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CÓDIGO – FORM 20.

374 E REVISÃO - Nº 00
Movimentação de Beneficiário com Vínculo Empregatício

Empresa Contratante CONTRATO


MAPAH CONTADORES G EPP 1681000003

Tipo de Solicitação
Desligamento da Empresa

Beneficiários
Nome Cartão Permanece no Plano?
KAROLLAINNY MARIA PEREIRA DA SILVA 0064.1681.000121-00
Nao

Preenchimento obrigatório – Empresa Contratante


Motivo da Exclusão do Contrato de Trabalho
Rescisao do contrato de trabalho pelo empregado
Contribuição no Plano de Saúde Tempo de Contribuição
Sim 27 mês(es)

Goiânia, 03/09/2021

_______________________________________
Assinatura e Carimbo do Responsável Pelo Contrato

IMPORTANTE:

Nos termos dos artigos 11 e 12 da Resolução da ANS nº 279/2011, a Movimentação de Beneficiários com Vínculo
Empregatício apenas será aceita, se devidamente preenchida e acompanhada dos seguintes documentos:

1. Termo de Ciência do Direito de Permanência no Plano

2. Cópia da Rescisão do Contrato de Trabalho

3. Comprovante de Endereço atualizado

4. Cópia dos últimos 03 (três) Contracheques

5. Cópia do RG e CPF do titular e dependentes, se houver.

6. No Caso de Aposentadoria, deverá ser a cópia da documentação que comprove este processo.

7. Filhos de 21 a 24 anos apresentar Comprovante de Matricula na Faculdade, fica dispensado quando não
previsto no contrato da empresa contratante.

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção Final Retenção Arquivo Disposição
Morto
25/06/2020 Armário no Pasta Nome do SECAD: No mínimo 10 anos Incineração
Setor específica/Confidencial contratante e data 6 meses
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Termo de Ciência e Direito de Permanência

Eu, KAROLLAINNY MARIA PEREIRA DA SILVA , responsável financeiro do contrato de Inativo, portador(a) do CPF
nº 703.699.961-60 e da Carteira de Identidade nº 6298786/SSP/Brasil, residente e domiciliado(a) à RUA J 15 S/N J 15
Q 54 L 17 MANSOES PARAISO APARECIDA DE GOIANIA GO 74952105, telefone (62)992269606 / , inscrito no
contrato de plano de saúde da UNIMED GOIÂNIA sob o nº 1681000003, e código da carteira nº 0064.1681.000121-00,
DECLARO para os devidos fins que fui COMUNICADO(A), no ato da rescisão do meu contrato de trabalho ocorrida em
, do meu direito de permanecer usufruindo da assistência médica da UNIMED GOIÂNIA no caso de DEMISSÃO,
EXONERAÇÃO sem justa causa ou APOSENTADORIA, bem como de desligamento de aposentado que continuou
trabalhando na mesma empresa, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência
de meu contrato de trabalho, nos termos e limites dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e da
Resolução Normativa – RN ANS Nº 279, de 24 de Novembro de 2011 e suas atualizações, editada pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

DECLARO estar ciente de que ao optar pela continuidade do plano:

1) Assumirei a responsabilidade pelo pagamento INTEGRAL da minha mensalidade, e de meus dependentes, e das
devidas coparticipações (se houver), junto à UNIMED GOIÂNIA, cuja fatura será enviada para o meu endereço;

2) Somente terei direito à permanência no contrato se tiver comprovadamente contribuído no pagamento do meu
próprio plano, durante o período que mantive o vínculo empregatício;

3) Não será considerada contribuição o pagamento de coparticipação, única e exclusivamente, em procedimentos,


como fator de moderação na utilização dos serviços assistenciais.

4) Tenho até 30 (trinta) dias da assinatura deste Termo para optar pela continuidade no plano na condição de inativo, e
uma vez expirado este prazo perderei o direito garantido.

