Efetividade de órteses de mão em crianças com paralisia cerebral: uma revisão

sistemática com meta-análise.

Introdução:
A paralisia cerebral e outras lesões cerebrais podem ter efeitos devastadores na
habilidade do uso da mão em crianças. Até 60% desta população possui dificuldades
substanciais com habilidades manuais, e, pos esta razão, é importante que intervenções
terapêuticas sejam efetivas e baseadas em evidência. Apesar de haver poucas evidências
publicadas que embasam o uso de órteses de mão em crianças com alterações
neurológicas, elas continuam sendo largamente indicadas com o objetivo de aumentar as
habilidades do membro superior e de atividades funcionais. As evidências disponíveis
sugerem que órteses de mão devem ser fornecidas em conjunto com a terapia, mesmo
que isto inclua um largo espectro de variadas terapias, que, nem sempre são
confirmadas como efetivas. Existem novas evidências que embasam o uso de
intervenções de treinamento motor para aumentar as habilidades de membro superior no
subgrupo desta população com hemiplegia, como treinamento bimanual ou terapia de
contenção induzida. De acordo com o modelo da CIF, o foco de muitas modalidades
terapêuticas é de mudar de uma prática baseada em funções do corpo e estrutura para
outra centrada em aspectos da atividade e participação, que são mais significativas para
a criança e para a família. Mesmo que já tenham outras revisões sistemáticas passadas
que falam de órteses, existe a necessidade de uma revisão atualizada, pois nenhuma das
anteriores incluíram meta-análise. Revisões anteriores também avaliaram evidências de
membros inferiores concomitantemente, e novas tentativas foram publicadas desde que
as revisões anteriores foram realizadas. Além disso, a mudança no foco terapêutico,
combinada com a necessidade de intervenções baseadas em evidência, destacam a
importância de revisão das evidências atuais para embasar o uso de órteses de mão em
crianças com paralisia cerebral e lesões cerebrais.
Paralisia cerebral e lesões cerebrais são condições neurológicas não progressivas
nas quais a criança pode expressar limitações físicas similares, incluindo aqueles
desafios relativos a habilidades de membro superior que impactam na habilidade da
criança de participar em atividades próprias da idade. Em ambos grupos de diagnóstico,
as órteses de mão podem ser comumente utilizadas como modalidades terapêuticas para
auxiliar com habilidades significativas para o desenvolvimento.
Órteses de mão (também conhecidas por órteses ou slints de membro superior)
são aparelhos externos removíveis feitos para suportar um músculo ou articulação fraca
ou inefetiva. De acordo com os princípios da CIF, órteses de mão podem ser
classificadas como um fator do ambiente (como suporte físico), influenciando uma
interação geral com os domínios da CIF que podem ter impacto na função e estrutura do
corpo das crianças, bem como na atividade e participação. Em crianças com PC e lesões
cerebrais, uma variedade de órteses feitas de diferentes materiais é utilizada na prática
clínica, mas com duas propostas gerais.
O primeiro tipo são ‘órteses de mão não funcionais’, que são feitas para um
primeiro propósito de melhorar os resultados nos domínios de função e estrutura do
corpo da CIF. Por exemplo, ‘órteses de repouso de mão’ são utilizadas para prevenir ou
corrigir contraturas musculares ou um ‘gesso de supinação’ que pode ser utilizado para
alongar músculos ou inibir o tônus muscular. Órteses de mão não funcionais, devido à
sua forma física, geralmente interferem na função voluntária da mão e são, geralmente,
utilizadas durante a noite ou por poucos períodos de tempo (ex.: 1 semana) para
alcançar um objetivo em particular como, por exemplo, aumento no alongamento
muscular. Visões clínicas variam quanto ao tempo que estas órteses devem ser
utilizadas. Geralmente, órteses removíveis feitas para alongar os músculos são indicadas
para utilização por longo tempo como uma medida de prevenção de contraturas.
