Fisiologia Do Exercício e Avaliação Cardiorrespiratória

Fisiologia do
exercício e Avaliação
Cardiorrespiratória
Profª. Flávia Roberta Rocha de Oliveira
Indaial – 2020
1a Edição
Copyright © UNIASSELVI 2020
Elaboração:
Profª. Flávia Roberta Rocha de Oliveira
Revisão, Diagramação e Produção:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial.
O48f
Oliveira, Flávia Roberta Rocha de
Fisiologia do exercício e avaliação cardiorrespiratória. / Flávia Roberta
Rocha de Oliveira. – Indaial: UNIASSELVI, 2020.
176 p.; il.
ISBN 978-65-5663-161-5
ISBN Digital 978-65-5663-162-2
1. Fisioterapia cardiorrespiratória. - Brasil. Centro Universitário
Leonardo da Vinci.
CDD 615.82
Impresso por:
Apresentação
A fisioterapia cardiorrespiratória tem se difundido e se aprofundado
muito no que se refere a questões científicas. Dessa forma, existem muitas
formas já padronizadas e consolidadas no âmbito da avaliação.
Aprofundaremos ao longo deste Livro Didático, diferentes formas

de avaliar e até mesmo refletir qual é a melhor abordagem a ser feita para
diferentes patologias e condições de cada paciente.
Na Unidade 1, compreenderemos as diferentes avaliações que

devem ser feitas no primeiro contato com o paciente, ou seja, aspectos
gerais, como, por exemplo sua história pregressa, uso de medicamentos,
exames complementares, entre outros. Além disso, será abordado também
a avaliação física inicial, como sinais vitais, tipo de tórax, respiração, entre
outros.
Outro aspecto importante é a aplicação de questionários que avaliam

as atividades de vida diária (AVD) e a qualidade de vida (QV). Normalmente,
esses questionários são aplicados para comparar o impacto do tratamento
fisioterapêutico na vida dos pacientes.
Na Unidade 2, serão abordados aspectos mais específicos da função

pulmonar, ou seja, avaliação da força dos músculos respiratórios, dos
volumes e do fluxo. Aspectos extremamente importantes, capazes de nortear
o fisioterapeuta para uma abordagem mais pontual.
Já na Unidade 3, serão descritas avaliações que envolvem esferas

funcionais, ou seja, que avaliam a capacidade funcional. Normalmente
pacientes com patologias cardíacas e/ou pulmonares reduzem a sua
capacidade máxima e submáxima de exercício em razão da dispneia, e por
isso, avaliações que englobam esses aspectos são extremamente utilizadas.
Além disso, a avaliação da capacidade funcional e até mesmo da capacidade de
exercício físico irão nortear o fisioterapeuta em relação a escolha relacionada
a intensidade do treinamento aeróbio que será realizado posteriormente a
avaliação.
Lembre-se, a avaliação é o primeiro passo para um tratamento bem-

sucedido, com resultados sólidos e que poderão mudar positivamente a vida
dos pacientes.
Desejamos uma ótima leitura!
Profa. Flávia R. Rocha de Oliveira

NOTA
Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para
você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novi-
dades em nosso material.
Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é

o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um
formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura.
O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagra-
mação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui
para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.
Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente,

apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilida-
de de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador.

Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para
apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assun-
to em questão.
Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas
institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa
continuar seus estudos com um material de qualidade.
Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de

Desempenho de Estudantes – ENADE.

Bons estudos!
LEMBRETE
Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela

um novo conhecimento.
Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro

que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você
terá contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complemen-
tares, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento.
Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

Sumário
UNIDADE 1 — AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA............................................................ 1
TÓPICO 1 — SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS................................................................... 3

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................................... 3
2 SINAIS VITAIS..................................................................................................................................... 4
2.1 PRESSÃO ARTERIAL..................................................................................................................... 4
2.2 FREQUÊNCIA CARDÍACA........................................................................................................... 8
2.2.1 Frequência respiratória.......................................................................................................... 8
2.3 SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO (SpO2)................................................................. 9
2.4 SINAIS E SINTOMAS................................................................................................................... 10
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................. 18
RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 27
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 28
TÓPICO 2 — ANAMNESE E EXAME FÍSICO................................................................................ 31

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 31
2 ANAMNESE........................................................................................................................................ 31
2.1 EXAME FÍSICO.............................................................................................................................. 32
RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 47
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 48
TÓPICO 3 — QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA

(AVD) E QUALIDADE DE VIDA (QV)............................................................................................. 49
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 49
2 AVALIAÇÃO POR ESCALAS E QUESTIONÁRIOS.................................................................. 49
RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 57
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 58
UNIDADE 2 — AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA.......................................................... 59
TÓPICO 1 — ESPIROMETRIA........................................................................................................... 61
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 61
2 FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA APLICADAS À ESPIROMETRIA. 62
3 O QUANTO ALGUMA PATOLOGIA PODE COMPROMETER A
FUNÇÃO PULMONAR........................................................................................................................ 63
4 DISTÚRBIOS QUE CAUSAM OBSTRUÇÃO À VENTILAÇÃO............................................. 64
5 DISTÚRBIOS QUE CAUSAM RESTRIÇÃO À VENTILAÇÃO............................................... 64
6 DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS MISTOS.................................................................................. 64
7 COMO A MANOBRA NO EXAME DE ESPIROMETRIA DEVE SER REALIZADA?......... 65
7.1 MANOBRA DE CAPACIDADE VITAL FORÇADA (CVF).................................................... 65
7.2 VALORES DE REFERÊNCIA....................................................................................................... 68
7.3 ORIENTAÇÕES QUANTO À PREPARAÇÃO DO PACIENTE PARA O TESTE................ 68
7.4 MÉTODO DE EXECUÇÃO DA ESPIROMETRIA COM PROVA
BRONCODILATADORA.................................................................................................................... 69
7.4.1 Diagnóstico............................................................................................................................ 69
RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 73
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 74
TÓPICO 2 — MANOVACUOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E

VENTILOMETRIA................................................................................................................................ 75
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 75
2 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)......................................................................................... 76
3 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE CONFORME A VARIABILIDADE DO PFE............ 79
4 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA......................................................................................... 79
4.1 MANOVACUOMETRIA............................................................................................................... 79
4.2 PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA (PImáx)......................................................................... 80
4.2.1 Como mensurar a PImáx?................................................................................................... 81
4.3 PRESSÃO EXPIRATÓRIA MÁXIMA (PEmáx)......................................................................... 82
4.3.1 Como mensurar a PEmáx?.................................................................................................. 83
4.4 EQUAÇÕES PREDITIVAS DE PImáx E PEmáx........................................................................ 83
5 VENTILOMETRIA............................................................................................................................. 83
RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 86
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 87
TÓPICO 3 —TESTE DA CAMINHADA DE SEIS MINUTOS, AVD GLITTRE, TESTE DE

SENTAR E LEVANTAR E TESTE DO DEGRAU............................................................................ 89
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 89
2 TESTE DA CAMINHADA DE SEIS MINUTOS (TC6min)....................................................... 89
3 REALIZAÇÃO DO TESTE................................................................................................................ 91
3.1 MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TESTE........................................................................... 91
3.2 ORIENTAÇÕES DE PREPARO PARA O TESTE...................................................................... 91
3.3 QUANDO O TESTE DEVE SER INTERROMPIDO................................................................. 91
3.4 LOCAL E PERCURSO................................................................................................................... 91
3.5 MONITORIZAÇÃO...................................................................................................................... 92
3.6 VALORES DE REFERÊNCIA....................................................................................................... 93
3.6.1 Mínima diferença clinicamente importante...................................................................... 94
3.7 ASSOCIAÇÕES ENTRE TC6min E DESFECHOS CLÍNICOS................................................ 94
4 TESTE DE AVD-GLITTRE................................................................................................................ 94
4.1 REALIZAÇÃO DO TESTE........................................................................................................... 95
4.1.1 Orientações............................................................................................................................ 95
5 TESTE DE CINCO REPETIÇÕES DE LEVANTAR-SE E SENTAR-SE ................................... 96
5.1 REALIZAÇÃO DO TESTE........................................................................................................... 96
5.2 CUIDADOS A SEREM TOMADOS ANTES E DURANTE A REALIZAÇÃO DO TESTE. 96
5.3 MÍNIMA DIFERENÇA CLINICAMENTE IMPORTANTE..................................................... 97
6 TESTE DO DEGRAU......................................................................................................................... 97
6.1 TESTE DE DEGRAU DE SEIS MINUTOS.................................................................................. 98
6.1.1 Realização do teste................................................................................................................ 98
6.1.2 Mínima diferença clinicamente importante...................................................................... 98
6.1.3 Variação do teste do degrau................................................................................................ 98
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................. 99
RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 111
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 112
UNIDADE 3 — FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO............................................................................ 113
TÓPICO 1 — BASES FISIOLÓGICAS DA OFERTA DE ENERGIA........................................ 115

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 115
2 SUBSTRATOS ENERGÉTICOS.................................................................................................... 115
3 METABOLISMO ANAERÓBIO ALÁTICO: SISTEMA ATP-CP (FOSFAGÊNIO)............. 120
3.1 METABOLISMO ANAERÓBIO LÁTICO: SISTEMA GLICOLÍTICO.................................. 122
3.2 METABOLISMO AERÓBIO: SISTEMA OXIDATIVO............................................................ 123
RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 127
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 128
TÓPICO 2 — TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO (TCPE)..................................... 131

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 131
2 OBJETIVO DO TCPE....................................................................................................................... 131
3 INDICAÇÕES DA ERGOMEPIROMETRIA.............................................................................. 132
3.1 CONTRAINDICAÇÕES GERAIS.............................................................................................. 132
3.2 CONDIÇÕES DE ALTO RISCO PARA O TCPE..................................................................... 133
3.3 CONDIÇÕES PARA A PROGRAMAÇÃO DO TESTE.......................................................... 133
3.4 CRITÉRIOS RELATIVOS PARA INTERRUPÇÃO DO TESTE............................................. 134
3.5 PRINCIPAIS PROTOCOLOS..................................................................................................... 135
3.6 PRINCIPAIS VARIÁVEIS E PARÂMETROS ANALISADOS NO TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO................................................................................... 139
3.7 PRODUÇÃO DE DIÓXIDO DE CARBONO (VCO2).............................................................. 139
3.8 TAXA DE TROCA RESPIRATÓRIA (R OU RER)................................................................... 140
3.9 VOLUME MINUTO EXPIRADO............................................................................................... 140
3.10 LIMIAR ANAERÓBIO.............................................................................................................. 140
3.11 PONTO DE COMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA.................................................................. 140
4 TESTE CARDIOPULMONAR DE ESFORÇO NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA
DISPNEIA............................................................................................................................................. 141
5 FASES DE FORNECIMENTO ENERGÉTICO E PONTOS DE TRANSIÇÃO..................... 142
6 APLICABILIDADE DOS LIMIARES À PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO............. 144
RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 145
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 146
TÓPICO 3 — EXERCÍCIO E SUAS CORRELAÇÕES COM AS VARIÁVEIS: PRESSÃO

ARTERIAL, GLICOSE, FREQUÊNCIA CARDÍACA E VO2MÁX............................................. 147
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 147
2 O EXERCÍCIO ................................................................................................................................... 147
3 EXERCÍCIO E GLICEMIA.............................................................................................................. 150
4 ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA................................................................................. 150
5 EXERCÍCIO E PRESSÃO ARTERIAL........................................................................................... 152
6 MECANISMO DE FRAK STARLING.......................................................................................... 153
7 VENTILAÇÃO E EXERCÍCIO........................................................................................................ 154
8 OS HORMÔNIOS REGULAM O METABOLISMO DURANTE O EXERCÍCIO............... 156
LEITURA COMPLEMENTAR........................................................................................................... 157
RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 168
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 169
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 170
UNIDADE 1 —
AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:
• compreender a importância da avaliação fisioterapêutica na área

cardiorrespiratória;
• conhecer os componentes essenciais da avaliação;
• identificar quais componentes da avaliação são indicados para
diferentes pacientes;
• estabelecer a relação existente entre os resultados obtidos na
avaliação fisioterapêutico e o que de fato isso representa como
guia do tratamento;
• elaborar seu próprio roteiro de avaliação.
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da
unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar
o conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS

TÓPICO 2 – ANAMNESE E EXAME FÍSICO
TÓPICO 3 – QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE
VIDA DIÁRIA (AVD) E QUALIDADE DE VIDA (QV)
CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos

em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá
melhor as informações.
1
2
UNIDADE 1 TÓPICO 1 —
SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS
1 INTRODUÇÃO
Pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas apresentam inúmeras

características que se diferem de forma importante, pois além da doença de base
existe ainda muitas comorbidades associadas como: hipertensão arterial sistêmica
(HAS), obesidade, diabetes melittus tipo 2, dislipidemia, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, entre outras.
Além disso, a gravidade da doença cardíaca e/ou pulmonar varia,

podendo ser classificada normalmente como leve até mesmo uma doença muito
grave, apresentando como consequência inúmeras limitações funcionais. Por
essa razão, a avaliação fisioterapêutica é considerada fundamental para esses
pacientes. A partir da avaliação, o fisioterapeuta será capaz de identificar quais
sãos os comprometimentos envolvidos, traçar seus objetivos e planejar um
tratamento adequado para as necessidades de cada paciente.
Falhas na avaliação repercutirão diretamente na escolha inadequada do

tratamento, portanto, além do amplo e aprofundado conhecimento das áreas de
anatomia, fisiologia e fisiopatologia da doença, faz-se necessário uma percepção
muito ampla do paciente, uma vez que as doenças cardíacas e pulmonares
geram repercussões sistêmicas, que interferem inclusive na realização de simples
atividades da vida cotidiana até mesmo na qualidade de vida dessa população.
Vamos começar, então?
3
UNIDADE 1 — AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
2 SINAIS VITAIS
A aferição dos sinais vitais deve ser sempre realizada antes mesmo de
qualquer abordagem, uma vez que pode inclusive contraindicar a realização de
algum teste ou até mesmo expor o paciente a um risco desnecessário. Dentre os
sinais vitais, discutiremos sobre a avaliação da pressão arterial (PA), frequência
cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e saturação periférica de oxigênio
(SpO2).
Com relação aos sinais e sintomas, é importante diferenciá-los: sintoma é

a queixa do próprio paciente, apenas ele pode perceber, é subjetivo e depende da
interpretação do paciente. Em contrapartida os sinais, do latim signale, significam
tudo o que podemos verificar no paciente por meio da avaliação. Ou seja, são
manifestações visíveis, sentidas ou ouvidas durante nossa abordagem avaliativa.
QUADRO 1 – DIFERENÇA ENTRE SINAIS E SINTOMAS
EXEMPLO DE SINAIS EXEMPLO DE SINTOMAS

PA Dor
FC Cansaço
FR Mal-estar
SpO2 Fraqueza
FONTE: A autora
2.1 PRESSÃO ARTERIAL

Para aferição da pressão arterial deve-se ter um esfigmomanômetro,
que é composto por um manguito/braçadeira, manômetro, balonete insuflador,
conhecido como pera, e válvula de deflação. Além disso, é necessário também
um estetoscópio. Os constituintes do aparelho de mensuração da pressão arterial
estão contidos na Figura 1.
FIGURA 1 – CONSTITUINTES DO APARELHO DE MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Manômetro Bolonete insuflador conhecido Válvula de deflação

como pera
4
TÓPICO 1 — SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS
Manguito/braçadeira Estetoscópio
FONTE: <https://www.brcirurgica.com.br/aparelhos-de-pressao/pecas-de-reposicao/647/2150>.
Acesso em: 16 nov. 2019.
Para aferição da pressão arterial alguns cuidados básicos devem ser

considerados, como por exemplo o tamanho do manguito a ser escolhido,
demostrado na Tabela 1.
TABELA 1 – TAMANHO DO MANGUITO
Circunferência do Denominação do Largura do Comprimento da

braço (cm) manguito manguito (cm) bolsa (cm)
<6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Indantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42
FONTE: Malachias et al. (2016, p. 8)
A forma de aferir a PA também deve ser rigorosamente seguida conforme

as Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (MALACHIAS et al.,
2016, p. 7-8):
Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente, instruí-lo para não conversar

durante o procedimento de aferição e deixá-lo em repouso de 3 a 5
minutos em ambiente calmo.
2. O paciente deve estar com a bexiga vazia, não deve ter praticado
exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; não teve ter ingerido
5
bebidas alcoólicas, café ou alimentos; e não deve ter fumado nos

30 minutos anteriores. Todas essas situações podem interferir no
resultado obtido.
3. O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés
apoiados no chão, costas recostadas na cadeira e relaxado; o braço
deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão
voltada para cima e as roupas não devem garrotear/comprimir o
membro.
4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos,
idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática
possa ser frequente ou suspeitada.
Etapas para a realização da medição:
1. Identificar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio

e olecrano, demostrada na Figura 2.
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa
cubital, demostrada na Figura 3.
4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a
artéria braquial, demostrada na Figura 4.
5. Estimar o nível da pressão arterial sistólica (PAS) pela palpação
do pulso radial.
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou
o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado
da PAS obtido pela palpação.
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por
segundo).
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som, e, após
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
10. Determinar a pressão arterial diastólica (PAD) no desaparecimento
dos sons.
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa.
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD
no abafamento dos sons, e anotar valores da PAS/PAD/zero.
13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de
um minuto.
14. Aferir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e
utilizar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como
referência.
15. Informar o valor de PA obtido para o paciente.
16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em
que a PA foi medida.
A forma de identificação da circunferência do braço no ponto médio entre

acrômio e olecrano está demostrada da Figura 2.
6
FIGURA 2 – IDENTIFICAÇÃO PONTO MÉDIO ENTRE ACRÔMIO E OLÉCRANO
FONTE: <http://repocursos.unasus.ufma.br/PPU/abordagem_nutricional_paciente_drc/und1/
ebook/17.html.>. Acesso em: 21 set. 2019.
FIGURA 3 – LOCALIZAÇÃO DA FOSSA CUBITAL
FONTE: <https://www.earthslab.com/anatomy/cubital-fossa-borders-contents-and-clinical-im-
portance/>. Acesso em: 21 set. 2019.
FIGURA 4 – LOCALIZAÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL E BRAQUIAL
FONTE: <http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/anatomia/livro2/cap/fig09-36.
htm.>. Acesso em: 21 set. 2019.
7
A classificação dos valores obtidos também deve ser baseada nas

recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (MALACHIAS et al.,
2016), conforme descrição da Tabela 2.
TABELA 2 – CLASSIFICAÇÃO DA PA DE ACORDO COM A MEDIÇÃO NO CONSULTÓRIO A PAR-

TIR DE 18 ANOS DE IDADE
Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Normal < 120 <80
Pré-hipertenção 121-139 81-89
Hipertenção estágio 1 140-159 90-99
Hipertenção estágio 2 160-179 100-109
Hipertenção estágio 3 >180 >110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação da PA
FONTE: Malachias et al. (2016, p. 11)
2.2 FREQUÊNCIA CARDÍACA

Para Bensenõr (2002), a avaliação da FC pode ser realizada por meio da
ausculta cardíaca, observada no monitor cardíaco, ou ainda o pulso pode ser
checado na artéria radial durante um minuto. A FC considerada normal no adulto
varia de 60 a 100 bmp.
Quando a FC está dentro dos valores de normalidade é denominada

normocardia; FC acima de 100 bpm taquicardia e abaixo de 60 bpm bradicardia.
2.2.1 Frequência respiratória

Definida como o número de respirações realizadas em um minuto, é
avaliada por meio da observação do movimento de tórax ou abdômen.
A FR considerada normal varia de 12-20 ipm e é classificada como

normopneia; FR acima da faixa de normalidade taquipneia e baixo bradpneia.
Além disso, quando o paciente apresenta ausência de movimentos respiratórios
é denominado como apneia (SARMENTO, 2010).
8
2.3 SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO (SpO2)

A oximetria de pulso é a forma de mensurar a quantidade de oxigênio
que está sendo transportado no sangue do paciente comparada com o máximo da
capacidade de transporte. A avaliação é feita de forma não invasiva, utilizando o
aparelho chamado oxímetro de pulso, que auxilia na tomada de decisão referente
à necessidade de suplementação de oxigênio ou não.
Horner e O’driscoll (2018) descrevem que valores entre 90-94% são

indicados para a maioria dos pacientes, entretanto, pacientes com risco de
insuficiência respiratória hipercapnica a SpO2 deve ser mantida entre 88-92%.
Caso os valores estejam abaixo do indicado, a suplementação de oxigênio deve
ser instituída. As recomendações referentes a suplementação de oxigênio estão
descritas na Figura 5.
FIGURA 5 – RECOMENDAÇÕES DE OXIGENIOTERAPIA
*AVC: acidente vascular encefálico. IAM: infarto agudo do miocárdio.

FONTE: Adaptado de Horner D., O’driscoll (2018)
Para Sarmento (2010), a hipoxemia é definida em adultos pela presença

da PaO2 (pressão arterial de oxigênio), obtida no exame de gasometria arterial,
menor que 60 mmHg ou uma SpO2 abaixo de 90% em respiração em ar ambiente.
Em casos de hipoxemia, deve ser definido a necessidade de suplementação de
oxigênio assim como a interface indicada.
Para a suplementação de oxigênio existem as interfaces: cateter nasal,

cânula nasal, sistema com reservatório (com e sem reinalação de CO2) e máscara
de Venturi.
9
NOTA
Qual a diferença entre a informação do oxigênio mostrada pelo oxímetro e a

obtida pela gasometria arterial?
O oxímetro oferece uma medida não invasiva e indireta apenas do oxigênio, que é
transportado pelo sangue, já a gasometria é uma medida invasiva e direta (o sangue é
retirado de uma artéria), capaz de mensurar a quantidade de oxigênio, dióxido de carbono
(CO2), ph sanguíneo dentre outras variáveis. No dia a dia a oxímetro de pulso é muito
utilizado para as tomadas de decisão. Normalmente a gasometria arterial é realizada em
ambiente hospitalar, na unidade de terapia intensiva (UTI).
FONTE: <https://www.critcaremd.com/wp-content/uploads/2017/07/pulse-oximetry.pdf>.
Acesso em: 21 set 2019.
2.4 SINAIS E SINTOMAS

Dentre os principais sinais e sintomas de pacientes com doenças
cardíacas e/ou respiratórias crônicas são: dispneia, tosse, secreção, dor torácica,
baqueteamento digital, aumento de trabalho respiratória, cianose dentre outros.
Dispneia: é o termo usado para caracterizar a sensação subjetiva de falta

de ar do paciente.
A avaliação da dispneia é realizada por meio de escalas e questionários,

entretanto, é necessário a diferenciação do conceito entre dispneia atual e disp-
neia usual.
Dispneia atual: refere-se às características de um momento/evento exato.

Para a avaliação são utilizados: escala visual analógica (EVA) e escala de Borg
modificada, demostrada na Figura 6 e 7 respectivamente.
10
FIGURA 6 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA
FONTE: <https://kandelscreen.com/questionnaire/rating-scale/eva/>. Acesso em: 16 nov. 2019.
FIGURA 7 – ESCALA DE BORG MODIFICADA
FONTE: <https://www.researchgate.net/figure/Figura-2-Escala-de-Borg-modificada-Fonte-Caval-
cante-et-al-2008_fig2_274576257>. Acesso em: 16 nov. 2019.
Dispneia usual: refere-se às limitações das atividades cotidianas geradas

pela dispneia. Para a avaliação são utilizados: Medical Research Council (MRC)
— demostrado no Quadro 2; índice basal de dispneia (BDI), do domínio dispneia
do questionário de doença respiratória crônica (CRQ), Quadro 3.
QUADRO 2 – MEDICAL REARCH COUNCIL (MRC)
1. Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.

2. Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo uma rampa leve.
3. Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de ar ou tem que
parar para respirar mesmo quando andando devagar.
4. Pára de respirar depois de andar menos de 100 metros ou após alguns minutos.
5. Sente falta de ar que não sai mais de casa, ou quando sai está se vestindo.
FONTE: Kovelis et al. (2008, p. 1018)
11
QUADRO 3 – ÍNDICE DE DISPNEIA BASAL DE MAHLER (BDI)
1.1 DISPNEIA EM ATIVIDADES DE TRABALHO
ATIVIDADE USUAL: ______________ DOMÉSTICA: ________________
______ Grau 4 Nenhuma incapacidade. Capaz de realizar atividades usuais e

ocupação sem falta de ar.
______ Grau 3 Incapacidade discreta. Prejuízo em pelo menos uma atividade,
mas nenhuma atividade completamente abandonada. Redução das atividades
no trabalho ou nas atividades usuais que parece leve ou não claramente causa-
da pela falta de ar.
______ Grau 2 Incapacidade moderada. O paciente mudou atividades do tra-
balho e/ou pelo menos uma atividade usual pela falta de ar.
______ Grau 1 Incapacidade acentuada. Paciente incapaz de trabalhar ou
abandonou a maioria, mas não todas as atividades costumeiras pela falta de ar.
______ Grau 0 Incapacidade muito acentuada. Incapaz de trabalhar e abando-
nou todas as atividades habituais pela falta de ar.
______ W Quantidade de incerta
______ X Desconhecida
______ Y Incapacidade por outras razões (________________________)
1.2 DISPNEIA PARA ESFORÇOS FIXOS USUAIS
______ Grau 4 Extraordinária. Tem falta de ar apenas com atividades

extraordinárias, tais como carregar cargas muito pesadas no plano, cargas mais
leves ao subir ladeiras, escadas ou correndo. Nenhuma falta de ar com tarefas
ordinárias.
______ Grau 3 Maior. Tem falta de ar apenas com atividades maiores tais
como subindo ladeira
forte, mais de 3 lances de escadas, ou carregando carga moderada no plano.
______ Grau 2 Moderada. Tem falta de ar com tarefas moderadas tais como
subir uma ladeira suave, menos de 3 lances de escada ou carregando uma carga
leve no plano.
______ Grau 1 Leve. Tem falta de ar com atividades leves tais como andando
no plano, tomando banho, permanecendo em pé ou fazendo compras.
______ Grau 0 Nenhuma tarefa. Falta de ar em repouso, enquanto sentado, ou
deitado.
______ W Quantidade incerta
______ Y Incapacidade por outras razões (________________________)
1.3 DISPNEIA PARA ESFORÇO MAIS INTENSO
Para a tarefa mais extenuante (Qual ? ________________) que o paciente possa

realizar, por pelo menos 5 minutos.
12
______ Grau 4 É feita rapidamente sem pausas por falta de ar ou sem reduzir
o ritmo.
______ Grau 3 É feita lentamente, mas sem pausas ou sem parar para tomar
respiração.
______ Grau 2 É feita lentamente e com uma ou duas pausas para tomar
respiração antes de completar tarefa ou pará-la de todo.
______ Grau 1 É feita lentamente e com muitas paradas ou pausas antes que a
tarefa seja completada ou abandonada.
______ Grau 0 O paciente tem falta de ar em repouso ou enquanto sentado ou
deitado.
______ W Quantidade incerta
______ Y Incapacidade por outras razões (______________________)
4- ESCORE TOTAL DA DISPNEIA: _______________________
FONTE: <http://www.golddpoc.com.br/arquivos/escalas_de_dispneia.doc>. Acesso em: 21 fev. 2020.
O Índice de Dispneia Basal de Mahler (BDI) é um questionário objetivo

multidimensional, cujo resultado final varia de nota zero (dispneia máxima) a
doze (sem dispneia).
A dispneia pode ser classificada como descrito por Sarmento (2010):
• Ortopneia: dispneia na posição vertical, ou seja, paciente reclinado ou quando

adota o decúbito horizontal.
• Trepopneia: dispneia em decúbito lateral.
• Dispneia: paroxítica noturna: dispneia prova a interrupção do sono.
• Platipneia: dispneia na posição ortostática.
Tosse: mecanismo de defesa das vias aéreas, é o ato de expulsão do ar dos

pulmões com alto fluxo aéreo, pode ser classificada como voluntária, assistida e
provocada.
Tosse voluntária: ato voluntário de expulsão de ar dos pulmões, que pode

ser ensinado ao paciente sem assistência direta do fisioterapeuta e sem nenhuma
necessidade de estimulação ou reflexo. A tosse voluntária é utilizada quando
o paciente é lúcido e colaborativo. Preferencialmente ao solicitar tosse ativa ao
paciente, este deve estar na posição sentada ou semissentada, uma vez que estes
posicionamentos favorecem a mecânica na tosse.
Tosse assistida: a tosse é assistida manualmente pelo fisioterapeuta ou

até mesmo por auxílio de um travesseiro.
Tosse provocada: manobra de estimulação da tosse por meio do estímulo

dos receptores irritantes da traqueia, comprimindo-se a região logo acima da
fúrcula (SARMENTO, 2010).
13
Além disso, segundo a II DIRETRIZ BRASILEIRA NO MANEJO DA

TOSSE CRÔNICA (2006): a tosse pode ser classificada também da seguinte forma:
• eficaz – paciente é capaz de eliminar a secreção da via aérea;

• ineficaz – paciente não é capaz de eliminar a secreção da via aérea, ou seja,
não gera um fluxo expiratório suficiente;
• improdutiva – tosse sem secreção;
• produtiva – tosse com secreção.
Secreção: muco produzido diariamente nas vias aéreas. Em condições

fisiológicas, produzidos aproximadamente 100 ml de muco diário no trato
respiratório inferior. Esta produção é levada ao trato respiratório superior
pelo aparelho mucociliar, onde sofre processo de deglutição, sem causar
sintomatologia. Contudo, muitos pacientes apresentam aumento da produção
de secreção, e nessas circunstâncias é indicado a avaliação quanto a colocação,
tempo de aparecimento, características físicas, odor e quantidade da secreção.
Classificação quanto à cor da secreção:
• Secreção serosa (aquosa e translúcida): característico de infecções virais.

• Secreção mucoide (esbranquiçada e pouco viscosa): frequentemente
encontrada em pacientes com asma e bronquite crônica quando não há
infecção bacteriana. Na asma, devido à grande quantidade de eosinófilos
presentes na secreção, poderá haver escarro de coloração amarelada, porém
sem significar infecção bacteriana.
• Secreção purulenta: coloração amarelada ou esverdeada com odor fétido,
sendo associados a quadros de infecção bacteriana.
• Secreção rósea espumosa: associada a quadro de congestão pulmonar.
Classificação quanto ao aspecto físico (viscosidade e elasticidade) da

secreção:
• Viscosidade: tendência que a secreção tem de resistir ao escoamento.

• Elasticidade: tendência para o gel recuperar sua forma original após a
deformação induzida pelo estresse.
Na prática, o fisioterapeuta descreve se a secreção é muito ou pouco

viscosa. No que se refere à quantidade de secreção, a avaliação na prática clínica
é subjetiva, cabendo ao fisioterapeuta classificar como pequena, média ou grande
quantidade de secreção expectorada.
14
NOTA
A hemoptise é uma tosse com sangue proveniente das vias aéreas, podendo
a eliminação ser exclusivamente de sangue ou de sangue associado a secreção (WILKINS;
STOLLER, 2000).
FONTE: <http://www.sobrice.org.br/lib/media/paciente/condicoes%20clinicas%20cha-
mada/hemoptise.jpg>. Acesso em: 21 fev. 2020.
Dor torácica: é a sensação de dor ou desconforto, localizada na região

anterior do tórax. Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes
aspectos: localização, irradiação, característica, duração, fatores precipitantes,
fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados. A síndrome
coronariana aguda (infarto agudo do miocárdico e angina instável) representa
quase 1/5 das causas de dor torácica nas salas de emergência.
No Quadro 4, estão descritas as principais causas de dor torácica e na

segunda imagem são apresentadas e esquematizadas as características da dor
torácica nas diferentes etiologias.
15
QUADRO 4 – ETIOLOGIA DA DOR TORÁCICA
FONTE: Santos e Timerman (2018, p. 395)
Baqueteamento digital: caracterizado pelo alargamento das falanges

distais dos dedos da mão ou dos pés, associado ao aumento no ângulo da região
da saída da unha (Figura 8). O aparecimento do batequeamento digital surge ao
longo dos anos e pode estar presente em pacientes com doenças cardiopulmonares
crônica. Sua fisiopatologia não é clara, contudo, acredita-se estar relacionada
ao fator de crescimento derivado das plaquetas. Plaquetas se acumulariam nas
extremidades dos membros em algumas situações ligadas à hipóxia crônica
(WILKINS; STOLLER, 2000).
FIGURA 8 – BAQUETEAMENTO DIGITAL
FONTE: <https://farmaciasaude.pt/baqueteamento-digital/>. Acesso em: 21 set. 2019.
16
Cianose: caracterizada pela coloração azulada da pele e mucosas e surge

em razão da redução da oxigenação do sangue. Em geral, é necessário pelo menos
5g/dl de hemoglobina não ligada ao oxigênio para que a cianose se torne evidente.
Classificação da cianose segundo Paiva (2002):
• Cianose central: desoxigenação do sangue causada por redução da PaO2

(pressão parcial de oxigênio) no ar inspirado por patologias que reduzem a
ventilação e a oxigenação pulmonar.
• Cianose periférica: causada por maior extração de oxigênio do sangue nos
tecidos periféricos.
• Cianose mista: associação da cianose central e periférica
Sinais de aumento de trabalho respiratório: caracterizado pelo aumento

da frequência respiratória (taquipeia), uso de musculatura acessória (Figura 9) da
respiração e tiragens.
O uso da musculatura acessória em indivíduos saudáveis normalmente

ocorre em situações de maior demanda ventilatória, como, por exemplo, a prática
de algum esporte como corrida, futebol, ou até mesmo em atividades rotineiras
como subir rápido um grande número de degraus. Em contra partida, pacientes
com doenças cardíacas e/ou pulmonares podem utilizar a musculatura acessória
da respiração até mesmo em repouso, o que caracteriza um grande gasto de
energia e sensação de dispneia aos mínimos esforços.
FIGURA 9 – MUSCULATURA ACESSÓRIA DA RESPIRAÇÃO
FONTE: <https://anatomiafacil.com.br/043-musculos-respiratorios/>. Acesso em: 22 set. 2019.
Associado ao uso da musculatura acessória da respiração, as tiragens

também devem ser avaliadas, uma vez que são retrações inspiratórias na parede
do tórax que surgem quando há aumento do trabalho respiratório. Segundo
Wilkins (2000), as tiragens são classificadas como:
17
• Tiragem de fúrcula.
• Tiragem intercostal.
• Tiragem supraclavicular.
• Tiragem diafragmática.
Além disso, o batimento da asa de nariz também é um sinal de aumento

de trabalho respiratório (Figura 10).
FIGURA 10 – BATIMENTO DE ASA DE NARIZ
FONTE: <https://ssl.adam.com/content.aspx?productid=125&pid=70&gid=17279&site=bestdoc-
tors.adam.com&login=BEST4545>. Acesso em: 22 set. 2019.
18
LEITURA COMPLEMENTAR
INTRODUÇÃO
A oxigenoterapia consiste em um tratamento em que a pressão parcial

do oxigênio no sangue arterial é aumentada por meio de maior concentração
de oxigênio no ar inspirado. É uma terapêutica eficaz indicada em casos de
insuficiência respiratória, ou seja, quando o sistema respiratório não consegue
manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e ou da pressão
arterial de gás carbônico (PaCO2). A administração do oxigênio é indicada em
insuficiência respiratória aguda (IRp), quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg
ou a SaO2 inferior a 88-90% pela curva de dissociação da oxihemoglobina em ar
ambiente (FiO2 21%).
Nos casos de hipoxemia crônica, em que a tolerância à hipoxemia é maior,

pode-se utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condições, o oxigênio deve
ser sempre administrado, particularmente nos casos de IRp tipo I (hipoxêmica ou
alvéolo-capilar), compreendendo as doenças que afetam primariamente vasos,
alvéolos e interstício pulmonar como síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA), pneumonias, atelectasias, edema pulmonar, embolia pulmonar, quase
afogamento, DPOC em exarcebação, asma grave, pneumotórax. Nesses casos,
ocorre queda de PaO2 com valores normais de PaCO2.
Nos casos de IRp tipo II, ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por
falência ventilatória (alterações do sistema nervoso central – SNC, alterações
neuromusculares, periféricas, disfunção da parede torácica e pleura, obstrução
das vias aéreas superiores). Além disso, a hipoxemia é comum em pacientes
respirando em ar ambiente.
A administração de oxigênio ao paciente tem indicações clínicas descritas

na literatura que devem ser rigorosamente seguidas pela equipe multiprofissional.
O seu objetivo é manter os níveis de oxigenação adequados para evitar a hipoxemia
aguda suspeita ou comprovada, cujo dano é rápido e severo; reduzir os sintomas
associados à hipoxemia crônica, assim como reduzir a carga de trabalho que a
hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar (hipertensão pulmonar, arritmia e
isquemia do miocárdio) e ao SNC.
A confirmação da presença de IRp só é feita pela análise dos gases

sanguíneos. Uma indicação rápida das condições das trocas gasosas é dada pela
oximetria de pulso.
Um fato importante que deve ser considerado é que a insuficiência

respiratória não se caracteriza por um achado clínico exclusivo. A dispneia pode
ser o principal sintoma cuja intensidade e rapidez de aparecimento e evolução
auxiliam no diagnóstico. A cianose, quando presente, é um sinal importante de
19
hipoxemia, porém pode passar despercebida. Em caso de anemia, ainda que

discreta, só estará presente quando a concentração de hemoglobina reduzida
exceder 5 g/dl. À medida que a hipoxemia se acentua, manifestações como
diminuição da função cognitiva, deterioração da capacidade de julgamento,
agressividade, incoordenação motora, e até mesmo coma e morte podem
ocorrer. Quadro semelhante a este pode ocorrer na elevação do CO2. No caso
de hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar sonolência, falta de
concentração, apatia, fadiga e tempo de reação retardado. O sistema nervoso é,
de todos, o mais vulnerável, seguido do rim, coração e fígado, por isso na IRp os
sintomas neurológicos predominam.
Mas há outras manifestações clínicas que podem ser mínimas ou

ausentes mesmo na vigência de hipoxemia importante, o que reforça ainda
mais a necessidade de monitorização da oximetria de pulso. A oximetria (SPO2)
é considerada o melhor método de monitorização não-invasiva. Por meio do
oximetria, é possível avaliar se o nível de oxigênio no sangue arterial é adequado
para as necessidades dos tecidos. É uma medida útil para avaliar mudanças
agudas do estado clínico do paciente e ajuste do fluxo de oxigênio de acordo
com o valor recomendado. Não se pode desconsiderar, contudo, as limitações
impostas pela oximetria de pulso.
Os valores de saturação têm equivalência com a gasometria arterial.

