ste Diario función comienza con una viñeta de casos que destacan un problema clínico común.

La evidencia que apoya

diversas estrategias se presentan a continuación, seguido por una revisión de las directrices oficiales, cuando existen. El
artículo termina con la clínica las recomendaciones del autor.

Un hombre sano y exitoso de 40 años, encuentra cada vez más difícil vivir como un hombre. En la infancia,
prefería jugar con niñas y recuerda la sensación de que debería haber sido uno. Con el tiempo ha llegado a
considerar a sí mismo más y más como una personalidad femenina que habitan en un cuerpo
masculino. Después de mucha agonía, se ha concluido que el cambio de sexo sólo puede ofrecer la tranquilidad
que tanto desea. ¿Qué le aconsejaría?

EL PROBLEMA CLÍNICO
La identidad de género es el que tiene sentido de ser hombre o mujer. 1,2 Un desajuste entre la identidad de género y el
fenotipo físico se conoce como trastorno de identidad de género, la experiencia de este estado, denominada disforia de
género, una es una fuente de sufrimiento crónico. Las manifestaciones del trastorno de intervalo de identidad de género
desde la simple vida como miembro del sexo opuesto al máximo la adaptación física o parcial a través de tratamiento
hormonal y quirúrgico. Para la mayoría de los transexuales (aproximadamente el 66%), el trastorno tiene un inicio
temprano, en la infancia, y el resto, se desarrolla mucho más tarde en la vida. Para 3Para este grupo de edad de los
pacientes, por lo general los hombres, la transición a un nuevo sexo de uno que han vivido durante muchos años es
particularmente difícil. 4
Tradicionalmente, la identidad de género trastorno ha sido visto como una condición psiquiátrica, y probablemente
conservará su clasificación como tal en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) ( Tabla

1 TABLA 1 Criterios diagnósticos para el trastorno de identidad sexual.). 3,4 Sin embargo, una proporción
sustancial de la población transgénero no tiene importancia clínica psiquiátrica enfermedad coexistente, 2 y reasignación
de sexo beneficios al grupo. 5,6
La causa del trastorno de identidad de género es desconocido. Los estudios post mortem de las pequeñas cantidades de
a mujer transexuales masculinos han mostrado un patrón típicamente femenina de la diferenciación sexual en dos áreas
del cerebro - el núcleo de la estría terminal y el núcleo hipotalámico uncinado 7 - lo que sugiere que el trastorno de
identidad de género puede ser un trastorno de diferenciación sexual que afecta al cerebro. 8,9 trastorno de identidad de
género no puede ser explicada por las variaciones en los patrones cromosómicos o identificable anormalidades
hormonales. 8 Tampoco hay pruebas convincentes de que los factores psicológicos (la exposición a ciertas dinámicas
familiares o ser criado como un miembro de la sexo opuesto) causar esta condición. 10 El diagnóstico se basa en la
evaluación por un profesional de salud mental de acuerdo con los criterios especificados en la cuarta edición (texto de la
revisión) del DSM (DSM-IV-TR) 4 ( Tabla 1 ) y elaborado en la práctica clínica guías de práctica clínica de la Sociedad de
Endocrinología. 11
La prevalencia estimada de la transexualidad de adultos en los Países Bajos se ha mantenido estable en el tiempo, a una
tasa de 1 caso por cada 11.900 hombres y 30.400 mujeres por un 12 ; menores tasas tienen o han reportado en otros
lugares. similares estimaciones de la prevalencia en América del Norte son menos precisos , pero el número de personas
que buscan ayuda para el trastorno de identidad de género en América del Norte ha aumentado recientemente. 13 Entre
los adultos transexual, una razón hombre: mujer (según el sexo original) de 3:1 es común en todo el mundo
occidental 12 , pero no en otra parte ( , Japón y Serbia). por ejemplo, 14,15 Una preponderancia masculina también se
observa antes de la pubertad, pero el desorden de identidad de género en los niños a menudo se resuelve, y en los
adolescentes la relación es más cercana a 1:1. 16,17 El aumento posterior en el varón: proporción de mujeres se explica
por la mayor frecuencia de los hombres con inicio trastorno de identidad de género tarde. 12 Transexualidad después de
la pubertad precoz es generalmente una condición inalterable. 5,16

