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BASES TE ÓRICAS E FILOS ÓFICAS DAS

TERAPIAS COGNITIVO­COMPORTAMENTAIS (CAP. I)

Keith S. Dobson & Lory Block

Tradu ção resumida: Eliane Falcone

O per íodo entre 1960 e 1970 foi de consider ável importância na aplica ção de técnicas cognitivo­

comportamentais. Neste período apareceram os primeiros textos referentes ao assunto (Hollon & Kendall,

1978; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977).

Existem tr ês proposiçõ es da Terapia Cognitivo­Comportamental (TCC):

1)

A atividade cognitiva afeta o comportamento.

2)

A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.

3)

A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudanç a cognitiva.

1)

A atividade cognitiva afeta o comportamento

• Esta é uma declara ção do modelo mediacional básico.

• Embora os primeiros teó ricos que sustentam as abordagens cognitivo­comportamentais tivessem que

documentar a legitimidade teó rica e empírica desta proposição (ex. Mahoney, 1974), existe agora evidência esmagadora de que avaliações de eventos podem afetar a resposta a estes eventos (ex.: Houston & Holmes, 1974; Lazarus & Folkman, 1984; Lazarus, Opton, Nomikos & Rankin, 1965; Neufeld, 1976) e de que há validade cl ínica na modificação destas avalia ções (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Meichenbaum, 1969).

• Existe, entretanto, um debate sobre o grau e a exata natureza das avaliaçõ es que um indivíduo faz em diferentes contextos (Grennberg & Safran, 1984; Zajonc, 1980).

2)

A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada

Corolá rio: Nó s podemos ter acesso à atividade cognitiva. Assim, cogni ções podem ser identificáveis e

acess íveis.

Apesar de questionamentos feitos à esta afirmação (Nisbett & Wilson, 1977), muitos pesquisadores continuam a tentar documentar estratégias de avalia ção cognitivas válidas e confiáveis, usualmente vendo no comportamento a fonte dos dados de validade (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, cap. II deste volume).

2º Corolá rio: A avaliação da atividade cognitiva é uma introdu ção à alteração da atividade cognitiva.

Esta vis ão é considerada especulativa pelo autor, uma vez que, a medida da cognição n ão pode necessariamente estar associada à esforços de mudança.

3)

A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudanç a cognitiva • Os terapeutas cognitivo­ comportamentais afirmam que há métodos alternativos para a mudança do comportamento, além das contingências de reforçamento manifesto.

• Este posicionamento diferencia estes terapeutas dos seus colegas comportamentais tradicionais.

• Muitos pesquisadores tem tentado documentar a influ ência das mudanç as cognitivas no comportamento.

• Nomikos, Averill e Lazarus (1968) demonstraram que o mesmo barulho alto criou graus diferentes de distú rbio fisioló gico, baseado nas expectativas dos sujeitos para o barulho.

• Bandura (1977) empregou o constructo de auto­eficácia para documentar que a habilidade auto­percebida para se aproximar de um objeto temido é um forte preditor do comportamento real.

O QUE CONSTITUI A TERAPIA COGNITIVO­COMPORTAMENTAL?

Muitos teó ricos cognitivo­comportamentais sustentam que a cognição pode alterar o comportamento de tal modo que a mudan ça comportamental pode ser usada como medida indireta de mudan ça cognitiva.

Os dois maiores índices usados para mudan ça s ão cogni ção e comportamento, além de mudanç as emocionais e fisioló gicas (principalmente onde o transtorno emocional ou fisioló gico constitui uma manifestação principal do problema presente na terapia).

BASES HISTÓ RICAS DA TERAPIA COGNITIVO­COMPORTAMENTAL As terapias cognitivo­ comportamentais representam uma inovação das abordagens comportamentais radicais aos problemas humanos. Alguns fatores favoreceram o desenvolvimento das TCCs:

1)

No final da década de 60 verificou­se que a prática comportamental tradicional (restrita a S – R) não era expansiva o suficiente para abranger todo o comportamento humano (Breger & Mc Gaugh, 1965; Mahoney, 1974). A aprendizagem vic ária de Bandura desafiou a explanação comportamental tradicional, bem como o trabalho sobre demora de gratificação por Mischel (Mischel, Ebbensen & Zeiss, 1972).

Vygotsky (1962) também verificou que crianças estavam aprendendo regras gramaticais com sucesso, independente da habilidade de pais e educadores usarem reforço discriminativamente. Além disso, modelos comportamentais de aprendizagem da linguagem recebiam s érios ataques.

Outro sinal de insatisfação referia­se à tentativa de se expandir os modelos comportamentais tradicionais no sentido de incorporá­los aos comportamentos “encobertos” (pensamentos) (Homme, 1965), que foi combatida pelos críticos comportamentais com a alegação de que “expans õ es deste tipo n ão eram consistentes com a ênfase comportamental em fenô menos encobertos”.

2)

Além da insatisfação com o modelo n ão mediacional, havia uma rejeição ao modelo psicodin âmico. Beck (1967) e Ellis (1973; 1979a) rejeitavam sumariamente ênfases em processos inconscientes, material histó rico e a necessidade de uma terapia de longa duração que se baseava fortemente no desenvolvimento de insight com relação à transfer ência. Rachman e Wilson (1980) afirmaram ainda que “não existia evidência aceitável para sustentar a vis ão de que a psicanálise seria um tratamento efetivo” (p.76).

3)

Um outro fator de insatisfação referia­se aos alvos de tratamento das terapias não mediacionais, onde apenas os sintomas eram focalizados para mudança (ex. Ferster, 1974). Os terapeutas cognitivistas alegavam que o problema como um todo ou os principais componentes do problema não estavam sendo tratados. O desenvolvimento de intervenções de tratamento cognitivo­ comportamental ajudaram a preencher o vácuo nas técnicas de tratamento.

