Manual 08 Socorrista Militar

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
1
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR

DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Praça da República, nº 45,

Cent ro, Rio de Janeiro – RJ. CEP: 20.211-350.
www.cbmerj.rj.gov.br
Tel.: (+55 21) 2333-2362.
Copy right © 2019. Cat alogação na fonte:

Estado-Maior Geral do CBMERJ.
Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (Bra sil).
Manual do Socorrista Militar: 2019 / CBME RJ. Rio de Janeiro: CBMERJ, 2019
Prefix o editorial: 68512
Número ISBN: 978-85-68512-07-4
Tipo de suporte: E-book
Formato: PDF
1. Corpo de Bombeiro Militar.
CDD 341.86388
É permitida a reprodução do conteúdo deste Manual desde que

obrigatoriamente seja citada a fonte.
Reproduções para fins comerciais são rigorosamente proibidas.
2
SECRETARIA DE ESTADO DE DEFESA CIVIL

ESTADO-MAIOR GERAL
Governador do Estado do Rio de Janeiro

WILSON JOSÉ WITZEL
Secretário de Estado de Defesa Civil e Comandante-Geral do CBMERJ

CORONEL BM ROBERTO ROBADEY COSTA JUNIOR
Subcomandante-Geral e Chefe do Estado-Maior Geral do CBMERJ

CORONEL BM MARCELO GISLER
Subchefe Administrativo do Estado-Maior Geral

CORONEL BM MARCELO PINHEIRO DE OLIVEIRA
Subchefe Operacional do Estado-Maior Geral

CORONEL BM LUCIANO PACHECO SARMENTO
3
AUTORES
TENENTE-CORONEL BM LEONARDO MUNIZ SOARES DIAS DUARTE

MAJOR BM EDGARD DO CARMO NETO
CAPITÃO BM FABIANO GOMES DA SILVA
CAPITÃO BM ESPEDITO ROCHA DE CARVALHO JUNIOR
CAPITÃO BM FERNANDA DE CASTRO CERQUEIRA
1º TENENTE BM WELLINGTON VASCONCELLOS DOS SANTOS
SUBTENENTE BM GUSTAVO DA SILVA NUNES
SUBTENENTE BM EMERSON LUIZ COSTA DA SILVA
SUBTENENTE BM JOSÉ HENRIQUES MARQUES NETO
SUBTENENTE BM RIVELINO ADRIANO SILVA
1º SARGENTO BM ALEXANDER SIMONATO
2º SARGENTO BM CARLOS JOSÉ CESÁRIO DE SOUZA
2º SARGENTO BM JANAINA DE CARVALHO BELEM
CABO BM VICTOR PINHEIRO DE CARVALHO
MANUAL DO SOCORRISTA MILITAR
MOPBM 3 - 008
Este manual foi elaborado por

iniciativa do Estado-Maior Geral e
atende as prescrições contidas na
Portaria CBMERJ nº 962 de 26 de
dezembro de 2017, publicada no
boletim da SEDEC/CBMERJ nº 008 de
11 de janeiro de 2018.
Rio de Janeiro
2019
4
REALIZAÇÃO
ESTADO-MAIOR GERAL
COORDENAÇÃO
TENENTE-CORONEL BM ALEXANDRE LEMOS CARNEIRO
MAJOR BM EULER LUCENA TAVARES LIMA
MAJOR BM FÁBIO LUIZ FIGUEIRA DE ABREU CONTREIRAS
CAPITÃO BM RAFAELA CONTI ANTUNES NUNES
CAPITÃO BM DIEGO SAPUCAIA COSTA DE OLIVE IRA
COLABORADORES
TENENTE-CORONEL BM RENAN ALVES DE OLIVEIRA
TENENTE-CORONEL BM RICARDO GOMES PAULA
TENENTE-CORONEL BM PAULO NUNES COSTA FILHO
TENENTE-CORONEL BM FELIPE DO VALLE PUELL
MAJOR BM JOSIANE DOS SANTOS DE MELO
REVISORES
MAJOR BM DIEGO DONATO FONSECA
CAPITÃO BM MARCOS ALEXANDRE BALIEIRO
SUBTENENTE BM GUSTAVO DA SILVA NUNES
PROJETO GRÁFICO
1º TENENTE BM DJALMA DE FIGUEIREDO JUNIOR
5
SUMÁRIO
SUMÁRIO..................................................................................................................................6
OBJETIVO.............................................................................................................................. 12
FINALIDADE .......................................................................................................................... 13
REFERÊNCIA NORMATIVA E BIBLIOGRÁFICA ........................................................... 14
DEFINIÇÕES E CONCEITOS ............................................................................................ 27
1 AVALIAÇÃO DE CENA .................................................................................................... 29
1.1 Conceitos introdutórios .............................................................................................. 29

1.2 Perímetros e zonas de trabalho em cenas de resposta a emergências ........... 29
1.3 Procedimentos inicias gerais .................................................................................... 32
1.4 Tática de ação imediata (TAI) .................................................................................. 33
1.5 Segurança de cena em salvamento veicular ......................................................... 35
1.5.1 Riscos no cenário................................................................................................ 35
1.5.2 Estabelecimento das viaturas de socorro ....................................................... 35
1.5.3 Avaliação e segurança da cena em acidente veicular.................................. 36
1.5.4 Ameaças específicas e sua mitigação ............................................................ 39
2 FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS (FEAS) UTILIZADAS PELO
SOCORRISTA PARA ESTABILIZAÇÃO DA VÍTIMA ..................................................... 43
2.1 FEAs para higiene ...................................................................................................... 43

2.2 FEAs para a estabilização das funções vitais ....................................................... 43
2.3 FEAs para a estabilização da coluna vertebral e extricação .............................. 44
3 CINEMÁTICA DO TRAUMA ............................................................................................ 45
3.1 Conceitos ..................................................................................................................... 45

3.2 Lesões específicas..................................................................................................... 49
3.3 Uso dos dispositivos de segurança ......................................................................... 53
3.4 Mecanismo de colisões ............................................................................................. 54
4 ASSISTÊNCIA AO POLITRAUMATIZADO NO APH .................................................. 59
4.1 Etapas iniciais do socorro ......................................................................................... 59

4.2 Exame do politraumatizado ...................................................................................... 60
5 ABORDAGEM À COLUNA VERTEBRAL NO TRAUMA ............................................ 73
6
5.1 Abrangência ................................................................................................................ 73

5.2 Abordagem primária à vítima de trauma ................................................................ 73
5.3 Decisão quanto à indicação (necessidade) de restrição a coluna vertebral .... 74
5.4 Princípios e principais técnicas envolvidos na proteção da coluna vertebral ... 76
5.5 Modalidades de extricação ....................................................................................... 81
5.6 Colete de imobilização dorsal (K.E.D.) ................................................................... 81
6 HEMORRAGIAS MACIÇAS............................................................................................. 82
6.1 Conceito ....................................................................................................................... 82

6.2 O manejo das hemorragias ...................................................................................... 83
6.2.1 Técnica de compressão direta .......................................................................... 84
6.2.2 Curativos compressivos ..................................................................................... 84
6.2.3 Aplicação de curativos nas feridas................................................................... 85
6.2.4 Bandagem elástica ............................................................................................. 85
6.2.5 Torniquetes .......................................................................................................... 86
6.2.6 Agentes hemostáticos ........................................................................................ 88
6.3 Plano de ação ao atendimento a vítimas de lesões exanguinantes .................. 89
7 ABORDAGEM ÀS FRATURAS DE PELVE E EXTREMIDADES.............................. 92
7.1 Princípios gerais da imobilização de fraturas ........................................................ 92

7.2 Imobilização de membros inferiores........................................................................ 92
7.3 Imobilização do antebraço/cotovelo ........................................................................ 93
7.4 Imobilização braço ..................................................................................................... 95
7.5 Imobilização do punho/mão ...................................................................................... 96
7.6 Imobilização da pelve ................................................................................................ 96
7.7 Imobilização do quadril/coxa .................................................................................... 97
8 SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TRAUMA........................................................................ 99
8.1 Queimaduras............................................................................................................... 99
8.1.1 Conceito................................................................................................................ 99
8.1.2 Classificação das queimaduras ...................................................................... 101
8.1.3 Considerações e tratamento ........................................................................... 102
8.2 Síndrome de Esmagamento ................................................................................... 104
8.3 Objetos empalados .................................................................................................. 106
8.4 Evisceração ............................................................................................................... 107
9 SALVAMENTO VEICULAR............................................................................................ 110
7
9.1 Ferramentas, equipamentos e acessórios (FEAs).............................................. 110

9.2 Estabelecimento das viaturas de socorro ............................................................ 112
9.3 Procedimentos inicias (táticas de ação imediata) do socorrista ....................... 113
9.4 Esquema das zonas de trabalho em salvamento veicular ................................ 115
9.5 Sistematização das fases do salvamento veicular ............................................. 116
9.5.1 Composição da equipe de salvamento veicular .......................................... 116
9.5.2 Segurança na cena........................................................................................... 117
9.5.3 Estabilização inicial dos veículos ................................................................... 118
9.5.4 Criação de acesso inicial e entrada do socorrista ....................................... 118
9.5.5 Estabilização dinâmica..................................................................................... 119
9.5.6 Reunião tripartite ............................................................................................... 119
9.5.7 Competências dos socorristas ........................................................................ 121
9.5.8 Princípios e técnicas envolvidos na restrição de movimento e manuseio da
coluna vertebral ........................................................................................................... 124
9.5.9 Socorrista / auxiliar do socorrista ................................................................... 126
9.6 Fases da operação .................................................................................................. 127
9.6.1 Avaliação do cenário e seus riscos................................................................ 127
9.6.2 Extricação centrada (focada) no paciente .................................................... 128
9.6.3 Modalidades de extricação .............................................................................. 128
9.6.4 Abordagem sistematizada C.R.A.S.H............................................................ 129
9.6.5 Casos especiais de configuração da equipe de salvamento veicular ...... 129
9.7 Sequência de extricação rápida............................................................................. 130
9.7.1 Extricação rápida de vítima do compartimento dianteiro ........................... 130
9.7.2 Extricação rápida de vítima do compartimento traseiro ............................. 137
10 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTE DE MUDANÇAS AMBIENTAIS
............................................................................................................................................... 141
10.1 Hipotermia ............................................................................................................... 142

10.2 Outras lesões causadas pelo frio ........................................................................ 145
10.3 Lesões causadas pelo calor ................................................................................. 145
10.3.1 Definição e fatores de risco ........................................................................... 145
10.3.2 Distúrbios causados pelo calor..................................................................... 147
10.3.3 Prevenção ocupacional.................................................................................. 148
10.3.4 Estação de reabilitação em incidentes (rehab).......................................... 150
8
11 RESPOSTA A INCIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS (IMV) ......................... 155
11.1 Conceitos introdutórios.......................................................................................... 155

11.2 Táticas de ação imediata para IMV ..................................................................... 157
11.3 Relatório ICS-201................................................................................................... 159
11.4 Triagem .................................................................................................................... 159
11.5 Tratamento .............................................................................................................. 164
11.6 Transporte ............................................................................................................... 165
11.7 Relatório pós-IMV (RPI) ........................................................................................ 168
12 SUPORTE BÁSICO DE VIDA ..................................................................................... 169
12.1 Identificação da PCR ............................................................................................. 170

12.2 Abordagem Inicial .................................................................................................. 172
12.3 RCP no adulto e o uso do DEA ........................................................................... 174
12.4 RCP em crianças ................................................................................................... 181
12.5 RCP em Bebês ....................................................................................................... 188
12.6 OVACE – Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho ............................. 191
13 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EM CASOS DE AFOGAMENTO .............. 197
13.1 Definição .................................................................................................................. 197

13.2 Fisiopatologia do afogamento .............................................................................. 198
13.3 Classificação CBMERJ do afogado .................................................................... 198
13.4 Atendimento à vítima de afogamento ................................................................. 200
13.4.1 Procedimentos de APH durante a primeira abordagem, dentro d’água,
pelo guarda-vidas do CBMERJ para o afogado inconsciente e/ou emborcado200
13.4.2 Procedimentos de APH realizado pelo profissional do CBMERJ em área
seca ............................................................................................................................... 201
13.5 Quando parar a reanimação ................................................................................ 203
14 EMERGÊNCIAS CLÍNICAS ......................................................................................... 204
14.1 Acidente vascular Cerebral .................................................................................. 204

14.2 Dor torácica ............................................................................................................. 208
14.3 Insuficiência Respiratória Aguda ......................................................................... 215
14.4 Abdome agudo ....................................................................................................... 220
14.5 Dor lombar............................................................................................................... 224
14.6 Crise hipertensiva .................................................................................................. 229
9
14.7 Convulsões.............................................................................................................. 231

14.8 Aspectos Toxicológicos......................................................................................... 234
14.9 Hipo e hiperglicemia .............................................................................................. 238
14.10 Cefaleias................................................................................................................ 241
14.11 Avaliação e tratamento das doenças clínicas ................................................. 242
15 AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL ANORMAL NA EMERGÊNCIA.................. 247
15.1 Introdução................................................................................................................ 247

15.2 Etiologia ................................................................................................................... 247
15.3 Diagnóstico.............................................................................................................. 249
15.4 Diagnóstico Diferencial.......................................................................................... 250
15.5 Abordagem .............................................................................................................. 251
15.6 Condutas em Pacientes Agressivos ................................................................... 252
15.6.1 Abordagem ...................................................................................................... 252
15.6.2 Técnicas verbais ............................................................................................. 252
15.6.3 Restrições Físicas .......................................................................................... 253
Como aplicar a contenção mecânica? ............................................................ 253
Monitoramento..................................................................................................... 254
16 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS ....................................................... 255
16.1 Venenosos X peçonhentos................................................................................... 255

16.2 Ofidismo................................................................................................................... 255
16.3 Araneísmo ............................................................................................................... 259
16.4 Escorpianismo ........................................................................................................ 264
16.5 Acidentes por Lonomia e outras lagartas ........................................................... 268
16.6 Acidentes por abelhas, vespas e formigas ........................................................ 270
17 EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS ............................................................................... 273
17.1 Considerações básicas sobre a gestação ......................................................... 273

17.1.1 O parto .............................................................................................................. 273
17.1.2 Urgência Obstétrica ........................................................................................ 274
17.2 Estruturas responsáveis pela gestação.............................................................. 274
17.3 Assistência ao parto .............................................................................................. 276
17.4 O Parto Complicado .............................................................................................. 279
17.4.1 Parto Pélvico.................................................................................................... 279
17.4.2 Apresentação Fetal por Membros e/ou Cordão Umbilical ....................... 280
10
17.4.3 Asfixia pela Bolsa D’agua .............................................................................. 280

17.4.4 Hemorragia ...................................................................................................... 281
17.4.5 Parto de Gêmeos e Prematuros................................................................... 281
17.4.6 Abortamento .................................................................................................... 282
18 CENTRAIS REGULADORAS MÉDICAS DAS URGÊNCIAS ................................ 283
19 CADEIA DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR CBMERJ ................................ 285
19.1 Descrição dos componentes de cada fase (elo) do atendimento .................. 285
20 MOBILIZAÇÃO E TRANSPORTE DE ACIDENTADOS.......................................... 293
20.1 Retirada de emergência ........................................................................................ 293

20.2 Apoio lateral simples ou duplo ............................................................................. 295
20.3 Pelas extremidades ............................................................................................... 295
20.4 Método bombeiro ................................................................................................... 296
20.5 Técnica de arrasto ................................................................................................. 297
20.6 Técnica de arrasto com uso de fitas ou cabos solteiros .................................. 297
20.7 Técnica de arrastamento pela alça da roupa de aproximação....................... 297
20.8 Técnicas em atendimento em locais conflagrados ........................................... 298
20.9 Técnicas de mobilização e imobilização ............................................................ 299
20.9.1 Rolamento 90°................................................................................................. 299
20.9.2 Rolamento 180° .............................................................................................. 302
20.9.3 Elevação a Cavaleiro ..................................................................................... 305
20.9.4 Colocação do colar cervical – orientações ................................................. 307
20.9.5 Fixação da vítima na prancha com os cintos ............................................. 308
20.10 Transporte da prancha com 03 socorristas .................................................... 309
20.11 Transporte da prancha com 04 socorristas ..................................................... 310
ANEXO 01 - NORMAS PARA O ATENDIM D A A D
ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO NAS VIATURAS DE APH DO CBMERJ
- NOTA DGS 129/2019 – PUBLICADO NO BOLETIM DA SEDEC / CBMERJ
NÚMERO: 028, EM 11/02/2019 FOLHAS 11 E 12 ....................................................... 313
ANEXO 02 - PORTARIA MS Nº 2048/2002 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE .............. 316
ANEXO 03 - ORAÇÃO DO CURSO DE SOCORRISTA .............................................. 323
ANEXO 04 - HERÁLDICA DA ESPECIALIZAÇÃO ....................................................... 324
11
OBJETIVO
Este presente manual tem por objetivos:

a) apresentar os mais diversos cenários de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) e
as peculiaridades pertinentes as etapas básicas de socorro;
b) auxiliar na formação das instruções de APH, nas abordagens clínicas,

traumáticas e de desastres;
c) proporcionar o apoio técnico científico para as condutas e intervenções

necessárias para cada caso encontrado;
d) estimular o raciocínio clínico e a avaliação crítica diante de uma vítima e nas

tomadas de decisão que implicam o APH.
12
FINALIDADE
A atividade pré-hospitalar é caracterizada por suas particularidades diante de

diversos fenômenos de acidentes. O cenário de atuação está fora dos perímetros de
segurança de um ambiente hospitalar.
Além do atendimento direcionado a vítima, no APH o Bombeiro Militar tem

que estar atento para a sua própria segurança na cena, de sua equipe e da vítima.
Deve se preocupar com a exposição aos riscos biológicos promovidos por sangue e
secreções oriundos das vítimas, bem como usar equipamentos de proteção
individual, quando a vítima estiver impossibilitada de sair por meios próprios como,
por exemplo, em um caso de encarceramento ou espaço confinado.
Apesar de todas essas variáveis, o cenário do APH não necessita em todos
os aspectos que sejam executados por um profissional da área de saúde. É possível
capacitar, dentro dos limites legais de suporte básico de vida, Bombeiros Militares
que sejam especializados com o título de Socorrista.
Entretanto, o socorro especializado é o elo da corrente da sobrevivência que

envolve o profissional de saúde. No CBMERJ temos uma multidisciplinaridade de
profissionais que atuam no APH e que necessitam de atualização e norteamento das
condutas. Respeitando os princípios e preferências de acordo com a lei do exercício
profissional de cada categoria, este manual também apresenta informações que
contemplam ações pertinentes às condutas de saúde. Sendo assim, uma ferramenta
didática na sedimentação da doutrina executada Diretoria de Socorro e Emergência
(DSE) para as configurações avançadas, intermediárias e básicas no CBMERJ.
13
REFERÊNCIA NORMATIVA E BIBLIOGRÁFICA
As normas e bibliografias abaixo contêm disposições que estão relacionadas

com este manual.
- Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar –

Prefeitura de Belo Horizonte – MG 2015.
- Brasil, portaria MS Nº2048, de 5 de novembro de 2002.
- Brasil, portaria MS Nº2395, de 11 de outubro de 2011.
- Brasil, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes Assistenciais em

Saúde Mental na saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS,2008. Disponível
em:<http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/
Area_do_consumidor/diretrizes_assistenciais.pdf. Acesso em: 05 de junho de
2017.
- Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal – Ministério da Saúde –

Versão Resumida – 2017.
- Reanimação do recém-nascido maior ou igual a 34 semanas em sala de

parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria.
- Rio De Janeiro, portaria CBMERJ Nº 886 de 23 de fevereiro de 2016 Cria o

curso de socorrista, no âmbito do Corpo de Bombeiro Militar do Estado do Ri o
de Janeiro, e das providências, publicado no boletim SEDEC/CBMERJ 046 de
14 de março de 2016.
- Rio De Janeiro, portaria CBMERJ 449 de 06 de março de 2016 Normas

Gerais de Ação (NGA) para o atendimento pré-hospitalar do CBMERJ
publicada no boletim SEDEC/ CBMERJ 052 de 21 de março de 2006.
- CONASS
- Portaria Nº 2048, de 5 de novembro DE 2002
- Decreto Nº 41.308 de 15 de maio DE 2008
- Rio De Janeiro, portaria CBMERJ Nº 886 de 23 de fevereiro de 2016 Cria o

curso de socorrista, no âmbito do Corpo de Bombeiro Militar do Estado do Rio
de Janeiro, e das providências, publicado no boletim SEDEC/CBMERJ 046 de
14 de março de 2016.
- Rio De Janeiro, portaria CBMERJ 449 de 06 de março de 2016 Normas

Gerais de Ação (NGA) para o atendimento pré-hospitalar do CBMERJ
14
publicada no boletim SEDEC/ CBMERJ 052 de 21 de março de 2006.
- Conselho Federal De Enfermagem. Resolução COFEN-427/2012. Normatiza

os procedimentos da enfermagem no emprego da contenção mecânica de
pacientes. Diário Oficial União nº 90, de 10 de maio de 2012, p. 175 – Seção
1. Brasil, 2012. Disponível em: http://site.portalCOFEN.gov.br/resolução>.
Acesso em: 05 Mar. 2019.
- Decreto Nº 41.308 De 15 De Maio De 2008 - Atribui À Subsecretaria De

Defesa Civil Através Do Corpo De Bombeiros Militar Do Estado Do Rio De
Janeiro As Atividades Concernentes À Administração E Operação
Atendimento Móvel De Urgência.
- AMLS (advanced medical life support) Atendimento Pré-hospitalar às

Emergências Clínicas -1ª edição - editora Elsevier, 2014.
- American Heart Association. Atualizações das Diretrizes de RCP e

ACE. EUA: American Heart Association, 2010. 03- 04 p.Disponível
em: <https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2011/02/2011-AHA-
Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf>.Acesso em: 09 mai. 2017.
- American Heart Association. Atualizações das Diretrizes de RCP e

ACE. EUA: American Heart Association, 2015. 4 p.Disponível
em: <https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-
Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf>.Acesso em: 09 mai. 2017.
- A.Schmidt, D. Szpilman, I. Berg,J. Sempsrott, P. Morgan; A call for

theproperactionondrowningresuscitation.<http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitati
on.2016.04.019.
- Beck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Birens JJLM, A New
DefinitionofDrowning: TowardsdocumentationandPreventionof a Global Health
Problem; Bulletinof World Health Organization - November 2005, 83(11).
- Bloom, B.S. et al. Taxonomy of Educational Objectives: The Classification of

Educational Goals. B. S. Bloom (Ed.) David McKay Company, Inc. 1956.
- Brasil, Ministério da Saúde. Reforma Psiquiátrica e política de saúde mental

no Brasil. Brasília: MS, 2005. Disponível em: <http:// www.bvsms.gov.br/bvs>:
Acesso em 06 de junho de 2017.
- Brasil, Escola Nacional de Saúde Pública /Fundação Oswaldo

Cruz/Organização Mundial da Saúde. Relatório sobre saúde mental e
desenvolvimento. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ/OMS,2010. Disponível em:
<http:// www.bvsms.gov.br/bvs. Acesso em 06 de junho de 2017.
- Braz, A. ., Demartini, . ., França, P. ., artins, A., antoro, D.C., 2009,“

mal súbito e suas notificações: ocorrência de atendimento no Estado do Rio
de Janeiro pelo Corpo de Bombeiros”, 61º Congresso Brasileiro de
15
Enfermagem, Fortaleza, CE, Brasil.
- Brunner/ Suddarth – tratado de enfermagem médico cirurgica, editora

Guanabara koogan, 2014.
- DATASUS, 24 de Setembro de 2014. Disponível em:

http://datasus.saude.gov.br/noticias/atualizacoes/536-programa-detecta-a-
correncia-de-infarto-do-miocardio-em-tempo-habil-para-um-melhor-
tratamento-dados-do-datasus-indicam-que-a-taxa-de-mortalidade-ainda-e-
muito-alta-no-brasil. Acesso em 10 mai. 2017.
- Ferraz, R. M., Hargreaves, . H. H., 2016, “ anejo da Parada

Cardiorrespiratória no Pré-Hospitalar”, n: Hargreaves, . H. H., Dantas, . A.
N. (Org.), Atendimento Pré-Hospitalar & Múltiplas Vítimas/Catástrofes, Módulo
I, cap. 6, 1ª edição, 720 p., ISBN 978-85-88656-68-0. Rio de Janeiro: Águia
Dourada.
- Freire, P. Pedagogia do Oprimido. 17 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1987.
- Gonzalez, . . et al., 2013, “ Diretriz de essuscitação Cardiopulmonar e

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Cardiologia”, ociedade Brasileira de Cardiologia, v. 101, n. 2, supl. 3, agosto
de 2013. Disponível em:
<http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Emergencia.pdf>,
acesso em 21/05/2017.
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Trauma). Edição. Jones e Bartlett Learning, 2017.
- Manual Básico de Atendimento Pré-Hospitalr, 2º edição, atualizado 2018,

Centro e Educação Profissional em Atendimento Pré-hospitalar – CEPAP.
- Enfermagem no trauma Atendimento Pré e Intra Hospitalar, editora Mori a,

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DEFINIÇÕES E CONCEITOS
Para efeito deste manual, aplicam-se as definições específicas deste item:
CBMERJ: Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.

ADP: adenosina difosfato.
AHA: American Heart Association.
AMLS: advanced medical life support.
AVE: acidente vascular encefálico.
BiPAP: modo ventilatório na ventilação mecânica (bilevel positive pressure
airway).
CPAP: modo ventilatório na ventilação mecânica (continuous positive airway
pressure).
CRA: centro de recuperação de afogados.
CTQ: centro de tratamento de queimados.
DEA: desfibrilador externo automático.
DSE: Diretoria de Socorro de Emergência
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
EPI: equipamento de proteção individual.
FC: freqüência cardíaca.
IAMCSST: Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST.
IAMSSST: Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do
segmento ST.
IRPM: incursões respiratórias por minuto.
LCT: lesão cerebral traumática.
NAEMSP: National Association of EMS Physicians.
NAEMT: National Association of emergency Medical technicians.
NC: nível de consciência.
OMS: Organização Mundial da Saúde.
PAD: pressão arterial diastólica.
PAM: pressão arterial média.
PAS: pressão arterial sistólica.
PCR: parada cardiorrespiratória.
PCREH: parada cardiorrespiratória extra -hospitalar.
PHTLS: Pre-hospital trauma life support.
27
PLS: posição lateral de segurança.

PTM: paciente portador de transtorno mental.
SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.
SAV: suporte avançada de vida.
SBV: suporte de básico de vida.
SCA: síndrome coronariana aguda.
SME: sistema médico de emergência.
START: simples triage and rapid treatmentprotocol– protocolo internacional de
triagem de múltiplas vítimas.
APH – Atendimento Pré-Hospitalar
EMG – Estado-Maior Geral
EPRA – Equipamento de proteção respiratória autônomo
FEAs – Ferramentas, equipamentos e acessórios
DSE – Diretoria de Socorro de Emergência
HIV - Human Immunodeficiency Virus
IAM – Infarto agudo do miocárdio
NBR – Norma Brasileira
NFPA – National Fire Protection Association
PFF – Peça facial filtrante
POP – Protocolo Operacional Padrão
PQS – Pó químico seco
PVC – Policloreto de vinil
TAI – Tática de ação imediata
WRO – World Rescue Organization
EN – European Norm
EPI – Equipamento de proteção individual
EPRA – Equipamento de proteção respiratória autônomo
HIV - Human Immunodeficiency Virus
HTLV - Human T-cell Lymphotropic vírus
NBR – Norma Brasileira
NFPA – National Fire Protection Association
28
1 AVALIAÇÃO DE CENA
As informações deste capítulo foram retiradas, em parte, do Procedimento

Operacional Padrão (POP) do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de
Janeiro (CBMERJ) de abordagem à coluna vertebral (POP APH 04, CBMERJ, 2018),
de extricação veicular (POP APH 05, CBMERJ, 2018) e de Incidentes com múltiplas
vítimas (POP APH 13, CBMERJ, 2018).
1.1 Conceitos introdutórios
A primeira prioridade na resposta ao trauma, de qualquer natureza, é a

segurança, e esta sempre considerada na seguinte ordem: 1º sua própria, 2º da
equipe e 3º do paciente.
Por estabelecimento da segurança ou estabilização da cena, entende-se o
conjunto de medidas de mitigação com o objetivo de controlar/reduzir o risco de
exposição às ameaças para um nível aceitável. O conceito de risco aceitável, por
sua vez, se baseia no fato de que nenhuma cena de emergência pode ser
totalmente segura. Assim sendo, risco aceitável pressupõe que as ameaças hajam
sido controladas o suficiente, frente ao nível de especialização, treinamento e
recursos dos resgatistas envolvidos.
Dividimos as medidas de estabilização de cena em primárias (prévias) e
secundárias (dinâmicas). A estabilização primária é a técnica(s) empregada(s) para
permitir o início da atuação dos resgatistas na zona quente (vide adiante).
Entretanto, uma vez estabelecida, é necessário seguir com a estabilização dinâmica
(secundária), visto que os riscos da cena estão em constante mudança, inclusive
induzida pela própria atuação dos resgatistas.
1.2 Perímetros e zonas de trabalho em cenas de resposta a emergências
Em qualquer emergência, temos três zonas de trabalho (Environmental

29
Protection Agency-EPA) definidas segundo a presença da ameaça (ver figura 1):
a) zona quente (de exclusão), onde a ameaça está ativa e não controlada;
b) zona fria (de apoio), onde não há ameaça;
c) zona morna (de redução de contaminação), onde a ameaça pode influenciar a
todo o tempo, inclusive trazida pelos próprios resgatistas a partir da zona quente,
porém procedimentos de estabilização e controle são mantidos, reduzindo o risco de
exposição.
O perímetro interno (linha quente) delimita a zona quente, enquanto o

perímetro externo (ou de segurança ou de controle) visa o controle de acesso de
pessoal, devendo idealmente ser uma barreira física estabelecida pelo CBMERJ ou
por agentes de segurança pública em torno das instalações e recursos de socorro
convencionais estabelecidos na zona fria. Encorajamos o uso de duplo cordão de
isolamento do perímetro externo para o eficaz controle de pessoal. À zona quente só
devem ter acesso profissionais especialistas no controle da ameaça em questão,
com EPI adequado, e.g. produto perigoso (NATIONAL ASSOCIATION OF
EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, U.S., 2020). Usualmente, o mesmo ocorre
na zona morna, destinada a procedimentos especiais de redução de risco (e.g.
descontaminação de vítimas expostas a produto perigoso), bem como ao
estabelecimento de ferramentas e recursos utilizados nas operações de resgate
técnico desempenhadas na zona quente (tool drop zone)(NFPA, 2017).
O perímetro interno varia de acordo com a ameaça, mas padroniza-se os

seguintes parâmetros:
a) suspeita de vazamento em veículo de transporte de produto perigoso:

enquanto a ameaça é desconhecida, delimitar raio empírico de 100m, ajustados
após a identificação do produto, caso esta seja possível (ver figura 1);
b) incêndio em veículo sem o envolvimento de transporte de produto perigoso:
200m, até a conclusão da mitigação, depois disso, reduzir a 2m;
c) incêndio em veículo de transporte de produto perigoso: 800m, até a conclusão
da mitigação, depois disso, reduzir a 100m.
d) colisão veicular não complicada: 2m (ver figura 2).
30
AMEAÇA
ZONA QUENTE
AREA DE
CONCENTRAÇAO DE
VITIMAS
100m
ZONA MORNA ZONA FRIA

(APOIO)
Considerar a direção do vento quando a ameaça for suspeita de produto perigoso.
Figura 1 - A distância da zona morna é variá vel e detalhes fogem ao escopo das ações de
primeira resposta, entretanto, em linhas gerais: sob suspeita de produto perigoso em torno de 100m;
colisão veicular não complicada por produto perigoso ou incêndio 5m (e 2m a zona quente) e em
suspeita de objeto explosivo, consulte a tabela (abaixo) para os parâmetros de isolamento. Área de
concentração de vítimas compreende a estação de triagem e a área de tratamento. Este é o local onde
a equipe de pré-hospitalar convenciona l de ve permanecer.
Fonte : Carmo Neto, 2018c; POLICE, 2012).
Figura 2 - Perímetro interno

Fonte : Carmo Neto, 2018c; POLICE, 2012).
31
Distância de
Peso equivalente Perímetro proteção1 em
Descrição da c
a TNT (trinitrato de interno
ameaça
tolueno) (evacuação) ampo aberto
(zona morna)
Bomba de cano 2,3kg 21m 259m
Cinto suicida 4,5kg 27m 330m
Colete suicida 9kg 34m 415m
Mochila/pasta 23kg 46m 564m
Sedan 227kg 98m 457m
Van 1814kg 195m 838m

Tabela 1 - Parâmetros de isolamento em suspeita de objeto explosivo.
1
Equivale à distância de exposição aos fragmentos propelidos pelo sopro da explosão. O ideal é a
evacuação desta área, porém, na impossibilidade de evacuar, orientar a buscar abrigo atrás de
estruturas maciças, longe de janelas. O isolamento do perímetro interno neste cas o, visa proteger
contra a onda de choque.
Fonte : modificado de POLICE 2012.
1.3 Procedimentos inicias gerais
a) proteger-se com os equipamentos de proteção individual (EPI), sendo no

mínimo, luvas de procedimento (nitrila ou látex) e óculos de proteção/viseira do
capacete. A viseira do capacete/óculos de proteção deve permanecer abaixada(o)
até que se termine o atendimento à vítima ou manuseio de estrutura a qual possa
liberar fragmento volantes (Silva Felix; Petrizzo Brandão De Assis; Madalosso et al.,
2016).
b) em cenário de acidente veicular, o EPI inclui roupa de aproximação ou outro

traje especificado em norma futura publicada pela corporação, capacete de
salvamento veicular com viseira basculante, luvas de proteção termomecânica, luvas
de procedimento e máscara PFF2 para proteção respiratória contra o pó produzido
pela quebra controlada de vidros, o qual pode causar silicose (doença pulmonar
crônica) (Carmo Neto, 2018b).
32
Segundo Carmo Neto (2018b):
c) das luvas de proteção: ao manusear a estrutura do veículo e

quaisquer outros riscos mecânicos do cenário, o bombeiro deve calçar as
luvas de proteção termomecânica (pode ser raspa de couro). Ao manusear
a vítima, deve-se usar luvas de procedimentos para proteção biológica,
evitando que fluidos corporais contaminem e inutilizem as luvas de proteção
termomecânica. Esta alt ernância pode ser feita através da simples
substituição das luvas ou calçando as de procedimento sob as de proteção
termomecânica, de modo a ter estas últimas em pronto emprego assim que
se descalce a camada externa das primeiras (Carmo Neto, 2018b).
d) as luvas de proteção termomecânica devem oferecer às mãos proteção

contra o calor, proteção mecânica contra a perfuração e cortes, além de ter baixa
permeabilidade, isso tudo sem comprometer a agilidade e maneabilidade do membro
da equipe de resgate. No que tange a luvas e roupa, salientamos que lesão
funcional da pele (alteração da hidratação da alfa-queratina) se inicia já aos 40˚C,
tornando-se irreversível a partir dos 75 a 100˚C, em poucos segundos, o que se
manifesta por queimadura de 2˚ a 3˚ grau. Consultar POP CBMERJ/EMG/APH 05,
2018: Extricação veicular, itens 9.3.2 e 9.3.4. Consultar ainda o Manual de
Salvamento Veicular, item 5.1.6 (Carmo Neto, 2018b).
e) dos capacetes: são de uso obrigatório em cenários de salvamento veicular, de

baixo pé direito, durante o acesso e extricação de vítimas em alturas, em incêndios
ou em áreas que apresentem risco de queda de objetos (ex.: construção civil), além
de todo e qualquer cenário que assim exija, segundo regulamentação e normas
técnicas específicas. Atente-se que há capacetes diversos especificados por normas
do CBEMRJ para diferentes tipos de cena, como salvamento veicular, incêndio
urbano, salvamento em alturas/montanha (Carmo Neto, 2018b).
1.4 Tática de ação imediata (TAI)
a) proceder à avaliação da cena (identificação de todas as ameaças à

segurança).
33
b) isolamento e evacuação do perímetro interno.
c) estabilização da cena, através da mitigação das ameaças e solicitação de

apoio especializado, caso necessário, para promover a intervenções específicas de
mitigação. Deve-se iniciar a avaliação de cena ainda remotamente, pelo telefone,
quando do recebimento da solicitação de socorro, bem como visualmente, no
momento da aproximação do ponto de lesão (local do terreno onde a vítima sofreu o
trauma). Deve-se praticar a Metodologia de Avaliação Remota (R.A.M., sigla inglesa)
(Carmo Neto, 2018b), fundamentada no fato de que, quanto mais distante do ponto
de lesão, mais seguro o resgatista está. Neste mister, na busca e salvamento e no
atendimento pré-hospitalar, dispositivos dióptricos como binóculos, drones,
aplicativos de visão panorâmica via satélite, são de extrema utilidade à avaliação da
cena.
d) Caso detectado qualquer elemento estranho à cena, líquido, vapor ou

particulado, vazando de veículo de transporte de carga, suspeitar de produtos
perigosos, quando deve manter-se entre a origem do vento e a fonte do vazamento,
em local mais alto do que a fonte. Isolamento e evacuação do perímetro interno
empírico de 100m (800m em caso de incêndio) e solicitar apoio ao GOPP. Se o
número de identificação do produto estiver visível a essa distância, transmita-o ao
GOPP (Carmo Neto, 2018b). Também é útil consultar recomendações para
mitigação e proteção em guias de emergências confiáveis (Ex.: Pro-química Online –
S.A., 2018).
e) Avaliar o mecanismo da lesão, o número e posição das vítimas que, caso

múltiplas, devem ser abordadas após estabelecimento de prioridades via
triagem(Carmo Neto, 2018a).
f) Resumo das táticas de ação imediatas
U DA A FA (“A 5”) – ver também mnemônico D.E.S.A.S.T.R.E., no

capítulo de múltiplas vítimas (Carmo Neto, 2018c).
a) avaliar todas as ameaças;

b) alta voz para denuncia-las à equipe;
c) assegurar a cena: isolar, evacuar e mitigar;
34
d) analisar a R.A.M. e estimativa de encarceramento (salvamento veicular);

e) apoio externo solicitado.
1.5 Segurança de cena em salvamento veicular
1.5.1 Riscos no cenário
Os principais riscos de cena em acidente veicular são divididos didaticamente

como segue.
a) riscos primários, produzidos pela mecânica do acidente (ex.: posição veicular

instável, vazamento de produto perigoso, contato com a rede urbana de distribuição
elétrica e etc.) ou pelas características originais do ambiente (ex.: trânsito de
veículos, pouca iluminação e etc.).
b) riscos secundários, aqueles resultantes da atuação dos resgatistas, como a
produção de quinas metálicas vivas, fragmentos de vidro e etc.
Medidas mitigatórias dividem-se em:
a) mitigação prévia ao acesso direto do veículo e;

b) mitigação dinâmica, durante todo o processo de salvamento (vide capítulo
Tática do Manual de Salvamento Veicular), até sua conclusão. Isto enfatiza o
conceito de atenção situacional, ou seja, embora cada membro executor sofra o
enrijecimento da atenção (“visão tunelar”), deve -se treinar para manter algum grau
de consciência situacional em segundo plano.
1.5.2 Estabelecimento das viaturas de socorro
Logo que o comboio de socorro chega ao sítio do acidente veicular, é

fundamental iniciar pela sinalização e controle do trânsito de veículos. A primeira
35
providência é “defender” a zona de trabalho, estacionando uma viatura (com

giroscópio e lanternas acesos) em posição diagonal, à retaguarda (pelo menos 20
m) dos veículos colididos. Depois se distribui linha de cones iniciada à distância de
pelo menos 1,5 vezes o limite de velocidade da via. Se for noite, houver chuva ou
neblina, considerar 2 (duas) vezes o limite de velocidade da via. A linha de cones
deve seguir trajeto diagonal, iniciando junto ao acostamento, se afastando
lateralmente até cerca de 2 metros para além da fila de veículos de resgate, e se
estender em paralelo ao longo de toda a área de trabalho e viaturas, de modo a criar
um corredor seguro para a movimentação dos resgatistas. A ASE deve permanecer
posicionada após a cena, distanciada em pelo menos 10 metros. Caso seja a
primeira viatura no local, ela defenderá a zona de trabalho até que chegue o apoio,
quando deverá ser substituída por outra viatura. Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05,
2018: Extricação veicular, item 3 (Carmo Neto, 2018b).
Figura 3 - Sinalização
Fonte : modificado de Manual de Sinalização de Obras e Emergências em Rodovias, DNIT 2010.
1.5.3 Avaliação e segurança da cena em acidente veicular
A avaliação de cena pertence às táticas de ação imediata em resposta a

qualquer emergência (vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular,
item 4.6) (Carmo Neto, 2018b; c).
a) avaliação 360˚
No salvamento veicular, emprega-se o jargão “avaliação 360°” (World Rescue
36
Organization), que cumpre o objetivo de busca visual das ameaças e riscos em

todas as direções (Dunbar, 2017).
Do ponto de vista prático, recomenda-se a técnica dos “dois círculos”, pela

qual o Comandante de Operações, o encarregado logístico e o socorrista líder
circundam a cena num sentido, enquanto os demais a circundam em sentido oposto,
seguindo um círculo externo ao primeiro, no intuito de identificar todos os ri scos que
necessitem mitigação imediata ou urgente, antes do acesso direto ao veículo
(Gomes Martins; Nascimento Ribeiro Alves; Rigoni, 2005).
O socorrista líder, em particular, deve terminar a avaliação 360˚ diante da

vítima mais acessível e ao travar com ela contato visual, orienta-lhe a fixar sua
mirada neste profissional (o socorrista), bem como lhe mantém informado sobre tudo
que há de se passar em seguida – ruídos, movimentação da equipe e etc.
Sem tocar ou atuar diretamente sobre a estrutura veicular, o militar buscará as

principais ameaças (riscos):
- trânsito de veículos;
- vazamento de combustíveis e/ou fluidos (lembre-se que também são produtos
perigosos, em geral classe 2 ou 3);
- risco elétrico (rede elétrica/baterias);
- instabilidade dos veículos e/ou outros elementos presentes (árvores, postes,
etc.);
- produtos perigosos (ver adiante);
- incêndio;
- sistemas de segurança/elementos do veículo (airbags, vidros, elementos
cortantes);
- presença de outros riscos (deslizamentos, enchentes, animais, violência
urbana).
O socorrista líder deve, através da R.A.M. (avaliação remota rápida),

identificar o mecanismo de trauma, número/posição/orientação dos ocupantes,
avaliar a responsividade (A D ) e o “ABC” sumário, logo, se responde, se respira e
se há evidência de hemorragia - mnemônico “ A” (Carmo eto, 201 b). ide
POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular. Tais informações devem ser
transmitidas em alta voz, assim como a estimativa do tipo de encarceramento e
37
posteriormente, confirmadas pelo acesso do primeiro socorrista. É fundamental

acalmar a vítima e evitar que mova a coluna.
Em caso de múltiplas vítimas, pode ser necessária a triagem reversa, (retirar

primeiro as vítimas em melhor condição clínica), já que usualmente, há uma só
equipe de salvamento veicular, sobretudo no que tange aos membros combatentes
(ABS). Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018.
Importante: nesta fase os resgatistas não devem tocar ou exercer peso sobre
a estrutura do veículo antes que seja finalizada a estabilização primária, a qual será
sinalizada pelo líder.
b) segurança durante o salvamento veicular
Qualquer ação mitigatória ou de desencarceramento, precisa ser comunicada

ao comandante em voz alta, para que todos ouçam e se preparem. O comandante
deve emitir sua aprovação ou desaprovação de alto volume e de forma objetiva. Este
método de comunicação é denominado “alça fechada” e constitui-se a fundação da
segurança da operação. A comunicação alta também permite que medidas de
proteção à vítima sejam tomadas previamente a qualquer intervenção na estrutura
veicular, como o uso da proteção rígida. Caso qualquer membro da equipe
identifique risco na atuação dos técnicos, deve verbalizar “real, real, real!”, e todas
as ações precisam ser interrompidas. O comandante então executa o controle da
condição de segurança para a equipe e para a vítima, e orienta a forma mais
adequada de continuidade.
Antes de iniciar qualquer manobra de desencarceramento, a vítima deve ser

orientada pelo socorrista quanto ao que será executado. Este profissional tem a
responsabilidade de protegê-la da operação de ferramentas, de quinas produzidas e
da quebra controlada de vidros. Muito importante que estas intervenções de resgate
técnico obedeçam à comunicação em alça fechada, de modo a evitar que o
socorrista seja pego desprevenido e isto ponha a vítima em risco de lesão
iatrogênica. Lembrando, caso o socorrista no interior do veículo identifique operação
insegura de equipamentos, deve gritar “real, real, real!”, para que tal operação seja
interrompida e corrigida.
38
1.5.4 Ameaças específicas e sua mitigação
a) baterias e sistemas elétricos veiculares
É prioridade localizar e desligar a bateria de 12v, para evitar o acionamento

tardio de airbags, o arranque acidental do motor e evitar incêndio (Dunbar, 2017). No
entanto, antes de desligá-la, lembrar-se de utilizar dispositivos elétricos internos a
favor da tática, como reposicionar bancos, abrir janelas ou teto solar, alterar a
posição do volante e etc. Para desligar a bateria é necessário cortar primeiro o
terminal negativo, evitando assim arco voltaico e lesão ao socorrista. Depois o
terminal positivo.
Quando o veículo se apresenta sobre o teto, pode ser impossível desligar a

bateria. Isto precisa ser verbalizado em alta voz, para que todos tomem atitude
defensiva contra o acionamento tardio de airbags. No entanto, 40% dos veículos têm
a bateria de 12v em outra posição que não sob o caput.
O desligamento da bateria veicular de 12v, que em alguns modelos ocorre

automaticamente em resposta à colisão, isola o sistema de alta voltagem de híbridos
e elétricos, em geral.
Lembre-se também de remover a chave eletrônica para além de 5 metros de

distância do veículo, de modo a prevenir arranque acidental.
b) sistemas de segurança passivos
- airbags
A maioria dos veículos atuais conta com o sistema de airbags inteligente,

cujos sensores enviam informações de posição dos ocupantes, aceleração e ângulo
do movimento, à unidade de controle eletrônico (ECU), a qual aciona seletivamente
os airbags necessários. Assim, normalmente há airbags não acionados (ANA) que
se constituem em risco, embora haja raríssimos casos de acionamento retardado
com lesão ao resgatista.
No Brasil, desde 01/01/2014 é obrigatório o airbag duplo frontal dianteiro,

assim como os freios ABS (anti-blocking system). O não acionamento do volante
39
pode ser controlado aplicando o restritor de airbag. Porém não existem ferramentas
deste tipo para as demais posições.
Os veículos mais sofisticados podem contar com 6 a 10 airbags adicionais,

cujas posições mais comuns são a lateral (dentro da porta ou banco), cortina lateral
(friso superior do teto), de impacto lateral (no encosto do banco dianteiro, entre os
ocupantes deste compartimento), pélvica (assento dianteiro), e para joelhos (sob o
painel do condutor).
edidas mitigatórias (“ D A ”):
1. Identificar todos os ANA e alertar em voz alta;

2. Desligar a bateria de 12v;
3. Exposição mais curta possível à zona de insuflação do ANA;
4. Aplicar proteção do volante;
5. Locais dos airbags devem ter o conteúdo dos frisos plásticos exposto antes
de qualquer manobra de corte/alargamento (pilares, friso do teto), para evitar
a ruptura acidental do mecanismo acionador de alta pressão.
- mecanismo Pré-tensionador
Dispositivos de acionamento pirotécnico por sensores de colisão, com o

objetivo de retirar eventual folga no cinto de segurança e manter o ocupante junto ao
banco. Localizados mais frequentemente junto ao enrolador de inércia, na base ou
topo do pilar B.
As medidas mitigatórias são as mesmas do item anterior.
Ao acessar o interior do veículo, o socorrista deve sempre cortar o cinto de

segurança para aliviar a respiração da vítima.
c) vazamento de combustível líquido
Embora os combustíveis fósseis (gasolina, GNV) e o álcool também sejam

produtos perigosos, em virtude da simplicidade, podem e devem ser mitigados sem
a necessidade de apoio.
Deve-se espalhar barreiras em torno da zona quente para evitar a

40
contaminação de águas vizinhas, assim como aplicar material particulado

absorvente inerte (areia, terra e outros), o que permite recolher boa parte com pás.
Mais uma vez, é prioridade desligar a bateria de 12v, já que pode se constituir
em fonte ígnea.
d) incêndio em veículos
Durante a avaliação 360˚, considerar que todos os veículos envolvidos no

acidente possuem GNV, até prova em contrário. Caso haja vítimas encarceradas, as
prioridades são (1) a extinção das chamas, (2) estabilização de emergência e (3)
extricação de emergência.
Caso a proporção do incêndio exceda a capacidade de resposta, manter-se

atrás do perímetro interno, até a chegada do apoio.
Frente a fogo localizado, o combate pode empregar extintores PQS ou CO 2.

