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ARTIGO ARTICLE
para mulheres no Brasil
Abstract This article analyzes the evolution of the Resumo Esse artigo analisa a evolução, a partir dos
participatory process in women’s movements, espe- anos setenta, do processo participativo dos movi-
cially those related to feminism, in the elaboration mentos de mulheres, especialmente aqueles identifi-
of health care policies to women in Brazil, from the cados com o feminismo, articulado à construção de
1970s until the present time. For this purpose, it is políticas para a saúde das mulheres no Brasil. Para
based on bibliography and on documentary isso, se apóia na bibliografia e análise documental.
analysis. The article determines the collaboration Identifica o caráter inicial colaboracionista que pre-
character that predominated in the beginning of the dominou na relação dos movimentos feministas com
feminist movements’ relations with State institu- as instituições do Estado e sua recente atuação nas
tions, and their recent actions regarding institu- instâncias institucionalizadas de participação e con-
tionalized instances of social participation and con- trole social. Assinala ainda mudanças de eixos de
trol. It further underlines some changes in the polit- luta desses movimentos, antes defensores da saúde
ical activism of these movements, formerly advocat- integral das mulheres e abordando toda a complexi-
ing comprehensive health care to women and ap- dade de suas amplas demandas e necessidades, para
proaching the complexity of the broad demands and uma atuação focalizada, essencialmente voltada aos
needs, and subsequently shifting to the defense of a direitos reprodutivos. Ao lado dos numerosos avan-
focused acting, essentially when it comes to repro- ços identificados, a autora ressalta a necessidade de
ductive rights matters. Parallel to the acknowledge- disseminação do debate sobre o tema da saúde das
ment of several achievements, the author emphasiz- mulheres em todos os espaços de interlocução entre
es the necessity of disseminating the debate over governo e sociedade civil, repolitizando este debate e
women’s health care in every space available for di- fortalecendo as demandas das mulheres.
alogue between the Government and the civil soci- Palavras-chave Saúde da mulher, Participação so-
ety in order to re-politicize this debate and to cial, Gestão participativa em saúde das mulheres
strengthen women’s demands.
Key words Women’s health care, Social participa-
1
tion, Participatory governance in women’s health
Departamento de Apoio à
Gestão Participativa, SGEP,
Ministerio da Saúde. SAFS
Sul Quadra 2 ,Lotes 5 e 6,
Edificio Premium, Bloco F/
303. 70070-600 Brasilia DF.
ana.costa@saude.gov.br
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Costa AM
cas, as feministas, organizadas em dispersas e frá- curso consensual baseado nos princípios do direi-
geis organizações, introduziram no debate posi- to à saúde e na autonomia das mulheres e dos
ções firmes sobre as suas aspirações, desconstru- casais sobre a definição do tamanho da prole. Esse
indo os argumentos em cena e conclamando a au- consenso entre governo e setores da sociedade civil
tonomia das mulheres na escolha dos seus desti- teve como respaldo, no setor da saúde, o processo
nos relacionados à procriação. Com críticas às ins- avançado da reforma sanitária brasileira no país.
tituições que atuavam no controle demográfico, Anos mais tarde, o movimento da reforma sanitá-
as feministas se contrapunham aos argumentos ria contabilizaria sua grande conquista ao inscre-
de ocupação do território nacional que mutilavam ver a saúde, na Constituição Federal, como direito
a autonomia das mulheres7,8. do cidadão e dever do Estado.
Desde 1960, as brasileiras vinham processando Em 1983, o Ministério da Saúde cria o Progra-
a ruptura com o papel social que lhes era atribuí- ma de Assistência Integral à Saúde da Mulher
do, introduzindo-se no mercado de trabalho e (PAISM), no qual prevalece a análise da complexi-
ampliando suas aspirações de cidadania. Contro- dade das questões de saúde das mulheres orien-
lar a fecundidade e praticar a anticoncepção passa tando a integralidade da política e ressaltando a
a ser aspiração das mulheres. A sexualidade plena autonomia destas sobre questões reprodutivas. O
e os novos padrões de comportamento sexual des- PAISM foi apresentado em 21 de junho de 1983,
vinculam a maternidade do desejo e da vida sexual. pelo então Ministro da Saúde Valdir Arcoverde,
Essa conjuntura implicou a necessidade de políti- por ocasião de seu depoimento à Comissão Parla-
cas de acesso aos métodos contraceptivos. mentar de Inquérito que investigava os aspectos
Embora os governos fizessem vistas grossas à do crescimento populacional. Depois de um mo-
ação das instituições de controle demográfico, o mento inicial de dúvidas e ataques, o movimento
país não dispunha de nenhuma política sobre o de mulheres passou a defender o PAISM. Em 04/
tema e, portanto, os serviços públicos de saúde 01/1986, por meio da Portaria 3.360/86, o Instituto
estavam despreparados para essa demanda. Os Nacional de Assistência Médica da Previdência So-
serviços existentes vinculados à BEMFAM ou CPA- cial (INAMPS) define o PAISM como referência
IMC tinham qualidade duvidosa e ofertavam pla- para a atenção às mulheres e orienta estratégias de
nejamento familiar dissociado de atenção à saúde, sua implantação, refletindo a conjuntura do tra-
com limitação da disponibilidade aos métodos de balho articulado dessa instituição com o Ministé-
alta eficácia. Isso resultava em risco à saúde das rio da Saúde por meio das Ações Integradas de
mulheres e não permitia a livre escolha contracep- Saúde (AIS)10.
