Práticas orofaciais integradas

ISSN 2596-0210 • V.3 No 2 • 2021

Anatomia
facial
Uma abordagem completa
sobre esse alicerce da HOF
Nosso papel é passar
a HOF a limpo.
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 Práticas orofaciais integradas

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 ÍN
Caderno di
CIEN ce
TÍFICO
EDITORIAL
Maristela Lobo
156 Ciência é busca
Uso do fluxo de trabalho digital para
166 reabilitação estética anterior
Eloah Nunes de Almeida, Ronaldo
Barcellos de Santana, Larissa Maria MATÉRIA DE CAPA
Assad Cavalcante, Flávio Queiroz
Henriques Anatomia facial:
158 o mapa de nervos, músculos,
vasos e tecidos
Facetas laminadas cerâmicas aplicadas
182 em uma reabilitação oral estética
Monique Solon de Mello, Rodrigo Costa
Marques, Iolanda Chagas Roy, Vinícius BASE CIENTÍFICA
Esteves Salgado Você se preocupa com a
178 segurança de seu paciente?
154
Impacto de dietas com suplementação
198 de zinco nos efeitos da toxina botulínica
em procedimentos de harmonização
facial
FIP
Edemilson de Paula, Marco Antônio FACE Informação Profissional:
Matrone, Leandro Favarete, Ana Paula 271 Cursos, eventos, intercâmbios,
da Cunha Barbosa parcerias, serviços e franquias

Conhecimento científico
Agregados plaquetários autólogos 272 O caminho para uma carreira
204 aplicados à estética orofacial: uma consistente
revisão integrativa
Cynthia Liky Morais Santana, Adriana
Carreira
Mendonça da Silva, Viviane de 280 Desorganização custa caro
Azevedo Rabelo, Robson Gonçalves de Plínio A. R. Tomaz
Mendonça
Raio X
286 Rompendo paradigmas
Infiltração de hialuronato de sódio
214 na articulação temporomandibular:
viscossuplementação da ATM
Eduardo Januzzi, Luciano Ambrosio
Fereira, Graziella Silva, Thays Crosara NORMAS DE
Abrahão Cunha PUBLICAÇÃO
293
Como enviar seus trabalhos
FACE 2021;3(2):154-5
 Sumário
Mudando
a face da PLLA e o laser: como
229 potencializar o colágeno?
ODON Hermes Pretel
TOLOGIA

Inter Aumento da dimensão

vertical de oclusão
FA 234 Messias Rodrigues e A eficácia da toxina
NEURO
CE Oswaldo Scopin de Andrade botulínica em rugas
na região da fronte 256 TOXI
e glabelar NAS
Maria Geovânia Ferreira
Estética Desafios da cimentação
BRAN 238 Luis Felipe J. Schneider Minimizando o risco
Estruturas
ANA
CA de perda visual
através da anatomia
259
TÔMI
Márcia Viotti
CAS
Estética do
PERIO A importância do tecido
HOF de dentro Sob o
DONTO e 242 queratinizado ao redor
para fora – tecido MICROS
PERI-IM de implantes 262
conjuntivo em foco
PLANTAR Marcelo Faveri
Karine Piñera
CÓ
PIO
Terapias
Lasers de érbio para
BIO estímulo de colágeno Anatomia facial Resenhas
245
FOTÔ em mucosa oral Rubelisa Cândido 264 ESSEN
NICAS Patricia Freitas Gomes de Oliveira
CIAIS

Artigo de autores
BIOES Peelings químicos brasileiros ganha Pelo
TIMULA 248 em HOF alcance internacional
267 MUN
Roger Kirschner
DORES Evento on-line sobre
DO
bioestimulador

Biomateriais As novidades do
PREEN Relação lábios/mento
250 para a harmonização facial
FACE International
Congress e do 268
EVEN
CHED0 FACE Congress TOS
Andrea Tedesco
RES Salvador

Manejo de Caminhando firme

INTER A evolução do
para um futuro brilhante 270
SBTI
CORRÊN 253 protocolo de utilização
CIAS E da hialuronidase Tarley Pessoa NEWS
complicações Marcelo Germani de Barros
FACE 2021;3(2):154-5
 Maristela Lobo
Editora científica
Editorial
156
Certa vez, lendo o livro Versão Beta, de
Rodrigo Barros, entendi a ideia de que somos
seres em constante construção. Mudamos,
evoluímos e aprendemos coisas novas. É
impossível saber tudo. É pretensioso, até.
Mas é possível (e inteligente) estar disposto
a aprender constantemente. E quanto mais
escolhemos a qualidade das informações e
conhecimentos que consumimos, mais nos
tornamos versões melhores de nós mesmos.
Assim também é a Ciência. Durante a
pandemia, tive a oportunidade de estudar
sobre a transitoriedade das verdades
científicas. É preciso ter “humildade
científica” no exame da realidade. A dúvida
FACE 2021;3(2):156-7
Ciência
é busca
é fundamental porque nos move a buscar,
questionar, testar, testar novamente, comparar,
confirmar e avaliar nossos resultados diante de
inúmeros cenários. Conhecimento e reflexão não
fazem mal a ninguém, muito pelo contrário.
Trabalhos científicos realizados com qualidade
nos apresentam verdades menos transitórias, e
nos cabe escolher bem os estudos que baseiam
as nossas atitudes clínicas, ao mesmo tempo que
devemos agir parcimoniosamente com nossos
pacientes. Modismos não representam cuidado e
atenção à saúde, a menos que a saúde esteja na
moda. Atitudes comerciais podem gerar resultados
desastrosos em uma sociedade que cuida pouco
da saúde e muito da aparência.
 “
Imagem: Depositphotos.
Longe de criticar a estética,
gostaria de salientar a importância
fundamental das bases fisiológicas
e anatômicas que regem o bom
funcionamento do nosso organismo.
E aí vem a pergunta: de que lado você
está? Você é o tipo de profissional
que exerce empreendedorismo de
palco e acredita no poder dos números
em seu desempenho profissional?
Número de seguidores, número de
lentes de contato instaladas, número
de bichectomias realizadas? Ou você
é o profissional que exerce o cuidado
genuíno e customizado com pessoas,
dos mais diversos tipos e com os mais
diversos interesses, e desse cuidado
nasce a recompensa financeira? Quero
lembrar que todo extremo é condenado.
Não precisamos nos polarizar e
dicotomizar até mesmo as posturas
em Odontologia. O mundo inteiro terá
mais paz e bem-estar se pautarmos as
nossas ações no equilíbrio e no respeito.
Quer um exemplo? Muitos
pacientes nos procuram desejando
alterar sua aparência para se adequar
aos padrões de beleza impostos pela
mídia em geral (incluindo as influências
das redes sociais). Isso não significa
que realizaremos o desejo de um
determinado paciente, se julgarmos que
ele trará mais danos do que benefícios.
É nosso dever orientar, de maneira que
o paciente possa compreender sob
os olhos de quem tem conhecimento
biológico, científico e técnico sobre
o assunto. É um cuidado quase que
parental que consome tempo e 157
paciência, mas que é fundamental na
construção de caminhos mais coerentes.
Quer um exemplo antagônico
a este que acabei de dar? Outros
pacientes realmente se beneficiarão de
alterações discretas ou extremas em
sua aparência, reacendendo a chama
da autoestima e da avidez pela vida.
Precisamos saber diferenciar essas
nuances para que o nosso tratamento
ofereça mais benefícios do que nenhum
tratamento.
“
Continuar buscando as respostas
através de perguntas bem formuladas
é uma jornada digna. Reconhecer
as próprias limitações e buscar
treinamento e atualização constantes é
honrado. Agir respeitosamente diante
de colegas, alunos, pacientes e pessoas
é preciso. Ainda há muito a ser feito.
Você vem conosco?
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 Capa

Anatomia facial:

15
158
58
Imagem: Freepik.

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o mapa de nervos,
músculos, vasos
e tecidos
Edição: Renata Putinatti
Colaboração: Maristela Lobo

O conhecimento da anatomia facial é crucial para

obter sucesso nas terapias harmonizadoras de face. Não
ter domínio sobre camadas da pele, compartimentos de
gordura, funções musculares, vascularização, inervação e 159
planos dos tecidos tegumentares é o mesmo que realizar
procedimentos em uma sala escura, ou seja, às cegas. “Não
existe a menor possibilidade de um profissional iniciar na
Harmonização Orofacial sem aprender ou revisar corretamente
toda a anatomia da face. Essa é a base de todo e qualquer
procedimento, desde a aplicação de produtos superficiais,
como peelings, até os mais profundos, como ácido hialurônico,
bioestimuladores, fios etc. Esta matéria é de tamanha
importância que deveria fazer parte de todos os cursos da
área, desde os curtos e livres até residências, especializações e
mestrados”, destaca a anatomista Marcia Viotti.
Anatomia é essencial para todas as especialidades
clínicas e cirúrgicas, por garantir o conhecimento sobre o
corpo humano. Para Eduardo Cotecchia Ribeiro, professor
aposentado do Departamento de Morfologia e Genética,
disciplina de Anatomia Descritiva e Topográfica, da Escola
Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, há
um tripé indispensável para se diferenciar e ter mais segurança
no diagnóstico e tratamento: conhecer anatomia, fisiologia
e patologia. “Como ter segurança ao injetar toxina botulínica
no paciente, se não sabe o que é ventre do músculo e nem as
camadas da pele que serão atravessadas pela agulha?”, indaga.

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 Capa
VARIAÇÕES ANATÔMICAS
Se levarmos em conta que não somos todos
iguais, logo podemos imaginar que as estruturas
anatômicas também variam de um indivíduo para
outro. Essas diferenças estão relacionadas a tamanho,
espessura, largura e, algumas vezes, localização das
estruturas – o que comumente acontece com artérias
e veias.
Com isso em mente, é essencial realizar uma
anamnese minuciosa. De acordo com Paulo Gonzales,
mestre em Morfologia Humana, as variações
anatômicas são perceptíveis por meio de análise facial
e clínica do paciente, avaliando-se assimetrias faciais
como mordida cruzada e discrepância óssea, além de
usar exames complementares, como ultrassonografia,
para a confirmação do diagnóstico.
Geralmente, na Harmonização Orofacial os
procedimentos são realizados em estruturas
profundas, não visíveis através da pele. Portanto,
é impossível que o profissional consiga saber se o
paciente tem alguma variação anatômica em um
160
determinado músculo da face, no trajeto de um
vaso sanguíneo ou de um nervo. “Assim, ele deve
se basear no conhecimento: 1) do que é normal
para aquela estrutura, a partir da literatura;
2) de trabalhos científicos que indiquem possíveis
variações anatômicas nas estruturas de seu interesse
clínico, por exemplo, espessura das camadas da pele
1 de uma aponeurose típica na face,
Para ser um profissional de excelência na Harmonização Orofacial, é
fundamental conhecer profundamente a anatomia da face e suas variações.
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nas regiões da face, diferenças em porcentagem
relacionadas às características dos ventres dos
músculos da face e trajeto mais comum dos vasos
sanguíneos (FIGURA 1). É evidente que, além
de todo o conhecimento, existe a importância do
adequado treinamento da técnica e do cuidado
e respeito extremo ao corpo do paciente”, avalia
Eduardo Cotecchia Ribeiro.
A face possui particularidades anatômicas em
relação às outras áreas do nosso corpo. A primeira
delas é a presença dos músculos da expressão
facial ou músculos da mímica facial, que trabalham
de forma conjunta e favorecem as representações
faciais que expressam sentimentos, comunicação
e interação humana (FIGURA 2). Os músculos da
mímica são normalmente pequenos, não apresentam
fáscia e ocorre sobreposição de alguns deles. Estas
características devem fazer parte do conhecimento
básico do profissional injetor, pois um erro de
reconstituição da toxina botulínica ou na profundidade
de injeção pode causar intercorrências irreversíveis.
Outra particularidade é o sistema músculo-
aponeurótico superficial (SMAS), que compreende a
fáscia inominada e a fáscia muscular, e se relaciona
a alguns músculos faciais específicos, como orbicular
da boca, elevador do lábio superior e platisma. É
constituído por três camadas fasciais genéricas
subcutâneas e constantes, nas regiões
temporal e facial, e permanecem em
continuidade através do arco zigomático.
Também podem ser destacadas as
diferenças em relação à espessura das
camadas da pele (epiderme e derme) e
da tela subcutânea, além da ausência
já que a única aponeurose típica na
cabeça é a epicrânica, para inserção dos
ventres frontal e occipital do músculo
occipitofrontal.
2 3
A face possui músculos da mímica facial, que
trabalham de forma conjunta e favorecem as
representações faciais que expressam sentimentos,
comunicação e interação humana. Nessa foto de
specimen fresco, observam-se alguns músculos
responsáveis pela elevação do lábio superior.
No que diz respeito às variações das hemifaces
de uma mesma face, é fundamental lembrar que
não existem faces perfeitamente simétricas. De
acordo com Marcia Viotti, existem pessoas com
pontos assimétricos sutis e outras que apresentam
assimetrias classificadas de médias a grandes. “A
medida da distância interpupilar ajuda a estabelecer
um ponto fixo, a partir do qual podemos observar as
regiões que apresentam alterações como diferentes
alturas de supercílio e orelha, tamanhos e alturas
diferentes dos olhos, tamanhos diferentes das
narinas e diferentes alturas das comissuras labiais.
Quando sutis, fazem parte do contexto da face
sem alterar o padrão de beleza da pessoa. Quando
grandes, podem se apresentar como deficiência”,
explica.
De forma didática, para mostrar que a hemiface
direita não é a imagem especular da hemiface
esquerda, Eduardo Cotecchia Ribeiro sugere traçar
duas linhas imaginárias: uma pela rima das pálpebras
e outra pela rima da boca; elas não serão paralelas e
convergem, normalmente, para o antímero esquerdo.
“Isso resulta na hemiface direita ser maior do que a
esquerda. A posição é distinta entre as orelhas direita
e esquerda, sendo a esquerda maior e mais superior.
Portanto, a simetria externa é aparente. Para alguns, a
simetria perfeita resultaria em uma face inexpressiva
e monótona, como aquelas de museu de cera”, detalha.
A região nasal é ricamente vascularizada e representa
uma área crítica, onde vasos se anastomosam
e podem aumentar o risco de complicações
vasculares associadas a preenchedores.
ÁREAS DE RISCO
Paulo Gonzales alerta que não há uma área de
risco única e isolada na região facial, mas a artéria
161
facial, que faz anastomose com as demais artérias
faciais, é a mais importante. A região nasal, por ser uma
subunidade da face que não tem os compartimentos
tegumentares favoráveis para o preenchimento, se
torna a região de maior risco de intercorrências e
complicações, como a compressão vascular seguida de
necrose (FIGURA 3). Outra região é a glabelar, onde
se forma ruga estática devido à ação dos músculos
corrugador do supercílio e prócero, que é uma das
maiores queixas dos pacientes (FIGURA 4). “Para
tratar a causa do problema e não a queixa do paciente,
o tratamento com toxina botulínica seria a primeira
conduta, pois irá diminuir a contratura muscular e
minimizar a formação da ruga”, explica.
Adicionalmente, Eduardo Cotecchia Ribeiro fala
sobre a relação topográfica íntima entre os ramos
bucais do nervo facial e o corpo adiposo da bochecha;
a região do modíolo, lateralmente ao ângulo da
boca, devido à riqueza de entrelaçamento de feixes
musculares (FIGURA 5); a anastomose entre a
artéria angular (continuação da artéria facial) e a
artéria dorsal do nariz (ramo da artéria oftálmica, que
no interior da órbita dá origem à importante artéria
central da retina); as anastomoses com as artérias
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 Capa
supratroclear e supraorbital na fronte (ramos
terminais da artéria oftálmica); e a anastomose
entre a artéria supraorbital (ramo da artéria
oftálmica, que é ramo da artéria carótida interna)
e o ramo frontal da artéria temporal superficial
(esta é ramo da artéria carótida externa). “Essas
anastomoses representam pontos críticos
vasculares, que devem ser considerados com
4
rigor nos procedimentos para evitar eventuais
situações de necrose local ou embolia arterial”,
alerta.
Glabela, fossa piriforme, nariz e lábios são as
áreas com maior risco de intercorrência. Um erro
de injeção na glabela pode provocar cegueira, A região glabelar também exige atenção do
devido às artérias supratroclear, supraorbital e profissional injetor. Ricamente vascularizada,
oferece maior risco de eventos vasculares.
suas anastomoses. Já a fossa piriforme, presente
no trajeto da artéria facial, é uma região de
depressão na lateral da asa do nariz que induz
os profissionais a colocarem preenchedores, mas
pode ocorrer injeção intravascular do produto
ou compressão da artéria pela quantidade ou
densidade do material, ocasionando uma série de
intercorrências, como a necrose tecidual.
162 Marcia Viotti adverte que o nariz é delicado,
com pouca quantidade de tecido adiposo e com 5
vascularização que apresenta anastomoses.
Dessa forma, a injeção intravascular de
produtos, a compressão causada por excesso de
material ou o uso de material inapropriado pode
levar desde à necrose até à cegueira. “Os lábios
têm sido alvo de várias intercorrências devido ao Sinalização das áreas de risco (em vermelho). Em
grande aumento de procura para procedimentos todas essas regiões, o profissional deve estar atento à
estéticos nesta região. Observa-se a utilização anatomia dos vasos e nervos e suas variações, visando
evitar intercorrências e complicações desagradáveis.
de materiais inapropriados, excesso de material
injetado e aplicação de técnicas que não levam
em consideração a anatomia da vascularização
local. Estudos com ultrassom mostram a que possibilita maior segurança na execução de
anatomia da vascularização labial superior e preenchimentos faciais, e também observar e
inferior, porém não devemos nos esquecer das aprimorar os conhecimentos de maneira realista.
alterações individuais. Outro fator importante “São fundamentais o domínio da técnica de injeção,
é o volume de material, pois o exagero pode conhecer os limites anatômicos e respeitar áreas
causar futuramente perda de sustentação de atuação, além de saber as características de
tecidual, prejuízo ao sorriso e possível reologia dos preenchedores, a aplicabilidade e
necessidade de cirurgia”, descreve. biofuncionalidade. Outro ponto importante é
Para evitar os possíveis eventos vasculares, reconhecer e intervir perante uma intercorrência,
o profissional deve conhecer profundamente pois uma dúvida comum dos profissionais injetores é
as áreas anatômicas, por isso é importante saber como e quando intervir em caso de compressão
realizar treinamentos com cadáver fresh frozen, vascular”, afirma Paulo Gonzales.
FACE 2021;3(2):158-64
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
A face fica constantemente exposta à ação
do clima, do tipo de trabalho, de esportes etc.
Com o passar dos anos, os tecidos vão perdendo
a elasticidade, ocasionando afrouxamento dos
ligamentos de retenção, com consequente ptose
dos compartimentos de gordura que passam a se
acumular no terço inferior da face, deixando-a com
aspecto mais quadrado e perdendo a jovialidade do
aspecto triangular (de ápice para baixo).
Paulo Gonzales acrescenta ainda a reabsorção
óssea nas regiões da proeminência malar, cavidade
orbital, fossa piriforme, ângulo de mandíbula e região de
forâmen mentual. Observa-se também o achatamento
dérmico e epidérmico, o que gera a flacidez dos tecidos
e, consequentemente, zonas de ptose nas regiões
palpebral, de sulco nasolabial e jow. “Envelhecer é um
processo que envolve todas as estruturas faciais,
desde a parte óssea até a musculatura. O importante
é analisar o grau de envelhecimento do paciente e
realizar um planejamento adequado para suavizar os
sinais”, analisa.
De maneira geral, Eduardo Cotecchia Ribeiro diz
que alterações da idade são as rugas transversais da
fronte, rugas glabelares transversais e verticais, rugas
junto ao ângulo lateral do olho, redução do corpo
adiposo da bochecha, aprofundando o sulco nasolabial
e sua extensão junto ao mento, rugas perpendiculares
ao “vermelhão” dos lábios, flacidez na pele das
pálpebras superior e inferior, podendo apresentar
formação de bolsa, além da pele do pescoço ficar mais
flácida, formando as “linhas ortostáticas horizontais”.
MÚSCULOS DE AÇÃO COMBINADA
Quando existe a associação de dois ou mais
músculos para realizar o controle e somatizar o
movimento de uma determinada área, dizemos
que estão agindo sinergicamente. Na face, um
grupo extenso de músculos estriados esqueléticos
se encontra logo abaixo da pele, proporcionando
movimentos da expressão facial. “A localização exata
deles permite o movimento no rosto – conhecido como
mímica – e estão posicionados ao redor de regiões
estratégicas, como boca, olhos, nariz e orelha externa,
estendendo-se ao longo do crânio e pescoço”, explica
Paulo Gonzales.
Ele cita como exemplo algumas regiões e seus
respectivos músculos, lembrando que podem estar
trabalhando em duas ou mais regiões específicas:
- Boca: orbicular da boca, levantador do lábio
superior e asa do nariz, levantador do lábio
superior, levantador do ângulo da boca, abaixador
do lábio inferior, mentual, risório, zigomático
maior e zigomático menor;
- Nariz: nasal, abaixador do septo nasal e
levantador do lábio superior e da asa do nariz;
- Olhos: orbicular do olho, corrugador do supercílio,
abaixador do supercílio e o prócero;
- Crânio: occipitofrontal, temporoparietal, prócero,
abaixador do supercílio, corrugador do supercílio,
auricular anterior, auricular superior e auricular
posterior.
- Pescoço: plastisma.
Os principais músculos de ação combinada
para resultar em uma determinada expressão
facial são aqueles que se “irradiam” em relação
ao músculo orbicular da boca, e com ele se
entrecruzam (imbricam, entrelaçam). Um exemplo
é a região do modíolo (FIGURA 6), onde se
evidencia o maior grau desse entrecruzamento de 163
feixes/fascículos de fibras musculares, como os
músculos zigomático maior, levantador do ângulo
da boca e risório. “Se houver aplicação em excesso
de toxina botulínica nessa área, o resultado
poderá ser percebido na face como uma expressão
carrancuda”, elucida Eduardo Cotecchia Ribeiro.
Outros músculos que podem agir em comum:
levantador do lábio superior e da asa do nariz,
levantador do lábio superior e zigomático menor.
Esses três músculos convergem para a mesma
região de inserção na pele do lábio superior, ou
seja, o denominado ponto móvel. Ao exercer uma
força maior na elevação do lábio superior, os
músculos levantador do lábio superior e da asa do
nariz, levantador do lábio superior e zigomático
menor podem expor a gengiva, resultando no
sorriso gengival. “Diferentemente do que ocorre
com os músculos dos membros superior e inferior,
os músculos da face, durante seu desenvolvimento,
apresentam uma origem mesodérmica comum.
Esse fato justifica o entrecruzamento parcial
de feixes de fibras musculares, além da ação
combinada em determinadas expressões faciais",
afirma Eduardo Cotecchia Ribeiro.
FACE 2021;3(2):158-64
 Capa
6 colinérgica. Já as fibras sensitivas atingem até a
A região do modíolo, disposta lateralmente ao ângulo da
boca, contém o entrelaçamento de diversos feixes musculares
responsáveis pela mobilidade do tecidos periorais.
INERVAÇÃO DA FACE
É muito importante conhecer o trajeto dos pares
de nervos cranianos presentes na região de face, seus
164
trajetos, suas funções e possíveis comprometimentos
no caso de lesão. A função de um nervo é garantir a
comunicação entre o sistema nervoso central e os
órgãos. Os nervos cranianos possuem função motora
e sensitiva, sendo que cada um tem suas funções
específicas.
Para a prática clínica, os dois nervos mais
relevantes são o trigêmeo e o facial. De acordo com
Paulo Gonzales, o primeiro possui uma porção motora,
responsável pelos músculos da mastigação, e um
porção sensitiva, que apresenta três ramos: oftálmico,
maxilar e mandibular, responsáveis pela inervação da
face, de parte do couro cabeludo e de regiões internas
do crânio. Já o nervo facial tem uma porção motora,
responsável pelas expressões faciais (músculos
cutâneos da cabeça e pescoço), secreção de saliva e
produção das lágrimas; e outra sensitiva, responsável
pela sensibilidade muscular e gustatória. “No caso
de lesão, pode ter comprometimento unilateral, e a
reversibilidade do caso depende da extensão, do tipo
de lesão, das condições do cliente e até mesmo da
idade”, esclarece.
Agradecimento à Dra. Kelly Rica e ao Dr. Joy Peixoto, da Faculdade CTA, onde foram realizadas as fotos que ilustram essa matéria.
FACE 2021;3(2):158-64
Funcionalmente, o nervo trigêmeo é classificado
como misto por ser formado por fibras nervosas
motoras e fibras nervosas sensitivas. As fibras
motoras participam da sinapse com as células dos
músculos da mastigação, onde especificamente
a toxina botulínica vai agir devido à sua afinidade
pele, inervando-a. Portanto, estão no “caminho”
da agulha que a penetra. “Com conhecimento,
cuidado e delicadeza na introdução, elas não serão
comprometidas. E, mesmo que algumas fibras sejam
eventualmente atingidas, elas têm capacidade de
regeneração”, afirma Eduardo Cotecchia Ribeiro.
O nervo facial também é classificado,
funcionalmente, como misto. Porém, só interessa
destacar em Harmonização Orofacial a sua parte
motora, por inervar todos os músculos da face.
Assim, essas fibras motoras participam da sinapse de
junção neuromuscular, onde a toxina botulínica vai
agir. As fibras sensitivas do nervo facial constituem
o nervo corda do tímpano, ramo que inerva os 2/3
anteriores da língua quanto à gustação. Portanto,
os procedimentos gerais de harmonização não
interferem nessa parte sensitiva. “O grande
destaque de interesse clínico é a íntima relação
topográfica entre os ramos bucais do nervo facial
e o corpo adiposo da bochecha (bola de Bichat). É
preciso o máximo de cuidado durante a realização
da bichectomia, para evitar paralisia facial em
uma eventual lesão desses ramos”, alerta Eduardo
Cotecchia Ribeiro.
Vale salientar que o paciente de eleição para
a retirada da bola de Bichat apresenta linha alba
presente permanentemente na mucosa jugal, devido
às frequentes mordidas durante a oclusão dental. “Sua
ação é descrita por alguns autores como essencial
somente na infância, na contraposição ao músculo,
no momento da sucção na amamentação. Já outros
defendem a utilidade na lubrificação muscular. De
qualquer forma, ao optar pela remoção, é essencial
fazer uma avaliação facial minuciosa, se possível
com exame de ultrassom, para ter certeza do volume
adiposo presente e se a remoção irá oferecer um real
benefício ao paciente”, conclui Marcia Viotti.
Caderno
CIEN
TÍFICO

Uso do fluxo de trabalho digital para reabilitação

166 estética anterior
Eloah Nunes de Almeida, Ronaldo Barcellos de
Santana, Larissa Maria Assad Cavalcante, Flávio
Queiroz Henriques

Facetas laminadas cerâmicas aplicadas em uma

182 reabilitação oral estética
Monique Solon de Mello, Rodrigo Costa Marques, 165
Iolanda Chagas Roy, Vinícius Esteves Salgado

Impacto de dietas com suplementação de zinco nos

198 efeitos da toxina botulínica em procedimentos de
harmonização facial
Edemilson de Paula, Marco Antônio Matrone, Leandro
Favarete, Ana Paula da Cunha Barbosa

Agregados plaquetários autólogos aplicados à estética

204 orofacial: uma revisão integrativa
Cynthia Liky Morais Santana, Adriana Mendonça da
Silva, Viviane de Azevedo Rabelo, Robson Gonçalves
de Mendonça

Infiltração de hialuronato de sódio na articulação

214 temporomandibular: viscossuplementação da ATM
Eduardo Januzzi, Luciano Ambrosio Fereira, Graziella
Silva, Thays Crosara Abrahão Cunha
 Caderno
de Almeida EN, de Santana RB, Cavalcante LMA, Henriques FQ
CIEN
TÍFICO

16
166
66

Uso do fluxo de trabalho

digital para reabilitação
estética anterior
The use of digital workflow for aesthetic
rehabilitation in the anterior area

FACE 2021;3(2):166-76

Eloah Nunes de Almeida1
Ronaldo Barcellos de Santana2
Larissa Maria Assad Cavalcante3
Flávio Queiroz Henriques4
Recebido em jul/2020
Aprovado em ago/2020
RESUMO
O uso de ferramentas digitais que auxiliam na
previsibilidade e realização de um tratamento estético
tem se mostrado muito eficaz. Desta forma, o uso
de um fluxo de trabalho digital permite ao cirurgião-
dentista um planejamento com uma visão detalhada
de diversos fatores que possam interferir na harmonia
e simetria dos elementos que compõem o sorriso e a
face. O planejamento digital do sorriso (PDS) além da
previsibilidade, da recuperação estética e funcional
mostra-se como uma ferramenta eficaz para a rapidez
e qualidade no tratamento odontológico. O objetivo
desse trabalho foi relatar um caso de reabilitação
estética anterior em que foi utilizado um fluxo de
planejamento digital (PDS), desde a cirurgia periodontal
até a confecção dos laminados cerâmicos, utilizando o
sistema CAD/CAM. Os princípios oriundos das medidas
de proporção áurea aplicados nesta reabilitação
estética por meio do PDS, associados ao fluxo de
trabalho realizado de forma exclusivamente digital,
se mostraram fundamentais para a previsibilidade
da recuperação estética e funcional. Além disso,
proporcionaram maior rapidez e qualidade de
adaptação das peças.
Palavras-chave – Reabilitação bucal; Estética dentária;
Facetas dentárias; Fluxo de trabalho; Periodontia.
TERAPIA
APLICADA
1
Cirurgiã-dentista, mestranda do programa de pós-graduação em Dentística da Faculdade de
Odontologia – Universidade Federal Fluminense. Orcid: 0000-0002-7926-5735.
2
Professor titular da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal Fluminense; Doutor em
Biologia Oral/Periodontia e mestre em Clinical Advanced Graduate Studies in Periodontics –
Universidade de Boston, EUA. Orcid: 0000-0002-8006-1289.
3
Professora associada da Faculdade de Odontologia – Universidade Federal Fluminense; Mestra
e doutora em Clínica Odontológica, área de Dentística – FOP/Unicamp; Pós-doutorado em
Biomateriais – Universidade de Manchester, Inglaterra. Orcid: 0000-0001-8442-3497.
4
Professor adjunto e doutorando do programa de pós-graduação em Dentística da Faculdade de
Odontologia – Universidade Federal Fluminense; Mestre em Odontologia – Centro de Pesquisas
Odontológicas São Leopoldo Mandic. Orcid: 0000-0002-4313-3685.
ABSTRACT
The use of digital tools that help to predict and carry out an
aesthetic treatment has proven to be very effective. Thus, the
use of a digital workflow allows the dental surgeon to plan
with a detailed view of several factors that may interfere
with the harmony and symmetry of the elements that
make up the smile and the face. The Digital Smile Planning
(PDS), in addition to predictability, aesthetic and functional
recovery, is an effective tool for speed and quality in dental
treatment. The aim of this study was to report a case
167
aesthetic rehabilitation in the anterior area where a digital
planning flow (PDS) was used, from periodontal surgery to
the manufacture of ceramic laminates, using the CAD/CAM
system. The principles deriving from the golden proportion
applied in this aesthetic rehabilitation through the PDS,
associated with the workflow carried out in an exclusively
digital way, proved to be fundamental for the predictability
of aesthetic and functional recovery. In addition, they
provided greater speed and quality to fit the restorations.
Key words – Mouth rehabilitation; Esthetics; Dental veneers;
Workflow; Periodontics.
FACE 2021;3(2):166-76
 Caderno
de Almeida EN, de Santana RB, Cavalcante LMA, Henriques FQ
CIEN
TÍFICO
Introdução
Na Odontologia estética contemporânea, houve
um aumento na busca por tratamentos altamente
personalizados, fazendo-se necessária a incorporação
de ferramentas que possam melhorar a comunicação
entre os especialistas e proporcionar previsibilidade
do tratamento através do planejamento digital1.
Almeja-se a elaboração de um plano de tratamento
que corresponda às expectativas e desejos estéticos
do paciente, bem como a elucidação dos problemas
funcionais e biológicos2.
O avanço tecnológico proporcionou aos
profissionais a utilização de ferramentas e técnicas,
como o planejamento digital do sorriso (PDS).
Fundamentado na análise das proporções faciais
e dentais áureas, o PDS utiliza imagens digitais da
face e sorriso que são essenciais para o diagnóstico,
a documentação, a comunicação e a previsibilidade
do resultado final. As imagens são coletadas por
uma máquina fotográfica e transferidas para um
computador, em seguida são calibradas usando uma
ferramenta digital para a manipulação de imagem e
168
redesenho do sorriso com a utilização de um software
de apresentação (Keynote para Apple e PowerPoint
para Microsoft)3.
Correlacionada a isto, a utilização de técnicas
e fluxos totalmente digitais, como os scanners
intraorais, impressoras tridimensionais e a fresagem
de peças cerâmicas pelo sistema CAD/CAM, é
essencial para a consolidação da excelência do
resultado laboratorial e clínico. O scanner intraoral
é capaz de reproduzir detalhes dos preparos das
cavidades e dos modelos de estudos, gerando
imagens coloridas para o operador. Esta técnica
oferece ao usuário maior agilidade, qualidade e
precisão na obtenção de informações, quando
comparada à técnica convencional com elastômeros,
visto que estudos in vitro demonstraram um alto nível
de precisão com o uso do scanner intraoral4-5.
A prototipagem rápida permite a conversão
dos dados tridimensionais virtuais em modelos
tridimensionais reais, para isso são utilizadas técnicas
de triangulação como o scanner intraoral. A oferta
de um tratamento preciso e seguro, associada à
economia de tempo e redução de custo, cria um
cenário ideal para bons resultados entre o dentista
e o paciente6. Associada à impressão em 3D, temos
FACE 2021;3(2):166-76
a fresagem por sistema CAD/CAM que, apesar
do alto custo, oferece um alto ganho de sucesso
clínico e diminuição de tempo de trabalho. Através
de um software, realiza-se o desenho da prótese
no computador, que é confeccionada na máquina
fresadora em algumas horas7.
O fluxo de trabalho digital trouxe benefícios
valiosos aos profissionais de Odontologia e aos
laboratórios de prótese, permitiu acesso a novos
materiais, a excelência no nível de acabamento, a
alta qualidade, a maior precisão de planejamento
e uma maior eficiência em todo o processo8. Desta
maneira, este trabalho teve como objetivo descrever
um caso de reabilitação estética anterossuperior em
que foi utilizado um fluxo de trabalho digital desde
o planejamento (PDS), mock up, cirurgia periodontal
e confecção dos laminados cerâmicos utilizando o
sistema CAD/CAM.
Terapia Aplicada
Paciente do sexo feminino, com 35 anos de idade,
foi atendida na Clínica Odontológica da UFF (Niterói/
RJ) com queixa principal da cor e forma dos dentes,
bem como de uma grande exposição gengival. Após
exame clínico, suas queixas foram comprovadas.
Observou-se uma prótese fixa unitária no elemento
14 mal adaptada e um escurecimento no elemento
11 ocasionado por trauma. A estética do sorriso
foi avaliada, percebendo-se restaurações antigas
pigmentadas e coroas clínicas curtas no sentido
cérvico-incisal nos elementos anterossuperiores
(FIGURAS 1 E 2).
Iniciou-se o tratamento com moldagens das arcadas
e fotografias intra e extraorais da paciente, com o
auxílio de uma câmera fotográfica (DSLR) apoiada 90º
perpendicularmente em relação ao solo, em um tripé a
cerca de 1,80 m da paciente (FIGURA 3). As imagens
obtidas foram transferidas para um computador
e, com a ajuda de um software de apresentação,
o sorriso foi analisado juntamente com a face e
reanatomizado dentro dos parâmetros estéticos pela
técnica do planejamento digital do sorriso. O PDS
realiza uma análise facial com um compasso virtual
de proporção áurea, onde são traçadas três linhas
principais: linha no canto do olho, uma segunda linha

1 e 2. Fotos iniciais.
3 as novas proporções estabelecidas (FIGURA 6).
Posicionamento do paciente para realização das imagens
fotográficas.
na base do nariz e uma terceira linha que fornecerá
o local onde o bordo do incisivo central deverá estar
posicionado. Essas distâncias são proporcionais
(áureas), estabelecendo assim um planejamento
harmônico para a reabilitação estética dental e
periodontal (FIGURA 4). Definiu-se então uma nova
relação de altura/largura das coroas clínicas dos
dentes anterossuperiores (FIGURA 5).
A fim de recuperar a harmonia da face e do
sorriso, com o auxílio do PDS, alterou-se a altura
TERAPIA
APLICADA
gengival e dos bordos dos incisivos centrais até a
ponta de cúspide dos primeiros pré molares. Portanto,
indicou-se a realização do aumento de coroa clínica do
elemento 15 ao 25, a confecção de nove laminados
cerâmicos e uma prótese unitária fixa no elemento 14.
A partir da moldagem de estudo, realizou-se o
enceramento diagnóstico no modelo mapeado pelo
169
PDS, que permitiu o delineamento do caso clínico com
Em seguida, confeccionou-se uma muralha em silicone
de adição (Virtual, Ivoclar Vivadent) para viabilizar a
realização do mock up ou ensaio intraoral com resina
bisacrílica Systemp C&B A1 (Ivoclar Vivadent), que
foi posicionado sobre os dentes sem nenhum tipo de
desgaste (FIGURA 7). Ao final, teve-se a previsão do
resultado final do caso harmonizando sorriso e face
(FIGURAS 8 E 9).
Na sequência, iniciou-se a execução do
tratamento com o preparo prévio da cavidade oral,
com uma fisioterapia oral completa. Na sequência, o
mock up (guia cirúrgico) foi posicionado em boca para
a realização de uma cirurgia periodontal de retalho
posicionado apicalmente, com osteotomia abrangendo
os elementos 15 ao 25. Na cirurgia, executou-se uma
incisão com uma lâmina de bisturi 15C na altura do
término cervical do mock up e a osteotomia com uma
broca esférica diamantada, tendo no final um ganho
de 2 mm de coroa clínica (FIGURA 10).
Depois de seis meses e com a recuperação total
do tecido periodontal (FIGURA 11), foi iniciada a
confecção dos preparos com motor elétrico iOptima
(Bien Air) e brocas diamantadas e multilaminadas.
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 Caderno
de Almeida EN, de Santana RB, Cavalcante LMA, Henriques FQ
CIEN
TÍFICO

4 5

Novo dimensionamento das coroas clínicas, realizado

através do PDS.

