquetária
indeterminado
QUADRO 100 – Distúrbios adquiridos da função plaquetária.
Fonte: ABRAMS; SHATTIL; BENNETT, 2006, p. 1833, 1840, 1842, 1844.
88

Antiinflamatórios não- Antibióticos Antidepressivos


esteroidais Penicilinas Amitriptilina
Aspirina Ampicilina Imipramina
Sulfimpirazona Apalcilina Nortriptilina
Indometacina Azlocilina Fluoxetina
Ibuprofeno Carbenicilina Paroxetina
Sulindaco Meticilina Antipsicóticos
Naproxeno Mezlocilina Clorpromazina
Fenilbutazona Nafcilina Flufenazina
Ácido meclofenâmico Oxacilina Haloperidol
Ácido mefenâmico Penicilina G Prometazina
Diflunisal Piperacilina Trifluoperazina
Piroxicam Sulbenicilina Quimioterápicos
Tolmetina Temocilina Mitramicina
Zomepiraco Ticarcilina Carmustina
Tienopiridinas Cefalosporinas Daunorrubicina
Ticlopidina Cefalotina Anti-histamínicos
Clopidogrel Cefazolina Clorfeniramina
Antagonistas da Cefotaxima Difenidramina
glicoproteína IIB-IIIA Cefoxitina Mepiramina
Abciximabe Moxalactam Agentes de contraste
Tirofiban Nitrofurantoína radiográfico
Eptifibatide Miconazol Diatrizoato de meglumina
Medicamentos que afetam Cardiovasculares Diatrizoato de sódio
os níveis ou a função da Nitroglicerina Iopamidol
adenosina monofosfato Dinitrato de isossorbida Iotalamato
cíclica plaquetária Propranolol Ioxaglato
Dipiridamol Nitroprussiato Outros
Cilostazol Nifedipina Ketanserina
Iloprosta Verapamil Alimentos e aditivos
Prostaciclina Diltiazem alimentares
Anticoagulantes Nisoldipino Ácidos graxos ômega-3
Heparina Quinidina Ajoene
Agentes fibrinolíticos Anestésicos Chinese black tree fungus
Estreptoquinase Locais Cominho
Ativador de plasminogênio Butacaína Curcuma
tecidual Cocaína Etanol
Uroquinase Dibucaína Extrato de cebola
Agentes antifibrinolíticos Hexilcaína
Ácido 6-aminocapróico Procaína
Expansores de volume Tetracaína
plasmático Gerais
Dextrano Halotano
Hidroxietilamido
QUADRO 101 – Medicamentos associados com disfunção plaquetária.
Fonte: ABRAMS; SHATTIL; BENNETT, 2006, p. 1834, 1836, 1837.

Doença hemorrágica do recém-nascido Absorção diminuída (continuação)


Deficiência dietética Obstrução biliar
Produção diminuída Doenças gastrointestinais
Antibióticos de largo espectro Doença celíaca
Antagonismo farmacológico Espru tropical
Cumarínicos Fistulas gastrocólicas
Vitamina E em altas doses Colite ulcerativa
Aspirina em altas doses Doença de Crohn
Absorção diminuída Infecção por Ascaris
Medicamentos Fibrose cística
Colestiramina Ressecções intestinais extensas
Óleo mineral e outros catárticos Diarréia prolongada de qualquer causa
QUADRO 102 – Causas de deficiência de vitamina K.
Fonte: GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1734, 1736.
89

Complicações obstétricas Distúrbios hematológicos


Descolamento prematuro da placenta, aborto Leucemia aguda (promielocítica, outros tipos)
séptico e corioamnionite, embolia do líquido Hemólise intravascular (transfusão de sangue
amniótico, morte fetal intrauterina, outras incompatível, induzida por medicamentos,
(molas hidatiformes e leiomiomas hemoglobinúria paroxística noturna, anemia
degenerativos, síndrome hemolítico-urêmica falciforme, submersão em água doce)
puerperal, síndrome hepatorrenal induzida Distúrbios vasculares
pela tetraciclina, transfusão feto-materna, Má-formações (hemangiomas gigantes
abortos induzidos por uréia e solução salina [síndrome de Kassabach-Merritt], aneurismas,
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia coarctações da aorta e de outros grandes
Síndrome HELLP vasos, aortite de Takayasu, grandes enxertos
Esteatose hepática aguda da gravidez prostéticos arteriais, leões cardíacas
Infecções congênitas cianóticas
Virais (herpes, rubéola, varicela, hepatite Distúrbios vasculares do colágeno
aguda, síndrome de Reye, citomegalovírus, Hipóxia e hipoperfusão (insuficiência cardíaca
várias febres hemorrágicas epidêmicas, com embolia pulmonar, infarto do miocárdio,
outras) parada cardíaca, várias formas de choque,
Riquetsioses (Febre maculosa das montanhas hipotermia)
rochosas, outras) Injúria tecidual maciça
Bacterianas (meningococemia; sepse, Grandes injúrias traumáticas e queimaduras,
particularmente devido gram-negativos; intervenção cirúrgica extensa, circulação
muitas outras) extracorpórea, embolia gordurosa
Fúngicas (histoplasmose, aspergilose) Outras
Protozoárias (malária, leishmaniose, Intoxicação por ferro aguda, traumatismo
tripanossomíase) crânio-encefálico, picada de cobra,
Neoplasias não-hematológicas anafilaxia, concentrados dos fatores de
Carcinomas (próstata, pâncreas, mama, coagulação dependentes da vitamina K,
pulmão, ovário, muitos outros) hipertermia, rejeição de aloenxerto, doença
Outras (carcinóide metastático, enxerto-hospedeiro, síndrome da angústia
rabdomiossarcoma, neuroblastoma, outros) respiratória severa, acidose diabética, estado
epiléptico, pancreatite aguda, deficiência
homozigótica de proteína C
QUADRO 103 – Causas de coagulação intravascular disseminada.
Fonte: GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1740; SELIGSOHN; HOOTS, 2006, p. 1969.
90

Distúrbios linfoproliferativos Distúrbios endócrinos


Leucemia linfocítica crônica Hipotireoidismo
Tricoleucemia Diabetes mellitus
Linfomas não-Hodgkin Medicamentos
Distúrbios dos plasmócitos Ciprofloxacino
Gamopatia monoclonal de significado Ácido valpróico
indeterminado Hidroxietilamido
Macroglobulinemia de Waldenstrom Fator VIII recombinante
Mieloma múltiplo Griseofulvina
Distúrbios mieloproliferativos Outras
Leucemia mielóide crônica Adenoma embrionário do rim
Trombocitemia essencial Amiloidose
Policitemia vera Angiodisplasia
Distúrbios neoplásicos Talassemia beta-hemoglobina E
Tumor de Wilms Síndrome de Ehlers-Danlos
Carcinoma adrenocortical Fibrinólise excessiva
Câncer de pulmão Infecção pelo vírus de Epstein-Barr
Tumor neuroectodérmico periférico Transplante de medula óssea alogênico
Carcinoma gástrico Doença hidática
Câncer de pulmão Ingestão de pesticida
Leucemia mielóide aguda Trombocitose reativa
Leucemia linfóide aguda Doença de depósito de glicogênio
Estados auto-imunes Uremia
Lúpus eritematoso sistêmico Prolapso de válvula mitral
Esclerodermia Cardiopatia congênita
Doença mista do tecido conjuntivo
Síndrome de Felty
Anemia hemolítica auto-imune
QUADRO 104 – Condições associadas à doença de von Willebrand adquirida.
Fonte: KUMAR; PRUTHI; NICHOLS, 2002, p. 182.

Doenças autoimunes Gravidez e puerpério


Lúpus eritematoso sistêmico Medicamentos
Artrite reumatóide Penicilina
Colite ulcerativa Clorpromazina
Doenças dermatológicas Fenitoína
Psoríase Sulfonamidas
Pênfigo vulgar Isoniazida
Malignidades Hidralazina
Hematológicas Procainamida
Doenças linfoproliferativas Metildopa
Neoplasias dos plasmócitos Interferona alfa
Não-hematológicas Idiopática
QUADRO 105 – Causas de anticorpos específicos contra o fator VIII.
Fonte: GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1754-1755; VERMYLEN; ARNOUT, 2006, p. 1947.
91

Anticorpos contra a protrombina Anticorpos contra o fator IX (raro)


Pessoas saudáveis Pessoas saudáveis
Anticorpos antifosfolípides Anticorpos contra o fator X
Anticorpos contra o fator V Infecções do trato respiratório superior
Exposição à trombina bovina Anticorpos contra o fator XI
Pós-operatório Lúpus eritematoso sistêmico
Tuberculose Pessoas saudáveis
Fratura do fêmur Anticorpos contra o fator XIII
Penfigóide bolhoso Pessoas saudáveis
Outros medicamentos Lúpus eritematoso sistêmico
Estreptomicina Medicamentos
Gentamicina Isoniazida
Penicilina Procainamida
Anticorpos contra o fator VII (raro) Practolol
Carcinoma broncogênico Fenitoína
Infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana
QUADRO 106 – Causas de anticorpos específicos contra os fatores II, V, VII, IX, X, XI e XIII.
Fonte: GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1758-1759; VERMYLEN, ARNOUT, 2006, p. 1950.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742-1744)