tiva. Esta critica compôs o conjunto das reivindi- Mais tarde, a Constituição Federal de 1988 ins-
cações feministas. titui o Sistema Único de Saúde (SUS) e define o
O cenário ficou cada vez mais complexo, entre- planejamento familiar como de livre arbítrio das
meando demandas reais com ideologias: os setores pessoas. Abrangendo um conjunto de princípios e
esquerdistas insistiam na soberania nacional ao diretrizes programáticas, o PAISM contempla as
passo que, na classe média, crescia a demanda pela diversas etapas, ciclos de vida e situações de saúde
oportunidade da livre escolha dos métodos con- das mulheres, incluindo, naturalmente, os assun-
traceptivos, surgindo valores de liberdade pessoal tos da reprodução. No que diz respeito ao planeja-
na decisão acerca do número de filhos com eman- mento familiar, afirma a livre escolha e preconiza
cipação da mulher9. Resultado da exclusão social, que os indivíduos não se submetam a riscos para a
as classes populares assumem a redução do núme- saúde em decorrência da procriação e da anticon-
ro de filhos como uma questão de sobrevivência. cepção, garantindo “o direito de todos os segmen-
Esta conjuntura impôs atitudes ao governo e cum- tos da sociedade à livre escolha dos padrões de
pre reconhecer que as fontes inspiradoras destas reprodução que lhes convenham como indivíduos
mudanças nas políticas de saúde da mulher que ou como casais [...]”11.
resultaram no PAISM foram, pela vertente da saú- O PAISM esclarece que o planejamento famili-
de, o movimento da reforma sanitária e, pela ver- ar deve incluir ações para a anticoncepção e tam-
tente das concepções políticas específicas sobre as bém atenção aos casos de infertilidade. Com o pro-
mulheres, o então incipiente movimento feminista. pósito de garantir autonomia na escolha dos mé-
todos e do controle da fertilidade, são valorizadas
as práticas de educação em saúde e sexualidade,
O PAISM: uma política para as mulheres? entendidas como instrumentos para disseminar as
informações e possibilitar capacidade crítica às
Como resultado desse processo, prevaleceu o dis- mulheres para a eleição de métodos. O programa
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texto constitucional, de uma proposição apresen- sal e dever do Estado e do movimento feminista em
tada pela Igreja Católica e por setores evangélicos ver respeitada uma plataforma mínima de mudan-
relativa à defesa da vida desde a concepção. A inclu- ças nas concepções sobre o papel da mulher, decor-
são desta proposição representaria um retrocesso. reram mudanças radicais, ainda que no plano for-
O aborto [...] não foi incluído nem restritiva- mal, nas acepções sobre saúde e sobre saúde da
mente e nem de forma facilitadora [...]. Embora te- mulher. A ampliação do conceito de saúde para além
nha havido pressões e emendas para ampliar as possi- do acesso à assistência médico-hospitalar subja-
bilidades do abortamento estas não tiveram acolhi- cente à criação do Sistema de Seguridade Social e da
da. Mas tampouco a redação de uma das versões do extensão das fronteiras da saúde da mulher para
Relatório da Comissão da Ordem Social que o vetava latitudes e longitudes, nas quais o confinamento da
radicalmente teve condições de aprovação17. mulher à condição de reprodutora torna-se supe-
Das vitórias do movimento sanitário, no que se rado, instalam uma nova ordem nas relações entre
refere à consagração da saúde como direito univer- Estado, governo e sociedade.
Assistência integral à saúde Res. 4. A criação do sistema único de saúde coloca um grande desafio para
da mulher na perspectiva a sociedade em geral e para os técnicos do setor em particular. Com
de consolidação do respeito à mulher, enquanto cidadã e usuária dos serviços de saúde, coloca
Sistema Único de Saúde igualmente o desafio de como inserir as questões específicas de sua
identidade e sua saúde no sistema único de saúde e de como efetivar o
controle social da população feminina sobre o processo da reforma
sanitária, a fim de assegurar seus direitos.