Entretanto, alguns gessos feitos para alongar os músculos são indicados somente por um
uso de curto período para minimizar eventos adversos (como fraqueza indesejada por
imobilização) com expectativa de ganhos de comprimento muscular de médio a longo
depois da remoção do gesso. Uma revisão sistemática das evidências sugere que o uso
destas órteses para manter ou prevenir a mobilidade das articulações não é efetiva,
mesmo que esta revisão tenha sido realizada entre idades e diagnósticos variados, além
de ter incluído alguns outros estudos específicos de órteses de membro superior na
população neurológica pediátrica. Órteses com o propósito de manter ou prevenir a
mobilidade das articulações continuam a ser utilizados como modalidades terapêuticas
para crianças com condições neurológicas, mesmo que evidências que suportem esta
intervenção continuem não sendo claras.
O segundo tipo de órteses para mão são ‘órteses para mão funcionais’, que são
feitas com o propósito primário de melhorar os resultados nos domínios de atividade e
participação da CIF como a escrita ou a utilização de utensílios durante uma refeição.
Órteses para mão funcionais são, então, utilizadas durante tarefas ou atividades e
indicadas para promover um desempenho funcional ótimo nas atividades de membro
superior através de um posicionamento de membro superior ótimo para o desempenho
funcional. Por exemplo uma ‘órtese de punho cock-up’ que é feita para estabilizar e
posicionar a articulação do punho durante atividades funcionais. Alguns clínicos tratam
as órteses de mão funcionais como ‘óculos’ para melhorar a visão, ou, nesse caso,
função manual, enquanto estão sendo utilizadas. Entretanto, outros clínicos acreditam
que órteses de função manual fornecem um efeito de treinamento a longo termo e que
os ganhos adquiridos durante o uso são geralmente generalizados e transferidos para a
função manual quando a órtese não está sendo utilizada. Insuficientes evidências
existem para embasar ou refutar este conhecimento. Existem evidências emergentes que
sugerem que órteses de membro superior funcionais podem melhorar o alcance de metas
de atividades funcionais tendo um efeito positivo imediato em habilidades de membro
superior durante o desempenho de tarefas, mesmo que existam poucas evidências
disponíveis que considerem o uso de órteses de mão funcionais para crianças com
condições neurológicas.
O objetivo desta revisão sistemática foi de avaliar a eficácia da evidência,
considerando a seguinte pergunta: órteses de mão levam a melhoras na função manual
quando indicadas para crianças com paralisia cerebral ou lesões cerebrais? Todos os
resultados que indicam melhora na função manual foram examinados, incluindo
resultados nos domínios de função e estrutura do corpo bem como nos domínios de
atividade e participação da CIF.
Método:
Seleção de artigos:
A seleção de artigos foi baseada nos seguintes critérios de inclusão: (1) estudo
baseado em um ensaio aleatório ou semi-aleatório, (2) 100% dos participantes eram
crianças com idade entre 0 e 18 anos, (3) 100% dos participantes tem o diagnóstico de
PC ou de lesão cerebral, (todas as fases pós lesão incluídas), (4) a intervenção foi uma
órtese de mão aplicada no membro superior, e (5) estudos foram excluídos se as órteses
de mão foram feitas para conter o membro superior com o propósito de induzir
habilidades de membro superior já desenvolvidas na mão sem órtese. Uma ‘órtese de
mão’ envolve qualquer braçadeira, órtese, fita, gesso, ou aparelho externo utilizado para
posicionar uma ou mais articulações do membro superior (incluindo cotovelo, punho,
mão, dedo polegar ou outros dedos). Órteses de mão aplicadas apenas no ombro não
foram incluídas neste estudo. Estudos nos quais a órtese de mão foi utilizada em
conjunto com outros tipos de co-intervenção terapêutica foram incluídos pois é
consistente com a recomendação da literatura sobre como as órteses devem ser
utilizadas. Utilização de órtese por qualquer duração de tempo, ou dosagem, foram
incluídos. Todas as medidas e prazos dos resultados foram incluídos na revisão.
