SOMATOSCOPIA

O exame físico pode ser dividido em duas etapas: a primeira etapa constitui o que se costuma
designar como exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia, por meio do qual são obtidos
dados gerais, independentemente dos vários sistemas do corpo (obtém-se, com isso, uma
visão do paciente como um todo); a segunda etapa corresponde ao exame dos diferentes
sistemas e aparelhos, com metodologia própria.

As preliminares para um exame físico adequado são: local adequado, iluminação correta e
posição do paciente. O paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentado, de pé
e andando.

Deve-se seguir a seguinte sequência:

֍ Avaliação do estado geral

֍ Avaliação do nivel de consciência
֍ Fala e linguagem
֍ Avaliação do estado de hidratação
֍ Altura e outras medidas antropométricas
֍ Peso
֍ Avaliação do estado de nutrição
֍ Desenvolvimento físico
֍ Fácies
֍ Atitude e decubito preferido no leito
֍ Pele, mucosas e fâneros
֍ Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo
֍ Musculatura
֍ Movimentos involuntários
֍ Enfisema subcutâneo
֍ Exame dos linfonodos
֍ Veias superficiais
֍ Circulação colateral
֍ Edema
֍ Temperatura corporal
֍ Postura ou atitude na posição de pé
֍ Biotipo ou tipo morfológico
֍ Marcha

AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL

É o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade. Usa-se as seguintes nomenclaturas:

estado geral bom; estado geral regular; estado geral ruim.

Porém, em alguns casos, os sinais podem indicar o contrário: a manutenção de um estado

geral bom, na presença de uma doença sabidamente grave, indica uma boa capacidade de
reação do organismo, que tem, inclusive, bom valor prognóstico.
AVALIAÇÃO DO NIVEL DE CONSCIÊNCIA:

Pode ser:

֍ Estado de vigília
֍ Obnubilado
֍ Coma:
֍ Nível I – leve
֍ Nível 2 – médio
֍ Nível 3 – carus
֍ Nível 4 – depassé

Avalia-se:

֍ Perceptividade
֍ Reatividade
֍ Deglutição
֍ Reflexos

Implica dois aspectos na mesma questão: a avaliação neurológica e a psiquiátrica. A percepção

consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília. Quando o
paciente apresenta disturbios de ideação e certa confusão mental, o estado é chamado de
obnubilado.

Para o exame do nivel de consciencia, consideram-se os seguintes fatores:

 Perceptividade: capacidade para responder a perguntas simples, informar aspectos

corriqueiros, fazer calculos elementares ou atender a ordens.
 Reatividade: capacidade de reagir a estimulos inespecíficos, como, por exemplo,
desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado um barulho. A
reatividade pode ser avaliada, também, em relação à dor.
 Deglutição
 Reflexos

A partir desses dados, é possivel avaliar o estado de coma com base na seguinte graduação:

 Coma leve, vígil ou grau I: leve comprometimento da consciência.

 Coma de grau médio ou grau II: a perda da consciência é quase total, respondendo
apenas à estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente.
 Coma profundo, carus ou grau III: a perda da consciência é completa e o paciente não
responde a estímulos externos.
 Coma depassé ou grau IV: além dos elementos referidos no coma de grau III, aqui há
comprometimento inclusive das funções vitais. É quase sempre irreversível.

CLASSIFICAÇÃO DA FALA:
A fala depende de fatores bastante complexos, e suas alterações podem ser classificadas da
seguinte maneira:

 Disfonia ou afonia: é uma alteração do timbre da voz causada por alguma alteração no
órgão fonador. A voz fica rouca, fanhosa ou bitonal.
 Dislalia: são alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras.
Uma forma especial é a molalia, que são distúrbios no ritmo da fala, como a gagueira e
a taquilalia.
 Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz
arrastada), hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do
controle piramidal.
 Disfasia: pode ser de recepção ou sensorial (o paciente não entende o que se diz a ele)
ou de expressão ou motora (o paciente entende mas não consegue se expressar).