Os sintomas hemorrágicos individuais frequentemente requerem análise detalhada antes que o
significado dos sintomas em relação ao diagnóstico do paciente ou terapia apropriada possa ser
estabelecido. Alguns dos sintomas mais comuns são discutidos abaixo.
A epistaxe é um dos sintomas mais comuns dos distúrbios plaquetários e da doença de von
Willebrand. É também o sintoma mais comum da telangiectasia hemorrágica hereditária. Na última
condição, a epistaxe quase sempre torna-se mais severa com o avançar da idade. A epistaxe não é rara
em crianças normais, porém geralmente resolve antes da puberdade. Sistemas de aquecimento de ar
seco podem provocar epistaxe mesmo em indivíduos normais. Sangramento confinado a uma única
narina mais provavelmente resulta de um problema vascular local do que de uma coagulopatia
sistêmica.
A gengivorragia é muito comum em pacientes com distúrbios plaquetários e doença de von
Willebrand. Gengivorragia ocasional ocorre em indivíduos normais, especialmente com a escovação
de dentes usando uma escova de dentes com cerdas duras e procedimentos de higiene dental.
O sangramento da mucosa oral na forma de bolhas de sangue é uma manifestação comum da
trombocitopenia severa. Tal sangramento geralmente tem uma predileção pelos locais aonde os dentes
podem traumatizar a superfície interna da bochecha.
A hemorragia da pele na forma de petéquias e equimoses é uma manifestação comum das
diáteses hemorrágicas. Entretanto, a hemorragia da pele também é comum em indivíduos sem
diáteses hemorrágicas. As púrpuras são mais comum em mulheres do que em homens. Além disso,
as mulheres frequentemente notam que a severidade de suas púrpuras varia com a fase de seu ciclo
menstrual, embora a fase mais severa do ciclo possa diferir em mulheres diferentes. As características
que ajudam a estabelecer a severidade da hemorragia da pele incluem o tamanho das púrpuras, a
frequência das púrpuras, se as púrpuras ocorrem espontaneamente ou apenas com trauma, e o
aparecimento de púrpuras em regiões do corpo que geralmente não são traumatizadas, como o tronco
e as costas. [...].
As extrações dentárias são desafios hemostáticos comuns e podem ser úteis para definir o risco de
sangramento. As extrações dos molares são desafios hemostáticos maiores que as extrações dos outros
dentes. Dados objetivos em relação ao sangramento excessivo baseados na necessidade de
hemoderivados, tamponamento ou sutura do local de extração são valiosos.
O sangramento excessivo em resposta a cortes por lâmina de barbear é comum em pacientes com
distúrbios plaquetários ou doença de von Willebrand. Se os pacientes indicam que usam um
barbeador elétrico ou um depilatório, pergunte se eles já usaram uma lâmina de barbear, se sim, porque
eles mudaram.
92

A hemoptise quase nunca é o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica e é rara mesmo
em pacientes com diáteses hemorrágicas sérias. Entretanto, o escarro hemóptico em associação com
infecções do trato respiratório superior pode ser mais comum em pacientes com diáteses hemorrágicas.
A hematêmese, assim como a hemoptise, quase nunca é o sintoma de apresentação de uma diátese
hemorrágica. Entretanto, uma diátese hemorrágica pode exacerbar a hematêmese devido uma
anormalidade anatômica. Algumas diáteses hemorrágicas mais provavelmente resultam em
hematêmese devido uma combinação de efeitos, como doença hepática associada com varizes esofágicas
e a ingestão de aspirina associada com gastrite.
A hematúria é raramente o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica exceto para as
hemofilias. Entretanto, as diáteses hemorrágicas podem exacerbar a hematúria causada por
outros distúrbios, incluindo simples infecções do trato urinário.
A hematoquezia em indivíduos com hemostasia normal mais frequentemente resulta de hemorróidas,
porém a doença de von Willebrand e os distúrbios plaquetários podem contribuir para episódios
repetidos de hematoquezia quando associados com diversas causas subjacentes diferentes,
incluindo divertículos, hemorróidas e angiodisplasia. Não raramente, a identificação do local preciso do
sangramento é difícil. A melena também é apenas raramente o sintoma de apresentação de uma diátese
hemorrágica. Entretanto, episódios repetidos de melena podem ocorrer em pacientes com diáteses
hemorrágicas. Dados objetivos sobre o sangramento gastrointestinal incluem o número de
avaliações endoscópicas prévias e qualquer necessidade prévia de hemoderivados.
A quantidade e a duração do sangramento menstrual tipicamente são excessivos em mulheres com
distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand, porém pode ser difícil de estabelecer pela
história. Em geral, o sangramento menstrual é considerado excessivo se a paciente indica que tem
fluxo intenso por mais de 3 dias ou o fluxo total por mais de 6 ou 7 dias. Dados objetivos em
relação ao sangramento menstrual incluem se um médico previamente prescreveu pílulas
anticoncepcionais para suprimir as menstruações, tratou a paciente com hemoderivados, informou à
paciente que ela estava anêmica, prescreveu ferro, realizou uma dilatação e curetagem, realizou uma
histerectomia de emergência para garantir a hemostasia, ou realizou uma histerectomia eletiva ou
outro procedimento para prevenir o sangramento excessivo.
O parto representa um desafio hemostático considerável; portanto, obter a história detalhada de
cada gravidez, incluindo dados sobre sangramento excessivo e a necessidade de transfusão,
dilatação e curetagem, histerectomia ou terapia com ferro, é importante. Abortos espontâneos
recorrentes levantam a possibilidade de que a paciente possua uma anormalidade quantitativa ou
qualitativa do fibrinogênio, deficiência do fator XIII ou a síndrome antifosfolípide.
A hemartrose é a anormalidade marcante nas hemofilias. Elas são raras exceto na deficiência
severa do fator VII e na doença de von Willebrand tipo 3. Como a descoloração da pele sobre a
articulação é rara com as hemartroses, os pacientes podem não reconhecer que seus sintomas são
causados por sangramento dentro de suas articulações. Portanto, é importante perguntar sobre dor
recorrente, aumento de volume e limitação dos movimentos.
A hemorragia excessiva em resposta a procedimentos cirúrgicos fornece informação prognóstica
vital. Questionário específico sobre amigdalectomia, que é um desafio hemostático
significativo, é importante porque os pacientes frequentemente se esquecem que foram submetidos
ao procedimento. Se possível, os registros hospitalares devem ser obtidos porque eles comumente
contêm informação que o paciente não tem. Fatos especialmente importantes para perguntar são
adiamentos da alta hospitalar e a necessidade de hemoderivados.
O sangramento excessivo em resposta a circuncisão é comum em homens com diáteses
hemorrágicas severas como hemofilia A, hemofilia B, ou trombastenia de Glanzmann e
frequentemente é o primeiro sintoma do paciente. O sangramento tardio do coto umbilical ou após a
circuncisão pode ser observado em pacientes com hemofilia A ou B, porém é particularmente
característico de sangramento como resultado da deficiência do fator XIII.
93

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Introdução (NHLBI, 2007, p. 19)
A avaliação de uma pessoa para possível doença de von Willebrand ou outras diáteses hemorrágicas
pode ser iniciada por causa de uma variedade de indicações clínicas. Estas indicações e situações
podem incluir a avaliação de: (1) uma pessoa assintomática que irá se submeter a um procedimento
cirúrgico ou intervencionista; (2) pessoas que se apresentam com sintomas atuais ou história de
sangramento aumentado, estudos laboratoriais anormais, e/ou uma história familiar positiva de
uma diátese hemorrágica; ou (3) pessoas que se apresentam com um diagnóstico prévio de doença de
von Willebrand mas não têm documentação laboratorial de suporte. Em todos os casos, a etapa inicial
na avaliação deve se concentrar nos aspectos chaves da história clínica da pessoa para determinar
se a pessoa pode se beneficiar de uma avaliação diagnóstica adicional.
História (GREAVES; WATSON, 2007, p. 168)
As principais questões a serem determinadas são:
1. Uma tendência hemorrágica patológica está presente ?
2. Ela é hereditária ou adquirida ?
3. É principalmente um defeito da hemostasia primária (dependente das plaquetas ou da parede do
vasos) ou da formação e estabilização da fibrina (dependente da fase fluida da coagulação) ?
4. Há doença sistêmica causando ou exacerbando qualquer tendência hemorrágica ?
5. O sangramento aumentado é induzido ou exacerbado pelo uso de medicamentos ?
História (NHLBI, 2007, p. 19,22)
A avaliação clínica inicial de uma pessoa que está sendo avaliada para doença de von Willebrand deve se
concentrar em uma história pessoal de sangramento excessivo durante toda a vida da pessoa e
qualquer história familiar de uma diátese hemorrágica. A história do sangramento deve identificar a
espontaneidade e a severidade, os locais de sangramento, a duração do sangramento, o tipo de
insulto ou de ferimento associado com o sangramento, a facilidade com que o sangramento pode ser
parado, e as medicações concomitantes, como aspirina, outros antiinflamatórios não-esteroidais,
clopidogrel, varfarina ou heparina - no início do sangramento. Quando um procedimento invasivo é
previsto, a pessoa deve ser perguntada se ele ou ela está tomando atualmente qualquer um desses
medicamentos, e também se ou ela tem alguma história de doença hepática ou renal, doença do
sangue ou da medula óssea, ou contagens de plaquetas elevadas ou baixas. [...].
A avaliação clínica dos sintomas hemorrágicos é um desafio, porque os sintomas hemorrágicos leves
também são muito comuns em pessoas saudáveis. As respostas aos questionários usados para
examinar controles saudáveis indicam que eles se identificam como tendo manifestações hemorrágicas
específicas tão freqüentemente quanto as pessoas que têm doença de von Willebrand, particularmente
tipo 1. [...].
Identificação de pessoas que podem precisar de avaliação adicional para diáteses
hemorrágicas herdadas. Visto que outros “sintomas hemorrágicos” além da menorragia são relatados
freqüentemente por pessoas que têm a hemostasia aparentemente normal, é importante usar as
perguntas que possam melhor identificar as pessoas que têm um distúrbio hemorrágico
verdadeiro. [...].
Exame físico (NHLBI, 2007, p. 24)
O exame físico deve ser dirigido para confirmar a evidência de uma diátese hemorrágica, incluindo o
tamanho, a localização e a distribuição das equimoses, hematomas e petéquias, e outras evidências de
sangramento recente. O exame também deve se concentrar nos achados que podem sugerir outras
causas de sangramento aumentado, tais como evidência de doença hepática (por exemplo, icterícia),
esplenomegalia, artropatia, elasticidade articular e cutânea (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos),
telangiectasia (por exemplo, telangiectasia hemorrágica hereditária), sinais de anemia, ou lesões
anatômicas no exame ginecológico.
94

A Faça as seguintes perguntas gerais:


1 Já te disseram que você tem um distúrbio hemorrágico ? Você ou um parente de primeiro grau já
precisou de atenção médica devido algum sangramento ? (Grau B, nível IIb)
Se a resposta for “sim” a uma das perguntas acima, pergunte:
a Você já precisou de atenção médica devido algum sangramento? Após cirurgia? Após
procedimento dentário ? Com trauma?
b Você já teve púrpuras tão grandes que elas abaulam ? (Grau B, nível IIb)
2 Você tem ou já teve:
a Doença hepática ou renal ?
b Distúrbio do sangue ou da medula óssea ?
c Contagem plaquetária elevada ou baixa?
Se a resposta a qualquer dessas perguntas for “sim”, obtenha detalhes relevantes. (Grau C, nível IV)
3 Você está tomando atualmente, ou tomou recentemente, medicamentos anticoagulantes ou
antiplaquetários (varfarina, heparina, aspirina, antiinflamatórios não-esteroidais, clopidogrel) ?
Se a resposta for “sim”, obtenha detalhes relevantes. (Grau C, nível IV)
B Se as respostas às perguntas A1 forem positivas, pergunte se o paciente ou algum parente
de primeiro grau já tiveram:
1 Uma diátese hemorrágica, como doença de von Willebrand ou hemofilia ?
2 Sangramento prolongado, com duração superior a 15 minutos, em ferimentos triviais, ou que
retornou espontaneamente durante os 7 dias após o ferimento ?
3 Sangramento intenso, prolongado ou recorrente após procedimentos cirúrgicos, como
amigdalectomia ?
4 Púrpura, com trauma mínimo ou sem trauma aparente, especialmente quando sente-se um
abaulamento sob a púrpura ?
5 Epistaxe espontânea que precisou de mais de 10 minutos para parar ou necessitou de atenção
médica ?
6 Sangramento intenso, prolongado ou recorrente após extração dentária, que precisou de atenção
médica ?
7 Sangue nas fezes, não explicado por uma lesão anatômica específica (como úlcera gástrica ou
pólipo colônico), que precisou de atenção médica ?
8 Anemia precisando de tratamento ou já receberam transfusão de sangue ?
9 Para mulheres, menstruações intensas, caracterizadas pela presença de coágulos com diâmetro
superior a 2,5 cm e/ou mudança de absorvente ou tampão em intervalos inferiores a uma hora, ou
resultando em anemia ou baixo nível de ferro ?
Se as respostas às perguntas acima forem positivas, obtenha informação específica relevante. (Grau B, nível IIb)
C Realize o exame físico para incluir avaliação para:
1 Evidência de uma diátese hemorrágica, incluindo o tamanho, a localização e a distribuição das
equimoses, hematomas e petéquias, e outras evidências de sangramento recente e/ou anemia.
(Grau C, nível IV)
2 Evidência que sugira outras causas de sangramento aumentado, como icterícia ou aranhas
vasculares (doença hepática), esplenomegalia, artropatia, elasticidade articular e cutânea (por
exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos), telangiectasia (por exemplo, telangiectasia hemorrágica
hereditária), ou evidência de lesões anatômicas no exame ginecológico. (Grau C, nível IV)
QUADRO 107 – Estratégia para avaliação inicial para determinar quais os pacientes que mais se
beneficiam da investigação adicional para doença de von Willebrand.
Fonte: NHLBI, 2007, p. 34.
95

Testes de triagem (GREAVES; WATSON, 2007, p. 169)


Quando a história de sangramento e/ou a história familiar são suspeitas é habitual realizar uma série de
investigações por etapas para confirmar uma anormalidade da hemostasia primária ou da coagulação e
determinar o diagnóstico exato. Geralmente, os testes de triagem da coagulação são realizados primeiro,
algumas vezes com o tempo de sangramento. Entretanto, como a doença de von Willebrand é um
diagnóstico comum, os testes específicos para esta doença podem ser incluídos como parte da avaliação
inicial. Uma abordagem típica é mostrada no Quadro 108. É essencial perceber que os testes de triagem
têm limitações e podem falhar em detectar doença significativa, por exemplo, doença de von Willebrand
leve, deficiência do fator XIII e deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina.
Deve-se ter em mente algumas considerações na interpretação dos testes de triagem:
1. Os tempos de coagulação plasmáticos são influenciados por variáveis pré-analíticas como venopunção
difícil, contaminação com heparina oculta e concentração de citrato de sódio excessiva devido
eritrocitose.
2. Os limites normais são estabelecidos usando o valor médio e 3 desvios-padrão em amostras de uma
população representativa. Como resultado, 2,5% das amostras normais terão um tempo de coagulação
levemente prolongado.
3. O tempo de sangramento é pobremente reproduzível e não prediz o risco de sangramento. Sua
utilidade como instrumento de triagem tem sido questionada.
Essas considerações são de importância particular em relação ao uso aleatório dos testes de triagem da
hemostasia pré-operatoriamente para predizer o sangramento em pacientes selecionados. A evidência
atual não apóia tal abordagem.

Primeira etapa
Hemograma completo
Provas de função hepática
Tempo de protrombina (TAP) e Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
Mixing tests with pooled normal plasma se indicado
Tempo de trombina e concentração do Fibrinogênio
Triagem para doença de von Willebrand
Antígeno do fator de von Willebrand, Fator VIII e Cofator ristocetina
Grupo sanguíneo ABO
Tempo de sangramento padronizado
Agregação plaquetária com, pelo menos, ADP, colágeno, ácido araquidônico, ristocetina
Segunda etapa
Se trombocitopenia presente: determinar a causa
Se TAP e/ou TTPA prolongados: dosagem dos fatores relevantes, com dosagem dos inibidores, se indicado
Se TTPA prolongado: pesquisa de anticoagulante lúpico
Se tempo de trombina prolongado: tempo de reptilase e antígeno do fibrinogênio
Se testes para doença de von Willebrand anormais: repetir para confirmar, com multímeros se indicado;
repetir os testes mesmo se os resultados da primeira etapa forem normais se a suspeita clínica for alta
Se testes de agregação plaquetária anormais: repetir; se os resultados forem sugestivos, realizar
platelet granule secretion assay
Se testes normais ou negativos: triagem para o fator XIII e dosagem do inibidor da alfa 2-plasmina
QUADRO 108 – Abordagem para a investigação laboratorial das diáteses hemorrágicas leves.
Fonte: GREAVES; WATSON, 2007, p. 169.

Investigação diagnóstica das diáteses hemorrágicas leves (HAYWARD, 2005, p. 425)


Uma grande quantidade de investigações é frequentemente necessária para avaliar as diáteses
hemorrágicas leves. Muitos testes, particularmente o hemograma e os mais baratos testes de triagem da
coagulação para deficiências de fatores, podem ser feitos simultaneamente. A rotina de investigação por
etapas do nosso centro (Quadro 109) originou-se das observações de que alguns distúrbios podem ser
detectados por estratégias extremamente simples (por exemplo, disfibrinogenemias) e que os testes para
distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand, em relação às deficiências de fatores, são altamente
informativos entre os indivíduos encaminhados ao hematologista por sintomas hemorrágicos leves. As
investigações laboratoriais são coordenadas com a primeira avaliação clínica para permitir a triagem
simultânea para muitos defeitos da coagulação (com TAP, TTPA, tempo de trombina e nível de
fibrinogênio), defeitos plaquetários e anormalidades do fator de von Willebrand. As avaliações
diagnósticas subsequentes são adaptadas para completar as investigações diagnósticas indicadas pelos
96

resultados da avaliação inicial e, se apropriado, para excluir problemas mais raros. Esta estratégia é
modificada quando a informação apresentada indica que uma avaliação mais restrita pode ser apropriada
(por exemplo, dosagem de fator na primeira consulta devido suspeita de hemofilia) ou se alguns testes
precisam de encaminhamento para outro centro.