Estratégia de pesquisa:
Os termos da pesquisa estão listados na tabela SI (suporte de informação online).
Esses termos foram utilizados para pesquisa nas bases de dados a seguir: the Cochrane
Controlled Trials Register / CENTRAL (inclusive da MEDLINE e EMBASE),
MEDLINE, CINAHL e PEDro. Pesquisa manual na lista de referência de estudos
incluídos foram levadas em consideração para se ter certeza que referências adicionais
relevantes tenham sido identificadas.
Seleção de estudos:
Dois revisores independentes revisaram os títulos e resumos dos estudos
identificados utilizando critérios específicos de elegibilidade. Estudos que não atendiam
aos critérios de inclusão foram excluídos imediatamente. Para todos os estudos que não
puderam ser excluídos baseado na análise dos títulos de resumos (quando disponíveis),
o texto completo foi recuperado e analisado por dois revisores independentes. Quando
várias publicações que falavam do mesmo estudo foram encontradas, os dados
relevantes foram extraídos e os dados do estudo foram revisados apenas uma vez.
Quando necessário, os revisores corresponderam aos investigadores para juntar mais
informações. O processo e os resultados da estratégia de busca foram relatados de
acordo com as diretrizes da PRISMA.
Qualidade dos estudos
A qualidade dos estudos foi avaliada utilizando-se a escala PEDro (tabela I).
Quando disponíveis, as pontuações da PEDro foram obtidas através da base de dados
PEDro. Quando não disponíveis, dois revisores independentes avaliaram os estudos de
acordo com o número de critérios satisfatórios na escala PEDro.
Extração dos dados
A extração dos dados de cada estudo foi tabelada. Dois revisores independentes
avaliaram todos os estudos quando à qualidade e retiraram os dados investigando os
efeitos das órteses de mão. A confiabilidade entre avaliadores quanto à qualidade dos
estudos foi avaliado para se chegar a um consenso percentual. Em alguns casos, quando
os dados não foram apresentados no artigo publicado, dados brutos foram requisitados
diretamente dos autores.
Análise de dados
Os dados dos estudos controlados e randomizados foram estatisticamente
resumidos se os dados eram suficientemente similares e de qualidade adequada. Quando
dois ou mais estudos publicados eram comparáveis em termos de tipo de órtese, relação
demográfica dos pacientes, resultados e duração do regime de uso da órtese, os dados
foram levados à meta análise utilizando-se o Review Manager software (RevMan5;
Cochrane Information Management System). Nós agrupamos as relações de
probabilidade para efeitos imediatos e posteriores separadamente. Um modelo de efeito
aleatório foi utilizado para todas as análises pois os dados vieram de diferentes medidas
de resultados e não foram considerados homogêneos.
Resultados
Um diagrama de fluxo mostrando os resultados da estratégia de busca é
mostrado na figura 1. A primeira pesquisa alcançou 798 referências únicas. Destas, 766
foram excluídas baseadas na leitura de títulos e resumos (quando o resumo estava
disponível). Trinta e dois artigos completos foram revisados. Vinte e cinco referências
foram excluídas após a revisão do texto completo por razões que incluíam o não
cumprimento dos critérios para um estudo baseado em ensaio aleatório, o fato de nem
todos os participantes terem entre 0 e 18 anos e o fato de a intervenção com órteses para
membro superior não ser o foco principal do estudo. Sete artigos atenderam aos critérios
de inclusão e foram incluídos nesta revisão. Dois destes artigos mostraram dados do
mesmo estudo; entretanto, os dados destes dois estudos foi tratado como apenas um
estudo, levando a um total de seis estudos únicos incluídos nesta revisão. Estes seis
estudos incluíram um estudo investigando a eficácia de órteses de mão funcionais e
cinco estudos investigando órteses de membros superiores não funcionais. Todos os
estudos atenderam aos critérios de nível dois de evidência, de acordo com os níveis de
evidência de Oxford. A qualidade dos estudos incluídos variou de 3 em 10 para 6 em 10
na escala PEDro, como mostrado na Tabela I. Razões comuns para pontuação baixa na
escala PEDro incluem o fato de participantes e terapeutas não serem cegados para a
intervenção pois seria metodologicamente impossível esconder a órtese (seis dos seis
estudos); a análise não foi conduzida com a intenção de tratar (seis dos seis estudos);
falta de grupos cegados (cinco de seis estudos); e assessores não cegados para os grupos
de tratamento (três de seis estudos). Em resumo, nenhum dos estudos incluídos era
completamente livre de qualquer risco de viés e o risco de viés mais comum era a falta
de cegamento. Entretanto, o cegamento dos participantes e intervencionistas é
praticamente impossível em estudos com órteses, uma vez que o tratamento que está
sendo medido é facilmente observável e que para criar dispositivos que imitem a
situação e sejam confiáveis é bastante problemático.
Uma visão geral dos estudos incluídos está mostrada na Tabela II. Nos seis
estudos que atenderam aos critérios de inclusão, havia um total de 224 participantes.
Todos os participantes eram crianças com paralisia cerebral, idade entre 18 meses e 18
anos. Nenhum dos estudos incluídos tinha participantes com lesão cerebral.
Os estudos incluídos utilizaram uma variedade de órteses de mão construídas de
diferentes materiais, incluindo órteses Lycra, órteses de pressão Johnstone, órteses
noturnas estáticas de termoplástico, órteses com fibra de vidro bivalvular e órteses
dinâmicas com dobraduras traváveis. As órteses de mão nos estudos incluídos focaram
no punho tanto em isolamento (dois de seis estudos) ou em combinação com o cotovelo,
polegar ou dedos (quatro de seis estudos). A maioria dos estudos (cinco de seis)
utilizaram órteses de mão não funcionais. O estudo de Ozer et. al. utilizou a órtese
dinâmica que é, geralmente, associada com órteses de mão funcionais. Entretanto, Ozer
et al. utilizou a órtese dinâmica com o objetivo de ressaltar os déficits nas funções e
estruturas do corpo (tônus muscular e amplitude de movimento das articulações) e a
órtese não era utilizada durante o desenvolvimento de uma atividade funcional. A órtese
de Ozer et al. foi, então, caracterizada como uma órtese de mão não funcional. Somente
um estudo (representado por dois trabalhos: Elliot et al.) utilizou órtese de mão
funcional.
 Todos os seis estudos incluídos mediram mudanças na órtese de mão nos
domínios de função e estrutura do corpo e metade dos estudos também mediram
mudanças nos domínios de atividade e participação (três de seis estudos). A decisão
quanto a se a avaliação mediu resultados nos domínios de estrutura e função do corpo
ou nos domínios de atividade e participação da CIF foi determinada pela literatura onde
existia evidências publicadas. Esta não é uma classificação simples de aplicar porque
algumas ferramentas medem construtos que se espalham tanto pelos domínios de
estrutura e função do corpo, quanto pelos domínios de atividade e participação da CIF.
Por exemplo, a Avaliação de função de membro superior unilateral de Melbourne
(Melbourne) e o Teste de qualidade das habilidades do membro superior (QUEST),
predominantemente, medem função e estrutura do corpo, com um pequeno número de
itens que medem atividade e participação. Desde que as ferramentas não são feitas para
serem analisadas no nível do item, mas por sub-testes ou score total, nós não
conseguimos gerar dados separados para análise ou separar domínios da CIF e, ainda,
precisaríamos de relatar os dados pelo domínio da CIF tratado mais predominante. É
concebível que ganhos reportados por estudos utilizando estas medidas podem, também,
ter um impacto nos níveis de atividade e participação, mas não é possível que seja
metodologicamente correto. O resultado das medidas de função e estrutura do corpo
incluíram amplitude de movimento, análise de movimento em 3D, QUEST, Melbourne,
a Escala de integração sensorial da Ayres Southern Califórnia, a Escala de Ashworth
modificada, A escala de desenvolvimento motor e atividades Peabody, além de
preensão e força de preensão (dinamômetro). Resultados a nível de atividade e
participação incluíram a Escala de realização de objetivos, a Medida de independência
funcional, A medida canadense de desempenho ocupacional e o teste de função manual
de Jebsen-Taylor. O achado de que as medidas dos resultados no domínio de atividade e
participação, primeiramente mediram atividade, sem participação, é muito importante.
