Controle de entrega de Posicionadores Controle de entrega de Posicionadores

Nome do paciente:_________________________________________________________ Nome do paciente:_________________________________________________________

Leito:_____________________ TO Responsável: _______________________________ Leito:_____________________ TO Responsável: _______________________________

Data da entrega: ______/______/______ Data da entrega: ______/______/______

Receptor (NOME / ASS):_____________________________________________________ Receptor (NOME / ASS):_____________________________________________________

Posicionadores Posicionadores
( ) 1º Entrega ( ) Reposição ( ) Reforma ( ) 1º Entrega ( ) Reposição ( ) Reforma

- 01 Rolo para decúbito lateral - Entregue ( ) Sim ( ) Não - 01 Rolo para decúbito lateral - Entregue ( ) Sim ( ) Não

Motivo:__________________________________________________________________ Motivo:__________________________________________________________________

- 02 Posicionadores para posicionamento de MMSS - Entregue ( ) Sim ( ) Não - 02 Posicionadores para posicionamento de MMSS - Entregue ( ) Sim ( ) Não

Motivo:__________________________________________________________________ Motivo:__________________________________________________________________

- 01 Posicionador para posicionamento entre os joelhos - Entregue ( ) Sim ( ) Não - 01 Posicionador para posicionamento entre os joelhos - Entregue ( ) Sim ( ) Não

Motivo:__________________________________________________________________ Motivo:__________________________________________________________________

- 01 Posicionador para liberação de calcâneo - Entregue ( ) Sim ( ) Não - 01 Posicionador para liberação de calcâneo - Entregue ( ) Sim ( ) Não

Motivo:__________________________________________________________________ Motivo:__________________________________________________________________

- Outros (DESCREVER):______________________________________________________ - Outros (DESCREVER):______________________________________________________

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Obs:____________________________________________________________________ Obs:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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(CARIMBO / ASS) 2ª. Via - Arquivo (CARIMBO / ASS) 1ª. Via - Prontuário