Compasso virtual posicionado seguindo a proporção

áurea.

170

Enceramento
diagnóstico do 14 ao 24,
6 no qual foram seguidas
as medidas estabelecidas
pelo PDS.

Confecção da
muralha em
silicone para
7 realização do
mock up.

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 TERAPIA
APLICADA

171
9

8 e 9. Resultado final do mock up posicionado em boca sem nenhum tipo de desgaste.

10

Pós-cirúrgico imediato.

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TÍFICO
11
Seguindo a ideologia de preparo suficientemente
invasivo9, utilizou-se a técnica das canaletas, que se
baseia na realização de três canaletas no sentido
vertical em três planos (cervical, médio e incisal),
com desgaste de 0,5 mm a 0,7 mm, cuja função é
estabelecer sua extensão. Além disso, optou-se
pelo término que se estende até a superfície
lingual, envolvendo toda a borda incisal do dente
(FIGURAS 12).
Após a confecção dos preparos, friccionou-se
uma solução hemostática em gel ViscoSat Clear
(Ultradent) no sulco gengival com o auxílio de um
172
microaplicador e posicionou-se um fio retrator
Ultrapack #000 (Ultradent) no sulco gengival dos
elementos preparados (FIGURA 13). A seguir,
realizou-se o acabamento e polimento dos preparos
com Astropol e Astrobrush (Ivoclar Vivadent) para
posterior escaneamento dos arcos e da oclusão (Trios,
3shape), FIGURA 14. Em uma etapa seguinte, foi
solicitada a impressão 3D do modelo das arcadas,
auxiliando assim nos ajustes finais das lâminas
(FIGURA 15). Os laminados e as coroas foram
12
FACE 2021;3(2):166-76
Aspecto intraoral
pós-operatório de
120 dias.
produzidos em cerâmica reforçada por dissilicato de
lítio (e.max-CAD HTBL2), FIGURA 16. A paciente
permaneceu com provisórios em mock up até a
fresagem dos laminados.
Para o preparo da peça, as superfícies internas
foram condicionadas com ácido fluorídrico 10%
durante 20 segundos. Na sequência, a peça foi
limpa com ácido fosfórico a 35% durante 60
segundos, lavada e seca com jato de ar, para assim
aplicar ativamente o silano durante um minuto.
Concomitantemente, para o preparo do dente, o
esmalte foi condicionado com ácido fosfórico 35%
durante 15 segundos, lavado pelo dobro do tempo e
secado com jato de ar, para então aplicar ativamente
o sistema adesivo Tetric N-bond (Ivoclar Vivadent)
durante 20 segundos e posterior fotopolimerização
com Bluephase (Ivoclar Vivadent). Para a cimentação,
foi utilizado o cimento resinoso fotopolimerizável
Variolink Esthetic LC (Ivoclar Vivadent), removido
o excesso e feita a polimerização com Bluephase
(Ivoclar Vivadent), com irradiância de 1.200 mW/cm2
durante 40 segundos em cada face (FIGURA 17).
Elementos
dentários
preparados.
Foram seguidas
as técnicas
das canaletas,
demarcadas na
imagem com
grafite a fim de
guiar e orientar os
desgastes.
 TERAPIA
APLICADA

13

Elementos 15 ao 25 preparados com fio retrator em posição.

14
15

Escaneamento dos arcos e da oclusão para envio ao

laboratório.
173
Impressão 3D dos modelos das arcadas em forma de
troqueis tipo Geller.

Laminados e coroas confeccionados

16 por sistema CAD/CAM.

17 Peças protéticas cimentadas.

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de Almeida EN, de Santana RB, Cavalcante LMA, Henriques FQ
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TÍFICO

Após a finalização do caso, pôde-se observar a do tratamento, houve uma melhora significativa na
devolução dos guias funcionais da paciente (FIGURAS harmonização dentofacial através da aplicação da
18 A 20). Em uma análise comparativa, antes e depois proporção áurea vertical (FIGURAS 21 E 22).

18 19

18 a 20. Devoluções dos

guias de protusão e de lateralidade
esquerda e direita.

174

20

21
Avaliação da harmonização
dentofacial estabelecida pelo
planejamento digital seguindo
a proporção áurea, durante o
tratamento (mock up) e ao final
do tratamento, com a instalação
do trabalho definitivo.
FACE 2021;3(2):166-76

22
Discussão
Admite-se que a atração facial represente uma
das mais importantes dimensões da aparência física,
e um sorriso agradável pode produzir uma aura que
amplia a beleza da face. Diante disso, observou-se
neste caso clínico a influência da reabilitação oral,
pois ela possibilitou a (re)criação de um novo sorriso
que conciliou com as expectativas e desejos da
paciente10. O avanço tecnológico permitiu a criação
de ferramentas que guiam o correto diagnóstico e
plano de tratamento, e a utilização de cada técnica de
acordo com cada situação clínica8. Além disso, facilitou
a comunicação entre a paciente, o laboratório e o
dentista, proporcionando um resultado final de alto
nível11. Entretanto, para o correto êxito do tratamento,
necessita-se de um adequado planejamento, sendo
esta etapa uma das mais importantes e imprescindível
para a obtenção da excelência12.
No procedimento reabilitador proposto, tornou-se
fundamental um plano de tratamento que permita uma
análise profunda de detalhes macro e microestéticos.
Dessa forma, para execução de facetas e cirurgias
guiadas, é necessário seguir um protocolo previsível.
Há um consenso na literatura de que o planejamento
digital permite esse diagnóstico de forma ampla e
simples12-14. Todavia, apesar de ser uma técnica simples,
o planejamento digital do sorriso requerer treinamento
e conhecimento de manipulação de imagem pelo
profissional15-16. Correlacionado a isto, o escaneamento
intraoral traz vantagens, como a alta qualidade de
reprodução e a facilidade de armazenamento e de
TERAPIA
APLICADA
Foto inicial e final da paciente.
reprodução das moldagens17-19. Contudo, optou-se
também pela confecção do modelo de estudo, que é
de suma importância para a realização do enceramento
diagnóstico, permitindo o delineamento extraoral do
caso clínico20. No entanto, a tecnologia CAD/CAM 175
apresenta maior qualidade, maior gama de aplicação,
maior nível de estética e resistência7,21. Para a correta
escolha de um sistema cerâmico, envolveu-se
a avaliação do substrato dentário e a espessura
do material cerâmico a ser executado. Com isso, a
fim de mimetizar a cor dos elementos dentários e
restabelecer a estética, optou-se pela fresagem das
facetas reforçadas com dissilicato de lítio. Entretanto,
por possuir um sistema complexo de manipulação, uma
curva de aprendizado se faz necessária, requerendo
estudo e treinamento por parte do cirurgião-dentista8.
Em relação à escolha do cimento, optou-se
pelo resinoso, pois cimentos quimicamente ativados
possuem amina como ativador químico, que pode
provocar alterações de cor com o passar do tempo,
comprometendo a longevidade do resultado
estético. Sendo assim, alguns recursos tecnológicos
que possibilitam visualizar, planejar e executar os
tratamentos reabilitadores favorecem a melhora
do resultado final e satisfação do paciente. O
cirurgião-dentista deve estudar cada ferramenta e
compreender a subjetividade e singularidade de cada
indivíduo, a fim de melhorar o desempenho clínico dos
materiais restauradores com a maior preservação da
estrutura dental sadia8.
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de Almeida EN, de Santana RB, Cavalcante LMA, Henriques FQ
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TÍFICO
Conclusão
O uso de um fluxo de trabalho digital associado
ao PDS foi fundamental para a obtenção de um
resultado estético e funcional de excelência, além de
proporcionar maior segurança, rapidez e qualidade
de adaptação das peças. Cada ferramenta digital
possui um sistema de manipulação que requer
estudo e treinamento para a obtenção de um correto
diagnóstico e um plano do tratamento mais íntegro e
individualizado22. Cabe ao cirurgião-dentista atender
as expectativas do paciente no que se refere ao
tratamento reabilitador e seu impacto na harmonia
facial e na qualidade de vida.
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FACE 2021;3(2):166-76
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para
pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não
recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações
que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que
patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Larissa Cavalcante
R. Mario Santos Braga, 28 – Centro
24020-140 – Niterói – RJ
lara_cavalcante@yahoo.com.br
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21. Liu W, Huang GJ. Improving the efficiency of intraoral scanning.
J Clin Orthod 2014;48(9):549-54.
22. Zimmermann M, Mehl A. Virtual smile design systems: a current
review. Int J Comput Dent 2015;18(4):303-17.
 APRESENTA

Você se preocupa com a

segurança de seu paciente?
Os produtos utilizados na harmonização facial precisam de bases científicas sólidas,
com pesquisas e estudos clínicos comprovados na literatura. Fechar os olhos para
esse fator pode colocar em risco a saúde do paciente e a sua carreira como injetor.

Q
uanto maior a exposição social, maior a preocupação
com a estética. E quanto mais as mídias sociais
crescem e inovam em filtros e em zoom effect,
mais as pessoas se preocupam em ter o rosto
perfeito, simétrico e sem marcas de expressão para
aparecerem em fotos e vídeos.
A partir dessa engrenagem de velocidade muito acelerada,
a procura por procedimentos estéticos faciais deu um salto em
178 todo o mundo – e no Brasil não foi diferente. O aquecimento
e crescimento do mercado de Harmonização Orofacial são
benéficos para os profissionais injetores e para a indústria.
Desde o ano 2000, a procura por procedimentos minimamente
invasivos cresceu 200% e há previsão de que o período pós-
pandemia será a era dos procedimentos minimamente invasivos.
Por outro lado, paralelamente, começam a pipocar produtos e
serviços “milagrosos”, e pior: sem resultados comprovados e sem
embasamento científico.
Por ser uma área em franco desenvolvimento, com o constante
ingresso de novos profissionais, é imprescindível a atenção à
qualidade dos produtos e ao domínio das técnicas de aplicação.
“É preciso ter o compromisso de utilizar apenas materiais que
tenham excelência, qualidade, procedência e, o mais importante,
a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),
o órgão regulatório responsável pela validação, fiscalização e
creditação dos insumos essenciais aos trabalhos da Harmonização
Orofacial”, enfatiza Tarley Pessoa de Barros, presidente da
Sociedade Brasileira de Toxina Botulínica e Implantes Faciais (SBTI).
Também é fundamental que o produto tenha comprovação de
estudos in vivo, vasta literatura publicada disponível e que atenda
as expectativas do profissional e do paciente com base nos pilares
essenciais de assessment facial, melhor técnica e tipo de material
(características e benefícios).

Conteúdo sob demanda produzido pela VMBranded.

FACE 2021;3(2):178-81
 BASE
científica

1 9
17
179

Imagem: Depositphotos.

BR-GAI-2100032 || Agosto 2021 || Agosto/2021 | | Material destinado exclusivamente a profissionais de Saúde. Proibida a reprodução.

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 Ao falarmos sobre produtos chamados popularmente
de “originais”, estamos falando de questões muito sérias
e relevantes, que vão além da certificação: trata-se da
saúde e segurança dos pacientes. Além disso, ao utilizar
insumos não regulamentados, o cirurgião-dentista
coloca em risco a própria carreira.
Produtos aprovados pela Anvisa têm embasamento
científico comprovado, portanto é possível entender
claramente suas aplicações, funções, indicações e
contraindicações. “Utilizar materiais de procedência
desconhecida, falsificados e sem garantia de qualidade é
correr um risco desnecessário. Isso evidencia a ganância,
o egoísmo e o desrespeito à profissão. Um mau exemplo
acaba ameaçando a boa reputação da nossa área”,
acrescenta Barros.
Referência pessoal não é evidência
científica
O ácido hialurônico representa uma das principais
opções de tratamento na Harmonização Orofacial, por ser
pouco invasivo, acessível financeiramente aos pacientes
e proporcionar um baixíssimo tempo de recuperação
pós-tratamento. Os eventos adversos com esse
180 biomaterial são raros e, na maioria das vezes, são de fácil
resolução. Mesmo assim, as intercorrências relacionadas
a ele podem virar um pesadelo para os pacientes e
injetores, principalmente quando os profissionais
desconhecem as características dos produtos que estão
utilizando e não são capazes de intervir rapidamente
para reverter um quadro. “É muito comum o injetor optar
por um determinado produto por preferência pessoal
ou por orientação de tutores, ou seja, desconhece o
comportamento do material quando submetido à tão
complexa dinâmica facial. Sem esse domínio e com
uma conduta equivocada, existe o risco de escolher
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erroneamente um material, o que pode acarretar desde
eventos adversos, com descontentamento estético
pela falta de resultado, até sequelas irreversíveis ao
paciente”, alerta Marcelo Germani, cirurgião-dentista
pós-graduado em Harmonização Orofacial.
Nesse sentido, o correto é apoiar-se na Ciência e
selecionar materiais com comprovação científica e que
tenham ampla literatura disponível. Vale ressaltar que a
ausência de estudos relacionados a qualquer produto já é
uma contraindicação de uso. A falta de evidências reflete
em menos consistência de resultados e insegurança. “A
literatura é vasta e bem consistente, pois fora do Brasil os
produtos são avaliados das mais diferentes maneiras, com
testes longitudinais, clínicos, laboratoriais, entre outros,
sempre com o objetivo de entender suas características e
seu comportamento na face dos pacientes”, complementa
Germani. Assim, é preciso considerar a pirâmide de
autoridade dos estudos científicos e o que pode ser
considerado como evidência, como ensaio controlado
randomizado, estudos prospectivo e retrospectivo de
coorte, casos clínicos e relatos de casos clínicos
Concentração de AH, tamanho de partícula,
reticulação e tecnologia de produção são alguns dos
principais atributos a serem observados em um gel à base
de ácido hialurônico, por exemplo. O profissional precisa
saber disso e o fabricante tem a obrigação de fornecer
essas informações, assim como fomentar estudos
relacionados ao produto. “Isso evita que os injetores
utilizem materiais com resultados absolutamente
imprevisíveis e se baseiem apenas na experiência de
referências e incentivo de vendedores”, acredita Germani.
Resumidamemte, não basta o fabricante apresentar
seu portfólio. É preciso comprovar o comportamento
reológico, cujas variações devem ser ratificadas por
meio de testes laboratoriais. O ciclo de evidências está
associado a longos estudos e comparativos em pacientes,
sempre relacionando eficiência e nível de segurança. “A
maturidade científica de um produto chega ao seu ápice
diante de uma vasta literatura, principalmente com

estudos realizados por pesquisadores independentes
e publicados em periódicos conceituados. Qualquer
coisa diferente disso trata-se apenas de marketing e
não de Ciência”, justifica o profissional pós-graduado
em Harmonização Orofacial.
Logicamente que é importante ter referências
profissionais. Porém, escolher um produto baseado
apenas na experiência clínica do injetor de referência,
com certeza, é um erro. É essencial considerar a própria
referência profissional como disseminadora de boas
evidências científicas.
Resultados comprovados
Quer um exemplo de produto com robusto respaldo
científico? Aqui vai: a linha Restylane, produzida pela
companhia suíça Galderma. Com duas tecnologias
distintas e complementares (Nasha e OBT), compõe
um portfólio de nove géis de ácido hialurônico que
apresentam diferentes níveis de reticulação, tamanho de
partícula e concentração de AH, resultando em produtos
únicos destinados a cada necessidade individual
dos pacientes. Além disso, são inúmeros os artigos
encontrados na literatura, dos mais diferentes autores e
objetivos, constatando um altíssimo nível de segurança,
resultados e satisfação dos pacientes. “Em uma rápida e
simples busca no PubMed, a palavra Restylane apareceu
em mais de 182 artigos nos últimos dez anos. Toda
essa literatura deve nos guiar em nossa pratica clínica,
a fim de promover melhores tratamentos aos pacientes.
Não existe prática sem Ciência e não existe Ciência sem
prática”, ressalta Germani.
O Restylane tem 25 anos de mercado e mais de
50 milhões de pacientes tratados. É o maior portfólio
de géis de ácido hialurônico do mercado, com soluções
para cada indicação, auxiliando o profissional a entregar
resultados naturais e individualizados através de duas
tecnologias distintas e complementares: Nasha e OBT1.
De acordo com Stephanie A. Feres Teixeira, gerente
de treinamento científico da Galderma, a empresa tem
como objetivo melhorar a qualidade de vida das pessoas
por meio de um portfólio inovador e baseado em Ciência
e serviços sofisticados, confiáveis e recomendados
por profissionais de Saúde. Outro exemplo da própria
Galderma é o Dysport, toxina botulínica que tem como
uma de suas indicações as linhas faciais hiperfuncionais.
“Com mais de 4 mil pacientes estudados, 20 estudos
próprios e mais de 20 mil publicações, o Dysport
apresenta um rápido início de ação, mostra segurança
BASE
científica
extensivamente comprovada em repetidos ciclos de
tratamento, duração de efeito de até cinco meses e
pacientes muito satisfeitos até seis meses após a
aplicação”, explica Stephanie.
A Galderma investe em parcerias confiáveis com
profissionais de Saúde e tem a preocupação de atender
às necessidades individuais do profissional injetor e do
paciente, oferecendo produtos que entregam resultados
com alto nível de satisfação. Também presente no
portfólio da empresa, o Sculptra é o primeiro e único
bioestimulador do mercado com indicação em bula
(referência: instrutivo de uso do produto), sendo à base
de PLLA (ácido poli-L-lático), formado por polímero
sintético biodegradável e biocompatível. “O polímero
leva à produção do colágeno por meio de uma resposta
inflamatória controlada. Este é o único PLLA com
indicação para face e corpo (referência: instrutivo de uso
do produto), devendo ser injetado na derme profunda
ou no plano subdérmico (subcutâneo ou supraperiostal)
para melhora da flacidez cutânea decorrente do
processo de envelhecimento intrínseco e extrínseco, e
para a correção volumétrica de áreas deprimidas, como
sulcos, rugas, depressões cutâneas, cicatrizes atróficas
e alterações decorrentes de lipoatrofia da área tratada”, 181
adiciona a gerente de treinamento científico.
Lançado em 1999, o Sculptra chegou ao Brasil
em 2005. Desde a sua introdução no mercado,
muitos estudos vêm sendo publicados atestando sua
segurança, efetividade e longevidade. Validando seu
sucesso clínico, até 2006, mais de 150 mil pacientes já
haviam sido tratados com o PLLA em mais de 30 países.
Praticar uma Harmonização Orofacial responsável
e de qualidade implica, imperativamente, em conhecer o
produto utilizado e respaldar-se na Ciência e na literatura
confiável para garantir bons resultados e segurança ao
paciente. A valorização dessa especialidade depende
de atitudes coerentes de cada profissional envolvido
nessa cadeia do mercado.
Portanto, a Galderma é uma empresa que traz uma
solução completa em seu portfólio para o paciente,
com o Dysport para rugas dinâmicas, o Restylane para
volumização e preenchimento de sulcos, e o Sculptra
para firmeza, sustentação e qualidade de pele.
Referência
1. Rzany B, Bayerl C, Bodokh I, Boineau D, Dirschka T, Queille-Roussel C et al.
Efficacy and safety of a new hyaluronic acid dermal layer in the treatment
of moderate nasolabial folds: 6-month interim results of a randomized,
evaluator-blinded, intra-individual comparison study. J Cosmet Laser Ther
2011;13(3):107-12.
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 Caderno
Solon-de-Mello M, Marques RC, Roy IC, Salgado VE
CIEN
TÍFICO

182
Facetas laminadas cerâmicas
aplicadas em uma reabilitação
oral estética

Ceramic laminate veneers applied

in an aesthetic oral rehabilitation

Monique Solon de Mello1 1

Rodrigo Costa Marques2
Iolanda Chagas Roy3
Vinícius Esteves Salgado4
Recebido em set/2020
Aprovado em out/2020
Doutora em Odontologia com área de concentração em Clínica Odontológica – Universidade Federal Fluminense. Mestra em
Odontologia com área de concentração em Dentística e especialista em Prótese Dentária – Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Orcid: 000-0002-2233-1981.
2
Cirurgião-dentista – Universidade Salgado de Oliveira. Orcid: 0000-0001-9815-3192.
3
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Universidade Gama Filho. Orcid: 0000-0002-2939-5814.
4
Professor das especializações em Prótese Dentária e em Dentística – Certo Odontologia; Doutor em Odontologia com
área de concentração em Materiais Odontológicos – Universidade Federal de Pelotas; Mestre em Odontologia com área de
concentração em Dentística e especialista em Dentística – Universidade Federal Fluminense. Orcid: 0000-0002-9921-1400.

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 TERAPIA
APLICADA

RESUMO
Para obtenção de um padrão estético harmonioso, os componentes
dentários devem estar em equilíbrio com os componentes periorais
e faciais. O objetivo do presente relato de caso clínico foi descrever a
execução de uma reabilitação oral no segmento dentário anterossuperior
por motivos estéticos, com restaurações do tipo laminados cerâmicos.
Ao exame clínico, foram observados desgastes dentários no segmento
anterossuperior com consequente diminuição do comprimento cérvico-
incisal destes. Após protocolo fotográfico, enceramento diagnóstico e
exposição do planejamento para a paciente, a reabilitação oral estética
foi realizada com inserção de laminados cerâmicos em dez elementos
superiores (do 15 ao 25). Sete dias após a cimentação, a condição
periodontal se encontrou favorável, com cicatrização do tecido gengival
próximo à região do término do preparo e relato de satisfação da paciente
183
com o novo formato dentário. A reabilitação oral estética foi realizada
com inserção de laminados cerâmicos no segmento anterossuperior, para
integrar o componente dentário com os demais componentes estéticos.
Palavras-chave – Facetas dentárias; Estética dentária; Materiais dentários;
Prótese dentária; Odontologia.

ABSTRACT
In order to achieve a harmonious aesthetic pattern, the dental components must
be in balance with the peri-oral and facial components. The purpose of the present
clinical case report is to describe the fabrication of an oral rehabilitation in the
upper anterior segment with ceramic veneer restorations due to esthetic reasons.
Clinical examination showed dental wear reducing the cervical-incisal length of the
upper anterior elements. After photographic protocol, wax-up and communication
of the treatment planning for the patient, the aesthetic oral rehabilitation was
performed with ceramic laminate insertion in ten upper elements (from #15 to
#25). Seven days after cementation, the periodontal condition was favorable,
with gingival tissue healing close to the finishing preparation lines and patient’s
satisfaction report with the new tooth formats. The aesthetic oral rehabilitation
was conducted with the insertion of ceramic laminates in the anterosuperior
segment in order to integrate the dental component with the other aesthetic
components.
Key words – Dental veneers; Esthetics dental; Dental materials; Dental prosthesis;
Dentistry.

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 Caderno
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CIEN
TÍFICO
Introdução
A harmonização do sorriso com a estética facial é
dependente da associação de diferentes parâmetros.
Para obtenção de um padrão estético harmonioso, os
componentes dentários devem estar em equilíbrio
com os componentes periorais e faciais1. Nos últimos
anos, houve um crescente número de procedimentos
estéticos faciais com o uso de preenchedores, devido
à popularização das técnicas de harmonização facial
no meio odontológico.
O desequilíbrio facial pode gerar, além de
comprometimentos estéticos, alterações na
respiração, mastigação, digestão e fonação, além
de problemas articulares. A cirurgia ortognática
objetiva alcançar a melhora funcional, intervindo
significantemente no equilíbrio funcional e estético.
Associada à Ortodontia, é responsável pelo
realinhamento e harmonia das estruturas da face
através do reposicionamento e redimensionamento
dos ossos. Devido ao desequilíbrio funcional,
frequentemente alterações dentárias são
encontradas no segmento dentário, como perda
184
estrutural de tecido dentário em função da
má-oclusão2-3. Entretanto, após a conclusão deste
tratamento ortocirúrgico, intervenções nos elementos
dentários com tratamentos reabilitadores protéticos
podem ser necessárias, tanto por motivos funcionais,
como prover estabilidade oclusal, quanto por motivos
estéticos.
A
Situação inicial. A. Face.
B. Lábios em repouso.
FACE 2021;3(2):182-97
Desgastes dentários no segmento anterior são
frequentemente associados ao envelhecimento,
uma vez que a exposição dentária durante a posição
de repouso labial é considerada um padrão estético
favorável e por conferir um aspecto jovial ao sorriso1,4.
O objetivo do presente relato de caso clínico foi
descrever a execução de uma reabilitação oral no
segmento dentário anterossuperior por motivos
estéticos, em uma paciente que se submeteu
previamente à cirurgia ortognática e procedimentos
estéticos, e depois apresentou queixa estética
envolvendo o segmento dentário.
Terapia Aplicada
Uma paciente do sexo feminino com 37 anos de
idade, cirurgiã-dentista, compareceu para atendimento
em consultório odontológico privado com queixa de
insatisfação estética em seu sorriso. Relatou não
gostar do formato dos incisivos centrais superiores
e da coloração escurecida dos dentes. Além disso,
disse ter realizado cirurgia ortognática aos 28 anos
de idade por deficiência no crescimento maxilar, com
realização de avanço de maxila e mandíbula. Relatou
também ter realizado preenchimento labial com
ácido hialurônico no lábio superior, com o objetivo
de aumentar o seu volume, pouco tempo antes da
consulta inicial, o que aumentou sua sensação de “ter
os dentes escondidos quando sorria” (FIGURAS 1 A 5).
 TERAPIA
APLICADA

Situação inicial. Note uma pequena desoclusão no

momento da captura das imagens. A. Face. B. Sorriso.

A B

185

Situação inicial
do sorriso. A. Perfil
3 direito. B. Perfil
esquerdo.

4 Situação inicial.
Fotografia intraoral
em oclusão.

FACE 2021;3(2):182-97
 Caderno
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CIEN
TÍFICO
5 Fotografia intraoral do
Ao exame clínico, foram observados desgastes
nos bordos incisais dos incisivos centrais superiores,
giroversão do incisivo lateral superior esquerdo e
ausência dos guias de desoclusão anterior e nos caninos
nos movimentos de lateralidade de ambos os lados.
Foram observadas saúde periodontal, estabilidade
oclusal posterior e restaurações dentárias preservadas.
Um modelo digital foi gerado após escaneamento
das arcadas da paciente (Trios, 3Shape) e impresso
no laboratório (Micro Plus XL M-Type, Envisiontec;
Cosmos DLP 405 nm – Dental Model, Yller). Junto
186
com o técnico em prótese dentária, foi decidido pelo
enceramento diagnóstico de forma convencional,
baseado no protocolo fotográfico e planejamento
digital do novo formato dentário (FIGURA 6). Sobre
o modelo encerado, um guia para realização do ensaio
restaurador (mock up) e das restaurações provisórias
foi confeccionado com um silicone por adição (Panasil,
Fotografia do modelo inicial impresso após enceramento diagnóstico realizado de forma convencional. Visão
do segmento superior direito (cima) e esquerdo (abaixo). Note a simetria obtida entre os elementos homólogos
com o enceramento.
FACE 2021;3(2):182-97
Situação inicial.
segmento anterossuperior
sobre fundo preto.
Kettenbach). O ensaio restaurador foi realizado com
o auxílio de resina bisacrílica (Visalys Temp, coloração
A1, Kettenbach), FIGURAS 7 E 8. Observou-se que,
para a correção do posicionamento dentário e para
o volume adequado, seriam necessários pequenos
desgastes na estrutura dental.
O planejamento da abordagem restauradora
consistiu na intervenção do segmento superior
com a realização de restaurações indiretas do tipo
laminados cerâmicos, do segundo pré-molar direito
ao segundo pré-molar esquerdo, com o objetivo de
harmonizar o formato dos elementos dentários,
aumentar a projeção dentária no sorriso e recuperar
os guias de desoclusão. Após a exposição de uma
filosofia conservadora5, das limitações, das vantagens
e desvantagens técnicas, e do próprio consentimento
da paciente com o plano de tratamento proposto,
deu-se início à execução do mesmo.
 TERAPIA
APLICADA

Ensaio restaurador.
Confecção de restauração
provisória com resina
7 bisacrílica para prova em boca
do formato planejado para as
futuras restaurações.

8 187

Ensaio restaurador.
A. Face. B. Sorriso.

Antes da execução dos preparos dentários, foi
realizado o clareamento dental associado envolvendo
uma seção em consultório, com três aplicações de
peróxido de hidrogênio a 40% (Opalescence Boost,
Ultradent), com duração de 20 minutos cada, e duas
semanas com a técnica caseira, com o uso diário de
peróxido de hidrogênio a 10% (Opalescence Go 10%,
Ultradent) por uma hora em moldeiras pré-carregadas.
Observou-se evolução da coloração A2 para a B1 (A-D
Shade Guide, Ivoclar Vivadent). De forma a aumentar o
valor da cor dental, foi escolhida a coloração BL3 para
confecção das restaurações cerâmicas (FIGURA 9).
Guias de preparo dentário foram confeccionados
com a pasta densa de um silicone por adição (Panasil
Putty, Kettenbach) sobre o modelo encerado,
de cortes incisal e sagital (FIGURAS 10 E 11).
O desgaste dentário foi realizado com pontas
diamantadas, cilíndrica e troncocônicas (FG 3145F, FG
2135F e FG 2135 FF, KG Sorensen). Pela superfície
vestibular, os guias de corte sagital foram utilizados
para verificar a obtenção de espaçamento mínimo de
0,8 mm, para isso o desgaste se deu em três planos,
de acordo com os terços cervical, médio e incisal
(FIGURAS 12 E 13). Em seguida, foi realizado o
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TÍFICO

desgaste na área cérvico-proximal com o objetivo de
envolver a área dinâmica de visibilidade (FIGURAS 14).
O desgaste incisal foi realizado com término em topo6
e guiado pelo guia de corte incisal (FIGURA 15).
Optou-se pelo rompimento do ponto de contato
com o uso de um disco diamantado para desgaste
interproximal (Colmeia curto marginal externamente
pequeno, Coraldent) entre os incisivos centrais
superiores e incisivos laterais superiores, em função
do término na região proximal dos elementos 12 e
22 possuir projeção para palatina além do ponto de
contato com os elementos 11 e 21 (FIGURA 16).
O acabamento dos preparos foi realizado com broca
multilaminada de 18 lâminas (FG 218, Angelus Prima
Dental), FIGURA 17.

