DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM HEMATOLOGIA CLÍNICA (2. ed.

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SUMÁRIO
ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DOS LEUCÓCITOS Neutrofilia Neutropenia Monocitose Eosinofilia Basofilia Linfocitose Linfocitopenia ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS HEMÁCIAS Policitemia Definição de anemia Anemia microcítica Anemia macrocítica Anemia normocítica Anemia hemolítica ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS Alterações morfológicas das hemácias ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS PLAQUETAS Trombocitose Trombocitopenia PANCITOPENIA Pancitopenia ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO Esplenomegalia Linfadenopatia Púrpuras DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA Diáteses hemorrágicas Trombofilias OUTROS PROBLEMAS Hiperferritinemia Lúpus Eritematoso Sistêmico REFERÊNCIAS 108 110 111 86 101 68 73 82 63 54 56 49 18 20 22 29 34 37 3 5 9 10 12 13 15

Dr. Alexandre Silvério / doutorsilverio@gmail.com / Finalizado em 17/02/09

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ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DOS LEUCÓCITOS

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NEUTROFILIA
CAUSAS
Estímulos físicos Frio, calor, exercício, convulsões, dor, trabalho de parto, anestesia, cirurgia Estímulos emocionais Pânico, raiva, estresse severo, depressão Infecções Muitas infecções agudas, localizadas e sistêmicas, bacterianas, fúngicas, por riquétsias, por espiroquetas, e alguns vírus Doenças metabólicas e endócrinas Cetoacidose diabética Inflamação ou necrose tecidual Queimaduras, choque elétrico, trauma, infarto, gota, vasculite, complexos antígeno-anticorpo, ativação do complemento Medicamentos, hormônios e toxinas Fatores estimuladores de colônia, adrenalina, etiocolanolona, endotoxina, glicocorticóides, tabagismo, vacinas, venenos Outras Hemólise aguda, hemorragia aguda

QUADRO 1 – Causas de neutrofilia aguda. Fonte: DALE, 2006, p. 915; GAY; ATHENS, 1998, p. 1838-1839. Infecções Persistência de infecções que causam neutrofilia aguda Inflamação Maioria das reações inflamatórias agudas, como colite, dermatite, reações de hipersensibilidade medicamentosa, gota, hepatite, miosite, nefrite, pancreatite, periodontite, febre reumática, artrite reumatóide, vasculite, tireoidite, síndrome de Sweet Neoplasias Gástrico, broncogênico, de mama, renal, hepático, pancreático, uterino, e cânceres de células escamosas; raramente, linfomas de Hodgkin, linfoma, neoplasias cerebrais, melanoma, mieloma múltiplo QUADRO 2 – Causas de neutrofilia crônica. Fonte: DALE, 2006, p. 915. Com neutrófilos maduros Linfomas de Hodgkin Câncer gástrico não-metastático com infecção Câncer de mama avançado com hemorragia e infecção Câncer de pulmão Câncer adrenal metastático Fibrossarcoma retroperitoneal Esteatose hepática alcoólica Glomerulonefrite aguda Dermatite herpetiforme Artrite reumatóide Simulando LMA Tuberculose disseminada Regeneração medular na agranulocitose com infecção sobreposta, na anemia megaloblástica, e em alcoólatras Com desvio à esquerda, simulando LMC Várias neoplasias, muitas com metástases ósseas Tuberculose disseminada Pneumonia estafilocócica Meningite meningocócica Meningite por Haemophilus Sepse por Salmonella Endocardite pneumocócica Difteria Peste bubônica Aborto infectado Infecção pelo vírus de Epstein-Barr Linfoma Eclâmpsia Artrite reumatóide Intoxicação por mercúrio Intoxicação medicamentosa Medicamentos, hormônios e toxinas Exposição contínua a muitas substâncias que produzem neutrofilia aguda, lítio; raramente como reação a outros medicamentos Doenças metabólicas e endócrinas Eclâmpsia, tireotoxicose, superprodução de hormônio adrenocorticotrófico Doenças hematológicas Rebote de agranulocitose ou tratamento para anemia megaloblástica, hemólise ou hemorragia crônica, asplenia, doenças mieloproliferativas crônicas, leucocitose idiopática crônica Doenças hereditárias e congênitas Síndrome de Down, congênita

QUADRO 3 – Causas de reações leucemóides mielóides. Fonte: GAY; ATHENS, 1998, p. 1852-1853.

[. [. 1840). Se a neutrofilia é acompanhada por mielócitos e promielócitos. Para crianças com 1 mês ou mais e adultos de todas as idades. o exame para alterações citogenéticas e para o rearranjo gênico BCR é importante na avaliação diagnóstica.]. o diagnóstico de uma doença mieloproliferativa crônica (por exemplo.. nos quais a leucemia não foi confirmada pelo curso subsequente da enfermidade ou pela autópsia. o achado de neutrofilia. basofilia e esplenomegalia inexplicada. 2006. Geralmente os valores são elevados na inflamação de qualquer causa e em indivíduos recebendo corticoterapia. e granulações tóxicas nas células maduras pode estar associado a uma condição inflamatória em curso óbvia. p. COMENTÁRIOS Na maioria dos casos. este nível é de aproximadamente 7. (DALE.. p. p. [. . (GAY.] Neutrofilia é definida como um aumento na contagem absoluta de neutrófilos sanguíneos para um nível superior a dois desvios-padrão acima do valor médio para os indivíduos normais.. 1998.] Quando a causa da neutrofilia não é prontamente aparente.].. ATHENS.. A medida da atividade da fosfatase alcalina leucocitária pode ser um teste de triagem útil em casos de neutrofilia moderada (15 a 25 x 103/µL).. 913). infecções mais sutis como tuberculose ou osteomielite devem ser consideradas.. 1852). têm sido referidos como apresentando uma reação leucemóide. 1998. 2006. história de tabagismo e evidência de ansiedade crônica ou malignidade oculta devem ser investigados. Reações leucemóides Pacientes com achados hematológicos que lembram algum tipo de leucemia. especialmente se a neutrofilia está associada à febre ou outros sinais de inflamação. A neutrofilia verdadeira é caracterizada por um aumento na concentração de neutrófilos sanguíneos acima de cerca de 7.. p. neutrófilos bastonetes. leucemia mielóide crônica. [.4 DEFINIÇÃO Neutrofilia [. Os valores são baixos na leucemia mielóide crônica e são variáveis nas outras doenças mieloproliferativas crônicas. 916). ATHENS. Na neutrofilia inexplicada.5 x 103/µL (7...]. (GAY.. (DALE. porém.].0 x 109 células/L [..5 x 109/litro) bastões e neutrófilos maduros. Além disso. mielofibrose idiopática crônica ou policitemia vera) deve ser considerado.

Aférese Anafilaxia Outras causas Aplasia pura de série branca Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Linfocitose de células NK crônica Neutropenia neonatal e hipertensão materna Neutropenia idiopática crônica . p. síndrome WHIM. WATTS.5 NEUTROPENIA CAUSAS Síndrome de Kostmann (neutropenia congênita grave) e doenças associadas Imunodeficiências congênitas Agamaglobulinemia ligada ao X Imunodeficiência variável comum Síndrome hiper-IgM Imunodeficiências combinadas severas Síndrome de Wiskott-Aldrich Imunodeficiência com encurtamento de membros (hipoplasia cartilagem-cabelo) Deficiência de IgA Doenças metabólicas Doenças no armazenamento de glicogênio Defeitos genéticos do folato e da cobalamina Associada com anormalidades fenotípicas Síndrome de Shwachman-Diamond Anemia de Diamond-Blackfan Doença de Griscelli Síndrome de Chediak-Higashi Disceratose congênita Síndrome de Barth Mielocatexia. 1998. p. 2006. Infecções (Quadro 6) Medicamentos e substâncias químicas (Quadro 7) Deficiências nutricionais Deficiência de folato Deficiência de cobalamina Deficiência de cobre Desnutrição severa Imunológicas Neutropenia alo-imune neonatal Neutropenia auto-imune Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Síndrome de Felty Síndrome de Sjögren Outras Transplante de medula óssea Reações transfusionais QUADRO 5 – Causas adquiridas de neutropenia. 2006. p. 1870. 908-910. p. 1876-1877.Causas herdadas de neutropenia. WATTS. Esplenomegalia (Quadro 75) Neoplasias hematológicas Síndromes mielodisplásicas Tricoleucemia Leucemia linfocítica de grandes células T granulares Ativação do complemento Exposição do sangue a membranas artificiais Diálise. 1998. e doenças associadas Síndrome do leucócito preguiçoso Neutropenia cíclica Neutropenias herdadas idiopáticas QUADRO 4 . Fonte: DALE. 910-912. Circulação extracorpórea. Fonte: DALE.

1998. 2003. Analgésicos e antiinflamatórios Ácido acetilsalicílico Benoxaprofeno Diflunisal Dipirona Fenilbutazona Ibuprofeno Indometacina Mesalazina Quinina Sulindaco Tolmetina Anticonvulsivantes Ácido valpróico Fenitoína Etossuximida Carbamazepina Mefenitoína Lamotrigina Antidepressivos Amoxapina Desipramina Imipramina Antipsicóticos. WATTS.6 Virais Febre do carrapato do Colorado Citomegalovírus Dengue Vírus de Epstein-Barr Vírus da hepatite Vírus do herpes simples Vírus da imunodeficiência humana Gripe Sarampo Caxumba Parvovírus B19 Poliomielite Psitacose Vírus sincicial respiratório Exantema súbito Rubéola Febre por flebótomos Varíola Varicela Febre amarela QUADRO 6 – Infecções associadas à neutropenia. 1866. p. hipnóticos e sedativos Barbitúricos Clordiazepóxido Clozapina Diazepam Fenotiazinas Haloperidol Olanzapina Prosperidade Tiotixeno Antitireoidianos Propiltiouracil Metimazol Bacterianas Brucelose Sepse por gram negativos Febre tifóide Febre paratifóide Tuberculose Tularemia Fúngicas Histoplasmose Protozoárias Leishmaniose Malária Riquetsioses Febre maculosa das montanhas rochosas Antimicrobianos Aciclovir Cefalosporinas Ciprofloxacino Clindamicina Cloranfenicol Cloroquina Dapsona Doxiciclina Estreptomicina Etambutol Fludarabina Ganciclovir Gentamicina Griseofulvina Hidroxicloroquina Imipenem/cilastatina Isoniazida Levamisol Lincomicina Mebendazol Metronidazol Minociclina Nitrofurantoína Novobiocina Penicilinas Pirimetamina Rifampicina Sulfonamidas Terbinafina Trimetoprim Vancomicina Zidovudina Anti-histamínicos Bronfeniramina Cimetidina Famotidina Mianserina Ranitidina Tripelenamina Cardiovasculares Amiodarona Captopril Diazóxido Enalapril Hidralazina Metildopa Nifedipina Procainamida Propafenona Propranolol Quinidina Ticlopidina Diuréticos Espironolactona Acetazolamida Tiazídicos Metais pesados Compostos de arsênico Mercúrio Ouro Outros Ácido retinóico Alopurinol Antimônio Bezafibrato Clorpropamida Colchicina Diclorodifeniltricloroetano Dinitrofenol Etanol Flutamida Imunoglobulina IV Levodopa Metoclopramida Omeprazol Penicilamina Rauvólfia Riluzol Tamoxifeno QUADRO 7 – Medicamentos e substâncias químicas associados à neutropenia. . p. Fonte: WATTS. 1864-1865. Fonte: WATTS. 1998.

..]. [. p. e níveis de imunoglobulinas.. 907). contagem inferior a 0. linfócitos.8 x 103/µL (1.]. p.. têm contagens médias de neutrófilos menores que pessoas com descendência asiática ou européia.000 células/mm3.5 x 103/ µL (0. [. O exame do sangue e da medula para grandes linfócitos granulares pode ser útil. eosinófilos e plaquetas.. 2006.. títulos de anticorpos antinucleares e fator reumatóide altos. (DALE. 1862). p.5 x 109/litro).. 2006. os pacientes com início agudo de neutropenia apresentam-se com febre... a medição dos títulos de anticorpos antinucleares e de fator reumatóide pode ser útil. (DALE. a neutropenia associada com essas doenças ocorre em pacientes com doença óbvia e severa. p. Em pacientes com neutropenia crônica. moderada ou severa. Neutropenia leve corresponde a uma contagem absoluta de neutrófilos entre 1. Classificação da neutropenia A neutropenia frequentemente é classificada em leve. Agranulocitose [. com base no nível da contagem absoluta de neutrófilos. 2006. 913). testes diagnósticos adicionais podem ser considerados. blastos excessivos.000 células/mm3. dor de garganta. ou células atípicas. Geralmente. 2006. p. e mielocatexia.. 1. A neutropenia crônica frequentemente é descoberta como um achado em um exame de rotina ou durante o curso de uma investigação de um paciente com febre e infecções recorrentes. como os africanos. 1998. ocasionalmente são vistos pacientes com esplenomegalia oculta. e severa com menos de 500 células/mm3. (WATTS. Negros apresentam contagens de leucócitos levemente inferiores aos brancos. [. e poucos sintomas. com um limite inferior da contagem de neutrófilos normal de 1. a síndrome de Chediak-Higashi.. 913). isto é. p. COMENTÁRIOS Geralmente.] Para indivíduos com mais de 10 anos. (DALE. Com a informação em mãos e cuidados suportivos iniciados.. particularmente se a causa da neutropenia é desconhecida. (DALE.8 x 109/litro).] Agranulocitose literalmente significa a ausência completa de granulócitos no sangue. porém. p. [. Em adultos. As causas infecciosas e nutricionais de neutropenia crônica são raras e geralmente são evidentes no momento da avaliação do paciente. (DALE. 2006.000 e 1.. 913).. determinação do hematócrito ou da hemoglobina. a diferenciação entre neutropenia idiopática crônica e as síndromes mielodisplásicas pode ser mais difícil.] Um hemograma completo deve ser obtido e o exame da medula considerado. porém.. A medula pode revelar fibrose. Outros dados hematológicos e imunológicos importantes incluem a contagem absoluta de monócitos. Alguns grupos raciais e étnicos.500 células/mm3. 1662). (WATTS. hipoplasia seletiva ou não seletiva. Determinar se a neutropenia é crônica ou cíclica e o nível médio das células sanguíneas quando o paciente está afebril e relativamente bem é útil. e evidência de inflamação sob a pele ou membranas mucosas.7 DEFINIÇÃO Neutropenia [.500 células/mm3 é considerado o limite inferior para a maioria das crianças e adultos e é usado para definir neutropenia na maioria das populações. [... O exame da medula óssea é mais útil para descartar leucemia e doenças mielodisplásicas e para avaliar a severidade do defeito medular.] Em geral. moderada com 500 a 1. 907).] O exame morfológico do sangue e da medula pode identificar algumas causas de neutropenia benigna na infância.]. afro-americanos e judeus Yemenite. [. a neutropenia é definida como uma contagem de neutrófilos sanguíneos inferior a aproximadamente 1. 1998. este termo frequentemente é usado para indicar neutropenia severa.

IgG. anticorpos heterófilos. Cobre. Provas de função hepática (bilirrubinas. . anti-VCA (EBV) IgM. Hepatite B – HBSAG. Mononucleose. PAS. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Proteínas totais. Vitamina B12. anti-VCA (EBV) IgG. transaminase pirúvica. pesquisa de anticorpos. transaminase oxalacética. Citomegalovírus IgG. pesquisa de. Medula óssea. eletroforese de proteínas. anti-EA (antígeno precoce). Homocisteína. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Hematoscopia. Fator antinúcleo (FAN). Mielograma. anti-EBNA (antígeno nuclear). Waaler-Rose (fator reumatóide). Hepatite B – Anti-HBC – IgG. Epstein-Barr vírus. fosfatase alcalina. (determinação conjunta). gama-glutamil transferase). Hepatite B – Anti-HBC – IgM. Mononucleose.8 Procedimentos diagnósticos CBHPM (NEUTROPENIA ADQUIRIDA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. dosagem nos eritrócitos. Ácido fólico. HIV1 + HIV2. Citomegalovírus IgM. Mononucleose. aspiração para mielograma. albumina e globulina. Epstein-Barr vírus. giemsa e Pearls). Coloração especial por coloração (reticulina. Hepatite C – Anti-HCV. IgG. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Hepatite B – Anti-HBS. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome total. Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica. Ácido fólico sérico. Ferro medular. Hepatite A – Anti-HAV – IgG.

2006 b. Fonte: LICHTMAN. doenças hematológicas representaram mais de 50 por cento. 1998.. 987). 2006 b. 987).. 987-989. colagenoses aproximadamente 10 por cento. 2006 b. [... p.95 x 109 células/L). 2006 b. (LICHTMAN.. p. Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Arterite temporal Miosite Poliarterite nodosa Doenças gastrointestinais Doença hepática alcoólica Doença de Crohn Colite ulcerativa Doença celíaca Sarcoidose Malignidades não-hematológicas Administração de citocinas exógenas Fator estimulador de colônias de granulócitos Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos Interleucina-10 Outras condições Intoxicação por tetracloroetano Administração de glicocorticóides Parto Associada a medicamentos Depressão Infarto do miocárdio Cirurgia com circulação extracorpórea Injúria térmica Corrida de maratona DEFINIÇÃO Monocitose A monocitose está presente quando a contagem absoluta é superior a 800/µL (0.]. 987).] Em uma revisão. ATHENS. . (GAY. 1849).]. (LICHTMAN.8 x 109/litro) em adultos [. e doenças malignas aproximadamente 8 por cento dos casos de monocitose. Monocitose refere-se a um aumento no número de monócitos sanguíneos acima do limite superior da normalidade (>0. [.. p.. p. (LICHTMAN.] A monocitose crônica pode ser a principal característica de uma doença mielóide clonal e preceder por anos o desenvolvimento de uma leucemia mielóide aguda. Cerca de um quarto dos pacientes com doenças mielodisplásicas exibem monocitose. p.. COMENTÁRIOS [.9 MONOCITOSE CAUSAS Malignidades hematológicas Síndromes mielodisplásicas Leucemia mielomonocítica aguda Leucemia monoblástica aguda Leucemia monocítica aguda Leucemia de células dendríticas Leucemia mielóide crônica Leucemia mielomonocítica crônica Policitemia vera Linfomas não-Hodgkin Linfomas de Hodgkin Mieloma múltiplo Doenças hematológicas não-malignas Anemia hemolítica imune Púrpura trombocitopênica idiopática Pós-esplenectomia Neutropenias herdadas Neutropenia cíclica Neutropenias crônicas benignas Infecções Citomegalovírus Vírus varicela-zoster Infecções micobacterianas Endocardite bacteriana subaguda Sífilis Riquetsioses Leishmaniose Febre tifóide Malária Candidíase disseminada Brucelose QUADRO 8 – Causas de monocitose.

2006. triquinose. p. 1998.. 873. Nematódeos Ascaridíase. 872. 2004. 2006. vírus T-linfotrópico humano tipo II Riquetsioses Doenças difusas do tecido conjuntivo Síndrome de Churg-Strauss Granulomatose de Wegener Artrite reumatóide Poliarterite nodosa Lúpus eritematoso sistêmico Esclerodermia Fasciite eosinofílica Doenças pulmonares Bronquiectasias Fibrose cística Síndrome de Loeffler Doenças cardíacas Fibrose endomiocárdica tropical Fibrose endomiocárdica ou miocardite eosinofílica Doenças gastrointestinais Gastroenterite eosinofílica Doença celíaca Doença inflamatória intestinal Esofagite eosinofílica Doenças cutâneas Dermatite atópica Urticária Eczema Penfigóide bolhoso Dermatite herpetiforme Angioedema episódico com eosinofilia (síndrome de Gleich) Malignidades Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin Leucemia linfoblástica aguda Histiocitose de células de Langerhans Neoplasias sólidas Neoplasias benignas Hiperplasia angiolinfóide com eosinofilia Doença de Kimura Imunodeficiências herdadas Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome da hiperimunoglobulina E Síndrome hiper-IgM Deficiência de IgA Doenças metabólicas Insuficiência adrenal Outras Linfadenopatia angioimunoblástica Tratamento com interleucina-2 Ingestão de L-triptofano (síndrome eosinofiliamialgia) Síndrome do óleo tóxico Rejeição de transplante renal Exposição a radiação ionizante QUADRO 10 – Causas de eosinofilia secundária (reativa). 1848. 872. Doenças alérgicas Asma Rinite alérgica Reações medicamentosas Aspergilose broncopulmonar alérgica Gastroenterite alérgica Infecções Parasitárias (Quadro 16) Bacterianas/micobacterianas Fúngicas (coccidioidomicose. 2004. Toxocara canis. enterobíase Trematódeos Esquistossomose. gnatostomíase. Fonte: GOTLIB et al.. filariose. p. 2880. p. Fonte: WARDLAM. p.10 EOSINOFILIA CAUSAS Leucemia eosinofílica crônica FIP1L1-PDGFRApositiva Mastocitose sistêmica FIP1L1-PDGFRA-positiva Leucemia eosinofílica crônica não-classificável Síndrome hipereosinofílica Síndrome hipereosinofílica associada a célula T Eosinofilia familiar QUADRO 9 – Causas de eosinofilia primária. Fonte: GOTLIB et al. estrongiloidíase.Helmintíases mais comumente associadas à eosinofilia. p. WARDLAW. ancilostomíase. 2006. . vírus do herpes simples. capilaríase. WARDLAW. 2886-2887. criptococose) Virais (HIV. Fasciolíase Cestódeos Equinococose QUADRO 11 . tricuríase. p. GAY e ATHENS.

11 DEFINIÇÃO Eosinofilia A contagem normal de eosinófilos é geralmente considerada como inferior a 400/µL (0. uma eosinofilia leve pode ser considerada como uma contagem menor que 1.015 a 0. e uma contagem alta como maior que 5. p.]. (WARDLAW. As doenças alérgicas geralmente resultam em apenas um leve aumento na contagem de eosinófilos.500 e 5.500/µL (1. 1845).0 x 109 /L). 1998. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas.. COMENTÁRIOS [. Eosinofilia refere-se a um aumento no número de leucócitos eosinófilos acima do normal (>0.7 x 10 9 /L). a qual frequentemente pode resultar em uma contagem de eosinófilos muito alta.000/µL (1.000/µL (5. 870). 869).].65 x 109/litro). se calculado a partir da contagem total e diferencial de leucócitos.5 a 5. 2006. [.5 x 109 /L). As causas mais comuns de eosinofilia nos países industrializados são as doenças alérgicas atópicas. e a asma.. p. (WORDLAW..0 x 109 /L).2 x 10 9 /L. Parasitológico. [. Classificação da eosinofilia A divisão da contagem de eosinófilos é arbitrária. e maior que cerca de 0. uma elevação moderada como uma contagem entre 1. colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante .. p. a dermatite atópica. 2006.4 x 109/litro). ATHENS. embora estudantes de medicina saudáveis nos Estados Unidos tenham uma variação de 15 a 650/µL (0. (GAY. a rinite alérgica sazonal e perene..] A causa mais comum de eosinofilia no mundo inteiro é a infecção por parasitas helmínticos. se calculado por métodos de contagem absoluta. porém..

020 e 0..]. 884). 1998. se contado diretamente. ser um sinal precoce útil de doença .. porém.6) ou 12p..22). t(6.12 BASOFILIA CAUSAS Doenças alérgicas ou inflamatórias Colite ulcerativa Hipersensibilidade a medicamentos. p.15 x 109 células/L). urticária Artrite reumatóide juvenil Doenças endócrinas Diabetes mellitus Uso de estrógenos Hipotireoidismo (mixedema) Doenças infecciosas Varicela Influenza Varíola Tuberculose Deficiência de ferro Exposição a radiação ionizante QUADRO 12 – Causas de basofilia. p. da leucemia mielóide crônica Leucemia mielóide aguda com as anormalidades t(9.9). se calculado a partir da contagem total e diferencial de leucócitos. incluindo transformação basofílica aguda. t(3. 2006. Leucocitose basofílica ou basofilia refere-se a um aumento no número de leucócitos basófilos acima do normal (>0. alimentos ou inalantes Eritrodermia. p. dois estudos colocam a faixa normal entre 20 e 80/µL (0. com basofilia medular Leucemia promielocítica aguda com maturação basofílica Leucemia basofílica aguda Carcinoma DEFINIÇÃO Basofilia A contagem normal de basófilos sanguíneos é difícil de definir precisamente. [. Doenças mieloproliferativas crônicas Leucemia mielóide crônica Policitemia vera Mielofibrose idiopática crônica Trombocitemia essencial Leucemias associadas com basofilia Leucemia mielóide crônica com basofilia exagerada Transformação blástica..1 x 109 /L. Fonte: GALLI et al. (GALLI et al. (GALLI et al. (GAY. 2006. COMENTÁRIOS Um leve aumento na contagem de basófilos pode mieloproliferativa crônica. e >0. 884-885. ATHENS. 885). 1848).. 2006. p.080 x 109/litro).

13 LINFOCITOSE CAUSAS Malignidades linfocíticas Leucemia linfoblástica de precursor B Leucemia linfoblástica de precursor T Leucemia linfocítica crônica Leucemia prolinfocítica B Linfoma linfoplasmocítico Linfoma da zona marginal esplênica Tricoleucemia Linfoma folicular Linfoma de células do manto Linfoma/leucemia de Burkitt Malignidades linfocíticas (continuação) Leucemia prolinfocítica T Leucemia linfocítica de grandes células T granulares Leucemia agressiva de células NK Leucemia/linfoma de células T do adulto Outras Linfocitose de células B monoclonais Persistent polyclonal lymphocytosis of B lymphocytes QUADRO 13 – Causas de linfocitose primária (doenças linfoproliferativas). Fonte: GAY. Fonte: KIPPS. tuberculose. Síndrome de mononucleose infecciosa Vírus de Epstein-Barr Citomegalovírus Vírus da imunodeficiência humana Vírus do herpes simples tipo 2 Vírus da rubéola Toxoplasma gondii Adenovírus Vírus da hepatite infecciosa Vírus da dengue Herpes vírus humano tipo 6 Herpes vírus humano tipo 8 Vírus varicela-zoster Bordetella pertussis Linfocitose infecciosa aguda Linfocitose de células NK crônica Reações de hipersensibilidade Picadas de insetos Medicamentos Stress lymphocytosis (aguda) Colapso cardiovascular Insuficiência cardíaca aguda Infarto do miocárdio Síndrome do choque tóxico estafilocócico Induzida por catecolaminas Cirurgia Crise falciforme Estado epiléptico Trauma Linfocitose persistente Câncer Timoma. p. sífilis QUADRO 14 – Causas de linfocitose secundária (reativa). 1088-1089. ATHENS. p. outros Tabagismo Pós-esplenectomia Infecções crônicas Leishmaniose. GAY. 1998. p. ATHENS. 1853. 1998. p. 2006. 2006. estrongiloidíase. 1087-1088. Com linfócitos maduros Bordetella pertussis Linfocitose infecciosa aguda Varicela Tuberculose miliar Dermatite herpetiforme Dermatite esfoliativa Câncer gástrico Melanoma metastático Câncer de mama Com células mononucleares jovens Mononucleose infecciosa Hepatite infecciosa Citomegalovírus Caxumba Sífilis congênita Tuberculose Reações de hipersensibilidade Outras doenças QUADRO 15 – Causas de reações leucemóides linfóides. 1851. hanseníase. . brucelose. Fonte: KIPPS.

Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica.. . 1936). Epstein-Barr vírus. (KIPPS. (GAY. pesquisa de anticorpos. transaminase pirúvica.0 x 109/litro (4. (determinação conjunta). Epstein-Barr vírus. and. anti-VCA (EBV) IgG. smudge cells associadas com leucemia linfocítica crônica. embora limiares com valores um pouco maiores (por exemplo. Citomegalovírus IgG. [. fosfatase alcalina. (2) high titers of anti-VCA (viral capsid antigen) antibodies. p. Mononucleose infecciosa In summary. Hepatite A – AntiHAV – IgG. Mononucleose. anticorpos heterófilos.0 x 109/litro [5. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Convalescent sera will demonstrate the disappearance of IgM anti-VCA antibodies and the appearance of anti-EBNA-1 antibodies.. Citomegalovírus IgM. (FOERSTER.. eletroforese de proteínas. > 5. Hepatite B – HBSAG.. 1087). transaminase oxalacética. both IgM and IgG. ou blastos de leucemia linfoblástica aguda. (3) high titers of anti-EA (early antigen) antibodies. IgG. Hepatite C – Anti-HCV. 2006.000/µL]) sejam usados às vezes. IgG. anti-EA (antígeno precoce). Hepatite A – Anti-HAV – IgM. gama-glutamil transferase). primary IM infection is characterized serologically by: (1) a positive heterophile antibody titer. p. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. HIV1 + HIV2.]. 2006. ATHENS. 1998 a. a recent. anti-EBNA (antígeno nuclear).]. (4) the absence of anti-EBNA-1 (Epstein-Barr nuclear antigen) antibodies. 1087). anti-VCA (EBV) IgM. Mononucleose. Mononucleose.0 x 109 células/L [. (KIPPS.14 DEFINIÇÃO Linfocitose Linfocitose é definida como uma contagem absoluta de linfócitos superior a 4. p. 1998. Linfocitose refere-se a um aumento na concentração de linfócitos sanguíneos acima do nível normal de a 4. p. COMENTÁRIOS O esfregaço sanguíneo dos pacientes com linfocitose deve ser examinado para uma predominância de: linfócitos reativos associados com mononucleose infecciosa. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. 1850). Hepatite B – Anti-HBS. Provas de função hepática (bilirrubinas. grandes linfócitos granulares associados com leucemia linfocítica de grandes células T granulares.000/µL).

Infecções bacterianas Tuberculose Febre tifóide Pneumonia Sepse Infecções por riquétsias African tick bite fever Ehrlichiose Infecções por protozoários Malária (fase aguda) Doenças sistêmicas Doenças auto-imunes Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Miastenia gravis Vasculite sistêmica Behçet-like syndrome Dermatomiosite Granulomatose de Wegener Linfomas de Hodgkin Carcinoma Mielofibrose idiopática crônica Enteropatia perdedora de proteínas Insuficiência renal Sarcoidose Injúria térmica Pancreatite aguda severa Exercício vigoroso Silicose Doença celíaca Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) . 2006. 1090.Causas herdadas de linfocitopenia. SCHROEDER e COOPER. 1100. p. 1090-1091. 2006. Fonte: KIPPS. Infecções virais Síndrome da imunodeficiência adquirida Síndrome da angústia respiratória aguda por coronavírus Encefalite do Nilo ocidental Hepatite Influenza Vírus do herpes simples Herpes vírus humano tipo 6 Herpes vírus humano tipo 8 Sarampo Outras Iatrogênicas Agentes imunossupressores Imunoglobulina anti-timócitos Alemtuzumabe Glicocorticóides Tratamento com PUVA em altas doses Síndrome de Stevens-Johnson Quimioterapia Aférese de plaquetas ou de células tronco Radioterapia Cirurgia de grande porte Circulação extracorpórea Transplante renal ou de medula óssea Drenagem do ducto torácico Hemodiálise Nutricionais Abuso de etanol Deficiência de zinco Idiopática Linfocitopenia idiopática de células T CD4+ QUADRO 17 – Causas adquiridas de linfocitopenia. p. 2006. Fonte: KIPPS. p.15 LINFOCITOPENIA CAUSAS Imunodeficiência combinada severa Deficiência da cadeia α do receptor da interleucina-2 (imunodeficiência combinada grave ligada ao cromossomo X) Deficiência de Janus quinase 3 (JAK3) Deficiência da cadeia α do receptor da interleucina-7 Deficiência da tirosina quinase ZAP-70 Deficiência de adenosina deaminase Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase Recombinase activating gene (RAG 1/2) deficiency Artemis deficiency Disgenesia reticular Deficiências predominantemente de anticorpos Imunodeficiência variável comum Imunodeficiências associadas a outros defeitos maiores Ataxia-telangiectasia Síndrome de Wiskott-Aldrich Imunodeficiências associadas a outras doenças Imunodeficiência com encurtamento de membros (hipoplasia cartilagem-cabelo) Imunodeficiência com timoma (síndrome de Good) Immunodeficiency with venooclusive disease of the liver QUADRO 16 .

terapia citotóxica e/ou radioterapia (90 pacientes). os pacientes caíram em várias categorias com alguma sobreposição..500/µL). [. porém. 1089).6 x 109/litro ) na Nova Zelândia.. grande cirurgia (228 pacientes). corticoterapia comprovada (153 pacientes) ou suspeitada (53 pacientes). Em um levantamento de pacientes que tinham linfocitopenia significativa (< 0. (KIPPS. aloenxerto de medula óssea (35 pacientes). 1850). p.] Linfocitopenia é definida como uma contagem de linfócitos total inferior a 1.].. 2006. 1089-1090).000/µL).. [..] linfopenia refere-se a uma diminuição abaixo de 1. trauma ou hemorragia recente (86 pacientes). infecções virais exceto infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (26 pacientes).0 x 10 9/litro (1. (KIPPS. Em ordem de diminuição de frequência.. 1998.]. [. os fatores associados com linfocitopenia foram sepse fúngica ou bacteriana (250 pacientes). Apenas um pacientes foi suspeito de possuir linfocitopenia idiopática de células T CD4+.5 x 10 9/litro (1. ATHENS. COMENTÁRIOS A incidência relativa de cada uma dessas condições varia. p.5 x 109 células/L... 2006. dependendo da população estudada. . malignidade (180 pacientes). aloenxerto renal (38 pacientes). (GAY. p. ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (13 pacientes). alguns consideram o limite inferior como 1.16 DEFINIÇÃO Linfocitopenia [.

17 ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS HEMÁCIAS .

Doenças com afinidade da hemoglobina pelo oxigênio alterada Hemoglobinas com alta afinidade pelo oxigênio Deficiência de 2. 416. p. mixoma atrial. 2005. 2006 b. Hipoxemia Doença pulmonar crônica Síndromes de hipoventilação Alta altitude Carboxihemoglobinemia Intoxicação por monóxido de carbono Policitemia do fumante (exposição crônica ao monóxido de carbono) Medicamentos Eritropoetina humana recombinante Androgênios Produção patológica de eritropoetina por Doenças não-neoplásicas Doenças renais Cistos renais solitários Doença policística renal Hidronefrose Outras: rim em ferradura. feocromocitoma. 1998 a. 2006. 115. TEFFERI. leiomiomatose cutânea. 2003. angioma hepático Outras neoplasias Leiomiomatose uterina Tumor ovariano virilizante Neoplasias adrenocorticais Hemangioblastoma cerebelar Carcinoma de paratireóide Outras: tumor fibróide uterino. Fonte: MEANS JR. Fonte: PRCHAL. p. . BEUTLER. Adquiridas Policitemia vera Herdadas Policitemia congênita e familiar primária Mutações no receptor da eritropoetina Mutações em genes desconhecidos QUADRO 19 – Causas de policitemia primária. 2006 g. p. angiossarcoma hepático. GORDEUK. estenose da artéria renal Outras doenças Hepatite viral.18 POLICITEMIA CAUSAS Desidratação Diuréticos Tabagismo Obesidade Hipertensão arterial sistêmica QUADRO 18 – Causas de policitemia relativa. 416. PRCHAL. 786.3-difosfoglicerato mutase Metemoglobinemia hereditária Deficiência de NADH diaforase (citocromo b5 redutase) Hemoglobina M Deficiência do citocromo b5 Policitemias hereditárias devido defeito no sensor do oxigênio Policitemia de Chuvash Outras mutações no gene von Hippel-Lindau Mutações não-identificadas Cardiopatia congênita cianótica QUADRO 21 – Causas herdadas de policitemia secundária. meningioma. 180. síndrome de Bartter Mecanismo desconhecido Pós-transplante renal Produção patológica de eritropoetina por Doenças neoplásicas Neoplasias renais Carcinoma de células renais Outras: sarcoma renal. 2006 b. 416. 701. hemangioma renal. tumor trofoblástico placentário QUADRO 20 – Causas adquiridas de policitemia secundária. metástases hepáticas. Fonte: PRCHAL. Fonte: PRCHAL. p. p. p. p. leucemia linfocítica crônica. 1542-1550. tumor de Wilms Neoplasias hepáticas Carcinoma hepatocelular Outras: hamartoma hepático. p. 110. BEUTLER. adenoma renal. 2006 b. PRCHAL. STOCKTON. amiloidose sistêmica.

embora exista sobreposição considerável na faixa dos níveis de eritropoetina entre os pacientes com policitemia vera e aqueles com policitemia secundária. PAS. p. 417).].. 2006 b. 2005. Protoporfirina eritrocitária livre zinco. Cálcio. Ferro medular. Fonte: MCMULLIN et al. gama-glutamil transferase).. giemsa e Pearls). A policitemia pode ser classificada como relativa. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. transaminase oxalacética. ou absoluta. [. Ultra-sonografia de abdome total. na qual a massa eritrocitária está aumentado acima do normal. (PRCHAL. na qual a massa eritrocitária está normal e o volume plasmático está diminuído. Carboxihemoglobina. Cálcio Ultra-sonografia de abdome total Ferritina 2ª Etapa Mielograma. investigação e tratamento da policitemia/eritrocitose da British Society of Hematology recomenda a investigação da causa da policitemia em 2 etapas (Quadro 22). pesquisa de. é uma condição na qual o percentual do hematócrito está acima do limite superior do normal: maior que 51 porcento em homens e maior que 48 porcento em mulheres. um nível de eritropoetina baixo não é patognomônico de policitemia vera porque os pacientes com policitemia congênita e familiar primária têm níveis de eritropoetina tão ou mais baixos. 175). transaminase pirúvica. 1ª Etapa Hemograma com contagem de plaquetas Eritropoetina Gasometria arterial. enquanto que a realização dos exames da 2ª etapa depende da avaliação dos resultados dos testes iniciais (MCMULLIN et al. (PRCHAL. Cariótipo de medula (técnicas com com bandas). .19 DEFINIÇÃO Policitemia. o nível de eritropoetina é uma ferramenta laboratorial valiosa no diagnóstico diferencial dos distúrbios policitêmicos. Provas de função hepática. Coloração especial por coloração (reticulina.. ou eritrocitose. aspiração para mielograma. 2006.. ou nível de eritropoetina inapropriadamente normal para um hematócrito elevado. Mielograma. 791). Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Métodos diagnósticos por imagem: Radiografia de tórax.. BEUTLER. Creatinina. Embora um nível de eritropoetina elevado. COMENTÁRIOS [. Medula óssea. p. geralmente exclua o diagnóstico de policitemia vera. p. p. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. 176. 2005. A 1ª etapa inclui os exames que podem facilitar o diagnóstico na maioria dos casos e devem ser realizados por todos os pacientes. eletroforese de proteínas. Provas de função hepática (bilirrubinas. Carboxiemoglobina Radiografia de tórax Creatinina. A diretriz para o diagnóstico. Ferro medular Exame anatomopatológico de medula óssea Cariótipo de medula óssea BFU-E culture Oxygen dissociation curve (p50) Sleep study Lung function tests Erythropoietin receptor gene analysis VHL analysis QUADRO 22 – Investigação da policitemia.. Ferritina. Gasometria arterial.] Os pacientes com policitemia secundária geralmente têm níveis de eritropoetina normais a elevados. Eritropoietina. entretanto. Oximetria não invasiva. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). fosfatase alcalina.

1749.2 12.0 13.9 12.9 11. p.5 10.20 DEFINIÇÃO DE ANEMIA VALORES DE REFERÊNCIA TABELA 1 – Limites inferiores do normal para a concentração de hemoglobina conforme sexo. Scripps-Kaiser Percentil 2.0 Fonte: BUTLER.8 13. p.0 10.3 11.5 Percentil 5. .4 12. WAALEN.2 11.3 12. Hb (g/dL) Semanas de gestação 12 16 20 24 28 32 36 40 Trimestre de gestação 1º 2º 3º 11.8 Percentil 5.3 11.6 12.4 12. Nota: Valores baseados em mulheres grávidas com suplementação adequada de ferro.8 12.9 11.5 11.8 11. TABELA 2 – Limite inferior do normal para a concentração de hemoglobina para mulheres grávidas conforme semana e trimestre de gestação.4 12.5 Homem branco (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 Mulher branca (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 Homem negro (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 Mulher negra (anos) 20 ⊢ 60 ≥ 60 11.6 10.2 11.0 10.8 11. 2006.0 11.5 12.0 11.0 11. cor e faixa etária. 12.2 13.4 11.5 11.0 NHANES-III Percentil 2.9 12.2 12.6 10.7 13.0 11.5 10.7 11.2 13.2 12. 1998.9 Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION.