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
Principios generales del tratamiento
aceptación profesional de la transexualidad y su tratamiento hormonal y quirúrgico ha crecido. Las intervenciones están
indicadas sólo después de una evaluación psicológica completa ha confirmado no sólo que los criterios diagnósticos del
DSM se han cumplido sino que el paciente cumple los criterios para la disposición a hacer la transición hacia el otro sexo
(como se detalla a continuación). 11
Las personas con trastorno de identidad de género pueden tener expectativas poco realistas sobre lo que significa ser un
miembro del sexo opuesto conlleva. 1,11 El tratamiento hormonal por lo tanto debe estar precedida y acompañada por un
período prolongado (al menos 1 año) durante el cual el paciente vive a tiempo completo como persona del sexo
deseado. Esta experiencia de la vida real es esencial para proporcionar información sobre el estado nuevo sexo,
permitiendo que el paciente se acostumbre a las interacciones sociales que se derivan de ella. 1,11 reasignación de sexo
Estos, al permitir al paciente a experimentar la vida como una persona de la forma subjetiva sexual adecuada, reduce la
disforia de género y mejora el funcionamiento social y sexual. 2,18
El cambio de sexo hormonal
Los objetivos del tratamiento hormonal son para inducir el desarrollo de las características sexuales secundarias del sexo
nueva y disminuir los del sexo de nacimiento. 11 Antes de efectos hormonales sobre el esqueleto y las cuerdas vocales
no se puede revertir. No hay ensayos aleatorios han llevado a cabo para determinar las formulaciones óptimas y las
dosis de hormonas del sexo. Las estrategias de tratamiento se asemejan a los utilizados para los pacientes con
hipogonadismo 11 (véase el cuadro 1 del anexo complementario , disponible con el texto completo de este artículo en
NEJM.org).
Los transexuales de hombre a mujer
La terapia hormonal se receta para-mujeres transexuales de hombre para inducir la formación de mama y una hembra de
distribución de más de grasa y reducir el crecimiento del cabello de patrón masculino. 19 Para alcanzar estos objetivos, la
acción biológica de los andrógenos se debe casi totalmente neutralizados. La administración de estrógenos suprime la
producción de gonadotropinas y por lo tanto la producción de andrógenos, pero la combinación de este tratamiento con
un agente progestacional, una liberadora de gonadotropina, la hormona (GnRH), 20 u otros medicamentos que suprimen
la acción de los andrógenos (por ejemplo, el acetato de ciproterona, flutamida, nilutamida, o bicalutamida) parece ser
más eficaz. 21
Muchos son los estrógenos disponibles. El etinilestradiol, aunque eficaz, debe ser evitado. Cuando se toma en las dosis
requeridas para la reasignación de sexo, este agente se ha asociado con un riesgo significativamente aumentado de
trombosis venosa 22 y la muerte por causas cardiovasculares, 23 en comparación con el 17β-estradiol.
Aunque las progestinas suprimen la producción de andrógenos, que no tienen ningún papel en la feminización del cuerpo
y puede tener efectos dañinos efectos metabólicos;, las progestinas se debe interrumpir después de la orquiectomía.
Consiguiente, 24 En las mujeres postmenopáusicas, los estrógenos combinados con progestágenos aumenta el riesgo de
cáncer de mama. 25 hombres de privación de andrógenos en tratamiento para el cáncer de próstata tienen un riesgo
mayor para las características del síndrome metabólico. 26 estudios que evaluaron los efectos metabólicos de la
privación de andrógenos y estrógenos en la terapia a mujeres transexuales de hombre han demostrado que los
aumentos en la grasa visceral se asocia con el aumento de los niveles de triglicéridos, resistencia a la insulina y la
presión arterial. 27,28 Los datos disponibles de una práctica de gran tamaño con una mediana de seguimiento de 18,5
años, no han sugerido un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares con el tratamiento 21,23 , excepto entre
los usuarios actuales de etinil estradiol. Los datos de mayor plazo y los estudios ya no están disponibles. 29Los efectos

del tratamiento se muestran en la Tabla 2 TABLA 2 Recomendaciones para la Evaluación clínica y seguimiento
durante el tratamiento con hormonas de sexo de la Cruz..
Los transexuales de mujer a hombre
El tratamiento en-a-hombre transexuales de mujer es la intención de inducir a virilización. 11 Esto incluye el patrón de
crecimiento del cabello masculino,19 el desarrollo de hombres contornos físicos, y el cese de la hemorragia uterina. El
tratamiento hormonal principal es un preparado de testosterona (el cuadro 1 del anexo complementario ). progestina
terapia concomitante es casi siempre necesaria cuando la testosterona se administra por vía transdérmica, ya que los
niveles séricos de testosterona son más bajos con la administración transdérmica que con la administración
intramuscular, disminuyendo la supresión de gonadotropinas.
El tratamiento a largo plazo
Después de la cirugía de reasignación de sexo, incluyendo gonadectomía, la terapia hormonal se debe
continuar. 11,21 Algunos a mujer transexuales masculinos siguen teniendo el patrón de crecimiento del cabello masculino,
la administración continuada de los antiandrógenos, por lo general en sólo la mitad de la dosis preoperatoria, reduce
masculina -patrón de crecimiento del pelo. la administración continua de hormonas del sexo es necesario para evitar los
síntomas y signos de deficiencia de la hormona, tales como los síntomas vasomotores y, en, la osteoporosis en
particular. Los estudios observacionales han demostrado que la masa ósea se mantiene generalmente con estrógeno
solo en a mujer y transexuales de hombre con la testosterona sola en-a-hombre transexuales de mujer cuando se
prescribe en las dosis normalmente utilizadas para tratar el hipogonadismo. 30 suficiente ingesta de calcio y vitamina D
También se recomienda. Una concentración en sangre de la hormona luteinizante sérica en el rango normal es un
marcador fiable de la dosificación adecuada. Si la cirugía de reasignación de sexo ha tenido lugar, el prescrito dosis
habitual de estradiol en las mujeres a los transexuales masculinos es de aproximadamente 50 mg por día y el de la
testosterona en mujeres, hombres transexuales que suele ser el mismo que se utiliza antes de la operación: 200-250 mg
cada 2 semanas en forma parenteral o 5 a 10 g por día en forma de gel. 30 Tabla 2 se enumeran los posibles efectos
secundarios de los esteroides sexuales y recomendaciones para la vigilancia.
Riesgos y contraindicaciones
Una grave preocupación por la administración a largo plazo de las hormonas sexuales-cruz es la posibilidad de un mayor
riesgo de cánceres dependientes de hormonas. 31 Hay informes de casos raros de los prolactinomas, los cánceres de
mama, y los carcinomas de próstata en a mujer transexual masculino y rara informes de carcinoma de ovario, cáncer de
mama y cáncer de vagina (uno por cada uno de los dos últimos, que yo sepa) en-a-hombre transexuales de
mujer. 31 casos raros de tumores dependientes de hormonas en órganos distintos de los órganos reproductivos (por
ejemplo, el pulmón , colon y cerebro [meningioma]) también se han reportado en los transexuales que han sido objeto de
tratamiento con estrógenos. 31 La evidencia que falta para indicar un aumento de la frecuencia de manera significativa de
los cánceres en asociación con sexo tratamiento hormonal cruz, pero los datos disponibles de estudios que implicados a
corto plazo de exposición relativamente. Los riesgos pueden ser más evidentes como la edad sujetos y la duración de los
aumentos de la exposición hormonal. 31 Debido a que una parte de la testosterona administrada se aromatizada a
estradiol, a hombres transexuales de mujer que no han sufrido extirpación de la mama y la histerectomía-ooforectomía
deben ser controlados para el estrógeno- cánceres sensibles de la mama, endometrio y ovarios. 31 A pesar de la adición
de una progestina pueden ayudar a prevenir el cáncer de endometrio, los estudios sobre el uso de hormonas
posmenopáusicas sugieren que esta terapia puede aumentar el riesgo de cáncer de mama. 25,32También se ha
informado que la testosterona puede contribuir al desarrollo de cáncer de mama 33 y de endometrio 34 el cáncer, por lo
tanto, el seguimiento de a hombre transexuales de mujer para el cáncer como es también prudente. Los transexuales
siempre no ser francos con los médicos acerca de su cambio de sexo, y esta indecisión puede conducir a retrasos en el
diagnóstico de cáncer de órganos específicos para el sexo anterior.
Quirúrgica de reasignación sexual
a mujer de reasignación de sexo-hombre consiste en la construcción quirúrgica de una neovagina con la piel del pene o
del colon por lo general utilizados para el revestimiento de la vagina y la piel escrotal utiliza para los labios. 35 Las
mamas pueden ser aumentadas si su desarrollo se considera insuficiente. Masculino rasgos faciales y una nuez de Adán
prominente también puede ser mitigado quirúrgicamente.
a hombre de reasignación de sexo femenino-lo ideal sería incluir la extirpación de las mamas, el útero y los ovarios
debido a que el desarrollo del cáncer en estos órganos no se detecta fácilmente.31 En casos raros, el clítoris llega a ser
suficientemente hipertrofiado después de la exposición de testosterona para servir como un falo . De lo contrario, el
paciente puede someterse a un metoidioplastia (véase la figura 2 en el anexo complementario ), que consiste en el
alargamiento y la reconstrucción del clítoris como neopene pequeños con la función eréctil, 36 que permite orinar a veces
en una posición de pie. Los colgajos libres de tejido extraído de los brazos o las piernas se pueden utilizar para construir
un nuevo falo. 37 procedimientos han sido desarrollados para proporcionar rigidez para la penetración, incluida la
inserción de cartílago autólogo o de hueso, los implantes rígidos, o una prótesis inflable, pero estos procedimientos, y sus
resultados, siguen siendo engorrosos. Un escroto puede construirse a partir de los labios mayores, junto con la
implantación de una prótesis testicular. Los resultados estéticos de la cirugía depende en gran medida de la habilidad
quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico mejora la calidad de vida para la mayoría de las personas transexuales.Sin embargo, de 1 a 2%
de los que han sido sometidos a cirugía de reasignación de sexo se arrepentirá, 38 y la mayoría son hombres con la
transexualidad de aparición tardía. determinar la elegibilidad para el tratamiento hormonal y quirúrgico es más complejo
en estos pacientes de lo que está con los que han de aparición temprana transexualidad. Cuando lamenta ocurren,
pueden reflejar dificultades para hacer la transición a un estilo de vida diferente debido a la apariencia o falta de
habilidades sociales. Estos problemas parecen ser más comunes en pacientes con la transexualidad de inicio tardío, que
han vivido en su sexo de nacimiento por un largo tiempo, lo que subraya la importancia de la realidad que viven como el
sexo opuesto antes de someterse a la cirugía sexo cruz.
Menores Disforia de Género
En las últimas dos décadas, la conciencia de la identidad de género trastorno en niños y adolescentes ha
aumentado. 10,16 Aunque la mayoría de los menores con trastorno de identidad de género son de otra manera
psicológicamente sanos, ciertos tipos de enfermedades psiquiátricas pueden estar presentes (por lo general la ansiedad,
del estado de ánimo, y perjudicial trastornos) y puede complicar el diagnóstico preciso y la evaluación de elegibilidad
para recibir tratamiento. 3,5,39trastorno de identidad de género debe ser distinguida de las condiciones también se asocia
con sentimientos de ser diferente (y extrema travestismo y el fetichismo por ejemplo, los trastornos del espectro
autista). 39,40 Como Por regla general, sólo los casos extremos de Trastorno de Identidad de género persisten en la
adolescencia y más allá. Una experiencia de los primeros síntomas somáticos de la pubertad hormonal como alienante
para el diagnóstico es importante y un indicador de que el trastorno de identidad de género, probablemente persistirá. 41
Si los criterios para el diagnóstico de trastorno de identidad de género se dan en la adolescencia,3,39 , el desarrollo de
características sexuales secundarias pueden ser suspendidos por el uso del tratamiento con análogos de GnRH
solo. 11 Esta intervención es reversible y permite tiempo para la reflexión sobre el deseo de someterse a la reasignación
de sexo mientras que el desarrollo puberal se detiene. 11,42 Aunque el diagnóstico correcto requiere que los primeros
signos de la pubertad física se permitirá a surgir, análogo de GnRH administración debe comenzar antes de que sea
demasiado tarde para revertir el proceso. Esto es posible durante la etapa B3 (yema de mama se extiende más allá de la
areola) en las niñas y durante la etapa de G3 (aumento de volumen testicular ≥ 4 ml, con valores medibles testosterona
nocturnos) en los niños. 42 la producción de testosterona durante el día comienza vez (volumen testicular ≥ 10 ml ,
virilización se hace irreversible.) 43 Por la duración de la administración de análogos de GnRH, el aumento de la masa
ósea alto, pero normalmente no hay pérdida. 42 El objetivo del tratamiento es el mismo que para el tratamiento de la
pubertad precoz - volver a los niveles de hormonas prepúberes los niveles. 44
análogos de GnRH son caros y progestágenos ofrecen un tratamiento alternativo que también suprime la secreción de
gonadotropinas. Además, el uso de antiestrógenos en las niñas y los antiandrógenos en retrasos niños la progresión de
la pubertad, aunque ni la clase de los agentes es tan eficaz como los análogos de GnRH. 44
Si el proceso de seguimiento de diagnóstico seguir confirma el diagnóstico de trastorno de identidad de género y el
bienestar del paciente aumenta con el cese de desarrollo de la pubertad, las hormonas sexuales-cruz puede ser
agregado en forma escalonada de conformidad con los protocolos de tratamiento para niños con hipogonadismo . 11 La
adición de hormonas del sexo suele comenzar a la edad de los médicos competencia legal (16 años de edad en la
mayoría de los países occidentales). acuerdo de los padres puede ser requerido, pero incluso si no es así, apoyo de los
padres es de vital importancia. El seguimiento debe incluir las medidas antropométricas, la evaluación de la densidad
mineral ósea y las medidas metabólicas (, lípidos y los niveles de glucosa por ejemplo, y el recambio óseo), pruebas
psicométricas y asesoramiento continuo.
Los datos limitados de observación de menores transexuales han indicado que la disforia de género se reduce 45 y las
relaciones y habilidades académicas se mejoran 5,46 después del tratamiento temprano para reasignación de sexo. A
partir del tratamiento en el momento de la pubertad parece estar asociado con mejores resultados (por ejemplo, en los
puntajes psicopatológicos) que a partir de la edad adulta, por el cual las características sexuales irreversibles tiempo
puede crear obstáculos de por vida a cambio de sexo éxito. 16,17,46,47

