PRODUTO(s) CONTRATADO(s):

X PGR
LTCAT
ERGONÔMICO

IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

EMPRESA:
UNIDADE: CNPJ:
ENDEREÇO: BAIRRO:
MUNICIPIO: UF:
CEP: COMPLEMENTO:

CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA
ATIVIDADE ECONÔMICA
PRINCIPAL:

GRAU DE RISCO: QTD DE FUNC.:

TÉCNICO VISTORIADOR: DATA DA VISTORIA :
ASSINATURA DO TÉCNICO
VISTORIADOR: Nº DO MTE/CREA:

APARELHO UTILIZADO: CONTATO DO TST (Tel.)

REPRESENTANTE DA EMPRESA

Nome Responsável/
Acompanhante: estou de acordo com os dados de campo levantados.

Assinatura do Responsá vel/

Acompanhante da empresa

Telefone

E-mail ezequias.domenicali@acbz.com.br
 CARACTERÍSTICAS DA EDIFICAÇÃO
CARACTERÍSTICAS DO SETOR Outros >>

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: VIDRO Outros: Outros: Outros:

CARACTERÍSTICAS DO SETOR

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: Outros: Outros: Outros:

CARACTERÍSTICAS DO SETOR

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: Outros: Outros: Outros:

CARACTERÍSTICAS DO SETOR

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: Outros: Outros: Outros:

CARACTERÍSTICAS DO SETOR

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: Outros: Outros: Outros:

CARACTERÍSTICAS DO SETOR

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: Outros: Outros: Outros:

 CARACTERÍSTICAS DO SETOR

TIPO DE EDIFICAÇÃO: PISO: FECHAMENTO: ILUMINAÇÃO: VENTILAÇÃO: PÉ DIREITO (m):

(Altura do chã o até o teto)

Outros: Outros: Outros: Outros: Outros: Outros:

OBSERVAÇOES
 QUESTIONÁRIO DE SEGURANÇA
QUESTÕES ASSINALE OBSERVAÇÕES

Existem funçõ es que realizam atividades externas

e/ou locados em endereço diferente? Quais?

Existe trabalho em altura (Superior a 2 metros)?

Existe trabalho com eletricidade?

Existe trabalho em espaço confinado?

Existem funcioná rios que utilizam Head set?

Existem funcioná rios que manipulam alimentos

(embalados ou nã o)?

Existe trabalho com empilhadeira, ponte rolante ou

veículo industrial?

Existe trabalho com empilhadeira, ponte rolante ou

veículo industrial?

OBSERVAÇOES

TODOS ESTÃ O TRABALHANDO EM ESCALA HOME OFFICE

 INVENTÁRIO DE RISCOS
SETOR:(es)

FÍSICO - QUÍMICO - BIOLÓGICO - MECANICO/ACIDENTE

Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Descrever como e Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:

RISCO ERGONOMICO
Medidas de controle: Descrever como e
Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: (EPI com C.A) Jornada de Frequência de Intensidade de Status do quando há a exposição Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:

INVENTÁRIO DE RISCOS
SETOR:(es)

FÍSICO - QUÍMICO - BIOLÓGICO - MECANICO/ACIDENTE

Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Descrever como e Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:
 RISCO ERGONOMICO
Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Descrever como e Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:

INVENTÁRIO DE RISCOS
SETOR:(es)

FÍSICO - QUÍMICO - BIOLÓGICO - MECANICO/ACIDENTE

Medidas de controle: Descrever como e

Classes Agente do risco Nome Comercial Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Cargo / Função Exposto Medidas de controle: (EPI com C.A) Jornada de Frequência de Intensidade de Severidade Probabilidade Status do Ações Requerida quando há a exposição Registros Observação Recomendação
Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: (Administrativa/EPC) *exclusivo para o risco avaliado Trabalho Exposição: (*) Exposição: Risco ao risco: fotográficos (uso interno)

RISCO ERGONOMICO
Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Descrever como e Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:
 INVENTÁRIO DE RISCOS
SETOR:(es)

FÍSICO - QUÍMICO - BIOLÓGICO - MECANICO/ACIDENTE

Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Descrever como e Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:

RISCO ERGONOMICO
Medidas de controle: Descrever como e
Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:

INVENTÁRIO DE RISCOS
SETOR:(es)

