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CARTA DE PESQUISA

Medidas de resultados relatados pelo paciente após

COVID-19: um estudo de coorte prospectivo

Para o editor:

As medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) são questionários validados e padronizados preenchidos pelos
pacientes para fornecer informações sobre sua percepção de bem-estar funcional e estado de saúde [1]. Esses questionários
podem abordar vários aspectos da saúde, incluindo sintomas, qualidade de vida, funcionalidade e bem-estar físico, mental e
social. Os PROMs desempenham um papel importante no aumento do envolvimento do paciente, melhorando os sistemas de
saúde e garantindo que o atendimento clínico e a pesquisa sejam centrados na pessoa.

Os esforços iniciais de pesquisa na doença coronavírus 2019 (COVID-19) concentraram-se apropriadamente

em sua apresentação aguda e tratamento. Com o tempo, surgiram estudos que investigaram as sequelas de
curto prazo após COVID-19 com foco nas anormalidades fisiológicas e radiológicas [2]. Os estudos que
exploram o estado de saúde da perspectiva do paciente avaliaram principalmente a presença ou ausência de
sintomas persistentes, sem análises mais sofisticadas ou abrangentes [3].

Existem, portanto, dados limitados sobre PROMs em pacientes em recuperação de COVID-19, apesar dessa
informação ser crítica para otimizar o atendimento ao paciente. Nosso objetivo foi descrever o impacto do COVID-19
do paciente's perspectiva, incluindo avaliação da qualidade de vida, fragilidade, dispneia, humor e sono
aproximadamente 3 meses após o início dos sintomas.

Uma coorte prospectiva consecutiva foi recrutada na Clínica Respiratória Pós-COVID-19 (PCRC) localizada em
dois hospitais acadêmicos. O PCRC foi estabelecido para facilitar o acompanhamento de todos os pacientes
que receberam alta após hospitalização por COVID-19 em Vancouver, Canadá. As referências foram recebidas
para os pacientes como parte de um protocolo de alta padronizado de todos os hospitais da Vancouver
Coastal Health Authority, que atende mais de 1,25 milhão de pessoas na área urbana de Vancouver e nas
regiões costeiras ao norte da cidade [4]. Pacientes com 18 anos ou mais que foram hospitalizados de março a
junho de 2020 com infecção por síndrome respiratória aguda grave confirmada por laboratório coronavírus 2
(SARS-CoV-2) infecção e capazes de completar pesquisas em inglês foram incluídos. Não houve critérios de
exclusão.

Os pacientes preencheram questionários na consulta clínica inicial aproximadamente 3 meses após o início dos
sintomas, incluindo o EuroQoL 5-Dimensions (EQ-5D-5L), Índice de Fragilidade, Questionário de Falta Respiratória da
Universidade da Califórnia em San Diego, Questionário de Saúde do Paciente- 9 e Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh. Comparamos os resultados com as normas ajustadas para idade e população estabelecidas, quando
disponíveis [5-8]. O limite normal fornecido para dispneia é baseado no dobro do valor da diferença mínima
clinicamente importante, dada a ausência de um intervalo normal estabelecido [9]. Os resultados foram estratificados
pela presença ou ausência de comorbidades de base, conforme identificadas a partir do Índice de Comorbidade de
Charlson (CCI) [10]. O Índice de Fragilidade e o CCI foram descritos anteriormente e usados para estudar pacientes
com doenças pulmonares, como doença pulmonar intersticial [10-12]. Um teste de soma de postos de Wilcoxon foi
usado para determinar se havia diferenças nas PROMs entre pacientes que foram e não foram ventilados
mecanicamente, usando essa variável como um marcador de gravidade da doença aguda. Todas as análises foram
realizadas usando R versão 3.6.3 (R Foundation).