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO:

O estado de hidratação é avaliado pelos seguintes aspectos:

 Alteração abrupta do peso

 Alterações da pele quanto a umidade, elasticidade e turgor
 Alterações da mucosa quanto à umidade
 Fontanelas/”moleiras” (no caso de crianças)
 Alterações oculares
 Estado geral

No estado de hidratação normal, em pessoas de cor branca, a pele é rósea com boa
elasticidade e com leve grau de umidade, as mucosas são úmidas, não há alterações oculares
nem perda abrupta de peso. No caso de crianças, as fontanelas são planas e normotensas, e o
peso mantém curva ascendente.

Na desidratação, observa-se:

 Sede
 Diminuição abrupta do peso
 Pele seca, com elasticidade e turgor diminuídos
 Mucosas secas
 Olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos
 Fontanelas deprimidas no caso de crianças
 Estado geral comprometido
 Excitação psíquica ou abatimento
 Oligúria

ALTURA E OUTRAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Na prática diária, a única medida rotineira é a planta-vértice, ou seja, a altura total do

indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça.

Psiu! Deve-se ter em mente que a altura do idoso é quase sempre menor do que a que este
alcançou ao final da sua fase de crescimento em razão do encurtamento da coluna vertebral.
PESO:

O peso médio do recém nascido a termo é de 3,3kg. Logo após o nascimento, ocorre uma
perda fisiologica de 3 a 5%, a qual se recuera entre o 7º e o 10º dia de vida. Geralmente, a
criança dobra de peso entre o 4º e o 5º mês, triplica com 1 ano de idade e quadruplica aos 2
anos. Do 2º ano até a puberdade, apresenta um ganho de peso relativamente estável de 2 a
2,5kg/ano.

Peso ideal: para determinar o peso ideal, usa-se a regra simples de Broca: o peso ideal se
aproxima do número de centímetros que excede um metro de altura.

Para mulheres, subtraem-se 5% ao valor encontrado.

Peso máximo normal: somam-se 5 a 10% ao peso ideal.

Peso mínimo normal: subtraem-se 5 a 10% ao peso ideal.

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA:

é calculado pela fórmula: IMC=P/A^2

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL:

Homens: até 102 cm

Mulheres: até 88 cm

OBESIDADE CENTRAL OU PERIFÉRICA:

No homem, a gordura em excesso tende a se armazenar na parte superior do corpo ou na

região abdominal (forma de maçã), e na mulher, o acumulo se concentra na região dos quadris
e nas coxas (forma de pêra).

AVALIAÇÃO DO ESTADO DE NUTRIÇÃO:

O estado de nutrição pode ser avaliado de acordo com os seguintes aspectos:

 Peso
 Musculatura
 Panículo adiposo
 Desenvolvimento físico
 Estado geral
 Pele, pêlos e olhos

No estado de nutrição normal, esses elementos estão normais.

No excesso de peso o peso está acima do normal e o paniculo adiposo ultrapassa os niveis
normais.

Obesidade é a designação clinica para o excesso de peso decorrente do acumulo de gordura.

Desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores minimos normais, a
musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso.
Nos olhos podem-se observar uma sequidão da conjuntiva bulbar, perda do reflexo à luz, falta
ou diminuição das lágrimas, fotofobia e dificuldade de acomodação em ambiente pouco
iluminado. As alterações oculares estão relacionadas com a avitaminose A (xeroftalmia).

Obs! A quantidade minima necessária para uma pessoa adulta manter-se em estado de
nutrição razoável é de 2.300 calorias (3.000 caloria seria a quantidade ideal) e a ingestão de
65g de proteínas por dia conforme os critérios de Food and Agriculture Organizaion (FAO).