4)

As pesquisas realizadas no campo das cogni ções se desenvolviam de tal forma que começ aram a mobilizar os modelos comportamentais tradicionais. Lazzarus (1966); Lazarus & Alfert (1964); Lazarus & Averill (1972); Monat, Averill & Lazarus (1972); Nomikos, Opton, Averill & Lazarus (1968) documentaram dados mostrando que o processo de ansiedade tamb ém possuía componentes cognitivos e que os modelos de etiologia da ansiedade requeriam atenção para este componente de funcionamento.

Estas evid ências levaram os teó ricos comportamentais a redefinirem seus limites e a incorporarem fenô menos cognitivos dentro dos modelos de mecanismo comportamental.

A literatura sobre auto­regulação e auto­monitoria, desenvolvida no início de 1970, corresponde aos primeiros

sinais desta incorpora ção (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thorenson, 1974; Rachlin, 1974; Stuart, 1972). Todas estas várias tentativas de delinear perspectivas de auto­controle na modifica ção do comportamento dividiram a idéia de que o indiv íduo possui alguma capacidade de monitorar seu comportamento, ajustar metas de comportamento geradas internamente e reger variáveis pessoais e ambientais para conseguir alguma forma de regula ção no comportamento de interesse.

5)

O crescimento do nú mero de terapeutas que se identificavam com os princípios cognitivo­ comportamentais (Beck, 1967, 1970; Cautela, 1967, 1969; Ellis, 1962, 1970; Mahoney, 1974; Mahoney & Thorenson (1974) e Meichenbaum (1973, 1977) chamou atenção de outros profissionais para este campo.

6)

a publicação sistemá tica de estudos e pesquisas que mostram a efetividade dos tratamentos cognitivo­ comportamentais igual ou superior às aproximaçõ es comportamentais (especialmente no campo da depress ão).

Elkin, Parloft, Hadley & Autry (1985) publicaram os resultados de uma relativa efetividade de uma terapia cognitivo­comportamental (Beck et al., 1979) versus uma terapia de curto tempo dinamicamente orientada (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) e farmacoterapia.

O que emerge esperançosamente de continuadas pesquisas serão conclus õ es sobre não apenas a efic ácia

relativa de diferentes tipos de terapias cognitivo­comportamentais com tipos espec íficos de problemas clínicos.

TERAPIAS COGNITIVO­COMPORTAMENTAIS CONTEMPORÂ NEAS

As terapias cognitivo­comportamentais representam a mistura de estratégias comportamentais e processos cognitivos com o objetivo de alcan çar mudan ças cognitivas e comportamentais.

O desenvolvimento e implementa ção da abordagem cognitivo­comportamental ocorreu de forma diversificada,

uma vez que os seus seguidores vêm de diferentes orientações teó ricas. Por exemplo, Ellis e Beck, autores da terapia racional emotiva e terapia cognitiva respectivamente, vêm de background psicanal ítico, enquanto Goldfried, Meichenbaum e Mahoney foram treinados originalmente dentro dos princ ípios de modificação do comportamento.

Entretanto, os diversos procedimentos terap êuticos cognitivo­comportamentais apresentam muitos aspectos comuns.

Mahoney e Arnkoff (1978) organizaram as terapias cognitivo­comportamentais dentro de tr ês principais divis õ es: terapias de reestruturação cognitiva, de treinamento de habilidades e de solução de problemas.

1)

TERAPIAS DE REESTRUTURA ÇÃ O COGNITIVA

Assumem que o estresse emocional é a conseqüência de pensamentos mal adaptados. Portanto, a meta destas intervenções cl ínicas é estabelecer mais padr õ es adaptativos de pensamento. A terapia racional emotivo­ comportamental (Ellis, 1962); a terapia cognitiva (Beck, 1963); o treinamento auto­instrucional (Meichenbaum, 1971); a terapia de comportamento racional (Mautsby, 1975) e a psicoterapia estrutural (Guidano & Liotti, 1983) constituem exemplos deste tipo de intervenção.

a) Terapia Racional Emotivo­comportamental (TREC):

Histó rico: Considerada o primeiro exemplo de abordagem cognitivo­comportamental, a teoria e a prática da TREC foi formulada por Albert Ellis, h á mais de 30 anos, a partir de seus questionamentos à efic ácia dos métodos psicanalí ticos clássicos.

Atrav és de um processo de ensaio e erro, Ellis formulou gradativamente a teoria do distú rbio emocional e uma s érie de métodos de tratamento que enfatizavam uma forma prática de lidar com os problemas da vida. O nome original da abordagem era TRE, até 1993, quando foi mudado, em raz ão do cará ter comportamental do seu processo terapêutico.

Bases ló gicas da teoria: Os pensamentos e as emoçõ es humanas estão significativamente interligados. De acordo com o modelo ABC de Ellis, os sintomas neuró ticos ou conseqüências (C) s ão determinados pelo sistema de crenças do indiv íduo (B) frente às experiências ou eventos (A). A meta da terapia é identificar e questionar as crenças irracionais que s ão a fonte do distú rbio emocional.

A TREC sustenta que os indivíduos possuem tend ências inatas e adquiridas para pensar e agir irracionalmente. De modo a manter um estado de saú de emocional, os indivíduos podem monitorar constantemente e questionar

o seu sistema de crenças básico.

Ellis (1970) identificou 11 crenças irracionais que tomam a forma de expectativas não realistas. A substitui ção de necessidades irrealistas e supergeneralizadas por desejos, preferências ou expectativas realistas, poderão gerar maiores mudanças nas emo ções e comportamentos. Entretanto, se os indivíduos tendem a preservar vigorosamente seus padrõ es irracionais de pensamento, os métodos de intervenção devem ser vigorosos para que ocorra a mudança.

Técnicas: A TREC emprega uma abordagem multidimensional, que incorpora técnicas cognitivas, emotivas e comportamentais. Entretanto, o mais importante instrumento terapêutico manté m um “método ló gico­empí rico de questionamento cient ífico, questionamento e debate” (Ellis, 1979 a , p. 20) destinado a ajudar os indiv íduos envolvidos em suas crenças irracionais.