21 TABELA 3 – Limite inferior do normal para a concentração de hemoglobina para crianças e adolescentes conforme sexo e faixa etária. .0 11. Nota: Valores baseados no percentil 5 do terceiro National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). que excluiu pessoas com alta probabilidade de deficiência de ferro. 1998.5 13. p. Faixa etária (anos) Ambos os sexos 1⊢2 2⊢5 5⊢8 8 ⊢ 12 Sexo masculino 12 ⊢ 15 15 ⊢ 18 Sexo feminino 12 ⊢ 15 15 ⊢ 18 11.9 Hb (g/dL) Fonte: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION.8 12.3 11.1 11. 12.5 11.0 12.

1998 c. Talassemia α Talassemia β Talassemia δβ QUADRO 25 – Classificação das talassemias. 922. 1998 i. Fonte: LEE. Fonte: WEATHERALL. p. 2006. 566. 1998 b. 239. 1508.22 ANEMIA MICROCÍTICA CAUSAS Doenças do metabolismo do ferro Anemia ferropriva Anemia da inflamação (Quadro 24) Intoxicação por alumínio Atransferrinemia (rara) Síndrome de Shahidi-Nathan-Diamond (rara) Anemia microcítica familiar (rara) Anticorpos contra o receptor da transferrina (rara) Administração de gálio (rara) Doenças da síntese da porfirina e do heme Anemias sideroblásticas (Quadro 27) Intoxicação por chumbo Doenças da síntese da globina Talassemias (Quadros 25 e 26) Traço e doença da hemoglobina E Doença da hemoglobina C Hemoglobinas instáveis Outras Deficiência de vitamina A Deficiência de vitamina B6 Deficiência de cobre Hipertireoidismo QUADRO 23 – Causas de anemia microcítica. 1011. p. p. BEUTLER. 556. 242. Fonte: LUKENS. p. Infecções crônicas Infecções pulmonares Abscessos Tuberculose Pneumonia Endocardite bacteriana subaguda Doença inflamatória pélvica Osteomielite Infecções crônicas do trato urinário Doenças fúngicas crônicas Meningite Vírus da imunodeficiência humana Sepse Outras Doença hepática alcoólica Insuficiência cardíaca congestiva Tromboflebite Doença cardíaca isquêmica Anemia do envelhecimento QUADRO 24 – Causas de anemia da inflamação. 2006. 634. p. LEE. p. 1998. . p. Talassemia alfa Hidropsia fetal com hemoglobina de Bart Doença da hemoglobina H Talassemia alfa menor Portador assintomático Talassemia beta Talassemia beta maior (anemia de Cooley) Talassemia beta intermediária Talassemia beta menor Talassemia beta mínima Talassemia γ Talassemia δ Talassemia εγδβ Persistência hereditária da hemoglobina fetal Inflamações crônicas Artrite reumatóide Febre reumática Lúpus eritematoso sistêmico Trauma severo Injúria térmica Abscessos estéreis Vasculites Doença inflamatória intestinal Doenças malignas Carcinoma Linfomas de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Leucemias Mieloma múltiplo Idiopática QUADRO 26 – Síndromes clínicas associadas às talassemias alfa e beta. 1998. 2006 a. LEE. Fonte: MEANS JR. GANZ. HARVARD. p. 1405.

a hipocromia e a microcitose são tipicamente mais pronunciadas na deficiência de ferro (Tabela 4). porém. p. 823. A anemia da inflamação é caracterizada por produção eritrocitária inadequada no cenário de ferro sérico baixo e capacidade de ligação do ferro baixa (isto é. a anisocitose tende a ser ausente ou leve na talassemia menor. 2006. DEFINIÇÃO Anemia microcítica [. Além disso. quando a deficiência de ferro é precoce e leve. o ponteado basófilo e as células alvo tendem a ser mais proeminentes na talassemia que na deficiência de ferro (Tabela 4).. 1998 b.. transferrina baixa) apesar de estoques preservados ou mesmo aumentados de ferro nos macrófagos da medula óssea.. e algumas malignidades.] A anisocitose é um achado precoce e proeminente na deficiência de ferro. 2006 f.. p.. assim como são os graus de anisocitose e poiquilocitose (Quadro 28). alguns investigadores acham que eles lembram àqueles vistos na deficiência de ferro. Uma anemia semelhante à anemia da inflamação é observada em alguns pacientes idosos na ausência de doença crônica identificável.] A anemia microcítica é identificada quando o VCM (volume corpuscular médio) é menor que 80 fL em adultos. outros relatam resultados normais. [. 1998 b. anemia da inflamação.. O nome mais novo.]. A possibilidade de talassemia menor é frequentemente levantada pelo achado de que a microcitose é mais severa que o esperado pelo grau leve de anemia (Quadro 28). p. BOTTOMLEY.] Os valores relatados para o RDW (red cell distribution width) na anemia dos distúrbios crônicos são variáveis. A hipocromia é identificada quando a CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) é menor ou igual a 31 g/dL. 924-925) Diferenciar a anemia ferropriva típica. p. 909).. 1035-1036. (GANZ. 565). hipocromia ou mesmo anemia tornem-se aparentes. Entretanto. .. os achados morfológicos nas duas condições podem ser similares.]. 2006. 565). [. [.. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Observações hematológicas (LEE. desenvolve-se dentro de dias do início da doença. p. (LEE.23 Adquirida Anemia sideroblástica primária Anemia refratária com sideroblastos em anel Anemia sideroblástica secundária a Isoniazida Pirazinamida Ciclosserina Cloranfenicol Etanol Chumbo Trietilenotetramina Zinco Penicilamina Progesterona Ácido fusídico Doenças inflamatórias e neoplásicas crônicas Deficiência de cobre Hipotermia Hereditária Ligada ao cromossomo X Deficiência de ácido aminolevulínico sintetase eritróide-específica (ALAS2) Anemia sideroblástica com ataxia: mitochondrial ATP binding cassette (ABC7) mutations Autossômica Miopatia mitocondrial e anemia sideroblástica (PSU1 mutations) Mitocondrial Síndrome de Pearson Subunit 1 of the mitochondrial cytochrome oxidase QUADRO 27 – Classificação das anemias sideroblásticas. Portanto. (GANZ. da anemia dos distúrbios crônicos geralmente não é difícil. frequentemente detectável antes que significantes microcitose. Ao contrário. Fonte: BEUTLER. Anemia da inflamação Os termos anemia da doença crônica ou anemia dos distúrbios crônicos referem-se a anemias leves a moderadamente severas (hemoglobina [Hb] 7-12 g/dL) associadas a doenças infecciosas e inflamatórias crônicas. p. também inclui a anemia das doenças críticas. [. uma condição que se apresenta semelhantemente à anemia da doença crônica. A anemia. 1998. bem-desenvolvida. o uso do RDW para diferenciar a deficiência de ferro da anemia dos distúrbios crônicos não é recomendado. além de refletir melhor a fisiopatologia das doenças..

[. A distinção das formas mais severas de talassemia das outras anemias microcíticas raramente é um problema porque a anemia severa é acompanhada por sinais de hemólise e eritropoese inefetiva. Na anemia sideroblástica primária (anemia refratária com sideroblastos em anel). p. incluindo reticulocitose e bilirrubina plasmática elevada. 1998 b. TABELA 4 – Graus de anemia. As hemoglobinopatias homozigóticas. bem como ponteado basófilo e células alvo. Condição Homem normal Mulher normal Anemia ferropriva Anemia dos distúrbios crônicos Talassemia menor Talassemia maior Doença da hemoglobina H Traço da hemoglobina E Doença da hemoglobina E Doença da hemoglobina C Anemia sideroblástica hereditária Anemia sideroblástica primária Fonte: LEE. Na anemia sideroblástica hereditária ligada ao cromossomo X. a hipocromia e a microcitose são pronunciadas (Tabela 4). o VCM é geralmente aumentado e o CHCM é normal ou levemente diminuída. QUADRO 28 – O esfregaço sanguíneo na anemia microcítica. Metabolismo do ferro (LEE. 924.. 1998 b. Hb (g/dL) 16 (14 a 18) 14 (12 a 16) 08 (04 a 12) 10 (08 a 13) 12 (09 a 14) (02 a 07) 09 (07 a 11) 14 (12 a 17) 12 (11 a 15) 10 (07 a 14) 06 (04 a 10) 10 (07 a 12) 74 (53 a 93) 86 (70 a 95) 68 (56 a 75) (48 a 72) 70 (53 a 88) 73 (71 a 78) 64 (58 a 76) 74 (55 a 93) 77 (49 a 104) 104 (83 a 118) 28 (22 a 31) 32 (26 a 36) 31 (29 a 33) (23 a 32) 25 (24 a 28) 33 (28 a 36) 33 (32 a 34) 32 (23 a 38) 25 (14 a 30) 32 (26 a 36) VCM (fL) 89 (82 a 100) CHCM (g/dL) 34 (32 a 36) . p.] A principal limitação da utilidade da determinação do ferro sérico é a considerável variabilidade nos valores. Fonte: LEE. e muitas células alvo são aparentes no sangue periférico. ± = pode estar presente. com numerosas células alvo. especialmente as hemoglobinas C e E. e essas alterações são acompanhadas por anisocitose e poiquilocitose consideráveis. os achados característicos no sangue periférico incluem normoblastos e extremas anisocitose e poiquilocitose. microcitose e hipocromia em adultos com certos tipos de anemia. intensamente pontilhadas. 1+ = presente. tendem a ser microcíticas e normocrômicas.. poiquilocitose Anemia ferropriva Anemia dos distúrbios crônicos Talassemia menor Talassemia maior Doenças da hemoglobina C e E Anemia sideroblástica hereditária Anemia sideroblástica primária 1 a 3+ ± ± 3+ 2+ 3+ 1+ Ponteado basófilo 0 0 2+ 3+ ± 2+ 2+ Células alvo ± ± 5% (0 a 37%) 3+ 50% (10 a 90%) 2+ ± Dismorfismo ± ± 0 0 0 3+ 3+ 0 = ausente. a população hipocrômica é pequena. 925-927) Ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro.24 Anisocitose. A precisão do método em um único laboratório é de cerca de 1 a 5% (CV. 3+ = proeminente. 924. As características morfológicas mais típicas das anemias sideroblásticas são dismorfismo eritrocitário – uma população de células hipocrômicas ou microcíticas misturada com uma população normal no esfregaço – e a presença de ocasionais células hipocrômicas. A variabilidade resulta de fatores técnicos e fisiológicos. p. a anemia. Além disso. 2+ = fácil de achar. 1998 b.

Em mulheres normais. por várias semanas. especialmente durante o terceiro trimestre. os valores de ferro sérico e da saturação da transferrina caem. e a variação inter laboratorial é reduzida porque o uso de uma razão tende a cancelar reciprocamente os fatores que afetam ambas as determinações. que comumente contém cerca de 18 mg de ferro elementar por comprimido. Novamente. Embora numerosos estudos têm mostrado que a variação diurna ocorra. um valor inferior a 5% é quase certamente devido à anemia por deficiência de ferro. Um valor normal para a saturação da . ela diminui no final da tarde e à noite. A saturação da transferrina é calculada com a seguinte forma: Saturação da transferrina (%) = Ferro sérico x 100 / Capacidade total de ligação do ferro O valor normal é de 20 a 45%. os valores variam substancialmente de um laboratório para outro. porém. como discutido previamente. a concentração de ferro sérico tem um ritmo diurno. existe sobreposição considerável entre essas duas condições. uma saturação de transferrina de 15% ou menos é frequentemente encontrada. Muitos sujeitos normais demonstram uma variação diurna predizível. com uma variação normal de 250 a 435 μg/dL. a taxa de produção de eritrócitos é limitada pelo suprimento de ferro. 500 a 1. Tanto em crianças como adultos. alcançando o nadir próximo das 21 horas. O grau de redução tende a ser maior na deficiência de ferro que nos distúrbios crônicos. Nas anemias sideroblásticas. Medicação com ferro oral deve ser suspensa por 24 horas. 526) [. eles caem 2 a 3 dias antes do início da menstruação e retornam aos níveis normais alguns dias após. A concentração de ferro sérico está reduzida na presença de processos inflamatórios agudos ou crônicos. durante a quimioterapia para malignidade. p. A concentração de ferro sérico também é influenciada por muitos estados fisiológicos e patológicos. a saturação da transferrina é quase invariavelmente aumentada e frequentemente aproxima-se de 100%. malignidade e após infarto agudo do miocárdio. esta determinação é altamente sensível a pequenas alterações na captação de ferro pela medula ou no efluxo de ferro estocado. Mesmo se os problemas técnicos são eliminados. Por outro lado. Mesmo preparações com múltiplas vitaminas. 2006 c. porém. Este efeito é observado do primeiro ao sétimo dia após o início da quimioterapia para uma variedade de tumores. Em gestantes. podem resultar neste efeito.. a capacidade latente de combinação do ferro e a capacidade total de ligação do fero estão frequentemente aumentadas. entretanto. embora o uso de equipamento plástico descartável tenha reduzido tal contaminação significativamente. Entretanto. dos sítios de depósito para a medula. entretanto. com os valores maiores pela manhã e os valores menores à noite.25 coeficiente de variabilidade). a labilidade dos valores de ferro sérico não é surpreendente. a precisão interlaboratorial é pobre.] Na anemia por deficiência de ferro. A concentração de ferro sérico sob essas circunstâncias pode estar suficientemente diminuída para sugerir deficiência de ferro. A injeção parenteral de ferro dextrano pode resultar em uma concentração de ferro muito alta (por exemplo.5 e 12 anos. Capacidade de ligação do ferro e saturação da transferrina (BEUTLER. os valores para essas determinações variam com o ciclo menstrual. Quando o valor da saturação da transferrina cai abaixo de 16%. exceções são tão comuns que diminuem consideravelmente o valor diagnóstico da medição da saturação da transferrina no diagnóstico da deficiência de ferro. entretanto. A capacidade de ligação do ferro média é de 340 μg/L em homens e mulheres. 526) A concentração de ferro sérico é geralmente baixa na anemia por deficiência de ferro não tratada. pode ser normal.. a concentração de ferro sérico pode estar muito elevada. os valores em um indivíduo podem variar de 10 a 40% dentro de um único dia ou de um dia para outro. seja quando as menstruações estão sob controle hormonal normal ou quando o sangramento ocorre após a retirada de agentes contraceptivos orais. com os limites inferiores do normal variando de 28 a 112 μg/dL. Como a quantidade total de ferro normalmente encontrada no plasma (cerca de 3 mg) é relativamente pequena em relação à quantidade que flui através do plasma. Os níveis de ferro sérico diminuem na época do sangramento menstrual. O valor médio normal do ferro sérico para homens é de cerca de 120 μg/dL. Em crianças com idade entre 0. é duvidoso se isto é de importância clínica significativa para necessitar que todos os valores de ferro sérico sejam coletados pela manhã. variação substancial é notada de um laboratório para outro. 2006 c. pelo menos com alguns métodos. A variação normal é de aproximadamente 70 a 200 μg/dL. Parte dos problemas técnicos tem relação com a contaminação dos equipamentos de vidro e reagentes com ferro. Fisiologicamente. mesmo quando os estoques de ferro não estão depletados. os valores da capacidade total de ligação do ferro mostram apenas pequenas flutuações dia-a-dia ou variação diurna. uma saturação de transferrina menor que 16% constitui boa evidência de deficiência de ferro apenas em conjunto com anemia e VCM baixo. p. Os valores para o ferro sérico e para a saturação da transferrina em crianças são distintamente menores que àqueles em adultos. Concentração de ferro sérico (BEUTLER. e aumenta para seu máximo entre 7 e 10 da manhã. Ao contrário. Valores abaixo de 16% são notados em associação com deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos. Concentrações de ferro sérico normais ou altas são comumente observadas mesmo em pacientes com anemia por deficiência de ferro se tais pacientes recebem medicação com ferro antes da coleta de sangue para essas mensurações.000 μg/dL).

[. levando ao diagnóstico bem sucedido em 91% dos casos. Em casos difíceis de diagnosticar. Além disso.]. valores médios de cerca de 35 μg/L são notados. o ferro está sempre presente.. Descobriu-se que há uma boa correlação entre a graduação histológica e o conteúdo de ferro. Para mulheres. valores maiores que 12 μg/L são raros. as determinações da hemossiderina medular não correlacionam com àquelas do ferro corporal total em certas situações clínicas. que a avaliação do ferro medular como descrita não está livre de erro. Em pacientes com estoques de ferro excessivos. 998) [. 927-928) Biópsia. às vezes 4+ ou 5+..] Na maioria das circunstâncias clínicas.000 μg/L e podem atingir 10.. Entre os níveis séricos de 15 a 500 μg/L de ferritina cada 1 μg/L corresponde a cerca de 10 mg de ferro estocado em adultos ou cerca de 120 a 140 μg/Kg de peso corporal. Portanto. Valores abaixo de 12 μg/L ainda estabelecem o diagnóstico. Os estoques de ferro estão normais ou moderadamente aumentados (2+ a 4+) na talassemia menor e nas hemoglobinopatias homozigóticas... os valores são geralmente maiores que 1. Ferritina sérica (LEE. A variação média dia-a-dia é de cerca de 15%. Avaliação dos estoques de ferro (LEE. Ferritina sérica. Os estoques estão muito aumentados (5+ a 6+) na talassemia maior e nas anemias sideroblásticas. Na experiência de outros investigadores. [.. .. a determinação da ferritina sérica é o mais útil. não se pode ter certeza que os estoques de ferro são suficientes a menos que o valor seja maior que 50 a 60 μg/L.. O aspirado e a biópsia de medula são geralmente preferidos porque são provavelmente mais seguros e a técnica é mais familiar aos hematologistas que a da biópsia hepática. Embora seja um método indireto. Entretanto. Em um estudo. Em algumas anemias hemolíticas. Alguns pacientes com insuficiência renal crônica tratados com hemodiálise têm hemossiderose hepatoesplênica. o teste carece de sensibilidade. 1998 g. valores médios de 3 a 6 μg/L têm sido relatados. a concentração de ferritina sérica é proporcional aos estoques de ferro corporal total. [. com uma variação de cerca de 20 a 500 μg/L. mesmo ao ponto de revelar nenhum ferro medular nos primeiros. com uma variação habitual de 10 a 200 μg/L. Entre 12 e 100 μg/L paira uma zona cinzenta de significado incerto. ao contrário de depósitos de ferro presentes nos últimos. [. hemossiderina medular reduzida ou ausente. ele tem a vantagem sobre os procedimentos de biópsia de ser mais quantitativo bem como não-invasivo e. os achados foram invertidos. principalmente devido fatores metodológicos. A estimativa direta dos estoques de ferro geralmente requer a amostra de um dos dois principais depósitos de armazenagem.] Valores baixos de ferritina sérica podem ser encontrados em pacientes com hipotireoidismo ou com deficiência de vitamina C. Na deficiência de ferro. portanto. o estudo da hemossiderina medular pode fornecer informação valiosa na diferenciação entre deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos. porém. porém. mais frequentemente em grau 2+ ou 3+. ou mesmo 100 μg/L. Os pacientes com hemocromatose tratados com sangria terapêutica podem ter estoques de ferro medular reduzidos enquanto os níveis de ferro hepático permanecem elevados. na anemia dos distúrbios crônicos. 1998 b. [.000 μg/L. A medula normal é graduada de 1+ a 3+. o ferro pode ser sequestrado desproporcionalmente no baço e estar ausente na medula. Este fenômeno complica o estabelecimento do diagnóstico de deficiência de ferro quando esta coexiste com doença inflamatória. Entretanto. embora os valores não são suficientemente baixos para serem confundidos com deficiência de ferro. O nível de ferritina sérica em pacientes com anemia dos distúrbios crônicos pode aumentar desproporcionalmente em relação ao aumento nos estoques de ferro.... p.. mais barato e mais aceitável para os pacientes.. deve ser entendido. quando a deficiência de ferro foi excluída. e um valor normal não exclui seguramente a deficiência de ferro. provavelmente porque a ferritina é um reagente de fase aguda. [. amostras de biópsia por agulha em 13% dos casos mostraram significativamente menos ferro corável que os esfregaços aspirados.] Observadores experientes podem graduar os estoques de hemossiderina medular de 0 a 6+. Em pacientes com deficiência de ferro não-complicada.] De todos os testes séricos para deficiência de ferro.. p.] A maioria dos investigadores relata um valor médio para homens adultos normais de 90 a 95 μg/L. 75 μg/L.] Esses níveis mostram pouca ou nenhuma variação diurna. o valor que separa os indivíduos normais daqueles com deficiência de ferro é de cerca de 10 a 12 μg/L. A determinação da ferritina sérica é o método de escolha para a avaliação dos estoques de ferro. em ambos os sexos. porém.26 transferrina frequentemente acompanha uma concentração de ferro sérico baixa na anemia da doença crônica. a hemossiderina medular está ausente.

Pela mesma razão.] Na anemia sideroblástica.. . Nessas situações. A presença dos assim chamados sideroblastos em anel é particularmente importante.] O reconhecimento da deficiência de ferro em pacientes com estados inflamatórios crônicos não é uma questão trivial: a deficiência de ferro contribui para a anemia em até 27% dos pacientes com artrite reumatóide e provavelmente é responsável pelos relatos periódicos de tratamento bem sucedido da “anemia dos distúrbios crônicos” com preparações de ferro. Este grupo de anemias é caracterizado pelo acúmulo excessivo de ferro dentro das mitocôndrias dos normoblastos. dentro de cerca de 2 a 3 semanas.]. como eram a maioria dos pacientes hospitalizados com níveis de ferritina entre 30 e 100 μg/L e aproximadamente um terço dos pacientes hospitalizados com níveis de ferritina sérica entre 100 e 200 μg/L.. o valor pode permanecer anormal após a deficiência ser corrigida. Eles também estão diminuídos.. Os sideroblastos medulares estão diminuídos para menos de 10% na deficiência de ferro. e é uma das anormalidades laboratoriais mais sensíveis nesta condição. A administração de ferro dextrano resulta em um aumento na concentração da ferritina sérica para valores normais ou supranormais dentro de 24 horas. o valor permanece elevado após o tratamento. p. [..]. a correlação entre a saturação da transferrina e a proporção de sideroblastos é excelente. ou PEL) aumenta dramaticamente na deficiência de ferro. Sideroblastos (LEE. porém. Em pacientes com anemia da doença crônica..] Concentrações de ferritina sérica de 10 μg/L ou menos são características da anemia ferropriva. 30 a 50% das hemácias precursoras são sideroblastos. Em pacientes com doença inflamatória crônica que não possuem ferro medular corável têm sido relatados níveis de ferritina sérica tão altos como 160 μg/L. [. nas outras circunstancias. na anemia dos distúrbios crônicos. pode não alcançar valores tão baixos como aqueles encontrados na deficiência de ferro não-complicada.. o valor torna-se claramente anormal. Uma grande experiência na contagem de sideroblastos é necessária. [. Em adultos com anemia por deficiência de ferro recebendo ferro oral em uma dose de 60 mg de ferro elementar duas vezes ao dia. certeza pode ser fornecida apenas por exame de uma amostra da medula corada com azul da Prússia.. mais especificamente. todos os pacientes com níveis de ferritina sérica abaixo de 30 μg/L eram deficientes em ferro por exame da medula óssea. 526) [.. Em indivíduos normais.. esta determinação é particularmente útil em circunstâncias nas quais os níveis de ferro sérico podem ser enganadores. o nível de ferritina sérica indicativo de estoques de ferro reticuloendotelial adequados requer ajuste para cima.. porém. o nível de ferritina sérica cai. para reproduzir esta correlação. Zinco protoporfirina eritrocitária (LEE. a concentração de ferritina tipicamente varia entre 10 e 20 μg/L. [. Os valores de ferritina sérica usualmente aumentam em pacientes com doenças inflamatórias. entretanto. Mesmo uma destas células é rara na medula normal. p. e este efeito persiste por pelo menos 1 mês. Na deficiência de ferro sem anemia. Essas células são normoblastos nos quais cinco ou mais grânulos formam um anel parcial ou completo ao redor do núcleo.. 2006 c. muitos deles são sideroblastos em anel. A quantidade de zinco protoporfirina zinco eritrocitária (ZPP.] A anotação do número e tamanho dos grânulos é útil porque mais de cinco pequenos grânulos em cada normoblasto são considerados anormais. embora em um menor grau (6 a 20%. Entretanto. A magnitude do aumento é mais intimamente associada com a duração do que com a severidade do distúrbio. isto é quase certamente muito baixo.] e tem sido chamada de protoporfirina eritrocitária livre (PEL). Um valor de 60 μg/L tem sido sugerido como o limite inferior do normal apropriado para a ferritina sérica na artrite reumatóide. As mitocôndrias caracteristicamente estão distribuídas ao redor do núcleo. Em indivíduos normais e em pacientes com uma variedade de anemias. e a presença de grânulos de ferro em uma distribuição similar sugere que o ferro esteja na mitocôndria. Isto parece ser particularmente um problema em crianças recebendo ferro oral. p. p. Portanto... 1998 b. Ferritina sérica (BEUTLER. e um paciente com uma ferritina sérica maior que 200 μg/L é certamente não deficiente em ferro. 930) [. entretanto. [. a concentração de ferritina sérica permanece menor que 10 μg/L por 2 a 3 semanas. e elevações extremas da ferritina sérica podem ser um indicador inespecífico de doença subjacente significativa. 929-930) Hemácias nucleadas que contém grânulos de ferro coráveis são conhecidas como sideroblastos. A administração de ferro oral ou parenteral também aumenta a concentração de ferritina sérica. média 13%). Na experiência recente da Universidade de Cincinati. a maioria dos normoblastos são sideroblastos. o teste para ferritina sérica não é confiável para a confirmação do diagnóstico da deficiência de ferro quando a terapia com ferro tem sido administrada por mais de 3 semanas. Ele correlaciona-se bem com a proporção de células hipocrômicas no sangue. 1998 b. O conteúdo de ZPP aumenta na anemia dos distúrbios crônicos e é normal na talassemia. 1998 b.27 Ferritina sérica (MEANS JR. Quando a deficiência de ferro coexiste. A aplicação mais importante na contagem de sideroblastos está no diagnóstico da anemia sideroblástica. entretanto. porém. Um paciente com doença inflamatória crônica e um nível de ferritina sérica menor que 30 μg/L é certamente deficiente em ferro. As células com um conteúdo de ZPP aumentado são produzidas tão logo os estoques de ferro tornam-se depletados. Como a ZPP permanece dentro da célula durante toda a sua vida. os sideroblastos medulares não oferecem mais informação que a oferecida pelo valor da saturação da transferrina. 1013) Os níveis de ferritina sérica são indicadores úteis do status de ferro em pacientes sem distúrbios crônicos subjacentes..

exame físico e avaliação hematológica inicial. Deve-se procurar evidência de outras doenças associadas com a anemia dos distúrbios crônicos. como na talassemia. A saturação da transferrina aumentada sugere anemia sideroblástica. resistência osmótica. Esta informação. p. Ferro medular. que pode ser confirmada através do exame da medula óssea após coloração para ferro. reticulócitos. falcização hemácias. embora alguma dificuldade possa ser encontrada quando os níveis de ferritina sérica caem dentro de uma faixa indeterminada. . pesquisa de.]. dosagem. sangue total. anemia dos distúrbios crônicos e anemia sideroblástica adquirida. elevações são notadas.28 As alterações na quantidade de EZP na anemia sideroblástica variam com a natureza da lesão. Chumbo. frequentemente é suficiente para estabelecer o diagnóstico.. tais como artrite reumatóide. ou adquirida. termo estabilidade). O diagnóstico é baseado em estudos familiares e análise da hemoglobina. Anticorpos antiendomísio – IgA. junto com os dados hematológicos discutidos previamente. aspiração para mielograma. 1998 b. Uma determinação acurada do ferro sérico permite a classificação em uma de três categorias. T4 livre. Hemoglobinopatia – triagem (eletroforese de hemoglobina. Vitamina A. Antigliadina (glúten) – IgG..zinco.. como na deficiência de ferro. Hemoglobina (eletroforese ou HPLC). Mielograma.. apenas deficiência de ferro e anemia dos distúrbios crônicos necessitam ser consideradas. A quantidade de ferro no soro de pacientes com talassemia ou hemoglobinopatias geralmente é normal. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Ferro sérico. outras hemoglobinopatias e anemias sideroblásticas hereditárias. TSH. hemoglobina fetal. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Estratégia diagnóstica (LEE. Ceruloplasmina. essas entidades podem ser diferenciadas através da estimativa dos estoques de ferro avaliada pelo exame da medula óssea ou pela medição da ferritina sérica. A entrevista deve ser dirigida para determinar se a condição é congênita. Quando o nível de ferro sérico está reduzido (saturação de transferrina menor que 16%). [. infecção e carcinoma.]. Na dúvida. Uma avaliação cuidadosa para perda de sangue e outros fatores etiológicos na deficiência de ferro é importante. Quando o diagnóstico permanece obscuro. Ferritina. Medula óssea. Protoporfirina eritrocitária livre . Cobre. corpos de H. 931-932) Um tentativa diagnóstica geralmente é possível após a análise dos dados da entrevista. porém. Antigliadina (glúten) – IgA. Capacidade de fixação do ferro. ou quando a confirmação da impressão clínica é necessária [.

p. Homocistinúria Acidúria metilmalônica com homocistinúria Deficiência de transcobalamina II Acidúria orótica hereditária Anemia megaloblástica tiamina-sensível Síndrome de Lesch-Nyhan Deficiência de metionina sintetase (N5-metilomocisteína transferase) Deficiência de diidrofolato redutase Deficiência de glutamato formiminotransferase (acidúria formiminoglutâmica) Distúrbios herdados da síntese do DNA (Quadro 31) Leucemia eritróide aguda QUADRO 31 – Distúrbios herdados da síntese do DNA. Fonte: LEE. 2006. p. Fonte: LEE. 914. p. 2006. 1998 c. Deficiência de folato (Quadro 32) Deficiência de cobalamina (Quadro 33) Distúrbios da síntese do DNA induzidas por medicamentos e toxinas (Quadro 34) QUADRO 30 – Causas de anemia megaloblástica. 498. 973-976. p. . 1998 f. Deficiência dietética Alcoolismo Absorção diminuída Má-absorção congênita de folato (rara) Doença celíaca Espru tropical Outras doenças intestinais Doença de Crohn Ressecção extensa do intestino delgado Infiltração linfomatosa ou leucêmica Doença de Whipple Esclerodermia Amiloidose Diabetes mellitus Necessidades aumentadas Gravidez Doenças associadas com rápida proliferação celular Anemias hemolíticas crônicas Neoplasias hematológicas Psoríase Dermatite esfoliativa Induzida por medicamentos Anticonvulsivantes Fenitoína Fenobarbital Primidona Carbamazepina Contraceptivos orais Sulfassalazina Colestiramina Triantereno QUADRO 32 – Causas de deficiência de folato. p. 1998 c. Fonte: LEE. 1998 d. 914. p. Fonte: LEE. BABIOR.29 ANEMIA MACROCÍTICA CAUSAS Doenças associadas com eritropoese acelerada Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Anemia aguda pós-hemorrágica Anemias refratárias Síndromes mielodisplásicas Anemia mielopática (Quadro 72) Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Anemias sideroblásticas adquiridas (Quadro 27) Anemia diseritropoética congênita tipo I Doenças associadas com área de superfície da membrana aumentada Doença hepática Icterícia obstrutiva Pós-esplenectomia Outras Alcoolismo Hipotireoidismo Doença pulmonar obstrutiva crônica Macrocitose familiar QUADRO 29 – Causas de anemia macrocítica não-megaloblástica. 489. BABIOR. 965-968.

doenças inflamatórias ou talassemia menor coexistente. 2006.. p. A macrocitose pode ser ocultada ou mascarada por deficiência de ferro. p. com graus extremos de anemia pode chegar tão alto quanto 160 fL. as anemias megaloblásticas têm um VCM normal quando registradas na ausência dessas complicações. DEFINIÇÃO Anemia macrocítica [. e o grau de anemia é frequentemente severo quando primeiro detectadas. [.. 976.. 1998 f p.] A anemia é classificada como macrocítica quando o VCM excede 100 fL. o CHCM permanece dentro dos limites normais.]. 1998 b. Uma vez desenvolvida a anemia. porém. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Achados hematológicos (LEE. Lansoprazol Metformina. 1998 b. p.. a HCM (hemoglobina corpuscular média) também está aumentada. . 909). A macrocitose tende a ser mais leve na anemia não-megaloblástica. 497-498. BABIOR. Antagonistas do folato Metotrexato Pirimetamina Trimetoprim Sulfassalazina Triantereno Pemetrexede Pentamidina Análogos da purina Mercaptopurina Tioguanina Azatioprina Aciclovir Análogos da pirimidina Citarabina Fluoruracila Floxuridina Zidovudina Inibidores da ribonucleotídeo redutase Hidroxiuréia Outros Óxido nitroso Arsênico QUADRO 34 – Medicamentos associados a distúrbios da síntese do DNA. Apenas raramente. 953-955. 497.30 Deficiência dietética (rara) Absorção diminuída Anemia perniciosa Cirurgia gástrica Gastrectomia total Gastrectomia parcial Derivação gástrica Síndrome de Zollinger-Ellison Crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado Divertículos Anastomoses Fístulas Alças cegas Estenoses Esclerodermia Amiloidose Infecção por Diphyllobothrium latum Absorção diminuída (continuação) Doenças localizadas no íleo Ressecção e derivação ileal Doença de Crohn Doença celíaca Espru tropical Má-absorção induzida por medicamentos Ácido paraminossalicílico Colchicina Etanol Neomicina Cloreto de potássio Omeprazol. 941. As anemias megaloblásticas geralmente desenvolvem-se gradualmente. 2006. de fato. 915-916) O sangue. (LEE. Valores de hemoglobina menores que 7 ou 8 g/dL não são incomuns. p. LEE. A macrocitose caracteristicamente precede o desenvolvimento da anemia e pode mesmo ser assim por vários anos. o aumento no VCM tende a ser aproximadamente proporcional à diminuição na concentração de hemoglobina. O VCM geralmente fica entre 110 e 130 fL. Fenformina Insuficiência pancreática Doenças herdadas Deficiência congênita de fator intrínseco Anemia megaloblástica familiar (doença de Imerslund-Gräsbeck) Hemodiálise QUADRO 33 – Causas de deficiência de cobalamina. essas anemias podem mesmo ser normocíticas na apresentação. Geralmente. Fonte: BABIOR. Fonte: LEE. porém. p. 1998 h.

Apesar das alterações características no esfregaço sanguíneo. parecem como células alvo ou como células com áreas aumentadas de palidez central. por sua cromatina nuclear delicada. A maioria da vitamina B12 no soro está ligada à proteína de armazenagem. não a maioria das condições não-megaloblásticas. [.]. Portanto. e o aumento pode preceder o desenvolvimento da anemia. No megaloblasto ortocromático.]. [.. Os macrócitos espessos da doença hepática geralmente são redondos e. especialmente. A leucopoese também é anormal. o exame da medula óssea pode ser necessário para classificar a anemia como megaloblástica. comparado com apenas 2% dos indivíduos controles normais. [. na presença de macrocitose. valores na faixa de cerca de 120 a 180 ng/L estão numa zona cinzenta. Em algumas delas. e supõese que esteja em equilíbrio com os estoques teciduais. [. Na anemia megaloblástica... Quando a deficiência é leve e a anemia é leve. Portanto. neutrófilos com 6 a 10 ou mais lobos podem ser detectados. As alterações morfológicas do esfregaço sanguíneo. Medula óssea. porém. 916-918) A determinação dos níveis de vitamina B12 e folato séricos é uma forma valiosa de diferenciação entre os dois estados de deficiência.. Em cerca de metade desses . o citoplasma abundante parece maduro (rosa).]. enquanto o núcleo parece imaturo como resultado da alteração megaloblástica. como o RDW. A medula megaloblástica é celular e frequentemente hiperplásica. transcobalamina-I.. A identificação de megaloblastos ortocromáticos é particularmente útil no reconhecimento da anemia megaloblástica porque eles diferem muito de qualquer célula encontrada na medula normal. o tamanho e a forma das hemácias pode variar consideravelmente.. trombocitopenia ou ambos. nem megaloblastos nem leucócitos gigantes são encontrados. leucócitos extraordinariamente grandes (até 20 a 30 μm) são encontrados.. Os megaloblastos característicos são diferenciados pelo seu grande tamanho e. Existe uma grande diferença entre os valores normais e aqueles característicos de deficiência de vitamina B12 [. p. nem claramente normal nem claramente anormal. estão substancialmente aumentadas. Todas as alterações descritas variam de intensidade dependendo do grau de deficiência ou do defeito metabólico levando à anemia. são mais evidentes quando a anemia é pronunciada. A hipersegmentação está entre as primeiras anormalidades hematológicas a aparecer quando o estado megaloblástico desenvolve. Em um grande estudo. O exame do esfregaço sanguíneo frequentemente detecta os dois achados mais valiosos para a diferenciação da anemia megaloblástica da não-megaloblástica: hipersegmentação dos neutrófilos e macrócitos ovais. megaloblastos inequívocos na medula podem ser difíceis de achar.. a detecção de leucopenia. [. 1998 b. Embora os macrócitos ovais sejam proeminentes na anemia megaloblástica. A medula torna-se megaloblástica quando os níveis de B12 sérica caem para 70 a 154 ng/L. além disso. [. e frequentemente a palidez central está reduzida ou ausente. mais de 98% dos pacientes com anemia megaloblástica tinham pelo menos um neutrófilo com 6 lobos das 100 células estudadas.. porém.]. entretanto. A utilidade diagnóstica das concentrações de B12 sérica é um pouco limitada pela observação que elas podem ser subnormais em pacientes com deficiência de folato. Tais células são bem preenchidas com hemoglobina.. [. a proliferação dos megacariócitos é menos perturbada que a das outras duas linhagens celulares. o nível de vitamina B12 sérica geralmente é um índice confiável do conteúdo de vitamina corporal total. A morfologia da medula óssea nas anemias não-megaloblásticas varia consideravelmente com a enfermidade individual.].. a hiperplasia eritróide pode ser proeminente. Níveis de vitamina B12 e folato no soro e nos eritrócitos (LEE. A forma oval pode ser útil na diferenciação das anemias megaloblásticas das outras causas de macrocitose.]. os macro-reticulócitos que caracterizam a eritropoese acelerada tendem a ser redondos e inconfundivelmente azuis ou cinzas na técnica de Romanovsky.. A fragmentação das hemácias pode ser impressionante.. Em geral.] Normalmente.31 A pancitopenia frequentemente acompanha a anemia megaloblástica. com predomínio de precursores eritrocitários. O procedimento mais simples para detecção da hipersegmentação é examinar 100 neutrófilos consecutivos no esfregaço sanguíneo e anotar o número de células com 6 ou mais lobos. entretanto.].. sugere anemia megaloblástica... A hipersegmentação dos neutrófilos é um dos sinais mais sensíveis e específicos de anemia megaloblástica. Medidas quantitativas de anisocitose. os núcleos dos neutrófilos segmentados circulantes têm menos de 6 lobos. Os principais produtos da eritropoese megaloblástica são os eritrócitos macrocíticos com uma forma inconfundivelmente oval.

o metilmalonato urinário geralmente está elevado. Além disso. os níveis de folato eritrocitário caem. portanto. O nível de folato eritrocitário é um índice melhor dos estoques de folato teciduais. é geralmente prudente determinar os níveis séricos de ambas vitaminas e o nível de folato eritrocitário ao mesmo tempo.32 pacientes.. um paciente com deficiência de folato pode manifestar reduções modestas nos níveis de vitamina B12 sérica. o folato sérico é lábil. Em pacientes com deficiência de folato. os níveis excedem o limite superior do normal. porém. um nível baixo de vitamina B12 por si só não constitui evidência específica de deficiência. Na deficiência de cobalamina. os níveis de folato sérico tendem a estar aumentados.. Em pacientes com deficiência de folato. LICHTMAN. [. Acidúria metilmalônica (BABIOR. A terapia com cobalamina restaura a excreção ao normal em poucos dias. porém. SHAYNE. p. Ácido metilmalônico e homocisteína sérica (BABIOR. Seus níveis estão elevados em mais de 90% dos pacientes com deficiência de cobalamina e aumentam antes dos níveis séricos de cobalamina caírem para níveis subnormais. o paciente típico com deficiência de vitamina B12 pode ter níveis de vitamina B12 sérico e de folato eritrocitário reduzidos e concentrações aumentadas de folato sérico. um consumo baixo de folato pode resultar em níveis séricos reduzidos antes que a deficiência verdadeira desenvolva. p. Outras causas de valores falsos para vitamina B12 sérica são listadas no Quadro 35. 2006. Fonte: LEE. Os níveis de folato eritrocitário são estabelecidos durante a formação da hemácia e persistem durante toda a sua vida. clorpromazina. e seu significado em relação à deficiência de folato é mais aproximadamente equivalente àquele dos níveis de vitamina B12 sérica na deficiência de vitamina B12. 1998 b.4 mg/dia). a acidúria metilmalônica é um indicador confiável da deficiência de cobalamina. os valores para o folato sérico e eritrocitário são subnormais. leucemia mielóide crônica) Injeção de vitamina B12 precedendo a coleta da amostra Valores falsamente baixos Artefato causado por radioatividade no soro (após cintilografias com gálio ou tecnécio) Deficiência de folato No mieloma ou na anemia aplástica Gestação normal. [. 494-495) Níveis de ácido metilmalônico e homocisteína séricos elevados são indicadores da deficiência tecidual de cobalamina. 2006. 917. é sensível o suficiente para detectar doença leve ou precoce. Por exemplo.. . não naqueles com deficiência de vitamina B12. p. O teste. os valores são menores que 100 ng/L. Exceto quando causada por um erro inato do metabolismo. 2006. pode levar 3 a 4 meses de privação de folato antes que valores baixos sejam obtidos. Dos pacientes restantes. os níveis séricos de vitamina B12 retornam ao normal quando o folato é administrado. a concentração de folato sérico pode aumentar dentro de umas poucas horas após o consumo de alimentos contendo folato. em cerca de 25% dos casos. 494). Ao contrário. Devido a sobreposição ocasional nos valores entre indivíduos com deficiência de vitamina B12 e aqueles com deficiência de folato. os níveis de folato sérico e eritrocitário provavelmente estão mais profundamente diminuídos. p. sendo sensível a alterações de curto prazo no balanço de folato. anticoncepcionais orais Deficiência de transcobalamina-I Deficiência de ferro severa ? Medicações interferindo com o exame microbiológico: antibióticos. por razões que não estão claras.] Por outro lado. antagonistas do folato Alta dose de vitamina C Indivíduos idosos QUADRO 35 – Problemas na interpretação dos níveis séricos de vitamina B12.] Ao contrário da vitamina B12 sérica.. muitos tinham achados insignificantes e careciam das características de anemia perniciosa plenamente desenvolvida. Em pacientes com deficiência de vitamina B12. A homocisteína e/ou o ácido metilmalônico séricos elevados provavelmente são os indicadores mais confiáveis da deficiência de cobalamina em pacientes sem um distúrbio congênito em seu metabolismo. Indivíduos normais excretam apenas traços de metilmalonato (0 – 3. 114. Portanto. Ao contrário. Portanto. Valores falsamente elevados (ocultando a deficiência) Artefato do exame radioativo Proteínas de ligação sérica anormais (doença hepática. os níveis de folato sérico podem diminuir em 2 a 10% dos pacientes com deficiência de B12. Portanto. Um grande estudo de pacientes com níveis de vitamina B12 sérica menor que 200 ng/L descobriu que tantos quantos 40% deles não tinham deficiência de vitamina B12.

