INFECCION DE VÍAS URINARIAS

DEFINICION GENERAL

Se define infección de vías urinarias (IVU) como la colonización, invasión y

multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos.

Meneguello R, Pediatria Editorial Panamericana Argentina 1997

DEFINICIONES:

Bacteriuria significativa: Es al aislamiento de un germen reconocido como

patógeno urinario en cultivo de orina tomada asépticamente, con un recuento
de unidades formadoras de colonia (UFC) que varía según el método para
recolectar la orina (micción espontánea (ME), cateterismo vesical transuretral
(CVT) o punción suprapúbica(PSP).

Bacteriuria recurrente: Es la reaparición de bacteriuria significativa después

de tener un cultivo estéril. Se considera recaída cuando se aísla el mismo
germen inicial, y re infección cuando el germen es diferente.

Bacteriuria asintomática: Es la presencia de bacteriuria significativa sin

manifestaciones clínicas y dos urocultivos positivos.

Colonización bacteriana: Se define como la multiplicación de gérmenes sin

aparente evidencia de invasión o daño del tejido.

Reflujo vésico-ureteral (RVU): Es el retorno de la orina desde la vejiga hacia el

uréter por incompetencia de la unión urétero-vesical. Es primario (el más
común en niños) cuando el trayecto submucoso del uréter está disminuído y
secundario si se asocia a ureteroceles, divertículos paraureterales, valva de la
uretra posterior, vejiga neurogénica, etc.

Veros S, Caicedo A, Llano G.

Guías de Pediatría prácticas basadas
 en la Evidencia.

EPIDEMIOLOGIA

Se reconoce como la segunda causa más frecuente de infección bacteriana en

niños, después de las infecciones respiratorias.

Las infecciones de vías urinarias (IVU) se producen en el 3-5% de niñas y en el

1% de los niños.

En las niñas la primera infección suele producirse antes de los 5 años de edad
con mayor frecuencia en la época de lactante y durante el aprendizaje de
control de esfínteres

La incidencia de IVU en varones es mayor durante el primer año de vida.

Manual de Procedimientos Pediátricos y

Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento
Quito-Ecuador 2010

CLASIFICACIÓN

La infección de tracto urinario (ITU) es definida como la colonización, invasión y

multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos,
especialmente bacterias, que habitualmente provienen de la región perineal
(vía ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de infección por
vía sistémica (vía hematógena) o directa (cirugías urológicas, traumas
abdominales).
Tradicionalmente, las infecciones de tracto urinario han sido clasificadas:

· Por el sitio de infección: En infecciones urinarias altas: pielonefritis

(riñón),infecciones urinarias bajas: cistitis (vejiga), uretritis (uretra).

· Por la severidad: en infecciones urinarias complicadas y no complicadas. La

ITU complicada describe una infección de tracto urinario con anormalidad
estructural y funcional .Una infección urinaria complicada, ya sea del tracto
superior o inferior, usualmente está asociada a una condición subyacente que
incrementa la probabilidad de una falla terapéutica, estas condiciones incluyen
anatomía anormal, disfunción urológica, la presencia de catéteres o el
aislamiento de gérmenes resistentes.

Por su mecanismo de infección

◦ Ascendente (>90%)

◦ Hematógena

◦ Contigüidad

Por su clasificación funcional

◦ ITU única

◦ ITU recurrente

Medico Pediatra Hospital La Paz ** Medico Medicina Familiar2007

ETIOLOGIA

Entre las especies uropatógenas encontramos principalmente bacterias de

origen intestinal. El agente etiológico que con más frecuencia se encuentra en
la ITU es Escherichia coli (86 a90%).

El 10 a 14% restante se distribuye mayoritariamente entre Klebsiella spp,

Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y
Pseudomonas sp.

La proporción de estas últimas bacterias se eleva principalmente en infecciones

intrahospitalarias, pacientes inmunocomprometidos, asociadas a
malformaciones de la vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación
urológica, condiciones en que también pueden sumarse Citrobacter freundii,
Acinetobacter spp y Candida spp. Además, en recién nacidos (RN) es posible
encontrar Streptococcus agalactiae (comúnmente llamado β-hemolítico grupo
B), y en adolescentes Staphylococcus saprophyticus.

FELIPE CAVAGNARO S.M;

 Infección urinaria en la infancia

PATOGENIA

El reconocimiento del agente etiológico, las vías de acceso al riñón y tracto

urinario, los mecanismos que permiten la invasión, así como de los factores pre
disponentes, son hechos fundamentales para arbitrar programas preventivos o
terapéuticos. La ITU es un desequilibrio entre el germen y el huésped. Se debe
estudiar en consecuencia las características más importantes de cada factor de
esta ecuación.