Gasometricamente, IRp aguda (IRpA) corresponde a uma PaO2 < 60 mmHg,
SaO2 < 90% e PaCO2 > 50 mmHg), exceto para pacientes retentores crônicos de
CO2. A literatura comprova a correlação entre a leitura feita pelo oxímetro (SPO2)
de pulso, que é a saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial
periférico e a saturação medida no sangue arterial (SaO2). Há uma variação da
precisão que deve ser considerada (Quadro 1).
QUADRO 1. VARIAÇÃO DA PRECISÃO DA SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Sa0, (%) Precisão (%)

> 90 +/- 2%
80-90 +/- 5%
<80 +/- 12%
A monitorização por meio da oximetria de pulso reduz a hipoxemia
pré-operatória, possibilita detectar e tratar a hipoxemia relacionada a eventos
respiratórios e promover mudanças sérias no cuidado ao paciente (4). A Sociedade
Brasileira de Anestesiologia, em conjunto com o Conselho Federal de Medicina,
recomenda o uso do oxímetro de pulso durante as anestesias, nas sedações, em
Unidades de Terapia Intensiva e no transporte de pacientes críticos.
A oxigenação do paciente reflete mudanças na condição clínica do paciente

e pode ser alterada por inúmeras razões (acúmulo de secreção), mudança de
decúbito com alteração da relação V/Q (Ventilação/ perfusão) e envolve, portanto,
toda a equipe ligada à assistência direta ao paciente. Em estudo anterior realizado
20
no HIAE em 2006, foram acompanhados 1.092 pacientes internados em programa

de fisioterapia respiratória, e 11% foram encontrados em hipóxia, isto é, com
saturação de oxigênio abaixo de 92%, valor que foi considerado dada a variação
da precisão (dados não publicados).
A rotina da fisioterapia incluía a avaliação da oximetria somente a cada

atendimento de fisioterapia respiratória. Com base nos resultados encontrados em
2006, nova rotina foi implementada e algumas recomendações foram sugeridas
à equipe multiprofissional independentemente do atendimento a ser realizado:
• avaliar sistematicamente os sinais vitais (frequência cardíaca, frequência

respiratória, temperatura, pressão). A oximetria é o quinto sinal vital; - sempre
correlacionar oximetria com dados clínicos;
• avaliar o quadro clínico do paciente. Observar se há alterações da consciência
e instabilidade motora, que são sinais de alterações neurológicas;
• certificar-se de que o paciente não apresente taquicardia e hipertensão arterial.
Lembrar que a bradicardia ocorre mais tardiamente;
• não esperar por cianose para descartar hipoxemia, que só ocorrerá quando
os níveis de PaO2 estiverem abaixo de 50 mmHg; - checar a frequência
respiratória. Caso o paciente apresente taquipneia (> 20 respirações/min,
em adultos) ou bradipneia (incapacidade de gerar ou conduzir estímulos
respiratórios), checar a oximetria de pulso e monitorar a frequência para
acompanhar a evolução;
• certificar-se de que o oxímetro foi colocado corretamente, evitando pressão
excessiva nos dedos. Em crianças, dependendo do tipo do oxímetro, o local
de instalação deverá ser inspecionado para evitar lesões;
• checar o cabo do oxímetro caso a leitura não seja condizente com a clínica do
paciente; - quando duvidar de um resultado, deve-se aferir a oximetria em si
mesmo para verificar se não é erro do aparelho;
• manter a checagem da oximetria após a retirada do oxigênio em repouso e
durante a manipulação do paciente, inclusive banho;
• instalar o oxigênio e repetir a leitura caso a oximetria apresente valor alterado.
A saturação deve ser mantida ≥ 92%, considerando a diferença descrita na
literatura;
• evoluir o resultado aferido no prontuário; - sugerir ao médico a coleta da
gasometria arterial caso o paciente apresente quadro clínico crítico aliado à
alteração da saturação, pois a oximetria não pode detectar hipercapnia ou
acidose. Outras orientações foram dadas com relação à leitura da saturação:
• indivíduos de raça negra: colocar o sensor em áreas mais claras e, quando o
resultado for menor que 90%, aplicar o sensor virado para a palma da mão ou
planta do pé;
• luz exagerada no ambiente pode falsamente elevar a oximetria; - indivíduos
fumantes ou que vivem nos centros de grandes cidades (taxistas) podem
apresentar níveis altos de carboxihemoglobina, resultando em leituras de
SPO2 mais alta;
• indivíduos em uso de nitroprussiato de sódio, anestésicos locais, nitroglicerina,
metocloramida e medicamentos que contenham sulfa também têm leituras
mais altas. corantes intravenosos, como o azul de metileno, o índigo carmim e
21
verde indocianina, assim como esmalte nas unhas nas cores vermelha, preta,
azul e verde, alteram a leitura, portanto evite a leitura com esmaltes;
• em caso de bacteremia, a queda na saturação é decorrente da inadequada
perfusão. Nesse caso, considere o aspecto geral do paciente e afira a pressão
arterial; se houver hipotensão associada, pode ser um indicativo de choque
séptico iminente;
• lembrar que a hipotermia pode mascarar a leitura. Além disso, outras ações
foram reforçadas com a equipe da fisioterapia, como o monitoramento da
oximetria de pulso, dos valores recomendados na literatura, da importância da
evolução em prontuário dos valores encontrados, bem como o estabelecimento
de uma checagem mais sistemática da saturação do oxigênio caso o paciente
apresente alteração no quadro clínico ou medida de saturação limítrofe.
Algumas barreiras tiveram que ser transpostas para a implantação dessas

ações:
• a não adesão e envolvimento dos profissionais envolvidos na assistência direta

ao paciente, principalmente fisioterapeutas e enfermeiros, que deveriam fazer
o registro da saturação na evolução em prontuário;
• a necessidade de checagem da oximetria de pulso pela enfermagem nos
pacientes que não faziam uso do oxigênio pelo menos uma vez por dia e não
eram acompanhados pela fisioterapia. Essa segunda ação impactou em custo,
já que, como rotina da enfermagem na clínica médica (pacientes não graves),
deveria haver prescrição médica para a medida de oximetria, e uma taxa
diária de uso do oxímetro era cobrada pela enfermagem independentemente
do número de vezes que a saturação era checada.
OBJETIVO
Verificar a saturação de oxigênio em pacientes com prescrição de

fisioterapia e as justificativas encontradas em prontuário pela fisioterapia para
aqueles em que alterações fossem encontradas.
MÉTODOS
O cálculo da amostra foi realizado com base no número de pacientes

internados sem ventilação mecânica e atendidos pela fisioterapia em um período
de 15 dias, com margem de erro de 7% e intervalo de confiança (IC) de 95%.
Após a padronização do valor de saturação ideal, os fisioterapeutas foram

orientados a checar a oximetria de pulso de todos os pacientes com prescrição de
fisioterapia, respeitando o número de atendimentos programados. A orientação
dada era checar a oximetria em repouso e também durante as atividades diárias,
principalmente nos doentes pulmonares. A saturação deveria ser evoluída e,
caso houvesse necessidade de administração de oxigênio ou qualquer alteração,
aumento ou diminuição do mesmo, isto deveria ser registrado em evolução, bem
como a justificativa da não correção quando necessário. Toda e qualquer alteração
deveria ser evoluída e os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente
22
deveriam estar cientes. Na prática diária, a enfermeira centraliza as informações

e deve repassar ao médico e aos envolvidos, bem como deve estar ciente de
toda e qualquer alteração detectada pela equipe. No caso de não ser encontrada
justificativa para a evolução da fisioterapia, a evolução da enfermagem e a folha de
controle com o registro do técnico de enfermagem do horário e valor da saturação
deveriam ser checados, assim como a evolução da fonoaudiologia quando
envolvida no processo. Uma segunda evolução era auditada para verificar se a
saturação de oxigênio se mantinha adequada conforme registro do prontuário
RESULTADOS
Na análise da adequação do uso do oxigênio, pode-se notar que, do

total de 129 medidas auditadas na primeira evolução, 72 estavam no valor de
normalidade e 57 encontravam-se alteradas (Tabela 1). Do total de medidas
alteradas, 46 correspondiam a hiperóxia e 11 a hipóxia (Tabela 2).
Entre as medidas encontradas fora do critério de normalidade (em

hiperóxia ou hipóxia: n = 57), 22 foram corrigidas pelo profissional da fisioterapia
e 15 não foram corrigidas, mas foram justificadas (Tabela 3).
23
Na segunda evolução, foram auditadas 69 evoluções, sendo que 37 se

encontravam dentro do critério de normalidade e 32 alteradas (Tabela 4).
Entre as medidas alteradas, 30 foram encontradas em hiperóxia na 2ª

evolução e 2 apenas em hipóxia (Tabela 5). Vale destacar que estas últimas foram
encontradas em setores onde os pacientes não eram continuamente monitorados
e dependiam da avaliação da fisioterapia no momento do atendimento.
A hiperóxia predominou em todos os setores avaliados, exceto em duas

unidades em que uma única medida foi avaliada, pois os pacientes só realizavam
fisioterapia uma vez ao dia (dados não mostrados em tabela).
24
Desse total de alterações da segunda evolução, dez foram corrigidas pelo

fisioterapeuta. Entre as 22 não corrigidas, apenas 8 foram justificadas (Tabela 6).
Entre as justificativas encontradas nas unidades com pacientes de maior

gravidade e risco, predominou a mudança de quadro clínico como justificativa
mais frequente nas duas evoluções auditadas, independentemente da gravidade
do paciente. Menor porcentagem de justificativas foi encontrada nos setores cujos
pacientes apresentavam menor gravidade (Tabelas 7 e 8).
DISCUSSÃO
A decisão de quando monitorar a oximetria de pulso deve ser, como

qualquer outra decisão clínica, baseada em objetivos terapêuticos.
25
A avaliação clínica da hipóxia e hipoxemia revela inconsistência na

definição dos termos e da causa raiz, bem como nos indicadores clínicos usados
para avaliar a necessidade de suplementação do oxigênio.
Alguns pacientes podem apresentar riscos de desenvolver um quadro de
hipóxia mesmo sem necessidade de suplementação de oxigênio.
Muitos estudos discutem os critérios de indicação do oxigênio em situações

específicas, mas não foi encontrado nenhum estudo comparativo avaliando os
critérios de risco de hipóxia e a rotina de monitorização do oxigênio.
O risco de hipóxia em condições específicas é bem discutido na literatura,

como nas IRp agudas e crônicas, no pós-operatório imediato, principalmente nos
pós-operatórios de grandes cirurgias, entre elas as abdominais.
Outras situações oferecem risco de hipóxia, como é o caso dos pacientes

que sofreram um acidente vascular encefálico, que ocorre devido a vários fatores
como alterações na regulação do centro respiratório por broncoaspiração ou
devido à fraqueza muscular e pelas possíveis alterações relacionadas ao sono,
mesmo em pacientes que apresentem oximetria diurna normal. Esse mesmo
risco ainda ocorre em pacientes com problemas pulmonares e cardiovasculares,
infecções respiratórias, embolias pulmonares, edema agudo e, no caso de
pacientes obesos, devido a problemas respiratórios associados à obesidade.
A administração de oxigênio ao paciente tem indicações clínicas descritas

na literatura que muitas vezes não são rigorosamente seguidas pela equipe
multiprofissional. A checagem da oximetria é rotina na evolução dos atendimentos
da fisioterapia independentemente do uso de oxigênio pelo paciente, mas não
é rotina adotada pela enfermagem quando o paciente não faz uso de oxigênio
contínuo. As consequências do uso inadequado ou o não uso do oxigênio
trazem uma preocupação contínua com a segurança e a qualidade da assistência
ao paciente. Faz-se necessário avaliar o padrão de saturação encontrado nos
pacientes que são submetidos à fisioterapia, a fim de adequar o valor de saturação
periférica e padronizar uma rotina na checagem da oximetria nas unidades de
internação cujo risco de hipóxia é maior, dada a não monitorizarão contínua do
paciente. No presente estudo, vale destacar que, nas unidades fechadas, como
Semi-intensiva, Unidade Coronariana e Unidade de Terapia Intensiva, nas quais
o paciente permanece sob monitorização ou fisioterapia mais intensiva, o valor de
hipoxemia foi pequeno, prevalecendo as alterações por hiperóxia. A não correção
da alteração encontrada foi motivada pela mudança de quadro clínico como
justificativa mais frequente e, em menor porcentagem, a tentativa de desmame
e o uso de válvula de fala. Assim, torna-se mandatório envolver a equipe de
enfermagem e de fonoaudiologia na adesão à rotina da avaliação da oximetria do
paciente, reforçando a importância desse monitoramento.
26
CONCLUSÃO
A conscientização de todos os profissionais envolvidos na assistência

direta ao paciente sobre a importância da adequação do uso do oxigênio, da
vigilância e do registro em evolução e da justificativa da não correção da mesma
se faz necessária. Este trabalho revelou uma lacuna no compartilhamento da
informação do quadro do paciente entre as equipes envolvidas e chamou atenção
para a necessidade de se definirem critérios ainda mais importantes sobre o risco
de hipóxia, já que a medida de oximetria de pulso tem custo para o paciente e
para o serviço de saúde.
FONTE: <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1377-Einsteinv8n4_pg449-455.pdf>. Aces-

so em: 14 set. 2019.
27
RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu que:
• As formas de avaliar os sinais vitais como frequência cardíaca (pulso radial,

monitor ou frequencímetro), frequência respiratória (análise do movimento
torácico por 1 minuto), pressão arterial (mensuração por meio da utilização
do esfigmomanômetro) e saturação periférica de oxigênio (oxímetro de pulso)
devem ser verificadas.
• As anormalidades relacionadas aos sinais vitais são classificadas em:

taquicardia quando a FC está acima de 100bpm, bradicardia quando a FC
está abaixo de 60 bpm, e normocardia, quando a FC se encontra entre 60-100
bpm. A eupneia é caracterizada quando a FR está entre 12-20ipm, bradpenia
abaixo de 12 ipm e taquipneia acima de 20 ipm.
• Sinais são características palpáveis, é possível avaliar de forma direta (exemplo:

FC, FR, PA etc.) Em contrapartida, os sintomas são sensações referidas pelo
paciente, é a percepção dele (exemplo: dispneia, cansaço, tontura etc.).
• Os principais sinais e sintomas característicos de patologias cardiopulmonares

são dispneia, dor torácica, entre outros.
• O uso de musculatura acessória comumente observada pelo uso do

esternocleidomastóide e presença de tiragens (intercostal, fúrcula,
diafragmática, entre outras) são sinais de aumento de trabalho respiratório.
• As variáveis relacionadas à secreção pulmonar são: coloração, quantidade,

odor e viscosidade.
28
AUTOATIVIDADE
1 Em relação às características normalmente presentes em pacientes com

doenças cardiopulmonares, é possível afirmar que:
a) ( ) A cianose central é quando o sangue já chega desoxigenado aos capilares

por falta de oxigenação do sangue nos pulmões, enquanto a cianose periférica
ocorre pela demasiada desoxigenação pelos tecidos periféricos. Sempre ha-
verá o aparecimento da cianose periférica e central em pacientes cardiopatas.
b) ( ) O baqueteamento digital está relacionado a hipóxia. Ocorre uma hiper-
trofia das falanges distais e unhas da mão, associada a diversas patologias
cardíacas e pulmonares.
c) ( ) São músculos acessórios: esternocleidomastóide, escalenos, serrátil ante-
rior, peitoral maior e peitoral menor e batimento de asa de nariz.
d) ( ) A tosse pode ser classificada como: ativa, passiva, assistida, estimulada
e aspirada.
e) ( ) O tipo de tórax é sempre em barril, o que caracteriza o aumento do diâ-
metro latero-lateral.
2 Tosse com presença de escarro com sangue dos pulmões é denominada:
a) ( ) Hematêmese.
b) ( ) Hemorragia.
c) ( ) Hematose.
d) ( ) Hemoptise.
e) ( ) Sibilos
3 A tosse é um mecanismo de defesa importante do sistema respiratório e

pode ser classificada como aguda: representada por um período de até três
semanas; subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas;
e crônica: tosse com duração maior que oito semanas. Podemos didatica-
mente dividir a tosse em fases: irritação, inspiração, compressão e expulsão.
Porém, para que a tosse possa ser realizada, diversos mecanismos precisam
estar preservados. Baseado no exposto, assinale a alternativa CORRETA:
I- A tosse é denominada ineficaz quando é capaz de mobilizar a secreção de

vias aéreas periféricas para regiões mais centrais, a fim de ser expectorada
ou deglutida, e eficaz quando há o comprometimento de qualquer uma das
quatro fases da tosse, pois pode reduzir a eficiência da remoção de secreção
traqueobrônquica.
II- A tosse é ineficaz quando a força dos músculos expiratórios não é suficiente
para gerar um fluxo expiratório capaz de eliminar a secreção.
III- A tosse pode ser estimulada, ou seja, pode-se utilizar uma espátula na
lateral da língua do paciente ou até mesmo aplicar outras manobras de
fisioterapia específicas para estimulação de tosse.
29
IV- A tosse assistida pode ser realizada com o auxílio de um travesseiro, da
mão do fisioterapeuta ou do próprio paciente, de cintas elásticas na região
abdominal, dentro outras formas.
Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) Apenas as alternativas I e II estão corretas.
b) ( ) Apenas as alternativas II e III estão corretas.
c) ( ) Apenas as alternativas II, III e IV estão corretas.
d) ( ) Apenas a alternativa I está correta.
e) ( ) Apenas as alternativas II e III estão corretas.
30
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, estudaremos a anamnese e o exame físico de pacientes com

doenças cardiopulmonares. A anamnese é a entrevista inicial que é realizada, a
fim de coletar todo o histórico do paciente, contemplando desde acontecimentos
antigos, como cirurgias, exames anteriores, limitações, história familiar, doenças
associadas, entre outros.
Já o exame físico é realizado por meio da avaliação no momento atual, ou

seja, condições corporais dos pacientes no dia da avaliação, como por exemplo as
características do tórax, da respiração, da ausculta pulmonar e cardíaca.
É o momento em que o fisioterapeuta deve questionar e avaliar cada

detalhe, uma vez que poderá se relacionar diretamente com o planejamento e a
evolução do tratamento fisioterapêutico. Tanto a anamnese quanto o exame físico
são importantes para que se possa chegar ao correto diagnostico funcional, que
será elaborado ao fim de toda a avaliação fisioterapêutica.
2 ANAMNESE
Caracteriza uma entrevista ao paciente o momento em que o fisioterapeuta
coleta o maior número de informações referente à história clínica, englobando
desde a história pregressa até o momento atual (NUNES; MARTINS, 2002).
Alguns elementos são considerados essenciais:
• Identificação do paciente: nome completo, endereço, naturalidade, estado

civil, sexo, data de nascimento, profissão.
• Queixa principal: é o motivo do paciente procurar atendimento
fisioterapêutico, por essa razão, há a possibilidade de existir mais de uma
queixa. IMPORTANTE: a queixa deve ser escrita exatamente igual a fala do
paciente, não deve ser traduzida conforme o entendimento do fisioterapeuta
que realiza a anamnese. Exemplo: “falta de ar há 2 meses”.
• História da moléstia atual (HMA): é a abordagem detalhada em ordem
cronológica dos problemas que levaram o paciente a buscar auxílio. Dessa
forma, a HMA deve incluir a forma que iniciaram os sintomas/limitações/
patologias, como se desenvolveram os sinais e sintomas, quais foram as
intervenções médicas, fisioterapêuticas realizadas nesse período.
31
• Antecedentes pessoais: acontecimentos prévios relevantes na história

clínica como: outras doenças, cirurgias anteriores, hospitalizações prévias
(quantas? por qual motivo? necessidade de UTI? tempo de internação?),
doenças associadas (exemplo: diabetes? hipertensão arterial?) medicamentos
utilizados (nome, indicação, efeitos colaterais.)
• Hábitos e vícios: acontecimento prévio/atual a respeito de fatores como:
tabagismo (quanto tempo de tabagismo, cigarros/dia, há quanto tempo
cessou o tabagismo, fumante passivo?), álcool (ingesta social? diária?), prática
de atividade física (qual modalidade, tempo de prática, tem sintomas quando
realiza?), hábitos alimentares, uso de drogas ilícitas.
• Antecedentes familiares: algumas patologias apresentam um forte
componente genético, por esse motivo é importante questionar o paciente
sobre a ocorrência de doenças nos familiares consanguíneos como pai e mãe,
irmãos, avós e tios.
• Exames complementares: o fisioterapeuta precisa saber analisar exames como:
raio-x, ecocardiograma, eletrocardiograma, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, cintilografia do miocárdio, teste ergométrico, teste
ergoespirométrico, gasometria arterial, dopller, espirometria, entre outros.
Atualmente se discute muito a importância de respeitar e valorizar o que é

mais importante para o paciente, então, questionar o que paciente deseja alcançar/
melhorar com a intervenção da fisioterapia é muito relevante. Ele deseja voltar a
caminhar? Deseja voltar a dançar? Ou simplesmente voltar a tomar banho sem
auxílio? Outro ponto que pode tornar a intervenção mais agradável e acolhedora
é perguntar ao paciente o tipo de música que gosta. A fisioterapia pode ser muito
mais agradável quando esses cuidados e a individualização do atendimento são
considerados.
2.1 EXAME FÍSICO

Um cuidadoso exame físico é capaz de fornecer informações valiosas para
direcionar a melhor intervenção para cada paciente. Dentre as técnicas de exame
podemos citar:
• Inspeção.
• Palpação.
• Percussão.
• Ausculta.
O exame físico pode ser dividido, para melhor compreensão e organização,

em duas partes: exame físico geral e segmentar.
32
TÓPICO 2 — ANAMNESE E EXAME FÍSICO
A) EXAME FÍSICO GERAL
Impressão geral do paciente (comunicação, apresentação pessoal, estado

nutricional, expressão facial, postura) e avaliação dos sinais vitais e nível de
consciência.
Avaliação do nível de consciência: capacidade de reconhecer a si mesmo

e aos estímulos do ambiente. Tipos de alterações de consciência segundo Andrade
et al. (2007):
• Desorientação: incapacidade do indivíduo se situar em relação ao espaço e

tempo e até mesmo de reconhecer sua própria pessoa. Importante questionar
o paciente sobre a data atual e sobre si.
• Sonolência e letargia: redução do nível de consciência, paciente só consegue
acordar com fortes estímulos.
• Torpor: estado de sonolência mais profunda, paciente acorda com estímulos
vigorosos e repetidos, mas volta ao estado de torpor logo após a interrupção
dos estímulos.
• Coma: estado em que o indivíduo não tem nenhuma consciência de si nem
do ambiente, mesmo que submetido a diferentes intensidades de estímulos.
A escala de coma de Glasgow, inicialmente criada em 1974 por Graham

Teasdale e Bryan J. Jannett, tinha como objetivo avaliar o nível de consciência
relacionado aos danos neurológicos em pacientes com traumatismo craniano.
Todavia, atualmente é também utilizado para avaliar o nível de consciência de
pacientes em geral.
Tipos de alteração do conteúdo da consciência segundo Andrade et al.

(2007):
• Delirium: desorientação, atenção reduzida, sensação de medo, irritabilidade

e alucinações visuais. O paciente pode ainda apresentar inversão do ciclo
sono-vigília, ou seja, permanecer acordado e agitado no período da noite e
sonolento do período do dia. A alternância de períodos em alerta, agitação e
sonolência podem estar presentes.
• Demência: perda permanente e progressiva das funções cognitivas, sem
alteração do estado de alerta ou nível de consciência.
Quando o paciente está sob efeitos de sedativos, a avaliação deve ser

realizada por meio da escala de Ramsay (Figura 11).
33
FIGURA 11 – ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY
FONTE: <https://bit.ly/3dMpJYo>. Acesso em: 21 fev. 2020.
A avaliação da sedação/agitação é realizada pela escala de Richmond de

agitação-sedação (RASS) (Tabela 3).
TABELA 3 – ESCALA DE RICHMOND DE AGITAÇÃO-SEDAÇÃO (RASS)
FONTE: Pessoa e Nácul (2006, p. 193)
34
B) EXAME FÍSICO SEGMENTAR
Envolve a avaliação minuciosa da cabeça e pescoço, abdome e

extremidades.
• Exame da cabeça e pescoço
Observar na face se há algum sinal que indique esforço respiratório, como

batimento de asa de nariz, expiração forçada utilizando a respiração com freno
labial, cianose nos lábios, nariz. No pescoço, observar a utilização de musculatura
acessória como esternocleidoocciptomastóide e tiragens (JOSE; SOUZA, 2018).
Um sinal comum de pacientes com insuficiência cardíaca direita é a turgência da
veia jugular, podendo inclusive estar associado ao edema periférico.
• Exame do tórax
Deve ser realizado de tal forma que evidencie a avaliação:
• Estática: avalia a configuração do tórax.

• Dinâmica: avalia o tórax em movimento.
• Palpação: avalia por meio do toque das mãos na parede do tórax.
• Inspeção estática
Analisa a configuração normal do tórax. O tórax normal pode ser

classificado em relação ao ângulo existente entre as costelas e o processo xifoide
do osso esterno, denominada como ângulo de Charpy (Figura 12).
FIGURA 12 – ÂNGULO DE CHARPY
FONTE: Santos et al. (2015, p. 12)
35
QUADRO 5 – CONFIGURAÇÃO TORÁCICA NORMAL E ÂNGULO DE CHARPY

ÂNGULO DE CHARPY BIOTIPO CARACTERÍSTICA FÍSICA
90º Normolíneo Estatura e tórax intermediário.
< 90º Longelíneo Estatura alta, tórax longo.
> 90º Brevelíneo Estatura baixa, tórax largo.
FONTE: A autora
A configuração anormal do tórax pode ser classificada das seguintes

formas:
• Tórax cariniforme/pectus carinatum: a incidência desta deformidade varia

de 0,6 a 0,97:1000 (COELHO et al., 2003) e é mais frequente em homens e a
predominância é em pacientes com paralisia cerebral (P. C.). Pode ser ainda
diferenciado em carinatum inferior, lateral e superior (Figura 13 A, B, C,
respectivamente).
FIGURA 13 – PECTUS CARINATUM
FONTE: Coelho; Guimarães (2007a, p. 465-466).
• Tórax infundibiliforme/pectus excavatum/tórax de sapateiro: pectus excavatum,

conhecido entre os leigos como “peito de sapateiro”, “peito escavado”, ou
“tórax escavado”, é uma deformidade por depressão do esterno e das car-
tilagens costais inferiores, eventualmente acompanhada de deformidade da
extremidade anterior das costelas na sua articulação com as cartilagens cos-
tais. É classificado como: assimétrico, simétrico “agudo”, simétrico “amplo”
(Figura 14 A, B, C, respectivamente).
FIGURA 14 – PECTUS EXCAVATUM
FONTE: Coelho e Guimarães (2007b, p. 413).
36
• Tórax escoliótico: desvio lateral da coluna vertebral (Figura 15).
FIGURA 15 – TÓRAX ESCOLIÓTICO
FONTE: Haje e H–aje (2009, p. 196)
• Tórax cifótico: aumento da cifose torácica.
FIGURA 16 – TÓRAX CIFÓTICO
FONTE: <https://bit.ly/3iYOscO>. Acesso em: 22 set. 2019.
• Tórax esfisematoso/barril/tonel: caracterização pelo aumento do diâmetro

anteroposterior do tórax e horizontalização das costelas
FIGURA 17 – TÓRAX ENFISEMATOSO
FONTE: <https://bit.ly/3iYOscO>. Acesso em: 22 set. 2019.
37
C) INSPEÇÃO DINÂMICA
• Ritmo Respiratório: classificado como Cheyne-Stokes, Ritmo de Kussmaul

(ou acidótico) e Ritmo de Biot (Figura 18 A, B, C, respectivamente).
• Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de
inspirações cada vez mais profundas até atingir o máximo, seguindo
de nova apneia. As causas mais frequentes são: insuficiência cardíaca,
hipertensão intracraniana, acidente vascular encefálico e traumatismo
cranioencefálico. O excesso de CO2 retido no período de apneia
obriga o centro respiratório a enviar impulsos nervosos mais intensos,
aumentando a amplitude dos movimentos respiratórios.
• Kussmaul: caracteriza-se por uma respiração rápida, profunda e
ruidosa, resultando em alto volume por minuto. A principal causa é a
acidose diabética.
• Biot: caracteriza-se por duas fases: a primeira fase é composta por
um período de apneia e a segunda por movimentos respiratórios
desorganizados quanto ao ritmo e amplitude. As principais causas são
as mesmas do ritmo Cheyne-Stokes (SARMENTO, 2010).
FIGURA 18 – RITMOS RESPIRATÓRIOS
FONTE: a) <https://bit.ly/3jTJ8Zu>; c) <https://bit.ly/3dCLIRr>. Acesso em: 22 set. 2019.
• Padrão respiratório: em uma respiração normal deve haver sincronia entre

o movimento da caixa torácica e abdômen, ou seja, na inspiração o tórax
e abdômen se expandem juntos e na expiração há o recuo desses dois
compartimentos. Contudo, há em muitos casos predomínio da expansão de
38
um compartimento em relação ao outro. Por esse motivo é possível classificar

o padrão respiratório em: normal ou toracoabdominal, apical, abdominal/
diafragmático e paradoxal.
• Padrão normal/ toracoabdominal: sincronia na expansão de tórax e abdômen.
• Padrão apical: há predomínio da expansão apical do tórax em relação ao
abdômen. É muito comum em pacientes no período pós-operatório de
cirurgias cardíacas e abdominais. Normalmente isso ocorre em razão da dor
e do medo de mobilizar o tórax como um todo.
• Padrão abdominal: há predomínio da expansão abdominal em relação a
região torácica. É comum em pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica
e com dreno de tórax.
• Padrão paradoxal: há movimentação do abdômen com uma retração durante
a inspiração e uma expansão durante a expiração, ou seja, ocorre o movimento
oposto de uma respiração normal. É comum em pacientes com paralisia do
músculo diafragma, trauma de tórax e fadiga diafragmática.
D) PALPAÇÃO
• Expansibilidade torácica: Deve-se solicitar ao paciente que realize uma

expiração lenta e completa até o volume residual (VR) e em seguida orientar
ao paciente que inspire de forma lenta e completa até a capacidade pulmonar
total (CPT). O fisioterapeuta deve posicionar as mãos espalmadas na região
anterolateral do tórax com os polegares seguindo a linha costal (na expiração)
até se encontrem na linha média do tórax (inspiração), conforme a Figura
19. A expansibilidade torácica é considerada normal quando os polegares se
afastam de 3 a 5 cm. Contudo, pode haver assimetria na expansibilidade, o
que pode sugerir afecções como: pneumotórax, derrame pleural e atelectasia.
Ou seja, o pulmão acometido expande menos (JOSE; SOUZA, 2018).
FIGURA 19 – EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
FONTE: <http://1.bp.blogspot.com/-O9genDCUuGM/VEuxPiZ_JvI/AAAAAAAAAOA/dwGYm-
-4CSb8/s1600/tora011.jpg>. Acesso em: 22 set. 2019.
39
• Frêmito vocal: caracteriza-se pela análise produzida pelo som nas vias
aéreas inferiores, por meio da palpação torácica. O exame consiste em: o
fisioterapeuta deve posicionar suas mãos sobre o tórax do paciente e pedir
que o paciente fala 33. Esse procedimento deve ser realizado em ambos os
pulmões para posterior comparação. A classificação do frêmito é: normal,
diminuído ou aumentado.
• Frêmito diminuído: será observado em situações como obesidade,
derrame pleural, pneumotórax, hiperinsuflação pulmonar.
• Frêmito aumentado: será observado nos quadros de pneumonia
(JOSE; SOUZA, 2018).
• Percussão: caracteriza-se pela análise do som produzido pela percussão

indireta da parede torácica. O fisioterapeuta deve percutir (percussão digito-
digital com o terceiro dedo da mão dominante, a falange distal do 2º ou 3º
dedo da outra mão posicionada no espaço intercostal), áreas simétricas em
ambos os pulmões para posterior comparação (Figura 20).
FIGURA 20 – PERCUSSÃO TORÁCICA
FONTE: <http://3.bp.blogspot.com/-0R4UNggg3J8/To0L4tZSOCI/AAAAAAAAAB0/LIzpb3hkWds/
s1600/percussao.jpg>. Acesso em: 22 set. 2019.
A percussão torácica pode produzir diferentes sons:
• Som claro pulmonar: campos pulmonares normais.