Medula óssea. Mielograma. dosagem nos eritrócitos. Coloração especial por coloração (reticulina. transaminase pirúvica. contagem. Antigliadina (glúten) – IgG. história de operações gastrointestinais. exposição a medicamentos. Reticulócitos. Provas de função hepática (bilirrubinas. [. Na maioria dos casos de anemia megaloblástica. hormônio (TSH). No último grupo. Tireoestimulante. um diagnóstico preliminar pode ser proposto com base na evidência fornecida pela história e exame físico. eletroforese de proteínas. As anemias não-megaloblásticas compreendem distúrbios caracterizados por um número aumentado de reticulócitos e aquelas nos quais os reticulócitos estão em número normal ou diminuído. Anticorpos antiendomísio – IgA. A seleção mais apropriada desses testes e a interpretação dos resultados dependem da análise cuidadosa dos dados clínicos pelo médico. o médico deve primeiro tentar diferenciar entre anemia megaloblástica e não-megaloblástica. O diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser feito com base na presença de neutrófilos hipersegmentados e macrócitos ovais no sangue ou de megaloblastos típicos na medula. gama-glutamil transferase). PAS. Policromatofilia e reticulocitose podem ser proeminentes.]. fosfatase alcalina. os macrócitos tendem a ser redondos e frequentemente finos. adequação da dieta. Homocisteína. história familiar e a presença de doença neurológica. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações).33 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Quando confrontado com um problema diagnóstico envolvendo anemia macrocítica. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Vitamina B12. T4 livre. aspiração para mielograma. Hematoscopia. Os passos mais úteis para este propósito são exames morfológicos. alcoolismo. Ácido fólico. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. os métodos laboratoriais discutidos previamente podem ser usados para o diagnóstico preciso. Para os casos difíceis... associação com gravidez. Antigliadina (glúten) – IgA. . transaminase oxalacética. sintomas de esteatorréia. Essas características estão ausentes em pacientes com anemia macrocítica não-megaloblástica. pesquisa de. Ferro medular. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Haptoglobina. giemsa e Pearls). Outros fatores merecem atenção particular: idade do paciente. Ácido fólico sérico.

Aplasia pura da série vermelha fetal (Hidropsia fetal não imune) Infecção por Parvovírus B19 intra-uterina Herdada (Anemia de Diamond-Blackfan) Mutações RPS19 (~25% dos casos) Outras mutações Adquirida Crônica Idiopática Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica de grandes linfócitos T granulares Leucemia linfocítica crônica Linfomas de Hodgkin Doenças auto-imunes Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Miastenia gravis Anemia hemolítica auto-imune Hipogamaglobulinemia adquirida Timoma Infecção persistente por Parvovírus B19 em hospedeiro imunossuprimido (~15% dos casos) Pós-transplante de células tronco hematopoéticas alogênico Induzida por medicamentos Anticorpos anti-eritropoetina Gravidez Adquirida (continuação) Transitória Infecção aguda por Parvovírus B19 na doença hemolítica (crise aplástica transitória. 440-441. 934. 905. 2006. 1998. BEUTLER. p. WILLIAMS. LEE. HERBERT. ~100%) Eritroblastopenia transitória da infância Induzida por medicamentos Alopurinol Azatioprina Fenitoína Isoniazida Penicilamina Procainamida Ribavirina Sulfas Sulfonamidas Ticlopidina Ácido paraminossalicílico Aspirina Chenopodium Cloreto de mercúrio Clorpropamida Colchicina Fenilbutazona Halotano Heparina Santonina Tolbutamida QUADRO 37 – Causas de aplasia pura da série vermelha. p. 1497. 240. 555. p. 1508. 1474. 1998. 1998 c.34 ANEMIA NORMOCÍTICA CAUSAS Associada com produção eritrocitária aumentada (IPR > 3) Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Anemia aguda pós-hemorrágica Associada com produção eritrocitária diminuída (IPR < 2) Eritropoese ineficaz Anemia megaloblástica mascarada Anemias diseritropoéticas congênitas Hipoproliferativa Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Aplasia pura da série vermelha (Quadro 37) Infiltração medular Neoplasias hematológicas (Quadro 67) Anemia mielopática (Quadro 72) Síndromes mielodisplásicas Deficiência de ferro Anemia da inflamação (Quadro 24) Associada com produção eritrocitária diminuída (continuação) Hipoproliferativa (continuação) Insuficiência renal crônica Doenças endócrinas Hipotireoidismo Insuficiência adrenal Hipogonadismo testicular Hipopituitarismo Hiperparatireoidismo Deficiências nutricionais (outras) Desnutrição protéico-calórica Deficiência de vitamina B2 (riboflavina) Deficiência de niacina (pelagra) Anemia do espaço aéreo Mecanismo desconhecido Hipertireoidismo QUADRO 36 – Causas de anemia normocítica. 1998 b. 437. 2006 a. LEE. Fonte: YOUNG. p. p. Fonte: LEE. 1998 i. LEE. p. p. .

. Em vez disso. doença hepática ou hemorragia aguda podem ser normocíticas ou levemente macrocíticas. Na faixa do IPR entre 2 e 3.25. COMENTÁRIOS [. portanto. é ocasionalmente hipocrômica ou microcítica. (LEE.] Um problema na abordagem e na classificação das anemias que caem nesta categoria é que muitas têm valores variados para o VCM.5 dias quando 0. Finalmente. as anemias associadas com mixedema. 934). proposto para corrigir tanto o desvio como a anemia.0 dia quando o hematócrito é 0. a anemia pode ser normocítica e normocrômica. A correção para anemia é feita multiplicando a porcentagem de reticulócitos pela razão do hematócrito do paciente pelo valor normal médio.. Por exemplo. eles sobrevivem como reticulócitos por um período mais prolongado na circulação. Um índice de produção de reticulócitos (IPR) pode ser calculado facilmente a partir dos dados hematológicos. não estão claramente relacionadas entre si por mecanismos patogenéticos comuns. 1998 b. na presença de anemia. 904-905) A produção eritrocitária aumentada é indicada por um aumento nos reticulócitos circulantes. a situação cinética é incerta. as características morfológicas típicas tornam-se aparentes apenas quando a condição está plenamente desenvolvida. Outro problema que complica o entendimento das anemias normocíticas e normocrômicas é que elas. é considerado ser de 1. como a deficiência de ferro. (LEE. IPR = 20 x 0. 1998 b. Por exemplo. em um hematócrito de 0. 1. p. p. ou pelo menos caem entre 80 e 100 fL. um fenômeno conhecido como desvio. (LEE. Por outro lado. e sua patogênese e os testes usados na sua detecção e no seu diagnóstico são melhor compreendidos no contexto das anemias microcíticas. Alternativamente. precocemente no curso da doença.25 / 0. a macrocitose que geralmente chama a atenção da deficiência de vitamina B12 ou folato pode ser mascarada em associação com talassemia. 2. O índice de produção de reticulócitos. uma para o grau de anemia (ou número de não-reticulócitos na circulação) e outra para a liberação precoce de reticulócitos da medula.45 L/L. 934). A eritropoese pode ser insuficiente com um aumento ausente. Em outros distúrbios ainda. é calculado de acordo com a fórmula: IPR = Porcentagem de reticulócitos x hematócrito do paciente (L/L) / 0. elas incluem doenças com etiologias notavelmente diferentes. p. a anemia é o resultado de anemia hemolítica.25 L/L e uma contagem de reticulócitos de 20%. 933). Se o IPR excede a 3.45 / 2. Os defeitos na produção são de dois tipos. 1998 b.]. Índice de produção de eritrócitos (LEE. porém. expressa como porcentagem. Como estes reticulócitos desviados são liberados em um estágio mais precoce de seu desenvolvimento. a anemia dos distúrbios crônicos.35. reduzido. é a primeira evidência da doença e o sinal que conduz a investigações resultando na descoberta do distúrbio subjacente. [. 1998 c. ou subótimo nos precursores eritrocitários (hipoproliferativa). p. uma medida do desvio. um aumento é esperado. 2. entretanto.5 O IPR médio é 1. Algumas vezes. deficiência de ferro ou infecção. expressa como um múltiplo do normal.15. A correção para o desvio incorpora um valor para o tempo de maturação dos reticulócitos.0 = 5. Em muitos casos. supõe-se que a produção está aumentada. com produção de hemácias essencialmente não-viáveis. uma manifestação menor de uma doença sistêmica com outras consequências mais sérias. ao contrário das anemias macrocíticas ou das anemias microcíticas e hipocrômicas. uma condição caracterizada por hiperplasia eritróide. O cálculo converte a contagem de reticulócitos. a produção de eritrócitos pode ser ineficaz.45 / tempo de maturação dos reticulócitos (dias) O tempo de maturação do reticulócito na circulação.35 DEFINIÇÃO Anemia normocítica As anemias normocíticas e normocrômicas são aquelas nas quais os valores para o VCM e o CHCM estão dentro dos limites normais. porém.. em um índice refletindo a taxa de produção. . e.5 dias quando 0. Duas correções são incorporadas no cálculo. a anemia é apenas de importância incidental..0 dias quando 0. Com um IPR menor que 2 supõe-se um defeito na produção. embora mais frequentemente normocítica e normocrômica.

p. leucócitos imaturos. fígado e glândula tireóide devem ser avaliadas através do uso de testes bioquímicos apropriados. As últimas incluem hemácias nucleadas. 1998 b..]. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. .. Quando tais alterações são detectadas. pesquisa de. [. Ácido fólico. Quando a anemia é aparente e uma resposta eritropoética apropriada está ausente. Capacidade de fixação do ferro.]. Felizmente. Os sinais mais úteis são encontrados no sangue. alterações megaloblásticas podem ser aparentes. Os efeitos indiretos devem ser investigados primeiro porque frequentemente o diagnóstico pode ser feito sem recorrer à aspiração e à biópsia de medula. o observador pode presumir que o distúrbio subjacente afeta diretamente ou indiretamente a medula óssea. as funções dos rins. e plaquetas grandes e bizarras ou fragmentos de megacariócitos. Com as deficiências de vitamina B12 ou de folato. a eritropoese pode aumentar seis a oito vezes quando os elementos eritróides na medula óssea tornam-se hiperplásicos. Mielograma. Hematoscopia.. eletroforese de proteínas. giemsa e Pearls). e em esfregaços corados rotineiramente. os últimos são particularmente característicos do estado megaloblástico mascarado.. A hipoplasia é detectada facilmente pelo uso desses procedimentos. tal subnutrição é rara nos países temperados e portanto é improvável confundi-la com outros distúrbios sistêmicos. Para este propósito. Cálcio sérico. fosfatase alcalina. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. a aspiração e a biópsia de medula devem ser realizadas na maioria dos casos. gama-glutamil transferase). Medula óssea. Ferritina.. quando necessário. Reticulócitos. Embora a desnutrição protéico-calórica severa seja acompanhada por secreção de eritropoetina reduzida e uma anemia normocítica leve. transaminase oxalacética.. Desidrogenase láctica. e elementos infiltrantes podem ser demonstrados. onde macrócitos policromatofílicos são detectados.] Finalmente. Ferro sérico. Haptoglobina. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. A história. Creatinina. hormônio (TSH). Ácido fólico sérico.. o ferro sérico e a capacidade de ligação do ferro em conjunto. 934-935) Apesar das etiologias variadas e da natureza frequentemente incidental das anemias normocíticas. ou quando anormalidades morfológicas sugestivas de infiltração medular são encontradas no esfregaço sanguíneo. como hiperbilirrubinemia e excreção de urobilinogênio excessiva. Neutrófilos hipersegmentados são um sinal útil de anemia megaloblástica mascarada. Proteínas totais. Bilirrubinas. As anemias diseritropoéticas são identificadas pela presença de multinuclearidade proeminente dos normoblastos medulares. Quando a função da medula óssea está intacta e o suprimento de ferro é amplo. hemácias em lágrima. testes de triagem geralmente descobrem a doença sistêmica subjacente. elas podem ser classificadas de uma maneira que crie uma base para a investigação diagnóstica [. dosagem nos eritrócitos. este exame da medula é raramente necessário para determinar se a resposta eritropoética é adequada. T4 livre. onde a reticulocitose é proeminente. Coloração especial por coloração (reticulina. Como primeiro passo. fornecem a informação necessária para diferenciar facilmente essas duas condições. [. aspiração para mielograma. o exame físico e os sinais de destruição eritrocitária excessiva. Ferro medular. Tireoestimulante. albumina e globulina. Homocisteína.] Essas manifestações de resposta medular apropriada são típicas da anemia hemolítica e da anemia pós-hemorrágica. com coloração para ferro medular e ferritina sérica ou níveis do receptor da transferrina devem facilitar a detecção da anemia dos distúrbios crônicos ou da deficiência de ferro precoce. Vitamina B12.36 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Classificação e abordagem diagnóstica (LEE. PAS. A suspeita de doença medular intrínseca deve ser particularmente grande quando a anemia está associada com leucopenia e trombocitopenia.. transaminase pirúvica. Protoporfirina eritrocitária livre – zinco. embora a resposta no último distúrbio possa ser limitada pelo suprimento de ferro. Provas de função hepática (bilirrubinas. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). o médico deve determinar se a resposta eritropoética é apropriada para o grau de anemia. O diagnóstico não necessita estabelecer que os níveis de eritropoetina estão baixos nessas condições. [. contagem. junto com metamielócitos gigantes. Vários distúrbios estão associadas com secreção reduzida do hormônio eritropoético eritropoetina.

2006.37 ANEMIA HEMOLÍTICA CAUSAS Defeitos na membrana eritrocitária Esferocitose hereditária Doenças eliptocíticas hereditárias Eliptocitose hereditária Piropoiquilocitose hereditária Ovalocitose do sudeste asiático Doenças estomatocíticas hereditárias Estomatocitose hereditária desidratada / Xerocitose hereditária Estomatocitose hereditária / Hidrocitose hereditária Síndromes intermediárias Síndrome da deficiência de Rh Familial deficiency of high-density lipoproteins Doenças acantocíticas hereditárias Abetalipoproteinemia Síndrome de neuroacantocitose de McLeod Doenças codocitárias hereditárias Deficiência de lecitina aciltransferase Defeitos na estrutura das globinas Hemoglobinas instáveis Anemia falciforme Outras hemoglobinopatias homozigóticas Doença da hemoglobina C Doença da hemoglobina D Doença da hemoglobina E Hemoglobinopatias duplamente heterozigóticas Doença da hemoglobina SC Talassemia beta falciforme Outras Deficiência das enzimas glicolíticas eritrocitárias Deficiência de piruvato quinase Deficiência de glicose-6-fosfato isomerase Deficiência de fosfofrutoquinase-1 Deficiência de triose-fosfato isomerase Deficiência de hexoquinase Deficiência de fosfoglicerato quinase Deficiência de aldolase Deficiência de fosfoglicerato mutase Anormalidade do metabolismo de nucleotídeos eritrocitários Deficiência de pirimidina 5'-nucleotidase Deficiência de adenilato quinase Excesso de adenosina deaminase Deficiência das enzimas envolvidas na via das pentoses-fosfato e no metabolismo da glutationa Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Deficiência de glutationa redutase Deficiência de glutationa sintetase Deficiência de glutamato-cisteína ligase Defeitos na síntese das globinas Talassemias (Quadros 25 e 26) QUADRO 38 – Causas herdadas de anemia hemolítica. BAKER. 1308. p. 713. 730. p. 1998 e. medicamentos e venenos (Quadro 46) Agentes físicos Injúria térmica Hipofosfatemia Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia acantocítica na doença hepática Deficiência de vitamina E em recém-nascidos Trauma mecânico (Síndromes de fragmentação das hemácias) Hemoglobinúria da marcha Anormalidades cardíacas e dos grandes vasos (Anemia hemolítica macroangiopática) Prótese valvar cardíaca Doença valvar não operada Reparo intracardíaco Coarctação da aorta Doença dos pequenos vasos (Anemia hemolítica microangiopática) Microangiopatias trombóticas (Quadro 47) Coagulação intravascular disseminada (Quadro 106) Neoplasias vasculares Síndrome de Kasabach-Merritt Hemangioendotelioma kaposiforme Angioma em tufos Hemangioma cavernoso gigante do fígado QUADRO 39 – Causas adquiridas de anemia hemolítica. 2006. FOERSTER. p. 2006. Anemia hemolítica imune Transfusão de sangue incompatível Doença hemolítica do recém-nascido Anemia hemolítica imune induzida por medicamentos (Quadro 40) Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) AHAI por anticorpos quentes (Quadro 41) AHAI por anticorpos frios Mediada por crio-aglutininas (Quadro 42) Mediada por crio-hemolisinas (Quadro 43) AHAI por anticorpos mistos (Quadro 44) Agentes infecciosos (Quadro 45) Substâncias químicas. Fonte: LEE. GALLAGHER. 1112. PACKMAN. 593-597. p. p. p. 588. Fonte: LEE. . MOAKE. 1112. 590. 1998 e. 1998 b.

1246. . Fonte: PACKMAN. p. Primária ou idiopática Secundária Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica crônica Linfomas de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Doenças reumáticas Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Esclerodermia Doenças inflamatórias crônicas Colite ulcerativa Secundária (continuação) Neoplasias não-linfóides Cisto dermóide do ovário Teratoma Sarcoma de Kaposi Carcinoma Timoma Imunodeficiências Vírus da imunodeficiência humana Outras Medicamentos (Quadro 40) QUADRO 41 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes. 730. p.38 Mecanismo complexo ternário Quinina Quinidina Clorpropamida Rifampicina Antazolina Tiopental Tolmetina Probenecida Nomifensina Cefalosporinas Dietilestilbestrol Anfotericina B Doxepina Diclofenaco Etodolaco Mecanismo auto-anticorpo Cefalosporinas Tolmetina Nomifensina Metildopa Levodopa Ácido mefenâmico Teniposídeo Cianidanol Latamoxefe Glafenina Procainamida Diclofenaco Pentostatina Fludarabina Cladribina Mecanismo hapteno ou adsorção do medicamento Penicilinas Cefalosporinas Tetraciclina Mercaptopurina Carbromal Tolbutamida Cianidanol Mecanismo incerto Mefenitoína Fenacetina Inseticidas Clorpromazina Melfalano Isoniazida Ácido paraminossalicílico Paracetamol Tiazidas Estreptomicina Ibuprofeno Triantereno Eritromicina Fluoruracila Ácido nalidíxico Sulindaco Omeprazol Temafloxacino Carboplatina Adsorção não-imunológica de proteína Cefalosporinas Cisplatina QUADRO 40 – Medicamentos associados à anemia hemolítica imune e/ou teste de Coombs positivo. 2006. 2006. 732. THOMAS. p. Fonte: PACKMAN. 1998.

p. 1239-1240. 1998. THOMAS. 2006. 730. Fonte: PACKMAN. 2006. 1998. 730. 2006. 730. p. Fonte: PACKMAN. p. 1244. p. p. THOMAS. Fonte: PACKMAN. Primária ou idiopática Secundária Lúpus eritematoso sistêmico Doenças linfoproliferativas Infecções virais QUADRO 44 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos mistos. 1245. p. . THOMAS. 1998.39 Doença por crio-aglutininas crônica idiopática (primária) Secundária Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica crônica Linfoma linfoplasmocítico Linfoma de células T angioimunoblástico Mieloma múltiplo Outros linfomas Malignidades não-hematológicas (raras) Carcinoma escamoso do pulmão Adenocarcinoma adrenal metastático Adenocarcinoma do cólon Carcinoma basocelular Tumor misto da parótida Sarcoma de Kaposi Outras doenças Doenças auto-imunes Eosinofilia tropical Secundária (continuação) Infecções Mycoplasma pneumoniae Mononucleose infecciosa Outras Adenovírus Citomegalovírus Encefalite Vírus influenza Psitacose Rubéola Varicela Vírus da imunodeficiência humana Caxumba Doença dos legionários Escherichia coli Endocardite bacteriana subaguda Listeriose Sífilis Tripanossomíase Malária QUADRO 42 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos frios mediada por crioaglutininas. Hemoglobinúria paroxística ao frio crônica idiopática (primária) Secundária Hemoglobinúria paroxística ao frio crônica secundária a sífilis congênita ou terciária (muito rara) Secundária (continuação) Infecção viral (relativamente comum) (Anemia hemolítica de Donath-Landsteiner) Sarampo Vacina contra sarampo Caxumba Mycoplasma pneumoniae Influenza Adenovírus Varicela Citomegalovírus Haemophilus influenzae Mononucleose infecciosa QUADRO 43 – Causas de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos frios mediada por criohemolisinas.

1295.40 Bacterianas Bacillus anthracis Bartonella bacilliformis Campylobacter jejuni Clostridium welchii Escherichia coli Fusobacterium necrophorum Haemophilus influenzae Leptospira ballum e/ou Leptospira butembo Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Salmonella Shigella Streptococcus Streptococcus pneumoniae Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae Borrelia recurrentis Salmonella typhi Fúngicas Aspergillus Micoplasmoses Mycoplasma pneumoniae Virais Citomegalovírus Hepatite A Hepatite B Hepatite C Parvovírus B19 Vírus Coxsackie Vírus da imunodeficiência humana Vírus da caxumba Vírus da rubéola Vírus de Epstein-Barr Vírus do herpes simples Vírus varicela-zoster Protozoárias Babesia microti Babesia divergens Leishmania donovani Plasmodium falciparum Plasmodium malariae Plasmodium vivax Toxoplasma Trypanosoma brucei QUADRO 45 – Infecções associadas à anemia hemolítica. 1296. 718-719. BEUTLER. 1298. LEE. p. 2006 d. p. 724. 1998 a.4-diclorofenoxiacético Omeprazol Anemia hemolítica associada com hemodiálise Cloraminas Formaldeído Dialisado superaquecido Nitratos Cobre Venenos Aranhas Loxosceles reclusa Outras espécies de Loxosceles Cobras Abelhas Vespas Escorpião QUADRO 46 – Medicamentos. Medicamentos e substâncias químicas oxidantes Compostos aromáticos Sulfonamidas Sulfonas Fenazopiridina Nitrofurantoína Fenacetina Salicilatos Fenol Cresol (Lysol) Naftaleno Nitrobenzeno Resorcina Anilina Fenilsemicarbazida Fenilidrazina Espíritos minerais Cloratos Nitratos Oxigênio Hidroxilamina Azul de metileno (em lactentes) Hematina Pentaclorofenol Cisplatina Medicamentos e substâncias químicas não-oxidantes Arsênio Ácido pirogálico Estibina Chumbo Anidrido trimetílico Cobre Propiltiouracila Apiol Mefenesina Glicerol (intravenoso) Etileno-bis-ditiocarbamato de zinco Água Ácido 2. . 2006 e. p. p. Fonte: BEUTLER. 1998 a. substâncias químicas e venenos associados à anemia hemolítica. Fonte: LEE.

2036. fator I) Microangiopatia trombótica secundária Infecções (Quadro 48) Associada a gravidez Síndrome HELLP Primária Complicando pré-eclâmpsia ou eclâmpsia Associada a transplante de tecidos Injúria por quimioterapia ou radioterapia Rejeição de enxerto Doença enxerto-hospedeiro Malignidades disseminadas (Quadro 49) Microangiopatia trombótica secundária (continuação) Doenças auto-imunes Lúpus eritematoso sistêmico Esclerose sistêmica Granulomatose de Wegener Arterite de células gigantes Outras vasculites Síndrome antifosfolípide Medicamentos (Quadro 50) Comumente implicados Auto-imune com anticorpos anti-ADAMTS13 Ticlopidina Clopidogrel (mecanismo pode ser variável) Auto-imune sem anticorpos anti-ADAMTS13 Quinina Toxicidade relacionada à dose Mitomicina C Gencitabina Ciclosporina Tacrolimo Outros medicamentos Pós-operatório Hipertensão maligna Doenças que causam coagulação intravascular disseminada QUADRO 47 – Classificação e causas das microangiopatias trombóticas. p. 2006. BAKER. associada a toxina Shiga) Forma epidêmica Forma esporádica Diarréia negativa Deficiência herdada de proteínas reguladoras do complemento (fator H. 713. 709. PONCZ. Fonte: SADLER. p. MOAKE. proteína cofator de membrana. 2006. 2037. 2006. Fonte: SADLER.41 PTT congênita (síndrome de UpshawSchulman) Deficiência herdada de ADAMTS13 PTT idiopática Com deficiência adquirida de ADAMTS13 Sem deficiência adquirida de ADAMTS13 Síndrome hemolítico-urêmica Diarréia positiva (Infecciosa. PONCZ. . Bacterianas Actinomyces turicensis Campylobacter jejuni Enterobacter Escherichia coli (sem toxina Shiga) Escherichia coli (com toxina Shiga) Estreptococos do grupo a Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhi Staphylococcus aureus Shigella dysenteriae Streptococcus pneumoniae Yersinia pseudotuberculosis Riquetsioses Rickettsia rickettsii Micoplasmoses Mycoplasma pneumoniae Virais Coxsackie B Citomegalovírus Echovírus Vírus de Epstein-Barr Vírus da imunodeficiência humana (geralmente com complicação infecciosa bacteriana) Vírus do herpes simples Herpes vírus humano tipo 6 Vírus T-linfotrópico humano tipo I Influenza Parvovírus B19 Fúngicas Aspergillus fumigatus Blastomyces species Candida albicans Candida glabrata Candida krusei QUADRO 48 – Infecções associadas à microangiopatia trombótica secundária. p. 2035.

Fonte: SADLER. p. Mediação imunológica Quinina Ticlopidina Clopidogrel Agentes antineoplásicos Ácido all-trans-retinóico Bleomicina associada a cisplatina Carmustina Citarabina Daunorrubicina Estramustina Gencitabina Lomustina Mitomicina C Tamoxifeno (associado à mitomicina C) Antibióticos Ciprofloxacino Claritromicina Cefalosporina Piperacilina Rifampicina Metronidazol Pentostatina Sulfonamidas Penicilina Ampicilina Valaciclovir Vacinações Vacina contra poliomielite Vacina tríplice (DPT) Vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin) Vacina contra influenza Agentes imunossupressores e antiinflamatórios Ciclosporina Tacrolimo Penicilamina Muromonabe CD3 Alfainterferona Betainterferona Hormônios Contraceptivos orais combinados Mestranol. Fonte: BAKER.42 Adenocarcinomas Estômago (55%) Mama (13%) Pulmão (10%) Outros adenocarcinomas Origem desconhecida Próstata Cólon Vesícula biliar Pâncreas Ovário Outras malignidades Eritroleucemia Hemangiopericitoma Hepatoma Melanoma Carcinoma de pequenas células do pulmão Câncer de testículo Carcinoma de células escamosas da faringe Timoma QUADRO 49 – Malignidades disseminadas associadas à microangiopatia trombótica secundária. MOAKE. p. noretindrona Adesivo transdérmico de 17β estradiol Estrógenos conjugados Substâncias ilícitas Cocaína Heroína Ecstasy Agentes antilipêmicos Atorvastatina Sinvastatina Antagonistas dos receptores H2 Cimetidina Famotidina Outros Picada de abelha Bupropiona Clorpropamida Procainamida Iodo Monóxido de carbono Cloronaftaleno (em verniz) QUADRO 50 – Medicamentos e toxinas associados à microangiopatia trombótica secundária. 2006. . 711. 2006. PONCZ. 2037.

1998 e.]. p.]. 1126). p. 1120.. 1126. 1998 e. (LEE. 1116.. Fonte: LEE. . Sobrevida das hemácias diminuída Catabolismo do heme aumentado Nível de bilirrubina não-conjugada sérica aumentado Produção de monóxido de carbono endógeno aumentada Taxa de produção de bilirrubina aumentada Taxa de excreção de urobilinogênio aumentada Atividade da desidrogenase láctica sérica aumentada Ausência da haptoglobina sérica Hemoglobina glicada diminuída Sinais de hemólise intravascular Hemoglobinemia Hemoglobinúria Hemossiderinúria Metemalbuminemia Nível de hemopexina sérica reduzido Queda no nível de hemoglobina sérica em uma taxa maior que 1.0 g/dL/semana QUADRO 51 – Sinais laboratoriais de destruição acelerada das hemácias. transaminase glutâmicooxaloacética QUADRO 52 – Sinais laboratoriais de eritropoese acelerada. Sangue Reticulocitose (policromasia. 1998 e. Entretanto. o termo anemia hemolítica. segundo. Estabelecendo a presença da anemia hemolítica A anemia hemolítica é normalmente suspeitada quando a anemia existe em associação com sinais de destruição aumentada das hemácias (Quadro 51) e/ou sinais de produção das hemácias acelerada (Quadro 52). hexoquinase. e. 1126). Associadas com anemia e reticulocitose Hemorragia Recuperação da deficiência de ferro.. 1998 e. Portanto.. p. [. ponteado basófilo) Macrocitose Eritroblastose Leucocitose e trombocitose Medula óssea Hiperplasia eritróide Ferrocinéticos Increased plasma iron turnover Increased erythrocyte iron turnover Bioquímicos Creatina eritrocitária aumentada Atividade aumentada de algumas enzimas eritrocitárias: hidroximetilbilano sintase. Fonte: LEE. p. sem anemia (Quadro 54) Infiltração medular (Quadro 72) Mioglobinúria QUADRO 53 – Condições ocasionalmente confundidas com anemia hemolítica. Fonte: LEE. não existe um único teste para anemia hemolítica que seja totalmente confiável. ou melhor ainda distúrbios hemolíticos. folato ou cobalamina Recuperação da falência medular. p. [. demonstrando que uma anemia hemolítica está presente. 1998 e. como na cessação do consumo de álcool Associadas com anemia e icterícia acolúrica Eritropoese ineficaz (hemólise intramedular) Sangramento para dentro de uma cavidade ou tecido do corpo Icterícia acolúrica. [. (LEE.]. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA O diagnóstico final da uma das anemias hemolíticas é estabelecido por um processo de duas etapas: primeiro.. (LEE. 1110). determinando a causa específica da condição. p. 1998 e. o diagnóstico requer a análise cuidadosa da informação eritrocinética junto com a devida consideração das situações que podem ser enganadoras (Quadro 53)..43 DEFINIÇÃO Como geralmente entendido. é limitado a condições nas quais a taxa de destruição das hemácias está acelerada e a habilidade da medula óssea em responder ao estímulo da anemia está intacta.

químicos ou físicos. e um teste de triagem para hemoglobinúria paroxística noturna. Fonte: LEE. Procedimentos mais sensíveis que o teste de Coombs de rotina podem ser úteis em tais circunstâncias. teste do ascorbato-cianeto. Pode-se presumir que estes indivíduos possuem anemia hemolítica imune.1127) A análise diagnóstica deve começar com a informação da entrevista médica. Aqueles cujo diagnóstico é claro devido a exposição óbvia a agentes infecciosos. 1126. porém estas entidades podem ser estabelecidas apenas usando testes específicos. 3. 1998 e. Se todos estes procedimentos produzirem resultados normais. 4. Coombs-negativa. 1998 e. Uma das deficiências das enzimas eritrocitárias mais raras é possível. . 5. p. 1. Aqueles com outras anormalidades específicas das hemácias (vide Alterações morfológicas das hemácias). a anemia hemolítica imune pode estar associada com uma reação de Coombs negativa. Aqueles sem anormalidades morfológicas específicas e uma reação negativa ao teste de Coombs. Outros. Aqueles com anemia hemolítica Coombs-positiva. como fragmentação das hemácias extensa. Algumas causas incomuns de esferocitose podem necessitar consideração se os estudos familiares não fornecerem discernimento. identificam uma categoria na qual várias doenças pertencem. Estes pacientes necessitam de uma bateria de testes de triagem. A investigação subsequente requer a pesquisa para a doença subjacente bem como o estudo sorológico da natureza do anticorpo. A partir destes dados. Alguns poiquilócitos. incluindo eletroforese de hemoglobina.44 Catabolismo do heme aumentado Anemia hemolítica Eritropoese ineficaz Extravasamento de sangue dentro de tecidos ou cavidades do corpo Conjugação de bilirrubina defeituosa Deficiência completa da glucuronil transferase (síndrome de Crigler-Najjar) Deficiência parcial da glucuronil transferase Inibição por alguns esteróides (como pregnanediol) Síndrome de Lucey-Driscoll (hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitória) Icterícia do leite materno Gravidez Patogênese mista (captação diminuída e conjugação defeituosa) Hiperbilirrubinemia neonatal Hiperbilirrubinemia induzida por medicamentos Novobiocina Difosfato sódico de menadiol Estrógenos Patogênese incerta Síndrome de Gilbert Associada com alguns casos de hepatite ? Hiperbilirrubinemia da anastomose porto-cava Exposição à alta altitude Jejum Exercício QUADRO 54 – Condições associadas com níveis elevados de bilirrubina não-conjugada. Aqueles com anemia hemolítica esferocítica. é provável que seja difícil fazer o diagnóstico. 2. testes para deficiências de piruvato quinase e de glicose-6-fosfato desidrogenase. são achados virtualmente patognomônicos. cinco grupos de pacientes podem ser diferenciados. Estes pacientes provavelmente possuem esferocitose hereditária. 1117. É apropriado confirmar a presença de esferócitos pelo teste de fragilidade osmótica e também tentar estabelecer a natureza familiar da doença estudando os membros da família. Determinando a causa específica (LEE. teste de termo estabilidade para hemoglobinopatias instáveis. Nem sempre é fácil estabelecer a exposição a agentes químicos ou infecciosos produzindo esferocitose. dos resultados do exame do esfregaço sanguíneo e do teste de Coombs. como eliptócitos e células falciformes. p.

com a presença de uma cor vermelha favorecendo a última. Desaparecimento da haptoglobina (LEE. [. um valor de haptoglobina inferior a 250 mg/L foi um indicador confiável de doença hemolítica. 1118) As hemoglobinas glicadas estão regularmente reduzidas em pessoas com doença hemolítica. Hemoglobinúria (LEE. 1119) Os níveis de hemoglobina plasmática estavam normais em pacientes com a maioria das anemias hemolíticas hereditárias. picada de cobra do mar Malayan. ou devido porfirinúria ou mioglobinúria. Apesar do sítio intravascular da função da haptoglobina. [. A determinação da hemoglobina glicada pode provar ser uma medida útil de hemólise. ela liga-se à haptoglobina. p. A urina também pode ficar vermelha devido a ingestão de alguns medicamentos (fenazopiridina) ou alimentos (beterraba).. linfomas e leucemias agudas.. trauma da parede torácica. e na deficiência hereditária da proteína. a haptoglobina tende a desaparecer do plasma em indivíduos com doença hemolítica. esta proteína torna-se depletada não apenas em associação com anemias hemolíticas intravasculares. e o hepatócito remove o complexo. 1998 e.] Níveis elevados também estão associados com infarto pulmonar. a interpretação dos níveis de haptoglobina é complicada pelo fato que a haptoglobina é um reagente de fase aguda. Em um estudo envolvendo 100 pacientes. A hemoglobinúria deve ser diferenciada da mioglobinúria. p. como anemia falciforme. a inspeção do plasma pode ajudar a diferenciar a mioglobinúria da hemoglobinúria. incluindo esferocitose hereditária. infarto visceral. infecções bem como condições inflamatórias e neoplásicas podem normalizar o valor da haptoglobina em pacientes com doença hemolítica. apenas hemoglobina e mioglobina produzem uma reação positiva nos testes comumente disponíveis para sangue oculto [. Hemoglobina glicada (LEE. Portanto. choque elétrico. severa. pericardite aguda. embora em grau não tão grande como na anemia megaloblástica. são encontrados apenas em pacientes com distúrbios associados com hemólise predominantemente intravascular. 1118) Quando a hemoglobina entra no plasma. choque.]. 1119) A hemoglobinúria pode ser diferenciada da hematúria (hemácias inteiras na urina) pelo exame microscópico de uma amostra de urina recentemente coletada. esferocitose hereditária. p.. eliptocitose hereditária e deficiência de piruvato quinase.] O nível de hemoglobina glicada possivelmente está relacionado com a magnitude do processo hemolítico durante as 4 a 8 semanas prévias. deficiência de miofosforilase (doença de McArdle) e outras causas. infecciosa ou maligna. carcinomatose. o uso da medida da haptoglobina para o propósito de detectar hemólise não é amplamente aceito.. Sinais de hemólise intravascular Hemoglobinemia (LEE. 1998 e. também em associação com condições caracterizadas por hemólise predominantemente extravascular. p. 1998 e. 1998 e. trombose arterial. Após um infarto do miocárdio [. mas.. a qual ocorre como resultado de injúria muscular maciça por trauma. Foi observada uma relação curvilínea com a sobrevida das hemácias. e sua utilidade tem sido questionada. doenças musculares. Apesar desses resultados. contanto que diabetes mellitus e anemia pós-hemorrágica possam ser excluídos.. A mioglobina é um pigmento heme de baixo peso molecular..]. 1998 e. mioglobinúria idiopática. cuja síntese aumenta em resposta a doença inflamatória. valores de 15 a 60 mg/dL foram notados em pacientes com anemia falciforme e talassemia maior. Os níveis também estavam aumentados na anemia hemolítica imune adquirida.]. Destes vários pigmentos urinários.. às vezes atingindo 100 mg/dL. algumas toxinas. Outras condições médicas comuns podem causar aumentos na atividade da desidrogenase láctica sérica.. Um nível baixo de haptoglobina indicou uma probabilidade de 87% de doença hemolítica. p. Os valores também podem cair em associação com doença hepática devido síntese diminuída. . 1118) A atividade da desidrogenase láctica frequentemente está aumentada em pacientes com anemia hemolítica. porém. [.45 COMENTÁRIOS Sinais de destruição aumentada das hemácias Desidrogenase láctica (LEE. Além disso..] A haptoglobina também desaparece na anemia megaloblástica e em outras condições nas quais a hemólise é intramedular (eritropoese ineficaz). Valores particularmente altos.. ela não se liga à haptoglobina e por isso não acumula em quantidade apreciável no plasma.000 mg/dL. Como resultado. [. doença renal aguda e crônica. de até 1.. A utilidade dos valores da desidrogenase láctica é limitada por sua falta de especificidade. Entretanto. A sensibilidade do achado foi de 83% e a especificidade de 96%.