Fotografia intraoral do segmento anterossuperior após o clareamento dental. Paletas da escala de

cor A-D Shade guide (Ivoclar Vivadent) posicionadas no mesmo plano dos elementos dentários para o
188 registro fotográfico. A coloração BL3 foi escolhida para confecção dos laminados cerâmicos.

10

Fotografia do modelo inicial com o posicionamento do guia de preparo dentário de corte incisal,
obtido com moldagem do modelo encerado.

11

Modelo inicial com o posicionamento dos guias de preparo dentário de cortes sagital, obtidos com
moldagem do modelo encerado e segmentados na região do terço central de cada elemento dental.
FACE 2021;3(2):182-97
 TERAPIA
APLICADA

A B C

12

Preparo dental. Desgaste da superfície vestibular, seguindo a orientação e inclinação dos três terços da coroa dentária.
A. Cervical. B. Médio. C. Incisal.

A B C

189

13

Preparo dental. Verificação do espaçamento mínimo necessário (0,8 mm) para a confecção do laminado cerâmico. Posicionamento
do guia sagital e de sonda milimetrada nos terços. A. Cervical. B. Médio. C. Incisal.

A B

14

Preparo dental. A. Refinamento do desgaste cervical com ponta diamantada cilíndrica de ponta
arredondada pela superfície vestibular. B. Envolvimento da área dinâmica de visibilidade na região
cérvico-proximal.
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CIEN
TÍFICO
15
16
190
17
Após a finalização dos preparos dentários
(FIGURA 18), optou-se por realizar a moldagem
funcional de forma convencional através da técnica
da dupla impressão. Um fio de afastamento gengival
(Ultrapak #000, Ultradent) embebido em solução
hemostática (ViscoStat Clear, Ultradent) foi inserido
no sulco gengival vestibular (FIGURA 19), seguido
pela inserção de um segundo fio de maior calibre
(Ultrapak #00, Ultradent). A parte densa de um
silicone por adição (Panasil Putty, Kettenbach) foi
manipulada, misturando partes iguais das massas
base e catalisadora, inserida sobre a moldeira e levada
em boca para a primeira impressão. Após dois minutos
na cavidade oral, a moldeira foi deslocada em todas
FACE 2021;3(2):182-97
Preparo dental. Situação após
o desgaste da região incisal com
o posicionamento do guia de
preparo dentário de corte incisal
sobre o arco superior.
Preparo dental. Uso de disco
diamantado para rompimento do
contato na superfície mesial dos
elementos 12 e 22.
Preparo dental. Acabamento
do desgaste dentário com broca
multilaminada de 18 lâminas para
obtenção de uma superfície lisa.
as direções para criar regiões de alívio no material. O
segundo fio de afastamento gengival foi removido
e a parte leve do mesmo silicone por adição (Panasil
initial contact Light, Kettenbach) foi inserida sobre o
preparo, através de ponta de automistura, e sobre a
parte densa na moldeira. Jatos de ar foram utilizados
para espalhamento do material sobre a superfície
dentária e para se certificar de que o mesmo
penetrasse no sulco gengival. Em seguida, a moldeira
foi inserida novamente no arco superior, pressionada
de forma passiva e mantida em posição pelo tempo
determinado pelo fabricante. Após a completa
polimerização do material, o molde foi inspecionado
para assegurar que a cópia das estruturas orais não

sofreu distorção (FIGURA 20). O arco inferior foi
moldado com o mesmo material de forma semelhante.
O registro interoclusal foi realizado com silicone para
registro oclusal (Futar, Kettenbach). A restauração
provisória foi realizada com resina bisacrílica, como
citado anteriormente. Com o objetivo de manter a
saúde periodontal, a paciente foi orientada a aplicar
gel à base de clorexidina 0,2% nas margens gengivais
durante esta etapa.
Os laminados cerâmicos FIGURAS 21 E 22
foram confeccionados através de fresagem de blocos
Multi BL3 do sistema IPS Empress CAD (Ivoclar,
Vivadent). Após sete dias, as restaurações provisórias
foram removidas, os preparos dentários foram limpos
com pasta de pedra-pomes (Pedra-Pomes Extra-
Fina, SS White) e água, e foi realizada a prova dos
laminados cerâmicos de forma individual e associada
(FIGURAS 23 E 24). Para seleção da cor do cimento
18
Preparo dental. Situação após a finalização dos preparos
dentários.
20
Moldagem. Molde do arco superior obtido após os preparos
dentários.
22
TERAPIA
APLICADA
resinoso (Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent), foram
utilizadas duas pastas de prova nas cores Neutral e
Light (FIGURA 25), sendo a coloração Light escolhida.
Para a cimentação adesiva, os laminados
cerâmicos foram removidos da cavidade oral e
inseridos em estojo de preparo de peças cerâmicas
(Veneer Me, Smile Line), higienizados com fricção de
solução detergente e água durante 20 segundos,
lavados em água corrente durante 30 segundos e
secos com jatos de ar durante 20 segundos. Após,
as superfícies internas foram condicionadas com
ácido hidrofluorídrico tamponado a 9% (Porcelain
Etch, Ultradent) durante 60 segundos, seguido por
lavagem em água corrente durante 60 segundos,
condicionadas com ácido fosfórico a 35% (Ultra-Etch,
Ultradent) durante 60 segundos, lavagem em água
corrente durante 60 segundos e secagem extensiva
com jatos de ar durante 60 segundos (FIGURAS 26).
19 191
Moldagem. Inserção de fio de afastamento gengival (Ultrapak
#000, Ultradent) embebido em solução hemostática (ViscoStat
Clear, Ultradent) no sulco gengival pela superfície vestibular.
21
Laminados cerâmicos após confecção. Posicionamento
sobre o modelo de trabalho duplicado.
Laminados cerâmicos
posicionados sobre fundo
preto com os respectivos
troquéis individualizados.
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Solon-de-Mello M, Marques RC, Roy IC, Salgado VE
CIEN
TÍFICO

Prova dos laminados

23 cerâmicos sobre os
elementos dentários.

Prova dos laminados

cerâmicos. Detalhe da
prova seca individual.
24

Duas camadas de um agente de união silano
192 (Silane, Ultradent) foram aplicadas nas superfícies
condicionadas. As peças foram mantidas em repouso
durante o preparo da superfície dentária para
aguardar a completa evaporação do solvente. Um fio
de afastamento gengival (Ultrapak #000, Ultradent)
foi inserido nos sulcos gengivais vestibulares e uma
profilaxia com pasta de pedra-pomes (Extra-Fina,
SS White) e água foi realizada. A superfície dentária
foi condicionada com ácido fosfórico a 35% (Ultra-
Etch, Ultradent) durante 30 segundos, seguido de
lavagem com jatos de ar e água durante 30 segundos
e secagem com jatos de ar durante 30 segundos. Um
adesivo hidrófobo (Adhesive, Adper Scotchbond, 3M
Espe) foi aplicado e espalhado de forma passiva sobre
toda a superfície dentária condicionada. Excessos do
adesivo foram removidos com jatos de ar e fio dental.
O cimento resinoso (Variolink Esthetic, coloração Light,
Ivoclar Vivadent) foi inserido sobre a face interna
de cada laminado cerâmico e levado para adaptação
sobre o preparo dentário (FIGURA 27). Os excessos
foram removidos com o auxílio de pincel e de fio
dental. Foi realizada fotoativação inicial durante 20
segundos (Valo, modo standard, Ultradent). Após a
verificação da remoção total dos excessos do cimento
resinoso com lâminas de bisturi (no 12, Solidor), um
gel de glicerina (Lubrigel, Carbogel) foi inserido sobre
as margens cervicais em todas as faces dentárias
e fotoativações complementares foram realizadas
durante 40 segundos nas faces vestibular e palatina.

Seleção da cor do
cimento resinoso.
Interposição de pastas
de prova do cimento
resinoso (Variolink
Esthetic, Ivoclar Vivadent)
25 – coloração Neutral no
primeiro quadrante
e coloração Light no
segundo quadrante.
A coloração Light foi
selecionada.
FACE 2021;3(2):182-97
 TERAPIA
APLICADA

Após a cimentação dos laminados cerâmicos, os guias cicatrização do tecido gengival próximo à região do
de desoclusão foram conferidos com papel carbono término do preparo. A paciente relatou satisfação com
(AccuFilm II, Parkell). Sete dias após a cimentação, a o novo formato dentário. Fotografias finais, intraoral e
condição periodontal se encontrou favorável, com de face foram então realizadas (FIGURAS 28 A 32).

A B C

26

Preparo dos laminados cerâmicos para cimentação adesiva. A. Condicionamento com ácido hidrofluorídrico tamponado a 9%
(Porcelain Etch, Ultradent) durante 60 segundos. B. Condicionamento com ácido fosfórico a 35% (Ultra-Etch, Ultradent) durante
60 segundos. C. Aplicação do agente de união silano (Silane, Ultradent).

193
A B

27

Cimentação dos laminados cerâmicos. A. Aplicação do cimento resinoso (Variolink Esthetic Light, Ivoclar Vivadent) sobre a superfície
interna de cada laminado. B. Assentamento da peça sobre o preparo dentário, com extravasamento do material por cervical.

Situação final. Fotografia

28 intraoral do segmento
anterossuperior sobre
fundo preto.

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 Caderno
Solon-de-Mello M, Marques RC, Roy IC, Salgado VE
CIEN
TÍFICO

A C

29

Situação final. Fotografia intraoral em oclusão.

194
B

30

Situação final. A. Face.

B. Lábios em repouso.

FACE 2021;3(2):182-97
 TERAPIA
APLICADA

31

Situação final. A. Face. B. Sorriso.

Note pequena desoclusão na
captura da fotografia de face.

195
A B

32

Situação final. A. Sorriso em perfil direito. B. Sorriso em perfil esquerdo.

FACE 2021;3(2):182-97
 Caderno
Solon-de-Mello M, Marques RC, Roy IC, Salgado VE
CIEN
TÍFICO
Discussão
Existem diferentes formas de aperfeiçoar a
estética do sorriso e de alcançar resultados em
Odontologia Restauradora. Para resolver a insatisfação
da paciente, o planejamento deste caso clínico
envolveu a necessidade do aumento nos volumes
dentários e nas dimensões das coroas clínicas. A
mesma demonstrou afinidade por um padrão estético
“hollywoodiano”1 e disse estar insatisfeita com a
coloração de seus dentes. O clareamento dental foi
proposto antes da etapa do preparo dental, para
diminuir a possível necessidade de desgaste dentário
além do necessário, a fim de obter, com a instalação das
peças cerâmicas, uma coloração dentária de maior valor
e menor cromaticidade, uma vez que era desejo da
paciente possuir um “sorriso com dentes mais brancos”.
É importante ressaltar que a quantidade de
desgaste dentário está intimamente relacionada à
espessura final da restauração que se deseja obter.
Em dentes com a coloração escurecida, é importante
que haja espaço suficiente para o técnico trabalhar
com o objetivo de mascarar este substrato. Com um
196
pouco mais de 1 mm a 1,5 mm de desgaste, é maior
a probabilidade de sucesso no resultado final, devido
à maior espessura e facilidade no mascaramento7.
Entretanto, a Odontologia caminha para uma
abordagem cada vez menos invasiva, neste sentido
não existe um dado na literatura que determine a
quantidade exata de espessura final da restauração
para se obter um tom mais claro do que o elemento
natural. Uma referência interessante seria uma
espessura de 0,3 mm para cada tom que se deseja
clarear6. O desgaste dentário realizado neste caso
clínico seguiu o formato final desejado para as futuras
restaurações, através do uso de guias de desgaste
obtidos sobre o enceramento diagnóstico. Consistiu
no preparo cervical para evitar término em zero e,
posteriormente, no desgaste da estrutura dentária
para obtenção de espessura uniforme para as futuras
peças protéticas. Foram obtidas espessuras em torno
de 0,8 mm para os laminados cerâmicos.
Abordagens restauradoras eficazes baseadas
nos princípios da Odontologia minimamente invasiva
diminuem o ciclo repetitivo restaurador, evitando
desgastes contínuos dos tecidos dentários sadios
e aumento da complexidade das restaurações5.
FACE 2021;3(2):182-97
Restaurações do tipo laminados cerâmicos
possuem uma elevada taxa de sucesso clínico
ao longo do tempo. Em uma revisão sistemática
sobre a longevidade desse tipo de restauração, foi
observada uma taxa de sucesso de 94% para aquelas
confeccionadas com cerâmicas vítreas e 87% para as
cerâmicas feldspáticas, sendo a falha mecânica (trincas,
lascamentos e fraturas) o principal motivo de falha8.
O preparo dentário com término cervical do tipo
chanfro foi escolhido para evitar as restaurações
cerâmicas extremamente finas nesta região
cervical, diminuindo assim a incidência de trincas e
lascamentos na região. Quando o término cervical
é considerado em “ângulo zero”, a margem cervical
acumula maior tensão em comparação com o restante
do laminado e, devido ao crescimento de trincas no
corpo do material, leva à fratura precoce das margens
da restauração. Apesar da divergência na literatura
sobre a forma de preparo dentário para restaurações
do tipo laminados cerâmicos9-12, a decisão do
preparo foi baseada de acordo com as propriedades
mecânicas do material cerâmico, que apresenta alto
módulo de elasticidade e deformação elástica quase
inexistente13-14. Neste caso clínico, todo o desgaste
dentário foi orientado por meio de guias de preparo,
de forma a se obter uma espessura homogênea
em toda a extensão das peças cerâmicas e tornar o
desgaste o menor possível15-16.
Para a execução dos laminados cerâmicos, foi
escolhida a técnica da fresagem de blocos de cerâmica
pré-sinterizada. A decisão foi tomada em conjunto
com o técnico de prótese dentária, baseada na
facilidade de confecção e expectativa do desempenho
óptico e mecânico das peças protéticas17. A escolha
pelo enceramento diagnóstico de forma convencional
pelo técnico em prótese dentária se deu por sua
habilidade e experiência nesta modalidade.
Ao final de qualquer tratamento restaurador,
é importante avaliar e checar os ajustes oclusais
em máxima intercuspidação habitual e em relação
cêntrica quando necessário, assim como os
ajustes nos movimentos excursivos, a fim de se
obter equilíbrio oclusal e longevidade do trabalho
restaurador, contemplando saúde, estética e função.

Conclusão
A reabilitação oral estética foi realizada com
inserção de laminados cerâmicos no segmento
anterossuperior para integrar o componente dentário
com os demais componentes estéticos.
Referências
1. Rufenacht CR. Princípios da integração estética. São Paulo:
Quintessence, 2003.
2. Obwegeser HL. Orthognathic surgery and a tale of how three pro-
cedures came to be: a letter to the next generations of surgeons.
Clin Plast Surg 2007;34(3):331-55.
3. Puricelli E. A new technique for mandibular osteotomy. Head Face
Med 2007;13(3):15.
4. Baratieri LN, Araujo E, Monteiro Jr. S. Color in natural teeth and
direct resin composite restorations: essential aspects. Eur J Esthet
Dent 2007;2(2):172-86.
5. Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ. Minimal intervention
dentistry – a review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J
2000;50(1):1-12.
6. Monte Alto R. Reabilitação estética anterior: passo a passo da
rotina clínica. São Paulo: Napoleão, 2017.
7. Pimentel W, Teixeira ML, Costa PP, Jorge MZ, Tiossi R. Predicta-
ble outcomes with porcelain laminate veneers. J Prosthodont
2016;25(4):335-40.
8. Morimoto S, Albanesi RB, Sesma N, Agra CM, Braga MM. Main clini-
cal outcomes of feldspathic porcelain and glass-ceramic laminate
veneers: a systematic review and meta-analysis of survival and
complication rates. Int J Prosthodont 2016;29(1):38-49.
9. Andrade OS, Kina S, Hirata R. Concepts for an ultraconservative
approach to indirect anterior restorations. Quintessence Dent
Technol 2011;34:103-19.
10. Cortellini D, Canale A, Souza RO, Campos F, Lima JC, Özcan M.
Durability and weibull characteristics of lithium disilicate crowns
TERAPIA
APLICADA
Agradecimentos
Ao laboratório MW Dental Studio, pela colaboração e confecção dos
laminados cerâmicos aplicados neste caso clínico.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para
pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não
recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações
que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que
patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Vinicius Esteves Salgado
Rua Voluntários da Pátria, 45 – Sala 1.007 – Botafogo
22270-000 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3178-3205
salgadouff@gmail.com
197
bonded on abutments with knife-edge and large chamfer finish
lines after cyclic loading. J Prosthodont 2015;24(8):615-9.
11. Paniz G, Nart J, Gobbato L, Chierico A, Lops D, Michalakis K. Peri-
odontal response to two different subgingival restorative margin
designs: a 12-month randomized clinical trial. Clin Oral Investig
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12. Pena CE, Ortega LF, Soares RD, Coelho AS, Falchi F. The importance
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influenced by preparation design and restorative material in vitro.
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15. Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation ap-
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16. Andreiuolo RF, Martins APG, Abreu JLB, Fernandes RR, Dias KRHC.
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17. Nejatidanesh F, Savabi G, Amjadi M, Abbasi M, Savabi O. Five
year clinical outcomes and survival of chairside CAD/CAM ce-
ramic laminate veneers – a retrospective study. J Prosthodont
Res 2018;62(4):462-7.
FACE 2021;3(2):182-97
 Caderno
de Paula E, Matrone MA, Favarete L, Barbosa APC
CIEN
TÍFICO

Imagem: Depositphotos.
198

Impacto de dietas com suplementação

de zinco nos efeitos da toxina
botulínica em procedimentos de
harmonização facial

Impact of diets with zinc supplementation on the effects

of botulinum toxin in facial harmonization procedures

FACE 2021;3(2):198-203

Edemilson de Paula1
Marco Antônio Matrone2
Leandro Favarete3
Ana Paula da Cunha Barbosa4
Recebido em nov/2020
Aprovado em jan/2021
RESUMO
Embora as etapas na ação da neurotoxina botulínica
sejam bem conhecidas, os fatores subjacentes ao tempo
dessas etapas não são totalmente compreendidos.
Vários artigos na literatura concluem que o zinco
é fundamental para o adequado funcionamento
da neurotoxina, uma vez que a cadeia leve é zinco-
dependente. O objetivo dessa revisão da literatura
foi apresentar as consequências dos efeitos da toxina
botulínica em indivíduos submetidos a uma dieta
com suplementação de zinco, além de uma análise
bioquímica a respeito da interação desse mineral com
a neurotoxina e a importância de níveis adequados
de zinco no sangue para um melhor funcionamento
da toxina botulínica. Foram selecionados artigos na
plataforma PubMed e estruturadas uma discussão,
síntese e análise dos resultados apresentados em
cada artigo, desse modo foi elaborada uma conclusão
referente às vantagens dos efeitos do zinco na
duração da neurotoxina em questão. Concluiu-se
que a suplementação com zinco em procedimentos
de harmonização facial com toxina botulínica,
preferencialmente associada à fitase, se mostrou capaz
de prolongar e até mesmo de intensificar os efeitos da
neurotoxina.
Palavras-chave – Suplementação zinco-fitase; Toxina
botulínica; Rítides faciais; Contração muscular.
REVISÃO DA
Literatura
1
Cirurgião-dentista – Universidade Federal de Santa Catarina; Especialista em
Ortodontia – Faculdade Ingá; Especializando em Harmonização Orofacial – Eape
Cuiabá. Orcid: 0000-0002-7933-5852.
2
Cirurgião-dentista – Faculdade de Odontologia de Santos; Doutorado em Cirurgia
Bucofacial – Universidade de Tóquio, Japão; Docente em Harmonização Orofacial
– Eape Cuiabá e Ispo Santos; Coordenador do Grupo Layers de Pesquisa. Orcid: 0000-
0001-5673-6859.
3
Cirurgião-dentista – Universidade de Cuiabá; Especialista em Ortodontia e Ortopedia
Facial – Funorte; Especializando em Harmonização Orofacial – Eape Cuiabá. Orcid:
0000-0002-9526-2462.
4
Cirurgiã-dentista e docente – Universidade de Cuiabá; Especialista em CTBMF e
Ortodontia – Unicen; Doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial – USP; Preceptora da
residência em CTBMF – Hospital Geral de Cuiabá; Pesquisadora do Grupo Layers de
Pesquisa. Orcid: 0000-0001-9015-8706.
Abstract
Although the steps in the action of botulinum neurotoxin
are well known, the factors underlying the timing of these
steps are not fully understood. Several articles in the
literature conclude that zinc is essential for the proper 199
functioning of the neurotoxin, since the light chain is
zinc dependent. The purpose of this literature review is to
present the consequences of the effects of botulinum toxin
in individuals undergoing a zinc supplementation diet, in
addition to a biochemical analysis regarding the interaction
of this mineral with the neurotoxin and the importance of
adequate levels of zinc in the blood for a better functioning
of the botulinum toxin. Articles were selected on the PubMed
platform and a discussion, synthesis and analysis of the
results presented in each article was structured and, thus, to
draw a conclusion regarding the advantages of the effects
of zinc on the duration of the neurotoxin in question. It is
concluded in this literature review that zinc supplementation
in facial harmonization procedures with botulinum toxin,
preferably associated with phytase, has been shown to
prolong and even intensify the effects of neurotoxin.
Key words – Zinc-phytase supplementation; Botulinum toxin;
Facial wrinkles; Muscle contraction.
FACE 2021;3(2):198-203
 Caderno
de Paula E, Matrone MA, Favarete L, Barbosa APC
CIEN
TÍFICO
Introdução
A neurotoxina causadora do botulismo,
produzida pela bactéria Clostridium botulinum,
foi identificada pela primeira vez em 18971. Foi
constatado que ela é capaz de provocar paralisia
muscular e até morte, uma vez que impede a liberação
do neurotransmissor acetilcolina nas sinapses das
junções neuromusculares. Ela foi primeiramente usada
pelo Dr. Alan Scott para tratar estrabismo devido
ao seu potencial de tratamento para hiperatividade
muscular2. No século 20, essa toxina passou a ser
amplamente utilizada em questões estéticas e
terapêuticas, uma vez que injeções intramusculares
são capazes de paralisar músculos causadores de
linhas de expressão, reduzindo rugas3, além da
utilização no tratamento de quadros de hiperidrose4.
A toxina botulínica propicia inúmeros tratamentos
relacionados à harmonização facial, e a duração
200
1 B
FACE 2021;3(2):198-203
de seus efeitos influencia diretamente na relação
custo-benefício. Dessa maneira, para entender essa
relação, é preciso antes compreender o mecanismo
farmacológico relacionado à toxina botulínica, ou
seja, a maneira pela qual essa neurotoxina promove
o bloqueio neuromuscular. De forma resumida, as
etapas da contração muscular obedecem os seguintes
eventos fisiológicos: a) Chegada do potencial de ação
à membrana do motoneurônio alfa, o que resulta
em sua despolarização; b) Fusão das vesículas de
acetilcolina de resposta rápida (RRP) à membrana
interna do terminal axônico, processo que ocorre em
uma região denominada “zona ativa”, com participação
das proteínas de ligação SNAP-25 e sintaxina, as
quais se encontram acopladas à zona ativa, e também
da proteína synaptobrevim, que está ligada à vesícula
sináptica (FIGURA 1A); c) Lançamento da acetilcolina
A. Mecanismo normal de transmissão
da acetilcolina na junção neuromuscular.
B. Mecanismo de ação da toxina
botulínica. É possível observar a
translocação da cadeia leve para o
citosol do axônio terminal da junção
neuromuscular que, ligada a um átomo
de zinco, realiza a clivagem da SNAP-
25, proteína relacionada à fusão de
membranas e representada em amarelo,
o que impede a liberação de acetilcolina
para a fenda sináptica.

na fenda sináptica; d) Captação do neurotransmissor
pelos receptores; e) Despolarização da fibra muscular
pela entrada de sódio nesta.
Dessa maneira, ressalta-se que todo esse
processo pode ser impedido pela TBA, uma
neurotoxina composta de duas cadeias, uma pesada
e uma leve. A cadeia pesada possui peso molecular
de 100 kDa e é composta de duas seções (I e II) com
peso molecular de 50 kDa cada uma, enquanto que
a cadeia leve é composta de uma terceira seção (III),
também com peso molecular de 50 kDa. Essas duas
cadeias (leve e pesada) estão ligadas entre si por
uma ponte dissulfídica. Completa a estrutura da TBA
uma molécula de zinco que se encontra acoplada à
cadeia leve. É importante ressaltar que cada uma das
três seções da molécula de TBA desempenha papéis
independentes no processo da denervação química.
A seção I da cadeia pesada da TBA é responsável
pelo deslocamento ou translocação e acoplagem de
toda a molécula a receptores específicos situados
no lado externo da membrana do terminal nervoso.
Após o processo de acoplamento, a seção II da cadeia
pesada promove a internalização da molécula na
célula nervosa, através da formação de uma vesícula
entre o ligante e o receptor, o que possibilita seu
deslocamento no interior do citoplasma do neurônio
na forma de uma vesícula5.
O processo de denervação muscular química é
realizado pela cadeia leve ou seção III (50 kDa), que
corresponde à porção proteolítica da TBA, ou seja,
é capaz de quebrar as ligações peptídicas em uma
determinada proteína. Contudo, essa função só será
realizada se as cadeias (leve e pesada) se separarem
pela quebra da ponte dissulfídica. Essa etapa ocorre
durante o deslocamento da TBA, ainda no interior
da vesícula, por ação do zinco. Uma vez liberada, a
cadeia leve no citosol do terminal axônico procura
sua estrutura-alvo: a proteína de ligação SNAP-25.
Porém, para que a atividade proteolítica da seção III
ocorra, após sua liberação no citoplasma da célula
nervosa, é necessária a presença de um novo átomo
de zinco no sítio ativo dessa cadeia (FIGURA 1B). Ou
seja, sua atividade metaloproteásica, que resulta na
clivagem da proteína SNAP-25 e impede a liberação
de neurotransmissores, é dependente desse mineral.
A estrutura-alvo da seção III encontra-se na face
interna da membrana do neurônio, denominada zona
ativa. Essa região é composta pelas proteínas de
REVISÃO DA
Literatura
ligação SNAP-25 e sintaxina que, junto com a proteína
de ligação synaptobrevim, formam o complexo SNARE.
Desse modo, destaca-se que a cadeia leve tem ação
seletiva relacionada à clivagem da proteína SNAP-
25, o que impede a ligação desta com as outras
duas proteínas, além de impedir a fusão da vesícula
sináptica à membrana do neurônio. Com isso, o
processo de exocitose, capaz de liberar a acetilcolina
e promover a contração muscular (FIGURA 1A),
é inibido. Logo, a denervação química pela TBA é
totalmente zinco-dependente e necessita de mais de
uma molécula de zinco para que a molécula de TBA
realize a denervação química de maneira eficaz5. Isso
ocorre porque uma molécula de zinco é necessária
para clivar a ligação dissulfídica entre as seções II e III
da TBA, e uma nova molécula de zinco precisa estar
dissolvida no citoplasma do axônio terminal da célula
nervosa para clivar cada braço da SNAP-25
(FIGURA 1B).
Material e Métodos
A partir da ferramenta PubMed, utilizou-se o
operador booleano ‘AND’ entre os termos “botulinum 201
toxin” e “zinc” para selecionar os artigos adequados à
pesquisa, além da plataforma Bibliomed para localizar
estudos de mecanismos bioquímicos e o artigo de
análises estatísticas sobre a deficiência nutricional
de zinco na população brasileira. Após a seleção
dos artigos, foi estruturada uma discussão com o
intuito de apresentar uma síntese e uma análise dos
resultados apresentados em cada artigo, e elaborar
uma conclusão referente às vantagens dos efeitos do
zinco na duração da neurotoxina em questão.
Discussão
A partir da revisão da longevidade dos efeitos
da toxina botulínica nos tratamentos de rugas6,
observou-se que a duração dos efeitos varia em
média de dois a seis meses e que a maioria dos
pacientes experiencia a perda da máxima contração
muscular em um período entre três a quatro meses,
sendo que pesquisas indicam que tratamentos com
suplementação de zinco são capazes de proporcionar
prolongamento dos efeitos. O mecanismo relacionado
à metabolização da proteína toxina botulínica ainda
não é plenamente descrito7, mas é provável que ela se
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 Caderno
de Paula E, Matrone MA, Favarete L, Barbosa APC
CIEN
TÍFICO
degrade com o tempo, sendo removida naturalmente
pelo corpo e cessando os efeitos farmacológicos6.
Uma das técnicas que são utilizadas
para mensurar a continuidade dos efeitos é a
eletromiografia, a qual permite detectar o nível
de atividade muscular a partir dos sinais elétricos
liberados por estes e monitorar variações de efeitos
relacionados aos grupos controle e experimental8.
Assim, quanto aos benefícios do uso de zinco
como suplemento, mineral requerido para a ação da
cadeia leve da toxina, é evidenciado que durante a
translocação da toxina para o citoplasma do neurônio
ocorre desnaturação da cadeia leve e o sítio catalítico
desta perde zinco, sendo necessário repor o mineral
para que a atividade proteolítica possa ocorrer9.
Desse modo, é necessário que exista zinco dissolvido
no ambiente celular, processo favorecido a partir de
dietas com suplementação do mineral, com potencial
de prolongar os efeitos da toxina.
Evidencia-se um estudo que apresentou os
efeitos de uma dieta com suplementação de zinco
e fitase – enzima capaz de aumentar a absorção de
zinco – em tratamentos com a toxina botulínica10.
202 Pacientes com quadro de flacidez facial foram
separados em três grupos e submetidos a uma dieta
de citrato de zinco 50 mg, fitase 3.000 UI e gluconato
de zinco 10 mg; ou submetidos ao placebo lactulose,
de modo que foram aplicadas três preparações
da toxina botulínica após suplementação oral das
substâncias descritas. Em 77 pacientes, o que
correspondeu a 92% dos indivíduos submetidos à
dieta de zinco 50 mg associado à fitase, houve uma
média de aumento na duração da toxina botulínica
em aproximadamente 30%. Além disso, 84% desses
pacientes reportaram um aumento subjetivo nos
efeitos promovidos pela toxina, enquanto naqueles
que foram submetidos à suplementação com
gluconato de zinco 10 mg ou ao placebo não foram
notados efeitos significativos na duração dos efeitos.
Outra apresentação vantajosa da suplementação
de zinco é destacada no relatório de um caso
referente ao prolongamento dos efeitos da toxina
botulínica a partir da suplementação de zinco11.
Esse caso diz respeito a um homem de 54 anos
com o quadro de distonia cervical, ou seja, uma
condição em que músculos do pescoço se contraem
involuntariamente. Em condições normais de uso da
FACE 2021;3(2):198-203
toxina botulínica sem a utilização de suplementações
adicionais, a duração dos efeitos para melhorar o
quadro, a partir dos efeitos terapêuticos decorrentes
da paralisia muscular, era de cerca de três a quatro
semanas. Então, o paciente foi submetido a uma
suplementação de citrato de zinco 25 mg combinado
com fitase 500 mg durante cinco dias consecutivos, a
partir da injeção da neurotoxina, o que resultou em um
prolongamento dos efeitos para 20 semanas.
Por fim, em um estudo relativo à explicação
do tempo dos efeitos da neurotoxina botulínica,
início, duração e formas clínicas de influenciá-los12,
observou-se que na América do Norte
aproximadamente metade das pessoas com idade
por volta de 50 anos consome zinco em quantidades
menores do que a dose recomendada, sendo que
cerca de 30% desses indivíduos apresentam sinais
de deficiência de zinco. Esses dados evidenciam a
necessidade de realização de exames para constatar
as concentrações desse mineral no sangue de
pacientes que serão submetidos a procedimentos
com a neurotoxina, principalmente nessa faixa
etária, sendo de fundamental importância clínica
considerar a suplementação de zinco no momento da
aplicação da toxina, com destaque aos pacientes com
deficiência desse mineral. Em comparação, um artigo
de revisão da deficiência de zinco13 demonstrou que
no Brasil não existem estudos com um grupo amostral
significativo e postula-se que a deficiência de zinco
constitua um sério problema de saúde pública no
País – fato que amplia a necessidade de verificação
de níveis plasmáticos do mineral e da suplementação
de zinco, preferencialmente associada à fitase, com
o intuito de prolongar e até mesmo aumentar os
efeitos da toxina botulínica em indivíduos que buscam
procedimentos de harmonização facial.
Conclusão
O zinco é fundamental para a atividade
proteolítica (quebra de ligações peptídicas na
proteína) da cadeia leve da neurotoxina, sendo
que durante a translocação da cadeia leve para o
citoplasma do neurônio ocorre desnaturação e perda
desse mineral, com necessidade de reposição. Assim,
foi possível inferir que a suplementação de zinco
associada à fitase, para aumentar a absorção do

mineral, tem potencial de promover o aumento da
concentração de zinco dissolvido no citoplasma, o que
reflete positivamente nos efeitos da toxina botulínica.
Os benefícios foram demonstrados a partir
dos resultados dos artigos, visto que houve um
prolongamento significativo da duração dos efeitos
em pacientes que realizaram procedimento com a
toxina botulínica e submetidos à suplementação de
zinco associado à fitase. Ademais, ressaltou-se que
no Brasil, apesar da carência de estudos com grupos
amostrais significativos, a deficiência de zinco deve
ser encarada como um sério problema de saúde
pública no País, com destaque às populações de faixa
etária mais elevada.
Um estudo10 demonstrou que a suplementação
com zinco preferencialmente associado à fitase,
quando utilizada antes de procedimento com a toxina
botulínica e em posologia de 50 mg de citrato de
zinco combinado com 3.000 UI de fitase, é capaz de
prolongar e até mesmo de intensificar os efeitos da
neurotoxina. Em outro estudo11, a suplementação
com 25 mg de citrato de zinco associado à fitase
500 mg, utilizada após o procedimento com a toxina
botulínica, também apresentou prolongamento dos
Referências
1. Dolly JO, Aoki KR. Structure and mode of action of different botu-
linum toxins. Eur J Neurol 2006;13(suppl.4):1-9.
2. Carruthers A, Carruthers J. History of the cosmetic use of Botuli-
num A exotoxin. Dermatol Surg 1998;24(11):1168-70.
3. Blitzer A, Brin MF, Keen MS, Aviv JS. Botulinum toxin for the treat-
ment of hyperfunctional lines of the face. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1993;119(9):1018-23.
4. Hosp C, Naumann M, Hamm H. Botulinum toxin treatment of
autonomic disorders: focal hyperhidrosis and sialorrhea. Semin
Neurol 2016;36(1):20-8.
5. Sposito M. Botulinic toxin type A: action mechanism. Acta Fisiátrica
2009;16(1):26-8.
6. Wright G. A review of the longevity of effect of botulinum toxin
in wrinkle treatments. Br Dent J 2018;224(4):255-60.
7. Foran P, Mohammed N, Lisk G, Nagwaney S, Lawrence GW, Johnson
E et al. Evaluation of the therapeutic usefulness of botulinum
REVISÃO DA
Literatura
efeitos. Ainda, a verificação dos níveis plasmáticos do
mineral deve ser realizada antes de procedimentos
com a neurotoxina, com destaque aos indivíduos
em idades mais elevadas. Finalmente, ressalta-se
a necessidade de mais estudos para definir tanto
a posologia quanto o momento da aplicação mais
eficientes da suplementação com zinco, uma vez que
isso pode proporcionar melhor relação custo-benefício
aos pacientes.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para
pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não
recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações
que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que
patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Edemilson de Paula
Av. Antônio André Maggi, 1.370
78365-000 – Sapezal – MT
edemilson28@hotmail.com 203
neurotoxin B, C1, E and F compared with the long lasting type A.
J Biol Chem 2003;278(2):1363-71.
8. Klein A, Mantell A. Electromyographic guidance in injecting botu-
linum toxin. Dermatol Surg 1998;24(11):1184-6.
9. Rossetto O, Montecucco C. How botulinum toxin works. Handbook
of botulinum toxin treatment. Blackwell Science 2003.
10. Koshy J, Sharabi S, Feldman E, Hollier L, Patrinely J. Effect of dietary
zinc and phytase supplementation on botulinum toxin treatments.
J Drugs Dermatol 2012;11(4):507-12.
11. Wilson J, Saulino M. Prolongation of botulinum toxin effect with
zinc supplementation: a case report. PM R 2016;8(9S):S294.
12. Hallett M. Explanation of timing of botulinum neurotoxin effects,
onset and duration, and clinical ways of influencing them. Toxicon
2015;107(pt A):64-7.
13. Pedraza D, Sales M. Deficiência de zinco: diagnóstico, estimativas
do Brasil e prevenção. Nutrire 2015;40(3):397-408.
FACE 2021;3(2):198-203
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Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG
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TÍFICO

Imagem: Depositphotos.
204

Agregados plaquetários autólogos

aplicados à estética orofacial:
uma revisão integrativa
Autologous platelet aggregates applied to facial
aesthetics: an integrative review

FACE 2021;3(2):204-12

Cynthia Liky Morais Santana1
Adriana Mendonça da Silva2
Viviane de Azevedo Rabelo3
Robson Gonçalves de Mendonça4
Recebido em nov/2020
Aprovado em mai/2021
RESUMO
Introdução: a aplicação dos agregados plaquetários
autólogos (APA) no tratamento estético orofacial suscita
expectativas e questionamentos. Assim, o intuito
deste trabalho foi reunir o conhecimento disponível e
analisar, a partir de uma revisão integrativa, o nível de
evidência científica da literatura existente sobre o tema.
Material e métodos: após a formulação do problema,
foi realizada a coleta de dados dos estudos encontrados
nas bases de dados PubMed, Lilacs e Portal de Periódicos
da Capes. Os estudos que atenderam aos critérios de
inclusão e exclusão foram selecionados e lidos na
íntegra. Durante a avaliação dos dados coletados,
cada artigo foi classificado quanto ao seu nível de
evidência, a partir do seu delineamento do estudo.
Em seguida, foram feitas a análise e interpretação
dos dados coletados e, por fim, uma apresentação
pública. Resultados: a partir dos critérios adotados,
foram selecionados 23 artigos, sendo a maioria do tipo
ensaio clínico não randomizado e revisão da literatura.
Além disso, foram encontrados estudos do tipo revisão
sistemática e ensaio clínico randomizado. Conclusão:
o nível de evidência científica da maioria dos estudos
analisados foi considerado baixo. Todavia, a terapia
dos APA apresenta-se como uma alternativa viável,
segura e capaz de promover efeitos positivos sobre o
rejuvenescimento facial.
Palavras-chave – Plasma rico em plaquetas; Fibrina rica
em plaquetas; Rejuvenescimento.
REVISÃO DA
Literatura
1
2
Graduada em Odontologia – Uefs. Orcid: 0000-0003-2996-9854.
Graduada em Odontologia e mestranda em Saúde Coletiva – Uefs.
Orcid: 0000-0001-9314-6970.
3
Especialista em Harmonização Orofacial – Faipe; Mestra em Implantodontia –
Universidade do Sagrado Coração. Orcid: 0000-0001-5438-7587.
4
Mestre em Odontologia – UFBA; Especialista em Implantodontia – ABO Salvador.
Orcid: 0000-0002-1575-9592.
ABSTRACT
Introduction: an application of autologous platelet
aggregates (APA) in aesthetic treatment for facial
rejuvenation susceptibility to expectations and questions.
Therefore, the aim of this work was to gather and analyze,
from an integrative review, the level of scientific evidence in
the current literature on the topic. Material and methods:
after solving the problem, data were collected from studies
found in the PubMed, Lilacs and Capes Journal Portal
databases. Studies that address inclusion and exclusion
were selected and read. During an evaluation of the collected
data, each article was classified according to its level of
evidence, based on its study design. Then, the analysis and 205
interpretation of the collected data was made and, finally,
presented. Results: from the adopted criteria, 23 articles
were selected, most of them of the non-randomized clinical
trial and literature review. In addition, systematic review and
randomized clinical trials were also found. Conclusion: the
level of evidence in most studies is considered low. However,
APA therapy presents itself as a viable, safe and capable
alternative to promote positive effects on facial rejuvenation.
Key words – Platelet-rich plasma; Platelet-rich fibrin;
Rejuvenation.
FACE 2021;3(2):204-12
 Caderno
Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG
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TÍFICO
Introdução
Os agregados plaquetários autólogos (APA)
são derivados sanguíneos obtidos após coleta e
centrifugação de uma amostra de sangue total.
Trata-se de um produto autólogo, atóxico e não
imunorreativo1, capaz de proporcionar altas
concentrações de leucócitos e/ou plaquetas em
pequenos volumes de plasma. Com a evolução
tecnológica e a diversidade dos métodos para
obtenção dos APA, tornou-se necessário classificá-los
em duas gerações de concentrados sanguíneos:
plasma rico em plaquetas (PRP) e fibrina rica em
plaquetas e leucócitos (L-PRF)2.
Dotados de bioatividade, os APA são capazes de
otimizar a regeneração tecidual pela ação dos fatores
de crescimento degranulados durante o processo de
ativação das plaquetas. Os fatores de crescimento
são mediadores naturais que estimulam a proliferação,
migração e diferenciação celular. Logo, regulam
diversos eventos biológicos, como o aumento da
permeabilidade vascular, a promoção da angiogênese,
a modulação da resposta inflamatória e o estímulo à
206
produção de fibronectina e colágeno3.
Dentre os fatores de crescimento (FC) presentes
nestas preparações plaquetárias, os mais comuns
são: fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDGF), fator de crescimento transformador beta
(TGF-b), fator de crescimento endotelial vascular
(VEGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e
fator de crescimento semelhante à insulina (IGF)4.
Estes FC atuam de forma sinérgica amplificando a
neoangiogênese e a quimiotaxia fibroblástica, o que
favorece a remodelação da matriz extracelular (MEC)
e o rejuvenescimento da pele envelhecida5. Nesta
perspectiva, a aplicação clínica dos APA tem sido
relatada nos tratamentos estéticos da face. Com
aplicabilidade variada, são utilizados para melhorar a
qualidade da pele6, no manejo de rítides superficiais,
cicatrizes de acne, pregas nasolabiais profundas,
defeitos faciais7 e como adjuvante de outras técnicas
de rejuvenescimento, como: microagulhamento8-9,
laser ablativo fracionado de CO210, lipoestrutura facial11
e carboxiterapia12.
Esta utilização terapêutica apoia-se na
existência de imunocompatibilidade completa,
aceleração cicatricial de feridas e baixos custos 13-14.
Devido a estes potenciais benefícios, tem-se
FACE 2021;3(2):204-12
verificado a popularização do uso clínico dos APA
em procedimentos de regeneração tecidual, tanto
na Medicina como na Odontologia, dentro da área
da Harmonização Orofacial, visando o estímulo à
sintese de colágeno e o rejuvenescimento da pele.
Contudo, a existência de uma grande variedade de
metodologias clínicas e a ausência de padronização
dos diferentes métodos disponíveis dificultam a
definição de parâmetros clínicos uniformes para a
seleção e adoção terapêutica dos APA15. Diante disso,
esta revisão literária teve como objetivo reunir os
estudos disponíveis sobre a aplicação dos APA nos
tratamentos estéticos orofaciais e verificar o nível de
evidência científica dos mesmos.
Material e Métodos
O presente estudo configura-se em uma revisão
integrativa16 e obedece aos estágios consecutivos
que se encontram detalhados abaixo:
1. Formulação do problema: qual o nível de
evidência científica das publicações existentes
sobre os agregados plaquetários autólogos
aplicados à estética orofacial?
2. Coleta de dados: realizou-se a busca das
publicações indexadas nas seguintes bases de
dados: PubMed/MEDLINE, Lilacs (Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e
Portal de Periódicos da Capes. Como estratégia
de busca, selecionou-se os seguintes termos:
“platelet rich plasma”, platelet rich fibrin”, “facial
rejuvenation” e “facial aesthetics”. Os termos
selecionados foram combinados entre si para
pesquisa em cada base de dados, gerando ao
mínimo quatro combinações não semelhantes. Os
critérios de busca utilizados foram: somente artigos
publicados em inglês, disponibilizados na íntegra
e de forma on-line, entre 2005 e agosto de 2020,
sem limite de desenho de estudo. Os resumos dos
artigos encontrados foram lidos e analisados a
partir dos seguintes critérios de elegibilidade:
a. Critérios de inclusão: todos os estudos
com dados primários em formato de artigos
científicos que versaram sobre a aplicabilidade,

os efeitos ou os resultados do uso do PRP e PRF
no rejuvenescimento orofacial, e atenderam aos
critérios de busca.
b. Critérios de exclusão: artigos que não
atenderam aos critérios de inclusão, estudos com
dados secundários, trabalhos publicados em outros
idiomas e em outros anos que não os adotados
nesta pesquisa, estudos duplicados ou repetidos
em outras bases de dados e que não trataram
sobre a aplicabilidade, os efeitos ou resultados
do uso do PRP e/ou PRF no rejuvenescimento
orofacial. Os artigos que não atenderam aos
critérios supracitados foram excluídos e os
eleitos foram lidos na íntegra. Os dados coletados
dos artigos incluídos foram distribuídos em
uma planilha do programa Excel for Windows,
discriminando cada artigo em função dos seguintes
parâmetros: autoria, ano de publicação, tipos de
técnica utilizada, desenho de estudo, objetivos e
resultados (TABELA 1).
3. Avaliação dos dados: adotou-se, para a
categorização qualitativa dos estudos em análise,
a tabela de nível de evidência científica por tipo
de estudo – Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine, 2001” (disponível em: https://www.cebm.
ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-
centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-
evidence-march-2009).
REVISÃO DA
Literatura
4. Análise e interpretação dos dados coletados:
consistiu na discussão dos resultados em pesquisa
convencional. Foi realizada uma análise descritiva
e comparativa dos dados extraídos dos artigos
eleitos, evidenciando a relevância científica dos
mesmos e os pontos divergentes ou convergentes
existentes. Foram identificados fatores que afetam
o tema da pesquisa e apontadas lacunas no
conhecimento.
5. Apresentação pública da revisão integrativa:
através da criação de um documento que
contemple a descrição de todas as fases
percorridas, de forma criteriosa, apresentando os
principais resultados obtidos para que os leitores
possam avaliar a pertinência dos procedimentos
empregados na elaboração da revisão.
Resultados
A partir da busca eletrônica com a combinação
dos termos “Platelet-rich plasma and facial
rejuvenation”, “Platelet-rich plasma and facial
aesthetics”, “Platelet-rich fibrin and facial 207
rejuvenation” e “Platelet-rich fibrin and facial
aesthetics”, foram encontrados 836 artigos nas
bases de dados, sendo: PubMed (108); Periódicos da
D
Capes (725); Lilacs (7). Após a aplicação dos critérios
de busca, este número foi reduzido para 202 artigos.
Em seguida, após uma prévia leitura e análise de
todos os títulos e resumos, foram selecionados 59
artigos que, aplicando os critérios de elegibilidade,
resultaram em 23 trabalhos selecionados para a
análise dos dados (FIGURA 1). Um sumário com os
artigos incluídos neste estudo pode ser encontrado
nas TABELAS 1 E 2.
Fluxograma demonstrando
a distribuição das publicações
selecionadas nas bases de dados.
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 Caderno
Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG
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TÍFICO

TABELA 1 – SUMÁRIO DOS DADOS COLETADOS A PATIR DOS ARTIGOS SELECIONADOS NO ESTUDO
DELINEAMENTO
ESTUDO DESFECHO
DO ESTUDO
Leo MS et al O uso do PRP combinado a outras terapias estéticas apresentou potencial terapêutico.
RS
(2015)3 Contudo, estudos controlados são necessários para definir a eficácia.

Motosko CC et al O PRP apresentou um efeito positivo no rejuvenescimento facial.

RS
(2018)17 Porém, falta padronizar os métodos de preparação e aplicação clínica.
Alam M et al O PRP promoveu a melhora da textura da pele, apesar dos
ECR
(2018)18 resultados não serem estatisticamente significantes.

A associação PRP + lipofilling reduziu o tempo de

Willemsen N et al recuperação pós-operatória e melhorou
ECR
(2018)19 o resultado estético, exceto no tratamento das dobras
nasolabiais ou na elasticidade da pele.

Porwal S et al A combinação PRP + Dermaroller melhorou os resultados no tratamento

ECR
(2018)20 das cicatrizes atróficas de acne e elevou o nível de satisfação dos pacientes.

O tratamento de rugas faciais com PRP + Dermaroller

Oyunsaikhan S et al
ECR apresentou resultados superiores, com um significativo
(2017)21
aumento na espessura epidérmica.
Hui Q et al
ECR A combinação PRP + LFCO2 teve um efeito sinérgico no rejuvenescimento facial.
(2017)22
Mehryan P et al O PRP melhorou a coloração das olheiras periorbitais,
ECNC
208 (2013)23 mas não foi eficaz no tratamento das rugas tipo pés de galinha.
Yuksel EP et al A aplicação de PRP para o rejuvenescimento facial
ECNC
(2014)24 foi considerada segura e eficaz.
Ulusal BG O PRP + HA promoveu uma melhora progressiva
ECNC
(2017)25 e clinicamente visível na pele da face.
Scarano A et al A injeção de PRF foi efetiva no rejuvenescimento facial,
ECNC
(2012)26 com efeitos positivos sobre a derme e a epiderme.
Elnehrawy NY et al A correção de rugas finas com injeção de PRP resultou em uma
ECNC
(2016)27 significativa melhora clínica, especialmente das dobras nasolabiais.
Sclafani AP
ECNC O PRF diminuiu as dobras nasolabiais e estimulou o aumento cutâneo.
(2010)28
Hersant B et al A combinação de PRP + HA gerou uma melhora significativa
ECNC
(2017)29 na firmeza e elasticidade da pele da face.
Cameli N et al O PRP promoveu melhora na topografia, no tônus e na
ECNC
(2017)30 hidratação da pele, agindo como um bioestimulador.

FACE 2021;3(2):204-12
 REVISÃO DA
Literatura

DELINEAMENTO
ESTUDO DESFECHO
DO ESTUDO
Conde ME et al O PRP demonstrou potencial benéfico em várias áreas. Porém, mais estudos
RL
(2015)15 clínicos são necessários para comprovar a eficácia deste método.
As preparações plaquetárias exibiram um efeito significativo e
Sclafani AP et al
RL mensurável nos tratamentos estéticos faciais. Contudo, estes resultados
(2015)4
carecem de maiores evidências.
Arshdeep MSK O potencial terapêutico do PRP é promissor, mas os dados
RL
(2014)31 publicados até o momento são de baixa evidência científica.
O uso do PRP em terapias leves, preenchimentos
Puri N
RL e mesoterapia gerou resultados significativos.
(2015)32
Porém, deve-se padronizar os métodos de preparação, qualidade e segurança.
Lin J et al As preparações plaquetárias podem melhorar os resultados cosméticos do
RL
(2018)33 rejuvenescimento facial. Todavia, estudos mais robustos são necessários.
Elghblawi E et al A aplicação do PRP para o rejuvenescimento facial e aumento
RL
(2017)34 da espessura da pele demonstrou ser eficaz e segura.
Karimi K et al As aplicações da PRF solidificam seu lugar entre as terapias dos concentrados
RL
(2019)35 sanguíneos autólogos. Porém, mais estudos são necessários.

Gentile RD A falta de padronização na obtenção do PRP e do PRF dificulta a avaliação

RL
(2020)9 de eficácia clínica e a comparação entre os protocolos de estudo.

RS: revisão sistemática; ECR: ensaio clínico randomizado; ECNC: ensaio clínico não controlado; RL: revisão da literatura; PRP: plasma rico em plaquetas;
PRF: fibrina rica em plaquetas; AH: ácido hialurônico; LFCO2: laser fracionado de CO2. 209

TABELA 2 – SUMÁRIO DAS PARTICULARIDADES METODOLÓGICAS ENTRE

OS ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS SELECIONADOS

NÚMERO DE TEMPO DE
ESTUDO INTERVENÇÃO CONTROLE
INDIVÍDUOS ACOMPANHAMENTO
Injeção de solução salina
Alam M et al 25 adultos Injeção intradérmica de
estéril na bochecha Seis meses
(2018)18 (18-70 anos) PRP em uma bochecha
contralateral

Lipofilling + solução
Willemsen N et al Lipofilling + PRP em
32 adultos salina estéril no lado 12 meses
(2018)19 um lado da face
contralateral da face

Dermaroller e injeções
Porwal S et al 55 adultos Um mês (após três sessões
intradérmicas de PRP Dermaroller (n=28)
(2018)20 (18-40 anos) feitas em intervalos mensais)
(n=27)

Dermaroller e injeções
Oyunsaikhan S 19 mulheres Dermaroller no lado Dois meses (após três sessões
intradérmicas de PRP
et al (2017)21 (43-48 anos) contralateral da face. feitas em intervalos mensais)
em um lado da face.

Injeção de solução
Hui Q et al 13 mulheres Injeção intradérmica de
salina estéril no lado Três meses
(2017)22 (30-50 anos) PRP em um lado da face.
contralateral da face

FACE 2021;3(2):204-12
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TÍFICO
TABELA 3 – CATEGORIZAÇÃO DOS ARTIGOS POR TIPO DE DESENHO DE ESTUDO E CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS
QUANTO AO NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA POR TIPO DE ESTUDO (OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE-BASED
MEDICINE, 2001) E QUANTO À HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA PRECONIZADA POR SAVI 2009
DESENHO DE
N=23 (100%)
ESTUDO
Ensaio clínico controlado e
5 (21,7%)
randomizado
Revisão sistemática 2 (8,7%)
Ensaio clínico não
8 (34,8%)
controlado
Revisão da literatura 8 (34,8%)
No momento de análise dos dados, os artigos
foram classificados pelo nível de evidência científica
por tipo de estudo – Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine, 2001. A categorização dos artigos quanto
ao desenho de estudo, correspondência entre o grau
de recomendação e força de evidência científica
encontra-se detalhada na TABELA 3.
Discussão
210
A análise dos artigos incluídos nesta revisão
integrativa revelou diversidade quanto ao nível
de evidência científica dos estudos relativos à
aplicabilidade, efeitos e/ou resultados do uso dos APA
no rejuvenescimento facial. Além disso, evidenciou
que somente 30,4% dos artigos são constituídos
por estudos com alto nível de evidência científica
(ensaios clínicos controlados e randomizados, e
revisões sistemáticas), enquanto o restante
compõe-se de ensaios clínicos não controlados
e revisões da literatura (TABELA 3).
A presença de heterogeneidade nas revisões
sistemáticas analisadas foi considerada um viés de
categorização na tabela Oxford. Ainda assim, estas
análises revisionais foram consideradas relevantes
e classificadas como de alto nível de evidência
científica, por serem instrumentos de avaliação
da eficácia de estudos intervencionistas e/ou
observacionais36. Dentre as revisões sistemáticas
estudadas, duas3,17 analisaram a eficácia dos APA no
rejuvenescimento da pele, quando da volumização
dérmica, melhora do tom da pele, rugas faciais,
cicatrizes de acne ou em associação com enxerto
de gordura, e relataram resultados positivos e
promissores. Entretanto, existiam algumas limitações:
FACE 2021;3(2):204-12
GRAU DE NÍVEL DE EVIDÊNCIA
RECOMENDACÃO CIENTÍFICA
A 1B
B 2ª
– –
D 5
ausência de padronização dos processos de obtenção
e aplicação clínica dos tipos de APA, o que pode
induzir diferentes resultados. Desta forma, propõem
a realização de ensaios clínicos controlados e
randomizados (ECCR) a longo prazo.
Os ECCR encontrados totalizaram cinco
estudos e apresentaram variação quanto aos
objetivos, número de indivídos e tempo de
acompanhamento (TABELA 2). Apesar desta
diversidade metodológica, o modelo de pesquisa
adotado caracteriza-se por ser de maior relevância
para avaliar a eficácia de uma intervenção, logo há
um grande impacto na prática clínica37. Sabendo-se
disso, torna-se razoável considerar que os ECCR18,22
corroboram a percepção de que a injeção
intradérmica de PRP produziu melhora da aparência
visual após avaliar as seguintes características
clínicas: rugas, textura, firmeza, pigmentação e
telangiectasias18.
Outros dois ECRR20-21 se propuseram a comparar a
eficácia da terapia combinada PRP e microagulhamento
(Dermaroller) com a terapia de microagulhamento
sozinha, no tratamento de cicatrizes de acne20 e de
rugas faciais21. Em ambos os estudos, foram realizadas
três aplicações com intervalos mensais, variando apenas
o tempo de acompanhamento. Os resultados mostraram
que a associação do PRP ao microagulhamento
promoveu efeitos sinérgicos positivos, melhorando os
resultados no tratamento de rugas faciais21 e cicatrizes
atróficas de acne, assim como no nível de satisfação
dos pacientes20. Em contrapartida, a associação do
PRP com os enxertos de gordura não demonstrou
resultados frutíferos, apesar de ter se mostrado
uma grande promessa nas pesquisas in vitro19. Na
associação do PRP ao enxerto de gordura, observou-se

redução do tempo de recuperação pós-operatório e
melhora do resultado estético, porém sem vantagem
em relação à elasticidade da pele ou às dobras
nasolabiais19. A combinação do PRP ao laser facionado
de CO2 também foi investigada. Essa associação
terapêutica resultou em uma sinergia favorável ao
rejuvenescimento facial, pela redução do tempo de
recuperação, dos efeitos colaterais e das rugas, bem
como aliviou os poros grossos, a pigmentação e o
eritema causados pela terapia a laser22.
Grande parte dos estudos encontrados foi
classificada como ensaios clínicos não controlados
(ECNC), em que a amostra sofre intervenção e
verificação antes do início e em vários momentos
depois do tratamento. Esses estudos não possuem
grupo-controle, por isso não são randomizados.
Como a classificação Oxford não engloba este tipo
de pesquisa, as mesmas não foram classificadas
quanto ao nível de evidência científica. Uma possível
justificativa para que a maioria das publicações
encontradas tenha sido ECNC, talvez, seria o fato
delas possuírem uma metodologia de menor rigidez e
complexidade, quando comparadas aos ECCR37.
Foram encontrados oito ECNC que, de forma
geral, avaliaram a eficácia do PRP23–25,27,29-30 ou do
PRF26,28 no rejuvenescimento facial. Em relação
ao PRP, esses estudos clínicos mostraram que a
injeção intradérmica de PRP mostrou-se eficaz
para a correção de rugas finas, especialmente
dobras nasolabiais27, e para o rejuvenescimento
da região periorbital, mas não para rugas tipo pés
de galinha23. O PRP demostrou ainda um efeito
bioestimulador, por melhorar o tônus e a hidratação
da pele30. Quando associado ao microagulhamento24,
sozinho ou combinado com o AH25,29, também
promoveu rejuvenescimento facial com uma
melhora significativa na firmeza e elasticiadade
da pele29. Apesar desta associação com o AH ser
potencialmente eficaz25, ainda carece de melhor
entendimento29. Quanto à ação do PRF, os ECNC
analisados demonstraram que a injeção intradérmica
de PRF resultou em efeitos positivos sobre a derme
e epiderme26, do mesmo modo que possibilitou uma
melhora a longo prazo das dobras nasolabiais28. Por
fim, ainda foi relatada a capacidade de estimular o
rejuvenescimento da região perioral e periorbital26.
Por sua vez, as revisões da literatura
contabilizaram oito estudos, que foram classificados
REVISÃO DA
Literatura
como de menor nível de evidência científica. De acordo
com estes estudos, as preparações plaquetárias
demonstraram um efeito positivo nos tratamentos
estéticos faciais15,33 e podem ser consideradas
seguras e eficazes, tanto para o rejuvenescimento
facial como para o aumento da espessura da pele34,
podendo-se fazer o uso concomitante com terapias
leves, preenchimentos e mesoterapia, gerando
resultados sinérgicos favoráveis e significativos32.
Contudo, a falta de padronização dos métodos de
preparação e dos protocolos clínicos32 faz com que as
indicações para o uso de PRP e/ou PRF permaneçam
controversas9 e que estudos mais robustos sejam
necessários para validar estes benefícios15,31–33,35.
Finalmente, na maioria das análises integrantes
desta revisão18,23,26-27, a satisfação do paciente
foi o parâmetro de avaliação que apresentou
resultados mais expressivos, corroborando resultados
encontrados na literatura23,27. Esta observação
mostrou-se relevante, pois é o indivíduo quem
percebe, sente e relata a mudança no seu próprio
corpo.
Conclusão 211
A partir dos resultados obtidos nesta revisão,
pode-se afirmar que o nível de evidência científica
da maioria dos estudos analisados foi considerado
baixo. Todavia, a análise crítica e conscienciosa do
conhecimento examinado permite acrescentar que
a terapia dos APA é uma alternativa viável, segura
e capaz de promover efeitos positivos sobre o
rejuvenescimento facial.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para
pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não
recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações
que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que
patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência
Adriana Mendonça da Silva
Rua General Labatut, 462 – Apto. 904 – Barris
40070-100 – Salvador – BA
Tel.: (71) 99259-3016
drikamendonca.am@gmail.com
FACE 2021;3(2):204-12
 Caderno
Santana CLM, da Silva AM, Rabelo VA, de Mendonça RG
CIEN
TÍFICO
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MAIS DE 15 ESPECIALIDADES.

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PROFISSIONAL DE TODOS.
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Januzzi E, Ferreira LA, Silva G, Cunha TCA
CIEN
TÍFICO

214

Infiltração de hialuronato de sódio

na articulação temporomandibular:
viscossuplementação da ATM

Sodium hyaluronate infiltration in temporomandibular

joint: TMJ viscosupplementation

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 REVISÃO DA
Literatura

Eduardo Januzzi1 1
Graduação em Odontologia – Instituto Tricordiano de Educação; Especialista em Dor Orofacial e
Disfunção Temporomandibular – CFO; Especialista em Prótese Dentária e em Periodontia – APCD Bauru;
Luciano Ambrosio Fereira2 Especialista em Saúde Baseada em Evidência – Hospital Sírio Libanês; Mestre em Dor Orofacial e Disfunção
Graziella Silva3 Temporomandibular – Universidade de São José dos Campos; Doutor em Saúde Baseada em Evidências –
Thays Crosara Abrahão Cunha4 Unifesp; Mestrado Integrado em Medicina Dentária – Egas Moniz, Portugal; Coordenador do Centro de Dor
Orofacial – Hospital Mater Dei. Orcid: 000-0001-6727-8099.
2
Graduação em Odontologia, especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia, e mestre em
Clínica Odontológica – Universidade Federal de Juiz de Fora; Especialista em Dor Orofacial e Disfunção
Recebido em ago/2020 Temporomandibular – Neon Cursos/Ciodonto; Doutor em Ciências – Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Aprovado em mar/2021 Orcid: 0000-0002-7965-6787.
3
Graduação em Odontologia – Universidade de Taubaté; Especialista em Ortodontia – Unicsul; Especialista
em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular – Neon Cursos/Ciodonto. Orcid: 0000-0002-3475-4906.
4
Graduação em Odontologia e doutora em Clínica Odontológica Integrada – Universidade Federal de
Uberlândia; Mestra em Ciências da Saúde – Universidade Federal de São Paulo; Especialista em Dentística –
ABO; Especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular – Neon Cursos/Ciodonto.
Orcid: 0000-0003-2361-1157.

RESUMO
Introdução: as disfunções temporomandibulares
(DTMs) são anormalidades que acometem a
articulação temporomandibular (ATM) e/ou músculos
da mastigação, podendo estar acompanhadas de
dor, limitação da abertura bucal e sons articulares.
Sua etiologia é multifatorial, portanto requer uma
abordagem multidisciplinar. A viscossuplementação é
um procedimento realizado para o manejo de DTMs de
origem articular. Trata-se de uma técnica infiltrativa,
minimamente invasiva, destinada ao restabelecimento
biomecânico da articulação. Objetivo: realizar uma
revisão crítica da literatura sobre conceitos estruturais
e anatômicos relacionados à ATM, demonstrar a
técnica de infiltração de hialuronato de sódio em ATM,
além de descrever as indicações, contraindicações e
suas limitações. Métodos: levantamento bibliográfico
e sequência clínica envolvendo diagnóstico, plano
de tratamento e resultados alcançados. Resultados:
apresenta-se uma revisão crítica e informativa da
literatura e sequência de imagens que ilustram a
técnica adotada. Conclusão: a viscossuplementação da
articulação temporomandibular é uma técnica segura e
eficaz para as DTMs articulares. O sucesso terapêutico
com esta técnica requer o domínio da anatomia da
ATM e estruturas associadas, o diagnóstico preciso das
diversas disfunções da ATM e a compreensão do uso
dos diferentes pesos moleculares do hialuronato de
sódio. Tais conhecimentos são fundamentais para o
estabelecimento de um bom prognóstico para o manejo
de DTM de origem articular.
Palavras-chave – Disfunção temporomandibular; Articu-
lação temporomandibular; Osteoartrite; Viscossuplemen-
tação; Hialuronato de sódio.
ABSTRACT
Introduction: temporomandibular disorders (TMDs) are
abnormalities that affect the temporomandibular joint
(TMJ) and/or chewing muscles. Its etiology is multifactorial
and therefore requires a multidisciplinary approach.
Viscosupplementation is a procedure performed for the
management of joint TMDs. It is an infiltrative technique,
minimally invasive, aimed at the biomechanical restoration
of the joint. Objective: to carry out a critical review of the
literature on structural and anatomical concepts related 215
to TMJ, to demonstrate the technique of infiltration of
sodium hyaluronate in TMJ, in addition to describing
the indications, contraindications and their limitations.
Methods: bibliographic search and clinical sequence,
involving diagnosis, treatment plan and results achieved.
Results: a critical and informative review of the literature
and sequence of images that illustrate the technique
adopted is presented. Conclusion: viscosupplementation
of the temporomandibular joint is a safe and effective
technique for TMJDs. Therapeutic success with this
technique requires mastery of the anatomy of the TMJ and
associated structures, an accurate diagnosis of the various
TMJ dysfunctions and an understanding of the use of the
different molecular weights of sodium hyaluronate. Such
knowledge is fundamental for establishing a good prognosis
for the management of joint TMD.
Key words – Temporomandibular disorder; Temporomandibular
joint; Osteoarthritis; Viscosupplementation; Sodium
hyaluronate.