• Som timpânico: produzido em regiões que apresentam quantidade
de ar aumentada como ocorre nas patologias: enfisema pulmonar e
pneumotórax.
• Som submaciço: produzido em regiões com densidade pulmonar
elevada, onde o ar dos alvéolos foi substituído por exsudato ou
sangue, como ocorre nas patologias: pneumonia e infarto pulmonar.
• Som maciço: produzido em regiões onde existe líquido interposto
entre o pulmão e a parede torácica, como ocorre no derrame pleural
(FRANCO, 2002).
40
• Ausculta Pulmonar: é uma técnica que consiste em ouvir, por meio de um

estetoscópio, os sons pulmonares, a fim de identificar ruídos pulmonares. O
posicionamento do paciente, deve preferencialmente, ser sentado e com o
tórax desnudo. A ausculta por cima de roupas pode influenciar diretamente a
interpretação dos achados, no mesmo sentido, quando o paciente tem muito
pelo no tórax pode confundir a caracterização dos ruídos encontrados. Para
facilitar a ausculta é possível solicitar ao paciente que respire com a boca
aberta, orientando que respire mais profundo que normalmente.
O estetoscópio, instrumento utilizado na ausculta pulmonar é composto

por: (1) olivas; (2) binaurais; (3) tubo; (4) campânula; (5) diafragma (Figura 21).
FIGURA 21 – ESTETOSCÓPIO
FONTE: Carvalho e Souza (2007, p. 225)
A ausculta é sempre sistemática, comparando os dois pulmões em relação

à mesma região. Nunca se deve, por exemplo, comparar o ápice com a base
pulmonar, uma vez que existe diferença no que se refere a característica regional
de ventilação de perfusão. Os pontos de ausculta pulmonar são apresentados na
Figura 22.
• Sons pulmonares normais: sons audíveis, suaves e de intensidade bai-

xa, predominantemente inspiratórios e com componente expiratório
mínimo.
• O termo “murmúrio vesicular” foi por muito tempo utilizado, contu-
do, atualmente o termo sugerido é “som pulmonar”, ou seja, o som do
ar entrando e saindo, na inspiração e expiração respectivamente.
• A intensidade dos sons pulmonares pode estar reduzida em pacien-
tes que possuem áreas hipoventiladas, como por exemplo: atelectasia,
derrame pleural e pneumotórax (PASTERKAMP et al. 2016).
De acordo com a European Respiratory Society (ERS, 2016), os sons

pulmonares são classificados como sons contínuos e sons descontínuos.
41
• Sons contínuos: roncos e sibilos.

• Sons descontínuos: creptantes.
• Os sibilos parecem com um som de assobios, estão localizados em via aérea

de pequeno calibre e podem estar presentes apenas na inspiração, apenas na
expiração ou em ambas simultaneamente. Quando os sibilos são auscultados
na inspiração indicam secreção (podendo indicar broncoespasmo também).
Nessa situação, se faz necessário solicitar ao paciente uma tosse e observar
se houve ou não modificação do sibilo. Caso o sibilo tenha desaparecido da
ausculta, significa que era secreção, que foi possivelmente deglutida quando
o paciente tossiu) e quando são auscultados na expiração representam
broncoespasmo (estreitamento da via área).
• Os roncos são caracterizados por sons graves audíveis na inspiração e
expiração, produzido em razão de secreção na via aérea.
• As creptações são geradas na inspiração em razão da abertura súbita de
pequenas vias aéreas que estavam colapsadas, entretanto, a crepitação na
expiração indica o fechamento das mesmas. Normalmente a crepitação estará
presente em patologias como: fibrose pulmonar, edema agudo pulmonar e
pneumonia. A ERS sugere a utilização dos termos creptações finas e creptações
grossas. A crepitação fina apresenta som similar a um velcro e indica um sinal
precoce de fibrose pulmonar. Já a crepitação grossa, sons mais grosseiros, está
relacionada a secreção e a ruptura de pequenas superfícies líquidas.
FIGURA 22 – PONTOS DE AUSCULTA PULMONAR
FONTE: Carvalho e Souza (2007, p. 229)
• Ausculta cardíaca: deve ser realizada com o paciente em repouso e com o

tórax desnudo. As áreas de ausculta cardíaca estão apresentadas na Figura 23
(FANG; O’ GARA, 2010).
42
FIGURA 23 – FOCOS DE AUSCULTA CARDÍACA
FONTE: Filho, Schmidt e Maciel (2004, p. 211)
• Aórtico: localizado no segundo espaço intercostal à direta do esterno.

• Aórtico acessório: localizado no terceiro espaço intercostal à esquerda do
esterno.
• Pulmonar: localizado no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno.
• Tricúspide: localizado no quinto espaço intercostal à esquerda do esterno.
• Mitral: localizado sobre a ponta do coração (ictus cordis).
Primeiramente, durante a ausculta cardíaca, o fisioterapeuta deve

identificar o período sistólico e diastólico. A sístole é iniciada com um primeiro
som breve, caracterizado como primeira bulha (B1), seguido por um curto período
de silêncio. Esse período caracteriza a sístole e é finalizado por um segundo som
de curta duração, denominado como segunda bulha (B2), que é seguido por um
novo período de silêncio, um pouco maior quando comparado ao primeiro. Esse
último período corresponde a diástole.
• Primeira bulha cardíaca (B1): fechamento das valvas atrioventriculares (mitral

e tricúspide) no início da sístole.
• Segunda bulha cardíaca (B2): fechamento das valvas semilunares (aórtica e
pulmonar) no final da sístole e início da diástole.
• Terceira bulha cardíaca (B3): ocorre entre o início e o meio da diástole. Pode
ser normal em crianças, adolescentes e adultos jovens. Quando patológico,
caracteriza sobrecarga de volume para o ventrículo esquerdo ou redução da
complacência do ventrículo.
• Quarta bulha cardíaca (B4): ocorre pela desaceleração do sangue que é
impulsionado pelos átrios na fase de contração atrial contra a massa de sangue
já existente dentro do ventrículo esquerdo no final da diástole. É comumente
observada em pacientes com doença cardíaca isquêmica, hipertrofia de ventrículo
esquerdo por razão de hipertensão ou estenose aórtica, hipertensão pulmonar
ou estenose pulmonar que gerem hipertrofia de ventrículo direito (PAZIN;
SCHMIDT; MACIEL, 2004).
43
• Exame do abdome: dividido em 9 regiões (Figura 24). O fisioterapeuta

deve avaliá-lo, a fim de identificar alguma alteração que possa interferir
negativamente na função cardiorrespiratório. Exemplo: paciente com abdome
distendido com constipação intestinal pode referir piora da dispneia, uma vez
que o abdômen mais distendido restringe a movimentação da musculatura
diafragmática, altera o padrão respiratório e pode inclusive comprometer a
troca gasosa.
FIGURA 24 – REGIÕES DO ABDOME
<https://unasus2.moodle.ufsc.br/pluginfile.php/16344/mod_resource/content/1/un01/img_con-
tent/figura_regioes_abdomen.fw.png>. Acesso em: 22 set. 2019.
Didaticamente o abdome superior é composto pelas regiões: hipocôndrio

direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo. O abdome médio é composto pelas
regiões: flanco direito, mesogástrio, flanco esquerdo e o abdome inferior é
composto pela fossa ilíaca direita, hipogástrio e fossa ilíaca esquerda.
Durante a avaliação é ainda necessário a descrição quanto a forma do

abdome, conforme descrito na Quadro 6.
44
QUADRO 6 – FORMATOS DO ABDOME E SUAS DESCRIÇÕES

PLANO CONSIDERADO A FORMA NORMAL DO ABDOME
Abdome aumentado de maneira uniforme, com predomínio
no diâmetro anteroposterior. É observado em obesos e em
Globoso
pacientes com grandes ascites, com grande distensão gasosa
intestinal ou com fígado e baço aumentado.
Aumento do diâmetro transversal, com os pacientes em
Batráquio decúbito dorsal, pela dilatação exagerada dos flancos. Ocorre
em pacientes com ascite.
Encontrado em obesos, quando devido ao grande acúmulo
Avental de tecido adiposo, o abdome cai sobre as coxas, no caso de o
paciente estar em pé.
Apenas a porção inferior do abdome está aumentada, em
virtude do aumento do volume abdominal. Resulta de uma
Pendular
grande fraqueza da musculatura inferior do abdome. A causa
mais comum é a flacidez abdominal do puerpério.
Caracterizado por diminuição do diâmetro anteroposterior,
assumindo um aspecto côncavo, com os rebordos costais
Escavado as espinhas ilíacas e a sínfise púbica bem visíveis. Aspecto
observado em pacientes muito emagrecidos, caquéticos e
desidratados.
FONTE: Adaptado de Jose e Souza (2018)
Exame de extremidades: os membros inferiores comumente apresentam

alterações relacionados a distúrbios arteriais e venosos em pacientes com doenças
cardiorrespiratórias, sendo assim é indicada a inspeção dos membros, a fim de
identificar características como:
• Edema (qual a característica desse edema?).

• Varizes (qual a localização? tem dor?).
• Alteração da coloração da pele (qual? localização?).
• Baqueteamento digital (sim? não?).
• Temperatura da pele (fria? temperatura mantida?).
Além dessas características, os pulsos arteriais também devem ser

avaliados. O exame do leito vascular das extremidades é de fácil acesso e execução.
Além disso, permite reavaliações durante as intervenções fisioterapêuticas
(PAZIN; SCHMIDT; MACIEL, 2004). Algumas características básicas que devem
ser analisadas:
• Frequência: alterações da FC podem ser analisadas nos pulsos centrais e

periféricos.
• Ritmo: definir se é regular ou irregular.
• Localização: os mais utilizados são: carotídeo, radial, abdominal, femoral,
poplíteo, tibial anterior e pedioso.
45
• Simetria: comparação sempre bilateral.

• Formato: é a análise do contorno do pulso. Estudos de onda de pulso,
utilizando técnicas invasivas descrevem uma grande variedade de formatos.
A avaliação manual dificilmente conseguirá traduzir as alterações existentes.
• Amplitude: normal, aumentada ou diminuída. A amplitude deve ser avaliada
em pulsos de localização distal no sistema arterial.
A palpação dos pulsos possui como principais vantagens a execução

simples, rápida e de custo muito reduzido, contudo, é um método com alto grau
de subjetividade, podendo tornar-se questionável clinicamente.
• Perfusão periférica: é avaliada pela velocidade do enchimento capilar. O

fisioterapeuta deve pressionar de forma breve um dos dedos das mãos e pés
do paciente e contabilizar o tempo para que o retorno do fluxo sanguíneo
aconteça. O tempo de reenchimento capilar (TRC) é definido como o tempo
necessário para que um leito capilar distal recupere sua cor após ter recebido
pressão suficiente para causar seu clareamento (Figura 25).
FIGURA 25 – AVALIAÇÃO DO TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR
FONTE: <https://4.bp.blogspot.com/-aC8vS_QsdtI/WESG1BuD_zI/AAAAAAAAAyI/iPJRHEDBJNki-
QuckjDr402CJ6UO5P4EiwCLcB/s1600/TEC.jpg>. Acesso em: 23 set. 2019.
46
RESUMO DO TÓPICO 2
• O tempo de enchimento capilar considerado normal é < 3 segundos. Pacientes

com redução do débito cardíaco normalmente apresentam tempo de
enchimento superior a 3 segundos.
• Identificar os ruídos pulmonares e a sua relação com a localização na árvore

brônquica: os roncos indicam secreção, os sibilos inspiratórios normalmente
indicam secreção (a tosse deve ser solicitada para confirmação), o sibilo
expiratório indica broncoespasmo e as creptações na inspiração ocorrem em
razão da abertura súbita de pequenas vias aéreas que estavam colapsadas,
em contrapartida, a crepitação na expiração indica o fechamento das mesma.
• A ausculta pulmonar deve ser sempre comparativa em relação ao pulmão

direito e esquerdo.
• A escala de Glasgow é utilizada para avaliação do nível de consciência, a

escala de Ramsay avalia pacientes com sedação e a escala de RASS é utilizada
para avaliação de sedação-agitação.
• Existem diferentes tipos de tórax: o pectus escavatum, pectus carinatum, tórax

em barril, tórax escoliótico e cifótico e por muitas vezes impactam negativa na
função pulmonar.
• Os padrões respiratórios podem ter predomínio apical, abdominal ou ser

caracterizado como paradoxal, quando há a inversão do padrão respiratório.
• A anamnese é o ponto fundamental para a compreensão do quadro anterior

e atual do paciente, a história deve ser valorizada, cada detalhe é importante
é delimitará as necessidades primordiais dos objetivos e plano de tratamento
fisioterapêutico.
47
AUTOATIVIDADE
1 Com relação à auscultura pulmonar, assinale a alternativa CORRETA:
a) ( ) A denominação som pulmonar atualmente substitui a denominação

murmúrio vesicular.
b) ( ) O termo “estertores crepitantes” ainda continua sendo utilizado pela
literatura atual.
c) ( ) Roncos significa que há presença de secreção em via aérea periférica.
d) ( ) Sibilo inspiratório significa que há secreção em via aérea superior.
e) ( ) Sibilo expiratório significa líquido interalveolar.
2 Com relação à ausculta pulmonar, o som que se caracteriza pela alta

tonalidade e está presente quando há exsudato e transudato interalveolar é:
a) ( ) Sibilos inspiratórios.
b) ( ) Roncos.
c) ( ) Bolhosos.
d) ( ) Crepitantes.
e) ( ) Sibilos expiratórios.
3 Observe a imagem a seguir e descreva o nome de cada tipo de tórax.
FONTE: <https://bit.ly/3iYOscO>. Acesso em: 21 fev. 2020.
48
UNIDADE 1
TÓPICO 3 —
QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE VIDA

DIÁRIA (AVD) E QUALIDADE DE VIDA (QV)
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, serão abordados os principais exames complementares que
o fisioterapeuta comumente tem contato na prática clínica. É de fundamental
importância o conhecimento de exames como radiografia de tórax, tomografia
computadorizada, teste ergométrico, teste do escarro, entre outros. Existe muita
correlação entre a avaliação funcional fisioterapêutica e os achados clínicos.
Além disso, neste mesmo tópico, serão apresentadas as principais escalas e

questionários utilizados em pacientes com doenças cardiopulmonares. As escalas
e os questionários abordam a avaliação da sensação de dispneia ao repouso,
durantes atividades rotineiras, a capacidade de execução dessas atividades, o
impacto que a doença gera na qualidade de vida, entre outros.
2 AVALIAÇÃO POR ESCALAS E QUESTIONÁRIOS

Em geral, as avaliações das atividades de vida diária (AVD) e qualidade
de vida (QV) devem ser realizadas no início e após um período de intervenção
fisioterapêutica, normalmente após 3 meses de tratamento.
• A ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA: é caracterizada pela execução das

atividades de vida diária e são comumente afetadas nos pacientes com
doenças cardiorrespiratórias, e subdividem-se em:
• ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA: tarefas em envolvem autocuidado
como: alimentar-se, vestir-se, escovar os dentes, pentear os cabelos, tomar
banho.
• ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA: tarefas que indicam
a capacidade do paciente em viver de forma independente, como: preparar
suas refeições, fazer compras, utilizar transporte público ou particular, cuidar
da casa (PAVARINI; NERI, 2000).
A percepção de independência ou dependência no que se refere à execução

das AVD deve ser avaliada nesses pacientes, sendo assim, alguns questionários
podem ser utilizados:
• Duke Activity Status Index (DASI) (Tabela 4): validado e traduzido para
o português para doenças cardiovasculares por Myrrha et al. (2014) e para
pacientes com DPOC o questionário foi traduzido e validado por Tavares et
49
al. (2012). Autoaplicado ou aplicado pelo pesquisador. O escore varia de zero

(pior resultado) até 58,2 (melhor resultado). Além disso, os autores sugerem
um cálculo de estimativa para o VO2. Segue: VO2 = 0,43 × DASI + 9,6.
• Escala de Katz (Tabela 5): desenvolvida para avaliar resultados de tratamentos
em idosos e predizer um prognóstico nos pacientes com doenças crônicas. A
adaptação transcultural da Escala de Independência em Atividades da Vida
Diária (Escala de Katz) foi realizada por Lino et al. (2008). Inicialmente utilizada
apenas para pacientes idosos e atualmente para diferentes populações como
DPOC e insuficiência cardíaca (AIMONINO et al., 2007).
• Escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL): a proposta da escala
é avaliar as AVDs em indivíduos com DPOC. Composta por 15 questões
quantitativas divididas em quatro domínios: higiene pessoal, atividades
domésticas, atividades físicas e lazer. O score para questão é de 0 a 5, perfazendo
um total máximo de 75 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, pior a
limitação por dispneia nas AVDs (GARROD et al., 2000).
TABELA 4 – VERSÃO BRASILEIRA DO DUKE ACTIVITY STATUS INDEX
FONTE: Myrrha et al. (2014, p. 385)
50
TÓPICO 3 — QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA (AVD) E QUALIDADE DE VIDA (QV)
TABELA 5 – KATZ INDEX OF INDEPENDENCE IN ACTIVITIES OF DAILY LIVING
FONTE: Duarte, Andrade e Lebrão (2007, p. 324)
• QUALIDADE DE VIDA: apresenta um conceito muito complexo, uma vez

que envolve questões abstratas e de dimensões variadas. Todavia, é possível
afirmar que a qualidade de vida engloba fatores como: bem-estar das pessoas,
bem-estar espiritual, físico, mental, psicológico e emocional.
Pacientes com patologias cardiorrespiratórias normalmente apresentam

um impacto negativo na qualidade de vida, uma vez que muitos deles deixam de
realizar atividades que antes da doença, ou até mesmo no início dela conseguiam
desenvolver. Dessa forma, existe questionários que avaliam a qualidade de
vida de forma genérica, ou seja, podem ser utilizadas para qualquer população,
como por exemplo: World Healh Organization Quality of Life Assessment Instrument
(WHOQOL) e Short Form Health Survey (SF-36). Todavia, existem questionários
específicos que podem ser utilizadas para essa população:
• St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): utilizado para pacientes com

doenças cardiorrespiratórias (Figura 26). Validado por Souza; Jardim.; Jones
(2000) para ser utilizado com pacientes com DPOC.
• Cystic fibrosis Questionnaire (CFQ): instrumento específico para pacientes com
fibrose cística, desenvolvido por Henry et al. (1996) e validado no Brasil por:
Rozov et al. (2006).
• Minnesota Living with heart failure questionnaire (MLHFQ) (Figura 33): utilizado
para pacientes com insuficiência cardíaca e validado para a população
brasileira por Carvalho et al. (2009).
• Asthma Quality of life Questionnaire (AQLQ-Juniper’s): utilizado para pacientes
com asma, desenvolvido por JUNIPER et al. (1992) e validado no Brasil por
Silva e Silva (2007).
51
FIGURA 26 – QUESTIONÁRIO DO HOSPITAL SAINT GEORGE NA DOENÇA RESPIRATÓRIA

(SGRQ)
52
53
FONTE: Souza, Jardim e Jones (2000, p. 126-128)
54
FIGURA 27 – MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE QUESTIONNAIRE
FONTE: Carvalho et al. (2009, p. 43)
Garrod et al. (2000) desenvolveram a escala London Chest Activity of Daily

Living (LCADL), a qual dispõe de quatro domínios (cuidados pessoais, atividades
domésticas, atividades físicas e atividades de lazer) e tem a finalidade de avaliar a
limitação das AVD em pacientes com DPOC. A escala LCADL tem se mostrado um
instrumento confiável, válido e sensível na avaliação da resposta a um programa
55
de reabilitação pulmonar. A versão brasileira da escala London Chest Activity of

Daily Living para uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica foi
realizada por Carpes et al. (2008) (Figura 28).
FIGURA 28 – VERSÃO BRASILEIRA DA ESCALA LONDON CHEST ACTIITY OF DAILY LIVING
FONTE: Carpes et al. (2008, p. 151)
56
RESUMO DO TÓPICO 3
• Há a caracterização de atividade de vida diária (AVD) e a qualidade de vida

(QV).
• A escolha do questionário deve ser baseada na patologia que o paciente

apresenta e se o instrumento é validado no Brasil também.
• Os questionários genéricos de QV são: World Healh Organization Quality of

life Assessment Instrument (WHOQOL) e Short Form Health Survey (SF-36).
• Os questionários específicos de QV são: St. George’s Respiratory Questionnaire

(SGRQ), Cystic fibrosis Questionnaire (CFQ), Minnesota Living with heart
failure questionnaire (MLHFQ) e Asthma Quality of life Questionnaire
(AQLQ-Juniper’s).
• Os questionários específicos para avaliação das AVDs são: Duke Activity

Status Index (DASI), Escala de Katz, Escala London Chest Activity of Daily
Living (LCADL).
• A aplicação dos questionários deve ser realizada sempre no início e ao término

do tratamento, normalmente a cada 3 meses.
CHAMADA
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pensando em facilitar sua compreensão. Acesse o QR Code, que levará ao
AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
57
AUTOATIVIDADE
1 Dentre os instrumentos a seguir, qual é capaz de avaliar a independência do

paciente nas AVDs?
a) ( ) Escala de Katz.
b) ( ) Escala LCADL.
c) ( ) SF-36.
d) ( ) DASI.
e) ( ) Minessota.
2 Com relação aos questionários estudados, assinale a alternativa CORRETA:
I- Os questionários específicos para avaliação das AVDs são: Duke Activity Status
Index (DASI), Escala de Katz, Escala London Chest Activity of Daily Living
(LCADL).
II- Os questionários específicos de QV são: St. George’s Respiratory Questionnai-
re (SGRQ), Cystic fibrosis Questionnaire (CFQ), Minnesota Living with heart
failure questionnaire (MLHFQ) e Asthma Quality of life Questionnaire (AQL-
Q-Juniper’s).
III- Os questionários genéricos de QV são: World Healh Organization Quality of
life Assessment Instrument (WHOQOL) e Short Form Health Survey (SF-36).
a) ( ) Apenas a alternativa I está correta.

b) ( ) Apenas as alternativas I e II estão corretas.
c) ( ) Apenas as alternativas II e III estão corretas.
d) ( ) Apenas as alternativas I e III estão corretas.
e) ( ) As alternativas I, II e III estão corretas.
3 Leia atentamente as afirmações a seguir e assinale a alternativa CORRETA:
I- Em geral as avaliações das atividades de vida diária (AVD) e qualidade de vida

(QV) devem ser realizadas no início e após um período de intervenção fisiote-
rapêutica, normalmente após 3 meses de tratamento.
II- A atividade de vida diária é caracterizada pela execução das atividades de
vida diária são comumente afetadas nos pacientes com doenças cardiorrespi-
ratórias.
III- São atividades básicas de vida diária: tarefas em envolvem autocuidado como:
alimentar-se, vestir-se, escovar os dentes, pentear os cabelos, tomar banho.
IV- Não há necessidade de avaliar as atividades de vida diária em pacientes com
DPOC, pois os mesmos não apresentam limitações a cerca dessas atividades.
a) ( ) Apenas as alternativas I, II e III estão corretas.

b) ( ) Apenas as alternativas I, II, III e IV estão corretas.
c) ( ) Apenas as alternativas II, III, IV e V estão corretas.
d) ( ) Apenas as alternativas IV e V estão corretas.
e) ( ) Apenas as alternativas III, IV e V estão corretas.
58
UNIDADE 2 —
AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
• compreender a importância da avaliação da força dos músculos

respiratórios, do pico do fluxo expiratório e da função pulmonar;
• estabelecer relação entre os resultados das avaliações e sua
implicação funcional;
• reconhecer a influência das patologias na função pulmonar;
• identificar e conhecer as manobras e etapas que compõem cada
teste;
• identificar valores de corte existente para caracterização da
gravidade dos achados.
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da
unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar
o conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – ESPIROMETRIA
TÓPICO 2 – MANOVACUOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓ-
RIO E VENTILOMETRIA
TÓPICO 3 – TESTE DA CAMINHADA DE SEIS MINUTOS, AVD
GLITTRE, TESTE DE SENTAR E LEVANTAR E TESTE DO DEGRAU
CHAMADA

59
60
ESPIROMETRIA
1 INTRODUÇÃO
A espirometria é um teste que se propõe a avaliar a função pulmonar

de forma não invasiva a partir da mensuração dos volumes inspiratórios
e expiratórios. Mensura também o quanto a patologia impacta na função
pulmonar e, portanto, é com base nos resultados espirométricos que se estabelece
o diagnóstico nasológico (BRAZZALE; HAL; SWANNEY, 2005). As variáveis
analisadas do exame são:
• Capacidade vital forçada (CVF).

• Volume expiratório (VEF1).
• Relação VEF1/ CVF.
Existem três padrões de resultados que podem ser encontrados na

espirometria:
• Espirometria normal.
• Distúrbio obstrutivo.
• Distúrbio restritivo.
Contudo, pode haver associação de distúrbios, ou seja, distúrbio obstrutivo

+ distúrbio restritivo. Dessa forma, o distúrbio passa a ser denominado como
distúrbio misto (MILLER et al., 2005).
De acordo com a Resolução nº 400, de 3 de agosto de 2011, do Conselho

Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), que disciplina a
especialidade profissional de fisioterapia respiratória, é estabelecido no artigo 3º,
incisos V, XIV e XXI, que esse especialista deve ser proficiente para:
• Solicitar, realizar e interpretar exames complementares, como espirometria e

outras provas de função pulmonar.
• Monitorar parâmetros cardiorrespiratórios.
• Emitir laudos, pareceres e relatórios fisioterapêuticos.
61
2 FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA APLICADAS

À ESPIROMETRIA
Importante relembrar quais são os músculos respiratórios (Figura 1), pois
eles estão diretamente ativados ao longo das manobras espirométricas:
• Diafragma.
• Intercostais internos e externos.
• Escalenos e esternocleidoocciptomastóide (ativado na inspiração forçada).
• Reto abdominal, oblíquos internos e externos, transverso abdominal.
FIGURA 1 – MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
FONTE: <https://momentofisioex.files.wordpress.com/2013/11/popo.jpg>. Acesso em: 26 maio 2020.
Durante a contração diafragmática, as cúpulas estão rebaixadas e,

portanto, haverá maior espaço de armazenamento de ar. Em contrapartida,
durante a expiração, o diafragma está relaxado, podendo também haver contração
da musculatura abdominal, gerando aumento da pressão intra-abdominal e, por
consequência, favorecendo o processo da expiração (Figura 2).
Durante o esforço há um incremento da força dos músculos respiratórios,

que é igual à velocidade de encurtamento do músculo multiplicada pela pressão
gerada. Nessa situação, o músculo diafragma age como um gerador de fluxo e os
músculos da caixa torácica e do abdômen funcionam como geradores de pressão
com o objetivo de aumentar a força e gerar o movimento necessário em relação à
caixa torácica e abdômen (ALIVERTI, 2016).
Em geral, na presença de alguma patologia pulmonar, a performance

dos músculos tanto inspiratórios quanto expiratórios será afetada, em maior ou
menor grau. A contração muscular pode estar afetada por distúrbios no próprio
62
TÓPICO 1 — ESPIROMETRIA
processo de contração muscular (exemplo: esclerose lateral amiotrófica) ou por

desvantagens mecânicas (exemplo: DPOC que curso com retificação do músculo
diafragma em razão da hiperinsuflação pulmonar).

FIGURA 2 – CONTRAÇÃO DE RELAXAMENTO DO MÚSCULO DIAFRAGMA
FONTE: <https://anatomiafacil.com.br/wp-content/uploads/2016/06/muscresp1-768x568.png>.
Acesso em: 26 maio 2020.
3 O QUANTO ALGUMA PATOLOGIA PODE COMPROMETER

A FUNÇÃO PULMONAR
As patologias pulmonares podem alterar negativamente propriedades
importantes como:
• Força.
• Elastância.
• Resistência.
• Complacência.
Dessa forma, essas propriedades devem ser avaliadas para melhor análise
do impacto das patologias na função pulmonar. Exemplificaremos, para facilitar:
pacientes que apresentam secreção pulmonar terão como consequência aumento
da resistência, uma vez que quanto menor o diâmetro da via aérea, maior será
a resistência ao deslocamento do fluxo de ar. Por outro lado, pacientes que tem
como doença de base a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) apresentarão
aumento da complacência pulmonar e redução da elastância. Analise o esquema
a seguir:
63
4 DISTÚRBIOS QUE CAUSAM OBSTRUÇÃO À VENTILAÇÃO

Quanto menor o diâmetro da via aérea, maior será a resistência ao
deslocamento do fluxo de ar (exemplos: secreção pulmonar, tumor nas vias
aéreas etc.). A redução da luz interna das vias pulmonares podem acorrer também
pela perda da sustentação da estrutura anatômica, que se dá em razão da perda
da recuo elástico dos tecidos, levando ao aprisionamento de ar (air trapping) e
limitação ao fluxo aéreo expiratório, podendo ser utilizado o exemplo clássico do
enfisema pulmonar (ALIVERTI, 2016).
5 DISTÚRBIOS QUE CAUSAM RESTRIÇÃO À VENTILAÇÃO

Muitos distúrbios influenciam negativamente os componentes de
oposição elástica à ventilação, de atrito à ventilação ou até mesmo aos músculos
respiratórios. O aumento da oposição elástica do parênquima pulmonar pode ser
exemplificado com um quadro de pneumonia. Ou ainda, uma alteração postural
como a cifoescoliose, a obesidade mórbida, uma ascite, presença de pectus
excavatum etc., essas alterações de parênquima, de tórax e de abdômen podem
interferir gerando uma restrição ventilatória.
Além desses fatores, o desempenho muscular respiratório pode estar

afetado com distúrbios no processo da própria contração muscular, como é o
caso de pacientes com esclerose lateral amiotrófica (ELA). Todas essas questões
discutidas cursarão com redução da capacidade vital lenta (CVL)/CVF avaliada
por meio da realização de um exame de espirometria.
6 DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS MISTOS

São a associação de alterações tanto nas cargas elásticas quanto nas
resistivas, ou seja, doenças que geram alterações elásticas:
• Derrame pleural.
• Insuficiência cardíaca.
• Cifoescoliose.
• Pectus excavatum.
64
Já as doenças obstrutivas são:
• Asma.
• DPOC.
Quando há a coexistência, haverá, portanto, padrões espirométricos

obstrutivos e restritivos, qualificados então como distúrbios ventilatórios mistos
(PELLEGRINO et al., 2005).
7 COMO A MANOBRA NO EXAME DE ESPIROMETRIA DEVE

SER REALIZADA?
A rigorosa realização do exame é um dos fatores que pode influenciar
diretamente no sucesso ou insucesso do resultado obtido. Por essa razão, a
seguir serão detalhados passo a passo de como o exame de espirometria deve ser
realizado.
7.1 MANOBRA DE CAPACIDADE VITAL FORÇADA (CVF)

É por meio da manobra de CVF que se avalia a presença de distúrbios
ventilatórios obstrutivos e/ou restritivos. A manobra objetiva medir o volume
resultante de uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total (CPT),
seguida de uma expiração forçada máxima até o volume residual (VR). Para
melhor compreensão observe na Figura 3 os volumes e capacidades pulmonares.
FIGURA 3 – VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES
FONTE: <https://bit.ly/3j3LV1f>. Acesso em: 26 maio 2020.
65
A seguir, apresentamos o conceito de cada volume e capacidade descrito

por Barreto (2005):
• Volume corrente (VC): volume de ar inspirado e expirado espontaneamente

em cada ciclo respiratório. Embora seja uma subdivisão da CPT, é um volume
dinâmico, variando com o nível da atividade física. Corresponde a cerca de
10% da CPT.
• Volume inspiratório de reserva (VIR): volume máximo que pode ser
inspirado voluntariamente ao final de uma inspiração espontânea, isto é, uma
inspiração além do nível inspiratório corrente. Corresponde a cerca de 45 a
50% da CPT.
• Volume expiratório de reserva (VER): volume máximo que pode ser expirado
voluntariamente a partir do final de uma expiração espontânea, isto é, uma
expiração além do nível de repouso expiratório. Corresponde a cerca de 15-
20% da CPT.
• Volume residual (VR): volume que permanece no pulmão após uma
expiração máxima. Corresponde a cerca de (20) 25 a 30 (35) % da CPT. Não
pode ser medido diretamente pela espirometria, sendo obtido a partir da
determinação da CRF, subtraindo-se o VER da CRF ou subtraindo-se a CV
da CPT (com medida primária da CRF), conforme o método utilizado para a
mensuração dos volumes pulmonares.
• Capacidade vital (CV): volume medido na boca entre as posições de inspiração
plena e expiração completa. Representa o maior volume de ar mobilizado.
Compreende três volumes primários: VC, VIR, VER. Corresponde a cerca de
70-75% (80) da CPT.
• Capacidade residual funcional (CRF): volume contido nos pulmões ao final
de uma expiração espontânea. Compreende o VR e o VER. Corresponde a
cerca de 40-50% da CPT. Às vezes, é referido como volume de gás torácico
(VGT), que é a mensuração objetiva nas técnicas empregadas para determinar
a CRF.
• Capacidade pulmonar total (CPT): volume contido nos pulmões após uma
inspiração plena. Compreende todos os volumes pulmonares e é obtido pela
soma CRF com a CI.
Como consequência do processo de envelhecimento, existem algumas

mudanças no que diz respeito ao comportamento da avaliação espirométrica.
Sabe-se, também, que com o avanço da idade, há aumento da complacência
pulmonar, redução da complacência da parede e redução da força muscular
inspiratória e expiratória, há mudanças nos volumes pulmonares. Sendo assim, é
esperado algumas mudanças no exame de espirometria descritas a seguir:
• O VR aumenta cerca de 50% entre 20 e 70 anos de idade.