[. Procedimentos diagnósticos CBHPM (ERITROPOESE ACELERADA) Medicina laboratorial: Reticulócitos... p. Em muitos laboratórios.. [. Desidrogenase láctica. Na maioria das variedades de anemia hemolítica.1% em mulheres. A resistência aumentada à quebra em soluções salinas hipotônicas é observada na talassemia. Testes para distúrbios hemolíticos associadas com a formação de corpúsculos de Heinz (LEE.].. [. anemia falciforme e outras doenças com muitos leptócitos. na doença da hemoglobina instável. [. Hemoglobina (urina).46 Sinais de eritropoese acelerada Reticulocitose (LEE. mesmo embora os erros estatísticos na contagem deles sejam consideráveis. 1998 e.. Em outros casos. o processo hemolítico depende da precipitação da hemoglobina. Mielograma. especialmente C3. também.[. 1998 e. 2 a 5% dos pacientes com doença hemolítica imune têm resultados do teste negativos porque a quantidade de globulina na superfície celular está abaixo do limite de detecção. p. Determinando a causa específica Teste da antiglobulina (Coombs) (LEE. uma faixa normal mais acurada é de 0. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. em indivíduos esplenectomizados com doença da hemoglobina instável. o teste de fragilidade osmótica não fornece informação que não seja prontamente disponível através do exame hábil de um esfregaço sanguíneo corado e bem preparado. A formação dos corpúsculos de Heinz é o principal mecanismo de hemólise na deficiência de glicose-6fosfato desidrogenase e distúrbios correlatos. Tipicamente. porém. quando o baço está intacto as inclusões são removidas com tal eficiência que células contendo inclusões raramente são vistas.] Para propósitos clínicos. 1125-1126) Em alguns distúrbios. [.. Entretanto. Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS ACELERADA) Medicina nuclear: Determinação da sobrevida de hemácias. Resultados do teste positivos indicam que as hemácias estão cobertas com IgG ou componentes do complemento. p. uma grande proporção de pacientes tem contagens de reticulócitos normais. Haptoglobina. [..]. os pacientes têm resultados do teste fracamente positivos e ausência de evidência de hemólise. Portanto..5%. Hemossiderina (siderócitos) (urina). são encontrados. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). o quadro pareceu ser complicado por hipoplasia medular generalizada ou eritróide. tais refinamentos são desnecessários para a maior parte dos propósitos clínicos. Transaminase oxalacética. com a formação de inclusões conhecidas como corpúsculos de Heinz. a faixa normal considerada é de 0. Medula óssea. Hemoglobina plasmática livre.. também de leptócitos.. incluindo células alvo. porém. a contagem de reticulócitos aumenta consistentemente para níveis que correlacionam-se muito bem com a severidade do processo. aspiração para mielograma. p. Hemograma com contagem de plaquetas. Essas inclusões são rapidamente removidas pelo baço.].]. sugerindo que os auto anticorpos eram dirigidos contra elementos medulares bem como eritrócitos circulantes.5% em homens e de 0.] Na anemia hemolítica imune idiopática.8 a 2. 1124-1125) Fragilidade osmótica aumentada é observada em condições associadas com esferocitose. . 1124) O teste mais largamente usado para detecção de rotina da anemia hemolítica imune é o teste de Coombs ou da antiglobulina direto. [... a ausência de reticulócitos esteve associadas com resultados negativos do teste da antiglobulina direta. Exceções ocorrem principalmente durante crises aplásticas. o número de reticulócitos mais frequentemente é relatado como a porcentagem do número de eritrócitos na amostra avaliada. Coloração especial por coloração (reticulina.] Nesses indivíduos. entretanto. entretanto. 1998 e.5 a 1.. O teste é geralmente satisfatório. 1120-1121) Um número aumentado de reticulócitos continua a ser o índice de eritropoese acelerada mais prontamente disponível e mais frequentemente usado. porém. Um cálculo pode ser feito para relatar os reticulócitos em número absoluto ou para calcular o índice de produção reticulocitária. Raramente. contagem.. especialmente a presença de esferócitos.. a determinação da fragilidade osmótica parece ser de valor principalmente na confirmação de achados morfológicos importantes. Teste de fragilidade osmótica (LEE. porém.. 1998 e. como se os eritrócitos jovens tivessem sido seletivamente destruídas. Medicina laboratorial: Bilirrubinas.] Células contendo essas inclusões podem ser encontradas no sangue durante uma reação medicamentosa aguda em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e. giemsa e Pearls). PAS. nas talassemias e em certos tipos de injúria química.8 a 4. Hemoglobina glicada.

Ham. piruvato quinase. 1111. Curva de resistência globular. Teste de Coombs direto. rastreio para deficiência. eletroforese de proteínas. Enzimas eritrocitárias (adenilatoquinase. falcização hemácias. pesquisa. corpos de H. Hemoglobinopatia – triagem (eletroforese de hemoglobina. desidrogenase láctica. Enzimas eritrocitárias. corpúsculos. PAS. transaminase oxalacética. glutation peroxidase. . Poliv. globulina. 1998 e. dosagem. e triosefosfato isomerase) cada. gliceraldeído. C3d. Crio-aglutinina. resistência osmótica. C3. pesquisa. Crio-aglutinina. glicose 6-fosfato desidrogenase.AGH) – gel teste. glutation reductase. Teste de Coombs direto – monoespecífico (IgG. Coleta de biópsia de medula por agulha. globulina. Medicina transfusional: Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias . IgA. Teste de Coombs direto – gel teste. transaminase pirúvica. Coloração especial por coloração (reticulina. reticulócitos. . pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37o e teste indireto de coombs) . aspiração para mielograma. hexoquinase. fosfofructoquinase. p. Creatinina. cada. fosfoglicerato quinase. Fonte: LEE. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). giemsa e Pearls). Medula óssea. Anticorpos irregulares.47 Procedimentos diagnósticos CBHPM (DETERMINANDO A CAUSA ESPECÍFICA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. termo estabilidade). hemoglobina fetal. Heinz. glicose fosfato isomerase. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. cada. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Algumas anemias hemolíticas imune Transfusão de sangue ABO incompatível AHAI por anticorpos frios mediada por criohemolisinas Idiopática Algumas infecções Febre hemoglobinúrica na malária por Plasmodium falciparum Sepse por Clostridium welchii Hemoglobinúria paroxística noturna Alguns agentes químicos Administração intravenosa de água destilada Venenos de cobra e de aranha Intoxicação por arsênico Reações medicamentosas agudas associadas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Injúria física (Síndromes de fragmentação das hemácias) Injúria térmica QUADRO 55 – Anemias hemolíticas caracterizadas por hemólise predominantemente intravascular. Provas de função hepática (bilirrubinas. Mielograma. fosfatase alcalina. 3-fosfato desidrogenase. teste de. Hemoglobina (eletroforese ou HPLC). gama-glutamil transferase).

48 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DAS HEMÁCIAS .

.. p.. é um traço herdado dominantemente caracterizado pela presença de hemácias ovais.. [. e injúria térmica e química às hemácias também estão associadas com esferócitos. (LEE. bipolar.] Outras doenças. variando de levemente oval a uma forma alongada. Outras causas de anemia hemolítica esferocítica. hipofosfatemia.. injúria térmica. 2006. É um disco liso e bicôncavo. p. 586-587). Causas Eritrócitos esféricos. Os pseudoeliptócitos são encontrados apenas em algumas áreas do esfregaço.. cirrose ou mielofibrose) ou em pacientes com anemias microangiopáticas [. p. além dos achados no esfregação sanguíneo observados na eliptocitose hereditária. aranhas. Os eixos longos dos pseudoeliptócitos são paralelos.].] Esferócitos. 2006. [.. muitas hemácias possuem formas bizarras. p. [.]. 2006.] Em recém-nascidos. A ovalocitose do sudeste asiático... 1998. são a marca registrada da esferocitose hereditária. Ele mostra vários graus de aberração elíptica.. p.....]. (GALLAGHER. Esferócitos ocasionais são vistos em pacientes com esplenomegalia (por exemplo. p.].. ou alguns tipos de intoxicação química... 1141). (GALLAGHER.]. 590). enquanto que os eixos dos verdadeiros eliptócitos são distribuídos aleatoriamente. e picadas de cobras. muitas contendo um ou dois sulcos transversais ou uma fenda longitudinal. (BULL. p. quase cilíndrica. (GALLAGHER.]. Os eliptócitos podem ser vistos em associação com várias doenças.. 590). anemias microcíticas hipocrômicas (deficiência de ferro e talassemia). reações transfusionais. deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. queimaduras severas. 2006. estomatócitos e células fragmentadas podem ser vistas. (BULL. algumas síndromes de fragmentação das hemácias. (GALLAGHER. e mielofibrose.. [.. 1123).. (GALLAGHER. (GLADER. como doença hemolítica imune.]. 2006.49 DISCÓCITO Definição O discócito é a forma assumida pela hemácia quando não é submetida a uma força deformante externa.. [. ..] A pseudoeliptocitose é um artefato na preparação do esfregaço sanguíneo. como hemólise auto-imune. 2006. 2006. ESFERÓCITO Definição [.] o esferócito não é uma célula verdadeiramente esférica. Na piropoiquilocitose hereditária.. Sua espessura é tão aumentada que a concavidade central é significativamente diminuída e pode ser despercebida.. Eles também são encontrados na maioria dos pacientes com anemias hemolíticas imune adquiridas.. ou esferócitos. 377). 377). [..]. 2006. sepse por Clostridium. [. [. síndromes mielodisplásicas. p. LUKENS. [. p. com fragmentação ou budding. 377). geralmente perto da parte de trás. p. incluindo anemias megaloblásticas. [. 1998 e. 590). 590).. incompatibilidade ABO deve ser considerada [. também conhecida como eliptocitose melanesiana ou eliptocitose estomatocítica. ELIPTÓCITO (OVALÓCITO) Definição O eliptócito (ovalócito) basicamente é um disco bicôncavo oval.]. abelhas e vespas [.. (BULL. Causas A marca registrada da eliptocitose hereditária é a presença de eliptócitos em forma de cigarro no esfregaço sanguíneo.].. [.

(GALLAGHER. algumas doenças neurológicas herdadas sem abetalipoproteinemia...]. LUKENS. 591). A deficiência severa ou a ausência de lipoproteínas de alta densidade leva ao acúmulo de ésteres de colesterol em muitos tecidos. (GALLAGHER. hipotireoidismo.. incluindo anorexia nervosa e fibrose cística. p. bem como de pacientes com alcoolismo agudo e doença hepatobiliar.. p. [.. (GLADER. [... 1148). 2006. 1998. 2006. Além disso. 1998. 2006.] Pequenos números de acantócitos (< 10%) podem ser vistos em pacientes com mielodisplasia.]. porém. Causas [. em indivíduos após ingestão de álcool ou alguns medicamentos (por exemplo. p. a estomatocitose adquirida ocorre em indivíduos recebendo alcalóides da vinca (vimblastina. vincristina). (GLADER.]. Os acantócitos são células densas e contraídas. 597). Os equinócitos têm pequenas projeções uniformes espalhadas uniformemente ao redor da circunferência da hemácia. com projeções irregulares a partir da superfície da hemácia que variam na largura e no comprimento.] Poucos estomatócitos podem ser observados em esfregaços sanguíneos de indivíduos normais. (GALLAGHER. 594). 2006. e em associação com a herança de alguns polimorfismos dos antígenos das hemácias como o fenótipo de McLeod. [. Grandes números de estomatócitos estão associados com doenças raras da permeabilidade catiônica da hemácia levando ao conteúdo de água dentro da hemácia aumentado (estomatocitose hereditária) ou à desidratação celular (xerocitose hereditária). (GALLAGHER. Alguns casos de síndromes estomatocíticas hereditárias compartilham características de estomatocitose hereditária e xerocitose hereditária. salicilatos..]. Do ponto de vista diagnóstico a diferença não é crítica.] Adultos normais podem ter até 3 porcento de hemácias espiculadas no esfregaço sanguíneo.. furosemida) e em recém-nascidos prematuros (média de 5. (GALLAGHER. variação entre 1 e 35 porcento). LUKENS. As manifestações hematológicas relatadas incluem anemia hemolítica moderadamente severa com estomatocitose. . os pacientes têm estomatócitos e/ou células alvo no sangue periférico. 2006. p. (GALLAGHER. [.]. As diferenças são vistas claramente na microscopia eletrônica. porém os equinócitos podem estar presentes isoladamente. p. [. Os estomatócitos também estão associados com a ausência de antígenos do grupo sanguíneo Rh na membrana da hemácia (fenótipo Rh nulo). ACANTÓCITO Definição As hemácias espiculadas são classificadas em dois tipos: acantócitos e equinócitos.. Um pequeno número de acantócitos são observados na desnutrição resultante de várias causas. [. 592). [. com níveis maiores em pacientes com esplenectomia real ou funcional. p. Essas doenças têm sido caracterizadas como síndromes intermediárias. e anorexia nervosa. podem ser difíceis de determinar nos esfregaços sanguíneos. p.. Os acantócitos quase sempre são acompanhados pelos equinócitos. [. abetalipoproteinemia.. 1148).. indometacina...]... 591-592).. Causas [. 596). p. [..].. 2006. levando aos achados clínicos de amígdalas laranjas e hepatoesplenomegalia. Caracteristicamente..50 ESTOMATÓCITO Definição Os estomatócitos são hemácias com uma fenda ou estoma central no lugar de uma área de palidez quando examinadas em esfregaços secos.]. Os acantócitos estão presentes nos esfregaços sanguíneos de pacientes com doença hepática severa.5 porcento.. e as doenças das hemácias espiculadas geralmente são classificadas juntas.

ESQUIZÓCITO Definição O esquizócito refere-se a um fragmento de hemácia que caracteristicamente assume uma forma de meiodisco com duas ou três extremidades pontiagudas. 1998. doenças talassêmicas. (BULL.]. Como ela é produzida pelo fechamento de duas superfícies de membrana opostas após clivagem física ou fragmentação de uma hemácia. Causas Finalmente. (BULL. 2006.. em pacientes com uremia. 2006. o esquizócito é menor que o discócito normal e pode mostrar uma ou mais regiões de membrana rígidas e distorcidas onde o fechamento e a clivagem ocorreram.. 1998. 1998 e. e anemia falciforme. p. estados de hemoglobina anormal homozigóticos.]. p. Causas O termo distúrbio falciforme refere-se a estados nos quais a hemácia sofre afoiçamento quando está desoxigenada... LUKENS.] Na doença hepática obstrutiva e doenças com colestase intrahepática [. equinócitos também são vistos em associação com anemias hemolíticas em pacientes com hipofosfatemia. . opacidades corneanas.. [..] o equinócito. anemia hemolítica microangiopática... 1152). [. Causas [. defeitos glicolíticos. (GALLAGHER. p. LUKENS. CODÓCITO (CÉLULA ALVO) Definição As células alvo são hemácias discóides com uma área hemoglobinizada centralizada no centro claro. (GLADER. 377). (GLADER. [.].].. lembrando por isso um alvo. p. elas também ocorrem em estados não-hemolíticos como icterícia obstrutiva e após esplenectomia.. (LEE. doença da hemoglobina D falciforme (doença da hemoglobina SD). 1998. 1151). p. [.. p.. (GLADER.] Os equinócitos podem ser observados nos esfregaços sanguíneos de pacientes com uremia severa. LUKENS.51 EQUINÓCITO Definição [. 2006 b. (BULL. 1152).. Os drepanócitos variam na forma [.] A anemia é leve e as células alvo são proeminentes no esfregaço sanguíneo. 1123). talassemia beta falciforme. [. (LEE. 2006.. 1998 e. 591-592). 2006. [.].. [... 592). e transitoriamente após a transfusão de hemácias estocadas. p. 377).. particularmente os equinócitos.] Deficiência de lecitina aciltransferase familiar é uma doença rara caracterizada por anemia leve. As doenças falciformes são distúrbios nos quais o afoiçamento produz manifestações clínicas proeminentes.. 2006. [. ou outras hemácias fragmentadas sugere hemólise associada com trauma físico das hemácias ou com doenças afetando os pequenos vasos sanguíneos..]. causado pelas interações das hemácias com o vidro.. Entretanto. Causas [.. LUKENS.. p. são artefatos comuns da preparação do esfregaço sanguíneo. 1123). 377).. p. e doença renal. e deficiência de lecitina aciltransferase.. [.] As células espiculadas.. (BEUTLER... 668). (GLADER. 1152). [.] Nas hemácias microcíticas de pacientes com deficiência de ferro. e algumas hemoglobinopatias [.. 1998.] A presença de equinócitos no esfregaço sanguíneo frequentemente é um artefato. p. helmet cells. p. grande número de esquizócitos. p. (GALLAGHER. e em alguns corredores de longa distância... DREPANÓCITO (CÉLULA FALCIFORME) Definição O drepanócito (célula falciforme) descreve a célula falciforme e uma variedade de formas induzidas pela polimerização da hemoglobina falciforme.. coberto por 10 a 30 projeções curtas uniformemente espaçadas sobre a superfície celular. em pacientes com deficiência de piruvato quinase.].] As células alvo são características de talassemia. Estão incluídos a doença da hemoglobina C falciforme (doença da hemoglobina SC).

. p. [. ou próteses valvares cardíacas funcionando normalmente. 2006. p. 2006. Causas Os dacriócitos tipicamente são encontrados na corrente sanguínea de pacientes com fibrose medular. anemia megaloblástica e estados hipoesplênicos. 2006. (SADLER. 2035).7% de esquizócitos 6 semanas após o transplante. piropoiquilocitose hereditária. p. e outras inclusões eritrocitárias.] Eles estão caracteristicamente presentes no sangue de pessoas esplenectomizadas e em pacientes sofrendo de anemia hemolítica. com uma variação de 0 a aproximadamente 4% de esquizócitos. p. Hemólise severa e esquizocitose acentuada ocorrem em pacientes com valvas cardíacas mecânicas defeituosas. . por uma variedade de indicações. (BULL. tail poikilocyte.]. PONCZ..3% de esquizócitos.52 Os esquizócitos ocorrem em uma variedade de condições além da púrpura trombocitopênica trombótica. frequentemente acompanhada por hematopoese extramedular. 381). talassemias.27% de todas as hemácias. esquizócitos foram vistos no esfregaço sanguíneo de 58% dos controles saudáveis. (BULL. 15). têm uma média de 0. Pacientes que receberam enxertos de medula autólogos ou alogênicos. Aproximadamente 10% dos pacientes tinham pelo menos 1. 377). Este formato celular tem sido referido como lágrima. (BULL. 374). anemia megaloblástica. Os dacriócitos são vistos em: eliptocitose hereditária. com uma média de 0. deficiência de ferro severa. 2006. préeclâmpsia.05% e uma variação de 0 a 0. síndromes mielodisplásicas e mielofibrose (RYAN. Faltam: leptócito. raquete. Até 0. queratócito. DACRIÓCITO (HEMÁCIA EM LÁGRIMA) Definição O dacriócito refere-se a uma célula caracterizada por uma extremidade única alongada ou pontiaguda. INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS Corpos de Howell-Jolly [..6% de esquizócitos foram observados em pacientes com insuficiência renal crônica.. Por exemplo. embora o nível raramente entre na faixa de 1 a 18% típica da púrpura trombocitopênica trombótica idiopática. 2006. p. bit cell. colocando-os em risco para o diagnóstico de microangiopatia trombótica.

53 ALTERAÇÕES NUMÉRICAS DAS PLAQUETAS .

000 indivíduos saudáveis com idade entre 18 e 65 anos.000/µL (350 x 109/litro) e 450. Em um estudo mais recente. p. Fonte: SCHAFER. Entre esses indivíduos. 18% por dano tecidual. 99 (1%) tinham contagens plaquetárias superiores a 400. 2006. 13% por inflamação crônica e 19% por rebote após sangramento. com duração de 1 ano. Em uma amostra de 10. 1785. Recém-nascidos normais Idade avançada Asplenia congênita Pós-esplenectomia Radioterapia esplênica Anemia falciforme Distúrbios auto-imunes Glomerulonefrite Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Crises de sequestro repetidas Hemoglobinopatias falciformes Malária QUADRO 57 – Causas de hipoesplenismo. Malignidade.000/ µL (450 x 109/litro).]. Fonte: CARO. . 2006. p. O valor varia entre os diferentes laboratórios. Apenas 8% tinham uma infecção aguda. esplenectomia e doenças mieloproliferativas responderam cada uma por menos de 5% dos casos. LEVINE. (SCHAFER. apenas uma pequena percentagem dos pacientes possui trombocitemia essencial.000/µL. 36% tinham malignidade (geralmente disseminada) e apenas 6% tinham doença mieloproliferativa (5 pacientes tinham policitemia vera e 1 tinha leucemia mielóide crônica). 2006. Doenças gastrointestinais Doença celíaca Doença de Crohn Colite ulcerativa Dermatite herpetiforme Doença hepática alcoólica Substituição do tecido esplênico Neoplasias Cistos Amiloidose Outras causas Sarcoidose Doença enxerto-hospedeiro Obstrução vascular DEFINIÇÃO O limite superior da contagem plaquetária geralmente está entre 350. deficiência de ferro ou quimioterapia. Quando 100 pacientes com contagens plaquetárias superiores a 500. prospectivo.54 TROMBOCITOSE CAUSAS Trombocitose clonal Doenças mieloproliferativas crônicas Trombocitemia essencial Policitemia vera Leucemia mielóide crônica Mielofibrose idiopática crônica Trombocitose familiar Trombocitose secundária (reativa) Processos transitórios Hemorragia aguda Recuperação (“rebote”) da trombocitopenia Infecção aguda Inflamação aguda Resposta ao exercício Pós-operatório Trombocitose secundária (reativa) (continuação) Processos mantidos Deficiência de ferro Anemia hemolítica (Quadros 38 e 39) Pós-esplenectomia Estados asplênicos (Quadro 57) Malignidades Doenças inflamatórias crônicas Doenças infecciosas crônicas Resposta a medicamentos Vincristina Adrenalina Ácido all-trans-retinóico Alguns antibióticos Citocinas Fatores de crescimento QUADRO 56 – Causas de trombocitose... a trombocitose foi confirmada em apenas oito em exame repetido após 6 a 12 meses.000/µL foram relatados em 1973. 776. p.000/µL. 1998 c. 1649. p. de pacientes sauditas consecutivos com contagens plaquetárias superiores a 500. 1785). COMENTÁRIOS A maioria dos casos de trombocitose são reativos e quando descobre-se que esta é uma manifestação de uma doença mieloproliferativa. [. 21% dos 777 casos de trombocitose foram causados por infecção.

vasculares e hemorrágicas. teste funcional.]. 88% tinham trombocitose reativa. a causa subjacente da trombocitose secundária é clinicamente evidente. não na forma secundária.. 1648-1649). Os megacariócitos na trombocitose secundária parecem normais.000/µL. Atualmente. câncer oculto) podem ser responsáveis pela trombocitose secundária. não na trombocitose secundária. a trombocitose reativa é particularmente difícil de diferenciar da trombocitemia essencial. potencialmente tratável. porém. Cariótipo de medula (técnicas com com bandas). . o exame da medula óssea é um exame complementar útil para trombocitose clonal. Protoporfirina eritrocitária livre – zinco. pode haver diferenças relativamente sutis em suas características morfológicas. Detecção da mutação v617f no gene jak2. Em um breve relato de 158 pacientes consecutivos descritos como “milionários de plaquetas”. dosagem. e 4% foram de etiologia indeterminada. pesquisa de. particularmente quando o baço aumentado é detectado por estudos de imagem. 2006. Antes de atribuir a trombocitose à uma doença mieloproliferativa clonal. pós-esplenectomia (19%). 1786). 13% tinham policitemia vera. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. a trombocitose reativa respondeu por 82% dos pacientes. também pode ocorrer em alguns pacientes com trombocitose secundária. o clínico deve estar certo que a contagem plaquetária elevada não é o resultado de uma doença subjacente inaparente. Embora muitos sejam doenças sistêmicas ativas que dominam o quadro clínico nesses pacientes. Bilirrubinas. 1998 c. Os pacientes com trombocitose secundária tipicamente têm doenças subjacentes sistêmicas subjacentes.. Do mesmo modo. porém. Entre os pacientes com doenças mieloproliferativas. os testes laboratoriais não oferecem distinções claras. que é basicamente um diagnóstico de exclusão. porém. Alfa-1-glicoproteína ácida. 1214-1215). Fibrinogênio.000. Plaquetas gigantes são frequentemente encontradas no esfregaço de sangue periférico na trombocitose clonal. A esplenomegalia é encontrada em cerca de 40% dos pacientes com trombocitemia essencial. Nesses casos. gigantes. contagem. embora não seja diagnóstico. coexistentes. 2006. Mielograma. p. p. Na maioria dos casos.55 Em um estudo de pacientes consecutivos apresentando contagens plaquetárias acima de 1. malignidade oculta) representam os problemas diagnósticos mais incômodos para o clínico. Haptoglobina. Ferro sérico. Uma variedade de anormalidades da função plaquetária também têm sido descritas na trombocitose clonal. quase metade tinha leucemia mielóide crônica (42%). Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. clinicamente aparentes. Ferro medular. p. as doenças mieloproliferativas responderam por 18%. O grau de trombocitose não pode diferenciar as causas clonais das reativas. as doenças mieloproliferativas responderam por 14%. giemsa e Pearls). PAS. aqueles com trombocitose clonal têm complicações trombóticas. Sem dúvida. porém. Ferritina. não existem achados diagnósticos que possam diferenciar definitivamente entre trombocitose clonal e secundária (reativa). a causa mais comum de trombocitose na prática médica geral é um processo secundário ou reativo. em outra série de 280 pacientes internados com contagens plaquetárias superiores a 1. 2004. Capacidade de fixação do ferro.000/µL. Em uma série de 732 pacientes clínicos e cirúrgicos com contagens plaquetárias iguais ou superiores a 500. (SCHAFER. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Hematoscopia. 82% tinham trombocitose reativa. p. com ploidia aumentada e podem estar associados com grandes massas de fragmentos plaquetários (platelet drifts). que são responsáveis pela contagem plaquetária elevada. (LEVINE. Essas anormalidades podem incluir a síndrome de von Willebrand adquirida e a ausência de agregação plaquetária induzida pela adrenalina. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). aspiração para mielograma. 29% tinham trombocitemia essencial. Proteína C reativa. 5% tinham mielofibrose e 11% tinham doença não-classificável. mais frequentemente secundária à cirurgia. 1789). O exame de amostras de aspirado e biópsia de medula óssea revela números aumentados de megacariócitos em ambas formas de trombocitose. Portanto. Similarmente. (SCHAFER. [. Reticulócitos.000/µL. Desidrogenase láctica. malignidade (14%) e trauma (14%). Medula óssea. Coloração especial por coloração (reticulina. em alguns indivíduos distúrbios subclínicos (por exemplo. na trombocitose clonal eles podem assumir formas displásicas.000. As causas mais comuns de trombocitose reativa foram: infecção (31%). (SCHAFER. porém. Um grande número de processos diversos está associado com trombocitose reativa (Quadro 56). Ao contrário dos pacientes com trombocitose secundária. infecção. Entretanto. pacientes com causas subclínicas de trombocitose (por exemplo. malignidade e inflamação crônica. porém.

GUSHIKEN. p. 1796. p. 2006. GUSHIKEN. 2006. 2004. Autossômicas dominantes Macrotrombocitopenia mediterrânea Síndromes velocardiofacial e de DiGeorge Trombocitopenia familiar com propensão para leucemia mielóide aguda Trombocitopenia dominante autossômica ligada ao cromossomo 10 Trombocitopenia de Paris-Trousseau Síndrome de Jacobsen Síndrome das plaquetas cinzentas Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose radioulnar Doença de von Willebrand tipo 2b Doença de von Willebrand tipo plaquetário Autossômicas dominantes (continuação) Síndromes trombocitopênicas associadas ao gene MYH9 Anomalia de May-Hegglin Síndrome de Fechtner Síndrome de Epstein Síndrome de Sebastian Autossômicas recessivas Trombocitopenia amegacariocítica congênita Síndrome de trombocitopenia com ausência de rádio Síndrome de Bernard-Soulier Ligadas ao X Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X Mutações no gene GATA-1 QUADRO 59– Causas herdadas de trombocitopenia. p. p. 1752. 2004. 1750. 2006. LÓPEZ. FRENCH. 394. DIZ-KÜÇÜKKAYA. COLLER. 1752. GUSHIKEN. DIZ-KÜÇÜKKAYA. LÓPEZ. Fonte: DRACHMAN. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA.56 TROMBOCITOPENIA CAUSAS Trombocitopenia espúria (pseudo-trombocitopenia) Aglutinação plaquetária induzida por anticorpos Satelitismo plaquetário Antagonistas da glicoproteína IIB-IIIA Plaquetas gigantes Produção diminuída Causas herdadas (Quadros 59 e 60) Causas adquiridas (Quadro 61) Destruição acelerada Processos imunológicos (Quadro 62) Alo-imune Auto-imune Trombocitopenia induzida pela heparina Processos não-imunológicos (Quadro 63) Distribuição anormal Esplenomegalia (Quadro 75) Hiperesplenismo (Quadro 75) Hipotermia Transfusão de hemácias maciça QUADRO 58 – Classificação da trombocitopenia. Fonte: DRACHMAN. . 394. p. LÓPEZ. p. 2006. Associadas com plaquetas grandes (VPM > 11fL) Síndromes trombocitopênicas associadas ao gene MYH9 Anomalia de May-Hegglin Síndrome de Fechtner Síndrome de Epstein Síndrome de Sebastian Macrotrombocitopenia mediterrânea Síndrome de Bernard-Soulier Síndromes velocardiofacial e de DiGeorge Mutações no gene GATA-1 Síndrome das plaquetas cinzentas Trombocitopenia de Paris-Trousseau Síndrome de Jacobsen Doença de von Willebrand tipo plaquetário Doença de von Willebrand tipo 2b Associadas com plaquetas normais (VPM entre 7 e 11fL) Trombocitopenia familiar com propensão para leucemia mielóide aguda Trombocitopenia dominante autossômica ligada ao cromossomo 10 Trombocitopenia amegacariocítica congênita Síndrome de trombocitopenia com ausência de rádio Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose radioulnar Associadas com plaquetas pequenas (VPM < 7 fL) Síndrome de Wiskott-Aldrich Trombocitopenia ligada ao X QUADRO 60 – Classificação das causas herdadas de trombocitopenia conforme o tamanho das plaquetas. MITCHELL.

substâncias químicas e agentes físicos Quimioterapia Radioterapia Etanol Clorotiazidas Trombocitopenia cíclica Infecções Vírus da imunodeficiência humana Citomegalovírus Parvovírus B19 Outras Outras Infiltração medular (Quadro 72) Síndromes mielodisplásicas Hemoglobinúria paroxística noturna Anemia aplástica (Quadros 68 e 69) Trombocitopenia amegacariocítica pura adquirida QUADRO 61 – Causas adquiridas de trombocitopenia secundária à produção plaquetária diminuída. . LÓPEZ. p. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. GUSHIKEN. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. Auto-imune Primária Púrpura trombocitopênica auto-imune Idiopática (PTI) Secundária Doenças auto-imunes Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome antifosfolípide Hepatite auto-imune Tireoidite auto-imune Doenças linfoproliferativas Leucemia linfocítica crônica Linfomas de Hodgkin Leucemia linfocítica de grandes linfócitos T granulares Imunodeficiências herdadas Agamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia Deficiência de IgA Auto-imune (continuação) Secundária (continuação) Infecções Vírus da imunodeficiência humana Vírus da hepatite C Helicobacter pylori Mononucleose infecciosa Citomegalovírus Varicela Herpes zoster Tuberculose Síndromes mielodisplásicas Medicamentos (Quadro 64) Gravidez Neoplasias sólidas Alo-imune Trombocitopenia neonatal Púrpura pós-transfusional Trombocitopenia induzida pela heparina QUADRO 62 – Causas de trombocitopenia secundária à destruição plaquetária acelerada por processos imunológicos. 1998 d.1617. 1998 a. 2006. p. LEVINE. 1613. 1595. p.57 Deficiências nutricionais Deficiência de ácido fólico Deficiência de vitamina B12 Deficiência de ferro Medicamentos. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. 1757. LÓPEZ. p. 2006. GUSHIKEN. p. LEVINE. 1750. LEVINE. 1758. LÓPEZ. 1597. 1750. p. 1754. 1998 a. 2006. Microangiopatias trombóticas (Quadro 47) Coagulação intravascular disseminada (Quadro 106) Histiocitose hemofagocítica Outras Queimadura extensa Doença de descompressão Crioterapia hepática Medicamentos Concentrado de fator de von Willebrand Protamina Síndrome de Kasabach-Merritt Hemangioendotelioma kaposiforme Angioma em tufos Superfícies vasculares anormais e artificiais Valva cardíaca estenosada Valva cardíacas artificial Cateter vascular Enxerto vascular artificial Cirurgia de bypass cardiopulmonar Bomba de circulação extracorpórea Bomba de circulação implantada QUADRO 63 – Causas de trombocitopenia secundária à destruição acelerada por processos nãoimunológicos. GUSHIKEN. 1625-1626. 1750.

.. 2006. p. 1769. GUSHIKEN.] trombocitopenia. Um indivíduo . (DIZKÜÇÜKKAYA. 143-332 122-313 115-290 Mulheres 169-358 149-374 125-342 Intervalo de referência de 95% ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA PTI (EM ADULTOS) História e exame físico (GEORGE. 2006. p. 20) A história e o exame físico são dirigidos para detectar causas alternativas de trombocitopenia. O álcool também causa trombocitopenia. hipnóticos e sedativos Clorpromazina Diazepam Lítio Haloperidol Tiotixeno Metais pesados Ouro Outros Ácido iopanóico Alfainterferona Aminoglutetimida Clorpropamida Danazol Deferoxamina Diatrizoato sódico de meglumina Diatrizoato de meglumina Dietilestilbestrol Eflornitina Glibenclamida Minoxidil Nafazolina Sulfassalazina Tamoxifeno QUADRO 64 – Medicamentos e substâncias químicas associados à trombocitopenia. definida como uma contagem plaquetária inferior a 150 x 10 9/L. Um estudo caso-controle também relatou associação com sulfonamidas. Os medicamentos mais comumente associados com trombocitopenia incluem quinidina e medicações contendo quinina entre os pacientes não hospitalizados. A trombocitopenia induzida por medicamentos deve ser sempre considerada e pode ser difícil excluí-la. LÓPEZ. a história deve considerar o estilo de vida do paciente. 1749). 1996. Sexo Homens Origem étnica Caucasianos Afro-caribenhos Africanos Fonte: BAIN.58 Antimicrobianos Ácido aminossalicílico Ácido nalidíxico Ampicilina Anfotericina B Cefalotina Etambutol Fluconazol Isoniazida Levamisol Meclofenamato Meticilina Novobiocina Piperacilina Rifampicina Sulfisoxazol Tetraciclina Trimetoprim / sulfametoxazol Vancomicina Diuréticos Clorotiazida Hidroclorotiazida Anti-histamínicos Cimetidina Ranitidina Cardiovasculares Alprenolol Amiodarona Anrinona Captopril Diazóxido Digoxina Metildopa Nitroglicerina Oxprenolol Procainamida Quinidina Analgésicos e antiinflamatórios Diclofenaco Fenilbutazona Ibuprofeno Paracetamol Quinina Sulindaco Tolmetina Anticonvulsivantes Carbamazepina Fenitoína Antipsicóticos. bem como a doença hepática crônica. 665. que pode influenciar os objetivos do tratamento. Os elementos mais importantes da história e do exame físico identificados pelo painel especialistas são mostrados no Quadro 65. DEFINIÇÃO [.. GUSHIKEN. [. 18. p. dipiridamol e salicilatos. que pode levar à esplenomegalia congestiva e armazenagem plaquetária aumentada. 1996. LÓPEZ. O objetivo primário da história é avaliar o tipo de sangramento e diferenciar o sangramento mucocutâneo associado às plaquetas dos hematomas viscerais tardios. Finalmente. Fonte: DIZ-KÜÇÜKKAYA. TABELA 5 – Intervalo de referência de 95% para a contagem plaquetária conforme sexo e origem étnica.. e heparina entre os pacientes hospitalizados. sulfoniluréias. p.]. que são característicos dos distúrbios da coagulação.

por exemplo. Em todos os pacientes. cefaléia e sintomas de distúrbios auto-imunes como artralgias. p. como doença gastrointestinal. História Sintomas de sangramento: Tipo de sangramento. p. Severidade do sangramento. pode tolerar uma contagem plaquetária menor que um paciente cujo trabalho ou passatempos envolvam um nível elevado de esforço ou trauma potencial. Hemograma completo com exame do esfregaço de sangue periférico (GEORGE. Um grande estudo relatou que menos de 3% dos pacientes com PTI tinham esplenomegalia. A esplenomegalia. 20) O hemograma completo e o exame do esfregaço de sangue periférico são essenciais para o diagnóstico de PTI. Severidade do sangramento Fígado. doença do sistema nervoso central e doença urológica Estilo de vida. déficit auditivo e anormalidades esqueléticas podem sugerir distúrbios associados com trombocitopenia congênita. icterícia e outros estigmas de doença hepática Evidência de infecção. . incluindo atividades vigorosas e potencialmente traumáticas Exame físico Sinais de sangramento: Tipo de sangramento (incluindo hemorragias retinianas). hemácias nucleadas. incluindo perda de peso. bócio. Anemia aguda e anormalidades neurológicas ou renais podem sugerir púrpura trombocitopênica trombótica. como artrite. a trombocitopenia deve ser confirmada através do exame direto do esfregaço de sangue periférico. O exame físico é dirigido principalmente para avaliar o tipo e a severidade do sangramento e para excluir outras causas de trombocitopenia. auto-imunes ou infecciosas. Gestações Sintomas sistêmicos. mais comumente devido aglutininas plaquetárias inocentes que causam aglutinação plaquetária na presença do anticoagulante EDTA.59 sedentário. que pode exacerbar o sangramento História de transfusão História familiar de trombocitopenia. evidência de mielodisplasia deve ser cuidadosamente avaliada. A avaliação de uma contagem plaquetária baixa deve diferenciar entre trombocitopenia verdadeira e pseudo-trombocitopenia. que podem causar trombocitopenia. e aspirina. Isto corresponde com a observação que cerca de 3% dos adultos jovens saudáveis têm baço palpável. incluindo sintomas de sangramento e sintomas de distúrbios auto-imunes Comorbidades que podem aumentar o risco de sangramento. Outras anormalidades do esfregaço de sangue periférico podem sugerir a presença de infecção viral. incluindo heparina. fornece evidência contra PTI. 20. por exemplo. 1996. álcool. alopecia e trombose venosa Fatores de risco para infecção pelo HIV Estado gravídico Medicações. Os principais elementos do exame do esfregaço sanguíneo são descritos no Quadro 66. Sinais de doença hepática ou linfadenopatia podem sugerir doenças linfoproliferativas. Fonte: GEORGE. exantema cutâneo. Particularmente em pacientes mais velhos.1% dos adultos. 1996. baço e linfonodos. particularmente bacteremia ou infecção pelo HIV Evidência de doença auto-imune. Trombocitopenia aguda e severa pode ser uma manifestação de bacteremia ou de infecção viral. A trombocitopenia incidentalmente detectada em um hemograma de rotina é frequentemente a primeira pista para o diagnóstico. esquizócitos e granulócitos imaturos. A função neurológica e a fundoscopia também fornecem uma referência no caso de sangramento de sistema nervoso central subsequente. a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é comumente associada com trombocitopenia. Adicionalmente. que ocorre em cerca de 0. quinidina/quinina. Duração do sangramento. hematopoese megaloblástica ou distúrbios microangiopáticos. nefrite ou vasculite cutânea Evidência de trombose Função neurológica Anormalidades esqueléticas QUADRO 65 – Principais elementos da história e do exame físico em um adulto com suspeita de possuir PTI. e sulfonamidas. incluindo a presença da anomalia de Pelger-Huet. Hemostasia com cirurgias prévias.