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 Caderno
Januzzi E, Ferreira LA, Silva G, Cunha TCA
CIEN
TÍFICO

Introdução Articulação temporomandibular

A viscossuplementação da articulação
temporomandibular (ATM) é uma técnica
minimamente invasiva que consiste na injeção intra-
articular de ácido hialurônico – AH (hialuronato de
sódio – HS), com o objetivo de eliminar ou diminuir
a dor e de proporcionar ganho funcional articular,
promovendo melhora qualitativa e quantitativa do
líquido sinovial1. O cirurgião-dentista que se propõe
a realizar este procedimento deve conhecer a
anatomia e biomecânica da ATM, ser capaz de realizar
diagnóstico diferencial das possíveis disfunções
temporomandibulares (DTM), ter domínio da técnica
operatória, saber selecionar os produtos a serem
infiltrados, assim como estimar os resultados a serem
alcançados.
A ATM é do tipo sinovial diartrodial, com a
presença de fibrocartilagem revestindo as superfícies
articulares. Ela é formada por três componentes
ósseos: cabeça da mandíbula, tubérculo articular
e fossa mandibular do osso temporal. Um disco
articular fibrocartilaginoso, presente entre a cabeça
da mandíbula e a fossa mandibular, divide a cavidade
articular em compartimentos superior e inferior1.
O disco é avascular, bicôncavo e dividido em três
segmentos: banda anterior, zona intermediária e
banda posterior. Posteriormente ao disco, o tecido
retrodiscal ricamente vascularizado e inervado é
delimitado superior e inferiormente pelas lâminas
retrodiscais superior e inferior, respectivamente
(FIGURAS 1)2-5.

1
216

Anatomia da articulação temporomandibular (adaptado6). A. Vista lateral do crânio humano. B. 1. Disco

articular, 2. Cabeça da mandíbula, 3. Tecido fibrocartilaginoso denso de revestimento da cabeça da mandíbula,
4. Tecido fibrocartilaginoso denso de revestimento da fossa mandibular, 5. Fossa articular, 6. Compartimento
superior, 7. Compartimento inferior, 8. Tecido retrodiscal ou ligamento posterior, 9. Tubérculo articular.
C. Desenho esquemático. Vista coronal do complexo cabeça da mandíbula-disco-fossa mandibular e ligamentos
colaterais disco-cabeça da mandíbula. D. Desenho esquemático. Vista sagital da articulação temporomandibular e
suas respectivas estruturas.

FACE 2021;3(2):214-28

Líquido sinovial
O líquido sinovial que preenche os espaços intra-
articulares é responsável pela nutrição, hidratação e
lubrificação dos tecidos articulares. Sua quantidade
e qualidade estão relacionadas à função articular de
lubrificação e nutrição6-7. O colágeno e proteoglicanas
estão nele dispersos, influenciando a resposta
mecânica do disco à compressão8. A membrana
sinovial interna da cápsula articular contém células
com capacidade fagocitária e imunológica, que
produzem o líquido sinovial para nutrição dos tecidos
avasculares da mandíbula, osso temporal e disco
articular8.
Um componente importante do líquido sinovial é
o acido hialurônico, um polissacarídeo da classe das
glicosaminoglicanas de cadeia linear, com elevado
peso molecular e extremamente hidrofílico9. No
ambiente articular, suas moléculas são sintetizadas
pelos sinoviócitos B, responsáveis pela lubrificação e
redução de processos de adesividade e minimização
de mediadores inflamatórios, auxiliando no controle
regulatório da dor e inflamação local. Em condições
patológicas, a concentração e o peso molecular do
AH podem ser reduzidos em até 50%, tornando o
líquido sinovial menos viscoso, com prejuízo nas suas
propriedades9. Estudos demonstraram que a DTM
articular está diretamente relacionada às alterações
na quantidade e na qualidade do líquido sinovial intra-
articular10.
Disfunção temporomandibular
A DTM compreende um termo coletivo que
envolve alterações nos músculos da mastigação, da
ATM e/ou estruturas associadas, as quais podem
estar acompanhadas de dor, limitação da abertura
bucal e sons articulares11. Os indivíduos que
apresentam essas alterações sofrem impacto em sua
qualidade de vida, com prejuízo em suas atividades
funcionais e, frequentemente, alterações de humor e
sono12. Sua etiologia é multifatorial, com associação
de fatores genéticos, comportamentais, ambientais,
emocionais, sociais e cognitivos. O bruxismo do sono
e/ou vigília, o estresse e os distúrbios do sono são
considerados fatores predisponentes, iniciadores e
perpetuantes. O controle destas condições favorece o
sucesso terapêutico a longo prazo2,13-15.
Estudos epidemiológicos demonstram que a
DTM é a dor crônica orofacial mais prevalente (10%
REVISÃO DA
Literatura
a 70% da população), sendo mais frequente em
mulheres entre 20 e 40 anos12,16. As queixas tendem
a ser leves e autolimitadas, podendo evoluir para
disfunção crônica associada à perturbação do sono,
fadiga, perda de apetite, dificuldade no convívio social,
diminuição do desempenho laboral e do aprendizado17.
Os sinais e sintomas mais frequentes da DTM incluem:
dor nas regiões pré-auricular, temporal e mandibular;
sons articulares, como estalos e crepitação durante as
excursões da mandíbula; e restrição e/ou assimetria
do movimento mandibular durante a abertura e/ou
fechamento da boca. Outras queixas comuns
são: zumbido, tontura, cervicalgia, dificuldade de
deglutição e cefaleia7.
Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial,
o diagnóstico e a classificação das diferentes formas
da DTM são divididos em dois grandes grupos, a DTM
muscular e a DTM articular, com suas respectivas
subdivisões2. Dentre as DTMs de origem articular,
os processos degenerativos e os deslocamentos do
disco articular, com e sem redução, são as alterações
mais frequentes (FIGURAS 2)2,16. O deslocamento
do disco é uma condição na qual o disco articular está
deslocado de sua posição anatômica em relação à 217
cabeça da mandíbula e ao tubérculo articular. Durante
a movimentação mandibular, pode ocorrer o retorno
do disco à posição anatômica, frequentemente
identificado por um estalido, o que caracteriza o
deslocamento do disco com redução. Quando não
ocorre o retorno do disco, a condição é denominada
“deslocamento do disco sem redução”, muitas vezes
acompanhada de limitação da abertura bucal2,18.
Já os processos degenerativos, (osteoartrose e
osteoartrite) são caracterizados pela deteriorização
do tecido articular e alterações ósseas de
etiologia indefinida, porém associadas a traumas
e envelhecimento19. A degeneração é denominada
osteoartrite quando os pacientes apresentam dor
associada, e denominada osteoartrose quando não
há dor18.
Nas condições patológicas descritas, observa-se
uma diminuição do AH para aproximadamente
3 mg/ml no interior da cápsula articular9. Em
uma cadeia de eventos, as glicosaminoglicanas
desintegram-se e ficam dispersas no líquido sinovial20.
A literatura descreve que mediadores inflamatórios
frequentemente estão presentes em casos de
osteoartrite – prostaglandina E2 (PGE2), leucotrieno
FACE 2021;3(2):214-28
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TÍFICO
2
E F
218 A a D. Disfunção temporomandibular articular degenerativa representada em exame de tomografia
computadorizada de feixe cônico. E e F. Exame de ressonância magnética.
B4 (LTB4), interleucina (IL) 1β, 2 e 8, interferon (IFN-γ)
e fator de necrose tumoral (TNF), o que sugere o
envolvimento na artralgia comumente relatada10.
Diferentes abordagens têm sido propostas
para o controle destas disfunções, havendo
tratamentos classificados como conservadores
(fármacos, fisioterapia, placas oclusais estabilizadoras
e reposicionadoras, e orientação cognitiva
comportamental), minimamente invasivos
(viscossuplementação, infiltração de corticosteroides
ou anti-inflamatórios não estereoidais e artrocentese)
e invasivos (artroscopia, artroplastia, artrotomia e
cirurgia aberta)21-22.
Viscossuplementação da articulação
temporomandibular
A viscossuplementação é uma terapia infiltrativa
minimamente invasiva destinada ao restabelecimento
biomecânico articular através da ação local de
hialuronato de sódio injetado no espaço articular, com o
objetivo primário de promover o restabelecimento das
funções atribuídas ao líquido sinovial23 (FIGURA 3).
FACE 2021;3(2):214-28
Dessa forma, suas propriedades terapêuticas visam:
- Recuperar a biomecânica e homeostasia articular;
- Restabelecer o sistema de lubrificação e nutrição;
- Controlar os processos degenerativos decorrentes
destas condições.
A técnica está indicada para a recuperação
biomecânica das articulações comprometidas pelas
seguintes situações:
- Deslocamento do disco articular da ATM, com e sem
redução;
- Osteoartrose;
- Osteoartrite;
- Doença articular degenerativa.
As contraindicações da viscossuplementação
na ATM relacionam-se à presença de lesões de
pele no local da infiltração, infecção na ATM (artrite
infecciosa) e tumores. A infiltração pode ser
realizada no compartimento superior e/ou
inferior. Em um estudo de série de casos
publicado recentemente, avaliando a eficácia da

Diagrama representativo das propriedades de reestruturação articular inerentes à técnica de
viscossuplementação por ácido hialurônico.
viscossuplementação sequencial nos desarranjos
internos da ATM e sintomas álgicos, observou-se
que com ciclos mensais de viscossuplementação
no espaço articular superior, totalizando quatro
infiltrações com alternância de baixo e médio peso
molecular, ocorreu a redução de dor e sintomas
associados com desarranjos internos desta
articulação, além de melhorar a qualidade de vida dos
pacientes24. Desta forma, foi proposto um protocolo
fundamentado na alternância de pesos moleculares
(TABELA 1 E FIGURA 4).
O primeiro aspecto importante para se realizar
este procedimento é a localização da ATM, que está
aproximadamente cerca de 1 cm à frente do trágus.
Deve-se solicitar ao paciente que abra e feche a boca
algumas vezes (em média três vezes), para localizar o
aspecto lateral da cabeça da mandíbula. Dessa forma,
é possível perceber a depressão na região pré-auricular
no movimento de abertura máxima, local onde será
realizado o acesso ao compartimento superior. Em
seguida, é executado o movimento de compressão da
pele em direção ao trágus, de forma a gerar uma dobra
cutânea, importante para a orientação da inserção
(parcial) da agulha no sentido posteroanterior a uma
REVISÃO DA
Literatura
219
inclinação de 45º (FIGURAS 5 A 7). Após a inserção,
injeta-se lentamente o AH (em torno de 0,8 a 1 ml).
Para essa técnica, recomenda-se uma agulha de 30 G,
cuja medida é de 12,7 mm, montada em uma seringa
de 1 ml.
A infiltração no compartimento inferior da
ATM é um procedimento pouco realizado, devido
à dificuldade de acesso. Quando necessária,
é recomendada a infiltração ecoguiada pelo
ultrassom, principalmente em articulações com
grande degradação articular e de difícil localização.
A infiltração no comportamento inferior tem
sido o objetivo de estudos atuais para técnicas
regenerativas de alterações estruturais da cabeça da
mandíbula, adesividades do compartimento inferior e
de deslocamentos do disco articular sem redução de
difícil manejo25-26 (FIGURAS 8).
As reações adversas ao emprego de AH
combinado a técnicas minimamente invasivas
ou empregado de forma isolada são descritas e
observadas como leves e transitórias. As principais
queixas descritas na literatura são: desconforto local,
edema ou dor no local da injeção, que se resolvem
espontaneamente em um curto espaço de tempo.
FACE 2021;3(2):214-28
 Caderno
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CIEN
TÍFICO

TABELA 1 – PRINCIPAIS MARCAS COMERCIAIS DE VISCOSSUPLEMENTOS,

CLASSIFICADOS QUANTO AO PESO MOLECULAR E SUBSTÂNCIA ATIVA

PRODUTO EMPRESA ATIVO ORIGEM PESO MOLECULAR

Polireumin* TRB Pharma Hialuronato Animal 500-730 kDa

Osteonil* TRB Pharma Hialuronato Fermentação 1.000-2.000 kDa

Osteonil mini* TRB Pharma Hialuronato Fermentação 1.000-2.000 kDa

Osteonil Plus (dobro da

TRB Pharma Hialuronato Fermentação 1.000-2.000 kDa
densidade + manitol)*

Suprahyal Zodiac Hialuronato Fermentação 1.200 kDa

Suplasyn Sigma Farma Hialuronato Fermentação 500-1.000 kDa

Fermathron Merck Hialuronato Fermentação 1.000 kDa

Synvisc Sanofi-Aventis Hialuronato GF20 Semissintético 6.000 kDa

Synvisc One Sanofi-Aventis Hialuronato GF20 Semissintético 6.000 kDa

220

Protocolo
sequencial de
infiltração de
hialuronato de
sódio na ATM
(adaptado24).

Agulha, seringa e
demonstração do
posicionamento
anatômico.

FACE 2021;3(2):214-28
 REVISÃO DA
Literatura

Localização
anatômica da área
de inserção da agulha
pela obtenção de uma
prega cutânea situada
anteriormente ao trágus.
Demonstração em
modelo anatômico.

221

Localização da
ATM, que está
aproximadamente cerca
de 1 cm à frente do
trágus. Destaque para a
formação da prega pré-
auricular, importante
referência para a
inserção da agulha.

FACE 2021;3(2):214-28
 Caderno
Januzzi E, Ferreira LA, Silva G, Cunha TCA
CIEN
TÍFICO
Infiltração guiada por ultrassom no compartimento inferior da ATM. A. Posicionamento coronal da
222
sonda. B. Imagem de ultrassom da ATM. C. Equipamento portátil de ultrassonografia.
Terapia Aplicada
A técnica de viscossuplementação demonstrada
foi indicada para DTM artrogênica bilateral, com
consequente limitação de abertura acompanhada de
dores e ruídos articulares durante a função (FIGURAS 9).
Ambas as ATMs apresentavam-se com sinais
osteodegenerativos, caracterizados pela presença de
cistos subcontrais e perda de continuidade da cortical
articular nas duas articulações, conforme visualizado
em imagens de tomografia de feixe cônico
(FIGURA 10), assim como deslocamento do disco
sem redução bilateral, visualizados no exame de
ressonância magnética (FIGURA 11).
Para minimizar a carga na ATM e controlar
os bruxismos do sono e de vigília constatados,
foi confeccionada uma placa estabilizadora de
cobertura total maxilar pelo sistema CAD/CAM,
com recomendação de uso durante o sono. A placa
foi ajustada com o objetivo de se obter contatos
bilaterais (placa/dentes mandibulares) e guias de
desoclusão, proporcionando proteção articular,
FACE 2021;3(2):214-28
controle muscular e estabilidade oclusal (FIGURAS 12).
Preconizou-se ainda o suporte farmacológico com
a prescrição de anti-inflamatório não esteroidal
(tenoxicam 20 mg, 12/12 horas, durante 15 dias)
associado a relaxante muscular (ciclobenzaprina
10 mg, duas horas antes de dormir, durante 30 dias)
e programa fisioterápico, para controle de suporte da
artralgia e resgate mecânico), FIGURAS 13.
Passo a passo
Sob acomodação da paciente, foi realizada
a assepsia da região pré-auricular com álcool a
70% e povidona. Utilizou-se lidocaína (1,8 ml) sem
vasoconstritor para bloqueio anestésico intra-
articular da ATM. Após anestesia, selecionou-se uma
seringa de 1 ml/cc e agulha de 12,7 mm (30G) para o
procedimento de injeção de AH intra-articular.
A inserção da agulha foi cuidadosamente
realizada com o objetivo de atingir o compartimento
supradiscal, através da penetração de 12 mm da
 REVISÃO DA
Literatura

Limitação de abertura bucal pré-intervenção – exame físico.

Tomografia
computadorizada de 223
10 feixe cônico da ATM
bilateral (pré-tratamento).

Imagem de ressonância
11 magnética da ATM bilateral
(pré-tratamento) revelando
deslocamento dos discos
articulares bilateralmente.

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 Caderno
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CIEN
TÍFICO

agulha em região situada anteriormente ao trágus,
posteriormente à cabeça da mandíbula, com o
paciente em posição de abertura bucal máxima e
estabilizada (foram utilizadas espátulas de madeira
descartáveis empilhadas entre os incisivos, para
manutenção da abertura em torno de 30 mm).
A direção da agulha, de posterior para anterior,
obedeceu uma inclinação de 45º. Após a inserção,
aspirou-se a agulha para confirmação da não
injeção do produto em vaso sanguíneo ou na porção
vascular do tecido retrodiscal. Desta forma, 1 ml de
HS foi injetado no compartimento supradiscal da
ATM direita e depois da ATM esquerda (FIGURAS
14 A 16). Após a infiltração, foram realizados
movimentos excêntricos mandibulares e o paciente
foi submetido a um programa fisioterápico para o
resgate biomecânico.

12

224

Confecção de placa estabilizadora de cobertura total maxilar.

13

Protocolo fisioterápico.
FACE 2021;3(2):214-28

Como método de avaliação e acompanhamento,
verificou-se a amplitude de abertura e a intensidade
da dor articular no dia seguinte às sessões de
viscossuplementação, que ocorreram com intervalos
mensais durante quatro meses. Neste período,
optou-se pelo protocolo de alternância de HS com
diferentes pesos moleculares: 500 kDa a 750 kDa e
100 kDa a 2.000 kDa (FIGURAS 6).
Ao final do tratamento, constatou-se o completo
restabelecimento das funções mandibulares da
abertura bucal, assim como a ausência álgica sob a
palpação articular. O acompanhamento após seis, 12,
24, 36 e 48 meses da primeira consulta evidenciou
estabilização do quadro (FIGURA 17).
Discussão
A viscossuplementação tem sido referenciada
por promover a restauração das propriedades
reológicas do líquido sinovial, através da
diminuição da expressão gênica de mediadores
inflamatórios e de metaloproteinases, por meio da
estimulação da proliferação de condrócitos e pela
produção de AH pelos sinoviócitos (viscoindução),
14
Assepsia e spray anestésico de cloreto de etila.
REVISÃO DA
Literatura
principalmente quando se utiliza a alternância de
pesos moleculares1,20-23. Dessa forma, as pesquisas
corroboram para a hipótese de que a injeção de AH
exógeno de peso molecular menor (0,5 a 1 x 106
Da) permite a passagem dessa molécula do meio
intra-articular para o meio intercelular, estimulando
os sinoviócitos do tipo B a produzir AH endógeno –
fenômeno denominado viscoindução. Por outro lado,
o AH exógeno de peso molecular maior (> 2,3 x 106
Da) apresenta um efeito protetor mais expressivo,
aumentando a viscosidade do líquido sinovial,
fenômeno denominado viscoproteção27-28.
Em diversos estudos, com distintos diagnósticos
da DTM articular, são encontrados bons resultados
da viscossuplementação para o alívio de sinais e
sintomas, e no restabelecimento da funcionalidade
mandibular. Esses resultados são descritos
quando a técnica é realizada como terapia isolada,
porém aprimorados na combinação com outros
procedimentos, como aqueles considerados não
invasivos: fisioterapia, farmacologia, automanejo
de hábitos parafuncionais e uso da placa
estabilizadora1,29.
225
FACE 2021;3(2):214-28
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Januzzi E, Ferreira LA, Silva G, Cunha TCA
CIEN
TÍFICO

15 16

Viscossuplementação com hialuronato de sódio – Viscossuplementação bilateral da ATM –

compartimento superior da ATM. compartimento superior.

17

226

A B C D

E F G H
Tomografia computadorizada da aticulação temporomandibular bilateral.

FACE 2021;3(2):214-28

Em algumas articulações submetidas à técnica,
pode-se observar um leve abaulamento na região
articular correspondendo à expansão da cápsula,
o que evidencia o acesso correto deste respectivo
compartimento. O edema apresentado é transitório e
diminui gradualmente através do espalhamento do AH
obtido pelos movimentos de abertura e fechamento
da boca, o que facilita a perfusão tecidual e minimiza
a sensação comum e inócua de peso na articulação.
Posteriormente ao procedimento, recomenda-se
orientações de autocuidados, dieta e programa
fisioterápico ao paciente30.
Para a seleção dos produtos para infiltração,
deve-se sempre ter em mente o objetivo terapêutico
e suas características específicas, uma vez
que as propriedades bioquímicas promovem a
viscossuplementação, viscoindução e viscoproteção.
Cabe ao profissional compreender que os produtos
se diferem pelos pesos moleculares, densidade,
viscosidade e componentes adjuvantes. Para o
sucesso da técnica, torna-se indispensável conhecer
as características de cada produto para estabelecer
protocolos de tratamento individualizados. Vale
ressaltar que a técnica da viscossuplementação pode
e deve ser associada a programas fisioterápicos bem
estabelecidos, em protocolos pré e pós-infiltração que
maximizam os resultados do resgate biomecânico.
Quanto ao acesso aos espaços articulares, tem se
preconizado a infiltração no espaço superior na
maior parte dos estudos científicos, uma vez que o
acesso ao espaço inferior é considerado complexo
e dependente de visualização em tempo real,
como possibilita a imagem por ultrassonografia29.
Mesmo ecoguiada, a técnica de infiltração no
espaço inferior exige um treinamento apurado do
operador, tanto para realizar o procedimento de
infiltração quanto para o manejo e interpretação
das imagens. Novos estudos têm sido realizados
com o objetivo de se estabelecer um protocolo de
acesso ao compartimento inferior da ATM, através de
um planejamento tomográfico realizado a partir de
medidas anatômicas pré-estabelecidas. Mais estudos
devem ser realizados para confirmação e padronização
da técnica.
REVISÃO DA
Literatura
De forma geral, o acesso ao compartimento
superior da ATM tem demonstrado resultados
favoráveis relacionados à regeneração cortical,
controle álgico, reabilitação biomecânica, controle
do som articular, dentre outros. O acesso ao
compartimento supradiscal apresenta vantagens
técnicas por ser mais superficial e possuir boas
referências anatômicas, e demonstra pouco risco às
injeções na ATM.
Conclusão
Devido às características mecânicas e
metabólicas do ácido hialurônico, a técnica da
viscossuplementação isolada ou em combinação com
outras intervenções apresenta excelente propriedade
terapêutica, tornando-se uma excelente opção de
tratamento conservador e minimamente invasivo.
Trata-se de um procedimento seguro e de boa
previsibilidade, sendo recomendado no tratamento
do deslocamento do disco com e sem redução,
agudo e crônico, para osteoartrose, osteoartrite
e doença articular degenerativa da ATM. Quando
utilizada em quatro ciclos mensais de infiltrações 227
no espaço articular superior, com alternância de
baixo e médio peso molecular, tem apresentado bom
prognóstico para minimizar quadros álgicos, melhorar
a biomecânica, promover ganho estrutural e melhora
da qualidade de vida dos pacientes.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para
pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não
recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste
trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações
que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação
deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que
patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem
trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para corespondência
Eduardo Januzzi
Av. Prudente de Moraes, 287 – Sala 703 – Cidade Jardim
30350-093 – Belo Horizonte – MG
Tel.: (31) 3342-2421
ejanuzzi@uai.com.br
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TÍFICO
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Mudando
a face da
ODON
TOLOGIA
PLLA e o laser: como
potencializar o colágeno?
Vamos dar continuidade à
abordagem sobre bioestimulação
de colágeno, mas desta vez com um
biomaterial. Diferentemente da coluna
anterior, em que foi apresentado o
PRF autógeno, agora será mostrada
uma novidade no mercado brasileiro:
o bioestimulador Elleva. Juntamente
com o Sculptra, são os dois produtos
atualmente disponíveis à base de ácido
poli-L-láctico (PLLA)1.
Polímeros do ácido láctico são
usados há muito tempo em diferentes
aplicações na área da Saúde, como em
pinos, placas, fios de sutura, biomateriais
Coordenador: de enxerto, bioestimulador de colágeno,
entre outras aplicações. Porém, no
caso do produto Elleva (que é um
bioestimulador de colágeno), juntamente
Mestre e doutor em Ciências Odontológicas, e professor
colaborador do Programa de pós-graduação em Ciências
Odontológicas – FOAr/Unesp; Professor e diretor – REO
Group; Professor – Nupen; Habilitado pelo Conselho
Federal de Odontologia em Laser na Odontologia;
Especialista em Harmonização Orofacial pelo CFO;
Hermes Pretel Membro câmera técnica em Harmonização Orofacial
do Crosp. Orcid: 0000-0002-8077-1133.
com as partículas de ácido poli-L-láctico,
também apresenta em sua composição
a carboximetilcelulose e o manitol não
pirogênico, que auxilia no processo de
229
liofilização do produto final.
O mecanismo de ação da
neocolagênese consiste na estimulação
do fibroblasto devido à resposta
inflamatória tecidual causada pelo
biopolímero. O polímero é degradado em
monômetros de ácido láctico através
de uma hidrólise não enzimática e, por
fim, é metabolizado em gás carbônico e
água. Nesse processo de degradação,
são recrutados tanto macrófagos como
células multinucleadas, linfócitos e
fibroblastos. A resposta, então, é um
encapsulamento com delgada formação
de colágeno que, ao longo do tempo, vai
se organizando para formar o colágeno
tipo I2.
Na escala de evolução, o PLLA para
uso estético teve aprovação no final
do século 20. De lá para cá, ocorreram
evoluções no quesito reconstituição
e técnicas de aplicação. Por muitos
anos, esse biomaterial apresentou-se
em forma de pó liofilizado, inicialmente
conhecido por New-fill e depois por
FACE 2021;3(2):229-33
 A B
Mudando
a face da
ODON
TOLOGIA

1. Amostra liofilizada. A. Sculptra

em pó. B. Elleva floculada.

Sculptra. O produto é técnico-dependente e exige 60 segundos. O processo evidencia uma maior

do profissional conhecimento para efetuar uma
perfeita hidratação, realizada com água de injeção.
Essa reconstituição demanda tempo de descanso
entre 24 e 72 horas, a fim de melhorar o processo
de reconstituição e facilitar a técnica de aplicação,
evitando possíveis entupimentos de cânulas ou
agulhas. Porém, a fim de minimizar essa questão, um
novo modo de liofilização foi apresentado: desta vez,
floculado. Ele surgiu em 2017 com o Gana V, produto
230 precursor do Elleva e posteriormente lançado no Brasil
em 2020 pela empresa Rennova, no intuito de facilitar
esse processo de reconstituição (FIGURAS 1 A 3).
Com o avanço tecnológico, esse processo reduziu
o tempo de hidratação para uma hora, possibilitando
um procedimento mais eficiente. Atualmente, um
sistema de agitação do tipo mixer com frequência
de 40 Hz diminuiu o tempo de hidratação para
facilidade no quesito reconstituição, melhorando a
homogeneização da solução e reduzindo o tempo de
hidratação3 (FIGURAS 4 E 5).
Muito importante é sempre realizar o processo
de reconstituição somente com água de injeção.
Toda vez que forem aglutinados sais à solução
final, há uma tendência de formação de grumos
clusters do polímero com o sal, o que dificulta a
aplicação. Caso o profissional opte por adicionar sal
anestésico à solução, a sugestão é que a incorporação
seja realizada somente no ato de aplicação e, de
preferência, diretamente na seringa. A concentração
recomendada é de aproximadamente 0,3% de
lidocaína com vasoconstritor. Vale ressaltar que a
lidocaína apresenta uma potente ação vasodilatadora,
assim o vasoconstritor tem uma importante ação na
durabilidade da ação anestésica.

A B

2. A. Amostra floculada do Elleva sendo reconstituída com

água de injeção. B. Imediatamente após a reconstituição, o
floco aparece se dissolvendo para formar a solução.

FACE 2021;3(2):229-33
3. PLLA no produto Elleva, evidenciando
o tamanho das partículas.

231

4. Agitador do tipo mixer para

reconstituição em 60 segundos do Elleva.

5. Fluxo da reconstituição
do Elleva.

FACE 2021;3(2):229-33

Mudando
a face da
ODON
TOLOGIA
Quanto à ação anestésica, a sugestão é, na
preparação do paciente para aplicação do PLLA,
fazer um botão anestésico nos pertuitos onde será
realizado o procedimento. Há uma novidade no
mercado médico-odontológico: a seringa carpule
descartável Jetclean, que foi desenvolvida pela
empresa ViconMed e que proporciona segurança e
proteção tanto ao profissional quanto ao paciente
(FIGURA 6).
232
7. Aplicação clínica do Elleva em subcutâneo.
FACE 2021;3(2):229-33
Dando sequência ao tratamento, realiza-se
então a aplicação do bioestimulador. Uma dica clínica
é fazer sempre a técnica de retroinjeção no modo
espalhamento ou fanning com, no máximo, 0,15 ml a
0,20 ml para diminuir a possibilidade de sobrecorreção
e acúmulo de material – evidenciado por possíveis
grânulos –, e evitar sempre regiões com musculatura
mímica dinâmica, como as orbiculares (FIGURA 7).
Um problema que pode ocorrer de maneira recorrente
nessa etapa é o possível entupimento de cânulas
25G, 22G, 21G ou 18G. Para eleger a marca e o calibre
da cânula, é preciso considerar como foi realizado,
por exemplo, a reconstituição. Ao optar pelo Elleva
utilizando o método do mixer em 60 segundos,
pode-se trabalhar com a cânula Rennova 25G. Caso
a reconstituição seja realizada manualmente em
uma hora, é melhor utilizar a cânula Rennova 22G.
6. Aplicação de botão anestésico na região
determinada do pertuito com a seringa Jetclean.
Isso gera um controle mais efetivo na injeção. É
importante ressaltar que, ao comparar cânulas de
marcas diferentes do mesmo calibre, tanto a parede
interna quanto a abertura para saída de material
podem ter grandes diferenças de tamanho, o que
facilita ou dificulta muito o procedimento (FIGURA 8).
Terminado o bioestimulador, realiza-se a
laserterapia. A função do laser é biomodular o
processo inflamatório que ocorrerá no paciente,
tanto pelo trauma da aplicação como pela ação do
A B
8. Detalhe da parede e luz das
cânulas 22G. A. Rennova. B. Soft fill.
9. Fotobiomodulação com
âmbar e infravermelho.
bioestimulador. Assim, aplicamos 2 J de laser vermelho
com 100 mW de potência por região. Logo após o
laser vermelho, finaliza-se fazendo uma varredura
com fotobiomodulação âmbar com infravermelho,
com a finalidade de estimular os ribossomos, que são
as organelas responsáveis pela síntese de proteínas
nos fibroblastos. Essa aplicação é realizada em cinco
minutos, fazendo uma rotação em toda a face1
(FIGURA 9). Após a aplicação nas regiões de escolha,
é importante fazer uma vigorosa massagem para
homogeneizar o produto. Essa massagem deve ser
realizada também pelo paciente por, pelo menos, cinco
dias e mais de uma vez ao dia. É de suma importância
que ela seja indicada ao paciente e que ele finalize
essa etapa do tratamento.
Por fim, o tratamento completo deve contemplar
o ciclo da degradação do biomaterial e da formação
da neocolagênese. Assim, dependendo do grau de
flacidez do paciente, realiza-se duas ou três sessões
de estímulos. O intervalo de aplicação entre as
sessões deve respeitar aproximadamente 45 dias
a 60 dias. Um estudo demonstrou um aumento de
4 mm a 6 mm de espessura na derme4. Diferentes
autores na literatura têm evidenciado, com estudos 233
clínicos prospectivos, uma duração média de dois anos
nos efeitos de bioestimulação5-6. Essas literaturas
corroboram a efetividade do tratamento, que cada
vez mais é buscado pelo paciente de Harmonização
Orofacial.
Referências
1. Pretel H, Cação I. Harmonização orofacial: toxina botulínica, pre-
enchedores orofaciais e fototerapia (1a ed.). São José dos Pinhais:
Editora Plena, 2016. p.188.
2. Silva RMSF, Félix G. Uso do ácido poli-L-láctico como restau-
rador de volume facial. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica
2013;28(2):223-6.
3. Machado Filho CDAS, Santos TC, Rodrigues APLJ, Cunha MG.
Poly-L-lactic acid: a biostimulating agent. Surg Cosmet Dermatol
(Impr.) 2013;5(4):345-50.
4. Lowe NJ. Optimizing poly-L-lactic acid use. J Cosmet Laser Ther
2008;10(1):43-6.
5. Fitzgerald R, Vleggaar D. Facial volume restoration of the aging
face with poly-l-lactic acid. Dermatol Ther 2011;24(1):2-27.
6. Mazzuco R, Hexsel D. Poly-L-lactic acid for neck and chest reju-
venation. Dermatol Surg 2009;35(8):1228-37.
FACE 2021;3(2):229-33
 Inter
FA
CE
Aumento da dimensão
vertical de oclusão
Diagnóstico e ferramentas iniciais para condução
de casos multidisciplinares – parte 2
Na edição anterior, falamos
234 sobre os grandes benefícios do
aumento da dimensão vertical de
oclusão (DVO) através da utilização
de restaurações de resina composta
fixadas de forma adesiva nos dentes
posteriores1. Foi explorado, entre
outros pontos, como esta opção de
técnica pode facilitar a criação de
Coordenadores:
Especialista em Ortodontia e
professor do curso de especialização
em Ortodontia – Unitau; Mestre em
Radiologia – Unicamp; Idealizador da
técnica Straight-Wire Simplificada;
Messias Rodrigues Autor do livro Técnica SSW.
Orcid: 0000-0003-1738-9596.
FACE 2021;3(1):82-5
espaços entre as arcadas, favorecendo
a execução de casos multidisciplinares
envolvendo a Ortodontia e a Odontologia
Restauradora. No entanto, cabe frisar
que todo artifício tem um grau de
limitação e que isso não é diferente em
casos de aumento da dimensão vertical
de oclusão.
Um ponto importante a ser
salientado é que o aumento da DVO,
seja através de levantes posteriores ou
mesmo anteriores, sempre fará com que
a mandíbula realize um movimento de
Mestre e doutor em Clínica Odontológica
e Prótese Dentária – Unicamp; Pós-
graduação em Prótese e Oclusão – NYU
College of Dentistry, EUA; Coordenador do
curso de especialização em Odontologia
Oswaldo Scopin Estética – Centro Universitário Senac/SP.
de Andrade Orcid: 0000-0002-0857-4629.
rotação no sentido horário. Este movimento da mandíbula
geralmente é benéfico, pois a maioria dos pacientes que
opta pelo aumento da DVO apresenta diminuição da mesma,
devido à conjunção de alguns fatores, como: desgastes,
perdas precoces e atividades parafuncionais. Estes pacientes
com a dimensão diminuída têm características faciais
bem definidas, como sulco mentolabial profundo e mento
protruído, e que são amenizadas imediatamente após o
aumento da DVO, na maioria dos casos (FIGURA 1).
Porém, há um fator muitas vezes menosprezado quando
se realiza um planejamento integrado, que é a relação entre o
selamento labial e a profundidade do sulco mentolabial.
Por exemplo, um paciente com sulco nasolabial raso e mento
retruído terá um selamento labial “duvidoso” ou no limite da
perda – neste caso, o aumento de DVO deve ser descartado
(FIGURAS 2). É importante entender isso, pois não há um
artifício sequer que justifique a perda do selamento labial
passivo, já que a ausência desta condição automaticamente
induz à deglutição atípica e a uma posição mais protruída da
língua em repouso, que são os principais fatores etiológicos
da mordida aberta.
1. Perfil lateral mostrando uma paciente com
“perda” de dimensão vertical de oclusão (DVO).
235

A B

2. A. Perfil esquemático evidenciando a ausência de sulco mentolabial e lábios com toque passivo, sem
pressão, que levaria à perda de contato com o aumento de DVO. B. Perfil esquemático evidenciando a
presença de sulco mentolabial profundo com interposição labial com pressão, típico de DVO diminuída.