Quando possível, manter o capô semiaberto, de modo a compartimentalizar a
combustão, exaurindo o oxigênio.
O combate a fogo generalizado deve ser feito com 2 (duas) ou mais linhas de
jato pulverizado em alta pressão, não direcionado ao líquido por ventura derramado,
mas à chama. Deve-se manter resfriamento do compartimento do(s) cilindro(s) de
GNV a fim de evitar o fenômeno B.L.E.V.E. (boiling liquid expanding vapor
explosion). A guarnição das linhas deve manter postura de “alarme gases”, pelo
risco de explosão ou utilizar canhões monitores. Ao ouvir ruído de escape de gás,
alertar e retrair de imediato para fora do perímetro interno.
A extinção de fogo em rodas de pigmento metálico (ex.: liga de alumínio) deve

ser feita sem água ou espuma ou CO2, mas com areia seca, pó de grafite ou
extintores de cloreto de sódio seco. Isto porque, ao contato com a água ou CO 2,
liberam hidrogênio gasoso, altamente tóxico quando inalado e explosivo.
Recomenda-se a leitura do POP CBMERJ/EMG/Incêndios/Incêndios em

veículos com GNV e o Guia Pró-química Online.
e) colisões envolvendo rede elétrica

41
Ao se deparar com uma colisão veicular onde existam cabos suspeitos de

eletrocondução de alta tensão deve-se seguir as medidas gerais descritas
anteriormente (A 5) além de:
- não tocar no veículo ou permitir que seus ocupantes saiam, sem antes
certificar-se da interrupção setorial da rede elétrica ou aterramento do veículo.
- possuir extintor adequado para classe C, para extinguir princípios de incêndio.
- sempre que necessário, solicitar apoio à concessionária de energia elétrica da
local.
- não manipular o eletrocondutor sem capacitação reconhecida, sem EPI anti -
arco voltaico nível 5 a 6 e sem ferramentas isolantes homologadas para mais de
1000Kv.
42
2 FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E ACESSÓRIOS (FEAS) UTILIZADAS

PELO SOCORRISTA PARA ESTABILIZAÇÃO DA VÍTIMA
Cabe aqui uma diferenciação quanto ao vocábulo estabilização, o qual

aplicado à vítima tem tanto o significado de estabilizar as funções vitais, quanto o
eixo da coluna durante a extricação. Assim sendo, estão listados abaixo, os FEAs
necessários à execução da função socorrista, seguindo os requisitos mínimos
elencados na portaria MS2048/2002.
2.1 FEAs para higiene
a) luvas de procedimento em nitrila ou látex para o tamanho do socorrista

(individual).
b) almotolia pequena (individual) de álcool 70 vol% gel.
c) saco de lixo para biológicos.
2.2 FEAs para a estabilização das funções vitais
a) cânulas nasofaríngea número 6 (1 unidade) e número 7 (1 unidade).

b) sistema bolsa/válvula/máscara/reservatório para a assistência ventilatória,
com peças faciais P, M e G.
c) traqueia de 40 cm para interpor entre a válvula expiratória da bolsa de
ventilação e a peça facial, permitindo vedação adequada desta última com a face da
vítima, independente da posição desta ou do socorrista.
d) unidade portátil de oxigenioterapia: cilindro em alumínio, com capacidade
hidrostática de 4 litros aproximados, fluxômetro montado, máscara facial com válvula
contra reinalação e reservatório concentrador; seu transporte deve estar em acordo
com a NBR 12188, NBR 7501 e PARECER COREN-SP 016/2013.
e) cateteres de aspiração de via aérea número 12 (4 unidades).
f) solução salina isotônica (1000 ml) para resfriamento de queimaduras.
43
g) Fita isolante (1 rolo).

h) curativo oclusivo de tórax.
i) gazes (12 unidades).
j) bandagem 20 cm (8 unidades).
k) torniquete (2 unidades).
l) lençol de solteiro (1 unidade).
m) lacres plásticos tamanho grande (4 unidades) para o enfaixamento pélvico
circunferencial com lençol.
n) papelão para talas (pedaços grandes pré-cortados) ou talas moldáveis
comercialmente disponíveis tamanho G (2 unidades).
o) manta aluminizada (2 unidades).
p) tesoura de trauma (1 unidade, individual).
2.3 FEAs para a estabilização da coluna vertebral e extricação
a) prancha longa com 3 tirantes (1 unidade).

b) imobilizador lateral de cabeça (1 unidade).
c) prancha dorsal curta (1 unidade).
d) colar cervical P, M e G (1u, 1:1:1) ou colar regulável.
e) maca tipo “colher” (scoop).
f) maca cesto para terreno rural e montanha/altura.
g) maca envelope para cenários específicos (ex.: altura, espaço confinado...).
44
3 CINEMÁTICA DO TRAUMA
3.1 Conceitos
A aplicação dos princípios da cinemática do trauma na avaliação da vítima

ajuda a prever lesões que de outra forma poderiam passar sem serem percebidas.
Deixar de suspeitar de lesões, por não avaliar adequadamente a cinemática, pode
ter um impacto desastroso no prognóstico do paciente.
Neste contexto, ressaltamos que diferentes tipos de acidentes apontam para

um padrão de diferentes lesões nas vítimas. Essas informações colhidas pelo
socorrista, direcionam o exame que será realizado na vítima, a fim de descobrir o
trauma grave.
O socorrista, na aproximação, pode colher informações visuais das condições

do evento “visão do para-brisa” e avalição médica remota ( A ).
A avaliação preliminar da cena é parte do atendimento e é essencial, tanto

para promover segurança das equipes de socorro assim como permitir colher
informações sobre a gravidade das vítimas e sugestão de potenciais lesões e ainda
direcionar as tomadas de decisão através dos princípios da cinemática do trauma.
Por exemplo as avarias internas e externas do veículo, o tipo de solo que a vítima
caiu, o armamento utilizado na ação, entre outras coisas ajudam muito a direcionar o
atendimento.
Considerando as les de Newton:
a) A Primeira Lei de Newton, ou lei da Inércia, diz que a tendência dos corpos,
quando nenhuma força é exercida sobre eles, é permanecer em seu estado natural,
ou seja, repouso ou movimento retilíneo e uniforme (NUSSENZVEIG, 2014).
Contudo, todo corpo continua em seu estado de repouso ou de movimento

uniforme em uma linha reta, a menos que seja forçado a mudar aquele estado por
forças aplicadas sobre ele (NUSSENZVEIG, 2014).
45
Conhecida como princípio da inércia, a primeira lei de Newton afirma que: se

a força resultante (o vetor soma de todas as forças que agem em um objeto) é nula,
logo a velocidade do objeto é constante. Consequentemente: a) um corpo que está
em inércio ficará nesta condição a não ser que uma força venha a agir sobre ele; b)
um objeto que está em movimento retilíneo uniforme não mudará a sua velocidade a
não ser que uma força resultante não nula aja sobre ele (NUSSENZVEIG, 2014).
b) A Segunda Lei de Newton diz que a força gerada que age sobre um corpo
deve ser idêntica ao produto da massa do corpo por sua aceleração. Contudo, “a
força resultante que atua sobre um corpo é da mesma proporção que o produto da
massa pelo aumento da velocidade e aceleração por ele adquirida (NUSSENZVEIG,
2014).
A lei ou princípio da conservação de energia estabelece que a quantidade

total de energia em um sistema isolado permanece constante. Tal princípio está
intimamente ligado com a própria definição da energia. Uma maneira comum de
enunciar essa lei é dizer que a energia não pode ser criada nem destruída: a energia
pode apenas ser transformada (NUSSENZVEIG, 2014).
A energia cinética (ou energia do movimento) é uma função da massa e da

velocidade de um objeto e a velocidade se aplica a força do deslocamento e sua
direção. Esta relação envolvendo peso e velocidade afeta a Energia Cinética
(NUSSENZVEIG, 2014).
Na física, a energia cinética em um objeto é a energia que ele possui devido

ao seu movimento. A mesma quantidade de trabalho é produzida por um corpo
desacelerando da sua velocidade atual para um estado de repouso
(NUSSENZVEIG, 2014).
A energia cinética pode ser disseminada de um objeto para outro. Como
exemplo podemos considerar o jogo de bilhar, onde o jogador aplica energia cinética
na bola branca, atingindo-a com o taco. Se a bola de canto colide com outra, ela
diminui a velocidade agudamente e a bola em que foi atingida acelera a uma
velocidade à medida que a energia cinética a atinge (NUSSENZVEIG, 2014).
46
Figura 4 - Dissipação de energia

Fonte: PHTLS 8ª
A absorção de energia cinética do movimento é principal causador de lesão.

De 5 a 15% das vítimas dos eventos que geram alta energia possuem lesões graves
apesar de não evidenciarem ferimentos na primeira avaliação.
Quando uma pessoa é atingida por um objeto gerando algum impacto, ou vice
e versa, A quantidade tecido atingido pelo impactodetermina a quantidade de
transferência de energia. Essa transferência de energia produz a quantidade de
dano.
O número de partículas atingido é determinado por:
- Densidade:
Quanto mais espesso o tecido maior o número de partículas acometidas pelo

impacto, sendo maior a quantidade de energia trocada. Ex. Dar um soco em
travesseiro x em uma parede.
A mesma velocidade e força tem reações diferentes devido a densidade da

massa. punho absorve mais energia ao “colidir” com a parede de tijolos do que
com o travesseiro. Nosso corpo tem tecidos com três tipos diferentes de densidade:
Ar (maior parte dos pulmões e parte do intestino), água (músculos e a maioria dos
órgãos sólidos – como fígado e baço) e sólidos (Ossos).
47
Figura 5 - Absorção de Energia por densidade

Fonte: PHTLS 8ª ed.
- Tamanho da área de contato:
Em eventos traumáticos a energia concedida e o dano podem ser modificados

por qualquer variação no tamanho da superfície da área do impacto. Ex. impacto no
corpo de um ser humano por um automóvel, projétil, taco de beisebol...
Se a energia do impacto é direcionada a uma área pequena esta força pode

exceder a resistência da pele e o objeto penetrar no tecido (Trauma Penetrante). Se
a força é disseminada por uma área maior e não rompe a resistência da pele
definimos como Trauma Contuso.
- Cavitação:
Quando um objeto sólido atinge o corpo humano ou se o corpo humano

atinge um objeto sólido as partículas do corpo se deslocam de posição normal
criando um orifício ou uma cavidade. Por isso chamado de cavitação.
Cavidade temporária e permanente:
a. causada pela distensão dos tecidos no momento do impacto.
b. devido a elasticidade dos tecidos parte da cavidade ou toda ela retorna a sua
posição anterior.
c. o tamanho, o formato e as porções da cavidade que se tornam parte do dano

permanente dependerá do tipo de tecido. Sua elasticidade e capacidade de
recuperação.
d. a extensão da cavidade temporária geralmente não é visível pelo socorrista ou

outro profissional que realize a avaliação.
48
e. a cavidade temporária é formada pela deformação dos tecidos que depois voltam
a posição normal.
3.2 Lesões específicas
a) perfuração por arma de fogo (PAF):
- segundo David Halliday (1996) a energia cinética produzida por um projétil

depende principalmente da velocidade. Ec = ½ da massa x velocidade2
- após penetrar o corpo a trajetória do projétil pode não ser mais uma linha reta.
O dano produzido é proporcional a densidade do tecido.
- cavidade temporária e permanente (orifício de entrada): Criada no rastro do

projétil; pode ser 30 a 40 vezes maior do que o diâmetro do projétil.
- orifício de saída: Depende da energia cinética, da deformação, da inclinação
e fragmentação do projétil. Pode ter aparência inócua ou não existir.
- vale ressaltar que ferimentos penetrantes de cabeça, pescoço, tórax e
abdômen não requerem cuidados de restrição de movimentos de coluna.
b) ferida por arma branca (FAB):
A severidade depende:
- da região anatômica atingida;

- do comprimento da lâmina;
- do ângulo de penetração.
c) explosões:
A energia contida no explosivo é convertida em luz, calor e pressão. A

gravidade das lesões depende da força da explosão e da distância.
49
As lesões causadas por explosão são classificadas em:
Categoria Definição Características
Primária - Produzida por contato da onda de choque com - Ruptura de membrana timpânica.
o corpo.
- Explosão do pulmão.
- Ondas de estresse e cisalhamento de tecidos.
- Lesões oculares.
- Reforço/ reflexão das ondas em interfaces de
densidade tecidual. - Concussão.
- Órgãos preenchidos por gás (pulmões, orelhas,

etc.) são mais susceptíveis.
Secundária Lesões balísticas produzidas por: - Lesões penetrantes.

- Fragmentos primários (pedaços de explosivo). - Amputações traumáticas.
- Fragmentos secundários (fragmentos - Lacerações.

ambientais como vidro).
- Risco de lesão por fragmentos se estende além

da onda de choque.
Terciária - A onda de choque ejeta os indivíduos em - Lesões contundentes.

direção a superfícies/ objetos ou os objetos em
direção aos indivíduos, provocando translocação - Síndrome do esmagamento.
completa do corpo.
- Síndrome compartimental.
- Lesões por esmagamento causadas por dano
estrutural e colapso de edif ícios.
Quaternária - Outras lesões, doenças ou distúrbios - Queimaduras.

relacionados com a explosão.
- Lesões por inalação de gases tóxic os e outras
substâncias.
- Lesão por contaminação ambiental.
Quinária - Lesões resultantes de aditivos específicos,

como bactérias e radiação (“bombas sujas”).
Tabela 2 - Características das Lesões nas Explosões

Fonte PHTLS 8ª Ed.
d) quedas: O mecanismo causador de lesões nas quedas está associado a

desaceleração vertical. As lesões ocorrem por três fatores: Altura da queda, área de
impacto do corpo e tipo de solo.
Nas crianças os traumatismos de crânio são mais comuns, em adultos é mais

comum encontrarmos lesões em pés e pernas, quadril, joelhos e punhos. Outras
lesões podem estar presentes e é necessária uma adequada avaliação pois fatores
pré-evento podem ser significativos no atendimento (Ex. uso de drogas, crise
convulsiva, AVC).
50
Figura 6 - Transm issão Energia Vertical

Fonte: PHTLS 8ª Ed.
Figura 7 - Três impactos do atropelamento

Fonte: PHTLS 8ª Ed.
e) atropelamentos:
Nesses eventos temos normalmente três momentos: impacto inicial do veículo

com a vítima, vítima sobre o veículo e posteriormente vítima ao solo.
51
Figura 8 - Relação Veículo - Vítimas

Fonte: ITLS 7ª Ed.
O tipo de veículo e a altura da vítima também irão determinar as lesões.
f) colisão de veículos:
Acidentes envolvendo veículos automotores são comuns em todas as regiões

e podem ter um alto índice de letalidade ou morbidade. Diversas ações são
promovidas para propor mudança de comportamento nos condutores. Contudo em
nossa realidade nos deparamos diuturnamente com eventos graves com vítimas
envolvidas em colisão de veículos.
Conhecer os mecanismos de lesões mais comuns presentes nesses tipos de

evento, são um fator de grande importância para as equipes de profissionais que
atuam no atendimento pré-hospitalar.
Condições Pré Colisão:
As condições consideradas “pré-colisão”, são aquelas que podem ter

potencializado ou causado o acidente.
- Questões relacionadas as condições e estruturas do pavimento da via tais

como pista molhada ou óleo na pista, buracos e desníveis, ou relacionadas a panes
inesperadas do veículo e estado de má conservação do veículo.
- Questões relacionadas a diminuição da visibilidade neblina ou fumaça.
- Questões relacionadas a condições clinicas prévias do condutor, tais como
IAM, hipoglicemia, convulsões e ainda por uso de drogas licitas ou ilícitas.
Tais informações são úteis na avaliação das vítimas, e compete as equipes
52
de APH estarem atentas para essas condições quando estiverem atuando em

eventos de colisão de veículos.
3.3 Uso dos dispositivos de segurança
a) cintos de segurança:
- são dispositivos que tem por finalidade impedir que os ocupantes em eventos
de colisão sejam arremessados contra as estruturas do veículo diminuindo a
gravidade das lesões assim como impedindo que sejam projetados para fora do
veículo.
- o uso adequado do cinto é fundamental para que o dispositivo seja eficaz na

sua função de segurança. Embora sendo hoje menos comum, podemos ainda
encontrar veículos com esse dispositivo. O cinto de dois pontos ou cinto abdominal
deve ser colocado de forma que cruze a região pélvica ficando sobre as cristas
ilíacas e não sobre o abdome. Tal condição em uma situação de colisão pode
causar lesões nos órgãos e estruturas abdominais devido a força de compressão
nessa região gerando na vítima o efeito “canivete”. sso ocorre quando o tronco é
projetado a frente. O cinto de dois pontos não impede que o ocupante do veículo
sofra impactos com as estruturas internas do veículo.
- o uso do cinto de três pontos é mais indicado tanto nos bancos dianteiros
quanto nos bancos traseiros pois mantém os ocupantes mais fixados nos assentos
quando em resposta a movimentação gerada pela colisão. Contudo deve ser
atenção a colocação correta do cinto para que este não seja um causador de lesão.
O uso do cinto de segurança não elimina totalmente os riscos de lesão, mas
certamente minimiza bastante o potencial de lesões mais graves.
- apresentam a maior probabilidade de sobrevivência, porque evitam que os

que dele se utilizam sejam arremessados contra as partes interna do veículo ou
ejetados para fora dele, porém apresentam certos ferimentos característicos, quando
o cinto é de dois pontos, do tipo abdominal
b) airbags:
53
- dispositivo projetado para inflar a partir de estruturas do veículo (volante,

painel, partes laterais e outros) afim de proteger os ocupantes do veículo em caso de
colisão e brusca desaceleração evitando que se choquem com as estruturas internas
do veículo, principalmente cabeça e tórax contra para-brisa e painel. Esse dispositivo
depois de deflagrado esvazia com rapidez, sendo assim não é capaz de proteger os
ocupantes do veiculo se houver um segundo impacto na sequência, como no
exemplo de um catamento.
- outro aspecto de segurança para os socorristas é considerar que os Airbags

podem não ter sido acionados por alguma razão durante o evento, tendo o risco de
deflagrar durante o resgate. Cabe aos socorristas atentarem para a identificação de
Airbags não deflagrados e adotarem medidas de segurança (aplicar protetores de
Airbags, distância segura dos dispositivos) para trabalharem dentro do veículo.
3.4 Mecanismo de colisões
Figura 9 - Três Colisões

Fonte : PHTLS 7ªEd.
a) veículo x anteparo:
Se um veículo circula a uma velocidade de 70km/h por uma estrada e colide

inesperadamente com uma arvore (anteparo), sua velocidade se transforma em
energia que é transferida e absorvida pela árvore, pelo veículo e por todos que
54
estiverem no seu interior. Essa energia irá ocasionar danos estruturais e causará
lesões nas pessoas no interior do veículo.
A gravidade das lesões pode variar em virtude das condições de segurança

do veículo (capacidade de absorção e dissipação de energia), do uso de
equipamentos de segurança por parte dos ocupantes (cintos de segurança e
encostos de cabeça) e ainda do funcionamento de dispositivos de segurança
(airbags e pré-tensores de cinto). Considerar sempre que a velocidade do veículo é
a mesma velocidade aplicada a seus ocupantes
b) ocupante x estruturas internas do veículo:
Semelhantemente ao veículo que ao colidir com um anteparo recebe a

transmissão de energia devido a essa acentuada desaceleração, o corpo dos
ocupantes do veículo também se choca com as estruturas internas do veículo. Ao
colidir, o veículo interrompe sua trajetória, mas corpo dos ocupantes permanecem
em movimento até serem impactos por algum obstáculo. Se não estiverem fazendo
uso de cintos de segurança, serão projetados a frente e irão colidir com seu corpo ao
painel, para-brisas ou qualquer outra estrutura interna na mesma velocidade que o
veículo estava.
c) órgãos internos x Estruturas ósseas:
Quando o corpo do ocupante do veículo é projetado e colidi com as estruturas

do veículo, os órgãos internos do corpo do ocupante também recebe a transmissão
de energia ao colidir com as estruturas ósseas, o que poderá acarretar em graves
lesões. Todo o corpo dos ocupantes do veículo recebe a ação da transferência de
energia. Esses efeitos da desaceleração acentuada aplicados nas estruturas
internas do corpo tem um grande potencial de causar danos. Tais lesões internas
podem ser muito graves e precisam ser consideradas e potencialmente identificadas
afim de que tais vítimas sejam conduzidas de forma adequada a um hospital de
referência em atendimento a politraumatizados. O não reconhecimento de prováveis
lesões e a demora na chegada a um centro de trauma pode ser a diferença entre a
vida e morte dessas vítimas.
55
d) objetos x ocupantes do veículo:
Por fim podemos ainda considerar que objetos soltos dentro do veículo
também podem ser os causadores de lesões. Assim entendemos que a avalição das
condições internas (objetos contundentes ou perfurantes) e externas dos veículos
colididos e o entendimento do mecanismo de lesão causado pela transmissão de
energia são ferramentas cruciais no atendimento a vítimas de colisão de veículos.
Potenciais Lesões relacionadas aos tipos de colisão:
- colisão Frontal:
Com o uso do cinto de segurança, a vítima ainda pode ser projetada para
frente e para cima (up and over), batendo a cabeça contra s estruturas internas do
veículo. As regiões do tórax e/ou abdome colidirão contra o volante e suas pernas
podem sofrer impacto devido ao contato com o painel do veículo.
O motorista pode apresentar inúmeras lesões quando é ejetado pelo

parabrisas já que não é possível predizer o que pode ter atuado no seu corpo
durante e após sua ejeção. Uma vítima ejetada tem 25 vezes mais possibilidades de
vir a óbito.
Se o motorista estiver em uma posição o corpo fica mais vulnerável e com

maior probabilidade de sofrer danos, podendo se deslocar para sob a coluna de
direção e o impacto inicial será através dos pés e pernas progredindo para a pélvis.
A parte superior do corpo se projetara a frente chocando -se contra o volante.
- passageiro do banco dianteiro:
A diferença para o banco do motorista é que a coluna de direção e o volante

não estão presentes. O corpo pode impactar contra o teto, parabrisas, painel ou o
próprio assoalho. Lesões da cabeça aos pés podem ocorrer.
- colisão traseira ou Posterior:
56
Esse mecanismo ocorre normalmente quando um veículo parado ou em baixa

velocidade é atingido por outro veículo em velocidade superior. A ação dessa colisão
irá projetar os ocupantes do veículo a frente e em seguida retornarão à posição
inicial. Se estiverem sem cinto de segurança e dependendo da velocidade que fora
atingido o veículo os ocupantes poderão sofrer lesões pelo impacto com as
estruturas internas do veículo, como para-brisas, painel, volante e os bancos no
caso de passageiros no banco de trás do veículo. Outra condição importante nesse
tipo de colisão é o posicionamento adequado do encosto de cabeça, se não estiver
devidamente ajustado para altura dos ocupantes do veículo, estes poderão sofrer o
efeito “chicote”, ou seja, uma flexão de pescoço seguida de uma hiperflexão. sse
efeito pode gerar importantes danos nas estruturas do pescoço e coluna cervical.
Vale ressaltar que colisões traseiras com velocidades mais baixas podem
desenvolver importantes lesões cervicais.
- colisão lateral ou transversal:
Tem seu mecanismo semelhante a colisão frontal. É também um evento de

importante gravidade. O uso de cintos de segurança, airbags, pré-tensores são
diretamente relacionados a potencialidade das lesões. As vítimas podem apresentar
sinais de trauma de crânio devido ao efeito de golpe contragolpe no deslocamento
lateral. O golpe e contragolpe lateral também pode acarretar distensão cervical,
fraturas e subluxações. O impacto lateral pode causar lesão de tórax, abdome, pelve
e fêmur no lado atingido na colisão. Na ausência de uso de cinto de segurança a
projeção causada pelo impacto pode acarretar em outras lesões.
- capotamentos:
Durante um capotamento o veiculo sofre diversos impactos em locais da

estrutura e em ângulos diferentes, assim da mesma forma o corpo dos ocupantes do
veículo sofre diversos impactos. Estejam eles contidos pelos dispositivos ou não.
Caso tenham ocupantes sem dispositivo de restrição, esse se tronará um agente
lesivo para os demais ocupantes. Vítimas de capotamento são expostas a diversos
mecanismos de lesões como nos demais tipos de colisões já comentados. Tendo um
risco maior de esmagamentos e ejeções. Cabe ao socorrista atentar para essas
57
variáveis ao avaliar inicialmente a cena, para que lesões ou vítimas passem

despercebidas no atendimento.
- colisão com animais:
Em áreas rurais temos um risco grande de eventos de colisão envolvendo

animais de médio e grande porte nas vias. Esse tipo de evento tem também uma
importante cinemática como mecanismo de lesão, o impacto do veículo com o
animal pode projetar o corpo do animal para dentro do veiculo causando lesões nos
ocupantes e até aprisionamentos.
58
4 ASSISTÊNCIA AO POLITRAUMATIZADO NO APH

Janeiro (CBMERJ) de abordagem primária à vítima de trauma (POP APH 02,
CBMERJ, 2018) e do Manual básico de atendimento pré-hospitalar (CEPAP,
CBMERJ, 2017).
Os Bombeiros Militares do Estado do Rio de Janeiro devem ter como rotina

avaliar as condições do evento durante o trajeto entre a Unidade de Bombeiro Militar
e o local do evento baseando-se no maior número de informações colhidas desde a
solicitação do socorro, obtendo detalhes quanto à natureza do incidente de trauma,
número de vítimas, condições locais (iluminação, exposição a produtos perigosos,
risco de desabamento, explosões, etc.) e a necessidade de solicitar apoio de socorro
avançado de saúde e/ou outros órgãos (Polícia Militar, Companhia de Engenharia de
Tráfego, Guarda Municipal, concessionárias de energia, água e esgoto, dentre
outras).
4.1 Etapas iniciais do socorro
O início de todo atendimento ao trauma no ambiente pré-hospitalar, deve

abranger as seguintes indagações iniciais:
- qual foi a cinemática do trauma?
A aplicação dos princípios da cinemática do trauma na avaliação da vítima

ajuda a prever lesões que de outra forma poderiam passar sem serem percebidas.
Deixar de suspeitar de lesões, por não avaliar adequadamente a cinemática, pode
ter um impacto desastroso no prognóstico do paciente.
- a cena está segura e qual é a impressão geral da vítima?
A primeira preocupação do socorrista quando chegar ao local do incidente de

trauma deve ser: a própria segurança, seguida pela segurança de sua equipe e
59
posteriormente a segurança da vítima (5.1 Avaliação da Cena).
- qual é o número de vítimas e qual a necessidade de solicitar apoio?
Quando a situação no local exigir recursos que excedam a capacidade da

viatura e da equipe, quer seja pelo número de vítimas, quer pela complexidade das
lesões encontradas, a melhor conduta é solicitar apoio imediatamente.
- qual equipamento de proteção individual (EPI) devo utilizar além da

biossegurança?
Antes de abordar a(s) vítima(s), tendo garantido a segurança da cena e já

ciente das informações sobre a situação do incidente, o socorrista deve utilizar todo
o equipamento de proteção individual (EPI) disponível e adequado à necessidade do
momento (5.1.3 Avaliação da Cena – Procedimentos Iniciais).
4.2 Exame do politraumatizado
A prioridade da avaliação primária é a identificação e o tratamento rápido de

condições que colocam a vida em risco.
Abordagem primária do politraumatizado:
Uma vez estabelecida a segurança da cena, inicia-se a abordagem primária

ao trauma preferencialmente in loco, com base na avaliação do mecanismo de
trauma e do nível de gravidade da vítima, concluído a partir da avaliação do nível de
consciência e do “ABCD”.
Os problemas encontrados em cada etapa do exame (ABCD) devem ser

resolvidos de imediato. Pode-se e deve-se delegar tarefas (intervenções) aos pares
e subordinados de modo a proceder intervenções simultaneamente, o que acelera o
atendimento.
A sequência de avaliação da vítima deve seguir o algoritmo abaixo:
60
Figura 10 – Abordagem primária à vítima de trauma

Fonte : Procedimento operacional padrão de atendimento pré-hospitalar 02 - CBMERJ
61
NC - Nível de consciência
A - Abertura das Vias Aéreas e proteção da coluna cervical
B - (Boa) Ventilação
C - Circulação (perfusão e controle de hemorragias)
D - Disfunção neurológica
E - Exposição e ambiente
Figura 11: Avaliação primária

Fonte : CBMERJ
NC- nível de consciência:
Figura 12: Avaliação do nível de consciência

Fonte : CBMERJ
No momento da avaliação do nível de consciência o socorrista deve focar

somente em duas vertentes, consciente ou inconsciente e rapidamente determinar
se a vítima preserva ou não a via aérea patente. O método recomendado pelo
CBMERJ para o socorrista avaliar o nível de consciência é o AVDI (Alerta, Resposta
Verbal, Resposta ao estimulo doloroso e Inconsciência).
A - Abertura de vias aéreas e estabilização da coluna cervical:
O objetivo dessa etapa é checar rapidamente se a vítima respira e garantir

que não haja obstrução à passagem do ar. Caso haja algum tipo de obstrução, deve
62
ser corrigida imediatamente, pois pode levar à redução da quantidade de oxigênio

no organismo (hipóxia). A hipóxia é uma importante causa de morte que pode ser
evitada com o emprego de algumas manobras simples. Nos casos de traumatismo,
devemos atentar para a presença de: queda de língua, presença de corpo estranho
na cavidade oral, traumas de face, presença de secreções (sangue e vômito).
Figura 13 - Técnica de abertura de boca com os dedos cruzados e técnica estabilização manual da col una
cervical com elevação modificada da mandíbula
Fonte : CBMERJ
O socorrista deve estabilizar a coluna cervical da vítima segurando sua

cabeça apoiada sobre uma superfície rígida e elevando a mandíbula empurrando
para cima os dois ângulos da mandíbula com os dedos indicadores ou polegares.
Caso haja muita secreção ou sangue e o aspirador não esteja disponível, o

socorrista deve realizar o rolamento a 90º e fazer varredura digital com compressas
ou gazes.
No pré-hospitalar a técnica de aspiração respeita os seguintes critérios: pré-

oxigenação e re-oxigenação no intervalo da aspiração, aspiração por até 20
segundos, a aspiração deve acontecer durante a retirada do cateter,
preferencialmente o cateter deve ser rígido, a prioridade é a aspiração da cavidade
oral e vítimas com TCE e suspeita de fratura da base do crânio tem contraindicação
de aspiração nasal. Para a aspiração do tubo endotraqueal, utilizar cateter flexível
de calibre compatível com o diâmetro interno do tubo.
Outro recurso disponível é o uso de cânulas orofaríngeas que tem como

finalidade manter a base da língua distante da região da passagem do ar.
Outro recurso disponível é o uso de cânulas nasofaríngea e orofaríngea que

tem como finalidade manter a base da língua distante da região da passagem do ar.
63
A cânula nasofaríngea deve ser medida, utilizando como referências a ponta

do nariz ao lobo da orelha. Ela é colocada introduzindo-se a ponta com a abertura
voltada para o septo. Sugere-se a aplicação de substância lubrificante antes de sua
introdução.
A cânula orofaríngea também deve ser medida antes de ser introduzida, a

técnica é a seguinte: medir a cânula do ângulo da mandíbula ou do lóbulo da orelha
até a comissura labial da vítima. Deve-se introduzi-la direcionando-a para o palato
duro (céu da boca) e quando encontrar a primeira resistência gira-se a mesma
acabando de introduzi-a.
Figura 14 - Medição e colocação da cânula orofaríngea

Fonte : CBMERJ
B- (Boa) Ventilação:
Ao avaliar a ventilação, o socorrista deverá atentar dura nte a inspeção ao

padrão ventilatório, presença de cianose, lesões aspirativas no tórax e Spo2 < 90%.
As vítimas que não respiram e de um modo geral, vítimas inconscientes que
respiram acima de 24 ou abaixo de 08 incursões respiratórias por minuto necessitam
de suporte ventilatório com bolsa-máscara e as demais necessitam de oxigênio
suplementar. Em relação a uma ferramenta de decisão na avaliação e abordagem
da respiração, observar o fluxograma de Assistência Respiratória descrito no POP
APH 02 CBMERJ (figura 18).
64
Figura 15 - Oferta de O2 Suplementar sob máscara

Fonte: CBMERJ
Figura 16 - Suporte ventilatório enriquecido com O2

Fonte : CBMERJ
Figura 17- Avaliação da respiração/ ventilação

Fonte : CBMERJ
65
Padrão ventilatório
à inspeção?
Normal com
Apneia/ sinais ou risco Rápido
“ uito ápido”, associado a:
Bradipneia de hipoxemia
1 (taquipneia) 1. retração intercostal
2. retração da fúrcula
esternal
3. batimento de asas do
nariz
Oxigênio por máscara a 10 l/min2 4. respiração paradoxal
(abdominal)
Deterioração
progressiva? (reavaliação
não
continuada)
sim
Ventilação
bolsa/máscara/reservatório
com oxigênio a 10 l/min2
Deterioração
progressiva?
Transporte > 20
min?
sim não
Guarnição Básica ou
Intermediária
Guarnição A vançada
3
Ver algoritmo III (POP
Acesso avançado às vias
aéreas).
Figura 18- Assistência ventilatória

Fonte : Procedimento operacional padrão de atendimento pré-hospitalar 02 - CBMERJ
a) sinais de hipoxemia: agitação, spO2<90% e cianose (tardio). A cianose só

aparece quando a saturação de pulso (spo2) atinge 67%. Para isso, é preciso haver
ao menos 5g/dl de hemoglobina insaturada, logo, vítimas em choque hemorrágico
66
podem não apresentar cianose, mesmo que haja hipoxemia. Também é difícil
enxergar a cianose com pouca luminosidade ou em pele escura. No trauma, toda
vítima agitada se encontra hipoxêmica até prova em contrário. Atenção: na ausência
de lesão do sistema respiratório, a oximetria de pulso pode se mostrar normal em
pacientes com intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto (lesão tóxica por
inalação), aos quais deve ser oferecido oxigênio suplementar a 10 l/min, com o
intuito de acelerar a liberação do CO da hemoglobina. A maioria das vítimas de
intoxicação por CN (cianeto) também inalou CO, visto que o primeiro é fruto da
combustão do poliuretano, composto carbonado.
b) iniciar a oferta de oxigênio a 10 l/min e titular, tão logo possível, com base na
oximetria de pulso, cuja meta deve ser 90 -94%.
São seis os critérios definidores de caso para insuficiência respiratória

aguda no pré-hospitalar, os quais não precisam estar todos presentes
simultaneamente. Saliente-se que o paciente pode apresentar sinais de dificuldade
ventilatória (b) desacompanhados de sinais de hipoxemia (a) e vice-versa.
- sinais de hipoxemia: agitação, spO2< 90% e cianose;
- sinais de aumento do trabalho/fadiga muscular ventilatório(a): aumento ou

diminuição da frequência respiratória, uso de músculos acessórios da ventilação.
É preciso pesquisar a causa da insuficiência respiratória aguda, uma vez que

pode ser reversível. As causas traumáticas de insuficiência respiratória reversíveis
no pré-hospitalar são o pneumotórax hipertensivo e o ferimento aspirativo de tórax
(pneumotórax aberto).
Ao detectar alteração na respiração da vítima, o socorrista deve inspecionar o

tórax (anterior e posterior) da vítima procurando sinais como: hematomas e feridas
no tórax. No caso de existência de ferida aspirativa no tórax uma medida salvadora é
a oclusão da ferida. Essa medida deve ser reavaliada periodicamente, visto que
pode se tornar o pneumotórax fechado em hipertensivo. Caso isso ocorra deve-se
retirar temporariamente (por alguns segundos) a oclusão até que o desconforto
respiratório (taquicardia, taquipneia, entre outros sinais) seja novamente aliviado e,
então, reaplicar a oclusão. Sugere-se, na ausência de kit adesivo selante de tórax,
67
gazes/bandagem/compressa impregnadas com petrolatum/parafina pasta para

fechar as fenestras do tecido. O curativo de três pontos não é mais encorajado pelo
Colégio Americano dos Cirurgiões. Inspecionar o lado contralateral da vítima , para
não passar despercebido um ferimento de saída.
Os sinais fundamentais para o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo são a

falta de ar progressiva em vigência de um mecanismo de lesão compatível. Na
suspeição clínica de um pneumotórax hipertensivo, deve-se solicitar apoio de uma
viatura avançada, visto que seu tratamento imediado é fundamental para
manutenção da vida do paciente.
Medidas auxiliares à avaliação primária
- Oximetria de pulso: O oxímetro de pulso deve ser instalado durante a avaliação

primária (ou após a sua conclusão). A oferta de oxigênio deve ser titulada para que a
saturação periférica de oxigênio permaneça acima de 90%. Qualquer queda da
saturação alerta o socorrista quanto à necessidade de repetir a avaliação primária
para identificar a causa subjacente.
C- Circulação:
Em primeiro lugar deve-se controlar qualquer hemorragia externa maciça,

caso presente. Hemorragia maciça é definida como fluxo ininterrupto de hemorragia.
A primeira medida a se tomar para o controle de hemorragia externa maciça

de extremidades (distal à raiz do membro) é a compressão direta, enquanto se
prepara para a aplicação de torniquete. Hemorragia externa no pescoço e juncional
(isto é, nas regiões inguinais e axilares) não é passível à aplicação do torniquete,
restando a compressão direta com gaze convencional ou gaze com agente
hemostático por não menos que 3 minutos ininterruptos. O benefício adicional do
agente hemostático impregnado à gaze sobre a gaze convencional é questionável.
O curativo compressivo não é forma ideal de hemostasia. Deve ser usado

quando é necessário liberar as mãos do socorrista em virtude de tarefa mais
emergencial ou quando há múltiplas vítimas.
68
Conceitos fundamentais para confecção/aplicação do torniquete (PHTLS 8a

Ed e TCCC 2016):
a) o ideal é o uso de torniquetes comercialmente disponíveis, visto que

publicações encontraram alta taxa de ineficácia com os improvisados; os modelos
recomendados pelo comitê de trauma do Colégio Americano dos Cirurgiões são o
C.A.T. e o SOFTT-W®, ambos torniquetes de barra de torção. Também há a
possibilidade de usar torniquete em banda (tipo S.W.A.T.®) ou manguito pneumático
(insuflar até a interrupção do sangramento);
b) a banda do torniquete deve ter ao menos 2 polegadas de largura (5 cm);
c) deve ser aplicado um palmo fechado (2-3 polegadas) acima do foco de
hemorragia ou o mais proximal possível;
d) a pressão deve ser aplicada progressivamente até a cessação do sangramento
e ausência do pulso arterial distal do membro lesado;
e) é seguro deixar o torniquete fechado por pelo menos até 120 minutos; após
este período, caso ainda não se haja entregue a vítima ao hospital, obedecer a
orientação do médico regulador A orientação do Colégio Americano dos Cirurgiões é
afrouxar o torniquete e observar; se a hemorragia recrudescer, apertá-lo e não mais
afrouxar, até avaliação hospitalar pelo cirurgião vascular;
f) caso se obtenha resultado parcial com a aplicação do torniquete, este deve ser
mais apertado ou um segundo pode ser aplicado proximal ao primeiro;
g) deve ser anotado no torniquete (ou na pele do membro do paciente) com
caneta de tinta resistente a água o horário da aplicação do torniquete (padrão:
“ =0715”, isto é, 07:15h);
h) aplicar torniquete proximal a qualquer amputação traumática.
Deve-se sempre considerar a imobilização de fraturas suspeitas em pelve e

ossos longos.
Por fim, o socorrista deve buscar sinais de choque circulatório tais como:
alteração da consciência, palidez cutânea, pele fria e pegajosa, pulso radial fino e
rápido(somente para o profissional de saúde), enchimento capilar superior a 2
segundos e respiração rápida.
69
Tratamento:
- garantia de oxigenação (via aérea e ventilação adequada para sat02 > 90%);
- identificação de hemorragias (controle de hemorragias externas) ;
- transporte rápido ao centro de tratamento definitivo;
- manutenção da temperatura corpórea. (aquecer a vítima).
Figura 19 - Avaliação de pulso radial (profissional de saúde)

Fonte : CBMERJ
Figura 20- Avaliação da temperatura

Fonte : CBMERJ
Figura 21 - Verificação, comparativa, de pulso central e periférico (profissional de saúde)

Fonte : CBMERJ
70
D- Déficit neurológico
Ao avaliar o déficit neurológico o socorrista deve minimamente reavaliar o

nível de consciência, verificar o padrão das pupilas e as condições de sensibilidade
e motricidade, avaliando força e movimentos.
O socorrista pode inferir que um doente confuso, combativo ou não

cooperativo, está em hipóxia até que se prove o contrário. Outras causas de
rebaixamento do nível de consciência podem ser a lesão do sistema nervoso central,
a intoxicação por drogas ou álcool, os distúrbios metabólicos (diabetes, convulsão,
...).
E –Exposição e Ambiente:
Durante a avaliação é feita a exposição da vítima que tem por finalidade

identificar lesões ou sinais de traumatismos fechados, porém o socorrista deve
atentar para o ambiente e prevenir a hipotermia expondo o necessário e aquecendo
a vítima após terminar a avaliação primária. A hipotermia pode agravar o estado de
choque hemorrágico, pois interfere nas respostas fisiológicas compensatórias.
Roupas molhadas, ar condicionado da viatura, eventos em regiões climáticas de
baixa temperatura, são situações que podem levar ao quadro de hipotermia.
Figura 22 - Exposição da vítima

Fonte : CBMERJ
Reavaliação:
A reavaliação consiste na verificação do nível de consciência, A, B, C e

checagem de procedimentos tais como: imobilizações e curativos. Esta deve ser
sempre realizada a cada 5 minutos em vítimas graves, sempre que se realizar a
71
movimentação da vítima e na presença de alteração do nível de consciência ou do

A, B, C.
Após a revaliação deve-se colher a história AMPLAS (Alergias, Medicações,

Prenhez, Líquidos e alimentos, Ambiente do Evento e Sinais e Sintomas)
Ao final da abordagem primária considerar a necessidade de extricação e

medidas de proteção de coluna vertebral (POP APH 04 CBMERJ EMG).
72
5 ABORDAGEM À COLUNA VERTEBRAL NO TRAUMA

Janeiro (CBMERJ) de abordagem à coluna vertebral (POP APH 04, CBMERJ, 2018)
e do Manual básico de atendimento pré -hospitalar (CEPAP, CBMERJ, 2017).
5.1 Abrangência
Estas recomendações se destinam aos bombeiros militares da saúde e aos

socorristas especialistas. Devem ser aplicadas somente após formação em
programa de educação continuada oficial da Seção de Ensino Treinamento e
Pesquisa da Diretoria de Socorro de Emergência (DSE) ou multiplicadores
devidamente autorizados pelo DSE.
5.2 Abordagem primária à vítima de trauma
Após estabelecer a segurança da cena e determinar as prioridades de

abordagem através da triagem, quando aplicável, inicia-se a abordagem primária ao
trauma, preferencialmente in loco, exceto nos cenários com ameaça à segurança
quando serão realizadas extrações de emergência das vítimas até a área abrigada
(segura – zona morna/fria), mesmo que isso impossibilite a aplicação de medidas
imediatas de proteção à coluna vertebral. Caso a segurança da cena esteja
estabelecida, com base na avaliação do mecanismo de trauma e do nível de
gravidade da vítima (concluído a partir da avaliação das funções vitais pelo
“XABCD”), deve-se então decidir quanto à indicação (necessidade) de proteção à
coluna vertebral. Para tanto, ver algoritmo a seguir (figura 23).
73
5.3 Decisão quanto à indicação (necessidade) de restrição a coluna vertebral
as vítimas com alteração no “ABCD”, isto é, vias aéreas obstruídas,

respiração dificultosa/sinais de hipoxemia, hemorragia maciça não controlada/sinais
de choque circulatório ou alteração de consciência, a proteção da coluna vertebral é
mandatória (restrição minimalista - conforme a figura 32 abaixo), visto que sob tais
condições há emergência em extricar/evacuar. Além disso, tais pacientes foram
excluídos de todas as pesquisas de eficácia/segurança de decisão para a proteção
da coluna vertebral.
Figura 23 – Restrição minimalista.

Fonte : CBMERJ
Nas vítimas estáveis, decidir pela necessidade de proteção de coluna

vertebral seguindo o algoritmo da figura 24.
Na figura 24, encontra-se o algoritmo de abordagem à coluna vertebral no

trauma. XABCBE (mnemônico para as etapas da abordagem primária ao
politrauma). Pacientes com sinais de lesão cerebral traumática com aumento da
pressão intracraniana (escala de coma de Glasgow < 13, com ou sem alteração no
diâmetro pupilar, com ou sem resposta de Cushing), devem receber proteção
cervical minimalista: excluídos dispositivos de proteção mais complexos, como
colete de imobilização dorsal (K.E.D). A rotação a 45 graus deve ocorrer de forma
ativa.
74
Figura 24 - Algoritmo de abordagem à coluna vertebral no trauma

Fonte : modificado de KREINEST et al. (2016)
- as evidências demonstraram que lesões significativas de coluna vertebral em

trauma penetrante são raras no trauma penetrante . O paciente com tais lesões, sem
queixas/sinais atribuíveis não deve ter a coluna vertebral restrita.
- crianças com menos de 3 anos de idade não respondem adequadamente à
anamnese, assim sendo, considerar a restrição da coluna vertebral.
- a literatura tem preferido o uso dos termos "proteção" ou "restrição" da coluna
vertebral, visto que concluiu-se ser inatingível e deletéria, a tentativa de imobilização
total, stricto sensu, da coluna vertebral.
- proteção minimalista da coluna vertebral envolve a estabilização manual
continuada, utilizando colar cervical e blocos laterais de cabeça quando na maca (da
ambulância; ou maca cesto, em terreno rural ou altura). A proteção minimalista à
coluna está envolvida nos "Planos B" de extricação, reservados às vítimas graves,
75
ao passo que os "Planos A", reservados às vítimas estáveis, envolvem além da

estabilização de coluna, a retirada da vítima de forma mais alinhada possível com o
eixo inicial da coluna (em "ângulo zero").
Figura 25 - Ângulo zero (a retirada de sua posição original de forma mais alinhada possível com o eixo
inicial da coluna)
Fonte : CBMERJ
5.4 Princípios e principais técnicas envolvidos na proteção da coluna vertebral
Todavia, uma vez decidido que há indicação de restrição da coluna vertebral,

necessário se faz optar pela técnica adequada, que pode variar conforme o caso.
Veja-se a seguir.
O uso contínuo e permanente da prancha longa aumenta a chance de

agravos e dor na coluna vertebral, uma vez que retifica suas curvaturas naturais.
Além disso, pode causar lesões de pressão na pele, além de limitar a expansão
torácica e aumentar a pressão intracraniana. Assim, uma vez sobre a maca da
ambulância, a vítima deve ser retirada da prancha. Manter o colar cervical e o
imobilizador lateral de cabeça (montado sobre a própria maca). Exceção: quando a
prancha for necessária para a estabilização de fraturas suspeitas em ossos
longos/bacia ou quando o hospital estiver a menos que 10 minutos. No hospital, a
vítima com indicação de proteção à coluna vertebral é passada para o leito da
emergência através de manobra de rolamento lateral com auxílio da prancha,
deslizamento lateral alinhado ou utilizando prancha scoop-stretcher ou qualquer
76
outro dispositivo deslizante.
Pacientes com trauma contuso e rebaixamento significativo de consciência

(Escala de Coma de Glasgow < 13) que sugira hipertensão intracraniana, ao serem
postos sobre a maca da ambulância, devem ter a cabeceira elevada a 30˚ sem o uso
do colar cervical, o qual demonstra -se elevar a pressão intracraniana. Para tanto, o
imobilizador lateral de cabeça (“head-block”) deve ser montado diretamente na
cabeceira da maca e utilizado para a estabilização contra a flexão lateral/rotação
excessiva. Os cintos de segurança da maca devem ser afivelados antes do
deslocamento da ambulância, por motivos de segurança de trânsito (figura 26).
Figura 26 - Vítima de trauma contuso com suspeita de hipertensão intracraniana (trauma contuso e
Escala de Coma de Glasgow < 13). Cabeceira elevada, sem colar cervical, imobilizador lateral de cabeça
ou maca à vácuo
Fonte : modificado de KREINEST et al. (2016).
Quanto à técnica de extricação, sempre que em condições (obedece a

comandos, não apresenta lesões que impeçam a deambulação ou problema em
“ABC”, veículo está sobre as quatro rodas e célula de sobrevivência relativamente
intacta), deve ser permitida a autoextricação assistida (orientada), sem o uso do
colar cervical. Para tanto, após examinar os itens do algoritmo IV (acima), o militar
explica a sequência de movimentos que a vítima deverá executar para sair do
veículo (ou outro local), sentar e deitar na maca. Ao sentar na maca, pode receber o
auxílio do militar, direcionando levemente o tronco da vítima com as mãos durante o
movimento de descida. A maca arriada deve ser estacionada o mais próximo
possível da vítima, e está orientada a se mover lentamente, sem torção significativa
de nenhum segmento da coluna vertebral, mantendo-a em alinhamento neutro,
olhando sempre para a sua frente.
77
Figura 27 - O bombeiro militar socorrista posicionado à frente da vítima, explica a sequência de

movimentos que a vítima deverá
Fonte :SETEP
Figura 28 - Orienta a vítima a se apoiar lentamente nas estruturas do veículo (volante, painel, lataria das
portas).
Fonte : SETEP
Figura 29 - Assiste e orienta a vítima a sair lentamente do veiculo, realizando o giro do tronco de forma
ativa, colocando uma perna de cada vez para fora do veiculo.
Fonte : SETEP
78
Figura 30 - Orienta a vítima a se deslocar lentamente para frente dando de dois a três passos.
Fonte : SETEP
Figura 31 - O deslocamento da vítima será com os membros superiores estendidos para manter o
equilíbrio.
Fonte : SETEP
Figura 32 - Orienta a vítima a executar três passos para frente (distância suficiente para o militar
posicionar a maca atrás da vítima), com o olhar para frente
Fonte : SETEP
79
Figura 33 - Coloca a maca atrás da vítima e auxilia a vítima ao sentar na maca.

Fonte : SETEP
Figura 34 - Orienta e auxilia a vítima a se posicionar na maca.

Fonte : SETEP
Figura 35 - Posiciona a vítima na maca, sem a prancha longa, coloca colar cervical, fixador lateral de
cabeça e seus tirantes, fechando e ajustando os três cintos da maca. Para tanto o conjunto de
estabilizador de cabeça já deve estar fixado no colchão da maca simples.
Fonte : SETEP
80
5.5 Modalidades de extricação
São elas: rápida, padrão (alinhada), autoextricação assistida e extricação de

emergência.
a) rápida ou plano B, para vítimas graves (vias aéreas obstruídas, respiração

dificultosa/sinais de hipoxemia, hemorragia maciça não controlada/sinais de choque
circulatório ou alteração de consciência);
b) padrão ou plano A, para vítimas não críticas;
c) autoextricação assistida, consultar a Figura 24 (Algoritmo de abordagem à
coluna vertebral no trauma);
d) "de emergência”, para o caso de cenários onde abruptamente se faça ativa
alguma grave ameaça à segurança, a qual justifique retirada da vítima até área
abrigada (segura – zona morna/fria), e quando identificada parada cardiorrespiratória
(PCR), ainda que isto sem medidas de proteção à coluna vertebral.
5.6 Colete de imobilização dorsal (K.E.D.)
Sua indicação tem sido desestimulada frente às pesquisas atuais,uma vez

que foi demonstrada sua ineficácia nas ações de proteção da coluna. Limita-se
potencialmente à transposição por curtas distâncias, de vítimas com indicação de
proteção da coluna vertebral, em cenários angustiados que exijam transporte na
posição vertical, onde a prancha não manobre com facilidade, à critério do
socorrista. xemplo: escadas “caracol” entre dois pavimentos.
Observação: Extricação se refere a técnica especial para retirar vítima de

situação da qual ela não poderia sair sozinha sem risco inaceitável à integridade da
coluna vertebral. Tal técnica pode incluir a orientação oferecida pelo militar para que
a vítima em condições, possa se autoextricar.
81
6 HEMORRAGIAS MACIÇAS
As informações deste capítulo foram retiradas, em parte, do Manual básico de

atendimento pré-hospitalar (CEPAP, CBMERJ, 2017).
6.1 Conceito
O conceito de hemorragia define a perda de sangue por rompimento de vaso

sanguíneo. Esta perda pode ser classificada em classes como veremos mais
adiante. Desta forma, se entende que perdas substanciais de tecido sanguíneo são
consideradas hemorragias maciças e podem levar a morte em pouco tempo. Nesta
vertente, procedimentos específicos precisam ser usados, o mais rápido possível, no
intuito de minimizar as grandes perdas de sangue de vítimas com ferimentos
exsanguinantes. Para isso, técnicas (compressão direta, aplicação de agentes
hemostáticos, aplicação de torniquete) e equipamentos (bandagem elástica,
bandagem hemostática, torniquete) precisam ser utilizados.
De acordo com os protocolos TCCC e PHTLS as hemorragias podem ser

divididas em quatro classes, dependendo das manifestações clínicas pela
quantidade de sangue perdido, conforme abaixo:
Classe I Classe II Classe III Classe IV

Sinais e
sintomas Choque Choque Choque Choque
compensado moderado moderado/grave severo
Perda 15- 30%

< 15% 30- 40% > 40%
sanguínea
(1000- 1500
(<1000ml) (1500- 2000 ml) (> 2000 ml)
ml)
Elevado Elevado (>100) Elevado

Normal
Pulso (>100) (>140)
Pressão Alteração Hipotensão

Normal por Hipotensão
sanguínea grave
mudança
82
ortostática
Pode estar Geralmente Sempre

Perfusão Normal
lentificado lentificado lentificado
capilar Até 2s
> 2s > 2s > 2s
Taquipneia
Levemente Taquipneia grave e
Respiração Normal
aumentada moderada colapso
respiratório
Status Normal ou Letárgico ou

Agitado Confuso
mental agitado inconsciente
Tabela 4 - Classes de hemorragia X sinais e sintomas
Fonte: Maine EMS prehospital treatment protocol, 2015
a) hemorragia classe I: Estágio onde ocorrem mínimas manifestações clínicas. O

organismo está agindo de forma a compensar a perda sanguínea, desta forma,
ajudam mantendo a pressão arterial estabilizada.
b) hemorragia Classe II: Em adultos saudáveis essa perda sanguínea é
facilmente compensada, ocorre a ativação do sistema nervoso simpático (liberando
adrenalina na corrente sanguínea) que viabilizará ama pressão arterial estável =
choque compensado!
c) hemorragia classe III: A maioria das vítimas não consegue compensar esta
perda de volume, e ocorre hipotensão. Muitos desses doentes necessitam de
transfusão sanguínea e intervenção cirúrgica.
d) hemorragia Classe IV: Estágio de choque grave/severo. Essas vítimas
geralmente têm poucos minutos de vida. A sobrevida depende de controle imediato
da hemorragia (cirurgia quando necessária) e reanimação agressiva, incluído
transfusão de sangue e plasma, com mínimo de solução cristalóide.
6.2 O manejo das hemorragias
Com as definições e classificações estabelecidas a ótica volta-se para o

tratamento das lesões exsanguinantes. Podemos dividir, basicamente, em seis
formas de atuação em lesões que proporcionam hemorragia maciça. O critério para
definir qual e quando será usada cada uma delas dependerá da avaliação da vítima
83
e de suas lesões pelo socorrista. As formas de ação para contenção de perdas

sanguíneas são, a saber:
6.2.1 Técnica de compressão direta
Utilizada como primeira resposta e em situações onde não estão disponíveis

agentes hemostáticos, torniquetes e torniquetes juncionais, utilizada como
tratamento inicial em hemorragias maciças no tronco, membros, pescoço e em áreas
juncionais, até a chegada dos recursos hemostáticos. Pode-se aplicar a pressão
direta com gaze ou pano limpo imediatamente em cima do ferimento comprimindo
até parar de Sangrar. Esta técnica é a mais comum e utilizada por militares do
CBMERJ. Lembrando que esta técnica não é o curativo compressivo e nela perde-se
um socorrista até cessar o sangramento.
6.2.2 Curativos compressivos
Projetados para membros, são bastante eficazes quando bem aplicados.