LAS ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Aunque varios estudios han demostrado la mejoría de disforia de género y las mejoras en el funcionamiento social y
sexual de los transexuales que han sido objeto de reasignación de sexo, ninguno ha demostrado de manera concluyente
que las intervenciones médicas resolver disforia de género. 2,5,6 Los estudios comparativos se carece de informar a la
toma de decisiones con respecto a los regímenes y dosificación de hormonas sexuales-cruz. Recomendaciones para el
manejo se basan en opiniones de expertos 11 , los estudios de la eficacia y seguridad de los preparados hormonales son
negativos, como son la respuesta de los estudios de dosis de preparados de hormonas sexuales. , A largo plazo grandes
estudios son necesarios para proporcionar datos sobre el riesgo a largo plazo de la enfermedad, 21,29,48 , especialmente
para la enfermedad cardiovascular 21 y el cáncer, 31 que son de especial preocupación en los pacientes ancianos y en
aquellos que han tenido una exposición prolongada a las hormonas sexuales.También se necesitan datos sobre cómo la
administración de análogos de GnRH seguida de sexo hormonal tratamiento transversal afecta el desarrollo
puberal. 42 preguntas sin resolver es si hay una edad en la que el tratamiento hormonal debe suspenderse relaciones
sexuales entre 21 y si la terapia de reemplazo hormonal se debe evitar en mayores a las mujeres transexuales de
hombre.