Los agentes etiológicos aislados en la orina suelen ser gérmenes

grammnegativos que habitan en el intestino sin ser ordinariamente
enteropatógenos.

El agente bacteriano puede llegar a la orina siguiendo tres vías: ascendente,

hematógena o por contigüidad. Esta última tiene escasa importancia. La vía
hematógena se encuentra en la Sepsis, especialmente en los recién nacidos.
Por lo general para que se produzca es necesaria la concurrencia de otros
factores como disminución en la perfusión sanguínea renal, congestión
vascular, traumatismo o disminución del flujo urinario.

El punto de partida es la colonización periuretral y del vestíbulo vaginal en la

mujer. La introducción de sondas, traumatismo mínimo o simplemente
turbulencias de la orina al terminar la micción pueden favorecer el ascenso a la
vejiga de los gérmenes.

Esto se ve claramente favorecido por la cortedad de la uretra femenina, lo que

explica porqué la mujer tiene infecciones hasta 9 veces más frecuentes que el
hombre.

El microorganismo ya dentro de la vejiga debe enfrentar tres tipos de

mecanismos defensivos:

1. Flujo anterógrado de la orina

2. La capacidad lítica de la mucosa vesical

3. Actividad inhibitoria de algunos componentes de la orina:

-(IG A-G)

-Alto contenido de Amonio y Urea

-Ph Bajo

-Proteína de Tamm-Horsfall

- El ascenso de las bacterias al riñón se efectúa sobre todo por reflujo de orina
desde el ureter (Inflamación de la pared de la vejiga).

La colonización renal se produce fundamentalmente en la médula (zona de

menor flujo sanguíneo, hipertonicidad inhibe la acción leucocitaria, aumento de
amonio dificultando la acción del complemento

La participación del sistema inmune del huésped en la defensa contra la ITU no

se conoce por completo. Las ITU bajas no producen anticuerpos demostrables
en el suero o en la orina a menos que la sea de gran magnitud. Pero en las
infecciones altas (pielonefritis) es frecuente que los gérmenes urinarios se
eliminen recubiertos de anticuerpos, hecho que se ha utilizado como marcador
para diferenciar los tipos de ITU.

Meneguello R, Pediatria Editorial Panamericana Argentina 1997

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El espectro clínico de la ITU es muy amplio, pudiendo ir desde una bacteriuria

asintomática hasta la urosepsis. El cuadro clínico sugerente de ITU es variable,
siendo más específico en la medida en que el niño es mayor y puede verbalizar
sus síntomas. Esto debe sensibilizar a los pediatras a sospechar ITU en
neonatos y lactantes que se vean enfermos, con o sin fiebre, y que no tengan
una causa clara para su compromiso clínico.

En todo caso debe siempre considerarse como una causa a descartar en todo
niño febril sin foco claro.

Recién Nacidos: habitualmente parecen gravemente enfermos, con signos

sugerentes de sepsis, alternando irritabilidad con letargia, rechazo de
alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; la fiebre puede estar ausente o
presentarse con hipotermia.

En aproximadamente un tercio de los RN con ITU coexiste una bacteriemia

provocando un cuadro muy severo con síndrome séptico y ocasionalmente
meningitis.

Lactantes: destacan signos de enfermedad sistémica, fiebre, vómitos, dolor

abdominal, irritabilidad, peso estacionario. Algunos padres logran

percibir la orina de mal olor. Evidencias de infección fuera del tracto urinario,
como respiratorio o gastrointestinal, no eliminan la posibilidad de existir una ITU
en niños pequeños.

Preescolares y niños mayores: habitualmente presentan síntomas referidos a la

vía urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y ocasionalmente
enuresis. Estos síntomas también pueden corresponder a otros cuadros tan
disímiles y frecuentes a esta edad como vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e
hipercalciuria. Cuando hay compromiso renal, además del dolor en la(s) fosa(s)
lumbar(es), coexisten usualmente síntomas sistémicos como fiebre,
compromiso general y vómitos.

En la historia clínica es importante preguntar por episodios febriles previos,

especialmente en lactantes (que podrían corresponder a ITU); edad de control
del esfínter vesical y de inicio del adiestramiento para su control voluntario;
hábito miccional, características del chorro; constipación y antecedentes
familiares.

En el examen físico es importante medir la presión arterial, evaluar el

crecimiento, buscar la palpación de masas abdominales o de globo vesical;
efectuar un meticulosos examen genital buscando malformaciones como
epispadia o hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios
menores, fimosis y balanitis; examinar la columna lumbosacra buscando signos
de disrafia espinal como nevos, fositas pilonidales, hemangiomas y desviación
del pliegue interglúteo.