As consequencias da desnutrição são inúmeras: na criança, o cerebro sofre redução do seu

desenvolvimento, com repercussão grave sobre funções mentais, além de diminuir as defesas
contra infecções de toda natureza. No jovem e no adulto, a desnutrição determina diminuição
da capacidade de trabalho, o que, por sua vez, piora as condições socioeconômicas e culturais,
fechando um circulo vicioso cujo rompimento exige a participação de muitas forças.

DESENVOLVIMENTO FÍSICO:

 Desenvolvimento normal
 Hiperdesenvolvimento
 Hipodesenvolvimento
 Hábito grácil
 Infantilismo

Hábito grácil corresponde à constituição corporal frágil e delgada, com ossatura fina,
musculatura pouco desenvolvida, e com altura e peso abaixo dos niveis normais.

Infantilismo refere-se à persistência anormal das características infantis na idade adulta.

Hiperdesenvolvimento é praticamente sinonimo de gigantismo, e hipodesenvolvimento pode

ser confunfido com nanismo.
FÁCIES:

É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. Envolve não apenas os elementos

estáticos, mas também, e, principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do
nariz e a posição da boca. Certas doenças imprimem traços característicos na face, e, algumas
vezes, o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente.

Os principais tipos de fácies são:

 Fácies normal ou atípica

 Fácies hipocrática: olhos fundos, parados ou inexpressivos. O nariz é afilado e os lábios
são delgados. Há uma palidez cutânea e uma discreta cianose labial. Esse tipo de fácies
indica doença grave e quase nunca falta nos estados agônicos das afecções que
evoluem de modo mais ou menos lento.
 Fácies renal: o elemento caracteristico desse tipo de fácies é o edema que predomina
ao redor do olhos, além de palidez cutânea. É observada nas doenças difusas dos rins,
particularmente na sindrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.

 Fácies leonina: são produzidas pelas lesões do mal de Hansen. A pele, além de
espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes,
em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os
lábios se tornam grossos e proeminentes, e a bochecha e o mento se deformam pelo
aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece. Essas alterações dão ao
paciente uma face com aspecto de leão.

 Fácies adenoideana: nela, o nariz é pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta.

Aparece no indivíduo portados de hipertrofia das adenoides, que obstrui os orifícios
das fossas nasais.
 Fácies parkinsoniana: a cabeça inclina-se um pouco para a frente e permanece imóvel
nessa posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao
paciente uma expressão de espanto. Essa fácie é observada na doença de Parkinson.

 Fácies basedowiana: nela, os olhos são salientes (exoftalmia) e brilhantes,

destacando-se no rosto magro. A expressão fisionômica indica vivacidade. Contudo, às
vezes, tem um aspecto de ansiedade e espanto. Outro elemento presente é o bócio.
Índice hipertireoidismo.

 Fácies mixedematosa: é constituída por um rosto arredondado, nariz e lábios grossos,

pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. As pálpebras tornam-se
infiltradas e enrugadas, os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Há
 também uma expressão de desânimo e apatia. É observada no hipotireoidismo ou
mixedema.

 Fácies acromegálica: é caracterizada pela saliência das arcadas supraorbitárias,

proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além
do aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas. Os olhos são pequenos.

 Fácies cushingoide ou de lua cheia: há um arredondamento do rosto, com atenuação

dos traços faciais e o aparecimento de acne. É observada na síndrome de Cushing por
hiperfunção do córtex da suprarrenal.
 Fácies mongoloide: há uma prega cutânea, que torna os olhos oblíquos, bem distantes
um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses. O rosto é redondo, a boca quase
sempre entreaberta e a expressão fisionômica de pouca inteligência. É observada na
síndrome de Down.