Podemos utilizar materiais industrializados prontos para uso como a “bandagem
israelense”, contudo, pode ser feito curativo compressivo apenas com atadura e
gaze, no caso de o curativo encharcar de sangue não o retire, aplique outro por
cima. Garanta que haja pulso após a aplicação do Curativo no membro afetado. Esta
técnica possibilita a interrupção da compressão direta deixando as mãos do
socorrista livre para atuar em outras frentes.
Figura 36: Bandagem israelense

fonte: www.combatmedical.com
84
6.2.3 Aplicação de curativos nas feridas
Técnica de cobertura de ferimentos com curativos industrializados ou com

gaze e atadura. O enfaixamento da lesão com gaze e atadura, normalmente, já é o
suficiente.
6.2.4 Bandagem elástica
Normalmente industrializadas, favorecem a compressão dos vasos

sanguíneos imediatamente superiores a lesão, promovendo a diminuição do fluxo
sanguíneo e facilitando, assim, a cascata de coagulação. A mais conhecida é a
SWAT-TTM. Contudo, existem “meios de fortuna” que substituem bem a original, um
bom exemplo é a bandagem elástica feita com câmara de ar de bicicleta,
efetivamente utilizada por militares do CBMERJ no seu dia a dia.
Figura 37: Bandagem elástica SWAT

fonte: www.swattourniquet.com/
Figura 38: Bandagem de câmara de ar

fonte: SETEP / DSE
85
6.2.5 Torniquetes
Projetados para conter sangramentos em extremidades, são extremamente

eficazes no tratamento primário de lesões exsanguinantes, controlando, assim, as
hemorragias maciças. Tanto o TCCC quanto o PHTLS indicam torniquetes
recomendados pelo CoTCCC (SOFT, CAT) para uso no controle de grandes perdas
sanguíneas. Existem ainda os torniquetes juncionais, estes equipamentos
específicos foram projetados para conter hemorragias em áreas de transição (áreas
juncionais) do corpo (virilha, axila, ombro e pescoço), regiões de ligação corporal
(regiões nas quais os membros se inserem ao tronco) onde agentes hemostáticos
não foram suficientes ou o torniquete de extremidades não pode ser aplicado. Os
ferimentos que pedem o uso de torniquetes juncionais provém, geralmente, de
dispositivos explosivos improvisados – DEIs, que geram lesões de pelve e
amputações. São torniquetes juncionais recomendados pelo CoTCCC: o SAM, o
CRoC e o J.A.T.T.
Figura 39: Torniquete de torção

fonte: PHTLS 8° Ed.
Figura 40: Torniquete de torção

fonte: PHTLS 8° Ed.
86
Figura 41: Torniquete Juncional CRoCC

Figura 42: Torniquete Juncional SAM

fonte: www.sammedical.com
Figura 43: JETT (Junctional Emergency Tactical Tourniquet

fonte: www.NARescue.com
87
6.2.6 Agentes hemostáticos
Estes dispositivos foram criados para envolver ou serem introduzidos nas

feridas. Normalmente em formatos de gaze, pó ou mini absorventes, possuem em
sua composição agentes químicos que promovem a hemostasia (conter o
sangramento) no local aplicado. Os dispositivos recomendados pelo CoTCCC e
Maine EMS são: a Combat Gauze, Celox Gauze e X-Stat. Sua aplicação varia de
acordo com o material utilizado, a Combat Gauze e Celox Gauze são agentes
recomendados para ferimentos de trato largo (feridas profundas com abertura
grande) devem ser introduzidas na ferida em toda sua extensão e o produto
hemostático que se encontra em suas tramas induz a coagulação no local aplicado
levando a diminuição e/ou cessando do sangramento, ao término da introdução da
Combat Gauze deve-se permanecer comprimindo diretamente o local aplicado por 3
min. O X-Stat é um outro agente hemostático, este é recomendado para ferimento
de trato estreito (ferida profunda e de abertura pequena), deve ser introduzido por
uma seringa que coloca dentro da ferida mini absorventes que possuem agentes
hemostáticos, estes se expandem dentro do ferimento e fazem uma compressão que
junto a coagulação promovida pelo agente hemostático cessam o sangramento, no
caso do X-Stat não é necessário comprimir após a aplicação. Em caso de
indisponibilidade dos agentes descritos, utilizar atadura comum, introduzindo-a, da
mesma forma que os agentes citados, na ferida. No caso da utilização da atadura
comum, a compressão no ferimento deverá ser de 10 min, no mínimo.
Figura 44: Combat Gauze

88
Figura 45: XSTAT-30

fonte: www.ctoms.ca
6.3 Plano de ação ao atendimento a vítimas de lesões exanguinantes
a) verifique todos os locais de sangramento e controle com pressão direta.

b) se a hemorragia que promove risco a vida estiver na extremidade, e não é
controlada por pressão, considere a aplicação de um torniquete aprovado pelo
CoTCCC ou Maine SEM.
O torniquete deve ser aplicado de forma proximal pelas seguintes razões:
- as lesões são geralmente mais proximais do que o previsto e;
- estruturas ósseas duplas mais baixas no antebraço e no leito das artérias,
impedem que os torniquetes funcionem adequadamente.
c) o torniquete deve ser aplicado o mais apertado possível.
d) se a hemorragia persistir após a aplicação do torniquete, certifique-se de que
o equipamento está aplicado de forma bem justa e apertada. Se a hemorragia
continuar, considere a colocação de um segundo torniquete, proximal ao primeiro. A
experiência demonstrou que a aplicação de dois torniquetes reduz grandemente
incidência de hemorragia, especialmente em lesões na extremidade inferior.
e) se a hemorragia com risco de vida não for controlada da forma descrita acima
ou estiver localizada em área não passível de colocação de um torniquete, considere
aplicar um agente hemostático aprovado pelo CoTCCC ou Maine EMS, aplicando o
89
agente na ferida e, imediatamente após a aplicação, mantendo pressão sobre o

agente por no mínimo 3 minutos, de acordo com o CoTCCC, e 5 minutos, de acordo
com o Maine EMS. Verifique se há sangramento contínuo. Se o sangramento parou,
com uma atadura ou curativo industrializado, enfaixe a ferida adequadamente, se o
sangramento continuar, reaplique a pressão por no mínimo de 3 minutos a 5 minutos
como falado anteriormente. Se o sangramento continuar após o segundo período de
pressão, remova o agente hemostático e repita a operação com um novo agente
hemostático. Lembre-se, para que estes agentes tenham eficácia máxima, eles
devem ser aplicados dentro da ferida o mais próximo possível do tecido sangrante.
f) gerenciar as vias aéreas, conforme apropriado.
g) se há amputação, lavar o membro amputado com solução salina estéril para
remover detritos. Enrole o membro amputado em gaze salina estéril, umedeça com
solução salina estéril (não encharcar), coloque em um saco ou recipiente à prova
d'água. Coloque o recipiente no gelo (não use gelo seco). Não coloque o membro
diretamente no gelo. Se necessário, use gelo pacotes para fornecer algum nível de
refrigeração.
h) solicitar apoio médico se o sangramento não puder ser controlado, ou o
paciente demonstrar sinais ou sintomas de choque (alteração respiratória, alteração
de pulso e indícios de perda sanguínea importante), ou o paciente necessita de
controle da dor devido a colocação de torniquete.
90
Figura 46: Fluxograma de condutas em grandes hemorragias

fonte: adaptado de Save a life: What Everyone Should Know to Stop Bleeding After an Injury. American
College OF Surgions, 2017.
91
7 ABORDAGEM ÀS FRATURAS DE PELVE E EXTREMIDADES

Janeiro (CBMERJ) de abordagem às fraturas (POP APH 06, CBMERJ, 2018) e de
abordagem à coluna vertebral (POP APH 04, CBMERJ, 2018).
7.1 Princípios gerais da imobilização de fraturas
a) remover relógio e joias antes de imobilizar (edema).

b) alinhar fraturas por leve tração manual antes de imobilizar. Interromper se
piorar a dor ou houver resistência.
c) sempre acolchoar lateralmente a imobilização.
d) imobilizar as articulações proximal e distal à fratura. Exceção: fraturas
articulares (joelho, tornozelo e punho).
e) avaliar sempre perfusão antes e após a imobilização (atenção ao pulso distal,
enchimento capilar e coloração).
7.2 Imobilização de membros inferiores
1) em geral, no mínimo 2 nós (direitos) proximais e 2 distais ao ponto de fratura,

envolvendo as articulações proximal e distal.
2) não aperte nós diretamente sobre o ponto de fratura.
3) afrouxe caso note má circulação.
92
Figura 47 - Em geral, no mínimo 2 nós (direitos) proximais e 2 distais ao ponto de fratura, envolvendo as
articulações proximal e distal. Nã o aperte nós diretamente sobre o ponto de fratura. Afrouxe caso note
má circulação.
Fonte : Modificado de Headquarters, Departments of the Army, the Na vy, and the Air Force. First aid. FM 4-
25.11 (FM 21-11)/ NTRP 4-02.1/AFMAN 44-163(I). December 2002.
7.3 Imobilização do antebraço/cotovelo
a) utilizando a ponta da gandola ou cinto para suportar antebraço fraturado.

Apoiar no ombro oposto à fratura.
b) manter mão acima do nível do cotovelo para evitar inchaço.
c) utilizando bandagem triangular. Na sequência superior, as pontas da
bandagem são passadas pela frente do tórax e amarradas atrás do pescoço.
d) sequência inferior mostra a passagem de uma ponta da bandagem por baixo
da axila e a outra pela frente, cada qual passando em volta de um dos ombros
e amarradas às costas.
e) bandagem triangular e tirantes improvisados (passam por trás das costas e
por baixo da axila do lado “bom”) para imobilizar o braço (úmero) fraturado
junto ao gradil costal.
f) um tirante junto ao ombro e o outro logo acima do cotovelo homolaterais à
fratura
93
Figura 48 - Utilizando a ponta da gandola ou cinto para suportar antebraço fraturado. Apoiar no ombro
oposto à fratura. Manter mão acima do nível do cotovelo para evitar inchaço.
Figura 49 - Utilizando bandagem triangular. Na sequência superior, as pontas da bandagem são passadas
pela frente do tórax e amarradas atrás do pescoço. A sequência inferior mostra a passagem de uma
ponta da bandagem por baixo da axila e a outra pela frente, cada qual passando em volta de um dos
ombros e amarradas às costas.
Fonte : Modificado de Headquarters, Departments of the Army, the Na vy, and the Air Forc e. First aid. FM 4-
94
7.4 Imobilização braço
Figura 50 - Cotovelo fraturado em posição
Fonte : Modificado de Headquarters, Departments of the Army, the Na vy, and the Air Force. First aid. FM
4-25.11 (FM 21-11)/ NTRP 4-02.1/AFMAN 44-163(I). December 2002.
Figura 51 - Fratura de braço (figura direita) e cotovelo (figura esquerda), quando o cotovelo não dobra.
95
7.5 Imobilização do punho/mão
PONTO DE
FRATURA
ACOLCHOAMENTO
Figura 52 - Imobilização do punho e mão.

7.6 Imobilização da pelve
a) na indisponibilidade de talas pélvicas (pelvic binders), deve-se preferir o

enfaixamento com lençol, ao nível dos trocânteres dos fêm ures, colocando-se antes
os joelhos da vítima em adução e rotação interna.
b) o lençol ou tala pélvica deve ser passado sob a vítima pelo espaço natural
abaixo da lordose lombar ou dos ocos poplíteos e deslizado até o nível dos
trocânteres, através de manobra sincronizada de vai e vem (paralelo ao solo),
enquanto um terceiro estabiliza manualmente a pelve.
c) evitar movimentar a coluna lombar, a qual também se encontra em risco em
caso de fratura de bacia.
96
7.7 Imobilização do quadril/coxa
Figura 53 - Imobilização de fratura do quadril e coxa.

Fonte : Modificado de Headquarters, Departments of the Army, the Na vy, and the Air Force. First aid. FM 4 -
Figura 54 - Passar o lençol sob a lordose lombar ou ocos poplíteos e deslizar em vai e vem, até que fique ao nível dos
trocânteres. Na foto, a estabilização pélvica feita ainda antes da extricação veicular.
Fonte: desconhecido.
Figura 55 - Posicionamento dos dispositivos de estabilização pélvica, incluindo lençol (à esquerda).

Fonte: Modificado de https://phemcast.co.uk/2015/11/05/podcast-episode-2-the-pelv ic-binder/.
97
Figura 56 - Estabilização de suspeita de fratura da pelve com lençol.

Modificado de http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction =showTopicSeg&topic _id=243&seg_id=4748.
Figura 57 - Estabilização de suspeita de fratura da pelve com lençol.

Modificado de http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopicSeg&topic _id=243&seg_id=4748.
98
8 SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TRAUMA

Janeiro (CBMERJ) de queimaduras (POP APH 10, CBMERJ, 2018).
8.1 Queimaduras
8.1.1 Conceito
São lesões que atingem a pele podendo evoluir de simples lesões cutâneas a
comprometimentos de órgãos, sistemas e até podem levar a morte. A pele
desempenha importantes funções em nosso corpo, tais como barreira física do
ambiente, termorregulação sensações e adaptações metabólicas.
Figura 58 - Tecido Cutâneo

Fonte : PHTLS 8ªed.
Queimadura é a desnaturação proteica do tecido em decorrência de absorção

de energia térmica, resfriamento, radiação ou agente químico.
Desnaturação proteica= alteração das ligações moleculares que causam

distorção estrutural e, por consequência, perda da função biomolecular.
99
As lesões podem ocorrer em duas fases: imediata e tardia.
O dano ocasionado no momento da exposição ao agente é a lesão imediata,

é quando a lesão já ocorreu. O papel da equipe de respondedores pré-hospitalar é
evitar os agravos decorrentes do dano, ou seja, minimizar os problemas
relacionados a lesão tardia. Que ocorrem muitas vezes por inadequados processos
nos cuidados iniciais, tais como: aplicação de gelo, pomadas e agentes não próprios
ao tipo de lesão, não interrupção do contato com agente causador da lesão, não
priorização dos cuidados com condições vitais.
Figura 59 - Regra dos 9

Fonte: PHTLS 8ªed
A figura acima conhecida como “regra dos 9”, é amplamente utilizada para
auxiliar na abordagem ao doente queimado servindo como ferramenta para estimar
a superfície corporal queimada.
100
8.1.2 Classificação das queimaduras
a) tipos de queimaduras: térmica, elétrica, radioativa, química.

b) variação da gravidade da queimadura: Além do agente causador da lesão
(tipo de queimadura) devemos considerar os seguintes aspectos para definição de
gravidade:
- extensão (SCQ), idade (pensar nos extremos crianças e idosos),
profundidade (1º, 2º, 3º, 4º), condições clínicas (cardiopatias, diabetes, doenças
pulmonares – pois já apresentam comprometimentos), lesões traumáticas
associadas e indicativos de inalação de fumaça ou vapor quente.
- profundidade
Figura 60 - Característica da queimaduras

Fonte: PHTLS 8ªed.
Figura 61 - Característica da queimaduras

Fonte: PHTLS 8ªed.
101
Figura 62 - Cuidado com Bolhas

Fonte: PHTLS 8ªEd.
8.1.3 Considerações e tratamento
Dificilmente a queimadura cutânea causa problema sério durante o pré-hospitalar,

assim como, dificilmente decorre tempo suficiente para que o choque associado à
queimadura desenvolva. O que se constitui em problema no pré-hospitalar são as
lesões por inalação, como segue:
a) queimadura de vias aéreas (o tratamento e Abordagem Avançada ver POP de

Vias Aéreas); é importante colher informações que sugiram o evento de queimadura
de vias aéreas e ainda identificar sinais e sintomas como escarro enegrecido,
fuligem nasal, queimadura de face, rouquidão, náuseas, cefaleia. Pois sendo um
quadro crítico requer atendimento rápido e intervenções médicas precoce.
102
b) intoxicação por CO ou CN (o tratamento deve ser consultado no POP de

Assistência Respiratória em APH).
c) se o politraumatizado apresentar choque circulatório no pré-hospitalar, a
ressuscitação volêmica deve ser direcionada para o choque hemorrágico (vide POP
de Choque Hemorrágico, para ASE-A e I somente). Caso o único trauma seja a
queimadura, calcular a necessidade de hidratação (Ringer lactato ou Plasmalyte A)
pela fórmula de Parkland (2ml x peso em kg x % área corporal queimada), vide
figura abaixo, e calcular a taxa de infusão para a metade deste volume nas primeiras
8 horas (ASE A e I somente).
d) cuidados locais:
- retire anéis e pulseiras das áreas queimadas e cubra -as com gaze estéril
seca (proteção). Se transporte durar mais que 20 minutos, umedecer aspergindo
com Ringer Lactato estéril.
- proteja o grande queimado (>20% de área corporal comprometida) da

hipotermia.
- O2, conforme apropriado se disponível
- mantenha as vias aéreas abertas, controle hemorragias, oferecer ventilação

adequada, cobrir feridas aspirativas de tórax, promover estabilização pélvica
- solicitar Suporte médico, se possível suporte avançado, devido possibilidade

de respiração comprometida, quadro de choque hipovolêmico e outros agravos.
e) queimaduras circunferenciais, de tórax, face e pescoço, de regiões genitais e

articulações são também consideradas graves pelos ricos de limitação funcional e
infecções.
f) cabe ainda considerar a possibilidade de remoção do doente queimado para

um hospital com instalações próprias para tratamento de queimados (CTQ Centro de
Tratamento de Queimados)
103
8.2 Síndrome de Esmagamento
Esta importante situação de emergência relacionada a vítima de trauma tem

como cenário, eventos que promovam aprisionamento e esmagamento de partes do
corpo de uma pessoa. Tais como desabamentos, desmoronamentos (estruturas
colapsadas), acidentes veiculares, tombamentos de carga entre outras situações
que por ventura promovam o mesmo mecanismo de lesão.
A importância desse entendimento se dá devido ao alto índice de mortalidade,

considerando que a síndrome de esmagamento é a segunda maior causa de morte
em eventos de estruturas colapsadas, perdendo apenas para as lesões ocasionadas
pelo trauma direto primário.
A síndrome de esmagamento pode também ser chamada de: Síndrome

compartimental, Síndrome de compressão muscular, Rabdomiólise traumática, entre
outras denominações. Pois essas nomenclaturas surgiram em momentos diferentes
definindo de modo semelhante a fisiopatologia do agravo.
Essa síndrome foi inicialmente descrita em 1909, logo após a ocorrência de

um terremoto que atingiu a cidade de Messina na Itália e também no período da
primeira guerra mundial.
Essas lesões são consideradas eventos traumáticos graves com potencial de

risco de morte ainda na cena do evento.
Tratamento pré-hospitalar específico da síndrome de esmagamento:
O tratamento de primeira linha da síndrome de esmagamento é a expansão

volêmica, entretanto, quando ocorre associada à hemorragia não controlada, deve-
se respeitar o princípio da hipotensão permissiva, seguindo o algoritmo do
POP/EMG 07 - Choque hemorrágico (competência dos oficiais médicos e
enfermeiros).
Quando a síndrome ocorre isoladamente ou associada à hemorragia externa

já controlada, a expansão volêmica deve ser conduzida por oficial médico, seguindo
as orientações abaixo.
104
a) iniciar infusão de cristalóide (preferencialmente ringer lactato) via intravenosa

ou intraóssea, antes da extricação, em caso de atmosfera desprovida de risco.
b) se atmosfera de risco, iniciar a infusão imediatamente após a extricação.
c) bolus inicial de 2 litros, seguido de taxa inicial de 1l/h, ajustada conforme o
débito urinário (DU) alvo de 100-200ml/h, aferido de forma não invasiva em casos de
evacuação demorada (> 1 hora). Caso o DU não melhore, nem a cor clareie em até
2 horas, restringir o volume de infusão para evitar congestão pulmonar.
d) deve ser considerada a aplicação de torniquete (por qualquer bombeiro militar
treinado) na raiz do membro encarcerado, antes da extricação, caso o tempo
estimado de esmagamento seja maior que 2 horas. O torniquete não deve ser
aliviado até início da expansão volêmica ou mediante orientação da regulação
médica, caso médico não esteja presente no local.
A expansão volêmica pode ser executada por oficial enfermeiro, via

telemedicina, através de conato com a regulação médica.
As características do pulso arterial da vítima (amplitude, frequência e ritmo)

devem ser monitoradas durante e após a extricação, para detectar sinais precoces
de arritmia cardíaca (bradicardia, ritmo irregular), cuja presença deve indicar
tratamento, se houver condições, como segue (competência dos oficiais médicos):
a) nebulização com fenoterol 2 ml (5mg), o que pode ser iniciado ainda durante
a extricação, caso não haja risco atmosférico e a extricação demore;
b) infusão de gluconato de cálcio 10%, 10 ml IV.
c) as medidas acima podem ser executadas por oficial enfermeiro, via
telemedicina, através de contato com a regulação médica.
Tão logo possível, após a extricação, o ritmo cardíaco deve ser monitorado.
Sinais eletrocardiográficos sugestivos de hipercalemia: bradicardia sinusal (o mais
precoce), aumento dinâmico da amplitude das ondas T e prolongamento do PR
(sinais precoces), prolongamento do QRS, extrassistolia ventricular ou taquicardia
ventricular e bloqueios de condução.
105
8.3 Objetos empalados
Outra situação que como socorristas podemos nos deparar é com objetos
transfixados ou empalados. Que se caracterizam por algo (madeira, vergalhão,
canos, lâminas e similares) que penetre parcialmente no corpo de uma pessoa de
maneira a romper o tecido da pele e ficar preso junto ao corpo da vítima. Tal
situação pode ou não acometer órgãos ou estruturas importantes. Por exemplo um
objeto que tenha penetrado o tórax pode ter atingido apenas estruturas musculares
e ossos, mas pode também ter atingido pulmão ou coração.
A abordagem de vítimas de trauma irá sempre seguir sua sistematização em

ordem de prioridades (ABC). Isso não via mudar quando tratamos de alguém que
tenha sofrido um acidente que tenha tipo por consequência um objeto empalado em
seu corpo. Se a vítima apresenta alterações clínicas importantes, são essas
alterações que precisam ser tratadas prioritariamente.
Em hipótese alguma os cuidados com o objeto empalado poderão ocorrer

antes das intervenções de vias aéreas, oxigenação adequada, controle de
hemorragias e cuidados no tratamento do choque hemorrágico.
Cuidados com objeto empalado:
a) nunca retirar o objeto do corpo da vítima no ambiente pré-hospitalar

b) tratar as feridas abertas com curativos esteireis
c) fixar bem o objeto para evitar que uma indesejável movimentação promova
outras lesões ou sangramentos
d) posicionar a vítima de maneira confortável de forma que não tenha riscos de
movimentação do objeto durante o transporte.
106
Figura 63 - Obejto empalado fixado

Fonte: Desconhecida
Obs. Sendo uma lesão isolada ou focal ou sem indicativos de comprometimento

cervical, vitimas de objetos empalados não devem receber restrição completa de
movimento de coluna, uma vez que atualmente não se recomenda restringir
movimentos coluna de vítimas de lesões penetrantes.
8.4 Evisceração
Traumas abdominais são comuns e podem ser potencialmente graves.

Devido a quantidade de órgãos e estruturas abdominais como baço e fígado que
uma vez lesionados podem provocar grandes hemorragias, vísceras intestinais que
rompidas podem causar infecção e ainda grandes vasos sanguíneos que compõe
esta região do corpo humano. Compete ao socorrista ao avaliar uma vítima de
trauma, realizar o exame do abdome, que consiste em inspeção visual buscando
hematomas, penetrações, queimaduras, distensão entre outras alterações visíveis,
dor a palpação ou rigidez abdominal, sinais esses que irão sugerir presença de
sangue na cavidade. Dentre essas alterações na região abdominal pode o socorrista
se deparar com uma situação que chamamos de evisceração. Essa situação ocorre
quando um objeto contundente perfura e rompe o tecido abdominal permitindo que
as vísceras intestinais sejam exteriorizadas, ou seja saiam da cavidade abdominal e
fiquem expostas. Compete ao socorrista conduzir seu atendimento seguindo a
abordagem sistematizada de atendimento são trauma priorizando sempre o ABC da
vida. Estando em equipe e visualizando precocemente a exposição das vísceras
pode então solicitar que um outro socorrista realize os cuidados previstos no
107
tratamento a eviscerações no ambiente pré-hospitalar.
Cuidados no atendimento a eviscerações:
a) verificar presença de sangramentos externos importantes e conter

b) avaliar nível de consciência
c) manter permeabilidade das vias aéreas
d) oferecer oxigênio e ou ventilação assistida
e) identificar a evisceração retirando as vestimentas de modo a permitir a
exposição da lesão
f) cobrir o ferimento com curativo estéril embebido de solução salina
g) cobrir o curativo úmido com um curativo estéril seco afim de evitar que o
curativo úmido seque e assim ocorra o ressecamento das vísceras.
Obs. Sendo a evisceração uma lesão isolada e focal os cuidados com restrição de
movimento de coluna podem ser minimalistas, considerando que lesões penetrantes
de abdome atualmente não tem indicação de restrição completa.
Dependendo dos órgãos abdominais afetados esse pode ser um quadro

grave e essa vítima pode se tornar crítica. Medidas e avaliação, intervenção e
transporte rápido para um hospital provido de centro cirúrgico será importante para
um prognostico favorável.
108
Figura 64 - Cuidados com eviscerações

Fonte: ITLS 8ªEd.
Em hipótese alguma tal condição poderá desviar a atenção do socorrista das

condições vitais da vítima.
109
9 SALVAMENTO VEICULAR
As informações contidas neste capítulo foram retiradas, em parte, do

Procedimento Operacional Padrão (POP) do Corpo de Bombeiros Militar do Estado
do Rio de Janeiro (CBMERJ) de abordagem às fraturas (POP APH 06, CBMERJ,
2018), de abordagem à coluna vertebral (POP APH 04, CBMERJ, 2018), de
abordagem à vítima de trauma (POP APH 02, CBMERJ, 2018) e de extricação
veicular (POP APH 05, CBMERJ, 2018).
9.1 Ferramentas, equipamentos e acessórios (FEAs)
Para um melhor entendimento da nova doutrina em salvamento veicular

utilizada pelo CBMERJ, torna-se necessário que também sejam citados algumas
ferramentas, equipamentos e acessórios (FEAs) de uso em S.V, tendo em vista que
para melhor se desenvolver o resgate é preciso que todos os envolvidos tenham
conhecimento o mais amplo possível possibilitando o emprego do bombeiro militar
em várias funções que se façam necessários no teatro de operações. Este capítulo
tem também por objetivo apresentar e descrever as principais ferramentas,
equipamentos e acessórios utilizados atualmente nos atendimentos a acidentes
veiculares. Algumas FEAs são bem comuns a outras atividades de salvamento,
sendo abordadas e muito bem descritas em outros manuais, inclusive no Manual
Básico de Bombeiro Militar. Portanto, neste momento, o maior detalhamento focar-
se-á nas FEAs que tem uso substancial no salvamento veicular.
Equipamento de proteção individual:
Uma cena de acidente veicular pode apresentar diversas ameaças para a

equipe de resgate, que vão muito além do risco mecânico. Produtos perigosos,
proteção respiratória, risco de incêndio, levam a necessidade do uso de um EPI mais
completo possível.
110
CAPACETE
ÓCULOS DE
PROTEÇÃO
MASCARA DE
PROTEÇÃO
LUVAS
ROUPA DE
PROTEÇÃO
BOTA
Figura 65 - EPI
Fonte : POP SALVAMENTO VEICULAR, 2018
a) capacete
A equipe de utilizar, preferencialmente, capacetes dotados de viseira

basculante, recomendada a facial completa (full face) no caso dos térnicos, visto que
estes profissionais estão sujeitos a um maior risco de projeção de partes do veículo
contra a face durante a operação de ferramentas (FEA) (Carmo Neto, 2018b).
b) óculos de Proteção
A proteção dos olhos é fundamental, e este equipamento deve obedecer às

normas vigentes contra impacto e perfuração. Há um movimento em âmbito mundial
no sentido de que a proteção facial para operadores de equipamentos seja
completa, com uso de viseiras acopladas aos capacetes.
c) máscara de Proteção Respiratória
A máscara de proteção respiratória, para defesa contra aerodispersóides

(partículas), devendo ser utilizada pela equipe de resgate durante a remoção dos
vidros, principalmente durante operação de serrar sabre em vidros laminados,
evitando a aspiração de partículas de vidro ou outros fragmentos.
d) luvas
As luvas devem oferecer as mãos proteção térmica contra o calor, proteção
111
mecânica contra a perfuração e cortes, além de ter baixa permeabilidade, isso tudo
sem comprometer a agilidade e maneabilidade do membro da equipe de resgate.
Para evitar a contaminação e inutilização da luva de proteção mecânica, ao

manusear a vítima, deve-se trocar por luvas de procedimento. (Carmo Neto, 2018b).
No que tange a luvas e roupa, salientamos que lesão funcional da pele

(alteração da hidratação da alfa-queratina) se inicia já aos 40˚C, tornando-se
irreversível a partir dos 75 a 100˚C, em poucos segundos, o que se manifesta por
queimadura de 2˚ a 3˚ grau. Consultar P P CB J/ G/APH 05, 201 :
Extricação veicular, itens 9.3.2 e 9.3.4.
e) roupa de proteção
O CBMERJ padronizou até o momento, o uso do conjunto de aproximação

(calça e japona) também para o salvamento veicular. Conta com camada externa
confeccionada em para-aramida, polibenzimidazol, e de fibra antiestática composta
por matriz de polímero e uma camada condutora, em carbono densamente
incorporado, com aplicação de camada de fluorcarbono, repelente a água e óleo, de
acordo com os itens 6.8, 6.10 e 6.11 da norma EN 469:2005 e A1 2006.
f) botas
Os calçados para as operações de salvamento veicular devem oferecer

proteção contra perfurações e impactos na biqueira, no calcanhar e na palmilha,
além de ter boa resistência a penetração de substâncias líquidas.
9.2 Estabelecimento das viaturas de socorro
Logo que o comboio de socorro chega ao sítio do acidente veicular, é

fundamental iniciar pela sinalização e controle do trânsito de veículos. A primeira
providência é “defender” a zona de trabalho, estacionando uma viatura (com
giroscópio e lanternas acesos) em posição diagonal, à retaguarda (pelo menos 20
m) dos veículos colididos. Depois se distribui linha de cones iniciada à distância de
pelo menos 1,5 vezes o limite de velocidade da via. Se for noite, houver chuva ou
neblina, considerar 2 vezes o limite de velocidade da via. A linha de cones deve
112
seguir trajeto diagonal, iniciando junto ao acostamento, se afastando lateralmente

até cerca de 2 metros para além da fila de veículos de resgate, e se estender em
paralelo ao longo de toda a área de trabalho e viaturas, de modo a criar um corredor
seguro para a movimentação dos resgatistas. A ASE deve permanecer posicionada
após a cena, distanciada em pelo menos 10 metros. Caso seja a primeira viatura no
local, ela defenderá a zona de trabalho até que chegue o apoio, quando deverá ser
substituída por outra viatura. Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação
veicular, item 3.
Figura 66 - Sinalização
Fonte : modificado de Manual de Sinalização de Obras e Emergências em Rodovias, DNIT 2010.
9.3 Procedimentos inicias (táticas de ação imediata) do socorrista
Proteger-se com os equipamentos de proteção individual (EPI), sendo no

mínimo, luvas de procedimento (nitrila ou látex) e óculos de proteção.
Em cenário de acidente veicular, o EPI inclui roupa de aproximação, capacete

de salvamento veicular com viseira basculante, luvas de procedimento e luvas de
proteção termomecânica.
a) das luvas de proteção: ao manusear a estrutura do veículo e quaisquer outros

riscos mecânicos do cenário, o bombeiro deve calçar as luvas de proteção
termomecânica (pode ser raspa de couro). Ao manusear a vítima, deve-se usar
luvas de procedimentos para proteção biológica, evitando que fluidos corporais
contaminem e inutilizem as luvas de proteção termomecânica. Esta alternância pode
ser feita através da simples substituição das luvas ou calçando as de procedimento
113
sob as de proteção termomecânica, de modo a ter estas últimas em pronto emprego

assim que se descalce a camada externa das primeiras.
b) dos capacetes: a viseira do capacete deve permanecer abaixada até que se

termine o atendimento à vítima. Além dos cenários de salvamento veicular, os
capacetes são de uso obrigatório pelos militares da saúde em qualquer cenário de
baixo pé direito, acesso e extricação de vítimas em alturas ou em áreas que
apresentem riscos de queda de objetos (ex.: construção civil), além de todo e
qualquer cenário que assim exija, segundo regulamentação e normas técnicas
específicas.
c) recomenda-se ainda que o socorrista porte lanterna montada ao capacete,

lanterna de mão, luvas de procedimento extras nos bolsos da aproximação, canivete
multifunção, corta-cintos, mini-Halligan ou chave de fenda.
d) proceder à avaliação multiprofissional em 360˚, identificando ameaças à

segurança e promover a estabilização da cena, mediante intervenções de mitigação
de riscos (função dos técnicos); avaliar o mecanismo da lesão, o número e posição
das vítimas. Em colisões com múltiplas vítimas encarceradas, pode ser necessário o
uso da triagem reversa (retirar primeiro a vítima em melhor estado clínico), quando
mais de uma vítima mostrar problema nos “ABCs”, já que, usualmente, só há uma
(guarnição do ABS).
e) em Ocorrências em que não haja presença da viatura ASE, a guarnição de

socorro (ABS,ABT, AR etc.) só deverão retirar as vítimas do interior do veículo caso
haja: risco iminente à vida de um ou mais ocupantes do veículo acidentado,
impossibilidade de mitigação de riscos da cena como incêndio, explosão, sinalização
etc. Caso contrário as vítimas deverão permanecer no interior do veículo até a
chegada da ASE sendo monitoradas e reavaliadas constantemente pelo socorrista,
tendo em vista melhor proteção das mesmas contra as intempéries, exposição,
tempo prolongado de permanência na prancha longa que poderá acarretar
desconforto piora de quadro álgicos, retificação incorreta da coluna entre outros.
114
9.4 Esquema das zonas de trabalho em salvamento veicular
5m–
perímetro
externo
Área de
ferramentas 2m–
Área de
perímetro
destroços
interno
Área de
tratamento
Figura 67 - Zonas de trabalho. O perímetro interno delimita a zona quente. O perímetro externo exclui
a zona fria. A área de tratamento das vítimas deve ficar no perímetro externo e as viaturas de socorro
devem ficar na zona fria. Ferramentas que não estejam empregadas devem ser retornadas à área
(palco) de ferramentas, não permanecer na área de circulação da zona morna. Tanto a delimitação das
zonas de trabalho, quanto a gestão de segurança da cena são responsabilidade primeira do líder da
equipe (combatente). Equipamentos ociosos de vem ser retornados ao palco de ferramentas, para não
pôr obstáculo à circulação dos resgatistas ou causar tropeço e lesões.
Fonte : POP salvamento veicular, 2018.
115
9.5 Sistematização das fases do salvamento veicular
9.5.1 Composição da equipe de salvamento veicular
Existem três funções principais que necessitam ser preenchidas,
a) Comandante de operações,
b) Técnico (operador de ferramentas)
c) Socorrista.
Assim sendo, a equipe deve ter no mínimo três BM e idealmente seis, sendo:
comandante, SL e AS, técnicos e logístico (responsável pela
montagem/desmontagem de ferramentas, gerenciamento de destroços e controle
dinâmico de riscos.
No salvamento veicular, emprega-se o jargão “avaliação 360°” (World Rescue

Organization), que cumpre o objetivo de busca visual das ameaças e riscos em
todas as direções. Avaliação 360º das ameaças deverá ser concluída em até 1
minuto; comandante, socorrista líder (SL) e logístico iniciam em sentido horário,
enquanto os demais, em sentido anti-horário se assim o teatro de operações
permitir, preferencialmente terminando o socorrista líder próximo à vítima;
Do ponto de vista prático, recomenda-se a técnica dos “dois círculos”, pela

qual o líder, o homem-logística e o socorrista líder circundam a cena num sentido,
enquanto os demais a circundam em sentido oposto isso sendo espacialmente
viável, seguindo um círculo externo ao primeiro, no intuito de identificar todos os
riscos que necessitem mitigação imediata ou urgente, antes do acesso direto ao
veículo.
socorrista líder, em particular, deve terminar a avaliação 360˚ diante da

vítima mais acessível e ao travar com ela contato visual, orienta-lhe a fixar sua
mirada neste profissional (o socorrista), bem como lhe transmite informações de
ordem geral sobre tudo que há de se passar em seguida – ruídos, movimentação da
equipe e etc.
116
Sem tocar ou atuar diretamente sobre a estrutura veicular, o militar buscará as

principais ameaças (riscos) - ver capítulo Avaliação de Cena.
9.5.2 Segurança na cena
Qualquer ação mitigatória no de desencarceramento, precisa ser comunicada

ao comandante em voz alta, para que todos ouçam e se preparem. O comandante
deve emitir de forma clara e alta sua aprovação ou desaprovação. Este método de
comunicação é denominado “alça fechada” e constitui-se a fundação da segurança
da operação. A comunicação alta também permite que medidas de proteção à vítima
sejam tomadas previamente a qualquer intervenção na estrutura veicular, como o
uso da proteção rígida.
Antes de iniciar qualquer manobra de desencarceramento, a vítima deve ser

orientada pelo socorrista quanto ao que será executado (National Association of
Emergency Medical Technicians, U.S., 2020). Este profissional tem a
responsabilidade de protege-la da operação de ferramentas, de quinas produzidas e
da quebra controlada de vidros (Dunbar, 2017). Muito importante que estas
intervenções de resgate técnico obedeçam à comunicação em alça fechada, de
modo a evitar que o socorrista seja pego desprevenido e isto ponha a vítima em
risco de lesão iatrogênica.
Lembrando, caso o socorrista no interior do veículo identifique operação

insegura de equipamentos, deve gritar “real, real, real!”, para que tal operação seja
interrompida e corrigida.
Estabelecimento da segurança: perímetro interno (2m) e externo (5m);

controle dos riscos primários e secundários; contato visual e verbal do SL com a
vítima visando acalma-la, realizar a impressão geral remota e evitar que mova a
coluna na tentativa de olhar em outra direção que não a do socorrista.
117
9.5.3 Estabilização inicial dos veículos
A equipe deverá, conforme o estado de saúde da vítima, efetuar a

estabilização inicial (primária ou de e mergência). Essa estabilização deve fornecer o
mínimo de segurança para que o socorrista entre no veículo e que propicie
segurança à equipe de salvamento.
9.5.4 Criação de acesso inicial e entrada do socorrista
A premissa principal da equipe de salvamento é propiciar o quanto antes a

entrada do socorrista no interior do veículo, a fim de realizar uma avaliação eficiente
do estado de saúde da vítima. Esse acesso pode ser feito de diversas maneiras
como: manejo de vidros, abertura de portas em geral. Ele deve ser realizado de
forma rápida e que forneça o espaço necessário para que o socorrista entre no
veículo. Em algumas situações pode ser que seja necessário a criação de espaço
externo ou interno para entrada do socorrista, sendo que ele mesmo pode executar
pequenas tarefas no interior do veículo, se necessário. O socorrista deve, durante a
sua avaliação, confirmar o nível de encarceramento da vítima (tipo físico 1, tipo físico
2, tipo mecânico) e transmitir a informação ao Comandante (Carmo Neto, 2018b).
Os Tipos de encarceramento, segundo a World Rescue Organization(Dunbar,

2017) são:
a) encarceramento mecânico: vítima impedida de sair por si do veículo devido a

dano na estrutura;
b) tipo físico I: lesão grave à vítima;
c) tipo físico II: vítima presa por parte do seu corpo que, no entanto, não está
significativamente lesada.
Estabilização veicular primária (com gerenciamento de vidros) e abertura

rápida do acesso para o socorrista auxiliar (AS) tem como metas principais: conter
hemorragia maciça, abrir a via aérea e estabilizar manualmente a coluna cervical)
conclusão em 3 minutos havendo disponível a maleta de oxigenioterapia deve-se
118
ofertar a vítima que se encontra em maior necessidade no momento, contudo o

transporte de O2 em alto fluxo tem transporte limitado ao veículos regulamentados
em legislação.
Na estabilização veicular secundária (com gerenciamento de vidros), deve-se

proceder de maneira a permitir o acesso do SL até o 3º minuto objetivando concluir a
abordagem primária da vítima, proteção e preparo para extricação, oferta do
oxigênio em 3-4 minutos.
9.5.5 Estabilização dinâmica
A estabilização secundária deve ser, preferencialmente, realizada após a

entrada do socorrista no veículo, onde os esforços dos técnicos agora serão
concentrados no aperfeiçoamento da segurança, melhorando a estabilização inicial.
9.5.6 Reunião tripartite
Com o feedback do socorrista sobre o estado de saúde da vítima, com o nível

de encarceramento já confirmado e com o pronto da estabilização secundária, o
Comandante de Operações já tem condições de realizar uma reunião com todos os
membros da equipe, a fim de definir qual será a estratégia de criação de espaços
internos e externos. Essa reunião deve, preferencialmente, ser realizada próximo do
socorrista que se encontra no interior do veículo e com a presença de todos os
membros possíveis, para que a informação seja passada uma única vez e que todos
estejam cientes da estratégia aplicada.
O Comandante deve sugerir uma estratégia e os membros devem opinar

quanto à concordância ou não, sugerindo alterações e melhorias na mesma. Esse
encontro deve ser rápido e o Comandante deve se certificar que todos entenderam
os planos de ação. plano “A” é o plano onde se busca o máximo de espaço
interno e externo, onde a vítima possa sair o mais próximo do “ângulo zero”, indicado
nas situações em que a vítima se encontra estável e não-crítica. Plano “B” é
119
indicado nas situações em que a vítima se encontra em situação instável,

necessitando de uma retirada em um tempo menor, dessa forma não
necessariamente sendo retirada próximo do “ângulo zero” (Carmo eto, 201 b),
obtendo um espaço mínimo e necessário para que a vítima saia num tempo curto.
De certo que, em algumas situações, pode ser necessário que os planos

sejam alterados, conforme dificuldades observadas na execução dos planos
originalmente planejados. Dessa forma, o Comandante realizará uma nova reunião
tripartite, para informar os novos planos.
Quando na existência de duas ou mais vítimas, o Comandante,

preferencialmente, realizará reuniões tripartites para cada vítima existente, aplicando
os planos de forma individualizada para cada vítima. Dessa forma, ele deverá
identificar o estado de saúde de todas as vítimas inicialmente, através das
informações dos socorristas, e definir a prioridade conforme gravidade das mesmas
Todo plano de extricação deve incluir um plano B, mesmo que a vítima esteja
estável, visto que podem deteriorar suas funções vitais a qualquer momento, quando
o plano A deve ser abortado e convertido ao B. Por esta razão é importante sempre
aprontar trajeto B antes de dar sequência à finalização do plano A. O mais ágil e
seguro é incorporar o plano B ao plano A isto é, “B está contido em A” (Carmo eto,
2018b).
Realizada a criação de espaço (trajeto) para a extricação da vítima sua

execução idealmente do plano B deverá ser em torno de 10 minutos e plano A
deverá ser executado com duração de 20 a 30 minutos. O plano A com a presença
de 02 (duas) ou mais vítimas deve ser concluído idealmente em 40 minutos (Dunbar,
2017).
360º E3 Tripartite Espaço Extricação
1 min 3/4/7 min 10 min 20-30 min

13-30 min
Figura 68 - Fases do salvamento veicular. Os prazos são referências recomendadas para o término de cada tarefa.
360o= avaliação das ameaças; E3= estabelecimento da segurança, estabilização veicular primária e secundária;
Tripartite= reunião tripartite/ briefing; Espaço= criação de espaço (trajeto de extricação).
Fonte: Carmo Neto, 2018b
120
9.5.7 Competências dos socorristas
O socorrista auxiliar, primeiro socorrista a acessar a vítima (somente quando

para isso liberado pelo comandante) deve, tanto quanto possível, permanecer junto
a ela mantendo o alinhamento e estabilização manual da coluna cervical, desobstruir
a via aérea (protrusão manual da mandíbula ou introdução de cânula naso ou
orofaríngea) e monitorar continuamente a permeabilidade da via aérea, a expansão
torácica, a coloração dos lábios, a oximetria de pulso, o nível de consciência e o
controle aplicado sobre as hemorragias externas (caso haja). O segundo socorrista
(Socorrista líder), ao se aproximar da vítima, no transcurso da abordagem primária,
deve proceder às seguintes medidas (pelo menos):
a) completar o controle da via aérea iniciado pelo primeiro socorrista, caso

necessário e conforme sua competência profissional;
b) ofertar oxigênio suplementar objetivando, spO2 entre 94 e 98%;
c) conter hemorragias externas maciças.
Concluída a abordagem primária, o socorrista líder dá pronto ao comandante

e pode sair do veículo ou, o comandante se aproxima (por fora) do SL - mais rápido,
para iniciar a reunião tripartite, quando é passado o relatório C.R.A.S.H. (vide
abaixo). De acordo com a gravidade da vítima, define -se então o tipo de extricação
adequado (autoextricação assistida, extricação de emergência, rápida ou extricação
completa/padrão). Ver apêndices I e II, para sequência ilustrada de extricação
rápida. E de acordo com a posição/orientação da vítima, escolhe-se o trajeto de
extricação mais adequado (figura 69). O comandante deve manter contato verbal
frequente com o SL, o qual deve mantê-lo atualizado sobre a evolução da vítima.
Após a reunião tripartite, o SL deve retornar (se possível) ao interior do veículo,
retomando o atendimento à vítima. Neste momento, de acordo com a estimativa de
tempo para a conclusão do trajeto de extricação escolhido, pode ser recomendada a
obtenção de acesso venoso e ressuscitação volêmica, a aferição da pressão arterial
e a infusão de analgésico (apenas profissionais de saúde). Estes procedimentos não
devem, contudo, retardar a retirada quando o trajeto de extricação estiver pronto.
Quanto mais próximo de 0˚ for o trajeto de extricação, em referência ao eixo

da coluna vertebral, menor a movimentação e o risco à coluna da vítima (figura 69).
121
0˚ 45 a 60˚
90˚
45 a 60˚
90˚
45 a 60˚
Figura 69 - Trajetos de extricação potenciais, veículo sobre as rodas: (a) retirada e m prancha longa pela
traseira (plano A, para vitimas do compartimento dianteiro); (b) extricação rápida do condutor pela porta
lateral oposta; (c) extricação rápida do passageiro dianteiro pela porta do condutor ; (d) e (e) retirada
oblíqua traseira em prancha longa; (f) retirada em prancha longa oblíqua dianteira (“pés primeiro”) e (g)
dianteira a 0˚(“pés primeiro”) , para vítimas do compartimento posterior
Fonte : modificada de Calland, 2005
Prontos para a extricação, o comandante transfere formalmente o comando

para o socorrista líder, o qual deve orientar os demais membros da equipe sobre os
passos a seguir antes de iniciar a extricação. Assim como deve monitorar e corrigir
cada movimento do processo. Retirada a vítima, o socorrista líder devolve
formalmente a liderança para o comandante e passa então aos cuidados pós-
extricação na área de tratamento.
Durante todas as fases do salvamento veicular, os socorristas devem

permanecer atentos para interromper qualquer intervenção e inclusive, se assim for
ordenado, abandonarem o veículo ao ser bradado “alto/segurança” (ou comando
equivalente previamente combinado) pelo comandante. Os socorristas também
precisam proteger a vítima todo o tempo, e dar o pronto aos operadores de
ferramentas antes que seja executada quebra controlada de vidros, colocando
proteção flexível (saco plástico transparente, para que se possa monitorar a
expansão torácica), assim como proteção rígida (“gota” – placa transparente de
plástico semirrígido) antes de cada manobra de corte/expansão. Caso notem risco
iminente à integridade da vítima ou a membro da equipe, devem gritar ordena ndo a
interrupção imediata da manobra, em cooperação à vigilância contínua da
segurança exercida pelo comandante - a segurança é responsabilidade de todos.
122
Cabem também aos socorristas, que estão dentro do veículo: a inspeção dos pontos
de corte definidos na reunião tripartite, liberando as coberturas plásticas para
receber o corte; o rebatimento/retirada de encostos dos bancos; às vezes, o corte de
pedais; além de outras tarefas manuais internas de liberação, em auxílio aos
operadores de ferramentas, como o posicionamento de cilindros de expansão dentro
do veículo. Por isso, os socorristas devem treinar a maneabilidade de pequenas
ferramentas (mini Halligan, corta -pedais, cilindros...). Durante sua permanência
dentro do veículo, devem atentar para as posições de airbags não acionados
(cortina lateral, pilar B, console do passageiro dianteiro) e minimizar o tempo em que
se colocam próximos a estes pontos.
O relatório C.R.A.S.H. é um mnemônico que sintetiza que informações o

socorrista necessita buscar e que intervenções realizar com relação à vítima.
a) avaliar e tratar disfunções Críticas (“ABCs”);
b) observar o uso de dispositivos de Restrição (cinto de segurança, airbags…);
c) avaliar as condições da cabine e posição/orientação da vítima;
d) examinar e estabilizar lesões Suspeitas na coluna vertebral e extremidades