Bilirrubinas. pesquisa de.]. O exame da medula óssea é desnecessário em adultos a menos que existam características atípicas. PAS. perfil auto-imune e outras investigações. Mielograma. Citomegalovírus IgG. plaquetas consistentemente gigantes (aproximando-se do tamanho de hemácias) devem estar ausentes. HIV1 + HIV2.. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha.].]. Mielograma. durante ou após o tratamento. Hematoscopia. teste funcional. p. hemácias nucleadas Leucocitose ou leucopenia. Vitamina B12. 1996. Contagem de plaquetas (manual / EDTA). dosagem nos eritrócitos. ou a esplenectomia esteja sendo considerada [. macrócitos. Medula óssea. 576) O diagnóstico de PTI é baseado principalmente na exclusão de outras causas de trombocitopenia usando história. ou o paciente recidive após remissão completa. pylori em pacientes refratários ao tratamento visto que alguns pacientes mostraram melhora nas contagens plaquetárias após a terapia de erradicação [. porém. aspiração para mielograma. exame físico.. Fonte: GEORGE. Tempo de protrombina. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Contagem de plaquetas (manual / CS). Fibrinogênio. esfregaço de sangue periférico. exame físico. Coloração especial por coloração (reticulina.. 2003. Morfologia eritrocitária normal. giemsa e Pearls). Haptoglobina. Hematoscopia. pesquisa de anticorpos. Ácido fólico sérico. dosagem. Ácido fólico. esquizócitos. Outros dados laboratoriais (GEORGE.. Homocisteína. o hemograma e o esfregaço de sangue periférico foram compatíveis com o diagnóstico de PTI e não incluem achados atípicos que são incomuns na PTI ou sugerem outras etiologias. Inconsistente com o diagnóstico de PTI Plaquetas predominantemente gigantes Poiquilocitose eritrocitária.60 Consistente com o diagnóstico de PTI Trombocitopenia. 10. contagem. Procedimentos diagnósticos CBHPM (PRODUÇÃO DIMINUÍDA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Se achados atípicos estão presentes. Citomegalovírus IgM. Ferro medular.]. Capacidade de fixação do ferro. Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÂO ACELERADA NÃO-IMUNOLÓGICA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas.. Tempo de tromboplastina parcial ativada. o exame físico. . Protoporfirina eritrocitária livre – zinco. Investigações adicionais não são incluídas na investigação inicial de rotina de pacientes com suspeita de PTI se a história. Tempo de trombina. Recomendações para adultos (BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY GENERAL HAEMATOLOGY TASK FORCE. A IgG associada a plaquetas está elevada tanto na trombocitopenia imune como na não-imune e portanto não possui papel no diagnóstico da PTI não complicada [.] As recomendações assumem que a história. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. hemograma. hemograma e esfregaço de sangue periférico são típicos do diagnóstico de PTI e não incluem características incomuns que são raras na PTI ou sugestivas de outras causas [. Reticulócitos. giemsa e Pearls). É útil determinar a presença de H.. 20) [. As plaquetas possuem tamanho normal ou podem parecer maiores que o normal. com células imaturas ou anormais (embora linfócitos atípicos e eosinofilia possam ocorrer em crianças com PTI) QUADRO 66 – O esfregaço de sangue periférico na PTI. Hematoscopia... Ferritina. ou o paciente possua mais de 60 anos. policromatofilia (exceto em resposta à sangramento). PAS.. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TROMBOCITOPENIA ESPÚRIA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. p... Procedimentos diagnósticos CBHPM (DISTRIBUIÇÃO ANORMAL) Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior.]. (determinação conjunta). Morfologia leucocitária normal. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). p. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. aspiração para mielograma. então avaliação diagnóstica adicional pode ser necessária. Coloração especial por coloração (reticulina. 1996. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Ferro sérico. Desidrogenase láctica. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. [. Medula óssea.

Mononucleose. Anticorpos antitireóide (tireoglobulina). Anticoagulante lúpico.61 Procedimentos diagnósticos CBHPM (DESTRUIÇÂO ACELERADA IMUNOLÓGICA) Medicina laboratorial: Fator antinúcleo. (determinação conjunta). Anticardiolipina – IgM. transaminase pirúvica. Epstein-Barr vírus. transaminase oxalacética. Mononucleose. anti-EA (antígeno precoce). Anti-Sm. IgG. Anticorpo anti-DNAse B. IgG. . pesquisa. gama-glutamil transferase). Hepatite C – Anti-HCV. Mononucleose. Citomegalovírus IgM. IgG. eletroforese de proteínas. Citomegalovírus IgG. pesquisa de. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Mielograma.IgM. TSH. Helicobacter pylori – IgM. anti-EBNA (antígeno nuclear). PAS. anti-VCA (EBV) IgG. anticorpos heterófilos. pesquisa de anticorpos.IgG . fosfatase alcalina. (FAN). ID-PaGIA Detecção de Anticorpos Anti-Heparina/PF4. Anti-TPO. anti-VCA (EBV) IgM. IgM. HIV1 + HIV2. Antimúsculo liso. T4 livre. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Provas de função hepática (bilirrubinas. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . Ferro medular. Anti-LKM-1. IgA. Imunofenotipagem para linfoma não-Hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica. Coloração especial por coloração (reticulina. Epstein-Barr vírus. aspiração para mielograma. giemsa e Pearls). Anticardiolipina – IgG. Helicobacter pylori – IgG. Medula óssea.

62 PANCITOPENIA .

2006. p. . não-C. Fonte: YOUNG. não-B.424. p. não-E. Idiopática (auto-imune) Radiação ionizante Medicamentos e substâncias químicas Reações idiossincrásicas (Quadro 70) Efeitos regulares (Quadro 71) Infecções virais Vírus de Epstein-Barr Hepatite não-A. 19. LICHTMAN. 420. Fonte: SEGEL. p. 2005. 2006. 420. WILLIAMS.423. LICHTMAN.63 PANCITOPENIA CAUSAS Com medula óssea hipocelular Anemia aplástica herdada (Quadro 68) Anemia aplástica adquirida (Quadro 69) Neoplasias hematológicas Síndromes mielodisplásicas (algumas) Leucemia mielóide aguda hipocelular (raras) Leucemia linfoblástica aguda (algumas) Linfomas com infiltração medular (alguns) Hemoglobinúria paroxística noturna Com medula óssea celular Neoplasias hematológicas Síndromes mielodisplásicas Hemoglobinúria paroxística noturna Mielofibrose idiopática crônica Tricoleucemia Linfomas com infiltração medular Leucemias agudas aleucêmicas Mieloma múltiplo Com medula óssea celular (continuação) Doenças difusas do tecido conjuntivo Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Infecções Infecção fulminante Brucelose Ehrlichiose Tuberculose Micobactérias atípicas Outras Anemia megaloblástica Anemia mielopática (Quadro 72) Hiperesplenismo (Quadro 75) Sarcoidose QUADRO 67 – Causas de pancitopenia. ABKOWITZ. 69. LICHTMAN. p. 2000. 2006. 1998. não-D. YOUNG. 1450. Fonte: SEGEL. p. LUZZATTO.424. Anemia de Fanconi Disceratose congênita Síndrome de Shwachman-Diamond Outras síndromes raras Ataxia-pancytopenia syndrome QUADRO 68 – Causas herdadas de anemia aplástica. LIU. 420. SEGEL. p. SCHEINBERG. não-G Hepatite A e B Vírus da imunodeficiência humana Doenças do tecido conjuntivo / doenças auto-imunes Fasciite eosinofílica Doença de Graves Tireoidite de Hashimoto Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Timoma Hemoglobinúria paroxística noturna Gravidez Outras síndromes raras (continuação) Síndrome de Dubowitz Disgenesia reticular Síndrome de Seckel WT syndrome QUADRO 69 – Causas de anemia aplástica adquirida.

p. seus derivados (trinitrotolueno) e agentes relacionados Outros agentes tóxicos (arsênico inorgânico. Mercaptopurina. estrógenos) QUADRO 71 – Medicamentos que regularmente produzem anemia aplástica (se uma dose suficiente é administrada). alcalóides da vinca) Benzeno. Doxorrubicina. Mitoxantrona Agentes anti-mitóticos (colchicina. mama Outros Sarcoma QUADRO 72 – Causas de anemia mielopática. p. Fonte: PRCHAL. Metotrexato. p. 561-562. 421. próstata. Mostarda nitrogenada Antimetabólitos Fluorouracil. 1453. WILLIAMS. Fonte: SEGEL. 421. 2006. diclorovinilcisteína. Antineoplásicos Agentes alquilantes Bussulfano. p. 2006. Citarabina. 1998. 2006 a. Tioguanina Alcalóides da vinca Antineoplásicos (continuação) Antibióticos Daunorrubicina. Granulomas (células inflamatórias) Tuberculose miliar Infecções fúngicas Sarcoidose Macrófagos Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Necrose medular Anemia falciforme Sepse Neoplasias Terapia com arsênico (na leucemia promielocítica aguda) . Fonte: SEGEL.64 Antimicrobianos Antibacterianos Beta-lactâmicos Cloranfenicol Dapsona Estreptomicina Meticilina Penicilina Antifúngicos Anfotericina Flucitosina Antiprotozoários Cloroquina Mepacrina Pirimetamina Quinacrina Analgésicos Ácido acetil salicílico Fenacetina Salicilamida Antiarrítmicos Quinidina Anti-histamínicos Clorfeniramina Mepiramina Tripelenamina Antiplaquetários Ticlopidina Sulfonamidas e derivados Antibacterianos Numerosas sulfonamidas Diuréticos Acetazolamida Clorotiazida Furosemida Hipoglicemiantes Clorpropamida Tolbutamida Antitireoidianos Carbimazol Metiltiouracila Metimazol Perclorato de potássio Propiltiouracila Tiocianato de sódio Sedativos e tranquilizantes Clordiazepóxido Clorpromazina (e outras fenotiazinas) Lítio Meprobamato Metiprilona Outros medicamentos Alopurinol Interferona Pentoxifilina Anticonvulsivantes Carbamazepina Etossuximida Felbamato Hidantoína Fenacemida Primidona Trimetadiona Valproato sódico Antiinflamatórios Diclofenaco Fenilbutazona Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Oxifembutazona Penicilamina Sulindaco Antiartríticos Sais de ouro Colchicina Anti-hipertensivos Captopril Metildopa Inseticidas Clordano Diclorodifeniltricloroetano Lindano QUADRO 70 – Medicamentos e substâncias químicas ocasionalmente associados com anemia aplástica. Fibroblastos e colágeno (mielofibrose) Mielofibrose idiopática crônica Outras doenças mieloproliferativas crônicas Tricoleucemia Malignidades metastáticas Sarcoidose Secondary myelofibrosis with pulmonary hypertension Outras (Quadro 73) Outro material acelular Oxalose Células neoplásicas Carcinoma Pulmão. LICHTMAN. Ciclofosfamida. Melfalano. LICHTMAN.

] Infiltração extensa pode levar à anemia ou mesmo à pancitopenia... 419). (CAMITTA. os plasmócitos do mieloma múltiplo e as células dos linfomas. p. neutrófilos. atualmente refere-se à anemia resultante da presença de infiltração medular irregular a maciça com células anormais ou componentes teciduais. 2006 a. Anemia aplástica Anemia aplástica é uma síndrome clínica manifestada pela deficiência de eritrócitos. 64). 2006. 1998.. os pacientes tinham que ter pelo menos dois dos seguintes três valores de sangue periférico: (1) granulócitos < 500/mm 3. o termo anemia mielopática é melhor reservado para a substituição medular por neoplasias não-hematológicas e tecido não-hematopoiético. os blastos da leucemia aguda. Reação leucoeritroblástica [. p. Além disso. A contagem plaquetária pode estar aumentada. das leucemias crônicas e das doenças mieloproliferativas se enquadram nesta definição. entretanto.000/mm3 e (3) reticulócitos < 1% (corrigido pelo hematócrito).65 Mielofibrose auto-imune primária Infecção micobacteriana disseminada Mastocitose Linfadenopatia angioimunoblástica Angiossarcoma Linfomas Mieloma múltiplo Osteodistrofia renal Osteoartropatia hipertrófica Síndrome da plaqueta cinzenta Lúpus eritematoso sistêmico Poliarterite nodosa QUADRO 73 – Outras causas de mielofibrose.. Fonte: LICHTMAN. Síndrome hipereosinofílica Leishmaniose Púrpura trombocitopênica auto-imune Púrpura trombocitopênica trombótica Administração de tretinoína Neuroblastoma Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Castleman) Raquitismo por deficiência de vitamina D Histiocitose de células de Langerhans Leucemia promielocítica aguda Histiocitose maligna DEFINIÇÃO Pancitopenia Pancitopenia é uma redução em todas as três principais classes dos elementos formados do sangue: eritrócitos. Anemia aplástica severa Para qualificar como severamente aplásicos. LICHTMAN. Estritamente falando. . leucócitos e plaquetas. 2006 a. 1301.. monócitos e plaquetas no sangue. 1976.]. eritrócitos nucleados liberados prematuramente e células mielóides imaturas é referida como reação leucoeritroblástica. p. (PRCHAL. e substituição gordurosa da medula com uma quase ausência das células hematopoéticas precursoras. muitas vezes com células mielóides imaturas no sangue.. 561). 561). A condição acompanhada por hemácias em lágrima. p. [. Entretanto. (2) plaquetas < 20. [.]. diminuída ou normal (fragmentos megacariocíticos são vistos ocasionalmente no sangue). Anemia mielopática Anemia mielopática é o termo que tem sido usado para descrever diversos processos patológicos incluindo anemia de Fanconi. (SEGEL. [. p. 1449). p. (WILLIAMS. a anemia pode ser acompanhada frequentemente por contagem leucocitária elevada.].. 2006 a. porém.. (PRCHAL. a medula tinha que estar acentuadamente hipoplásica (< 25% da celularidade normal) ou moderadamente hipoplásica (25 a 50% da celularidade normal com < 30% das demais células sendo hematopoéticas) como estimado pelas biópsias.

anti-VCA (EBV) IgM. pesquisa de anticorpos. Coloração especial por coloração (reticulina. especialmente para CD59 para excluir hemoglobinúria paroxística noturna Teste de Coombs direto e indireto para excluir citopenia auto-imune Desidrogenase láctica e ácido úrico séricos. Epstein-Barr vírus. Mielograma. . Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Ácido úrico. Coombs direto. Haptoglobina. Mononucleose. pesquisa de.66 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA História e exame físico Estudos laboratoriais iniciais Hemograma completo. anti-EA (antígeno precoce). capacidade de ligação do ferro e ferritina. Cariótipo de medula (técnicas com bandas). Hematoscopia. Ferro medular. teste de. como parâmetros antes da terapia transfusional crônica QUADRO 74 – Abordagem diagnóstica da pancitopenia. Provas de função hepática (bilirrubinas. contagem de reticulócitos. eletroforese de proteínas. Desidrogenase láctica. Citomegalovírus IgM. Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica. Vitamina B12. Mononucleose. 425. (determinação conjunta). Citomegalovírus IgG. Ácido fólico. Fonte: SEGEL. IgG. PAS. Ferritina. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior. p. Hepatite B – Anti-HBS. anticorpos heterófilos. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. Reticulócitos. vírus de Epstein-Barr e vírus da imunodeficiência humana Níveis de ácido fólico eritrocitário e de vitamina B12 sérica. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Capacidade de fixação do ferro. HIV1 + HIV2. 2006. Ham. Hemograma com contagem de plaquetas. anti-EBNA (antígeno nuclear). Hepatite A – Anti-HAV – IgM. e exame do esfregaço de sangue periférico Aspiração e biópsia de medula óssea Citogenética de medula óssea para avaliar doença mielóide clonal Conteúdo de hemoglobina F eritrocitária e testes de estabilidade do DNA como marcadores de anemia de Fanconi Imunofenotipagem dos eritrócitos e dos leucócitos. antiVCA (EBV) IgG. Hepatite A – Anti-HAV – IgG. Hepatite C – Anti-HCV. que podem refletir proliferação de células neoplásicas Testes de função hepática para avaliar evidência de exposição recente a vírus da hepatite Testes de triagem para os vírus da hepatite A. Ferro sérico. gama-glutamil transferase). Hemoglobina fetal. Coombs indireto. Hepatite B – HBSAG. Ácido fólico sérico. transaminase oxalacética. fosfatase alcalina. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. B e C Testes de triagem para citomegalovírus. aspiração para mielograma. IgG. Mononucleose. giemsa e Pearls). Homocisteína. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Fator antinúcleo. dosagem nos eritrócitos. LICHTMAN. para excluir pancitopenia megaloblástica Ferro sérico. Epstein-Barr vírus. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Medula óssea. transaminase pirúvica. Enzima conversora da angiotensina (ECA). contagem. (FAN). Anti-Ro/SSA. Hepatite B – Anti-HBC – IgG.

67 ALTERAÇÕES DO EXAME FÍSICO .

p. 471. formação aneurismática e oclusão extrínseca da veia porta ou da veia esplênica Congestão passiva crônica de origem cardíaca Doenças imunológicas Síndrome de Felty Lúpus eritematoso sistêmico Febre reumática Doença do soro Anemia hemolítica auto-imune por anticorpos quentes * Principais causas de esplenomegalia acentuada QUADRO 75 – Causas de esplenomegalia. atresia. HAYNES.68 ESPLENOMEGALIA CAUSAS Infecções Agudas Hepatite viral Mononucleose infecciosa Septicemias (incluindo tuberculose) Salmoneloses Febre recorrente Tularemia Abscesso esplênico Citomegalovírus Toxoplasmose Vírus da imunodeficiência humana Subagudas e crônicas Endocardite bacteriana subaguda Septicemia crônica Tuberculose Brucelose Sífilis Malária* Leishmaniose* Tripanossomíase Histoplasmose e outras doenças fúngicas sistêmicas Vírus da imunodeficiência humana Esplenomegalia congestiva Hipertensão portal obstrutiva intra-hepática Cirrose portal Cirrose pós-necrótica Cirrose biliar Doença de Wilson Hemocromatose Oclusão das veias hepáticas Hipertensão portal obstrutiva extra-hepática Má-formação. estenose. Fonte: BOWDLER. 469. 1983. p. trombose. 343. pseudocisto Deficiência de ferro Telangiectasia hemorrágica hereditária Tireotoxicose . 1994. Anemias hemolíticas herdadas (Quadro 38) Doenças infiltrativas benignas Doenças metabólicas herdadas Doença de Gaucher* Doença de Niemann-Pick Síndrome de Hurler Doença de Tangier Neoplasias benignas Fibroma Hemangioma Linfangioma Hamartoma Doenças granulomatosas Sarcoidose Beriliose Hematopoese extramedular Neoplasias malignas Hematológicas Leucemias agudas Leucemias crônicas* Tricoleucemia* Linfomas não-Hodgkin* Mieloma múltiplo Linfomas de Hodgkin Doenças mieloproliferativas crônicas Mielofibrose idiopática crônica* Policitemia vera Trombocitemia essencial Histiocitose de células de Langerhans Mastocitose Não-hematológicas Primárias Linfossarcoma Plasmocitoma Fibrossarcoma Angiossarcoma Metastáticas Carcinoma Melanoma Outras Amiloidose Anemias megaloblásticas Cistos: cisto parasitário.

linfangioma Hamartoma Cistos Verdadeiros (epidermóide. assim a faixa de 95% para o comprimento do baço deveria ser de 9. leucemias Infarto (secundário a êmbolos. O comprimento do baço diminuiu em 0. p. granulomatoso) Granuloma calcificado (Histoplasma capsulatum. 105-106. cisto epidermóide. (1986) (95% de seus indivíduos adultos normais tinham baços com comprimento < 11 cm na ultra-sonografia) e Pietri & Boscaini (1984) (comprimento esplênico médio de 9. um valor normal poderia ser até 2. [. esplenomegalia de qualquer causa. 344)..7 cm). Pneumocystis carinii.0 cm maior que o predito.001) por aumento de 1 Kg no peso. [..009 cm (p < 0.] Um estudo documentou baço palpável em 3% dos homens universitários (nos dois primeiros anos de faculdade). anemia falciforme.0 cm. torção. o baço é de modo geral inacessível à palpação. hipertensão portal.032 x idade (anos) + 0.044 ± 0. 344). Niederau et al. [. 1994. [.. 1473. agentes TORCH [Toxoplasma gondii. que é comparável àquela de Frank et al...2 cm (desvio padrão de 12 cm). COMENTÁRIOS Quando de tamanho e em posição normais. infiltração. A equação que predisse o comprimento do baço ajustado para idade e peso corporal foi: Comprimento esplênico médio predito (cm) = 7..86 – 0. Constatou-se que o comprimento do baço esteve associado significativamente e independentemente com a idade e o peso do indivíduo. porém.. sexo ou morfótipo.2 cm ± 2. Nem o sexo nem a altura (uma vez removido o sexo do modelo) estiveram adicionalmente associados significativamente (p > 0. Um baço de tamanho normal tem cerca de 12 cm de comprimento. fraturas.032 ± 0. peliose.. MESSINEZY et al. hematomas intra-esplênicos e subcapsulares) Ruptura esplênica (secundária a trauma. desvio padrão de 1. doença de Gaucher) Hemocromatose Hemangioma. Mycobacterium species.011 cm (p < 0. p. doença vascular do colágeno.].0 cm. 1994. 1999. diferentemente de nós .001) por ano de aumento da idade e aumentou em 0. Echinococcus sp.05) com o comprimento do baço. vírus do herpes simples) Linfomas.6 cm (não ajustado para idade e peso do indivíduo). 7 cm de largura e 250 cm3 de volume.. pancreatite) Abscesso (bacteriano.044 x peso (Kg) A variação em volta dos valores preditos teve um desvio padrão de 1.. (1983) não sentiu que a correção rotineira dos diâmetros esplênicos medidos por ultra-sonografia fosse necessária.) Falsos (secundários a infarto ou trauma) Doença difusa sem lesão focal Linfomas. hemangioma.69 Lesões solitárias Foco solitário de qualquer doença tipicamente multifocal Hemangioma.. febre por arranhadura do gato. p. trombose venosa esplênica..] Outros autores também mostraram que o tamanho do baço diminui com a idade e aumenta com o peso e a área de superfície corporal. . e nenhum aumento de risco de qualquer doença durante os seis anos que se seguiram..] O comprimento esplênico médio do grupo inteiro dos indivíduos controles normais foi de 9. [. vírus da rubéola. infarto. 1997. citomegalovírus. Este estudo estabeleceu um faixa de referência do comprimento 'normal' do baço.].. (HAYNES. Desse modo. p.]. Pietri & Boscaini (1984) não mostraram variação de seu 'índice volumétrico esplênico' com idade. hemangioendotelioma Peliose Lesão solitária extensa ou doença multifocal Anormalidades focais múltiplas Trauma (lacerações. doenças linfoproliferativas Linfangiomatose. fúngico. (HAYNES. Fonte: PATERSON et al. [. hemangiomatose Histiocitose de células de Langerhans Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Sarcoidose QUADRO 76 – Padrões de envolvimento na doença parenquimatosa esplênica. dando um limite superior de 11.4 cm.

0 .8 6.7 12.0 11.4 Limite superior sugerido 6.0 11.2 10. KLIEWER.5 5.6 10.0 11.2 9. Número 28 13 17 12 24 39 21 16 17 26 17 9.0 9. Comprimento do baço (cm) Faixa etária 0 ⊢ 3 meses 3 ⊢ 6 meses 6 ⊢ 12 meses 1 ⊢ 2 anos 2 ⊢ 4 anos 4 ⊢ 6 anos 6 ⊢ 8 anos 8 ⊢ 10 anos 10 ⊢ 12 anos 12 ⊢ 15 anos 15 ⊢ 20 anos Feminino Masculino Fonte: ROSENBERG et al.0 11.4 7.5 8.48 TABELA 7 – Comprimento do baço em 230 crianças e adolescentes conforme a faixa etária.6 16.4 6..2 6.5 10.4 6.2 5.3 Médio Limite superior do normal Fonte: SPIELMAN.0 Percentil 10 3.2 12. DELONG.5 7.0 10.7 12.0 9.6 10. 2005.1 14.2 13.0 11.6 12. 121.1 Percentil 90 5. p.8 8.2 9.0 8.9 11.9 5.8 7. 1991.3 4.4 14.9 8.5 12.70 TABELA 6 – Comprimento do baço em 129 atletas saudáveis e altos conforme sexo e altura.0 6.5 10.8 15.0 14.9 10.1 10.0 7.2 11.6 8.4 13.8 9.3 6.4 6.9 7. Comprimento do baço (cm) Sexo e Altura (cm) Masculino 183 193 203 213 Feminino 173 183 188 198 10. p.7 Mediana 4.9 7.6 8.6 13.0 13.8 11.

7 9.8 10.7 6. TSILIMIGAKI.3 11.1 8..0 8.7 35 10 12 17 22 18 26 15 19 18 13 4.5 11.8 11. em qualquer combinação. 2004.9 11. e (4) correção do distúrbio através da esplenectomia.3 6. p. 289).7 10. 131. .. (3) esplenomegalia. 1986.7 7.6 5. eritrócitos ou plaquetas.0 8. (2) hiperplasia medular correspondente à deficiência (por exemplo. Comprimento do baço (cm) Sexo e faixa etária Masculino 0 ⊢ 3 meses 3 ⊢ 6 meses 6 ⊢ 12 meses 1 ⊢ 2 anos 2 ⊢ 4 anos 4 ⊢ 6 anos 6 ⊢ 8 anos 8 ⊢ 10 anos 10 ⊢ 12 anos 12 ⊢ 14 anos 14 ⊢ 17 anos Feminino 0 ⊢ 3 meses 3 ⊢ 6 meses 6 ⊢ 12 meses 1 ⊢ 2 anos 2 ⊢ 4 anos 4 ⊢ 6 anos 6 ⊢ 8 anos 8 ⊢ 10 anos 10 ⊢ 12 anos 12 ⊢ 14 anos 14 ⊢ 17 anos 22 06 15 18 24 36 25 26 34 30 13 4. DEFINIÇÃO Hiperesplenismo [.2 9..8 12.8 10.2 9.71 TABELA 8 – Comprimento do baço em 454 crianças saudáveis com parâmetros somatométricos normais conforme sexo e faixa etária.3 7.2 8.2 10. afetando granulócitos.0 9.2 10..7 11.8 7. Dameshek propôs a seguinte tetralogia clássica: (1) alguma redução no número de células sanguíneas circulantes.1 9. p.] Embora a definição de hiperesplenismo seja controversa.3 7.6 8. hiperplasia megacariocítica na trombocitopenia).5 6. (BRUCKSTEIN.1 10.5 8.0 11.3 5.4 5.2 6. [.8 6.1 7.9 9. VLACHONIKOLIS.].1 8.5 Número Média Limite superior do normal Fonte: MEGREMIS.7 9.4 6.5 10.

Epstein-Barr vírus. Provas de função hepática (bilirrubinas. Mielograma. Doppler colorido do sistema porta. IgG. . pesquisa de anticorpos. Epstein-Barr vírus. giemsa e Pearls). Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Reticulócitos. Hepatite A – AntiHAV – IgG. anti-EA (antígeno precoce). Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). aspiração para mielograma. HIV1 + HIV2. transaminase pirúvica. PAS. (determinação conjunta). Fator antinúcleo (FAN). anti-VCA (EBV) IgM. Mononucleose.72 Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. contagem. Citomegalovírus IgM. T4 livre. eletroforese de proteínas. fosfatase alcalina. Medula óssea. Tireoestimulante. Hepatite B – Anti-HBS. transaminase oxalacética. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. anti-VCA (EBV) IgG. Citomegalovírus IgG. Hepatite B – HBSAG. Toxoplasmose IgG. Aslo. Waaler-Rose (fator reumatóide). Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Mononucleose. IgG. Hepatite C – Anti-HCV. hormônio (TSH). Toxoplasmose IgM. Mononucleose. Hematoscopia. anticorpos heterófilos. Desidrogenase láctica. Coloração especial por coloração (reticulina. gama-glutamil transferase). Endoscopia diagnóstica: Endoscopia digestiva alta. anti-EBNA (antígeno nuclear). Enzima conversora da angiotensina (ECA). Haptoglobina. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior.

p.. Fonte: HABERMANN. 1993. STEENSMA. p. PANGALIS et al. Infecções Infecções fúngicas Infecções micobacterianas Toxoplasmose Outras causas Sarcoidose Inespecífica (rara) Malignidades Nódulo de Virchow Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Câncer de mama e de pulmão Neoplasias torácicas e abdominais Nódulo de Delphian Doença da tireóide Câncer de laringe Linfomas QUADRO 78 – Causas de linfadenopatia supraclavicular. STEENSMA. 2000. 2000.73 LINFADENOPATIA CAUSAS Submandibular e cervical anterior Infecções Injúrias locais Lesões orais ou dentárias Faringite bacteriana Infecção bacteriana / viral do trato respiratório superior Mononucleose infecciosa Citomegalovírus Rubéola Infecção micobacteriana Outras infecções virais Febre por arranhadura do gato Toxoplasmose Malignidades Câncer da cabeça e do pescoço Linfomas Leucemias Câncer de pulmão e de mama Outras causas Sarcoidose Retroauricular Rubéola Pré-auricular e cervical posterior Infecções Infecção do couro cabeludo Infecção micobacteriana Doenças oculares (conjuntivite.. p. 726. p. 726. HABERMANN. 574. SMUCKER. p. 1993. ceratoconjuntivite epidêmica e febre faringoconjuntival Febre por arranhadura do gato Rubéola Malignidades Neoplasias de pele Linfomas Câncer da cabeça e do pescoço Outras causas Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi) Suboccipital Infecções Infecção do couro cabeludo Mononucleose infecciosa Toxoplasmose Pediculosis capitis Malignidades Linfomas não-Hodgkin Outras causas Picadas de inseto QUADRO 77 – Causas de linfadenopatia cervical. PANGALIS et al. 574. Fonte: BAZEMORE. 2106. . 2002.

p. PANGALIS et al. BAZEMORE. PUÉCHAL. 1317. p. p. 2107. 2000. 1993.74 Infecções Infecções estreptocócicas e estafilocócicas do membro superior Febre por arranhadura do gato Tularemia Esporotricose Sífilis Hanseníase Brucelose Leishmaniose Mononucleose infecciosa (raro) Toxoplasmose (raro) Tuberculose (raro) Malignidades Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Câncer de mama Melanoma Sarcoma de Kaposi / de tecidos moles Câncer de pulmão (raro) Outras causas Sarcoidose Implantes de silicone QUADRO 79 – Causas de linfadenopatia axilar. FERRER. STEENSMA. p.. Unilateral Infecções Pneumonia bacteriana Tuberculose Micobactérias atípicas Histoplasmose Coccidioidomicose Tularemia Psitacose Coqueluche Malignidades Câncer de pulmão Câncer de mama e do trato gastrointestinal Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Outras causas Outras doenças granulomatosas QUADRO 81 – Causas de linfadenopatia hilar. 2107. STEENSMA. 1998. STEENSMA. 2000. 726. 58. 2002. 2002. STEENSMA. 728-729. Fonte: HABERMANN. 2105. p. p. Fonte: HABERMANN. de vulva e de ânus Sarcoma de Kaposi / de tecidos moles QUADRO 80 – Causas de linfadenopatia inguinal. SMUCKER. p. 574. Linfadenopatia reacional benigna (especialmente em quem anda descalço) Infecções Celulite Doenças sexualmente transmissíveis Sífilis Cancróide Herpes genital Linfogranuloma venéreo Malignidades Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Melanoma Câncer de pênis. 2000. . p. Infecções Tuberculose Doença de Whipple Malignidades Adenocarcinoma metastático (incluindo gástrico) Malignidades (continuação) Carcinoma de células transicionais do trato urinário Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin (raramente mesentérico) Leucemia linfocítica crônica Tricoleucemia Bilateral Infecções Infecções bilaterais Malignidades Carcinoma metastático Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Outras causas Outras doenças granulomatosas Sarcoidose Beriliose Outras Calcificada Tuberculose Histoplasmose Silicose QUADRO 82 – Causas de linfadenopatia abdominal (mesentérica e/ou retroperitoneal). 2007. Fonte: HABERMANN. SMUCKER. 728. RAOULT. 2000. 727. p. BAZEMORE. Fonte: HABERMANN. FENOLLAR.

(PANGALIS et al. p. STEENSMA. 729. é necessário decidir se tal achado está dentro ou fora dos limites normais. 1998. (PANGALIS et al. limitada (duas ou três áreas envolvidas) e generalizada (quatro ou mais áreas envolvidas). 573). A linfadenopatia pode ser dividida em localizada ou regional (uma única área anatômica envolvida). COMENTÁRIOS Normal versus anormal Quando um médico é confrontado com um paciente apresentando aumento no tamanho de linfonodos. o médico deve determinar a causa exata da linfadenopatia. (FERRER. 1998. Diferenciar entre linfadenopatia localizada e generalizada é importante na formulação do diagnóstico diferencial. p.. Infecções Rubéola Sarampo Tularemia Febre tifóide Doença de Lyme Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide juvenil Dermatomiosite Doenças linfoproliferativas atípicas Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Castleman) Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi) Malignidades hematológicas Amiloidose Histiocitose de células de Langerhans Outras causas Doenças metabólicas herdadas (G) Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Doença de Fabry Doença de Tangier Hipertrigliceridemia severa Doença de Kimura Beriliose Silicose QUADRO 84 – Causas incomuns de linfadenopatia generalizada.]. 1993. Linfadenopatia refere-se a linfonodos que são anormais no tamanho. SMUCKER. 570). Na prática diária. p. p. DEFINIÇÃO A linfadenopatia é definida como uma anormalidade no tamanho ou característica dos linfonodos (BAZEMORE. 1993. 2002.. SMUCKER. 1313). p. 1318. [. de acordo com um estudo. 2110. . FERRER. p. Fonte: FERRER. BAZEMORE. 580. 1993.. 1318. Entretanto. 2103). 1998. p. consistência ou número. Evidentemente tal frequência elevada necessita de prudência na rotulação de linfonodos palpáveis como anormalmente aumentados.75 Infecções Mononucleose infecciosa Citomegalovírus Vírus da imunodeficiência humana Hepatite B Toxoplasmose Tuberculose Brucelose Sífilis secundária Histoplasmose Coccidioidomicose Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide Lúpus eritematoso sistêmico Malignidades hematológicas Linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Leucemia linfocítica crônica Leucemia linfoblástica aguda Síndromes de hipersensibilidade Doença do soro Hipersensibilidade medicamentosa (Quadro 89) Outras causas Linfadenopatia angioimunoblástica Sarcoidose Síndrome do linfonodo mucocutâneo (doença de Kawasaki) Hipertireoidismo QUADRO 83 – Causas comuns de linfadenopatia generalizada. p. 2002. Fonte: HABERMANN. porém um sistema simples e clinicamente útil é classificar a linfadenopatia como “generalizada” se os linfonodos estão aumentados em duas ou mais áreas nãocontíguas ou “localizada” se apenas uma área está envolvida. 2000. PANGALIS et al.. alguns linfonodos cervicais. Existem várias classificações de linfadenopatia. 56% dos pacientes examinados por outros motivos tinham linfonodos cervicais palpáveis.. p. axilares ou inguinais podem ser palpáveis em uma grande proporção de pacientes. uma vez que o aumento seja considerado anormal.

[. Sintomas (sintomas constitucionais. supraclaviculares. sintomas de processos malignos nãohematológicos.] Com base nesta observação. Sinais inflamatórios regionais. Outras cadeias nodais também devem ser cuidadosamente examinadas para excluir a possibilidade de linfadenopatia generalizada. 1998. A palpação cuidadosa dos linfonodos submandibulares. dor). área geográfica da residência. a grande maioria de pacientes com linfonodos de tamanho < 1 cm tinham linfadenopatia de etiologia inespecífica.. 2000. 1313).. 2108).. 1316). [. Hábitos sexuais. apenas aqueles nas regiões submandibular.. (HABERMANN. p. incluindo idade e estimulação antigênica. [..5 cm devem ser considerados anormais. após a exclusão de toxoplasmose e/ou mononucleose infecciosa. Linfadenopatia é classicamente descrita como um linfonodo maior que 1 cm..76 O corpo tem aproximadamente 600 linfonodos. [. Este é um aspecto importante do exame. exceto quando houver evidência de outra doença sistêmica subjacente. hábitos e estilo de vida. p. (FERRER. (FERRER. Localização da linfadenopatia.] Não é possível determinar um limite de tamanho exato que possa diferenciar ente linfonodos normais e anormais. 1998. Hiperestesia ou dor dos linfonodos. . 574). SMUCKER. (PANGALIS et al. Duração da linfadenopatia. JORDAN. alguns autores sugerem que linfonodos epitrocleares maiores que 0. cervicais anteriores e posteriores. História O esboço da história e do exame físico é mostrado no Quadro 86. 1978.. Múltiplos linfonodos pequenos também podem indicar investigação. 1993. viagens. os pacientes com linfonodos de tamanho < 1 cm poderiam ser simplesmente observados.5 cm ou linfonodos inguinais maiores que 1. Medicamentos e outros fatores iatrogênicos Exame físico Extensão da linfadenopatia. p. recém descobertos.. o clínico deve examinar a região drenada pelos linfonodos para evidência de infecção.5 cm são considerados anormais.].. hábitos dietéticos. p. História Sexo.. 723). [. Os linfonodos são geralmente considerados normais se eles têm até 1 cm de diâmetro. Fonte: PANGALIS et al.]. embora isto varie conforme a região linfática. entretanto.. Enantemas QUADRO 85 – Informações clínicas a serem consideradas na avaliação do paciente com linfadenopatia. Linfonodos supraclaviculares. p. Exame físico Quando a linfadenopatia é localizada. ilíacos ou poplíteos palpáveis de qualquer tamanho. 1998. porém. e sabidamente não originados de uma causa previamente reconhecida.. Tamanho e consistência dos linfonodos. p. Exantema. axilares e inguinais pode ser realizada em um período curto e irá identificar pacientes com linfadenopatia generalizada.]. nariz e garganta. STEENSMA. Idade. [. 572. 1316). 1388). Exame do ouvido. visto que o tamanho e a distribuição do tecido linfóide normal varia devido múltiplos fatores. 2002. p. e linfonodos epitrocleares maiores que 0.]. sintomas localizados.. Eventos coincidentes (ocupação...]. Esplenomegalia. p. visto que um estudo de médicos de atenção primária constatou que a linfadenopatia generalizada foi identificada por apenas 17% dos pacientes nos quais ela estava presente. axilar ou inguinal podem normalmente ser palpáveis em pessoas saudáveis. Lesões cutâneas..] Em nosso estudo. [.. Aumento substancial de linfonodos necessitando de investigação é definido como um ou mais linfonodos com diâmetro estimado em 1 cm ou mais. e lesões ou neoplasias de pele (Quadro 86). 1993. exposição a animais. enquanto que alguns tinham mononucleose infecciosa ou toxoplasmose. (GREENFIELD. passatempos). [.. (FERRER. (BAZEMORE.

infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Fonte: FERRER. a possibilidade de uma doença semelhante à mononucleose deve ser considerada. tórax. períneo. p.. 1998. amígdalas. [. pescoço anterior Couro cabeludo e pescoço. (FERRER. pâncreas. 726-727). Faringite gonocócica deve ser considerada se houve contato oro genital recente..77 Cadeia nodal Submandibular Submentoniana Cervical anterior Cervical posterior Suboccipital Retroauricular Pré-auricular Supraclavicular direito Supraclavicular esquerdo Axilar Epitroclear Inguinal Área de drenagem linfática Língua. A linfadenopatia inguinal reacional benigna é mais comum em pacientes que andam descalços fora de casa. p. p. Na ausência de infecção facial. escroto. (GREENFIELD... e uma amostra de biópsia deve ser obtida. JORDAN. região temporal.. dentária. [. lábios e cavidade oral. STEENSMA. 49 pacientes (27%) tinham linfadenopatia epitroclear palpável. vagina. próstata. Linfadenopatia cervical Linfonodos cervicais palpáveis. 1998. 1978. ou abscesso dentário não acompanhado por dor ou edema local na época da apresentação podem ser a fonte dos linfonodos aumentados. parede abdominal inferior. [. esôfago Tórax. mesmo leve. p.. p. (GREENFIELD.. 574). e cultura deve ser realizada. (PANGALIS et al. doenças dermatológicas e algumas doenças do tecido conjuntivo. 2106-2107. JORDAN. STEENSMA. Faringite. Linfadenopatia epitroclear Selby et al. 1389). 727). laringe. Linfadenopatia axilar O aumento dos linfonodos axilares é geralmente devido causas inespecíficas porque as extremidades superiores. pulmões ou esôfago. 2002.. [. orelha. ou uma história de dor de garganta recente apontam para infecção de garganta. destes.] Linfonodos supraclaviculares palpáveis frequentemente resultam de neoplasias de um foco distante. BAZEMORE. 2000. são frequentemente expostas a injúrias ou infecções localizadas. região glútea. SMUCKER.. linfonodos cervicais e axilares Couro cabeludo e cabeça Conduto auditivo externo. glândulas submandibulares. A linfadenopatia supraclavicular direita está associada com câncer do mediastino. Os dois diagnósticos mais comuns foram linfoma/leucemia linfocítica crônica (22 pacientes) e mononucleose infecciosa (12 pacientes). conjuntiva Lábio inferior. estimado em 90% nos pacientes com mais de 40 anos de idade e 25% naqueles com menos de 40 anos. pele dos membros superiores e peitorais. (BAZEMORE.].. Um total de 184 pacientes consecutivos com condições associadas com linfadenopatia em outras regiões foram examinados. p. e pode sinalizar patologia nos testículos. couro cabeludo Pálpebras e conjuntivas. ponta da língua. ovários. foram observados em 56% de indivíduos adultos em um estudo de atenção primária ambulatorial. mamas Face ulnar dos antebraços e mãos Pênis. Outros diagnósticos incluíram sarcoidose. parede torácica. embora a incidência diminuiu com a idade. 1978. [.]. membros inferiores QUADRO 86 – Cadeias nodais e respectivas áreas de drenagem linfática. (HABERMANN. p. SMUCKER. 2105). orelha.. p. hanseníase.]. Nenhum dos 140 controles saudáveis no estudo tinha linfonodos epitrocleares palpáveis. a linfadenopatia epitroclear tem sido associada com sífilis secundária. estômago ou vesícula. 2002.] Linfonodos aumentados confinados ao pescoço podem resultar de infecção que não é óbvia. Historicamente. Linfadenopatia supraclavicular A linfadenopatia supraclavicular tem o maior risco de malignidade. [. 1389). Infecção em resolução da face. parótida. canal anal. Linfadenopatia inguinal A maioria dos adultos tem algum grau de aumento de linfonodos inguinais. . realizaram um estudo prospectivo sobre linfadenopatia epitroclear em 324 pacientes. O linfonodo supraclavicular esquerdo (de Virchow) recebe fluxo linfático do tórax e do abdome.. pele das bochechas Língua. assoalho da cavidade oral. drenadas pelos linfonodos axilares. p..].].. 1389). abdome inferior. (HABERMANN. p. rins.. orofaringe. 2000. orelha Mediastino. que são comumente apreciáveis durante toda a infância. vulva. abdome via ducto torácico Membros superiores. (GREENFIELD. 1993. [. de garganta e de ouvido. 1317). 1978. 1317. pulmões. otite externa sem dor. leishmaniose e rubéola. JORDAN.

Rendimentos diagnósticos maiores podem ser esperados de centros médicos que aderem a protocolos rígidos sobre a manipulação . 1317). cistos neuroentéricos. 728). linfoma não-Hodgkin. [. Biópsia de linfonodo [. carcinoma da traquéia.] Massas mediastinais anteriores podem representar timoma. 1993. ocasionalmente antes da lesão herpética Sintomas sistêmicos Não Provavelmente Sim QUADRO 87 – Diagnóstico diferencial linfadenopatia inguinal. particularmente na diferenciação do linfoma da hiperplasia reativa benigna. linfoma de Hodgkin. A preservação da arquitetura nodal é crítica para o diagnóstico apropriado da linfadenopatia. massa da paratireóide. infecções locais não informadas pelo paciente podem ser detectadas através do exame cuidadoso dos membros inferiores. (FERRER. doença da coluna torácica ou hematopoese extramedular.. JORDAN. linfoma de Hodgkin. Uma vez optado pela biópsia. hemorragia. fibromas.]. idealmente o linfonodo maior. um teste de fixação do complemento para anticorpos contra linfogranuloma venéreo pode ser realizado. 1978. O alargamento mediastinal difuso pode estar associado com mediastinite aguda. [. 2000. STEENSMA. mediastinite granulomatosa. cisto pleuropericárdico. cisto broncogênico. Fonte: PANGALIS et al. e os linfonodos supraclaviculares têm o maior. Sífilis. 728-729).] Aspiração por agulha fina é ocasionalmente considerada como uma alternativa à biópsia excisional porém frequentemente produz um número elevado de resultados não diagnósticos devido à pequena quantidade de tecido obtido e à inabilidade para examinar a arquitetura da glândula. ocasionalmente simultaneamente com a úlcera Não Herpes genital Lesão herpética Algumas semanas Sim Bilateral Não 9 a 14 dias Geralmente simultaneamente. p. (HABERMANN. Achado clínico Lesão primária Duração da lesão primária Hiperestesia do linfonodo Localização da linfadenopatia Supuração Duração da linfadenopatia Tempo de aparecimento da linfadenopatia Sífilis primária Ulcera indurada indolor 4 semanas (2 a 12) Não Geralmente bilateral Não Poucos meses 1 semana após a lesão primária Linfogranuloma venéreo Geralmente não detectável Poucos dias Sim Unilateral (67%) Sim (se não tratada) Poucos meses 2 a 6 semanas após a cicatrização da úlcera Cancróide Ulcera não indurada indolor 1 a 2 semanas Sim Unilateral (67%) Sim (se não tratada) Poucos meses Geralmente 7 a 10 dias após a lesão primária. 575. doença de Castleman ou dilatação vascular. cistos gastroentéricos... Além disso. das doenças sexualmente transmissíveis que causam Linfadenopatia mediastinal O diagnóstico diferencial da linfadenopatia mediastinal é similar ao da linfadenopatia hilar (HABERMANN. 2000.78 Em relação aos linfonodos aumentados localizados na região inguinal. a biópsia excisional permanece o procedimento diagnóstico de escolha. carcinoma metastático. p. melanoma e outras neoplasias podem manifestar-se através da descoberta acidental de um linfonodo aumentado pelo paciente ou pelo médico. (GREENFIELD. hérnia diafragmática através do forame de Morgagni. Massas mediastinais posteriores são geralmente devido tumores neurogênicos.. p. ou tumores benignos como lipomas.. Embora o advento de novas técnicas analíticas imunoistoquímicas tenha aumentado a sensibilidade e a especificidade da aspiração por agulha fina. existe algum risco de formação de fístula. dependendo da patologia subjacente. cistos do ducto torácico.. teratoma ou outro tumor germinativo. linfogranuloma venéreo. neoplasias e divertículos esofágicos. bócio intratorácico. levando em consideração os rendimentos diagnósticos diferentes de cada sítio. herpes genital. 1998. p. p. Massas mediastinais médias podem ser secundárias à linfoma não-Hodgkin. Pode ser difícil diferenciar a linfadenopatia mediastinal das muitas outras causas de alargamento mediastinal. lipomatose ou mediastinite fibrosante. hemangiomas e linfangiomas. STEENSMA. mais suspeito e mais acessível é selecionado. Os linfonodos inguinais oferecem o menor rendimento. Visto que uma lesão genital pode não ser evidente na mesma época de um linfonodo aumentado resultante do linfogranuloma. região inguinal e região genital. hérnia diafragmática através do forame de Bochdalek. 1389).. coriocarcinoma.

2000. então os linfonodos mediastinais (se presentes) são frequentemente mais facilmente acessíveis que os linfonodos abdominais ou retroperitoneais. (BAZEMORE. em ordem decrescente. o maior linfonodo é o mais adequado para descobrir o diagnóstico. entretanto. Se nenhum linfonodo periférico estiver disponível. A biópsia excisional tem poucas complicações. STEENSMA. 723). 2000. p. axilares. Fonte: HABERMANN. provavelmente devido a seleção cuidadosa dos pacientes pelos cirurgiões. 724). SMUCKER. p. p. 2110). Se múltiplas cadeias nodais estão envolvidas. (HABERMANN. (HABERMANN. estudos imunoistoquímicos diferenciam a mononucleose infecciosa do linfoma de Hodgkin. p. (HABERMANN. 2000.79 da amostra e de citopatologistas registrados no conselho. 724-725). Uma série retrospectiva de biópsias inguinais demonstrou uma taxa diagnóstica de 53%.. 2002. Se vários linfonodos periféricos têm tamanho similar (por exemplo. Os linfonodos menos úteis para biopsiar estão na região inguinal. . [. visto que células parecidas com células de Reed-Sternberg podem às vezes estar presentes na amostra patológica. STEENSMA. em um paciente com linfadenopatia generalizada). cervicais. 729. 2000.] A biópsia de linfonodos na região da parótida pode lesionar o nervo facial ou seus ramos. Quando uma biópsia de linfonodo em um paciente com mais de um linfonodo anormal é cogitada. epitrocleares e inguinais. os linfonodos mais habituais para biopsiar. Artralgias e artrite Artrite reumatóide Doença de Whipple Granulomatose de Wegener Linfomas não-Hodgkin Lúpus eritematoso sistêmico Vasculite Doença renal Amiloidose Doença de Whipple Doença mista do tecido conjuntivo Linfoma de Hodgkin (doença de lesões mínimas paraneoplásica) Lúpus eritematoso sistêmico Hipogamaglobulinemia Amiloidose Doença de Whipple Imunodeficiência variável comum Leucemia linfocítica crônica Linfoma não-Hodgkin Má-absorção Amiloidose Doença celíaca Doença de Crohn Doença de Whipple Proteínas monoclonais Amiloidose Leucemia linfocítica crônica Linfomas não-Hodgkin Mieloma múltiplo QUADRO 88 – Associações históricas e laboratoriais com linfadenopatia.. como lesão de vaso e a rara lesão de nervo espinhal acessório. a questão-chave é qual dos linfonodos deve ser biopsiado.] Linfonodos biopsiados durante a mononucleose infecciosa aguda tem sido confundidos com linfoma de Hodgkin. STEENSMA. [. o linfonodo mais acessível ou mais anormal está na região inguinal e é razoável tentar biopsiá-lo.. são os linfonodos supraclaviculares. Ocasionalmente. p. Entretanto. o linfonodo preferido para biópsia é o maior fora da região inguinal. e a biópsia de linfonodos no triângulo posterior do pescoço é a causa mais comum de lesão iatrogênica do nervo espinhal acessório. Em geral. STEENSMA.

BAZEMORE. 1993. 2108. p. p. Fonte: PANGALIS et al. p. SMUCKER.80 Infecções Virais Mononucleose infecciosa (L ou G) Citomegalovírus (L ou G) Herpes simples (L ou G) Herpes vírus humano tipo 6 (L ou G) Herpes zoster (L) Rubéola Sarampo Vírus da imunodeficiência humana (G) Hepatite infecciosa (G) Adenovírus (L ou G) Febre faringoconjuntival (L) Ceratoconjuntivite epidêmica (L) Bacterianas Staphylococcus (infecção cutânea) Streptococcus (infecção cutânea) Escarlatina (L ou G) Febre por arranhadura do gato (L) Brucelose (L ou G) Tularemia Peste Cancróide (L) Melioidose Mormo Salmonelose (G) Difteria Tuberculose (L ou G) Micobactérias atípicas (L) Sífilis primária (L) Sífilis secundária (G) Por Chlamydias Linfogranuloma venéreo (L) Tracoma (L) Protozoárias Toxoplasmose (L ou G) Leishmaniose (visceral e cutânea) (G) Tripanossomíase Fúngicas Histoplasmose (L ou G) Coccidioidomicose Paracoccidioidomicose Riquetsioses Tifo por ácaros (L ou G) Riquetsiose variceliforme Helmínticas Filariose (G) Malignidades hematológicas (L ou G) Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Leucemia linfoblástica aguda Leucemia linfocítica crônica Leucemia mielóide aguda Leucemia mielóide crônica (principalmente fase blástica) Histiocitose de células de Langerhans Mastocitose sistêmica Mieloma múltiplo (incomum) Malignidades não-hematológicas Metástase de qualquer origem (L ou G) Doenças difusas do tecido conjuntivo Artrite reumatóide (L ou G) Artrite reumatóide juvenil (G) Lúpus eritematoso sistêmico (L ou G) Dermatomiosite (L ou G) Doença mista do tecido conjuntivo (L ou G) Síndrome de Sjögren (L) Síndromes de hipersensibilidade Doença do soro (L ou G) Hipersensibilidade medicamentosa (L ou G) Alopurinol Atenolol Captopril Carbamazepina Cefalosporinas Fenitoína Hidralazina Indometacina Ouro Penicilinas Pirimetamina Primidona Quinidina Sulfonamidas Sulindaco Reação ao silicone (L) Doença enxerto-hospedeiro Linfadenopatia pós-vacinal (L) Doenças linfoproliferativas atípicas Hiperplasia do linfonodo gigante (doença de Castleman) Linfadenite histiocítica necrosante (doença de Kikuchi) Histiocitose sinus (doença de Rosai-Dorfaman) Transformação progressiva dos centros germinativos Pseudotumor inflamatório dos linfonodos Outras causas Sarcoidose Linfadenopatia dermatopática Síndrome do linfonodo mucocutâneo (doença de Kawasaki) Doenças metabólicas herdadas (G) Doença de Gaucher Doença de Niemann-Pick Doença de Fabry Doença de Tangier Hipertrigliceridemia severa Doença de Kimura Hipertireoidismo Beriliose Silicose Granulomatose de Wegener Transformação vascular dos seios linfonodais Linfadenopatia angioimunoblástica Linfadenopatia proteinácia QUADRO 89 – Causas de linfadenopatia periférica. HABERMANN.. 2002. STEENSMA. . 2000. 571. 726.

Enzima conversora da angiotensina (ECA). teste do látex. Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Epstein-Barr vírus. anti-VCA (EBV) IgG. Chlamydia. Mononucleose. Toxoplasmose IgM. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. Toxoplasmose IgM. pesquisa. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Rubéola – IgM. Sífilis – VDRL. anti-VCA (EBV) IgG. anti-VCA (EBV) IgM. Epstein-Barr vírus. Citomegalovírus IgM. Sífilis – FTA-ABS-IgG. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Toxoplasmose IgG. Mononucleose. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Herpes simples – IgG. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. (FAN). Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. IgG. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Chlamydia. detecção do DNA por PCR. anti-VCA (EBV) IgG. Brucela – IgG. HIV1 + HIV2. Epstein-Barr vírus. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. Toxoplasmose IgG. Citomegalovírus IgG. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA GENERALIZADA) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. gama-glutamil transferase). Provas de função hepática (bilirrubinas. anti-VCA (EBV) IgM. (determinação conjunta). anticorpos heterófilos. Sífilis – FTA-ABS-IgM. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA SUPRACLAVICULAR) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Hepatite B – HBSAG. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. anticorpos heterófilos. Fator antinúcleo. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base).81 Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA CERVIACAL) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Toxoplasmose IgG. pesquisa de anticorpos. IgG. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Treponema pallidum. Citomegalovírus IgM. Citomegalovírus IgG. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA INGUINAL) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. pesquisa de anticorpos. Mononucleose. anti-EBNA (antígeno nuclear). Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Enzima conversora da angiotensina (ECA). Sífilis – VDRL. fosfatase alcalina. Toxoplasmose IgM. Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. fosfatase alcalina. Procedimentos diagnósticos CBHPM (LINFADENOPATIA AXILAR) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista. Hepatite B – HBSAG. Hepatite C – AntiHCV. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). gama-glutamil transferase). cultura. IgG. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Hepatite B – Anti-HBC – IgM. transaminase oxalacética. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Enzima conversora da angiotensina (ECA). Provas de função hepática (bilirrubinas. Sífilis – FTA-ABS-IgG. Fator reumatóide. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). Fator reumatóide. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Rubéola – IgG. anti-EA (antígeno precoce). Enzima conversora da angiotensina (ECA). Citomegalovírus IgM. Mononucleose. Mononucleose. Mononucleose. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. vários materiais. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. Hepatite B – Anti-HBS. Toxoplasmose IgM. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Epstein-Barr vírus. transaminase pirúvica. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. anti-VCA (EBV) IgM. Chlamydia trachomatis. Hepatite B – Anti-HBS. Herpes simples – IgM. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. IgG. Mononucleose. (determinação conjunta). Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista. Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Mononucleose. Hepatite A – Anti-HAV – IgG. Mononucleose. anti-EA (antígeno precoce). HIV1 + HIV2. transaminase oxalacética. . Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Hepatite B – Anti-HBC – IgG. Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos). Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão). Epstein-Barr vírus. eletroforese de proteínas. Sífilis – FTA-ABS-IgM. IgG. Toxoplasmose IgG. anticorpos heterófilos. transaminase pirúvica. vários materiais. Chlamydia – IgM. Epstein-Barr vírus. Citomegalovírus IgG. Brucela – IgM. Punção aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base). antiEBNA (antígeno nuclear). eletroforese de proteínas. Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. IgG. Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5. anti-EA (antígeno precoce). antiEBNA (antígeno nuclear). Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). IgG.

1857. aumento agudo Púrpura pós-ictal Levantamento de peso Púrpura facial pós-êmese Manobra de Valsava prolongada Trabalho de parto Pressão negativa extravascular. p. Fonte: LEE. . 1642-1643. p. GALLO. p. redução aguda (púrpura por sucção) Máscara de gás Beijo Ventosa Pressão atmosférica reduzida Escaladores de montanhas Incompetência venosa nos membros inferiores Plaquetopenia e disfunção plaquetária Distúrbios da coagulação Reações medicamentosas Trauma Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström Púrpuras psicogênicas Sensibilização auto-eritrocitária Integridade vascular diminuída. RODGERS. 1862-1863. Fonte: LEE.82 PÚRPURAS CAUSAS Disproteinemias Crioglobulinemia Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström Vasculopatia por cadeia leve Criofibrinogenemia Púrpuras embólicas Embolismo por cristais de colesterol Calcifilaxia cutânea Embolismo por mixoma atrial Púrpuras trombóticas Necrose cutânea induzida pela heparina Necrose cutânea induzida pela varfarina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Hemoglobinúria paroxística noturna Síndrome antifosfolípide Vasculite livedóide Picadas de artrópodes QUADRO 90 – Causas de lesões purpúricas palpáveis ou reticulares. 1998. 2006. não-palpáveis e não-inflamatórias. p. GALLO. GALLO. 2006. 1860-1861. palpáveis ou não. não-inflamatórias. reticulares ou não. 1637-1638. 2006. Fonte: LEE. Gradiente de pressão transmural aumentado Pressão intravascular. Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet Síndrome de Behçet Doença do soro Púrpura de Henoch-Schonlein Infecções Bacterianas Virais Fúngicas Parasitárias Riquetsioses Púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström Eritema multiforme Poliarterite nodosa cutânea Vasculite paraneoplásica Vasculite induzida por medicamentos Vasculites associadas ao anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo Granulomatose de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Poliangeíte microscópica QUADRO 91 – Causas de lesões purpúricas inflamatórias. sem trauma Púrpura senil Glicocorticóide em excesso Síndrome de Cushing (Quadros 93 e 94) Tratamento com glicocorticóide Deficiência de vitamina C (escorbuto) Amiloidose sistêmica Amiloidose cutânea primária Doenças hereditárias do tecido conjuntivo Síndrome de Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elástico Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like syndrome (MELAS) Osteogenesis imperfecta Síndrome de Marfan Dermatoses purpúricas pigmentadas Púrpura de Schamberg (púrpura pigmentar progressiva) Púrpura anular telangiectásica de Majocchi Púrpura eczematóide de Doucas e Kapetanakis Dermatite liquenóide purpúrica e pigmentada de Gougerot e Blum Púrpura pruriginosa de Loewenthal Líquen áureo QUADRO 92 – Causas de lesões purpúricas redondas. REES.

(LEE. eritema. é uma hemorragia visível dentro das membranas mucosas ou pele. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA (LEE. 1857). As equimoses geralmente começam azuis ou púrpuras. não são púrpura porque a hemorragia não ocorreu. 2006. porém. 2006. apóia o diagnóstico de vasculite. Fonte: NIEMAN et al.. 2008. 2006. do latim purpura. Lesões maiores são referidas como púrpuras intermediárias ou médias (> 4 mm. é importante na avaliação da lesão. p. 1858).]. < 1 cm) ou equimoses (≥ 1 cm). referida como diascopia. 1857). 2006. [. Esses distúrbios incluem condições nas quais as hemácias são obstruídas ou movem lentamente. (LEE. o qual branqueia completamente. porém. porém. lesões purpúricas reticulares sugerem oclusão de pequenos vasos. Fonte: NIEMAN et al. Lesões purpúricas comumente são púrpuras. radiado.83 Equimoses facilmente Pletora facial Miopatia facial (ou fraqueza muscular proximal) Estrias (especialmente se purpúricas avermelhadas e > 1 cm de largura QUADRO 93 – Características que melhor discriminam a síndrome de Cushing. Pequenas áreas focais de hemorragia são referidas como petéquias (≤ 4 mm). DEFINIÇÃO Púrpura. GALLO. Inspecionar a lesão para alterações inflamatórias é o próximo passo na avaliação de lesões purpúricas. O branqueamento é comumente testado pela compressão das lesões cutâneas com um lâmina de vidro. p. como em veias tortuosas. Sintomas Depressão Fadiga Ganho de peso Dor nas costas Alteração do apetite Concentração diminuída Libido diminuída Memória prejudicada (especialmente de curto prazo) Insônia Irritabilidade Anormalidades menstruais Sinais Coxim de gordura cervical posterior (“corcova de búfalo”) Aumento de volume facial Obesidade Aumento de volume supraclavicular Pele fina Edema periférico Acne Hirsutismo ou calvície feminina Cicatrização cutânea deficiente Condições sobrepostas Hipertensão Massa adrenal incidental Osteoporose vertebral Síndrome do ovário policístico Diabetes tipo 2 Hipocalemia Litíase renal Infecções incomuns QUADRO 94 – Características da síndrome de Cushing na população geral que são comuns e/ou menos discriminatórias. Na ausência de inflamação associada. GALLO. 2008. Uma lesão purpúrica reticular. 1857). p. e finalmente mudam para amarelo quando a hemoglobina lentamente se decompõe em bilirrubina. p. Embora a cor de uma equimose tem sido usada para estabelecer a idade do sítio do trauma. 6.].. 6. (LEE. p. 1857) Determinar se uma lesão é palpável é o primeiro passo na avaliação de lesões purpúricas e pode estreitar o diagnóstico diferencial (Quadro 90).. a maioria não tem uma sensibilidade elevada. [. (LEE.. p. Dor.. evoluem para um marrom esverdeado. A forma de uma lesão purpúrica. . GALLO. GALLO. calor e edema localizado são sinais de inflamação e sugerem uma vasculite ou distúrbio por imunocomplexo. 2006. GALLO. inflamatória. como resultado da formação de complexos de imunoglobulinas. Algumas condições dão origem a lesões que imitam púrpura com branqueamento incompleto sob diascopia. Reticular refere-se a um padrão ramificado.. p. este hábito não é confiável. redonda ou reticular. elas podem tomar uma variedade de cores dependendo da idade da lesão e da saturação da hemoglobina das hemácias extravasadas. Lesões purpúricas não branqueiam completamente sob compressão ao contrário do eritema.

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Procedimentos diagnósticos CBHPM (PÚRPURAS REDONDAS, NÃO-PLAPÁVEIS E NÃO-INFLAMATÓRIAS) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas; Tempo de sangramento de IVY; Tempo de protrombina; Tempo de tromboplastina parcial ativada; Cortisol livre urinário em amostra de 24 horas (pelo menos duas amostras); Testes de supressão do cortisol com dexametasona: 1. Teste rápido com 1mg de dexametasona, 2. Teste de supressão com 2mg de dexametasona; Late-night salivary cortisol (two measurements); Ácido ascórbico (vitamina C); Creatinina; Cálcio; Cálcio iônico; Eletroforese de proteínas; Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração; IgA; IgG; IgM; Hemossedimentação, (VHS); Fator reumatóide; Anti-Ro/SSA. Procedimentos: Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc. Medicina transfusional: Coleta de biópsia de medula por agulha. Anatomia patológica: Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais – sem deslocamento do patologista; Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista; Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5; Coloração especial por coloração (vermelho Congo); Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Coloração especial por coloração (reticulina, PAS, giemsa, Pearls, vermelho Congo); Procedimento diagnóstico em imunofluorescência; Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações). Procedimentos diagnósticos CBHPM (PÚRPURAS PALPÁVEIS OU RETICULARES, NÃO-INFLAMATÓRIAS) Medicina laboratorial: Crioglobulinas, caracterização – imunoeletroforese; Crioglobulinas, pesquisa; Eletroforese de proteínas; IgA; IgG; IgM; Hemossedimentação, (VHS); Fator reumatóide; Anti-Ro/SSA; Creatinina; Cálcio; Cálcio iônico; Imunocomplexos circulantes; Imunocomplexos circulantes, com células Raji; Proteína C; Proteína S livre, dosagem; Proteína S, teste funcional; Ham, teste de; Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna; Anticardiolipina – IgG; Anticardiolipina – IgM. AntiBeta-2-glicoproteína 1 - IgG , Anti-Beta-2-glicoproteína 1 - IgM; Anticoagulante lúpico, pesquisa. Procedimentos: Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc. Anatomia patológica: Procedimento diagnóstico em biópsia simples “imprint” e “cell block”; Procedimento diagnóstico em imunofluorescência.

Skin biopsy (3 specimens) 1) 4–6-mm punch or excisional biopsy extending to the subcutis for routine histologic examination 2) 4-mm punch biopsy for direct immunofluorescence 3) 4-mm punch biopsy for tissue culture and sensitivity Laboratory studies 1) Routine blood tests for full blood count, erythrocyte sedimentation rate, aminotransferases, alkaline phosphatase, albumin, bilirubin, creatinine, blood urea nitrogen, serum electrolytes, and urine analysis 2) Tests for ANCA, antinuclear antibodies (ANA), rheumatoid factor, antidouble-stranded DNA, cryoglobulins, precipitins (Ro, La, RNP, Sm), and complement studies (CH50, C3, C4) 3) Thrombophilia tests for anticardiolipin antibody, lupus anticoagulant (activated partial thromboplastin time, Russell viper venom test), thrombin time, prothrombin time, antigenic and functional antithrombin III, protein C, protein S, factor V Leiden mutation, and serum homocysteine levels 4) Paraproteinemia screens including serum protein electrophoresis, serum protein immunofixation, serum immunoglobulins, and random urine protein immunofixation 5) Viral serologic screens for human immunodeficiency virus and hepatitis B and C 6) ECG, Chest X-ray QUADRO 95– Laboratory work up for extracutaneous (systemic) vasculitis and associated disorders. Fonte: CARLSON; NG; CHEN, 2005, p. 521.

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DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA

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DIÁTESES HEMORRÁGICAS
CAUSAS
Trombocitopenias (Quadros 59 e 60) Distúrbios da função plaquetária (Quadro 99) Má-formações vasculares Telangiectasia hemorrágica hereditária Síndrome de Kassabach-Merritt Deficiências dos fatores de coagulação (Quadro 98) Distúrbios do tecido conjuntivo Síndrome de Ehlers-Danlos Osteogenesis imperfecta Pseudoxantoma elástico Síndrome de Marfan

QUADRO 96 – Causas herdadas de diáteses hemorrágicas. Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742; REES; RODGERS, 1998, p. 1633. Trombocitopenias (Quadros 61 a 64) Distúrbios da função plaquetária (Quadros 100 e 101) Distúrbios vasculares (Quadros 90 a 92) Deficiências dos fatores de coagulação Síntese diminuída Deficiência de vitamina K (Quadro 102) Doença hepática Catabolismo acelerado Coagulação intravascular disseminada (Quadro 103) Fibrinólise primária (fibrinogenólise) Doença hepática Neoplasias urogenitais disseminadas Leucemia promielocítica aguda Puerpério imediato Cirurgia de bypass cardiopulmonar Agentes trombolíticos Depuração aumentada Amiloidose (deficiência do fator X) Deficiências dos fatores de coagulação (continuação) Anticorpos contra os fatores de coagulação Neutralização da atividade Anticorpos específicos (Quadros 105 e 106) Heparin-like anticoagulants Depuração acelerada Hipoprotrombinemia associada com anticorpos antifosfolípides Doença de von Willebrand adquirida (Quadro 104) Dilucional Transfusão maciça Plasmaférese Induzidas por outros medicamentos Asparaginase Mitramicina Hematina Anticoagulantes

QUADRO 97 – Causas adquiridas de diáteses hemorrágicas. Fonte: SELIGSOHN; KAUSHANSKY, 2006, p. 1742; GROSSET; RODGERS, 1998, p. 1734, 1753, 1767; SCHROEDER, 1998, p. 862. Traços autossômicos recessivos Afibrinogenemia Deficiência de protrombina Deficiência do fator V Deficiência do fator VII Deficiência do fator X Deficiência do fator XI Deficiência do fator XIII Deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina Deficiência do inibidor do ativador do plasminogênio-1 Deficiência combinada dos fatores V e VIII Deficiência combinada dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K Traços autossômicos recessivos (continuação) Doença de von Willebrand tipo 2N Doença de von Willebrand tipo 3 Traços autossômicos dominantes Disfibrinogenemias Hipofibrinogenemia Doença de von Willebrand tipo 1 Doença de von Willebrand tipo 2A Doença de von Willebrand tipo 2B Doença de von Willebrand tipo 2M Traços recessivos ligados ao X Hemofilia A Hemofilia B

QUADRO 98 – Deficiências herdadas dos fatores de coagulação. Fonte: RODGERS; GREENBERG, 1998, p. 1683, 1709-1710; SELIGSOHN; ZIVELIN; INBAL, 2006, p. 1892,1894; JOHNSEN; GINSBURG, 2006, p. 1930; MOSESSON, 2006, p. 1912.

1840. Medicamentos (Quadro 101) Distúrbios hematológicos Doença de von Willebrand adquirida (Quadro 104) Doenças mieloproliferativas crônicas Síndromes mielodisplásicas Leucemia mielóide aguda Disproteinemias Mieloma múltiplo Macroglobulinemia de Waldenstrom Gamopatia monoclonal de significado indeterminado Distúrbios sistêmicos Uremia Cirurgia de bypass cardiopulmonar Doença hepática Coagulação intravascular disseminada (Quadro 103) Síndrome de Bartter Anticorpos antiplaquetários Púrpura trombocitopênica autoimune Lúpus eritematoso sistêmico Aloimunização plaquetária QUADRO 100 – Distúrbios adquiridos da função plaquetária. 1809. IX e V: Síndrome de Bernard-Soulier Glicoproteína Ib: Doença de von Willebrand tipo plaquetário Glicoproteína Ia-IIa Glicoproteína VI CD43: Síndrome de Wiskott-Aldrich Anormalidades dos grânulos plaquetários Deficiência dos grânulos alfa Síndrome da plaqueta cinzenta Trombocitopenia de Paris-Trousseau / Síndrome de Jacobsen Síndrome da plaqueta de Quebec Arthrogryposis. BOLTON-MAGGS et al. SHATTIL. 1795. BENNETT. transdução do sinal e secreção Defeitos nos receptores agonistas plaquetários ou na transdução do sinal específica do agonista Defeitos no receptor tromboxano A2 Defeitos nos receptores difosfato de adenosina Defeitos nos adrenoceptores Defeitos no metabolismo do ácido araquidônico Liberação defeituosa de ácido araquidônico Deficiência de ciclooxigenase Deficiência de tromboxano-A sintase Outros defeitos Mobilização de cálcio defeituosa Responsividade ao cálcio defeituosa Deficiência de fosfolipase C beta 2 Deficiência de proteína Gαq Proteína Gαs anormal Anormalidades da atividade coagulante plaquetária Síndrome de Scott QUADRO 99 – Distúrbios herdados da função plaquetária. 1844. renal disfunction and cholestasis Deficiência dos grânulos densos Deficiência dos grânulos densos idiopática Síndrome de Hermansky-Pudiak Síndrome de Chediak-Higashi Trombocitopenia familiar com propensão para leucemia mielóide aguda Anormalidades dos grânulos plaquetários (continuação) Deficiência dos grânulos densos e alfa Deficiência dos grânulos densos e alfa idiopática Anormalidades dos receptores agonistas plaquetários.87 Anormalidades das glicoproteínas receptoras de adesão Glicoproteína IIb-IIIa: Trombastenia de Glanzmann Glicoproteínas Ib. p. Fonte: COLLER. MITCHELL. 1833. p. 2006. FRENCH. 1812-1814. 2006. Fonte: ABRAMS. 2006. . p. 616-618. 1842.

Fonte: GROSSET. 1834. Doença hemorrágica do recém-nascido Deficiência dietética Produção diminuída Antibióticos de largo espectro Antagonismo farmacológico Cumarínicos Vitamina E em altas doses Aspirina em altas doses Absorção diminuída Medicamentos Colestiramina Óleo mineral e outros catárticos QUADRO 102 – Causas de deficiência de vitamina K. RODGERS. p. BENNETT. 1734. 1837. 1736. 2006. 1998.88 Antiinflamatórios nãoesteroidais Aspirina Sulfimpirazona Indometacina Ibuprofeno Sulindaco Naproxeno Fenilbutazona Ácido meclofenâmico Ácido mefenâmico Diflunisal Piroxicam Tolmetina Zomepiraco Tienopiridinas Ticlopidina Clopidogrel Antagonistas da glicoproteína IIB-IIIA Abciximabe Tirofiban Eptifibatide Medicamentos que afetam os níveis ou a função da adenosina monofosfato cíclica plaquetária Dipiridamol Cilostazol Iloprosta Prostaciclina Anticoagulantes Heparina Agentes fibrinolíticos Estreptoquinase Ativador de plasminogênio tecidual Uroquinase Agentes antifibrinolíticos Ácido 6-aminocapróico Expansores de volume plasmático Dextrano Hidroxietilamido Antibióticos Penicilinas Ampicilina Apalcilina Azlocilina Carbenicilina Meticilina Mezlocilina Nafcilina Oxacilina Penicilina G Piperacilina Sulbenicilina Temocilina Ticarcilina Cefalosporinas Cefalotina Cefazolina Cefotaxima Cefoxitina Moxalactam Nitrofurantoína Miconazol Cardiovasculares Nitroglicerina Dinitrato de isossorbida Propranolol Nitroprussiato Nifedipina Verapamil Diltiazem Nisoldipino Quinidina Anestésicos Locais Butacaína Cocaína Dibucaína Hexilcaína Procaína Tetracaína Gerais Halotano Antidepressivos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Fluoxetina Paroxetina Antipsicóticos Clorpromazina Flufenazina Haloperidol Prometazina Trifluoperazina Quimioterápicos Mitramicina Carmustina Daunorrubicina Anti-histamínicos Clorfeniramina Difenidramina Mepiramina Agentes de contraste radiográfico Diatrizoato de meglumina Diatrizoato de sódio Iopamidol Iotalamato Ioxaglato Outros Ketanserina Alimentos e aditivos alimentares Ácidos graxos ômega-3 Ajoene Chinese black tree fungus Cominho Curcuma Etanol Extrato de cebola QUADRO 101 – Medicamentos associados com disfunção plaquetária. SHATTIL. Absorção diminuída (continuação) Obstrução biliar Doenças gastrointestinais Doença celíaca Espru tropical Fistulas gastrocólicas Colite ulcerativa Doença de Crohn Infecção por Ascaris Fibrose cística Ressecções intestinais extensas Diarréia prolongada de qualquer causa . 1836. Fonte: ABRAMS. p.

rejeição de aloenxerto. estado epiléptico. várias formas de choque.89 Complicações obstétricas Descolamento prematuro da placenta. aneurismas. HOOTS. acidose diabética. muitas outras) Fúngicas (histoplasmose. coarctações da aorta e de outros grandes vasos. síndrome hemolítico-urêmica puerperal. muitos outros) Outras (carcinóide metastático. tripanossomíase) Neoplasias não-hematológicas Carcinomas (próstata. síndrome de Reye. varicela. outras) Riquetsioses (Febre maculosa das montanhas rochosas. p. rabdomiossarcoma. várias febres hemorrágicas epidêmicas. grandes enxertos prostéticos arteriais. outros) Distúrbios hematológicos Leucemia aguda (promielocítica. mama. outras) Bacterianas (meningococemia. 1740. infarto do miocárdio. intervenção cirúrgica extensa. hipotermia) Injúria tecidual maciça Grandes injúrias traumáticas e queimaduras. hepatite aguda. circulação extracorpórea. embolia gordurosa Outras Intoxicação por ferro aguda. concentrados dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K. ovário. leões cardíacas congênitas cianóticas Distúrbios vasculares do colágeno Hipóxia e hipoperfusão (insuficiência cardíaca com embolia pulmonar. outras (molas hidatiformes e leiomiomas degenerativos. RODGERS. morte fetal intrauterina. rubéola. citomegalovírus. síndrome hepatorrenal induzida pela tetraciclina. pâncreas. SELIGSOHN. deficiência homozigótica de proteína C QUADRO 103 – Causas de coagulação intravascular disseminada. embolia do líquido amniótico. traumatismo crânio-encefálico. picada de cobra. abortos induzidos por uréia e solução salina Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Síndrome HELLP Esteatose hepática aguda da gravidez Infecções Virais (herpes. hipertermia. neuroblastoma. doença enxerto-hospedeiro. pancreatite aguda. leishmaniose. p. sepse. aspergilose) Protozoárias (malária. Fonte: GROSSET. 2006. pulmão. anafilaxia. particularmente devido gram-negativos. aortite de Takayasu. transfusão feto-materna. aborto séptico e corioamnionite. anemia falciforme. 1969. 1998. submersão em água doce) Distúrbios vasculares Má-formações (hemangiomas gigantes [síndrome de Kassabach-Merritt]. outros tipos) Hemólise intravascular (transfusão de sangue incompatível. . induzida por medicamentos. parada cardíaca. hemoglobinúria paroxística noturna. síndrome da angústia respiratória severa.

Doenças autoimunes Lúpus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Colite ulcerativa Doenças dermatológicas Psoríase Pênfigo vulgar Malignidades Hematológicas Doenças linfoproliferativas Neoplasias dos plasmócitos Não-hematológicas Gravidez e puerpério Medicamentos Penicilina Clorpromazina Fenitoína Sulfonamidas Isoniazida Hidralazina Procainamida Metildopa Interferona alfa Idiopática QUADRO 105 – Causas de anticorpos específicos contra o fator VIII. 182. p. p. Fonte: KUMAR. RODGERS. p. VERMYLEN. . 2002. 1947. 2006. PRUTHI. NICHOLS. 1754-1755. Fonte: GROSSET. ARNOUT. 1998.90 Distúrbios linfoproliferativos Leucemia linfocítica crônica Tricoleucemia Linfomas não-Hodgkin Distúrbios dos plasmócitos Gamopatia monoclonal de significado indeterminado Macroglobulinemia de Waldenstrom Mieloma múltiplo Distúrbios mieloproliferativos Leucemia mielóide crônica Trombocitemia essencial Policitemia vera Distúrbios neoplásicos Tumor de Wilms Carcinoma adrenocortical Câncer de pulmão Tumor neuroectodérmico periférico Carcinoma gástrico Câncer de pulmão Leucemia mielóide aguda Leucemia linfóide aguda Estados auto-imunes Lúpus eritematoso sistêmico Esclerodermia Doença mista do tecido conjuntivo Síndrome de Felty Anemia hemolítica auto-imune Distúrbios endócrinos Hipotireoidismo Diabetes mellitus Medicamentos Ciprofloxacino Ácido valpróico Hidroxietilamido Fator VIII recombinante Griseofulvina Outras Adenoma embrionário do rim Amiloidose Angiodisplasia Talassemia beta-hemoglobina E Síndrome de Ehlers-Danlos Fibrinólise excessiva Infecção pelo vírus de Epstein-Barr Transplante de medula óssea alogênico Doença hidática Ingestão de pesticida Trombocitose reativa Doença de depósito de glicogênio Uremia Prolapso de válvula mitral Cardiopatia congênita QUADRO 104 – Condições associadas à doença de von Willebrand adquirida.