Além disso, a TREC utiliza outras técnicas, tais como: desempenho de papéis, modelação, imagem racional­ emotiva, exercí cios que provocam vergonha, métodos de relaxamento, condicionamento operante e treinamento de habilidades (Ellis, 1979b).

As metas mais importantes da TREC s ão: auto­interesse, interesse social, auto­direção, toler ância em rela ção a

si e aos outros, flexibilidade, aceitação da incerteza, confianç a em interesses vitais, auto­ aceita ção,

pensamento científico e uma perspectiva de vida não utó pica. O indiv íduo que adota este tipo de filosofia racional experimentará um mínimum de distú rbio emocional.

Valor experimental: A TREC tem ocupado um vasto campo na literatura. Infelizmente, a maioria dos artigos publicados têm sido autorados por advogados da teoria de Ellis, em vez de pesquisadores preocupados em coletar dados objetivos relativos à validade e utilidade (Mahoney, 1979).

Publicaçõ es recentes sugerem que a TREC está começ ando a receber verificação emp írica e experimental (Kendall & Bemis, 1983).

Dryden (1990) relata a efic ácia da TREC com pacientes com raiva e có lera. Ellis e Bernard (1990) indicam a utilidade da TREC para problemas conjugais, sexualidade e abuso de drogas. Ellis e Dryden (1987) apontam a eficácia da TREC em estratégias de grupo.

b) Terapia Cognitiva

Histó rico: Aaron Beck desenvolveu a terapia cognitiva a partir de insatisfações com as formulações psicanal íticas sobre as neuroses em em particular, sobre as depressõ es. Ciente da natureza longa do tratamento

psicanal ítico e das freqü entes reações negativas de pacientes a métodos analíticos, Beck iniciou uma investigação cr ítica da teoria psicanal ítica (Beck, 1976).

No final da década de 50, começou um per íodo de observação sistemá tica e pesquisa que levaram à evolu ção da terapia cognitiva da depress ão.

Bases ló gicas da teoria: Estudando o conteú do ideacional de pacientes neuró ticos ansiosos e depressivos, Beck encontrou que estes pacientes exibiam distorções sistemá ticas em seus padrõ es de pensamento. Conseqü entemente, Beck gerou uma tipologia de distor ções cognitivas para descrever estes erros sistemá ticos,

os quais incluíam conceitos de: inferência arbitr á ria, abstração seletiva, supergeneralização, maximização e minimiza ção. Beck tamb ém observou que estas cognições eram automáticas, involuntá rias e altamente aceitáveis pelo paciente.

De acordo com esse modelo, os transtornos emocionais são resultados de pensamentos distorcidos ou avalia ções cognitivas não realistas de eventos da vida. Portanto, o modo como um indivíduo estrutura a realidade determina seu estado afetivo.

Os esquemas s ão estruturas cognitivas que organizam e processam a entrada de informação e representam os padr õ es de pensamento adquiridos na infância no desenvolvimento de uma pessoa. Erros ló gicos adquiridos durante o período de desenvolvimento vão formar a substância do esquema e predispor o indiv íduo a ter problemas emocionais. Enquanto o esquema de um indivíduo bem ajustado faz concess õ es para a avaliação realista de eventos da vida, o esquema de indivíduos mal ajustados resulta na distorção da realidade e facilita o transtorno psicoló gico.

O esquema negativo é caracterizado por uma trí ade negativista. Os indiv íduos depressivos vêem a si mesmos,

seu mundo e seu futuro de forma negativa (Hollon & Beck, 1979). Quanto mais severa é a depress ão, mais este esquema domina os processos cognitivos.

Técnicas: A terapia cognitiva envolve a aplicação de procedimentos empíricos aos processos cognitivos, comportamentais e afetivos do cliente e representa uma extensão ló gica do modelo cognitivo de Beck. A meta da terapia é substituir avaliaçõ es distorcidas dos eventos da vida por avalia ções cognitivas realistas.

O

tratamento envolve um programa específico de experiências aprendidas, de modo a ensinar os clientes:

1)

a monitorar pensamentos automáticos.

2)

a reconhecer as relaçõ es entre cognição, emoção e comportamento

3)

a testar a validade dos pensamentos automá ticos

4)

a substituir pensamentos distorcidos por cognições mais realistas

5)

aprender a identificar e alterar crenç as ou suposições subjacentes que predispõ em o indiv íduo a se engajar em padrõ es de pensamentos disfuncionais (Kendall & Bemis, 1983)

Valor experimental: As técnicas de Beck têm sido dujeitas a um grau substancial de verificação empírica. Estudos controlados têm constatado a eficácia desta abordagem na depress ão maior (Beck e cols., 1985), nos problemas conjugais (Padesky e Dattilio, 1990), nos transtornos de personalidade (Beck & Freeman, 1990); na hipocondria (Channon & Wardle, 1989; Fairbum & Cooper, 1989); no alcoolismo (Beck e cols., 1993); nos transtornos sexuais (Hawton e cols., 1989) e em pacientes suicidas (Beck e cols., 1979).

c)

Treinamento Auto­Instrucional

Histó rico: Os estudos de Donald Meichenbaum se desenvolveram em um período em que florescia a terapia comportamental, bem como as idéias de Ellis (1962) e Beck (1963).

Meichenbaum (1969) realizou sua pesquisa de doutoramento investigando os efeitos do procedimento operante no tratamento de pacientes esquizofr ênicos internos, treinados a emitir “conversas saudáveis”. Ele observou que os pacientes que se engajavam em uma auto­instrução espontânea para “conversar saudavelmente” eram menos perturbados e demonstravam performance de conversa superior em uma variedade de medidas. Estes achados levaram­no a focalizar­se no papel dos fatores cognitivos na modificação do comportamento.