FELIPE CAVAGNARO S.M;

Infección urinaria en la infancia

 PIELONEFRITIS:

Dolor abdominal o en fosa lumbar, fiebre, malestar general, nauseas, vómitos y

en ocasiones diarrea.

Los recién nacidos : inespecíficos; rechazo parcial del alimento, irritabilidad y

perdida de peso.

CISTITIS:

Disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico, incontinencia, y mal

olor de la orina.

En la bacteriuria asintomática hay un urocultivo positivo pero no hay síntomas

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Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento
Quito-Ecuador 2010

FACTORES DE RIESGO

• Sexo Femenino

• Estreñimiento

• Secreción Vaginal

• Malos hábitos de Higiene

 • Anomalías anatómicas (reflujo vesico - ureteral obstructiva, vejiga
neurógena, etc

• Contenerse los deseos de orinar

• Actividad Sexual

• Manual de Procedimientos Pediátricos y

• Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento
• Quito-Ecuador 2010

DIAGNÓSTICO

Dirigido a prevenir o minimizar el daño renal y a evitar secuelas

• CLINICO

• LABORATORIO

• IMAGENES

CLINICA: Según las manifestaciones clínicas que presente el paciente

LABORATORIO:

EMO

Los hallazgos compatibles con IVU son usualmente:

 -Orina alcalina

 -Proteinuria mínima o inexistente

 -Nitrituria: su presencia confirma el diagnóstico, su ausencia no invalida

el diagnóstico

 -Leucocituria

 -Piuria
Gram Gota Fresca de orina no centrifugada:

 Si la muestra fue tomada por punción suprapúbica y hay un bacilo gram

negativo por campo, la interpretación es de una bacteriuria superior a
100.000 UBFC.

 Si se tomó por otros medios es necesario que haya una sola población
bacteriana, para sospechar bacteriuria significativa

UROCULTIVO:

 Cultivo de orina para identificar agente infeccioso

 Su interpretación se hará según los criterios de Kaas:

• Manual de Procedimientos Pediátricos y

• Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento
• Quito-Ecuador 2010

Toma de muestra de la orina.

El diagnóstico de IVU requiere de la toma de urocultivo. La orina se puede

tomar por cuatro métodos:
a) Toma de muestra por micción espontánea con bolsa recolectora de orina: Es
la menos traumática. Requiere una limpieza exhaustiva del área perineal antes
de tomar la muestra y la bolsa no puede permanecer más de 30 minutos
colocada para disminuir la posibilidad de contaminación.9
Desafortunadamente, los falsos positivos son muy altos, entre el 85 al 99%.
Este hecho hace que sea útil para descartar IVU si el urocultivo es negativo,
pero no para confirmarla si es positivo.

b) Toma de muestra por micción espontánea de la mitad del chorro urinario:

Por su facilidad es de elección en niños y niñas mayores que controlen
esfínteres, con la salvedad de que puede existir contaminación bacteriana
periuretral en niñas y prepucial en niños.

c) Toma por cateterización vesical: Es invasiva y puede introducir gérmenes en

una orina de otro modo estéril. Comparada con la muestra por punción
suprapúbica tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, lo que
la convierte en una buena alternativa para la punción en niños pequeños.

d) Toma de muestra por punción suprapúbica: De elección en lactantes y niños

pequeños sin control de esfínteres. Es el gold estándar en la toma de urocultivo
por la ausencia de contaminación en la toma de la orina.

Álvaro Iván Narváez Médico Especialista en Pediatría.

Docente Departamento de Pediatría, Facultad Ciencias de la Salud,
Universidad del Cauca.

IMÁGENES

 Ejecutar Eco Renal y de Vías Urinarias en todos los pacientes, tan

pronto se confirme la infección

 Luego de que la orina se negativice realizar una Uretrocistografia

miccional

 Manual de Procedimientos Pediátricos y

 Protocolos de Diagnóstico y Tratamiento
 Quito-Ecuador 2010
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

A todos los niños y niñas menores de 5 años de edad con IVU confirmada y en
niños mayores con pielonefritis aguda ó IVU recurrentes, se les debe solicitar
ecografía renal, cistografía y gamagrafía renal DMSA – Tc99m. Esto debido a
que es importante detectar alteraciones anatómicas ó funcionales del sistema
urinario, ya mencionadas previamente, que pueden requerir tratamiento
específico y que se convierten en factores predisponentes de IVU, llevando a
recurrencias que aumentan el riesgo de daño renal.

