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Artigo Inédito

Carga imediata em próteses unitárias


pós-exodontia, em área estética

Luis Guillermo Peredo-Paz*, Carlos Eduardo Francischone**,


Edílson Ferreira*, Roberto Sidney*

Resumo
Palavras-chave
Carga imediata. Implante imediato. A carga imediata tem sido usada com êxito desde finais da década de 70 para
Implante osseointegrado. Implantação casos de implantes múltiplos ferulizados. Na atualidade, depois de muitos anos
sem retalho. de comprovação científica e melhoria tecnológica, ela pode ser aplicada para
substituir dentes unitários perdidos, inclusive imediatamente após exodontias
com o intuito de preservar os tecidos duros e moles ao redor da futura peça
protética individual. É de fundamental importância, para obter o resultado esté-
tico e funcional desejado, avaliar alguns detalhes durante o planejamento prévio
do caso como ser: tecidos moles e duros ao redor do dente a ser removido
visando a possibilidade de não levantar retalho em nenhum momento, espaço
interoclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório a ser
usado, assim como o tipo de prótese provisória a ser instalada (cimentada ou
parafusada).Durante a instalação do implante devemos observar a técnica para
remover a raiz perdida para preservar as papilas e as paredes do alvéolo dentá-
rio, o tratamento de limpeza da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do im-
plante, o perfil emergente da coroa provisória, controle oclusal do caso, controle
do excesso de cimento provisório ou torque dos componentes e proservação
do caso durante 3 a 4 meses antes da instalação da coroa de porcelana.

* Doutorando em Implantologia Oral, USC, Bauru - SP.


** Professor Titular de Implantologia da USC, Bauru -
SP. Professor Titular de Dentística da FOB-USP.

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Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney

INTRODUÇÃO do osso lamelar e finalmente na terceira etapa,


O tempo de tratamento e a estética são, denominada de durabilidade, ocorre uma ampla
na atualidade, requisitos fundamentais para os remodelação óssea e formação de osteões se-
pacientes que buscam tratamento com implan- cundários.
tes para substituir os dentes perdidos. Entre as
principais vantagens da carga imediata estão REQUISITOS PARA A CARGA IMEDIATA
as relacionadas com a necessidade dos pacien- Baseados na literatura4,7,14,15,19, Ledermann10
tes de receberem as suas próteses no mesmo e Babbush1 foram dos primeiros a publicarem
dia da instalação dos implantes, especialmente trabalhos sobre carga imediata em implantes, e a
aqueles pacientes que nunca usaram nenhum partir da segunda metade dos anos 90 as pes-
tipo de próteses e têm que usar uma removível quisas oferecem bases e fundamentos para esta-
provisória durante o período de osseointegra- belecer protocolos e obter resultados fiáveis.
ção (dificuldade psicológica e funcional); ade- Piattelli et al14. avaliaram, clínica e histo-
mais, de reduzir o número de procedimentos logicamente, implantes de titânio submetidos
cirúrgicos e conseguir manter o nível dos teci- à carga imediata, tanto na maxila como na
dos moles (conservação estética) ao redor do mandíbula. A análise microscópica encontrou
implante. presença de tecido ósseo maduro, compacto
O protocolo tradicional introduzido por Brå- e cortical ao redor dos implantes, com porcen-
nemark em 1969, colocava ênfase especial
3
tagem de contacto osso-implante variando de
em 6 fatores: material do implante, desenho do 60 a 70%. Não havia tecido fibroso ou es-
implante, acabamento do implante, condições paços vazios na interface nem reabsorção no
do osso, técnica cirúrgica e condições de car- osso peri-implantar.
ga sobre o implante; sendo, este último fator Piattelli et al.15, Testori et al.21, Romanos et
considerado crítico. A condição de um período al.18 mostraram maior contato osso-implante
de espera de 4 a 6 meses para a obtenção da para os implantes submetidos à carga imedia-
osseointegração é justificada por Roberts , em 17
ta. Os autores consideram que a força oclusal
1986, que considera a importância da estabili- parece iniciar aumento da circulação sanguínea
dade inicial do implante, assim como as 3 eta- no osso, aumentando o metabolismo e, con-
pas de desenvolvimento celular que ocorrem na seqüentemente, promovendo a remodelação e
interface osso/implante durante os 3 primeiros formação de novo osso. Piatelli et al.15, Szmuk-
meses de cicatrização. A primeira etapa, deno- ler-Moncler et al.20, Hildebrand et al9, Gapsky,
minada estabilização, toma 6 semanas e nela Wang; Mascarenhas e Lang8 consideram que
as células se aderem ao implante e o osso for- a estabilidade inicial é fundamental para evi-
mado é de pouca densidade; na segunda etapa, tar a formação de fibras ao redor do implante,
chamada etapa de reforço, ocorre a formação que ocorre pelo excesso de micro-movimento