• A CRF aumenta. Há aumento da retração elástica do tórax, porém há redução
da retração elástica do parênquima pulmonar.
• A CPT não sofre alterações importantes com o avanço da idade, principalmente
quando relacionada com a altura: a maior complacência do parênquima
pulmonar é contrabalançada pela menor complacência da parede torácica e
66
pela redução da força muscular respiratória. A CPT aos 60 anos de idade é

90% de seu valor aos 20 anos.
• A relação VR/CPT passa de 20% a 35% entre 20 e 60 anos de idade.
• A CV apresenta uma queda de 25% entre 20 e 70 anos de idade; aos 70 anos de
idade seu valor é de 75% do valor aos 20 anos (MUIESAN, 1971).
Agora que a abordagem sobre volumes e capacidades já foi realizada,

retornamos à descrição da manobra espirométrica:
• Na manobra de CVF o paciente deve ser orientado a realizar uma inspiração

máxima até atingir a CPT, em seguida, uma expiração forçada de forma
abrupta, explosiva e rápida. A expiração deve atingir o VR, ou seja, até que
nenhuma quantidade de ar possa ser exalada. A duração da expiração deve
ser de pelo menos seis segundos ou até que atinja um platô superior a um
segundo na curva volume X tempo.
• Deve ser realizado no mínimo três manobras e no máximo oito em cada dia de
avaliação. A variabilidade das curvas deve ser inferior a 5% ou 150 ml.
• No que se refere à reprodutibilidade é necessário que a diferença entre a
melhor e a segunda manobra inferior ou igual a 150 ml na CVF e no VEF1. Já
para exames que o CVF seja menor ou igual a 1 L, a variação deve ser inferior
ou igual a 100 ml.
• A partir da manobra de CVF, algumas outras variáveis, de fundamental
importância, deverão ser analisadas, como:
• VEF1 (Volume de ar expirado forçado no primeiro segundo).
• Relação VEF1/CVF.
• PFE (Pico de fluxo expiratório obtido durante a expiração forçada
máxima, iniciada sem hesitação a partir da CPT).
• PEF 25-75% (Fluxo expiratório medido entre 25-75% da CVF).
A medida mais utilizada na espirometria é o VEF1. Nos distúrbios

ventilatórios obstrutivos, o VEF1 estará reduzido em razão da limitação ao fluxo
expiratório e por essa razão a relação VEF1/CVF também se encontrará reduzida.
A relação VEF1/CVF é uma das variáveis mais sensíveis e específicas para

a análise da limitação ao fluxo expiratório, caso se apresente reduzida, ou seja,
apresentar valores ≤ 70% ou 0,7).
O PFE é parcialmente dependente da força do paciente. Para a seleção das

manobras a serem consideradas deve se selecionar curvas reprodutíveis, ou seja,
cuja variação seja inferior a 0,5 l.
O PEF 25-75% é sensível para detectar obstrução precoce ao fluxo aéreo.
A seguir, alguns cuidados importantes para a realização da espirometria:
• Deve ser realizado uma manobra inicial teste, a fim de garantir bom
aprendizado e consequentemente a realização correta da manobra.
67
• O paciente deve permanecer na posição sentada, manter as pernas descruzadas.

• Não permitir que o paciente flexione o tronco com o objetivo de incrementar
o volume de ar exalado.
• O paciente deve respirar por meio de uma peça bucal descartável posicionada
dentro da boca, entre os dentes, a fim de evitar qualquer escape de ar.
• O fisioterapeuta deve manter comando de voz ativo, a fim de incentivar o
melhor desempenho possível do paciente em avaliação.
• A American Thoracic Society (ATS, 1995) recomenda que a calibração do
espirômetro seja realizada diariamente.
7.2 VALORES DE REFERÊNCIA

Algumas recomendações que devem ser analisadas a fim de selecionar o
valor de referência:
• Faixa etária.
• Características antropométricas.
• Raça/etnia.
• Condição socioeconômica.
• População de referência.
Além disso, as equações de referência devem incluir valores de corte de

limite superior e limite inferior.
7.3 ORIENTAÇÕES QUANTO À PREPARAÇÃO DO PACIENTE

PARA O TESTE
• Jejum não se faz necessário, entretanto, evitar refeições muito pesadas pelo
menos uma hora antes do exame.
• O uso de fármacos broncodilatadores de curta duração devem ser
interrompidos por pelo menos quatro horas antes do exame.
• Os broncodilatadores de longa duração devem ser interrompidos com pelo
menos 12 horas antes da realização do exame.
• Os pacientes que utilizam brometo de tiotrópio devem evitá-lo nas 24h antes
da espiroemtria.
• Chá e café não devem ser ingeridos nas últimas seis horas.
• Não fumar pelo menos duas horas antes do exame.
• Álcool não de ser ingerido nas últimas quatro horas antes do exame.
• Paciente deve repousar ao menos 15 minutos antes da realização do exame.
• Utilizar roupas leves.
68
7.4 MÉTODO DE EXECUÇÃO DA ESPIROMETRIA COM

PROVA BRONCODILATADORA
O broncodilatador (BD) deve ser realizado da seguinte forma:
• Expiração suave.
• Dose de 100 µcg de salbutamol ou feneterol deve ser administrada em uma
única inspiração até o nível de CPT.
• A inspiração deve ser mantida (a partir da CPT) por pelo menos dez segundos.
• Esse processo deve ser repetido por quatro vezes, respeitando um intervalo
de 30 segundos entre cada aplicação. Ao finalizar esse processo, o paciente
deve ter inalada 400 µcg no total.
Com relação à análise dos resultados: deve-se realizar um comparativo

entre os valores pré e pós-espirometria com e sem uso do broncodilatador.
Um aumento no 12% no VEF1 e de 200 ml no valor absoluto sugere resposta
significativa ao uso do broncodilatador.
Observe Gráfico 1 a diferença existente entre as curvas normal, após BD e

antes BD. Fica clara a resposta broncodilatora existente nesse caso
GRÁFICO 1 – RESPOSTA BRONCODILATADORA
FONTE: Adaptado de Pereira (2002)
7.4.1 Diagnóstico
Segue a descrição da severidade das anormalidades espirométricas
baseada no VEF1 conforme descrição da ATS/ERS de 2005:
69
TABELA 1 – SEVERIDADE DAS ANORMALIDADES ESPIROMÉTRICAS BASEADA NO VEF1

Severidade VEF1 %
Leve >70
Moderado 60-69
Moderadamente severo 50-59
Severo 35-49
Muito severo < 35
FONTE: Adaptado de Pellegrino et al. (2005)
Outra possibilidade de classificação da gravidade é abordada da Tabela 2:
TABELA 2 – CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA

E TISIOLOGIA
Distúrbio VEF1 (%) CVF (%) VEF1/CVF%
Leve 60-LI 60-LI 60-LI
Moderado 41-59 51-59 41-59
Grave ≤ 40 ≤ 50 ≤ 40
FONTE: Adaptado de Pereira (2002)
Veja, a seguir, alguns exemplos de cursos de espirometria. No Gráfico 2,

observe as curvas inspiratórias e expiratórias:
GRÁFICO 2 – GRÁFICO FLUXO X VOLUME NA INSPIRAÇÃO E EXPIRAÇÃO
FONTE: Adaptado de <http://tede2.pucrs.br/tede2/bitstream/tede/1329/1/417390.pdf>. Acesso

em: 26 maio 2020.
Na Gráfico 3, é caracterizada uma espirometria com distúrbio obstrutivo,

ou seja, existe uma redução da VEF1 e, por consequência, redução da relação
VEF1/CVF.
70
GRÁFICO 3 – ESPIROMETRIA COM DISTÚRBIO OBSTRUTIVO
FONTE: Silva (2012, p. 87)
Exemplos de curvas inaceitáveis mais frequentemente encontradas são

mostrados na Figura 4.
FIGURA 4 – CURVAS INACEITÁVEIS
A B
C D
E F
G H
FONTE: Pereira (2002, p. 28)
71
GRÁFICO 4 – CURVA ESPIROMÉTRICA NORMAL, DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO E

RESTRITIVO
FONTE: <https://fisiologiauff.files.wordpress.com/2017/05/7.png>. Acesso em: 26 maio 2020.
72
RESUMO DO TÓPICO 1
• Alguns conceitos relacionados à espirometria facilitam a compreensão do

teste.
• Indicações quanto à realização da espirometria são importantes pontos para

direcionar o fisioterapeuta que procederá com a avaliação.
• Existem correlações a serem feitas entre o exame de espirometria, fisiologia e

fisiopatologia.
• É necessário repassar ao paciente as orientações quanto aos cuidados pré-

exame de espirometria.
• É possível realizar a espirometria com prova broncodilatadora.
• É necessário diferenciar os distúrbios ventilatórios obstrutivos, restritivos e

mistos.
• Identificar as curvas relacionadas aos exames espirométricos considerados

normais, obstrutivas e restritivas fazem parte da seleção de um teste realizado
de forma adequada.
• Identificar os valores espirométricos de normalidade e gravidade da patologia

pulmonar, caracterização a avaliação do paciente.
73
AUTOATIVIDADE
1 Na classificação da severidade das anormalidades espirométricas no VEF1,

um valor de referência de 55% representa um grau de severidade:
a) ( ) Leve.
b) ( ) Moderado.
c) ( ) Moderadamente severo.
d) ( )Severo.
e) ( ) Normal.
2 A espirometria é capaz de mensurar inúmeras variáveis, dentre elas a CVF.

Sendo assim, observe as afirmativas sobre a manobra de CVF e responda:
I- A manobra de CVF é o teste mais realizado por meio da espirometria.

II- A manobra de CVF avalia a presença de distúrbios ventilatórios obstrutivos,
mas não é indicada para a avaliação dos distúrbios restritivos.
III- A manobra de CVF mede o volume resultante de uma inspiração máxima
até a CPT, seguida de uma expiração forçada máxima até o VR.
Agora, assinale a alterativa que contenha as afirmativas CORRETAS:

a) ( ) Apenas as alternativas I e II estão corretas.
b) ( ) Apenas as alternativas I e III estão corretas.
c) ( ) As alternativas I, II e III estão corretas.
d) ( ) Apenas as alternativas I e II estão corretas.
e) ( ) Apenas a alternativa I está correta.
3 Dentre as varáveis avaliadas na espirometria, a CVF é capaz de traduzir o

tipo de distúrbio que o paciente apresenta. Dessa forma, sobre os valores
obtidos pela manobra de CVF, é CORRETO afirmar:
a) ( ) O VEF1 é o volume de ar expirado durante a manobra de CVF ao longo

do tempo.
b) ( ) Nos distúrbios ventilatórios restritivos, o VEF1 está reduzido em de-
corrência da limitação ao fluxo aéreo e, por isso, a relação VEF1/CVF estará
reduzida também.
c) ( ) O PFE é a média do fluxo obtido durante a expiração forçada máxima,
iniciada sem hesitação a partir da CPT.
d) ( ) A CPT e o VEF1 são medidas espirométricas que indicam um distúrbio
ventilatório misto.
e) ( ) O PFE não é dependente da força do paciente.
74
MANOVACUOMETRIA, PICO DE FLUXO

EXPIRATÓRIO E VENTILOMETRIA
1 INTRODUÇÃO
Estudaremos, neste tópico, as variáveis avaliativas de força muscular

inspiratória, expiratória e pico de fluxo expiratório (PFE).
Comumente, as doenças cardiopulmonares cursam com redução da

força dos músculos respiratórios, especialmente a força inspiratória. Existem
já claramente a descrição na literatura do metaborreflexo. Alguns autores
afirmam que os músculos inspiratórios podem limitar o desempenho físico
tanto de indivíduos saudáveis quanto em pacientes, principalmente nos casos
de insuficiência cardíaca. A fraqueza da musculatura inspiratória (definida com
uma PImáx menor que 70% do previsto) podem contribuir para a ativação do
metaborreflexo. Ou seja, quando um paciente realiza alguma atividade, na vigência
de fraqueza muscular inspiratória, existe como consequência um aumento da
resposta ventilatória, resultando em fadiga e liberação de metabólitos.
A liberação de metabólitos aumenta a resposta da descarga aferente do

nervo frênico gerando então maior descarga simpática, com consequente aumento
ainda maior da descarga noradrenalina, vasoconstrição periférica (na tentativa de
distribuir o sangue da periferia e encaminha-lo para a musculatura diafragmática),
redução da oferta de oxigênio para a periferia e por fim, interrupção do exercício
por fadiga de musculatura periférica (RIBEIRO; CHIAPPA; CALLEGARO, 2012).
Todo o esquema do metaborrelfexo é observado na Figura 5. Nesse mesmo
sentido, a redução da força muscular expiratória pode contribuir, em partes, para
a redução do pico de fluxo expiratório. Além disso, doenças obstrutivas tem como
característica clássica a redução do PFE.
FIGURA 5 – METABORREFLEXO
FONTE: Ribeiro, Chiappa e Callegaro (2012, p. 264)
75
2 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)

A monitorização do PFE é realizada por meio de um medidor portátil,
conhecido como Peak Flow, capaz de quantificar a capacidade de pico de
fluxo de cada indivíduo. Dentre suas principais indicações é possível citar o
acompanhamento de pacientes com asma, a fim de analisar sua resposta a terapia
broncodilatadora assim como acompanhamento do quadro em geral.
Como que a avaliação deve ser realizada? Siga o passo a passo a seguir
conforme descrição de Pereira (2002):
1. Paciente sentado com os pés apoiados no chão.

2. Ajustar o marcador do aparelho de Peak Flow no ponto zero.
3. Peça para o paciente realizar uma inspiração máxima.
4. Em seguida, solicitar uma expiração forçada máxima, explosiva e curta.
5. O indivíduo não deve tossir, o que pode acarretar valores falsamente elevados.
6. O esforço expiratório precisa durar apenas um a dois segundos.
7. O dispositivo para medida do PFE requer um instrumento com acurácia de ±
10% ou dentro de ± 20 L/min do valor atual, seja o que for maior.
8. Os medidores pediátricos têm faixa de registro entre 60 a 400 L/min (valor
mínimo não menos que 60 L/min), e os medidores adultos tipicamente variam
de 100 a 850 L/min (não menos que 100 L/min).
9. O esforço expiratório forçado deve ser iniciado a partir de uma posição
inspiratória mantido em posição neutra pois a hiperextensão eleva e a flexão
reduz o PFE por mudanças na complacência traqueal.
10. Instrução apropriada e estímulo do paciente são importantes para o sucesso
do teste. Clipes nasais não são necessários para a medida do PFE.
11. Pelo menos três medidas devem ser realizadas em cada sessão. A manobra
deve ser repetida até que três leituras estejam dentro de 20 L/min cada uma
da outra. O maior valor das três leituras deve ser anotado. Deve-se observar
se ocorre tendência ao declínio nas manobras sucessivas, o que indica
broncoconstrição. Os resultados do PFE podem ser relatados em L/s como
nos espirômetros habituais ou L/min como nos medidores portáteis de PFE.
A conversão é feita como se segue: fluxo L/s = fluxo L/min/60; fluxo L/min =
fluxo L/s x 60.
FIGURA 6 – AVALIAÇÃO DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
FONTE: <https://www.fairview.org/hlimg/krames/352175.jpg>. Acesso em: 26 maio 2020.
76
TÓPICO 2 —
Existe, no mercado, modelos analógicos e digitais (Figura 7 e 8).
FIGURA 7 – PEAK FLOW ANALÓGICO
FONTE: <https://bit.ly/3lFVLIb>. Acesso em: 26 maio 2020.
FIGURA 8 – PEAK FLOW DIGITAL
FONTE: <https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn%3AANd9GcTO3YXdezQQg-
0j16p7INlMGgPBRiKfl4GCq3gPGFXcAHZRjDFgS&usqp=CAU>. Acesso em: 26 maio 2020.
Os valores previstos sugeridos para uso no Brasil são baseados em Leiner

(1963) (Tabelas 3 e 4).
77
TABELA 3 – VALORES DE NORMALIDAE DO PFE EM HOMENS (L/MIN)
FONTE: Leiner (1963 apud PEREIRA, 2002, p. 30)
TABELA 4 – VALORES DE NORMALIDADE DO PFE EM MULHERES (L/MIN)
FONTE: Leiner (1963 apud PEREIRA, 2002, p. 30)
Valores reduzidos para o PFE, isolados da espirometria, em pacientes sem

diagnóstico de doença obstrutiva, têm escasso valor clínico, já que podem ser
encontrados também em doenças restritivas, pela redução do volume pulmonar.
Indivíduos com obstrução leve a moderada ao fluxo aéreo frequentemente
demonstram valores de PFE normal ou próximo do normal, de modo que a
sensibilidade do teste é menor do que a espirometria para detecção de obstrução.
Mesmo assim a monitorização do PFE é útil em asmáticos em crise ou em
asmáticos graves no domicílio.
78
TÓPICO 2 —
Valores inferiores a 270 Lpm indicam alteração no mecanismo de tosse e

necessidade de técnicas de tosse assistida. Quando o PFT atinge valores inferiores
a 160 reflete tosse ineficaz e inabilidade para realizar a remoção da secreção
brônquica de maneira adequada (PASCHOAL; VILLABA; PEREIRA, 2007).
3 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE CONFORME A VARIABILIDADE

DO PFE
É possível usar a variabilidade do PFE para classificação da gravidade da
asma (Tabela 5), porém, há grande influência do uso de broncodilatadores nestas
medidas.
TABELA 5 – MONITORIZAÇÃO DO PFE DIÁRIO
FONTE: Pereira (2002, p. 31)
Para monitorização a longo prazo, medidas matinais, obtidas logo ao

acordar e antes das medicações, são consideradas o melhor indicador da gravidade
da asma. Valores acima de 90% do melhor valor pessoal são considerados ideais,
mas em asmáticos graves valores acima de 75% são aceitáveis (PEREIRA, 2002).
4 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA

A força muscular respiratória é uma variável comumente afetada em
pacientes com patologias cardiopulmonares, sendo assim, a sua avaliação é
considerada imprescindível para essa população.
4.1 MANOVACUOMETRIA
A manovacuometria é o principal método de avaliação das pressões
respiratórias máximas (PImáx e PEmáx), ou seja, avalia a força dos músculos
inspiratórios e expiratórios. Existem dois modelos de manovacuometros: digital
e análogo (Figura 9 e 10). Deve-se repetir a manobra de três a oito vezes, e o valor
considerado será o maior obtido. A reprodutibilidade da medida com ou sem
válvula unidirecional é de 10%.
79
FIGURA 9 – MANOVACUOMETRO DIGITAL
FONTE: <https://bit.ly/2GVNkJH>. Acesso em: 26 maio 2020.
FIGURA 10 – MANOVACUOMETRO ANALÓGICO
FONTE: <https://bit.ly/3nKUVvy>. Acesso em: 26 maio 2020.
4.2 PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA (PImáx)

A PImáx é avaliada por meio de uma manovacuometro e é a forma mais
usada para avaliação a força inspiratória, embora recentemente tenha sido lançado
no mercado o aparelho Power Breathe, que também é capaz de avaliação a força
muscular inspiratória, porém de forma dinâmica. Os valores de corte utilizados
são:
• Limite inferior da normalidade de 60 cmH2O para mulheres e de 80 cmH2O

para homens.
80
TÓPICO 2 —
4.2.1 Como mensurar a PImáx?

• O paciente deve estar na posição sentada, com pernas descruzadas.
• Evitar que o paciente posicione o tronco em flexão.
• Nariz deve ficar fechado com o clip nasal.
• Deve-se explicar ao paciente que realize uma expiração ao nível de VR ou
CRF, e em seguida solicitar uma inspiração máxima mantida por um a dois
segundos.
As medidas de PImáx sempre serão compostas por valores negativos

conforme identificado na Gráfico 5. Grande ponto negativo dessa forma de
avaliação é que depende integralmente da colaboração do paciente.
GRÁFICO 5 – VALORES NEGATIVOS DE PImáx
FONTE: Caruso et al. (2015, p. 112)
A avaliação da PImáx em pacientes críticos, intubados e não colaborativos

é medida de uma forma diferente da apresentada anteriormente. Ou seja, nessas
circunstâncias, é necessário então, além de uma manovacuometro, uma válvula
unidirecional (Figura 11), uma vez que permite a expiração e bloqueia inspiração.
Essa avaliação tem duração de 25 segundos.
Uma vez que o paciente está intubado, traqueostomizado e não

colaborativo, posicionado com o manovacuometro e válvula unidirecional,
normalmente a PImáx de maior valor costuma aparecer entre o 15 e 20º segundo
conforme Figura 11.
Em um conceito geral, a fraqueza dos músculos inspiratórios contribui

para com cenário desfavorável ao paciente, que habitualmente desenvolve
microatelectasias e respiração, mas superficial. A respiração superficial gera
por consequência uma hipoventilação (aumento da PaCO2), avaliada por meio
de um exame de gasometria arterial. As microatelectasias, por sua vez, geram
uma alteração negativa na relação ventilação/perfusão, contribuindo para o
surgimento na queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e valor de PaO2,
avaliado pelo exame de gasometria arterial.
81
FIGURA 11 – AVALIAÇÃO PImáx EM PACIENTE INTUBADOS, TRAQUESOSTIMIZADOS E/OU NÃO

RESPONSIVOS COM MANOVACUOMETRO E VÁLVULA UNIDIRECIONAL
FONTE: <https://picolofanelli.files.wordpress.com/2015/03/cd8ac-manuovacuometria.jp-
g?w=960>. Disponível em: 28 maio 2020.
GRÁFICO 6 – AVALIAÇÃO PImáx EM PACIENTE INTUBADOS, TRAQUESOSTIMIZADOS E/OU

NÃO RESPONSIVOS
FONTE: Caruso et al. (2015, p. 113)
4.3 PRESSÃO EXPIRATÓRIA MÁXIMA (PEmáx)

A PEmáx é avaliada por meio de uma manovacuometro e é a forma mais
usada para avaliação a força expiratória. Os valores de corte utilizados são:
Limite inferior da normalidade de 120 cmH2O para mulheres e de 150

cmH2O para homens.
82
TÓPICO 2 —
4.3.1 Como mensurar a PEmáx?

• O paciente deve estar na posição sentada, com pernas descruzadas.
• Evitar que o paciente posicione o tronco em flexão.
• Nariz deve ficar fechado com o clip nasal.
• O paciente deve ser orientado a realizar uma respiração até a CPT seguida de
uma expiração máxima e mantida por um a dois segundos.
Deve-se repetir a manobra de três a oito vezes e o valor considerado é o

maior obtido.
A fraqueza dos músculos expiratórios gera uma alteração no mecanismo

da tosse e, portanto, dificultam o processo de higiene brônquica. Uma vez que
a higiene brônquica é prejudicada, o surgimento de atelectasias (por tampão
mucoso) contribuem também para o aumento de PaCO2 e redução de PaO2. Além
disso, o acúmulo de secreção contribui para a aquisição de infecção pulmonares,
como as pneumonias.
4.4 EQUAÇÕES PREDITIVAS DE PImáx E PEmáx

As equações a seguir são descritas por Pessoa et al. (2014):
TABELA 6 – EQUAÇÕES PREDITIVAS DE PImáx E PEmáx
FONTE: Pessoa et al. (2014, p. 414)
5 VENTILOMETRIA
O aparelho denominado ventilometro (Figura 12) é capaz de fornecer
medidas avaliativas importantes como a capacidade vital lenta (CVL). A avaliação
pode ser realizada por meio de um bucal, máscara facial ou com um conector
para adaptação na traqueostomia (Figura 13) e cânula orotraqueal (Figura 14).
83
FIGURA 12 – VENTILOMETRO
FONTE: <http://www.aamed.eco.br/imagens/informacoes/ventilometro-03.jpg>. Acesso em: 26

maio 2020.
FIGURA 13 – ADAPTAÇÃO VENTILOMETRO NA TRAQUEOSTOMIA
FONTE: <https://img.youtube.com/vi/SlarGQF21bI/0.jpg>. Acesso em: 26 maio 2020.
FIGURA 14 – ADAPTAÇÃO VENTILOMETRO DA CÂNULA OROTRAQUEAL
FONTE: <http://3.bp.blogspot.com/-ffUk-c_fh1k/UGXojhqmM8I/AAAAAAAAAYk/mmJfHtrcqdM/
s320/IMG_2184.JPG>. Acesso em: 26 maio 2020.
84
TÓPICO 2 —
Para a avaliação da CVL o paciente deve:
• Estar sentado ou no leito com a cabeceira elevada.

• Realizar uma inspiração até a CPT seguido de uma expiração até o VR.
• Devem ser realizadas três a cinco manobras e deve ser considerado o maior
valor obtido nas manobras que apresentarem uma variação menor que 10%.
São considerados normais valores de 65 a 75 ml/Kg. Quando esses

valores se encontram abaixo do previsto, há como consequência hipoventilação,
atelectasia e redução da eficiência da tosse (ROOPER, 1993).
85
RESUMO DO TÓPICO 2
• É necessário identificar diferentes tipos de aparelhos que avaliam a força

muscular inspiratória, expiratória, PFE e CVL.
• É fundamental compreender a maneira adequada de realização de cada teste

estudado.
• A interpretação valores de corte (limite inferior) e suas repercussões no sistema

respiratório proporcionam uma visão mais especializada dos pacientes em
questão.
86
AUTOATIVIDADE
1 Pacientes que apresentam redução da força muscular respiratória,

comumente apresentam as seguintes características:
a) ( ) Hiperventilação e hipercapnia.
b) ( ) Hipoventilação e hipoxemia.
c) ( ) Hipoventilação e hiperoxemia.
d) ( ) Hipoventição e hipocapnia.
e) ( ) Hiperventilação e hipoxemia.
2 A tosse é um importante mecanismo de defesa do sistema pulmonar. Por

essa razão, é importante conhecer de que maneira esse processo acontece.
A ineficiência da tosse se dá por:
a) ( ) Redução de força muscular expiratória.

b) ( ) Redução da força muscular inspiratória.
c) ( ) Redução da força tanto inspiratória quanto expiratória.
d) ( ) Não há relação entre ineficiência da tosse e força muscular expiratória.
e) ( ) Há uma relação direta entre força muscular inspiração e ineficiência da
tosse.
3 Com relação aos valores de PFE que refletem tosse ineficaz e inabilidade
para realizar a remoção de secreções brônquicas de maneira adequada,
assinale a alternativa correta:
a) ( ) Entre 1.200 e 360 Lpm.

b) ( ) Entre 360 e 270 Lpm.
c) ( ) Inferiores a 270L pm.
d) ( ) Inferiores a 160 Lpm.
e) ( ) Inferiores a 310 Lpm.
87
88
UNIDADE 2
TÓPICO 3 —
TESTE DA CAMINHADA DE SEIS MINUTOS, AVD GLITTRE,

TESTE DE SENTAR E LEVANTAR E TESTE DO DEGRAU
1 INTRODUÇÃO
Os testes de campo são amplamente utilizados na avaliação da capacidade

funcional. Em sua maioria, são fáceis de serem executados, apresentam baixo custo
e se correlacionam com inúmeras variáveis como dispneia, qualidade de vida,
atividade de vida diária (AVD), força de musculatura periférica e respiratória,
entre outros.
Habitualmente, a grande desvantagem desses testes são a área que precisa

ser dispensada para a realização da avaliação, bem como manter um ambiente
sem pessoas circulante, apenas o paciente e o avaliar.
Existem muitos desfechos importantes em relação à capacidade funcional.

Sabe-se que, quanto menor a distância percorrida nesses testes, ou maior o tempo
de execução, mais forte é a correlação existente com a mortalidade. Por essas
razões, os testes que se propõem a avaliar a capacidade funcional são fortemente
recomendados na população com doenças cardiopulmonares.
2 TESTE DA CAMINHADA DE SEIS MINUTOS (TC6min)

O principal e mais importante documento sobre a padronização do TC6
foi publicado pela American Thoracic Society (ATS) em 2002 e atualizado em 2014.
Dessa forma, todas as informações aqui descritas se referem a essa bibliografia.
O TC6min é definido como um teste em que o paciente deve caminhar a

maior distância que lhe for possível, durante seis minutos, em um corredor plano,
sendo a velocidade da caminhada definida pelo próprio paciente. O principal
desfecho é a distância percorrida ao longo dos seis minutos. Além disso, o TC6
reflete de maneira mais acurada as limitações às atividades de vida diária e é mais
sensível que testes em esteira, pois o teste de maneira objetiva, a dessaturação de
oxigênio durante o exercício.
De acordo com a ATS, a indicação mais precisa para a realização do

TC6 é a presença de doença pulmonar e/ou cardíaca, nas quais o teste é usado
89
para medir a resposta ao tratamento e predizer a morbidade e mortalidade.

Além disso, o objetivo do teste em questão também é a avaliação da capacidade
funcional, submetendo o paciente a realização de um teste em teoria submáximo,
com duração de seis minutos. Por outro lado, existem algumas contraindicações:
ABSOLUTAS:
• Infarto agudo do Miocárdio (IAM) – três a cinco dias.

• Angina instável.
• Arritmias não controladas que causam sintomas ou comprometimento
hemodinâmico.
• Síncope.
• Endocardite ativa.
• Miocardite ou pericardite aguda.
• Estenose aórtica grave.
• Insuficiência cardíaca não controlada.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Trombose de membros inferiores.
• Suspeita de aneurisma dissecante.
• Asma não controlada.
• Edema pulmonar.
• Insuficiência respiratória aguda.
• Doença aguda não cardíaca que possa influenciar na realização do teste ou
que possa ser agravada pelo exercício (exemplo: infecções).
• Distúrbio mental que possa limitar a colaboração com o teste.
RELATIVAS:
• Estenose de artéria coronária esquerda.

• Estenose valvar moderada.
• Hipertensão arterial grave não tratada (PAS 200 mmHg; PAD 120 mmHg).
• Bradi ou traquiarritmias.
• Bloqueio atrioventicular de 3° grau.
• Cardiomiopatia hipertrófica.
• Hipertensão arterial importante.
• Gestação avançada ou complicada.
• Anormalidade de eletrólitos.
• Disfunção ortopédica que limita a caminhada.
Uma vez que a distância percorrida foi avaliada, é possível definir a

velocidade de marcha realizada por meio do cálculo: distância percorrida/tempo
do teste. Essa variável, pode, e muito, ajudar quanto houver o planejamento do
treinamento aeróbio desse paciente, ou seja, a velocidade de marcha executada
no TC6 pode ser a velocidade inicial do treinamento aeróbio em esteira.
90
TÓPICO 3 —
3 REALIZAÇÃO DO TESTE
Para que o teste seja realizado de maneira adequada, alguns pontos são
de fundamental importância. A seguir, temos uma sequência para facilitar a
compressão desses pontos.
3.1 MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TESTE

• Cones: limitarão o percurso.
• Cadeiras: devem ser posicionadas ao longo do percurso, caso o paciente
precise parar para descansar ao longo do teste.
• Cronômetro: registro do tempo.
• Esfignomanômetro e estetoscópio: aferição de PA.
• Oxímetro de pulso – verificação da SpO₂.
• Frequencímetro – análise da FC.
• Fichas para registro dos dados.
• Fonte de O₂ suplementar (manter a SpO₂ maior que 88-90%).
• Carrinho de emergência.
3.2 ORIENTAÇÕES DE PREPARO PARA O TESTE

• Uso de sapatos e roupa confortável.
• Manter medicamento de uso habitual.
• Não realizar exercício vigoroso duas horas antes do teste.
• Manter o uso habitual de dispositivos de marcha (bengala, andador etc.).
• Repousar 15 minuto antes do teste.
• Não realizar aquecimento antes do teste.
3.3 QUANDO O TESTE DEVE SER INTERROMPIDO

SpO₂ cai para valores abaixo de 80% e se mantenha (quando isso acontecer
o teste deve ser interrompido e desconsiderado. Um novo teste ser iniciado com o
uso de suplementação de oxigênio, com um fluxo suficiente para manter a SpO₂>
88-90%. Em caso de pacientes que já utilizam suplementação de O₂ domiciliar, o
teste já deve ser iniciado com a suplementação.
Sinais e sintomas de intolerância ao esforço (sudorese e dispneia excessivas,
palidez, tontura e dor no peito.
3.4 LOCAL E PERCURSO

Deve ser realizado em um local arejado, calmo e que disponha de
materiais de suporte de vida em casos de emergência, uma vez que patologias
cardiovasculares e pulmonares podem limitar a tolerância ao exercício e,
consequentemente, a oxigenação tecidual. Além disso, os profissionais envolvidos
devem deter conhecimento na área de ressuscitação cardiopulmonar.
91
É necessário para a realização do teste um corredor de 30 metros, onde

deverão ser posicionados dois cones: um em 0,5 metros e o outro cone em 29,5
metros. Esse meio metro é para que o paciente tenha espaço para contornar o cone
sem ultrapassar a distância de 30 metros estabelecida (Figura 15). Idealmente
deve-se colar no chão a marcação a cada um metro, uma vez que ao final de teste,
deverá ser feito a contabilização dos metros percorridos.
Caso o avaliador necessite caminhar junto com o paciente durante o

teste para carregar o cilindro de oxigênio, deve cuidar para que a marcha do
avaliador não influencie a velocidade de caminhada do paciente. Por essa razão,
recomendasse que o avaliador caminhar atrás do paciente.
FIGURA 15 – PERCURSO TC6MIN
FONTE: Vilaró, Resqueti e Fregonezi (2008, p. 251)
3.5 MONITORIZAÇÃO
Antes do início do teste deve ser avaliado os sinais como: frequência
cardíaca (FC), pressão arterial (PA), SpO₂, Borg dispneia e Borg membros
inferiores. No segundo e no quarto minuto do teste a avaliação a ser feita envolve:
FC, SpO₂, Borg dispneia e Borg membros inferiores. No 6° minuto, e, portanto,
término do teste é realizado então a avaliação de todos os sinais novamente:
frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), SpO₂, Borg dispneia e Borg
membros inferiores (Tabela 7).
E
IMPORTANT
Durante a avaliação dos sinais durante o teste o paciente deve manter o seu
ritmo de caminhada e o avaliador é que deve se adequar a velocidade de marcha do
paciente que está sendo avaliado.
92
TÓPICO 3 —
TABELA 7 – AVALIAÇÃO TC6MIN
FONTE: A Autora
Durante o teste, existem frases padronizadas que devem ser ditas ao

paciente. A cada minuto, o avaliador informava aos participantes o tempo que
faltava para completar os seis minutos e falava frases de incentivo padronizadas:
• Primeiro minuto: “Você está indo bem. Ainda restam 5 minutos”.

