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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA GESTAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO Data da avaliação: __/___/___

Nome: __________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _________

Profissão/Ocupação anterior: _______________________________

Endereço: _______________________________________________

Telefone: _____________________

Médico Responsável: _______________________________________

Diagnóstico Clínico: ________________________________________

Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado

Cor da pele: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena

ANAMNESE

Queixa Principal (QP):


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HMA/HMP:
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História social (AVDs, lazer, etilismo, tabagismo, atividade física, etc.)


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Tipo de Gravidez: ( ) Única ( ) Dupla ( ) Trípla Ou Mais ___________

Idade Gestacional: ____ semanas, DUM ___/___/___ DPP ___/___/___ G_____P_____A_____

Primeira gravidez: _________ Número de gestações anteriores: ______

Intervalo entre as gestações: __________

Aborto:__________ Se sim, Quantas vezes:___________ Causa: __________________

História das gestações e dos partos anteriores:


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Peso ponderal:

Atual:___________ Antes da gestação:__________ Peso pós gestação:__________

Altura:__________ Calcular o IMC:___________ (Maior que 40,0: Obesidade Grave Entre 18,5


e 24,9: Normal / Menor que 18,5: Magreza)

Fez alguma cirurgia recentemente? ( ) Não ( ) Sim/ Local: ___________ Tempo:___________

Medicamentos em uso: _________________________________________________________


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Sinais Vitais:

PA:______x______mmHG bpm:___________

FR:________irpm Temperatura:_____ graus

OUTRAS CONDIÇÕES DE SAÚDE

Hipertensão: (  ) sim (  ) não

Doença Cardíaca: (  ) sim (  ) não

Emocional: (  ) sim (  ) não

DMG: (  ) sim (  ) não

COVID: (  ) sim (  ) não Quando:________________

Contágio pelo ZIKA vírus: (  ) sim (  ) não

Dores Pélvicas: (  ) sim (  ) não

Incontinência Urinária: (  ) sim (  ) não

Anemia: (  ) sim (  ) não


ALTERAÇÕES POSTURAIS

Cabeça: ( ) Protusa ( ) Inclinida

Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextensão

Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose

Quadril: ( ) Anteversão ( ) Retroversão Queda Pélvica?___________________

Joelhos: ( ) Geno valgo ( ) Geno varo ( ) Hiperextensão

EXAME FÍSICO

Diástase do músculo reto abdominal: ________________

Contração visível dos MAP: (  ) sim (   ) não

Relaxamento visível dos MAP: (  ) sim (   ) não

Tônus dos MAP: (  ) diminuído (   ) normal (   ) aumentado

Contração dos MAP: (   ) presente (   ) deficiente

Relaxamento dos MAP: (  ) presente (   ) deficiente: lento e/ou incompleto

Capacidade de sustentar a contração: (  ) sim: _____ segundos (   ) não

Uso excessivo de músculos sinergistas: (  ) não / (   ) abominais(  ) glúteos (  ) adutores

Inspeção das mamas:__________________________________________________________

Membros Inferiores/ Desconfortos Musculares:______________________Edema:_________

EXAME DINÂMICO

Flexão de troco anterior: ________________________ lateral:_________________________

Extensão:____________________________ Rotação: ________________________________

Apresenta alguma condição neurológica, se sim qual:  ________________________________

FATORES AMBIENTAIS

Facilitadores: __________________________________________________________________

Barreiras: _____________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
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OBJETIVO:_____________________________________________________________________
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CONDUTA:____________________________________________________________________
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