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I – IDENTIFICAÇÃO Data:

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Etnia: Instrução:
Naturalidade: Nacionalidade:
Estado Civil: Profissão:
Religião:

II – QUEIXA PRINCIPAL:

III – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL


Sintomas significativos:
Instalação Súbita ou Progressiva:
Que Providências já Foram Tomadas:
Já Houve Tratamento:

IV – HISTÓRIA PESSOAL

( relacionamentos afetivos, história de vida ( escola, trabalho e vida social)


a) Nascimento e desenvolvimento: OBS: perguntas para os pais itens A e B
Infecções:
Traumas Físicos ou Emocionais:
Prematuridade ou Não:
Parto (Normal, Cesárea, Fórceps):
Condições ao Nascer:
Criança Precoce ou Lenta?
Dentição:
Desenvolvimento psicomotor e verbal

Função Escreta:
b) Sintomas Neuróticos da Infância:
Medos:
Terror Noturno:
Sonilóquio (falar dormindo):
Tartamudez (gagueira):
Enurese Noturna:
Condutas Impulsivas (agressão ou fuga):
Chupar Dedo ou Chupeta (até que idade):
Ser Criança Modelo:
Crises de Nervosismo:
Tiques ou Manias:
Roer Unhas:

c) Escolaridade:
Começo e Evolução:
Rendimento Escolar:
Aptidões Especiais:
Dificuldades de Aprendizagem:
Relação com Professores:
Relação com colegas:
Jogos Comuns e Preferidos:
Divertimentos:
Formação de Grupos:
Amizades:
Popularidade:
Interesse por Esportes:
Escolha da Profissão:
d) Lembrança Significativa:
e) Puberdade:
Aparição dos Primeiros Sinais:
Regularidade:
Duração:
Quantidade:
Cólicas:
Menstruação Cefaléias:
Nervosismo:
Alterações Depressão:
Psíquicas: Emotividade:
Irritabilidade:
Menopausa:
Última Menstruação:
f) História Sexual:
Quem deu as Primeiras informações?
Masturbação:
Início das Relações Sexuais:

Namoros/Intimidades:
Como Conheceu o(a) Namorado(a)/Cônjuge?
Relação Extra-Conjugal (Se necessário)
Relação Homossexual: (Se necessário)
Separações: (Se necessário)
Recasamentos: (Se necessário)

g) Trabalho
Quando Começou?
Diferentes Empregos:
Funções Desempenhadas:
Regularidade nos Empregos:
Motivos de Saída:
Satisfação com Trabalhos:
Ambições:
Situação Econômica Atual:
Aposentadoria:
Álcool:
Hábitos: Tabagismo:
Drogas:
V – HISTÓRIA FAMILIAR
Relação com pais, irmãos e outros familares
Filiação:
Pai:
Idade: Profissão:
Mãe:
Idade: Profissão:
Morte – Causa:
Recasamentos:
Histórico de Doença Mental:
Irmãos:
Nome Idade Profissão

Personalidade:
Histórico de Doença Mental:

Cônjuge:
Idade: Profissão:
Personalidade:
Compatibilidade:
:

Filhos:
Nome Idade Profissão

Saúde:
Personalidade:
Atmosfera Familiar:
Acontecimentos Mais Importantes Durante os primeiros Anos:
O que Mobiliza a Família no Momento:
Relação dos Parentes Entre Si e Com o Paciente:

VI – HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Doenças Físicas:
Viroses comuns:
Desmaios:
Convulsões – Freqüência:
Cirurgias:
Acidentes:
Traumatismos (datas, duração, sintomas):
Internações:
Tratamentos:
VII – EXAME PSÍQUICO ( a partir das observações)
1) Apresentação:
a) Aparência:
Tipo constitucional:
Higiene Pessoal:
Adequação do Vestuário:
Cuidados Pessoais:

b) Atividade Psicomotora e Comportamento


Mímica:
Atitudes e Movimento:
Fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso):
Gesticulação (ausência ou exagero):
Motilidade:

c) Atitude para com o Entrevistador:

d) Atitude Verbal:

2 – Consciência:

3 – Orientação:
a) Autopsíquica:
b) Alopsíquica:

4 – Atenção
a) Vigilância:
b) Tenacidade:

5 – Memória:

6 – Inteligência:

7 – Sensopercepção:

8 – Pensamento:
a) Curso:
b) Forma:
c) Conteúdo:

9 – Linguagem:

10 – Consciência do Eu:

11 – Afetividade:

12 – Humor:

13 – Psicomotricidade:

14 – Vontade:
15 – Pragmatismo:

16 – Consciência da Doença Atual:

VIII – SÚMULA PSICOPATOLÓGICA:

IX – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

X – HIPÓTESE PSICODINÂMICA:

XI – PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO:

XII – EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA: