Lucas Delboni – Medicina UFES 1

IDENDIFICAÇÂO:
Nome:_______________________________________________________________________________
Sexo: F( ) M( ) Nascimento: ____________ Idade: _____
Profissão:______________________________________
Cor: Amarelo ( ) Branco ( ) Indígena ( ) Negro ( ) Pardo ( )
Estado Civil: Casado ( ) Divorciado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )
Escolaridade:_______________________________Naturalidade: ______________________________
Endereço atual:_______________________________________________________________________
Procedência:___________________________________
Telefone: ( ) ____________________________ Nome da mãe: _________________________________
Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde: ____________________________
____________________________________________________________________________________

QP (QUEIXA PRINCIPAL)
_____________________________________________________________________________________
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HDA (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)

SINTOMA GUIA:________________________________________________________________
CARACTERIZAÇÃO DO SINTOMA GUIA:
o TEMPO:
▪ INÍCIO:__________________________________________________________________
▪ MODO DE INÍCIO:__________________________________________________________
▪ DURAÇÃO: _______________________________________________________________
▪ CONTÍNUO/DESCONTÍNUO:__________________________________________________
▪ FREQÜÊNCIA:_____________________________________________________________
▪ AGUDO/CRÔNICO:_________________________________________________________
o LUGAR:
▪ LOCALIZAÇÃO:____________________________________________________________
▪ IRRADIAÇÃO:_____________________________________________________________
▪ ADJACÊNCIAS:____________________________________________________________
o TIPO OU QUALIDADE:_________________________________________________________
o INTENSIDADE:_______________________________________________________________
▪ ESCALA (0-10):____________________________________________________________
▪ INTERFERÊNCIA EM ATIVIDADES ROTINEIRAS:___________________________________
_____________________________________________________________________________
o EVOLUÇÃO: súbita ou insidiosa, relacionar com fator causal,aumentou lentamente? Em quanto
tempo? A dor continua com a mesma intensidade? Diminuiu? Em quanto tempo? Tomou algum
remédio? Ela alterna com altas e baixas intensidades? Quanto tempo dura cada fase? Ela começou em
um ponto e depois irradiou? O tipo de dor mudou? Demorou quanto tempo para isso acontecer?)
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_____________________________________________________________________________
o SINTOMAS ASSOCIADOS: sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão, mal-estar, náusea, vômitos..
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o FATORES AGRAVANTES E ATENUANTES: comer (tipo de alimento), jejum, repouso, posição,
postura, movimento, medicamentos (nome, dose, duração do tratamento), distração
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o FATORES AMBIENTAIS:________________________________________________________
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HPP (HISTÓRIA PATÓLOGICA PROGRESSA):

Medicamentos________________________________________________________________________
Alergias ( ) Sim ( ) Não
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Tabagismo ( ) Sim ( ) Não
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Alcoolismo ( ) Sim ( ) Não
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Drogas ( ) Sim ( ) Não
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Doenças da Infância: Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Coqueluche ( ) Catapora ( )Febre Reumática ( )
Escarlatina ( ) Pólio ( ) Outras:_____________________________________________________________
Doenças do Adulto: Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Hepatite ( ) Asma ( ) Doença por HIV ( ) Lepra ( )
Outras:_______________________________________________________________________________
Vacinação: ( ) Em dia ( ) Outro:____________________________________________________________
Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Acidentes:____________________________________________________________________________
Psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não______________________________________________________________
Medidas de Manutenção da Saúde:
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Observações ocupacionais:______________________________________________________________
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História ginecológica (quanto tempo começou a andar, menarca, ciclo menstrual, abortos, tipos de
partos)
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HF (HISTORIA FAMILIAR)
(Avós, pais e irmãos, doenças associadas, causas de morte)
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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HPS (HISTORIA PSICOSSOCIAL)

Comportamento sexual: ________________________________________________________________
Usa preservativos: ( ) Sim ( ) Não
Moradia/Saneamento:__________________________________________________________________
Exercícios:____________________________________________________________________________
Alimentação:__________________________________________________________________________
Religião:______________________________________________________________________________
Viagens:______________________________________________________________________________
Contato com animais:___________________________________________________________________
Contato com natureza desconhecida:______________________________________________________
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Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso (kg/tempo); edema;
anasarca.
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Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor;cianose; alterações na pele (textura; umidade;
temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência,
lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em mulheres; alterações das unhas. Promoção da
saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos.
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Cabeça:cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.

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Olhos: dor ocular;ardência; lacrimejamento;prurido; diplopia; fotofobia;nistagmo; secreção; escotomas;

acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco. Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de
contato; último exame de vista.
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Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido. Promoção da saúde:
uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual
(EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo médico).
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Nariz e cavidades paranasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor
facial.
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Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca
seca;uso de próteses dentárias; dor na articulação temporomandibular (ATM). Promoção da saúde:
escovação (dentes elíngua)- vezes ao dia; último exame odontológico.
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Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

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Laringe: dor; alterações na voz.
Promoção de saúde: cuidados com avoz (gargarejos, produtos usados).
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Vasos e linfonodos pescoço: pulsações; turgência jugular; adenomegalias.

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Mamas: dor; nódulos, retrações; secreção papilar(especificarqual mama). Promoção da saúde:

autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade> 40 anos).
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Sistema respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose.
Promoção da saúde: exposição aalergenos (qual); última radiografia de tórax:
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Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito;
ortopneia;dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.
Promoção da saúde: exposição afatores estressantes; último check-up cardiológico:
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Sistema digestorio: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar);

disfagia; odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia;
hematêmese; náuseas;vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia;
distensão abdominal; flatulência; enterorragia; melena; sangramento anal;tenesmo; incontinência fecal;
prurido anal. Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos.
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Sistema urinario: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência
miccional; incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema;
anasarca.
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Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento
uretraI; fimose; disfunções sexuais. Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático
ou PSA; uso de preservativos.
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Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo
menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre
epernas, irritação, nervosismo einsônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de
anticoncepcionais orais outro tipo de contracepção. Promoção da saúde: último exame ginecológico;
terapia de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso de preservativos.
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Sistema hemolinfopoético: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

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Sistema endócrino: alterações desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações

desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calorefrio; relação apetite epeso;
nervosismo; tremores; alterações pele efâneros; ginecomastia; hirsutismo.
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Sistema musculo-osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular;
deformidades articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia
muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza muscular; mialgia. Promoção de saúde: cuidados com
apostura, hábito de levantarpeso, como pega utensmos em locais altos ou baixos, movimentos
repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; pratica ginástica laboral.
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Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência;
distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores;
incoordenação de movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias. Promoção de saúde: uso de
andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.
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Exame psíquico econdições emocionais: consciência; atenção; orientação (tempo eespaço);

pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo); memória; inteligência; sensopercepção;
vontade; humor; alucinações visuais eauditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes;
ansiedade; angústia; sensação de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados
(claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia); hábito de roerunhas (ornicofagia); hábito de
comer cabelos (tricofagia); tiques; vômitos induzidos.
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