1. Ecografía renal: Se busca anomalías estructurales renales congénitas,

hidronefrosis y alteraciones en el parénquima renal, como quistes ó cicatrices,
aunque estas últimas no las descarta. Igualmente se buscan cálculos renales y
se examina la vejiga en busca de dilatación distal de los ureteres, hipertrofia de
la pared vesical y presencia de ureteroceles. No descarta reflujo vesicoureteral
ni pielonefritis aguda. Tiene indicación de urgencia sólo en caso de mala
respuesta inicial al tratamiento. En otros eventos se puede realizar de manera
rápida pero no urgente.

2. Cistografía: Los estudios de elección para el diagnóstico de RVU son la

cistouretrografía miccional (CUM) y la cistografía con radionúclidos. La primera

permite, además de hacer diagnóstico de RVU, clasificar el mismo, establecer

la presencia de ureteroceles, divertículos vesicales ó valvas uretrales
posteriores en niños, por lo que es de elección como estudio inicial de IVU en
niños así como en niñas con síndrome de eliminación disfuncional (SED).

El estudio se puede realizar cuando el paciente esté estable y tenga un

urocultivo negativo y no se debe retardar mayor tiempo.

La gamagrafía en el proceso agudo permite evaluar el riesgo de desarrollo de

cicatrices de acuerdo con la extensión de la pielonefritis y de la presencia de
RVU: si la gamagrafía inicial es normal y no hay reflujo ó es de grado I ó II, no
hay riesgo de daño renal. Si hay lesiones leves con ó sin reflujo ó lesiones
extensas sin reflujo, el riesgo es del 14% al 38%. Si la pielonefritis es extensa y
hay RVU asociado el riesgo es del 88%.

Álvaro Iván Narváez Médico Especialista en Pediatría.

Docente Departamento de Pediatría, Facultad Ciencias de la Salud,
Universidad del Cauca.

TRATAMIENTO:

 Los objetivos del tratamiento son:

1) Eliminar la infección.

2) Detectar y corregir los trastornos.

3) Prevenir las recurrencias.

4) Preservar la función renal.

El tratamiento anti infeccioso de una ITU persigue tres objetivos: erradicar la

infección, prevenir el daño renal y resolver los síntomas agudos.
Frente a la sospecha clínica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser
iniciado precozmente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen
químico-microscópico. Esto es mandatorio en lactantes febriles, dada la
asociación entre retardo en la iniciación de tratamiento y el daño renal secuelar.
En lactantes bajo 3 meses de edad y en pacientes inmunocomprometidos debe
utilizarse la vía parenteral, orientando la elección a cubrir bacilos
gramnegativos y asociar una aminopenicilina (ampicilina) activa sobre
Enterocococcus sp, tratamiento que se deberá adecuar una vez recibido el
resultado del urocultivo y estudio de susceptibilidad in vitro. Pueden utilizarse
aminoglucósidos, durante un período no mayor a 72 horas por su potencial
toxicidad renal y otológica, a la espera de la información bacteriológica del caso
y completar 10 a 14 días de plazo total con otro antimicrobiano de acuerdo a la
susceptibilidad in vitro.

En niños sobre tres meses de edad, con pielonefritis aguda y mala tolerancia
oral, se recomienda utilizar la vía parenteral, cefalosporinas de 3ª generación o
aminoglucósidos hasta controlar la fiebre y los síntomas sistémicos, para luego
continuar con una cefalosporina oral de 1ª (o 2ª) generación de acuerdo a la
susceptibilidad in vitro de la bacteria.

En caso de bacterias resistentes a los antimicrobianos de primera línea y según

el estudio in vitro, se puede usar cefalosporinas de 3ª generación por vía oral,
en terapia ambulatoria.

En casos menos severos puede utilizarse desde el comienzo una cefalosporina

oral de 1ª y/o de 2ª generación.

La duración mínima recomendada para el tratamiento de una pielonefritis

aguda es de diez días y para una ITU baja de siete días. Tratamientos más
abreviados han tenido menores tasas de erradicación de bacterias en niños.
Las bacteriurias asintomáticas (urocultivo positivo en paciente sin síntomas ni
alteraciones en el sedimento urinario) no debieran tratarse, con excepción de
las adolescentes embarazadas.

FELIPE CAVAGNARO S.M;

Infección urinaria en la infancia
Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008.
www.aeped.es/protocolos.
Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Nefrología Pediátrica

Candice EJ. New advances in childhood urinary tract infections.

Pediatrics in review. 20:10.1999

FELIPE CAVAGNARO S.M;

Infección urinaria en la infancia
 FELIPE CAVAGNARO S.M;
Infección urinaria en la infancia
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2.- Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número

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11.- Álvaro Iván Narváez Médico Especialista en Pediatría. Docente Departamento de Pediatría,
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