Bases ló gicas da teoria: Os estudos de Meichenbaum foram influenciados fortemente por psicó logos sovié ticos, tais como Luria (1961) e Vygotsky (1962), que estudaram a relação desenvolvimental entre linguagem, pensamento e comportamento. Eles sugeriam que o desenvolvimento do controle voluntá rio sobre o pr ó prio comportamento envolve uma progress ão gradual, desde regulação externa por outros significantes (instru çõ es parentais) à auto­regulação como um resultado da internalização dos comandos verbais.

A partir daí, Meichenbaum propõ e que os comportamentos cobertos operam de acordo com os mesmos princ ípios dos comportamentos manifestos e que os comportamentos cobertos estão, portanto, sujeitos a modificação, usando as mesmas estratégias comportamentais empregadas para modificar comportamentos manifestos (Meichenbaum, 1973).

Técnicas: Meichenbaum tentou explorar o desenvolvimento de um programa auto­instrucional, designado a tratar deficiências mediacionais de crianças impulsivas (Meichenbaum & Goodman, 1971). As metas do programa de tratamento eram:

1)

Treinar crian ç as impulsivas a produzir auto­comando e respondê­lo apropriadamente.

2)

Fortalecer as propriedades mediacionais da fala interna das crianças, de modo a trazer seus comportamentos sob seus pró prios controles verbais.

3)

Superar quaisquer defici ências mediacionais, de compreensão ou de produ ção.

4)

Encorajar as crianças a auto­reforçar seus comportamentos apropriadamente (p. 116).

Os procedimentos específicos empregados foram designados a copiar a seqüência desenvolvimental designada por Luria (1961) e Vygotsky (1962):

1)

Um modelo executou uma tarefa conversando alto enquanto uma criança observava.

2)

A crianç a realizou a mesma tarefa enquanto o modelo dava instruções verbais.

3)

A crianç a realizou a tarefa dando instruções a si pró pria em voz alta.

4)

A crianç a realizou a tarefa enquanto sussurrava as instruções

5)

A crianç a realizou a tarefa em sil êncio.

As auto­instruçõ es empregadas no programa incluíam:

1)

Questõ es sobre a natureza e demandas da tarefa.

2)

Respostas a estas questõ es na forma de ensaios cognitivos

3)

Auto­instru ções na forma de auto­orientação enquanto realizavam a tarefa

4)

Auto­refor çamento (p.117).

Meichenbaum e Goldman encontraram que seu programa de treinamento auto­instrucional aumentou significativamente o desempenho nas tarefas de crianç as impulsivas através de um nú mero de medidas relativas aos grupos de controle.

O background comportamental de Meichenbaum é evidente na ênfase de procedimento da técnica de

treinamento auto­instrucional, no que respeita às tarefas graduais, modelação cognitiva, treinamento mediacional direto e auto­reforçamento. Entretanto, o alvo desta abordagem não é significativamente diferente das de Ellis (1962) ou Beck (1963).

O treinamento auto­intrucional provê um paradigma de tratamento básico que pode ser modificado para se

adequar às necessidades especiais de uma população clínica particular. Em geral, os clientes s ão treinados em 6

habilidades globais relativas à auto­instru ção:

1)

Definição do problema

2)

Aproximação do problema

3)

Focaliza ção da atenção

4)

Estrat égia de enfrentamento

5)

Opções de correção de erros

6)

Auto­refor çamento (Kendal & Bemis, 1983).

A

flexibilidade dessa técnica é talvez um dos aspectos mais atraentes. Uma vasta literatura tem acumulado a

sua utilidade para uma variedade de transtornos psicoló gicos.

Valor experimental: A confiabilidade quanto ao método empírico é admir ável e continua a ampliar os estudos de estratégias de intervenção.

d) Terapia do Comportamento Racional

Histó rico: Com treinamento em medicina familiar e psiquiatria, Maultsby (1984) reconhece as contribuiçõ es de

v árias fontes na formulação da Terapia do Comportamento Racional, incluindo neuropsicologia, teorias de

aprendizagem clássica e operante, pesquisa psicossomática, e Terapia Racional Emotivo­Comportamental. De todas essas influências, a mais importante foi a de Ellis.

Bases ló gicas da teoria: Maultsby adere ao modelo ABC de Ellis, onde emparelhamentos repetidos de uma percepção (A) com pensamentos avaliativos (B) levam a reações comportamentais e emotivas racionais ou

irracionais. A auto­conversação, que origina­se no hemisfé rio esquerdo do cérebro, dispara correspondentes emocionais equivalentes do hemisfério direito. Portanto, de modo a manter um estado de saú de psicoló gico, os indiv íduos podem praticar auto­conversação, levando o cérebro direito a converter a linguagem do cérebro esquerdo dentro de reações comportamentais e emocionais apropriadas. Em outras palavras, “os seres humanos

n ão s ão perturbados pelas coisas, mas pela visão que eles têm delas” (Ellis, 1962, p. 54).

Técnicas: A semelhança entre RET e RBT se estende alé m do domínio de t écnicas de tratamento.

Ambas as terapias dão ênfase em monitorar os pensamentos de modo a ficar atento ao ABC do transtorno emocional.

Maultsby defende o uso de imagem racional­emotiva, prática comportamental e métodos de relaxamento de modo a minimizar desgaste emocional e atingir um estado de saú de emocional e de auto­ controle comportamental.

Em vez de identificar uma s érie de cren ças irracionais, Maustsby caracteriza um nú mero de “hábitos cognitivos de auto­derrota” que conduzem a notável semelhança com a noção de pensamento absolutista de Ellis.

Valor experimental: A terapia de comportamento racional tem sido obscura na abordagem cognitivo­ comportamental. Há uma notável carência de atenção a esta abordagem na literatura, que parece estar em nível secundário à terapia racional emotivo­comportamental de Ellis (1962).

e) Psicoterapia Estrutural

Histó rico: Guidano e Liotti (1983) seguiram um extensivo estudo de numerosas literaturas, incluindo terapia comportamental, teoria da aprendizagem social, epistemologia evolucioná ria, psicologia cognitiva, teoria psicodinâmica e terapia cognitiva. Eles concluiram que, de modo a estender a total complexidade do transtorno emocional e subseqü entemente, desenvolver um modelo adequado de psicoterapia, uma apreciação do desenvolvimento e papel ativo do conhecimento do indivíduo a respeito de si e do mundo é cr ítico. “Somente uma consideração da estrutura dentro da qual os elementos singulares do conhecimento de um indiv íduo, leva­ nos a entender como estes elementos jogam e a coordenar estas emoçõ es e ações individuais” (p. 34).