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na fase de cicatrização, havendo um limite de • Estabilização rígida dos implantes (biome-


micro-movimentos tolerados, que varia entre 50 cânica)
µm e 150 µm. O estudo de Da Cunha, Fran- • Tipo de prótese a ser instalada imediata-
cischone Jr, Nary Filho, de Oliveira , avaliou a 6
mente
estabilidade primária através da analise de fre- • Passividade da prótese e componentes
qüência de ressonância (Osstell) e o torque de instalados
inserção (motor Osseocare) em implantes tipo • Estabilidade oclusal e ausência de interfe-
Brånemark Standard e TiUnite MkIII de 13mm rências oclusais
de longitude por 3,75mm de diâmetro. Todos • Ausência de bruxismo
os implantes receberam uma coroa provisória • Experiência da equipe de profissionais
de acrílico cimentada dentro de um período de
24 horas. Os resultados estatísticos mostraram CARGA IMEDIATA EM PRÓTESES UNITÁRIAS
uma taxa geral 95,8% de sucesso, não se ob- PÓS-EXODONTIA
servando diferenças significantes em relação ao A utilização da carga imediata em implante
tipo de implante utilizado. Os pacientes incluídos unitário é a situação mais complexa, do ponto
e excluídos neste trabalho seguiram os seguin- de vista mecânico e estético na Implantologia
tes parâmetros: extração dos dentes pelo me- atual. A substituição de uma peça dentária por
nos seis meses antes do início da instalação dos um implante de forma imediata propicia a pre-
implantes, quantidade óssea mínima de 15mm servação dos tecidos moles e duros existentes
para instalar implantes de 13mm de compri- ao redor do dente extraído, reduz o tempo de
mento e 3,75mm de diâmetro, bom estado de cicatrização, ademais de permitir ao paciente a
saúde geral, ausência de hábitos parafuncionais recuperação estética da região afetada imedia-
e vícios, como uso crônico de álcool e fumo. tamente depois da cirurgia13.
Outros autores, como Cannizzaro e Leone4, Uma cascata de eventos biomecânicos e
consideram que a micro texturização da super- histológicos complexos ocorre durante o pro-
fície do implante poderia ser importante quando cesso de cicatrização de uma exodontia, que
se utiliza a carga oclusal total imediata desde o finalmente leva a provocar mudanças morfoló-
primeiro momento. gicas e fisiológicas da região11. Estas mudanças
Com base na literatura, a carga imediata podem ser reduzidas através do uso de técnicas
poderia ser usada em situações onde encon- de preservação do alvéolo, como a utilização de
tramos: uma técnica atraumática de exodontia, enxertos
• Quantidade e qualidade óssea ideal de tecido duro e mole, ademais da utilização de
• Protocolo cirúrgico otimizado e cuidadoso uma membrana de regeneração óssea para es-
• Estabilidade inicial do implante tabilização do enxerto ósseo. Os alvéolos, que
• Desenho do implante otimizado não sofreram alterações estruturais das paredes

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ósseas e do contorno gengival, podem receber maior esta distancia maior será a tendência de
implantes imediatos; nas situações que existam recessão.
alterações dos tecidos duros, são usadas técni-
cas de recuperação o regeneração do alvéolo, Periodonto tipo 1
para posteriormente, em uma segunda etapa, Faixa de mucosa ceratinizada de 3 a 5mm
instalar o implante .
5
e arquitetura óssea grossa.
É de fundamental importância avaliar o pe-
riodonto da região antes da exodontia, e fa- Periodonto tipo 2
zer a documentação correspondente do tipo Faixa de mucosa ceratinizada inferior a
de sorriso do paciente (baixo, médio, alto), 2mm e osso espesso.
biótipo periodontal (fino, médio, grosso), pre-
sença de triângulos negros interproximais, Periodonto tipo 3
assimetria do contorno gengival, presença de Faixa de mucosa ceratinizada de 3mm ou
bolsas periodontais, dentes com giroverção ou mais e osso fino.
mal posicionados (espaço interdentario e inte-
roclusal), desvio da linha média, relação dos Periodonto tipo 4
dentes anteriores superiores com o lábio infe- Faixa de mucosa ceratinizada inferior a
rior e finalmente o grau de exigência estética 2mm e osso fino.
do paciente .
12

CARACTERíSTICAS DOS ALVÉOLOS PÓS-EXO-


Biótipo Periodontal e suas implicações DONTIA
com a osseointegração Caplanis et al.5 recomendam fazer um mape-
A classificação de Maynard e Wilson12 pro- amento de todo alvéolo usando a sonda perio-
põe quatro tipos de periodonto no qual rela- dontal para determinar a presença de deiscên-
ciona as variações da espessura da mucosa cias e fenestrações que possam comprometer o
ceratinizada e do osso alveolar. O biótipo perio- resultado estético do implante. Também suge-
dontal fino requer muito cuidado na manipula- rem uma classificação dos defeitos encontrados
ção durante a cirurgia, evitando os retalhos para nos alvéolos pós-exodontia e os denomina da
reduzir a possibilidade de reabsorção óssea e seguinte maneira:
evitar recessões. O biótipo periodontal grosso
é mais resistente às recessões gengivais e rea- Alvéolo tipo 1
bsorções ósseas . Ademais das características
16
- Paredes do alvéolo intactas e periodonto
do periodonto, o risco de recessão gengival é de biótipo grosso.
proporcional à distancia entre a margem gengi- - Distância da margem gengival ao osso
val e a crista óssea do alvéolo, ou seja, quanto de 3mm.

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nível ósseo nível ósseo


nível gengival nível gengival

Figura 1 - Alvéolo tipo 1. Figura 2 - Alvéolo tipo 2.

nível ósseo nível ósseo


nível gengival nível gengival

Figura 3 - Alvéolo tipo 3. Figura 4 - Alvéolo tipo 4.

- Carga imediata indicada, sem alteração do - Distância da margem gengival ao osso de


tecido mole. 6 a 8mm.
- Carga imediata não recomendada, ROG e
Alvéolo tipo 2 instalação do implante 4 a 6 meses depois.
- Perda óssea de 2mm e periodonto de tipo
fino ou grosso. Alvéolo tipo 4
- Distância da margem gengival ao osso de - Perda óssea maior ou igual a 6mm e teci-
3 a 5mm. do mole comprometido.
- Carga imediata indicada, mas o resultado - Recomendada regeneração de osso e te-
estético não é previsível. cido mole.
- Instalação do implante em uma segunda
Alvéolo tipo 3 cirurgia.
- Perda óssea moderada, vertical ou trans- - Resultado estético comprometido ou im-
versal de 3 a 5mm. previsível.

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CASO CLÍNICO: Alvéolo TIPO 2


Se as condições clínicas avaliadas permitem a
instalação do implante imediatamente depois da
exodontia, devem-se considerar também outros
fatores, como a necessidade de obter estabilida-
de inicial do implante e o maior contacto ósseo
entre implante e as paredes remanescentes do
alvéolo, para isto é necessário fazer a subinstru-
mentação do alvéolo cirúrgico do implante.
A utilização de uma coroa provisória parafu-
sada pode ser fabricada tanto no setor anterior
Figura 5 - Incisivo central (11) com tecido gengival alterado em volume
como no posterior, entretanto se dá preferência e altura da papila distal. Observar a borda incisal da coroa clínica fora do
nível correto.
às coroas cimentadas no setor anterior superior
pela inclinação da pré-maxila, que faria com que
o parafuso de retenção emergisse na superfície
vestibular do dente. Proussaefs e Lozada16 car-
regam imediatamente os implantes com uma
coroa provisória parafusada na região do pré-
molar superior com emergência do parafuso de
retenção na oclusal do dente e concluindo que
os implantes em forma de raiz podem ser car-
regados imediatamente nesta região.
Quando se planeja a cimentação da coroa
temporária sobre um implante imediato, deve-
se considerar também o tipo de cimento a ser
utilizado. A literatura mostra o uso de vários ci-
mentos como o Temp bond®, Dycal® ou Life® e,
finalmente, cimentos mais rígidos como Impla
Temp®, ou definitivos como o fosfato de Zinco,
com a finalidade de que a coroa de acrílico não
saia de seu lugar durante o período de osseoin-
tegração. Segundo Balshi e cols et al.2 o proto-
colo de carga imediata deve prever um período
de dois meses sem que ocorra nenhum tipo de
Figura 6 - Rx periapical mostrando reabsorção radicular externa na pa-
distúrbio na prótese e no implante. rede distal do dente 11.

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Figura 7 - Fratura da coroa clínica durante a exodontia pela presença da reabsorção externa.

Figura 8 - Uso do periótomo para exodontia com o menor trauma possível e conservação das paredes do alvéolo.

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Figura 9 - Exodontia terminada com preservação das papilas gengivais e paredes ósseas.

Figura 10 - Preparo da loja cirúrgica levemente palatinizada para instalação imediata do implante.

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Figura 11 - Implante Restore® (Lifecore) de hexágono externo em posição e apoiado nas paredes palatina, mesial e distal
do alvéolo.

Figura 12 - Medição da profundidade final da plataforma do implante que não deve ser maior que 3mm da margem gengival
vestibular.

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Figura 13 - Pilar provisório instalado com 30Ncm de torque.

Figura 14 - Cápsula de acrílico fabricada e adaptada no pilar provisório fora da boca e que será capturada por uma faceta de
acrílico para a confecção da coroa provisória.

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Figura 15 - Coroa provisória de resina acrílica, copiando e mantendo o perfil emergente da coroa natural do paciente. Observar
que não foram necessários pontos de sutura pela conservação das papilas durante a exodontia.

Figura 16 - Aspecto do tecido gengival depois de 3 meses de cicatrização dos tecidos.

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Figura 17 - Aspecto final da coroa de porcelana Empress Eris®. Notar a saúde dos tecidos Figura 19 - Radiografia final. Observar a adap-
peri-implantares. tação do pilar e a coroa, assim como os cuidados
tomados para remover os possíveis excessos de
cimento.

Figura 18 - Aspecto final dos seis dentes anteriores e a total integração do implante e da coroa protética na harmonia estética da região.

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Figura 20 - Cirurgia sem retalho para instalação de dois implantes. Observar a agulha de anestesia seguindo a direção do
osso vestibular.

Figura 21 - Implantes de plataforma regular (4,1 porta implante azul) e plataforma pequena (porta implante verde) da marca
Lifecore®, instalados sem retalho.

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Figura 22 - Aspecto das coroas provisórias imediatamente depois de terminada a cirurgia.

Figura 23 - Componentes de moldagem com resina Resin Pattern® (GC) para copiar o perfil emergente obtido com as coroas
provisórias.

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Figura 24 - Pilares de Zircônio personalizado e parafuso de ouro, pla- Figura 25 - Estruturas de Empress Eris® adaptadas sobre os pilares
taforma RD e SD. de Zircônio.

Figura 26 - Pilares de Zircônio instalados sobre os implantes com 30Ncm de torque. Figura 27 - Radiografia periapical durante a prova
das infraestruturas de Eris.

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Figura 28 - Aspecto final das coroas cimentadas. Notar a manutenção do contorno e a estética dos tecidos moles.

Outra forma de instalar implantes sem re- sobre implantes osseointegráveis em áreas de
talho (sem guias computadorizadas) conse- exodontias recentes, com ferulizações rígidas de
guida pelo uso de um elemento guia (agulha arco completo, assim como os casos parciais e
de anestesia) que pode ser inserido seguindo unitários, sempre que sejam planificados e exe-
a inclinação do osso vestibular e/ou palatino cutados os múltiplos fatores indispensáveis para
para permitir a instrumentação e preparo de obter o êxito esperado com este tipo de trata-
leito receptor do implante através dos tecidos mento. Também é muito importante, sempre que
moles. possível ,considerar a instalação dos implantes
sem abertura de retalho para preservar os te-
CONSIDERAÇÕES FINAIS cidos moles e duros, evitar cicatrizes, reduzir os
Com base no que foi exposto, podemos tempos cirúrgicos, melhorar o pós-operatório dos
considerar viável a aplicação de carga imediata pacientes e obter uma estética satisfatória.

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Immediate loading on unitary prostheses after


exodonty in esthetics
ABSTRACT

The immediate loading has been successfully used since the end of the 70s for cases of multiple ferulized
implants. Currently, after several years of scientific evidence and technological improvement, it can be
applied to replace missed unitary teeth, even immediately after exodonties with the purpose of preserving
the soft and hard tissues around the future individual prosthetic piece. In order to obtain the functional
and aesthetic results desired, it is relevant to evaluate some details when planning the case, that is, the
hard and soft tissues around the tooth to be removed through flapless placement; the interocclusal space;
if the patient has bruxism, the professional has to know the kind of provisional pillar to be used, as well
as the type of provisional prosthesis to be placed (cemented or screwed). During the installation of the
implant some details should be observed: the technique to remove the missed root in order to preserve
the papillae and the dental cavity walls, the surgical asepsis; the spatial positioning of the implant, the
emergent profile of the provisional crown, the oclusal control of the case, the control of the excess of
provisional cement or torque of the components, and proservation of the case during 3 to 4 months before
the installation of the crown.

KEY WORDS: Immediate loading. Immediate implant. Osseointegrated implants. Implantation without flap.

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Endereço para correspondência

Luis Guillermo Peredo-Paz


Rua Calle Avaroa, 144
Santa Cruz de la Sierra- Bolivia
E-mail: lperedo@cotas.com.bo

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