Um total de 101 pacientes foram encaminhados para o PCRC durante a janela de inscrição, dos quais 10 recusaram a
participação na pesquisa, oito foram atendidos virtualmente e não puderam preencher os questionários e cinco não
atenderam aos critérios para SARS-CoV-2 confirmado por laboratório. Os 78 pacientes finais incluídos (64% do sexo masculino)
tiveram uma média ±SD idade de 62 ± 16 anos, e 32% eram fumantes atuais ou ex-fumantes que tinham um tabagismo mediano

@ERSpublications
Mais de 75% dos pacientes internados no hospital com COVID-19 apresentam desfechos anormais relatados pelo
paciente 3 meses após o início dos sintomas, com um terço dos pacientes relatando comprometimento pelo menos
moderado nas principais dimensões da qualidade de vida https://bit.ly/32QMMgw

Cite este artigo como: Wong AW, Shah AS, Johnston JC, et al. Medidas de resultados relatados pelo paciente
após COVID-19: um estudo de coorte prospectivo. Eur Respir J 2020; 56: 2003276 [https://doi.org/10.1183/
13993003.03276-2020].

https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020 Eur Respir J 2020; 56: 2003276

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a) 0 1.0 120
51% com deficiência 42% com deficiência 50% com deficiência

20 0,8 100
Qualidade de vida (EQ-5D VAS)

Fragilidade (índice de fragilidade)

80

Dispneia (UCSD)
40 0,6
60
60 0,4
40

80 0,2 20

100 0,0 0

24% com deficiência 20 47% com deficiência

25
Comorbidade Charlson presente

20 15 Comorbidade de Charlson
Humor (PHQ-9)

Sono (PSQI)

15 ausente Faixa normal

10
10

5
5

0 0

b) 25 Coorte total (n = 78)

Comorbidade de Charlson presente (n = 32)

comorbidade de Charlson ausente (n = 46)

20
Pacientes com deficiência%

15

10

0
Mobilidade Cuidados pessoais Usual Dor ou Ansiedade ou
Atividades desconforto depressão

FIGURA 1 a) Paciente relatou resultados 3 meses após a doença coronavírus 2019 ausência (COVID-19) o início dos sintomas estratificado pela presença (vermelho)
(azul) de comorbidades de Charlson. Cada círculo representa um paciente e o ou a caixa representa a mediana e o intervalo interquartil. O eixo y
mostra a gama completa de pontuações possíveis e as áreas sombreadas em cinza representam a gama normal com base nas normas ajustadas da população, quando
disponíveis. O limite normal fornecido para dispneia é baseado no dobro do valor da diferença mínima clinicamente importante, dada a ausência de um intervalo
normal estabelecido.b) Porcentagem de pacientes com deficiência em cada dimensão das 5 dimensões do EuroQoL de 5 níveis (EQ-5D-5L). Os resultados são mostrados
para a coorte total (cinza) e estratificados pela presença (vermelho) ou ausência (azul) de comorbidades Charlson pré-existentes. Cada dimensão tem cinco níveis: sem
problemas, problemas leves, problemas moderados, problemas graves e problemas extremos. Pacientes que relataram problemas moderados ou piores para uma
determinada dimensão foram considerados como tendo prejuízo. PHQ: Questionário de Saúde do Paciente; PSQI: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; UCSD:
Questionário de Falta de Respiração da Universidade da Califórnia em San Diego; VAS: Escala Visual Analógica.

https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020 2
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história de 17 (intervalo interquartil 1-31) anos-maço. As comorbidades preexistentes mais comuns identificadas pelo
CCI foram diabetes (26%), doença pulmonar (8%) e história de infarto do miocárdio (8%), com 59% dos pacientes sem
nenhuma comorbidade. Os pacientes foram avaliados em uma mediana de 13 (intervalo interquartil 11-14) semanas
após o início dos sintomas. Pelo menos um PROM anormal foi relatado em 76% dos pacientes, e 56% tinham pelo
menos dois PROMs anormais (figura 1). Os desfechos prejudicados com mais frequência foram qualidade de vida
(51%) e dispneia (50%). 23% dos pacientes relataram presença de tosse. Dos pacientes com pelo menos uma
comorbidade Charlson, 84% tinham uma PROM anormal e 38% relataram pelo menos um problema moderado em
uma ou mais dimensões do EQ-5D-5L. Uma proporção maior desses pacientes relatou deficiências com autocuidado e
ansiedade ou depressão em comparação com pacientes sem quaisquer comorbidades de Charlson no início do
estudo (13%contra 4% para autocuidado e 22% contra 9% para ansiedade ou depressão). Dos pacientes sem
nenhuma comorbidade de Charlson, 70% tinham uma PROM anormal e 33% relataram pelo menos um problema
moderado em uma ou mais dimensões do EQ-5D-5L. Uma proporção maior desses pacientes relatou prejuízo com
atividades usuais em comparação com pacientes que tinham uma comorbidade de Charlson (20%contra 13%). Não
houve diferenças significativas nos PROMs entre os pacientes que foram e não foram ventilados mecanicamente.