FACE 2021;3(2):234-6
 Nessa linha de raciocínio, um dado muito
Inter importante a ser observado antes de fazer o aumento
da DVO é a análise facial. Ou seja, observar a
FA proporção entre a altura facial anteroinferior e a altura
facial anterior média, que deve guardar a proporção de

CE um para um (FIGURA 3)2.

236

3. Ilustração de um perfil (vista lateral) mostrando

a proporção facial considerada ideal.

Obviamente, em qualquer caso em que o aumento

de DVO seja planejado, há vários fatores a serem
observados e analisados. A Odontologia atual envolve
o conhecimento de diversas áreas e qualquer alteração
que mude o selamento labial pode alterar drasticamente
todo o sistema, desencadeando alterações estéticas
e fisiológicas indesejáveis. Por isso, deve-se enfatizar
que a análise facial não tem somente valor estético,
sua importância engloba também função e fonética,
impactando casos multidisciplinares nos quais as
disciplinas de Ortodontia, Odontologia Restauradora e
Harmonização Facial estão envolvidas.

Referências
1. Rodrigues M, Scopin O. Aumento da dimensão vertical de oclusão
– diagnóstico e ferramentas iniciais para condução de casos multi-
disciplinares – parte 1. Revista Face 2021;3(1):86-8.
2. Rodrigues M. Técnica Straight Wire simplificada (1a ed.). Maringá:
Dental Press Editora, 2004.
FACE 2021;3(2):234-6
 São Paulo e Salvador vão sediar duas edições do evento que está se
consagrando no Brasil por oferecer práticas validadas no universo da

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 Estética
BRAN
CA
Desafios da cimentação
Quando o assunto é a
reintegração do sorriso à face,
238 imediatamente vêm à mente as
possibilidades restauradoras que
dispomos na prática odontológica. Há
muitas dúvidas sobre o processo de
cimentação adesiva – e não é para pouco,
pois são quase sete mil combinações
possíveis (FIGURA 1), sendo que
muitas não estão indicadas. Aqui serão
apresentadas algumas estratégias
de compreensão para simplificar o
entendimento ou, ao menos, reduzir a
quantidade de dúvidas a respeito do
Coordenador: processo de cimentação adesiva de
peças cerâmicas.
Professor associado – FO/UFF; Professor
– Universidade Veiga de Almeida; Doutor
em Materiais Dentários – FOP/Unicamp;
Doutorado sanduíche – Oregon Health
& Science University (EUA); Pós-doutor
Luis Felipe J.
em Biomateriais – Universidade de
Manchester, Inglaterra; Pesquisador –
Schneider Faperj. Orcid: 0000-0002-7154-8845.
PARTE 1
1. O primeiro passo é procurar
compreender o substrato sobre o
qual será aderido e compreender as
necessidades de cada um. Por isso, é
fundamental o planejamento prévio do
caso.
2. Pode parecer chato ou enfadonho,
mas saber a diferença básica entre fases
amorfa e cristalina é mais simples do que
se imagina, e é crucial para compreender
a seleção do material restaurador e
o processo de cimentação adesiva
(FIGURA 2).
a) Componente amorfo: a estrutura
atômica está arranjada de maneira
aleatória, sem forma (“a”: sem; “morfo”:
forma), sem organização. De maneira
simplista, as cerâmicas amorfas
possuem baixa resistência mecânica,
mas excelentes características
estéticas e são solubilizadas pelo ácido
fluorídrico (FIGURA 3).
b) Componente cristalino: possui
estrutura atômica perfeitamente
arranjada, alta resistência mecânica,
baixa capacidade de transmissão de
luz e não é solubilizada pelo ácido
fluorídrico.
 1. Combinações possíveis em cimentação adesiva.

239

2. Diferença entre componentes amorfos e cristalinos.

3. A possibilidade de condicionamento pelo ácido fluorídrico é um fator

crucial no processo de seleção da estratégia de união a materiais cerâmicos.

FACE 2021;3(2):238-41
 3. Após compreender as diferenças,
fica mais fácil entender os três grandes
Estética grupos cerâmicos existentes para
BRAN aplicação em Odontologia. Pode surgir
dúvida em relação aos processos de
CA manufatura (se a cerâmica é injetada,
fresada, aplicada sobre refratários
etc.), mas isto é o de menos no
entendimento básico do processo
de adesão. Apesar de estudos in
vitro apresentarem possibilidades de
pequenas variações em função do
processo de manufatura (em termos
de tempo de aplicação de um ou
outro componente etc.), o caminho
para a correta seleção do protocolo
de cimentação já está bem adiantado.
Os três grandes grupos podem ser
representados conforme ilustra a
FIGURA 4:
a) Cerâmicas vítreas: aquelas com
baixo conteúdo de cristais e que
apresentam excelente capacidade de
240 transmissão de luz (por consequência,
também possuem baixa capacidade
4. Sistemas cerâmicos disponíveis para a prática odontológica.
FACE 2021;3(2):238-41
de mascaramento de substrato).
Podem ser condicionadas com ácido
fluorídrico e silanizadas. Assim,
devido às características de alta
capacidade de adesão e transmissão
de luz, opta-se pelo uso de
agentes de cimentação totalmente
fotoativáveis, seja o cimento do
tipo veneer, a resina composta
modificada termicamente para ter
sua viscosidade reduzida ou, como
última opção, a resina do tipo flow
(que normalmente contrai muito).
b) Vidros reforçados: possuem uma
matriz vítrea amorfa, sobre a qual é
adicionada uma quantidade razoável
de cristais. Assim, dependendo
do tipo de cristal incorporado,
poderá apresentar variações em
termos de translucidez, resistência
etc. – porém, dentro de uma
faixa na qual é possível realizar
o condicionamento com ácido
fluorídrico. Assim, este tipo de
cerâmica pode ser classificado como
 um grande “coringa”, pois, além da
possibilidade de adesão, apresenta
características óticas satisfatórias.
Será com base no grau de opacidade/
espessura desta cerâmica que o
profissional selecionará o agente de
cimentação. Em casos com até 1,5 mm
de espessura e que a passagem de
luz é possível, recomenda-se o uso
de materiais ativados exclusivamente
pela luz. Naqueles de maior opacidade/
espessura, deve-se optar por
agentes de cimentação do tipo dual
(mas que não sejam autoadesivos,
autocondicionantes etc.).
c) Cerâmicas policristalinas: formadas por
cristais em quase sua totalidade, sendo
as cerâmicas à base de zircônia o
grupo mais representativo atualmente.
Se por um lado esta categoria é
altamente resistente em termos de
propriedades mecânicas, por outro
não é passível de condicionamento
por ácido fluorídrico. Além disso, sua
5. Estratégias de cimentação de peças
cerâmicas sobre o esmalte dental.
alta opacidade faz com que o agente
cimentante seja de ativação química
(com baixa disponibilidade e cada vez
mais em desuso) ou dual. Desta forma,
o profissional deverá considerar o
uso de agentes capazes de promover
adesão química a óxidos metálicos,
seja por um modificador de superfície
à base de monômeros fosfatados (os
primers de zircônia) seguido de um
cimento resinoso dual tradicional ou
pelo uso de cimentos autoadesivos
que possuem este mesmo tipo de
agente fosfatado em sua composição.
Para facilitar o entendimento,
abaixo, um quadro simplificado mostra
as opções disponíveis para cimentação
adesiva para preparos realizados
exclusivamente sobre o esmalte dental
(FIGURA 5). Na próxima edição,
serão exploradas as possibilidades de
cimentação de peças protéticas ao
substrato dentinário. 241
FACE 2021;3(2):238-41
 Estética do
PERIO
DONTO e
PERI-IM
PLANTAR

A importância do tecido
queratinizado ao redor
de implantes
Muitas dúvidas ainda existem sobre a importância do tecido
mole ao redor dos implantes para a manutenção da saúde e estética
peri-implantar. Sabe-se que a reabilitação de qualidade e longeva
apresenta diversos fatores para seu sucesso, desde o implante bem
242 posicionado no arco, a prótese com excelente adaptação e o tecido mole
de qualidade.
Neste sentido, diversos estudos trazem a discussão sobre a
necessidade da mucosa peri-implantar queratinizada. Sua presença tem
sido relacionada à capacidade do paciente realizar adequadamente a
higiene bucal ao redor dos implantes e, consequentemente, reduzir a
chance de desenvolver mucosite e peri-implantite1. Assim, preparamos
algumas questões a serem respondidas para auxiliar no dia a dia clínico e
elucidar alguns tópicos relacionados a esse tema.

1. Qual a diferença entre altura e espessura de mucosa

queratinizada?
Coordenador: Altura da mucosa queratinizada peri-implantar é a distância no
sentido ápico-coronal do tecido queratinizado, da margem mucosa até
a linha mucogengival. Já a espessura é uma medida tomada no sentido
horizontal, a partir do epitélio oral em direção à porção mais próxima ao
implante, em diferentes alturas da mucosa peri-implantar – podendo
ou não ser queratinizada e ainda variando conforme o tipo do implante
instalado2. Tem sido sugerida que uma faixa de 2 mm seja adequada
para a manutenção da saúde e estética peri-implantar.

Mestre em Periodontia – UnG; Doutor em Ciências

Biomédicas – USP; Pós-doutor em Periodontia –
Marcelo Faveri Instituto Forsyth/Universidade de Harvard (EUA).
Orcid: 0000-0002-9830-1391.
 2. Qual a espessura adequada de mucosa
peri-implantar?
Sua espessura está relacionada
principalmente à estética peri-implantar2, mas
já esteve associada ao volume de remodelação
óssea ao redor do pescoço do implante3, situação
observada para diferentes conexões protéticas
quando as dimensões da mucosa queratinizada
são reduzidas4. Revisões sistemáticas verificaram
que a presença da papila entre implantes parece
ser mantida no caso de uma mucosa peri-
implantar mais espessa5 e, conforme observado
mais recentemente, uma mucosa com espessura
inferior a 2 mm é considerada fina2.
3. É a mucosa queratinizada que
determina a previsibilidade da
manutenção da saúde peri-implantar?
Parece que a presença da mucosa
queratinizada peri-implantar pode estar
associada à melhor manutenção dos pacientes
reabilitados com próteses implantossuportadas1.
Também parece ocupar uma posição
preponderante nas questões estéticas relativas
às deficiências do rebordo ou compensação
pela tábua óssea vestibular fina2. Mas é muito
importante compreender que a sua presença faz
parte dos requisitos necessários para o sucesso
das reabilitações, como: 1) posicionamento
Autores convidados:
Mestra e doutora em Ciências
Odontológicas, área de concentração
Flávia Sukekava em Periodontia – Fousp.
Orcid: 0000-0003-1331-5821.
tridimensional adequado do implante dentro do
rebordo; 2) conexões protéticas que permitam
higiene pessoal; 3) espaço interimplante/dente
adequado.
Sua presença é assunto controverso,
entretanto há estudos que sugerem que tão
importante quanto a presença de faixa de
mucosa queratinizada, bem como a altura mínima
de 2 mm6, é a altura dos componentes protéticos.
Isso porque, aparentemente, em um estudo
clínico, pilares mais altos propiciaram menor
remodelação da crista óssea em até um ano de
carga em implantes com hexágono interno e
plataforma switching, mesmo em rebordos nos
quais a espessura da mucosa queratinizada foi de
até 2 mm7.
4. Diferentes conexões protéticas
permitem diferentes alturas de mucosa
peri-implantar, mantendo a mesma
qualidade de saúde dos tecidos? 243
A altura dos tecidos moles peri-implantares
que circundam todo o implante apresenta
diferentes medidas, a depender das diferentes
conexões protéticas, posição do implante no
arco e posição de instalação com relação à crista
óssea2. A altura destes tecidos é considerada
normal entre 3 mm e 4 mm6.
Especialista em Periodontia –
Associação Odontológica do
Norte do Paraná; Especialista em
Implantodontia – Universidade Norte
do Paraná; Mestre em Odontologia,
área de Implantodontia – São
Leopoldo Mandic; Doutor em Clínica
Luiz Carmo-Filho Odontológica – FOP/Unicamp.
Orcid: 0000-0002-1796-9833.
FACE 2021;3(2):242-4
 Estética do
PERIO
DONTO e
PERI-IM
PLANTAR

5. Quais são as indicações para o aumento de

mucosa queratinizada?
Estudos clínicos com implantes instalados em
região posterior, abaixo da crista óssea e com conexão 1. Perfil adequado de tecidos moles
morse, mostraram diferença na quantidade de peri-implantares para a manutenção dos
resultados clínicos estéticos e funcionais.
remodelação da crista óssea peri-implantar quando a
mucosa queratinizada apresentava pelo menos 2 mm
de espessura. Esta informação justificaria o aumento
da espessura do tecido mole no momento da instalação
do implante8. Outros resultados clínicos provenientes
de estudos comparando a importância da espessura
da mucosa peri-implantar na remodelação da crista
óssea em implantes com plataforma switching também
reforçaram a ideia de que em rebordos com mucosa
menor do que 2 mm de espessura é observada maior
244
remodelação da crista9.

Assim, com essas perguntas e respostas,

elucidamos sobre a importância do tecido queratinizado 2. Perfil de tecidos moles peri-implantares
ao redor dos implantes. As FIGURAS 1 E 2 demonstram inadequado em relação à qualidade e
espessura tecidual. Desta forma, impacta
dois diferentes perfis da mucosa peri-implantar, sendo nos resultados estéticos e funcionais.
um favorável e outro menos favorável. A partir deste
conhecimento, já é possível diagnosticar a necessidade
de mudanças de fenótipos peri-implantares nos
pacientes. Então, vamos “enxertar”.

Referências
1. Perussolo J, Souza AB, Matarazzo F, Oliveira RP, Araújo MG. In-
fluence of the keratinized mucosa on the stability of peri-implant
tissues and brushing discomfort: a 4-year follow-up study. Clin Oral
Implants Res 2018;29(12):1177-85.
2. Avila-Ortiz G, Gonzalez-Martin O, Couso-Queiruga E, Wang HL. The
peri-implant phenotype. J Periodontol 2020;91(3):283-8.
3. Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa.
Biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23(10):971-3.
4. Sukekava F, Pannuti CM, Lima LA, Tormena M, Araújo MG. Dynamics
of soft tissue healing at implants and teeth: a study in a dog model.
Clin Oral Implants Res 2016;27(5):545-52.
5. Thoma DS, Muhlemann S, Jung RE. Critical soft-tissue dimensions
with dental implants and treatment concepts. Periodontol 2000
2014;66(1):106-18.
6. Araujo MG, Lindhe J. Peri-implant health. J Periodontol 2018;89(su-
ppl.1):249-56.
7. Spinato S, Stacchi C, Lombardi T, Bernardello F, Messina M,
Zaffe D. Biological width establishment around dental implants
is influenced by abutment height irrespective of vertical mucosal
thickness: a cluster randomized controlled trial. Clin Oral Implants
Res 2019;30(7):649-59.
8. Puisys A, Linkevicius T. The influence of mucosal tissue thickening
on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective
controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2015;26(2):123-9.
9. Linkevicius T, Puisys A, Steigmann M, Vindasiute E, Linkeviciene L.
Influence of vertical soft tissue thickness on crestal bone changes
around implants with platform switching: a comparative clinical
study. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(6):1228-36.

FACE 2021;3(2):242-4
Terapias
BIO
FOTÔ
NICAS
Lasers de érbio para
estímulo de colágeno
em mucosa oral
Quando falamos em abordagens
clínicas para rejuvenescimento
facial, naturalmente associamos com
procedimentos em pele. No entanto,
assim como a pele, a mucosa oral
também envelhece. Ainda que menos
perceptíveis aos olhos dos pacientes,
perda da elasticidade e alterações na
pigmentação são características do
envelhecimento da mucosa oral e isso
pode evidenciar ainda mais as rítides
periorais.
Coordenadora:
Professora livre-docente do Depto.
de Dentística – Fousp; Corresponsável
pelo Laboratório Especial de Laser em
Odontologia (Lelo); Coordenadora dos
cursos de Habilitação em Laser em
Odontologia – FFO-Fundecto; Diretora
científica da divisão sul-americana da
Patricia Freitas World Federation for Lasers in Dentistry
(WFLD). Orcid: 0000-0001-9508-6369.
Um dos procedimentos mais
conhecidos com o uso de fontes de
luz para o rejuvenescimento facial é
o resurfacing, que restaura textura,
brilho e elasticidade da pele. Para essa 245
finalidade, os lasers mais comumente
utilizados são os de dióxido de carbono
(CO2), com comprimento de onda de
10.600 nm e usado em região extraoral.
Durante muitos anos, foram os únicos
lasers de alta potência disponíveis para
o rejuvenescimento facial, atuando
em epiderme e derme através de um
mecanismo conhecido como fotoablação.
Autora convidada:
Professora do curso de Habilitação
Lasers em Odontologia – Fundecto/
Fousp; Mestra em Ciências
– Tecnologia Nuclear/Ipen;
Doutora em Diagnóstico Bucal e
Luciane Hiramatsu especialista em Odontopediatria e
Azevedo Estomatologia – Fousp.
FACE 2021;3(2):245-7
 No entanto, nos últimos
Terapias anos, os lasers de érbio –
BIO Er:YAG (2.940 nm; laser de
érbio: ítrio-alumínio-granada)
FOTÔ ou Er:YSGG (2.790 nm;
laser de érbio: ítrio-escândio-
NICAS gálio-granada) – ocuparam
um espaço nesse cenário.
Enquanto o laser de CO2 provoca ablação tecidual
acompanhada de um efeito térmico que atinge
camadas mais profundas da pele, o laser de érbio
é altamente absorvido por água (dez vezes mais
do que o laser de dióxido de carbono), sendo,
portanto, absorvido superficialmente na pele com
uma propriedade ablativa maior, com menor lesão
térmica (dano térmico residual) em relação ao laser
de CO2 (FIGURA 1). Portanto, quando utilizados com
protocolos adequados, há um reparo tecidual mais
rápido, com eritema menos evidente e melhor pós-
operatório. Além disso, os lasers de érbio são pulsados
e podem apresentar diferentes larguras de pulso
(curtos a longos) que interferem diretamente no maior
ou menor aquecimento gerado e, consequentemente,
246 na resposta do tecido biológico.
Alguns equipamentos de laser de érbio e CO2
oferecem também diferentes modos de uso, podendo
ter um efeito ablativo (remoção de uma parte do
tecido biológico) ou não ablativo e ter a emissão do
feixe no modo fracionado (pixelado) ou scanner
(FIGURAS 2). Esses avanços na tecnologia
reduzem complicações pós-operatórias e tempo de
recuperação.
O laser Er:YAG tem indicação para ser utilizado
em pele e, mais recentemente, nas diversas mucosas
do corpo, tanto em Odontologia como nas diferentes
especialidades da Medicina. Quando utilizado em
1. Imagem ilustrativa da interação dos lasers de Er:YAG, Er:YSGG e CO2 com a pele. Área em
vermelho corresponde às modificações térmicas no tecido, sem remoção do mesmo. Área
demarcada em rosa corresponde às áreas ablacionadas. Imagem cedida pela Fotona Brasil.
FACE 2021;3(2):245-7
mucosa oral, recomenda-se no modo não ablativo
(há modificações térmicas, porém sem remoção
do tecido) e modo smooth – “trem de pulsos”,
com emissão de seis pulsos de longa duração
superpostos (FIGURA 3) –, capaz de remodelar o
colágeno e estimular a neocolagênese. Sabe-se
que temperaturas entre 50ºC e 70ºC promovem o
aquecimento no tecido a ponto de causar ruptura
das ligações cruzadas ultraestruturais do colágeno,
levando à contração das fibras (reduz a 1/3 do seu
tamanho original) e ao consequente aumento no seu
calibre, sem alterar a integridade do tecido. Há poucos
relatos do uso da técnica em mucosa oral, porém
estão relacionados à redução da prega nasogeniana e
das rítides periorais.
No caso clínico apresentado, uma paciente
do sexo feminino com 63 anos de idade buscou
tratamento estético com queixa em relação ao sulco
nasogeniano (bigode chinês). Foi utilizado o laser de
Er:YAG (LightWalker ATSM021- 5AF/1S – Liubliana,
Eslovênia) com comprimento de onda de 2.940 nm,
densidade de energia de 9 J/cm2 e taxa de repetição
de 1,5 Hz, programado para irradiação no modo
smooth (FIGURA 3).
Os disparos foram realizados com quatro
passadas por região, em toda a área interna da
mucosa labial e jugal. Foram realizadas cinco sessões
com frequência semanal, totalizando cinco semanas
de tratamento, e não foi necessária anestesia local
para realizar os procedimentos com o laser de alta
potência. A paciente não relatou desconforto no
trans e no pós-operatório, e, após cinco sessões de
irradiação, foram observados sulcos nasogenianos
menos pronunciados (FIGURAS 4).
O procedimento de irradiação da mucosa oral com
laser de Er:YAG mostra-se complementar a outros
utilizados na Harmonização Orofacial (por exemplo,
o uso de toxina botulínica, mesclas, preenchedores,
bioestimuladores, entre outros), tendo como
vantagem ser pouco invasivo, com mínimo dano
térmico aos tecidos biológicos, ótima recuperação
pós-procedimento e baixo risco de complicações
quando realizado por um profissional capacitado no
uso e manuseio de lasers de alta potência.
Vale ressaltar outra aplicação dos lasers de
érbio que também tem se destacado na Odontologia,
porém não relacionada ao rejuvenescimento facial,
mas sim à qualidade do sono. A irradiação da região de
palato mole com os lasers de érbio, também ajustado
no modo fracionado e smooth, tem se mostrado
A B
A B
importante na redução dos efeitos da apneia do sono
e diminuição da amplitude do ronco, resultados dessa
ação do laser na contração do colágeno no tecido
biológico irradiado. Portanto, os lasers de érbio não se
restringem a aplicações específicas em Harmonização
Orofacial; pelo contrário, representam um dos
comprimentos de onda mais versáteis dentro da
Odontologia, com um universo de indicações clínicas.
A irradiação com feixe de luz fracionado e emitido no modo
smooth é uma característica exclusiva do equipamento de
laser de Er:YAG, da empresa Fotona (Liubliana, Eslovênia). É
importante entender que diferentes características da fonte de
luz e entrega do feixe interferem na interação com o tecido e
respostas biológicas.
2. A. Feixe de luz laser emitido em modo fracionado
(pixelado) e smooth. B. Irradiação intraoral com o
laser de Er:YAG, um dos equipamentos disponíveis
para uso em procedimentos estéticos faciais em
Odontologia. Imagem A foi cedida pela Fotona Brasil. 247
Imagem B é de autoria da Dra. Luciane Azevedo.
3. Efeito do laser de Er:YAG
no tecido biológico e entrega
do feixe de luz quando
utilizado em diferentes
protocolos. Imagens cedidas
pela Fotona Brasil.
4. A. Antes do procedimento.
B. Após cinco sessões de
tratamento com laser de Er:YAG
na região intraoral (aplicação
somente na mucosa).
FACE 2021;3(2):245-7

BIOES
TIMULA
DORES
Peelings químicos
em HOF
248
O envelhecimento da pele é um
processo que preocupa todas as pessoas
que buscam adiar ou dar um stop nesta
curva que, com o passar dos anos, atinge a
todos nós. Todos os fatores extrínsecos e
intrínsecos que acumulamos com o passar
dos anos atingem as camadas da face e
darão um retorno positivo ou negativo, se
cuidarmos bem ou não do organismo.
Coordenador:
Mestre e especialista em Prótese
Dentária, e especialista em
Periodontia – SLMandic; Especialista
em Implantodontia – FMU; MBA em
Roger Kirschner Visagismo – Universidade Estácio de
Sá. Orcid: 0000-0002-9589-6094.
Imagem: Depositphotos.
Como profissionais de Saúde, temos
que oferecer aos pacientes a melhora
no padrão de saúde, ou seja, na sua
apresentação da face, com todos os
procedimentos da harmonização – não
somente facial, mas orofacial. Afinal,
somos dentistas e olhamos para regiões
que somente nós temos o poder de
avaliar e atuar.
Sou altamente crítico de
profissionais que abandonam totalmente
a Odontologia tradicional para se dedicar
somente à parte facial. Isso porque há
vários casos nos quais as questões
faciais que incomodam os pacientes
estão diretamente ligadas à perda da
dimensão vertical ou a próteses com
overbite/overjet mal planejadas ou
executadas. Com essa visão errada,
acabam fazendo procedimentos de
harmonização desnecessários, cuja
resolução ortodôntica ou protética
correta seria melhor.
 Existem vários tipos de tratamentos que
visam equilibrar a face e retardar o envelhecimento.
Novas opções em rejuvenescimento da pele são
desenvolvidas anualmente, e os peelings químicos
são uma delas. A pele não agredida pelo sol se
caracteriza pelo aspecto jovial sem manchas,
sem pigmentação e com textura macia. Com o
envelhecimento, a renovação celular diminui e o
peeling é o procedimento que acelera o processo de
esfoliação cutânea, promovendo a renovação celular
pelo uso de substâncias químicas.
Os peelings químicos são comumente
classificados, com base na profundidade de
penetração na pele, em superficiais, médios e
profundos. Os fatores que afetam a profundidade
do peeling e, portanto, o grau de seus efeitos
terapêuticos, incluem as propriedades do agente
químico usado (concentração e pH), a técnica
de aplicação do profissional e a condição e
sensibilidade da pele do paciente. As indicações
para peeling químico são, principalmente,
cosméticas e devem ser adaptadas às preocupações
e desejos específicos de cada paciente, levando em
consideração a sua capacidade de tolerar o período
de recuperação pós-procedimento e seu tipo de
pele pela escala de Fitzpatrick.
Os procedimentos com peeling químicos atuam
diretamente no tratamento do envelhecimento
cutâneo – melhorando a flacidez e as rugas – e,
indiretamente, podem ter uma melhora em
melasma, acne e cicatrizes, pois renovam as
células. Entretanto, é preciso salientar que a derme
profunda não faz parte da nossa área de atuação.
Os peelings atingem três profundidades, que variam
dependendo do resultado pretendido e do motivo
para o qual está sendo realizado o procedimento. A
substância química induz uma acelerada esfoliação
e renovação celular. O peeling causa alterações
na pele por meio de três mecanismos: o primeiro
é a estimulação do crescimento epidérmico
mediante a remoção do estrato córneo; o segundo
é provocar a destruição de camadas específicas
da pele lesada, pois, ao destruí-las e substituí-las
por tecido mais normalizado, obtém-se um melhor
resultado estético; e o terceiro é induzir no tecido
uma reação inflamatória mais profunda do que a
necrose produzida pelo agente esfoliante. Este
agente provoca esfoliação acelerada ou injúria à
pele, induzida por agentes cáusticos que provocam
dano controlado, seguido pela liberação de citocinas
e mediadores da inflamação, resultando em
espessamento da epiderme, depósito de colágeno,
reorganização dos elementos estruturais e aumento
do volume dérmico.
A profundidade depende do tipo de
pele, tratamentos prévios, local anatômico,
desengorduramento, técnica de aplicação, agente
etc. Assim, qualquer classificação é aproximada.
A mais utilizada divide os peelings em: muito
superficial (camadas córnea e granulosa), superficial
(epiderme), médio (derme papilar) e profundo (derme
reticular). Podemos utilizar vários tipos de ácidos
para realizar um peeling, seja de forma isolada ou
com associações entre eles, ou em tratamentos
diferentes em combinação. Esta substância deve
penetrar na pele sem gerar toxidade ao organismo e,
conforme a profundidade atingida, precisa ser capaz
de conseguir benefícios nos tratamentos estéticos,
dependendo da alteração clínica a ser tratada. As
escolhas das substâncias devem ser compatíveis
com o grau de penetração desejado, podendo o
profissional utilizá-las superficialmente. 249
Os resultados aparecem na primeira sessão de
tratamento, mas os cuidados posteriores devem
ser muito detalhados para o paciente ter uma
cicatrização adequada. O uso de medicamentos oral
e a aplicação tópica (os chamados pré-peelings) são,
muitas vezes, indicados para evitar o efeito rebote
ou de dano maior à pele.
Recomenda-se o uso de filtro solar e hidratante,
pois a pele fica muito sensível após o tratamento
e a esfoliação – ação que deve ser muito bem
controlada pelo paciente, que precisa ser orientado
a não remover as “casquinhas”. É importante evitar
a exposição ao sol durante o tratamento com
peeling, para previnir o aparecimento de manchas e
o envelhecimento precoce.
A recuperação é bastante rápida: de quatro
a sete dias após a esfoliação, a pele já vai estar
com menor sensibilidade. O uso dos peelings na
clínica diária de harmonização é uma realidade,
pois possibilita uma melhora e uma resposta muito
mais eficaz de outros procedimentos, como toxinas
e preenchedores, fazendo com que a quantidade
de produto usado seja menor e o tempo entre as
aplicações seja maior.
FACE 2021;3(2):248-9
 Biomateriais
PREEN
CHEDO
RES
Relação lábios/mento para
a harmonização facial
Juntamente com a região
malar, os lábios são um dos principais
250
componentes da beleza da face feminina.
Ocupa uma posição de destaque no
mundo da estética e sua valorização
proporciona à mulher uma sensação
de segurança, autoconfiança e
bem-estar. Além disso, lábios bem
esculpidos remetem à jovialidade e
sensualidade1.
Como um dos elementos do terço
inferior, os lábios devem acompanhar a
proporcionalidade de toda a face para
Coordenadora:
Especialista em Dentística Restauradora
– Universidade Gama Filho; Mestra e
doutora em Clínica Odontologia com
ênfase em Dentística – Uerj; Professora
adjunta de Clínica Integrada – UFRJ; Fellow
– Miami Anatomical Research Center
(Marc Institute), EUA; Coordenadora da
Andrea Tedesco pós-graduação em Harmonização Facial –
Faipe. Orcid: 0000-0002-3571-3620.
que sejam mantidas as características
naturais do sorriso, tanto em repouso
quanto em movimento. Entretanto,
frequentemente são observados muitos
lábios preenchidos em excesso e sem
harmonia com a face.
A que se deve esse aspecto
overfilled? Podemos pensar basicamente
em um preenchimento com volume
exagerado, em uma superprojeção dos
lábios ou em uma técnica inadequada.
Entretanto, muitas vezes, a falta de
proporcionalidade entre os lábios e o
mento pode ser o fator responsável por
um resultado estético indesejado.
Aqui, vamos abordar a importância
da avaliação do posicionamento do
mento em relação à face e sua influência
na escultura labial. Em uma análise de
perfil, a partir da linha vertical verdadeira
(LVV)2 – que passa tangente ao ponto
subnasal, sendo perpendicular ao Plano
de Frankfurt –, é possível estabelecer
parâmetros ideais de projeção dos lábios
superior e inferior, e do mento em relação
à face. São as relações verticais do
tecido mole (FIGURAS 1).

1. Linha vertical verdadeira tangente ao ponto
subnasal, em 90° com Plano de Frankfurt.
Segundo um estudo de Cappelozza3, os lábios
superiores deveriam estar projetados de 2 mm a
6 mm além da LVV, enquanto o lábio inferior deveria
tocar esta linha ou avançar até 4 mm. O mento, por
sua vez, deveria estar recuado em 4 mm ou projetado
até o limite da LVV. Uma segunda abordagem deve
ser considerada ao avaliar a relação dos elementos
individuais do terço inferior da face. Considerando que
este se inicia no ponto cefalométrico Sn (subnasal)
e se estende até o ponto Me’ (mento), FIGURAS 2,
é essencial que os ângulos nasolabial e mentolabial
estejam dentro dos parâmetros determinados na
literatura (FIGURAS 3)1, a saber:
2. Terço inferior da face. Pontos de referência:
Sn (subnasal) e Me’ (mento).
- Ângulo nasolabial: formado pela intersecção de
duas linhas retas que passam pelo ponto subnasal e
lábio superior (Sn-Ls); e ponto subnasal e columela
(Sn-Cm). Em uma face harmônica, o ângulo nasolabial
varia de 90° a 95° nos homens e de 100° a 105° nas
mulheres4.
- Ângulo mentolabial: formado pela intersecção
de duas linhas retas que passam pelo ponto lábio
inferior (Li) e pogônio mole (Pog’), com vértice no
ponto sublabial (Sbl). Este ângulo nas mulheres varia
entre 120° e 130°, e nos homens entre 115° e 145°
(FIGURAS 4)1.
Analisando isoladamente o terço inferior da face,
a referência da posição anteroposterior dos lábios em
relação ao nariz e ao mento pode ser bem definida
pelas linhas de Steiner5, Ricketts7 e Burstone7. A linha
S de Steiner5 (Cm-Pog') conecta o ponto da columela
(Cm) ao pogônio mole (Pog’) e, para obter uma
perfeita harmonia, os lábios superior (Ls) e inferior
(Li) deveriam encostar nesta linha. Lábios muito
projetados ultrapassam a linha, e lábios retraídos não
chegam a encostá-la (FIGURA 4A).
A linha E de Ricketts6 (Pn-Pog’) conecta a ponta
do nariz (Pn) ao pogônio mole (Pog’) e sugere que a 251
posição do lábio inferior deve estar recuada 2 mm
atrás desta linha, enquanto o lábio superior deve
estar a 4 mm (FIGURA 4B). A linha B de Burstone7
(Sn-Pog’) conecta os pontos subnasal (Sn) e pogônio
mole (Pog’), mensurando a protrusão ou a retrusão
FACE 2021;3(2):250-2
 dos lábios inferior e superior. Em uma posição ideal, o lábio
Biomateriais superior deveria avançar 3,5 mm e o lábio inferior deveria
avançar 2,2 mm da linha B (FIGURA 4C).
PREEN Todos esses parâmetros devem ser avaliados e
CHED0 considerados para uma correta e harmônica escultura labial.
Somente em conjunto, os lábios e o mento podem dar à
RES face o equilíbrio da estética.