(fratura de bacia e membros); identificar e liberar o encarceramento de membros;
e) h (help): sugerir o plano de extricação, com base nas informações anteriores.
Em havendo suspeita de fratura da bacia frente a mecanismo de lesão

sugestivo, na presença de sinais de choque circulatório (vide capitulo choque e
hemorragia) ou dor nos quadris. Durante as manobras de criação de espaço que
preparam o trajeto de extricação, o socorrista tentar imobilizar a bacia através da
técnica do lençol, ainda no interior do veículo, se possível (vide capitulo de fraturas).
Em caso de esmagamento de membro ou membros superiores e inferiores, antes do
desencarceramento deve-se aplicar o torniquete no membro esmagado para evitar a
síndrome de esmagamento (vide capitulo de fraturas).
123
9.5.8 Princípios e técnicas envolvidos na restrição de movimento e manuseio

da coluna vertebral
Para conhecer os critérios de decisão quanto à restrição de movimento (quem

necessita), princípios e técnicas de manuseio da coluna vertebral (como imobilizar)
ver o capítulo Abordagem à Coluna Vertebral no Trauma.
Quanto às técnicas de manuseio da coluna durante a extricação, ver

apêndices I e II – sequências de fotos da extricação de vítimas do compartimento
dianteiro e traseiro, com veículo sobre quatro rodas. Essa demonstração não
encerra todas as técnicas possíveis, tampouco cobre os cenários veículo sobre a
lateral ou veículo sobre o teto. Para tanto, faz-se necessário treinamento prático. As
sequências de fotos exemplificam somente os princípios básicos envolvidos nas
técnicas.
O plano de extricação envolve a opção pelo trajeto que restrinja ao máximo o

movimento da vítima em torno do eixo da coluna, com referência à sua posição
inicial (figura 78).
Em face a melhor segurança durante o processo de atendimento é importante

ressaltar que não é seguro transportar a prancha longa com os tirantes (cintos)
montados na mesma, uma vez que pode provocar acidente, o resgatista pode pisar
sobre o tirante e tropeçar. Recomenda-se deixar os tirantes dispostos no solo da
área de tratamento e passá-los na prancha uma vez aterrissada, com a vítima (figura
70).
Figura 70 - Área de tratamento. Notar os apoios paralelos (em madeira) para receber a prancha longa,
evitando acidente com os dedos dos profissionais ao descer a prancha ao solo ou tirantes presos. Os
tocos de apoio podem ser substituídos pela pr ópria maca da ambulância, arriada e com as rodilhas
freadas para receber a vítima
124
Fonte : POP salvamento veicular, 2018.
O socorrista líder deve, através da R.A.M. (avaliação remota rápida),

identificar o mecanismo de trauma, número, orientação dos ocupantes, avaliar a
responsividade (A D ) e o “ABC” sumário, logo, se responde, se respira e se há
evidência de hemorragia - mnemônico “ A”.
T – mecanismo de trauma
O – numero orientação posição
R – responsividade (AVDI)
A - ABC
Tais informações devem ser transmitidas em alta voz, assim como a

estimativa do tipo de encarceramento e posteriormente, confirmadas pelo acesso do
primeiro socorrista. É fundamental acalmar a vítima e evitar que mova a coluna.
Em caso de múltiplas vítimas, pode ser necessária a triagem reversa, (retirar

primeiro as vítimas em melhor condição clínica), já que usualmente, há uma só
(ABS). Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular, item 9.3.5.
Importante: nesta fase os resgatistas não devem tocar ou exercer peso sobre
a estrutura do veículo antes que seja finalizada a estabilização primária, a qual será
sinalizada pelo líder.
Caso detectado qualquer elemento estranho à cena quer seja líquido, vapor
ou particulado, suspeitar do vazamento de produto perigoso, quando deve manter-se
entre a origem do vento e a fonte do vazamento, em local mais alto do que a fonte.
Procede-se ao isolamento e evacuação do perímetro interno empírico de 100m
(≥ 00m em caso de incêndio) e solicita-se apoio ao GOPP*. Se o número de
identificação do produto estiver visível a essa distância, transmita-o ao GOPP.
Também é útil, sobretudo se o apoio for difícil, consultar recomendações para
mitigação e proteção em guia de emergências confiável♣. Para maiores detalhes,
vide O transporte de produtos perigosos é regulamentado pela Resolução ANTT
420/2004 e suas atualizações.
125
Resumo das tarefas:
a) avaliar todas as ameaças e riscos
b) alta voz para denuncia-los à equipe
c) assegurar a cena: isolar, evacuar e mitigar
d) analisar a R.A.M. e estimativa de encarceramento
e) apoio externo solicitado*
9.5.9 Socorrista / auxiliar do socorrista
a) realizar, dentro das limitações conforme competência profissional (médico,

enfermeiro, técnico de enfermagem, socorrista, combatente) o atendimento pré-
hospitalar referente à eventos de salvamento veicular;
b) deve abordar a vítima antes do primeiro minuto, em casos de vítimas
inconscientes, utilizando-se do apoio dos técnicos em estabilização manual de
emergência;
c) nos primeiros 2 minutos, o socorrista deve acessar o veículo, remover as
chaves do veículo, colocar um freio de emergência, fazer contato físico com a vítima,
verificar se há aprisionamento e visualização de lesões graves.
d) responsável pela oferta de oxigênio, de preferencialmente nos primeiros 2
(dois) minutos;
e) deve confirmar o nível de encarceramento da vítima junto ao Comandante de
operações;
f) controlar os sinais vitais, informando o status e evolução do paciente junto ao
Comandante de Operações;
g) considerar, de acordo com a condição da vítima, a melhor via de extração e
informar ao Comandante de Operações entre os primeiros 3 (três) minutos;
h) revisar a estrutura dos bancos, airbags, possibilidade de apoio reclinável;
i) gerar o espaço mínimo necessário para acessar a vítima e fornecer cuidados
de saúde e apoio psicológico o mais rápido possível;
126
j) ao receber a função de comando temporária, deverá coordenar as ações de

retirada da vítima do veículo, com a colaboração de todos os membros da equipe,
buscando movimentações em bloco e o mínimo de rotação da coluna cervical
possível.
figura 71 – Socorrista controlando a retirada da vítima

Fonte : CBMERJ
9.6 Fases da operação
9.6.1 Avaliação do cenário e seus riscos
Etapa onde é realizado um giro de 360º externamente e internamente ao

veículo objetivando a identificação de riscos como: vazamento de fluidos, objetos
deslizantes ao solo, riscos elétricos (poste elétrico), objetos debaixo do veículo,
objetos aderidos estranhos ao veículo (defensa, árvore), identificação do
combustível (Flex, GNV, híbrido, elétrico), inspeção do interior do porta-malas,
desligamento da bateria do veículo, chaves na ignição e airbags deflagrados em um
tempo máximo de 01 (um) minuto.
Os riscos devem ser identificados pelos membros da equipe técnica e pelo

comandante, devendo serem sinalizados verbalmente para todo o conhecimento da
equipe.
127
A equipe de socorristas deverá estabelecer então contato visual e verbal,

iniciando a avaliação remota rápida (RAM) do AVDI- “ABC”, ao fim da qual estima o
tipo de encarceramento e o informa ao comandante. Pode também adiantar a coleta
dos dados da “ A P A” (sintomas, alergias, medicações, passado médico, último
horário de ingestão de líquidos e alimentos). É fundamental acalmar a vítima e evitar
que mova a coluna em outra direção que não a do socorrista.
9.6.2 Extricação centrada (focada) no paciente
Constitui a base fundamental da doutrina de salvamento veicular. O

entendimento do prognóstico tempo-dependente e da complexidade da anatomia
veicular leva à necessidade crescente de atuação sinérgica e harmoniosa entre
bombeiros combatentes e profissionais da saúde, executando simultâ nea e
organizadamente as tarefas necessárias para que a extricação e o tempo de cena
sejam o mais breve possível.
9.6.3 Modalidades de extricação
a) rápida ou plano B, para vítimas graves (vias aéreas obstruídas, respiração

dificultosa/sinais de hipoxemia, he morragia maciça não controlada/sinais de choque
circulatório ou alteração de consciência);
b) padrão ou plano A, para vítimas estáveis;
c) autoextricação assistida (ver capítulo - Abordagem à Coluna Vertebral no
Trauma);
d) "de emergência”, para o caso de cenários onde abruptamente se faça ativa
alguma grave ameaça à segurança, a qual justifique retirada da vítima até área
abrigada (segura – zona morna/fria), e quando identificada parada cardiorrespiratória
(PCR), ainda que isto sem medidas de proteção à coluna vertebral.
128
9.6.4 Abordagem sistematizada C.R.A.S.H
ACESSO
RAM – riscos e “ A”
M – controle de hemorragias externas maciças; GIRO 360
A – controle da via Aérea/ O2 suplementar empírico inicial;
R – inspeção do padrão ventilatório (amplitude e ritmo), palpação da base do
pescoço e tórax, oximetria de pulso;
C – pesquisa de sinais de Choque, estabilização da pelve e ossos longos e proteção
flexível;
H – reavaliar nível de consciência, pupilas, motricidade e sensibilidade das
extremidades.
E XTRICAÇÃ O
O relatório C.R.A.S.H. é um mnemônico que sintetiza quais informações o

socorrista necessita buscar e que intervenções realizar com relação à vítima.
a) avaliar e tratar disfunções Críticas (“ABCs”);

b) observar e informar sobre o uso de dispositivos de Restrição (cinto de
segurança, airbags…);
c) avaliar as condições da cabine e posição/orientação da vítima;
d) Examinar e estabilizar lesões Suspeitas na coluna vertebral e extremidades
(fratura de bacia e membros); identificar e liberar o encarceramento de membros;
e) h (help): sugerir o plano de extricação, com base nas informações anteriores.
O plano de ação dos socorristas resume -se assim em:
RAM- TORA-CRASH-MARCH.
9.6.5 Casos especiais de configuração da equipe de salvamento veicular
a) sem bombeiros militares da DSE presentes:
129
- Vítima grave: Deve ser executada a retirada rápida, mantendo a coluna

vertebral protegida. Justifica-se pela necessidade de intervenções médicas
salvadoras.
- Vítima estável, porém, em pânico: Caso a vítima não se acalme conversando
com o combatente e haja demora prevista para a chegada da ASE, deve ser retirada
por extricação padrão, mantendo a proteção da coluna vertebral.
- Vítima estável e calma: Acalmar a vítima no veículo, mantendo-a no interior do
veículo onde há mais conforto e proteção das intempéries, manter a coluna vertebral
protegida e aguardar a chegada da ASE ao local.
b) com bombeiros militares da DSE presentes: seguir protocolo de imobilização
seletiva da coluna vertebral (POP/EMG 04).
Caso no cenário exista qualquer ameaça à segurança incontrolável ou vítimas

irresponsiva, independente da configuração da equipe deve-se realizar a
estabilização e extricação de emergência.
9.7 Sequência de extricação rápida
9.7.1 Extricação rápida de vítima do compartimento dianteiro
Figura 72 - Após a estabilização da cena, o socorrista 1 (líder) realiza a avaliação remota e contato
visual/verbal com a vítima.
Fonte : CBMERJ
130
Figura 73 - Abordagem inicial pelo socorrista 2 (auxiliar), estabilizando manualmente o segmento

cefálico da vítima
Fonte : CBMERJ
Figura 74 - Entrada e realização da abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Proteger constantemente
a vítima contra vidros e ferramentas.
Fonte : CBMERJ
Figura 75 - Abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Oxigênio suplementar colocado entre as fases A
e B. Medidas de intervenção na via aérea e ventilação podem ser instituídas ainda no interior do veículo,
caso sejam necessárias manobras de desencarceramento para liberar o trajeto de extricação.
Fonte : CBMERJ
131
Figura 76 - Abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Oximetria de pulso (fase B) e avaliação da
circulação (fase C). Controle de hemorragia externa maciça deve ser instituída ainda no interior do
veículo. Aceso venoso e expansão volêmica podem ser iniciados no veículo, caso demorem manobras de
corte e expansão veicular.
Fonte : CBMERJ
Figura 77 - Abordagem primária pelo socorrista 1 (líder). Oxigênio suplementar colocado entre as fases A
e B. Medidas de intervenção na via aérea e ventilação podem ser instituídas ainda no interior do veículo,
caso sejam necessárias manobras de desencarceramento para liberar o trajeto de extricação.
Fonte : CBMERJ
Figura 78 - O colar cervical não precisa ser posto no interior do veículo, uma vez que não dispensa a
estabilização manual. Após a reuniã o tripartite e conf orme o plano de extricação definido, o socorrista 1
assume formalmente o comando da extricação. Nivelar o encosto do banco com o pilar B (se necessário),
a comando do profissional da cabeça.
Fonte : CBMERJ
132
Figura 79 - Iniciado o giro da vítima em 90˚ até que o antebraço do socorrista 2 fique impedido pelo pilar
B, quando suas mãos são rendidas por outro profissional do lado de fora do veículo.
Fonte : CBMERJ
Figura 80 - Rendição das mãos do socorrista 2 descrita na figura anterior.

Fonte : CBMERJ
Figura 81 - O giro a 90˚ é concluído.

Fonte : CBMERJ
133
Figura 82 - O socorrista 2 passa para o exterior do veículo e posiciona a prancha longa – borda da
extremidade podal sobre o acento do veículo, paralela ao solo.
Fonte : CBMERJ
Figura 83 - Em movimento sincronizado e comandado pelo profissional à cabeça da vítima, tronco e

cabeça descem sobre a prancha, enquanto o profissional que manobra os membros inferiores, eleva as
pernas, de modo a aliviar a tensão na coluna lombar.
Fonte : CBMERJ
Figura 84 - A equipe desliza a vítima até que sua cabeça alcance a extremidade cefálica da prancha
Fonte : CBMERJ
134
Figura 85 - A equipe desliza a vítima até que sua cabeça alcance a extremidade cefálica da prancha.
Fonte : CBMERJ
Figura 86 - O socorrista 2 recebe a cabeça da vítima e mantém a sua estabilização manual, enqua nto os
demais seguram a prancha.
Fonte : CBMERJ
Figura 87 - A equipe transporta a vítima até a área de tratamento. O socorrista 2 mantém todo o tempo, a
estabilização manual e o alinhamento do segmento cefálico
Fonte : CBMERJ
135
Figura 88 - A cadência do deslocamento é orientada pelo socorrista 2 que estabiliza o segmento cefálico.
Fonte : CBMERJ
Figura 89 -Durante o deslocamento, os profissionais das laterais da prancha orientam a marcha.

Fonte : CBMERJ
Figura 90 - A prancha é arriada sobre os calços na área de tratamento, sob orientação do socorrista 2,
que estabiliza a cabeça da vítima.
Fonte : CBMERJ
136
Figura 91 - Na área de tratamento, têm prosseguimento a reavaliação e demais intervenç ões salva doras
da abordagem primária, em preparação para a evacuação (prioridade).
Fonte : CBMERJ
9.7.2 Extricação rápida de vítima do compartimento traseiro
Figura 92 - Socorrista 2 estabiliza e alinha o segmento cefálico da vítima pelo lado de fora do veículo. O
socorrista 1 entra e procede à avaliação
Fonte : CBMERJ
137
Figura 93 - Orientados pelo socorrista 2 (à cabeça da vítima), a equipe desliza a vítima em decúbito
lateral, para a ponta da prancha, segurada por um profissional do lado de fora.
Fonte : CBMERJ
Figura 94 - O socorrista 1 oferece oxigênio suplementar e se necessário, realiza intervenções salvadoras

em via aérea/ventilação ou c irculação ainda no veículo, caso necessárias manobras de
desencarceramento.
Fonte : CBMERJ
Figura 95 - Em movimento sincronizado e orientado pelo socorrista 2 (à cabeça), a equipe rola a vítima
90˚, do decúbito lateral para o dorsal.
Fonte : CBMERJ
138
Figura 96 - A equipe desliza a vítima sobre a prancha. Socorrista 2 mantem o alinhamento e estabilização
manual da cabeça.
Fonte : CBMERJ
Figura 97 - A equipe desliza a vítima sobre a prancha

Fonte : CBMERJ
Figura 98 - Profissional que segura a prancha recebe a cabeça da vítima e mantem a estabilização
manual, enquanto os demais seguram a prancha
Fonte : CBMERJ
139
Figura 99 - Demais passos seguem conforme a sequência de fotos anterior (item 5.9.7.1).
Fonte : CBMERJ
Figura 100 - Proteção rígida e maleável, transparente para sempre poder visualizar a vítima.
Fonte : CBMERJ
140
10 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTE DE MUDANÇAS AMBIENTAIS

do Rio de Janeiro (CBMERJ) de Lesões pelo calor (POP APH 12, CBMERJ, 2018)
Em virtude de o ser humano ser um animal homeotérmico, as diferenças

bruscas da temperatura ambiente, vestimenta, condicionamento físico, aclimatação,
trauma, lesões internas exanguinantes entre outras podem acarretar alterações
fisiológicas importantes que podem comprometer a vida. No nosso estado do Rio de
Janeiro temos grandes diferenças de temperaturas em locais bem próximos como as
altas temperaturas encontradas na baixada fluminense e por exemplo as cidades
serras Petrópolis, Teresópolis entre outras. Nesse ponto e de extrema importância
que entendamos como reconhecer, tratar e prevenir tais alterações. Por estarmos
presentes em todo estado e de suma importância darmos plena atenção a essas
alterações que ocorrem quase que diariamente e que mesmo em presença de alta
temperatura ambiente podemos encontrar sim pacientes hipotérmicos e vice-versa,
ainda devemos levar em conta as diferenças entre nossos pacientes como idade,
sexo, poder de aclimatação hidratação prévia, tempo de exposição, tipo de lesão,
entre outras tantas variáveis que podem mascarar ou retardar os sinais e sintomas.
O corpo humano tem dois sistemas para regular a temperatura: a regulação

comportamental (esforço consciente do indivíduo em reduzir o desconforto térmico)
e a termorregulação fisiológica (resultando em suor no calor excessivo e no tremor
no frio extremo, por exemplo).
A manutenção e a dissipação da temperatura corporal podem ser feitas

através dos seguintes fenômenos:
a) condução: transferência molécula a molécula de calor entre dois objetos q ue

estão em contato um com o outro. Ex.: corpo em contato com asfalto quente após
queda de motociclista;
b) convecção: transferência de calor de um objeto sólido para um objeto que o
envolve, mas que está sob outra forma, como liquido ou ar. Ex.: nadador na água;
141
c) radiação: transferência de energia de um objeto mais quente para um mais

frio na forma de energia eletromagnética. Ex.: calor vindo do chão quente, calor
emitido pelo sol;
d) evaporação: do suor no estado líquido para o vapor.
Devemos estar sempre em uma faixa muito estreita de variação de temperatura,

sendo seus extremos tanto alta como baixa de potencial risco a saúde. Por essa
ótica, detalharemos os principais sinais e sintomas, assim como o atendimento inicial
a vítimas expostas a essas condições.
10.1 Hipotermia
A hipotermia é a baixa temperatura corpórea generalizada do organismo que

ocorre como exemplo pela exposição a temperaturas baixas, sendo o organismo
incapaz de retornar às funções corporais normais.
Figura 101 - Fisiologia da hiportemia (imagem adaptada)

Fonte: Manual do socorrista, CBMERJ, 3ª edição, 2018.
O fator desencadeador da gravidade da hipotermia é proporcional ao tempo

de exposição a baixa temperatura e ao meio em que a vítima se encontra. A
transferência de calor corporal em meio líquido e muito mais rápida que no ar, por
esse motivo a hipotermia ocorre mais rapidamente em vítimas imersas em ambiente
142
líquido.
Crianças, principalmente os recém-nascidos, e os idosos são mais propensos

a hipotermia. Assim desnutridos e pessoas com alteração do nível de consciência
por ingestão alcoólica. Uma pessoa que consumiu álcool também é mais susceptível
à hipotermia, pois ele bloqueia a produção de glicose no corpo e inibe o tremor
máximo para a produção de calor.
O organismo necessita da glicose para manter a contração muscular durante

os tremores, dessa forma, é comum a hipoglicemia após longos períodos de
exposição ao frio extremo. Essa alteração deve ser corrigida pela equipe da ASE
assim que possível para se manter o mecanismo termorreg ulador.
A classificação da hipotermia de acordo com o guideline da AHA 2010, no

qual se baseia o tratamento, se dá da seguinte forma:
Hipotermia leve (32 a 35°C): vítima com tremores, com queixa de frio, falta de
coordenação motora e confusão mental (em alguns casos), pele fria e pálida.
Hipotermia moderada (30 a 32°C): cessam os tremores, ocorre queda da

pressão arterial, o pulso se torna lento e irregular (palpar pulso central). A frequência
respiratória diminui (até 2 respirações por minuto) e as pupilas reagem lentamente
ou permanecem fixas e dilatadas, ocorrendo a diminuição importante do nível de
consciência. O eletrocardiograma pode identificar fibrilação atrial (mais comum).
Hipotermia grave (<30°C): ocorre queda maior da pressão arterial, piora do

nível de consciência com evolução para o coma, diminuição acentuada da
frequência respiratória, eletrocardiograma pode identificar até mesmo fibrilação
ventricular (FV).
Manejo inicial da vítima de hipotermia:

- a avaliação inicial ocorre com o A-B-C-D-E. Estabilização de via aérea com
oferta de oxigênio, checagem da circulação e, quando possível, colocar a vítima em
local aquecido, retirando roupas molhadas e agasalhar com cobertores e mantas
térmicas.
- colocar o paciente em posição confortável e realizar a transferência para
hospital próximo. Manter avaliação dos sinais vitais durante o transporte. Em caso
de parada cardiorrespiratória, manter a ressuscitação cardiopulmonar por tempo
143
prolongado, até que ocorra elevação da temperatura para 35°C. O coração em

hipotermia grave responde mal às drogas vasoativas e à desfibrilação elétrica.
Hipotermia por imersão:
O maior risco ocorre quando a imersão acontece em águas com temperaturas

menores que 25°C. Uma vez que a dissipação do calor é 24 vezes maior do que a
do ar, a hipotermia ocorre mais comumente nessa situação.
Indivíduos vítimas de imersão em água fria e sem previsão de serem retirados

do local devem procurar minimizar as perdas de calor usando a postura de redução
de perda de calor (HELP – permanecer com as pernas e braços cruzados junto ao
corpo) ou a posição de agrupamento (técnica de Huddle) com múltiplas vítimas de
imersão se unindo.
A principal preocupação com a vítima de imersão é a morte rápida resultando

de pânico que leva à aspiração de água e afogamento. Mas existem outras três
fases em que a vítima pode ir à óbito.
- primeira fase: resposta ao choque por frio - com resfriamento rápido da pele,
vasoconstricção periférica, um “reflexo do engasgamento”, e a inabilidade de apneia,
hiperventilação e taquicardia. Pode haver morte súbita em alguns minutos, além de
síncope ou convulsões.
- segunda fase: incapacitação causada pelo frio – com resfriamento
significativo nos próximos 5 a 15 minutos, tendo efeito danoso a motricidade fina e
global das extremidades, com má coordenação, perda de força e incapacidade de
nadar.
- terceira fase: início da hipotermia – se a vítima não é capaz de se manter na
superfície da água por causa da fadiga e da hipotermia, pode acontecer a aspiração
e o afogamento.
- quarta fase: Colapso peri-resgate – Observado em 20% das vítimas que
sobrevivem até a fase quatro. Até 90 minutos do transporte e até 24h após o
resgate. Pode ocorrer devido à queda posterior da temperatura interna, colapso da
pressão arterial e alterações como hipóxia, acidose ou alterações rápidas do pH que
induzem a fibrilação ventricular.
144
10.2 Outras lesões causadas pelo frio
a) desidratação: evaporação do suor, perda de calor pelo aumento da respiração

e diurese induzida pelo frio;
b) lesão por contato com superfícies congeladas: queimadura pelo frio;
c) urticária pelo frio: coceira, vermelhidão e inchaço da pele;
d) eritema pérnio (frieiras): coceira, sensibilidade bolhas arroxeadas nas
superfícies extensoras dos dedos principalmente;
e) lesão cutânea localizada pelo frio: podem ser congelantes e não congelantes.
Deve ser removido para uma unidade hospitalar.
f) deve-se lembrar que vítimas de hipotermia deverão ser aquecidas o mais
precocemente possível com utilização de manta aluminizada ou panos secos,
cobertores etc., o ar condicionado da ambulância deve ser desligado ate que se
reestabeleça níveis normais da temperatura ou próximos. As roupas devem ser
retiradas caso estejam molhadas ou úmidas
10.3 Lesões causadas pelo calor
10.3.1 Definição e fatores de risco
Hipertermia é definida como a temperatura corporal central (retal, vesical,

esofagiana) superior a 38° C. Como em ambiente pré-hospitalar, nem sempre se
conta com meios de aferir a temperatura central, deve-se suspeitar de lesão pelo
calor frente a sinais e sintomas compatíveis em paciente exposto a estresse térmico.
Cabe ressaltar que 70% do estresse térmico provém do próprio metabolismo

endógeno e 30% do ambiente. Ou seja, atenção para atividade física moderada a
intensa, sobretudo em uso de equipamento de proteção individual pesado,
transportando carga ou operando equipamentos.
A fisiopatologia envolve, na maioria das manifestações graves, a hipovolemia

e a desidratação. Por isto, os grupos com maior risco são crianças, idosos,
145
portadores de doença cardíaca prévia, alcoolistas, obesos, moradores de áreas mais

pobres, praticantes de atividades esportivas intensas, profissionais que atuam com
grande quantidade de equipamentos (bombeiros, policiais, militares).
A desidratação resulta do suor excessivo (atividade física, febre), diarreia,

vômitos e uso de medicamentos diuréticos. Assim, constitui-se tanto em fator de
risco quanto consequência das lesões relacionadas ao calor. Perde-se 0,8 a 1,4
litros/hora pelo suor. Atletas bem condicionados chegam a perder até 3,7 litros/hora.
Várias medicações de uso regular podem comprometer a capacidade do

corpo de dispersar calor, como lítio, betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos,
furosemida, anti-histamínicos, antipsicóticos de primeira geração (fenotiazinas), o
socorrista quando for o primeiro a chegar no local deve procurar captar maior
numero de informações possíveis como doenças pré -existentes, medicamento, hora
da ultima refeição dentre outras informações úteis a serem informadas a equipe
médica.
146
10.3.2 Distúrbios causados pelo calor
Form a Mecanismo Sinais/ sintomas Tratamento
Remover joias apertadas e

Gradual expansão da volemia durante a Leve edema nos pés,
Edem a pelo calor elevar as pernas
aclimatação tornozelos e mãos
periodicamente
Exposição curta a calor intenso Parestesias, espasmo das

Tetania pelo calor Hiperventilação e alcalose (?); pode se mãos, carpopodal e outros Remover do calor e repousar
associar à exaustão ou intermação músculos
Pré-síncope ou síncope
Sincope pelo Vasodilatação; represamento de sangue durante transição do Remover do calor; deitar e
Calor* venoso nas pernas agachamento para o reidratação
ortostatis mo
Repouso à sombra;
Câim bra Hiponatremia e hipocalemia durante ou Câimbra nos membros
muscular na recuperação do exercício inferiores e abdome alongamento; repor solução
eletrolítica**
Tabela 5 - Formas leves de lesão pelo calor.

*Pacientes com suspeita de doença cardíaca prévia síncope devem ter investigação de síncope no
hospital e ter o ritmo cardíaco monitorado durante o transporte. ** Para prevenir (a cada cerca de 2h de
atividade física intensa) e tratar cãibras, adicionar ¼ de colher de chá de sal (ou 1 cápsula) para cada 300
a 500 ml de água. Solução esportiva.
Fonte : POP lesões calor GSE
147
Forma Mecanismo Sinais/ sintomas Tratamento
Redução abrupta do
retorno venoso ao final do Náusea, tontura, síncope,
Remover do calor;
Colapso associado ao exercício; hipotensão ortostática,
decúbito dorsal;
esforço1 T geralmente normal; taquipneia e pulso rápido,
considerar reidratação
difícil excluir sudorese
desidratação
Desidratação; “ABC”
Cefaleia, tonteira, náusea,
vasodilatação da pele; Remover do calor; se não
fadiga, hipotensão
Exaustão por Calor (forma T<40º C; puder excluir intermação,
ortostática, taquipneia e
mais comum de lesão) Diagnóstico de exclusão resfriar ativamente;
pulso rápido, sudorese,
(sem alterações reidratação oral (se
oligúria
neurológicas) vômitos, IV2)
“ABC”
Os sintomas e sinais da
Resfriamento imediato
Desidratação; T>40º C; exaustão mais alteração
(imersão ou molhar o
Choque por calor (heat do estado mental
Disfunção de múltiplos doente e ventilar); parar
stroke) ou intermação (confusão, coma) ou
órgãos 3 em 38,9º C 4
convulsão ; sudorese
Reidratação IV2 (máx. 1 a
profusa ou anidrose;
2 litros na 1ª h)
Ingesta > 1 litro/hora

durante atividade física “ABC”; intomas leves -
Cefaleia, fadiga, náuseas e
prolongada; conservador
vômitos
Hiponatremia dilucional Muito sintomáticos -
Alteração de consciência,
Edema Cerebral; Salina 3% (100 ml; até 3
coma, convulsão;
ve zes q10min)5
T < 38,9º C
Tabela 6 - Formas graves de lesão pelo calor.

T= temperatura corporal central; IV= intravenoso. 1 Pacientes com suspeita de doença cardíaca prévia
síncope devem ter investigação de síncope no hospital e ter o ritmo cardíaco monitorado durante o
transporte. 2 Preferencialmente Ringer lactato. Limitar em 1 a 2 litros para evitar Hiponatremia.
Fonte : PO
Não esquecer que o esforço físico extenuante pode causar rabdomiólise, cujo
risco de necrose tubular renal aguda aumenta com a desidratação.
10.3.3 Prevenção ocupacional
Formas leves de lesões relacionadas ao calor podem evoluir ou se associar a

formas graves. Deste modo, é fundamental identificá-las em exposição ocupacional
do bombeiro militar para evitar manifestações graves. Quando identificadas, indicam
a necessidade de aumento da hidratação oral e de avaliar a redução do intervalo
entre os “auto-horários” durante atividades físicas, assim como de desequipar o P
148
durante o “auto-horário” sempre que possível, para permitir resfriamento passivo. A

sede, como sinal tardio de desidratação, só aparece quando 2% da água corporal
total já se perderam. Entre 2 e 6% de desidratação (leve a moderada) já ocorre
deterioração do raciocínio, fadiga muscular e dor de cabeça. A prevenção se baseia
em quatro variáveis: hidratação sistemática, condicionamento físico, aclimatação e
dimensionamento de traje/equipamentos adequados. Ver seção 5, adiante. A
tolerância à hidratação oral é limitada pela taxa de esvaziamento gástrico (1 a 1,2
litro/hora). Por isso, é preciso manter ritmo constante de hidratação. A partir de 5%
de desidratação, o esvaziamento gástrico reduz em 20 a 25%, o que dificulta a
hidratação oral. A partir deste momento, forçar volume via oral pode causar vômito e
piorar mais a desidratação.
Tabela 7 - Esquema de hidratação do Colégio Americano de Medicina do Esporte (adaptado).

Cerca de 30ml*peso (kg)/24h*Intervalo (3 a 4h). 2 A cada cerca de 2 horas de atividade física intensa, é
ideal ingerir solução esportiva ou mistura 1:1 de água e solução esportiva ou acrescentar ¼ de colher de
chá de sal (1 cápsula) para cada 300 a 500 ml de água. Importante providência durante operações
prolongadas fisicamente intensas, sobretudo quando no clima quente.
Fonte : POP lesões calor GSE
O bombeiro militar em operação prolongada, deve estar atento para sua

diurese, que deve se manter amarelo claro. Também é interessante a pesagem ao
voltar da missão. Caso pese menos do que no início do serviço, deve compensar,
aumentando a hidratação oral.
O condicionamento físico aumenta os mecanismos de compensação da

função cardíaca e otimizam a sudorese (maior volume/ início mais precoce) para
maior dissipação de calor, o que, no entanto, aumenta o risco de desidratação caso
não se reidratar adequadamente. A aclimatação ao calor – aumentar
progressivamente o treinamento físico em horário mais exposto ao calor – também
aumenta a sudorese.
149
10.3.4 Estação de reabilitação em incidentes (rehab)
Recomendações segundo a FEMA/FA 314 e NFPA 15 4: “na ausência de

reabilitação sistematizada durante operações prolongadas, a desidratação resulta
precocemente em reduzida capacidade de tomada de decisão e aumento do tempo
de reação”, com consequente comprometimento da segurança. Parâmetros de
indicação para estabelecimento da REHAB: eventos com duração superior a 2h,
trabalho intenso e índice de estresse térmico igual ou maior a 32°C. Para tanto,
devem se guiar pelos princípios de segurança resumidos no acrônimo H.E.A.T.
(calor), proposto pela Exército dos EUA, a seguir:
High heat conditions ( BU G ≥ 24˚C, considerado preocupante) – altas

temperaturas. Exertional level of work or training – atividade física continuada.
Acclimatization – aclimatação e dimensionamento de EPI. Time – tempo de
exposição e de recuperação (reabilitação). IBUTG, Índice de Bulbo Úmido
Termômetro de Globo ou instrumento equivalente. ** Lembrar que estresse térmico
também ocorre no frio, em função da atividade física extenuante. *** Trabalho sob
sol direto acrescenta cerca de 5˚C ao índice de estresse térmico e uso de trajes
espessos, mais 5˚C.
Nos Estados Unidos da América (EUA), a maior frequência de lesões pelo

calor ocorre durante combate a incêndio (70%) e treinamentos (11%), 2005. O
profissional da saúde deve sugerir ao comandante de incidente que estabeleça
REHAB, tão logo detecte risco aumentado ou diagnostique o primeiro caso de
síndrome pelo calor, ainda que leve, ao que deve estar atento, monitorando.
O profissional da saúde deve sugerir ao comandante de incidente que

estabeleça REHAB, tão logo detecte risco aumentado ou diagnostique o primeiro
caso de síndrome pelo calor, ainda que leve, ao que deve estar atento, monitorando.
A estação de reabilitação deve ser montada na zona fria, abrigada das

intempéries (salão da ASE de prevenção, tenda...), guarnecida por equipe de saúde
em prevenção, onde os operadores deverão permanecer em resfriamento passivo e
hidratação, mediante rodízio ou necessidade clínica já manifestada.
150
Figura 102 - Estação de reabilitação (REHAB 1) na zona fria.

Fonte : POP GSE lesões pelo calor, 2018.
Figura 103 - Exemplos de REHAB, abrigada do sol e calor diretos. Considerar estabelecer fonte de
ventilação para baixar a temperatura ambiente.
Figura 104 - Desequipar durante a permanência na REHAB (mínimo 10 minutos).

151
0
Figura 105 - estação de reabilitação e hidratação, pausa por extresse térmico excessive proximo de 49 C
sensação térmica com EPI.
Fonte : CBMERJ
Os parâmetros de rodízio de pessoal a ser seguidos pelo comandante de

incidente (modificado de NFPA 1584) deve ser a cada duas trocas de cilindro de 30
minutos, a cada uma troca de cilindro de 45 ou 60 minutos, a cada 45 minutos de
combate com qualquer outro equipamento pesado e/ou ao término de cada
descontaminação do profissional em incidentes com produtos perigosos.
Antes que se faça necessária ou estabelecida REHAB, os membros de

operações devem manter autohidratação sistemática, conforme seção 4/tabela 3,
linha 3 ou a cada recarga do SCBA (com mínimo de 5 minutos de repouso). O
comandante de incidente deve perguntar aos subordinados por sintomas de lesão
pelo calor durante a autohidratação, antes de devolvê-los ao combate, retendo
qualquer membro sintomático e solicitando apoio de guarnição de saúde. Diante de
tal situação, REHAB deve ser seriamente considerada. Em operações com produtos
perigosos, em função do elevado estresse térmico, o estabelecimento de REHAB
deve ser altamente considerado. Assim como em incêndio estrut ural alto (andar
acima de 75 pés ou 22,86 metros), visto o intenso esforço envolvido e a ventilação
ambiente mais difícil. Neste último caso, deve -se considerar “ HABs pareadas”, ou
seja, uma estação básica dois ou mais andares abaixo do foco de combate e outra
na zona fria.
Medidas terapêuticas a ser empregadas na REHAB:
a) resfriamento passivo, desequipando -se e abrindo trajes de proteção.

b) hidratação oral: até 1 litro/hora; 1:1 água e solução eletrolítica.
152
c) incidentes > 3 horas, providenciar carboidratos e eletrólitos.

d) estádia não inferior a 10 minutos, durante o qual, reidratar ≥ 250 ml.
Figura 106 - Algoritmo de conduta na REHAB. T= temperatura corporal; FC= frequência de pulso arterial.
Os sinais vitais devem ser medidos na admissão à estação e a cada 5 minutos. Alé m de pulso e
temperatura, deve-se medir pressão arterial sistêmica e oximetria de pulso.
Fonte : Modificado de NFPA 1584, edição 2008.
A elevação da pressão arterial pode preceder o início de exaustão pelo calor.

Durante esta síndrome, contudo, a pressão de pulso costuma estar reduzida, mesmo
que a pressão sistólica esteja normal, o que deve ser um alerta. Vítimas de exaustão
pelo calor não devem retornar ao combate, ainda que recuperadas (FA 314, 2008).
Vítimas de intermação têm taxas de mortalidade de até 50% e podem
permanecer em delirium, febre e disfunção renal por dias, apesar de tratamento
inicial adequado, necessitando assim internação hospitalar imediata. Pode ocorrer
dano neurológico permanente. O resfriamento ativo rápido reduz a mortalidade para
até 5%. O profissional de APH líder da REHAB deve manter registro escrito do
controle de pessoal entrando e saindo, assim como os sinais vitais e os horários.
Sugere-se anotar no livro de serviço da Seção de Socorro de Emergência em que
serve. Obviamente, qualquer vítima de lesão pelo calor significativa – câimbras,
colapso pelo calor e qualquer manifestação grave, deve ter RAPH preenchido.
153
Figura 107 - Índice de estresse térmico (vulgo, sensação térmica). Temperatura em ˚F [˚C=(F-32)/1,8].
90˚F (32,2˚C) é considerado limiar da zona de cuidado do estresse térmico, na qual trabalhos
intensos por turnos maiores que 20 minutos encerram alto risco de lesão pelo calor (FA 314).
Fonte : U.S. FIRE ADMINISTRATION. Emergency Incident Rehabilitation. Feb. 2008.
154
11 RESPOSTA A INCIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS (IMV)

do Rio de Janeiro (CBMERJ) de abordagem à vítima de trauma(POP APH 02,
CBMERJ, 2018) e de Incidentes com Múltiplas Vítimas (POP APH 13, CBMERJ,
2018).
11.1 Conceitos introdutórios
a) definimos como Primeira Resposta para fins deste manual, em consoante

com o POP EMG/APH 13, as ações imediatas cujo objetivo fundamental é a
estabilização da cena (estabelecimento de segurança) durante o primeiro período
operacional (definido conforme o Sistema de Comando de Incidentes – ICS -, U.S.
Federal Emergency Management Agency, FEMA; Carmo Neto, 2018c), de modo a
permitir a continuidade de resposta. Num incidente com múltiplas vítimas (IMV), as
prioridades são a estabilização da cena e a triagem, as duas tarefas principais para
pôr ordem ao caos inicial.
b) a primeira prioridade na resposta ao trauma, de qualquer natureza, é a
segurança, e esta sempre considerada na seguinte ordem: 1º sua própria, 2º da
equipe e 3º do paciente.
c) por estabelecimento da segurança ou estabilização da cena, entende-se o
conjunto de medidas de mitigação com o objetivo de controlar/reduzir o risco de
exposição às ameaças para um nível aceitável. O conceito de risco aceitável, por
sua vez, se baseia no fato de que nenhuma cena de emergência pode ser
totalmente segura. Assim sendo, risco aceitável pressupõe que as ameaças hajam
sido controladas o suficiente, frente ao nível de especialização, treinamento e
recursos dos resgatistas envolvidos.
d) dividimos as medidas de estabilização de cena em primárias e secundárias. A
estabilização primária é a técnica(s) empregada(s) para permitir o início da atuação
dos resgatistas na zona quente (vide adiante). Entretanto, uma vez estabelecida, é
155
necessário seguir com a estabilização dinâmica (secundária), visto que os riscos da

cena estão em constante mudança, inclusive induzida pela própria atuação dos
resgatistas.
e) em qualquer emergência, temos três zonas de trabalho (OSHA,
Administração de Saúde e Segurança Ocupacionais dos Estados Unidos da
América) definidas segundo a presença da ameaça, conforme a primeira figura do
capítulo Avaliação de Cena.
- zona quente (de exclusão), onde a ameaça está ativa e não controlada;
- zona fria (de apoio), onde não há ameaça;
- zona morna (de redução de contaminação), onde a ameaça pode produzir

efeito a todo o tempo, inclusive trazida pelos próprios resgatistas a partir da
zona quente, porém procedimentos de mitigação e controle são mantidos,
reduzindo o risco de exposição.
f) o perímetro interno (linha quente) delimita a zona quente, enquanto o

perímetro externo (ou de segurança ou de controle) visa o controle de acesso de
pessoal, devendo idealmente ser uma barreira física estabelecida pelo CBMERJ ou
por agentes de segurança pública em torno das instalações e recursos de socorro
convencionais estabelecidos na zona fria. A literatura estrangeira encoraja o uso de
duplo cordão de isolamento do perímetro externo para o eficaz controle de pessoal.
À zona quente só devem ter acesso profissionais especialistas no controle da
ameaça em questão, com EPI adequado, e.g. produto perigoso. Usualmente, o
mesmo ocorre na zona morna, destinada a procedimentos especiais de redução de
risco (e.g. descontaminação de vítimas), bem como ao estabelecimento de
ferramentas e recursos utilizados nas operações de resgate técnico desempenhadas
na zona quente (tool drop zone).
g) escopo do problema (defi nição operacional):
- incidente com múltiplas vítimas = presença de mais de um paciente;
- desastre ou incidente de grande porte (major incident) = número de vítimas
excede a capacidade imediata de resposta local.
- incidentes em massa (mass casualties ou MASCAL) = termo popularizado
pelo Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) e pela OTAN, nos
156
quais é necessário apoio externo (Ex.: ruptura da barragem de Brumadinho, MG,

2019).
Não há um parâmetro numérico para definir incidente de grande

porte/desastre, pois isto depende da capacidade de resposta loco-regional. Um
incidente por ser ordinário em região metropolitana, ao passo que pode se constituir
em desastre em região interiorana.
11.2 Táticas de ação imediata para IMV
Abaixo propomos um mnemônico derivado do MIMMS que sintetiza o plano

de ação para a primeira resposta e fase de operações médicas, em acordo com o
ICS IS-200b(Carmo Neto, 2018b).
D.E.S.A.S.T.R.E. (CSCATTT, no inglês) (Carmo Neto, 2018c; GROUP, 2013):
Detecção (avaliação da cena) 1

2
Estabelecimento de C2 (comando e controle)
Segurança da cena (estabelecimento e controle do perímetro interno) 3

4
Avaliação de ameaças
Solicitação de apoio 5
(Fim das ações de primeira resposta)
Triagem, tratamento e transporte (evacuação)
Exame pós-evento (debriefing)
1
Realize a R.A.M. (ver capítulo Avaliação da cena), identificando à distância segura
(se necessário mantendo a origem do vento às suas costas, vide acima), os riscos
primários (diretamente relacionados ao mecanismo de trauma, e.g. combustível,
157
sinais de instabilidade estrutural ou do terreno, entre outros) e os parâmetros da

natureza do evento.
2
Comando diz respeito ao fluxo vertical de informação operacional (entre líder e
comandados); controle significa o fluxo horizontal de informação (entre pares). O
primeiro líder de guarnição da DSE a atender ao incidente deve assumir a
coordenação de APH em campo, função que pode precisar acumular com o
comando de incidente, caso seja o militar mais experiente durante a primeira
resposta. Com a chegada de apoio, este militar deve transmitir (formalmente) o
comando de incidente ao militar mais experiente a rende-lo, e transmitir
(formalmente) também a coordenação de APH em campo a militar do DSE mais
experiente que venha em apoio, caso este último assim lhe solicite. Por transmissão
formal de liderança, entende -se comunicar à Central de Operações de APH
(COAPH(FEMA, 2018a) adiante.
3
Estabeleça o perímetro interno. Existem parâmetros específicos de distância para
determinados riscos, porém determi ne empiricamente raio inicial de 100m ou o
máximo possível abaixo disto, até que se conclua a identificação da(s) ameaça(s).
Em suspeita de objeto explosivo, delimite perímetro interno segundo a tabela do
capítulo Avaliação de Cena. Comandar aos transeuntes e vítimas que possam
deambular, a saírem do perímetro interno. Se a ameaça suspeita consiste em
produto perigoso, direcioná-las à área de concentração de vítimas (ACV) avançada,
SOBRE o perímetro interno. Ver primeira e segunda figuras do capítulo Avaliação de
Cena.
4
Procure sem se expor, sinais de identificação da(s) ameaça(s), e.g. rótulos de
produtos perigosos. Muitas vezes a identificação definitiva caberá a especialistas
(e.g. GOPP, GBS).
5
Solicite apoio adequado, tanto ambulâncias quanto demais recursos direcionados
ao controle dos riscos identificados (ex.: GOPP, ABS).
Como se vê, a tática de ação imediata para primeira resposta (D.E.S.A.S.)

proposta pelo MIMMS, reúne as mesmas ações propostas no mnemônico A 5,
explicado no capítulo Avaliação de Cena e idealizado para emergências em geral,
158
acrescido de alguns detalhes próprios de incidentes de grande porte.
Para a disposição inicial do teatro de operações, ver a primeira e segunda

figuras do capítulo Avaliação de Cena.
11.3 Relatório ICS-201
Relatório ICS-201 (FEMA, 2018a; Carmo Neto, 2018c) simplificado (para briefing):
a) horário do início do incidente e horário de chegada da primeira resposta;

b) resumo da planta da cena - incluindo número de vítimas/ sua distribuição no
local e mecanismo causal do incidente;
c) riscos e ameaças avaliados;
d) medidas mitigatórias iniciadas, seu resultado e andamento;
e) objetivos atuais e propostos para o próximo período operacional;
f) estratégia e táticas propostas e seu andamento;
g) organização atual das equipes de socorro;
h) recursos solicitados e seu estado (disponível/indisponível, no local, horário de
requisição, ETA – tempo estimado de chegada).
i) meios de comunicação e canais (telefones) úteis em uso.
- os horários devem ser anotados em padrão 24h – xx:xx.
- o briefing deve ser documentado (escrito) pelo militar que tenha assumido em
qualquer momento, o comando de incidente, sobretudo da primeira resposta e
posteriormente anexado ao RAPH.
11.4 Triagem
a) a triagem em IMV cuja ameaça envolva produto perigoso (inclusive explosivo)

é um processo sequencial, ao qual podemos chamar continuun de triagem, uma vez
que mais de uma estação de triagem são necessárias, como segue.
159
Figura 108 - Continuum de

Fonte : o autor.
b) triagem reversa (Carmo Neto, 2018c): realizada pela equipe de extração, na

zona quente; nesta região onde a exposição ao risco é constante, não é possível
usar qualquer ferramenta de triagem que tome mais que uma mirada para tomada
de decisão; assim, deve-se retirar primeiro as vítimas que respirem, se movam e
estejam mais próximas ao resgatista.
c) triagem primária(Carmo Neto, 2018c): uso de ferramenta de triagem para (a)

identificar as mais graves que necessitem de intervenções salvadoras para tolerarem
o tempo de descontaminação e (b) gerar ordem de prioridade para a
descontaminação; com esta finalidade, encorajamos o uso da ferramenta S.T.A.R.T.
(vide figura 118, adiante)/Jump S.T.A.R.T (crianças abaixo dos 8 anos; vide figura
119, adiante).
d) triagem secundária (Carmo Neto, 2018c): realizada na zona fria, pelas equipes de
pré-hospitalar convencional.
160
Figura 109 - S.T.A.R.T. Caso a vítima tenha recuperado respiração após a desobstrução manual da via
aérea, ponha-a em posição lateral de recuperação.
Fonte : traduzido e modificado de START, Newport Beach Fire Department.
161
Figura 110 - JumpSTART. Para triagem primária de crianças menores de 8 anos.

Fonte : traduzido de Romig, LE. A system to JumpSTART your triage of young patients at MCIs. JEMS.
2002 Jul;27(7):52-8, 60-3.
e) S.T.A.R.T. tem limitações importantes para o uso em triagem secundária:

sobretriagem, isto é, classifica como prioridade 1 (vermelho) número de vítimas
muito maior que o real; classifica como prioridade 1 vítimas de gravidade
(probabilidade de sobrevida nas primeiras 24h) muito diversa e assim não discrimina
prognóstico; foi idealizado para vítimas virgens de intervenções, as quais serão
executadas na zona morna em vários tipos de incidentes, e.g. produtos perigosos
(Carmo Neto, 2018c).
f) desse modo, a ferramenta de triagem secundária ora proposta é o SORT-RTS

(BOUZAT; LEGRAND; GILLOIS; AGERON et al., 2016; GARNER; LEE; HARRISON;
SCHULTZ, 2001; LICHTVELD; SPIJKERS; HOOGENDOORN; PANHUIZEN et al.,
2008; MANOOCHEHRY; VAFABIN; BITARAF; AMIRI, 2019; MOHYUDDIN; ALAM;
MALIK; SHAKIL et al., 2015) (ou TRTS, vide tabela 2), utilizando o Revised Trauma
162
Score (RTS) (LICHTVELD; SPIJKERS; HOOGENDOORN; PANHUIZEN et al.,

2008), como já sedimentado pela experiência com a aplicação do MIMMS (GROUP,
2013) desde 1995 no Reino Unido, Oceania, África do Sul e vários outros países da
Europa. O RTS já consta do RAPH e permite o acompanhamento da evolução do
prognóstico entre a cena e o departamento de emergência. Também propicia gestão
mais adequada de recursos durante a fase de resposta, já que, como discrimina o
prognóstico em 12 faixas de taxa de sobrevida esperada, permite identificar na
triagem quais pacientes de fato necessitam de ASE avançada, de evacuação
prioritária e de encaminhamento a hospitais de alta complexidade. A literatura
recente sugere ponto de corte do TRTS < 9 (pontos) para identificar vítimas de alto
risco de morte nas primeiras 24h. Mas este valor pode variar conforme a população
estudada, sendo ideal a sua aferição na população carioca.
Escala de Pressão sistólica Frequência respiratória Pontos

Glasgow
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Tabela 8 - Escore de Trauma Revisado. O escore é a soma da pontuação dos três componentes. Ex.:
Glasgow 3 pontos + Pressão 2 pontos + Respiração 4 pontos = 9. Importante lembrar de ensacar (plástic o
transparente) o esfigmomanômetro para o uso, evitando sua contaminação com líquidos biológicos.
Fonte : Carmo Neto, 2018c; Lichtveld;Spijkers; Hoogendoorn; Panhuizen et al., 2018).
g) independente da ferramenta de triagem usada, a categoria das vítimas deve

ser marcada no seu corpo (preferência na testa) com caneta de tinta não lavável
(sobretudo em casos em que a vítima possa ser exposta a água, como durante a
descontaminação), conforme o padrão OTAN (Organização do Tratado do Atlântico
Norte) para triagem militar, vide tabela 9. A contagem das vítimas por categoria deve
163
ser registrada em folha (preferencialmente resistente à água) pelo militar

responsável pela triagem (deve haver um só por divisão geográfica envolvida no
incidente, caso haja mais de uma – divisão sul, norte e etc.). Esta contagem deve
ser comparada com a do líder da área de espera de recursos (viaturas inclusive)
durante a evacuação, para manter a rastreabilidade e evitar perda de vítimas.
T1 (RTS <11) Imediata
T2 (RTS 11) Urgente (necessita de

cuidados em 2-4h)
T3 (RTS 12, deambulam) Prioridade mínima
T4 (irresponsivo, apneia) Expectante
Tabela 9 - Categorias de triagem da OTAN e RTS.

Fonte : Carmo Neto, 2018c.
11.5 Tratamento
a) o objetivo médico principal em um incidente com múltiplas vítimas é a

evacuação, não o tratamento em campo. Este último se resume às intervenções
salvadoras necessárias (cânula nasofaríngea, oxigenioterapia, alívio de
pneumotórax hipertensivo, oclusão de ferimento aspirativo de tórax, controle de
hemorragia externa maciça e ressuscitação volêmica), o suficiente apenas para que
a vítima sobreviva até a admissão hospitalar. Eventualmente, em incidentes de longa
duração (ex.: deslizamento de massas de terra em grande área), podem ser
necessárias outras modalidades de tratamento em campo, enquanto se aguarda
pelos meios de evacuação. Nestes casos de operação sustentada (SUSOP, duração
>6h) ou contínua (CONOP, duração >24h), deve-se considerar a montagem de
estrutura de campanha, o que foge ao escopo deste texto (Carmo Neto, 2018c).
164
b) segue esquema conceitual (figura 119) da Área de Concentração de Vítimas

(ACV). Pontos importantes: as vítimas não-deambulantes devem ser distribuídas à
distância mínima de 1m entre elas (no sentido horizontal e vertical), para permitir que
se caminhe sem pisar nas partes das vítimas. Deve haver um ponto de controle de
entrada (estação de triagem) e outro de saída (ponto de evacuação), a partir do qual
as vítimas são embarcadas nas ambulâncias. Recomenda -se que o solo seja
coberto com lona para proteção das vítimas. As lonas devem ser preferencialmente
da cor-código da categoria de triagem (vermelho, amarelo...), porém, podem ter
qualquer cor, caso as cores da triagem não estejam disponíveis. Entretanto, neste
caso a categoria da estação (T1, T2, T3, T4) deve ser bem sinalizada de outra forma
(Carmo Neto, 2018c).
Figura 111 - Esquema conceitual da área de concentração de vítimas.

Fonte : manual de desastre do GSE (1996).
11.6 Transporte
a) a evacuação deve seguir a ordem de prioridades apurada na triagem,

exceção feita aos casos em que for logisticamente mais rápido iniciar pelas vítimas
ambulantes, em função da disponibilidade de veículos civis de transporte coletivo
(ônibus, vans). Embora isso possa parecer um contrassenso, é na realidade uma
165
vantagem tática e logística, já que reduzindo o número de vítimas não graves na

cena, esta se torna mais facilmente gerenciada. Entretanto, cuidado deve se tomar
nesse caso com a escolha do hospital de destino, que não deve ser o mais próximo
ou de alta complexidade, para não sobrecarregar os hospitais capazes de receber
vítimas T1 e T2.
b) o TRTS pode ser ferramenta benéfica (vide acima), já que discrimina

prognóstico, diferenciando inclusive expectativas dentro da categoria T1. Por
exemplo, uma vítima T1-TRTS 3 tem prognóstico pior do que outra T1-TRTS 7.
Assim, quando os meios de evacuação estão muito escassos (com
consequentemente demora), o oficial médico coordenador de pré-hospitalar pode
considerar “inverter” as prioridades dentro da categoria 1, de modo a começar a
evacuar pelas vítimas de maior sobrevida esperada (Carmo Neto, 2018c).
c) a escolha do tipo de ambulância para evacuar deve seguir a

gravidade/prognóstico esperado pelo TRTS (tabela 10, abaixo).
166
GRAV IDA DE/PROGNÓS TICO TIPO DE AMB ULÂ NCIA PREFE RENCIA L
T1 que não obedece a comandos ASE-A (possibilidade de intubação orot raqueal)

1
simples
2
T1 com défice perfusional ASE-A/I (possibilidade de ressuscitação volêmica)
T1-TRTS 6 a 9 (exceto os casos ASE-A/I

acima)
T1-TRTS <6 Se disponível, ASE-A/I. Se indisponível, pode ser ASE-

B (mortalidade muito alta)
T2 ASE-B
T3 Veículos coletivos, acompanhado por um bombeiro

militar (BM)
T4 ARC, ao final do incidente
Tabela 10 - Parâmetros para guiar a escolha dos meios de e vacuação.