Além disso. As extrações dentárias são desafios hemostáticos comuns e podem ser úteis para definir o risco de sangramento. 1758-1759. V.. Na última condição. Sistemas de aquecimento de ar seco podem provocar epistaxe mesmo em indivíduos normais. RODGERS. O sangramento excessivo em resposta a cortes por lâmina de barbear é comum em pacientes com distúrbios plaquetários ou doença de von Willebrand. p. 1742-1744) Os sintomas hemorrágicos individuais frequentemente requerem análise detalhada antes que o significado dos sintomas em relação ao diagnóstico do paciente ou terapia apropriada possa ser estabelecido. 1998. O sangramento da mucosa oral na forma de bolhas de sangue é uma manifestação comum da trombocitopenia severa. IX. As extrações dos molares são desafios hemostáticos maiores que as extrações dos outros dentes. Se os pacientes indicam que usam um barbeador elétrico ou um depilatório. A gengivorragia é muito comum em pacientes com distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand. Sangramento confinado a uma única narina mais provavelmente resulta de um problema vascular local do que de uma coagulopatia sistêmica. 2006. As púrpuras são mais comum em mulheres do que em homens. e o aparecimento de púrpuras em regiões do corpo que geralmente não são traumatizadas. a epistaxe quase sempre torna-se mais severa com o avançar da idade. porque eles mudaram. porém geralmente resolve antes da puberdade. 1950. a frequência das púrpuras. Entretanto. especialmente com a escovação de dentes usando uma escova de dentes com cerdas duras e procedimentos de higiene dental. Dados objetivos em relação ao sangramento excessivo baseados na necessidade de hemoderivados. É também o sintoma mais comum da telangiectasia hemorrágica hereditária. p. X. pergunte se eles já usaram uma lâmina de barbear. VII. se sim. KAUSHANSKY. . As características que ajudam a estabelecer a severidade da hemorragia da pele incluem o tamanho das púrpuras. ARNOUT. A hemorragia da pele na forma de petéquias e equimoses é uma manifestação comum das diáteses hemorrágicas. [. Alguns dos sintomas mais comuns são discutidos abaixo. tamponamento ou sutura do local de extração são valiosos.91 Anticorpos contra a protrombina Pessoas saudáveis Anticorpos antifosfolípides Anticorpos contra o fator V Exposição à trombina bovina Pós-operatório Tuberculose Fratura do fêmur Penfigóide bolhoso Outros medicamentos Estreptomicina Gentamicina Penicilina Anticorpos contra o fator VII (raro) Carcinoma broncogênico Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Anticorpos contra o fator IX (raro) Pessoas saudáveis Anticorpos contra o fator X Infecções do trato respiratório superior Anticorpos contra o fator XI Lúpus eritematoso sistêmico Pessoas saudáveis Anticorpos contra o fator XIII Pessoas saudáveis Lúpus eritematoso sistêmico Medicamentos Isoniazida Procainamida Practolol Fenitoína QUADRO 106 – Causas de anticorpos específicos contra os fatores II. p. se as púrpuras ocorrem espontaneamente ou apenas com trauma. Fonte: GROSSET.]. Tal sangramento geralmente tem uma predileção pelos locais aonde os dentes podem traumatizar a superfície interna da bochecha.. 2006. a hemorragia da pele também é comum em indivíduos sem diáteses hemorrágicas. embora a fase mais severa do ciclo possa diferir em mulheres diferentes. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (SELIGSOHN. XI e XIII. Gengivorragia ocasional ocorre em indivíduos normais. como o tronco e as costas. VERMYLEN. as mulheres frequentemente notam que a severidade de suas púrpuras varia com a fase de seu ciclo menstrual. A epistaxe é um dos sintomas mais comuns dos distúrbios plaquetários e da doença de von Willebrand. A epistaxe não é rara em crianças normais.

porém a doença de von Willebrand e os distúrbios plaquetários podem contribuir para episódios repetidos de hematoquezia quando associados com diversas causas subjacentes diferentes. histerectomia ou terapia com ferro. tratou a paciente com hemoderivados. as diáteses hemorrágicas podem exacerbar a hematúria causada por outros distúrbios. portanto. porém é particularmente característico de sangramento como resultado da deficiência do fator XIII. Como a descoloração da pele sobre a articulação é rara com as hemartroses. A hematúria é raramente o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica exceto para as hemofilias. dilatação e curetagem. Não raramente. é importante porque os pacientes frequentemente se esquecem que foram submetidos ao procedimento. realizou uma dilatação e curetagem. Entretanto. prescreveu ferro. o escarro hemóptico em associação com infecções do trato respiratório superior pode ser mais comum em pacientes com diáteses hemorrágicas. A hemorragia excessiva em resposta a procedimentos cirúrgicos fornece informação prognóstica vital. Entretanto.92 A hemoptise quase nunca é o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica e é rara mesmo em pacientes com diáteses hemorrágicas sérias. os pacientes podem não reconhecer que seus sintomas são causados por sangramento dentro de suas articulações. é importante. A melena também é apenas raramente o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica. hemofilia B. Abortos espontâneos recorrentes levantam a possibilidade de que a paciente possua uma anormalidade quantitativa ou qualitativa do fibrinogênio. A hemartrose é a anormalidade marcante nas hemofilias. Se possível. A hematoquezia em indivíduos com hemostasia normal mais frequentemente resulta de hemorróidas. hemorróidas e angiodisplasia. . O sangramento excessivo em resposta a circuncisão é comum em homens com diáteses hemorrágicas severas como hemofilia A. Em geral. a identificação do local preciso do sangramento é difícil. O parto representa um desafio hemostático considerável. O sangramento tardio do coto umbilical ou após a circuncisão pode ser observado em pacientes com hemofilia A ou B. que é um desafio hemostático significativo. assim como a hemoptise. o sangramento menstrual é considerado excessivo se a paciente indica que tem fluxo intenso por mais de 3 dias ou o fluxo total por mais de 6 ou 7 dias. Portanto. Elas são raras exceto na deficiência severa do fator VII e na doença de von Willebrand tipo 3. ou realizou uma histerectomia eletiva ou outro procedimento para prevenir o sangramento excessivo. Entretanto. Dados objetivos sobre o sangramento gastrointestinal incluem o número de avaliações endoscópicas prévias e qualquer necessidade prévia de hemoderivados. os registros hospitalares devem ser obtidos porque eles comumente contêm informação que o paciente não tem. incluindo simples infecções do trato urinário. ou trombastenia de Glanzmann e frequentemente é o primeiro sintoma do paciente. Dados objetivos em relação ao sangramento menstrual incluem se um médico previamente prescreveu pílulas anticoncepcionais para suprimir as menstruações. incluindo divertículos. quase nunca é o sintoma de apresentação de uma diátese hemorrágica. deficiência do fator XIII ou a síndrome antifosfolípide. uma diátese hemorrágica pode exacerbar a hematêmese devido uma anormalidade anatômica. incluindo dados sobre sangramento excessivo e a necessidade de transfusão. como doença hepática associada com varizes esofágicas e a ingestão de aspirina associada com gastrite. informou à paciente que ela estava anêmica. A quantidade e a duração do sangramento menstrual tipicamente são excessivos em mulheres com distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand. Algumas diáteses hemorrágicas mais provavelmente resultam em hematêmese devido uma combinação de efeitos. Fatos especialmente importantes para perguntar são adiamentos da alta hospitalar e a necessidade de hemoderivados. obter a história detalhada de cada gravidez. Questionário específico sobre amigdalectomia. realizou uma histerectomia de emergência para garantir a hemostasia. aumento de volume e limitação dos movimentos. A hematêmese. porém pode ser difícil de estabelecer pela história. episódios repetidos de melena podem ocorrer em pacientes com diáteses hemorrágicas. é importante perguntar sobre dor recorrente. Entretanto.

a etapa inicial na avaliação deve se concentrar nos aspectos chaves da história clínica da pessoa para determinar se a pessoa pode se beneficiar de uma avaliação diagnóstica adicional. hematomas e petéquias. (2) pessoas que se apresentam com sintomas atuais ou história de sangramento aumentado.22) A avaliação clínica inicial de uma pessoa que está sendo avaliada para doença de von Willebrand deve se concentrar em uma história pessoal de sangramento excessivo durante toda a vida da pessoa e qualquer história familiar de uma diátese hemorrágica. síndrome de Ehlers-Danlos).no início do sangramento. e outras evidências de sangramento recente. Identificação de pessoas que podem precisar de avaliação adicional para diáteses hemorrágicas herdadas. O sangramento aumentado é induzido ou exacerbado pelo uso de medicamentos ? História (NHLBI. ou contagens de plaquetas elevadas ou baixas. como aspirina. estudos laboratoriais anormais. tais como evidência de doença hepática (por exemplo. 2007. esplenomegalia.93 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Introdução (NHLBI. telangiectasia (por exemplo. incluindo o tamanho. porque os sintomas hemorrágicos leves também são muito comuns em pessoas saudáveis.. Quando um procedimento invasivo é previsto. 24) O exame físico deve ser dirigido para confirmar a evidência de uma diátese hemorrágica. ou lesões anatômicas no exame ginecológico. A avaliação clínica dos sintomas hemorrágicos é um desafio. sinais de anemia. elasticidade articular e cutânea (por exemplo. icterícia). e as medicações concomitantes. É principalmente um defeito da hemostasia primária (dependente das plaquetas ou da parede do vasos) ou da formação e estabilização da fibrina (dependente da fase fluida da coagulação) ? 4. Estas indicações e situações podem incluir a avaliação de: (1) uma pessoa assintomática que irá se submeter a um procedimento cirúrgico ou intervencionista. e/ou uma história familiar positiva de uma diátese hemorrágica. WATSON. Ela é hereditária ou adquirida ? 3.. os locais de sangramento.. p. particularmente tipo 1. [. a duração do sangramento. História (GREAVES. Em todos os casos. 2007. 168) As principais questões a serem determinadas são: 1. Exame físico (NHLBI. artropatia. O exame também deve se concentrar nos achados que podem sugerir outras causas de sangramento aumentado. 19) A avaliação de uma pessoa para possível doença de von Willebrand ou outras diáteses hemorrágicas pode ser iniciada por causa de uma variedade de indicações clínicas. 2007. é importante usar as perguntas que possam melhor identificar as pessoas que têm um distúrbio hemorrágico verdadeiro. telangiectasia hemorrágica hereditária). p. doença do sangue ou da medula óssea.]. ou (3) pessoas que se apresentam com um diagnóstico prévio de doença de von Willebrand mas não têm documentação laboratorial de suporte. [. a facilidade com que o sangramento pode ser parado. p. e também se ou ela tem alguma história de doença hepática ou renal. 2007. outros antiinflamatórios não-esteroidais. a pessoa deve ser perguntada se ele ou ela está tomando atualmente qualquer um desses medicamentos. clopidogrel. Há doença sistêmica causando ou exacerbando qualquer tendência hemorrágica ? 5. [...]. Visto que outros “sintomas hemorrágicos” além da menorragia são relatados freqüentemente por pessoas que têm a hemostasia aparentemente normal. . As respostas aos questionários usados para examinar controles saudáveis indicam que eles se identificam como tendo manifestações hemorrágicas específicas tão freqüentemente quanto as pessoas que têm doença de von Willebrand. Uma tendência hemorrágica patológica está presente ? 2. varfarina ou heparina . o tipo de insulto ou de ferimento associado com o sangramento. p.. 19. A história do sangramento deve identificar a espontaneidade e a severidade. a localização e a distribuição das equimoses.].

obtenha detalhes relevantes. telangiectasia hemorrágica hereditária). obtenha informação específica relevante. pergunte se o paciente ou algum parente de primeiro grau já tiveram: 1 Uma diátese hemorrágica. (Grau C. (Grau C. em ferimentos triviais. ou que retornou espontaneamente durante os 7 dias após o ferimento ? 3 Sangramento intenso. (Grau C. incluindo o tamanho.5 cm e/ou mudança de absorvente ou tampão em intervalos inferiores a uma hora. elasticidade articular e cutânea (por exemplo. ou tomou recentemente. caracterizadas pela presença de coágulos com diâmetro superior a 2. e outras evidências de sangramento recente e/ou anemia. como doença de von Willebrand ou hemofilia ? 2 Sangramento prolongado. que precisou de atenção médica ? 8 Anemia precisando de tratamento ou já receberam transfusão de sangue ? 9 Para mulheres. síndrome de Ehlers-Danlos). nível IIb) 2 Você tem ou já teve: a Doença hepática ou renal ? b Distúrbio do sangue ou da medula óssea ? c Contagem plaquetária elevada ou baixa? Se a resposta a qualquer dessas perguntas for “sim”. antiinflamatórios não-esteroidais. nível IV) 2 Evidência que sugira outras causas de sangramento aumentado. a localização e a distribuição das equimoses. clopidogrel) ? Se a resposta for “sim”. não explicado por uma lesão anatômica específica (como úlcera gástrica ou pólipo colônico). como 4 Púrpura. especialmente quando sente-se um abaulamento sob a púrpura ? 5 Epistaxe espontânea que precisou de mais de 10 minutos para parar ou necessitou de atenção médica ? 6 Sangramento intenso. Fonte: NHLBI. obtenha detalhes relevantes. . ou evidência de lesões anatômicas no exame ginecológico. nível IIb) Se a resposta for “sim” a uma das perguntas acima. artropatia. como icterícia ou aranhas vasculares (doença hepática). ou resultando em anemia ou baixo nível de ferro ? Se as respostas às perguntas acima forem positivas. hematomas e petéquias. nível IV) B Se as respostas às perguntas A1 forem positivas. com trauma mínimo ou sem trauma aparente. prolongado ou recorrente após extração dentária. 34. amigdalectomia ? prolongado ou recorrente após procedimentos cirúrgicos. nível IV) 3 Você está tomando atualmente. nível IV) QUADRO 107 – Estratégia para avaliação inicial para determinar quais os pacientes que mais se beneficiam da investigação adicional para doença de von Willebrand. aspirina. heparina. medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários (varfarina. menstruações intensas. 2007. esplenomegalia.94 A Faça as seguintes perguntas gerais: 1 Já te disseram que você tem um distúrbio hemorrágico ? Você ou um parente de primeiro grau já precisou de atenção médica devido algum sangramento ? (Grau B. telangiectasia (por exemplo. (Grau C. que precisou de atenção médica ? 7 Sangue nas fezes. (Grau B. nível IIb) C Realize o exame físico para incluir avaliação para: 1 Evidência de uma diátese hemorrágica. p. com duração superior a 15 minutos. pergunte: a Você já precisou de atenção médica devido algum sangramento? Após cirurgia? Após procedimento dentário ? Com trauma? b Você já teve púrpuras tão grandes que elas abaulam ? (Grau B.

2005. deficiência do fator XIII e deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina. 2. Essas considerações são de importância particular em relação ao uso aleatório dos testes de triagem da hemostasia pré-operatoriamente para predizer o sangramento em pacientes selecionados.95 Testes de triagem (GREAVES. pelo menos. realizar platelet granule secretion assay Se testes normais ou negativos: triagem para o fator XIII e dosagem do inibidor da alfa 2-plasmina QUADRO 108 – Abordagem para a investigação laboratorial das diáteses hemorrágicas leves. com multímeros se indicado. Muitos testes. tempo de trombina e nível de fibrinogênio). Fonte: GREAVES. p. ADP.5% das amostras normais terão um tempo de coagulação levemente prolongado. WATSON. Fator VIII e Cofator ristocetina Grupo sanguíneo ABO Tempo de sangramento padronizado Agregação plaquetária com. são altamente informativos entre os indivíduos encaminhados ao hematologista por sintomas hemorrágicos leves. os testes específicos para esta doença podem ser incluídos como parte da avaliação inicial. As investigações laboratoriais são coordenadas com a primeira avaliação clínica para permitir a triagem simultânea para muitos defeitos da coagulação (com TAP. A evidência atual não apóia tal abordagem. Deve-se ter em mente algumas considerações na interpretação dos testes de triagem: 1. O tempo de sangramento é pobremente reproduzível e não prediz o risco de sangramento. 169) Quando a história de sangramento e/ou a história familiar são suspeitas é habitual realizar uma série de investigações por etapas para confirmar uma anormalidade da hemostasia primária ou da coagulação e determinar o diagnóstico exato. Os limites normais são estabelecidos usando o valor médio e 3 desvios-padrão em amostras de uma população representativa. particularmente o hemograma e os mais baratos testes de triagem da coagulação para deficiências de fatores. como a doença de von Willebrand é um diagnóstico comum. por exemplo. algumas vezes com o tempo de sangramento. A rotina de investigação por etapas do nosso centro (Quadro 109) originou-se das observações de que alguns distúrbios podem ser detectados por estratégias extremamente simples (por exemplo. com dosagem dos inibidores. Geralmente. Como resultado. se indicado Se TTPA prolongado: pesquisa de anticoagulante lúpico Se tempo de trombina prolongado: tempo de reptilase e antígeno do fibrinogênio Se testes para doença de von Willebrand anormais: repetir para confirmar. p. Uma abordagem típica é mostrada no Quadro 108. Primeira etapa Hemograma completo Provas de função hepática Tempo de protrombina (TAP) e Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) Mixing tests with pooled normal plasma se indicado Tempo de trombina e concentração do Fibrinogênio Triagem para doença de von Willebrand Antígeno do fator de von Willebrand. 2. Entretanto. p. 3. ácido araquidônico. defeitos plaquetários e anormalidades do fator de von Willebrand. repetir os testes mesmo se os resultados da primeira etapa forem normais se a suspeita clínica for alta Se testes de agregação plaquetária anormais: repetir. WATSON. contaminação com heparina oculta e concentração de citrato de sódio excessiva devido eritrocitose. 2007. podem ser feitos simultaneamente. doença de von Willebrand leve. 2007. colágeno. 425) Uma grande quantidade de investigações é frequentemente necessária para avaliar as diáteses hemorrágicas leves. ristocetina Segunda etapa Se trombocitopenia presente: determinar a causa Se TAP e/ou TTPA prolongados: dosagem dos fatores relevantes. Os tempos de coagulação plasmáticos são influenciados por variáveis pré-analíticas como venopunção difícil. os testes de triagem da coagulação são realizados primeiro. É essencial perceber que os testes de triagem têm limitações e podem falhar em detectar doença significativa. em relação às deficiências de fatores. As avaliações diagnósticas subsequentes são adaptadas para completar as investigações diagnósticas indicadas pelos . TTPA. Investigação diagnóstica das diáteses hemorrágicas leves (HAYWARD. 169. disfibrinogenemias) e que os testes para distúrbios plaquetários e doença de von Willebrand. Sua utilidade como instrumento de triagem tem sido questionada. se os resultados forem sugestivos.

se apropriados Avaliações subsequentes Confirmar e analisar as anormalidades identificadas na primeira avaliação Avaliar a secreção plaquetária (ou grânulos densos) se um distúrbio da função plaquetária é suspeitado. Fonte: SELIGSOHN. BITHELL.96 resultados da avaliação inicial e. p. Considerar testes para distúrbios mais raros (por exemplo. IX e XI Tempo de trombina e Fibrinogênio coagulável Se anormal: avaliar Tempo de reptilase e dosar Antígeno do fibrinogênio Triagem para doença de von Willebrand Fator VIII. 1570-1571. 425. adrenalina e ristocetina Alguns centros podem testar a secreção com a agregação plaquetária Avaliação para deficiência de grânulos densos plaquetários (avaliação inicial ou subsequente) Ferritina Considerar testes para doença renal. 2005. para excluir problemas mais raros. Fonte: Hayward. ácido araquidônico. tromboxano. Antígeno do fator de von Willebrand. síndrome de Scott) se nenhuma anormalidade é encontrada Se a história sugere coagulopatia. PERFIL DOS TESTES DE TRIAGEM DA HEMOSTASIA NAS DIÁTESES HEMORRÁGICAS Sem sangramento Herdadas Deficiência do fator XII Deficiência do cininogênio de alto peso molecular Deficiência da pré-calicreína Adquiridas Anticoagulante lúpico Presença de heparina Com sangramento Herdadas Deficiência do fator VIII (Hemofilia A) Deficiência do fator IX (Hemofilia B) Doença de von Willebrand Deficiência do fator XI Algumas variantes do fator X Adquiridas Inibidor do fator VIII Doença de von Willebrand adquirida Inibidor do fator IX Inibidor do fator XI QUADRO 110 – Causas de TTPA prolongado. deficiência parcial do inibidor da alfa 2-plasmina) QUADRO 109 – Abordagem por etapas para a investigação laboratorial das diáteses hemorrágicas leves. e nenhum diagnóstico foi estabelecido. colágeno (duas concentrações). ou se as anormalidades da agregação sugerem um problema de secreção ou dos grânulos densos. se apropriado. Esta estratégia é modificada quando a informação apresentada indica que uma avaliação mais restrita pode ser apropriada (por exemplo. p. Cofator ristocetina Grupo sanguíneo ABO Agregação plaquetária com o painel completo de agonistas ADP. 1998. dosagem de fator na primeira consulta devido suspeita de hemofilia) ou se alguns testes precisam de encaminhamento para outro centro. tireoidiana ou síndrome de Cushing. p. hepática. . KAUSHANSKY. porém não diagnosticado pelos exames iniciais. IX e XI primeiro) e considerar outros exames (por exemplo. 2006. Primeira avaliação Hemograma completo com avaliação do esfregaço de sangue periférico TAP e TTPA Se anormal: investigar deficiência de fatores Se suspeita forte de hemofilia ou outras deficiências de fatores: dosar Fator VIII. 1745. RODGERS. excluir deficiências leves (fatores VIII. com TAP e contagem plaquetária normais.

Fonte: SELIGSOHN. BITHELL. 1744) Para diferenciar entre um estado de deficiência e a presença de um inibidor. Fonte: COLLER. 2006. Com ou sem sangramento Coagulação intravascular disseminada Doença hepática Anticoagulante lúpico Com ou sem sangramento (continuação) Terapia com heparina com plaquetopenia associada QUADRO 113 – Causas de TAP e TTPA prolongados.97 Comuns Deficiência adquirida do fator VII Doença hepática precoce Deficiência de vitamina K precoce Terapia com varfarina precoce Raras Deficiência herdada do fator VII Inibidor do fator VII Disfibrinogenemias Coagulação intravascular disseminada Algumas variantes do fator X QUADRO 111 – Causas de TAP prolongado. p. 1796. KAUSHANSKY. 1570-1572. COMENTÁRIOS (SELIGSOHN. p. p. RODGERS. 1745. BITHELL. Onda primária anormal à: Ristocetina (agregação aumentada) Doença de von Willebrand tipo 2b Doença de von Willebrand tipo plaquetário Ristocetina (agregação diminuída ou ausente) Síndrome de Bernard-Soulier Doença de von Willebrand (outros subtipos) Difosfato de adenosina Trombastenia de Glanzmann Afibrinogenemia Defeitos nos receptores difosfato de adenosina Onda primária anormal à: (continuação) Colágeno Trombastenia de Glanzmann Deficiência da glicoproteína VI Deficiência da glicoproteína Ia-IIa Tromboxano A2 Trombastenia de Glanzmann Defeitos no receptor tromboxano A2 Onda secundária anormal: Síndrome de Wiskott-Aldrich Anormalidades dos grânulos plaquetários Defeitos no metabolismo do ácido araquidônico Outros defeitos (na transdução do sinal) QUADRO 115 – Resultado da agregação plaquetária nos distúrbios herdados da função plaquetária (que possuem contagem plaquetária normal). MITCHELL. p. um estado de deficiência é provável. Se a mistura ainda produz um TAP ou TTPA . Se a mistura normaliza o TAP ou TTPA prolongado. Fonte: SELIGSOHN. 1570. com contagem plaquetária normal. p. KAUSHANSKY. BITHELL. com contagem plaquetária baixa. Distúrbios adquiridos da função plaquetária Distúrbios herdados da função plaquetária Púrpuras vasculares Telangiectasia hemorrágica hereditária Doença de von Willebrand (Quadros 115 e 116) Disfibrinogenemias Deficiências herdadas dos fatores de coagulação Deficiência do fator XIII Deficiência leve do fator VIII Deficiência leve do fator IX Deficiência leve do fator XI Deficiência do inibidor da alfa 2-plasmina QUADRO 114 – Diáteses hemorrágicas cujos testes de triagem da hemostasia podem ser normais. Fonte: RODGERS. KAUSHANSKY. 1574. p. p. 1570. com TTPA e contagem plaquetária normais. Herdadas Afibrinogenemia Hipofibrinogenemia Deficiência do fator II Deficiência do fator V Deficiência do fator X Deficiência combinada dos fatores V e VIII Deficiência combinada dos fatores dependentes da vitamina K Disfibrinogenemias Adquiridas Inibidor do fator II Inibidor do fator V Deficiência do fator X (amiloidose) Deficiência de vitamina K Doença hepática Terapia com varfarina Terapia com heparina Anticoagulante lúpico com hipoprotrombinemia Coagulação intravascular disseminada Fibrinólise primária QUADRO 112 – Causas de TAP e TTPA prolongados. a repetição do TAP e do TTPA usando uma mistura 1:1 de plasma do paciente com plasma normal é útil. p. 1998. 1998. RODGERS. 1570. 1745. 1998. 2006. Fonte: RODGERS. 2006. 2006. FRENCH. 1998. BITHELL.

Subtipo 2A 2B 2M 2N Função associada às plaquetas Diminuída Afinidade aumentada para GPIb Diminuída Normal Capacidade de ligação do fator VIII Normal Normal Normal Muito reduzida Multímeros de alto peso molecular do FVW Ausentes Geralmente reduzidos Normais. 3 Either a positive family history for VWD type 1 (see below) or an appropriate VWF mutation. 2004. The addition to normal platelets of plasma from a patient with type 2B VWD. (3) coagulação intravascular disseminada. como os anticorpos para o fator VIII. Alguns inibidores. 2 Laboratory tests compatible with VWD type 1. This includes all patients with laboratory tests compatible with VWD type 1 and either significant mucocutaneous bleeding or a positive family history for VWD type 1. Alternatively. O tempo de trombina está prolongado em: (1) afibrinogenemia. ocasionalmente formas ultra-grandes Normais QUADRO 117 – Classificação secundária da doença de von Willebrand tipo 2. Type 2A VWD Minimum criteria for diagnosis 1 A personal or family history of bleeding. Thus. 2004. um inibidor provavelmente está presente. e disfibrinogenemias. Fonte: LAFFAN et al. e (4) pacientes com amiloidose e um anticorpo inibidor da trombina. the addition of normal . 3 Absent high molecular weight multimers.. Portanto. o tempo para o plasma coagular após a adição de trombina). porque os níveis elevados dos produtos de degradação da fibrina (fibrinogênio) inibem a polimerização dos monômeros de fibrina. a incubação da mistura por 1 ou 2 horas a 37ºC antes da realização do teste de coagulação é desejável. Platelet-type (pseudo-) VWD Plasma/platelet mixing studies are required to distinguish platelet-type pseudo-VWD and type 2B VWD. 2 VWF:RCo below 50 U dL-1 and <0. 203. 4 Threshold for RIPA not reduced. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND Classificação da doença de von Willebrand Subclassificação Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo de deficiência do FVW Deficiência parcial quantitativa Deficiência funcional qualitativa Deficiência completa quantitativa Função do FVW Normal Anormal Indetectável QUADRO 116 – Classificação primária da doença de von Willebrand. will confer enhanced RIPA. hipofibrinogenemia. p. p. a category of “possible VWD type 1” is now defined.75 mg mL-1).98 significativamente prolongado. 209-212) Type 1 VWD Minimum criteria for diagnosis 1 Significant mucocutaneous bleeding (see below).. Fonte: LAFFAN et al.7 of the VWF:Ag level. 4 Threshold for RIPA not reduced. but not from a patient with platelet-type pseudo-VWD. 3 Exclusion of pseudo(platelet type) –VWD. 2004.. Practical guidelines for diagnosis (LAFFAN et al. Outro teste simples que pode ser útil para a diferenciação entre os distúrbios hemostáticos é o tempo de trombina (isto é. como o anticoagulante lúpico e a heparina. enquanto outros inibidores. Type 2B VWD Minimum criteria for diagnosis 1 A personal or family history of mucosal bleeding. Laboratory tests results are compatible with VWD type 1 if the levels of both VWF:RCo and VWF:Ag are <50 U dL-1 on at least two determinations. (2) presença de heparina. 2 Increased sensitivity to RIPA at low-dose ristocetin (≤0. p. Frequently a patient’s history or laboratory results are consistent with a diagnosis of type 1 VWD but they do not meet these criteria in full. precisam de tempo para inibir o teste. 203. não.

N° 456 340 196 109 (U/dL) 74.8-241. 31. 3 Presence of HMW multimers. as a presenting symptom or requiring medical treatment.9 116. p. Type 3 VWD Minimum criteria for diagnosis VWF:Ag is below the limit of detection using an assay whose limit of detection is ≤1 IU dL-1.0-233. 204) Bleeding events that may suggest VWD include: 1 Prolonged epistaxis without a history of trauma that is not stopped within 20 min by compression.7 of the VWF:Ag level. p. Resultados dos exames laboratoriais Parâmetro VWF:Ag VWF:RCo FVIII:C LD-RIPA Contagem plaquetária Distribuição multímeros Tempo sangramento Tipo 1 ↓ ou ↓↓ ↓ ou ↓↓ N ou ↓ ausente N normal N ou ↑ Tipo 2A ↓ ou N ↓↓ ou ↓↓↓ N ou ↓ ausente N HMWM ausentes ↑ Tipo 2B ↓ ou N ↓↓ N ou ↓ ↑↑↑ ↓ ou N HMWM ↓ ou N ↑ Tipo 2M ↓ ou N ↓↓ N ou ↓ ausente N normal ↑ Tipo 2N N ou ↓ N ou ↓ ↓↓ ausente N normal N Tipo 3 ausente ausente 1-9 IU/dL ausente N multímeros ausentes ↑↑↑ QUADRO 118 – Resultados esperados dos testes laboratoriais segundo os subtipos da doença de von Willebrand. 4 Oral cavity bleeding. Type 2N VWD Minimum criteria for diagnosis 1 Decreased FVIII:C level.. 2 Cutaneous haemorrhage and bruising with minimal or no apparent trauma. 2 Decreased binding of control factor VIII to patient VWF. 2 A VWF:RCo below 50 U dL-1 and <0. Type 2M VWD Minimum criteria for diagnosis 1 A personal or family history of mucosal bleeding. 209-211. Fonte: NHLBI. or bleeding with tooth eruption or bites to lips and tongue that requires medical attention or recurs over the next 7 days.0 48.. to aggregate spontaneously.9 56.3 (U/dL) 35. TABELA 9 .2 Variação (IU/dL) 41-179 55-267 65-275 73-271 . 207. p.8-238. 3 Prolonged bleeding from trivial wounds. 28. lasting ‡ 15 min.6-157. or leads to anaemia or which requires blood transfusion.99 cryoprecipitate (containing a high concentration of normal VWF) will cause platelets in platelet rich plasma from a patient with platelet-type pseudo-VWD.8 105. LAFFAN et al. 4 Threshold for RIPA not reduced. requiring medical attention to control or recurring spontaneously during the 7 days after wounding. 2004.0 63. Antígeno de von Willebrand Valor médio Grupo sanguíneo O A B AB Fonte: NHLBI. Criteria for bleeding history (LAFFAN et al. 2004. 2007.Influência dos grupos sanguíneos do sistema ABO nos valores do antígeno de von Willebrand em doadores de sangue saudáveis. such as gingival bleeding.9 123. p. but not type 2B VWD. Epistaxis that required control by medical intervention such as packing or has recurred after cauterization may also be more significant. 2007.

Fator XIII. requiring medical attention. Alfa-2 antiplasmina. Tempo de trombina. pesquisa. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP prolongado) Medicina laboratorial: Provas de função hepática (bilirrubinas. Fibrinogênio/fibrina. teste funcional. When available. dosagem. Analise dos multimeros do fator de von willebrand. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TTPA prolongado) Medicina laboratorial: Fator XII. prolonged. dosagem. 2004. A complete dominant pattern is often not seen because of incomplete penetrance. eletroforese de proteínas. dosagem. Inibidor dos fatores da hemostasia. Menorrhagia that has been present from the menarche or has led to anaemia or required medical treatment increases the likely significance of this symptom. plasma. Fator VIII. Fator VII. dosagem. Contagem de plaquetas. teste funcional. Fator X. dosagem do antígeno (Von Willebrand). dosagem. produtos de degradação. dosagem. Fator VIII. 6 Heavy. Tempo de trombina. dosagem. dosagem. .100 5 Spontaneous gastrointestinal bleeding requiring medical attention. Fator IX.. teste funcional. fosfatase alcalina. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP e TTPA prolongado) Medicina laboratorial: Contagem de plaquetas. transaminase oxalacética. Fator II. Inibidor dos fatores da hemostasia. Fator VIII. dosagem. Ristocetina. Fator XIII. dosagem. Fator VIII. Fator VIII. Fator VII. Fator VIII. triagem. teste funcional. teste funcional. Analise dos multimeros do fator de von willebrand. transaminase oxalacética. Provas de função hepática (bilirrubinas. dosagem. Fator X. Fibrinogênio. pesquisa. Fibrinogênio/fibrina. Dímero D. produtos de degradação. dosagem. dosagem. dosagem. Inibidor do fator IX. Fator VIII. or resulting in acute or chronic anaemia. dosagem. dosagem. dosagem do inibidor. Fator VIII. Fator XI. transaminase pirúvica. teste de agregação (por agente agregante). gama-glutamil transferase). dosagem. the identity of VWF mutations or genetic markers linked to the VWF locus may permit linkage of the phenotype to more distant relatives. Fator V. Fator XI. Fibrinogênio. dosagem. pesquisa. teste funcional. Ristocetina. Fator X. fosfatase alcalina. teste funcional. p. cada. Fator IX. co-fator. co-fator. dosagem. dosagem do antígeno (Von Willebrand). or recurrent bleeding after tooth extraction or surgery such as tonsillectomy and adenoidectomy. eletroforese de proteínas. Fator IX. dosagem. Anticoagulante lúpico. Procedimentos diagnósticos CBHPM (TAP e TTPA normais) Medicina laboratorial: Plaquetas. Fibrinogênio. dosagem. Dímero D. dosagem. dosagem. transaminase pirúvica. Anticoagulante lúpico. gama-glutamil transferase).. triagem. unexplained by a local lesion. Tempo de trombina. 8 Prolonged bleeding from other skin or mucous membrane surfaces requiring medical treatment. 7 Menorrhagia not associated with structural lesions of the uterus. 204) A positive family history compatible with the dominant forms of VWD requires that a first degree relative or two second degree relatives have a personal history of significant mucocutaneous bleeding and laboratory tests compatible with VWD. Family history (LAFFAN et al. plasma.

Dados fortemente suportivos Deficiência de antitrombina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Fator V de Leiden Protrombina G20210A Homocistinúria Deficiência de cistationa β-sintase Outras mutações Dados suportivos Níveis aumentados de: Fator I (fibrinogênio) Fator II (protrombina) Fator VIII Fator IX Fator XI Disfibrinogenemia Dados suportivos (continuação) Hiperhomocisteinemia Homozigose para mutação C677T no gene da metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR) Outra mutação Polimorfismos do fator XIII Níveis reduzidos do inibidor da via do fator tissular (TFPI) Dados fracamente suportivos Hipoplasminogenemia e displasminogenemia Níveis aumentados do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI)-1 Níveis aumentados do inibidor da fibrinólise ativável pela trombina (TAFI) Deficiência do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) Níveis reduzidos da proteína Z e do inibidor da protease dependente da proteína Z Hipofibrinólise QUADRO 120 – Causas herdadas de trombofilia. p. 2006. 128. 2004. Fonte: HEIT. 1784. p. SELIGSOHN. 340. 369.101 TROMBOFILIAS CAUSAS Doenças hematológicas Doenças mieloproliferativas crônicas Hemoglobinúria paroxística noturna Coagulação intravascular disseminada Púrpura trombocitopênica trombótica Associadas com hiperviscosidade Anemia falciforme Policitemia vera Macroglobulinemia de Waldenström Leucemia aguda Doenças difusas do tecido conjuntivo Lúpus eritematoso sistêmico Anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico. p. 2006. p. SELIGSOHN. síndrome de Klippel Trenaunay) Imobilidade Cirurgia Insuficiência cardíaca congestiva Medicamentos Contraceptivos orais Terapia estrogênica Terapia com progesterona Terapia da infertilidade Terapia com moduladores seletivos do receptor de estrógeno (tamoxifeno e raloxifeno) Trombocitopenia induzida pela heparina Quimioterapia Asparaginase Talidomida Terapia anti-angiogênica Outras condições Câncer ativo Gravidez / Período puerperal Síndrome nefrótica Doença inflamatória intestinal Hiperhomocisteinemia Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Desidratação Trauma Trombose venosa prévia Trombose venosa superficial Idade avançada Cateterização venosa central Enfermidades médicas agudas Insuficiência cardíaca congestiva Exacerbação de DPOC Sepse QUADRO 119 – Causas adquiridas de trombofilia. anticorpo anti-β2-glicoproteína 1) Vasculites sistêmicas Granulomatose de Wegener Síndrome de Behcet Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) Condições associadas com estase venosa Veias varicosas Anomalias vasculares venosas (por exemplo. GEERT et al. . 1981. GRIFFIN. RODGERS. Fonte: HEIT. p. anticorpo anticardiolipina. 128. 2007. 1985. GRIFFIN. 2007. 1998. p..

portais e ovarianas. 2007. veias cerebrais. história familiar de tromboembolismo venoso (particularmente. exposição a medicamentos (por exemplo. “trombofilia adquirida”. GRIFFIN.].7 por cento ao ano para os heterozigotos. os pacientes que preenchem um ou mais dos seguintes critérios devem ser investigados: (1) trombose venosa não-provocada em indivíduos com menos de 50 anos. 1995). acidente vascular cerebral. (HEIT. 2007. ou a trombofilia pode ser herdada (Quadro 120). para a trombofilia particular encontrada no probando. Quando deficiências de proteína C. [SELIGSOHN. porém. 2006.. 1995]. 127). É controverso se os parentes imediatos devem ser investigados ou não para fator V de Leiden e protrombina G20210A.. retardo do crescimento intra-uterino. [.5 por cento de encontrar homozigose para o mesmo defeito ou dupla heterozigose para o fator V de Leiden e protrombina G20210A em irmãos porque um dos pais é obrigatoriamente um portador e o outro.. 2007. Púrpura fulminante (neonatal ou adulta) Trombose venosa superficial ou profunda / Embolia pulmonar Trombose de circulações venosas incomuns (por exemplo. Embora as taxas de incidência de trombose são menores que 0. A manifestação clínica predominante da trombofilia é tromboembolismo venoso. natimorto. p. primeiro episódio de tromboembolismo venoso em idade “jovem” (por exemplo.. (2) presença de história familiar de trombose venosa.. durante um período de 30 a 40 anos a incidência . 130). < 40 anos). ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Investigação diagnóstica para trombofilia: quem deve ser investigado ? As indicações recomendadas atualmente para investigação de trombofilia incluem: tromboembolismo venoso idiopático ou recorrente. veia ou artéria retiniana não) Necrose cutânea induzida pela varfarina Possivelmente trombose arterial (por exemplo. A investigação para trombofilia não é necessária para pacientes que tiveram trombose de veia distal após trauma ou cirurgia porque tais pacientes têm uma taxa muito baixa de recorrência (1. contraceptivos orais) ou situação (por exemplo. hepáticas. (HEIT. Quadro 121).].5% ao ano). A trombofilia pode apresentar-se clinicamente como uma ou mais de várias manifestações trombóticas (“fenótipos”.. Os proponentes da investigação para estes parâmetros argumentam que existe uma chance de 50 por cento de encontrar o mesmo genótipo em parentes imediatos e uma chance de 2.. p. gravidez ou puerpério.]. p. se for caucasiano. contraceptivos orais. p. 2006. (HEIT. em revisões de outros especialistas. mesentéricas ou renais). ou terapia de reposição hormonal. pré-eclâmpsia severa. mesentéricas e renais. proteína S ou antitrombina são encontradas no probando. (3) trombose de veia cerebral ou visceral. (6) trombocitopenia induzida pela heparina.. 127). câncer). e na experiência dos autores deste capítulo publicada em outro lugar. (4) três ou mais abortos inexplicados ou um ou mais natimortos. antes da gravidez ou do uso de contraceptivos orais. 2007. p.. a investigação de todos os parentes imediatos é recomendada. Baseado em parte em recomendações publicadas (níveis 1 e 2). e (7) tromboembolismo venoso provocado por gravidez. p. e púrpura fulminante neonatal ou necrose cutânea induzida pela varfarina. Quadro 119). possivelmente as veias dos membros superiores. (HEIT.]. trombose venosa em território vascular incomum (por exemplo. (5) eventos trombóticos recorrentes. infarto agudo do miocárdio) Aborto de repetição Possivelmente complicações da gravidez (por exemplo. os pacientes cujo evento estava associado com câncer ativo ou dispositivo intravascular não devem ser investigados. [. Do mesmo modo. [. tem uma chance de aproximadamente 1:10 de possuir uma das duas alterações genéticas..] Trombofilia não é por si só uma doença.. [. trombose de veias cerebrais. A investigação de pacientes com mais de 50 anos que tiveram tromboembolismo venoso não-provocado ou pacientes cujo evento estava relacionado ao uso de moduladores do receptor de estrógeno é controversa.] Deve-se considerar a investigação de mulheres que são parentes de primeiro grau. [. descolamento prematuro da placenta) QUADRO 121 – Manifestações clínicas das trombofilias. 128. pode estar associada com uma doença (por exemplo. um parente de primeiro grau com trombose em idade jovem). p. 2007. 127). (SELIGSOHN.[. Fonte: HEIT. GRIFFIN..102 DEFINIÇÃO Trombofilia é uma predisposição herdada ou adquirida para trombose. hepáticas.

