ANAMNESE INFANTIL E ADOLESCENTE

1) IDENTIFICAÇÃO
NOME:
DATA DE NASC.: IDADE:
NACIONALIDADE: NATURAL DE:
CELULAR: CPF:
ENDEREÇO:

ESCOLA:
ANO: HORÁRIO:

NOME DA MÃE:
NACIONALIDADE: IDADE:
PROFISSÃO: CPF:
TELEFONE:
E:MAIL:

NOME DO PAI:
NACIONALIDADE: IDADE:
PROFISSÃO: TELEFONE:

IRMÃOS?
NOME: IDADE:
NOME: IDADE:
NOME: IDADE:
NOME: IDADE:

MORAM OUTRAS PESSOAS NA CASA?

POSIÇÃO NA FAMÍLIA:
2) QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

QUEM ENCAMINHOU:

QUEIXA INICIAL:

MEDIDAS TOMADAS (o que já foi feito à respeito):

POSTURA DA FAMÍLIA EM RELAÇÃO À QUEIXA:

EM QUAL CONTEXTO/ AMBIENTE A QUEIXA PREVALECE?

3) HISTÓRICO DE VIDA

MÃE SOFREU ALGUM ABORTO?

GESTAÇÃO (foi planejada? reação dos pais? alguma intercorrência?):
PARTO (normal, cesárea, humanizado. Teve alguma intercorrência? Com quantas semanas de
gestação?):

PÓS-PARTO (baby blues, depressão, rede de apoio):

OBSERVAÇÕES:

4) DESENVOLVIMENTO
- QUALIDADE DO SONO:
Rotina do sono:
( ) dorme bem ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) sonâmbulo ( ) fala ( ) grita ( ) chora ( ) range os dentes ( )
tem pesadelos
Dorme com os pais? Se sim, por qual motivo? E qual a postura dos pais frente a isso?

- ALIMENTAÇÃO:
Amamentação:
Processo do desmame:

Mamadeira? Se sim, até quando?

Introdução alimentar:

Rotina e hábito alimentar:

Tem alguma restrição alimentar?

- SAÚDE:
Já teve algum problema de saúde?

Faz algum tratamento médico?

Faz uso de algum medicamento contínuo?

Já precisou realizar algum procedimento cirúrgico ou exame invasivo?

- DESENVOLVIMENTO MOTOR E LINGUAGEM:

Engatinhou?
Começou a andar com quanto tempo?

Começou a falar com quanto tempo?

Algum transtorno da fala?

Desfralde diurno:

Desfralde noturno:

- SEXUALIDADE:

Já apresentou curiosidade sexual? Com qual idade?

Tem ou teve o hábito de ficar manipulando o órgão genital? Em qual situação?

Como os pais lidam com tal comportamento?

Foi feita educação sexual? Por quem?

- ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AUTONOMIA):

Toma banho sozinha? Desde qual idade?

Troca de roupa sozinha? Desde qual idade?

Faz as refeições sozinha? Desde qual idade?

Escova os dentes sozinha? Desde qual idade?

É cuidadosa com suas coisas? (brinquedos, materiais, etc.)

Colabora com a rotina e organização da casa?

Fez uso de chupeta? Se sim, até qual idade?

Teve algum objeto de apego? Se sim, qual e até qual idade?

Pratica algum esporte?

Brinca sozinho? Brincadeiras favoritas?

- PERSONALIDADE:
Principais características da personalidade:

Quais comportamentos e atitudes os pais mais apreciam?

Quais comportamentos e atitudes são mais desafiadoras?

Como a criança ou adolescente reage quando é contrariada? Como é a relação da criança ou

adolescente com a mãe?

Como é a relação da criança ou adolescente com o pai?

Como é a relação da criança ou adolescente com os irmãos?

Como é a relação da criança ou adolescente com parentes e amigos próximos?

Quais medidas disciplinares os pais utilizam?

Como a criança ou adolescente reage?

Como é o convívio familiar?

A criança ou adolescente apresenta medos?

Como a criança ou adolescente expressa suas emoções?

Como os pais lidam com as emoções e reações intensas da criança?

Já passou por alguma mudança na vida? (casa, escola, cidade, país)

Já sofreu alguma perda importante ou quebra de vínculo?

Já passou por alguma situação traumática?

5) VIDA ESCOLAR
Com qual idade ingressou na escola?

Como foi a adaptação escolar?

Com qual idade aprendeu a ler e escrever?

Apresenta alguma dificuldade de aprendizagem?

Faz ou já fez algum acompanhamento pedagógico?

Como é o comportamento na escola?

Demonstra prazer em aprender e estudar?

Gosta da escola?

Já teve algum problema no ambiente escolar?

Faz alguma aula extra curricular?

6) HISTÓRICO FAMILIAR
Já teve algum familiar com transtornos mentais? Se sim, qual grau de parentesco com a criança?

Já teve algum familiar dependente químico? Se sim, qual grau de parentesco com a criança?

Já teve algum caso de suicídio na família? Se sim, qual grau de parentesco com a criança?

A criança já presenciou alguma briga (verbal ou física) na família? Se sim, como reagiu?

Como é a relação da criança com o restante da família? (avós, tios, primos).

A família é praticante de alguma religião? Se sim qual?

OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES

Cidade, de de .

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