Base ló gica da teoria: O modelo de Guidano e Liotti segue a teoria de ação de Bowlby (1977). Eles sugerem que o relacionamento com outros significantes (parentes) determina o desenvolvimento da auto­ imagem da criança e provê confirmações contínuas e reforçamento desta auto­imagem. A definição de eu é assumida para coordenar e integrar o crescimento cognitivo e a diferençiação emocional. Se o auto­conceito é distorcido ou r ígido, o indiv íduo é incapaz de assimilar efetivamente as experiências de vida. Isto leva a mal ajustamento e subsequente desgaste emocional. O produto final será disfun ção cognitiva. Diferentes padr õ es anormais de ação correspondem a diferentes s índromes clínicas.

Acredita­se que os comportamentos problemáticos s ão conseqüência da organiza ção cognitiva do indiv íduo (ex.: teorias causais, suposiçõ es básicas e regras tá citas de inferência que determinam o conteú do do pensamento). O paciente é percebido como esforçando­se para manter uma organiza ção cognitiva disfuncional particular em face de contínua mudanç a ambiental. Portanto, a principal meta da terapia é modificar estas estruturas cognitivas. De modo a terapia ser efetiva, Guidano e Liotti propõ em que os terapeutas comecem por identificar estruturas cognitivas superficiais que irão levar à identificação e modifica ção de estruturas cognitivas mais profundas (teorias causais implícitas seguras para o paciente).

Esta estrat égia terapêutica conduz à forte semelhanç a com a terapia cognitiva de Beck, que come ça com a

avalia ção de pensamentos automá ticos do paciente e subseqü entemente, leva à especificação de suposiçõ es

b ásicas subjacentes a estes pensamentos.

Técnicas: “Os terapeutas deveriam ensinar os pacientes a se libertarem de certas crenç as e julgamentos arraigados e considerá­los como hipó teses e teorias, sujeitos a contestação, confirmação e questionamento ló gico” (p. 144). Existe uma variedade de experimentos comportamentais e t écnicas cognitivas que s ão selecionadas pelo terapeuta de acordo com a necessidade particular do paciente. Estas incluem: flooding por imaginação, dessensibilização sistemá tica, treinamento assertivo, treinamento de habilidades, procedimentos de solução de problema e reestruturação racional.

Valor experimental: A validade desta abordagem não tem sido testada.

2)

As terapias que lidam com habilidades representam uma cole ção mais heterog ênea de técnicas que tem como foco o desenvolvimento de um repertó rio de habilidades designado a assistir ao cliente lidando com uma

TERAPIAS DE TREINAMENTO DE HABILIDADES

variedade de situaçõ es estressantes. S ão elas: treinamento de controle de ansiedade (Suinn e Richardson, 1971); treinamento por inoculação de estresse (Meichenbaum, 1973) e reestruturação racional sistemática (Goldfried,

1974).

a) Treinamento de manejo da ansiedade:

Histó rico: A partir da constatação das limitações da técnica de dessensibiliza ção sistemática convencional, Suinn e Richardson (1971) desenvolveram uma abordagem não específica para controle de ansiedade, que foi designada para ajudar clientes com um programa de treinamento de habilidades de curto tempo, aplicável a áreas de problemas de ampla extensão.

Bases ló gicas da teoria: A teoria assume que a ansiedade é um drive adquirido, que tem propriedades de generaliza ção de estímulo. As respostas autonô micas associadas com ansiedade atuam como sinais que facilitam e manté m comportamentos de evitação. Os clientes podem ser condicionados a responder a estes sinais discriminativos com respostas que eliminam a ansiedade através do processo de inibição recíproca. Portanto, a meta do treinamento de manejo da ansiedade é ensinar os clientes a usarem relaxamento e habilidades de modo a controlar sentimentos de ansiedade.

Técnicas: No primeiro estágio do tratamento, os clientes recebem treinamento em relaxamento profundo. Depois os clientes s ão instru ídos a visualizar cenas de elevação de ansiedade e então praticam suas habilidades de relaxamento e/ou se imaginam respondendo ao estímulo de uma forma competente.

Valor experimental: Os dados empíricos com relação à AMT s ão quase inexistentes. Apenas um estudo experimental examinou a eficácia desta estratégia (Richardson e Suinn, 1973). Infelizmente, não foi incluído um grupo de controle, tornando dif ícil a interpretação dos dados.

Dada a falta de pesquisa, o treinamento de manejo da ansiedade tem ficado obscuro.

b) Treinamento por inoculação de estresse

Histó rico: Seguindo a revis ão da literatura do estresse, Meichenbaum, Turk e Burstein (1975) sugeriram v árias orientaçõ es para o desenvolvimento de um programa de tratamento de habilidades que foi mais tarde incorporado ao volume de Meichenbaum:

1­ As estratégias s ão complexas e precisam ser flexíveis. Qualquer abordagem de treinamento de habilidades

deveria ser flexível o suficiente para incorporar uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais.

É necess ário para qualquer técnica de treinamento, ser sens ível às diferen ç as individuais, culturais e

situacionais.

3­ O treinamento de habilidades deveriam encorajar a utilização de informação dispon ível e a incorporação de

eventos potencialmente amea çadores dentro dos planos cognitivos. Para ser efetiva, a informação deveria

estimular ensaios mentais

4­ A exposição real durante o treino de eventos menos ameaçadores tem um efeito benéfico(Meichenbaum,

os quais podem reduzir os efeitos do estresse.

