TERMO DE CONSENTIMENTO APLICADO A MICROPIGMENTAÇÃO /

MICROBLADING
Dados do Cliente

NOME: _______________________________________________________________________________

RG: __________________________________________CPF: ___________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________________

Dados do Profissional

Nome completo:
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A micropigmentação é a técnica de implantação de pigmentos exógenos na camada superficial da pele, com

auxilio de um equipamento chamado dermografo ou tebori e agulhas especÍficas, tendo como finalidade a
correção e o embelezamento estético, também conhecida como Maquiagem semi definitiva.

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem semi
definitiva sobre:

1. As dificuldades de remoção da maquiagem semi definitiva;

2. As reações alérgicas a alguns pigmentos e materiais ou a rejeição orgânica dos mesmos como corpo
estranho;
3. Ao risco do aparecimento de herpes labial, bem como edema, ardor e vermelhidão;
4. A profissional realizou previamente um modelo que eu aprovei, sendo a forma e a posição
aconselhada do meu agrado e acordo. E estou de acordo também com o tom do pigmento
selecionado para o procedimento, cuja tonalidade é similar com a que solicitei.
5. As aplicações de maquiagem definitivas em pacientes portadores de doenças infectocontagiosas,
diabetes mellitus, doença imunossupressora, coagulopatias, doenças cardíacas de qualquer
natureza, alérgicas, portadores de próteses em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes
de doenças, cirurgias recentes, predisposição a queloide; bem como, aplicação dos procedimentos
em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele.

NESTES CASOS NECESSITAM DE AVALIAÇÃO E LIBERAÇÃO MÉDICA

6. Tratando-se de uma técnica superficial, esta necessitará de um retoque após 30 a 45 dias da

primeira aplicação ou ainda de acordo com o que o profissional orientar, pois nesse período de
cicatrização o trabalho sofrerá um clareamento de 50% aproximadamente e ocorrendo falhas na
maioria dos casos;
7. Durante o período de cicatrização é necessário manter o local limpo, livre de cremes e esfregaços,
evitando-se o sol, mar, piscina e sauna durante 8 dias;

AVENIDA BRASÍLIA, Nº 960, SALA 12. SÃO BENEDITO, SANTA LUZIA.

TELEFONE: (31) 3950-0421 WHATSAPP: (31) 9 8203-9296
8. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente
das minhas condições psicológicas e de saúde, dessa forma, o profissional e o estabelecimento
ficam isentos de qualquer responsabilidade quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar;
9. Autorizo o registro do procedimento bem como a divulgação do mesmo em mídias sociais, sites e
afins, por compreender que tal sistemática, além de ser uma exigência médico-legal, representa uma
alternativa importante de esclarecimento das informações prestadas necessárias ao meu
entendimento crítico das condutas propostas.
10. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da
minha ficha clínica, o profissional autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa
de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa, fica também
autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento
hospitalar, clínica, ou consultório, inclusive, a solicitar, duas vias de exames complementares, e
demais por ventura existente.
11. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que irei me submeter,
tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
12. Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo. Autorizo o
profissional referido a realizar em mim o procedimento.
13. Recebi as recomendações e instruções pós procedimento, assim assumo total responsabilidade
quanto as reações que, por ventura, eu venha apresentar, pois afirmo que seguirei as orientações.

Certifico que todos os itens acima foram detalhadamente expostos e que não ficou nenhuma dúvida
quando ao conteúdo e objetivo. Assim, firmo a presente autorização para o procedimento informado na
descrição do atendimento.

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Cidade

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Nome do Cliente Assinatura

AVENIDA BRASÍLIA, Nº 960, SALA 12. SÃO BENEDITO, SANTA LUZIA.

TELEFONE: (31) 3950-0421 WHATSAPP: (31) 9 8203-9296