Prefeitura Municipal De Mata Verde

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Mata Verde –MG - CNPJ.:  66.234.360/0001-66

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA REALIZAÇÃO DE EUTANÁSIA

Declaro estar ciente dos motivos que levam à necessidade de realização da

eutanásia, reconheço que esta é a opção escolhida por mim para cessar
definitivamente o sofrimento e, portanto, autorizo a realização de EUTANÁSIA
DO ANIMAL DE MINHA PROPIEDADE, a ser realizado por Médico Veterinário
conforme a Resolução nº. 714 de 20 de junho de 2002 do Conselho Federal de
Medicina Veterinária (CFMV),com o medicamento T61, nada havendo o que
possa reclamar em qualquer oportunidade.
Declaro que fui devidamente esclarecido(a) do método que será utilizado,
assim como de que este é um processo irreversível.

IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO:
PROPRIETÁRIO/RESPONSÁVEL: ……………………………………….………….
ENDEREÇO: ……………………………..…………………………… Nº…………….
TELEFONE: ………………………………………………………….
RG: ……………………………………CPF:……………………………………………
IDENTIFICACAODO PACIENTE:
NOME: ………………………… IDADE (real ou aproximada): …………………..
ESPÉCIE ……………..…………. RAÇA: …………………..………… PELAGEM:
…………………….SEXO:  M  F

Mata Verde, ______de ___________________ de _______.

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Assinatura do responsável pelo animal