1977, pp. 148­149)

A ênfase em lidar com pequena quantidade de estresse como um meio de facilitar a manutenção e

generaliza ção do tratamento é consistente com o modelo de imunização delineado por Orne (1965).

Base ló gica: Modelo de Orne: “Um meio de capacitar um indivíduo a se tornar resistente ao estresse é possibilitar que ele tenha experi ência pr évia apropriada ao estímulo envolvido. A noção bioló gica da imunização prov ê tal modelo. Se é dada a um indiv íduo a oportunidade de lidar com um estímulo que é

medianamente estressante e ele é capaz de fazê­lo com sucesso (em um senso psicoló gico), este tenderá a ser capaz de tolerar um estímulo semelhante de maior intensidade no futuro. “Poderia ser visto que alguém pode afetar marcadamente a toler ância ao estresse pela manipulação das pr ó prias crenças sobre o desempenho na

situação

e seu sentimento de que ele pode controlar seu pró prio comportamento” (Orne, 1965, pp. 315­316).

A base ló gica subjacente à abordagem de Meichenbaum sustenta que clientes que aprendem meios de lidar

com níveis médios de estresse s ão “inoculados” contra níveis incontroláveis de estresse.

Técnica: Meichenbaum e Cameron (1973) criaram o treinamento de inoculação de estresse em termos de três estágios.

O primeiro estágio é educacional, designado a prover o cliente de um entendimento conceitual da natureza das

reaçõ es de estresse (treinamento didá tico).

O segundo estágio envolve a apresentação de um nú mero de habilidades cognitivas e comportamentais,

incluindo exercícios de relaxamento, lidar com auto­declaraçõ es e auto­reforçamento.

No estágio final de aplicação, o cliente é exposto a uma variedade de estressores de modo a praticar suas habilidades adquiridas (ameaças comportamentais).

Valor experimental: O treinamento por inoculação de estresse tem sido utilizado para uma variedade de transtornos, incluindo ansiedade, raiva e dor. S ão necess ários mais estudos empíricos para demonstrar a validade desta té cnica. A validade da base ló gica tamb ém precisa ser testada.

c) Reestruturação racional sistemá tica

Histó rico: Goldfried (1971) prop ô s que a dessensibilização sistemática deveria ser conceitualizada em termos de um modelo mediacional geral em contraste com o modelo de contracondicionamento de Wolpe (1958).

Base ló gica da teoria: A abordagem de Goldfried representa uma integração da TREC de Ellis (1962), dentro de uma estrutura de aprendizagem social. Portanto, a RRS sustenta que as cognições mal adaptativas eliciam reaçõ es comportamentais e emocionais mal adaptativas.

Seguindo os trabalhos de Dollard e Miller (1950) do desenvolvimento dos processos de pensamento simbó lico, Goldfried sugeriu que experiências de aprendizagem social na infância ensinam os indivíduos a rotularem situações de modos diferentes. Reações emocionais podem ser entendidas como respostas ao modo dos indiv íduos rotularem situa ções como oposição às respostas à situação. A extens ão na qual os indivíduos distinguem inapropriadamente sinais situacionais como pessoalmente ameaçadores irão determinar suas respostas emocionais e comportamentais mal adaptadas.

Os indiv íduos podem adquirir repertó rios mais efetivos ao aprenderem a modificar séries cognitivas mal adaptadas, que s ão engajadas automaticamente quando diante de situaçõ es provocadoras de ansiedade.

Portanto, a meta da RRS é treinar clientes a perceberem sinais situacionais mais acuradamente.

Técnica: A implementação da SRR é dividida dentro de 5 estágios:

1)

Exposição a situações provocadoras de ansiedade usando apresentação de imagens ou jogo de papé is.

2)

Auto­avaliação do n ível subjetivo de ansiedade.

3)

Monitoria das cogniçõ es provocadoras da ansiedade.

4)

Reavaliação racional destas cogniçõ es mal adaptativas.

5)

Observação do n ível subjetivo de ansiedade seguindo a reavaliação racional.

As técnicas usadas na terapia incluem m étodos de relaxamento, ensaio comportamental, atribuições in vivo, modela ção e biblioterapia.

Valor experimental: Embora alguns desses pacotes de tratamento tenham recebido mais atenção de pesquisas do que outros, infelizmente a SRR não tem sido investigada tão extensamente quanto outros programas.

3)

As terapias de solução de problemas podem ser caracterizadas como uma combinação de t écnicas de reestruturação cognitiva e procedimentos de treino de habilidades. São elas: Terapia de Solução de Problemas (D’Zurilla e Goldfried, 1971) e (Spivack & Shure, 1971); Ciência Pessoal (Mahoney, 1974) e Terapia de Auto­ Controle (Rehm, 1977).

TERAPIAS DE SOLU ÇÃ O DE PROBLEMAS

a) Terapia de Solu ção de Problemas

Base ló gica (D’Zurilla e Goldfried) : Com o objetivo de facilitar a mudan ça de comportamento “generalizado”, D’Zurilla e Goldfried (1971) conceitualizaram a terapia de solução de problema como uma forma de treinamento de auto­controle, enfatizando a importância de treinar o cliente a agir como se fosse seu pró prio terapeuta.

A solução de problemas refere­se a um processo cognitivo que torna acessível uma variedade de respostas alternativas efetivas para lidar com uma situa ção problema e aumentar a probabilidade de selecionar a resposta disponível mais efetiva.

Técnica: D’Zurilla e Goldfried identificaram 5 estágios como representativos do processo de solução de problema:

1)

Orientação geral ou “s érie”

2)

Definição e formula ção do problema

3)

Cria ção de alternativas

4)

Tomada de decis ão

5)

Verificação

O treinamento de solução de problemas envolve ensinar os clientes certas habilidades básicas e guiá­ los na aplicação em situa ções reais de problemas.

Base ló gica (Spivack e Shure) : Spivack e Shure (1974) criaram um modelo de solu ção de problemas cognitivos interpessoais, envolvendo as mesmas habilidades delineadas por D’Zurilla e Goldfried (1971).