1
Componente motor do Glasgow<6 (não obedece a comandos simples) tem forte relação com elevada
mortalidade. Pacientes facilmente evoluem com perda de proteção da via aérea. 2 Pressão arterial
sistólica (PAS) < 90mmHg, ausência de pulso radial ou enchimento capilar > 2seg. Os va lores do TRTS
estão em pontos, não em resultado da equação de predição (RTS = 0.9368 ECG + 0.7326 SBP + 0.2908
RR).
Fonte : o autor.
d) para manter a rastreabilidade das vítimas evacuadas:

- o militar responsável pela triagem deve, como escrito acima, orientar o
líder da área de espera (vide IS -200b) quanto à ordem das vítimas a evacuar;
- escrever na vítima (além da categoria de triagem) o número ordinal de
evacuação, atribuído a cada vítima na folha de triagem, ex.: “ 1/1... 1/14”,
significando a ordem na qual devem ser evacuadas;
- o líder da área de espera deve registrar para cada vítima, o prefixo da viatura
(ou placa, no caso de veículo civil) e o hospital de destino (concedido pela COGS), e
transmitir esses dados de volta ao responsável da triagem.
167
11.7 Relatório pós-IMV (RPI)
Deve ser redigido pelo coordenador de APH em campo (às vezes, função
acumulada com a triagem), contendo as seguintes variáveis.
a) relatório ICS-201 simplificado.
b) planilha contendo:
- para cada entrada (linha) uma vítima;
- nas colunas, da esquerda para a direita, categoria da triagem secundária

(T1...T4), pontuação do RTS, gênero (M/F), cor (B, P, Pa), idade estimada, prefixo
da viatura de evacuação e hospital de destino.
c) assinatura e carimbo.
168
12 SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Janeiro (CBMERJ) de abordagem Assistência à PCR no adulto (POP APH 14,
CBMERJ, 2018) e do Manual básico de atendimento pré-hospitalar (CEPAP,
CBMERJ, 2017).
No Brasil, o mal súbito é conhecido como um problema de saúde inesperado,

sendo responsável pela morte de milhares de pessoas por ano. Os óbitos podem
acontecer, muitas vezes, pelo tempo prolongado em iniciar o primeiro atendimento.
Destaca-se que dominar o conhecimento acerca do primeiro atendimento é
fundamental para salvar vidas. Podemos afirmar que o primeiro atendimento em
um caso de mal súbito possui dois objetivos: evitar o agravamento do quadro e
manter a vítima em condições mínimas de sobrevida até a chegada do socorro
especializado. Cabe ressaltar que a situação mais grave de mal súbito é o colapso
da vítima, com perda de consciência, ausência de movimentos respiratórios e
ausência de pulso carotídeo (profissionais de saúde), ou seja, a Parada
Cardiorrespiratória (PCR).
Males súbitos também podem ser definidos como qualquer sinal ou sintoma
clínico que resulta na perda ou queda do nível de consciência. Como exemplo o
caso de uma crise convulsiva, desmaio, lipotímia, mal-estar, ou de uma grave
dificuldade respiratória, etc. Destacamos que a contextualização do atendimento pré-
hospitalar para as principais alterações clínicas será abordada posteriormente e
neste capítulo, abordaremos o atendimento inicial à vítima que apresenta um quadro
de PCR.
Sublinhamos que aplicação da RCP (Reanimação Cardiopulmonar) de boa

qualidade aumenta as chances de sobrevida de uma vítima em PCR. Uma das
maiores causas de PCR súbita é atribuída a Fibrilação Ventricular (FV - atividade
elétrica desordenada que não permite que a função de bombeamento do sangue
aconteça corretamente) e Taquicardia Ventricular sem Pulso palpável (TV- condição
em que o ritmo se encontra muito elevado, impossibilitando que o coração consiga
realizar o bombeamento de sangue satisfatoriamente). Estas arritmias quando não
169
tratadas corretamente, podem levar a vítima ao óbito.
O Suporte Básico de Vida (SBV) é o conjunto de procedimentos cujo objetivo

é viabilizar as condições mínimas de circulação e respiração da vítima, mesmo de
forma artificial, para órgãos vitais como o cérebro e coração, até que seja
estabelecido o Suporte Avançado de Vida (SAV). O SBV de alta qualidade é
fundamental para o sucesso de um bom SAV, pois é o que manterá a irrigação do
organismo. A desfibrilação precoce deve sempre ser priorizada em eventos de PCR.
Em uma situação de PCR as manobras de RCP de alta qualidade podem

fazer a diferença para a vítima. Portanto, quanto mais precoce e eficaz for o
atendimento, maiores serão as chances de sucesso. Isso é possível devido à
presença de oxigênio residual no organismo da vítima, mesmo após a para da do
coração. Ao iniciar a RCP precocemente (em até 4 minutos de sua ocorrência), as
chances de diminuir-se os riscos de lesão cerebral são maiores. Após estes 4
minutos, as chances de recuperação sem sequelas neurológicas diminuem bastante
e acima de 6 minutos, há uma maior probabilidade de danos irreparáveis devido à
falta de oxigenação (hipóxia). Cabe ressaltar que estes dados são baseados em
estatísticas, e sempre que uma vítima for encontrada em PCR, é recomendado a
inicialização das manobras de RCP, independente do tempo, salvo quando a vítima
apresentar lesões incompatíveis com a vida (decapitação, esmagamento de crânio e
tronco, entre outros), sinais evidentes de morte( rigidez cadavérica, livor morbis ou
estágio de decomposição). Caso o atendimento seja realizado por guarnições de
saúde do CBMERJ, seguir orientações constantes no POP 14.
12.1 Identificação da PCR
Em todo e qualquer tipo de socorro, deve ser feita uma avaliação sumária
sobre o cenário. Nesta avaliação faz-se necessário alguns questionamentos que
nortearão toda dinâmica do atendimento.
a) o que aconteceu?
b) quantas vítimas?
c) o local é seguro?
170
Entender o que aconteceu e avaliar o cenário poderá ajudar a equipe de

socorro a entender a complexidade do evento.
Quantificar e/ou estimar o número de vítimas envolvidas no evento, permitirá

a equipe de socorro solicitar os recursos necessários para o atendimento
A avaliação da segurança da cena é a primeira etapa mais importante que a

equipe deve levar em consideração, para que tenha um local seguro para a
operação.
Caso ocorra risco na cena, a vítima será abordada quando o local estiver
seguro.
Obs¹: A equipe não deve entrar no local inseguro!
Obs²: Se o local em que a equipe estiver se tornar inseguro, todos devem sair
imediatamente!
É importante evitar ou eliminar os prováveis agentes causadores de lesões ou

agravos à saúde, tais como eletricidade, fogo, fumaça, explosão, gás tóxico, tráfego,
produtos perigosos, ferragens cortantes, etc. Caso necessite de apoio, deverá ser
contactado os seguintes órgãos: Polícia Militar, equipes de resgate especializadas e
concessionárias de energia elétrica, entre outras.
Ao aproximar-se da vítima, a equipe de socorro deverá estar sempre

utilizando seus quipamentos de Proteção ndividual ( P ’s), pois o contato direto
com sangue, urina, fezes, saliva, podem causar vários danos à saúde.
No caso de contato com o sangue ou secreções da vítima, o chefe da equipe deve

proceder seguindo os protocolos estabelecidos para contatos com materiais
biológicos estabelecidos pelo Corpo de Bombeiros Militar do Estado Rio de Janeiro
(CBMERJ)
Caso tenha contato direto com a pele, lavar com água corrente e sabão.
Verificando se não há rachaduras, ressecamentos ou lesões no local. Caso ocorra
procurar um profissional de saúde responsável pelo protocolo de acidente com
material biológico de sua Unidade.
Se houver contato direto com os olhos ou mucosas, lave-os imediatamente

com água corrente abundante e siga o protocolo para acidente com material
171
biológico de sua Unidade.
Cadeia de Sobrevivência
A Cadeia ou corrente da sobrevivência (figura 112) representa elos

importantes na sequência do atendimento, onde cada um desses elos representa
procedimentos fundamentais no processo de atendimento à parada
cardiorrespiratória.
Figura 112 - Cadeia da sobrevivência AHA

Fonte: American heart association®, 2015
12.2 Abordagem Inicial
Avaliação do nível de consciência
Para avaliar a responsividade, posicione a vítima em decúbito dorsal (barriga

para cima), chame-a para tentar obter uma resposta da vítima.
“Senhor (a), está me ouvindo?”
Simultaneamente, pode-se observar se há movimento no tórax da vítima,

indicando se há movimentos respiratórios. Caso a vítima não responda e não
respire, ou apresente respiração ineficaz tipo gasping (“peixe fora d’água”), solicite
ajuda imediatamente e inicie as manobras de RCP.
Os profissionais de saúde deverão, simultaneamente, avaliar a

responsividade, a respiração e o pulso carotídeo.
Se a vítima apresentar movimentos respiratórios dentro de um padrão
172
aceitável, o socorrista deverá atentar para a abertura das vias aéreas,

permanecendo com a mão na testa (região frontal de crânio) e elevando o queixo da
vítima. Se houver disponibilidade de oxigênio, deverá ser administrado sob máscara
facial com reservatório a um fluxo contínuo de 6 a 8 litros por minuto. Caso haja
necessidade de deixar a vítima para realizar algum procedimento, deve-se colocá-la
em Posição Lateral de Segurança (P.L.S.).
Com a sequência CAB, as compressões torácicas são iniciadas o mais

precocemente possível.
C - Compressões torácicas.
A – Abertura das vias aéreas.
B - Respiração (boa ventilação).
Figura 113 - Algoritmo de PCR em adultos para profi ssionai s da saúde de SBV – atualização de
2015
Fonte: American heart association® , 2015
173
12.3 RCP no adulto e o uso do DEA
A RCP consiste em manobras de compressões torácicas e ventilações

artificiais, administrada quando a vítima se encontra em PCR, na proporção 30
compressões X 02 ventilações. Para realização de RCP de alta qualidade, deve-se:
a) posicionar a vítima em uma superfície plana e rígida em decúbito dorsal;
b) expor o tórax da vítima, retirando as vestes;
c) posicionar a região hipotênar de uma das mãos no centro do tórax da vítima,
terço médio inferior do esterno, a outra mão posicionada sobre a primeira
entrelaçando os dedos, braços esticados, projetando seu tronco para frente de modo
a utilizar o peso do seu tronco para dep rimir o esterno da vítima;
- aprofundar o esterno da vítima entre 5 a 6 cm, a uma frequência entre 100 e
120 compressões por minuto;
- após cada compressão, o tórax deve voltar a posição inicial, após cada
compressão.
Na abordagem da vítima, deve ser observado se há algo que possa colocar a
vida do socorrista e de sua equipe em risco. Após a checagem, deve-se abordar a
vítima segurando pelo ombro e perguntando “você está bem?” (Figura 114).
Figura 114 - Abordagem da Vítima / Nível de consciência

Fonte :SETEP
Após avaliar que a mesma se encontra inconsciente, deve-se olhar o tórax

abrindo as vestes e observar se há respiração através de movimentos no tórax, caso
o socorrista seja profissional de saúde, deverá realizar a checagem do pulso
carotídeo simultaneamente, não menos que 5 e não mais que 10 segundos,
procedimento pode ser observado na (figura 115 e figura 116).
174
Figura 115 – Verificação da respiração

Fonte:SETEP
Figura 116 - Verificação do profissional de saúde

Fonte:SETEP
Ao observar que a vítima não responde, não respira e/ou não tem pulso,
acione um serviço de emergência (192 ou 193) e solicite um DEA.
Figura 117 - Pedido de ajuda / Acionamento do Socorro

Fonte :SETEP
Após avaliar a “responsividade” da vítima e constatar que a mesma não

responde, não respira e não tem pulso, deve-se acionar o Serviço Móvel de
Emergência (SME) e solicitar um desfibrilador – DEA (Figura 117).
Logo após a solicitação de ajuda, deve-se iniciar as manobras de RCP

imediatamente, iniciando pelas compressões no tórax.
175
A RCP deve ser realizada com alta qualidade para manter uma boa perfusão
de oxigênio já que este coração não está realizando sua função fisiológica de
bombeando de sangue, (figuras 118, 119 e 120).
Figura 118 - Marcação do local da compressão

Fonte: SETEP
Figura 119 - Técnica de compressão torácica

Fonte: SETEP
Figura 120 - Técnica de compressão torácica e ventilação assistida com uso de bolsa-válvula-máscara
Fonte: SETEP
Caso o socorrista não consiga entrelaçar os dedos, poderá segurar o punho

da mão que está posicionada sobre o esterno da vítima para obter maior firmeza nas
compressões.
176
Para execução das ventilações, recomenda-se a utilização de algum tipo de

dispositivo de barreia mecânica (proteção biológica), não sendo recomendado a
realização da respiração boca-a-boca. Além da proteção biológica, as ventilações
devem ser realizadas caso o(os) socorrista(as) possuam proficiência para execução.
Caso a RCP seja realizada sem um dispositivo de barreira, o(os)

socorrista(as) deverá realizar apenas as compressões no tórax do paciente e
revezando, caso haja outro socorrista a cada dois minutos ou a cada duzentas
compressões em média.
Caso hajam dois socorristas sem dispositivo de ventilação, um realizará as

compressões o segundo deverá manter a abertura das vias aéreas inclinando a
cabeça da vítima.
Após as 30 compressões, caso haja um dispositivo de barreira, deve-se abrir

as vias aéreas a fim de liberar a passagem de ar com a retirada da base da língua. A
técnica consiste em inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figuras 121).
Figura 121 - Técnica de hiperextensão da cabeça

Fonte: SETEP
Se ao realizar a ventilação observar que não ocorreu o movimento do tórax,

deve-se realizar a segunda ventilação, caso o tórax não se movimente, deve -se
iniciar imediatamente as compressões torácicas, nas próximas ventilações deve-
se reposicionar a cabeça da vítima e corrigir o posicionamento da máscara. Se o
problema persistir, o socorrista pode não ser proficiente ou pode haver uma
obstrução baixa de via aérea, nestes casos, deve-se abandonar as ventilações e
dar ênfase as compressões de forma ininterruptas até a chegada do suporte
avançado de vida.
177
As compressões não devem ser interrompidas por um tempo superior a 10

segundos, se o para realizar as ventilações o(só) socorrista(as) levar mais de 10
segundos, nestes casos, deve-se abandonar as ventilações e dar ênfase as
compressões de forma ininterruptas até a chegada do suporte avançado de vida.
Alguns dispositivos de barreira biológica devem ser utilizados na aplicação das

ventilações, conforme demonstrado nas figuras 122, 123 e 124.
Figura 122 – Pocket mask (Máscara de Bol so)

Fonte : SETEP
Figura 123 - Ventilação sob máscara

Fonte : SETEP
Figura 124 - Bol sa de Ventilação (bol sa-válvula-máscara)

Fonte : SETEP
178
Desfibrilação externa automática (DEA):
É importante salientar que a desfibrilação não substitui a RCP e vice-versa,

entretanto, o uso do DEA é recomendado em todos os casos em que uma vítima se
encontre em PCR.
O DEA é um dispositivo que analisa o ritmo cardíaco da vítima e sinaliza se

há ou não a necessidade de administração de um choque no tórax da vítima. O
objetivo da descarga elétrica é fazer a eletricidade passar pelo coração da vítima
com objetivo de corrigir um problema de arritmia, fazendo com que o coração da
vítima possa ter se ritmo reestabelecido.
Sua eficácia representa 50% a mais de chance de sobrevida para a vítima,

fato este que, nem sempre que instalado o aparelho indicará a desfibrilação.
O DEA é seguro, preciso e fácil de usar. O DEA determina se a pessoa

necessita de um choque e avisa para administrá-lo se necessário. Avisa inclusive
quando é necessário certificar-se que ninguém esteja tocando a vítima. As pás
usadas para administrar o choque têm um diagrama que indica como posicioná-las
no tórax da vítima. Siga as instruções.
Existem diversas marcas e modelos de DEA no mercado, o(os) socorrista(as)

devem certifique-se de estar treinado para usar o DEA do serviço de emergência ao
qual faz parte.
Use o DEA somente se a pessoa não responder e não estiver respirando ou

apresentar gasping.
Se tiver acesso a um DEA, use-o IMEDIATAMENTE. Certifique -se que

ninguém esteja tocando a vítima antes de pressionar o botão “ H CK” (Choque)
(figura 125 e 126). Se não localizar um DEA rapidamente, inicie a RCP de alta
qualidade.
179
Figura 125 – Todos se afastam para análise do DEA

Fonte : SETEP
Figura 126 - Posições dos socorri stas durante a aplicação do choque

Fonte : SETEP
Após a administração do choque, inicie imediatamente as compressões torácicas

interrompendo apenas 10 segundos no máximo para executar as duas ventilações e faça a
RCP até o DEA sinalizar para interromper a RCP, para que ele possa novamente analisar e
se necessário indicar outro choque. as, se o mesmo falar: “choque não indicado”, inicie
imediatamente às manobras de RCP até a chegada do serviço médico de emergência, caso
seja um profissional da saúde avaliar pulso.
Cuidados na colocação das pás/eletrodos:

a) retirar excesso de pelos no tórax do paciente. Caso a vítima tenha muito pelo no
tórax, deve-se retirar com uma lâmina de barbear;
b) secar o tórax. Deve-se secar todo tórax da vítima para que haja melhor aderência das
pás com a pele da vítima;
c) retirar adesivos de medicamentos;
d) cuidados com marcapasso implantado. Se a vítima possuir um marcapasso
implantado no local da posição das pás, deve-se livrar o eletrodo da cicatriz do marcapasso.
Após a RCP e o choque, se a vítima voltar a respirar, mas não estiver

respondendo, vire-a de lado e aguarde que alguém com treinamento mais avançado
180
assuma o socorro (Se for uma equipe de SME realizar avaliação e considerar
remoção). Coloque a vítima em posição lateral de segurança (PLS) (Figuras 127 e
128), pois manterá as vias aéreas desobstruídas caso a vítima vomite. Se a vítima
parar de respirar ou apresentar somente gasping, vire-a na posição decúbito dorsal e
avalie a necessidade de RCP. Enquanto a vítima que retornou aos batimentos
aguarda o suporte avançado, devemos manter o desfibrilador ligado e conectado,
somente sendo removido ou desligado com ordem médica.
Figura 127 - Socorri sta executando a técnica de lateralização – PLS

Fonte : SETEP
Figura 128 - Vítima na posição lateral de segurança

Fonte : SETEP
12.4 RCP em crianças
A criança é considerada com idade superior a um ano até o início da

puberdade. Se estiver em dúvida se a vítima é um adulto ou uma criança, considere-
a adulta.
Uma criança “responsiva” é aquela que se mexe, fala, pisca ou reage de

alguma outra forma quando você a toca e pergunta se está bem. Uma criança que
181
não “responde”, que não faz nada quando você a toca e pergunta se está bem, é
considerada inconsciente.
Comprimir o tórax é a parte mais importante da RCP. Comprimindo o tórax

você bombeia sangue para o cérebro e o coração.
As pessoas muitas vezes não comprimem com força suficiente por temerem
ferir a criança. Uma lesão é improvável, mas é melhor do que a morte. Em uma
relação custo benefício, é melhor comprimir forte demais do que insuficientemente.
Na realização das compressões, deve-se levar em consideração as

características da criança (estatura) e do(os) socorrista(as). Se considerar
adequado, use uma única mão para as compressões. Se não conseguir deprimir
entre 5 a 6 cm com uma mão, use as duas. Uma mão não é melhor do que duas ou
vice-versa. Faça o que for necessário para comprimir o tórax cerca de 5 a 6 cm de
profundidade. Não diferente do adulto, devemos, assim que observarmos uma
criança caída ao solo, abordá-la segurando pelo ombro, como mostra a (figura 138).
Em seguida devemos observar se há respiração normal, caso seja um profissional
de saúde verificará pulso também. (figuras 129 e 130).
Figura 129 - Abordagem

Fonte : SETEP
182
Figura 130 - Observe

Fonte : SETEP
Em crianças, após identificar a PCR, caso esteja sozinho, deve ser iniciado a
RCP por dois minutos, na falta de resposta positiva, deve-se buscar ajuda e
continuar o procedimento. Caso haja uma dupla, um deve iniciar imediatamente a
RCP enquanto o outro solicita ajuda especializada. Tal procedimento se dá devido a
maioria das crianças que sofre PCR a causa é de caráter respiratórios e a RCP será
fundamental neste primeiro momento. Após dois minutos de RCP (figuras 131 e
132).
Figura 131 – checagem de pulso

Fonte : SETEP
183
Figura 132 - Acione o socorro

Fonte : SETEP
As compressões são importantes na RCP e executá-las da maneira

correta é cansativo, por este motivo recomenda-se a cada 2 minutos o revezamento
entre os socorristas, de modo que ocorra rapidamente para minimizar ao máximo a
pausa nas compressões. Lembrem-se, mutuamente, de comprimir de 5 a 6 cm de
profundidade a uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto e permita
que o tórax retorne à sua posição inicial após cada compressão (figuras 133 e 134).
Figura 133 - Inicie as compressões

Fonte : SETEP
Figura 134 – socorristas em dupla

Fonte : SETEP
184
Administração de ventilações:
Crianças, em geral, têm coração saudável. Normalmente o coração da

criança para porque ela não consegue ou está tendo dificuldade para respirar. Em
consequência disso, além das compressões, é muito importante administrar
ventilações a uma criança (figura 134).
As ventilações precisam fazer com que o tórax da criança se eleve. A

elevação do tórax indica que a criança recebeu ar suficiente. As compressões
formam a parte mais importante da RCP. Se o(s) socorrista(as) puder administrar
ventilações, ajudará a criança ainda mais. Antes de administrar ventilações, abra as
vias aéreas.
Aplicação do DEA:
Figura 135 - Choque indicado

Fonte :SETEP
Figura 136 - Reinicie as compressões

Fonte : SETEP
O DEA determina se a criança necessita de um choque e lhe avisa para

administrá-lo se necessário. Avisa inclusive quando é necessário certificar-se de que
ninguém esteja tocando a criança. As pás usadas para administrar o choque têm um
185
diagrama que indica como posicioná-las na criança. Siga o diagrama.
Se não houver pás pediátricas ou um botão/interruptor pediátrico, use as pás

de adulto. As recomendações para uso de Pás pediátricas é o peso corporal, caso a
criança tenha menos de 25Kg, acima de 25Kg deverá ser utilizado Pás de adulto.
Em casos de dúvida em relação ao peso, presuma que ela tem mais de 25Kg e use
as pás adulto. A colocação das Pás em crianças segue um padrão único, deve-se
colocar uma Pá sobre o esterno no centro do tórax e a outra no dorso da criança
entre as escápulas. (figura 136 e 137).
As ventilações seguem o mesmo padrão para adultos, com uso de

dispositivos de proteção biológica.
Figura 136 – Colocação das pás pediátricas

Fonte : SETEP
Figura 137 – Colocação das pás pediátricas

Fonte : SETEP
186
Figura 138 - Algoritmo de PCR em crianças para profissionais da saúde de SBV – atualização de
2015
Fonte: American Heart Association®, 2015
187
Se houver outro socorrista ou outro indivíduo com você durante a RCP

ou se você puder chamar por ajuda e pedir a alguém que o ajude, peça a esta
pessoa que telefone para o número do SME enquanto você comprime e administra
as ventilações. Você executa as compressões e ventilações enquanto a outra
pessoa telefona e busca o DEA. A tabela no fim deste capítulo resume as
diferenças entre RCP em adultos e crianças.
Após 2 minutos de RCP, telefone para o número do SME e busque um

DEA, se isso ainda não tiver sido feito. Assim que o DEA estiver à mão, use-o.
Depois de telefonar para o número de emergência/urgência, continue executando
séries de 30 compressões e 2 ventilações até que a criança comece a responder ou
que alguém com treinamento mais avançado chegue e assuma o socorro.
Permaneça na linha até que o atendente/operador do SME lhe diga que pode
desligar.
12.5 RCP em Bebês
Um bebê é considerado a partir do 29o dia de vida a 1 ano de idade, de 0 a

28 dias de vida este é considerado neonato (não será abordado neste capítulo). Na
abordagem do bebê, deve-se esperar que ele se mexa, emita sons, pisque ou reaja
de alguma outra forma quando o(s) socorrista(s) o estimula. Caso um bebê não
responda ao toque ou esboce alguma reação, deve ser considerado em PCR. Caso
o socorrista esteja acompanhado, um socorrista deve acionar o SME enquanto o
outro inicia RCP. Caso o socorrista esteja sozinho, realizar dois minutos de RCP,
após pedir ajuda.
188
Figuras 139, 140 e 141 - Abordagem do Bebê

Fonte: SETEP
As compressões são importantes na RCP, o socorrista deve posicionar

indicador e o dedo médio imediatamente cerca de um dedo abaixo da linha dos
mamilos do bebê, as compressões devem ser capazes de proporcionar o
aprofundamento do esterno em cerca de 4 cm, a uma frequência de 100 à 120
compre ssõe s por minuto e permitir que o tórax retorne à sua posição inicial após
cada compressão.
Se profissional da saúde, verifique o pulso braquial não menos que 5 e não

mais que 10 segundos (figura 141). Se ausente, inicie a RCP imediatamente.
Lembrando que se pulso ausente, mas a frequência estiver abaixo de 60 batimentos
por minuto, inicie imediatamente a RCP (figura 142).
Figura 142 - RCP no bebê

Fonte : SETEP
189
Figura 143 - RCP no bebê com 2 socorri stas

Fonte : SETEP
Bebês em geral têm coração saudável. Normalmente o coração do bebê para

porque ele não consegue ou está tendo dificuldade para respirar. Em consequência
disso, além das compressões, é muito importante administrar ventilações a um bebê.
As ventilações precisam proporcionar a elevação do tórax visível, isso indica que o

bebê recebeu ar suficiente. (figura 143). Antes de administrar ventilações, abra as
vias aéreas.
Ao inclinar a cabeça do bebê, não a empurre demais para trás, pois, isso
pode bloquear as vias aéreas, para um melhor posicionamento das vias aéreas,
pode-se optar pelo uso de um coxim entre as escápulas para um posicionamento
neutro.
Certifique-se de que o tórax se eleve. Não interrompa as compressões por

mais de 10 segundos para administrar ventilações. Caso as ventilações não sejam
efetivas, deve-se manter o procedimento de compressões ininterruptas.
Figura 144 - Ventilação em bebê com o auxilio da máscara

Fonte:SETEP
Caso haja dois ou mais socorristas da área de saúde, a RCP poderá ser
realizada com ciclos de 15 compressões para 2 ventilações, como um socorrista
190
posicionado acima da cabeça e o segundo socorrista aborda o tórax com os

polegares (figura 145).
Figura 145 - Doi s socorri stas realizando RCP em bebê

Fonte : SETEP
12.6 OVACE – Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho
As obstruções por corpo estranho, provocam asfixia nas vítimas, sejam elas
bebês, crianças ou adultos.
As obstruções podem ser classificadas em dois grupos:
a) obstrução Incompleta (parcial) de vias aéreas – Sinal característico é a

possibilidade da vítima em emitir som, embora com alguma dificuldade, mas é a
indicação que existe passagem de ar parcialmente. Nestes casos o socorrista deve
solicitar a vítima que promova tosse. O objetivo da tosse é fazer com que o corpo
estranho seja expelido devido a pressão de saída do ar. Caso não seja suficiente, a
vítima deverá ser encaminhada ao serviço hospitalar para intervenção de um
especialista, nestes casos, a opção é transportar a vítima em decúbito dorsal para
evitar qualquer tipo de movimentação do corpo estranho que posso proporcionar
uma dificuldade respiratória.
b) obstrução completa (total) de vias aéreas - Sinal característico é a
incapacidade da vítima em emitir som. Nestes casos o socorro deve ser iniciado
imediatamente, um sinal característico é a vítima levar as duas mãos ao pescoço,
191
agitada e com sinais de cianose na face (figura 146). O socorrista deve posicionar-se
atrás da vítima, com uma das pernas entre as pernas da vítima, para um melhor
posicionamento; passando o braço por baixo das axilas da vítima, posicione o punho
fechado de uma das mãos entre a cicatriz umbilical e o processo xifoide, posicione a
outra mão aberta sobre o punho fechado e realize compressões fortes e vigorosas,
para dentro e para cima quantas vezes forem necessárias até que o corpo estranho
seja expelido ou até que a vítima desfaleça (figura 147). Se a vítima desfalece/fica
inconsciente, posicione-a sobre o solo em decúbito dorsal sobre uma superfície
plana e rígida, solicito o SME e inicie a RCP imediatamente. Após o ciclo de 30
compressões antes de realizar as ventilações, deve-se inspecionar a cavidade oral
para avaliar se há algum corpo estranho ou se o corpo estranho esteja na cavidade
oral, caso haja, faça a retirada com o dedo em “gancho” ou “pinça”.
IMPORTANTE: Não se deve introduzir o dedo na boca da vítima sem a

visualização de corpo estranho.
Figura 146 – sinais de obstrução completa

Fonte : SETEP
192
Figura 147 – manobras de desobstrução

Fonte : SETEP
Situações Especiais:
Vítimas de obstrução de vias aéreas gestantes e obesas, não permitem que o

processo convencional de desobstrução seja aplicado, nestes casos, o socorrista
deve se posicionar atrás da vítima passando as mãos abaixo das axilas da vítima,
posicionar o punho fechado de uma das mãos no centro do tórax e a outra mão
aberta sobre a primeira, as compressões devem ser realizadas no sentido de
aprofundamento do tórax, quantas vezes forem necessárias até que o corpo
estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente, nestes casos inicia-se o
procedimento de RCP.
Obstrução de vias aéreas em crianças:
O procedimento de desobstrução de vias aéreas em crianças segue o mesmo

processo do atendimento em adultos, considerando os aspectos relacionados a
força desferida no abdome da criança.
Obstrução de vias aéreas em bebês:
Bebês podem engasgar facilmente com regurgitação/refluxo de leite após serem

193
amamentados. Trata-se de uma emergência que deve ser tratada com o máximo de
brevidade tanto quanto em adultos ou crianças.
A maneira de identificar se há obstrução em bebês é relato da mãe “meu filho

perdeu o choro”, o bebê não esboça qualquer tipo de reação, cianose pode ser
observada e o bebê desfalecido.
Nestes casos as manobras de desobstrução devem ser iniciadas

imediatamente, colocando o bebê em decúbito ventral sobre o ante braço do
socorrista com a cabeça posicionada mais baixa que o corpo segurando -a pela
mandíbula, deve-se desferir cinco tapas nas costas entre as escápulas no sentido de
saída do corpo estranho, após os cinco tapas, deve-se colocar a vítima em decúbito
dorsal sobre o outro ante braço, mantendo o posicionamento da cabeça mais baixa
que o corpo, realizar cinco compressões no tórax, exatamente no ponto de
compressão torácica, em seguida avaliar se há presença de corpo estranho ou
secreção, caso haja, lateralize a vítima para que a secreção possa ser expelida,
casa não seja líquida, remova a secreção e observe se a vítima apresenta algum
tipo de reação, caso não apresente, chame ajuda e inicie o processo de RCP (AHA,
2015).
194
Figura 148 - Sequência de atendimento ao bebê

Fonte : SETEP
195
Resumo de RCP e DEA/ AED para adultos, crianças e bebês

Componente Adultos e adolesce ntes Crianças (1 ano à Bebês (menores de 1 ano,
puberdade) excluindo-se recém-nascidos)
Segurança do local Verif ique se o local é seguro para o socorris ta e a vítima
Reconhecimento da PCR Verif ique se a vítima responde.

Ausência de respiração ou apenas gasping (ou seja, sem respiração normal).
Nenhum pulso sentido em 10 segundos.
(A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10
segundos)
Acionamento do serviço Se estiver sozinho, sem acesso Colapso presenciado:

médico de emergência a um telefone celular, deixe a Siga as etapas realizadas em adultos e adolescentes, mostradas
vítima e acione o serviço médico à esquerda.
de emergência, obtenha um Colapso não presenciado: Execute 2 minutos de RCP
DEA antes de iniciar a RCP. Do Deixe a vítima para acionar o serviço de emergência e buscar o
contrário, peça que alguém DEA.
acione o serviço e inicie a RCP Retoma à criança ou ao bebê e reinicie a RCP, use o DEA assim
imediatamente, use o DEA que ele estiver disponível.
assim que ele estiver disponível.
Relação compressão- 1 ou 2 socorristas 1 socorris ta 30:2

ventilação sem via aérea 30:2 2 ou mais socorristas 15:2
avançada
Relação compressão- Compressões contínuas a uma frequência de 100 a 120/min.

ventilação com via aérea Administre uma ventilação a cada 6 segundos (10 respirações/min)
avançada
Frequência da compressão 100 a 120/min
Profundidade da compressão No mínimo 5cm, não Pelo menos um terço do diâmetro Pelo menos um terço do
ultrapassando 6cm. AP do tórax. Cerca de 6 cm. diâmetro AP
do tórax. Cerca de 4 cm.
Posicionamento das mãos 2 mãos sobre a metade 2 mãos ou 1 mão (opcional para 1 socorris ta: 2 dedos no tórax,
inferior do esterno crianças muito pequenas) sobre a logo abaixo da linha mamilar.
metade inferior do esterno. 2 ou mais socorristas: Técnica
dos dois polegares no centro do
tórax, logo abaix o da linha
mamilar.
Retorno do tórax Espere o retorno total do tórax após cada compressão, não se apoie sobre o tórax após cada
compressão.
Minim izar interrupções Limite as interrupções nas compressões torácic as a menos de 10 segundos.
Tabela 10 - Resumo de RCP e DEA/ AED para adultos, crianças e bebês

Fonte:American Heart Association®, 2015
196
13 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EM CASOS DE AFOGAMENTO
13.1 Definição
Existem diversas fontes que definem o afogado mundialmente. Segundo a

rganização undial de aúde em seu “ eport on Drowning” realizado em 2014,
Foi ratificada a definição estabelecida no consenso do primeiro congresso mundial
de afogamento realizado em 2002 que cita: “Processo de alteração da função
respiratória resultante da submersão e imersão em meio liquido”. al definição
também foi adotada pelo PHTL 8a edição e pela ILCOR.
Contextualizando para a realidade do CBMERJ, onde nem sempre o afogado

apresenta sinais de aspiração de líquido e, muitas vezes, o socorro é enviado para
atender vitimas que mantém boa flutuabilidade, mas que precisam ser retiradas do
meio liquido, por não conseguirem sair por meios próprios devido a ação de
correntezas, mar agitado, entre outros, essa definição não parece ser
suficientemente capaz de se adequar à prática da Corporação.
Dessa forma, com a finalidade de adaptar tais conceitos, podemos definir o

afogado da seguinte forma para o CBMERJ:
“ oda vítima retirada do meio líquido, que não possa sair por meios próprios,
envolvendo ou não o processo de alteração da função respiratória relacionada à
aspiração, resultante da sua submersão/imersão”.
Submersão: O corpo todo, incluindo as vias aéreas estão abaixo da

superfície da água
Imersão: A água respingou ou passa pelo rosto e vias respiratórias e permite
que ocorra o afogamento por aspiração.
Para fins de atendimento de emergência, não existem diferenças entre

afogado em água salgada e doce, uma vez que a abordagem do socorrista será a
mesma.
O afogamento decorrente de causa externa (trauma prévio, encarceramento

dentro do meio líquido, etc) ou condições patológicas com manifestação súbita tipo
197
“mal súbito” ( nfarto agudo do miocárdio, hipoglicemia, convulsões, entre outros) que
impede a vítima de se manter na superfície e sair do meio líquido por conta própria,
é chamado de afogamento secundário.
Entende-se por socorrista, no contexto deste capítulo, os militares que

prestam o socorro, guarda-vidas(GV) ou de outras funções podendo ser, ou não,
profissionais de saúde.
13.2 Fisiopatologia do afogamento

Janeiro (CBMERJ) de afogamento (POP APH 11, CBMERJ, 2018) e do Manual
básico de atendimento pré-hospitalar (CEPAP, CBMERJ, 2017).
Em resumo, seguindo a submersão, a vítima inicialmente prende a respiração

por reflexo. Durante esse período ela frequentemente engole água. Como a
respiração celular continua, a hipóxia e a hipercapnia evoluem. O reflexo de
laringoespasmo pode, temporariamente, prevenir a entrada de líquido nos pulmões.
Após um curto período, esses reflexos são abolidos e a vítima aspira líquido para os
pulmões. O principal fator a ser percebido na patofisiologia do afogamento é a
bradicardia decorrente da hipóxia que precede a parada cardíaca. A correção da
hipoxemia pela ventilação isolada na ressuscitação é essencial e pode, sozinha,
resultar em ventilação espontânea e circulação em alguns casos, provavelmente
porque a presença da circulação não havia sido detectada.
13.3 Classificação CBMERJ do afogado
Com o objetivo de facilitar a identificação da gravidade dos afogamentos

pelos militares do CBMERJ, apresentamos a padronização por cores no atendimento
individual ao afogado, com o objetivo de otimizar o recurso médico e a remoção dos
pacientes, além de facilitar a comunicação entre os militares do primeiro socorro e as
198
guarnições de saúde do CBMERJ.
Para fins de esclarecimento, na classificação CBMERJ do afogado, as vítimas

antes classificadas como “resgate” no algoritmo clássico de afogamento foram
incluídas como vítimas verdes, uma vez que há a demanda de recursos humanos e
técnicos para a sua extração.
Destacamos que a classificação por cores não se relaciona diretamente com

a ferramenta de triagem de múltiplas vítimas (tabela 11).
Ratificamos que todas as vítimas de afogamento para o CBMERJ necessitam

de auxílio para sair do meio líquido.
Classificação Característica das vítimas: Gravidade
1. Obedecendo aos comandos.

VERDE 2. Agitada, cansada, respiração rápida
e/ou ofegante.
3. Com ou sem a presença de tosse. Pouco urgente
4. Sem a presença de espuma na
boca e/ou nariz;
1. Obedecendo aos comandos.

2. Agitação leve e apresentando
dificuldade respiratória após a
AMARELA extração.
3. Com presença de tosse. Urgente
4. Apresenta pouca ou nenhuma
espuma na boca e/ou no nariz devido
a aspiração de pouca quantidade de
água.
1. Não obedece aos comandos.

2. Variando de desorientação à
inconsciência.
3. Grave dificuldade respiratória com
pouca ou nenhuma expansão
torácica. Grave/Emergência
VERMELHA
4. Apresentando espuma de cor
esbranquiçada à rósea em grande
quantidade na boca e/ou nariz devido
à aspiração maciça de água.
5. Podendo apresentar ou não pulso
radial e/ou carotídeo palpáveis. Caso
199
não seja possível a palpação do pulso

carotídeo, considerar PCR;
 Tempo de submersão superior a 1

hora ou apresentando sinais
PRETA evidentes de morte (decomposição,
rigidez cadavérica, livores) ou lesões Óbito
incompatíveis com a vida, serão
consideradas como óbito.
Tabela 11 - Classificação CBMERJ do afogado

Fonte : DSE/GMAR - CBMERJ
13.4 Atendimento à vítima de afogamento
13.4.1 Procedimentos de APH durante a primeira abordagem, dentro d’água,

pelo guarda-vidas do CBMERJ para o afogado inconsciente e/ou emborcado
Após avaliar o nível de consciência e detectar que o afogado está

inconsciente ou emborcado, o socorrista GV deve abrir a via aérea e, se possível,
avaliar a presença de respiração espontânea. O GV deve avaliar a possibilidade de
extração rápida da vítima para o seco, para início do atendimento. Caso o GV
necessite de suporte para extração do afogado, este poderá realizar respirações de
resgate ainda na água até que o apoio seja disponibilizado. A frequência das
ventilações de resgate deve ser de 12 a 16 ventilações por minuto (uma a cada 4 a
5 segundos) até que o mesmo seja resgatado pelas equipes de apoio.
Obs: Vale ressaltar que para realização das ventilações ainda na água, é bem
pouco provável o GV disponha de um dispositivo de proteção biológica, o que o leva
a opção da realização da respiração boca a boca. A execução das ventilações boca
a boca não é indicada, proibida ou recomendada, caberá uma opção individual do
GV realizá-las ou não. Estudos científicos relatam que ao realizar a ventilação boca
200
a boca existe a possibilidade de contaminação por doenças infectocontagiosas, por

mais que sejam baixos os riscos, a decisão é do GV.
13.4.2 Procedimentos de APH realizado pelo profissional do CBMERJ em área

seca
Após atingir área seca, o mesmo deverá seguir passos descritos a seguir:
Classificação Procedimentos
1. Orientar a vítima que caso apresente nas horas

subsequentes ao evento desconforto respiratório, mal
estar, síncope, cefaleia persistente deve procurar
auxílio.
VERDE 2. Liberar no local após orientação e/ou solicitar apoio

médico quando julgar necessário;
3. Preencher o protocolo de atendimento para fins
estatísticos com especial atenção ao campo “com
tosse/ sem tosse”.
1. Solicitar apoio médico.

2. Colocar a vítima em posição confortável (com o tronco
elevado).
AMARELA
3. Ofertar oxigênio, se possível. Se houver
disponibilidade de oxigênio, realizar administração
sob máscara oronasal a um fluxo de 10 a 12 l/min.
Solicitar apoio médico.

A: abrir a via aérea. Avaliar a necessidade de
lateralização da vítima em virtude de espuma na boca e
nariz (poderá ser de coloração rósea).
B: Oxigênio em alto fluxo, se possível; e/ou ventilação
assistida, se possível. Se houver disponibilidade de
oxigênio, realizar administração sob máscara oronasal a
um fluxo de 10 a 12 l/min, caso a vítima respire
espontaneamente.
C: Compressões torácicas, se necessário.
VERMELHA - checar a responsividade (ausente?);
201
- avaliar a respiração através do método “ver, ouvir e

sentir”, (ausente?);
- realizar 5 (cinco) ventilações de resgate com o
intervalo entre elas de 1 (um) segundo;
- reavaliar a respiração através do método “ver, ouvir e
sentir” se ausente;
- checar pulso carotídeo caso seja profissional de
saúde simultaneamente com a verificação da respiração;
- iniciar a RCP 30x2 (profissional sozinho) ou 15x2
(profissional treinado quando no mínimo em dupla);
- caso a vítima apresente ausência de respiração,
porém o pulso carotídeo seja palpável, o socorrista deve
assistir a ventilação usando uma frequência média de 1
(uma) ventilação a cada 4 à 5 segundos;
- se durante a avaliação da respiração, a vítima
apresentar ventilação espontânea e permanecer
inconsciente, o socorrista deverá colocar a mesma em
posição lateral de segurança (PLS) sobre o hemitórax direito,
se possível, mantendo reavaliações periódicas.
Óbito: já cadáver por afogamento, trata-se da “morte por

afogamento sem chances de iniciar reanimação.
PRETA
Identificada por tempo de submersão maior que uma
hora ou sinais evidentes de morte, como rigidez
cadavérica, livores, ou decomposição corporal”.
Tabela 12 – Procedimentos em Áerea seca

Fonte : CBMERJ
- É fundamental, para todo atendimento ao afogado, que seja acionado apoio.

- Dessa forma, caso o socorrista esteja sozinho na cena do afogamento, pode
ser necessário iniciar 01 ciclo de RCP de 2 minutos, interromper os esforços
momentaneamente para contatar o apoio, retornando em seguida à assistência à
vitima.
- Na ausência de um dispositivo de barreira e a insegurança em realizar
ventilação boca a boca, o socorrista deve realizar apenas as compressões torácicas
em uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto de forma ini nterrupta,
revezando o socorrista/guarda -vidas compressor a cada 2 minutos.
202
13.5 Quando parar a reanimação
No momento em que haja recuperação da circulação espontânea (respiração

e pulso carotídeo); em casos de exaustão dos socorristas ou; ordem médica.
O óbito é considerado em vítima onde há “morte por afogamento sem

chances de iniciar reanimação. Identificada por tempo de submersão maior que uma
hora ou sinais evidentes de morte, como rigidez cadavérica, livores, ou
decomposição corporal”.
a) observações sobre – PCR :
Segundo o POP 11 CBMERJ (2018):
“[...]o D A, na maioria das vezes, não tem utilidade em casos de

afogamento primário, pois a PCR é de causa respiratória
(hipoxemia/hipóxia) e, portanto, ocorre em atividade elétrica sem
pulso/assistolia na quase totalidade dos casos, quando não há indicação de
desfibrilação. No ent anto o DEA é útil em situações de praias e balneários
com grande frequência de P CR em fibrilação ventricular (FV), afogamento
secundário, de pessoas com doença prévia.
RCP deve ser realizada no local, pois é onde terá maior probabilidade de
sucesso.
Nos casos do ret orno da circulação es pontânea e respirat ória, monitore a
vítima com muita atenção até a chegada da equipe médica, pois ainda não
esta fora de risco de uma nova parada cardiorrespiratória
b) quando vale a pena a RCP em afogament o?
Todos os afogados em P CR com um tempo de submersão inferior a uma
hora devem receber RCP. Três fatos juntos ou isolados, explicam o maior
sucesso da RCP nos afogados – o “reflexo de mergulho”, a continuação da
troca gasosa de O2 - CO2 após a submersão, e a hipotermia. O Centro de
Recuperação de A fogados (CRA ) tem registrados 13 casos de P CR com
submers ão maior do que 7 minutos, sendo 8 com mais de 14 minutos
ressuscitados com sucesso (2003).
Todos os casos de PCR que não apresentem rigidez cadavérica, sinais
de decomposição corporal ou livores.”
203
14 EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
Uma avaliação sistemática e organizada da apresentação inicial da vítima, da

sua história clínica, dos achados do exame físico e dos resultados de exames
diagnósticos é fundamental na avaliação das emergências clínicas.
Esses achados ajudam a determinar quão crítica é a condição da vítima, as

hipóteses diagnósticas e as estratégias de tratamento.
A capacidade do socorrista para comunicar-se efetivamente e utilizar o

raciocínio clínico permite que ele considere todas as etiologias possíveis
relacionadas aos sintomas apresentados.
Uma avaliação abrangente da vítima garante intervenções adequadas e

melhores desfechos clínicos.
14.1 Acidente vascular Cerebral
Os termos acidente vascular cerebral (AVC) e acidente vascular encefálico

(AVE) são usados como sinônimos, porém, anatomicamente não são sinônimos. No
AVE está envolvida a estrutura denominada encéfalo (composta por cérebro,
cerebelo, ponte e bulbo), enquanto no AVC está envolvido apenas o cérebro.
Figura 149 - o cérebro.

Fonte : https://www.todoestudo.com.br/
biologia/encefalo
204
O AVC é a segunda maior causa de morte no mundo, responsável por 4,4

milhões (9%) do total de 50,5 milhões de mortes a cada ano. Nos Estados Unidos
(EUA), 795.000 pessoas sofrem um AVC isquêmico ou hemorrágico por ano.
Segundo a National Stroke Association 10 % das vítimas de AVC recuperam

quase completamente, 25% das vítimas de AVC se recuperam com deficiências
menores, 40% das vítimas de AVC apresentam deficiências moderadas a graves
que exigem cuidados especiais e 15% morrem logo após o acidente vascular
cerebral. A longo prazo, 14% dos pacientes com AVE ou AIT (ataque isquêmico
transitório) terão outro AVE dentro de um ano e 25% em 5 anos.
No AVC há a interrupção do fluxo de sangue para uma porção do cérebro é

interrompida. Desta forma, podemos observar sintomas variados pois depende da
área cerebral acometida.
Fonte 150 - Funções de algumas áreas cerebrais

Fonte : http://porquesougente.blogspot.com/2014/01/a-funcao-vicariante-do-cerebro.html
Os acidentes vasculares cerebrais podem ser:
a) isquêmico: corresponde a aproximadamente 80% dos casos de AVC, mesmo

em casos de vítimas hipertensas.
b) hemorrágico: corresponde a aproximadamente 20% dos casos de AVC.
205
Figura 151 - AVE isquêmico X hemorrágico

Fonte : http://neuroser.pt/2015/09/14/tipos-de-avc/
O Ataque isquêmico transitório (AIT) corresponde a uma situação de isquemia

assim como o AVC isquêmico, porém com durabilidade dos sintomas de menos de
24h.
A prevenção de AVCs pode ser dividida em:
a) Prevenção primária descreve a prevenção de um primeiro AVC isquêmico.
b) Prevenção secundária abrange a prevenção de AVC entre sobreviventes de

AVC isquêmico ou AIT.
Prevenções de AVC primárias e secundárias incluem redução do fator de

risco cardiovascular e tratamentos de condições específicas que causam acidente
vascular cerebral, como fibrilação atrial e estenose da artéria carótida. Os quatro
principais fatores de risco tratáveis para o AVC são hipertensão, diabetes mellitus,
tabagismo e hipercolesterolemia. Existem também fatores de risco não modificáveis,
como idade, sexo, etnia e predisposição genética. Embora não seja modificável , a
identificação de pessoas com alto risco de acidente vascular cerebral pode se
beneficiar de intervenções específicas e tratamento rigoroso de fatores de risco
modificáveis.
206
Avaliação:
Na avaliação da vítima de AVC podemos usar a escala pré -hospitalar de

Cincinnati, a qual avalia 3 parâmetros: força muscular, fala e simetria facial, onde um
dos 3 parâmetros alterados indica uma alta probabilidade de AVC.
Figua 152 - AVC

Fonte: American Heart Association®, 2015
Figura 153 - Escala pré-hospitalar de cincinnati

Fonte: http://hermandadebomberos.ning.com /m/group/discussion?id=3481697%3ATopic%3A1902288
207
O tratamento dom AVC é baseado nos sintomas mantendo a vítima estável

até a chegada no hospital, onde se considerará o tratamento medicamentoso ou
invasivo conforme a necessidade.
14.2 Dor torácica
A dor torácica é uma queixa comum que as vítimas adultas podem apresentar
em todos os contextos da prática clínica.
Na ausência de trauma, a dor torácica é um sintoma de um problema ou

condição subjacente que pode variar de fatal a benigna. A dor torácica não-
traumática está entre os motivos mais comuns pelos quais os pacientes procuram
atendimento médico.
A avaliação de pacientes com dor torácica em todos os locais de prática,

incluindo o departamento de emergência, é um desafio, pois há várias causas
possíveis para a dor no peito, algumas das quais podem ser fatais. Em alguns
casos, a dor no peito pode ser crônica; tipicamente, a dor torácica é um sintoma
agudo de apresentação que necessita de avaliação rápida e cuidadosa pelos
socorristas.
A doença cardiovascular, incluindo a doença cardíaca isquêmica, é a principal

causa de morte em homens e mulheres nos EUA e no mundo. Mais da metade das
mortes que ocorrem como resultado de doenças cardíacas são em homens. A
doença cardíaca é um termo usado para descrever várias condições, muitas das
quais estão relacionadas ao acúmulo de placa de ateroma nas paredes das artérias
coronárias.
208
Figura 154 - Formação da placa de ateroma

Fonte : http://obesidade98.blogspot.com/2013/11/doencas-relacionadas-obesidade.html
Todos os anos, aproximadamente 2 milhões de americanos têm um ataque

cardíaco ou acidente vascular cerebral e, como resultado dessas condições, mais de
600.000 morrem de doenças cardiovasculares. Devido ao fato de que a dor torácica
é um sintoma comum de doença cardíaca, a dor torácica aguda deve sempre ser
considerada de natureza cardiovascular até que se prove o contrário.
Dor torácica geralmente cai em duas grandes categorias: dor torácica

cardíaca e não cardíaca.
209
Figura 155 - Causas de dor torácica

Fonte : Fonte : http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066 -782X2002001700001
Isquemia, lesão ou infarto do miocárdio é a categoria na qual uma interrupção

no fluxo sanguíneo para o coração, até certo ponto, causa dor torácica cardíaca. É
sinônimo de angina de peito e é uma preocupação para todas as vítimas que
apresentam dor torácica até que haja um grau razoável de certeza clínica
estabelecida por um clínico que a dor no peito é originada de uma fonte não
cardíaca.
Outras causas cardiopulmonares de dor torácica podem incluir doenças da

aorta, pneumonia, embolia pulmonar, pleurisia e pneumotórax, e essas condições
podem ser fatais e causar sérios danos aos pacientes se não diagnosticados e se
210
houver atraso no tratamento.
As condições não cardiopulmonares subjacentes que podem apresentar dor

torácica incluem doenças gastrointestinais; problemas musculoesqueléticos; e
problemas psicológicos, incluindo ansiedade/ataques de pânico, depressão e uso de
cocaína.
A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma constelação de sinais e sintomas

clínicos que englobam isquemia miocárdica, lesão e infarto.
A SCA pode resultar em lesão ou necrose cardíaca reversível ou irreversível.

