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Pr edêutica em ginec ogia

Cit ogia cótica


Método fácil com alta sensibilidade e especificidade, reproduzível e barato, sendo por isso o
método mundial de screaming de CA de colo. A gente busca encontrar a presença de células
escamosas, tentando identificar possíveis alterações, como atipia nuclear, hipercromasia, perda da
polaridade e outras alterações do núcleo/citoplasma, que permitem a identificação de células
cancerígenas ou pré-cancerígenas. A ideia então era avaliar através da coleta de células se há
alguma alteração nuclear ou citoplasmática derivada do HPV.

Obs: em países desenvolvidos já temos a prevenção primária que é a vacina

Em relação a coleta temos a coleta convencional, em que pegamos a espátula de aire para coletar o
material do ectocérvice e a escovinha do citobrush para coletar o material da endocérvice. Depois
da lâmina devidamente identificada com lápis a gente vai fazer o esfregaço da lâmina e encaminhar.

Ma existe ainda a citologia em meio líquido que diferente da convencional, a gente tem só uma
escovinha, que faz uma varredura da ecto e da endocérvice. Depois a gente coloca em um meio
líquido, centrifuga e analisa, não é feita de rotina (mais cara).

Quanto maior o número de camadas maior o nível de estrogênio. Assim, as camadas mais
superficiais do epitélio estratificado são vistas nas pacientes mais novas, com maior nível de
estrogênio. Lembrando que em todas as amostras a gente precisa ter células do epitélio estratificado
e glandular.

As células basais têm um núcleo aumentado, diferente das células superficiais e intermediárias que
tem citoplasma grande e com glicogênio (cora com iodo – teste de schiller já dá uma boa noção sob
o status hormonal da paciente e na flora e no pH vaginal).

As células glandulares já são digitiformes, apresentando projeções


na superfície, por exemplo. Essa divisão então vai ser feita por
análise microscópica do técnico, avaliando as características da
célula, lembrando que ambos vão estar na mesma lâmina.
ol
op
on

ol

Na zona de transição quando a gente tem a eversão do epitélio colunar


(ectrópico), temos células colunares expostas, que sofrem agressão contínua,
seja pelo pH vagina mais ácido ou por trauma. Assim, essa área vai sofrendo
metaplasia, as células endocervicais glandulares se transformam em células
escamosas. Dependendo do grau de metaplasia, eu posso ter células jovens
ou maduras e o patologista que vai fazer essa definição.

A infecção por HPV pode ser transitória, na maioria


dos casos de HPV de baixo grau, ela involui depois
de +/- 2 anos. Mas algumas pessoas podem ter
infecções por HPV que podem evoluir com lesões,
claro que depende de vários fatores.

A citologia em meio líquido vai funcionar da mesma forma, sendo feita uma lâmina com o
sobrenadante. Teoricamente é um exame de melhor qualidade, com menor número de material
insatisfatório e com a possibilidade de realização de exames complementares na amostra, como
teste DNA-HPV (teste reflexo), pesquisa de Chlamydia trachomatis e de Neisseria. Entretanto não
tem evidencias de que a citologia monocamada reduza mortalidade por ca de colo comparada à
citologia convencional.

Descrição normal da ectocérvice: raras células intermediárias


basofilicas; muitas células superficiais eosinofílicas e basofílicas;
núcleos com tamanhos diferentes, mas sempre pequenos em relação ao
citoplasma das células.

Além das alterações na ecto e na endocérvice a gente pode


ver por exemplo pacientes com corrimento abundante mal
cheiroso, com coceira e ardor para urinar que na citologia
vai vir Trichomonas. Em associação, a gente vai ter uma
flora anaeróbica, sendo a Gardnerella a mais comum. É
como se a célula deixa de ser transparente, ela fica com
uns grãozinhos, que são os bacilos - clue cells.

Em infecções por cândida (lembrar que elas fazem


parte da flora normal) conseguimos ver hifas, pseudo
hifas e esporos. Da mesma forma, em infecções por
herpes vírus, temos células multinucleadas com
inclusão viral intranuclear (Células de Tzanck).

O HPV vai fazer diversas alterações que


são muito características. As células às
vezes se tornam binucleadas, começam a
ter aumento nuclear, algumas tem um halo
perinuclear e de tamanhos variados.

Obs: a avaliação histológica é o padrão ouro para definir qual a lesão

Em casos de biópsia podemos não ter alterações (NIC),


ou ter alterações por exemplo nas camadas mais
superficiais (NIC I), ou até mesmo ter alterações mais
significativas (NIC II e NIC III). Ela é feita sempre que
se tem uma lesão suspeita.

Obs: NIC traduz o grau de indiferenciação celular

Quando eu tenho alteração de significado inespecífico, eu tenho as vezes o núcleo um pouco


aumentado e discretamente hipocrômico, mas não tem outras alterações que permitem o diagnóstico
de HPV. Pode ser HPV de baixo grau, mas pode ser uma vaginite, ou seja, é inespecífico, e
provavelmente vai ser necessário repetir em um período de tempo mais curto que o habitual.

Se eu tenho uma alteração também de significado inespecífico só que em


célula colunar na endocérvice, isso determina necessidade de propedêutica.
Porque teoricamente o risco de um CA é maior e o prognóstico é pior.