FÍSICO - QUÍMICO - BIOLÓGICO - MECANICO/ACIDENTE

Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Medidas de controle: Medidas de controle: Jornada de Frequência de Intensidade de Status do Descrever como e Registros Recomendação
Classes Agente do risco Nome Comercial Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: Cargo / Função Exposto (Administrativa/EPC) (EPI com C.A) Trabalho Exposição: (*) Exposição: Severidade Probabilidade Risco Ações Requerida quando há a exposição fotográficos Observação (uso interno)
*exclusivo para o risco avaliado ao risco:
 RISCO ERGONOMICO
Medidas de controle: Descrever como e
Classes Agente do risco Nome Comercial Resultado da Fonte Geradora/ Meio de Exposição / Cargo / Função Exposto Medidas de controle: (EPI com C.A) Jornada de Frequência de Intensidade de Severidade Probabilidade Status do Ações Requerida quando há a exposição Registros Observação Recomendação
Avaliação Identificação do Perigo Trajetoria: (Administrativa/EPC) *exclusivo para o risco avaliado Trabalho Exposição: (*) Exposição: Risco ao risco: fotográficos (uso interno)
Posturas_inadequadas_ou_forçadas
 RUIDO ILUMINAÇÃO TEMP. UM. R.
Unidade:  dB(A)
(lux)
(°C) (%)
5413

Setor: 

Cargo: ANALISTA TECNICO SR

# Código Nome Situação

1 45  Ativo 

Cargo: ASSISTENTE TECNICO
# Código Nome Situação

2 480  Ativo 

Setor: SYS-LOG
Cargo: ASSISTENTE DE LOGISTICA
# Código Nome Situação

3 103  Ativo 

Total de Funcionários : 3

Total de Cargos : 3
 INSPEÇÃO DE SEGURANÇA
EMPRESA CNPJ:
RESP. PELA
UNIDADE VISTORIA
RESP. PELA
DATA UNIDADE

Nº CONDIÇÕES GERAIS SINALIZE

1 A unidade está monitorando os agentes ocupacional (Avaliaçã o Qualitativa)?
2 A unidade está realizando as Avaliaçã o Quantitativa dos agentes identificado?
3 A unidade possui PCMSO e Exames Ocupacionais?
4 A unidade dispõ e da AET - Analise Ergonô mica do Trabalho?

5
A unidade fornece treinamento de ergonomia para ajustes do posto de trabalho conforme
parâ metros estabelecidos na NR17?
6 A unidade está isenta de trabalhadores em Home Office?
7 A unidade está isenta de setores de call center?

8
A unidade dispõ e de EPI de acordo com as obrigatoriedades legais contidas na NR-06 para
empregadores e empregados?
9 A unidade possui o LTCAT?
10 A unidade possui o Laudo de Insalubridade?
11 A unidade possui o Laudo de Periculosidade?
12 A unidade possui CIPA e/ou designado da CIPA?
13 A unidade dispõ e de Mapa de Risco?
14 A unidade tem Brigada de incêndio instalada?
15 A unidade dispõ e Plano de Emergência?
16 A unidade fornece treinamento para as funçõ es que necessite realizar trabalho em altura?
17 A unidade isenta de atividade em espaço confinado?
Existe procedimento padrão alinhado entre os representantes dos empregados e da empresa
18 para preenchimento da CAT nos termos da legislação vigente em caso de acidente de
trabalho?
19 A unidade dispõ e de OS – Ordem de Serviços com riscos ocupacionais?

20
A unidade dispõ e de Aná lise Preliminar de Risco/ Permissã o de Trabalho para as atividades
que envolvam risco ocupacionais?
21 A unidade possui o controle de portuá rio de má quinas e equipamentos?
22 A unidade possui o controle de prontuá rio das caldeiras e vaso de pressã o?
23 Para manuseio com líquidos e inflamá veis existe plano de resposta imediata?
24 A unidade possui controle dos resíduos industriais gerado na unidade?
25 A unidade possui Laudo de Acessibilidade?
26
Apó s levantamento do "Inventá rio de Risco" a unidade está isenta de atividade (status do
risco) do tipo: Moderado, Alto ou Crítico?

27
A unidade está isenta de atividade/funçã o em que há necessidade de acompanhamento de
campo?
28
29
30

__________________________________________________
SEGURANÇA DO TRABALHO
 PLANO DE AÇÃO

Com base nas normas regulamentadoras e legislaçã o vigente em materia de saú de e segurança do trabalho, foram realizadas vistoria nos setores da empresa supra citado com a finalidade de detectar situaç õ es ao
nã o atendimento de requisitos e que possam inteferir na saú de e segurança dos colaboradores e terceiros, bem como o bom funicionamento das atividades. Segue avaliaç ão

0
AVALIAÇÃO
CRITÉRIO NÃO RESPONSAVEL PELA RESPONSAVEL PELA
TOTAL DE QUESTÃO APLICADAS ATENDIDO INSPEÇÃO UNIDADE DATA DA VISTORIA
SIM NÃO NA

N° Ação Obrigatoriedade Responsável Método Data Prevista Local de realização Status Prioridade em Dias

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Recomendação

Solicitamos aos gestores e responsá veis pela unidade o cumprimento dos itens listados acima como Planejado e Em Andamento, cumprido a obigatoriedade das normas vigentes do trabalho

Observação