Não é claro ainda se a omissão da evolução da participação é um resultado da falta de
resultados medidos de participação sensitiva disponíveis no momento que esses ensaios
foram publicados ou se os pesquisadores falharam ao priorizar a evolução da
participação, ao invés da importância dos resultados de participação da criança na
família.
Consistente com os pressupostos da literatura sobre as órteses, todos os estudos
investigaram o uso de órteses de mão em conjunto com a terapia. A terapia em conjunto
inclui abordagens que visam resultados no domínio de atividade e participação da CIF,
como um treino específico para um objetivo, além de abordagens que visam resultados
no domínio de estrutura e função do corpo da CIF como terapia neuroevolutiva, toxina
botulínica A, feedback da eletromiografia, e simulação neuromuscular elétrica. Elliot et
al. foram os únicos autores a utilizarem uma abordagem de treinamento motor
(treinamento orientado a um objetivo) como uma terapia em conjunto. Os tempos de
duração entre o tratamentos dos estudos incluídos variou de 3 a 6 meses depois do início
do uso da órtese e o follow-up depois do uso da órtese variou de 0 a 6 meses.
Havia um número adequado de estudos (quatro de seis) que foram
suficientemente homogêneos, considerando o propósito da órtese, os participantes e as
medidas dos resultados para conduzir duas meta análises analisando (1) o efeito
imediato de órteses de mão não funcionais em habilidades de membro superior depois
de 3 a 6 meses de uso (figura 2a); e (2) o efeito a longo prazo de órteses de mão não
funcionais em habilidades de membro superior depois que o uso de órteses foi parado
(figura 2b). Mesmo que os regimes de uso se diferenciassem levemente, eles foram
todos considerados consistentes com práticas clínicas padrões e substancialmente
homogêneos o suficiente para a meta-análise.
Efeitos imediatos de órteses em paralisia cerebral
Dados de medidas de resultados relacionados com melhoras na estrutura e
função do corpo em habilidades de membro superior foram utilizados na meta-análise,
pois estes tipos de ferramentas foram utilizados por todos os estudos tanto na forma de
Melbourne, quanto na forma do QUEST. Os dados de Kitis e Kayihan foram publicados
de uma forma que eles não puderam ser inclusos no RevMan5 para meta-análise e dados
alternativos e mais detalhados não foram disponibilizados pelos autores. Por esta razão,
os dados deste estudo não puderam ser incluídos na meta-análise. O estudo de quatro
grupos de Law et al. comparou órteses de mão com tratamento em duas intensidades
diferentes com terapia sozinha, também em duas intensidades diferentes. Para lidar com
isto, dentro da meta-análise, o estudo de Law et al. foi tratado como dois sub-estudos: o
sub-estudo 1 comparou o uso de órtese de mão em conjunto com terapia altamente
intensiva com a terapia altamente intensiva por si só; e o sub-estudo 2 comparou o uso
de órteses de mão em conjunto com terapia de intensidade regular com a terapia de
intensidade regular por si só. O estudo de Elliott et al. não foi incluído pois ele estuda o
efeito de órteses de mão funcionais. Para os propósitos deste artigo, a intenção de uma
órtese de mão funcional é diferente da de uma órtese de mão não funcional e, além
disso, os dados que relacionam esses dois tipos de órteses não são considerados
suficientemente homogêneos para serem combinados na meta-análise. Havia quatro
estudos com um total de 158 participantes que forneceram dados levando em
consideração o efeito de órteses de mão não funcionais em habilidades de membro
superior imediatamente após a retirada da órtese (figura 2a). O valor da diferença de
média total padrão de 0,81 (intervalo de confiança de 95% [CI]=0.03-1,58) favoreceu o
grupo de uso de órteses em conjunto com terapia sobre o grupo de uso de terapia por si
só. O intervalo de confiança passou da linha do zero (linha de não efeito) em três de
cinco estudos e no estudo de Law et al. quase chegou à linha do zero. O estudo de Ozer
et al. (que teve um pequeno número de participantes) foi o único estudo que fortemente
favorecer o grupo do uso de órteses. A estatística do I2 foi 78% (x2=18,48), indicando
um alto nível de heterogeneidade entre os estudos incluídos o que foi fortemente afetado
pelo estudo sem força de Ozer et al. Os dados do QUEST de Kanellopoulos et al.
