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FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA

Nome: Data nascimento: __/___/___


Endereço:
Bairro:
Cidade:
Telefone: ( )
E-mail: Profissão:
Estado civil:
Filhos: Não ( ) Sim ( )

PADRÃO CORPORAL / DISFUNÇÕES DE SAÚDE:

Atividade física regular? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Cirurgias? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Fraturas? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Dores? Não ( ) Sim ( ) Qual?


Saúde Pele: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Ginecológico / urológico: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Endócrino: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Renal: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Digestivo: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Circulação / coração: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Pressão: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Respiratório: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Ósseo/coluna: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Funcionamento intestinal: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Alergias: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Diabetes: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Faz uso de algum método contraceptivo? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Menopausa: Não ( ) Sim ( )

Faz reposição hormonal? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Histórico oncológico: Não ( ) Sim ( ) Qual?


Doenças Anteriores: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Tratamentos anteriores: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Atualmente faz acompanhamento médico, psicológico ou outra terapia? Não


( ) Sim ( ) Qual?

Faz uso de alguma medicação? Não ( ) Sim ( ) Qual?

ALIMENTAÇÃO:
Apetite: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Legumes/verduras: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Frutas: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Massas: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Carnes: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Leite: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Frituras: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Açúcar: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )

Faz dieta: Não ( ) Sim ( ) Qual?

Café: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )


Álcool: MUITO ( ) POUCO ( ) MODERADO ( )
Quantidade de água que ingere/dia:

VIDA (dia a dia):


Nível de stress ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

Possui algum vício? Não ( ) Sim ( ) Qual?

Nível de ansiedade ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

Dorme bem?

FAMILIA:
Quem mora com você?

Convivência? ( ) boa ( ) ruim ( ) conflituosa ( ) insatisfeito

PROFISSIONAL:
Relacionamento grupal no meio ambiente onde estuda ou trabalha? ( ) bom ( )
conflituoso ( ) péssimo

Gosta do que faz? ( ) sim ( ) não ( ) faz por necessidade

Satisfeito com salário? ( ) sim ( ) não Leitura ( ) muito ( ) pouco ( ) detesta

Última vez que tirou férias:

Planejamento profissional/médio prazo:


OBS.:

SOCIAL:
Possui amigos?

Sai para se divertir? ( ) sim ( ) não ( ) muito pouco ( ) raramente

Hobbies ( ) sim ( )não qual?

Religião ( ) sim ( )não qual?


frequentador assíduo ( ) normal ( ) eventualmente

Costuma viajar? ( ) sim ( ) não

OBS.: