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Tromboembolismo Pulmonar Agudo – TVP (Aula Modular)

INTRODUÇÃO
Ocorre obstrução no fluxo de sangue da artéria pulmonar ou suas segmentações por um
trombo originado em outro local.
O TEP ocorre quando há TVP e após parte desse trombo se desprender e entrar na circulação
pulmonar e acaba impactando em algum ramo da artéria pulmonar.
Combinação entre TVP + TEP = Tromboembolismo venoso (TEV).
Incidência de 35-115 por 100.000 pessoas.
Mortalidade maior em homens.
Mortalidade em queda. Talvez resultado de uma profilaxia mais eficiente e uma melhor
compreensão do tema.
Responsável por 4,3 a 13,5% das mortes súbitas.
ETIOLOGIA
TVP e TEP possuem os mesmos fatores de risco (adquiridos e genéticos).
 Idade > 60 anos
 Sexo feminino
 Cirugia recente (principalmente neurocirurgia)
 Hospitalização
 Trauma
 Câncer
 Ausência de anticoagulação preventiva em pacientes imobilizados
 Transfusão sanguínea
 Trombofilias
Tríade de Virchow: hipercoagulabilidade, estase e lesão endotelial.
Pode ser classificada em: hemodinamicamente instável e hemodinamicamente estável.
FISIOPATOLOGIA
Trombo desprende-se e embolização na circulação pulmonar (90% proveniente de MMII)
Geralmente múltiplos, em lobos inferiores (porque são mais vascularizamos) e bilaterais.
Êmbolos grandes acometem os ramos principais da artéria pulmonar com comprometimento
hemodinâmico.
Êmbolos pequenos causam um dano periférico e infarto pulmonar.
Alteração ventilação/perfusão -> áreas de espasmos das arteríolas pulmonares -> aumentando
a pressão da artéria pulmonar e resistência vascular pulmonar.
Lesão isquêmica da mucosa brônquica -> Estímulo a broncoespasmo -> Sibilância
Mediadores levam a vasoespasmos em regiões afetadas. Altera o surfactante e estimula o
centro respiratório (hiperventilação – alcalose respiratória ).
Obstrução mecânica quando > 30-50% da luz, leva a aumento da resistência vascular pulmonar
e da pressão da artéria pulmonar -> Aumento da pós-carga do ventrículo direito e dilatação ->
Redução do enchimento ventricular esquerdo (devido à redução do fluxo sanguíneo pulmonar)
e queda da pressão arterial -> Sinais de falência do ventrículo direito (hipotensão, edema de
MMII, ingurgitamento jugular, refluxo hepatojugular) e instabilidade hemodinâmica (maior
risco de morte em 30 dias).
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
30% dos pacientes não tratados morrem.
Apenas 8% morrem após o tratamento.
Os sintomas muitas vezes são inespecíficos.
Sintoma mais comum: Dispneia.
Dispneia(73-84%), dor torácica (52-74%), taquiarritmia (TS), síncope ou colapso hemodinâmico
– choque obstrutivo (4-10%).
Ao exame físico: taquipneia, taquicardia, edema, eritema e dor na panturrilha, ingurgitamento
jugular, sibilos (4-9%), hiperfonese de B2 (Fechamento com maior pressão da valva pulmonar) ,
sinais de insuficiência cardíaca direita.
AVALIAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Gasometria arterial:
- Hipoxemia (aumento do gradiente alvéolo-capilar)
- Hipocapnia (hiperventilação – queda da pCO2
- Alcalose respiratória
- Em casos graves: hipercapnia, acidose ventilatória ou lática
BNP – reflete aumento da gravidade
Troponina - reflete o aumento da gravidade
D-dimerize: valor preditivo negativo. Pode excluir o diagnostico de pacientes de baixo a
moderado risco.
Aumenta na gestação e com o passar dos anos..
ECG:
- O achado mais comum e a taquicardia