representaram 20,4% do resultado total, com um desvio padrão de 0,58 (IC –0,32 a
1,48). Os dados do QUEST de Law et al. representaram 23,3% do resultado total, com
um desvio padrão de 0,13 (IC –0,53 a 0,80). Os dados do QUEST de Law et al.
representaram 24,6% do resultado total com um desvio padrão de 0,23 (IC –0,32 a
0,79). Os dados de Melbourne de Ozer et al. representaram 8,4% do resultado total, com
um desvio padrão de 5,08 (IC 2,83 a 7,33).
Efeitos a longo prazo de órteses na paralisia cerebral
Três estudos, envolvendo um total de 138 participantes, forneceram dados
quanto à manutenção do efeito do uso de órteses em conjunto com terapia depois do
período de uso da órtese, comparado à terapia por si só, como mostrado na figura 2b. O
estudo de Kanellopoulos et al. foi excluído da meta-análise pois nenhum dado de
follow-up foi fornecido. Os follow-ups mais próximos de 3 meses após o período de
tratamento foram escolhidos, pois este foi o período de follow-up mais consistente
reportado entre todos os estudos incluídos. Os estudos incluídos reportaram dois
conjuntos de dados em um follow-up de três meses e um conjunto de dados em um
follow-up de dois meses. Houve uma boa homogeneidade entre os estudos incluídos na
meta-análise quanto à manutenção do efeito do uso da órtese (x 2=4,29; I2=30%), o que
mostra um efeito diminuído e, possivelmente, transitório (SMD=0,35, IC –0.06 a 0,77)
do uso de órteses em habilidades do membro superior em 2 a 3 meses depois da retirada
da órtese. Notavelmente, o intervalo de confiança está abaixo de zero, indicando
imprecisão na estimativa deste efeito. Law et al. representou 25,4% do resultado total,
com um desvio padrão de 0.97 (IC 0,28 a 1,65). Law et al. representou 26,6% do
resultado total, com um desvio padrão de 0,05 (IC -0,61 a 0,72). Law et al. representou
33,3% do resultado total com um desvio padrão de 0,21 (IC -0,35 a 0,77). Ozer et al.
representou 14,7% de todo o resultado com um desvio padrão de 0,16 (IC -0,83 a 1,14).
Discussão
O objetivo deste estudo era de avaliar o nível corrente de evidencia considerando
o uso de órteses de membro superior para crianças com paralisia cerebral e lesões no
cérebro; entretanto, nenhum estudo que envolvesse lesão cerebral e uso de órteses foi
encontrado. O maior achado deste estudo sugere que, em paralisia cerebral, o uso de
órteses de mão pode trazer um efeito bem pequeno em habilidades de membro superior
quando combinado com terapia; entretanto, este efeito é diminuído e possivelmente não
mantido de 2 a 3 meses depois da retirada da órtese. O corpo de evidência que suporta a
efetividade de órteses de mão foi graduado com qualidade moderada, assim, mais
pesquisas tendem a ter um impacto importante na nossa confiança na estimativa do
efeito e podem mudar esta estimativa. O uso de órteses continua sendo uma prática
corrente nesta população, e pode ser que os clínicos devam considerar esses achados,
em conjunto com o impacto do uso de órteses em uma criança e em suas famílias, bem
como os custos para o cuidado com a saúde associado com a provisão das órteses,
quando da tomada de decisões com relação ao uso de órteses. Mesmo que as órteses
sejam uma área central da prática, a revisão pôde localizar apenas seis ensaios que
consideravam o uso de órteses, sendo que apenas um deles considerou o uso de órteses
de mão funcionais. Consistente com estudos anteriores, os achados suportam a
necessidade de mais pesquisas que considerem a efetividade de órteses de membro
superior e mão para melhorar os resultados para crianças com paralisia cerebral e lesões
cerebrais.