Técnica: A solução de problemas interpessoais envolve a habilidade de

1)

Reconhecer a extens ão de situações­problemas poss íveis no meio social.

2)

Gerar soluções alternativas mú ltiplas aos problemas interpessoais

3)

Planejar uma série de etapas necess árias ao atingimento de uma dada meta.

4)

Prever as conseqüências a curto e a longo prazo de uma dada alternativa.

5)

Identificar os elementos motivacionais relativos às ações de um e de outro.

As técnicas de Spivack e Shure têm sido utilizadas com pré­escolares e crian ças emocionalmente perturbadas. Em geral este programa inclui atividades envolvendo situa ções hipotéticas de problemas interpessoais designadas a ensinar habilidades na solução de problemas.

Valor experimental: Os trabalhos de Spivack e Shure e de D’Zurilla e Goldfried têm estimulado a aplicação do treinamento em habilidades na solução de problemas.

b) Ciência Pessoal

Histó rico: Mahoney (1974) sustentava que a emergência de modelos mediacionais e estrat égias de intervenção clínica de amplo­espectro representavam uma mudan ça positiva em direção ao encontro de objetivos terapêuticos de generalização e manutenção.

Base ló gica: Tal como D’Zurilla e Goldfried (1971), Mahoney recomendou a aplica ção de habilidades emp í ricas de solução de problemas à problemas pessoais.

O paradigma de Ciência Pessoal desenvolvido por Mahoney considera o desgaste emocional como a

conseqüência de crises da vida e/ou falhas no desenvolvimento ou utilização das habilidades. Sua técnica visa

ensinar aos clientes as habilidades empregadas por pesquisadores ao se aproximarem e resolverem situaçõ es­ problema.

A

terapia é conceituada como um processo de aprendizagem designado a ensinar clientes a enfrentar os

pr

ó prios problemas como cientistas.

O

conteú do do paradigma de ciência pessoal é uma forte ênfase na importância de uma ativa teoria pessoal de

enfrentamento (lidando com uma teoria do self). Portanto, o cliente joga um papel ativo e colaborativo na

terapia e é visto como “um agente respons ável de auto­controle” (Mahoney, 1971, p.352).

Técnica: O tratamento consiste de 7 componentes, que seguem uma seqüência ordenada, de acordo com as siglas SCIENCE.

(S)

Especificar a área de problema geral

(C)

Coletar dados

(I)

Identificar padr õ es ou origens

(E)

Examinar op ções

(N)

Resumir e experimentar

(C)

Comparar dados

(E)

Estender, revisar e repor

O prop ósito deste processo de sete etapas é o de organizar uma s érie de experi ências de aprendizagem que irão

maximizar oportunidades para o cliente de desenvolver habilidades relevantes à situação de problema imediato,

bem como a futuros problemas. O terapeuta deverá incorporar uma variedade de técnicas clínicas, incluindo controle de estímulos, incentivos motivacionais, gradação de tarefas, aprendizagem observacional e prática ativa.

Valor experimental: Dados empíricos com relação a utilidade desta abordagem s ão inexistentes. As terapias de solu ção de problemas interpessoais de Spivack e Shure têm apresentado mais interesse de pesquisas.

c) Terapias de Auto­Controle

Histó rico: O trabalho de Rehm (1977) foi guiado pelo modelo de auto­regulação proposto por Kanfer (1970,1971), que explica a persistência de certos comportamentos na aus ência de refor çamento em termos de um sistema de feedback loop fechado de auto­controle adaptativo.

Base ló gica: Kanfer sugeriu que três processos interconectados estão envolvidos na auto­regulação: auto­ monitoria, auto­avaliação e auto­refor çamento. Rehm adaptou este modelo de modo a explicar a natureza multivariada da sintomatologia depressiva.

Portanto, sintomas de depress ão s ão conceitualizados como reflexo ou conseqüência de uma ou mais combina ções de 6 deficits no comportamento de auto­controle.

Na fase de auto­monitoria os deficits potenciais incluem a monitoria seletiva de eventos negativos e a monitoria seletiva de conseqüências de comportamento imediata versus adiada.

Os deficits auto­avaliativos consistem de um crité rio rigoroso de auto­avaliação e atribuiçõ es incorretas de responsabilidade.

Na terceira fase, a de auto­reforçamento, os deficits envolvem auto­recompensa insuficiente e excessiva auto­ punição.

O perfil de sintoma variado na depress ão clínica é uma fun ção de diferentes sub­s éries destas deficiências. É postulado que a ocorrência de um epis ó dio depressivo constitue uma função combinada do grau de estresse experimentado e de habilidades de auto­controle disponíveis ao lidar com a situação de estresse.

Técnica: O pacote de tratamento de Fuchs e Rehm envolve a aplicação sequencial dos três processos auto­ regulató rios de Kanfer, adaptados por Rehm. “A afirma ção é de que cada um pode ser conceitualizado como um mó dulo da terapia e quea auto­avaliação depende da auto­monitoria e que o auto­ reforçamento depende da auto­avaliação” (O’Hara e Rehm, 1983, p.69). Cada um dos 6 deficits de auto­ controle é descrito ao longo do curso do tratamento com uma ênfase em qual deficit particular é causalmente relacionado à depress ão e o que pode ser feito para remediar o deficit.

Uma variedade de estratégias clínicas é empregada para ensinar habilidades de auto­controle aos clientes, incluindo: discuss ão em grupos terap êuticos direcionados, reforçamento coberto e manifesto, atribui ções comportamentais, auto­monitoria e modelação.

Valor de pesquisa: A abordagem de Rehm parece ser potencial como um modelo geral de psicopatologia. Entretanto, não existem pesquisas que generalizem este método à outros transtornos.

Esfor ços para se desenvolver uma terapia de auto­controle seriam vantajosos.