DIRECTRICES DE LAS SOCIEDADES PROFESIONALES

Directrices para el tratamiento de los transexuales han sido formuladas por la Asociación Profesional Mundial para la
Salud Transgénero y aparecen en su informe de 2001, Normas de Atención a Trastornos de Identidad de
Género. 1 Estas directrices han sido elaboradas, con un enfoque especial en las hormonas sexuales cruz, en las
recientes directrices de la mayor parte de la Sociedad de Endocrinología. 11 Las recomendaciones de esta revisión son
compatibles con estas directrices.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La persona descrita en la viñeta ha disforia de género que es, probablemente, en consonancia con el diagnóstico de
trastorno de identidad sexual. El diagnóstico debe ser verificado por un profesional de salud mental con experiencia, con
especial atención a la elegibilidad y la disposición para reasignación de sexo. El paciente tiene que entender que la
reasignación de sexo alivia el dolor de disforia de género sólo - otros problemas psicológicos pueden permanecer. Las
expectativas acerca de la apariencia física y la vida después de la reasignación del sexo también debe ser
realista.Porque la experiencia de la vida real es indispensable, un requisito previo para la reasignación de sexo quirúrgico
es por lo menos un año de experiencia de vida por completo como miembro del nuevo sexo, con la habituación completa
a los nuevos comportamientos y las respuestas de los demás. Los pacientes que siguen este procedimiento rara vez
tienen remordimientos después de reasignación de sexo.
Las personas en la reasignación de sexo pueden estar seguros de que graves complicaciones a corto plazo de la
cruzada de tratamiento hormonal parece ser poco común. 21,49 Sin embargo, los efectos a largo plazo sobre los riesgos
de enfermedad cardiovascular, enfermedades metabólicas y el cáncer no está bien trazado.

Dr. Gooren los informes de recepción honorarios de consultoría y la compensación para los viajes de Bayer Schering
Pharma. Ningún otro conflicto de intereses pertinentes a este artículo se informó.
formas de divulgación previstos por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Una versión en audio de este artículo está disponible en NEJM.org.
FUENTE DE INFORMACIÓN
Desde el Departamento de Endocrinología de la Universidad VU Medical Center, Amsterdam.
Dirección de la solicitud de separatas al Dr. Gooren a 72 / 1 moo1., T. Palau, A. Doi Saket, Chiang Mai 50220, Tailandia,
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