Nesta coorte prospectiva, mostramos que 76% dos pacientes internados no hospital com COVID-19 têm PROMs
anormais 3 meses após o início dos sintomas, com um terço dos pacientes relatando comprometimento pelo menos
moderado nas principais dimensões da qualidade de vida. Esses achados foram semelhantes em pacientes com e
sem principais comorbidades pré-existentes, sugerindo que muitos desses déficits são provavelmente consequências
contínuas do COVID-19. Isso adiciona mais evidências de que os pacientes internados no hospital com COVID-19
continuam a lutar após a recuperação da fase aguda da doença com uma ampla gama de deficiências que se
estendem além das sequelas respiratórias.

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a relatar PROMs abrangentes em pacientes após hospitalização por
COVID-19. Nossos resultados são relevantes para pacientes, médicos e legisladores em relação aos resultados de
longo prazo do COVID-19, apoiando o desenho de vias de alta, padrões clínicos e estudos futuros que estejam
alinhados com as necessidades do paciente. A importância dos PROMs na compreensão do impacto do COVID-19 foi
reconhecida com sua inclusão em registros prospectivos [13]. Uma maior ênfase na integração de PROMs, além de
aumentar o envolvimento do paciente, em estudos futuros é necessária para garantir que os esforços clínicos e de
pesquisa sejam verdadeiramente centrados no paciente.

Este estudo é limitado pela falta de PROMs de linha de base; no entanto, categorizamos os pacientes com base na presença ou
ausência de comorbidades de Charlson em um esforço para abordar o impacto que o estado de saúde anterior pode ter tido
nas PROMs. Além disso, tentamos comparar os resultados com as normas ajustadas; no entanto, esses dados não estavam
disponíveis para todos os PROMs, o que limita a interpretação dos resultados do estudo. Normas pareadas por idade e
população estavam disponíveis para EQ-5D-VAS, com mais da metade dos sobreviventes de COVID-19 previamente
hospitalizados tendo qualidade de vida inferior 3 meses após o início dos sintomas em comparação com outros canadenses de
idade semelhante.

Mais de 27 milhões de pessoas se recuperaram do COVID-19 em todo o mundo [14]; no entanto, as consequências dessa
doença em longo prazo permanecem amplamente desconhecidas. Os estudos iniciais sugerem que uma proporção
significativa de pacientes tem probabilidade de apresentar anormalidades fisiológicas e radiográficas persistentes [15, 16].
Nossos resultados destacam o impacto que COVID-19 tem sobre os pacientes, mesmo após a recuperação relatada de
manifestações agudas desta doença, e enfatizam a necessidade de uma abordagem multidisciplinar abrangente para
prestar o atendimento mais adequado para esses pacientes.

1,3,6
Alyson W. Wong1,2,5, Aditi S. Xá1,5, James C. Johnston1,3,4,6, Christopher Carlsten e
Christopher J. Ryerson1,2,6
1Departamento de Medicina da Universidade de 2Center for Heart Lung
British Columbia, Vancouver, BC, Canadá. Inovação,
University of British Columbia, Vancouver, BC, Canadá. 3Escola de População e Saúde Pública da UBC, Vancouver, BC, Canadá. 4
BC Centre for Disease Control, Vancouver, BC, Canadá. 5Contribuiu igualmente para este manuscrito.
6Contribuiu igualmente para este manuscrito.