 Fácies de depressão: o paciente fica cabisbaixo, com olhar fixo em um ponto distante
e sem brilho, voltado para o chão. O conjunto denota indiferença, tristeza e
sofrimento moral. Esse tipo de fácies é observado em transtornos de humor.
 Fácies pseudobulbar: há súbitas crises de choro ou riso, involuntárias mas conscientes,
que levam o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico à fácies.
Aparece geralmente na paralisia pseudobulbar (arterosclerose cerebral).
 Fácies da paralisia cerebral periférica: chama a atenção da assimetria da face, com
impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado são e
apagamento do sulco nasolabial.
 Fácies mastênica ou fácies de Hutchinson: caracterizada por ptose palpebral bilateral
que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia gravis
e em outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior.
 Fácies do deficiente mental: é muito característica, mas de difícil descrição. Os traços
faciais são apagados e grosseiros; a boca fica entreaberta, às vezes com salivação. O
olhar é desprovido de objetivo, e os olhos de movimentam sem se fixarem em nada,
traduzindo um constante alheamento ao meio ambiente.
 Fácies etílica: olhos avermelhados, ruborização da face, hálito etílico, voz pastosa e
sorriso meio indefinido.
  Fácies esclerodérmica: face de múmia. A face é quase imobilizada, em decorrência de
alterações na pele.

TIPOS DE MARCHA:

Marcha anserina ou do pato.

O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a
direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada
em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.

Marcha parkinsoniana.

O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça
permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de
que o paciente "corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente. Ocorre nos
portadores da doença de Parkinson.

Marcha cerebelar ou marcha do ébrio.

Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz

incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.

Marcha escarvante.

Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca
com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro
inferior, o que lembra o "passo de ganso" dos soldados prussianos.

Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica.

Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e

a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho
não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo
quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice
em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é
acidente vascular cerebral (AVC)
ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO NO LEITO

Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou
com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são
conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias) ou são resultantes de estímulos
cerebrais (involuntárias).

Atitudes voluntárias:

 Ortopneica: nessa atitude, o paciente adota essa posição para aliviar a falta de ar
decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. Ele
permanece sentado à beira do leito com os pés no chão ou em uma banqueta, e as
mãos apoiadas no chão para melhorar um pouco a respiração, que se faz com
dificuldade.
O paciente também pode, em casos graves, permanecer deitado com os pés
estendidos ao longo da cama, mas recosta-se com ajuda de dois ou mais travesseiros.
 Genupeitoral: o paciente posiciona-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas,
enquanto a face anterior do tórax (peito) põe-se em contato com o solo ou colchão. O
rosto descansa sobre as mãos, que também ficam apoiadas no solo ou colchão. Isso
facilita o enchimento do coração em caso de derrame pericárdico.
 Posição de cócoras: é observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Ela
proporciona algum alívio da hipóxia generalizada, que acompanha essas cardiopatias,
em decorrência da diminuição do retorno venoso para o coração.
 Parkinsoniana: o paciente com doença de Parkinson, ao se pôr de pé, apresenta
semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores e, ao caminhas, parece estar
correndo atrás de seu próprio eixo de gravidade.
  Decúbito:

Atitudes involuntárias:

As atitudes involuntárias independem da vontade do paciente e incluem a atitude passiva, o

ortótono, o opistótono, o emprostótono, o pleurostótono e a posição em gatinho e torcicolo e
mão pêndula da paralisia radial.

 Passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja
contratura muscular. É observada nos pacientes inconscientes ou comatosos.
 Ortótono: todo o tronco e os membros estão rígidos, sem se curvarem para diante,
para trás ou para um dos lados.
 Opistótono: é a atitude decorrente de contratura da musculatura lombar, sendo
observada nos casos de tétano e meningite.
 Pleurostótono: é raro, observado no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva
lateralmente.
 Posição em gatilho: encontrada na irritação meníngea, caracteriza-se pela
hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco
com concavidade para diante.
 Torcicolo e mão pêndula da paralisia radial: são atitudes involuntárias de
determinados segmentos do corpo.