Primeira avaliação
Hemograma completo com avaliação do esfregaço de sangue periférico
TAP e TTPA
Se anormal: investigar deficiência de fatores
Se suspeita forte de hemofilia ou outras deficiências de fatores: dosar Fator VIII, IX e XI
Tempo de trombina e Fibrinogênio coagulável
Se anormal: avaliar Tempo de reptilase e dosar Antígeno do fibrinogênio
Triagem para doença de von Willebrand
Fator VIII, Antígeno do fator de von Willebrand, Cofator ristocetina
Grupo sanguíneo ABO
Agregação plaquetária com o painel completo de agonistas
ADP, colágeno (duas concentrações), ácido araquidônico, tromboxano, adrenalina e ristocetina
Alguns centros podem testar a secreção com a agregação plaquetária
Avaliação para deficiência de grânulos densos plaquetários (avaliação inicial ou subsequente)
Ferritina
Considerar testes para doença renal, hepática, tireoidiana ou síndrome de Cushing, se apropriados
Avaliações subsequentes
Confirmar e analisar as anormalidades identificadas na primeira avaliação
Avaliar a secreção plaquetária (ou grânulos densos) se um distúrbio da função plaquetária é suspeitado, porém
não diagnosticado pelos exames iniciais, ou se as anormalidades da agregação sugerem um problema de
secreção ou dos grânulos densos. Considerar testes para distúrbios mais raros (por exemplo, síndrome de Scott)
se nenhuma anormalidade é encontrada
Se a história sugere coagulopatia, e nenhum diagnóstico foi estabelecido, excluir deficiências leves (fatores VIII, IX
e XI primeiro) e considerar outros exames (por exemplo, deficiência parcial do inibidor da alfa 2-plasmina)
QUADRO 109 – Abordagem por etapas para a investigação laboratorial das diáteses hemorrágicas leves.
Fonte: Hayward, 2005, p. 425.

PERFIL DOS TESTES DE TRIAGEM DA HEMOSTASIA NAS DIÁTESES


HEMORRÁGICAS
Sem sangramento Com sangramento
Herdadas Herdadas
Deficiência do fator XII Deficiência do fator VIII (Hemofilia A)
Deficiência do cininogênio de alto peso Deficiência do fator IX (Hemofilia B)
molecular Doença de von Willebrand
Deficiência da pré-calicreína Deficiência do fator XI
Adquiridas Algumas variantes do fator X
Anticoagulante lúpico Adquiridas
Presença de heparina Inibidor do fator VIII
Doença de von Willebrand adquirida
Inibidor do fator IX
Inibidor do fator XI
QUADRO 110 – Causas de TTPA prolongado, com TAP e contagem plaquetária normais.
Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1745; RODGERS; BITHELL, 1998, p. 1570-1571.
97

Comuns Raras
Deficiência adquirida do fator VII Deficiência herdada do fator VII
Doença hepática precoce Inibidor do fator VII
Deficiência de vitamina K precoce Disfibrinogenemias
Terapia com varfarina precoce Coagulação intravascular disseminada
Algumas variantes do fator X
QUADRO 111 – Causas de TAP prolongado, com TTPA e contagem plaquetária normais.
Fonte: RODGERS; BITHELL, 1998, p. 1570.

Herdadas Adquiridas
Afibrinogenemia Inibidor do fator II
Hipofibrinogenemia Inibidor do fator V
Deficiência do fator II Deficiência do fator X (amiloidose)
Deficiência do fator V Deficiência de vitamina K
Deficiência do fator X Doença hepática
Deficiência combinada dos fatores V e VIII Terapia com varfarina
Deficiência combinada dos fatores Terapia com heparina
dependentes da vitamina K Anticoagulante lúpico com hipoprotrombinemia
Disfibrinogenemias Coagulação intravascular disseminada
Fibrinólise primária
QUADRO 112 – Causas de TAP e TTPA prolongados, com contagem plaquetária normal.
Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1745; RODGERS; BITHELL, 1998, p. 1570-1572.

Com ou sem sangramento Com ou sem sangramento (continuação)


Coagulação intravascular disseminada Terapia com heparina com plaquetopenia
Doença hepática associada
Anticoagulante lúpico
QUADRO 113 – Causas de TAP e TTPA prolongados, com contagem plaquetária baixa.
Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1745; RODGERS; BITHELL, 1998, p. 1570.

Distúrbios adquiridos da função plaquetária Deficiências herdadas dos fatores de coagulação


Distúrbios herdados da função plaquetária Deficiência do fator XIII
Púrpuras vasculares Deficiência leve do fator VIII
Telangiectasia hemorrágica hereditária Deficiência leve do fator IX
Doença de von Willebrand (Quadros 115 e 116) Deficiência leve do fator XI
Disfibrinogenemias Deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina
QUADRO 114 – Diáteses hemorrágicas cujos testes de triagem da hemostasia podem ser normais.
Fonte: RODGERS; BITHELL, 1998, p. 1570, 1574.

Onda primária anormal à: Onda primária anormal à: (continuação)


Ristocetina (agregação aumentada) Colágeno
Doença de von Willebrand tipo 2b Trombastenia de Glanzmann
Doença de von Willebrand tipo plaquetário Deficiência da glicoproteína VI
Ristocetina (agregação diminuída ou ausente) Deficiência da glicoproteína Ia-IIa
Síndrome de Bernard-Soulier Tromboxano A2
Doença de von Willebrand (outros subtipos) Trombastenia de Glanzmann
Difosfato de adenosina Defeitos no receptor tromboxano A2
Trombastenia de Glanzmann Onda secundária anormal:
Afibrinogenemia Síndrome de Wiskott-Aldrich
Defeitos nos receptores difosfato de adenosina Anormalidades dos grânulos plaquetários
Defeitos no metabolismo do ácido araquidônico
Outros defeitos (na transdução do sinal)
QUADRO 115 – Resultado da agregação plaquetária nos distúrbios herdados da função plaquetária (que
possuem contagem plaquetária normal).
Fonte: COLLER; MITCHELL; FRENCH, 2006, p. 1796.

COMENTÁRIOS (SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1744)


Para diferenciar entre um estado de deficiência e a presença de um inibidor, a repetição do TAP e do TTPA
usando uma mistura 1:1 de plasma do paciente com plasma normal é útil. Se a mistura normaliza o TAP
ou TTPA prolongado, um estado de deficiência é provável. Se a mistura ainda produz um TAP ou TTPA
98

significativamente prolongado, um inibidor provavelmente está presente. Alguns inibidores, como os


anticorpos para o fator VIII, precisam de tempo para inibir o teste, enquanto outros inibidores, como o
anticoagulante lúpico e a heparina, não. Portanto, a incubação da mistura por 1 ou 2 horas a 37ºC antes
da realização do teste de coagulação é desejável.
Outro teste simples que pode ser útil para a diferenciação entre os distúrbios hemostáticos é o tempo de
trombina (isto é, o tempo para o plasma coagular após a adição de trombina). O tempo de trombina
está prolongado em: (1) afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, e disfibrinogenemias, (2) presença de
heparina, (3) coagulação intravascular disseminada, porque os níveis elevados dos produtos de
degradação da fibrina (fibrinogênio) inibem a polimerização dos monômeros de fibrina, e (4) pacientes
com amiloidose e um anticorpo inibidor da trombina.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND


Classificação da doença de von Willebrand
Subclassificação Tipo de deficiência do FVW Função do FVW
Tipo 1 Deficiência parcial quantitativa Normal
Tipo 2 Deficiência funcional qualitativa Anormal
Tipo 3 Deficiência completa quantitativa Indetectável
QUADRO 116 – Classificação primária da doença de von Willebrand.
Fonte: LAFFAN et al., 2004, p. 203.

Função associada às Capacidade de ligação do Multímeros de alto peso


Subtipo plaquetas fator VIII molecular do FVW
2A Diminuída Normal Ausentes
Afinidade aumentada para
2B Normal Geralmente reduzidos
GPIb
Normais, ocasionalmente
2M Diminuída Normal
formas ultra-grandes
2N Normal Muito reduzida Normais
QUADRO 117 – Classificação secundária da doença de von Willebrand tipo 2.
Fonte: LAFFAN et al., 2004, p. 203.

Practical guidelines for diagnosis (LAFFAN et al., 2004, p. 209-212)


Type 1 VWD
Minimum criteria for diagnosis
1 Significant mucocutaneous bleeding (see below).
2 Laboratory tests compatible with VWD type 1. Laboratory tests results are compatible with VWD type 1
if the levels of both VWF:RCo and VWF:Ag are <50 U dL-1 on at least two determinations.
3 Either a positive family history for VWD type 1 (see below) or an appropriate VWF mutation.
4 Threshold for RIPA not reduced.
Frequently a patient’s history or laboratory results are consistent with a diagnosis of type 1 VWD but they
do not meet these criteria in full. Thus, a category of “possible VWD type 1” is now defined. This
includes all patients with laboratory tests compatible with VWD type 1 and either significant
mucocutaneous bleeding or a positive family history for VWD type 1.
Type 2A VWD
Minimum criteria for diagnosis
1 A personal or family history of bleeding.
2 VWF:RCo below 50 U dL-1 and <0.7 of the VWF:Ag level.
3 Absent high molecular weight multimers.
4 Threshold for RIPA not reduced.
Type 2B VWD
Minimum criteria for diagnosis
1 A personal or family history of mucosal bleeding.
2 Increased sensitivity to RIPA at low-dose ristocetin (≤0,75 mg mL-1).
3 Exclusion of pseudo(platelet type) –VWD.
Platelet-type (pseudo-) VWD
Plasma/platelet mixing studies are required to distinguish platelet-type pseudo-VWD and type 2B VWD.
The addition to normal platelets of plasma from a patient with type 2B VWD, but not from a patient with
platelet-type pseudo-VWD, will confer enhanced RIPA. Alternatively, the addition of normal
99

cryoprecipitate (containing a high concentration of normal VWF) will cause platelets in platelet rich
plasma from a patient with platelet-type pseudo-VWD, but not type 2B VWD, to aggregate spontaneously.
Type 2M VWD
Minimum criteria for diagnosis
1 A personal or family history of mucosal bleeding.
2 A VWF:RCo below 50 U dL-1 and <0.7 of the VWF:Ag level.
3 Presence of HMW multimers.
4 Threshold for RIPA not reduced.
Type 2N VWD
Minimum criteria for diagnosis
1 Decreased FVIII:C level.
2 Decreased binding of control factor VIII to patient VWF.
Type 3 VWD
Minimum criteria for diagnosis
VWF:Ag is below the limit of detection using an assay whose limit of detection is ≤1 IU dL-1.
Resultados dos exames laboratoriais

Parâmetro Tipo 1 Tipo 2A Tipo 2B Tipo 2M Tipo 2N Tipo 3


VWF:Ag ↓ ou ↓↓ ↓ ou N ↓ ou N ↓ ou N N ou ↓ ausente
VWF:RCo ↓ ou ↓↓ ↓↓ ou ↓↓↓ ↓↓ ↓↓ N ou ↓ ausente
FVIII:C N ou ↓ N ou ↓ N ou ↓ N ou ↓ ↓↓ 1-9 IU/dL
LD-RIPA ausente ausente ↑↑↑ ausente ausente ausente
Contagem
N N ↓ ou N N N N
plaquetária
Distribuição HMWM multímeros
normal HMWM ↓ ou N normal normal
multímeros ausentes ausentes
Tempo
N ou ↑ ↑ ↑ ↑ N ↑↑↑
sangramento
QUADRO 118 – Resultados esperados dos testes laboratoriais segundo os subtipos da doença de von
Willebrand.
Fonte: NHLBI, 2007, p. 28; LAFFAN et al., 2004, p. 207, 209-211.

TABELA 9 - Influência dos grupos sanguíneos do sistema ABO nos valores do antígeno de von Willebrand
em doadores de sangue saudáveis.
Antígeno de von Willebrand
Valor médio Variação
Grupo sanguíneo N° (U/dL) (U/dL) (IU/dL)
O 456 74,8 35,6-157,0 41-179
A 340 105,9 48,0-233,9 55-267
B 196 116,9 56,8-241,0 65-275
AB 109 123,3 63,8-238,2 73-271
Fonte: NHLBI, 2007, p. 31.

Criteria for bleeding history (LAFFAN et al., 2004, p. 204)


Bleeding events that may suggest VWD include:
1 Prolonged epistaxis without a history of trauma that is not stopped within 20 min by compression, or
leads to anaemia or which requires blood transfusion. Epistaxis that required control by medical
intervention such as packing or has recurred after cauterization may also be more significant.
2 Cutaneous haemorrhage and bruising with minimal or no apparent trauma, as a presenting symptom or
requiring medical treatment.
3 Prolonged bleeding from trivial wounds, lasting ‡ 15 min, requiring medical attention to control or
recurring spontaneously during the 7 days after wounding.
4 Oral cavity bleeding, such as gingival bleeding, or bleeding with tooth eruption or bites to lips and
tongue that requires medical attention or recurs over the next 7 days.
100

5 Spontaneous gastrointestinal bleeding requiring medical attention, or resulting in acute or chronic


anaemia, unexplained by a local lesion.
6 Heavy, prolonged, or recurrent bleeding after tooth extraction or surgery such as tonsillectomy and
adenoidectomy, requiring medical attention.
7 Menorrhagia not associated with structural lesions of the uterus. Menorrhagia that has been present
from the menarche or has led to anaemia or required medical treatment increases the likely significance
of this symptom.
8 Prolonged bleeding from other skin or mucous membrane surfaces requiring medical treatment.
Family history (LAFFAN et al., 2004, p. 204)
A positive family history compatible with the dominant forms of VWD requires that a first degree relative
or two second degree relatives have a personal history of significant mucocutaneous bleeding and
laboratory tests compatible with VWD. A complete dominant pattern is often not seen because of
incomplete penetrance. When available, the identity of VWF mutations or genetic markers linked to the
VWF locus may permit linkage of the phenotype to more distant relatives.
Procedimentos diagnósticos CBHPM (TTPA prolongado)
Medicina laboratorial: Fator XII, dosagem; Anticoagulante lúpico, pesquisa; Tempo de trombina; Inibidor dos fatores da
hemostasia, triagem; Fator VIII, dosagem; Fator IX, dosagem; Fator VIII, dosagem; Fator VIII, dosagem do antígeno (Von
Willebrand); Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem; Analise dos multimeros do fator de von willebrand; Fator XI, dosagem;
Fator X, dosagem; Fator VIII, dosagem do inibidor; Inibidor do fator IX, dosagem.

Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP prolongado)


Medicina laboratorial: Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase
oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase); Fator VII; Fibrinogênio, teste funcional, dosagem;
Fibrinogênio/fibrina, produtos de degradação, plasma; Dímero D; Contagem de plaquetas; Fator X, dosagem.

Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP e TTPA prolongado)


Medicina laboratorial: Contagem de plaquetas; Fibrinogênio, teste funcional, dosagem; Fator II, dosagem; Fator V, dosagem;
Fator X, dosagem; Fator VIII, dosagem; Fator VII; Fator IX, dosagem; Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem; Provas de
função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica,
gama-glutamil transferase); Tempo de trombina; Anticoagulante lúpico, pesquisa; Fibrinogênio/fibrina, produtos de degradação, plasma;
Dímero D.

Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP e TTPA normais)


Medicina laboratorial: Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada; Fator VIII, dosagem; Fator VIII, dosagem do
antígeno (Von Willebrand); Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem; Analise dos multimeros do fator de von willebrand;
Tempo de trombina; Fibrinogênio, teste funcional, dosagem; Fator XIII, dosagem, teste funcional; Fator XIII, pesquisa; Fator
VIII, dosagem; Fator IX, dosagem; Fator XI, dosagem; Alfa-2 antiplasmina,. teste funcional.
101

TROMBOFILIAS
CAUSAS
Doenças hematológicas Medicamentos
Doenças mieloproliferativas crônicas Contraceptivos orais
Hemoglobinúria paroxística noturna Terapia estrogênica
Coagulação intravascular disseminada Terapia com progesterona
Púrpura trombocitopênica trombótica Terapia da infertilidade
Associadas com hiperviscosidade Terapia com moduladores seletivos do receptor
Anemia falciforme de estrógeno (tamoxifeno e raloxifeno)
Policitemia vera Trombocitopenia induzida pela heparina
Macroglobulinemia de Waldenström Quimioterapia
Leucemia aguda Asparaginase
Doenças difusas do tecido conjuntivo Talidomida
Lúpus eritematoso sistêmico Terapia anti-angiogênica
Anticorpos antifosfolípides (anticoagulante Outras condições
lúpico, anticorpo anticardiolipina, anticorpo Câncer ativo
anti-β2-glicoproteína 1) Gravidez / Período puerperal
Vasculites sistêmicas Síndrome nefrótica
Granulomatose de Wegener Doença inflamatória intestinal
Síndrome de Behcet Hiperhomocisteinemia
Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
Condições associadas com estase venosa Desidratação
Veias varicosas Trauma
Anomalias vasculares venosas (por exemplo, Trombose venosa prévia
síndrome de Klippel Trenaunay) Trombose venosa superficial
Imobilidade Idade avançada
Cirurgia Cateterização venosa central
Insuficiência cardíaca congestiva Enfermidades médicas agudas
Insuficiência cardíaca congestiva
Exacerbação de DPOC
Sepse
QUADRO 119 – Causas adquiridas de trombofilia.
Fonte: HEIT, 2007, p. 128; RODGERS, 1998, p. 1784; SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1981; GEERT et al., 2004,
p. 340, 369.