Res. 11. Reforçar o PAISM
Res. 13. A política de Assistência Integral à Saúde da Mulher deverá
assumir, progressivamente, a plena implantação do planejamento familiar,
em todos os seus aspectos, de forma que as entidades privadas controlistas
sejam desativadas.
Res. 14. Capacitação do setor público na produção de medicamentos e
tecnologia em saúde, estimulando a pesquisa de acordo com as
necessidades do PAISM.
propõe que o planejamento familiar se oriente por meiro refere-se à expansão das coberturas de aten-
ações preventivas e educativas e pela garantia de ção básica a toda população brasileira, decorrente
acesso igualitário a informações, meios, métodos da universalização do acesso e ampliação da oferta
e técnicas disponíveis para a regulação da fecundi- de serviços de saúde de base municipal com a es-
dade18. Para Correa e Piola20, o nível federal de tratégia do Programa de Saúde da Família. E o se-
administração apresentou, na dé-cada de noven- gundo diz respeito aos processos de mudança nos
ta, dificuldades e descontinuidade no processo de modelos de atenção às mulheres, especialmente re-
assessoria e apoio para implementação do PAISM. presentados por iniciativas voltadas à redução das
Contraditoriamente, o Ministério da Saúde prio- taxas de cesárea e à humanização do parto.
rizou a saúde da mulher partir de 1998, mas ado-
tou como estratégia reforçar apenas ações relacio-
nadas ao pré-natal, assistência ao parto e à anti- A situação atual da participação social
concepção, limitando assim a atenção integral da das mulheres por saúde
saúde da mulher à dimensão reprodutiva. Para o
câncer cérvico uterino, adotou a questionável es- Informações preliminares do Sistema Nacional de
tratégia de campanhas de realização de exames diag- Informações sobre Conselhos e Conselheiros de
nósticos. A oferta de serviços para a realização de Saúde – ParticipanetSUS – dão conta que, em 2007,
exames preventivos para câncer ginecológico deve entre 5.463 conselhos municipais de saúde, existem
ser permanente e amplamente disseminada na rede 276.542 entidades representando os usuários do
e esta campanha, sem fixar a atividade na rede SUS SUS. Dessas, apenas 623, ou seja, 0,23%, são relacio-
e sem preocupações com a retaguarda para o ca- nadas à temática das mulheres. Dentre estas 623
sos suspeitos identificados, acabou por deixar um entidades, observa-se que mais da metade delas
saldo eticamente complicado. Muitas entidades e (54,57%) são clubes ou associações de mães, 26,48%
organizações feministas emprestaram seu prestí- são de movimentos sociais de mulheres, 8,19% são
gio e mesmo sua capacidade técnica a estas iniciati- sindicais e o restante, de outras modalidades.
vas ministeriais. A representação dos movimentos de mulheres
Constata-se que, se o PAISM permanece como está presente no Conselho Nacional de Saúde (CNS)
norteador das ações no nível teórico, na prática ele não apenas por meio da entidade representativa do
não resistiu à fragmentação em programas por respectivo movimento como também as represen-
agravo ou condição que foram e são sucessiva- tações de população negra, população LGBT, po-
mente criados. Por outro lado, se esta fragmenta- pulação do campo, sindicalistas e outros que con-
ção é fato, observa-se também que no momento formam uma configuração favorável aos avanços
atual há uma clara difusão de responsabilidades nas questões de saúde das mulheres e seus direitos
entres os diversos órgãos e áreas do Ministério da sexuais e reprodutivos. A Comissão Interinstituci-
Saúde por atuar em saúde das mulheres e isso quer onal de Saúde da Mulher (CISMU), instância de
dizer que o tema se tornou transversal. assessoramento ao pleno do CNS, tem ampla pre-
No entanto, na prática, ainda existe toda sorte sença de setores representados e mantém uma re-
de problemas que impedem que as mulheres sin- gularidade de debates e de contribuições.