• Segundo minuto: “Mantenha o ritmo. Ainda restam 4 minutos”.
• Terceiro minuto: “Você está indo muito bem. Já foi metade do teste”.
• Quarto minuto: “Mantenha o ritmo. Faltam apenas 2 minutos”.
• Quinto minuto: “Você está indo muito bem. Falta apenas 1 minuto para
terminar o teste”.
• Faltando 15 segundos para o término do teste: “Falta apenas 15 segundo para
terminarmos”.
• Sexto minuto: “Por favor pare onde você está”.
Já existem inúmeras descrições na literatura que o teste apresenta o

conhecido efeito aprendizado, ou seja, a distância percorrida tende a aumentar se
o teste for aplicado pela segunda vez. Por esse motivo, devem ser realizados dois
testes, com um intervalo de 30 minutos entre eles. O teste que apresentar maior
distância percorrida deve ser considerado.
3.6 VALORES DE REFERÊNCIA

Existem inúmeras equações publicadas para predizer a distância
percorrida considerada ideal para cada paciente. A seguir, estão listadas algumas
equações disponíveis para a população brasileira:
• Britto et al. (2013):
TC6min= 890,46 - (6,11*idadeanos) + (0,0345*idade2anos) + (48,87*gênero)

- (4,87*IMC)
TC6min=356,658 - (2,3030*idadeanos) + (36,648*gênero) + (1,704*alturacm)
+ (1,3365*variabilidade FC)
93
• Dourado, Vidotto e Guerra (2011):
TC6min=299,296 - (2,728* idadeanos) - (2,160 - pesoKg) + (361,731*alturacm)

+ (56,386*gênero)
• Iwama et al. (2009):
TC6min= 622,461 - (1,846* idadeanos) + (61,506*gênero)
Para as equações que incluem o gênero, utilizar valor 1 para homens e 0

para mulheres.
3.6.1 Mínima diferença clinicamente importante

• Aproximadamente 25 metros para DPOC.
• 33 metros para hipertensão pulmonar.
• 28 metros para fibrose pulmonar idiopática.
• 25 metros para doença arterial coronariana.
3.7 ASSOCIAÇÕES ENTRE TC6min E DESFECHOS CLÍNICOS

Em pacientes com DPOC, uma distância ≤ 350 metros está associada a um
maior risco de mortalidade. Já para pacientes com fibrose cística, uma distância
percorrida ≤ 475 metros é preditor de mortalidade ou necessidade de transplante
de pulmão em 12 anos.
Para cardiopatas uma distância < 30 metros é associada a maior risco de

mortalidade. Em pacientes com doença arterial coronariana estável, a cada 104
metros de declínio no TC6min ao longo do tempo, há um risco de 55% maior de
ocorrência de eventos cardiovasculares.
4 TESTE DE AVD-GLITTRE
Desenvolvido com o objetivo de avaliação as atividades do dia a dia, que
normalmente geram limitação para pacientes com DPOC, contudo, atualmente,
já é validado para outras populações também. O teste engloba atividades como
sentar e levantar da cadeira, subir e descer degraus, caminhar e realizar alguns
movimentos dos membros superiores com sustentação de objetos (SKMLIEN et
al., 2006).
94
TÓPICO 3 —
4.1 REALIZAÇÃO DO TESTE

Partindo da posição sentada, o paciente deve caminhar por um percurso de
10 metros, interposto por degraus (no quinto metro) para subir e descer. A altura e
profundidade do degrau é padronizada (altura 17 cm/profundidade 27 cm).
Após subir e descer os degraus e percorrer os cinco metros restantes do

percurso, o indivíduo se depara com uma estante contendo três objetos com 1
kg de peso cada, posicionados na prateleira mais alta, que corresponde à altura
dos seus ombros. Nesse momento, o avaliado deve movê-los, um por um, até
a prateleira mais baixa (na altura de sua cintura) e, posteriormente, até o chão,
então, os objetos são novamente colocados na prateleira mais baixa, e em seguida,
devem ser colocados na prateleira mais alta.
Assim que os três objetivos estiverem posicionados na prateleira mais alta

novamente, o paciente deve retornar o percurso no sentido contrário até se sentar
na cadeira (posição do início do teste). Nesse momento, o paciente deve reiniciar
o percurso até completar cinco voltas. O teste deve ser concluído no menor tempo
possível e os homens devem carregar nas costas uma mochila com peso de 5 kg e
mulheres mochila com 2,5 kg (Figura 16).
FIGURA 16 – CIRCUITO AVD-GLITTRE
FONTE: A Autora
4.1.1 Orientações
Nenhum estímulo verbal deve ser realizado durante o teste.
É permitido que o paciente interrompa o teste, quando achar necessário,
sem que a contagem do tempo seja interrompida.
Dois testes devem ser realizados, pois existe também o efeito aprendizagem,
assim como no TC6min.
95
5 TESTE DE CINCO REPETIÇÕES DE LEVANTAR-SE E SENTAR-SE

É descrito como um teste clínico de campo, que tem por objetivo avaliar
a capacidade funcional. Considerado uma medida simples, precisa de um
pequeno espaço para ser realizado, pode ser aplicado até mesmo em avaliações
domiciliares, tempo de aplicação é curto, e apresenta baixo custo.
Existe validação desse teste para várias populações, incluindo pacientes

com doenças cardiopulmonares crônicas. Jones et al. (2013) validaram o teste
para pacientes com DPOC e afirmam que apenas um teste é suficiente, pois não
há efeito aprendizagem. Além disso, é um teste responsivo aos programas de
reabilitação pulmonar.
5.1 REALIZAÇÃO DO TESTE

• O paciente inicialmente deve estar na posição sentada com os braços cruzados
sobre a região torácica.
• O avaliador deve instruir o paciente a realizar o movimento de levantar-se e
sentar-se completamente na cadeira, de forma consecutiva e no menor tempo
possível (Figura 17).
• O desfecho do teste é o tempo que o paciente leva para realizar as cinco
repetições, ou seja, quanto menor o tempo, melhor é a capacidade funcional.
FIGURA 17 – TESTE DE LEVANTAR-SE E SENTAR-SE NA CADEIRA
FONTE: <https://bit.ly/371rqzz>. Acesso em: 26 maio 2020.
5.2 CUIDADOS A SEREM TOMADOS ANTES E DURANTE A

REALIZAÇÃO DO TESTE
• Utilizar preferencialmente uma cadeira com assento de 48 cm de altura.
• Posicionar a cadeira de forma firme para evitar queda.
• Usar preferencialmente cadeira se apoio de braços.
96
TÓPICO 3 —
• Explicar o teste de forma clara ao paciente.

• Demostrar a realização correta do movimento.
• Pedir para que o paciente realize pelo menos uma repetição antes de iniciar
efetivamente o teste.
• Não permitir que o paciente utilize as mãos para se apoiar durante a realização
do teste.
5.3 MÍNIMA DIFERENÇA CLINICAMENTE IMPORTANTE

Quando o paciente realiza o teste com uma redução de 1,7 segundos ou
mais após a participação em um programa de reabilitação pulmonar, é possível
afirmar que houve uma melhora funcional clinicamente importante.
6 TESTE DO DEGRAU
Os testes que envolvem degrau são amplamente utilizados em pacientes
com doenças cardiopulmonares crônicas, uma vez que fornecem informações
relevantes sobre a capacidade funcional. O teste do degrau mostra-se clinicamente
útil para a estimativa da tolerância ao exercício, bem como a avaliação de hipoxemia,
broncoespasmo induzido ao exercício, risco de complicações cardiopulmonares
no pós operatório de cirurgias cardíacas e torácicas. Além disso, é responsivo ao
treinamento físico.
Em pacientes com DPOC o desfecho do teste do degrau se correlaciona

com o TC6min. Além disso, a dessaturação durante o teste do degrau de seis
minutos se assemelha com a do TC6min, sugerindo dessa forma que a hipoxemia
induzida pelos exercícios é de magnitude semelhante.
Uma das principais vantagens do teste do degrau é a possibilidade de

executá-lo em ambientes de espaço reduzido, é inclusive aplicado atualmente
em ambientes de unidade de terapia intensiva (UTI), consultórios, ambiente
domiciliar, entre outros.
Existem inúmeros protocolos relacionados aos testes envolvendo degrau,

normalmente diferenciando-se pelo fato de serem ou não autocadenciados.
Contudo, existem outras variáveis que podem diferenciá-los, como altura do
degrau, duração do teste, se há ou não estímulo verbal, quais dados vitais deverão
ser avaliados, em qual momento do teste essas avaliações devem ser realizadas,
entre outros pontos (DAL CORSO et al., 2007).
97
6.1 TESTE DE DEGRAU DE SEIS MINUTOS

A realização do teste deve ser em um degrau de 20 cm de altura, tendo
em vista que altura maiores que essa pode gerar um grau elevado de dificuldade
para pacientes mais idosos, com disfunções osteomioarticulares. Por outro lado,
degrau menor que 20 cm pode gerar um estresse metabólico muito baixo, sendo
insuficiente para a avaliação concreta das condições do paciente.
6.1.1 Realização do teste

O paciente é instruído a subir e descer o degrau o mais rápido que
conseguir durante o tempo de seis minutos, sendo permitido reduzir a velocidade
de execução do teste em qualquer momento que o paciente desejar, podendo
inclusive parar para descansar. Contudo, o tempo cronometrado continua
rodando sem que nenhuma pausa seja realizada.
Recomenda-se que, durante o teste, sejam adotadas as fases de incentivo já

descritas no TC6min, assim como todos os parâmetros avaliativos, antes, durante
a após a realização do teste.
6.1.2 Mínima diferença clinicamente importante

O teste é sensível no que se refere à melhora da capacidade de exercício
após a participação em um programa de reabilitação pulmonar em esteira.
Todavia, a mínima diferença clinicamente importante é desconhecida. O que
se sabe é que pacientes com DPOC de grau leve a muito grave, que atingiram
um total de subida e descida inferior a 78 degraus, apresentam baixa capacidade
funcional e, portanto, pior prognóstico. Além disso, se sabe que quanto maior o
número de degraus subidos, maior o consumo de oxigênio, o que se correlaciona
com uma boa capacidade aeróbia.
6.1.3 Variação do teste do degrau

• Teste do degrau de quatro minutos.
• Teste do degrau de três minutos.
• Teste de degrau de Chester.
• Teste de degrau incremental.
• Teste de oximetria de 15 degraus.
98
TÓPICO 3 —
O USO DE TESTES DO DEGRAU PARA A AVALIAÇÃO DA

CAPACIDADE DE EXERCÍCIO EM PACIENTES COM DOENÇAS
PULMONARES CRÔNICAS
Carlos Henrique Silva de Andrade

Reinaldo Giovanini Cianci
Carla Malaguti
Simone Dal Corso
RESUMO
Os testes do degrau são utilizados para avaliar a capacidade física. Devido

à diversidade desses testes, o objetivo desta revisão foi descrever os protocolos
utilizados em indivíduos saudáveis e naqueles com doença pulmonar crônica. Os
testes do degrau utilizados em indivíduos saudáveis tiveram várias modificações
ao longo dos anos. Na maioria dos testes, a duração é variável (90 s-10 min), mas
a altura do degrau (23,0-50,8 cm) e o ritmo (22,5-35,0 degraus/min) permanecem
constantes durante todo o teste. Entretanto, a utilização de uma altura fixa e de
ritmo constante pode deixar de promover uma intensidade de trabalho adequada
para indivíduos com diferentes níveis de aptidão física, e, portanto, a carga de
trabalho pode estar acima ou abaixo da capacidade individual. Dessa forma, os
protocolos foram modificados com a introdução de mudanças na altura do degrau
e no ritmo durante o teste. Desde o final dos anos 70, os testes do degrau têm sido
utilizados em pacientes com doenças pulmonares crônicas. Os protocolos são
diversificados, com ajustes na altura do degrau (15-30 cm), ritmo (autocadenciado
ou externamente cadenciado) e duração (90 s-10 min). Entretanto, a diversidade
desses protocolos e a variedade de desfechos estudados impedem a determinação
do melhor protocolo a ser utilizado em indivíduos com doenças pulmonares
crônicas. Parece que os protocolos mais curtos com elevado ritmo seriam mais
adequados para avaliar a dessaturação de oxigênio relacionada ao exercício na
doença pulmonar crônica. Testes limitados por sintomas seriam mais apropriados
para avaliar a tolerância ao exercício. São necessários estudos comparando
diferentes protocolos de teste do degrau em relação a sua reprodutibilidade,
validade e habilidade de quantificar respostas a intervenções, especialmente em
indivíduos com doença pulmonar.
Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Asma; Fibrose cística;

Fibrose pulmonar idiopática; Tolerância ao exercício; Teste de esforço.
99
INTRODUÇÃO
A avaliação da capacidade física pode ser considerada tão importante

como a avaliação da função pulmonar em indivíduos com doença pulmonar
crônica, especialmente naqueles inscritos em programa de reabilitação pulmonar.
A capacidade física é geralmente avaliada por meio de testes de exercício máximo
ou submáximo.
Testes incrementais que incluem medidas de troca gasosa permitem a

avaliação das causas que limitam o esforço, bem como a determinação da carga de
treinamento. Por outro lado, testes de exercício submáximo avaliam a tolerância
ao exercício e têm maior sensibilidade para detectar mudanças após intervenções,
pois são mais representativos das atividades físicas diárias.
Independentemente da escolha de protocolo de teste, incremental ou com

carga constante, o uso de um ergômetro é essencial quando se realizam testes
de exercício. Os ergômetros convencionais são a esteira e o cicloergômetro,
que são usados para avaliar a capacidade física. Ambos foram incorporados a
diversos protocolos bem estabelecidos na literatura. Um degrau também pode
ser utilizado como ergômetro, com a vantagem de estar prontamente disponível
para a realização de um teste de campo muito comum, o teste do degrau. Devido
à grande diversidade de protocolos de teste do degrau, o objetivo desta revisão
foi descrever o uso de testes do degrau para avaliar a capacidade de exercício em
indivíduos saudáveis e naqueles com diagnóstico de doença pulmonar crônica.

TESTES DO DEGRAU EMPREGADOS EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS
O uso do degrau como forma de avaliação da capacidade física foi descrito

pela primeira vez no início do século XX. Desde então, foram desenvolvidos
vários protocolos de teste do degrau.
O TESTE DE DOIS DEGRAUS DE MASTER
O primeiro protocolo de teste do degrau foi descrito por Master &

Oppenheimer em 1929 e tornou-se conhecido como o teste de dois degraus de
Master. A meta era desenvolver um teste que envolvesse uma atividade cotidiana
comum e que tivesse a vantagem adicional de avaliar o trabalho por meio de um
método de fácil aplicação que pudesse ser realizado em hospitais e consultórios
médicos. O protocolo consiste em subir e descer uma plataforma de dois degraus,
cada qual com 32 cm de altura, durante um tempo pré-estabelecido de 90 s. O
ritmo é determinado a partir de tabelas baseadas no peso e na idade. A pressão
arterial e a FC são medidas em repouso e 2 min após o término do teste, a fim de
avaliar o retorno a valores basais. A tolerância ao exercício é avaliada pelo tempo
necessário para que a pressão arterial retorne ao valor em repouso e é considerada
normal quando isso ocorre dentro de 2 min. Master & Oppenheimer também
100
TÓPICO 3 —
foram os primeiros a expressar o desempenho no teste do degrau em termos de

trabalho (libras-pé), que se obtém ao multiplicar o total de degraus subidos pelo
peso do paciente e por 1,5 (uma conversão de polegadas para pés). Valores de
referência para libras-pé de trabalho foram estabelecidos por meio da avaliação
de uma amostra de 59 homens e 56 mulheres saudáveis de 10 a 74 anos de idade.
Quinze anos mais tarde, o teste de dois degraus de Master foi modificado. A
duração do teste foi aumentada, de 90 s para 3 min (teste duplo). Além disso,
para a detecção objetiva de doença arterial coronariana latente, introduziu-se a
eletrocardiografia durante o teste.

O HARVARD PACK TEST
O Harvard pack test (HPT, teste do pacote de Harvard) foi desenvolvido

por Johnson et al. em 1942.(8) O HPT é conduzido em um único degrau, de 40 cm
de altura, a 30 degraus/min durante 5 min. Durante o teste, os indivíduos devem
carregar uma carga que corresponde a um terço de seu peso, a qual pode ser
colocada em uma mochila. Na época, o HPT foi considerado um dos testes mais
extenuantes para a avaliação da capacidade física. A fim de levar em consideração
diferenças étnicas, houve sugestões de que seriam necessárias certas mudanças
no HPT, tais como uma redução do ritmo, da altura do degrau, da duração do
teste e da carga a ser carregada durante o teste.
O TESTE DO DEGRAU DE HARVARD
Em 1943, durante a Segunda Guerra Mundial, foi introduzido um dos

mais populares testes de exercício: o teste do degrau de Harvard (TDH). O TDH
foi desenvolvido por professores da Universidade de Harvard como um meio
de avaliar a capacidade aeróbica de jovens atletas da universidade. O teste é
realizado em um único degrau, de 50,8 cm de altura, o ritmo é marcado por um
metrônomo a 30 degraus/min e a duração é de 5 min.
O TDH foi adaptado para ser usado em adolescentes por Gallagher &
Brouha. As adaptações consistiram em mudanças na duração do teste, que foi
reduzida para 4 min, e na altura do degrau, estabelecida em 45 cm ou 50 cm,
de acordo com a superfície corporal dos adolescentes (< 1,85 m2 e > 1,85 m2,
respectivamente). A capacidade de exercício, estimada a partir da duração do
teste e do retorno à FC em repouso, foi similar em ambos os grupos. Esses dados
sugeriram que a altura do degrau deveria ser ajustada de acordo com a superfície
corporal, já que o trabalho realizado foi semelhante. Todos os adolescentes (n =
154) conseguiram completar o teste (4 min de duração) sem apresentar fadiga
extrema.
101
O TESTE DO DEGRAU DE ASTRAND-RYHMING
O teste do degrau de Astrand-Ryhming é outra variação do TDH. Em

sua versão original, descrita pela primeira vez em 1954, o teste durava 6 min, a
um ritmo de 22,5 degraus/min. Pela primeira vez, foram recomendados degraus
de alturas diferentes para a avaliação de homens e mulheres (40 cm e 33 cm,
respectivamente). Em 1960, o teste do degrau de Astrand-Ryhming foi modificado
de modo a reduzir sua duração para 5 min, embora a altura do degrau e o ritmo
do teste não tenham sido modificados.
Em 1985, Siconolfi et al. propuseram um teste do degrau de Astrand-

Ryhming modificado, no qual a altura do degrau permanecia fixa (25,4 cm) e
havia três estágios, cada qual com 3 min de duração, a 17, 26 e 34 degraus/min.
TESTES DO DEGRAU GRADATIVOS
Até meados da década de 1960, todos os protocolos de teste do degrau,

com exceção do teste de dois degraus de Master, exigiam altura e ritmo fixos
durante todo o teste. Isso passou a ser visto como uma desvantagem, pois a
altura fixa e o ritmo constante para indivíduos em diferentes níveis de aptidão
física poderiam resultar em intensidade de trabalho inadequada e carga acima ou
abaixo da capacidade individual. Consequentemente, Nagle et al. desenvolveram
um teste conhecido como o teste do degrau de quatro caixas, que consistia em
quatro degraus de altura distinta (10, 20, 30 e 40 cm). Inicialmente, os indivíduos
deveriam realizar o teste em ritmo constante, de 30 degraus/min, durante 3 min
em cada altura. Em um estudo piloto, o teste era interrompido por qualquer um
dos seguintes motivos: o indivíduo não conseguia manter o ritmo; havia queda da
pressão arterial sistólica quando a FC se aproximava do valor máximo (geralmente
180 bpm); a FC era ≥ 168 bpm e havia sinais de que o indivíduo não seria capaz
de fazer os ajustes necessários para passar para a próxima etapa. A maioria dos
indivíduos não conseguiu iniciar o terceiro degrau (30 cm de altura). O ritmo foi
então reduzido para 24 degraus/min na tentativa de permitir que os indivíduos
completassem o teste. Entretanto, esse ritmo reduzido resultou em uma carga
inadequada para indivíduos bem condicionados. Portanto, os mesmos autores
criaram um teste do degrau gradativo no qual uma manivela ou motor elétrico
pudesse ser usado para aumentar gradualmente a altura do degrau (de 2 cm a
50 cm) durante o teste. A altura inicial foi escolhida com base no estado geral do
indivíduo. Várias combinações de ritmo e aumento da altura dos degraus foram
testadas, e as demandas energéticas de cada uma delas foram comparadas com
as do teste-padrão em esteira. Determinou-se que a combinação entre um ritmo
de 30 degraus/min e aumentos de 2 cm na altura do degrau produzia efeitos
fisiológicos similares àqueles produzidos por uma caminhada em esteira.
No final da década de 1960, Kurucz et al. descreveram um teste que

combinava aumentos da altura do degrau com aumentos de ritmo. O teste
proposto por Kurucz et al. é composto por três estágios, cada qual com 5 min de
102
TÓPICO 3 —
duração. O teste começa a 24 degraus/min em um degrau de 38 cm de altura; o

ritmo é então aumentado para 30 degraus/min sem mudança da altura do degrau;
por fim, a altura do degrau é aumentada para 50,8 cm sem mudança do ritmo. O
teste é interrompido quando a FC chega a 150 bpm.
O TESTE DO DEGRAU DA QUEEN'S COLLEGE
In 1972, McArdle et al. desenvolveram o teste do degrau da Queen's

College, cujo objetivo é semelhante ao do TDH (estimar a capacidade aeróbica de
estudantes universitários). O teste do degrau da Queen's College foi inicialmente
realizado nas arquibancadas do ginásio da universidade (altura do degrau =
41,3 cm), pois isso permitia que um grande número de estudantes fosse testado
simultaneamente. O teste durava 3 min e contava com ritmos distintos para
mulheres e homens (22 e 24 degraus/min, respectivamente).
O TESTE DO DEGRAU DE CHESTER
Outro teste do degrau com um padrão incremental é o teste do degrau

de Chester (TDC), desenvolvido em 1995 por Sykes para avaliar a capacidade
aeróbica e prever a potência aeróbica máxima de bombeiros. Há quatro opções
de altura do degrau para o teste (15, 20, 25 ou 30 cm). Embora o teste possa ser
realizado com qualquer uma, a altura deve permanecer a mesma durante todo
o teste. A duração do teste é de 10 min (em cinco estágios de 2 min). O ritmo do
teste é marcado com um metrônomo, começando a 15 degraus/min e aumentando
cinco degraus a cada 2 min (15, 20, 25, 30 e 35 degraus/min, respectivamente, em
cada um dos cinco estágios).
COMPARAÇÕES ENTRE OS TESTES DO DEGRAU EMPREGADOS

EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS
A Tabela 1 apresenta um resumo de vários protocolos de teste do degrau.

Em todos os estudos citados na tabela, os testes do degrau foram utilizados para
avaliar a capacidade de exercício em indivíduos saudáveis.
103
TESTES DO DEGRAU EMPREGADOS EM INDIVÍDUOS COM

DOENÇA PULMONAR
Até o momento, poucos estudos utilizaram testes do degrau para avaliar

indivíduos com doença pulmonar crônica. Esses testes podem ser úteis para
determinar a capacidade de exercício de pacientes com diversos tipos de doença
pulmonar.
ASMA
No primeiro estudo a utilizar um teste do degrau em indivíduos com

asma, o teste de dois degraus de Master foi empregado como forma de induzir
broncoespasmo para estimar os efeitos do tratamento com um betabloqueador
(practolol, um comprimido de 50 mg, quatro vezes ao dia, durante três dias) sobre
a resposta ao exercício em um grupo de adultos com asma (38-54 anos de idade).
O teste do degrau não induziu broncoconstrição, o que levou à especulação de que
a intensidade do exercício no pico de exercício não produziu estresse adequado.
Testes do degrau foram posteriormente utilizados para avaliar broncoespasmo
induzido por exercício (BIE) em crianças em idade escolar com asma. Em um
estudo envolvendo escolares no ensino fundamental com suspeita de asma
induzida por exercício, Feinstein et al. utilizaram um único degrau de 15-20 cm de
104
TÓPICO 3 —
altura (dependendo da altura e da capacidade física basal da criança) e duração de

5 min, com um ritmo suficiente para manter a FC em 150-200 bpm durante todo
o teste. Das 26 crianças que apresentaram BIE, avaliado pelo teste do degrau, 23
posteriormente receberam diagnóstico de asma. Os autores concluíram que esse
protocolo poderia ser utilizado para identificar crianças com suspeita de asma,
porém sem diagnóstico da doença. Tancredi et al. compararam o teste do degrau
e o teste de exercício em esteira no que tange à queda do VEF1 em crianças com
asma. O protocolo de teste do degrau consistiu em um único degrau (de 30 cm de
altura) e um ritmo de 30 degraus/min durante 3 min. A queda do VEF1 foi maior
após o teste de exercício em esteira do que após o teste do degrau (15,0 ± 7,5% vs.
11,7 ± 5,9%). Vale ressaltar que a duração total do teste de exercício em esteira foi
maior que a do teste do degrau (6-8 min vs. 3 min). Além disso, o teste de exercício
em esteira prosseguiu por mais 4 min após as crianças terem atingido 80% da FC
máxima prevista. Os autores não relataram os valores de FC durante o teste do
degrau, o que impede quaisquer comparações entre o teste do degrau e o teste
de exercício em esteira no que tange ao grau de esforço aos 3 min. Entretanto, os
autores concluíram que, embora o teste de exercício em esteira tenha induzido
queda maior do VEF₁, o teste do degrau é uma alternativa útil, pois é um meio
rápido, barato e reproduzível de detecção de BIE.
Em nossa opinião, o teste do degrau é uma alternativa razoável para

detectar asma induzida por exercício quando o protocolo de escolha induz uma
intensidade de exercício de 80% da FC máxima do indivíduo, mantida durante pelo
menos 5 min. Entretanto, são necessários estudos que comparem esse protocolo
de teste do degrau em particular com testes convencionalmente utilizados para
detectar BIE (por exemplo, o teste de broncoprovocação induzida por metacolina,
o teste de exercício em esteira e o teste de exercício em cicloergômetro).
FIBROSE CÍSTICA
Estudos em pacientes com fibrose cística têm empregado um teste do

degrau realizado em um único degrau (de 15 cm de altura), a 30 degraus/min,
durante 3 min. Em um desses estudos, Balfour-Lynn et al. compararam o teste do
degrau com o teste de caminhada de seis minutos (TC6) em uma amostra de 54
pacientes pediátricos com fibrose cística e média de idade de 12,5 anos (variação,
6-17 anos) e média de VEF₁ (% do predito) de 64% (variação, 14-103%). Os autores
constataram que o teste do degrau induziu maior sensação de dispneia e maior
FC que o TC6, embora a redução de SpO₂ após o exercício tenha sido comparável
entre os dois testes. Em um subgrupo desses pacientes (n = 12), os autores
analisaram também a reprodutibilidade do teste do degrau. Entre dois testes do
degrau, realizados em dias diferentes, observou-se diferença no ritmo em apenas 1
paciente (diferença = 5 degraus). Aurora et al. conduziram um estudo semelhante,
embora a amostra consistisse em crianças com função pulmonar extremamente
ruim (média de VEF1 = 34% do predito) candidatas a transplante pulmonar. Nesses
pacientes, a média de aumento da FC (em relação à FC basal) foi significativamente
maior durante o teste do degrau do que durante o TC6 (30% vs. 18%), assim como
105
o foi a queda de SpO₂ (4% vs. 2%). Narang et al. compararam um teste do degrau,
de 3 min de duração, com um teste de exercício em cicloergômetro, limitado por
sintomas, em crianças com fibrose cística (VEF1 > 50% do predito), avaliando FC,
dispneia e SpO₂. A FC após o exercício em cicloergômetro foi significativamente
maior que aquela após o teste do degrau (78 bpm vs. 46 bpm). A incidência de
dispneia, avaliada por meio de uma escala visual analógica, também foi maior
para o exercício em cicloergômetro (51 mm vs. 42 mm). Embora não tenha havido
diferenças estatisticamente significantes entre os dois tipos de testes no que
tange à SpO₂ pós-teste, três pacientes apresentaram significativa dessaturação
de oxigênio (> 4%) durante o teste de exercício em cicloergômetro, a qual não
foi observada durante o teste do degrau. Portanto, os autores concluíram que,
embora o teste do degrau seja mais simples e prático, o teste de exercício em
cicloergômetro é preferível porque fornece mais informações. Embora os autores
tenham apresentado várias hipóteses para explicar por que aqueles três pacientes
apresentaram significativa dessaturação de oxigênio apenas durante o teste de
exercício em cicloergômetro, a diferença entre os dois protocolos no que tange
à duração do exercício parece não ter sido considerada. A dessaturação ocorreu,
em média, após 8 min de exercício no cicloergômetro e, portanto, não poderia ter
sido observada no teste do degrau de 3 min.
Para pacientes com fibrose cística, a escolha de protocolo deve levar

em conta a gravidade da doença. Em pacientes com doença mais grave, um
teste do degrau de 3 min parece apropriado para avaliar a dessaturação de
oxigênio induzida por exercício e pode ser um teste de campo alternativo
quando não é possível realizar testes de exercício sofisticados. Em pacientes com
comprometimento pulmonar leve, os protocolos do teste do degrau devem ser ou
incrementais ou de maior duração, isto é, limitados por sintomas, a fim de atingir
uma intensidade que seja suficiente para avaliar o estresse cardiopulmonar e a
tolerância ao exercício.
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
Os protocolos de testes do degrau utilizados na avaliação de pacientes

com fibrose pulmonar idiopática (FPI) diferem entre os diversos estudos.
Dal Corso et al. testaram a reprodutibilidade de um teste do degrau de 6

min em pacientes com FPI, bem como a validade do teste por meio da comparação
entre a resposta metabólica e cardiopulmonar e as respostas provocadas por
um teste de exercício máximo realizado em um cicloergômetro. Utilizou-se um
degrau de 20 cm de altura, e o teste foi autocadenciado, à semelhança do TC6.
O teste foi altamente reproduzível, com diferença média de ritmo entre os dois
testes de 1,3 ± 2,0 degraus/min; de maneira similar, a FC, o consumo máximo de
oxigênio (VO2máx) e a SpO₂ não diferiram em mais de ± 5 bpm, ± 50 mL e ± 2%,
respectivamente. O VO2máx atingido durante o teste do degrau foi 90% daquele
obtido durante o teste de exercício em cicloergômetro. A SpO₂ média observada
durante o teste de exercício em cicloergômetro (88,7% ± 4,8) foi comparável
106
TÓPICO 3 —
àquela observada durante o teste do degrau de 6 min (87,3% ± 4,2). Entretanto, 4

dos 31 pacientes apresentaram dessaturação de oxigênio apenas durante o teste
do degrau, e não durante o teste de exercício em cicloergômetro.
Em um estudo longitudinal, Stephan et al. correlacionaram a dessaturação

de oxigênio durante o teste do degrau com a sobrevida em pacientes com FPI. O
teste envolveu um degrau de 20 cm de altura, foi autocadenciado e teve 4 min
de duração. Constatou-se que SpO₂ < 89% foi um forte preditor de mortalidade
nessa população.
Em um estudo conduzido por Rusanov et al., o protocolo consistiu em

subir e descer o mais rápido possível, quinze vezes, um degrau de 20 cm de altura.
A média de tempo de realização do teste foi de 52 ± 12 s. O grau de dessaturação
de oxigênio observado durante o teste do degrau revelou-se um preditor do
VO2máx medido em um teste de exercício em cicloergômetro. Os mesmos autores
recentemente demonstraram que o grau de dessaturação de oxigênio obtido por
meio desse protocolo de teste do degrau é também um preditor de mortalidade
em pacientes com FPI.
O principal fator limitante da capacidade de exercício de pacientes com

FPI é o comprometimento circulatório. Portanto, seria razoável utilizar protocolos
mais curtos quando o principal desfecho a ser avaliado fosse a dessaturação de
oxigênio. Entretanto, protocolos limitados por sintomas devem ser testados a fim
de fornecer informações longitudinais clinicamente relevantes.
DPOC
Poucos estudos descreveram o uso de testes do degrau em indivíduos

com DPOC. Swinburn et al. foram os primeiros a utilizar um teste do degrau em
uma amostra de pacientes com DPOC (média de VEF1 = 0,8 ± 0,3 L). Naquele
estudo, os autores compararam o TC6, um teste do degrau e um teste de exercício
em cicloergômetro. O teste do degrau foi realizado em uma plataforma (de 25 cm
de altura), a 15 degraus/min, durante 10 min. Os valores de VO2máx e ventilação
foram mais altos para o teste do degrau que para o TC6 e o teste de exercício em
cicloergômetro.
Dois estudos descreveram um protocolo envolvendo um teste do degrau

no qual os pacientes eram instruídos a subir e descer 15 vezes um degrau de
25 cm de altura o mais rápido possível. Um estudo conduzido por Kramer et
al. demonstrou correlação negativa entre SpO₂ e gravidade da doença. Em
um estudo conduzido por Starobin et al., a SpO₂ observada durante um teste
do degrau não se correlacionou com o VO2máx observado durante um teste de
exercício cardiopulmonar incremental nem com a distância percorrida no TC6.
Vários estudos conduzidos no Brasil compararam testes do degrau

com o TC6, utilizando para tal testes do degrau autocadenciados de 6 min de
107
duração. Esses estudos demonstraram que ambos os testes induzem estresse

cardiorrespiratório equivalente e SpO₂ semelhante.
Devido a seu perfil incremental, o TDC recentemente passou a ser usado

em pacientes com DPOC. Entretanto, em um estudo conduzido por de Camargo
et al., apenas 7 dos 32 pacientes avaliados conseguiram completar ao menos três
dos cinco estágios do teste. Os autores especularam que a combinação entre o
ritmo inicial (15 degraus/min) e os aumentos subsequentes (de 5 degraus a cada
2 min) fazem do TDC um teste difícil para pacientes com DPOC. Portanto, uma
versão modificada do TDC deve ser desenvolvida para esses pacientes. Nesse
contexto, foi descrito um teste do degrau promissor para pacientes com DPOC.
Em suma, trata-se de um teste que é cadenciado externamente e tem um perfil
incremental. O ritmo inicial é de 10 degraus/min e é aumentado em 1 degrau/
min a cada 30 s, até que se atinja o limite de tolerância do paciente. Dados de
um estudo piloto envolvendo 12 pacientes com DPOC (média de VEF1 = 53,3 ±
16,4% do predito) mostram que o protocolo provoca resposta cardiopulmonar
e metabólica máxima semelhante à observada durante um teste de exercício
incremental em cicloergômetro, e o novo teste é bem tolerado por pacientes com
DPOC, além de ser reproduzível.
Dentre os testes de campo utilizados para avaliar a capacidade de exercício

de pacientes com DPOC, o teste do degrau se destaca por sua portabilidade.
Portanto, testes do degrau poderiam ser usados em triagem de primeira linha
para DPOC. Desfechos obtidos por meio de um teste do degrau (número de
degraus subidos, grau de dessaturação de oxigênio, tempo até a dessaturação
de oxigênio e estimativa do trabalho realizado poderiam ser comparados com
outros marcadores convencionais de gravidade de DPOC.
COMPARAÇÕES ENTRE TESTES DO DEGRAU EMPREGADOS EM

INDIVÍDUOS COM DOENÇA PULMONAR
A Tabela 2 apresenta um resumo de vários protocolos de teste do degrau.