Dados fortemente suportivos Dados suportivos (continuação)


Deficiência de antitrombina Hiperhomocisteinemia
Deficiência de proteína C Homozigose para mutação C677T no gene da
Deficiência de proteína S metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR)
Fator V de Leiden Outra mutação
Protrombina G20210A Polimorfismos do fator XIII
Homocistinúria Níveis reduzidos do inibidor da via do fator
Deficiência de cistationa β-sintase tissular (TFPI)
Outras mutações Dados fracamente suportivos
Dados suportivos Hipoplasminogenemia e displasminogenemia
Níveis aumentados de: Níveis aumentados do inibidor do ativador do
Fator I (fibrinogênio) plasminogênio (PAI)-1
Fator II (protrombina) Níveis aumentados do inibidor da fibrinólise ativável pela
Fator VIII trombina (TAFI)
Fator IX Deficiência do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA)
Fator XI Níveis reduzidos da proteína Z e do inibidor da protease
Disfibrinogenemia dependente da proteína Z
Hipofibrinólise

QUADRO 120 – Causas herdadas de trombofilia.


Fonte: HEIT, 2007, p. 128; SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1985.
102

DEFINIÇÃO
Trombofilia é uma predisposição herdada ou adquirida para trombose. [...]. (HEIT, 2007, p. 127).
[...] Trombofilia não é por si só uma doença, porém, pode estar associada com uma doença (por
exemplo, câncer), exposição a medicamentos (por exemplo, contraceptivos orais) ou situação (por
exemplo, gravidez ou puerpério; “trombofilia adquirida”, Quadro 119), ou a trombofilia pode ser herdada
(Quadro 120).[...]. (HEIT, 2007, p. 127).
A trombofilia pode apresentar-se clinicamente como uma ou mais de várias manifestações trombóticas
(“fenótipos”, Quadro 121). A manifestação clínica predominante da trombofilia é tromboembolismo
venoso. [...]. (HEIT, 2007, p. 127).

Púrpura fulminante (neonatal ou adulta)


Trombose venosa superficial ou profunda / Embolia pulmonar
Trombose de circulações venosas incomuns (por exemplo, veias cerebrais, hepáticas, mesentéricas e
renais; possivelmente as veias dos membros superiores, portais e ovarianas; veia ou artéria
retiniana não)
Necrose cutânea induzida pela varfarina
Possivelmente trombose arterial (por exemplo, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio)
Aborto de repetição
Possivelmente complicações da gravidez (por exemplo, retardo do crescimento intra-uterino,
natimorto, pré-eclâmpsia severa, descolamento prematuro da placenta)
QUADRO 121 – Manifestações clínicas das trombofilias.
Fonte: HEIT, 2007, p. 128.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Investigação diagnóstica para trombofilia: quem deve ser investigado ?
As indicações recomendadas atualmente para investigação de trombofilia incluem: tromboembolismo
venoso idiopático ou recorrente; primeiro episódio de tromboembolismo venoso em idade “jovem” (por
exemplo, < 40 anos); história familiar de tromboembolismo venoso (particularmente, um parente de
primeiro grau com trombose em idade jovem); trombose venosa em território vascular incomum (por
exemplo, trombose de veias cerebrais, hepáticas, mesentéricas ou renais); e púrpura fulminante neonatal
ou necrose cutânea induzida pela varfarina. [...]. (HEIT, 2007, p. 130).
Baseado em parte em recomendações publicadas (níveis 1 e 2), em revisões de outros especialistas, e na
experiência dos autores deste capítulo publicada em outro lugar, os pacientes que preenchem um ou mais
dos seguintes critérios devem ser investigados: (1) trombose venosa não-provocada em indivíduos com
menos de 50 anos; (2) presença de história familiar de trombose venosa; (3) trombose de veia cerebral
ou visceral; (4) três ou mais abortos inexplicados ou um ou mais natimortos; (5) eventos trombóticos
recorrentes; (6) trombocitopenia induzida pela heparina; e (7) tromboembolismo venoso provocado por
gravidez, contraceptivos orais, ou terapia de reposição hormonal. [SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1995].
A investigação para trombofilia não é necessária para pacientes que tiveram trombose de veia distal após
trauma ou cirurgia porque tais pacientes têm uma taxa muito baixa de recorrência (1,5% ao ano). Do
mesmo modo, os pacientes cujo evento estava associado com câncer ativo ou dispositivo intravascular
não devem ser investigados. A investigação de pacientes com mais de 50 anos que tiveram
tromboembolismo venoso não-provocado ou pacientes cujo evento estava relacionado ao uso de
moduladores do receptor de estrógeno é controversa. (SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1995).
[...] Deve-se considerar a investigação de mulheres que são parentes de primeiro grau, para a trombofilia
particular encontrada no probando, antes da gravidez ou do uso de contraceptivos orais. Quando
deficiências de proteína C, proteína S ou antitrombina são encontradas no probando, a investigação de
todos os parentes imediatos é recomendada. É controverso se os parentes imediatos devem ser
investigados ou não para fator V de Leiden e protrombina G20210A. Os proponentes da investigação para
estes parâmetros argumentam que existe uma chance de 50 por cento de encontrar o mesmo genótipo
em parentes imediatos e uma chance de 2,5 por cento de encontrar homozigose para o mesmo defeito
ou dupla heterozigose para o fator V de Leiden e protrombina G20210A em irmãos porque um dos pais é
obrigatoriamente um portador e o outro, se for caucasiano, tem uma chance de aproximadamente 1:10
de possuir uma das duas alterações genéticas. Embora as taxas de incidência de trombose são menores
que 0,7 por cento ao ano para os heterozigotos, durante um período de 30 a 40 anos a incidência
103

cumulativa torna-se significativa e a profilaxia pode diminuí-la. Para os homozigotos e duplos


heterozigotos, o risco é muito maior. Oponentes da investigação argumentam que a ansiedade devido à
estigmatização, questões sobre seguro de saúde, e custos são muito altos. Essas são questões difíceis.
Os pacientes devem participar da decisão sobre a realização ou não da investigação. (SELIGSOHN;
GRIFFIN, 2006, p. 1995).
Investigação diagnóstica para trombofilia: o que investigar ?
História e exame físico completos são obrigatórios na avaliação de indivíduos com história de trombose
recente ou remota, dando atenção especial para a idade do paciente no início, a localização das
tromboses prévias e os resultados dos estudos diagnósticos objetivos documentando os episódios
trombóticos. [...] Os pacientes devem ser cuidadosamente questionados sobre as doenças, exposições, e
situações ou medicamentos que estão associados com trombose (Quadros 119 120). A trombose pode
ser a manifestação inicial de câncer, então a revisão completa dos sistemas dirigida por sintomas de
malignidade (oculta) é importante, incluindo os testes de triagem rotineiros para a manutenção da saúde
normal (por exemplo, mamografia, visualização do cólon), se indicados. Entretanto, a triagem rotineira
para câncer oculto em pacientes apresentando tromboembolismo venoso idiopático não mostrou melhorar
a sobrevida relacionada ao câncer e não é justificada na ausência de características clínicas e achados
laboratoriais básicos anormais sugestivos de malignidade subjacente. A avaliação laboratorial para
indivíduos com trombose deve ser seletiva e baseada na história e no exame físico. Os exames potenciais
para a avaliação diagnóstica geral e os exames recomendados para a avaliação inicial e adicional seletiva
específica da coagulação para trombofilia herdada ou adquirida são mostrados no Quadro 122. A
avaliação para polimorfismos comuns da metilenotetraidrofolato redutase não é recomendada (por
exemplo, C677C). É essencial que todos os resultados de testes anormais sejam confirmados pela
repetição do teste após a correção de quaisquer causas adquiridas para o resultado anormal. (HEIT,
2007, p. 131).
Os testes de alta prioridade a serem realizados são resistência à proteína C ativada, fator V de Leiden,
protrombina G20210A, níveis de homocisteína, fator VIII, proteína C, proteína S, antitrombina,
anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina (Quadro 123).Se todos os resultados são normais,
pesquisa para disfibrinogenemia, medição dos níveis de fibrinogênio, fator IX e fator XI, e teste para
MTHFR C677T devem ser considerados. [...]. (SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1995).
Investigação diagnóstica para trombofilia: quando investigar ?
Como reagentes de fase aguda, os níveis plasmáticos de antitrombina e, ocasionalmente, das proteínas C
e S podem diminuir transitoriamente e os níveis de fibrinogênio e fator VIII podem aumentar com a
trombose aguda. Embora os níveis das proteína C e S possam ser avaliados acuradamente durante a
trombose aguda, geralmente, a avaliação da trombofilia deve ser adiada por pelo menos 6 semanas para
permitir que as proteínas reagentes de fase aguda retornem ao valor basal. A terapia com heparina pode
diminuir os níveis de antitrombina e prejudicar a interpretação dos testes de coagulação para
anticoagulante lúpico. A terapia com varfarina reduz os fatores dependentes de vitamina K, incluindo as
proteínas C e S. Muitas autoridades recomendam o adiamento da avaliação até a resolução dos efeitos da
terapia com heparina e varfarina. Naqueles cuja suspensão temporária da anticoagulação não é prática, a
varfarina pode ser substituída pela heparina durante a avaliação dos níveis de proteína C e S. Entretanto,
o efeito da varfarina sobre os níveis das proteínas C e S pode não resolver por 4 a 6 semanas. Qualquer
resultado anormal deve ser confirmado com a repetição do teste e/ou avaliação dos parentes
sintomáticos. O exame de DNA para as mutações do fator V de Leiden e da protrombina G20210A não é
afetado pela terapia anticoagulante. (HEIT, 2007, p. 131).
O momento ideal para a realização dos testes na maioria dos pacientes é 6 meses após o evento
trombótico, quando a decisão sobre continuar ou não o tratamento deve ser feita. Os resultados de
exames realizados mais cedo podem ser enganadores, porque a trombose por si só pode causar níveis
baixos de antitrombina e níveis elevados de fator VIII. Aos 6 meses, enquanto o paciente ainda está sob
terapia anticoagulante, todos os testes de alta prioridade podem ser realizados exceto as proteínas C e S,
as quais estão diminuídas devido a terapia anticoagulante. O paciente então pode trocar o tratamento
para heparina de baixo peso molecular por 2 semanas e posteriormente testar a atividade da proteína C e
o nível do antígeno da proteína S livre. [...]. (SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1995).
104