as quais estão diminuídas devido a terapia anticoagulante. [. Os pacientes devem participar da decisão sobre a realização ou não da investigação. Aos 6 meses. os níveis plasmáticos de antitrombina e.. medição dos níveis de fibrinogênio. a localização das tromboses prévias e os resultados dos estudos diagnósticos objetivos documentando os episódios trombóticos. das proteínas C e S podem diminuir transitoriamente e os níveis de fibrinogênio e fator VIII podem aumentar com a trombose aguda. Naqueles cuja suspensão temporária da anticoagulação não é prática. questões sobre seguro de saúde. GRIFFIN. Qualquer resultado anormal deve ser confirmado com a repetição do teste e/ou avaliação dos parentes sintomáticos. e situações ou medicamentos que estão associados com trombose (Quadros 119 120). ocasionalmente. (SELIGSOHN. Para os homozigotos e duplos heterozigotos. 1995). fator VIII. mamografia. enquanto o paciente ainda está sob terapia anticoagulante. O exame de DNA para as mutações do fator V de Leiden e da protrombina G20210A não é afetado pela terapia anticoagulante. [. a avaliação da trombofilia deve ser adiada por pelo menos 6 semanas para permitir que as proteínas reagentes de fase aguda retornem ao valor basal. protrombina G20210A. (HEIT. e teste para MTHFR C677T devem ser considerados. exposições. visualização do cólon). C677C).Se todos os resultados são normais. a varfarina pode ser substituída pela heparina durante a avaliação dos níveis de proteína C e S. Muitas autoridades recomendam o adiamento da avaliação até a resolução dos efeitos da terapia com heparina e varfarina. A avaliação para polimorfismos comuns da metilenotetraidrofolato redutase não é recomendada (por exemplo.. p. É essencial que todos os resultados de testes anormais sejam confirmados pela repetição do teste após a correção de quaisquer causas adquiridas para o resultado anormal. fator IX e fator XI. então a revisão completa dos sistemas dirigida por sintomas de malignidade (oculta) é importante. . 2006. Investigação diagnóstica para trombofilia: o que investigar ? História e exame físico completos são obrigatórios na avaliação de indivíduos com história de trombose recente ou remota.] Os pacientes devem ser cuidadosamente questionados sobre as doenças. p. A terapia com varfarina reduz os fatores dependentes de vitamina K. p. A trombose pode ser a manifestação inicial de câncer. Oponentes da investigação argumentam que a ansiedade devido à estigmatização. O momento ideal para a realização dos testes na maioria dos pacientes é 6 meses após o evento trombótico. GRIFFIN. A terapia com heparina pode diminuir os níveis de antitrombina e prejudicar a interpretação dos testes de coagulação para anticoagulante lúpico. 2006.. o risco é muito maior. Essas são questões difíceis. incluindo os testes de triagem rotineiros para a manutenção da saúde normal (por exemplo. todos os testes de alta prioridade podem ser realizados exceto as proteínas C e S. p. se indicados. [. 1995). fator V de Leiden. antitrombina. dando atenção especial para a idade do paciente no início. 1995). a triagem rotineira para câncer oculto em pacientes apresentando tromboembolismo venoso idiopático não mostrou melhorar a sobrevida relacionada ao câncer e não é justificada na ausência de características clínicas e achados laboratoriais básicos anormais sugestivos de malignidade subjacente.. anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina (Quadro 123). pesquisa para disfibrinogenemia. quando a decisão sobre continuar ou não o tratamento deve ser feita. proteína S. p. GRIFFIN. 2007. incluindo as proteínas C e S. Entretanto. (HEIT. e custos são muito altos. (SELIGSOHN.103 cumulativa torna-se significativa e a profilaxia pode diminuí-la. geralmente. Os exames potenciais para a avaliação diagnóstica geral e os exames recomendados para a avaliação inicial e adicional seletiva específica da coagulação para trombofilia herdada ou adquirida são mostrados no Quadro 122. A avaliação laboratorial para indivíduos com trombose deve ser seletiva e baseada na história e no exame físico. 131).].. Os resultados de exames realizados mais cedo podem ser enganadores. Entretanto. (SELIGSOHN. Investigação diagnóstica para trombofilia: quando investigar ? Como reagentes de fase aguda. porque a trombose por si só pode causar níveis baixos de antitrombina e níveis elevados de fator VIII.]. proteína C. 2007.. O paciente então pode trocar o tratamento para heparina de baixo peso molecular por 2 semanas e posteriormente testar a atividade da proteína C e o nível do antígeno da proteína S livre. o efeito da varfarina sobre os níveis das proteínas C e S pode não resolver por 4 a 6 semanas. níveis de homocisteína. Embora os níveis das proteína C e S possam ser avaliados acuradamente durante a trombose aguda. 131). Os testes de alta prioridade a serem realizados são resistência à proteína C ativada. 2006.

primeiro episódio de tromboembolismo venoso em idade “jovem”. platelet 14 C-serotonin release assay. púrpura neonatal fulminante ou necrose cutânea induzida pela varfarina: .Atividade da proteína S (seguida pelo nível do antígeno da proteína S livre se a atividade for baixa. trombose venosa em um território vascular incomum. tempo de coagulação do caulim]. Citometria de fluxo para hemoglobinúria paroxística noturna Atividade da ADAMTS-13 plasmática (para púrpura trombocitopênica trombótica adquirida ou herdada) Atividade do plasminogênio (para conjuntivite/gengivite lenhosa) Avaliação para trombocitopenia induzida pela heparina (plasma anti-PF4/glycosaminoglycan antibodies [ELISA]. estudos de mistura com “plasma deficiente em fator V”) Fibrinogênio. 132. procedimento de neutralização de plaquetas.Atividade da antitrombina (seguida pelo nível do antígeno da antitrombina se a atividade for baixa) . 2007. O nível do antígeno da proteína S total pode ser útil se o antígeno da proteína S for baixo). extrínseca [tempo de protrombina diluída] ou comum [tempo do veneno da Víbora de Russel diluído. . p. história familiar de tromboembolismo venoso.Atividade da proteína C (seguida pelo nível do antígeno da proteína C se a atividade for baixa) . tempo de coagulação da ecarina ou textarina]. usando uma tromboplastina que seja relativamente sensível à presença de um anticoagulante lúpico) Tempo de trombina e tempo de reptilase disfibrinogenemia) (para detectar heparina ou efeito inibidor da trombina direto. e para rastrear Painel anticoagulante lúpico (para incluir pelo menos dois testes de coagulação dependentes de fosfolípides que investiguem pelo menos duas das vias procoagulantes: intrínseca [TTPA sensível. avaliação direta da mutação do DNA genômico) Para pacientes com tromboembolismo venoso idiopático ou recorrente. complexos de monômeros de fibrina solúveis e D-dímero de fibrina plasmático quantitativo (para rastrear coagulação e fibrinólise intravascular disseminada) Genotipagem para a mutação protrombina G20210A (avaliação direta da mutação do DNA genômico) Homocisteína plasmática (basal) Avaliação específica da coagulação adicional seletiva Genotipagem para a mutação fator V de Leiden (se a razão de resistência à proteína C ativada for anormal [baixa]. teste dos fosfolípides fase hexagonal] para mostrar inibição dependente de fosfolípides Anticorpos anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1 (isotipos IgM e IgG) Proteína C ativada – relação de resistência (segunda geração. Fonte: HEIT. junto com estudos de mistura para mostrar inibição e estudos confirmatórios [por exemplo. agregação plaquetária dependente da heparina) Teste PCR quantitativo para mutação JAK2 (para trombose de veia portal ou esplâncnica) QUADRO 122 – Avaliação laboratorial para trombofilia adquirida ou herdada suspeita (os testes são sugeridos e devem ser realizados seletivamente com base no julgamento clínico).104 Avaliação diagnóstica geral e avaliação específica da coagulação inicial Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA.

1985. tromboembolismo agudo. terapia de reposição hormonal. Indivíduos saudáveis Títulos aumentados de anticorpos anticardiolipina Os mesmos para anticoagulante lúpico. p. gravidez. 1987-1989. hipertireoidismo. idade avançada. uso de asparaginase. coagulação intravascular disseminada. deficiência de vitamina K. doença inflamatória intestinal. doença autoimune. uso de anticoagulantes orais. gravidez. 2006. uso de contraceptivos orais. exercício. uso de contraceptivos orais. doenças infecciosas Atividade da proteína C diminuída Doença hepática. uso de heparina. tabagismo. doença hepática. aterosclerose. p. idade avançada. condições inflamatórias. presença de auto-anticorpos conta proteína S. tromboembolismo agudo. infarto cerebral. . psoríase. uso de anticoagulantes orais. LUBETSKY. artrite reumatóide Nível aumentado do fator VIII Estresse. consumo excessivo de café. coagulação intravascular disseminada Nível de fibrinogênio aumentado Reação de fase aguda. síndrome antifosfolípide. 2001. hipotireoidismo. uso de anticoagulantes orais†. deficiência de vitamina B12. gravidez. anticoagulante lúpico Atividade da antitrombina diminuída Doença hepática. auto-anticorpos contra proteína C ativada Heterozigose ou homozigose para o fator V de Leiden Heterozigose ou homozigose para a mutação protrombina G20210A Nível aumentado de homocisteína Deficiência de folato. Fonte: SELIGSOHN. uso de contraceptivos orais. deficiência de vitamina K. hipertireoidismo. níveis aumentados de fator VIII†. infância. síndrome nefrótica. reação de fase aguda. coagulação intravascular disseminada. idade avançada. infância. deficiência de vitamina B6. tabagismo Atividade do fator IX aumentada Atividade do fator XI aumentada Homozigose para mutação C677T no gene da metilenotetraidrofolato redutase † Relações normais são esperadas quando a resistência à proteína C ativada é medida em amostras diluídas com plasma depletado de fator V QUADRO 123 – Testes diagnósticos para trombofilia e condições adquiridas que podem produzir resultados anormais dos testes. pré-eclâmpsia Disfibrinogenemia (nível de fibrinogênio normal ou baixo e tempo de trombina prolongado) Recém nascido. GRIFFIN. presença de auto-anticorpos contra proteína C Nível diminuído do antígeno da proteína S livre Doença hepática. insuficiência renal. coagulação intravascular disseminada. diabetes mellitus. doença hepática. presença de anticoagulante lúpico†. índice de massa corpórea aumentado Presença de anticoagulante lúpico Lúpus eritematoso sistêmico. doença hepática.105 Resistência aumentada à proteína C ativada Gravidez. 1225. síndrome nefrótica. SELIGSOHN.

Proteína C. dosagem. Fibrinogênio/fibrina. Metilenotetraidrofolato redutase. pesquisa.IgG . dosagem. dosagem. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . teste funcional. Homocisteína Procedimentos diagnósticos CBHPM (Trombofilias herdadas) Antitrombina III. Anticardiolipina – IgG. Proteínas totais. Fibrinogênio. plasma. Proteína C. dosagem. dosagem. plasma. Proteína S. albumina e globulina. Anti-Beta-2-glicoproteína 1 . Tempo de tromboplastina parcial ativada. Anticoagulante lúpico. Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxística noturna. Plasminogênio. antígeno. produtos de degradação. . Fator VIII.IgM. Fator IX. dosagem. Teste de resistencia a proteina c ativada. funcional. dosagem. Proteína S total + livre. Proteína C. Fator II. dosagem. dosagem. Fator XI. Tempo de trombina. dosagem. Hemoglobina (eletroforese ou HPLC). plasma. Dímero D. teste funcional. Falcização teste de. Tempo de protrombina. Mutação g20210a do gene da protrombina. Fibrinogênio. Proteína S livre. Detecção da mutação v617f no gene jak2. Mutação do fator v leiden. teste funcional. mutação c677t do gene.106 Procedimentos diagnósticos CBHPM (Trombofilias adquiridas) Medicina laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas. Homocisteína. Anticardiolipina – IgM.

107 OUTROS PROBLEMAS .

2006. 2003. A hiperferritinemia dismetabólica (ou hepatossiderose dismetabólica).] A hemocromatose deve ser suspeitada quando a saturação da transferrina em jejum é superior a 45% (ou acima de 35% em mulheres antes da menopausa)em pelo menos duas ocasiões consecutivas. Na prática. 37). 2005. MENDLER et al. (PIETRANGELO. embora a siderose hepática seja uma ocorrência menos comum. 2006. p.. 38). 1569). p. hemocromatose tipo 3 e hemocromatose tipo 4 subtipo B). COOK. de BELS. 22-23. (BRISSOT.. 1159.. p. quando se interpreta o significado de saturação da transferrina elevada. Avaliação do paciente com sobrecarga de ferro e saturação da transferrina normal ou baixa Uma ferritina sérica elevada em associação com saturação da transferrina baixa pode ocorrer em três estados patológicos: hiperferritinemia “dismetabólica”.. p. de BELS. p... 2004. Saturação da transferrina plasmática elevada: Uma saturação da transferrina elevada não é específica para hemocromatose clássica. 2000. Um aumento na concentração de ferro sérico. PIETRANGELO.. bem como no excesso de ferro pós-transfusional. p. p.]. p. hemocromatose tipo 4 (na sua forma A) e aceruloplasminemia. e ii) em condições sem sobrecarga de ferro: citólise acentuada (como visto na hepatite aguda e refletida por transaminasemia importante) pode gerar níveis muito altos de saturação da transferrina através da elevação do nível de ferro sérico e/ou insuficiência hepática diminuindo a concentração da transferrina plasmática. exceto aquela por deficiência de ferro. p. 41.. 1155. na porcentagem da saturação da transferrina e na concentração da ferritina sérica ocorre comumente em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C. [.. 1999... na qual múltiplas transfusões são necessárias Doenças herdadas (eritropoese ineficaz) Talassemias Deficiência de piruvato quinase Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Anemias diseritropoéticas congênitas Deficiência de ácido aminolevulínico sintetase eritróide-específica (ALAS2) QUADRO 125 – Causas de hiperferritinemia com sobrecarga de ferro. Ela pode ser encontrada i) em outros tipos de condições com sobrecarga de ferro genéticas (hemocromatose juvenil. CAZZOLA. Primária Hemocromatose clássica Hemocromatose juvenil Hemocromatose tipo 3 Hemocromatose tipo 4 African iron overload Aceruloplasminemia Atransferrinemia Hemocromatose neonatal Porfiria cutânea tardia familiar Secundária Doenças adquiridas Sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina Alcoolismo crônico Porfiria cutânea tardia esporádica Secundária (continuação) Doenças adquiridas (continuação) Anemia refratária com sideroblastos em anel Outras anemias diseritropoéticas Qualquer anemia. 254.. [. 2000. 2394. 2006. BULAJ et al. (BRISSOT.108 HIPERFERRITINEMIA CAUSAS Doenças hepáticas Insuficiência renal crônica Malignidades hematológicas Malignidades não-hematológicas Doenças inflamatórias sistêmicas Infecções sistêmicas Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana Síndrome hiperferritinemia-catarata Alcoolismo crônico Doença de Gaucher Hipertireoidismo Citólise Hepatite aguda Hemólise Necrose miocárdica Rabdomiólise QUADRO 124 – Causas de hiperferritinemia sem sobrecarga de ferro. 2004. (BULAJ et al.]. GRUPO SABATER ANÁLISIS. COMENTÁRIOS [. 38). 2392). Fonte: RAMIREZ. de BELS.]. mesmo se o nível de ferritina sérica é normal.]. 1566. também denominada sobrecarga de ferro associada à resistência à insulina. 2004. p.. p. HOFFBRAND. [. é necessário excluir anemia crônica necessitando transfusões bem como insuficiência hepática severa. (BRISSOT. [. . Fonte: BEUTLER. é uma síndrome comum.

1161). Hepatite A – Anti-HAV – IgG. p. T4 livre. Troponina. Ferritina. contagem. fosfatase alcalina.. Creatinina. pesquisa.. HIV1 + HIV2. Colesterol (HDL). A ressonância magnética pode ser suficiente. Hepatite B – HBSAG. 2005. Transferrina.Nível de triglicérides elevado: ≥ 150 mg/dL. Mioglobina. ou diabetes tipo 2 previamente diagnosticado QUADRO 126– Nova definição para síndrome metabólica da International Diabetes Federation. Alfa-1-glicoproteína ácida. O método mais apropriado para o diagnóstico da sobrecarga de ferro na sobrecarga de ferro hepático associado a resistência à insulina continua indeterminado. Tireoestimulante. gama-glutamil transferase). p. não permite a avaliação do dano hepático associado. ou tratamento específico para esta anormalidade . Reticulócitos. medida da concentração de ferro hepático) deve ser realizada. Hepatite A – Anti-HAV – IgM. Como a concentração de ferritina sérica elevada não é específica para sobrecarga de ferro. Provas de função hepática (bilirrubinas. ou tratamento de hipertensão previamente diagnosticada . SHAW. O teste genético para a mutação C282Y deve ser realizado apenas quando a saturação da transferrina está elevada para excluir hemocromatose hereditária.Pressão arterial elevada: PA sistólica ≥ 130 ou PA diastólica ≥ 85 mm Hg. Hepatite C – Anti-HCV. [. transaminase oxalacética. Glicose. ou tratamento específico para esta anormalidade . a avaliação direta da sobrecarga de ferro (por exemplo. Triglicerídeos. nós sugerimos que o diagnóstico de sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina possa ser feito em um paciente com um ou mais componentes da síndrome de resistência à insulina em associação com sobrecarga de ferro hepático. 1999. dosagem. hormônio (TSH). Ceruloplasmina. pesquisa de anticorpos. Capacidade de fixação do ferro.. Proteína C reativa. O diagnóstico da síndrome de resistência à insulina baseia-se em critérios simples: índice de massa corpórea e exames bioquímicos rotineiros do metabolismo da glicose e dos lipídeos. 32. .109 Sobrecarga de ferro hepático associada à resistência à insulina Do ponto de vista prático. entretanto. Hepatite B – Anti-HBS. eletroforese de proteínas. Desidrogenase láctica. (MENDLER et al. Hepatite B – Anti-HBC – IgM. ao contrário da biópsia hepática. Hemograma com contagem de plaquetas. Haptoglobina. Uroporfirinas. ALBERTI. (determinação conjunta).Glicemia plasmática de jejum elevada: ≥ 100 mg/dL.].Colesterol HDL reduzido: < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres. Procedimentos diagnósticos CBHPM Medicina laboratorial: Ferro sérico. Hemocromatose Hereditária. Mutações dos genes. sangue total. Métodos diagnósticos por imagem: Ultra-sonografia de abdome superior. Fonte: AIMMET. Hepatite B – AntiHBC – IgG. transaminase pirúvica. Obesidade central (definida como circunferência abdominal > 90 cm para os homens e > 80 cm para as mulheres da América do Sul) Mais dois dos quatro fatores: .

000/mm3 em duas ou mais ocasiões.5 g por dia ou > 3+ se não quantificada OU b. Psicose . caracterizada por hiperestesia. tubulares. OU d. uremia. Linfocitopenia . Proteinúria persistente > 0. 3) teste para sífilis com resultado falso-positivo por pelo menos 6 meses e confirmado pela imobilização do Treponema Pallidum ou pelo teste de absorção de anticorpo treponêmico Fluorescente (FTA-ABS) Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência ou um método equivalente em qualquer época. . 1787. cetoacidose ou desequilíbrio eletrolítico a.110 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Critério Exantema malar Exantema discóide Fotossensibilidade Úlceras orais Artrite não erosiva Pleurite ou pericardite Definição Eritema fixo. granulosos. Cilindros celulares – podem ser hemáticos. edema ou derrame articular a. observada por médico Envolvendo 2 ou mais articulações periféricas. p. ou mistos a. 1999. OU b. poupando os sulcos nasolabiais Placas eritematosas. Anti-Sm: presença de anticorpo para o antígeno nuclear Sm. atrito ou evidência de derrame pericárdico a. Anti-DNA: anticorpo para DNA nativo em título anormal. por exemplo. Anemia hemolítica com reticulocitose. elevadas. por exemplo.< 1. Pericardite – documentada por eletrocardiograma. OU b. cetoacidose ou desequilíbrio eletrolítico OU b.< 100. pela história do paciente ou observação médica Ulceração oral ou nasofaríngea. plano ou elevado. atrito auscultado por médico ou evidência de derrame pleural OU b. Leucopenia . Pleurite – história convincente de dor pleurítica. sobre as eminências malares. na ausência de medicamento Distúrbio renal Distúrbio neurológico Distúrbio hematológico Distúrbio imunológico Anticorpo antinuclear positivo QUADRO 126 – Critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sistêmico. OU c. Fonte: American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines.< 4.na ausência de medicamentos ofensores ou distúrbio metabólico conhecido. Trombocitopenia . de hemoglobina. Convulsões . 2) resultado positivo de teste para anticoagulante lúpico usando um método padrão.na ausência de medicamentos ofensores ou distúrbio metabólico conhecido. geralmente indolor.000/mm3 na ausência de medicamentos ofensores a. OU c. com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares. cicatriz atrófica pode ocorrer em lesões antigas Exantema cutâneo como resultado de reação incomum à luz do sol.500/mm3 em duas ou mais ocasiões. Achado positivo de anticorpos antifosfolípide baseado em: 1) nível sérico anormal de anticorpos anticardiolipina IgG ou IgM. uremia.

British Journal of Haematology. p. Williams hematology. B. B. MOAKE. 717-721. E. Anemia resulting from other nutritional deficiencies. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. BEUTLER. SMUCKER. B. 2003. 6th ed. V. C. S. v. Williams hematology. p. n.). 6th ed. A. 11.. New York: McGraw-Hill. Journal of clinical pathology. S. p. 2006. BOLTON-MAGGS. Sideroblastic anemias. 477-509. 8. WAALEN. (Ed. 1747-1750. Williams hematology. 2006 a. 1999. et al. 6th ed. A. 1833-1855. M. New York: McGraw-Hill. H. 1998. In: LICHTMAN. In: LICHTMAN. Ethnic and sex differences in the total and differential white cell count and platelet count . (Ed.).). et al. 664-666. et al. In: LICHTMAN. HOFFBRAND. BAIN. (Ed. Dec. M. Williams hematology. R. P. Wintrobe's clinical hematology. et al. BAIN. A review of inherited platelet disorders with guidelines for their management on behalf of the UKHCDO. et al. M. W. R. (Ed. n. Williams hematology. 6th ed. 701-708. S. In: LICHTMAN. R. Arthritis & Rheumatism. In: LICHTMAN. 2006. v.). Hereditary and acquired sideroblastic anemias.). Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). p. et al. J. J. D. 709-716. BAKER. S. Williams hematology. New York: McGraw-Hill.111 REFERÊNCIAS ABRAMS. 49. 555-559. 2006. D. v. et al.). Methemoglobinemia and other causes of cyanosis. In: LICHTMAN. A. 2006 g. In: LICHTMAN. p. BEUTLER. 135.). New York: McGraw-Hill. A. 5. BENNETT. p. 2006 b. BEUTLER. In: LEE.). Williams hematology. New York: McGraw-Hill. A.. BEUTLER. 6th ed. Iron deficiency and overload. BEUTLER. et al. BEUTLER. 2006 c.). S. v.). A. J. 2006 d. p. 107.. (Ed. 6th ed. 42. p. B. New York: McGraw-Hill. S. In: JAFFE. J. (Ed.. n. 1785-1796. E. 6th ed. In: LICHTMAN. Chronic eosinophilic leukaemia and the hypereosinophilic syndrome. Mar. Baltimore: Williams & Wilkins. In: LICHTMAN. p. p. M. A. et al. 2006 e. M. SHATTIL. p. Disorders of hemoglobin structure: sickle cell anemia and related abnormalities. p. 66. BEUTLER. A. E. BABIOR. 5.). E. Williams hematology. v. M. New York: McGraw-Hill. COOK. BAZEMORE. Blood. (Ed. 823-827. p. 1996. K. Williams hematology. Sept. E. n. G. p. Lyon: IARC.. BOTTOMLEY. Hemolytic anemia resulting from chemical and physical agents. E. p. p. E. et al. (Ed. (Ed. . et al. et al. New York: McGraw-Hill. BEUTLER. A. 667-700. 10th ed. p. et al. Lymphadenopathy and malignancy. E. Acquired qualitative platelet disorders. 1022-1045. Williams hematology. E. Disorders of iron metabolism. American Family Physician. (Ed. 2006 f. n. et al. In: LICHTMAN. Hemolytic anemia resulting from infections with microorganisms. 723-727.). 2006. 1022-1045. 6th ed. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?. (Ed. Folate. M. 2001. A. New York: McGraw-Hill.. 6th ed.. Dec. Aug. M. M. 9. M. New York: McGraw-Hill. (Ed. 2006. E. BEUTLER. cobalamin. Hemolytic anemia resulting from physical injury to red cells. 29-31. 40-60. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. A. 511-553. 603-633. p. 6th ed. 2002. M. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. J. and megaloblastic anemias.

New England Journal of Medicine. (Ed. 2. M. G. 504-528. FERRER. v. Role of ferritin and ferroportin genes in unexplained hyperferritinaemia. L. A.). M. (Ed. et al.). American Journal of Dermatopathology. W. Jan. p. children and in pregnancy. p. 2th ed. A.. (Ed. Wintrobe's clinical hematology. 103.. J. Hyperesplenism and hypoesplenism. p. D. Blood. 2004. R. C. v. 2003. 289-296. p. p. New York: McGraw-Hill. n. B. Williams hematology.). Splenomegaly and hyperesplenism. p. B. classification. Mar. S. Williams hematology. Splenomegaly. (Ed. In: LICHTMAN. Hemostasis and Thrombosis. Dec. 356. Whipple's disease. 6th ed. M. v. Williams hematology. G.). . In: LICHTMAN. A. CARO. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria. A. P. Williams hematology. et al. Morbidity and Mortality Weekly Report. n. J. When and how to treat. v. 2. 1795-1831. X. G. 2004. p. RAOULT. et al. R. Hemochromatosis genes and other factors contributing to the pathogenesis of porphyria cutanea tarda. 10th ed. K. T. p. A. In: LICHTMAN. 390-398. July 1976. v. 58. 49-59. In: LEE. Morphology of the erythron. p. B. A. PUÉCHAL. 1-29. New York: McGraw-Hill. et al. A. New York: McGraw-Hill. v. American Family Physician. M. 12. Baltimore: Williams & Wilkins. FENOLLAR. Acquired Bleeding Disorders. Severe aplastic anemia: a prospective study of the effect of early marrow transplantation on acute mortality. R. NG. Neutropenia and neutrophilia. 251-263. v. Hereditary qualitative platelet disorders. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. D.). p. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. In: LICHTMAN. 1749-1783. Texas: Landes Bioscience. LÓPEZ. n. 18. CAMITTA. J. C. 1998 b. (Ed. M. Infectious mononucleosis. 5. H. 10th ed. n. Jan. 6th ed. DIZ-KÜÇÜKKAYA. 2006. 48. 1305-1328.. R. In: ______. 1. 467-488. 1.). 1998. F. Best Practice & Research Clinical Haematology. p. Wintrobe's clinical hematology. 1565-1571. Georgetown. 2000. Apr. p.Oct. 2006. B. et al. J. BULAJ.. 369-385. A. 4. BULL. 2006. DRACHMAN.. v. 6th ed.. FOERSTER. B. Thrombocytopenia. 6th ed. v. New York: McGraw-Hill. (Ed. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). A. p. et al. n. 2006. G. Postgraduate Medicine. 2005.112 BOWDLER. DALE. FOERSTER. Williams hematology. 63-70. 2005. v. MITCHELL. 2006. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. p. 2004. n. 5. 27.. p. n. Red cell fragmentation syndromes. n. et al. 3. n. D. 6.. 36-41. v. 6th ed. Feb. DELOUGHERY. 47. June 1983. R. Blood. p. DE BELS. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet count does not mean ITP. p. Blood. 1998 a. April 1986. British Committee for Standards in Haematology General Haematology Task Force. etiology. p. CHEN. et al. p. 6. T. Clinics in Haematology. M. n. BRUCKSTEIN. In: LICHTMAN. 574-596. M. 907-919. CARLSON. GUSHIKEN. 95. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults. 1998. 55-66. n. 1313-1320. Current approaches to the management of hemochromatosis. In: LEE.). 2006. evaluation and prognosis. et al. COLLER. CAZZOLA. J. FRENCH. J. RR-3. British Journal of Haematology. F. Z. J. (Ed. F. Baltimore: Williams & Wilkins. S. 1926-1955. New York: McGraw-Hill. epidemiology. 120. BRISSOT. 773-778. June 2005. p. pathogenesis. 79.

Haematologica. HEIT. 2006. v. T. Williams hematology. et al. J. 8. A. Baltimore: Williams & Wilkins. A. J. GREENFIELD. p. (Ed. GEORGE. 2007. Baltimore: Williams & Wilkins. L. H. (Ed. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care practice. W. Chest. Mayo Clinic Proceedings. G. D. HABERMANN. HAYNES. p. and management. In: LICHTMAN. LUKENS. n. C. 126. 1388-1393. 1998. WATSON. n. NICHOLS.). and related disorders. In: LEE. Acquired von Willebrand disease. H. 879-897. 423-428. Williams hematology. 10th ed.. J. Disorders of the red blood cell membrane: hereditary spherocytosis. p.. 77. Diagnosis and management of mild bleeding disorders. GINSBURG.). 71-601. et al.). B. Basophils and mast cells and their disorders. July 2000. 6th ed. et al. 10th ed. J. N. Approach to the diagnosis and management of mild bleeding disorders. M. PRCHAL. 565-570. 2004. (Ed. 1998. New York: McGraw-Hill. In: LICHTMAN. n. A. 2005. 13. 109-116. Suplemento 1. New York: McGraw-Hill. 240. GEERTS.). Nota informativa 49.. et al. R. P. GLADER. (Ed. In: ISSELBACHER.).. Wintrobe's clinical hematology.. M. F. 908-940. KIPPS. 167–174. 10th ed. 1087-1097. 6th ed. 6th ed. Sept. n. B. 2004. v. classification. 2006. 3-40. The FIP1L1-PDGFR fusion tyrosine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia: implications for diagnosis. p.. .php?id=227&L=0#49-03>. (Ed. R. 90. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). Idiopathic thrombocytopenic purpura:a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). G. M. New York: McGraw-Hill.com/index. 2002. Von Willebrand disease. 2879-2891. J. GROSSET. Acesso em: 1 jul. Apr.sabatertobella. 339-346. E. K. T. J. Sept. W. et al. (Ed. PRUTHI. v. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 13. A. W. GORDEUK. M. HAYWARD. 1998 a. R. p. P. 2. J. 1. et al. N. (Ed. p. p. G. Williams hematology. Variations of leukocytes in disease.). 2008. 6th ed. JAMA. Wintrobe's clinical hematology. 1994. 6th ed. Anemia of chronic diseases. et al. D. JORDAN. D. C. Harrison: medicina interna. T. p. v. J. 1733-1780. 1929-1945. A. 1836-1861. Feb. Blood. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management. México: McGraw-Hill.). P. n. July 2007. p 338S-400S. GANZ.). W. GOTLIB. In: LEE. Williams hematology. 103. v. Jan. p. 1. ed. 723-732. M. Hereditary Spherocytosis and other anemias due to abnormalities of the red cell membrane. GALLI. 2005. Disponível em: <http://www. v. T. p. M. S. v. Lymphadenopathy. G. p. p. n. 7. ATHENS. et al. p. GREAVES. Blood. A.. Congenital polycythemias/erythrocytoses. elliptocytosis. Williams hematology. GAY. R. v. 2006. p. M. RODGERS.. (Ed. 181-187. JOHNSEN. STOCKTON. M. H.. STEENSMA. p. p. In: LEE.113 GALLAGHER. In: LICHTMAN. R. J. S. New York: McGraw-Hill. et al. Acquired coagulation disorders. 2006. In: LICHTMAN. KUMAR. Wintrobe's clinical hematology. July 1996. B. 127-135. 75.. Mayo Clinic Proceedings. G. C. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. et al. Lymphocytosis and lymphocytopenia. 5. M. K. (Ed. Suplemento.). V. Baltimore: Williams & Wilkins. J. p. A. In: LICHTMAN. G. Linfadenopatia e esplenomegalia. 1978. et al. p. New York: McGrawHill. GRUPO SABATER ANÁLISIS. 88. 2006. S. et al.

114 LAFFAN, M. et al. The diagnosis of von Willebrand disease: a guideline from the UK Haemophilia Centre Doctor's Organization. Haemophilia, v. 10, n. 3, p. 199-217, May 2004. LEE, G. R. Acquired hemolytic anemias resulting from direct effects of infectious, chemical, or physical agents. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 a. p. 1289-1304. LEE, G. R. Anemia: a diagnostic strategy. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 b. p. 908-940. LEE, G. R. Anemia: general aspects. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 c. p. 897-907. LEE, G. R. Folate deficiency: causes and management. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 d. p. 965-972. LEE, G. R. Hemolytic disorders: general considerations. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 e. p. 1109-1131. LEE, G. R. Inherited and drug-induced megaloblastic anemia. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 f. p. 973-978. LEE, G. R. Iron deficiency and iron-deficiency anemia. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 g. p. 979-1010. LEE, G. R. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 h. p. 941-964. LEE, G. R. The anemias associated with renal disease, endocrine disease, and pregnancy. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 i. p. 1497-1517. LEE, G. R.; HERBERT, V. Nutritional factors in the production and function of erythrocytes. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 228-266. LEE, P. H. A.; GALLO, R. L. The vascular purpuras. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1857-1866. LEVINE, S. P. Miscellaneous causes of thrombocytopenia. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 a. p. 1623-1632. LEVINE, S. P. Thrombocytopenia caused by immunologic platelet destruction. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 b. p. 1583-1611. LEVINE, S. P. Thrombocytosis. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 c. p. 1648-1660. LEVINE, S. P. Thrombotic thrombocytopenic purpura and other forms of nonimmunologic platelet destruction. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 c. p. 1612-1622. LICHTMAN, M. A. Idiopathic myelofibrosis (myelofibrosis with myeloid metaplasia). In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006 a. p. 1295-1313. LICHTMAN, M. A. Monocytosis and monocytopenia. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006 b. p. 983-991. LUKENS, J. N. The thalassemias and related disorders: quantitative disorders of hemoglobin synthesis. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 1405-1448.

115 MCMULLIN, M. F. et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. British Journal of Haematology, v. 130, n. 2, p. 174-195, July 2005. MEANS JR, R. T. Polycythemia: erythrocytosis. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 a. p. 1538-1554. MEANS JR, R. T. The anemia of chronic disorders. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 a. p. 1011-1021. MEGREMIS, S. D.; VLACHONIKOLIS, I. G.; TSILIMIGAKI, A. M. Spleen Length in Childhood with US: normal values based on age, sex, and somatometric parameters. Radiology, v. 231, n. 1, p. 129-134, Apr. 2004. MENDLER, M. H. et al. Insulin resistance-associated hepatic iron overload. Gastroenterology, v. 117, n. 5, p. 1155-1163, Nov. 1999. MESSINEZY, M. et al. Spleen sizing by ultrasound in polycythaemia and thrombocythaemia: comparison with SPECT. British Journal of Haematology, v. 98, n. 1, p. 103-107, July 1997. MOSESSON, M. W. Hereditary fibrinogen abnormalities. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1909-1927. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). The diagnosis, evaluation, and management of von Willebrand disease. Bethesda (MD): U.S. Department of Health and Human Services, 2007. 112 p. NIEMAN, L. K. et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. Disponível em: <http://www.endosociety.org/guidelines/final/upload/Cushings_Guideline.pdf>. Acesso em: 9 set. 2008. PACKMAN, C. H. Hemolytic anemia resulting from immune injury. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 729-750. PANGALIS, G. A. et al. Clinical approach to lymphadenopathy. Seminars in Oncology, v. 20, n. 6, p. 570-582, Dec. 1993. PATERSON, A. et al. A pattern-oriented approach to splenic imaging in infants and children. RadioGraphics, v. 19, n. 6, p. 1465-1485, Nov./Dec. 1999. PIERRE, R. et al. Polycythaemia vera. In: JAFFE, E. S. et al. (Ed.). World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC, 2001. p. 32-34. PIETRANGELO, A. Hereditary hemochromatosis – a new look at an old disease. New England Journal of Medicine, v, 350, n. 23, p. 2383-2397, June 2004. PRCHAL, J. T. Anemia associated with marrow infiltration. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006 a. p. 561-563. PRCHAL, J. T. Clinical manifestations and classification of erythrocyte disorders. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006 b. p. 411-418. PRCHAL, J. T.; BEUTLER, E. Primary and Secondary polycythemias (erythrocytosis). In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 779-802. RAMIREZ, C. et al. Significado clínico de los valores elevados de ferritina sérica. Medicina Clínica (Barcelona), v. 122, n. 14, p. 22-24, Apr. 2004. REES, M. W.; RODGERS, G. M. Bleeding disorders caused by vascular abnormalities. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 1633-1647. RODGERS, G. M. Thrombosis and antithrombotic therapy. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 1781-1818.

116 RODGERS, G. M.; BITHELL, T. C. The diagnostic approach to the bleeding disorders. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 1557-1578. RODGERS, G. M.; GREENBERG, C. S. Inherited coagulation disorders. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 1682-1732. RYAN, D. H. Examination of the blood. Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 11-19. ROSENBERG, H. K. et al. Normal splenic size in infants and children: sonographic measurements . American Journal of Roentgenology, v. 157, n. 1, p. 119-121, July 1991. SADLER, J. E.; PONCZ, M. Antibody-mediated thrombotic disorders: idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura and heparin-induced thrombocytopenia. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 779-802. SCHAFER, A I. Essential thrombocythemia and thrombocytosis. Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1785-1794. SCHAFER, A I. Thrombocytosis. New England Journal of Medicine, v. 350, n. 12, p. 1211-1219, Mar. 2004. SCHROEDER, H. W.; COOPER, M. D. Immunodeficiency diseases. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1099-1107. SCHROEDER, M. L. Principles and practice of transfusion medicine. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 817-874. SEGEL, G. B.; LICHTMAN, M. A. Aplastic anemia. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 419-436. SELIGSOHN, U.; GRIFFIN, J. H. Classification, clinical manifestations, and evaluation of disorders of hemostasis. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1981-2007. SELIGSOHN, U.; KAUSHANSKY, K. Classification, clinical manifestations, and evaluation of disorders of hemostasis. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1741-1747. SELIGSOHN, U.; HOOTS, W. K. Disseminated intravascular coagulation. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1959-1979. SELIGSOHN, U.; LUBETSKY, A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. New England Journal of Medicine, v. 344, n. 16, p. 1222-1231, April 2001. SELIGSOHN, U.; ZIVELIN, A.; INBAL, A. Inherited deficiencies of coagulation factors II, V, VII, X, XI and XIII and combined deficiencies of factors V and VIII and of the vitamin k-dependent factors. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 1887-1907. SHAYNE, M.; LICHTMAN, M. A. Hematology in older persons. In: LICHTMAN, M. A. et al. (Ed.). Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2006. p. 111-121. SPIELMANN, A. L.; DELONG, D. M.; KLIEWER, M. A. Sonographic evaluation of spleen size in tall healthy athletes . American Journal of Roentgenology, v. 184, n. 1, p. 45-49, Jan. 2005. TEFFERI, A. Polycythemia vera: a comprehensive review and clinical recommendations. Mayo Clinic Proceedings, v. 78, n. 2, p. 174-194, Feb. 2003. THOMAS, A. T. Autoimmune hemolytic anemias. In: LEE, G. R. et al. (Ed.). Wintrobe's clinical hematology. 10th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. p. 1233-1253.

1st ed. Antibody-mediated coagulation factor deficiencies. v. Pancytopenia. S. et al.. Williams hematology. Wintrobe's clinical hematology. 437-447. Baltimore: Williams & Wilkins. New York: McGraw-Hill. 2006.117 VERMYLEN. 66-84. et al. P. M. New York: McGraw-Hill. N. YOUNG.. Williams hematology. G. ZIMMET. paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Sept. 6th ed. M. 1947-1951. et al. and pure red cell aplasia. A. WATTS. p. M. Disorders of globin synthesis: the thalassemias. YOUNG. p. A. et al. p. J. WEATHERALL. In: LICHTMAN. J. p. 2000. n. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). acquired and constitutional. S. L. D. Bethesda handbook of clinical hematology. p. Bone marrow failure syndromes: aplastic anemia. YOUNG. WILLIAMS. New York: McGraw-Hill. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Williams hematology.). p. M. p. In: LICHTMAN. 6th ed. (Ed.. 2006. M. 2006. . YOUNG.. ABKOWITZ. p. (Ed. 6th ed.). (Eds. 633-666. M. D. N.. New York: McGraw-Hill. N.). 8-38. G. N. Eosinophils and their diseases. SHAW.. Neutropenia. In: LICHTMAN. In: LICHTMAN. In: LEE. (Ed. p. J. and agranulocytosis. S. R. 1862-1888. New insights into the patophysiology of acquired cytopenias. aplasic anemia. R. 3. 6th ed. LIU. R. Baltimore: Williams & Wilkins. Diabetes Voice. 1998. 50.). pure red blood cell aplasia. WARDLAW. SCHEINBERG. G. et al. Wintrobe's clinical hematology. 2006. 863-878. J. et al.). G. 31-33. A. P. 10th ed. 1449-1484. 2005. P. ARNOUT. A.. J. 1998. A. ALBERTI. LUZZATTO.). S. (Ed. Pure red cell aplasia.. In: LEE. Williams hematology. 10th ed. 2005. In: RODGERS. L. J. G. A new IDF worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results.). (Ed. (Ed.

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