Devido à natureza de alto risco do SCA, a American Heart Association (AHA) e o
Colégio Americano de Cardiologia (ACC) atualizaram recentemente as diretrizes
práticas e a medida de desempenho para ajudar os médicos a aderir a um padrão
de tratamento para vítimas que apresentam sintomas de SCA.
Figura 156 - Obstrução da artéria coronária por placa de ateroma

Fonte: http://www.ojornalzinho.com.br/2017/11/17/existe-vida-ativa-apos-o-infarto-agudo-do-m iocardio/
Além disso, a dor torácica não-cardíaca pode ter características semelhantes

à dor torácica cardíaca e também possui múltiplas causas que exigem avaliação
cuidadosa. Durante a avaliação inicial, o socorrista pode determinar que a SCA é
menos provável que outras causas não cardíacas de dor torácica, mas deve ser
considerada.
211
O mnemônico CHEST PAIN é frequentemente usada para lembrar algumas

das causas comuns de dor torácica não cardíaca:
C (costocondrite, abuso de cocaína)
H (herpes zoster, hiperventilação)
E (esofagite / espasmo esofágico )
S (estenose da valva aórtica)
T (trauma)
P (embolia pulmonar, pneumonia, pneumotórax, pericardite, pancreatite)
A (angina / dissecção aórtica / aneurisma da aorta)
I (infarto / doença do disco intervertebral)
N (distúrbios neuropsiquiátricos, isto é, ansiedade e depressão).
Avaliação:
A precisão do diagnóstico requer cuidadosa atenção à história, especialmente

aos atributos da dor, para determinar as causas cardíacas da dor.
O uso do mnemônico PQRST ajuda na avaliação dos sintomas que podem

indicar dor torácica de origem cardíaca:
P (provoca/palia/fatores precipitantes)
Q (qualidade)
R (região/irradiação)
S (gravidade/sintomas associados)
T (tempo de duração)
No entanto, nem a qualidade nem a intensidade da dor torácica são atributos

suficientes para decidir ou descartar uma causa cardíaca subjacente.
Fatores de risco são considerações importantes na obtenção do histórico da
212
vítima.
- idade/sexo (55 anos ou mais em homens ou 65 anos ou mais em mulheres).

- DAC conhecida, doença vascular oclusiva ou doença cerebrovascular.
- dor que piora com o exercício.
- dor não reprodutível por palpação.
- suposição da vítima de que a dor é de origem cardíaca.
O socorrista pode ser o primeiro a identificar e documentar os fatores de risco

associados à doença cardíaca.
Fatores como hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, dieta, exercício,

obesidade, uso de tabaco e álcool, a história familiar, a idade, o sexo e a etnia são
características que podem predispor uma vítima a uma doença cardíaca.
Portanto, é importante determinar os pacientes com risco de DAC que

possam estar apresentando sinais e sintomas de SCA.
Dor torácica aguda (subesternal, pode irradiar para o braço esquerdo,

ombros, costas, pescoço, mandíbula ou abdome) pode ser o principal sintoma; no
entanto, pode não estar presente de todo ou pode ser de natureza vaga. Outros
sintomas de SCA devem ser avaliados, incluindo os seguintes:
a) dor subesternal que ocorre com o esforço e alivia com o repouso
b) dor no peito com duração de 20 minutos ou mais
c) pressão no peito
d) sensação de um objeto pesado no peito
e) dor no peito irradiando para as costas, pescoço, mandíbula, braço esquerdo

ou ombro, braço direito ou dorso
f) dor no peito afetada pela inspiração
g) dor torácica não reproduzível com palpação torácica
h) diaforese de acompanhamento
i) dor iniciada por estresse, exercício, grandes refeições, sexo ou qualquer

atividade que aumente a demanda de sangue pelo coração
213
j) fadiga
k) fadiga extrema ou edema após o exercício
l) falta de ar
m) sinal de Levine: Desconforto no peito descrito como um punho cerrado sobre

o esterno (a vítima apertará o punho e o apoiará sobresseu esterno)
n) angor animi: Medo de morte iminente
o) dor alta no abdômen ou no peito, náuseas e fadiga extrema após o exercício,

dor nas costas e edema podem ocorrer em qualquer pessoa, mas são mais comuns
em mulheres
p) náusea, tontura ou tontura
Mulheres, idosos, pacientes com diabetes ou pacientes com história de

insuficiência cardíaca podem apresentar sintomas mais sutis, muitas vezes sem dor
torácica intensa, o que torna o diagnóstico muito mais desafiador e pode levar a
atrasos no tratamento. Os sintomas incluem falta de ar, fadiga, letargia, indigestão,
ansiedade ou distúrbios do sono. Se houver dor no peito, ela pode ser atípica e ser
relatada como dormência, ardor ou dor aguda.
Figura 157 - Locais comuns de dor torácica relacionada com SCA

Fonte: https://slideplayer.com .br/slide/3998569/
214
O ECG de 12 derivações é o teste de escolha na avaliação inicial de

pacientes com dor torácica. A AHA/ACC recomenda que os pacientes que
apresentem sintomas de dor torácica aguda tenham um ECG de 12 derivações
realizado e interpretado por um profissional de saúde dentro de 10 minutos da
chegada do paciente ao pronto-socorro.
14.3 Insuficiência Respiratória Aguda
A insuficiência respiratória aguda (IRA) é caracterizada por um início súbito de

dificuldade respiratória. Ocorre quando os pulmões não conseguem manter uma
troca adequada de oxigênio e dióxido de carbono para atender às necessidades
metabólicas do corpo.
A IRA é classificada como:
a) hipoxêmica (oxigênio insuficiente).
b) hipercápnica (dióxido de carbono em excesso).
Pode resultar de movimentos respiratórios inadequados, redução do nível de

oxigênio nos alvéolos e/ou fluxo sanguíneo pulmonar deficiente.
215
Figura 158 - Musculos respiratórios

Fonte : https://momentofisioex.wordpress.com/tag/musculos-respiratorios/
Condições como pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),

síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) geralmente levam à IRA.
Nos Estados Unidos, o número de hospitalizações por IRA aumentou para

aproximadamente 2 milhões por ano. Embora tenha sido observada uma redução na
mortalidade hospitalar, a IRA ainda carrega um custo anual de mais de US $ 50
bilhões.
Devido aos dois tipos diferentes de IRA, o conhecimento da causa fisiológica

da IRA é crucial para a seleção de tratamentos apropriados. O manejo direcionado
da IRA depende da extensão e da duração dos sintomas, mas o socorrista deve se
concentrar no fornecimento de suporte aos sintomas até que a causa subjacente da
IRA possa ser identificado e tratado.
Respiração, o ato de inalar e exalar o ar para transportar oxigênio para os

alvéolos pulmonares, inclui (a) ventilação, (b) oxigenação, (c) perfusão, (d) relação
ventilação / perfusão.
216
A ventilação, o movimento do ar para dentro e para fora dos pulmões através

da inspiração e expiração, é afetada pela complacência e resistência das vias
aéreas. A oxigenação envolve a troca de dióxido de carbono e oxigênio nos
alvéolos.
A perfusão é o movimento do sangue através dos capilares pulmonares. A

relação ventilação / perfusão engloba o equilíbrio entre a quantidade de ar que
chega aos alvéolos (ventilação) e a quantidade de sangue que chega aos alvéolos
(perfusão).
Figura 159 - Troca gasosa no alvéolo

Fonte : https://www.infoescola.com/sistema-respiratorio/hematose-pulmonar/
Esses processos envolvem as vias aéreas condutoras (nariz, faringe, laringe,

traqueia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais), alvéolos (pequenos sacos
dentro dos pulmões onde ocorre a troca gasosa), circulação pulmonar (porção do
sistema cardiovascular que oxigena o sangue), e bomba respiratória (tórax,
musculatura respiratória e sistema nervoso). Eles são regulados por sistemas de
controle neurológicos, químicos e mecânicos dentro do corpo, e a disfunção em
qualquer um desses sistemas de controle pode levar ao IRA.
A IRA hipoxêmica ocorre em condições que causam atelectasia pulmonar e

naquelas que levam a líquido nos pulmões, como edema pulmonar, pneumonia,
hemorragia alveolar, Síndrome da Insuficiência Respiratória Aguda (SDRA).
217
A IRA hipercápnica ocorre quando há hipoperfusão dos músculos

respiratórios durante os estados de choque, bem como quando ocorrem processos
no sistema nervoso central (SNC), nos nervos periféricos, nos músculos, na junção
neuromuscular ou no mau funcionamento dos alvéolos. Estas condições incluem:
depressão do SNC (overdose de drogas, acidente vascular cerebral), infecções ou
transecção da medula espinhal, fraqueza do nervo periférico (síndrome de Guillain-
Barré), deformidades da parede torácica, fraqueza muscular (miastenia gravis,
hipocalemia, hipofosfatemia) e hipoventilação alveolar (DPOC, fibrose cística,
obstrução das vias aéreas, fibrose pulmonar).
A IRA é a causa mais frequente de internação de pacientes internados na

unidade de terapia intensiva, com 2,5% dos casos necessitando de suporte
ventilatório. A IRA requer um tempo médio de internação hospitalar de 7,1 dias e
resulta em mais de 350 mil mortes hospitalares a cada ano. As etiologias mais
comuns observadas em pacientes hospitalizados com IRA incluem: pneumonia, ICC,
DPOC, SDRA, asma, ingestão de drogas, trauma e sepse. As taxas de mortalidade
foram maiores nas vítimas com 85 anos de idade ou mais.
Avaliação:
Os sinais clínicos de desconforto respiratório agudo geralmente são

inespecíficos, mas a detecção precoce por meio de avaliação abrangente pode
ajudar a prevenir a progressão para IRA.
Taquipneia e falta de ar são frequentemente os primeiros sinais de

desconforto respiratório. As indicações clínicas de piora da condição incluem
batimentos de asas do nariz, uso de músculos acessórios, movimentos abdominais
paradoxais, fase expiratória prolongada, grunhidos expiratórios, cianose, diminuição
da oximetria de pulso, apesar de aumentar a administração de oxigênio suplementar,
ansiedade, sons pulmonares diminuídos, incapacidade de falar frases completas,
posicionamento em tripé para expandir ainda mais o peito, sentimentos de desgraça
iminente e estado mental alterado.
Além da apresentação clínica, a oximetria de pulso, os gases sanguíneos

arteriais e a capnografia são importantes medidas fisiológicas a considerar.
218
Os objetivos do tratamento para IRA dependem de sua causa fisiopatológica,

mas devem ter como objetivo tratar a causa subjacente da insuficiência respiratória,
melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos, diminuir a demanda de oxigênio nos
tecidos, reduzir a produção de dióxido de carbono, promover a eliminação de dióxido
de carbono e limitar as terapias prejudiciais. O tratamento da causa subjacente pode
incluir antibióticos (infecção), esteroides e broncodilatadores (asma aguda, DPOC),
medicações para reverter alterações do SNC ou problemas nos nervos periféricos
que causaram a insuficiência respiratória (isto é, Narcan para uma dose excessiva
de benzodiazepínicos).
A liberação de oxigênio para os tecidos pode ser melhorada pela aplicação de

oxigênio suplementar através de dispositivos de baixo fluxo, dispositivos de alto fluxo
ou não invasivos, ou ventilação mecânica invasiva. O suporte do ventilador pode ser
necessário para pacientes com insuficiência respiratória grave ou hipóxica com
fadiga respiratória progressiva. Além da suplementação de oxigênio, é importante
manter a hemoglobina e otimizar o débito cardíaco, bem como reduzir a febre e
controlar a sepse, a fim de diminuir a demanda de oxigênio pelos tecidos.
A produção de dióxido de carbono pode ser reduzida, controlando o excesso

de atividade motora (anticonvulsivantes para convulsões). A eliminação do dióxido
de carbono pode ser promovida aumentando-se o drive respiratório (reduza os
sedativos; forneça estimulantes do SNC) e melhore a mecânica pulmonar.
Posicionamento vertical, analgésicos para dor torácica, broncodilatadores e

higiene brônquica para resistência das vias aéreas e intervenções para reduzir a
distensão abdominal podem melhorar a mecânica pulmonar. Além disso, o
desempenho muscular respiratório pode ser melhorado, garantindo oxigenação
adequada e perfusão tecidual, corrigindo anormalidades eletrolíticas e administrando
medicamentos para melhorar a contratilidade diafragmática. Cuidado especial deve
ser dado para limitar terapias que podem potencialmente danificar o tecido
pulmonar, como o uso de altas concentrações de oxigênio por períodos prolongados
e a falha na implementação de estratégias de ventilação protetora do pulmão.
219
14.4 Abdome agudo
Abdome agudo pode ser definido como um início súbito ou espontâneo de dor
abdominal não traumática grave com duração superior a 6 horas e tipicamente
inferior a 24 horas, o que pode estar associado à patologia intra-abdominal
potencialmente fatal em uma pessoa relativamente saudável.
O abdome agudo pode ser causado pela progressão de distúrbios não-

traumáticos que são benignos ou autolimitados a condições que requerem
intervenção cirúrgica emergente.
Um histórico completo e exame físico focado será a base dos diagnósticos e

tratamento de uma queixa abdominal aguda que se apresenta.
A dor abdominal aguda (DAA) tem sido geralmente definida como dor
abdominal não traumática de duração limitada. É o diagnóstico mais comum para
consultas de pronto-socorro, respondendo por aproximadamente 7,7% de 130
milhões de consultas de emergência em 2013. É também o diagnóstico número um
listado para atendimentos de emergência em mulheres de 15 a 65 anos e o terceiro
principal diagnóstico em home ns e mulheres com mais de 65 anos que se
apresentam ao Departamento de emergência (DE).
A incidência de adultos apresentando sintomas de DAA ao DE aumentou

constantemente nas últimas duas décadas. Casos não-cirúrgicos de dor abdominal
são responsáveis por quase 30% das internações hospitalares.
O principal sintoma em um abdome agudo é a dor. Embora muitos casos

sejam benignos, um rápido início de dor severa pode indicar um sério problema
médico. Os diagnósticos diferenciais de dor abdominal podem ser um desafio e,
portanto, o tipo e a localização da dor são indicadores da direção a tomar ao
estreitar um diagnóstico. Nem toda dor é a mesma; os diferentes tipos estão
enraizados no nosso desenvolvimento embriológico e são expressos de maneira
diferente, dependendo do órgão ou estrutura inervada. A dor pode ser causada por
infecção, inflamação, obstrução, contração muscular ou diminuição do fluxo
sanguíneo para os órgãos.
O tipo e localização da dor é uma ferramenta de diagnóstico útil. A dor

220
visceral origina-se da inervação de nociceptores dentro dos órgãos abdominais que

respondem a estiramento e contração, distensão ou isquemia, como gases, inchaço
e oclusão microvascular. Essa dor é muitas vezes difícil de identificar, caracterizada
como incômoda, dolorida, cólica, corrosiva, vaga e criando uma sensação
nauseante.
A dor visceral na área epigástrica superior do abdome pode refletir distúrbios

do estômago, duodeno, pâncreas e fígado.
A dor umbilical pode indicar distúrbios do intestino delgado, do cólon superior

ou do apêndice.
A dor visceral suprapúbica do abdome inferior pode estar relacionada ao

cólon inferior ou a problemas na aorta, na bexiga ou nos rins.
A dor somática é descrita como aguda, penetrante e localizada e é

desencadeada pela estimulação dos nervos que revestem a cavidade peritoneal.
Sangue ou irritantes químicos de um intestino perfurado ou gravidez ectópica

rotura podem levar a peritonite, um abdômen agudo doloroso e uma condição de
risco de vida se o tratamento for retardado.
A dor referida é uma percepção de dor distante da fonte. Alguma dor

abdominal pode ser referida, ou sentida em outra área devido à irritação da mesma
distribuição nervosa. Exemplos de dor referida são pedras nos rins que são sentidas
na virilha e ar ou sangue livres causando irritação no diafragma que pode ser sentido
no ombro.
Um estômago perfurado, intestino ou apêndice rompido, gravidez ectópica e

aneurisma da aorta abdominal são emergências cirúrgicas que ameaçam a vida,
exigindo diagnóstico e tratamento urgentes. A obstrução intestinal e a pancreatite
também podem se apresentar como um abdome agudo, exigindo diagnóstico
imediato e tratamento médico para evitar a deterioração do estado da vítima.
O tempo de início da dor e gravidade pode determinar a progressão. Um

início de dor grave e súbito pode indicar uma catástrofe intra-abdominal, como
aneurisma de aorta abdominal dissecante ou roto, úlcera perfurada ou torção
intestinal. Início gradual e insidioso da dor pode ser observada com doença
inflamatória e infecções, bem como obstruções mecânicas, como volvo e isquemia
221
mesentérica por oclusões.
A dor referida e os padrões de dor podem ser diagnósticos, mas qualquer dor
persistente deve causar preocupação por um processo potencialmente fatal.
Observar os fatores de esforço ou alívio também pode ajudar a levar a um
diagnóstico. A dor abdominal aliviada ou exacerbada pela ingestão de alimentos
gordurosos ou condimentados pode indicar doença da vesícula biliar ou úlcera
péptica.
A dor exacerbada por movimentos, deambulação ou tosse pode ser indicativa

de irritação peritoneal do líquido livre no abdome.
A dor abdominal acompanhada pelo tempo de início dos sintomas

associados, como náuseas, vômitos, diarreia ou retenção urinária, também pode
indicar uma patologia intra-abdominal primária e ajudar a restringir a lista diferencial.
Em um abdome agudo, a dor geralmente precede o vômito, mas não em

todos os casos. O vômito deve ser avaliado quanto à presença de sangue ou bile. O
vômito é raramente visto em obstruções do intestino grosso, mas está quase sempre
presente nas obstruções do intestino delgado, que podem progredir para êmese
feculenta à medida que a obstrução progride. A diarreia é comum com queixas
abdominais, mas é grave em condições que podem causar um abdome agudo, como
isquemia mesentérica, apendicite e obstruções no cólon e no intestino.
A ausência de ruídos intestinais, incapacidade de transmitir flatulência e

sangue nas fezes pode indicar condições que podem levar a abdome agudo.
Avaliação:
Uma abordagem estruturada deve ser usada com qualquer vítima com dor
abdominal. Um histórico completo e um exame físico são uma prioridade e
orientarão o gerenciamento geral e determinarão os testes laboratoriais e
diagnósticos necessários para descartar qualquer causa de risco de morte.
A história médica, cirúrgica e social anterior deve ser consultada a partir das
vítimas não anestesiadas. Uma história prévia de cirurgia abdominal em vítimas com
abdome agudo levanta preocupações de obstrução por aderências. Condições
médicas subjacentes, como desequilíbrios metabólicos, ingestões tóxicas, doenças
autoimunes, cetoacidose diabética e uso de drogas ilícitas, podem afetar o coração,
222
a integridade do trato gastrointestinal (GI) e a obstrução da circulação arterial

mesentérica, que pode resultar no sangramento GI, diminuição da motilidade e
isquemia intestinal.
Uma apresentação atípica de dor abdominal é de maior preocupação em

vítimas que abusam de narcóticos, vítimas com by-pass gástrico, e aqueles que são
imunocomprometidos devido a medicação ou patologia do sistema imunológico
subjacente.
Uma vítima com aparência tóxica pode apresentar estado mental alterado, ser
ansioso, diaforético, com dor intensa, ter abdome distendido e rígido, com dor
intensa, indicando a possibilidade de abdome cirúrgico e sinais de choque. Esta
apresentação garante a estabilização imediata, avaliação cirúrgica e diagnóstico
adicional.
A avaliação começa com uma história de apresentação da doença e uma

avaliação da dor em termos de localização, qualidade ou caráter, início, intensidade,
presença de radiação, duração, progressão, fatores exacerbantes e atenuantes,
bem como determinar a presença de sintomas associados, revendo a história
médica e cirúrgica e a realização de um exame físico completo. A avaliação física
envolve a avaliação da aparência geral da vítima, sinais vitais e avaliação do
abdômen por meio de inspeção, auscultação, percussão e palpação.
Uma inspeção visual focada no abdômen exposto é feita para avaliar a

presença de massas, pulsações, simetria, cicatrização de lesão ou cirurgia prévia,
equimose, distensão ou ascite. A ausculta de um abdome agudo pode revelar sons
intestinais altos, baixos ou ausentes. Frequentemente de baixa utilidade e
confiabilidade, a ausência de sons intestinais pode ser um sinal tardio indicando íleo
paralítico, obstrução intestinal ou um achado ameaçador em condições abdominais
graves. A percussão do abdome pode causar dor na peritonite, bem como
diferenciar timpanismo entre obstruções do intestino delgado e do intestino grosso. A
palpação do abdome deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e os
joelhos em posição de flexão para ajudar a relaxar os músculos abdominais.
A palpação ajudará a identificar a localização da dor; determinar a presença

de uma sensibilidade rígida no abdômen, na proteção e no rebote, todos os quais
são indicações de um abdome agudo. Além disso, os socorristas devem conhecer os
223
principais testes de exame do abdome como por exemplo sinal de Carnett, sinal de
Murphy, sinal de psoas, sinal do obturador e sinal de Roving entre outros.
Figura 160 - Divisão do abdome em nove regiões

Fonte : https://www.slideshare.net/moniele123456/abdome-agudo-48665584?smtNoRedir=1
14.5 Dor lombar
Dor nas costas é uma das condições mais comuns para os pacientes que
procuram tratamento médico. A maioria das pessoas com mais de 18 anos
experimenta pelo menos um episódio de dor lombar aguda (DLA) durante toda a
vida. De acordo com os dados do Sistema Nacional de Vigilância de Lesões
Eletrônicas, a incidência de dor nas costas é de 139 por 100.000 pessoas/ano nos
Estados Unidos. De acordo com O Centro Nacional de Estatísticas de Saúde
(NCHS) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), 28,4% dos
adultos com mais de 18 anos, sofreu de dor lombar nos últimos 3 meses. Além
disso, aproximadamente 6 milhões de pessoas anualmente são avaliadas em
departamentos de emergência (DEs) para dor nas costas.
224
Figura 161 - Divisão da coluna vertebral

Fonte : https://www.todamateria.com.br/coluna-vertebral/
Dor nas costas é caro para tratar e gerenciar. Juntamente com alta incidência
e prevalência, a dor nas costas é a terceira condição médica mais dispendiosa,
seguida por câncer e doenças cardíacas. O custo do tratamento aumenta
consideravelmente com a cronicidade. O impacto econômico da dor lombar crônica
(DLC) inclui diminuição da função e mobilidade que resulta em perda de
produtividade, altos custos de tratamento e pagamentos por incapacidade. A dor
DLC é a mais comum causa de incapacidade em americanos com menos de 45
anos.
A cada ano, 3% a 4% da população dos EUA está temporariamente

incapacitada, e 1% da população em idade ativa está incapacitada total e
permanentemente devido a dores nas costas. A dor lombar (lombalgia) é o segundo
motivo mais frequente para consulta ambulatorial, a quinta causa mais comum de
hospitalização, e a terceira razão mais frequente para um procedimento cirúrgico. As
225
estimativas do custo do tratamento e manejo da dor nas costas atingiram US $ 100 a

200 bilhões por ano.
A DLA é definida como dor com duração inferior a 6 semanas na região

posterior entre os ângulos costais e as pregas glúteas. Tipicamente, em adultos, o
primeiro episódio de lombalgia ocorrerá entre as idades de 20 e 40 anos e se
resolverá dentro de 6 a 12 semanas.
Episódios de lombalgia podem ser inespecíficos ou podem ser o resultado de

uma doença ou lesão subjacente.
Episódios mais agudos de dor lombar musculoesquelética são autolimitados e

se resolvem rapidamente, exigindo intervenções mínimas.
Normalmente, as deformações e entorses das costas são descritas como

inespecíficas. No entanto, a dor associada à condição pode ser moderada a grave e,
em alguns casos, debilitante, causando limitação da atividade e mobilidade do
paciente e perda de tempo do trabalho. Além disso, dentro de 1 a 2 anos, a dor
lombar recorrente ocorre em aproximadamente 25 a 62% das vítimas.
A dor que persiste por mais de três meses é definida como DLC. Assim como
na DLA, a DLC pode estar relacionada a uma condição crônica subjacente. Às
vezes, a condição crônica subjacente pode ser séria por natureza e, portanto, as
vítimas merecem uma avaliação clínica cuidadosa. Em muitos casos, a DLC afeta a
qualidade de vida da vítima.
É comum que as questões psicossociais desempenhem um papel no

tratamento de vítimas com lombalgia crônica. Vítimas com dor crônica e persistente
que não é bem controlada podem apresentar problemas clínicos, psicológicos e
sociais associados à dor crônica. As consequências da dor não aliviada incluem
limitações nas atividades diárias, perda de produtividade no trabalho e redução da
qualidade de vida. As vítimas com DLC também podem experimentar um senso
reduzido de controle, humor perturbado, autoeficácia negativa, ansiedade e outros
transtornos mentais, incluindo o transtorno do uso de opióides. Os opióides são
comumente prescritos para pacientes com DLC, apesar da falta de evidências para
apoiar a eficácia desses medicamentos. De fato, os opióides são comumente
prescritos para adultos com dor aguda e crônica. Estima-se que 20% dos pacientes
226
atendidos por um prestador de cuidados primários com dor não oncológica obterão
uma prescrição de opiáceos.
Avaliação:
Um histórico de saúde cuidadoso e preciso e exame físico são essenciais

para todas as vítimas que sofrem de dor nas costas. Uma avaliação completa dos
sintomas de uma vítima por um médico é essencial para identificar causas
subjacentes potencialmente graves de dor nas costas. Geralmente, dor nas costas
pode ser colocada em quatro grandes categorias. São lombalgias inespecíficas,
incluindo entorses/distensões; dor associada a radiculopatia ou estenose espinhal
(relacionada com coluna); dor de uma fonte não espinhal, como aneurisma da aorta,
condições ginecológicas ou renais; e dor associada a outra causa, como câncer,
artrite ou infecção.
Vítimas com dores nas costas precisam ser avaliados quanto à presença ou
ausência de ciatalgia, indicando uma condição mecânica da coluna vertebral, que
em alguns casos pode ser grave, e indica a necessidade de um encaminhamento de
especialista. A dor ciática ou neuralgia isquiática é definida como dor na distribuição
do nervo ciático frequentemente associada a uma hérnia de disco lombar. É
importante diferenciar entre a dor na perna e ciática que envolve dor que passa
abaixo do joelho.
Os sintomas neurológicos, incluindo déficits motores ou sensoriais

progressivos nas extremidades, levantam sérias preocupações e podem indicar a
necessidade de intervenção cirúrgica urgente. As vítimas precisam ser avaliadas
rapidamente quanto a sinais de síndrome da cauda equina (SCE). A SCE é uma
condição rara, mas grave, que resulta da pressão e inchaço dos nervos no final da
medula espinhal. A SCE é uma emergência médica que requer intervenção cirúrgica
urgente para aliviar a pressão dos nervos espinhais. Sem intervenção de
emergência, os pacientes com SCE podem apresentar resultados adversos,
incluindo paralisia, perda controle da bexiga e/ou do intestino, dificuldade de
locomoção e/ou outros problemas neurológicos e físicos. Embora a SCE seja uma
condição incomum, é importante q ue os pacientes sejam examinados rapidamente
quanto a sinais da doença. Sinais e sintomas incluem disfunção do intestino e da
bexiga ou retenção urinária, perda do tônus do esfíncter anal, perda de sensibilidade
227
nas costas, fraqueza progressiva da perna, ou dormência nas pernas. A diminuição

do tônus retal pode ser um achado relativamente tardio.
A avaliação adicional da vítima com dor nas costas inclui um histórico

completo de qualquer câncer que possa ter metastatizado para os ossos e fatores
de risco para suspeitas de infecções espinhais. Infecções espinhais são de alta
suspeita clínica em pacientes que injetam drogas intravenosas (IV) como heroína e
crack. Um histórico de saúde completo também deve incluir especificamente
questões sobre a saúde óssea (osteoporose, artrite, fraturas prévias ou lesões),
febre, perda de peso e qualquer imagem prévia para ajudar a determinar se
qualquer causa subjacente pode ser identificada.
O objetivo de uma história focada e exame físico é ajudar aos clínicos a

estratificar as vítimas em categorias de dor nas costas - não específicas,
relacionadas à coluna, encaminhadas a partir de fonte não espinhal ou outras
causas, conforme descrito anteriormente. Os médicos são obrigados a identificar e
tratar a causa da dor nas costas. Um teste importante para ajudar a identificar uma
possível hérnia de disco é a elevação da perna reta (EPR). A EPR é um teste de
triagem utilizado pelos médicos para detectar uma hérnia de disco lombar e tem alta
sensibilidade e especificidade moderada. O teste é realizado com o paciente
sentado ou deitado; no entanto, a posição supina é preferida. O joelho é mantido
estendido enquanto o clínico levanta uma perna de cada vez para avaliar a dor na
perna posterior que irradia abaixo do joelho causada por irritação ou inflamação do
nervo ciático. O teste de EPR é positivo apenas quando a manobra provoca dor que
irradia para abaixo do joelho.
Não é considerado um teste positivo, indicando uma possível hérnia de disco,

se a dor permanecer localizada nas costas ou nos músculos isquiotibiais quando a
perna estiver levantada. Além do EPR, o paciente deve ter força e reflexos nas
extremidades inferiores avaliadas como parte de um exame físico completo. O
exame básico de um paciente com dor nas costas inclui a observação do movimento
e da palpação da coluna vertebral, para sensibilidade, amplitude de movimento das
costas e extremidades; EPR; e exame neurológico, incluindo reflexos tendinosos
profundos, força muscular e sensação nas extremidades inferiores.
228
14.6 Crise hipertensiva
Uma crise hipertensiva é um aumento súbito e grave da pressão arterial (PA).

Existem dois tipos de crises hipertensivas - ambas requerem atenção médica
imediata.
A urgência hipertensiva ocorre quando a leitura da PA é igual ou maior que

180/110 mmHg e permanece lá por duas ou mais leituras dentro de um intervalo de
10 minutos sem indicação de dano ao órgão final. O paciente hipertenso pode
ser assintomático ou apresentar sintomas de dor de cabeça, falta de ar ou epistaxe.
A emergência hipertensiva (anteriormente denominada hipertensão maligna)

ocorre com uma leitura sistólica persistente da PA (pressão arterial sistólica) de 180
mmHg ou com uma pressão arterial diastólica (PAD) de 120 mmHg. Os sintomas
incluem baixo nível de consciência, confusão, estupor, dor torácica e possíveis
sintomas de acidente vascular cerebral.
Em geral, a hipertensão, definida como uma leitura da PA superior a 140/90

mmHg em duas ou mais ocasiões, pode ser atribuída a várias causas, como dor,
ansiedade, tabagismo, obesidade, uso de drogas ilícitas, uso excessivo de álcool ou
sal e idade.
Se a PA não for mantida em uma leitura normal (menor que 140/90), seja
levemente elevada durante um longo período ou severamente elevada por um curto
período de tempo, as sequelas podem resultar em infarto do miocárdio, insuficiência
cardíaca, cardiomiopatia, dissecção aórtica, infarto/hemorragia intracraniana,
infarto/hemorragia retiniana e lesão/falência renal. O atendimento de emergência
inicial para adultos com crises hipertensivas é focado no reconhecimento precoce,
avaliação e início de farmacoterapia de emergência para redução da PA, a fim de
evitar danos permanentes ao órgão-alvo.
229
Figura 162 - Valores referência de pressão arterial

Fonte : https://www.assistenciafarmaceutica.far.br/novos-valores-de-referencia-para-hipertensao-o-que-
mudou/
Em 2009, a American Heart Association estimou que 77,9 milhões de

americanos com mais de 20 anos apresentavam algum grau de hipertensão. De
acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), a hipertensão
afeta aproximadamente 32% da população americana, com média de um em cada
três adultos americanos.
A hipertensão arterial custa aos Estados Unidos mais de US $ 48 bilhões

anuais e aumenta o risco de doenças cardíacas e derrames, as principais causas de
morte nos Estados Unidos. A hipertensão é mais prevalente em adultos com mais de
55 anos (sexo igual nessa idade), afro-americanos, indivíduos com sobrepeso ou
obesidade devido à falta de atividade física e alto consumo de sódio e aqueles com
predisposição genética para a doença. Como apenas 50% dos indivíduos com
hipertensão têm controle adequado de sua PA, o dano resultante nos órgãos-alvo
pode ocorrer de maneira marcante com o tempo.
A maioria dos pacientes que sofrem de crises hipertensivas são pacientes

hipertensos conhecidos, com controle inadequado. No entanto, crises hipertensivas
também podem ocorrer de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, feocromocitoma,
aldosteronismo primário, hipertiroidismo, síndrome de Cushing (excesso de
glicocorticoides) ou distúrbios do sistema nervoso central (trauma cranioencefálico
ou tumores cerebrais)
230
Avaliação:
A conclusão de um histórico e avaliação precisos é um componente crítico do

cuidado emergencial. A obtenção de um histórico completo de outras condições
comórbidas, como hiperlipidemia, diabetes mellitus, doença arterial coronariana,
doença renal e apneia do sono, é crucial na avaliação de um paciente com cri se
hipertensiva. Além disso, os medicamentos atuais e a obtenção de recordação de
leituras anteriores da PA ajudarão a determinar a adesão à medicação.
Todos as vítimas devem ser questionadas quanto ao uso de medicamentos

de venda livre e outras drogas, incluindo cocaína, metanfetaminas, fenciclidina e
álcool. Além disso, vítimas que tomam inibidores da monoamina oxidase (IMAOs)
têm risco aumentado de interação medicamentosa grave, já que o uso combinado
de inibidores da MAO e outros antidepressivos pode le var a uma reação
hipertensiva. O uso prolongado de antiinflamatórios não-esteroides,
descongestionantes, contraceptivos orais e vários produtos fitoterápicos também
pode levar a uma crise hipertensiva.
14.7 Convulsões
Uma convulsão é um evento durante o qual os neurônios do cérebro

descarregam de forma anormal, causando superestimulação e mudança involuntária
no movimento, sensação, consciência ou comportamento do corpo. A localização e o
número de neurônios envolvidos produzem várias apresentações clínicas. A
morbidade, a mortalidade, a qualidade de vida e as modalidades de tratamento
variam dependendo da etiologia, duração e recorrência das convulsões. Um sistema
de classificação ajuda a individualizar a abordagem usada para avaliar e tratar
convulsões.
As convulsões são classificadas como provocadas quando ocorre um evento

de precipitação dentro de 7 dias da atividade convulsiva, como lesão cerebral
traumática, tumores, distúrbios metabólicos, distúrbios eletrolíticos, síndromes de
abstinência e doenças como meningite ou encefalite. Convulsões primárias não são
provocadas e quando recorrentes são definidas como epilepsia. Status epilepticus é
231
uma convulsão ativa que dura mais de 5 minutos ou, quando as convulsões são
consecutivas, durante as quais o paciente não recupera a consciência. O estado
refratário epilepticus é uma convulsão persistente, apesar da administração
intravenosa (IV) de duas drogas antiepilépticas.
Convulsões focais ou parciais são limitadas a um único hemisfério do cérebro.

Estes podem ter sintomas autonômicos motores, sensoriais ou produzir alucinações
dependendo da localização no hemisfério cerebral afetado.
Crises focais simples ocorrem sem comprometimento da consciência. O

estado mental não é afetado e pode ser precedida por uma aura.
Crises parciais complexas apresentam uma alteração da consciência e

podem estar associadas a sensações de medo, paranoia, depressão, euforia ou
êxtase. Estes podem ser confundidos com distúrbios psicológicos.
Figura 163 - Crises convulsivas

Fonte : https://hmsportugal.wordpress.com/tag/convulsao/
232
Convulsões generalizadas se originam de ambos os hemisférios do cérebro e

podem ou não ser sutis. Podem apresentar contração tônica isolada ou
enrijecimento do corpo, contrações clônicas ou rítmicas, ou estado atônico com
perda total do tônus muscular. Uma convulsão tônico-clônica é um tipo grave de
convulsão que começa com perda súbita de consciência. Distintas fases tônicas e
clônicas seguem, com um período pós-confuso. Esses pacientes deixarão de
respirar durante a atividade convulsiva e poderão apresentar anóxia, aspiração ou
lesão física. As crises de ausência são um tipo de convulsão generalizada com
lapsos gerais e breves na consciência normalmente durando menos de 10
segundos. Apresentações atípicas podem durar mais tempo.
As convulsões mioclônicas são caracterizadas por contrações bruscas

repentinas e breves envolvendo qualquer grupo de músculos e podem assemelhar-
se a tremores.
O impacto da epilepsia se estende além da atividade física de apreensão.

Pode haver um impacto significativo na qualidade de vida, incluindo limitações nas
atividades diárias, perda da capacidade de dirigir, um estigma social que afeta as
interações pessoais, dúvidas sobre viver de forma independente, capacidade de ter
filhos, incerteza sobre situações sociais e de emprego.
Efeitos colaterais de medicação são frequentemente uma preocupação para

os pacientes, pois podem causar problemas cognitivos, níveis de energia de
impacto, desempenho escolar, coordenação de habilidades motoras e função sexual
prejudicada.
Avaliação:
A avaliação deve incluir um histórico detalhado. Se a vítima tiver um distúrbio

convulsivo conhecido, informe-se sobre mudanças recentes na dose de medicação.
Pergunte se o paciente está fora ou parou de tomar medicamentos devido a efeitos
adversos. Questionar a privação do sono, aumento de atividade extenuante,
infecção recente, o abuso de álcool ou de substâncias e doenças que podem levar
ao desequilíbrio eletrolítico. Estes podem precipitar atividade de apreensão.
Um exame físico deve enfocar a patência das vias aéreas, a adequação da

233
respiração, sinais de hipóxia e sons pulmonares adventícios sugestivos de aspiração

pulmonar. Verifique se há sinais de lesão que possam ter ocorrido durante a crise,
como mordedura da língua e lesões no ombro. Um exame neurológico completo e
exames seriados subsequentes são importantes na avaliação do status epilepticus.
14.8 Aspectos Toxicológicos
Os transtornos por uso de substâncias têm sido um problema na sociedade

dos EUA há algum tempo. Em 1970 foi promulgada a Lei de Substâncias
Controladas, que estabeleceu a Agência Antidrogas (DEA), como uma tentativa de
controlar o abuso de substâncias nos Estados Unidos. Apesar de tais esforços, o
problema continua a crescer em um ritmo alarmante. Os Estados Unidos estão
lidando com uma epidemia de opiáceos. A prescrição de opiáceos para o controle da
dor é um dos principais fatores que contribuem para essa epidemia.
A dor como o quinto sinal vital e o foco dos órgãos de acreditação no controle
da dor está agora sendo questionada.
O uso de benzodiazepínicos também aumentou e muitos usuários de

substâncias abusam dos benzodiazepínicos juntamente com os opiáceos. Este
efeito sinérgico é mais pronunciado no sistema respiratório, causando mais
frequentemente depressão respiratória, com consequente parada cardíaca e morte.
A classe ansiolítica das substâncias está se tornando mais popular entre os

adultos jovens. O álcool cai nesta classe, assim como os benzodiazepínicos, os
barbitúricos, o rouphynol e o GHB (gama-hidroxibutirato). Os nomes comuns para
essas substâncias incluem cerveja, vinho, destilados, Xanax, Valium, roofies e Liquid
X.
Essas substâncias podem ser ingeridas ou inaladas. Os efeitos do uso dessas

substâncias incluem desorientação, coordenação deficiente, fala arrastada, dor de
cabeça, náusea, vômito, diarreia, diminuição do estado de alerta mental, miose,
hiporreflexia, diminuição dos ruídos intestinais, hipotermia, hipotensão, bradicardia,
depressão respiratória e inconsciência.
234
Os opiáceos são derivados diretamente da papoula do ópio e também pode

ser de natureza semi-sintética ou sintética. As drogas desta classe são morfina e
codeína. Os opióides semi-sintéticos são heroína (diacetilmorfina), hidromorfona
(Dilaudid), oxicodona (Percocet, OxyContin) e hidrocodona (Loricet, Vicodin). Os
opióides sintéticos são metadona, fentanil, meperidina (Demerol) e propoxifeno
(Darvocet). Os nomes de ruas comuns para essas drogas são lixo, H, drogas, chute,
chiba, alcatrão, açúcar mascavo, chiva, cavalo branco, skag, dragão e branco. Essas
drogas são usadas principalmente por via nasal e injeção intravenosa direta.
Medicamente, eles são usados como analgésicos, com exceção da heroína. As
drogas bloqueiam a dor e produzem euforia. Elas são altamente viciantes.
Os efeitos do uso desses medicamentos incluem diminuição do estado de

alerta mental, miose, hiporreflexia, hipotermia, hipotensão, bradicardia, diminuição
dos ruídos intestinais, depressão respiratória e morte.
Overdoses podem resultar da variabilidade na potência da heroína comprada

na rua, rápida perda de tolerância após a abstinência e uso concomitante de outros
depressores do sistema nervoso central, por exemplo, a heroína está agora sendo
misturada ao fentanil, que é responsável por muitas mortes.
A classe estimulante de drogas inclui cocaína, crack, anfetaminas,

metanfetamina e MDMA (metilenodioximetanfetamina).
Nomes comuns são coca-cola, golpe, crack, rock, velocidade, cross tops,
ecstasy, XTC, X, droga do clube, rolos, droga do amor e Adam. Essas drogas podem
ser inaladas, fumadas, injetadas ou ingeridas.
Os efeitos do uso dessas drogas são vigilância, falsa sensação de poder,

taquicardia, pressão arterial elevada (PA), coceira na pele, ranger compulsivo dos
dentes, taquicardia, perda de peso, alucinações, náusea, insônia e temperatura
corporal elevada.
Os nomes comuns para o tetrahidrocanabinol (THC) ou cannabis são

maconha ou haxixe.
Os nomes das ruas incluem erva daninha, maconha, grama, broto, juntas,
golpes de bong, haxixe e óleo de haxixe. Esta classe de drogas é geralmente
fumada. Os efeitos do uso de cannabis incluem baixa concentração, perda de
235
memória a curto prazo, ansiedade e aumento do apetite.
Embora muitos indivíduos estimulem a liberação do THC para uso, ele causa
efeitos profundos mais notados no cérebro adolescente. Esta classe de drogas é
frequentemente usada por adolescentes e outros grupos da sociedade.
Uma das toxíndromes mais comuns são as anticolinérgicas

(antimuscarínicas). Esta classe de drogas inclui anti-histamínicos, agentes
antiparkinsonianos, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, midriáticos,
antiespasmódicos e plantas com atropina, por exemplo, Datura stramonium
(malpitte). Essas drogas são ingeridas, principalmente.
Os efeitos do uso destas substâncias incluem delírio, pupilas dilatadas,

convulsões, temperatura elevada, taquicardia, retenção urinária, diminuição dos
movimentos intestinais, pele seca, vermelhidão da pele, mioclonus, arritmias
cardíacas.
As outras toxidromes comuns são as colinérgicas (estimulação dos receptores

muscarínicos e da nicotina). Agentes comuns são pesticidas organofosforados e
carbamatos (por exemplo, inseticidas domésticos, de jardim e de fazenda). Essas
drogas são ingeridas, principalmente. Os efeitos incluem confusão, depressão do
sistema nervoso central (SNC), miose, convulsões, fasciculações musculares,
fraqueza muscular (incluindo músculos respiratórios), diaforese, salivação,
lacrimejamento, broncorreia e doença pulmonar.
236
Figura 164 - Resumo das principais toxíndromes

Fonte : https://pinteresst.eu/toxidrome-sketchy-medicine.html
Avaliação:
Na avaliação de transtornos por uso de substâncias é importante saber

alguns componentes, que incluem a obtenção de um histórico preciso sobre o tipo
de substância utilizada, o método de uso, a frequência de uso e a última vez que
foram usados.
Também é importante avaliar se o paciente está compartilhando agulhas e

outras parafernálias, pois tais comportamentos podem levar a outros tipos de
doenças, como HIV, hepatite A, B e C. Como toxicodependentes também
apresentam outras comorbidades (psicológicas e/ou médicas), avaliar essas
comorbidades é fundamental.
237
Muitos toxicodependentes têm uma depressão subjacente e podem ser

suicidas. A avaliação da ideação e plano de suicídio é necessária na avaliação inicial
e nas avaliações contínuas.
14.9 Hipo e hiperglicemia
Hiperglicemia e hipoglicemia são dois termos que se referem a anormalidades

nos níveis de açúcar no sangue.
A hiperglicemia ocorre quando o nível de açúcar no sangue é maior que o

normal para uma vítima e a hipoglicemia é quando o nível de açúcar no sangue é
menor que o normal. Ambas as condições não são doenças em si, mas estão
associadas a um maior processo de doença que requer atenção médica imediata.
Elas estão associadas a diferentes sintomas e ocorrem por diferentes razões.