Avaliação diagnóstica geral e avaliação específica da coagulação inicial


Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA; usando uma tromboplastina que seja relativamente sensível à
presença de um anticoagulante lúpico)
Tempo de trombina e tempo de reptilase (para detectar heparina ou efeito inibidor da trombina direto, e para rastrear
disfibrinogenemia)
Painel anticoagulante lúpico (para incluir pelo menos dois testes de coagulação dependentes de fosfolípides que investiguem
pelo menos duas das vias procoagulantes: intrínseca [TTPA sensível, tempo de coagulação do caulim], extrínseca [tempo de
protrombina diluída] ou comum [tempo do veneno da Víbora de Russel diluído, tempo de coagulação da ecarina ou textarina],
junto com estudos de mistura para mostrar inibição e estudos confirmatórios [por exemplo, procedimento de neutralização de
plaquetas, teste dos fosfolípides fase hexagonal] para mostrar inibição dependente de fosfolípides
Anticorpos anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1 (isotipos IgM e IgG)
Proteína C ativada – relação de resistência (segunda geração; estudos de mistura com “plasma deficiente em fator V”)
Fibrinogênio, complexos de monômeros de fibrina solúveis e D-dímero de fibrina plasmático
quantitativo (para rastrear coagulação e fibrinólise intravascular disseminada)
Genotipagem para a mutação protrombina G20210A (avaliação direta da mutação do DNA genômico)
Homocisteína plasmática (basal)
Avaliação específica da coagulação adicional seletiva
Genotipagem para a mutação fator V de Leiden (se a razão de resistência à proteína C ativada for
anormal [baixa]; avaliação direta da mutação do DNA genômico)
Para pacientes com tromboembolismo venoso idiopático ou recorrente; primeiro episódio de
tromboembolismo venoso em idade “jovem”; história familiar de tromboembolismo venoso;
trombose venosa em um território vascular incomum; púrpura neonatal fulminante ou necrose
cutânea induzida pela varfarina:
- Atividade da antitrombina (seguida pelo nível do antígeno da antitrombina se a atividade for
baixa)
- Atividade da proteína C (seguida pelo nível do antígeno da proteína C se a atividade for baixa)
- Atividade da proteína S (seguida pelo nível do antígeno da proteína S livre se a atividade for
baixa. O nível do antígeno da proteína S total pode ser útil se o antígeno da proteína S for
baixo).
Citometria de fluxo para hemoglobinúria paroxística noturna
Atividade da ADAMTS-13 plasmática (para púrpura trombocitopênica trombótica adquirida ou
herdada)
Atividade do plasminogênio (para conjuntivite/gengivite lenhosa)
Avaliação para trombocitopenia induzida pela heparina (plasma anti-PF4/glycosaminoglycan antibodies
[ELISA]; platelet 14
C-serotonin release assay; agregação plaquetária dependente da heparina)
Teste PCR quantitativo para mutação JAK2 (para trombose de veia portal ou esplâncnica)
QUADRO 122 – Avaliação laboratorial para trombofilia adquirida ou herdada suspeita (os testes são
sugeridos e devem ser realizados seletivamente com base no julgamento clínico).
Fonte: HEIT, 2007, p. 132.
105

Resistência aumentada à proteína C ativada


Gravidez, uso de contraceptivos orais, presença de anticoagulante lúpico†, uso de anticoagulantes
orais†, infarto cerebral, níveis aumentados de fator VIII†, auto-anticorpos contra proteína C ativada
Heterozigose ou homozigose para o fator V de Leiden
-
Heterozigose ou homozigose para a mutação protrombina G20210A
-
Nível aumentado de homocisteína
Deficiência de folato, deficiência de vitamina B12, deficiência de vitamina B6, idade avançada,
insuficiência renal, tabagismo, consumo excessivo de café, hipotireoidismo, doença inflamatória intestinal,
psoríase, artrite reumatóide
Nível aumentado do fator VIII
Estresse, exercício, gravidez, uso de contraceptivos orais, idade avançada, reação de fase aguda,
doença hepática, hipertireoidismo, diabetes mellitus, índice de massa corpórea aumentado
Presença de anticoagulante lúpico
Lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolípide, doença autoimune, doença hepática, hipertireoidismo,
Indivíduos saudáveis
Títulos aumentados de anticorpos anticardiolipina
Os mesmos para anticoagulante lúpico, doenças infecciosas
Atividade da proteína C diminuída
Doença hepática, infância, uso de anticoagulantes orais, deficiência de vitamina K, coagulação
intravascular disseminada, presença de auto-anticorpos contra proteína C
Nível diminuído do antígeno da proteína S livre
Doença hepática, infância, uso de anticoagulantes orais, deficiência de vitamina K, coagulação
intravascular disseminada, gravidez, uso de contraceptivos orais, síndrome nefrótica, presença de
auto-anticorpos conta proteína S, terapia de reposição hormonal, condições inflamatórias,
tromboembolismo agudo, anticoagulante lúpico
Atividade da antitrombina diminuída
Doença hepática, uso de heparina, coagulação intravascular disseminada, síndrome nefrótica,
tromboembolismo agudo, uso de asparaginase, pré-eclâmpsia
Disfibrinogenemia (nível de fibrinogênio normal ou baixo e tempo de trombina prolongado)
Recém nascido, doença hepática, coagulação intravascular disseminada
Nível de fibrinogênio aumentado
Reação de fase aguda, gravidez, idade avançada, aterosclerose, tabagismo
Atividade do fator IX aumentada
-
Atividade do fator XI aumentada
-
Homozigose para mutação C677T no gene da metilenotetraidrofolato redutase
-
† Relações normais são esperadas quando a resistência à proteína C ativada é medida em amostras diluídas com plasma
depletado de fator V
QUADRO 123 – Testes diagnósticos para trombofilia e condições adquiridas que podem produzir
resultados anormais dos testes.
Fonte: SELIGSOHN; LUBETSKY, 2001, p. 1225; SELIGSOHN; GRIFFIN, 2006, p. 1985, 1987-1989.
106

Procedimentos diagnósticos CBHPM (Trombofilias adquiridas)


Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Detecção da mutação v617f no gene jak2; Imunofenotipagem para
hemoglobinúria paroxística noturna; Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativada; Fibrinogênio, teste
funcional, dosagem; Fibrinogênio/fibrina, produtos de degradação, plasma; Dímero D; Hemoglobina (eletroforese ou HPLC); Falcização
teste de; Proteínas totais, albumina e globulina; Anticoagulante lúpico, pesquisa; Anticardiolipina – IgG; Anticardiolipina – IgM.
Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgG , Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgM; Homocisteína

Procedimentos diagnósticos CBHPM (Trombofilias herdadas)


Antitrombina III, dosagem, Proteína C; Proteína C, funcional, plasma; Proteína C, antígeno, plasma; Proteína S, teste funcional;
Proteína S livre, dosagem; Proteína S total + livre, dosagem; Mutação do fator v leiden; Teste de resistencia a proteina c ativada;
Mutação g20210a do gene da protrombina; Homocisteína; Metilenotetraidrofolato redutase, mutação c677t do gene; Fibrinogênio, teste
funcional, dosagem; Fator II, dosagem; Fator VIII, dosagem; Fator IX, dosagem; Fator XI, dosagem; Tempo de trombina;
Plasminogênio, dosagem.
107

OUTROS PROBLEMAS
108

HIPERFERRITINEMIA
CAUSAS
Doenças hepáticas Alcoolismo crônico
Insuficiência renal crônica Doença de Gaucher
Malignidades hematológicas Hipertireoidismo
Malignidades não-hematológicas Citólise
Doenças inflamatórias sistêmicas Hepatite aguda
Infecções sistêmicas Hemólise
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Necrose miocárdica
Síndrome hiperferritinemia-catarata Rabdomiólise
QUADRO 124 – Causas de hiperferritinemia sem sobrecarga de ferro.
Fonte: RAMIREZ, 2004, p. 22-23; CAZZOLA, 2005, p. 254; GRUPO SABATER ANÁLISIS.