3. Ângulo nasolabial em vermelho e ângulo mentolabial em verde.

252 A B C

4. A. Linha de Steiner. B. Linha de Ricketts. C. Linha de Burstone.

Referências
1. Tedesco A e cols. Harmonização facial: a nova face da odontologia. 4. Aston SJ. Cirurgia plástica estética. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
Nova Odessa: Napoleão, 2019. p.456. 5. Steiner CC. The use of cephalometric as an aid to planning and as-
2. Scheideman GB, Bell WH, Legan HL, Finn RA, Reisch JS. Ce- sessing orthodontic treatment. Am J Orthod 1960;46(10):721-35.
phalometric analysis of dentofacial normals. Am J Orthod 6. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation.
1980;78(4):404-20. Am J Orthod 1968;54(4):272-89.
3. Capelozza Filho L. Diagnóstico em Ortodontia. Maringá: Dental 7. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning.
Press, 2004. Am J Orthod 1967;53(4):262-84.

FACE 2021;3(2):250-2
Manejo de
INTER
CORRÊN
CIAS E
complicações
A evolução do protocolo de
utilização da hialuronidase
Hoje, os injetáveis à base de
ácido hialurônico representam a principal
opção para a reestruturação da face.
A aplicação desses produtos está
associada a diversas reações adversas
locais, como vermelhidão, inchaço,
hematomas e sensibilidades, que
geralmente desaparecem e regridem em
torno de duas semanas.
Coordenador:
Mestrando em Odontologia – Unib;
Especialista em Implantodontia
– Hospital Geral do Exército;
Especialista em Periodontia – APCD
Araçatuba; Especialista em Radiologia
Marcelo Germani – São Leopoldo Mandic.
Orcid: 0000-0003-2976-9633.
Eventos mais raros, porém muito
mais graves, estão relacionados à
oclusão vascular, que pode levar à
necrose de pele e, consequentemente, 253
perda tecidual e problemas visuais,
culminando na perda total da capacidade
de enxergar. Infelizmente, esses eventos
são subnotificados e crescem na mesma
proporção que os procedimentos
minimamente invasivos. O manejo
desses eventos adversos é realizado pela
aplicação da hialuronidase – enzima que
degrada o ácido hialurônico1.
Atualmente, a hialuronidase está
presente em todos os protocolos
de manejo de eventos adversos
relacionados aos preenchimentos à
base de ácido hialurônico, seja como
terapia principal ou coadjuvante.
Também como principal aplicação em
casos de risco ou presença de necrose,
amaurose e remoção parcial ou total do
produto por motivos estéticos, e como
protocolo adicional em nódulos tardios
inflamatórios ou não inflamatórios2.
FACE 2021;3(2):253-5
 Essa enzima age despolimerizando o ácido hialurônico, promovendo
Manejo de a degradação por hidrólise dos dissacarídeos formadores do polímero3.
INTER Estudos in vitro e in vivo mostram o nível de degradação de diversas
marcas de produtos frente a diferentes tipos de hialuronidase e elucidam
CORRÊN o mecanismo de ação da enzima. Esses estudos são de importância para o
CIAS E entendimento do nível de degradação do ácido hialurônico e para orientar
complicações na escolha por produtos mais degradáveis, principalmente em áreas de
maior risco4-6. Apesar de ser o principal agente indicado para degradar o
ácido hialurônico, muitos profissionais ainda insistem em utilizar protocolos
sem evidências comprovadas em substituição à enzima. Mais agravante é a
falta do hábito de ter essa enzima em seus consultórios, fato descrito em
uma pesquisa realizada em 2020 e que, com certeza, pode ser exportada
para outros lugares do mundo7.
Diferentes protocolos para diluição ou preparo da hialuronidase foram
descritos ao longo dos anos. A inexperiência dos profissionais frente
à utilização da enzima no começo do século e o aumento exponencial
do número de produtos à base de ácido hialurônico no mercado foram
norteando cada vez mais a aplicação de grandes doses da enzima,

A B

254

C D 1. A. Caixa de hialuronidase com diluente e

enzima. B. Enzima e diluente. C. Remover a
quantidade necessária de diluente para fazer
o preparo da hialuronidase. D. Dispensar
o diluente já removido dentro da ampola
quem contém a enzima. E. Aspirar a mistura
pronta para uso em seringa de aplicação.

FACE 2021;3(2):253-5
 principalmente em obstruções vasculares8. A evolução do protocolo
(altas doses de hialuronidase), sobretudo voltado para as obstruções
vasculares, está altamente associada à garantia do sucesso, até
porque eventos alérgicos na administração da hialuronidase são raros,
não sendo portanto comprometedores ao paciente9. A seguir, uma
sugestão baseada na literatura mais atual para utilização e diluição da
enzima hialuronidase. (FIGURAS 1 A 3).

255

2. Sugestão de preparo e uso 3. Sugestão de preparo e uso para

para tratamentos estéticos. risco ou presença de necrose.

Referências
1. Jones DH, Fitzgerald R, Cox SE, Butterwick K, Murad MH, Humphrey
S et al. Preventing and treating adverse events of injectable fillers:
evidence-based recommendations from the American Society for
Dermatologic Surgery Multidisciplinary Task Force. Dermatol Surg
2021;47(2):214-26.
2. Artzi O, Cohen JL, Dover JS, Suwanchinda A, Pavicic T, Landau M
et al. Delayed inflammatory reactions to hyaluronic acid fillers: a
literature review and proposed treatment algorithm. Clin Cosmet
Investig Dermatol 2020;13:371-8 (DOI: 10.2147/CCID.S247171).
3. Buhren BA, Schrumpf H, Hoff NP, Bölke E, Hilton S, Gerber PA.
Hyaluronidase: from clinical applications to molecular and cellular
mechanisms. Eur J Med Res 2016;21:5 (DOI: 10.1186/s40001-
016-0201-5).
4. Casabona G, Marchese PB, Montes JR, Hornfeldt CS. Durability,
behavior, and tolerability of 5 hyaluronidase products. Dermatol
Surg 2018;44(suppl.1):42-50.
5. Rao V, Chi S, Woodward J. Reversing facial fillers: interactions
between hyaluronidase and commercially available hyaluronic-acid
based fillers. J Drugs Dermatol 2014;13(9):1053-6.
6. Ferraz RM, Sandkvist U, Lundgren B. Degradation of hylauronic acid
fillers using hyaluronidase in an in vivo model. J Drugs Dermatol
2018;17(5):548-53.
7. Shalmon D, Cohen JL, Landau M, Verner I, Sprecher E, Artzi O.
Management patterns of delayed inflammatory reactions to
hyaluronic acid dermal fillers: an online survey in Israel. Clin Cosmet
Investig Dermatol 2020;13:345-9 (DOI: 10.2147/CCID.S247315.
8. DeLorenzi C. New high dose pulsed hyaluronidase protocol for
hyaluronic acid filler vascular adverse events. Aesthet Surg J
2017;37(7):814-25.
9. Dunn AL, Heavner JE, Racz G, Day M. Hyaluronidase: a review of
approved formulations, indications and off-label use in chronic
pain management. Expert Opin Biol Ther 2010;10(1):127-31.

FACE 2021;3(2):253-5

NEURO
TOXI
NAS
A eficácia da toxina
botulínica em rugas
na região da fronte
e glabelar
As injeções de neurotoxina
256 botulínica (BoNT) são amplamente
utilizadas para procedimentos de
rejuvenescimento facial. Essa substância
tem demonstrado segurança e eficácia
impressionantes para o tratamento de
rítides faciais dinâmicas, principalmente
no terço superior da face. Numerosos
estudos citaram uma elevação da
sobrancelha associada às injeções
de BTX-A no complexo glabelar,
provavelmente causada pela desativação
dos músculos depressores da
Coordenadora: sobrancelha. No entanto, existem poucas
análises examinando este fenômeno
mais de perto.
Especialista em Prótese Dentária – UFU;
Professora nas áreas de toxina botulínica,
Maria Geovânia biomateriais preenchedores e anatomia
Ferreira facial. Orcid: 0000-0002-0807-515X.
Imagem: Depositphotos.
Os músculos responsáveis pelo
movimento da sobrancelha são: os
fronto-occipitais (os elevadores da
sobrancelha), o prócero, o orbicular dos
olhos e os corrugadores do supercílio (os
depressores da sobrancelha). A forma e a
altura da sobrancelha são determinadas
pela atividade oposta do músculo
frontal (que a eleva) e pelos músculos
depressores. O frontal se origina
superiormente na gálea aponeurótica e
é responsável pela produção das rítides
horizontais da testa. Já os depressores
mediais da sobrancelha são os
corrugadores do supercílio (responsável
pelas rítides glabelares), o prócero, o
depressor do supercílio e a porção medial
do orbicular do olho. O depressor lateral
é o orbicular do olho lateral (responsável
por produzir os pés de galinha)1.
Existe uma hipótese de que o grau
e a taxa de eventos adversos após
o tratamento de linhas horizontais
da fronte com toxina botulínica
(BTX-A) podem ser reduzidos por uma
compreensão profunda da anatomia
subjacente.
 O estudo de Sebastian Cotofana relatou a
necessidade de variar a profundidade de aplicação da
toxina para evitar eventos adversos, sugerindo aplicar
superficialmente e posicionando o produto na camada
gordurosa próxima à região da glabela do músculo
frontal, enquanto mais superiormente foi injetado
profundamente, visando o plano supraperiosteal
(seleção aleatória)3.
Aplicações em planos diferentes podem ter
efeitos diferentes quando feitas superficialmente
ou profundamente. O resultado do tratamento
foi avaliado e chegou-se a um consenso de que a
aplicação superficial parece ter eficácia reduzida em
afetar a contratilidade do músculo frontal, quando
comparada à técnica de injeção profunda. A explicação
é que o produto é separado pela fáscia intacta que
não foi penetrada pela agulha e pode, assim, limitar a
eficácia de paralisar o músculo.
Esses procedimentos são principalmente livres
de eventos adversos que, quando ocorrem, são
geralmente transitórios e de natureza estética –
em contrapartida ao comprometimento vascular
potencialmente grave, que pode ocorrer com
preenchimento de tecido mole.
Para evitar ptose, foi sugerido injetar uma
quantidade reduzida de toxina no segmento de
elevação da sobrancelha do músculo frontal, por
meio da administração mais superficial (intradérmica)
do produto, formando uma bolha subdérmica3. Essa
separação entre aplicação superficial e profunda
foi determinada pela contração do músculo fronto-
occipital, sendo que estudos afirmam que se forma
uma linha de convergência (60% do comprimento
total da testa) na contração do fronto-occipital. Acima
dessa linha é considerada aplicação supraperiostal, e
abaixo é superficial3.
A aplicação de toxina nos músculos prócero e
corrugador, sem aplicação no fronto-occipital, visa
nivelar a sobrancelha – sem o risco de resultar em
ptose. Esse problema acontece quando a toxina é
aplicada no músculo fronto-occipital e, por difusão,
o produto atingir o músculo levantador da pálpebra
superior. Se o injetor também fizer uma aplicação na
cauda do corrugador sem pinçar esse músculo, e se
essa aplicação não for superficial, a toxina poderá,
por difusão, atingir o músculo levantador da pálpebra
superior e causar a ptose palpebral.
A aplicação em excesso de toxina também no
fronto-occipital poderá causar uma ptose de toda essa
região, levando à mudança na posição da sobrancelha.
Esse evento adverso ocorre quando o segmento
de elevação da sobrancelha do músculo frontal é
afetado, o que resulta em uma incapacidade de elevar
a sobrancelha e de agir como um antagonista para os
depressores da sobrancelha em repouso. Embora a
ptose de sobrancelha não seja duradoura, pode causar
insatisfação significativa do paciente. No entanto, os 257
algoritmos de injeção atuais têm como alvo a testa
inferior, apesar de sua proximidade com a margem
superior da sobrancelha2.
Essas mudanças dramáticas na posição da
sobrancelha podem ocorrer devido à difusão de BTX-A
e à inativação parcial das fibras mediais do frontal,
com resultante aumento do tônus muscular nas
fibras musculares laterais e superiores do frontal. A
aplicação acima da linha de convergência certamente
1. Paciente do sexo feminino com músculo
occiptofrontal em repouso e em máxima
contração, demonstrando diferentes padrões
de deslocamento da pele na testa.
FACE 2021;3(2):256-8
 NEURO
TOXI
NAS
2. A localização da linha C acontece em 61% do
comprimento médio da testa e representa a área
de maior concentração de rítides dinâmicas.
evitaria uma ptose. O fronto-occipital não aceita uma
receita de aplicação, então o injetor precisa planejar
as doses corretas para cada paciente.
É possível observar também uma elevação lateral
hiperativa da sobrancelha ao pedir aos pacientes para
contraírem o músculo frontal, levando clinicamente
ao formato de sobrancelha “Spock” ou “Mephisto” –
trata-se de um evento adverso quando não aceito
pelo paciente.
258 A incorporação de conceitos anatômicos na
prática clínica para tratamentos de linha de expressão
glabelar, com a técnica de injeção de três pontos,
resultou na ausência de eventos adversos, como
ptose de sobrancelha, ptose de pálpebra superior,
ptose de sobrancelha medial e hiperatividade frontal
lateral. Esta técnica demonstrou eficácia ao longo
do período de estudo, de quatro meses2. Além disso,
a morfologia do músculo frontal e o ângulo de seu
fascículo muscular influenciam a forma das linhas
horizontais da testa: um ângulo maior do fascículo
muscular, que é orientado lateralmente, resulta em
linhas onduladas horizontais da testa, enquanto
um ângulo menor e verticalmente orientado do
fascículo do músculo resulta em linhas horizontais da
testa. Embora seja um guia útil para injetores menos
Referências
1. Carruthers A, Carruthers J, Cohen J. Dilution volume of botulinum
toxin type A for the treatment of glabellar rhytides: does it mat-
ter?. Dermatol Surg 2007;33(1 Spec No.):S97-104.
2. Cotofana S, Pedraza AP, Kaufman J, Avelar LET, Gavril D, Hernandez
C et al. Respecting upper facial anatomy for treating the glabella
with neuromodulators to avoid medial brow ptosis – a refined 3-point
injection technique. J Cosmet Dermatol 2021;20(6):1625-33.
3. Davidovic D, Melnikov DV, Frank K, Gavril D, Green JB, Freytag DL et
al. To click or not to click – the importance of understanding the
FACE 2021;3(2):256-8
experientes, os mapas de grade de injeção da toxina
que fornecem uma “receita” para o tratamento de
todos os pacientes devem ser evitados. Tratamentos
personalizados, respeitando a variação anatômica
individual, devem ser usados.
Em todos os indivíduos é possível observar um
movimento bimodal da pele da testa, em que a pele
da parte inferior se movia cranialmente e a pele da
parte superior simultaneamente se movia em direção
caudal. Este movimento bimodal resultou na elevação
das sobrancelhas e depressão da linha do cabelo, além
de uma linha da testa horizontal imóvel, na qual os
dois movimentos convergiam. Esta linha horizontal
estável da testa foi descrita anteriormente como linha
de convergência (ou seja, linha C)4.
Recentes resultados de pesquisas anatômicas
faciais fornecem uma estimativa mais precisa da
anatomia muscular subjacente a partir de pontos
de referência da superfície da pele, orientando
especialistas e novatos na obtenção de resultados
mais previsíveis2. Os estudos atuais ressaltam
como o conhecimento anatômico detalhado pode
potencializar os resultados das intervenções
estéticas, evitando eventos adversos ocasionados
nessa região3.
layers of the forehead when injecting neuromodulators – a clinical,
prospective, interventional, split-face study. J Cosmet Dermatol
2021;20(5):1385-92.
4. Cotofana S, Freytag DL, Frank K, Sattler S, Landau M, Pavicic T
et al. The bidirectional movement of the frontalis muscle: intro-
ducing the line of convergence and its potential clinical relevance.
Plast Reconstr Surg 2020;145(5):1155-62.

Estruturas
ANA
TÔMI
CAS
Minimizando o risco
de perda visual
através da anatomia
Muito se fala a respeito
do risco de perda visual através
da embolização de vasos com
materiais preenchedores. Sabe-se
que é fundamental o conhecimento
apurado das áreas de risco e do
produto utilizado, incluindo suas
características reológicas e a
adequada indicação da área onde
pode ser aplicado.
Coordenadora:
Especialista em Dentística – Unicastelo;
Habilitada em Harmonização Orofacial
e anatomista – Marc Institute (Miami/
EUA); Anatomista – Instituto Altamiro
Flávio; Professora em cursos livres de
Márcia Viotti Harmonização Orofacial. Orcid: 0000-
0003-0150-3796.
B
259
Os eventos adversos relacionados
à embolização de vasos ou sua
compressão e o grau de perturbação
visual estão diretamente relacionados
à natureza do preenchedor, como:
coesividade, volume injetado, tamanho
de partícula e vasos afetados.
Apesar de apresentarem um
perfil de segurança satisfatório, os
preenchedores de ácido hialurônico
podem produzir reações adversas,
inclusive cegueira, caso ocorra injeção
intravascular. Essa intercorrência não é
rotineira nos consultórios, mas quando
acontece é devastadora. E este evento
pode ocorrer não somente com ácido
hialurônico, mas também com gordura e
hidroxiapatita de cálcio.
Estudos indicam que esses produtos
entram na circulação vascular do olho
por meio de injeção intravascular, na qual
uma coluna de preenchedor é empurrada
pelo êmbolo da seringa contra a pressão
sanguínea, podendo envolver a artéria
oftálmica e os vasos.
FACE 2021;3(2):259-61
 Estruturas
ANA
TÔMI
CAS
260
A artéria oftálmica se origina da artéria
carótida interna e supre os tecidos faciais através
dos ramos terminais (chamados “zonas de
perigo”), por meio das anastomoses dos ramos
da artéria carótida externa. Normalmente, esses
eventos ocorrem com os ramos terminais mais
conhecidos da artéria oftálmica – supraorbitais,
supratroclear, artéria dorsal nasal – e e com os
menos conhecidos – zigomático facial e zigomático
temporal –, que surgem da artéria lacrimal.
Lembrando ainda da artéria etmoidal anterior, que
apresenta ramo terminal cutâneo, e da artéria
nasal anterior, que adentra o dorso nasal entre o
osso e a cartilagem nasal anterior.
Pode-se classificar as regiões da face e o risco
de complicações visuais da seguinte forma:
- Baixo risco: linha da mandíbula e marionete,
bochecha lateral, submalar, pré-auricular e mento;
- Moderado risco: lábios, região perioral e
bochecha anterior;
- Alto risco: têmporas, sulcos nasolabiais,
depressão infrapalpebral, periorbital e bochecha
medial;
- Muito alto risco: glabela, nariz e testa.
FACE 2021;3(2):259-61
Imagem: Depositphotos.
Em duas revisões, os autores observaram
que a maioria dos casos de cegueira envolvia a
região nasal (56,3%), a glabela (27,1%) e a testa
(18,8%), corroborando a afirmação de serem as de
maior risco na face. Dessa forma, o paciente pode
apresentar diversos graus de comprometimento
visual, como:
- Obstrução total da artéria oftálmica: tende à
perda visual, ptose e oftalmoplegia;
- Oclusão isolada da artéria retiniana central:
tende à perda visual;
- Oclusão do ramo da artéria retiniana: pode
causar perda visual parcial.
Podem ocorrer combinações de padrões
de perda visual, sendo que alguns são mais
passíveis de reversão do que outros. No entanto,
é imprescindível que o profissional injetor saiba
que o ácido hialurônico é o único produto que
apresenta características que permitem um alto
grau de reversibilidade.
Ao adquirir a habilitação para se tornar um
profissional injetor, é necessário saber que, ao
executar tais procedimentos, deve-se registrar
todas as características do produto aplicado,
como lote, data de validade, volume de reconstituição
etc. Sem esquecer de fornecer o termo de livre
consentimento ao paciente, informando que há um
risco pequeno, porém efetivo, de que preenchimentos
cutâneos podem: lesionar os vasos sanguíneos
faciais, que na maioria das vezes só produz
hematoma; apresentar risco de acidente vascular
cerebral, devido à injeção em um vaso; produzir um
evento que resulte em perda de pele e tecido, caso o
preenchedor entre em um vaso sanguíneo; provocar
cegueira se o preenchedor for injetado em um vaso,
podendo ser irreversível (esse evento é muito raro,
com menos de 0,001% de prevalência).
Se o profissional notar problemas de cegueira ou
necrose de tecido no momento do procedimento ou
após, é importante que tenha permissão para tomar
medidas que dissolvam este material. O paciente deve
estar ciente e consentir com esta abordagem antes
do procedimento. Ao utilizar produtos para dissolver o
ácido hialurônico, como a hialuronidase, é importante
realizar teste alérgico e fornecer ao paciente um novo
termo de livre consentimento, específico para explicar
o produto utilizado e que existe a possibilidade de
apresentar alergia.
Alguns autores preconizam a injeção de
hialuronidase em altas doses na margem supraorbital,
especificamente na região da artéria supratroclear
ou incisura supraorbital, forâmen ou outros ramos do
sistema arterial oftálmico, dependendo da experiência
e do grau de especialidade do profissional. Injeção
peribulbar ou retrobulbar só deve ser realizada se
o injetor tiver experiência nessa técnica e se sentir
confiante no diagnóstico. A injeção retrobulbar ou
peribulbar de hialuronidase pode ser arriscada, com
uma chance aumentada de hemorragia retrobulbar.
É importante esclarecer que todo profissional
tem a obrigação de manter no consultório frascos
de hialuronidase para uso imediato em caso de um
evento adverso, além de saber reconstituí-la.
Se a perda visual for diagnosticada, o profissional
deve encaminhar o paciente o mais rápido possível a
um local de atendimento especializado, de preferência
um hospital de olhos ou oftalmologista experiente.
Também deve documentar a hora do início do
evento vascular e, se possível, durante a remoção
do paciente, fazer testes como: avaliar o número
de dedos erguidos na frente do olho afetado,
detectar o movimento da mão (um olho por vez),
avaliar reações pupilares e movimentos dos olhos,
avaliar histórico de enxaqueca, fazer avaliação
neurológica básica (fala, movimentos de mãos,
braços, pernas e nível de consciência) e
certificar-se da presença de sinais cutâneos
associados à necrose. Também, se possível, fazer
vídeo ou tirar fotos, desde que os testes não
atrasem a remoção do paciente.
Manobras como massagem sobre os olhos
fechados são válidas. Porém, estudos mostram
a pouca probabilidade de sucesso em caso de
perda visual. Outro ponto importante durante 261
os procedimentos é a utilização de cânulas
para minimizar eventuais intercorrências – sem
esquecer que cânulas de calibre muito fino podem
se comportar como agulhas e perfurar vasos
sanguíneos.
Aspiração é outro item a ser discutido.
Atualmente, não há evidências que apoiem a
aspiração como medida de segurança. A revisão
da literatura e a discussão entre grupos de
especialistas alegam que é uma técnica pouco
confiável, pois os resultados são influenciados
pelo diâmetro e comprimento da agulha, pela
reologia do produto injetado, se a agulha estava
vazia ou se continha preenchimento no lúmen,
pela dimensão da seringa, pela pressão arterial,
pelo grau de pressão negativa e pelo tempo que é
mantida. Após uma aspiração com falso negativo,
o profissional pode ser encorajado a injetar através
de uma agulha que está sendo mantida estável,
mas poderá estar dentro de um vaso.
Para quem tem pouca experiência, estudos
mostram que o ideal é iniciar o procedimento em
áreas de menor risco, passando para regiões mais
difíceis na medida que adquire mais conhecimento.
Isso minimiza a probabilidade de intercorrências.
FACE 2021;3(2):259-61
 Sob o
MICROS
CÓ
PIO
HOF de dentro para fora
Tecido conjuntivo em foco
Sob o ponto de vista do paciente,
o ideal imaginário está focado no
revestimento epitelial, ou seja, no tecido
visível e que manifesta socialmente
262 na face o envelhecimento ou o
rejuvenescimento.
Embora o epitélio da pele seja
alvo de muitas técnicas e fundamental
para obter resultados melhores, sob
a perspectiva dos procedimentos
de harmonização, o alvo primordial
para resultados de longo prazo é
Coordenadora:
Doutora em Patologia – Faculdade
de Medicina da USP; Especialista e
mestra em Patologia Bucal – FOB/USP;
Especialista em Radiologia Odontológica
Karine Piñera – APCD/SP; Habilitação em Odontologia
Hospitalar – Crosp.
Orcid: 0000-0002-8652-8126.
FACE 2021;3(1):116-8
o tecido conjuntivo subjacente e,
especialmente, a formação de colágeno,
uma das proteínas mais abundantes no
organismo.
Na constituição dos tecidos,
as proteínas se caracterizam pela
sua composição e pelo papel que
desempenham. As proteínas funcionais
são ativas, envolvidas no metabolismo
propriamente dito e chamadas de
enzimas. Por outro lado, as proteínas
estruturais, como o colágeno, atuam
como partes de um sistema, preenchem
espaços, conferem resistência,
elasticidade e atuam na sustentação
do tecido. O resultado estético na
harmonização orofacial depende
diretamente dessa sustentação dada
pelo colágeno e demais componentes do
tecido conjuntivo.
Os tecidos conjuntivos se dividem
em: tecido conjuntivo propriamente
dito (por exemplo, a derme) e tecido
conjuntivo especializado (por exemplo,
o tecido ósseo). Considerando a derme,
nos cortes histológicos observamos
uma derme superficial (tecido conjuntivo
frouxo) e outra derme profunda (tecido
conjuntivo denso não modelado),
FIGURAS 1 E 2.
 A
1. A. Tecido epitelial pavimentoso estratificado.
B. Tecido conjuntivo propriamente dito
subjacente ao revestimento epitelial.
Ambos os tecidos, frouxo ou denso,
apresentam os mesmos constituintes,
com diferenças relativas à distribuição
desses componentes, com aumento
das fibras colágenas e redução da
celularidade no tecido conjuntivo denso.
Essa variação é influenciada por fatores
intrínsecos (genética e hormônios) e
extrínsecos (dieta e hábitos). Nesse
último item, vale destacar o papel da
vitamina C (importante elemento na
biossíntese do colágeno), do tabagismo
(reduzindo a oxigenação dos tecidos
conjuntivos e contribuindo para o
envelhecimento) e da exposição solar
(induzindo à elastose solar).
Quando lesionados, os tecidos
conjuntivos reagem depositando
colágeno e dispondo as fibras de acordo
com a proporção da agressão, o que gera
2. Tecido conjuntivo denso não modelado.
263
cicatrizes hipertróficas ou queloides. As
cicatrizes hipertróficas são irregulares e
excessivas, de cor vermelha, não excedem
a área da ferida e tendem a desaparecer
com o tempo. Já o queloide ocorre quando
há forte cicatrização que excede a área
original da lesão e afeta a pele saudável,
sem desaparecer, podendo aumentar
com o tempo (produção excessiva
de colágeno). A tendência a formar
queloide é influenciada por fatores
genéticos que, por sua vez, interferem
na produção de fatores de crescimento
e na atuação específica do gene p53
– um dos responsáveis pelo fenômeno
da apoptose e que atua no controle da
proliferação celular, agindo, por exemplo,
na oncogênese, proliferação tumoral e,
no caso do queloide, permite que o tecido
cresça além dos limites da lesão original.
FACE 2021;3(2):262-3
 Imagem: Depositphotos.
Resenhas
ESSEN
CIAIS

264
Anatomia facial
Muitas vezes, a proposta dos procedimentos
estéticos por meio de preenchedores e
neuromoduladores se baseia nos objetivos finais da
cirurgia plástica. Portanto, o conhecimento anatômico
da face é imprescindível. Da mesma forma que
grandes procedimentos podem trazer transtornos
Coordenadora: e complicações aos pacientes, os minimamente
invasivos mal planejados também podem. A anatomia
de todas as camadas, desde a pele até o osso, deve
ser profundamente conhecida pelo profissional que se
propõe a trabalhar com harmonização facial. Conhecer
os nervos e as artérias, seus trajetos, a composição
da estrutura da pele e as camadas de gordura, a
textura, os embricamentos de fibra etc. – tudo deve
ser considerado durante a avaliação e o planejamento
da face do paciente.
A seguir, apresentamos quatro artigos com
Especialista em Periodontia – FOAr/ enfoque no tratamento conservador e na importância
Unesp; Mestra em Odontologia,
doutora em Ciências da Saúde e pós- do conhecimento anatômico para o sucesso do
Rubelisa Cândido doutoranda em Periodontia – UFG.
Gomes de Oliveira Orcid: 0000-0001-9385-6569. resultado.
FACE 2021;3(1):119-21
FACE MÉDIA: ABORDAGENS DA ANATOMIA CLÍNICA E REGIONAL COM PREENCHIMENTOS
INJETÁVEIS
Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, Sykes J, Massry GG, Liew S et al. Midface: clinical anatomy and
regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg 2015;136(5 suppl.):219S-34S.

POR QUE É INTERESSANTE: traz um guia de cada procedimento em determinada região. Os

anatômico contemplando as cinco camadas autores descrevem individualmente relatos de suas
estruturais formadas por pele, tecido subcutâneo, experiências clínicas em que somente a leitura do
compartimento de gordura subcutâneo, camada artigo original pode trazer a real percepção dos
areolar profunda e fáscia parotideomassetérica da benefícios e das dificuldades de cada técnica.
região média da face – uma região rica em estruturas
que podem ser tratadas para prevenir e amenizar o CONCLUSÃO: a abordagem clínica para a face
envelhecimento. média é uma das mais importantes intervenções
para os profissionais no tratamento de mudanças
DESENHO EXPERIMENTAL: compilado de relacionadas à idade do rosto. Atualmente, uma
informações embasadas cientificamente, imagens de infinidade de procedimentos é usada, porém, de
cadáveres dissecados, imagens de pacientes e vídeos. acordo com a avaliação dos autores, pouco foi
Para cada parte – órbita, nariz e área zigomática – há validado. Portanto, o
uma combinação de imagens de detalhes anatômicos, objetivo deste trabalho foi
265
planejamento, técnica e demonstração por meio de estabelecer um manual de
vídeos disponíveis on-line. orientação para profissionais
para um tratamento facial
OS ACHADOS: acidentes anatômicos e localização seguro e eficaz, com base
de estruturas vitais, como nervos e vasos, são nos mais atuais conceitos Saiba mais
discutidos e demonstrados detalhadamente. O de anatomia facial e, assim, Artigo original disponível em
https://bit.ly/3iujaO9.
texto e a imagem são direcionados para a indicação minimizar complicações.

AVALIAÇÃO FACIAL E GUIA DE INJEÇÃO PARA TOXINA BOTULÍNICA E ÁCIDO HIALURÔNICO:

FOCO NA FACE SUPERIOR
Maio M, Swift A, Signorini M, Signorini M, Fagien S. Aesthetic leaders in facial aesthetics consensus
committee. Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic. Plast
Reconstr Surg 2017;140(2):265e-76e.

POR QUE É INTERESSANTE: é o primeiro artigo (Allergan) e onabotulinumtoxinA para injeções de

de uma série de três que abordam técnicas e
recomendações para tratamento estético da parte
superior da face. A face superior é considerada uma
área básica para tratamento com neuromoduladores e
avançada para tratamento com preenchimentos.
DESENHO EXPERIMENTAL: este consenso
se concentrou no Juvéderm (Allergan plc, Dublim,
Irlanda), que usa tecnologias Vycross ou Hylacross
neuromodulador (Botox, Allergan). Por meio de
tabelas, descreve agulhas recomendadas por produto;
volumes recomendados de ácido hialurônico; e doses
recomendadas de onabotulinumtoxinA. Além disso, os
volumes e as doses são comparados ou discutidos por
produto, usando relações de volume ou dose. Também
discute a faixa de dosagem para cada área específica
de injeção.