Correspondência: Christopher J. Ryerson, St. Paul's Hospital, Ward 8B, 1081 Burrard St., Vancouver, Canadá V6Z 1Y6. E-mail:
chris.ryerson@hli.ubc.ca 1-604-806-8818

Recebido: 26 de agosto de 2020 | Aceito após revisão: 16 de setembro de 2020

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

Declaração de apoio: Este estudo foi apoiado pela TB Vets Charitable Foundation, Michael Smith Foundation for Health
Research, Vancouver Coastal Health Research Institute e a University of British Columbia's Fundo de Investimento Estratégico.
As informações de financiamento para este artigo foram depositadas no Crossref Funder Registry.

https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020 3
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Referências
1 Instituto Canadense de Informação em Saúde. Medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs). www.cihi.ca/en/ paciente-
relatado-resultado-medidas-proms Data do último acesso: 24 de agosto de 2020.
2 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Curso clínico e fatores de risco para mortalidade de pacientes adultos internados com COVID-19
em Wuhan, China: um estudo de coorte retrospectivo. Lanceta 2020; 395: 1054-1062. Carfi A, Bernabei R, Landi F, et al.
3 Sintomas persistentes em pacientes após COVID-19 agudo. JAMA 2020; 324: 603-605.

4 Vancouver Coastal Health. Quem servimos. www.vch.ca/about-us/who-we-serve Data do último acesso: 24 de agosto de 2020.
5 Buysse D, Reynolds C III, Monk T,et al. O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh: um novo instrumento para a prática e
pesquisa psiquiátrica. Psychiatry Res 1988; 28: 193-213.
6 Janssen B, Szende A. Normas de população para o EQ-5D. In: Szende A, Janssen B, Cabases J, eds. Saúde da População
Autorrelatada: Uma Perspectiva Internacional baseada em EQ-5D. Dordrecht, Springer, 2014; pp. 19-30. Kroenke K,
7 Spitzer RL, Williams JB. O PHQ-9: validade de uma medida de gravidade da depressão breve.J Gen Intern Med
2001; 16: 606-613.
8 Rockwood K, Song X, Mitnitski A. Mudanças na aptidão relativa e fragilidade ao longo da vida adulta: evidências da
Pesquisa Nacional de Saúde da População Canadense. CMAJ 2011; 183: E487-E494. Eakin EG, Resnikoff PM, Prewitt LM,et
9 al. Validação de uma nova medida de dispneia: o UCSD Shortness of Breath Questionnaire. Universidade da Califórnia,
San Diego.Peito 1998; 113: 619-624. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. Um novo método de classificação de
10 comorbidade prognóstica em estudos longitudinais: desenvolvimento e validação. J Chronic Dis 1987; 40: 373-383. Fisher
JH, Kolb M, Algamdi M, et al. Características basais e comorbidades no Registro Canadiano de Fibrose Pulmonar. BMC
11 Pulm Med 2019; 19: 223. Guler SA, Kwan JM, Leung JM,et al. Envelhecimento funcional na doença pulmonar intersticial
fibrótica: o impacto da fragilidade nos resultados adversos à saúde. Eur Respir J 2020; 55: 1900647. Klok FA, Boon G,
12 Barco S,et al. A escala de status funcional pós-COVID-19: uma ferramenta para medir o status funcional ao longo do
tempo após COVID-19. Eur Respir J 2020; 56: 2001494.
13

14 Worldometer. COVID-19 Coronavirus Pandemic 2020. www.worldometers.info/coronavirus/?zarsrc=130 Data do último acesso: 9

de outubro de 2020.
15 Liu C, Ye L, Xia R, et al. TC de tórax e acompanhamento clínico de pacientes que receberam alta com COVID-19 na cidade de
Wenzhou, Zhejiang, China. Ann Am Thorac Soc 2020; 17: 1231-1237. Mo X, Jian W, Su Z, et al. Função pulmonar anormal em
16 pacientes com COVID-19 no momento da alta hospitalar. Eur Respir J 2020; 55: 2001217.

Copyright © ERS 2020.

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https://doi.org/10.1183/13993003.03276-2020 4