Primária Secundária (continuação)


Hemocromatose clássica Doenças adquiridas (continuação)
Hemocromatose juvenil Anemia refratária com sideroblastos em anel
Hemocromatose tipo 3 Outras anemias diseritropoéticas
Hemocromatose tipo 4 Qualquer anemia, exceto aquela por
African iron overload deficiência de ferro, na qual múltiplas
Aceruloplasminemia transfusões são necessárias
Atransferrinemia Doenças herdadas (eritropoese ineficaz)
Hemocromatose neonatal Talassemias
Porfiria cutânea tardia familiar Deficiência de piruvato quinase
Secundária Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
Doenças adquiridas Anemias diseritropoéticas congênitas
Sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à Deficiência de ácido aminolevulínico sintetase
insulina eritróide-específica (ALAS2)
Alcoolismo crônico
Porfiria cutânea tardia esporádica
QUADRO 125 – Causas de hiperferritinemia com sobrecarga de ferro.
Fonte: BEUTLER; HOFFBRAND; COOK, 2003, p. 41; PIETRANGELO, 2004, p. 2394; MENDLER et al., 1999, p. 1155,
1159; BULAJ et al., 2000, p. 1566.

COMENTÁRIOS
[...] A hemocromatose deve ser suspeitada quando a saturação da transferrina em jejum é superior
a 45% (ou acima de 35% em mulheres antes da menopausa)em pelo menos duas ocasiões
consecutivas, mesmo se o nível de ferritina sérica é normal. [...]. (PIETRANGELO, 2004, p. 2392).
Saturação da transferrina plasmática elevada: Uma saturação da transferrina elevada não é
específica para hemocromatose clássica. Ela pode ser encontrada i) em outros tipos de condições com
sobrecarga de ferro genéticas (hemocromatose juvenil, hemocromatose tipo 3 e hemocromatose tipo 4
subtipo B), bem como no excesso de ferro pós-transfusional, e ii) em condições sem sobrecarga de
ferro: citólise acentuada (como visto na hepatite aguda e refletida por transaminasemia importante)
pode gerar níveis muito altos de saturação da transferrina através da elevação do nível de ferro sérico
e/ou insuficiência hepática diminuindo a concentração da transferrina plasmática. Na prática, quando se
interpreta o significado de saturação da transferrina elevada, é necessário excluir anemia crônica
necessitando transfusões bem como insuficiência hepática severa. [...]. (BRISSOT; de BELS, 2006, p.
37).
Um aumento na concentração de ferro sérico, na porcentagem da saturação da transferrina e na
concentração da ferritina sérica ocorre comumente em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C,
embora a siderose hepática seja uma ocorrência menos comum. [...]. (BULAJ et al., 2000, p. 1569).
Avaliação do paciente com sobrecarga de ferro e saturação da transferrina normal ou baixa
Uma ferritina sérica elevada em associação com saturação da transferrina baixa pode ocorrer em três
estados patológicos: hiperferritinemia “dismetabólica”, hemocromatose tipo 4 (na sua forma A) e
aceruloplasminemia. (BRISSOT; de BELS, 2006, p. 38).
A hiperferritinemia dismetabólica (ou hepatossiderose dismetabólica), também denominada
sobrecarga de ferro associada à resistência à insulina, é uma síndrome comum. [...]. (BRISSOT; de
BELS, 2006, p. 38).
109

Sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina


Do ponto de vista prático, nós sugerimos que o diagnóstico de sobrecarga de ferro hepático associada à
resistência à insulina possa ser feito em um paciente com um ou mais componentes da síndrome de
resistência à insulina em associação com sobrecarga de ferro hepático. O teste genético para a mutação
C282Y deve ser realizado apenas quando a saturação da transferrina está elevada para excluir
hemocromatose hereditária. O diagnóstico da síndrome de resistência à insulina baseia-se em critérios
simples: índice de massa corpórea e exames bioquímicos rotineiros do metabolismo da glicose e dos
lipídeos. O método mais apropriado para o diagnóstico da sobrecarga de ferro na sobrecarga de ferro
hepático associado a resistência à insulina continua indeterminado. Como a concentração de ferritina
sérica elevada não é específica para sobrecarga de ferro, a avaliação direta da sobrecarga de ferro (por
exemplo, medida da concentração de ferro hepático) deve ser realizada. A ressonância magnética pode
ser suficiente; entretanto, ao contrário da biópsia hepática, não permite a avaliação do dano hepático
associado. [...]. (MENDLER et al., 1999, p. 1161).

Obesidade central (definida como circunferência abdominal > 90 cm para os homens e > 80 cm para
as mulheres da América do Sul)
Mais dois dos quatro fatores:
- Nível de triglicérides elevado: ≥ 150 mg/dL, ou tratamento específico para esta
anormalidade
- Colesterol HDL reduzido: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres, ou tratamento
específico para esta anormalidade
- Pressão arterial elevada: PA sistólica ≥ 130 ou PA diastólica ≥ 85 mm Hg, ou tratamento
de hipertensão previamente diagnosticada
- Glicemia plasmática de jejum elevada: ≥ 100 mg/dL, ou diabetes tipo 2 previamente
diagnosticado
QUADRO 126– Nova definição para síndrome metabólica da International Diabetes Federation.
Fonte: AIMMET, ALBERTI; SHAW, 2005, p. 32.

Procedimentos diagnósticos CBHPM


Medicina laboratorial: Ferro sérico; Capacidade de fixação do ferro; Ferritina; Provas de função hepática (bilirrubinas,
eletroforese de proteínas, fosfatase alcalina, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, gama-glutamil transferase);
Hepatite A – Anti-HAV – IgG; Hepatite A – Anti-HAV – IgM; Hepatite B – HBSAG; Hepatite B – Anti-HBS; Hepatite B – Anti-
HBC – IgG; Hepatite B – Anti-HBC – IgM; Hepatite C – Anti-HCV; Creatinina; Proteína C reativa; Alfa-1-glicoproteína ácida; HIV1
+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos; Tireoestimulante, hormônio (TSH); T4 livre; Hemograma com contagem
de plaquetas; Reticulócitos, contagem; Desidrogenase láctica; Haptoglobina; Troponina; Mioglobina, pesquisa; Hemocromatose
Hereditária, Mutações dos genes, sangue total; Ceruloplasmina; Transferrina; Uroporfirinas, dosagem; Glicose; Triglicerídeos;
Colesterol (HDL).
Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior.
110

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Critério Definição
Exantema malar Eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminências malares, poupando
os sulcos nasolabiais
Exantema discóide Placas eritematosas, elevadas, com escamas queratóticas aderidas e
tampões foliculares; cicatriz atrófica pode ocorrer em lesões antigas
Fotossensibilidade Exantema cutâneo como resultado de reação incomum à luz do sol, pela
história do paciente ou observação médica
Úlceras orais Ulceração oral ou nasofaríngea, geralmente indolor, observada por médico
Artrite não erosiva Envolvendo 2 ou mais articulações periféricas, caracterizada por
hiperestesia, edema ou derrame articular
Pleurite ou pericardite a. Pleurite – história convincente de dor pleurítica, atrito auscultado por
médico ou evidência de derrame pleural
OU
b. Pericardite – documentada por eletrocardiograma, atrito ou evidência
de derrame pericárdico
Distúrbio renal a. Proteinúria persistente > 0,5 g por dia ou > 3+ se não quantificada
OU
b. Cilindros celulares – podem ser hemáticos, de hemoglobina, tubulares,
granulosos, ou mistos
Distúrbio neurológico a. Convulsões - na ausência de medicamentos ofensores ou distúrbio
metabólico conhecido, por exemplo, uremia, cetoacidose ou
desequilíbrio eletrolítico
OU
b. Psicose - na ausência de medicamentos ofensores ou distúrbio
metabólico conhecido, por exemplo, uremia, cetoacidose ou
desequilíbrio eletrolítico
Distúrbio hematológico a. Anemia hemolítica com reticulocitose;
OU
b. Leucopenia - < 4.000/mm3 em duas ou mais ocasiões;
OU
c. Linfocitopenia - < 1.500/mm3 em duas ou mais ocasiões;
OU
d. Trombocitopenia - < 100.000/mm3 na ausência de medicamentos
ofensores
Distúrbio imunológico a. Anti-DNA: anticorpo para DNA nativo em título anormal;
OU
b. Anti-Sm: presença de anticorpo para o antígeno nuclear Sm;
OU
c. Achado positivo de anticorpos antifosfolípide baseado em: 1) nível
sérico anormal de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM, 2) resultado
positivo de teste para anticoagulante lúpico usando um método
padrão, 3) teste para sífilis com resultado falso-positivo por pelo
menos 6 meses e confirmado pela imobilização do Treponema
Pallidum ou pelo teste de absorção de anticorpo treponêmico
Fluorescente (FTA-ABS)
Anticorpo antinuclear Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência ou um
positivo método equivalente em qualquer época, na ausência de medicamento
QUADRO 126 – Critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sistêmico.
Fonte: American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus
Guidelines, 1999, p. 1787.
111

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