tam mudanças concretas na rede de serviços do É rara a presença da temática da saúde da
SUS. Destacam-se nesse contexto as grandes desi- mulher nas pautas e nos debates do CNS que fo-
gualdades de oferta, assim como as ações relacio- ram estudados por meio dos registros nas atas de
nadas ao climatério/menopausa; às queixas gine- reuniões ordinárias e extraordinárias do colegia-
cológicas; à infertilidade e reprodução assistida; à do. A Tabela 1 mostra as pautas sobre saúde das
saúde da mulher na adolescência; a doenças crôni- mulheres constantes das atas de reuniões realiza-
co-degenerativas; à saúde ocupacional; à saúde das no período de 2003 a 2007. Das 45 vezes que o
mental; a doenças infecto-contagiosas. tema foi objeto de pauta do CNS, por seis vezes
Ainda que o balanço das políticas de saúde das (13,3%) envolveu o debate e a aprovação de políti-
mulheres nos anos noventa não contabilize gran- cas e programas para as mulheres; oito (17,7%)
des avanços no que se refere à atenção integral à vezes tratou do tema de avaliação e monitoramen-
saúde das mulheres, é imprescindível assinalar dois to de políticas e programas; e em cinco (11,11) des-
movimentos significativos, que indireta ou direta- tes eventos o debate foi realizado acerca de situa-
mente alteraram o panorama institucional das ções críticas envolvendo posicionamento ético-po-
ações direcionadas à saúde das mulheres. O pri- lítico do referido colegiado.
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ca, no planejamento familiar, na atenção ao abor- ficuldades do diálogo com a sociedade civil justifi-
tamento e no combate à violência doméstica e caram a fragilização de mecanismos de interlocu-
sexual. Agrega a prevenção e o tratamento das ção entre Estado e sociedade. O governo atual tem
DSTs, a atenção às mulheres vivendo com HIV/ dado provas de disposição ao diálogo e reconheci-
aids e às portadoras de doenças crônico-degene- mento político dos movimentos sociais e da socie-
rativas e câncer ginecológico21. dade civil; no entanto, análises futuras sobre as con-
Todas as metas deste plano necessitam ajustes sequências destas relações necessitam ser realiza-
locais para darem conta das diversidades e especifici- das. A presença de inúmeros dirigentes governa-
dades das mulheres brasileiras. É o caso das mulhe- mentais provenientes dos movimentos sociais ge-
res negras, das lésbicas, das indígenas, das ciganas, rou, muitas vezes, uma ausência de delimitação de
dentre outras. Orientação sexual, etnia, raça, classe compromissos e de papéis sociais que promiscu-
social e local de moradia são variáveis que incidem em, ou seja, confundem as relações sociedade civil e
diretamente sobre a saúde e condições de vida. É governo.
por isso que, com agenda fixa anual, milhares de Claro é que os processos participativos são fer-
mulheres do campo, as Margaridas, ocupam a Es- ramentas poderosas na garantia de direitos. Para
planada dos Ministérios e negociam com cada se- tanto, é necessário seguir a trilha da politização per-
tor suas pautas e reivindicações. Note-se que estas manente da sociedade civil e, ao mesmo tempo,
entidades rurais, especialmente a Confederação dos permitir soluções criativas de transformação da
Trabalhadores da Agricultura (CONTAG) e as vin- sociedade movidas pelos interesses coletivos, pela
culadas ao Movimento Sem Terra (MST), desen- justiça social e pela cidadania. Oxalá os novos femi-
volvem importantes projetos cujas finalidades vi- nismos oriundos destes novos tempos e matizes
sam ao fortalecimento político de lideranças femi- tragam força à luta pela saúde das mulheres. A saú-
ninas na atuação pela garantia do direito a saúde. de das mulheres deve ser concebida valorizando a
Dezenas de conferências nacionais setoriais fo- perspectiva de classe social e de gênero na determi-
ram realizadas ao longo dos dois mandatos do atual nação social da saúde e, desta visão complexa e
governo e, invariavelmente, todas elas apontam rei- ampliada, retomar a necessária articulação da saú-
vindicações e deliberações das mulheres. Entretan- de com as políticas sociais, incluindo as de seguri-
to, não há um balanço disponível de monitora- dade social, para produzir mudanças efetivas na
mento sobre o grau de atendimento destas deman- inclusão e no bem-estar social desta população.
das, mas é certo que, se comparados os diversos A tentativa nesta abordagem foi mostrar a pre-
relatórios das distintas conferencias setoriais, ob- sença da participação das mulheres na luta pela saú-
servam-se frequentes repetições de reivindicações de e quanto o percurso dos últimos vinte anos acu-
que muitas vezes reforçam umas as outras, mas mulou, apontando numerosos avanços. A marca é
que também são contraditórias entre si. da insistente presença da sociedade civil, entendida
A força política acumulada pelos movimentos como uma esfera social distinta do Estado e do
sociais nos últimos anos no país não pode ser ana- mercado, abarrotada de mulheres, cidadãs, associ-
lisada distanciada do contexto dos macro-cenári- ações e movimentos sociais que problematizam
os. As consequências sociais do cenário dos anos novas questões, praticam o advocacy, disputam seus
noventa que inaugurou a retirada estratégica do direitos e buscam ampliar a participação e a inci-
Estado foram o acirramento das desigualdades e o dência pública nos processos políticos, desafiando
aumento do desemprego. No plano político, as di- até mesmo os limites da política institucional.
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