MUSCULATURA:

As alterações encontradas devem ser descritas topograficamente. Exemplos de alterações da

musculatura encontram-se na poliomielite, na qual se percebem grupos musculares
hipotróficos e flácidos, decorrentes de lesões do neurônio motor inferior.

Os atletas e trabalhadores braçais desenvolvem os grupos musculares mais diretamente

relacionados com seu trabalho, que se tornam hipertróficos; os idosos e os pacientes
acamados durante longo tempo ficam com a musculatura hipotrófica e flácida.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS:
Os principais são:

ENSFISEMA SUBCUTÂNEO:

A existência de bolhas de ar debaixo da pele recebe a denominação de enfisema subcutâneo.

A técnica para reconhece-lo é a palpação, deslizando-se a mão sobre a região suspeita. O ar
pode ser procedente do tórax, em decorrência de um pneumotórax, ou ter origem em um
processo local de decorrência de bactérias produtoras de gás; isso é o que ocorre nas
gangrenas gasosas.

CIRCULAÇÃO COLATERAL

É a presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele. Pessoas brancas e de pele
fina têm uma rede venosa desenhada com certa facilidade. Isso é o desenho venoso. Distinguir
desenho venoso de circulação colateral é fácil na maioria das vezes: a rede visível está na
topografia normal, simétrica, e não é intensa, e as veias não são sinuosas. A circulação
colateral indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos
principais. Por causa desse obstáculo, o sangue se desvia para as colaterais previamente
existentes, tornando-se um caminho variante capaz de contornar o canal ocluído, parcial ou
totalmente.

EDEMA:

É o acumulo de liquido em excesso no espaço intersticial ou no interior das células. Pode

ocorrer em qualquer sítio do organismo, mas, do ponto de vista semiológico, apenas o edema
subcutâneo é estudado, ou seja, a infiltração de liquido do espaço intersticial dos tecidos que
constituem a pele e a tela celular subcutânea.

A primeira grande distinção a ser feita é se o edema é localizado ou generalizado.

Havendo edema, comprime-se a pele e ao ser retirado o dedo vê-se uma depressão, no local
comprimido, que costuma ser chamada de fóvea. Estabelece-se a intensidade do edema
referindo-se à profundidade da fóvea graduada em cruzes (+,++,+++,++++).

Obs! Todo paciente que apresenta edema deve ser pesado diariamente.
As principais causas de edma generalizado são:

 Síndrome nefrítica
 Síndrome nefrótica
 Pielonefrite
 Insuficiência cardíaca
 Cirrose hepática
 Hepatite crônica
 Desnutrição proteica
 Fenômenos angineuróticos (edema alérgico)
 Gravidez
 Toxemia gravídica
 Obesidade
 Hipotireoidismo
 Medicamentos (corticosteroides, anti-inflamatórios, antagonistas do cálcio).

Entre as causas do edema localizado, destacam-se:

 Varizes
 Flebites e trombose venosa
 Processos inflamatórios
 Afecções dos linfáticos
 Postura

ROTEIRO DE SOMATOSCOPIA
EXAME FÍSICO GERAL: SOMATOSCOPIA

1) Identificação do paciente:
2) Estado geral: (bom, regular e ruim)
3) Fácies: (atípica-normal)
4) Nível de consciência: (estado de vigília, obnubilado e coma)
5) Estado de hidratação: (língua, olhos, pele[turgor e elasticidade], fontanela, sede, perda de peso,
vômito e diarreia)
6) Mucosas: (secas, hidratadas)
7) Respiração:
8) Postura:
9) Biotipo: longilíneo, brevilíneo, normolíneo
10) Peso: quilogramas
11) Altura: metros
12) IMC: (massa/[altura]^2)
13) Temperatura axilar
14) Panículo adiposo
15) Musculatura: (tônus e trofismo)
16) Pele
17) Fâneros
18) Estado nutricional
19) Edema
20) Fala e linguagem: (articulada, desarticulada)
21) Marcha