5) O período de permanência no plano de inativos será de:

▪ Em caso de DESLIGAMENTO POR DEMISSÃO OU EXONERAÇÃO SEM JUSTA CAUSA - um terço do tempo
de
contribuição ao meu plano, ou sucessor, sendo no mínimo seis meses e no máximo vinte e quatro meses;

▪ Em caso de DESLIGAMENTO POR APOSENTADORIA:

• Com contribuição por 10 (dez) anos ou mais, poderá permanecer enquanto a empresa possuir contrato vigente.

• Com Contribuição com menos de 10 (dez) anos, por período equivalente ao tempo de contribuição.

6) O benefício cessará quando houver a minha admissão em novo emprego que possibilite o meu ingresso em um
plano de assistência à saúde coletivo ou de autogestão;

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção Final Retenção Arquivo Disposição
Morto
25/06/2020 Armário no Pasta Nome do SECAD: No mínimo 10 anos Incineração
Setor específica/Confidencial contratante e data 6 meses
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7) Se eu NÃO receber a fatura até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverei acessar o portal Unimed pelo
endereço: https://www.unimedgoiania.coop.br e emitir a 2º via do boleto ou solicitá-la diretamente na UNIMED
GOIÂNIA;

8) A impontualidade no pagamento das mensalidades ensejará juros de mora na razão de 0,033% (zero vírgula zero
trinta e três por cento) calculados diariamente mais multa de 2% (dois por cento) após o vencimento;

9) A inadimplência superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência
contratual, poderá provocar a suspensão do atendimento e/ou minha exclusão definitiva e do meu grupo familiar do
plano, que será previamente notificada até o quinquagésimo dia de inadimplência, sem prejuízo do direito da
UNIMED GOIÂNIA de requerer judicialmente a quitação dos débitos, com as consequências da mora, e a devida
inscrição nos cadastros de proteção ao crédito;

10) Todos os valores devidos por parcelas das contraprestações pecuniárias, das coparticipações, agravos, ou
quaisquer outras despesas decorrentes do plano são de minha inteira responsabilidade e constituem dívida líquida e
certa, passível de execução, mesmo após a minha exclusão do plano e do meu grupo familiar.

11) Estou ciente que os valores serão reajustados anualmente (conforme negociação com a ex-empregadora ou
clausula contratual) e em caso de mudança de faixa etária.

12) No prazo de 60 dias antes do término do período a que tenho direito de permanência no plano de ex-empregado,
observadas as normas da ANS, posso exercer a portabilidade de carências para um plano individual/familiar,
coletivo empresarial ou coletivo por adesão em qualquer operadora.

Após ter tomado conhecimento de todos os direitos e deveres inerentes à permanência no plano na condição de
inativo, e por ser a livre expressão de minha vontade:

☐ OPTO Pela continuidade no plano na condição de inativo, para mim e para os meus dependentes inscritos no plano,
conforme relacionados:
NOME COMPLETO

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção Final Retenção Arquivo Disposição
Morto
25/06/2020 Armário no Pasta Nome do SECAD: No mínimo 10 anos Incineração
Setor específica/Confidencial contratante e data 6 meses
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☐ NÃO OPTO Pela continuidade no plano na condição de inativo, para mim e para os meus dependentes inscritos no
plano.

Goiânia, 03/09/2021.

____________________________________
TITULAR

IMPORTANTE:

Nos termos dos artigos 11 e 12 da Resolução da ANS nº 279/2011, o direito a permanência será aceito, se devidamente
preenchida e acompanhada dos seguintes documentos:

1. Cópia da Rescisão do Contrato de Trabalho

2. Comprovante de Endereço atualizado

3. Cópia dos últimos 03 (três) Contracheques

4. Cópia do RG e CPF do titular e dependentes, se houver.

5. No Caso de Casado, deverá apresentar a certidão de casamento ou declaração de União estável.

6. No Caso de Aposentadoria apresentar cópia da documentação que comprove este processo.

7. Filhos de 21 a 24 anos apresentar Comprovante de Matricula na Faculdade, fica dispensado quando não
previsto no contrato da empresa contratante.

Data de Aprovação Armazenamento Proteção / Acesso Recuperação Retenção Final Retenção Arquivo Disposição
Morto
25/06/2020 Armário no Pasta Nome do SECAD: No mínimo 10 anos Incineração
Setor específica/Confidencial contratante e data 6 meses
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