Em todos os estudos citados na tabela, os testes do degrau foram utilizados para
avaliar a capacidade de exercício em indivíduos com doença pulmonar.
108
TÓPICO 3 —
CONCLUSÃO
Em nossa revisão da literatura, constatamos que testes do degrau,

utilizados em indivíduos saudáveis ou em pacientes com doença pulmonar,
podem ser classificados em autocadenciados ou cadenciados externamente. A
principal desvantagem de testes autocadenciados é que o desempenho pode
variar de acordo com o grau de motivação do paciente. Outra desvantagem é
que testes desse tipo são limitados pelo tempo. Entretanto, um teste cadenciado
externamente tem a vantagem de comparar respostas cardiopulmonares sob cargas
similares,o que não é possível em testes autocadenciados, pois a variabilidade do
número de degraus subidos altera a quantidade de trabalho realizado. Portanto,
não é possível estabelecer comparações entre os valores pré e pós-intervenção.
Os protocolos descritos na literatura demonstraram desfechos específicos

(número de degraus, VO2máx, grau de dessaturação de oxigênio, queda de
VEF1 etc.) para cada doença. Além disso, a diversidade de protocolos impediu-
nos de determinar qual protocolo de teste do degrau é o melhor para ser aplicado
em pacientes com doença pulmonar crônica. Entretanto, é razoável supor que
um teste do degrau possa ser considerado um teste de exercício máximo ou
submáximo quando a altura do degrau e o ritmo são aumentados ou mantidos,
respectivamente, durante todo o teste. Testes nos quais um ritmo constante é
mantido durante todo o teste podem ser considerados testes de exercício máximo
dependendo do grau de estresse cardiopulmonar resultante da altura do degrau
e do ritmo em relação à capacidade aeróbica prévia e à doença pulmonar de base.
109
Protocolos mais curtos com ritmo elevado parecem ser mais apropriados para
avaliar a dessaturação de oxigênio relacionada ao exercício na doença pulmonar
crônica.
Estudos que meçam parâmetros de troca gasosa durante testes do

degrau com protocolos incrementais ou constantes devem ser realizados a fim
de comparar esses testes com o padrão ouro (testes de exercício incremental e
constante em cicloergômetro) no que tange à resposta cardiopulmonar obtida.
Além disso, devem ser realizadas pesquisas comparando diferentes protocolos de
teste do degrau no que tange a sua reprodutibilidade e habilidade de quantificar
respostas a intervenções, especialmente em pacientes com doença pulmonar.
FONTE: ANDRADE, C. H. S. de. et al. O uso de testes do degrau para avaliação da capacidade
de exercício em pacientes com doenças pulmonares crônicas. Jornal Brasileiro de Pneumo-
logia, São Paulo, v. 38, n. 1, jan./fev. 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pi-
d=S1806-37132012000100016&script=sci_arttext. Acesso em: 15 jul. 2020.
110
RESUMO DO TÓPICO 3
• A avaliação da capacidade funcional é de suma importância quando se trata

de pacientes com doenças cardiopulmonares. A avaliação aborda, além da
capacidade de exercício, mortalidade e mensuração pré e pós-intervenções.
• A compreensão da definição do TC6min, do teste do degrau e do teste de

levantar-se e sentar-se deve preceder a sua execução, a fim de garantir que
os objetivos do fisioterapeuta sejam condizentes com os testes selecionados.
• A análise das indicações e contraindicações da realização dos testes deve ser

extremamente criteriosa.
• A interpretação dos aspectos técnicos e resultados obtidos por meio dos testes
facilitarão o planejamento do tratamento fisioterapêutico.
• A análise da aplicabilidade dos testes deve ser um ponto a ser avaliado.
• A identificação das variáveis que a serem monitorizadas em cada teste devem

ser apontadas.
CHAMADA

111
AUTOATIVIDADE
1 Amplamente utilizado, o TC6min avalia a capacidade funcional, contudo,

existem algumas contraindicações quanto à realização do teste:
I- Uso de dispositivos auxiliares.

II- Asma em fase de exacerbação.
III- Pré-operatório de ressecção pulmonar.
IV- Angina estável-
V- Uso de oxigenioterapia domiciliar.
Agora, assinale a alternativa que contenha as contraindicações do teste:

a) ( ) Apenas as alternativas I, III e IV;
b ) ( ) Apenas as alternativas II, III e IV;
c ) ( ) Apenas as alternativas I e V;
d ) ( ) Apenas as alternativas II e IV
e ) ( ) Todas as alternativas estão corretas.
2 A realização do TC6min exige do avaliador uma grande competência

relaciona a compreensão dos pontos críticos do teste, ou seja, quais variáveis
são avaliadas, quantas repetições devem ser realizadas, quando o teste
deve ser interrompido, entre outras. Dessa forma, assinale a alternativa
CORRETA relacionada à execução do TC6min:
a ) ( ) A FC e Spo2 devem ser mesuradas apenas antes e após o teste.

b) ( ) O uso de dispositivos auxiliares não é permitido, sendo essa uma
contraindicação absoluta do teste.
c) ( ) Devido ao efeito aprendizado, recomenda-se que dois testes sejam
realizados, sendo considerado o teste de maior distância percorrida.
d ) ( ) O oxigênio suplementar não deve ser utilizado, permitindo-se valores
de SpO2 abaixo de 80% durante o teste.
e ) ( ) O avaliar deve sempre acompanhar a marcha do paciente ao longo do
teste, posicionando-se sempre a frente do mesmo.
3 A monitorização da FC e da SpO2 durante os testes que utilizam o degrau

é importante para:
a) ( ) Estimular a força muscular de membros inferiores.

b) ( ) Calcular o consumo máximo de oxigênio.
c) ( ) Propiciar maior segurança ao paciente e fornecer variáveis importantes
na interpretação do teste.
d) ( ) Determinar a limitação ventilatória durante o exercício.
e) ( ) Determinar a capacidade de força muscular respiratória.
112
UNIDADE 3 —
FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
• conhecer os conceitos e a teoria geral da aplicação da fisiologia do exer-

cício;
• compreender as alterações metabólicas decorrentes do exercício físico;
• identificar as bases informativas gerais da Fisiologia do Exercício;
• reconhecer os limiares ventilatórios;
• aprender alguns protocolos de testes ergométricos e cardiopulmonar;
• entender as indicações e contraindicações do teste cardiopulmonar.
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade,
você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo
apresentado.
TÓPICO 1 – BASES FISIOLÓGICAS DA OFERTA DE ENERGIA

TÓPICO 2 – TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO (TCPE)
TÓPICO 3 – EXERCÍCIO E SUAS CORRELAÇÕES COM AS VARIÁVEIS:
PRESSÃO ARTERIAL, GLICOSE, FREQUÊNCIA CARDÍACA E VO2MÁX
CHAMADA

113
114
BASES FISIOLÓGICAS DA OFERTA DE ENERGIA
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, estudaremos sobre as bases fisiológicas da oferta de energia,

ou seja, quais substratos energéticos são fornecidos em diferentes momentos e
necessidade metabólicas.
O termo “fisiologia” do grego significa physis = natureza, função ou

funcionamento; e logos = palavra ou estudo. Dessa forma, a fisiologia é a área de
estudo das funções mecânicas, físicas e bioquímicas dos seres vivos.
Por meio de conceitos da área da física e química é capaz de justificar de

que forma as funções sistêmicas ocorrem, facilitando o entendimento existente
entre a fisiologia, testes de campo, diferentes tipos de treinamento e os efeitos
agudos e crônicos do exercício (PATE; DURSTINE, 2004). Além disso, o estudo dos
substratos energéticos constitui um papel importante para a melhor compreensão
dos mecanismos fisiológicos do exercício.
2 SUBSTRATOS ENERGÉTICOS
As biomoléculas que ingerimos estão destinadas a atingir três desfechos
diferentes, ou seja, podem ser metabolizadas e utilizadas para liberação de
energia imediata, podem sintetizar componentes básicos necessários para o
crescimento e a subsistência de células e tecidos ou ainda podem ser armazenadas
se a quantidade de alimento ingerido ultrapassa as necessidades de energia e
síntese. Dessa forma, o excesso de energia vai para armazenamento nas ligações
do glicogênio e da gordura. O armazenamento torna a energia disponível para
os períodos de jejum e até mesmo em situações de exercícios de longa duração
(Quadro 1) (SILVERTHORN, 2017).
115
UNIDADE 3 — FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
QUADRO 1 – DESTINOS DOS NUTRIENTES NO METABOLISMO NOS ESTADOS ALIMENTADOS

E DE JEJUM
FONTE: Silverthorn (2017, p. 702)
Sabe-se que existe uma relação importante entre as vias metabólicas de

fornecimento de energia, assim como diferentes repercussões relacionadas ao
exercício e diferentes sistemas corporais. Dessa forma, reconhece-se como efeitos
agudos do exercício as respostas decorrentes da execução de uma sessão de
exercício, ou seja, uma resposta mais rápida, que aparece mediante à prática de
exercício naquele momento, ou até mesmo respostas que durem ou apareceram
em até 24 horas após exercícios, denominadas, muitas vezes, de respostas sub
agudas. Por outro lado, existem as respostas crônicas, ou seja, as adaptações
estruturais e funcionais que aparecerão com o tempo, que demandam regularidade
e frequência relacionada a prática de exercício físico (NÓBREGA, 2005).
Durante o exercício ocorre uma quebra da homeostase, uma vez que há um

importante incremento energético do sistema muscular. O conceito de homeostase
se refere à capacidade dos seres vivos regularem seu ambiente interno, a fim de
garantir uma condição estável. Ocorre uma autorregulação por meio de inúmeros
ajustes a fim de manter o equilíbrio corporal geral, que contribui para a redução
das consequências fisiológicas do estresse em relação ao exercício.
Além disso, as características da troca de gases nos tecidos periféricos

são extremamente importantes para o entendimento dos processos fisiológicos
envolvidos no exercício dinâmico. O termo metabolismo é também usado como
sinônimo de intercâmbio gasoso sistêmico, já que O2 é consumido (VO2) e CO2
liberado (VCO2), como consequências da aceleração da atividade metabólica,
principalmente a da muscular esquelética.
116
TÓPICO 1 — BASES FISIOLÓGICAS DA OFERTA DE ENERGIA
O exercício gera um aumento das necessidades de suprimento de energia

para a contração muscular. Normalmente, essa energia advém dos chamados
complexos fosfato de alta energia (~P), a grande maioria dos quais disponível
na forma de adenosina trifosfato (ATP). Entretanto, nosso corpo apresenta ATP
estocado apenas para algumas poucas contrações, sendo necessário regenerá-lo
de forma contínua. Embora algum “novo” ATP possa ser inicialmente obtido pela
quebra da reserva de fosfato muscular (denominada de fosfocreatina ou PCr),
após um curto período de tempo, (cerca de 20-30 segundos), o organismo precisa
recorrer a uma, ou ambas, das seguintes opções (Figura 1).
FIGURA 1 – VISÃO GERAL DO METABOLISMO MUSCULAR
• Metabolismo anaeróbio (glicólise anaeróbia): pode ser dividido em alático e

lático. O sistema alático compreende a quebra da creatina fosfato (CP) e as
moléculas de ATP já presentes dentro do músculo. O sistema lático refere-se à
combustão parcial da glicose ou glicogênio. A quebra destas duas moléculas
irá gerar ácido lático com a sua imediata conversão para lactato.
• Metabolismo aeróbio ou oxidativo (ciclo de Krebs e cadeia do transporte de
elétrons), que, embora demande tempo para o seu ajuste preciso, apresenta
um grande potencial para sustentar uma atividade prolongada.
Ao longo de todo esse processo, nosso organismo é capaz de converter

os substratos absorvidos dos alimentos em energia, que serão utilizados para
a realização das nossas atividades. As fontes de energia dos alimentos são
117
carboidratos, gorduras e proteínas, armazenadas e estocadas no organismo para

utilização, renovação e transformação da energia.
A oxidação de um grama de gordura é responsável pela produção de

9 kcal de energia, enquanto a mesma quantidade de carboidratos e proteínas
é responsável pela produção de aproximadamente 4,1 kcal de energia, como
demonstrado na Figura 2 (WILMORE; COSTILL, 2001)
FIGURA 2 – LIBERAÇÃO DE ENERGIA RESULTANTE DA UTILIZAÇÃO DE 1 G DE CARBOIDRATOS

E DE 1 G DE GORDURA
FONTE: Wilmore e Costill (2001, p. 118)
Os carboidratos são a principal fonte de energia advinda dos alimentos,

entretanto, parte da ingestão, quando o corpo se encontra em repouso, é convertida
diretamente em moléculas de glicogênio hepático e muscular, para posterior
conversão em moléculas de energia utilizável (WILMORE; COSTILL, 2001).
Considerado o combustível preferencial para a contração muscular esquelética
durante o esforço físico, frequentemente ocorre a depleção das reservas endógenas
associada a um baixo rendimento esportivo.
A partir do momento em que os estoques de carboidrato são relativamente

limitados, a ingestão torna-se importante para assegurar uma disponibilidade
adequada, antes, durante e após o exercício. O glicogênio muscular e a glicose
sanguínea, derivados da gliconeogênese e da glicogenólise, respectivamente, são
os principais substratos responsáveis pela contração muscular esquelética durante
o esforço físico, sendo que a fadiga é frequentemente associada à depleção dessas
reservas de carboidratos. O nível de utilização de glicogênio, absorção de glicose
e liberação da glicose hepática são determinados principalmente pela intensidade
e pela duração do exercício, mas podem ser modificados pela dieta precedente,
bem como pelo nível de treinamento. Após o exercício, a restauração dos estoques
intramusculares de glicogênio é considerada prioritária, e é dependente da
ingestão de carboidratos, devido principalmente ao aumento da insulina.
118
As gorduras são responsáveis pelo fornecimento de energia em exercícios

de longa duração e baixa intensidade, esses estoques de triglicerídeos (forma
de armazenamento da gordura no organismo) são transformados em glicerol
e ácidos graxos, por meio do processo denominado como lipólise. A lipólise é
capaz de transportar o glicerol até o fígado, para que ocorra a transformação da
glicose em glicogênio e sua posterior utilização no fornecimento de energia, sendo
que as taxas de lipólise corporal são maiores para exercícios correspondentes a
intensidade de 65% e 85% do consumo máximo de oxigênio (VO2max).
Além disso, a oxidação de gordura durante o exercício é influenciada por

algumas variáveis, como: intensidade, duração, disponibilidade de ácido graxo
livre plasmático e pela disponibilidade de carboidrato. Em uma intensidade
de esforço correspondente a 25% do VO2max, a gordura fornece 86% da energia
consumida, advindo do ácido graxo livre plasmático. Contudo, a oxidação da
gordura intramuscular ocorre somente nas intensidades mais altas do exercício.
Isso demonstra que a gordura é principal substrato para exercícios de intensidades
baixa e moderada, abaixo de 65% do VO2max. Em exercícios de longa duração, há
uma redução progressiva no uso da gordura intramuscular e glicogênio muscular
devido ao esgotamento dos estoques. Esse fator é compensado pelo metabolismo
aumentado ácido graxo livre plasmático e da glicose, conforme demostrado no
Gráfico 1 (CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2006).
A proteína oferece o menor substrato para a conversão de energia

utilizável: é responsável por apenas de 5% a 10% da energia utilizável para manter
os exercícios por um tempo prolongado, sendo utilizada apenas sua unidade mais
básica, os aminoácidos. Para que isso ocorra, é necessário que as proteínas sejam
convertidas em glicose, e somente em condições severas e de depleção dos demais
substratos. Para os atletas, as dietas com alto teor proteico são importantes para
a incorporação de aminoácidos que promovam maior síntese proteica, induzida
pelo treinamento de força (CHAMPE, HARVEY; FERRIER, 2006).
GRÁFICO 1 – EFEITO DA INTENSIDADE DE EXERCÍCIO NO CONSUMO DE GLICOSE E ÁCIDOS

GRAXOS: OS VALORES SÃO RELATIVOS DA CINÉTICA DE CONSUMO DE GLICOSE E ÁCIDOS
GRAXOS PELO MÚSCULO ESQUELÉTICO DURANTE CONTRAÇÕES
FONTE: Silveira et al. (2011, p. 308)
119
Apesar de os alimentos fornecerem energia na forma de substratos,

eles são convertidos em um composto altamente energético, conhecido como
adenosina trifosfato (ATP). O ATP é produzido a partir da glicose, bem como do
glicogênio muscular e hepático que foi estocado durante a síntese dos alimentos
(WILMORE; COSTILL, 2001). O processo contrátil do músculo caracteriza um
mecanismo de transformação de energia. A energia química obtida pela hidrólise
da adenosina trifosfato (ATP) será utilizada em parte para a produção de energia
mecânica (trabalho) e o restante será dissipado como energia térmica (calor).
O fornecimento de energia apresenta uma ordem cronológica em relação

a sua produção de ATP:
• ATP armazenado → sistema PCr → glicólise anaeróbia e/ou metabolismo

oxidativo
Entretanto, deve-se observar que, num dado momento, é provável que

todas as vias metabólicas estejam ativas, ou seja, o que existirá na realidade, é o
predomínio aeróbio ou anaeróbio. Por essas razões, as diferentes fontes de energia
que são disponibilizadas a fim de garantir que essa demanda seja atendida de
forma adequada serão discutidas a seguir:
• Metabolismo anaeróbio alático: sistema ATP-CP (fosfagênio).

• Via glicolítica.
• Via oxidativa.
3 METABOLISMO ANAERÓBIO ALÁTICO: SISTEMA ATP-CP

(FOSFAGÊNIO)
A adenosina trifosfato, conhecida como ATP, é uma molécula de alta energia
produzida pelo organismo, presente em todas as células, que consiste em uma
molécula de adenosina (adenina) unida a uma molécula de nucleosídeo (ribose)
e a três radicais fosfato (composto de fósforo unidos a oxigênios), conectados em
cadeia, onde a energia é armazenada nas ligações entre os fosfatos (MCARDLE;
KATCH; KATCH, 2011). A quebra de uma molécula do grupo fosfato libera uma
grande quantidade de energia, reduzindo o ATP a uma molécula de adenosina.
Dessa forma, sabe-se que a via ATP-CP, conhecida também como via
anaeróbia alática, é o sistema mais rápido e simples para a produção de ATP, não
requer a presença de oxigênio para que ocorra, sendo, portanto, definido como
anaeróbio. A liberação de energia nesse sistema é muito rápida, caracterizando
essa via como importante reservatório de energia utilizado na prática de exercícios
de curta duração e alta intensidade (JONES et al., 2007).
Todavia, a quantidade de ATP fornecida é limitada, uma vez que está

ligada ao estoque de creatina fosfato (CP) da célula, que é capaz de manter a
contração muscular por aproximadamente 3 a 15 segundos durante uma
120
atividade de esforço máximo. Após esse tempo, o estoque de CP é esgotado,

portanto, a capacidade de produção rápida de ATP também diminui e, a partir
desse momento, outra via de produção de energia passa a predominar para que
a atividade muscular continue (WILMORE; COSTILL, 2001).
A associação da creatina a ele, ou seja, o sistema ATP-CP, creatina-fosfato,

fornece essa reserva de energia para a mais rápida e eficiente regeneração do ATP,
comportando-se como importante reservatório de energia utilizado na prática de
exercícios de curta duração e alta intensidade (JONES et al., 2007). A quantidade
de ATP disponibilizada pelo sistema fosfagênio equivale entre 5,7 e 6,9 kcal, o que
não representa muita energia disponível para o exercício.
FIGURA 3 – MECANISMO DA FOSFOCREATINA
FONTE: <https://www.researchgate.net/profile/Pedro_Paulo_Gattai/publication/264533024/
figure/fig1/AS:392490336178187@1470588396652/Figura-1-Esquema-simplificado-da-via-do-A-
TP-CP-sintese-de-ATP-e-participacao-da.png>. Acesso em: 30 jul. 2020.
Atividades que demandam elevados índices de energia durante um

curto período dependem integralmente da produção de ATP a partir das reações
enzimáticas desse sistema e, por essa razão, ele é utilizado na produção de ATP
em exercícios de alta intensidade e de curta duração. Por exemplo: um chute
a gol, um lançamento longo, uma cobrança de falta ou lateral no futebol; uma
corrida de 100 m, um arremesso de peso ou martelo, um lançamento de dardo ou
disco no atletismo, entre outros.
O ATP necessário para a contração dos músculos nessas atividades está

disponível prontamente porque esse processo de produção de energia requer
poucas reações químicas, e não requer, teoricamente, a presença de moléculas de
121
oxigênio (O₂), estando o ATP e a PCr armazenados e disponíveis nos músculos.

A PCr apresenta uma cadeia de fosfato de alta energia, metabólito que libera
grande quantidade de energia livre durante a sua desfosforilação e, como o ATP,
decompõe-se na presença da enzima creatina quinase (CK), processo em que a
energia é liberada para formar outra molécula de ATP a partir da molécula de
ADP, atuando diretamente no sistema muscular contrátil.
Quando ocorre a exaustão, significa que os níveis de ATP e PCr estão baixos
e, portanto, são incapazes de fornecer energia suficiente para assegurar posteriores
contrações e relaxamentos das fibras ativas. Sendo assim, a capacidade dos
indivíduos de manter os níveis de ATP durante os exercícios de alta intensidade,
à custa da energia obtida pela PCr, é limitada (JONES et al., 2007).
3.1 METABOLISMO ANAERÓBIO LÁTICO: SISTEMA

GLICOLÍTICO
O metabolismo anaeróbio lático é o segundo sistema de produção de
energia. Caracteriza-se pelo processo no qual a glicose é utilizada de forma
anaeróbia no citoplasma da célula muscular, até sua transformação em ácido
lático, que se acumula no local.
No corpo, o carboidrato é convertido no açúcar simples (glicose), que

tanto pode ser imediatamente utilizado nessa forma ou armazenado no fígado e
nos músculos como glicogênio para o uso subsequente. O processo de glicólise
anaeróbia é muito mais complexo do que a formação de ATP do sistema do
fosfagênio, já que ele é composto por 12 reações enzimáticas que contribuem para
a formação do ácido lático e posteriormente, para a produção do subproduto
conhecido como lactato, contribuindo ainda para a formação do ácido pirúvico,
que, associado a uma molécula de coenzima-A (Co-A), terá atuação no sistema
aeróbio (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2011).
Embora a glicólise anaeróbica seja mais complexa do que o sistema

do fosfagênio, produz apenas três moles de ATP a partir de 1 mol ou 180 g de
glicogênio. Além disso, apesar da grande quantidade de etapas para a conversão
da glicose em ATP, nosso corpo produz ácido lático, que aumenta de acordo com
o tempo de realização da atividade física, aumentando, por sua vez, a velocidade
de produção do ácido lático.
A produção de lactato acaba sendo inevitável quando se recorre a esse

sistema energético, por essa razão, pode se ter como objetivo de um treino
trabalhar o que habitualmente se denomina tolerância ao lactato. Ou seja, expor
um atleta a essas condições podem induzir de forma progressiva um melhor
desempenho, mesmo diante de uma lactacidemia.
122
Portanto, a glicólise anaeróbia é um dos principais fornecedores de ATP
durante atividades de alta intensidade e de curta duração, por exemplo em corridas
de 400 e 800 metros e provas de 50 e 100 metros na natação. Essas atividades
dependem maciçamente do sistema do fosfagênio e da glicólise anaeróbia, e são
definidas como anaeróbias.
A energia liberada pelos metabolismos anaeróbios alático e lático é rápida,

porém uma quantidade relativamente pequena de ATP é ressintetizada por estes
mecanismos. Portanto, uma terceira via para a ressíntese de ATP é necessária.
Conhecida como via oxidativa ou metabolismo aeróbio, ocorre no citoplasma e
na mitocôndria (JONES et al., 2007).
O Ciclo de Cori (Figura 4) é dado por uma atuação entre a cooperação

metabólica entre músculos e fígado. Quando ocorre um trabalho muscular intenso,
o músculo usa o glicogênio de reserva como fonte de energia e posterior acúmulo
de lactato. Os músculos são capazes de manter a carga de trabalho na presença
de lactato, porém o pH precisa se manter constante. No Ciclo de Cori o lactato
é conduzido via corrente sanguínea, para o fígado, no qual é reconvertido pela
Lactato desidrogenase a piruvato, e transformado em glicose pela gliconeogênese.
FIGURA 4 – CICLO DE CORI
FONTE: <https://www.marilia.unesp.br/Home/Instituicao/Docentes/FlaviaGoulart/Metabolis-
mo_parte2.pdf>. Acesso em: 30 jul. 2020.
3.2 METABOLISMO AERÓBIO: SISTEMA OXIDATIVO

A geração de ATP pelo metabolismo aeróbio, pela quebra da glicose, está
dividida em três etapas, conforme a figura a seguir.
123
FIGURA 5 – ESQUEMA SIMPLIFICADO DOS PROCESSOS QUE ENVOLVEM A RESPIRAÇÃO AE-
RÓBIA
FONTE: <http://s2.glbimg.com/EKgsJ3YWoOGEZg-AB5eSs2R7ReE=/0x0:1881x1652/620x545/s.
glbimg.com/po/ek/f/original/2013/09/11/respiracao-3.jpg>. Acesso em: 30 jul. 2020.
1. Glicólise (citoplasma): o mesmo processo do metabolismo anaeróbio lático,

que gera inicialmente 2 ATPs + 2 piruvato + 2 NADH, com oxigênio suficiente,
o ácido pirúvico entra na segunda etapa.
2. Ciclo de Krebs ou Ciclo do Ácido Cítrico (matriz da mitocôndria): as moléculas
de ácido pirúvico resultantes da degradação da glicose penetram no interior
das mitocôndrias, local onde ocorrerá a respiração celular. Cada ácido
pirúvico irá reagir com uma molécula de coenzima A, dando origem a três
produtos: acetil-coenzima A, gás carbônico e hidrogênios. O CO2 é liberado e
os hidrogênios são capturados por uma molécula de NADH2 formadas nessa
reação. Em seguida, cada molécula de acetil-CoA reage com uma molécula
de ácido oxalacético, resultando em citrato (ácido cítrico) e coenzima A. As
moléculas de NAD+ retêm os H+ que são desprendidos de outras reações,
torna-se reduzido NADH + H+ e logo é apreendido pela molécula FAD+
(dinucleotídeo de flavina-adenina) que, em seguida, transforma-se em
FADH2. O NADH e o FADH2 são então encaminhados para a terceira e
última etapa.
3. Cadeia Respiratória – (crista da mitocôndria): os 8 NADH e os 2 FADH2
liberam seus elétrons (H+) ricos em energia gerando 3 ATPs por cada NADH
e 2 ATPs por cada FADH2. Estes elétrons geram 30 ATPs advindos do NADH
(2 da cadeia respiratória + 8 do ciclo de Krebs = 10 NADH x 3) somado a 4
124
ATPs advindos do FADH2 (2 da cadeia respiratória x 2), perfazendo um total
de 34 ATPs. abaixo, corridas longas de 5000 m, natação mais que 1500 m,
ciclismo acima de 10 km e triathlon.
O sistema oxidativo ocorre no nível mitocondrial, sendo possível a

produção de ATP mediante a utilização de oxigênio, razão pela qual tal sistema
se denomina aeróbio. Ou seja, a produção de ATP é mitocondrial, envolvendo
todo o ciclo de Krebs, cadeia de transporte de elétrons e fosforilação oxidativa,
apresentando como resultado final a produção de H2O, CO2 e 36 moléculas de
ATP por molécula de carboidrato. Quando se trata da oxidação de gorduras, a
produção de ATP é muito maior, podendo gerar até 129 ATP por molécula de
ácido graxo. O sistema oxidativo é o responsável pela produção de mais de 85%
de todo ATP produzido pelo organismo.
Essa via de fornecimento de energia é predominante à medida que o

exercício ultrapassa quatro minutos de duração (POWERS; HOWLEY, 2000). Em
exercícios de longa duração, o sistema aeróbio é a principal via para a ressíntese
de ATP, ocorrendo nas mitocôndrias e utilizando oxigênio (BOWTELL et al., 2007).
Independentemente do predomínio do sistema energético, de acordo com

a tipologia de fibras e as características da modalidade esportiva, todos os sistemas
estão ativados, havendo apenas uma predominância determinada pela duração e
intensidade. A imagem a seguir ilustra a demanda energética dos diferentes tipos
de metabolismo, demonstrando o tempo de duração de cada um deles em suas
respectivas vias (BOWTELL et al., 2007).
GRÁFICO 2 – DIFERENTES TIPOS DE METABOLISMOS
FONTE: Robergs e Roberts (2002, p. 111)
125
Ao analisar o comportamento dos três sistemas de energia em relação
ao tempo, é possível afirmar que o sistema fosfagênio representa o principal
sistema energético para esforços de intensidade máxima entre 1 e 10 segundos,
dependendo especificamente da contribuição do sistema creatina-fosfato para a
produção de energia. Após esse período, a glicólise assume o papel preponderante
nos esforços máximos entre 10 e 90 segundos. Por fim, o sistema oxidativo
assegura mais de 80% do dispêndio energético nos esforços de duração superior
a 90 segundos.
Além disso, um dos fatores mais importantes que influencia a resposta

metabólica ao exercício é a intensidade, porém, outros fatores podem influenciar
essa resposta, como: condição física, duração do exercício, disponibilidade de
substrato, estado nutricional, composição da dieta e suplementação durante
o exercício, tipo de exercício, temperatura do ambiente, hidratação e altitude
(BOWTELL et al., 2007). A seguir, apresentamos um resumo dos três sistemas
energéticos:
QUADRO 2 – SISTEMA NERGÉTICOS
Sistema Energético Características Exercício

Rápido fornecimento de energia
ATP-CP/aeróbio Exercícios de
Curta duração
alático curtíssima duração
Não dependente de oxigênio
Depleção de carboidratos Corrida 400 metros
Anaeróbio lático
Não dependente de oxigênio
Longa duração Corrida de longa
Oxidativo
duração
FONTE: A autora
ATENCAO
Lembre-se da importância de entender os diferentes sistemas de fornecimento

de energia, uma vez que isso impactará de forma direta na compreensão e correlação de
diversos tipos de treinamento e objetivos na reabilitação.
126
RESUMO DO TÓPICO 1
• Existem três sistemas de fornecimento de energia.
• Existem relações entre os sistemas de fornecimento de energia.
• As características bioenergéticas são de diferentes modalidades esportivas.
127
AUTOATIVIDADE
1 Com relação aos sistemas de fornecimento de energia, analise as sentenças

a seguir:
I- O fosfato é extraído da fosfocreatina por meio da atuação da enzima crea-

tina fosfoquinase, e é transferido para o ADP para produzir ATP. A célula
transforma ATP em ADP e, rapidamente, o fosfato transforma o ADP de
novo em ATP.
II- O sistema do fosfato pode suprir as necessidades energéticas dos músculos
em atividade, porém apenas por um curto período de tempo de aproxima-
damente 5 ou 10 segundos.
III- Os músculos têm reservas de um carboidrato complexo formado de mo-
léculas de glicose chamado glicogênio. A célula quebra o glicogênio em
glicose que é usada para produção de ATP na ausência de oxigênio gerando
como subproduto o ácido láctico ou lactato.
IV- Depois de aproximadamente 4 minutos de atividade física o corpo já é
capaz de suprir oxigênio aos músculos em atividade e ocorre uma predo-
minância da obtenção de energia pela via oxidativa.
Assinale a alternativa CORRETA:

a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.
b) ( ) As sentenças I, II e III estão corretas.
c) ( ) As sentenças I, II e IV estão corretas.
d) ( ) As sentenças II, III e IV estão corretas.
e) ( ) Todas as sentenças estão corretas.
2 Todas as opções a seguir se referem ao processo de obtenção de energia

através da fosfocreatina. Com base nisso, assinale a alternativa INCORRETA:
a) ( ) É o método mais simples e mais rápido para a formação de ATP.

b) ( ) O sistema ATP-CP (fosfagênio) provê energia para o início do exercício,
em exercícios de alta intensidade e curta duração (0-10”).
c) ( ) A capacidade de armazenamento da fosfocreatina nas células muscula-
res é ilimitada.
d) ( ) O ATP utilizado no início do exercício vai sendo ressintetizado pela
reação da fosfocreatina.
e) ( ) O ATP utilizado por essa via da fosfocreatina não é dependente de oxi-
gênio.
3 As células musculares podem produzir ATP por 3 vias ou pela combinação

de 3 vias metabólicas. Todas as vias a seguir fazem parte desse processo,
EXCETO:
128
a) ( ) Creatina fosfato-imediato.
b) ( ) Formação do ATP por meio da degradação da glicose (glicólise) – curto
prazo.
c) ( ) Formação Oxidativa do ATP.
d) ( ) Através do processo aeróbico que ocorre no citosol das células.
e) ( ) A via oxidativa é dependente de oxigênio.
129
130
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO (TCPE)
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, abordaremos a importância do teste cardiopulmonar,

conhecido também como ergoespirometria. É um teste extremamente complexo
que associa a realização de um teste ergométrico convencional e a análise do ar que
o paciente respira. É capaz de avaliar o desempenho físico máximo do paciente e
a resposta dos sistemas cardiovascular, muscular e pulmonar durante o esforço,
sendo capaz de mensurar variáveis como consumo de oxigênio (VO₂), produção de
gás carbônico, frequência respiratória entre outras (BOWTELL et al., 2007).
Inúmeras patologias podem interferir no funcionamento dos sistemas

corporais, por essa razão, existem diferentes métodos de avaliação, capazes
de identificar possíveis alterações no funcionamento desse sistema, bem como
favorecer a escolha da melhor modalidade de tratamento.
Por meio do teste é possível também realizar a prescrição mais precisa na

reabilitação cardiopulmonar tanto de pacientes quanto de atletas. Sendo assim,
existem algumas indicações e contra indicações descritas a seguir.
2 OBJETIVO DO TCPE
O principal objetivo do teste é submeter o paciente ao estresse físico de
forma programada e segura, uma vez que a monitorização dos sinais vitais e
eletrocardiograma é contínua. Além disso, tem por finalidade avaliar a condição
hemodinâmica, funcional e metabólica ao esforço, a fim de propor um diagnóstico
assim como um prognóstico das alterações cardiopulmonares.
131
FIGURA 6 – TESTE CARDIOPULMONAR
FONTE: <https://www.webrun.com.br/wp-content/uploads/2018/03/AdobeStock_184470762.
jpeg>. Acesso em: 30 jul. 2020.
3 INDICAÇÕES DA ERGOMEPIROMETRIA
Segundo Meneghelo et al. (2010) nas III Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre Teste Ergométrico, as indicações do TCPE são:
• Detectar isquemia miocárdica.

• Reconhecer arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo
esforço.
• Avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbica.
• Diagnosticar e estabelecer o prognóstico de determinadas doenças
cardiovasculares.
• Prescrever zona de treinamento.
• Comparar período pré e pós-intervenção.
Além disso, existem algumas indicações consideradas especiais:
• Cardiopatias congênitas.
• Doenças não cardíacas.
• Crianças com sopro ou disfunções leves, arritmias ou pós operatória de
cardiopatias congênitas (MENEGHELO et al., 2010, p. 9).
3.1 CONTRAINDICAÇÕES GERAIS

Ainda segundo as Meneghelo et al. (2010, p. 9), as contraindicações do
TCPE são:
132
TÓPICO 2 — TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO (TCPE)
• Embolia pulmonar.
• Enfermidade aguda, febril ou grave.
• Limitação física ou psicológica.
• Intoxicação medicamentosa.
• Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos não corrigidos.
Existem, também, algumas contraindicações relativas:
• Dor torácica aguda, exceto quando os protocolos disponíveis em unidades de

dor torácica forem seguidos.
• Estenoses valvares moderadas e graves em assintomáticos.
• Insuficiência valvares graves.
• Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares.
• Afecções não cardíacas capazes de gerar agravamente pelo TCPE e/
ou até mesmo impedimento para a realização do teste como: infecções,
hipertireoidismo, insuficiência renal, hepática e/ou respiratória, obstrução
arterial periférica, lesões musculares, ósseas ou articulares, deslocamento da
retina e afecções psiquiátricas (MENEGHELO et al., 2010, p. 9).
3.2 CONDIÇÕES DE ALTO RISCO PARA O TCPE

Agora, de acordo com Meneghelo et al. (2010, p. 10), as condições de alto
risco para o TCPE são:
• Infarto agudo do miocárdio não complicado.

• Angina instável estabilizada.
• Dor torácica aguda em sala de emergência.
• Lesão conhecida e tratada de tronco de coronária ou equivalente.
• Arritmias ventriculares complexas.
• Arritmias com repercussões clínicas e hemodinâmicas sob controle.
• Síncopes por provável etiologia arritmogênica ou bloqueio atrioventricular
de alto grau.
• Presença de desfibrilador implantado.
• Insuficiência cardíaca Classe III.
• Lesões valvares estenóticas moderadas e graves em indivíduos assintomáticos
e nas insuficiências valvares graves.
• Hipertensão Pulmonar.
• Cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva.
• Insuficiência respiratória, renal ou hepática.
3.3 CONDIÇÕES PARA A PROGRAMAÇÃO DO TESTE

Para a realização do teste de ergoespirometria é necessário uma série de
cuidados, são eles:
• Equipe: deve ser composta por médico com experiência na área para conduzir
133
o teste. Um técnico treinado deve auxiliar o médico na rotina e em casos de

emergência.
• Ambiente: deve apresentar luminosidade, ventilação, temperatura (18-22 ºC),
umidade relativa (40-60%) adequadas.
• Equipamentos: cicloergômetro com resistências variáveis, e/ou esteira rolante
com velocidade e inclinações variáveis, monitor para eletrocardiograma
contínuo, sistema para registro em papel do traçado eletrocardiográfico,
esfignomanômetro calibrado, estetoscópio, analisador de gases, oxímetro de
pulso.
• Material e medicamentos para eventuais emergências: deverá estar disponível
todo suporte básico e avançado de vida. Medicações indispensáveis:
adenosina, amiodarona, atropina, adrenalina, procainamida, verapamil,
dopamina, dobutamina, lidocaína, nitroglicerina (sublingual ou spray),
broncodilatadores, soro fisiológico a 0,9%, solução de glicose a 25 ou 50%.
• Equipamentos de emergência obrigatórios: cardioversor/desfibrilador
portátil, cilindro de oxigênio, máscara venturi, cânula nasal, máscara para
macronebulização, laringoscópio, mandril, tubos para intubação orotraqueal
de diferentes tamanhos, ambu, escalpes, jelcos, seringas e agulhas
para administração de medicamentos, esparadrapo, aspirador portátil,
equipamento de proteção individual.
• Orientações ao paciente: a prescrição do exame é realizada pelo médico, uma
vez que a decisão do uso de medicação habitual ou a suspensão será definido
pelo médico assistente. O paciente não deve fumar três horas antes do teste,
usar vestimenta adequada e abstenção de esforço físico não habitual por no
mínimo 12 horas antes do teste.
• Assinatura do termo de consentimento: a assinatura do termo de consentimento
deve ser obtida sob a orientação de pessoal que possa descrever o teste, bem
como os riscos envolvidos.
3.4 CRITÉRIOS RELATIVOS PARA INTERRUPÇÃO DO TESTE

Os critérios relativos para a interrupção do teste, de acordo com
Meneghelo et al. (2010) nas III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Teste Ergométrico, são:
• Elevação da pressão arterial diastólica (PAD) até 120 mmHg nos normotensos,
elevação da PAD até 140 mmHg nos hipertensos, queda persistente da PAS
maior que 10 mmHg com incremento de carga, elevação acentuada da PAS
até 260 mmHg.
• Manifestação clínica de desconforto torácico, exacerbada com o aumento da
carga ou que associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia,
tontura, palidez, cianose e pré-síncope.
• Infradesnível do segmento do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional aos
valores de repouso na presença de DAC suspeita ou conhecida.
• Supradesnível do segmento ST de 0,2 mV ou 2 mm derivação que observe
134
região sem presença de onda Q.

• Arritmia ventricular complexa.
• Aparecimento de taquicardia supraventricular não sustentada e sustentada.
• Taquicardia atrial.
• Fibrilação atrial.
• Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau.
• Sinais sugestivos de insuficiência ventricular esquerda, com atenção especial
no indivíduo idoso, uma vez que o achado de crepitantes à ausculta não é
infrequente, mesmo na ausência de sintomas.
3.5 PRINCIPAIS PROTOCOLOS

Diferentes protocolos são descritos na literatura, veja a seguir alguns
deles:
• Protocolo de exercício progressivo incremental: rampa com incremento a

cada minuto ou contínuo.
• Protocolo de exercício de estágios: incremento de carga a cada 2 a 3 minutos,
com um período de estabilização em cada nível.
• Protocolo de carga constante: a mesma carga é utilizada, comumente por 5 a
30 minutos.
• Protocolos descontínuos: períodos curtos (3-4 minutos) de carga constante,
separados por período de repouso.
Segue alguns protocolos comumente utilizados:
• Protocolo de Balke: aplica velocidade constante e inclinação com aumentos

de 1% a cada um minuto. Indicado para pacientes com baixa capacidade
funcional.
135
TABELA 1 – PROTOCOLO DE BALK
FONTE: <https://g5esportes.files.wordpress.com/2011/07/prot-balk.jpg>. Acesso em: 30 jul. 2020.
• Protocolo de Naughton: tem aumentos de carga equivalente ao incremento

de 1 MET por estágio. Está indicado para indivíduos com limitações físicas
importantes, principalmente idosos e sedentários, da mesma forma, para
pacientes com insuficiência cardíaca compensada ou com infarto agudo do
miocárdio recente.
136
TABELA 2 – PROTOCOLO DE NAUGHTON
FONTE: <http://www.scielo.org.co/img/revistas/iat/v16n3/v16n3a5t2.jpg>. Acesso em: 30 jul. 2020.
• Protocolo em rampa: permite grande aplicabilidade, reduzindo os grandes

incrementos de carga, com maior duração do tempo de exercícios e adequação
ao ergômetro.
• Protocolo de Bruce: é o mais utilizado e apresenta aumentos progressivos de
velocidade e inclinação. O incremento de trabalho não é linear, com grande
aumento entre os estágios.
TABELA 3 – PROTOCOLO DE BRUCE
FONTE: <https://g5esportes.files.wordpress.com/2011/07/prot-bruce.jpg>. Acesso em: 30 jul. 2020.
• Protocolo de Bruce Modificado: o primeiro estágio começa com velocidade

1,7 MPH ou 2,7km/h, a mesma do Bruce original, mas sem inclinação de 5%.
A partir do estágio três segue-se o protocolo original.
137
TABELA 4 – PROTOCOLO BRUCE MODIFICADO
FONTE: <https://www.scielo.br/img/revistas/abc/v88n3/a10tab02.gif>. Acesso em: 30 jul. 2020.
• Protocolo de Ellastad: apresenta aplicabilidade semelhante ao Bruce, porém

com menor utilização na prática. Emprega aumentos expressivos de carga a
partir do Estágio 3 e só pode ser indicado para indivíduos fisicamente ativos,
jovens aparentemente saudáveis.
TABELA 5 – PROTOCOLO DE ELLASTAD
Tem. (min) Inc (%) Velocidade (km/h) Velocidade (mph)

3 10 2,7 1,7
2 10 4,8 3,0
2 10 6,4 4,0
2 10 8,0 5,0
3 15 8,0 5,0
2 15 9,7 6,0
2 15 11,3 7,0
2 15 12,9 8,0
2 15 14,5 9,0
2 15 16,1 10,0
2 15 17,7 11,0
2 15 19,3 12,0
2 15 20,9 13,0
2 15 22,5 14,0
FONTE: <http://lh5.ggpht.com/-74r8RrRi0vg/TlZ4uLbma-I/AAAAAAAAAwM/WQ4SSqraXeM/ima-
ge_thumb%25255B3%25255D.png?imgmax=800>. Acesso em: 30 jul. 2020.
138
3.6 PRINCIPAIS VARIÁVEIS E PARÂMETROS ANALISADOS
NO TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO
As principais variáveis que devem ser analisadas no teste cardiopulmonar são:
• Potência ou taxa de trabalho: representa quantidade de trabalho que é

realizada pelo paciente durante o período de tempo do teste.
• Consumo de oxigênio: calculado como a diferença de O₂ inspirado e expirado,
o VO₂ é determinado pela demanda celular de O₂ até um nível em que seja
equivalente à taxa de transporte de O₂, sendo medida de forma absulta (mL/
min ou L/min) ou em função da massa corporal (relativa) (Ml/Kg/min). O
VO₂max é determinado no momento em que o aumento da carga de trabalho não
consegue mais promover o aumento de VO₂, havendo, portanto, um plato na
curva de aumento do VO₂. Considerado padrão ouro, o VO₂ é o melhor índice
para determinação de capacidade aeróbica e aptidão cardiorrespiratória,
traduzindo o nível máximo de matabolismo oxidativo envolvendo grandes
grupos musculares.
A equação de Fick é: VO₂= DC X (CaO₂ – CvO₂). Por essa razão, alguns

fatores podem influenciar a variável VO₂, como:
• Volume de O₂ extraído do ar inspirado pela ventilação pulmonar.

• Capacidade de transporte de O₂.
• Função cardíaca.
• Redistribuição do fluxo sanguíneo periférico.
• Capacidade de extração pelos tecidos (densidade capilar e mitocondrial,
adequada perfusão e difusão tecidual).
3.7 PRODUÇÃO DE DIÓXIDO DE CARBONO (VCO2)

A VCO₂ é caracterizada como o volume de CO₂ adicionado ao ar inspirado
pela ventilação pulmonar em um determinado período de tempo. Calculado,
portanto, como a diferença entre o volume de CO₂ inspirado e expirado. A
produção de CO₂ é expressão em L/min ou mL/min. A VCO₂ é determinada
durante o esforço pelas variáveis débito cardíaco, capacidade de transporte de
gás carbônico do sangue e a difusão tecidual. Como o CO₂ é mais solúvel nos
tecidos e no sangue quando comparado ao O₂, a VCO₂ mensurada na boca é mais
dependente da ventilação do que o VO₂.
139
3.8 TAXA DE TROCA RESPIRATÓRIA (R OU RER)
É a razão entre VCO₂ e o VO₂ medidos no ar expirado (VCO₂/ VO₂). O
valor de R traduzem diferentes fontes de substratos metabólicos:
• Valores de R maiores que 1,0 indicam metabolismo primeiramente com

queima de carboidratos.
• Valores de R menores que 1,0 indicam metabolismo com mistura de queima
de carboidratos e lipídios ou proteínas.
Além disso, o valor de R será maior quanto mais rápido for o incremento
da carga para a aptidão do paciente e/ou maior for a utilização de carboidratos na
mistura de substratos sendo metabolizada.
3.9 VOLUME MINUTO EXPIRADO

É definido como o volume de ar exalado por minuto (L/min). O VE atingido
no ponto de tolerância máxima ao exercício incremental (VEmáx) é dependente
da taxa de aumento do VCO₂ e da concentração de hidrogênio.
3.10 LIMIAR ANAERÓBIO

É caracterizado quando há perda da linearidade entre VO₂ e VCO₂ durante
um exercício incremental, ou seja, em um determinado momento a liberação de
CO₂ aumenta, e essa CO₂ “extra” adiciona-se ao CO₂ que está sendo produzido
pela via aeróbia, ocasionando um aumento da ventilação na tentativa de eliminar
maior quantidade de CO₂.
3.11 PONTO DE COMPENSAÇÃO RESPIRATÓRIA

Quando ocorre o limiar anaeróbico e o extra-CO₂ produzido pelo
tamponamento do ácido láctico eleva o VCO₂, a ventilação aumenta
proporcionalmente ao VCO₂. Por um determinado tempo, existe uma
relação estável entre a ventilação e o VCO₂, o que é definido como período de
tamponamento isocápnico. Contudo, após um período variável, a resposta
hiperventilatória se inicia para promover a alcalose respiratória, caracterizando o
ponto de compensação respiratória.
140
4 TESTE CARDIOPULMONAR DE ESFORÇO NO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DA DISPNEIA
Dispneia é um sintoma comumente observado em diferentes situações
clínicas, sendo caracterizada como sensação de falta de ar relatada pelo paciente.
Por ser tão comum do dia a dia, o diagnóstico diferencial da dispneia é de extrema
importância e pode ser classificado em quatro categorias: cardíaca, pulmonar,
mista cardiopulmonar e não cardiopulmonar.
Existem duas situações distintas: aquele paciente que apresenta dispneia,

porém não tem um diagnóstico estabelecido, e pacientes que apresentam
diversas possíveis causas para a dispneia. Sendo assim, em situações em que a
determinação das causas da dispneia não foi esclarecida na anamnese e/ou exame
físico, o TCPE será útil.
Por meio de uma análise combinada, desde o repouso ao máximo esforço,

as respostas cardiovasculares, respiratória e do metabolismo periférico podem
fornecer informações sobre o mecanismo pelo qual a dispneia é produzida.
Observe, a seguir, o quadro que descreve o comportamento das principais
variáveis do TCPE nas diversas causas de dispneia.
QUADRO 3 – COMPORTAMENTO DAS PRINCIPAIS VARIÁVEIS DO TCPE NAS DIVERSAS CAUSAS DE

DISPNEIA
FONTE: Herdy et al. (2016, p. 474)
141
5 FASES DE FORNECIMENTO ENERGÉTICO E PONTOS DE
TRANSIÇÃO
Durante o exercício com carga crescente existem dois limiares de

transição, que são denominados como primeiro e segundo limiar. O termo mais
comumente utilizado para denominar o primeiro limiar é limiar anaeróbio, da
mesma forma, o segundo limiar também é comumente denominado como ponto
de compensação respiratória.
Apesar dos diferentes termos encontrados na literatura, em nenhum

momento do exercício incremental o fornecimento de energia é exclusivamente
aeróbio ou anaeróbio, e sim uma fonte de energia passa a suplementar a outra.
A seguir são demostradas as fases de fornecimento de energia, separadas

por dois pontos de intersecção ou transição, que são os limiares (primeiro limiar
e segundo limiar/ponto de compensação respiratória)
GRÁFICO 3 – PRIMEIRO E SEGUNDO LIMIAR
FONTE: <https://www.webrun.com.br/wp-content/uploads/2018/03/vo2.jpg>. Acesso em: 30

jul. 2020.
A lacuna que antecede o LA é caracterizada como o período que vai do

repouso antes do esforço até o primeiro limiar. Nessa fase, o lactato produzido
nos músculos em atividade é eliminado nos próprios músculos, ou seja, há um
balanço entre a produção e a eliminação de lactato, mantendo-se uma relação
estável.
142
Já na lacuna que fica o primeiro limiar e o ponto de compensação
respiratória, com o aumento da intensidade do exercício, o lactato não consegue
ser oxidado na musculatura periférica em sua totalidade, uma vez que a taxa de
produção ultrapassa a capacidade de metabolização. Por isso, há um aumento na
concentração do lactato na corrente sanguínea, porém, como os quimiorreceptores
periféricos são ativados e levam e comunicam CO₂ ao sistema nervoso central,
há aumento do volume minuto. Com relação à classificação da intensidade de
esforço, é possível afirmar que essa zona atinge cerca de 60 a 80% do VO2max e 70
a 90% da FCreserva.
Na lacuna existente depois do ponto de compensação respiratória, com

o aumento da intensidade de exercício, a produção de lactato é maior que a
capacidade dos músculos e a capacidade sistêmica de eliminá-los, ou seja,
existe um esgotamento do tamponamento, caracterizando uma relação instável
entre produção e tamponamento do lactato. Por essa razão, há um aumento
exponencial da concentração do lactato na corrente sanguínea. A classificação de
intensidade de exercício é intensa, correspondendo a 80% do VO2max e acima de
90% da FCreserva.
Com o treinamento, há um deslocamento para a direita da curva de

concentração de lactato, demonstrando que o treinamento gerou mecanismos
adaptativos em relação a produção mais lenta e uma remoção mais efetiva de
lactato. Por esse motivo, o atleta consegue atingir uma intensidade aeróbia,
e posteriormente anaeróbia em intensidades mais elevadas do que um sujeito
destreinado, caracterizando dessa forma, uma melhora no desempenho.
GRÁFICO 4 – COMPARAÇÃO VO2 ENTRE SUJEITO ATLETA E DESTREINADO
FONTE: <https://aplicacoesfisioex.files.wordpress.com/2013/05/lactato-treinado.png?w=650>. Aces-

so em: 30 jul. 2020.
143
6 APLICABILIDADE DOS LIMIARES À PRESCRIÇÃO DO
EXERCÍCIO FÍSICO
A determinação dos limiares tem ganhado muito destaque nos programas
de reabilitação cardiopulmonar, assim como em atletas, uma vez que apresenta
fundamental importância na determinação de intensidades ideais de treinamento.
Quando o exercício é realizado acima do primeiro limiar, no entanto,

mais próxima a ele, a via aeróbia é predominantemente estimulada. Se a carga for
constante, haverá um equilíbrio entre a produção e tamponamento do lactato, sem
que haja acúmulo. As principais adaptações são: atividade enzimática oxidativa,
capilarização muscular, densidade mitocondrial e capacidade aeróbia.
Todavia, se o exercício for realizado em um nível acima do primeiro

limiar, mais próximo do ponto de compensação respiratória, ainda há
balanço entre produção e tamponamento do lactato sanguíneo. Nesse caso,
um treinamento realizado nesta zona envolve a máxima capacidade aeróbia,
induzindo adaptações, como: redução da FC de repouso, aumento da capacidade
vasodilatadora, aumento do VO₂pico, aumento do percentual das fibras do tipo I
(oxidativas), redução da fadiga e aumento da tolerância ao esforço.
Existe ainda a possibilidade de o treinamento ser realizado acima do ponto

de compensação respiratória, porém não há equilíbrio entre as taxas de produção
e remoção de lactato sanguíneo, ou seja, há um acúmulo de lactato, impactando
diretamente no tempo de execução da atividade, que será extremamente curta.
As adaptações que ocorrem são: melhora da capacidade anaeróbia, resistência à
intensidade, reservas tamponantes musculares, proporção de fibras glicolíticas
(tipo II), que são menos resistentes a fadiga, porém apresentam maior capacidade
de desenvolver força.
Por essas razões é de extrema importância a análise cuidadosa dos dados

fornecidos em um teste cardiopulmonar. A prescrição em um programa de
reabilitação pulmonar é focada em intensidades entre o primeiro limiar e ponto
de compensação respiratória.
Considerado o melhor método para avaliar o desempenho aeróbio, é

capaz de direcionar de forma direta a prescrição do exercício para indivíduos
saudáveis, bem como para cardiopatas e pneumopatas. Dados como a frequência
cardíaca e a intensidade do esforço na qual ocorrem os limiares ventilatórios,
em especial, o LA ou primeiro limiar podem otimizar a prescrição do exercício,
tornando-o mais efetivo no que se refere ao condicionamento cardiorrespiratório.
Tradicionalmente, são prescritos exercícios guiados pela intensidade

relativa às FC, mas podem-se utilizar também as cargas referentes aos limiares e
ao esforço máximo.
144
RESUMO DO TÓPICO 2
• Os conceitos fisiológicos envolvidos nos limiares durante um teste

cardiopulmonar são importantes para identificar de forma precisa a zona de
treinamento para cada indivíduo.
• Identificar os momentos de transição do metabolismo durante o exercício são

fundamentais para discriminar os limiares metabólicos.
• Aplicar a análise de um teste cardiopulmonar em um programa de reabilitação

cardiopulmonar impactará de forma direta nos resultados obtidos.
145
AUTOATIVIDADE
1 Em qual zona de intensidade de treinamento deve se situar os protocolos

em um programa de reabilitação cardiopulmonar?
a) ( ) Abaixo do primeiro limiar.

b) ( ) Acima do ponto de compensação respiratória.
c) ( ) Entre o primeiro limiar e o ponto de compensação respiratória.
d) ( ) Não há uma zona de intensidade específica.
e) ( ) Sempre no primeiro limiar.
2 Com relação à aplicabilidade dos limiares, assinale a alternativa CORRETA:
a) ( ) A intensidade do exercício não pode oferecer sobrecarga ao paciente,

uma vez que a sobrecarga é considerada prejudicial em pacientes com
doenças cardiopulmonares.
b) ( ) Quando o objetivo for otimizar a capacidade aeróbia a zona de
treinamento deve ser abaixo do primeiro limiar.
c) ( ) Treinamentos acima do primeiro limiar com uma carga constante não
geram fadiga muscular precoce.
d) ( ) No treinamento aeróbio láctico, o tempo de duração do exercício é
prolongado.
e) ( ) O treinamento abaixo do primeiro limiar é preferencialmente usado em
programas de reabilitação cardiopulmonar.
3 Qual é a FC reserva normalmente atingida na Fase I do modelo trifásico de

fornecimento de energia?
a) ( ) 50 a 60%.
b) ( ) 60 a 70%.
c) ( ) 70 a 90%.
d) ( ) Mais de 90%.
e) ( ) Abaixo de 40%.
146
UNIDADE 3
TÓPICO 3 —
EXERCÍCIO E SUAS CORRELAÇÕES COM AS VARIÁVEIS:

PRESSÃO ARTERIAL, GLICOSE, FREQUÊNCIA CARDÍACA E
VO2MÁX
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, veremos sobre o exercício e suas correlações. O exercício físico

é uma atividade realizada com repetições sistemáticas de movimentos orientados,
com consequente aumento no consumo de oxigênio devido à solicitação muscular.
Durante o exercício o consumo de oxigênio pelo organismo pode aumentar em
até 20 vezes e para suprir as demandas energéticas, o músculo esquelético utiliza
de uma forma muito intensa suas reservas de glicogênio e triglicerídeos, além dos
ácidos graxos livres derivados da quebra dos triglicerídeos do tecido adiposo e da
glicose liberada pelo fígado. Para preservar a função do sistema nervoso central,
os níveis de glicose sanguínea devem ser mantidos dentro de uma determinada
concentração durante o exercício. Algumas relações entre o exercício e as
adaptações que são promovidas por ele podem inclusive influenciar variáveis
como a pressão arterial, FC, níveis de colesterol e glicemia (BUCCI et al., 2005).
2 O EXERCÍCIO
Capaz de gerar inúmeras respostas fisiológicas, o exercício proporciona
adaptações autonômicas e hemodinâmicas em todo o sistema cardiovascular.
Os ajustes fisiológicos ocorrem em razão das demandas metabólicas, cujas
informações chegam até o tronco cerebral por meio de vias aferentes, até a
formação reticular bulbar, onde se situam os neurônios reguladores centrais.
Quando se trata de efeitos imediatos, é possível citar: aumento da

frequência cardíaca, aumento da frequência respiratória e sudorese; já os efeitos
agudos tardios acontecem ao longo das primeiras 24 ou 48 horas (às vezes, até
72 horas) e podem ser identificados na discreta redução dos níveis tensionais,
especialmente nos hipertensos, na expansão do volume plasmático, na melhora
da função endotelial e na potencialização da ação e aumento da sensibilidade
insulínica na musculatura esquelética. Em relação ao efeitos crônicos gerados
pela exercício, é possível identificar redução da frequência cardíaca ao repouso,
aumento lento da frequência cardíaca durante a prática de exercício físico,
incremento de massa magra, melhor da função cardíaca, aumento do consumo
máximo de oxigênio, angiogênese, aumento do fluxo sanguíneo para os músculos
esqueléticos e para o músculo cardíaco, entre outros (BUCCI et al., 2005).
147
Um indivíduo em repouso consegue ejetar em média 4 a 6 litros de

sangue por minuto, todavia, durante o exercício de alta intensidade, o coração
pode ejetar de quatro a sete vezes mais sangue (GUYTON; HALL, 2006). O
aumento do volume de sangue ejetado durante o exercício ocorre em razão da
maior necessidade da demanda de oxigênio ao sistema músculo esquelético
(POWERS; HOWLEY, 2000). A quantidade de sangue ejetada pelo coração/
volume sistólico por minuto multiplicada pela frequência cardíaca caracteriza
uma variável denominada de débito cardíaco (DC). Em média indivíduos adultos
apresentam 5.000 ml/min de DC, porém pode atingir até 25.000 ml/min durante a
prática de exercício físico. Utilizando-se os valores médios da frequência cardíaca
em repouso de 72 batimentos por minuto e do volume sistólico de 70 mL por
batimento, temos: DC =72 batimentos/min 70 mL/batimento = 5.040 mL/min (ou
aproximadamente 5 L/min).
O débito cardíaco é dependente da frequência cardíaca e do volume

sistólico, sendo a frequência cardíaca modulada pela porção autonômica do
sistema nervoso e pela adrenalina. O volume sistólico é uma função da relação
intrínseca comprimento-tensão da lei de Frank-Starling, além disso o retorno
venoso é o principal determinante do volume diastólico final (VDF) e do
estiramento.
FIGURA 7 – O VOLUME SISTÓLICO E A FREQUÊNCIA CARDÍACA DETERMINAM O DÉBITO

CARDÍACO
Em repouso, os músculos esqueléticos recebem menos que um quarto do

débito cardíaco, ou seja, aproximadamente 1,2 L/min. Entretanto, a mudança em
relação ao fluxo sanguíneo periférico ocorre em razão de diversas reações locais
e reflexas.
148
TÓPICO 3 — EXERCÍCIO E SUAS CORRELAÇÕES COM AS VARIÁVEIS: PRESSÃO ARTERIAL, GLICOSE, FREQUÊNCIA CARDÍACA E VO2MÁX
Durante o exercício de alta intensidade realizado por atletas gera aumento

do débito cardíaco e resposta vasodilatadora, pode aumentar o fluxo sanguíneo
no músculo em exercício para mais de 22 L/min. A distribuição relativa do fluxo
sanguíneo para os tecidos também muda. Aproximadamente 88% do débito
cardíaco é desviado para músculos em atividade no exercício, se comparado a
21% no repouso (Figura 7).
A redistribuição do fluxo de sanguíneo durante o exercício resulta da

combinação da vasodilatação nas arteríolas dos músculos esqueléticos e da
vasoconstrição em outros tecidos. No início do exercício, os sinais simpáticos do
centro de controle cardiovascular causam vasoconstrição nos tecidos periféricos.
A partir do momento que os músculos se tornam ativos, ocorre uma reação
fisiológica, que altera a característica celular muscular local, ou seja, a temperatura
local aumenta, o CO2 e o ácido no paço intersticial entre as fibras musculares
aumentam. Por essas razões, ocorre uma vasodilatação local, que suprime o efeito
vasoconstritor do sistema nervoso autônomo simpática, resultando, portanto, em
resultando por fim no desvio do fluxo sanguíneo dos tecidos inativos (pele, TGI,
rins e leito esplâncnico) para os músculos em exercício (SILVERTHORN, 2017).
FIGURA 8 – COMPARAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO EM REPOUSO E DURANTE EXERCÍCIO

INTENSO
149
3 EXERCÍCIO E GLICEMIA
Durante o exercício, a disponibilidade de glicose é controlada pela atividade
hormonal. A glicogenólise hepática e gliconeogênese podem ser estimuladas pela
ação do hormônio glucagon. Com o incremento da intensidade do exercício, há
como consequência um aumento da atividade simpática, gerando uma acentuada
resposta da glicogenólise, contribuindo para o aumento da concentração de
lactato sanguíneo.
Por essa razão, existe uma relação entre a concentração da glicose e

do lactato sanguíneo durante o exercício. Durante um teste incremental a
concentração de glicose diminui até a intensidade correspondente ao limiar do
lactato. Acima dessa intensidade a concentração da glicose passa a subir, em razão
do aumento da atividade simpática, gerando aumento da taxa de glicogenólise
hepática. Sendo assim, nas intensidades acima desse ponto, a taxa de produção
de glicose supera a sua captação (SANDOVAL, 2005).
A redução da insulina plasmática e a presença do glucagon parecem

ser necessárias para o aumento inicial da produção hepática de glicose durante
o exercício; já durante um exercício de duração prolongada, aumentos das
catecolaminas e do glucagon plasmáticos parecem ser fundamentais.
A redução da glicemia capilar após uma sessão de exercício físico

pode ser explicada devido ao aumento da permeabilidade à glicose nas fibras
musculares ativas, mesmo na ausência e/ou deficiência da ação da insulina.
Nesse sentido, o exercício físico regular aumenta a captação e o metabolismo da
glicose pelo músculo, assim como incrementa a síntese e translocação de Glut-
4, transportadores de glicose no tecido adiposo, músculo esquelético e músculo
cardíaco (JONES; POOLE, 2005).
4 ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

A transição da condição de repouso para o exercício gera aumento da
frequência cardíaca, advinda do controle da frequência cardíaca, ocorre por meio
da ação do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático (Figura 9). O
rápido aumento ocorre nos primeiros segundos do esforço em resposta a redução
do tônus vagal, evento caracterizada como retirada vagal rápida (SILVERTHORN,
2017).
Após esse período inicial, em um exercício incremental, a FC continua

incrementando até o término do exercício. Esse fato ocorre em razão da modulação
simpática cardíaca, que se torna preponderante, uma vez que a resposta vagal
reduz até o momento em que se estabiliza (MALLIANI; MONTANO, 2002).
150
A retirada vagal que controla o coração, no início do exercício, tem sido

explicada pela irradiação cortical sobre a região bulbar, enquanto a intensificação
simpática tem sido explicada pela ação de catecolaminas circulantes e pela
ação metaborreflexa aferente iniciada na musculatura esquelética ativa. Todos
esses mecanismos agem em sintonia para atender a demanda metabólica na
musculatura esquelética ativa (JONES; POOLE, 2005).
Menor frequência cardíaca de repouso representa um músculo cardíaco

mais eficiente, capaz de bombear mais sangue por batimento, o que pode
indicar um melhor condicionamento físico. Assim, indivíduos com menores
FC de repouso apresentam menor probabilidade de apresentarem cardiopatias
(SHAKEY, 2006).
FIGURA 9 – CONTROLE AUTONÔMICO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
151
5 EXERCÍCIO E PRESSÃO ARTERIAL

A mudança no volume e na pressão arterial geram uma resposta
autonômica dos barorreceptores carotídeos e aórticos e dos receptores atriais. Em
uma situação de hipotensão arterial, há por consequência um estímulo da sede.
Por essa razão, sabe-se que existe uma resposta integrada do sistema renal, e
circulatório a fim de manter os valores de pressão arterial dentro dos limites de
normalidade (Figura 10).
Respostas endócrinas iniciadas pelos rins têm efeitos diretos no sistema

circulatório, por exemplo: hormônios liberados pelas células do miocárdio atuam
nos rins. Respostas simpáticas advindas do centro de controle cardiovascular
além de afetarem o débito cardíaco e a vasoconstrição, interferem também na
filtração glomerular.
Por essas razões, a pressão arterial, o volume sanguíneo e a osmolalidade

do líquido extra celular são variáveis extremamente importantes e interligadas no
que se refere a vias de controle e homeostase.
FIGURA 10 – RESPOSTAS INTEGRADAS A MUDANÇAS NO VOLUME SANGUÍNEO E NA PRES-

SÃO ARTERIAL
152
Os mecanismos responsáveis pelos ajustes do sistema cardiovascular

ao exercício e os índices de limitação da função cardiovascular constituem
aspectos relacionados as funções adaptativas. Os mecanismos são multifatoriais
e contribuem para um funcionamento mais efetivo em diferentes situações.
Evidências mostram que o exercício físico aeróbio diário reduz a

morbidade e a mortalidade por doenças cardiovasculares. Atualmente, já foi
demonstrado que uma única sessão de exercício é capaz de reduzir a pressão
arterial de indivíduos normotensos e de indivíduos hipertensos.
A pressão arterial sistólica (PAS) aumenta diretamente na proporção do

aumento do débito cardíaco. A pressão arterial diastólica reflete a eficiência do
mecanismo vasodilatador local dos músculos em atividade.
A queda na resistência vascular sistêmica e, consequentemente, na pressão

arterial seria outro mecanismo alternativo proposto para explicar a queda na
pressão arterial pós-exercício.
Além disso, a atenuação na PAS também é justificada pela melhora da

sensibilidade dos barorreceptores com resposta de redução da atividade simpática
associada a mecanismos de aumento da complacência arterial e melhora da
função endotelial (SANDOVAL, 2005).
Uma redução significativa nos níveis pressóricos é conseguida com

treinamento de baixa intensidade (50% do consumo de oxigênio de
pico). Assim, o exercício físico de baixa intensidade diminui a pressão
arterial porque provoca redução no débito cardíaco, o que pode
ser explicado pela diminuição na frequência cardíaca de repouso e
diminuição do tônus simpático no coração, em decorrência de menor
intensificação simpática e maior retirada vagal (MONTEIRO; SOBRAL
FILHO, 2004, p. 514).
6 MECANISMO DE FRAK STARLING