- Alterações inespecíficos do segmento ST e T.
- Padrão S1Q3T3 — específico mas não é sensível, ocorre me aproximadamente 20% das
vezes.
- Hemibloqueio ventricular direito
Radiografia de tórax:
- Normal
- Achados inespecíficos
- Derrame pleural
- Corcova de Hampton: opacidade com a base voltada para a parede do tórax, normalmente
triangular, com o vértice voltado para o mediastino.
- Sinal de Pall: é uma dilatação vascular da artéria pulmonar seguida por um “stop” (a artéria
deixa de ser vista a partir de um determinado ponto)
- Sinal de Westemark (2%): área de oligoemia (pouca vascularização)
Angiotomografia pulmonar:
- Sensibilidade 83%, Especificidade 96%
- Padrão ouro
- Valor preditivo negativo de 96% pacientes de baixa probabilidade, 89% em moderada
probabilidade e apenas 60% em alta probabilidade
- Também pode avaliar e relação VD/VE, se ≥ 0,9, é um preditor de complicações
Cintilografia pulmonar:
- É um teste diagnóstico para casos suspeitos de TEP
- Testes realizados em pacientes com doença pulmonar podem resultar em falso negativo ->
Porque o nosso corpo tem um mecanismo de proteção da ventilação-perfusão, quando o
capilar passa no alvéolo e não encontra oxigênio, ele automaticamente causa vasoconstrição e
isso faz com que o sangue seja direcionado para uma região que tenha mais ventilação, isso
acontece automaticamente buscando uma V/Q perfeita. Então, se o paciente tem asma,
pneumonia, turbeculoso, bronquiectasia, fibrose, etc, pode ocorrer falso-positivo.
- Testes de alta probabilidade pré-teste tem um resultado positivo tem baixo valor preditivo ->
bom para pacientes de moderado a alto risco
Angiografia pulmonar:
- Padrão ouro no passado
- Atualmente indicada para pacientes de alta probabilidade em que nem a angioTC ou a
cintilografia foram diagnósticas
- Pode representar uma opção terapêutica para a líse do trombo
Angiotomografia por ressonância magnética:
- Ainda apresenta baixa sensibilidade e baixa especificidade., mas é uma técnica promissora
- Por hora, alternativa para casos inconclusivos com o uso da angioTC ou cintilografia
Ecocardiograma transtorácico:
- Valor preditivo negativo entre 40-50%, não consegue excluir TEP
- Dilatação do VD presente em 25% dos casos e o auxilia na definição de prognostico: relação
VD/VE > 1.0 e TAPSE – medida da incursão do anel tricúspide (SE DIMINUIR, SIGNIFICA QUE A
CONTRATILIDADE DIMINUIU) < 16mm)
USG com Doppler de MMII:
- Em um estudo, até 70% dos pacientes com TEP apresentaram TVP
- Sensibilidade de 90% e especificidade de 95% para TVP proximal.
PREDITORES DE PROBABILIDADE PRÉ TESTE

PERC – Baixa probabilidade pré teste:


- Idade < 50a
- FC < 100 bpm
- SatO2 ≥ 95%
- Sem hemoptise
- Sem uso de estrogênios
- Sem história previa de TVP ou TEP
- Sem edema de MMII unilateral
- Sem cirurgia/trauma necessitando de hospitalização nas ultimas 4 semanas
- Perde seu valor em pacientes internados ou de risco moderado a alto
RISCO DE MORTE
Índice de gravidade do TEP simplificado – sPESI:
- Idade > 80a
- História de CA ou doençacardiopulmonar crônica
- FC > 110 bpm
- PAs < 100 mmHg
- SatO2 < 100%
Além disso, associa-se o resultado de exames complementares, tais como: ecocardiograma,
TC/AngioTC pulmonar e biomarcadores (BNP e TROPONINA).
TRATAMENTO
Medidas de suporte: oxigenoterapia suplementar se SatO2 < 90%.
VMNI ou VMI.
ECMO’s.
Anticoagulação impede o aumento do trombo.

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