A meta-análise de quatro estudos que consideram o efeito de órteses de mão
mais terapia em habilidades de membro superior imediatamente seguido de retirada da
órtese mostrou uma pequena tendência em favor do grupo que utilizava órtese. Na
prática, este efeito positivo pode levar a uma melhora muito pequena (por exemplo um
ponto adicional em um avaliação de habilidades de membro superior como QUEST ou
Melbourne) para crianças com paralisia cerebral que utilizam a órtese mais terapia,
comparado com crianças que recebem apenas terapia. Os estudos incluídos foram de
qualidade variada, alguns com intervalos de confiança bem largos e não houve
heterogeneidade significante. Por esta razão, conclusões claras que considerem o efeito
de órteses de mão não funcionais em habilidades de membro superior não podem ser
descritas. Além disso, achados que consideram o uso de órteses de mão não-funcionais
são difíceis de interpretar, pois estudos incluídos fornecem co-intervenções que podem
não ser mais recomendadas para este uso ou que ainda não tiveram sua efetividade
provada nessa população. Os resultados poderiam ter sido diferentes se os estudos
tivessem combinado o uso de órteses de mão com práticas modernas em terapia, tais
como intervenções baseadas em tarefas específicas ou treinamento motor.
Uma meta-análise de três estudos sobre o efeito a longo prazo de órteses de mão
em habilidades de membro superior em crianças com paralisia cerebral de 2 a 3 meses
após a retirada da órtese indicaram nenhuma diferença entre o grupo de uso de órtese
mais terapia e o grupo de terapia por si só, indicando que há um pequeno efeito
posterior das órteses, uma vez que a órtese é removida. Isto destaca uma importante
consideração que considera o efeito posterior das intervenções, e se o uso de órteses é a
intervenção para membro superior mais efetiva para crianças com paralisia cerebral
quando se considera resultados a longo prazo. É particularmente importante considerar a
duração dos efeitos das intervenções em consideração com o impacto do uso da órtese
em crianças e nas suas famílias à luz te intervenções terapêuticas alternativas dos quais
efeitos a longo prazo são suportados por evidência.
Em todos os estudos, o uso de órteses de mão foi associado com uma
intervenção adicional. Os clínicos devem, entretanto, ficar atentos de que não há
evidência que suporte o uso de órteses de membro superior e mão para crianças com
paralisia cerebral isolado. Achados do ensaio de Elliott et al. suportou o uso de órteses
de membro superior e mão em conjunto dom treino orientado a um objetivo funcional.
Há uma melhora na evidência que suporte o uso de tratamentos como o treinamento
orientado a um objetivo funcional e as outras intervenções de treino motor como o
treino bimanual ou a terapia de contenção induzida. É importante ressaltar que essas
intervenções de treinamento motor foram mostradas para levar a uma melhora no
alcance de resultados de objetivos funcionais e, também, demonstrou um efeito
duradouro após certo período de tratamento.