FACE 2021;3(2):264-6
 Resenhas
ESSEN
CIAIS

OS ACHADOS: quando um paciente deve ser preenchimentos com ácido hialurônico são úteis
tratado com neuromodulador e preenchedor injetável para fornecer correção de perda de volume, além
em sessões separadas, o neuromodulador é mais de apoio, suporte e estrutura. A parte superior da
comumente usado na primeira sessão para abordar o face é considerada uma área desafiadora para o uso
componente dinâmico das rugas, e o preenchimento de preenchimentos devido às complicações graves,
injetável deve ser usado na segunda sessão. como cegueira e necrose. Para o injetor experiente, a
No entanto, se ambos forem usados na mesma combinação de toxina botulínica e ácido hialurônico
sessão, os autores sugerem que o preenchimento pode oferecer benefícios
deve ser injetado primeiro, devidamente massageado, em uma série de aspectos
e só então deve ser injetado o neuromodulador. de rejuvenescimento facial,
incluindo aparência mais
CONCLUSÃO: as toxinas botulínicas continuam natural, maior duração do
sendo a ferramenta mais importante para efeito, injeção de menores Saiba mais
o rejuvenescimento da face superior. Os volumes e custo reduzido. Artigo original disponível em:
https://bit.ly/3AgIxsO.
266

AVALIAÇÃO FACIAL E GUIA DE INJEÇÃO PARA TOXINA BOTULÍNICA E ÁCIDO HIALURÔNICO:

FOCO NA FACE INFERIOR
Maio M, Wu WTL, Goodman GJ, Monheit G. Alliance for the future of aesthetics consensus committee.
Facial assessment and injection guide for botulinum toxin and injectable hyaluronic acid fillers: focus on
the lower face. Plast Reconstr Surg 2017;140(3):393-404.

POR QUE É INTERESSANTE: é o terceiro artigo OS ACHADOS E CONCLUSÃO: os procedimentos

de uma série de três que abordam técnicas e no lábio devem evitar hipercorreção, respeitando
recomendações para tratamento estético da parte a projeção dos lábios na vista de perfil e relação
inferior da face. A face inferior é considerada uma entre o tamanho dos lábios e o queixo. O queixo é
área avançada para tratamento estético facial. Nesta frequentemente negligenciado, mas remodelar a linha
região, preenchedores desempenham um papel mais do queixo pode proporcionar uma melhora dramática
importante do que neuromoduladores e devem ser na estética facial. Ambas as avaliações do perfil e da
usados primeiro para fornecer estrutura e suporte no fronte são importantes no
tratamento de linhas dinâmicas de expressão. tratamento da parte inferior
da face. O rejuvenescimento
DESENHO EXPERIMENTAL: revisão da literatura da região do pescoço requer
e tabelas são utilizadas para descrever técnicas, preenchimentos para suporte
recomendações e limitações para o tratamento de estrutural do queixo e da
Saiba mais
lábio, região perioral e queixo. linha da mandíbula, além
Artigo original disponível em:
de neuromoduladores para https://bit.ly/3AfNphF
tratamento de masseter e
platisma.

FACE 2021;3(2):264-6
Pelo
MUN Artigo de autores brasileiros
DO ganha alcance internacional
O relato de caso conduzido por Allan Alcântara
– professor e coordenador científico da Pròspere
Instituto Facial, localizada na capital paulista – e
Daniel Machado – professor, diretor e fundador da
Pròspere Instituto Facial – foi publicado na revista The
Journal of Craniofacial Surgery.
Intitulado Nonsurgical approach to treat
lip vascular complication caused by hyaluronic
acid filler, o artigo descreve um caso clínico que
utilizou o protocolo criado e ensinado pela Pròspere
Instituto Facial para gerenciamento e tratamento de
complicações após o uso de ácido hialurônico.
A paciente havia realizado preenchimento
labial com agulha e foi encaminhada para o instituto
somente após 26 horas. O caso descrito teve
follow-up de mais de 300 dias, com reversão total
das complicações vasculares e sem intercorrências.
Evento on-line sobre bioestimulador
Uma vez por mês, a Galderma promove um
webmeeting sobre temas clínicos relacionados
à Harmonização Orofacial. O evento virtual de
agosto teve como objetivo evidenciar as principais
características do Sculptra – bioestimulador à base de
PLLA (ácido poli-L-lático) – e auxiliar os profissionais a
avaliarem o perfil ideal de paciente para o tratamento,
além de direcionar o melhor protocolo de tratamento e
técnica, de acordo com a faixa etária.
Essa foi a segunda publicação internacional
dos autores relatando as melhores condutas no
gerenciamento, na prevenção e no tratamento de
complicações. A revista The Journal of Craniofacial
Surgery é indexada ao PubMed e tem muita
relevância nas áreas de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial e HOF. “Isso eleva o nome
da Odontologia brasileira, dando respaldo aos
profissionais para que continuem exercendo a
melhor Odontologia do mundo e
sendo referência também na HOF
internacional”, diz Daniel Machado.
Saiba mais
267
Leia o artigo completo em https://bit.ly/3lMyzev.
A palestrante foi Andrea Tedesco, especialista
em Harmonização Orofacial pela Faipe, doutora
em Clínica Odontológica com ênfase em Dentística
pela Uerj, professora nacional da especialização em
Harmonização Facial da Faipe e speaker da Galderma.
Os webmeetings acontecem no portal
www.galdermaweb.com.br e ficam armazenados
para que o público possa assistir novamente.
FACE 2021;3(2):267

EVEN
TOS
FACE International Congress
vem aí em 2022
A programação científica com ministradores renomados
foi planejada para oferecer um evento de alta qualidade.
Após a necessidade de definir uma nova data
por conta da pandemia, uma boa notícia: o FACE
International Congress 2022 acontecerá de
4 a 6 de agosto no Centro de Convenções
268
Rebouças, em São Paulo.
Promovido pela revista FACE e pela VMCom,
o evento contará com conferências especiais
– compostas por abordagens aprofundadas
sobre terapias e avanços clínicos – e também
workshops. “O congresso está desenhado para
quem deseja praticar a Harmonização Orofacial de
excelência. Temos certeza de que será de altíssima
qualidade, assim como foi a primeira edição, em
2019”, projeta Maristela Lobo, presidente do
FACE International Congress 2022.
Entre as novidades desta edição, estão os
treinamentos hands-on e as mentorias, que
reunirão professores experientes nos diversos
campos da HOF. A programação ainda prevê uma
exposição de painéis científicos digitais e a
ExpoFACE, com novidades em produtos, serviços
e novas tecnologias do setor. O Lounge Vídeos
FACE será outro atrativo, com uma coletânea
exclusiva de vídeos sobre procedimentos e práticas
clínicas.
Mais informações sobre o evento podem ser obtidas através do site www.facecongress.com.br,
e-mail eventos@vmcom.com.br, WhatsApp (11) 99993-7658 ou pelo telefone (11) 2168-3400.
FACE 2021;3(2):268-9
Imagem: Depositphotos.
Por Flavius Deliberalli
Convidados internacionais
Daniel Simon (Espanha) ministrará uma
aula sobre atualizações envolvendo a cirurgia de
feminização facial. Rami Haidar (Emirados Árabes
Unidos) destacará sua vasta experiência em
perfiloplastia com preenchedores, estimuladores
de colágeno e suturas de PLLA. Kyle Stanley
(Estados Unidos), apontado como um dos nomes
mais relevantes da atualidade, falará sobre a
técnica modified lip lift para restauração de lábios.
Já os professores brasileiros confirmados
são: Altamiro Flávio, Anderson Bernal, Anderson
Souza, Andre Hori, Andrea Brito, Andrea Tedesco,
Carlos Saboia, Célio Dantas, Claudio Miyake,
Daniel Machado, Dudu Medeiros, Eduardo Januzzi,
Emerson Fávero, Flávio Luposeli, Francisco Campos,
Hermes Pretel, Karine Piñera, Luciana Resende,
Luciano Artioli, Lucila Largura, Luis Fernando
Naldi, Marcelo Germani, Marcelo Januzzi, Marcia
Viotti, Maria Geovânia Ferreira, Maria Rita Nunes,
Maristela Lobo, Nilo Freire, Oswaldo Scopin, Paula
Mathias, Raphaella Autran, Roger Kirschner,
Rogério Velasco, Rogério Zambonato e Sidmárcio
Ziroldo.
A HOF desembarca na Bahia
A capital baiana vai agregar ao currículo
mais um evento memorável: será palco do
FACE Congress Salvador, que acontecerá
de 2 a 4 de junho, no Fiesta Bahia Hotel,
e promete ser um marco histórico para a
Harmonização Orofacial nesta região do Brasil.
Promovido pela revista FACE e realizado
pela VMCom, esse grande encontro será
presidido por Viviane Rabelo e contará com
vários formatos de apresentação na voz de
mais de 60 speakers, que estão mostrando
Brasil afora o rumo certo das práticas da
HOF. Aliam-se a este grupo os consultores
das principais empresas fornecedoras de
boas tecnologias, propiciando uma rara
oportunidade de atualização profissional.
A ideia de promover o FACE Congress
Salvador partiu da intensa procura dos
cirurgiões-dentistas dessa região por práticas
da HOF.
O evento receberá 700 praticantes da
HOF e já possui ministradores confirmados,
como Altamiro Flávio, André Cidrão, Andrea
Mais informações sobre o evento podem ser obtidas através do e-mail eventos@vmcom.com.br,
WhatsApp (11) 99993-7658 ou telefone (11) 2168-3400.
Brito, Andrea Tedesco, Andressa Ballarin,
Angelo Ferrari, Cláudia Braga, Cristiane
Souza, Fernanda Bezerra, Flavia Bustamante,
Flavio Luposeli, Giancarlo De La Torre, Helen 269
Hayashida, Hermes Pretel, Izabelle Lisboa,
João Macedo, José P. Ferrão Jr., Júlia Campana,
Juliana Felippi, Kamila Figueiredo, Leandro
Chambrone, Leandro Figueiredo,
gueiredo,
Lisiane Ditzel Kubitski, Lorena
Toledo, Marcelle Rossi, Marcelo
Germani, Marcos André, é,
Maristela Lobo, Mônica Dourado,
Patrícia Álvares, Patriciaa
Coelho, Paula Mathias,
Paulo Henrique Azevedo, do,
Raphaella Autran, Ronaldald
Fidelis, Sidmárcio Ziroldo,
do,
Tannandra Sampaio,
Tatiana Clementino,
Thiago Teixeira,
Vanessa Thiesen,
Victor Rogerio e Williann
Ortega. Viviane Rabelo, presidente
do FACE Congress Salvador.
FACE 2021;3(2):268-9
 Caminhando firme em
SBTI
NEWS um sólido presente e
com um futuro brilhante
Aos poucos, vamos Em abril de 2022, vamos realizar o nosso
retomando nosso dia a congresso no Palácio de Convenções do Anhembi,
dia, nossa vida, nossos em São Paulo (SP). Também faremos o aguardado
compromissos, sabendo que 4o Ciclo de Palestras: Opinion Makers, em Curitiba (PR).
nunca mais seremos como Outro destaque é o meeting unindo a SBTI,
antes. Na verdade, estamos o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e os
Imagem: Freepik.

vivendo de forma diferente, Conselhos Regionais de Odontologia (CROs), com o

nova e nos adaptando. objetivo de reforçar ainda mais o desenvolvimento da
Acredito que estamos até Harmonização Orofacial em todo o País. Esse é um
melhor, pois evoluímos em evento gratuito, cuja primeira edição será em Sergipe.
muitas partes. Nas redes sociais, a campanha #soudentistaeufacohof
Nós, da SBTI, temos pegou de forma definitiva, trazendo o sentimento
consciência de que ao longo de valorização merecida ao cirurgião-dentista que se
27
2
270
70
dos anos nos tornamos uma dedica à Harmonização Orofacial.
força que vem ocupando seu Nossa meta desde sempre foi criar cada vez mais
espaço como representante caminhos positivos a serem trilhados, que permitam
da Odontologia, caminhando uma evolução no conhecimento e na capacitação. E
a passos firmes com ética estamos muito contentes em ver que a repercussão
e compromisso total com a tem sido cada vez mais abrangente e que novos
nossa profissão, conhecimento, associados chegam diariamente para reforçar o coro
Ciência e a defesa dos direitos de uma só voz em favor da Odontologia. Caminhamos
dos cirurgiões-dentistas. juntos e evoluímos juntos. E juntos somos mais fortes.
Se é fácil? É claro que não, pois temos que
conviver com muitos contratempos agravados pela
pandemia, bem como a insistência desleal da tentativa
de reserva de mercado dos médicos em desvalorizar
e desdenhar da nossa nobre especialidade, a
Harmonização Orofacial.
Mas é de superação que somos formados e é
desta forma que somos cada vez melhores. Sendo
assim, temos um conjunto de ações, eventos e
campanhas que estão sendo construídos para serem
lançados muito em breve.
Cada item de nossos projetos tem a participação
dedicada de nossos diretores, representantes
regionais, parceiros de trabalho e, claro, a felicidade de
ter a confiança e participação dos nossos associados Presidente da Sociedade
Brasileira de Toxina Botulínica e
Tarley Pessoa
em tudo aquilo que criamos e realizamos. Implantes Faciais (SBTI). de Barros
FACE 2021;3(2):270
 Informação
Profissional

Cursos

Eventos

Intercâmbios

Parcerias

Serviços
Franquias

F IP
272
O CAMINHO
PARA UMA CARREIRA
CONSISTENTE
A formação clínica e acadêmica
em Harmonização Orofacial
está impactando o mercado
odontológico. Veja quais são
os passos importantes para
trilhar uma trajetória segura e
de sucesso.
FACE 2021;3(2):272-4
Por Maristela Lobo e Roger Kirschner
Criada em 2019, a especialidade de Harmonização
Orofacial literalmente movimentou as bases da
Odontologia tradicional, quebrando diversos paradigmas
e tornando-se disruptiva em todos os aspectos. No
entanto, muitos cirurgiões-dentistas permanecem
exercendo a Odontologia intraoral: uns por opção, outros
para evitar o desgaste de sair da zona de conforto; e
tem ainda os que não se sentem seguros para atuar sem
o devido conhecimento científico e clínico. Este último
grupo se beneficiará dos cursos de longa duração, mais
embasados científica e clinicamente, e com professores
cada vez mais engajados em formações de excelência.

COMO ESCOLHER
Ao procurar cursos em Harmonização
Orofacial, é importante saber:
1. Cursos de curta duração (cursos livres,
extensões e imersões): são oportunidades de
informação para quem deseja saber do que se
trata a HOF; indicar procedimentos comumente
questionados por pacientes; encaminhar a
outros profissionais mais capacitados; decidir
se realmente deseja se aprofundar na área; ou
para aprender uma técnica específica (ideal
para quem já tem uma boa bagagem clínica
nessa área). Não é possível exigir formação
aprofundada em cursos curtos ou de imersão, e
eles podem ajudar o profissional a se posicionar
no mercado.
2. Cursos de média duração (residências,
aperfeiçoamentos, atualizações): são para quem
deseja se atualizar ou aperfeiçoar em HOF. Com
mais tempo de prática clínica, o profissional
tende a ser sentir mais seguro e a ampliar seu
portfólio de técnicas.
3. Cursos de longa duração (especialização):
são para formação. Com no mínimo 18
meses, permitem ao profissional ter tempo
suficiente para o aprendizado escalonado
e gradual. É um curso que ensina filosofia
de trabalho, diagnóstico, planejamento e
abordagens clínicas, englobando todas as
áreas de concentração da Harmonização
Orofacial definidas pelo Conselho Federal de
Odontologia. O desenvolvimento de atividades
laboratoriais e clínicas é primordial para a
formação do especialista.
4. Cursos de formação acadêmica (mestrado):
embasam a formação de quem deseja exercer
docência, pesquisa ou atividades de consultoria
técnica relacionada a empresas e indústrias. A
clínica neste tipo de curso não é fundamental
e, inclusive, pode não estar presente em um
mestrado exclusivo para especialistas, por
F IP
CONHECIMENTO
CIENTÍFICO
exemplo. Mas o estudo crítico, a avaliação das
bases científicas às práticas clínicas, a escrita
acadêmica, o desenvolvimento de projetos,
patentes, produtos e linhas de pesquisa serão
valorizados. Esses atributos visam à formação
de profissionais de excelência, capazes
de formar outros profissionais com mais
consistência posteriormente.
O MERCADO E A HOF
Embora ainda esteja em déficit de
profissionais qualificados, por ser uma área
nova, o mercado e as empresas já perceberam os
números expressivos da atuação do cirurgião-
dentista na face, que tendem a aumentar nos
próximos anos. A visão que o cirurgião-dentista 273
tem sobre a face é peculiar e somará a outros
profissionais da Saúde, como médicos, biomédicos,
farmacêuticos, fisioterapeutas, dentre outros.
Nesse contexto, é importante salientar
que o dentista é o único profissional capaz de
realizar a verdadeira harmonização orofacial.
As demais áreas da Saúde podem realizar
apenas a harmonização facial. Essa é uma das
grandes vantagens da Odontologia e, por esse
motivo, é importante permanecer integrando as
práticas clínicas intra e extraorais, e exercendo a
Odontologia multidisciplinar.
CARREIRA CONSISTENTE
Existem inúmeros profissionais realizando
técnicas de HOF sem o mínimo de formação
para tal. O risco de acontecerem intercorrências,
complicações e efeitos adversos aumenta muito
nessas condições e, diante dessas adversidades,
há também o risco de questionamentos jurídicos
e até de cassações do direito de exercer a
Odontologia. Por isso, é fundamental investir em
uma formação profissional consistente e séria.
FACE 2021;3(2):272-4
 F IP
CONHECIMENTO
CIENTÍFICO
Na busca por uma carreira consistente, é
importante:
1. Aprofundar-se no estudo da anatomia de
todas as camadas da face. Embora a anatomia
de cabeça e pescoço tenha sido ensinada na
faculdade, não foi aplicada aos procedimentos
da HOF. Por isso, esse conhecimento é
extremamente importante para entender a
regra e as variações dos tecidos anatômicos, e
ter mais segurança na indicação e na execução
de técnicas.
2. Ser organizado e ter excelência nas
documentações clínicas para obter um
diagnóstico assertivo. A excelência deve
começar pela anamnese, identificando as reais
queixas e necessidades do paciente, bem como
pelo exame físico, com fotografias (realizadas
de maneira profissional e sem distorções),
274 filmagens e escaneamento facial para agregar
ainda mais informações à análise da face.
3. Começar o planejamento valorizando a seguinte
ordem: saúde, função, estética e nível de
“sustentabilidade” (ou seja, engloba o conceito
de longevidade). Conversar com o paciente
sobre riscos e benefícios, e principalmente
sobre expectativa versus realidade. Os
pacientes motivados por estética costumam
ter expectativas irreais sobre os resultados de
quaisquer tratamentos. Também é importante
deixar claro que os resultados são individuais
e incomparáveis com os de outros pacientes,
afinal cada indivíduo é único.
Referências
1. Christensen CM, Raynor ME, McDonald R. What is disruptive
innovation? Harvard Business Review, 2015.
2. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis
and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1993;103(4):299-312.
3. Lundström A, Forsberg CM, Peck S, McWilliam J. A proportio-
nal analysis of the soft tissue facial profile in young adults
with normal occlusion. Angle Orthod 1992;62(2):127-33;
discussion 133-4.
4. Peck S, Peck L, Kataja M. Some vertical lineaments of lip po-
sition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101(6):519-24.
FACE 2021;3(2):272-4
4. “Menos é mais”: jamais exagerar em quantidade
de produtos ou sobreposição de técnicas. A
HOF deve ser pensada como um tratamento
progressivo e consistente de reestruturação e
reposicionamento teciduais da face. Resultados
impactantes e imediatos não correspondem à
realidade na imensa maioria dos casos.
5. Trabalhar com múltiplas opções terapêuticas da
HOF, para os mais diversos tipos de pacientes.
Existem muitas maneiras de atingir resultados
clínicos semelhantes, e esses vários “caminhos”
devem ser oferecidos para o paciente escolher
o mais adequado à sua realidade.
6. Preparar-se para atuar de forma rápida e
consistente se intercorrências, complicações
e efeitos adversos acontecerem. Diagnosticar
e tratar de maneira imediata e mediata são
pré-requisitos para o sucesso no tratamento
de situações clínicas desagradáveis. E jamais
esquivar-se da responsabilidade sobre o
paciente. Ética, cuidado, responsabilidade
e postura profissional são essenciais no
relacionamento paciente-profissional.
Não é complicado ter sucesso naquilo que
se faz, mas não existem atalhos para quem
deseja uma carreira consistente. A fórmula é
simples: foco, esforço, estudo, disciplina, calma
e comportamento ético. Mas nem todos estão
dispostos ao crescimento gradual por meio dessas
ferramentas. Com metas claras, é mais fácil traçar
estratégias de como chegar lá.
5. Spear FM, Kokich VG. A multidisciplinary approach to esthetic
dentistry. Dent Clin North Am 2007;51(2):487-505.
6. Ramaut L, Tonnard P, Verpaele A, Verstraete K, Blondeel P.
Aging of the upper lip. Part I: a retrospective analysis of metric
changes in soft tissue on magnetic resonance imaging. Plast
Reconstr Surg 2019;143(2):440-6.
7. Simonsen RJ. Commerce versus care: troubling trends
in the ethics of esthetic dentistry. Dent Clin North Am
2007;51(2):281-7.
8. Sheen D, Clarkson E. Botox and dermal fillers: review and its role
in the dental office. Dent Clin North Am 2020;64(2):325-39.
 Plínio A. R. Tomaz
Cirurgião-dentista, pós-graduado em
Marketing e em Inovação, mestre em
Bio-Odontologia e especialista em
Administração Hospitalar e em Saúde
Pública. Formação complementar
em Macroeconomia (Columbia,
EUA), Gestão do Relacionamento
com o Cliente e Programação
Neurolinguística. É autor do best
seller Marketing para Dentistas.
Desorganização
280
custa caro
Você sabe fazer gestão? Consegue ao
menos ser muito organizado em (quase) tudo
o que faz? Seus resultados no consultório
refletem isso? Fazer gestão é decidir sobre coisas
estratégicas. Administrar (ou gerenciar) é cuidar
das coisas do dia a dia. Organizar é fazer com que
as coisas funcionem. A desorganização impede
que a gestão seja feita de modo consistente.
Muita gente acha trabalhoso e chato ser
organizado, mas, na verdade, ser desorganizado
dá muito mais trabalho e sai muito mais caro. Ser
desorganizado não pode ser uma opção. Para
provar isso, quero mostrar algumas das principais
consequências e custos de não praticar uma
boa gestão e não administrar o consultório. A
desorganização custa:
Retrabalho: ter que refazer qualquer
coisa custa perda de materiais, de energia e,
principalmente, de tempo (o seu e da sua equipe),
o que, por sua vez, também custa dinheiro;
FACE 2021;3(2):280-1
Imagem: Depositphotos.
Perda de prazos: perder a data de vencimento
de um boleto, por exemplo, gera o pagamento de
multa e juros desnecessariamente. Da mesma forma,
perder o prazo de uma compra em promoção pode
fazer perder dinheiro. Perder prazos com clientes pode
ser fatal ao negócio;
Processos trabalhistas: receber processo
trabalhista por ser desorganizado já é trágico, mas
não ter como se defender por não ter nada anotado
corretamente e não encontrar os documentos, é
lastimável. Sabe quanto custa se defender de um
processo trabalhista? E sabe quanto custa perder a
causa? Não queira descobrir;
Falta de histórico e de registros adequados:
cadê o documento? Onde guardei? Quem pegou?
Onde anotei? Sem números, não tem gestão. Sem
informações, não tem como ter certeza de nada, nem
mesmo do que já foi feito ou não em um paciente ou
o que foi combinado com ele. Você passa vergonha,
perde dinheiro, tem retrabalho e se coloca em vários
outros riscos de modo absolutamente desnecessário
e evitável;

Baixa lucratividade: isso mesmo. Sem
organização não é possível conhecer o custo-hora
nem a margem de lucro por procedimento. O resultado
é precificar errado, com prejuízo e nem perceber, além
de não fazer controle do fluxo de caixa e, novamente,
perder dinheiro. Quando vê, o lucro foi corroído e
você nem sabe o motivo, mas acha que “captar mais
clientes” é a solução para o seu caso. Não é. Isso seria
como abrir mais a torneira para ver se uma peneira
enche mais de água;
Não crescimento: sem uma boa organização,
você não cresce. Entra ano, sai ano e você continua na
mesma – isso na melhor das hipóteses. Para crescer,
é preciso um plano e ter disciplina para implantar as
ações;
Clientes chateados: consequência grave de
muitos dos itens anteriores. Mudanças frequentes
de horário (profissional desmarcando), prótese que
não chegou, material que acabou na hora de utilizar,
equipamento quebrado por fata de manutenção
preventiva etc. Em última instância, a desorganização
gera muitos clientes chateados, que contam a
experiência para outros e que passam a ter uma visão
ruim a seu respeito. E, assim, o ciclo da má reputação
vai se transformando em baixa demanda, baixa
aceitação de orçamentos e, em última fase, falência.
Isso sem contar em processos abertos por clientes,
cujo dano pode ser devastador.
Grande parte dos dentistas sabe da importância
de uma boa gestão e organização para alcançar
bons resultados e manter o consultório crescendo.
Apesar disso, infelizmente, poucos são os que, de
fato, se empenham em conhecer e aplicar técnicas e
ferramentas de gestão simples, o que poderia ajudá-
los muito a serem bem-sucedidos e a evitarem os
problemas listados acima.
Desorganização é um sintoma do que podemos
chamar de “comportamento não profissional”. Ser
profissional é ter domínio sobre tudo o que faz e saber
os porquês de cada etapa, só que isso não se limita
às habilidades clínicas, mas também à organização
interna do consultório, atendimento ao cliente e
relacionamento com o mercado (instituições de
classe, de ensino, governamentais, colegas de classe,
outros profissionais de saúde etc.). Ao manter-se
em desorganização, transmite-se uma imagem “não
profissional”, o que por si só já traz danos.
F IP
CARREIRA
Por outro lado, com organização
e boas práticas de gestão, podemos ter:
Visão sistêmica do negócio;
Processos internos que funcionam sem a presença
e ordens centralizadoras do “dono”;
Menor desgaste com a equipe;
Menos estresse;
Menor desperdício de tempo e dinheiro;
Menor desperdício de recursos e insumos;
Mais tempo livre, se assim desejar;
Mais clientes;
Melhores clientes;
Custos sob controle;
Maior lucro;
Melhor imagem profissional;
Tranquilidade para focar no atendimento ao
paciente.
E tudo isso surge como consequência de uma
prática diária, disciplinada e consistente de gestão,
que pressupõe organização geral de coisas, dados,
recursos e tempo. Por isso, quero incentivar os
281
dentistas a aprenderem a se organizar melhor, a
pensar e agir empresarialmente de modo prático, e a
colocar a clínica no rumo do crescimento. E isso pode
ser muito mais fácil do que se imagina.
Há 20 anos, eu e mais um ou dois profissionais
de Odontologia oferecíamos cursos sérios e práticos
sobre esse assunto, além de nossos livros publicados.
Hoje, há diversos outros profissionais e empresas com
conteúdo capaz de ajudar. E boa parte desse material
está disponível gratuitamente na internet. Então, não
tem mais desculpa.
Uma dica é conhecer o podcast Consultório-
Empresa, por exemplo. Conteúdo amplo e profundo
disponível gratuitamente em aplicativos de áudio
ou mesmo em vídeo. Dedicar parte do tempo e da
rotina diária para ter e manter uma boa gestão no
consultório é a “vitamina” certa que levará a novos
patamares de resultados, passo a passo.
Como costumo dizer a meus alunos: comece
agora porque, se não fizer nada,
ano que vem você vai desejar
profundamente ter começado
“um ano atrás”.
Confira o podcast Consultório-Empresa: Saiba mais
https://www.consultorioempresa.com.br/podcast
FACE 2021;3(2):280-1
 Rompendo
paradigmas
Priscilla Pereira atuava como ortodontista
e implantodontista quando, em 2010, começou
a pesquisar sobre o uso da toxina botulínica em
pacientes com bruxismo e acabou fazendo um
curso sobre esse assunto. No ano seguinte, foi
convidada pelo Dr. João Cerveira – que estava
morando na Itália e já dominava a utilização dessa
substância – para formar uma parceria, auxiliando-o
em seus cursos que focavam na aplicação de
toxina botulínica e ácido hialurônico na Ortodontia
e Implantodontia. “Promovemos vários cursos no
Brasil e viajamos para a Argentina, Portugal e Itália.
Concomitantemente a esse trabalho, fiz mestrado
em Bio-Odontologia”, afirma Priscilla.
Depois de quatro anos de parceria, Cerveira
foi morar nos Estados Unidos e Priscilla seguiu
286
sua jornada sozinha. Sua estreia na “carreira solo”
foi um curso em Santa Cruz de la Sierra, na Bolívia.
A partir desse momento, a cirurgiã-dentista
não parou mais. “Hoje, sou uma profissional
experiente, mas que continua aprendendo.
Tenho orgulho da oportunidade de levar meu
conhecimento sobre Harmonização Orofacial para
mais de 18 países, entre América do Sul, Estados
Unidos e Europa”, reflete.
Ao longo desses quase dez anos de atuação
na área, ela acompanhou de perto a mudança
de postura da Odontologia em relação à HOF,
com uma abertura gradual, porém concreta,
para essa especialidade. Segundo Priscilla, o
reconhecimento da Harmonização Orofacial
como especialidade, pelo Conselho Federal de
Odontologia (CFO), em janeiro de 2019, foi uma
vitória importante para o setor. “A HOF contempla
um conjunto de procedimentos estéticos que
têm por objetivo harmonizar esteticamente
e funcionalmente dentes, boca e face. Ela
é essencial para ajudar no atendimento de
pacientes que buscam um ganho estético facial
mais amplo, a partir de uma visão aprofundada
sobre a face”, acredita.
FACE 2021;3(2):286-7
Priscilla Pereira é movida a desafios, seja
para desbravar uma área da Odontologia
que ainda era desconhecida ou para
instalar uma clínica no centro histórico de
São Paulo durante uma pandemia. Por Renata Putinatti
O crescimento acelerado da área no Brasil
e no mundo empolga Priscilla, pricipalmente
pelo fato dos cirurgiões-dentistas estarem
envolvidos na disseminação dessas técnicas, já
que são os profissionais de Saúde que melhor
dominam o conhecimento anatômico e as funções
dos músculos e os nervos da face. “Ninguém
melhor do que nós para trabalhar os músculos
relacionados ao sorriso e à mastigação. A HOF
cresce na medida em que seus benefícios se
tornam mais conhecidos e divulgados. Sabemos
que função, estética e saúde sempre estão juntas,
sendo difícil determinar o limite entre esses
conceitos sem reconhecer a total intersecção
entre eles”, afirma.
NO CORAÇÃO DE SÃO PAULO
Atualmente, Priscilla está à frente da
Proclinic – Ensino e Saúde, que une clínica e
centro de treinamento especializado. A empresa
tem o compromisso de oferecer ensino prático
com alta qualidade aos cirurgiões-dentistas
que desejam expandir
os conhecimentos
em Harmonizacão
Facial, por isso os
cursos incorporam
funções terapêuticas
e estéticas no
tratamento dos
pacientes.
A escola está
localizada no centro
histórico da capital
paulista, ou seja,
no coração da
cidade e próxima a
pontos turísticos
de destaque.
Priscilla Pereira acompanhou os
passos iniciais da HOF no Brasil.
 F IP

RAIO X

Fotos: divulgação.
Recém-instalada no centro histórico de
São Paulo, a Proclinic conta com equipamentos
novos e modernos, consultórios completos e
sala para treinamentos.

Durante a pandemia, houve a decisão de expandir a

Proclinic e, nas buscas por um novo endereço, Priscilla
optou por sair do bairro do Morumbi – considerado uma
área nobre – e migrar para o centro de São Paulo, que
está em processo de revitalização. “O centro é incrível,
287
um lugar mágico e histórico. Nossos cursos recebem
profissionais de todo o Brasil e de outros países.
Essa localização torna-se atrativa e os incentiva a
conhecerem um pouco mais da cidade”, destaca.
A cirurgiã-dentista confessa que no ínicio teve
receio da escolha, mas, após uma pequisa de mercado,
foi surpreendida pela grande aceitação tanto dos
pacientes quanto dos profissionais da área da Saúde.
“É um projeto arrojado, pois não existe uma clínica
desse nível, nova, moderna e inovadora no centro da
cidade. Realmente, foi muito desafiante montar uma
escola nesta localização e no meio de uma pandemia,
mas valeu a pena”, finaliza.

Manual de dicas práticas de HOF – Autora: Profa. Priscilla Pereira

Perguntas e respostas sobre o uso de toxina botulínica, ácido
hialurônico, visagismo, fios de PDO e bioestimuladores na
Harmonização Orofacial.
Uma coletânea de livros que une o embasamento científico e a vasta
experiência clínica dos autores, aguçando e contribuindo para o
desenvolvimento do leitor nestes temas.

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FACE 2021;3(2):286-7
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Conteúdo do curso
Preenchimento e análise facial Toxina botulínica: estética e terapêutica
• Caracterização dos preenchedores do básico ao avançado
• Estruturas anatômicas da face inervação • Toxina botulínica
• Análise facial • Anatomia facial
• Preenchimento e marcação • Dinâmica muscular
• Anestesiando com precisão • Análise facial e marcações para aplicações
• Preenchedores full face
• Harmonização facial na prática • Doses, diluições e seringas
• Casos clínicos • Casos clínicos
• Workflow • Toxina botulínica na prática
• Como cobrar o preenchimento facial • Workflow
• Precauções e intercorrências • Como cobrar a aplicação de toxina
botulínica
Altamiro Flávio Ribeiro Pacheco
LANÇAMENTO ATUALIZADO CRO/GO 3402
Especialista em Harmonização Orofacial - CFO;
20 semestre de 2021 Especialista em Prótese - UFU; Coordenador
da especialização em HOF - ABO/GO; Membro
credenciado da SBOE; Coordenador do curso
Saiba mais em: iknowodonto.com/curso-altamiro-flavio. internacional de estudos anatômicos orofaciais
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Doutora em Clínica Odontológica (Dentística)
e mestra em Odontologia (Cariologia) – FOP/
Unicamp; Especialista em Periodontia – EAP/
APCD; Professora de pós-graduação em
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Mestre e especialista em Prótese Dentária,
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CA
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