Nos músculos estriados, a força gerada por uma fibra muscular é
diretamente proporcional ao comprimento do sarcômero. Ou seja, quanto mais
alongada estiver a fibra muscular e o sarcômero no início da contração, maior
será a tensão desenvolvida.
A relação comprimento-tensão no coração está relacionada ao aumento

do estiramento das paredes ventriculares, assim como o aumento do volume
sistólico.
Quando o indivíduo realiza um exercício, ocorre aumento do volume de

retorno venoso, ou seja, se mais sangue chega ao ventrículo, as fibras musculares
se estiram mais, aumentando a força de contração, e portando, ejetando mais
sangue (Figura 11). Existem três variáveis que interferem de forma direta no
retorno venoso:
153
• Contração ou compressão das veias que levam o sangue para o coração: a

contração muscular gera uma compressão das veias, favorecendo a retorno
venoso até o átrio direito.
• Mudança na pressão no abdome e no tórax durante a respiração: durante
a inspiração o diafragma se contrai e se move em direção ao abdome, a
cavidade torácica se expande e desenvolve uma pressão subatmosférica. Essa
baixa pressão diminui a pressão na veia cava inferior, que passa através do
tórax, permitindo que mais sangue das veias abdominais entre na veia cava.
A bomba respiratória é auxiliada pelo aumento da pressão exercida no lado
de fora das veias abdominais quando o conteúdo abdominal e comprimido
durante a inspiração.
• Inervação simpática das veias: quando ocorre constrição das veias, por
efeito da ação do sistema nervoso autônomo simpático, o volume sanguíneo
reduz. Com um volume ventricular maior no início da próxima contração, o
ventrículo contrai com mais força, enviando mais sangue para o lado arterial
da circulação.
FIGURA 11 – RELAÇÃO COMPRIMENTO-TENSÃO
7 VENTILAÇÃO E EXERCÍCIO
O consumo de oxigênio refere-se ao oxigênio utilizado em atividades
físicas durante a fosforilação oxidativa, quando este se combina com o hidrogênio
nas mitocôndrias para formar água. Essa variável é uma medida da respiração
celular e é geralmente expressa em litros de oxigênio consumidos por minuto.
O consumo máximo de oxigênio (VO2máx) é um indicador do estado de aptidão
cardiorrespiratória, é capaz de definir a quantidade de oxigênio que um indivíduo
154
consegue captar e utilizar em um esforço físico. Além disso, é uma ótima variável
avaliativa da função cardiovascular. Sabe-se que, com o passar da idade, há um
declínio dessa variável, em média há um decréscimo de aproximadamente 5 ml/
kg/min por década após a idade de 25 anos. Esse evento está associado à redução
na diferença arteriovenosa máxima de O₂ e do débito cardíaco máximo associado
à idade.
O VO2máx é definido como o mais alto índice de transporte e de utilização

de oxigênio que pode ser alcançado no auge do exercício físico, contudo, a
intensidade é o fator influenciador no desenvolvimento do consumo de oxigênio,
pois reflete a necessidade de energia ao exercício, a quantidade de oxigênio
consumido e calorias de energias gastas (SHAKEY, 2006).
As alterações moleculares e celulares ao exercício físico de endurance

resultam do aumento da disponibilidade de oxigênio, aumento da densidade
mitocondrial, da atividade de enzimas oxidativas e transporte de substratos
metabólicos, por exemplo: a melhora da cinética do lactato.
O exercício aeróbio pode ser realizado em diferentes intensidades, o

que gera diferentes respostas relacionadas a concentração de lactato sanguíneo
e do consumo de oxigênio (JONES; POOLE, 2005). Dessa forma, sabe-se que o
treinamento aeróbio contribui de forma direta para o incremento do VO₂, uma
vez que é capaz de expandir a capacidade cardiopulmonar e consequentemente
proporcionar um melhor aproveitamento no consumo médio de oxigênio (BUCCI
et al., 2005).
De forma geral, quando a população saudável realiza programas de

treinamento aeróbio, durante 24 semanas, os valores do VO2 máx. aumentam
em média entre 10 a 15% (SANDOVAL, 2005). Milani et al. (2007) estudaram
indivíduos com doenças cardíacas submetidos a um programa de reabilitação
cardiovascular e compararam o período pré e pós-intervenção, no qual o consumo
de oxigênio de pico obteve antes da reabilitação cardiovascular apresentou uma
média de 30,1 ml/kg/min e após de 35,5 ml/kg/min.
Com o incremento do exercício há aumento da frequência e na amplitude

da respiração, resultando no aumento da ventilação alveolar. A hiperventilação
no exercício, ou hiperpneia, é resultado da combinação de estímulos antecipados
advindos dos comandos de neurônios localizados no córtex motor e da
retroalimentação sensorial dos receptores periféricos. Quando o exercício inicia,
mecanorreceptores e proprioceptores presentes nos músculos e nas articulações
enviam informações sobre o movimento para o córtex motor. As vias descendentes
do córtex motor ao centro de controle da respiração no bulbo imediatamente
aumentam a capacidade ventilatória.
155
GRÁFICO 5 – VENTILAÇÃO E EXERCÍCIO
Existe ainda a variável de consumo de oxigênio em excesso pós-exercício

(EPOC), inicialmente denominado débito de oxigênio, que representa o oxigênio
utilizado para metabolizar o lactato, ou seja, para restabelecer as concentrações
de fosfato de creatina e de ATP e restabelecer a ligação do oxigênio à mioglobina.
Outros fatores que desempenham um papel no aumento do consumo de
oxigênio pós-exercício são o aumento da temperatura corporal e as catecolaminas
circulantes.
8 OS HORMÔNIOS REGULAM O METABOLISMO DURANTE

O EXERCÍCIO
Diferentes hormônios interferem o metabolismo da glicose e gorduras,
porém, durante o exercício a secreção desses hormônios mudam. As concentrações
plasmáticas de glucagon, cortisol, catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e
do hormônio de crescimento aumentam durante o exercício.
Os hormônios de crescimento, cortisol e catecolaminas promovem

a conversão dos triacilgliceróis em glicerol e ácidos graxos. O glucagon, as
catecolaminas e o cortisol também mobilizam glicogênio do fígado e aumentam os
níveis plasmáticos de glicose. Um ambiente hormonal que favorece a conversão do
glicogênio em glicose é desejável, pois a glicose é o principal substrato energético
para o músculo em exercício.
Embora as concentrações plasmáticas de glicose aumentem com o exercício,

a secreção de insulina diminui, ou seja, a secreção de insulina é suprimida,
provavelmente pelo estímulo simpático sobre as células beta pancreáticas.
156
EFEITO DE DIFERENTES PROTOCOLOS DE TREINAMENTO DE

FORÇA SOBRE PARÂMETROS MORFOFUNCIONAIS, HORMONAIS E
IMUNOLÓGICOS
RESUMO
O objetivo do estudo foi examinar a influência de dois diferentes protocolos

de treinamento de força sobre parâmetros antropométricos (peso, IMC, massa
gorda), funcionais (teste de 1-RM e teste de repetições máximas) e relacionados
ao sistema endócrino (concentração de testosterona e de cortisol) e ao sistema
imunológico (concentração de glutamina e de IgG). Participaram do estudo
12 homens treinados (27,4 ± 4,8 anos). Esses indivíduos foram aleatoriamente
divididos em dois grupos, que posteriormente foram submetidos a dois protocolos
de treinamento distintos: Múltiplas séries (MS) e Tri-set (TS). Amostras de sangue
foram coletadas antes e depois de uma sessão de exercício de força, no início
e no final do período de oito semanas de treinamento. Não foram observadas
alterações nos parâmetros morfofuncionais (com exceção do teste de repetições
máximas para o agachamento). Com relação aos parâmetros endócrinos, foi
observado que o TS provocou aumento significativo do cortisol, imediatamente
após a sessão de treino, tanto no início como no final das oito semanas (p < 0,05).
Ao observar o comportamento da relação testosterona para cortisol (T:C), pode-
se notar um marcante aumento no grupo submetido ao protocolo MS após oito
semanas de treinamento (p < 0,05). Com relação aos parâmetros imunológicos, não
foi observada alteração na concentração de imunoglobulina G. A concentração
de glutamina sofreu decréscimo após oito semanas em ambos os grupos. Esse
decréscimo foi mais acentuado no grupo TS (p < 0,05). Os resultados obtidos
sugerem que o método TS impôs maior estresse ao organismo. Além disso, os
dados também indicam que o protocolo MS promove um ambiente mais propício
ao anabolismo, após oito semanas de treinamento. Entretanto, ambos os métodos
falharam em promover alterações significativas nos parâmetros morfofuncionais.
INTRODUÇÃO
A hipertrofia muscular é um dos objetivos mais desejados entre os

praticantes do treinamento de força. Atualmente, existem diferentes métodos ou
sistemas de treinamento para se atingir essa meta, o que gera muita polêmica
sobre a superioridade de um método em relação ao outro. A diferença entre esses
métodos está na forma como as variáveis agudas do treinamento (intensidade,
volume, período de descanso entre séries e exercícios e a ordem dos exercícios)
são dispostas.
157
Dentre os métodos de treinamento de força mais populares podem-se

destacar: o método Múltiplas séries (MS) e o método Tri-set (TS). O método MS
é o mais difundido entre os praticantes do treinamento de força, podendo ser
utilizado pelo indivíduo sedentário e até pelo atleta de alto nível, para qualquer
objetivo, desde que se ajuste o número de séries e repetições. Esse método se
caracteriza pela realização de mais de uma série por exercício. Já o método TS
consiste em utilizar três exercícios diferentes para a mesma parte do corpo, com
o mínimo ou mesmo sem intervalo entre as séries, e usualmente com três séries
para cada exercício. O TS é utilizado geralmente por indivíduos bem treinados,
que têm como objetivo a hipertrofia muscular, já que o pequeno intervalo entre as
séries induz uma significativa sobrecarga metabólica.
A distinção entre os prós e contras dos diferentes métodos de treinamento

é mais complicada em indivíduos treinados. Pois, nesses indivíduos é imperativa
a utilização de sobrecargas crescentes, a fim de promover as adaptações
desejadas. No entanto, esse aumento no nível de estresse aplicado (sobrecarga)
não deve induzir efeitos deletérios no organismo do praticante. Embora bastante
difundida, essa questão tem sido pouco explorada.
Com o intuito de atender a demanda energética imposta pelo exercício,

mecanismos celulares, neurais e hormonais são ativados a fim de regular-
controlar o metabolismo. Durante o exercício, as alterações na concentração de
hormônios aumentam a disponibilidade de substratos energéticos, prevalecendo
o catabolismo. Já na fase de recuperação, esse balanço entre hormônios anabólicos
e catabólicos, com prevalência dos hormônios anabólicos, será responsável pela
ampliação da síntese proteica adaptativa.
Essas alterações hormonais, aparentemente, constituem um parâmetro

adequado para a verificação dos efeitos agudos e crônicos do treinamento físico.
Por exemplo, a resposta hormonal ao treino de força (ex.: aumento da concentração
de testosterona em relação à de cortisol) está correlacionada com a hipertrofia e
a força muscular.
Além do sistema endócrino, a análise dos efeitos do treinamento físico

sobre outros sistemas, como o nervoso e o imunológico, pode fornecer informações
mais abrangentes de como esse estímulo afeta a fisiologia do organismo, uma
vez que estes sistemas também são determinantes para a adaptação ao estresse.
A modificação na concentração de hormônios, principalmente o aumento do
cortisol, também é capaz de alterar parâmetros imunológicos. Reconhecidamente,
o cortisol exerce efeito deletério sobre a funcionalidade do sistema imunológico.
Considerando que as respostas neurais, hormonais e imunológicas

responsáveis pelas adaptações ao treinamento físico dependem das características
do mesmo, é de se esperar que diferentes sistemas de treinamento também
provoquem respostas orgânicas diferentes. Assim, o objetivo do presente estudo
foi examinar a influência de dois protocolos de treinamento de força, conhecidos
como Múltiplas séries (MS) e Tri-set (TS), sobre parâmetros relacionados ao
158
sistema endócrino e ao sistema imunológico. A composição corporal, a contração

voluntária máxima e a resistência muscular localizada também foram avaliadas
para determinar o efeito das alterações hormonais e imunológicas sobre
parâmetros morfofuncionais.
MÉTODOS
Sujeitos: Foram selecionados 12 praticantes de treinamento de força, com

experiência superior a 12 meses (70,2 ± 4,5 kg; 172 ± 5 cm; 27,4 ± 4,8 anos). Os
indivíduos foram divididos aleatoriamente e, posteriormente, submetidos a dois
protocolos de treinamento distintos: Múltiplas séries (MS) (n = 6) e Tri-set (TS) (n
= 6). Realizou-se a coleta dos dados no início e após oito semanas de treinamento.
Seguindo a resolução específica do Conselho Nacional de Saúde (no 196/96),
os participantes foram informados detalhadamente sobre os procedimentos
utilizados e concordaram em participar de maneira voluntária do estudo,
assinando um termo de consentimento informado e proteção da privacidade. O
experimento foi aprovado pela Comissão de Ética para Humanos do Instituto de
Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (Parecer no 72/ 00). Todos os
sujeitos foram submetidos à análise da urina (início, quatro semanas e após as
oito semanas) para averiguar a presença de anabolizantes esteroides. Essa análise
foi realizada no Laboratório de Análises Toxicológicas da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas da USP, sendo o resultado negativo para todos os sujeitos.
Teste para determinação do valor de 1-RM e teste de repetições máximas:

Após um breve alongamento e aquecimento, a força muscular máxima, através
do teste de uma repetição máxima (1-RM), foi determinada por quatro tentativas
de uma repetição, com intervalo de três minutos, nos respectivos exercícios:
o supino, o agachamento e a rosca direta, utilizando amplitude natural do
movimento, com exceção do exercício agachamento, em que se realizou a fase
excêntrica até que a coxa do sujeito experimental ficasse paralela ao solo. Após
sete dias desse, executou-se outro teste, o de resistência muscular, repetições
máximas, no qual o peso utilizado foi equivalente a 50% do valor de 1- RM (50%-
1RM) para a execução até a exaustão ou incapacidade de manter o padrão do
movimento, sendo que a velocidade de execução desses respeitava a seguinte
condição: dois segundos aproximadamente, tanto na fase concêntrica quanto na
excêntrica do movimento.
Descrição do protocolo de treinamento de força: Durante oito semanas,

os sujeitos treinaram quatro vezes por semana (segundas, terças, quintas e sextas-
feiras), sendo às segundas e quintas, o treino A, no qual eram trabalhados peito,
costas e ombros; e nas terças e sextas, nas quais se realizava o treino B, que consistia
em exercícios para coxas e braços. A intensidade foi diferenciada para cada dia,
segundas e terças, 100% do peso das 10 repetições máximas (10RM), e quintas
e sextas-feiras, 90% do peso das 10 repetições máximas (90% de 10RM), sendo
que o número máximo de repetições nos exercícios foi determinado durante
o próprio treinamento e ajustado a cada duas semanas para que realmente
159
estivessem trabalhando com a carga prevista. O treinamento de endurance foi

restrito a um máximo de 20 minutos, duas vezes por semana, separado por pelo
menos oito horas das sessões de força. O método Múltiplas séries (MS) consistiu
em dois exercícios para cada grupamento muscular com exceção dos músculos
da coxa, que foram três exercícios, em quatro séries de 10 repetições para cada
exercício, com intervalo entre as séries de 90 segundos. Os exercícios utilizados
foram: treino A, supino, supino inclinado com halteres, remada baixa, puxada
pela frente, elevação lateral, desenvolvimento com halteres, treino B: leg press,
mesa extensora, mesa flexora, rosca direta com barra W, rosca alternada, tríceps
na polia alta, tríceps francês. Já o método Tri-set (TS) consistiu na realização de
três exercícios diferentes para o mesmo grupamento muscular sem intervalo,
três séries de 10 repetições; após a finalização no terceiro exercício havia um
intervalo de 90 segundos, para reiniciar a sequência. Os exercícios utilizados
foram: treino A, supino, supino inclinado com halteres, crucifixo, remada baixa,
puxada pela frente, remada alta, elevação lateral, desenvolvimento com halteres,
elevação frontal; treino B: leg press, mesa extensora, mesa flexora, rosca direta
com barra W, rosca alternada, rosca simultânea com banco inclinado, tríceps na
polia alta, tríceps francês, supino com pegada fechada. Os dois protocolos foram
previamente equalizados quanto ao volume total de treinamento (tonelagem),
por meio de testepiloto, ou seja, a quantidade total de peso levantado pelos dois
grupos foi muito semelhante. Para isso, foi utilizada a fórmula, volume total =
séries x repetições x peso (kg).
Avaliação da composição corporal: A composição corporal foi avaliada

por meio da utilização de compasso de dobra cutânea, marca Lange, o protocolo
utilizado foi Jackson e Pollock para homens.
Determinações plasmáticas: Após cinco horas de jejum, o sangue

foi coletado antes (~19:00h) e logo após o término da sessão de treinamento
(~20:00h); essas coletas foram feitas no início do treinamento e ao final de oito
semanas de experimento. Para avaliar a concentração plasmática de testosterona
e de cortisol foram utilizados kits para radioimunoensaio COAT-A-COUNT,
DPC©. Os participantes foram instruídos a seguir um cardápio padrão, com
horários estabelecidos, 24 horas antes das coletas de sangue. Com o intuito de
diminuir a variabilidade interensaio, todas as amostras foram avaliadas de uma
só vez, ao final do experimento (variação analítica foi menor que 10,5% e 9%,
respectivamente para testosterona e cortisol, conforme proposto por Tremblay
e Chu). A concentração de glutamina foi determinada segundo método descrito
por Windmueller e Spaeth, que utiliza as enzimas asparaginase e glutamato-
desidrogenase (GDh). A imunoglobulina G (IgG) foi dosada por ELISA (double
antibody, enzyme-linked immunosorbent assay) em placa de Well de 96 poços
marca DPC©.
Análise estatística: Para a comparação entre antes e depois da sessão de

treino e pré e pós-treinamento foi utilizado o teste t de Student pareado. Para a
comparação entre os métodos foi aplicado o teste t de Student não pareado. Foi
estipulado o nível mínimo de significância de p < 0,05.
160
RESULTADOS
Com relação à composição corporal (peso, IMC e massa gorda) não foram
observadas diferenças significativas em ambas as intervenções de treinamento
(MS e TS) em relação ao valor inicial (Tabela 1).
O valor da contração voluntária máxima aferida pelo teste de 1- RM nos

exercícios de supino, de agachamento e de rosca direta também não apresentou
diferença significativa em comparação com o início do treinamento em ambos
os protocolos. Em relação ao valor inicial, a capacidade de repetição máxima
aumentou apenas no agachamento. Esse aumento foi observado em ambos os
protocolos (MS ~56% e TS ~66%; p < 0,05) (Tabelas 2 e 3).
161
Quanto aos parâmetros plasmáticos, não foi observada alteração na

concentração plasmática de testosterona em nenhum dos protocolos, seja antes
ou depois da sessão de treino, no início ou final de oito semanas. No início do
treinamento, foi observado aumento da concentração de cortisol no momento
pós-treino em ambos os protocolos (MS ~38% e TS ~250%; p < 0,05). No entanto,
a magnitude desse aumento foi mais evidente no TS em relação ao MS (p < 0,05).
Após oito semanas de treinamento, apenas o grupo submetido ao TS apresentou
aumento (~38%; p < 0,05) na secreção de cortisol após a sessão de treino. Ainda,
com relação à concentração de cortisol, após oito semanas de treinamento,
imediatamente após a sessão de treino, foi observado que o grupo TS apresentava
elevação na concentração de cortisol em comparação com o grupo MS (~230%; p
< 0,05) (Tabela 4).
162
No início do período de treinamento (condição inicial), a relação T:C foi

reduzida (~50%; p < 0,05) após a realização do protocolo TS. Com relação ao método
MS, foi evidenciado aumento da relação T:C no repouso (pré-treino) e depois do
exercício (pós-treino), no final de oito semanas, em relação ao início do experimento
(condição inicial). Ao comparar os grupos (TS x MS), no final de oito semanas de
treinamento, no momento pós-treino, também se verifica marcante aumento na
relação T:C no grupo MS em comparação com o TS (p < 0,05) (Tabela 4).
163
Com relação aos parâmetros imunológicos, em ambos os protocolos MS

e TS, a concentração plasmática de glutamina apresentou decréscimo após oito
semanas de treinamento, tanto antes (pré-treino) como depois do exercício de
força (pós-treino) em relação ao valor inicial. Particularmente, no grupo TS foi
detectada marcante redução depois do treino de força, em relação à situação de
repouso (pré-treino), após oito semanas de treinamento. Ao comparar os grupos
TS e MS, é possível observar que a concentração de glutamina apresentou redução
no método TS, após a sessão de treino, no final de oito semanas (~40%; p < 0,05)
(Tabela 5).
DISCUSSÃO
Alterações em parâmetros hormonais e imunológicos podem ser utilizadas

para avaliar o efeito da sobrecarga de treinamento sobre o organismo, seja aguda
ou cronicamente.
No presente estudo foram realizadas análises agudas (antes e depois de

uma sessão de treino), porém, com um intervalo significativo entre as mesmas
(oito semanas entre o início e o término do período de treinamento). Dessa forma,
os resultados do presente estudo não só representam o efeito agudo de dois
protocolos diferentes de treinamento de força, mas também a resposta crônica a
esses dois métodos ao longo de oito semanas.
Alterações endócrinas
Em termos agudos, acredita-se que mudanças hormonais podem

modificar o desempenho do exercício por meio de diversos mecanismos, como,
por exemplo, alterações do metabolismo e/ ou da funcionalidade do sistema
nervoso e do sistema imunológico. Bosco et al., por exemplo, demonstraram
uma associação entre a concentração de testosterona e a redução da atividade
neural durante uma sessão de treinamento de força de alta intensidade. Em
função disso, concluíram que a testosterona (em concentração adequada) pode
compensar a fadiga de fibras de contração rápida (presente à medida que o treino
progride), garantindo, assim, maior eficiência neuromuscular. Essa conclusão
é corroborada pelos dados de Tamaki et al., que demonstraram aumento da
capacidade de trabalho e maior resistência à fadiga através do tratamento com
esteroides anabolizantes.
Indivíduos do grupo TS exercitaram os mesmos grupos musculares do

grupo MS, porém, realizaram três exercícios por grupo (e não dois na maioria
das vezes no grupo MS, com exceção da coxa), sem intervalo entre esses três
exercícios (o grupo MS teve 90 segundos de pausa entre os exercícios). Nesse
sentido, se a relação T:C for utilizada como indicador fisiológico de sobrecarga,
possivelmente, os indivíduos do grupo TS foram submetidos a um maior grau de
estresse no início do experimento. Em concordância com essa suposição, Smilios
et al. propuseram que a resposta do cortisol ao treinamento de força é dependente
das necessidades metabólicas e do estresse total. No presente estudo, a queda
da razão T:C ocorreu em função do aumento significativo da concentração de
164
cortisol ao término do treino TS, especialmente no início do exercício (condição

inicial – pré vs. pós-treino) (aumento de 250%). O mesmo aumento foi observado
por Passelergue e Lac; coincidentemente, esses autores demonstraram que a
concentração de cortisol salivar aumentou 2,5 vezes ao longo de uma competição
de wrestling. Elloumi et al. também demonstraram que o cortisol está associado ao
grau de estresse de um jogo de rúgbi, também observando aumento semelhante
na concentração desse hormônio.
Com relação às respostas crônicas, após oito semanas de treinamento,

ambos os grupos (MS e TS) apresentaram decréscimo na concentração plasmática
de cortisol ao final da sessão de treino, indicando uma atenuação do estresse
imposto pela sessão de treino. Entretanto, mesmo assim, o grupo TS apresentou
maior concentração de cortisol em comparação com o grupo MS ao final das oito
semanas de treinamento. Considerando que a secreção de cortisol é um mecanismo
fisiológico de resposta ao estresse, isso reforçaria a hipótese de o método TS ser
mais estressante, mesmo após um período crônico de oito semanas.
Considerando o significado da queda na relação T:C, pode-se entender o

aparente contrassenso entre o fato de o protocolo TS apresentar-se mais estressante,
porém não comprometer os parâmetros morfofuncionais avaliados ao longo de
oito semanas. Inicialmente, Adlercreutz et al. recomendaram o uso da relação
testosterona livre para cortisol, como um indício da ocorrência de overtraining, no
caso de a mesma apresentar redução maior que 30%. Posteriormente, além disso,
foi preconizado que a razão T:C também poderia ser um indicador fisiológico de
sobrecarga de treinamento.
Diversos autores ressaltam que a redução na relação T:C não

necessariamente está associada à síndrome de overtraining. Portanto, apesar da
redução (50%) na razão T:C observada após oito semanas de treinamento TS, no
início da sessão de treino (condição de repouso), não é possível afirmar que este
método induziu o overtraining.
Já está estabelecido que o funcionamento do sistema endócrino é

profundamente alterado pela síndrome do overtraining. Porém, a interpretação
dessas alterações é dificultada por quatro fatores: o tipo de exercício (endurance vs.
força), a variação circadiana dos hormônios, as diferenças entre respostas agudas
(durante o exercício) e crônicas (observadas no repouso) e, especialmente no
exercício de força, o número de sets e repetições, intervalo de pausa e a ordem dos
exercícios. Ainda com relação ao overtraining, é importante ressaltar a existência
de duas formas. A primeira é marcada pela predominância do sistema nervoso
parassimpático. Já a segunda, pela maior atividade do sistema nervoso simpático.
Esta última forma de overtraining é mais frequentemente observada em atletas
de força e de atividades anaeróbias. As adaptações hormonais no overtraining
(simpático) são: aumento, decréscimo ou inalteração do cortisol, decréscimo
da testosterona, GH e prolactina. Com relação à adrenalina e noradrenalina, o
comportamento destas está diretamente relacionado ao nível de estresse (duração
e intensidade).
165
Diante desta complexidade de respostas endócrinas verificadas no

overtraining, é muito difícil interpretar as variações na relação T:C como indício
dessa síndrome. Atualmente, acredita-se que a relação T:C está relacionada ao
quadro metabólico (anabolismo vs. catabolismo), que não pode ser diretamente
associado ao overtraining.
Portanto, o comportamento da relação T:C sugere que os indivíduos

submetidos ao método TS suportaram um maior nível de estresse. Pode-se afirmar
que ao final dessa sessão de treino (TS) houve prevalência do estímulo catabólico.
É importante ressaltar que no presente estudo o comportamento dessa relação foi
avaliado pontualmente ao final do treino. Não foram realizadas determinações
no período de repouso subsequentes à sessão de treinamento.
Alterações relacionadas ao sistema imunológico
A concentração plasmática de glutamina tem sido associada à funcionalidade

do sistema imunológico de indivíduos submetidos ao treinamento físico intenso.
No início do experimento, não foi observada alteração da glutamina plasmática,
antes e depois da sessão de treino, em ambos os protocolos. Apesar da redução
na relação T:C (promovida pelo aumento do cortisol), no início do experimento
(efeito agudo), após o treino no protocolo TS, tal queda não foi acompanhada por
redução na glutamina plasmática e por sinais de imunossupressão.
Após oito semanas, observou-se que a glutaminemia apresentou queda

em relação aos momentos antes e depois da sessão de treinamento, em ambos
os grupos. Entretanto, a relevância da manutenção da glutamina plasmática
vem sendo questionada. Recentemente, Hiscock e Pedersen afirmaram que é
improvável que a queda na concentração plasmática de glutamina possa exercer
alguma influência na imunodepressão induzida pelo exercício (normalmente,
estudos que avaliam atividades de endurance). No presente estudo, a queda na
glutamina não afetou a produção de IgG em ambos os grupos.
Além disso, é comum que parâmetros imunológicos apresentem um

padrão de queda em períodos imediatamente após o exercício. Bush et al., por
exemplo, demonstraram que dois protocolos de treinamento de força (mesma
quantidade total de trabalho realizada) foram capazes de promover redução na
concentração de interferon-gama e interleucina 2. Essa resposta indicaria redução
da imunidade, porém, essa queda foi temporária.
Simonson ainda destaca, em sua revisão da literatura sobre a resposta

imune ao exercício de força, que indivíduos condicionados a esse tipo de atividade
não apresentam alterações em parâmetros imunológicos de repouso durante o
período de vários anos.
O outro parâmetro imunológico avaliado, a concentração salivar de

IgG, não apresentou diferença em função do tipo de protocolo. Esses dados são
corroborados pelos estudos de McDowell et al. e Calabrese et al.
166
Alterações morfofuncionais
Assim, apesar das alterações hormonais e imunológicas observadas no

grupo TS, os parâmetros morfofuncionais avaliados (composição corporal, teste
de 1-RM e teste de repetições máximas) não foram diferentes do grupo MS após
oito semanas. No entanto, é relevante mencionar que, embora não tenha sido
observada diferença estatística, o valor de 1-RM no supino e no agachamento
aumentou para ambos os protocolos (essa diferença foi de mais de 10 kg). É
possível que diferenças estatísticas não tenham sido observadas pelo reduzido
número de indivíduos por grupo. Embora um aumento de 10 kg (em termos
absolutos) não possa ser desprezado, principalmente por tratar-se de indivíduos
treinados, que apresentam menor reserva de adaptação.
Principais limitações
Uma limitação importante do presente trabalho é o fato de a análise

da razão T:C ter sido realizada imediatamente após o término da sessão de
treinamento. Outras pesquisas também observaram aumento do cortisol durante
uma competição/treino e manutenção da concentração de testosterona, assim como
no presente estudo. No entanto, essas pesquisas ainda demonstraram que, nas
horas e dias subsequentes ao estresse, a concentração plasmática de testosterona
é elevada, enquanto a concentração de cortisol sofre redução. Possivelmente, a
análise pontual não permitiu a observação desse padrão de resposta no presente
estudo. Outros fatores que limitam nossas conclusões são: o número reduzido de
participantes e o curto período de tempo de intervenção.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em conclusão, as alterações agudas e crônicas da relação T:C sugerem

que o método de treinamento TS foi mais estressante. Com relação ao protocolo
MS, pode-se afirmar que o mesmo promoveu um ambiente mais anabólico.
Especificamente em relação ao protocolo MS, um estudo prévio realizado no
nosso laboratório demonstrou um padrão de alteração semelhante na relação T:C
em mulheres, na condição de repouso, após oito semanas de treinamento.
Entretanto, a indução desse ambiente mais favorável ao anabolismo

pelo protocolo MS não resultou em maior nível de adaptação morfofuncional,
em comparação com as mudanças induzidas pelo protocolo TS, no período de
oito semanas. Assim, estes dados corroboram a crença de que utilização de dois
métodos diferentes de treinamento de força resulta em respostas hormonais e
imunológicas diferentes. Porém, essas alterações não foram capazes de modular
parâmetros morfofuncionais, em indivíduos treinados, em um curto período
de tempo (dois meses). No presente estudo não foi possível estabelecer uma
correlação entre as alterações endócrinas/imunológicas e as alterações na
composição corporal e na força muscular.
FONTE: <https://bit.ly/2H48hlT>. Acesso em: 2 out. 2020.
167
RESUMO DO TÓPICO 3
• Identificar as correlações existentes entre o exercício e as variáveis: FC, PA,

glicose e VO2máx é fundamental para a compreensão da fisiologia do exercício;
• Compreender os mecanismos fisiológicos agudos e crônicos que promovem

as adaptações sob influência do exercício é importante para alinhar objetivos
e condutas na fisioterapia.
CHAMADA

168
AUTOATIVIDADE
1 O exercício físico é capaz de promover inúmeras adaptações fisiológicas que

potencializam as funções dos sistemas cardiovascular, respiratório, imune,
entre outros. Por essas razões, sabe-se que são benefícios do exercício físico,
EXCETO:
a) ( ) O treinamento físico melhora a contratilidade cardíaca, a capacidade de

trabalho e a circulação do sangue.
b) ( ) Diminuição da resistência vascular periférica no repouso.
c) ( ) Redução do HDL-colesterol e do Colesterol total.
d) ( ) Diminuição da massa muscular magra.
e) ( ) Redução da resistência à insulina.
2 O exercício físico é considerado uma forma não medicamentosa para o

tratamento da diabetes mellitus não insulino dependente por promover:
a) ( ) Efeito similar ao do glucagon por parte da contração muscular.

b) ( ) Diminuição da quantidade de transportadores de insulina.
c) ( ) Diminuição da quantidade de transportadores de adrenalina e noradre-
nalina.
d) ( ) Diminuição da resistência à insulina.
e) ( ) Aumento da resistência à insulina
3 O principal mecanismo de controle da pressão arterial em curto prazo é

chamado de:
a) ( ) Barorreflexo.
b) ( ) Duplo produto.
c) ( ) Volume distólico final.
d) ( ) Arritmia sinusal respiratória.
e) ( ) Reflexo de Benzold Zerish.
169
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Fisiologia Do Exercício e Avaliação Cardiorrespiratória

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Revisão, Diagramação e Produção:

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

Aprofundaremos ao longo deste Livro Didático, diferentes formas

Na Unidade 1, compreenderemos as diferentes avaliações que

Outro aspecto importante é a aplicação de questionários que avaliam

Na Unidade 2, serão abordados aspectos mais específicos da função

Já na Unidade 3, serão descritas avaliações que envolvem esferas

Lembre-se, a avaliação é o primeiro passo para um tratamento bem-

Desejamos uma ótima leitura!

Profa. Flávia R. Rocha de Oliveira

Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é

Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente,

Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de

Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela

Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro

Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

TÓPICO 1 — SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS................................................................... 3

TÓPICO 2 — ANAMNESE E EXAME FÍSICO................................................................................ 31

TÓPICO 3 — QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA

UNIDADE 2 — AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA.......................................................... 59

TÓPICO 2 — MANOVACUOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E

TÓPICO 3 —TESTE DA CAMINHADA DE SEIS MINUTOS, AVD GLITTRE, TESTE DE

TÓPICO 1 — BASES FISIOLÓGICAS DA OFERTA DE ENERGIA........................................ 115

TÓPICO 2 — TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO (TCPE)..................................... 131

TÓPICO 3 — EXERCÍCIO E SUAS CORRELAÇÕES COM AS VARIÁVEIS: PRESSÃO

• compreender a importância da avaliação fisioterapêutica na área

TÓPICO 1 – SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS

Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos

SINAIS VITAIS, SINAIS E SINTOMAS

Pacientes com doenças cardiorrespiratórias crônicas apresentam inúmeras

Além disso, a gravidade da doença cardíaca e/ou pulmonar varia,

Falhas na avaliação repercutirão diretamente na escolha inadequada do

Vamos começar, então?

Com relação aos sinais e sintomas, é importante diferenciá-los: sintoma é

QUADRO 1 – DIFERENÇA ENTRE SINAIS E SINTOMAS

EXEMPLO DE SINAIS EXEMPLO DE SINTOMAS

2.1 PRESSÃO ARTERIAL

FIGURA 1 – CONSTITUINTES DO APARELHO DE MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

Manômetro Bolonete insuflador conhecido Válvula de deflação

Para aferição da pressão arterial alguns cuidados básicos devem ser

TABELA 1 – TAMANHO DO MANGUITO

Circunferência do Denominação do Largura do Comprimento da

A forma de aferir a PA também deve ser rigorosamente seguida conforme

1. Explicar o procedimento ao paciente, instruí-lo para não conversar

bebidas alcoólicas, café ou alimentos; e não deve ter fumado nos

Etapas para a realização da medição:

1. Identificar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio

A forma de identificação da circunferência do braço no ponto médio entre

FIGURA 2 – IDENTIFICAÇÃO PONTO MÉDIO ENTRE ACRÔMIO E OLÉCRANO

FIGURA 3 – LOCALIZAÇÃO DA FOSSA CUBITAL

FIGURA 4 – LOCALIZAÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL E BRAQUIAL

A classificação dos valores obtidos também deve ser baseada nas

TABELA 2 – CLASSIFICAÇÃO DA PA DE ACORDO COM A MEDIÇÃO NO CONSULTÓRIO A PAR-

Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

2.2 FREQUÊNCIA CARDÍACA

Quando a FC está dentro dos valores de normalidade é denominada

2.2.1 Frequência respiratória

A FR considerada normal varia de 12-20 ipm e é classificada como

2.3 SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÊNIO (SpO2)

Horner e O’driscoll (2018) descrevem que valores entre 90-94% são

FIGURA 5 – RECOMENDAÇÕES DE OXIGENIOTERAPIA

*AVC: acidente vascular encefálico. IAM: infarto agudo do miocárdio.

Para Sarmento (2010), a hipoxemia é definida em adultos pela presença

Para a suplementação de oxigênio existem as interfaces: cateter nasal,

ATIVIDADE USUAL: DOMÉSTICA: __