Na maioria das vezes, a hiperglicemia e a hipoglicemia são complicações do
diabetes mellitus, que afeta aproximadamente 9,3% dos americanos.
A hiperglicemia é um desvio do nível de açúcar no sang ue acima do intervalo

normal. Para indivíduos saudáveis, o nível normal de açúcar no sangue é de
aproximadamente 70 a 99 mg/dL quando em jejum. O açúcar no sangue pós-
prandial, que é avaliado 2 horas após o consumo de uma refeição, deve ser inferior
a 140 mg/dl. Açúcar no sangue que é testado e resulta em um número maior do que
isso é indicativo de hiperglicemia.
Tanto adultos como crianças podem desenvolver hiperglicemia. É difícil

avaliar a incidência de hiperglicemia por causa de sua ampla gama de causas. No
entanto, os níveis de glicose podem variar de 40% a 90% com base no limiar de
testagem usado para definir a hiperglicemia.
A hiperglicemia tem múltiplas causas, incluindo estresse, medicamentos

(esteroides), consumo excessivo de carboidratos, inatividade, doença, infecção e
cirurgia.
Na maioria das vezes, é causada por duas complicações graves e

potencialmente fatais do diabetes mellitus (DM).
238
A cetoacidose diabética (CAD) é uma condição aguda que está associada a

níveis de açúcar no sangue de cerca de 250 a 600 mg/dL, acidose metabólica grave,
hiperosmolaridade e cetonemia. É mais comumente afeta indivíduos com DM tipo 1,
mas é frequentemente visto em indivíduos com DM tipo 2.
O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) é semelhante à CAD com sua

presença de hiperglicemia e hiperosmolaridade. No entanto, o EHH está associado a
níveis de glicose no sangue superiores a 600 mg / dL, desidratação grave sem
cetose e é mais frequentemente observado em indivíduos idosos com DM tipo 2.
Embora a incidência de EHH não seja conhecida, é responsável por menos de 1%
das hospitalizações de vítimas com DM. A taxa de mortalidade é estimada em 10% a
20%.
Tanto a CAD como a EHH são mais frequentemente precipitadas pela falta
de/ou níveis inadequados de insulina no sang ue ou processos infecciosos. Eles
também podem ser atribuídos a outros estressores corporais, como infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral ou pancreatite.
Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, polifagia, náusea, vômito, fraqueza,

dor abdominal, desidratação, confusão e letargia e/ou coma.
O tratamento concentra-se na correção da hiperglicemia e nos desequilíbrios

eletrolíticos, bem como na reidratação. Em circunstâncias extremas, os pacientes
podem necessitar de um nível crítico de cuidados se forem indicados os exames de
intubação ou de glicemia por hora.
A hipoglicemia ocorre quando o nível de açúcar no sangue de um indivíduo

cai abaixo da faixa normal para 69 mg/dL ou menos.
Os sintomas incluem diaforese, fome, fraqueza, tontura, tremores, ansiedade,

convulsões, náuseas e vômitos. Em alguns casos, as vítimas podem até apresentar
sintomas semelhantes aos do AVC, como visão embaçada, confusão ou fala
arrastada.
As causas mais comuns de hipoglicemia são o DM, particularmente quando

as vítimas diminuem o consumo de alimentos, aumentam os níveis de atividade ou
sobredosagem com a administração de insulina. Outras causas incluem
superprodução de insulina após uma refeição, consumo excessivo de álcool,
239
anorexia, gravidez, síndrome de dumping e condições médicas que afetam o

coração, o fígado ou os rins.
O tratamento para a hipoglicemia baseia-se na causa precipitante da

diminuição dos níveis de açúcar no sangue. Normalmente, uma dose de 15 g de
carboidratos, como suco de laranja, aumenta os níveis de açúcar no sangue.
Produtos de glicose comercialmente preparados também estão disponíveis e podem
ser usados para hipoglicemia. Entretanto, se uma pessoa não estiver alerta o
suficiente para consumir glicose oralmente, a dextrose pode ser administrada por via
parenteral.
A chave para a prevenção de hiperglicemia e hipoglicemia é a manutenção

adequada da saúde. As vítimas que estão em risco para essas condições devem ter
o cuidado de manter a consistência em suas dietas e rotinas de exercícios. Evitar
carboidratos e açúcares em quantidades excessivas ajudará a evitar a hiperglicemia.
Monitoramento frequente dos níveis de açúcar no sangue com a adesão a um
regime de medicação adequado, conforme prescrito por um médico também é
crucial.
Avaliação:
Ao avaliar vítimas com suspeita de hiperglicemia ou hipoglicemia, a avaliação

e a manutenção das vias aéreas, da respiração e da circulação são de vital
importância, pois coma e morte são sintomas de ambos. Posteriormente, uma
aferição da glicemia capilar é crucial para identificar rapidamente hiperglicemia ou
hipoglicemia. Além disso, eletrólitos séricos, osmolaridade sérica, urinálise,
hemograma completo, pH, gasometria arterial e eletrocardiograma são necessários
para ajudar a identificar a causa da síndrome e orientar intervenções de enfermagem
e tratamento. Além disso, se o paciente estiver consciente ou se houver terceiros
disponíveis, deve-se obter um histórico completo da doença atual, histórico médico,
histórico cirúrgico e uma lista de medicamentos para coletar informações
precipitadoras que possam informar uma causa. Uma avaliação adicional deve
avaliar a adequação da circulação, o nível de atividade, a eliminação, os déficits de
conhecimento, a dor, o estado fluido e nutricional e o estado respiratório.
240
14.10 Cefaleias
Dores de cabeça podem ser mais complicadas do que a maioria das pessoas
imagina. Diferentes tipos podem ter seu próprio conjunto de sintomas, ocorrem por
motivos únicos e precisam de tratamentos diferentes.
Uma vez que você saiba o tipo de dor de cabeça o médico pode encontrar o
tratamento que provavelmente ajudará e até mesmo tentar preveni-las.
Principais tipos de cefaleia:
a) dores de cabeça de tensão - ipo mais comum de dor de cabeça entre adultos
e adolescentes, causam dor leve a moderada, alternam os períodos de dor
e geralmente não têm outros sintomas.
b) dores tipo enxaqueca - frequentemente descritas como latejante, podem durar
de 4 horas a 3 dias e geralmente acontecem uma a quatro vezes por mês. Pode
estar relacionado a outros sintomas, como sensibilidade à luz, ruído ou cheiros;
náusea ou vômito; perda de apetite; e dor de estômago ou barriga. Uma criança com
enxaqueca pode parecer pálida, sentir tontura e ter visão embaçada, febre e dor de
estômago. Um pequeno número de enxaquecas infantis inclui sintomas digestivos,
como vômitos, que ocorrem cerca de uma vez por mês.
c) dores de Cabeça em salvas - são as mais graves, pode ter dor intensa por
queimação retro ou periocular, ser latejante ou constante. Pode ser tão ruim que a
maioria das pessoas com cefaléias em salvas não conseguem ficar quietas e, muitas
vezes, andar durante um ataque. pode ocorrer ptose palpebral, vermelhidão e
lacrimejamento no lado da dor, além de congestão nasal.
d) dores de cabeça diárias crônicas, tipo de dor de cabeça que dura de 15 dias
ou mais por mais de 3 meses. Alguns episódios são curtos, outros duram mais de 4
horas. Geralmente é um dos quatro tipos de dor de cabeça primária:
- enxaqueca crônica
- dor de cabeça de tensão crônica
- nova dor de cabeça persistente diária
- hemicrania continua
241
e) dores de cabeça sinusal, uma dor profunda e constante nas maçãs do rosto,
testa ou na ponte do nariz. Eles acontecem quando os seios paranasais, ficam
inflamados. A dor geralmente vem junto com outros sintomas da sinusite, como um
corrimento nasal, plenitude nos ouvidos, febre e um rosto inchado. Uma dor de
cabeça sinusal verdadeira resulta de uma infecção sinusal, de modo que a gosma
que sai do seu nariz será amarela ou verde, ao contrário da descarga clara no
enxame ou enxaquecas.
14.11 Avaliação e tratamento das doenças clínicas
Na avaliação e tratamento das vítimas clínicas devemos utilizar aspectos

importantes como:
a) observações inicias
b) primeira impressão
c) avaliação detalhada
d) diagnostico diferencial
e) (Re) avaliação contínua
242
Figura 165 - Via de avaliação do Advanced Medical Life Support (AMLS)

Fonte: Advanced Medical Life Support
Observações Iniciais:
- considerações de Segurança da Cena
A cena e o potencial para riscos ou ameaças à segurança devem ser

243
avaliados de forma contínua.
- precauções padrão
As precauções-padrão e o equipamento de proteção individual (EPI) devem

ser considerados e adaptados à tarefa a ser realizada.
- apresentação/queixa principal
A queixa principal é o que a vítima, o familiar ou o amigo relata como

preocupação inicial.
- avaliação primária
Identifica situações que ameaçam a vida e estabelece estratégias imediatas.
Figura 166 - Avaliação do estado mental

Fonte : Advanced Medical Life Support
- primeira impressão
Está, geralmente, relacionada com a apresentação inicial e sua queixa

principal.
- avaliação detalhada
Pode-se utilizar o mnemônico OPQRST para ajudar a lembrar as questões

mais relevantes:
244
O início – O que estava fazendo quando a dor começou? Foi de repente ou aos
poucos?
Paliação/provocação – O que faz a dor cessar, melhorar ou piorar?
Qualidade – Descreva a dor (queimação, em pontada, incômoda ou penetrante).
Região/irradiação/referida – Onde sente a dor? É localizada ou se desloca?
Severidade (intensidade) – De 1 a 10, que nota você dá para a dor?
Tempo/duração – Quanto tempo tem a dor?
O mnemônico SAMPLER indica as condições médicas da vítima:
Sinais e sintomas
Alergias
Medicamentos
Passado médico (história) relevante
Líquidos e lanches ingeridos (o que e quando)
Eventos que precederam o quadro atual
Risco (fatores de)
Nas emergências clínicas o tratamento definitivo deve ser realizado no

ambiente hospitalar, contudo o socorrista deve iniciar o tratamento das alterações
nas vias aéreas, padrão respiratório e circulação, para minimizar as alterações que
levam risco de morte iminente à vitima.
Para as vias aéreas podemos utilizar manobras manuais (inclinação da

cabeça e elevação do queixo), utilizar a posição lateral de segurança, ou
equipamentos específicos para abertura das vias aéreas (cânula naso ou
orofaríngea).
Na vítima inconsciente a causa mais comum de obstrução das vias aéreas é a

queda de língua.
A posição lateral de segurança pode ser usada para manter a via aérea
245
aberta até que a vítima clínica possa ser removida.
Figura 167 - Posição lateral de segurança

Fonte : https://www.tuasaude.com/posicao-lateral-de-seguranca/
246
15 AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL ANORMAL NA EMERGÊNCIA
15.1 Introdução
O comportamento alterado varia da dificuldade de pensar claramente ao

estado de consciência deprimida.
A confusão é um termo sem definição médica estrita. Um paciente "confuso" recebe

atenção porque, no julgamento de alguém (familiar, cuidador ou polícia), seu
comportamento é considerado incomum ou se desvia das normas sociais. Estes
pacientes frequentemente não percebem seu comportamento alterado.
Alguns destes pacientes com confusão mental, apresentam também agitação

e agressividade.
No outro extremo, o estupor e o coma são estados clínicos em que os

pacientes têm capacidade de resposta prejudicada à estimulação externa e são
difíceis de despertar. Os termos "estupor", "letargia" e "obnubilação" referem-se aos
estados entre estado de alerta e coma.
15.2 Etiologia
As causas potenciais de alteração do Estado Mental são muitas, como

doenças sistêmicas, intoxicações, abstinência de drogas, doenças psiquiátricas,
doenças neurológicas, doença cerebrovascular, traumatismo crânio-encefálico,
causas metabólicas, infecções e convulsões.
No atendimento de emergência, a intoxicação ou abstinência de drogas e

álcool são as causas mais comuns de alteração do estado mental, principalmente
quando a agitação e agressividade estão presentes. Em idosos, as causas mais
frequentes que causam confusão mental são doenças sistêmicas como infecções do
trato urinário ou pneumonia.
O mnemônico FIND ME (Funcional / isto é, psiquiátrico), Infeccioso,

247
Neurológico, medicamentoso (Drug), Metabólico, Endócrino) pode ser útil para

organizar uma busca diagnóstica da etiologia da agitação .
Causas comuns de Alteração do Estado Mental
Drogas e Toxinas
Medicações controladas: opióides, sedativos, antipsicóticos, relaxantes musculares.
Medicações não controladas: anti-histamínicos

Drogas de abuso: etanol, cocaína, alucinógenos
Retirada de Drogas: álcool, benzodiazepínicos
Efeitos colaterais de medicação: hiperamoniemia do ácido valpróico, síndrome serotoninérgica

Envenenamento: metanol, monóxido de carbono, plantas
Infecções
Sepse
Infecção Sistêmica, febre
Desequilíbrio Metabólico
Distúrbio eletrolítico (aumentado ou diminuído): sódio, cálcio, magnésio e fosfato
Distúrbio endócrino (aumentado ou diminuído): tireoide, paratireoide, pâncreas, hipófise, adrenal

Hipercarbia, hipoxemia
Hipo ou hiperglicemia
Estado hipo ou hiperosmolar

Erros Inatos do Metabolismo: porfiria, Doença de Wilson
Nutricional: Encefalopatia de Wernicke, deficiência de vitamina B12
248
Doenças do Sistema Nervoso Central
Infecções: encefalite, meningite, abcesso cerebral

Epilepsia: convulsão, estado convulsivo não epiléptico
Traumatismo Cranioencefálico
Encefalopatia Hipertensiva
Doenças Psiquiátricas
Doenças Sistêmicas
Insuficiência Cardíaca
Doenças hematológicas: trombocitose, policitemia, leucemia

Insuficiência Hepática Aguda e Crônica
Insuficiência Renal Aguda e Crônica
Doenças Pulmonares: hipoxemia e hipercarbia

Desordens Físicas
Hipo ou hipertermia
Queimaduras
Choque Elétrico
Trauma: síndrome da resposta inflamatória sistêmica, trauma de crânio, embolia gordurosa
Tabela 13 - Causas de alteração do estado mental

Fonte : o autor.
15.3 Diagnóstico
a) história Clínica
A avaliação do paciente no ambiente pré-hospitalar com alteração do estado

mental baseia-se na história clínica. A suspeição clínica durante o atendimento é
importante pois permite o tratamento precoce no pré -hospitalar e auxilia a conduta
definitiva no intrahospitalar. É importante colher dados da história que indiquem ou
não uma doença psiquiátrica, visto que o encaminhamento inadequado destes
pacientes, para uma unidade não especializada em transtornos mentais prejudica o
primeiro atendimento. Abaixo, algumas informações coletadas na história clínica que
falam a favor de causas não psiquiátricas:
- problemas médicos pré-existentes (diabetes mellitus, convulsão).
- uso abusivo de drogas psicoativas (alucinógenos).

249
- uso de medicamentos prescritos com propriedades psicoativas (idosos).
- idade tardia de início (> 40 anos).
- presença de sintomas de início súbito e que flutuam de horas a dias.
b) exame Físico
- existe um nível diminuído de consciência?
- existe um déficit neurológico agudo?
- existe evidência de infecção ou outra doença médica aguda?
Se todas acima negativas: pensar em etiologia psiquiátrica
15.4 Diagnóstico Diferencial
O algoritmo abaixo propõe uma abordagem para investigação etiológica:
Figura 168 - Diagnóstico diferencial

Fonte : UpToDate
250
15.5 Abordagem
a) a abordagem do socorrista no pré-hospitalar baseia-se no auxílio

diagnóstico, o que promove a possibilidade de um tratamento precoce e
fidedigno e nas condutas básicas para adequada manutenção das vias
aéreas, respiração e circulação. Também se faz importante o conhecimento
de indicações de suporte avançado, para que o socorrista tenha o
conhecimento da necessidade do socorro médico avançado.
b) pacientes com Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 8 ou menos
requerem abordagem avançada para proteção as vias aéreas, seja com
dispositivos supraglóticos ou intubação orotraqueal.
c) a suplementação de oxigênio é necessária, quer seja ou não
necessária ventilação assistida na presença de hipoxemia (saturação de
oxigênio menor que 90%).
d) na presença de hipotensão (Pressão Arterial Média menor que 70
mmHg) tratar com solução cristaloide (soro fisiológico, ringer lactato).
e) recomenda-se administrar 25 g de glicose (50 ml de uma solução de
glicose a 50%) em caso de alteração do estado mental com glicemia
sanguínea menor que 60mg/dl. A glicemia deve ser checada a cada 5
minutos.
f) a presença de hipertermia (temperatura axilar maior que 38,5 ° C)
pode contribuir para dano cerebral, assim deve-se baixar a febre com
antipiréticos e / ou cobertores de resfriamento devem ser administrados
imediatamente.
g) como a hipotermia tem efeitos neuroprotetores, apenas hipotermia
extrema (temperatura axilar menor que 33 ° C) deve ser tratada com
aquecimento ativo externo.
251
15.6 Condutas em Pacientes Agressivos
Sinais de violência iminente incluem:
a) comportamento provocativo ou irritado.
b) discurso alto e agressivo.
c) postura tensa (apertando os punhos).
d) alteração frequente da posição do corpo, estimulação.
e) atos agressivos (bater nas paredes, atirar objetos, bater em si mesmo).
15.6.1 Abordagem
Sempre garantir a segurança da equipe.
Pacientes que estão agitados, mas cooperativos, podem ser passíveis de

técnicas de convencimento verbal.
Pacientes que estão agitados, mas não cooperativos ou estão violentos,

exigem contenção imediata. Pacientes que não entendem o que está ocorrendo ou
são incapazes de se comunicar e estão violentos, também devem ser contidos.
15.6.2 Técnicas verbais
A abordagem deve ocorrer com um único socorrista como interlocutor,

mostrando a sua intenção de ajudá-lo, para estabelecer um vínculo de confiança. Os
demais deverão manter certa distância. Um tom de voz calmo e suave deve ser
usado. É importante evitar aproximar-se do paciente por trás. Para sua proteção
ficar a pelo menos dois braços de distância. Induzir o paciente ao óbvio ("Você
parece zangado") pode ajudar o paciente a começar a compartilhar emoções. Se o
paciente se torna mais agitado, é importante falar de maneira conciliatória e oferecer
252
declarações de apoio. Algumas técnicas podem ser aplicadas a pacientes agitados.

A filosofia do sim encoraja o clínico a responder afirmativamente ao paciente: "Sim,
assim que", "Ok, mas primeiro precisamos" ou "Eu absolutamente entendo por que
você quer isso, mas na minha experiência há maneiras melhores de obter o que
você precisa."
É fundamental que o socorrista escute a vítima com atenção e demonstre

interesse para consolidar o vínculo, mantendo contato visual enquanto ele fala, não
emita nenhuma crítica.
a) informe a vítima sobre o que será realizado, mantendo sempre a cordialidade;
b) jamais discuta com a vítima;
c) não concorde com suas alucinações e delírios, porém não censure.
15.6.3 Restrições Físicas
Indicações para contenção mecânica incluem:
a) dano iminente a outros

b) dano iminente ao paciente
Cabe ao médico regulador prescrever a contenção física/mecânica para o
paciente agressivo ou agitado no atendimento de emergência. Na ausência do
profissional médico, em situações de risco iminente para saúde do paciente ou da
equipe, cabe ao enfermeiro prescrever tal procedimento
Como aplicar a contenção mecânica?
As restrições devem ser implementadas sistematicamente, idealmente

usando um protocolo institucional aprovado. Em uma contenção mecânica, a pessoa
que orienta deve ser a pessoa com maior experiência na implementação de
restrições. Todos os membros da equipe devem remover os objetos pessoais, pois o
paciente pode usar contra eles. Se for necessário usar a força para controlar o
paciente, cada membro da equipe restringe uma extremidade pré-determinada,
controlando em extensão a articulação principal (joelho ou cotovelo). Deve-se
253
manter o contato verbal com a vítima durante a contenção, tentando acalmá-la,

informando que tal medida é para protegê-la. Deve-se também, revistar a vítima em
busca de drogas, armas ou objetos que representem algum risco.
Utilizar quatro faixas acolchoadas com algodão ortopédico uma em cada

membro na prancha longa fixar com tirantes e head-block.
a) contenção física: Caracteriza-se pela imobilização do paciente por várias

pessoas da equipe que o seguram firmemente ao solo.
b) contenção mecânica: Caracteriza -se pelo uso de faixas de couro ou tecido,

em quatro ou cinco pontos que fixam o paciente ao leito.
Se as restrições torácicas forem usadas, é vital que a expansão adequada do

tórax para ventilação seja garantida. A aplicação de um colar suave de Filadélfia no
pescoço do paciente ajudará a evitar batidas na cabeça e mordidas.
Recomendamos evitar a retenção e sedação química em pacientes que estão
intoxicados com cocaína, anfetaminas ou outros estimulantes, pelo alto risco
resultados adversos.
Monitoramento
Após a aplicação da contenção, o paciente deve ser monitorado com

frequência e ter sua posição alterada para evitar obstrução circulatória, parestesias e
rabdomiólise que está associada a contínua combatividade.
Devem ser avaliados a cada 30 minutos: nível de consciência, sinais vitais,

estado dos membros contidos e impressões do paciente. Em todos os
procedimentos realizados, deve-se falar o que será feito, sempre num clima de
cordialidade.
254
16 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
16.1 Venenosos X peçonhentos
São animais que possuem, em sua maioria, glândulas que armazenam

substâncias venenosas utilizadas para proteção contra a ação de predadores ou
ainda que os auxiliam na captura de suas presas.
Figura 169 - Animais peçonhentos

Fonte : www.vitalbrasil.gov.br
Animais venenosos:
São animais que produze e armazenam o vene no, porém não apresentam um
aparelho inoculador. Ex.: o veneno do sapo está em glândulas na sua pele.
Animais Peçonhentos:
São animais que produzem, armazenam e inoculam o veneno.
16.2 Ofidismo
Acidentes oriundos de picadas de cobra.
255
a) características básicas das cobras:
São animais predadores e se alimentam de peixes, moluscos, anfíbios,

mamíferos, aves e até de outras cobras. Como não possuem braços ou garras para
matar ou imobilizar suas presas, contam com o veneno para auxiliar nessa tarefa. A
forma da boca das serpentes impede que elas mastiguem o alimento. Ao capturar
uma presa, a cobra a engole inteira. O veneno serve para neutralizar esta presa e,
assim, facilitar a captura da mesma, outra função do veneno é ajudar, a cobra, na
digestão da presa abatida, facilitando a absorção dos nutrientes necessários para
sua sobrevivência.
b) Acidentes com animais de Importância Médica:
No Brasil há cerca de 260 espécies de serpentes, sendo que cerca de 40 são

peçonhentas. Essas espécies de serpentes são dividas em gêneros, dos quais
estudaremos: Crotalus, Bothrops, Lachesis e Micrurus. O veneno de cada gênero de
serpente possui composição diferente, consequentemente, irá provocar sintomas
distintos, confira o esquema a baixo e entenda como cada grupo de veneno age no
corpo da vítima de acidente com cobras peçonhentas.
c) Identificação de ofídios:
Se possível identifique o animal que ocasionou a ocorrência, esse

procedimento é importante na medida em que:
- Garante a liberação imediata de grande parte das vítimas picadas por

animais não peçonhentos;
- torna possível reconhecer as espécies de importância médica por região;
- Permite a identificação do antídoto adequado a ser administrado;
Apesar do diagnostico clínico ser importante, e servir para nortear a condita

na maior parte das ocorrências, o animal causador precisa ser, à medida do
possível, conduzidor para identificação por profissional. Pode se manter os animais
mortos conservados, de forma precária, imersos em solução de formol a 10% ou em
álcool, e devem ser acondicionados em frascos com as devidas identificações por
256
rótulos e com os dados dos acidentes e local de origem.
Quando em campo, a diferenciação da cobra coral falsa da cobra coral

verdadeira é impossível de ser executada, portanto, tratar todas como peçonhenta.
CARACTERÍSTICAS COM P EÇONHA SEM PEÇONHA
CAUDA AFINA ABRUPTAMENTE AFINA GRADUALMENTE
FOSSETA LACRIMAL OU LOREAL APRESENTA NÃO APRESENTA
(exceto cobra coral)
PUPILA VERTICAL REDONDA
ESCAMAS CORPO = CABEÇA CORPO X CABEÇA
PICADA UM OU DOIS ORIFICIOS MORDIDA
DENTES DUAS PRESAS PEQUENOS E UNIFORMES
ATITUDE (PERIGO) LENTAS E ENRODILHA AGEIS E PARTEM EM RETIRADA
Tabela 14: Comparativo de animais com peçonha X sem peçonha.

Fonte : Manual de Diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos . 2ª edição. – Brasília:
Fundação Nacional de Saúde, 2001.
Existe um soro antiofídico genérico, ou seja, que serve para mais de um

veneno. Contudo, as reações do corpo a ele são complicadas e podem deixar
sequelas.
d) ação do Veneno
- necrosante: Destruição do tecido muscular no local da picada.
- paralisante (neurotóxico): Paralisia dos músculos da vítima, impedindo a sua
locomoção, ocorrendo em alguns casos à paralisia da musculatura respiratória.
- coagulante: Promove um aumento significativo do fator de agregação
plaquetária fazendo o sangue se transformar em uma espécie de “mingau”.
- hemolisante: ompe a membrana das hemácias efetuando a “lise” (destruição
das células).
- sintomas no Local da Picada:Dor, hemorragia, equimose ou hematoma.
257
GÊNERO ESPÉCIE AÇÃO DO VENENO SORO ANTIOFÍDICO
HEMOLISANTE E PARALISANTE ANTI- CROTALICO

CROTALUS (neurotóxico)
CASCAVEL
NECROSANTE E COAGULANTE ANTI-BOTHROPICO

BOTHROPS
JARARACA
NECROSANTE E PARALISANTE ANTI-LACHESICO

LACHESIS (neurotóxico)
SURUCUCU
PARALISANTE ANTI- MICRURICO

MICRURUS (neurotóxico) ANTI- ELAPÍDICO
CORAL
Tabela 15: Comparativo gênero / espécie de serpente X ação do veneno.

Fonte : Manual de Diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2ª edição. – Brasília:
Fundação Nacional de Saúde, 2001.
e) condutas em ofidismo:
- nunca tentar capturar a serpente, se possível, tente fotografar ou gravar na

cabeça as características de cor ou barulho emitido pela cobra;
- manter a vítima em repouso (a vítima não poderá efetuar nenhum tipo de

movimento para não acelerar a metabolização do veneno);
- realizar a assepsia do local;
- retirar anéis e pulseiras;
- imobilizar o local da lesão (se for necessário);
- monitorar os sinais vitais;
- não amarrar membros fazendo um garrote e nem fazer torniquete (isso

poderá piorar as condições da vítima, pois concentrará o veneno em uma região e
não impedirá que ele circule pelo corpo da mesma);
- não fazer cortes e nem chupar o local da picada (isso não retira o veneno);
- transportar a vítima, de maca, imediatamente ao hospital mais próximo, pois

apenas o soro poderá agir contra os sintomas.
258
16.3 Araneísmo
Acidentes oriundos de picadas de aranhas.
a) Características Básicas das Aranhas:
Não são agressivas, abrigam-se sob folhas, troncos e árvores. Possuem

hábitos noturnos. Tem oito patas, podendo ter garras nas pontas. Algumas espécies
usam as patas dianteiras para capturar e/ou segurar suas presas. Na porção inferior
do corpo, possuem órgãos chamados fiandeiras, que fabricam seda. São animais
carnívoros e de costumes noturnos.
Existem no Brasil três espécies de aranhas que tem importância médica, são
elas: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus. Os acidentes causados pelas espécies
caranguejeira e aranha-de-grama (lycosa), ocorrem com frequência elevada , porem
são de baixa importância médica, apesar de serem muito temidas.
b) Acidentes com espécies de Importância Médica:

- Viúva Negra (Latrodectus mactans):
De coloração bonita e tamanho minúsculo, são animais encontrados

principalmente em áreas de restinga, e consideradas de grande importância médica.
As ocorrências de picada por esta espécie de aranha no são frequentes em seres
humanos e normalmente os ataques são realizados pelas fêmeas. O veneno desta
espécie contém: fosfodiesterase, ácido aminobutírico, polipeptídeos, hialuronidase,
além de proteínas como latrotoxinas. Tais substâncias nas terminações nervosas
sensitivas, provocando dor intensa no local do acidentes no sistema nervoso
autônomo.
As manifestações clínicas, são: dor local de variada intensidade, que se

assemelha a mialgia, evoluindo com sensação de queimação, após 15 a 60 minutos
do acidente. Apresentam lesões puntiformes com uma ou duas perfurações de 1 a 2
mm e discreto edema no local do acidente. Pode ocorrer hiperestesia no local, e
infarto de gânglios. Normalmente há tremores, espasmos de membros, ansiedade,
insônia, prurido, excitação, dor de cabeça, eritema de face e pescoço, dor na região
torácica, hipertensão, taquicardia inicial e depois bradicardia, sensação de morte
eminente.
259
Recomenda-se a utilização de compressas mornas no tratamento da

sintomatologia e analgesia. Em caso de dor de grande intensidade pode se utilizar
morfina ou dolantina. A permanência deve ser superior a 24h para pacientes não
submetidos a soroterapia. A aplicação de soro antiaracnideo(Antilatrodectus –
SALatr), é indicado somente nos casos graves. A melhora do quadro e estimada
entre 30 minutos à 3h após a aplicação.
Figura 170 - Aranha Viuva Negra (Latrodectus mactans)

Fonte : www.vitalbrasil.com.br
- Aranha Marrom (Loxosceles):
Os animais do gênero Loxosceles, comumente são conhecidas por aranhas

marrons. Apresentam coloração amarronzada, em tons variados, e algumas com um
desenho no cefalotórax, elas medem até 4 cm (o corpo medindo terço ). É
encontrada por praticamente todo o mundo, na America do Sul encontramos mais de
30 espécies. É a espécie que mais gera óbitos no mundo e tem o veneno mais
tóxico entre as aranhas brasileiras. Encontradas em locais abertos e áreas livre,
entre frestas de troncos, folhas secas, rochas, dentro de casa embaixo ou atrás de
móveis, em galpões, etc. normalmente não agressivas, normalmente atacam o
individuo como mecanismo de defesa, quando sem querer alguém toca nela. Muitos
acidentes com este tipo de animal ocorrem ao vestir roupas e calçados ou quando
coloca-se a mão em frestas sem observar.
Não é dolorosa no momento da picada, porem após aproximadamente 14h

aparecem os sinais, que são: edema e eritema, podem ocorrer prurido.
Sua toxina é hemolítica, podendo causar problemas não só no local da

picada, mas também em região visceral, causando febre, urina escura, sem o
adequado tratamento pode ocorrer necrose do tecido na área atingida, insuficiência
renal e óbito.
260
O bombeiro não deve permitir que a vitima se movimente, pedir ajuda e levar
imediatamente a serviço de atendimento médico, para que possa ser administrado o
soro antiaracnídeo.
Figura 171 - Aranha Marrom (Loxosceles)

Fonte: www.vitalbrasil.com.br
- Armadeira (Phoneutria):
Espécie que não produzem teias para capturar as presas, utilizam o auxilio
do veneno, que imobilizam a vitima. Caracterizadas pela disposição dos olhos em
três fileiras (2-4-2), no abdome possuem manchas claras longitudinais, espinhos
negros nas pernas.
Tem como característica registrada, seu comportamento defensivo em

posição ereta, com movimentos laterais do corpo e com as pernas dianteiras
elevadas, o que da origem ao próprio nome popular.
São encontradas distribuídas pelas Américas Central e do Sul, da a

Guatemala até o norte da Argentina, pode ser encontrada no interior de residências,
em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas.
Estas aranhas possuem um veneno muito ativo em humanos, aliado ao seu

sinantropismo, a capacidade de se adaptar aos locais urbanos, as tornam
responsáveis por grande parte dos acidentes co m artrópodes no Brasil. Em
contrapartida, algumas de suas propriedades farmacológicas, aguçam os cientistas
na busca de aplicações biotecnológicas dos compostos originados no seu veneno
As ocorrências por Phoneutria acontecem durante todo, com maior incidência

em de abril e maio, período que coincide como a época do acasalamento, tornando-
as mais ativas.
261
Seu veneno causa retardo na inativação dos canais neuronais de sódio,

provocando a despolarização das fibras musculares e terminações nervosas
sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo. Facilita a liberação de
neurotransmissores, como acetilcolina e catecolaminas. Promove isolamento de
peptídeos, podendo induzir a contração da musculatura lisa e aumento da
permeabilidade vascular, isso independentemente da ação dos canais de sódio.
O quadro clinico, são predominantes as manifestações locais. O sintoma mais

comum a dor imediata local, poucos são os casos assintomáticos, em torno de 1%
das ocorrências. De intensidade variada, pode haver dor local com i rradiação ate a
raiz do membro afetado, os outros sintomas são: edema, eritema, parestesia,
sudorese local, choque anafilático, priapismo e edema de pulmão.
Os acidentes podem ser classificados como leve, moderado e grave:
Leve: predominam as manifestações locais: dor, inchaço eritema da pele e suor na

região da lesão, podendo aparecer a marca da picada;
Moderado: além das manifestações locais, ocorrem alterações sistêmicas na vitima

como taquicardia, hipertensão náuseas, vômitos e agitação;
Grave: acontecem em sua maioria em crianças, apresentando sintomas como, dor,

sudorese local, náuseas, vômitos intensos, ereção peniana involuntária persistente,
diarreia, diminuição da frequência dos batimentos cardíacos, pressão sanguínea
baixa, arritmia cardíaca, edema agudo de pulmão e choque.
A conduta do Bombeiro é não deixar a vítima se movimentar, solicitar ajuda e

levar, o mais rápido possível, a vítima para o atendimento médico para que possa
ser administrado o soro antiaracnídeo.
262
Figura 172 -Armadeira (Phoneutria)

- Aranha de Jardim(Lycosa erythrognatha):
A aranha de jardim, também conhecida como aranha de grama (Lycosa

erythrognatha), pertencente a família lycosidae. Esta aranha mede 5 cm de
comprimento aproximadamente. De cor marrom-clara ou acinzentada, tem o
abdômen negro e quelíceras com pelos alaranjados ou avermelhados. Na porção do
dorso, encontramos um desenho negro com formato de seta. Seu veneno
proporciona dor intensa, formigamento e queimação, podendo ocorrer reações
alérgicas e sudorese locais. Normalmente estes acidentes não causam
consequências maiores. Devido a ação do veneno ser apenas proteolítica não há
necessidade de soroterapia especifica.
A conduta do Bombeiro é não deixar a vítima se movimentar, solicitar ajuda e

levar, o mais rápido possível, a vítima para o atendimento médico para que possa
tratar os sintomas de forma correta.
Figura 173 - Aranha de Jardim(Lycosa erythrognatha)

263
c) condutas em Araneísmo:
- as picadas de aranha deverão ter maior atenção, pois, em acidentes com

aranha marrom e viúva negra o soro antiaracnídeo se fará necessário;
- não tente capturar e nem apanhe com as mãos a aranha, isso poderá
provocar outro acidente;
- fique atento aos sinais vitais;
- não realizar torniquetes;
- não tentar chupar o veneno;
- sempre valorize um acidente com aranhas.
16.4 Escorpianismo
Acidentes derivados de picadas de escorpiões.
a) características básicas dos escorpiões:
Animais de corpo alongado, como oito patas, duas pinças na parte extremo
anterior e um ferrão na ponta da cauda articulada, com glândulas de veneno. Ao se
sentirem ameaçados ou incomodados, picam facilmente, causando muita dor,
podendo levar ao óbito em crianças e vitimas debilitadas
No Rio de Janeiro, são encontradas espécies que se confundem com o local

em que habitam, devido a sua coloração e hábitos. O escorpião amarelo é
encontrado com em grande numero, e é considerado o escorpião mais perigoso da
América do Sul.
Estes animais normalmente buscam por alimentos a noite e adentram

residências, se instalando sem serem percebidos, ficando escondido durante o dia
em locais escuros e úmidos. Na captura de sua presa e como mecanismo de defesa,
utiliza o ferrão com seu veneno. Normalmente se proliferam sob pedras, cascas de
arvores, frestas, madeiras empilhadas, entulhos, caixas de gordura, ralos, forros, etc.
Teem preferência por locais escuros, úmidos e ricos em insetos (servem de
264
alimento).
Sua picada proporciona a vitima diversos transtornos: dor intensa imediata,

febre, calafrios, sudorese, contrações musculares involuntárias, alterações
cardiorrespiratorias, podendo levar ao óbito. Toda ocorrência de acidente com
escorpião tem que ser avaliado pelo serviço médico.
As ocorrências nas várias regiões do Estado do Rio de Janeiro e em outros

estado da região sudeste, tem tido significativo aumento.
b) Alguns cuidados para se evitar ocorrências com escorpiões:
- evitar o acúmulo de entulhos e folhas secas, mantendo limpos jardins e

quintais, evitar lixo doméstico e material de construção nas próximos das casas, não
colocar roupas para secar no chão ou em cercas e muros;
- manter aparados os jardins e gramados, diminuindo assim as folhagens

densas, trepadeiras, arbustos e bananeiras muito próximo das casas;
- sempre limpar os terrenos baldios vizinhos, pelo menos, numa faixa junto das
casas;
- antes de vestir roupas e calçados sacudir e bater, para evitar que escorpiões
se escondam nas mesmas, evitando ser picados ao comprimi-los; combater a
proliferação de insetos, evitando o surgimento de escorpiões atraído pelos insetos;
- fechar os buracos em paredes, vedar ra los, frestas, assoalhos e vãos entre o

forro e paredes, para que os escorpiões não fiquem circulando por dentro de casa.
c) espécies de importância médica:
- Tityus Bahienses:
É conhecido como escorpião-preto, encontrado na parte Leste e Central do

Brasil. Medindo 6 cm de comprimento, tem cor marrom muito escura e patas mais
claras (castanhas).
265
Figura 174 -Tityus Bahienses

Fonte : www.vitalbrasil.com.br
- Tityus Serrulatus:
Coloração amarelada, encontrado nas cidades, mede 6cm e seu veneno é

duas vezes mais potente que o de o de gênero Tityus bahienses.
Figura 175 -Tityus Serrulatus

Fonte: Manual de controle de escorpiões / www.bvsms.saude.gov.br
- Tityus stigmurus:
Também chamado de escorpião amarelo do Nordeste. Muito parecido com o

T. serrulatus em seus costumes e na cor, mas seu corpo e mais claro e amarelo,
evidenciando uma faixa escura longitudinal na parte superior, seguido de uma
mancha triangular na região frontal.
266
Figura 176 -Tityus Stigmurus

Fonte: Manual de controle de escorpiões / www.bvsms.saude.gov.br
d) sintomatologia:
Manifestações locais – o principal sintoma é: dor imediata em quase

totalidade das ocorrências, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada
de parestesia, eritema e sudorese local. O quadro mais intenso álgico acontece nas
primeiras horas após a picada
Manifestações sistêmicas – podendo ocorrer principalmente em crianças no

período de minutos ate três horas apos o incidente, as alterações são: tremores,
enjoos, vômitos, sudorese profusa, agitação psicomotora, excesso de salivação,
hipertensão ou hipotensão arterial, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca
congestiva, edema pulmonar agudo e choque. Na ocorrência destes sintomas, já
indica a suspeita de acidente como escorpiões, mesmo não havendo historia de
picada ou a identificação do agente agressor
A gravidade e intensidade dos sinais e sintomas, vai variar de acordo com a

quantidade de veneno inoculado, apesar disso em adulto se apresentam quadro
menos graves, enquanto em crianças se tem o aumento da suscetibilidade de
envenenamento sistêmico grave.
condutas em escorpionismo:
- a maioria das picadas de escorpião não necessita de tratamento;
- os casos graves de acidentes com escorpiões podem precisar de soro

antiescorpiônico;
267
- em alguns casos são utilizados antiinflamatórios não esteroides;
- cuidado redobrado com idosos e crianças.
- o acidente com eles será sempre considerado grave.
16.5 Acidentes por Lonomia e outras lagartas
É o Envenenamento que ocorre pela penetração de cerdas de lagartas na

pele, onde ocorrera a inoculação de toxinas, que serão determinantes para os
sintomas locais, e aos envenenamentos pelas lagartas do gênero Lonomia. Suas
manifestações são locais.
Os agentes causadores
Os principais causadores de acidentes com lagartas são das famílias

Megalopygidae e a Saturniidae.
As representantes da família Megalopygidae (megalopigídeos), são também

chamadas de lagartas cabeludas, possuem cerdas pontiagudas e curtas contendo
glândulas de veneno, entremeadas a cerdas mais longas, coloridas e inofensivas. Já
as lagartas da família Saturniidae (saturnídeos), também chamadas de lagartas
espinhudas, apresentam cerdas igual a espinhos, com ramificações puntiformes,
normalmente esverdeadas. Nestas estão as do gênero Lonomia.
As Lonomias tem toxinas capazes de provocar e nvenenamentos moderados

ou graves. Encontramos duas espécies no Brasil: Lonomia obliqua e Lonomia
achelous, a segunda aparece normalmente na região Norte. É responsável pelas
manifestações sistêmicas caracterizadas por quadros hemorrágicos, que se conhece
ate o momento. Também conhecida por outros nomes como: taturana, oruga e ruga.
Com hábitos alimentares noturnos, durante o dia ficam em trocos de arvores.

Os megalopigideos são solitários, enquanto os saturnídeos tem hábitos de grupo,
onde ocorrem acidentes com mais de uma lagarta.
268
Sintomatologia
Sintomas locais são: dor, queimação, irradiação para o membro, eritema e

edema na região do contato. Podendo aparecer lesões puntiformes com eritemas,
nos pontos de inoculação do veneno e adenomagalia na região da dor. Estes
sintomas diminuem gradativamente normalmente em 24 horas, sem maiores
complicações.
Apenas com acidentes com Lonomias são evidenciadas manifestações

sistêmicas, que ocorrem horas após o acidente, ate mesmo depois de regressão dos
sintomas locais. São sintomas inespecíficos como, cefaleia, enjoos, dores
abdominais e mal estar, podendo estar associadas gengivorragias, epistaxe,
equimoses, hematúria, hematêmese e hemoptíse. Podendo também ocorrer em
caso de maior gravidade, Insuficiência renal aguda e hemorragia intracraniana e
óbitos.
a) diagnóstico
É eminentemente clínico-epidemiológico, não sendo empregados exames

laboratoriais para confirmação do veneno circulante.
Se não houver identificação do agente do acidente e só houver as

manifestações clinicas, não será possível realizar o diagnostico diferencial de
acidente por Lonomias.
b) tratamento
O tratamento do quadro local consiste em procedimentos que visão minimizar

os sintomas como: lavar em água corrente e fria, colocar compressas frias no local,
administrar analgesia e anti-histaminicos, realizar infiltração local com analgésico.
Nos casos com sintomas hemorrágicos, deve-se manter a vitima em repouso, a fim
de evitar traumatimos, como injeções, punções e cirurgias, ate o normalização dos
fatores de coagulação.
A conduta de soroterapia esta indicada para pacientes identificados como

clinicamente moderados ou graves.
269
Figura 177 -Lonomia obliqua

Fonte: www.saude.pr.gov.br
c) condutas em acidentes com lagartas:
- a maior parte dos casos de acidentes como lagartas não necessitam de

tratamento;
- os casos graves de acidentes com lagartas precisarão de soro antilonomico;
- cuidado redobrado com idosos e crianças;
- se uma vitima após acidente com lagartas que não apresente sangramento ou
mudanças dos fatores de coagulação, devemos observar a evolução clinica e manter
o controle laboratorial nas primeiras 24h. se surgir manifestações hemorrágicas,
indica-se soroterapia.
16.6 Acidentes por abelhas, vespas e formigas
Os números de incidência de acidentes como abelhas é desconhecida. As

abelhas pertencem ao grupo dos Himenópteros( da ordem Himenóptera são os
únicos insetos que possuem ferrões verdadeiros)
três famílias de heminópteros constituem importância médica, são elas:
Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae (vespa amarela, vespão e

marimbondo) e Formicidae (formigas).
As manifestações normalmente são reações alérgicas, que acontecem em
270
sua maioria em indivíduos adultos e profissionais expostos a estes.
Os acidentes graves e as mortes por picada de abelhas africanizadas,

ocorrem não por diferença de veneno, mas pelo comportamento mais agressivo da
espécie.
Entre as espécies que usam ferrão, destacamos as que realizam a

autotomia(autoamputação do ferrão), e as que não perdem o ferrão ao ferroar, estas
ultimas podendo ferroar varias vezes. Normalmente a quantidade de toxina
inoculada é maior nas ferroadas das que fazem autotomia, e a mesmas morrem
após ferroar.
Seu veneno tem em sua composição uma mistura de substâncias químicas

complexas como peptídeos, enzimas e aminas biogênicas, que causam reações
farmacológicas e alérgicas. Estes funcionam como agentes bloqueadores
neuromusculares e tem poderosa ação hemolítica, além de propriedades
antiarrítmicas.
São variadas as manifestações clínicas, sendo classificadas em:
Alérgicas – podem ser originados por uma ou mais picadas;
Tóxicas – quando ocorre uma quantidade elevada de picadas (centenas),

levando a vitima à Síndrome de Envenenamento, esta vítimas devem ser tratados
em UTI.
a) sintomatologia
Locais: dor local e aguda de moderada a intensa, normalmente desaparece

de forma espontânea, eritema, edema e prurido local, perdurando por horas e/ou
dias.
Regionais: vermelhidão, coceira, sinais flogísticos, endurecimento do entorno,

que tende a aumentas nas 24-48h subsequente e regride posteriormente.
Sistêmicas: sinais de anafilaxia com início rápido (minutos após o acidente).

Dor de cabeça, vertigem e calafrios, agitação psicomotora, sensação de opressão
torácica e outros sinais e sintomas tegumentares, respiratórios, digestivos,
cardiocirculatórios. Existem casos de reação alérgicas tardias.
271
Figura 178 -Apidae - Abelha

Fonte : www.saude.pr.gov.br
b) condutas em vitimas de ferroadas de abelhas:
- deve-se retirar os ferroes, em casos de enxames retira-se os ferroes como o

uso de lâmina e não pinça, para não comprimir as glândulas do ferrão e inoculas
mais veneno.
- se necessário for, pode-se realizar analgesia.
- Manter as condições vitais da vitima e o equilíbrio hemodinâmico e ácido-

básico. Os casos em que ocorrerem choque anafilático, a insuficiência respiratória e
a insuficiência renal aguda devem ser imediatamente realizadas medidas de
intervenção de maneira rápida e vigorosa;
- oferta oxigênio sob máscara;
- manter a vítima em repouso;
- preventivo ao edema, retirar anéis e pulseiras;
- monitoramento dos sinais vitais;
- transportar a vítima, para o hospitalar mais próximo, de maca, pois há risco de

reação alérgica com consequentes complicações respiratórias, renais, cardíacas,
dentre outras.
272
17 EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
17.1 Considerações básicas sobre a gestação
17.1.1 O parto
Pode ser definido como um conjunto de fenômenos e mecanismos que tem a

finalidade a expulsão do feto viável (a partir da 26 semana após a concepção) e de
seus anexos, através das vias genitais (parto vaginal ou na tural) ou extraído por
meios cirúrgicos (via abdominal).
O parto possui 3 fases que incluem a dilatação do colo do útero, período

expulsivo do feto e a saída da placenta (dequitação).
A primeira fase do trabalho de parto é definida como dilatação, caracterizada

pelo aumento do diâmetro do orifício do colo do útero e do canal de parto, que é o
local por onde o bebê passará, podendo dilatar-se até dez centímetros. Esta fase
pode levar de 12 a 16 horas, período em que a mulher poderá sentir dores devido às
contrações, cada vez mais regulares e próximas. Normalmente caracteriza-se por
endurecimento do abdome (com uma duração menor que 40 segundos e até 3
eventos em 10 minutos), podendo haver dor de fraca a média intensidade.
A segunda fase do trabalho de parto é a fase da expulsão, em que o colo do

útero já atingiu a dilatação máxima e se inicia a fase do período expulsivo, que pode
demorar até 2 horas. Nesse momento, a mulher começa a apresentar dores
abdominais mais intensa e frequentes, com o endurecimento abdominal (com
duração de 40 segundos ou mais e 3 ou mais eventos em 10 minutos), com a
descida da apresentação fetal, sendo concluída com a expulsão total do feto.
A terceira fase do trabalho de parto é a da dequitação e ocorre depois do

nascimento do bebê, sendo caracterizada pela saída da placenta, que pode sair
espontaneamente ou ser retirada pelo médico.
273
Figura 179 - Fases do parto normal

Fonte : http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/fisiologia-do-trabalho-de-parto/
17.1.2 Urgência Obstétrica
No decurso da gravidez, algumas intercorrências podem ameaçar a vida da

mãe e/ou da criança, configurando situações que exijam a intervenção do socorrista.
Além disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto
normal, em evolução, na via pública, por exemplo. Os socorristas devem estar
preparados para o parto normal, parto prematuro e abortamento.
17.2 Estruturas responsáveis pela gestação
a) o útero gravídico: Durante a gravidez o útero (órgão muscular e oco, responsável

pelo desenvolvimento fetal, localizado na pelve feminina) é o local onde o feto
274
passará por toda sua formação.
b) saco amniótico ou bolsa d’agua: É um saco de parede fina (membrana) que

recobre o feto durante toda a gravidez. O saco é cheio com o fluido amniótico
(líquido feito pelo feto) e o âmnio (a membrana que cobre o lado da placenta fetal),
que protege o feto de traumas, ajuda a regular a temperatura do feto e facilita a
saída do feto no período expulsivo. Sua membrana é brilhante e escorregadia.
c) colo do útero: a parte inferior do útero, que se projeta para dentro da vagina.
Composto por tecido fibroso e muscular principalmente, o colo do útero é de forma
circular.
d) placenta: É um órgão, em forma de um bolo liso, que só cresce durante a gravidez

e proporciona um intercâmbio metabólico entre o feto e a mãe. A placenta leva
oxigênio, alimentos e outras substâncias e elimina o dióxido de carbono e outros
resíduos do feto.
e) cordão umbilical: É um cordão que conecta o feto à placenta. O cordão umbilical

contém duas artérias e uma veia de grosso calibre, enroladas uma sobre a outra e
protegidas por uma substância transparente, azul-esbranquiçada, gelatinosa,
denominada geleia de Wartton. O cordão umbilical é o responsável de transportar
oxigênio e nutrientes para o fe to e resíduos de produtos tóxico para fora do feto .
f) vagina: É a parte dos órgãos genitais femininos, que se localiza por trás da bexiga
e na frente do reto, que forma um canal que se estende a partir do útero para a
vulva.
g) feto: É o concepto a partir da oitava semana após a fecundação até o nascimento.
275
Figura 180 – fisiologia do trabalho de parto

Fonte: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/fisiologia-do-trabalho-de-parto/
17.3 Assistência ao parto
Ao chegar no local do atendimento tranquilize a ges tante. Tenha uma atitude

simpática e encorajadora para com ela. Solicite seu cartão de acompanhamento pré-
natal. A partir dele procure saber se há alguma doença em relação a gestação:
hipertensão arterial, diabetes, portadora do vírus HIV, hepatite B, entre outras. O
cartão também traz idade gestacional e o hospital para o encaminhamento para o
parto.
No momento do trabalho de parto observe as características das contrações:

frequência, duração e intensidade. Com estas características podemos determinar a
fase do parto, se está na primeira (dilatação) ou na segunda fase (expulsão). Com
isso podemos avaliar se existe tempo hábil para transportá-la até uma unidade de
saúde ou para um local mais confortável para a gestante dar à luz.
É mandatório evitar que a gestante fique na posição decúbito dorsal e mantê-

la, sempre que possível, em decúbito lateral esquerdo. Esta posição melhora a
oxigenação fetal e a pressão arterial da gestante, por deslocar o útero de cima da
276
veia cava contra a coluna da gestante.
Durante o atendimento à gestante, o socorrista deve entrar em contato com a

Regulação Médica de seu município para solicitar apoio no local e/ou receber
orientações para o período expulsivo, cuidado com o feto, cordão umbilical e da
placenta. A Regulação Médica irá também informar para qual unidade hospitalar
deverá ser levada a mãe, feto e os anexos (cordão umbilical e placenta).
a) separação do material
Neste período é importante providenciar alguns materiais, caso não haja

tempo hábil para a remoção da gestante: pano de algodão limpo (para segurar o feto
ao nascer, secá-lo e aquecê-lo), manta térmica, cordão de algodão limpo (para
amarração do cordão umbilical) e luvas de látex. Os socorristas devem estar
equipados com equipamentos de proteção individual (EPIs), para proteção dos
líquidos orgânicos.
b) período de expulsão
A presença de saída de material mucossanguinolento e/ou esbranquiçado,

sem sangramento vivo em quantidade substancial, sugere estar havendo progressão
para o período expulsivo, principalmente se associado a frequentes e fortes
contrações. Insista para que a gestante não faça força fora do período de contração
uterina. Oriente a respirar de forma rápida e curta, como se estivesse ofegante. Isso
a ajudará a oxigenar melhor o sangue e a tranquilizá-la.
As contrações passam a ser mais frequentes e intensas. Há aumento das

descargas vaginais. Algumas vezes os líquidos são claros, com leve sangramento,
podendo estar indicando que a cabeça do feto está entrando no canal do parto. A
paciente passa a ter sensação de que irá evacuar, que representa a cabeça do feto
exercendo pressão no períneo, contra o reto.
Nesta fase a membrana do saco amniótico pode se romper e eliminar o

líquido amniótico. A bolsa pode se romper a qualquer hora, mas é mais frequente
romper-se no início do período expulsivo.
A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se. A partir

desse momento a cabeça do feto aparece (coroamento) com o progredir das
contrações. O socorrista deve estar preparado com pano limpo em suas mãos, pois
277
o parto irá progredir com a saída da criança, logo em seguida da exteriorização

completa da cabeça.
c) cuidados com o feto
O socorrista deve se preparar, com um pano limpo e com os EPIs, para

segurar o feto, para que ele não escorregue. Logo em seguida deve estimulá-lo
esfregando o seu dorso, de forma suave, ou estimulando os seus pés para que
comece a chorar. Passe o pano limpo suavemente em seu rosto, para retirar
excesso de secreção que possa atrapalhar a criança a respirar. Com a criança
respirando, coloque-a de forma segura na barriga da mãe, em posição lateral, com a
cabeça um pouco para baixo (ajudar a drenar as secreções). Cubra-o
adequadamente com um pano limpo, deixando somente o rosto descoberto.
Somente permita que o feto amamente, caso a mãe apresente cartão de

acompanhamento pré-natal, informando que não é portadora do vírus do HIV. Se
houver dúvida, deixe que a criança amamente após a liberação do médico. Isto é
importante para evitar a transmissão de doença viral da mãe para o feto.
d) cuidados com o cordão umbilical
Quando a criança começar a respirar e adequadamente aquecida, volte sua

atenção para o cordão umbilical. Amarre -o com um cordão de algodão limpo à 20 cm
da parede abdominal do recém-nascido, com nó de marinheiro para que não
escorregue. Faça outra amarração à 2,5 cm da primeira e entre as duas amarrações
cortar o cordão com tesoura estéril ou bisturi. Caso não tenha material adequado
para cortar, deixe-o amarrado e leve o recém-nascido com o cordão e placenta para
a unidade de saúde.
e) dequitação da placenta
A dequitação placentária é o terceiro período do parto. Estende-se desde a

hora em que o recém-nascido nasce até a eliminação completa da placenta, que
normalmente acontece em até 30 min. Neste período é comum a saída de uma
quantidade de sangue, que logo para. Não se deve fazer tração no cordão para
retirar a placenta. Deixe-a sair sozinha.
A placenta, após a sua saída, deve ser armazenada em um recipiente ou

enrolada em um pano e levada junto com a mãe e o recém -nascido para a unidade
278
de saúde. Isto é importante para que o médico avalie sua superfície para verificar se
não houve retenção de parte da placenta no útero, pois isto implicaria em possível
necessidade de retirada cirúrgica para evitar complicações de sangramento e/ou
infecção, que pode ser fatal para a mãe.
Depois da dequitação placentária, comprima o útero pela parede abdominal.

Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie
suavemente o abdômen da parturiente, comprimindo-o. Isso ocasionará sua
contração e redução da saída de sangue. Continue a massagear o útero até senti -lo
firme como uma bola de futebol.
17.4 O Parto Complicado
17.4.1 Parto Pélvico
O feto apresenta-se em posição pélvica, surgindo as nádegas antes da

cabeça, no período expulsivo. No parto normal, a criança começa a respirar tão logo
o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. No parto de nádegas, o tórax sai
antes da cabeça, sendo impossível a inspiração, pois as vias aéreas estão
bloqueadas dentro do canal vagina l, mas normalmente o parto se dá por completo
em tempo hábil.
No parto pélvico o socorrista deve aguardar a saída das nádegas e das

pernas. Neste momento ele pode segurar o feto com as duas mãos, pela região
pélvica elevando-a para cima e para a barriga da mãe. Esta manobra facilita a saída
da cabeça, concluindo o parto.
Caso a cabeça fique presa (cabeça derradeira), a gestante deverá ser

removida rapidamente para uma unidade de saúde mais próxima, de acordo com as
orientações do médico regulador.
Após o parto pélvico os cuidados com o recém-nascido devem ser iguais de

ao de um parto de apresentação cefálica.
279
Figura 181 - Parto

Fonte: REZ ENDE, Obstetrícia Fundamental. 12. ed. Koogan,2011
17.4.2 Apresentação Fetal por Membros e/ou Cordão Umbilical
Quando a apresentação fetal se inicia com parte do membro superior e/ou

membro inferior e/ou cordão umbilical a gestante deve ser encaminhada com
urgência para uma unidade de saúde. Parte do feto apresentada na região vaginal
deve ser coberta com um pano limpo. Sendo possível e necessário, peça auxílio da
polícia militar e/ou guarda municipal para ajudar abrir caminho no trânsito. Estas
apresentações podem levar a complicações sérias ao feto e a gestante.
Nos casos de apresentação (prolapso) do cordão, transporte a gestante em

decúbito dorsal, com os quadris elevados, colocando sob ele cobertores dobrados.
Outra posição possível é a genupeitoral. A gestante deverá ser ajudada pelo
socorrista, pois esta posição é difícil no transporte. Estas duas condutas diminuem a
pressão da cabeça do feto sobre o cordão.
17.4.3 Asfixia pela Bolsa D’agua
Esta é uma condição incomum e que o socorrista deve conhecer. A criança

pode ficar com a bolsa d'água presa à face quando começa o trabalho de parto. O
socorrista pode rompê-la e retirá-la da frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper
280
a bolsa para não machucar o bebê. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-la com
objeto estéril.
17.4.4 Hemorragia
A hemorragia durante o trabalho de parto pode acontecer. É importante o

socorrista ficar atento e saber se a gestante teve parto prévio por via abdominal, pois
geralmente deixa uma cicatriz no útero que pode romper durante o trabalho de parto.
Outra causa comum é a atonia uterina (flacidez uterina após o parto). É uma
causa importante de morte materna. É importante o socorrista após o parto palpar o
útero. Este deve estar firme como uma bola de futebol. A massagem do útero, pela
barriga da mulher, ajuda a contraí-lo.
A hemorragia durante o trabalho de parto trata-se de uma emergência

médica e a gestante deve ser removida rapidamente para unidade de saúde.
17.4.5 Parto de Gêmeos e Prematuros
O parto de gêmeos deve ser conduzido da mesma maneira que um parto de

feto único. Após o nascimento do primeiro recém-nascido e tomadas as condutas
necessárias ao feto, como descrito acima, espera-se o nascimento do segundo. Este
pode demorar alguns segundos após o primeiro.
Os gêmeos podem nascer prematuros, antes da 37ª semana e após a 24ª

semana (feto viável para o nascimento). É muito importante saber a idade
gestacional, pois antes da 24ª semana é muito difícil que o bebê permaneça vivo.
Podem apresentar dificuldade respiratória e hipotermia (temperatura baixa) após o
nascimento. É muito importante manter suas vias aéreas pérvias e aquecidas.
O socorrista deve levá-los para uma unidade de saúde o mais rápido possível.
281
17.4.6 Abortamento
O abortamento é a expulsão do feto e dos anexos antes que ele tenha

condições de sobrevivência após o parto. O abortamento pode ser espontâneo ou
provocado.
O abortamento espontâneo é muito comum durante o primeiro trimestre de

gestação (até a 12ª semana), pois neste período é comum ocorrerem erros
genéticos no feto que impedem seu desenvolvimento.
O abortamento provocado também ocorre com bastante frequência até a 12ª

semana, quando é mais fácil a extração do feto. É muito frequente em nossa
sociedade, sendo um problema de saúde pública. Muitas mulheres, ao se submeter
ao aborto provocado, estão sujeitas a realizar esse procedimento em clínicas de
aborto com condições de higiene precárias, favorecendo o grande número de
sequelas irreparáveis e morte de mulheres, por infecção e/ou sangramento.
Mulheres que estão em processo de abortamento, seja espontâneo ou

provocado, devem ser encaminhadas imediatamente para uma unidade de saúde.
Os socorristas devem sempre entrar em contato com a regulação Médica de seu
município para orientação médica e local de transferência destas gestantes.
282
18 CENTRAIS REGULADORAS MÉDICAS DAS URGÊNCIAS
As informações deste subcapítulo são oriundas do Manual do Serviço de

Médico Móvel de Urgência (SAMU), Portaria MS nº 2048/2002 do Ministério da
Saúde, que constarão no anexo 1.
A Regulação Médica ela pode ser classificada em :
a) regulação Médica Primária:
Ações de Reg.Med. Tomadas diretamente da Central Reguladora para o

solicitante ou a própria vítima.
b) regulação Médica Secundária:
Ações, de Regulação Médica, tomadas a partir da Central Reguladora para a

equipe de socorro in locu ou em deslocamento para a unidade de saúde.
Toda vez que um socorrista entrar em contato com a Regulação Médica a

regulação será secundária.
DECRETO Nº 41.308 DE 15 DE MAIO DE 2008
Em maio de 2008, por atribuição do então Governador Sérgio Cabral, as

atividades administrativas e operacionais das Unidades de Pronto Atendimento
(UPA) e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) passaram a ser
executadas pela Subsecretaria de Estado de Defesa Civil, Superintendência de
Urgência e Emergência Pré-Hospitalar, através do Corpo de Bombeiros Militar do
Estado do Rio de Janeiro.
Cabia a então Subsecretaria de Estado de Defesa Civil, através da

Superintendência de Urgência e Emergência Pré-hospitalar a gestão a fiscalização
dos serviços prestados no âmbito das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e do
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).
A partir desta data, até o presente momento, as atividades administrativas e

operacionais do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), no município
283
do Rio de Janeiro, são executadas pela Subsecretaria de Estado de Defesa Civi l e

Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro. Não sendo contemplados
os outros municípios do Estado do Rio de Janeiro.
Diante da situação administrativa do SAMU, somente o município do Rio de

Janeiro apresenta todo o complexo da Central de Regulação gerida pelo CBMERJ,
ficando os outros municípios responsáveis pela gerência de sua própria Central de
Regulação.
Fica, as unidades do CBMERJ, na atuação de atendimento de urgência e

emergência, nos municípios do Estado do Rio de Janeiro, com exceção da Capital,
entrar em contato com o comunicante de sua unidade militar, sempre quando houver
necessidade de solicitação de apoio ou orientação no atendimento, a fazer contato
com a Central de Regulação da capital e passar todo o ocorrido ao Coordenador
Médico. Este, diante da necessidade de apoio a unidade fora da capital, determinará
o apoio que julgar necessário à solicitação de urgência e emergência da unidade do
CBMERJ solicitante.
284
19 CADEIA DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR CBMERJ
As portarias citadas neste capítulo podem ser encontradas na íntegra através

do site http://bvsms.saude.gov.br.
A cadeia de sobrevida foi idealizada, inspirada na American Heart

Association, para enfatizar a maneira de ensinar, apreender e treinar através do
formato SOLUÇÃO > PROBLEMA, desenvolvendo na mente do aluno uma tática de
ação imediata, baseada no princípio de controle de danos (damage control) aplicado
à medicina de emergência no pré-hospitalar, isto é, intervenções pré-hospitalares
econômicas, aquelas que de fato melhoram o prognóstico hospitalar das vítimas.
Lembrando que, o tratamento definitivo da maioria das emergências necessita de
recursos hospitalares.
Figura 182 - Cadeia de Atendimento Pré-Hospitalar

Fonte: os autores
19.1 Descrição dos componentes de cada fase (elo) do atendimento
a) segurança da Cena:
Principal fase do APH. Aqui a proposta é que contemple todos os aspectos

referentes a avaliação e segurança, no que diz respeito a equipe, transeuntes e a
vítima, cuja palavra de ordem é “segurança”, enfatizando a necessidade de
identificação de ameaças e instituição de medidas mitigatórias.
b) avaliação
Com o entendimento da importância de manter as condições vitais e

identificar alterações que precisem ser rapidamente tratadas, ferramentas
285
sistematizadas como o exame primário (MARCH, XABCDE, CABD...), secundário,

história AMPLAS entre outras, são facilitadores nesse processo. Reconhecer uma
condição crítica e avaliar sua evolução vão direcionar à tomada de decisão mais
adequada a cada atendimento. Ter clareza no que está realmente acontecendo com
a vítima irá direcionar todas as demais fases do atendimento, como por exemplo,
decidir o hospital de destino (ver adiante).
c) intervenções essenciais
Nesta etapa o socorrista deverá tomar como prioridade condutas ditas

“salvadoras”, ou seja, essenciais para a sobrevivência da vítima no momento do
atendimento.
O algoritmo ABCDE se presta igualmente bem para emergências clínicas,

como sugerido pelo Resuscitation Council do Reino Unido, exceto na suspeita de
parada cardiorrespiratória, quando deve-se seguir CAB (iniciar por compressões
torácicas, logo após a impressão geral que sugira PCR). E mesmo assim, nas PCR
de natureza asfíxica, deve-se também seguir a sequência de abordagem ABCDE.
d) cuidados no Transporte (em rota)
Os cuidados durante o transporte muitas vezes são menosprezados.

Entretanto é uma fase do atendimento tão importante quanto as demais,
considerando que ao longo do translado a vitima pode apresentar alterações do
quadro, deteriorando (mais frequentemente) ou melhorando.
São essenciais durante o transporte:
- reavaliação continuada dos pontos-chave do (X)ABCDE (exame físico

primário) – padrão ventilatório, cor da pele, perfusão capilar, responsividade e
pupilas;
- checar continuidade do posicionamento adequado de dispositivos (ex.:
torniquete, cânula nasofaríngea);
- sinais vitais (frequência respiratória, frequência de pulso, pressão arterial e
oximetria de pulso).
e) hospital de destino Correto
Seguem considerações importantes quanto ao destino, segundo o problema

do paciente.
286
- trauma (ver abaixo, resumo da Portaria MS 1366/ 2013).

Maioria dos pacientes: centro de trauma tipo I ou hospital geral.
Vítimas com alteração de consciência ou suspeita de lesão vascular: centro
de trauma II (hospital especializado I) ou III (hospital especializado II).
- emergência obstétrica: hospital especializado II (ver abaixo, resumo da
Portaria MS 1366/ 2013).
- suspeita de acidente vascular cerebral (AVC): unidade hospitalar com linha de
conduta específica para este tipo de paciente, com pelo menos, trombólise,
tomografia e neurocirurgia.
- dor torácica: necessidade de unidade hospitalar com linha de conduta
específica para este tipo de paciente, com capacidade de trombólise farmacológica.
- dor abdominal intensa e de início nas últimas horas (abdome agudo): hospital
geral.
- acidente com animal peçonhento: necessário conduzir a vítima para unidade
de referência que ofereça o antídoto. Interessante que as OBM já tenho guardada na
SsCO esta lista e a atualize periodicamente. Em acidentes ofídicos, após as
primeiras 6 horas, a sobrevida cai vertiginosamente e o soro não tem mais benefício.
É essencial regular com a COGS para confirmar qual o hospital adequado

mais próximo.
Segundo a portaria MS 1366/2013, os centros de trauma são classificados, de

acordo com suas características:
Tipo I ou Hospital Geral (Portaria MS 2395/2011).
...Art. 9 - ter estrutura para realizar ações de média complexidade com

cobertura populacional até 200.000 (duzentos mil) habitantes...
IV - ser referência regional, com realização de, no mínimo, 10% dos

atendimentos oriundos de outros Municípios;
V - possuir, no mínimo, 100 (cem) leitos cadastrados no Sistema Cadastro

Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES);
VI - possuir equipe específica na Porta de Entrada para atendimento às

vítimas de trauma de média complexidade, 24 horas, composta pelos seguintes
profissionais:
287
a) clínico geral;
b) pediatra, se o estabelecimento hospitalar for referência em atendimento na

área de pediatria;
c) ortopedista;
d) cirurgião geral;
e) anestesiologista com atividade no centro cirúrgico;
... h) equipes para manejo de pacientes críticos; possuir retaguarda de leitos

de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)...adultos e/ou pediátricos...
XIII - possuir serviço de diagnose por imagem (radiologia e ultrassonografia)

...
XV - possuir serviço de laboratório clínico ou disponível em tempo integral;
XVI - ter serviço de hemoterapia ou disponível em tempo integral;
...Art. 11. Os Municípios ou regiões de saúde com populações de sua área de

abrangência menor que 200.000 habitantes e localizados a mais de 60 minutos de
deslocamento de um Centro de Trauma Tipo I por meio de transporte sanitário mais
rápido disponível deverão contar com estrutura ambulatorial ou hospita lar (UPA
24hs) ou Salas de Estabilização (SE) para a garantia ...e estabilização dos casos ...
Tipo II ou Hospital Especializado Tipo I (Portaria MS 2395/2011), deve oferecer,

além das características do tipo I, as que seguem.
...Art. 13...II - ter estrutura para realizar ações de média e alta complexidade
com cobertura populacional de 200.001 a 500.000 habitantes;
...III - possuir pelo menos 1 habilitação em alta complexidade conferida pelo

Ministério da Saúde, qual seja de traumatortopedia ou neurocirurgia...
XII - ter disponíveis ou garantir a assistência ao trauma, 24 horas por dia,

todos os dias da semana, inclusive finais de semana e feirados, para as seguintes
equipes médicas e de odontologia, de acordo com a necessidade do trauma:
a) neurocirurgia;
b) ortopedia e traumatologia;
288
c) cirurgia vascular;
d) cirurgia plástica;
e) cirurgia pediátrica;
f) cirurgia crânio-maxilo facial e/ou cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial;
g) urologia;
h) cirurgia torácica e ginecologia/obstetrícia...
j) pediatria, quando referência em atendimento à pediatria; e
k) oftalmologia;
XIII - possuir leitos de UTI para cuidado aos pacientes de trauma, sejam
adultos e/ou pediátricos, que necessitarem de terapia intensiva...
XVI - possuir serviço de tomografia computadorizada ou disponível em tempo

integral;
XVII - garantir acesso à ressonância magnética em tempo integral;
XVIII - possuir suporte de equipe multiprofissional composta por...
Tipo III ou Hospital Especializado Tipo II (Portaria MS 2395/2011), deve oferecer,

além das características do tipo I, as que seguem.
I - ser referência, com estrutura para realizar ações de média e alta complexidade
para uma cobertura populacional de 500.001 a 1.500.000 habitantes;
II - ter pelo menos 2 habilitações em alta complexidade, conferidas pelo Ministério da

Saúde, sendo obrigatório que uma delas seja de traumatortopedia;
XI - ter disponíveis ou garantir a assistência ao trauma 24 (vinte e quatro) horas por

dia, todos os dias da semana, inclusive finais
de semana e feirados, para as seguintes equipes médicas e de odontologia...
d) cirurgia de mão;
e) otorrinolaringologia...
289
i) cirurgia torácica;
j) endoscopia;
k) ginecologia/obstetrícia;
n) nefrologia;
XIV - possuir ou ter disponível radiologia vascular intervencionista e ressonânci a

magnética...
Art. 19. Os Centros de Trauma Tipo III deverão estar localizados numa distância
correspondente a um tempo de deslocamento de, no máximo, 60 minutos dos
Centros de Trauma Tipo II, pelo meio de transporte sanitário mais rápido disponível.
Tempo de transporte:
- trauma
Sabe-se que vítimas de trauma penetrante no tronco frequentemente

exanguinam em poucos minutos.
Quanto ao trauma contuso, a “hora ouro” até hoje nunca se confirmou. Há

pesquisas mostrando que até 120 minutos de tempo pré-hospitalar não alterou o
prognóstico. Dentre estes pacientes, a gravidade (aferida pelo Injury Severity Score,
ISS) foi fator de muito maior impacto na sobrevida hospitalar. Curiosamente, os
pacientes com suspeita de lesão cerebral traumática moderada a grave (Glasgow
<13) demonstraram melhor prognóstico com maiores tempos de cena, o que,
especula-se, deveu-se a intervenções para garantir a via aérea e assim, prevenir
lesão secundária por hipóxia. Com isto não se defende, pelo contrário, demorar
deliberadamente na cena. Recomendamos novamente, se ater em cena somente
aos procedimentos salvadores, isto é, o mínimo suficiente para garantir estabilidade
até a chegada ao hospital.
Neste mister, pesquisa recente mostrou que pacientes com pelo menos um
fator de risco do Step 1 ou 2 da lista de triagem de campo CDC 2011 (Figura 183),
têm máxima taxa de sobrevida quando chegam ao tratamento definitivo em menos
de 30 minutos (ver figura abaixo). Isto também serve de parâmetro para decisão pelo
acionamento de evacuação aeromédica (EVAM).
- emergências clínicas
290
Dor torácica: a vítima deve chegar a hospital adequado (vide acima) em

tempo de iniciar a terapia de reperfusão, quando indicada, em menos de 6 horas a
contar do início da dor.
Suspeita de AVC: a vítima deve chegar a hospital adequado (vide acima) em

tempo de iniciar a terapia de reperfusão, quando indicada, em menos de 4,5 horas, a
contar do último momento vista assintomática.
291
Figura 183 - 2011 Guidelines for field injured patients

Fonte : CDC 2011.
292
20 MOBILIZAÇÃO E TRANSPORTE DE ACIDENTADOS
Técnicas de extração e/ou extricação manuais:
A escolha da estratégia de transporte varia de acordo com a situação: risco no

local, número de socorristas e estabilidade da vítima, material disponível dentre
outros, em acidentes automobilísticos em que não esteja a A presente. ‘
` Extricação consiste em ações que permitem a retirada de uma pessoa de

local do qual ela não pode sair por seus próprios meios em virtude de alguma
incapacidade física com materiais próprios, com materiais improvisados ou sem
matéria algum utilizados técnicas e poucos equipamentos denomina-se extração.
Nosso objetivo nesse capitulo é apresentar descrever algumas dessas

técnicas, contudo devemos ressaltar que todas essas técnicas de extricação e
extração devem ser executadas por um curto trajeto (10 metros máximo), apenas
para deslocar a vítima e os socorristas de um local de perigo eminente a uma área
segura.
20.1 Retirada de emergência
Figura 184 – Arrastamento com 1 socorrista

Fonte: deconhecida
293
Técnica proposta quando por exemplo uma vítima se encontra dentro de um

veículo onde existem riscos reais na cena e por essa razão a vítima e o socorrista
precisam rapidamente sair da área quente e afastar-se o máximo possível. Em
momentos anteriores nesse tipo de situação orientava-se o uso da chave de
Rauteck, técnica que hoje não é mais encorajada por se entender que desprendia
algum tempo para sua realização, era improvável de ser realizada quando em
grande diferente de peso na relação “vítima x socorrista” e também trazia uma falsa
ideia de proteção de coluna da vítima além do evidente risco de contaminação
biológica em contato com vitima que estivesse apresentando algum sangramento.
Atualmente é ensinado que a melhor maneira para retirar alguém do interior de

um veículo onde existe um perigo real eminente é a maneira mais rápida possível,
como por exemplo o socorrista envolver o tronco da vítima em seus braços realizar
um pequeno giro e arrastar a vítima pelo maior percurso possível.
Uma outra forma de se considerar essa retirada é quando temos dois

socorristas. Nesse caso um socorrista ficará responsável pela movimentação e
liberação dos membros inferiores enquanto o outro envolverá a vítima passando
uma das mãos por baixo da axila e posicionando no queixo da vítima ao mesmo
tempo que sua outra mão estará posta na parte posterior da vítima. Uma vez
posicionados ao comando o giro é realizado pelo lado mais livre e a vítima retirada e
arrastada até um ponto seguro. Podemos também associar a essa técnica o uso de
um lençol ou cobertor enrolado que tenha um tamanho suficiente para ser passado
pelo tórax e pescoço da vítima. Com esse recurso o giro e a retirada são mais
facilitados. ssa técnica conhecida por alguns como “ ereza” é bem interessante
para uma equipe reduzida que precisa retirar uma vítima do interior de um veículo
com um mínimo de segurança. Contudo essa técnica torna -se desnecessária na
presença de 02 (dois) ou mais socorristas, onde poderemos utilizar técnicas mais
seguras a movimentação da vítima.
Cabe ao socorrista ter a capacidade de tomada de decisão na escolha de qual

técnica utilizar diante do cenário que esteja enfrentando, levando sempre em
consideração os riscos do ambiente e as condições críticas das vítimas.
294
20.2 Apoio lateral simples ou duplo
a) passe o braço da vítima sobre seus ombros, atrás do pescoço.
b) segure com firmeza o braço da vítima.
c) envolva com seu outro braço a cintura da vítima.
d) essa técnica deve ser utilizada somente em caso de risco a vida ou cena
insegura.
Figura 185 - Apoio lateral simples ou duplo

Fonte : deconhecida
20.3 Pelas extremidades
a) um dos socorristas se posiciona ajoelhado junto à cabeça da vítima, o outro

se ajoelha ao lado da vítima na altura de seus joelhos.
b) o socorrista, que se posicionou junto à cabeça, apoia o tronco da vítima,

passando seus braços sob as axilas.
c) o socorrista, posicionado junto ao joelho, segura a vítima, passando os braços

sob a articulação do joelho;
d) por fim, os dois elevam a vítima em um movimento sincronizado.
295
Figura 186 – Pelas extremidades

Fonte: deconhecida
20.4 Método bombeiro
Método tradicionalmente utilizado pelos corpos de bombeiros. Consiste em por

a vítima sobre os ombros, apoiando uma de suas pernas e um de seus braços sobre
o tórax do socorrista e assim realizar o translado. Essa técnica já vem sendo
desencorajada há algum tempo pelo fato de ter alto potencial lesivo ao socorrista,
segue neste capítulo a titulo de ilustração e se necessário como último recurso como
perigo iminente, transporte em mata fechada estando o socorrista sem outro auxilio.
Figura 187 - Médoto Bombeiro

Fonte: deconhecida
296
20.5 Técnica de arrasto
Consiste no socorrista se posicionar sobre a vitima na posição de “quatro

apoios” e prender os braços da vitima em decúbito dorsal sobre seu pescoço e com
movimentos alternados de braços e pernas realizar o deslocamento por meio do
arrasto.
20.6 Técnica de arrasto com uso de fitas ou cabos solteiros
Consiste em posicionar um cabo, uma fita tubular ou similares ao redor da

vitima deitada em decúbito dorsal, passando o cabo por baixo das axilas e por entre
as pernas na altura da região inguinal, cruzar os seis do cabo formando uma alça e
realizar o arrasto.
Figura 188 – Arrastamento com cabos

Fonte: PMERJ
20.7 Técnica de arrastamento pela alça da roupa de aproximação
Em situações de perigo iminente em locais de incêndio onde um bombeiro está

incapacitado de realizar seu deslocamento, seu companheiro pode rapidamente
arrasta-lo pela alça da roupa de aproximação e posiciona-lo em um local seguro.
297
20.8 Técnicas em atendimento em locais conflagrados
Locais conflagrados oferecem grande riscos aos socorristas empenhados em

resgatar os feridos. Assim os principais aplicados nesse cenário buscam proteger a
equipe de socorristas minimizando a chance de novos feridos.
A primeira opção a ser considerada é solicitar que a vítima exposta aos riscos
dos cenários se brigue ou se desloque na direção do socorrista por meios próprios,
não sendo possível o socorrista pode lançar uma corda onde a vítima tendo
condições pode prender a corda ao seu corpo, sendo um nó fixo em torno do tórax
ou clipando um mosquetão em uma parte resistente de seu uniforme.
a) transporte tipo cadeirinha:
Uma vitima com incapacidade de deambular pode transportada por dois

socorristas quando esses se posicionam por trás da vítima cruzam suas mãos e
sentam a vítima sobre seus braços, formando assim um apoio tipo “cadeirinha”,
permitindo o deslocamento.
b) transporte tipo “ rês apoios”
De maneira semelhante a técnica anterior dois socorristas se posicionam um

de cada lado da vítima, passando seus braços por debaixo dos ombros da vítima
oferecem sustentação permitindo que a vítima de desloque com o apoio de um de
suas pernas.
Destacamos que as vítimas de trauma requerem cuidados específicos durante

o atendimento pré-hospitalar. Nessa perspectiva, ressaltamos a necessidade de
cautela e prudência da equipe de socorro ao manipular a vítima de trauma durante
todo o atendimento, que implica em procedimentos de movimentação da vítima na
cena, transporte e chegada a unidade hospitalar de referência.
Os conceitos e técnicas apresentados têm como objetivo evitar o

agravamento de lesões primárias da vítima e promover condições ergonômicas
adequadas pelas equipes de atendimento pré-hospitalar.
Mobilização: consideramos que o termo se refere às técnicas aplicadas no

manuseio e movimentação das vítimas de trauma. Suas indicações ocorrem de
298
acordo com os aspectos do cenário e a condição geral da vítima.
Restrição: consideramos que o termo se refere ao uso de dispositivos a

serem utilizados nas vítimas, visando alinhamento, estabilização e/ou restrição de
partes do corpo, afim de que movimentos indesejados possam agravar lesões já
existentes.
20.9 Técnicas de mobilização e imobilização
20.9.1 Rolamento 90°
Indicação: vítima em decúbito dorsal.
Número mínimo de socorristas: dois.
Ao encontrar uma vítima em decúbito dorsal, e havendo a necessidade de

transporte, a primeira decisão da equipe será: para qual lado deverá ser realizado o
rolamento da vítima. A decisão mais convencional sugere que a vítima deva ser
“rolada” para o lado contrário a lesão. Contudo, algumas condições da vítima e da
cena podem requerer que o rolamento seja feito para cima do lado lesionado da
vítima. Caberá a equipe decidir qual movimento agravará mais o estado geral da
vítima, e assim realizar a técnica. Após decisão da equipe acerca do rolamento da
vítima, a prancha deverá ser posicionada do lado contrário ao posicionamento dos
socorristas.
299
Figura 189 – Estabilizando a cabeça

Fonte : CBMERJ
Figura 190 – Rolamento – parte1

Fonte : CBMERJ
Considerando a equipe mínima para o atendimento, um dos socorristas deve

se posicionar por trás da vítima e com as mãos espalmadas, estabilizar a cabeça da
vítima (imobilização manual da cabeça) e, obrigatoriamente, manter pelo menos um
dos joelhos no chão, conforme figura 189. Os outros dois socorristas, devem se
posicionar no lado para o qual decidiram realizar o rolamento, conforme figura 190.
O socorrista líder deve ficar na altura do tórax, colocando a mão na cintura

escapular (ombro), enquanto sua outra mão será posicionada na cintura pélvica,
sustentando juntamente o braço da vítima. O terceiro socorrista deve se posicionar
ao lado do socorrista líder. Ambos devem manter um dos joelhos ao solo e outro
elevado visando maior estabilidade, atentando para que os mesmos joelhos estejam
ao solo e levantados. A mão do terceiro socorrista, mais próxima ao socorrista líder
deverá ser posicionada na região pélvica distal da vítima, ao lado da mão do
socorrista lide, formando um “X”, enquanto sua outra mão será posicionada no joelho
distal da vítima, conforme figura 191.
Uma vez posicionada a equipe e a prancha, o rolamento 90° deverá ser

realizado - movimento em bloco. O socorrista que está na cabeça é responsável pelo
300
sincronismo do movimento, pois será ao seu comando que a equipe irá realizar a
técnica, conforme figura 191.
Figura 191 - Rolamento – parte2

Fonte : CBMERJ
Após o exame do dorso (crânio, pescoço e coluna), realizado pelo líder, com
mão que está na região pélvica, a equipe se prepara para a colocação da vítima na
prancha. Nesse momento, o terceiro socorrista, libera sua mão da cintura pélvica ou
do joelho da vítima e traz a prancha para o mais próximo possível da vítima,
conforme figura 192. Havendo uma quarta pessoa disponível no local, ela poderá
posicionar a prancha junto a vítima.

Fonte : CBMERJ
Ressaltamos que uma vez colocada na prancha, é provável que a vítima

ainda precise de ajustes na sua posição. Neste contexto, o socorrista líder
“cavalgará” a vítima na altura do tórax posicionando as suas mãos sob os ombros ou
entre as axilas, enquanto o terceiro socorrista “cavalgará” a vítima na altura da
região pélvica ficando atrás do líder, conforme figura 193. Ao comando do socorrista
301
que está na cabeça, a equipe realizará um movimento de “arrasto”, em forma de

“zigue-e-zague” diagonal para cima e para baixo, até a vítima atingir a posição
correta na prancha. É importante nesse momento que os socorristas travem a
prancha para ela não escorregar sobre o solo. Ressaltamos que a estabilização
manual da cabeça da vítima só pode ser desconsiderada quando os demais
recursos de imobilização de cabeça e pescoço já tiverem sido colocados de maneira
eficaz.

Fonte : CBMERJ
20.9.2 Rolamento 180°
Indicação: vítima em decúbito ventral.
Número mínimo de socorristas: três (3).
Esta técnica consiste em mobilizar a vítima em bloco para cima de uma
prancha longa, permitindo um devido alinhamento do corpo com a cabeça.

Nesta perspectiva, diferentemente da técnica de rolamento a 90°, a prancha deverá
ser colocada no lado oposto a face da vítima. Enfatizamos que o socorrista que
estabiliza a cabeça deve estar atento para a posição adequada das mãos, onde o
seu polegar deve estar voltado para a face da vítima, conforme figura 194.
302

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ
Os outros dois socorristas deverão se posicionar sobre a prancha, e realizar a

pegada da vítima na mesma posição citada na técnica anterior, permitindo o
cruzamento dos braços em “X”. Devemos considerar, que nesta posição, o socorrista
líder poderá realizar do exame do dorso antes de iniciar a técnica de rolamento.
Após estabilização da cabeça, posicionamento lateral dos socorristas e da prancha,
a equipe estará apta para realizar o rolamento, conforme figura 195.
Este rolamento ocorre em dois tempos, no primeiro os socorristas que estão

sob a prancha na lateral da vítima realizarão o primeiro movimento de 90°, que
deverá alinhar a cabeça e o corpo da vítima, conforme figuras 196 e 197. Em
seguida com a vítima alinhada e lateralizada, o socorrista responsável pelo
rolamento dará um novo comando e a vítima será rolada em bloco para cima da
prancha, conforme figuras 198 e 199.
303

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ
304

Fonte : CBMERJ
Ressaltamos que da mesma forma como no rolamento a 90°, a vítima ao ser

posicionada em cima da prancha poderá precisar ser ajustada de maneira segura.
Neste contexto, a equipe realizará o posicionamento a cavaleiro e fará o arrasto em
“zigue-e-zague”, conforme visto previamente no rolamento a 90°.
20.9.3 Elevação a Cavaleiro
Indicação: vítima em decúbito dorsal que as condições clínicas/físicas sejam

agravadas com a técnica de rolamento ou por impossibilidade de rolamento devido
espaço insuficiente na cena. Esta técnica pode também ser um recurso em locais de
difícil acesso e com vítimas em outros decúbitos.
Número mínimo de socorristas: cinco (5).
Para iniciar esta técnica, o socorrista um (1) estabilizará a cabeça, mantendo

um joelho no chão, e a ponta do coturno do outro pé à frente. Isso o protegerá de ser
atingido pela prancha, conforme figura 1. Os demais socorristas tomarão as
seguintes posições: o socorrista dois (2) se posicionará na altura do tórax,
segurando os ombros; o socorrista três (3) na altura da pelve, mantendo os braços
da vítima entre seus braços; o socorrista quatro (4) na altura do joelho da vítima,
305
conforme figura 200. O quinto elemento (socorrista ou não) ficará responsável em

colocar a prancha embaixo da vítima, conforme figura 201.
Figura 200 – cavaleiro – parte 1

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ
Assim que todos estiverem posicionados, e a prancha preparada com os

cintos desafivelados e alinhados, o socorrista que estiver na cabeça dará o comando
para elevação da vítima. Esse movimento deve ser realizado de maneira sincrônica,
mantendo o alinhamento da coluna da vítima. A elevação deve ser o mínimo
necessário para o posicionamento da prancha sob a região dorsal da vítima,
conforme figuras 202 e 203.

Fonte : CBMERJ
306

Fonte : CBMERJ
Procedimentos de imobilização: Após a colocação da vítima sobre a prancha

longa, seguimos com as seguintes ações:
20.9.4 Colocação do colar cervical – orientações
a) Na aplicação da técnica de rolamento a 90°, orientamos que o colar cervical

seja colocado na vítima após o rolamento, para possibilitar um exame mais
adequado da região occipital e cervical da vítima. Lembrando que a estabilização
manual é extremamente segura e precisa.
b) O socorrista que for realizar a colocação do colar deve estar posicionado de
forma que permita a visualização da passagem do colar pela parte posterior do
pescoço da vítima, assim como mensurar o tamanho do colar cervical.
c) Após a colocação do colar cervical, o socorrista deve aplicar os
estabilizadores de cabeça (head-block), e seus respectivos tirantes (frontal e
mentoniano), ressaltando que um dos socorristas não pode soltar a cabeça da
vítima.
d) O tirante mentoniano deve ser o primeiro a ser colocado, ele é posto sobre o
colar cervical fazendo uso da abertura que possui. Após essa ação é que colocamos
o tirante frontal e a finalização da fixação da cabeça. A partir desse momento não
será mais necessário manter a imobilização manual da cabeça.
307
20.9.5 Fixação da vítima na prancha com os cintos
Possuem a finalidade manter a vítima fixada ao longo da prancha, prevenindo

o risco de quedas e movimentos indesejados.
Padrão de fixação dos cintos: (figuras 204 e 205) os cintos devem estar bem
posicionados para atuarem de forma eficaz. O cinto superior deve ser posicionado
na altura do tórax próximo a região axilar. O ajuste deve permitir a expansão do
movimento respiratório. O cinto mediano deve ficar na altura da pelve. O cinto
inferior deve ser colocado aproximadamente cinco (5) centímetros acima dos
joelhos.
Figura 204 – fixação – parte 1

Fonte : CBMERJ
Figura 205 – fixação – parte 2

Fonte : CBMERJ
308
20.10 Transporte da prancha com 03 socorristas
Ressaltamos que para erguer a prancha os socorristas devem executar dois

movimentos à comando líder: o primeiro movimento até a altura dos joelhos e o
segundo movimento acima, na posição ereta, conforme figuras 206, 207 e 208. A
figura 209 demonstra o transporte de vítima com três (3) socorristas.
Figura 206 – transporte – parte 1

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ
309

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ
20.11 Transporte da prancha com 04 socorristas
Ressaltamos que para erguer a prancha os socorristas devem executar dois

movimentos à comando líder: o primeiro movimento até a altura dos joelhos e o
segundo movimento acima, na posição ereta, conforme figuras 210, 211 e 212. A
figura 213 demonstra o transporte de vítima com quatro (4) socorristas.
310

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ

Fonte : CBMERJ
311

Fonte : CBMERJ
312
ANEXO 01 - NORMAS PARA O ATENDIMENTO DE MILITARES VÍTIMAS DE

ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO NAS VIATURAS DE APH DO
CBMERJ - NOTA DGS 129/2019 – PUBLICADO NO BOLETIM DA SEDEC /
CBMERJ NÚMERO: 028, EM 11/02/2019 FOLHAS 11 E 12
A PA A A D D A A D AC D C
A A B GICO NAS VIATURAS DE APH DO CBMERJ - NOTA DGS
129/2019
A Diretora de Socorro de Emergência, devidamente autorizada pelo

Subcomandante-Geral e Chefe do Estado-Maior Geral do CBMERJ, torna publico
que, a partir da presente data, o atendimento e acompanhamento dos militares do
Atendimento Pré -Hospitalar (APH) do CB J e do A U no município do io de
Janeiro, que sofrerem acidentes com materiais biológicos, serão de acordo com o
“Protocolo Clínico e Diretrizes erapêuticas para Profilaxia Pós- xposição de isco
(P P) à infecção pelo H , e Hepatites irais” ( inistério da aúde, 2018),
conforme as recomendações a seguir:
1. Em caso de exposição percutânea ou de pele não íntegra a sangue ou outros

fluidos orgânicos de risco, lavar imediatamente o local da lesão com água e sabão e,
se exposição de mucosas, lavar com água corrente ou soro fisiológico em
abundância;
2. niciar a profilaxia pós-exposição para H com o esquema preferencial, com o

uso de um comprimido com a coformulação de tenofovir 300mg lamivudina 300mg
(ou um comprimido de tenofovir 300mg dois comprimidos de lamivudina 150 mg),
juntamente com um comprimido de dolutegravir 50 mg, logo após a ocorrência do
acidente biológico. O início da profilaxia não deve ser retardado, par a tanto serão
usados os kits de antirretrovirais constantes na carga de cada viatura, devendo o
medicamento ser ingerido com água imediatamente após o acidente .
3. atraso na tomada dos medicamentos após duas horas da ocorrência do

acidente pode reduzi r a eficácia da profilaxia, mas ela ainda está indicada mesmo se
iniciada até 72 horas pós-acidente. Os medicamentos que compõem a citada
profilaxia possuem meia vida prolongada, o que permite a sua administração em
313
dose única diária;
4. No caso de acidente biológico com profissional gestante ou que faça uso de

fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida ou pilsicainida,
a profilaxia deve ser iniciada na ambulância com a administração do comprimido
coformulado de tenofovir 300mg lamivudina 300mg (ou um comprimido de
tenofovir 300mg dois comprimidos de lamivudina 150 mg), sem o uso de
dolutegravir, pois este medicamento é contraindicado nestes grupos de pacientes .
5. Coletar amostras de sangue do paciente-fonte, se conhecido, em dois (02) tubos

“tijolo” para a realização de sorologias, após autorização do próprio;
6. Coletar dados de identificação e endereço do paciente -fonte, que serão

necessários para a solicitação das sorologias, bem como para a notificação do
acidente;
7. Após o acidente, o mais breve possível, comunicar o ocorrido à Chefia imediata e

ao Coordenador Médico do COGS, via contato telefônico;
8. Se dirigir, em seguida, ao SPA do Hospital Central Aristarcho Pessoa para

receber o primeiro atendimento médi co, que deverá ocorrer precocemente,
idealmente dentro da primeira hora pós-acidente.
9. e indicado, será prescrita a profilaxia para hepatite B (vacina, imunoglobulina ou

ambas) e mantida a profilaxia para HIV para o acidentado por vinte e oito dias, com
o esquema preferencial de profilaxia pós -exposição ou esquemas alternativos, de
acordo com a avaliação médica do SPA do HCAP e as recomendações do
supramencionado protocolo.
10. No caso de manutenção da profilaxia para o HIV, os medicamentos do esquema

preferencial ou alternativo (caso o acidentado tenha contraindicação ao esquema
preferencial) serão fornecidos no HCAP;
11. erá realizada a notificação do acidente (ficha A ) e preenchido o Atestado

de rigem e a ficha de busca pós-acidente;
12. o caso de acidente com paciente -fonte portador de H , HB ou HC , ou mais

de uma dessas condições, bem como no caso de acidentes com paciente -fonte
desconhecido ou com sorologia desconhecida para os citados agentes, o militar
314
acidentado deverá ser encaminhado à CC H do HCAP (telefone 23337432) para

seguimento do acompanhamento;
13. A medicação utilizada no interior da ambulância deverá ser prontamente reposta

no Almoxarifado Médico da DSE.
14. Diariamente durante a conferência de equipamentos, ma teriais e medicamentos

da viatura, deverá ser verificada a validade dos kits de antirretrovirais e
providenciada troca dos itens vencidos, imediatamente, no Almoxarifado Médico da
DSE, com a autorização do COGS.
Esta nota torna sem efeito a nota CHEMG 372/2018, publicada no Boletim da
SEDEC/CBMERJ no 027, de 07 de fevereiro de 2018.
315
ANEXO 02 - PORTARIA MS Nº 2048/2002 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Em 5 de novembro de 2002 foi lançada a Portaria n° 2048 que estabelece os

princípios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, as normas
e critérios de funcionamento, classificação e cadastramento de serviços e envolve
temas como a elaboração dos Planos Estaduais de Atendimento às Urgências e
Emergências, Regulação Médica das Urgências e Emergências, atendimento pré-
hospitalar, atendimento pré-hospitalar móvel, atendimento hospitalar, transporte
interhospitalar e ainda a criação de Núcleos de Educação em Urgências e
proposição de grades curriculares para capacitação de recursos humanos da área.
O conceito de regulação médica das urgências que utilizamos no Brasil tem

sua origem no atendimento pré-hospitalar francês, em que após mais de 50 anos de
existência, em 1986, foi publicada uma lei governamental que definiu os SAMU
(Sistemas de Atenção Médica às Urgências), com Centros de Recepção.
1Atribuições da Regulação Médica das Urgências e Emergências
Central de Regulação de Urgência regula o atendimento pré-hospitalar de

urgência, que é realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU),
integrado ao Complexo Regulador permitindo, assim que as ações estejam em
conformidade com os fluxos predeterminados. A central de regulação de eventos
agudos é definida como a estrutura física constituída por profissionais capacitados
em regulação dos chamados telefônicos que demandam orientação e/ou
atendimento de urgência, por meio de uma classificação e priorização das
necessidades de assistência em urgência, além de ordenar o fluxo efetivo das
referências e contra referencias dentro de uma RAS (Brasil, 2013).
2 Atribuições da Equipe do Complexo Regulador
Os Serviços de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), acolhem os

pedidos de ajuda médica de cidadãos acometidos por agravos agudos à sua saúde,
de natureza clínica, psiquiátrica, cirúrgica, traumática, obstétrica e ginecológica, com
316
acesso telefônico gratuito, pelo número nacional 192, de uso exclusivo das Centrais
de Regulação Médica de Urgências do SAMU, de acordo com Decreto da
Presidência da República n.º 5.055, de 27 de Abril de 2004 (BRASIL, 2004). Após o
acolhimento e identificação dos chamados, as solicitações são julgadas pelo médico
regulador que classifica o nível de urgência de cada uma e define qual o recurso
necessário ao seu adequado atendimento, o que pode envolver desde um simples
conselho médico até o envio de uma Unidade de Suporte Avançado de Vida ao local
ou, inclusive, o acionamento de outros meios de apoio, se julgar necessário.
Após a avaliação no local, caso o paciente necessite de retaguarda, o mesmo

será transportado de forma segura, até aqueles serviços de saúde que possam
melhor atender cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva
às suas necessidades e garantindo a continuidade da atenção inicialmente prestada
pelo SAMU. Por sua atuação, o SAMU constitui-se num importante elo entre os
diferentes níveis de atenção do Sistema.
3 Atribuições gerais do serviço
A atuação do médico regulador dá-se em várias dimensões, exercendo

atividades técnicas, administrativas, gerenciando conflitos e poderes, sempre no
sentido de garantir acesso ao recurso mais adequado a cada necessidade e
propiciando um adequado fluxo de usuários na Rede de Atenção às Urgências.
As atribuições básicas da Central de Regulação Médica de Urgência são:
a) regulação médica do sistema de urgência:
Regulação de todos os fluxos de pacientes vítimas de agravos urgentes à

saúde, do local onde ocorreram até os diferentes serviços da rede regionalizada e
hierarquizada, bem como dos fluxos entre os serviços existentes no âmbito
municipal e regional.
Essa tarefa exige a apropriação dinâmica da situação real de todos os

serviços de urgência do município, de forma a permitir uma distribuição equânime
dos pacientes entre eles e, inclusive, a permuta entre os diferentes níveis de
atenção, para sanar eventuais deficiências.
b) cobertura de eventos de risco:
317
Cobertura de atividades esportivas, sociais, culturais diversas, por meio de

apoio direto com equipe no local ou a distância com garantia de canal prioritário de
comunicação.
c) cobertura a acidentes com múltiplas vítimas:
Regulação e atendimento local em situações de desastres, catástrofes ou

acidentes com múltiplas vítimas de diferentes portes.
Participação na elaboração de planos de atendimento e realização de

simulados com Defesa Civil, Bombeiros, Infraero e demais parceiros.
d) capacitação de recursos humanos:
Participação na Política de Educação Permanente do SUS por intermédio dos

Pólos de Educação Permanente e da estruturação dos Núcleos de Educação em
Urgência a eles integrados.
e) ações educativas para a comunidade:
Participação ativa na estruturação de palestras sobre primeiro atendimento a

urgências para empresas, escolas, creches, Conselhos de Saúde, instituições
diversas e comunidade em geral.
Participação no desenvolvimento de estratégias promocionais junto à

comunidade, Segurança Pública, Departamento de Trânsito, Educação, Cultura e
outros setores.
Produção de estudos epidemiológicos e massa crítica capacitada para intervir

positivamente na incidência de agra vos à saúde.
4 Perfil e competências dos profissionais da equipe
a) coordenador médico:
Responsável pelas questões relativas ao funcionamento global da central de

regulação em conformidade com as diretrizes e rotinas estabelecidas. São
atribuições da coordenação: instituir as escalas de trabalho e conduzir as relações
de pactuação, sendo o coordenador o principal interlocutor entre a gestão, o
complexo regulador e a rede de serviços.
318
b) médico regulador
Profissional que, com base nas informações colhidas dos usuários e/o
socorristas que acionam a Central de Regulação Médica, é responsável pelo
gerenciamento, definição e operacionalização dos meios disponíveis e necessários
para responder às solicitações, utilizando-se de protocolos técnicos e da faculdade
de arbitrar sobre equipamentos de saúde do sistema necessários ao adequado
atendimento do paciente.
c) telefonista auxiliar de regulação médica (TARM)
Competências/Atribuições: Atender solicitações telefônicas da população e/ou

socorristas; anotar informações colhidas do solicitante, segundo questionário próprio;
prestar informações gerais ao solicitante; estabelecer contato radiofônico com o
médico regulador; anotar dados e preencher planilhas e formulários específicos do
serviço; obedecer aos protocolos de serviço; atender às determinações do médico
regulador.
d) rádio-operador
Profissional de nível básico habilitado a operar sistemas de radiocomunicação

e realizar o controle operacional de uma frota de ambulâncias, obedecendo aos
padrões de capacitação previstos.
Competências: Operar o sistema de radiocomunicação e telefonia nas

Centrais de Regulação; exercer o controle operacional da frota de veículos do
sistema de atendimento pré-hospitalar móvel; manter a equipe de regulação
atualizada a respeito da situação operacional de cada veículo da frota; conhecer a
malha viária e as principais vias de acesso de todo o território abrangido pelo serviço
de atendimento pré-hospitalar móvel.
5 Conceituação de urgência
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n°1.451,

de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
a) urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco

potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
319
b) emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que

impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto,
tratamento médico imediato.
Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a
percebe ou sente.
Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de

ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso
esperar”.
Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre
o tempo, relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode
esperar”.
Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua

organização, é “o que não pode ser previsto”.
6 Avaliação multifatorial do grau de urgência
O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade
de recursos necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do

atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o
tratamento.
U = G* A* V*
T*
U - Grau de urgência
G - Gravidade do caso
T - Tempo para iniciar o tratamento
A - Atenção: recursos necessários para o tratamento
V - Valor social que envolve o caso
320
a) gravidade
É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por

meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou
solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos
protocolos específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências
interhospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.
b) tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis

entre o início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido,
maior a urgência. Nas transferências interhospitalares, com o atendimento inicial já
realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.
c) atenção
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial

e no tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na
decisão de transferir o paciente.
d) valor social
A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes

justificar o aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode
ser negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento
pode dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas
transferências interhospitalares.
7 Classificação das urgências em níveis
Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os

diferentes casos de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte
forma:
321
a) nível 1: emergência ou urgência de prioridade absoluta. Casos em que haja

risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda funcional grave, imediato
ou secundário.
b) nível 2: urgência de prioridade moderada. Compreende os casos em que há
necessidade de atendimento médico, não necessariamente de imediato, mas dentro
de poucas horas.
c) nível 3: urgência de prioridade baixa. Casos em que há necessidade de uma
avaliação médica, mas não há risco de vida ou de perda de funções, podendo
aguardar várias horas.
d) nível 4: urgência de prioridade mínima. Compreendem as situações em que o
médico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de
medicamentos, cuidados gerais e outros encaminhamentos.
“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em um

determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de
evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar a
gravidade potencial para cada caso.
322
ANEXO 03 - ORAÇÃO DO CURSO DE SOCORRISTA
Dê-me sempre, senhor meu deus, força, moral e todo desprendimento para que eu
nunca hesite diante de um salvamento.
Dê-me continuamente a coragem para não me intimidar diante de todos os riscos

que eu possa vir a enfrentar.
Dê-me total destreza, agilidade e conhecimento para que eu possa intervir e conter o
mais voraz sangramento.
Dê-me sempre a honradez para que eu possa resgatar enquanto em meu peito a
cruz da vida eu puder sustentar.
Que eu tenha sempre, senhor, o mesmo vigor para reanimar cada vítima que parar.
Quero sempre, senhor, ter a certeza de que a missão foi cumprida, o objetivo
alcançado e o ferido resgatado.
Ao soar de cada brado quero meu nome honrado por aquele que foi por tratado.
A missão é constante e o risco gigante.
Sou bombeiro militar e me orgulho por cada vida que consigo salvar.
A cada missão, que eu nunca me abale diante de uma frustração.
Estar sempre pronto e preparado é o dilema do especialista.
Por isso bradamos: - Somos socorristas!
323
ANEXO 04 - HERÁLDICA DA ESPECIALIZAÇÃO
Figura 214 – distintivo do Curso de Socorrista

Fonte : CBMERJ
O distintivo do Curso de Socorrista (CSoc) será confeccionado em metal, para

uso nas túnicas e camisas beges meia-manga dos 1º e 2º uniformes, e em tecido
para as blusas de brim e vestias dos 3º e 5º uniformes, respectivamente, conforme
modelo constante neste anexo, com comprimento longitudinal de 26mm e largura de
70mm e possuirá a seguinte descrição heráldica:
a) o distintivo representa a relação das ações de atendimento pré-hospitalar,

realizadas por especialistas em socorro de emergência do Corpo de Bombeiros do
Estado do Rio de Janeiro CBMERJ.
b) sobre chamas douradas com contorno dourado, que representam o inimigo
comum a ser combatido por todos os bombeiros militares, encontra-se um símbolo
composto por um círculo branco com contorno dourado contendo uma estrela de
seis pontas, composta por três retângulos sobrepostos, na cor azul e com contornos
dourados, conhecida como Estrela da Vida, símbolo reconhecido internacionalmente
como representativo das emergências médicas pré-hospitalares desde 1975,
quando foi proposta em congresso de serviços médicos de emergência em Munique.
Cada ponta representa uma etapa do atendimento pré-hospitalar de emergência, a
saber, respectivamente, de cima para baixo, em sentido, a detecção, o alerta, o
despacho, o atendimento no local do acidente, os cuidados durante o transporte e a
transferência para o hospital onde se dá o tratamento definitivo.
c) círculo branco envolto por círculo vermelho, com a escritura socorrista acima e
CBMERJ abaixo, tendo como referência o eixo central do distintivo, medindo 25mm
de diâmetro.
d) no centro, a serpente enrolada em um cajado, na cor branca, símbolo da mitologia

grega que representam a ciência da cura, no objeto do cajado do deus Asclépio.
324

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CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR

Praça da República, nº 45,

Copy right © 2019. Cat alogação na fonte:

Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (Bra sil).

Prefix o editorial: 68512

Número ISBN: 978-85-68512-07-4

Tipo de suporte: E-book

1. Corpo de Bombeiro Militar.

É permitida a reprodução do conteúdo deste Manual desde que

SECRETARIA DE ESTADO DE DEFESA CIVIL

Governador do Estado do Rio de Janeiro

Secretário de Estado de Defesa Civil e Comandante-Geral do CBMERJ

Subcomandante-Geral e Chefe do Estado-Maior Geral do CBMERJ

Subchefe Administrativo do Estado-Maior Geral

Subchefe Operacional do Estado-Maior Geral

TENENTE-CORONEL BM LEONARDO MUNIZ SOARES DIAS DUARTE

MANUAL DO SOCORRISTA MILITAR

Este manual foi elaborado por

REFERÊNCIA NORMATIVA E BIBLIOGRÁFICA ........................................................... 14

DEFINIÇÕES E CONCEITOS ............................................................................................ 27

1 AVALIAÇÃO DE CENA .................................................................................................... 29

1.1 Conceitos introdutórios .............................................................................................. 29

2.1 FEAs para higiene ...................................................................................................... 43

3.1 Conceitos ..................................................................................................................... 45

4.1 Etapas iniciais do socorro ......................................................................................... 59

5.1 Abrangência ................................................................................................................ 73

6.1 Conceito ....................................................................................................................... 82

7.1 Princípios gerais da imobilização de fraturas ........................................................ 92

9.1 Ferramentas, equipamentos e acessórios (FEAs).............................................. 110

10.1 Hipotermia ............................................................................................................... 142

11 RESPOSTA A INCIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS (IMV) ......................... 155

11.1 Conceitos introdutórios.......................................................................................... 155

12.1 Identificação da PCR ............................................................................................. 170

13.1 Definição .................................................................................................................. 197

14.1 Acidente vascular Cerebral .................................................................................. 204

14.7 Convulsões.............................................................................................................. 231

15.1 Introdução................................................................................................................ 247

16.1 Venenosos X peçonhentos................................................................................... 255

17.1 Considerações básicas sobre a gestação ......................................................... 273

17.4.3 Asfixia pela Bolsa D’agua .............................................................................. 280

19 CADEIA DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR CBMERJ ................................ 285

20.1 Retirada de emergência ........................................................................................ 293

ANEXO 02 - PORTARIA MS Nº 2048/2002 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE .............. 316

ANEXO 03 - ORAÇÃO DO CURSO DE SOCORRISTA .............................................. 323

ANEXO 04 - HERÁLDICA DA ESPECIALIZAÇÃO ....................................................... 324

Este presente manual tem por objetivos:

b) auxiliar na formação das instruções de APH, nas abordagens clínicas,

c) proporcionar o apoio técnico científico para as condutas e intervenções

d) estimular o raciocínio clínico e a avaliação crítica diante de uma vítima e nas

A atividade pré-hospitalar é caracterizada por suas particularidades diante de

Além do atendimento direcionado a vítima, no APH o Bombeiro Militar tem

Entretanto, o socorro especializado é o elo da corrente da sobrevivência que

REFERÊNCIA NORMATIVA E BIBLIOGRÁFICA

As normas e bibliografias abaixo contêm disposições que estão relacionadas

- Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar –

- Brasil, portaria MS Nº2048, de 5 de novembro de 2002.

- Brasil, portaria MS Nº2395, de 11 de outubro de 2011.

- Brasil, Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diretrizes Assistenciais em

- Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal – Ministério da Saúde –

- Reanimação do recém-nascido maior ou igual a 34 semanas em sala de

- Rio De Janeiro, portaria CBMERJ Nº 886 de 23 de fevereiro de 2016 Cria o

- Rio De Janeiro, portaria CBMERJ 449 de 06 de março de 2016 Normas