Existe uma lacuna significativa na evidência que considera o uso de órteses de
mão funcionais em crianças com paralisia cerebral, feitas com o propósito inicial de
melhorar o desempenho em atividades e a participação em tarefas. Investigações
preliminares suportam um pequeno e imediato benefício de órteses de mão funcionais;
entretanto, mais pesquisas de alta qualidade metodológica são necessárias. Dadas as
bases teóricas de órteses de mão funcionais, que podem estar em contraste com aquelas
de treinamento motor, estudos futuros devem investigar a relação entre esses
tratamentos comuns para crianças com paralisia cerebral e lesões cerebrais. Órteses de
mão funcionais são baseadas em princípios biomecânicos. Dessa forma, elas são feitas
para suportar a articulação em uma posição de vantagem biomecânica para melhorar o
desempenho em atividades funcionais. Entretanto, isto pode produzir um efeito
indesejado de inibição do movimento da articulação e, consequentemente, da atividade
muscular. Inibindo a atividade muscular, uma órteses funcional pode limitar a
capacidade da crianças de maximizar a recuperação através do engajamento em
caminhos neutros, um dos fundamentos teóricos do treinamento motor. O treinamento
motor incorpora o uso ativo do membro superior e é fundamentado por princípios de
aprendizado motor e neuroplasticidade. Como sugerido acima, há uma crescente
evidência para suportar o uso de treinamento motor com a população presente;
entretanto, a relação entre o treinamento motor de membro superior e o uso de órtese
funcional não conhecido ainda.
Consistente com estudos prévios, nós descobrimos que muitas intervenções de
membros superiores se referem a déficits no domínio de função e estrutura do corpo do
modelo da CIF; entretanto, foi sugerido que a ênfase da terapia seja de mudar o foco em
resultados em atividade e participação. Estudos recentes questionam a correlação direta
entre mudanças na função e estrutura do corpo com mudanças na atividade e
participação, sugerindo que uma melhora ou efeito de ordem superior não devem ser
assumidas. Ainda que intervenções terapêuticas focadas em função e estrutura do corpo
devam ser garantidas, os terapeutas precisam considerar os resultados que suas
intervenções estão focando e desenvolver um plano de tratamento com este foco.
Consistente com este modelo de provisão de serviço, ainda continua a existir um
crescente suporte para o valor da terapia que é direcionado pelos objetivos e resultados
funcionais relevantes para o indivíduo, dentro do contexto da criança e da família.
As limitações desta revisão incluem o pequeno número de estudos que estavam
de acordo com os critérios de inclusão e a variação da qualidade metodológica destes
estudos. Havia um alto nível de heterogeneidade entre os estudos incluídos. Isto,
combinado com o risco de vieses nos estudos incluídos, torna difícil o desenho de
conclusões claras acerca da efetividade de órteses de mão para esta população. Os
achados desta revisão devem, entretanto, ser interpretados com estas limitações em
mente.
Mais pesquisas são necessárias para determinar se o pequeno efeito clínico que
pode ser ganhado através do uso de órteses vale a pena para a criança e para a família, à
luz do comprometimento que o uso de órtese requer. Estudos que investigam o uso de
órteses de mão funcionais estão em falta, e mais estudos metodologicamente sólidos que
investiguem estas órteses comumente indicadas são necessários. Estudos futuros devem
usar métodos de pesquisa sólidos, com maior número de participantes e medidas que se
mostraram sensitivas, com mudanças significativas e que representem resultados
centrados no cliente. Se a idade é uma condição para o sucesso também deve ser
considerada. Além disso, os efeitos a longo prazo do uso de órteses para esta população
necessitam ser investigados, e podem ser melhor entendidos através do uso de registros
de diagnósticos a longo prazo, como o programa de saúde sueco baseado na população,
ao invés de pesquisa com estudos que são limitados quanto ao tempo.
Conclusão
Esta revisão encontrou uma pequena tendência em favor do uso de órteses mais
terapia em detrimento da terapia por si só, baseado com uma evidencia de qualidade
moderada. É importante ressaltar que os benefícios foram diminuídos e possivelmente
nem mantidos de 2 a 3 meses após a retirada da órtese. Maiores pesquisas
metodologicamente sólidas, que particularmente investiguem o uso de órteses de mão
funcionais são necessárias para determinar se este pequeno efeito clínico leva a
melhoras significativas para crianças com paralisia cerebral. Os clínicos devem
considerar se o uso de órteses de membro superior é a mais efetiva intervenção para esta
população, dentro do contexto da criança e da família, para levar a um resultado a longo
prazo significativo.