Alteração de significado indeterminado de origem colunar = colposcopia +


biópsia dirigida > para não perder oportunidade de intervenção

Para o patologista a lesão de baixo grau significa que há uma


citologia com células escamosas basofilias ou eosinofílicas, que
podem ter cavidade perinuclear vazia, espessamento citoplasmático e
aumento moderado do núcleo.

Caso ele encontre núcleos muito aumentados, hipercrômicos e irregulares,


com alta relação núcleo-citoplasmática, ele vai falar que é uma lesão
provavelmente de alto grau = NIC II ou NIC III

Se for encontrada uma célula da endocérvice desordenada, com núcleo


hipocrômico, aumentado, com cromatina granulosa e mal distribuída,
em fundo hemorrágico, ele iria falar que é sugestivo de
adenocarcinoma (por que adeno? Porque está no epitélio colunar, que
reveste o canal endocervical).

Rastreamento de CA de colo de útero

O rastreamento de câncer de colo de útero deve ser feito em todas as mulheres acima de 25 anos
que iniciaram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos anualmente e se
negativos, deve ser feito a cada 3 anos. Ele deve ser realizado até os 64 anos de idade se tiver 2
exames consecutivos negativos nos últimos 5 anos.

Vale ressaltar que algumas condições podem causar prejuízo à amostra coletada caso ocorram até
45 horas antes do exame, tais como realização de exame intravaginal com uso de lubrificantes (as
vezes vai ser fundamental), uso de espermicidas, uso de medicamentos intravaginais e relações
sexuais com uso de preservativos. A presença de espermatozoides na amostra não prejudica a
qualidade, entretanto outros fatores podem prejudicar o diagnóstico, mas é ideal que não se realize
atividade sexual nas 48h anteriores.

No exame é fundamental que seja registrado a idade, data do último exame citopatológico,
antecedentes obstétricos, história de IST- especialmente HPV-, DUM (ideal que a coleta seja
realizada 5 dias após o término da menstruação, se não for possível, adiciona gotas de ácido acético
a 2% à solução fixadora para melhorar a qualidade da amostra), presença de corrimentos vaginais,

dispaurenia, sinusorragia, sangramento durante a coleta, aspecto do colo (friável, lesões vegetantes)
e presença de resíduo vaginal anormal.

Citologia em meio líquido e captura híbrida


Quando é feita a citologia em meio líquido, é possível fazer avaliação da captura híbrida (pesquisa
do DNA do HPV), o que permite a classificação do HPV em alto grau ou baixo grau. É um exame
de alta sensibilidade (90-100%), mas a especificidade é menor (10-40%).
Não é feito de rotina, em todo mundo. Em relação as indicações, ele deve ser feito em rastreamento
de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo do útero em conjunto ou não com a colpocitologia,
em mulheres com idade maior ou igual a 30 anos (repete de 5 em 5 anos); em pacientes com
citologia ASC-US para diferencial de processos reativos não induzidos pelo HPV; e para
acompanhamento após tratamento de lesões de alto grau.
Ele poderia ser feito com rastreamento primário de câncer de colo em mulheres menores de 25 anos
e para avaliar interrupção de rastreamento de câncer de colo em mulheres acima de 65 anos de
idade e sem histórico de alterações anteriores. Mas na prática, não acontece como screening
populacional no Brasil.

Ul ass o afia
Transvaginal e/ou pélvico via abdominal (no
caso de mulheres que ainda não iniciaram vida
sexual).
tr

on
gr

No caso de mulheres que utilizam anticoncepcional (“em uso de anovulatório”), o endométrio fica
fino, semelhante ao aspecto do útero da mulher na pós menopausa. Isso acontece porque o
hormônio predominante no AC é a progesterona, e o endométrio não recebe estímulo para proliferar
e fica mais espesso -inclusive é por isso que muitas mulheres usam a pílula para não menstruarem >
se o endométrio fica mais fino, sangra bem menos.

Também é possível ver a característica dos folículos ovarianos nas diferentes fases do ciclo
menstrual.

No US é possível visualizar também patologias que possuem repercussões estruturais:


• malformações uterinas: útero bicorno, hipoplasia e septado;
• leiomiomas: lesão redonda, homogênea, bem definida, hiperecoica em relação ao miométrio;
• adenomiose: assimetria de paredes uterinas, cistos miometrais, linhas de tecido hiperecoico no
interior do miométrio e linhas de sombra acústica posterior;
• endometriose;
• espessamento endometrial;
• pólipo endometrial: imagem ecogênica focal que ocupa a interface entre os folhetos endometriais;
• massas anexiais: deve-se avaliar paredes, conteúdo, presença de septos, presença de projeções
sólidas e vascularização.
OBS.: O US não é um exame de rotina, ele só deve ser pedido quando você tem uma hipótese
diagnóstica ou uma dúvida clínica que justifique.

Mamo afia

Obs: mamas densas dificultam a


visualização, então elas são um fator
frequente de mamografia de categoria
O, precisando de um ultrassom para ver
a densidade de tecido.

FEBRASGO:

gr

Ministério da Saúde:

US da mama
Pode ser realizado para avaliação de nódulos palpáveis ou achados na mamografia, assim como
assimetrias e distorções arquiteturais e para rastreamento complementar à MMG, especialmente em
casos de mamas densas.
Nódulo suspeito: nódulo com margens irregulares, hipoecogênico, textura heterogênea, diâmetro
anteroposterior maior que latero-lateral, presença de sombra acústica posterior e contornos
micronodualares.

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