SEMELHAN ÇAS E DIFEREN ÇAS NAS TERAPIAS COGNITIVO­COMPORTAMENTAIS Semelhan ças:

1)

A posição mediacional significa que a atividade cognitiva media as respostas do indivíduo ao seu meio ambiente e, em alguma extens ão, dita o grau de ajustamento ou mal ajustamento do indiv íduo.

2)

Como um resultado direto da suposição mediacional, as terapias cognitivo­comportamentais acreditam que mudanças podem ser efetuadas através de uma alteração de formas de pensamento disfuncionais e idiossincráticas.

3)

Devido a sua heranç a comportamental, muitos dos métodos cognitivo­comportamentais s ão baseados em princ ípios e té cnicas comportamentais na condução da terapia e muitos dos modelos cognitivo­ comportamentais contam, em alguma extensão, com avaliação comportamental baseada na documentação do progresso terap êutico.

Além dessas afirmações, há um nú mero de aspectos comuns que ocorrem entre os grupos de terapia cognitivo­ comportamental. Kendall e Kriss (1983) sugerem 5 aspectos que caracterizam as terapias cognitivo­ comportamentais:

1)

a orienta ção teó rica da abordagem terapêutica e o alvo teó rico de mudança;

2)

v ários aspectos da relação terapeuta­paciente;

3)

o alvo cognitivo de mudança;

4)

o tipo de evidência usado para avaliação cognitiva e

5)

o grau de ênfase no auto­controle por parte do cliente.

Outros aspectos comuns entre as teorias cognitivo­comportamentais:

1)

Sua natureza de tempo limitado – em contraste com as terapias psicanalíticas, as TCCs atingem os seus resultados rapidamente e em poucos contatos.

2)

O alvo de mudança é tamb ém espec ífico – isto explica, em parte, o tempo limitado de tratamento. A utilização de alvos específicos de mudanç a constitui uma heranç a da terapia comportamental. Isso não significa uma limitação das TCCs. A aplicação dessas terapias a problemas espec íficos serve como uma demonstra ção posterior da necessidade de documentar efeitos terapêuticos. Além disso, permite a determina ção experimental dos limites terapêuticos destas várias abordagens e potencializar habilidades futuras de terapeutas em selecionar terapias mais eficazes para os problemas do paciente.

3)A crença de que o cliente é o arquiteto de sua pr ó pria infelicidade e que portanto ele tem controle sobre seus pensamentos e ações – esta afirmação é claramente refletida no tipo de problema do paciente que foi identificado pelas intervenções cognitivas. Os problemas identificados incluem: a) condiçõ es “neuró ticas” (ansiedade, depress ão, raiva); problemas de auto­controle (compuls ão de comer, dificuldades no manejo do comportamento, disfunções infantis); falta de habilidades de solução de problemas em geral.

4)

O car áter educativo da TCC – muitas das abordagens terapêuticas incluem a explica ção do modelo terapêutico ao paciente e da base ló gica das intervenções que serão empreendidas. A vantagem do cará ter educativo é que o paciente não ir á apenas superar o seu problema durante o curso da terapia, mas tamb ém ir á aprender algo sobre o processo da terapia. No caso de este sofrer uma recorrência do problema, ele ter á alguma habilidade em lidar com o problema por ele mesmo.

Diferenças:

H á pelo menos duas áreas onde serão necess árias mais pesquisas para ajudar em futuras diferencia ções entre as

terapias chamadas de “cognitivo­comportamentais”. Estas áreas s ão: 1) os alvos da mudanç a terapêutica e 2) a modalidade e especificidade das técnicas de intervenção.

1)

Embora as terapias cognitivo­comportamentais tenham em comum a abordagem mediacional e portanto todas tenham as “cognições” para mudanç a, a variedade de ró tulos específicos diferentes e descrições de cognições vistas na literatura cognitivo­comportamental é significativa. Uma lista parcial de vários termos que tem aplicado constructos e processos cognitivos incluem: cogni ções, pensamentos, crenç as, atitudes, id éias, suposições, papé is de vida, distorções cognitivas, expectativas, noções, idé ias, idea ções, auto­ eficácia etc., etc. (17 express õ es). Alguns desses constructos têm se desenvolvido num contexto puramente clínico e portanto possuem definições relativamente claras, mas muitos outros são termos també m empregados em outras áreas da psicologia. Quando termos s ão divididos entre disciplinas diversas da psicologia, a aplicação pode não ser id êntica e a confus ão semântica pode ser o resultado final.

Segundo Meichenbaum e Cameron (1981), é necess ário que os teó ricos definam os constructos precisamente para que seja clarificado o terreno da teoria cognitivo­comportamental e tamb ém ajudar nos esfor ços dos pesquisadores cujo interesse é a avaliação cognitiva.

Genest e Turk (1981) e outros afirmam que a falta de definições claras dos fenô menos cognitivos limita a avalia ção cognitiva, sendo igualmente clara a necessidade de mais esforços na área da avaliação cognitiva para que se possa documentar completamente a natureza e o processo de mudanç a durante a terapia cognitivo­ comportamental (Kendall & Bemis, 1983).

2)

Com relação à modalidade­especificidade, pode ser viável futuros delineamentos de diferentes abordagens da terapia cognitivo­comportamental.

Enquanto pode ser razoavelmente argumentado que tais distin ções não s ão importantes dentro de um nível pr ático, é importante para uma perspectiva teó rica saber quais os limites que os teó ricos atingem em seus modelos terapêuticos.

Este tipo de pesquisa tem o potencial de adicionar grandemente ao nosso conhecimento a extensão na qual descriçõ es diferentes de terapias traduzem­se em diferentes práticas clínicas.

Uma outra área de pesquisa que pode ser proveitosamente expandida é a que investiga as aplicações de vários modos de terapia cognitivo­comportamental à diferentes problemas presentes. Ao se contrastar diferentes abordagens no contexto de diferentes problemas, será poss ível come çar a sugerir m étodos de tratamento preferidos para os problemas dos pacientes.

Notas

1 In: K.S.Dobson (Ed.). Handbook of cognitive­behavioural therapies. U.S.A.: Guilford, 1988