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FISIOLOGIA

ARTICULAR

o joelho é a articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade - a ftexão-extensão -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade.
De forma acessória, a articulação do joelho

do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de ftexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão.

possui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só
aparece quando o joelho está jlexionado.

Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios: possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso

O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações. Quando está em ftexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.

2. MEMBRO INFERIOR 75

76

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO

DO JOELHO

grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os côndilos femorais. Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral não está situado, exatamente, no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°: se trata do valgo fisiológico do joelho. Contudo, os três centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estão alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecânico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO forma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur. Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecânico do membro
inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo e para dentro, formando um ângulo de 3° com

o primeiro

XX' e o eixo do fêmur e 93° entre XX' e o eixo da perna. Do qual se deduz que, em máxima fiexão, o eixo da perna não se situa, exatamente por trás do eixo do fêmur, mas por trás e um pouco para dentro, o qual desloca o calcanhar em direção ao plano de' simetria: a fiexão máxima faz com que o calcanhar entre em contato com a
nádega, no nível da "tuberosidade isquiática.

O segundo grau de liberdade consiste na rotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. A estrutura do joelho toma esta rotação impossível quando a articulação está em máxima extensão; assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecânico do membro inferior e a rotação axial não se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois ei-

a vertical. Este ângulo será mais aberto quanto mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiológico do joelho é mais marcado na mulher do que no homem. O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz (Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre

xos mencionados. Este eixo não representa um terceiro grau de liberdade; quando o joelho está fiexionado, uma certa folga mecânica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porém, em extensão completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patológicos.

Contudo, é necessário saber que os movimentos de lateralidade sempre que se flexione aparecem normalmente

minimamente o joelho; para saber se são patológicos, é indispensável compará-Ios com os do lado oposto, com a condição de que este lado seja normal.

2. MEMBRO INFERIOR

77

x Fig.2-2

Fig.2-3

seria conveniente avaliar uma intervenção por epifisiodese tíbio-femoral interna no caso de genu valgo. o centro do joelho. que provoca um desequilíbrio do lado do genu valgo. 2-4).E. Pelo contrário. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é muito freqüente nas crianças. Quando este ângulo se inverte. . 2-6). cúmulo do azar. no genu varo. que deve ser realizada antes do final do período de crescimento visto que estas intervenções agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado" . Também existem dois métodos possíveis para se detectar o genu valgo: medindo o ângulo dos eixos diafisários. 15 ou 20 mm. já que um joelho pode estar mais desviado que o outro. com os dois joelhos do mesmo lado. é necessário realizar um seguimento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dos membros inferiores. para prevenir estes problemas. Na atualidade. Observa-se D. e embora desapareça progressivamente durante o crescimento. assim sendo. se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig.medindo o deslocamento externo (fig. O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: medindo o ângulo entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia: quando é maior do que o seu valor fisiológico de 170°. visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância.medindo o deslocamento interno (fig. 15 ou 20 mm. o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo à esquerda. Observa-se D. se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo. se desloca para fora. 2-7) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior. uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varização. quando após uma osfeotomia. No esquema da figura. cujo valor estará menor do que o ângulo fisiológico de 170°: por exemplo 165°. ou sob o mesmo mecanismo. Esta circunstância é estranha. porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. por exemplo. provocando um desgaste prematuro do compartimento interno. todavia. . no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgização e no segundo caso. existem casos muito raros de desvios em "rajada". = 15 mm. é necessário operar rapidaménte o outro lado para restabelecer o equilíbrio. visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose. de fato. as cargas não estão repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho.I = 15 mm. ou seja.78 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Além das suas yariações fisiológicas dependendo do sexo. A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo. visto . podemos encontrar este caso. uma artrose remoro-tibial interna. 2-5) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior. quando o ângulo de valgo se "fecha". que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral. se dá muita importância à vigilância dos desvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda. por exemplo 10. ou externa no caso de genu varo. porém não é obrigatoriamente simétrica. uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo. isso pode levar a realizar. representado pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura intercondiliana do fêmur. 180 ou 185°. Os desvios laterais dos joelhos não são raros. 2-8). o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. 2-4). por exemplo 10. corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é "zambro" (fig. representa uma inversão do ângulo obtuso.

2-8 Fig.2. 1'1EMBRO INFERIOR 79 Fig.2-4 Fig.2-5 Fig.2-6 .

e somente chega aos 120° se o quadril estiver em extensão (fig. que apresenta um déficit de extensão de -120°. 150). 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. . quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o chão. Para apreciar a sua flexão passiva pode medir-se a distância que separa o calcanhar da nádega. Porém. comprovando a distância calcanhar/nádega. na figura 2-13 também podemos dizer que a perna esquerda está flexionada a 120°.60°: este é o que se mede entre a posição de extensão passiva máxima e a retitude. 148). se não pode atingir uma extensão maior. é possível ultrapassar os 120° de flexão çlo joelho com o quadril estendido. 2-10. Isto significa que a extensão prévia do quadril (fig. ou. com o eixo do esqueleto da perna. poucas vezes ultrapassa. a eficácia do reto anterior. não existe uma extensão absoluta. 2-10. A extensão relativa é o movimento que completa a extensão do joelho. a posição de referência (fig. Embora sempre seja viável detectar um déficit de flexão diferenciando o grau de flexão atingido e a amplitude da flexão máxima (160°). Aflexão ativa atinge os 140° se o quadril estiver previamente flexionado (fig. Em alguns indivíduos. e movimentos de fiexão relativa. Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160° (fig. a partir de qualquer posição em fiexão. a partir de qualquer posição de fiexão (fig. este movimento recebe o nome. 2-9. A amplitude da flexão do joelho é diferente dependendo da posição do quadril e segundo às modalidades do próprio movimento. Este movimento é uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexão do joelho. é possível realizar. o membro inferior possui o seu comprimento máximo. ou também. 2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posição do quadril: de fato. aumenta com a extensão do quadril (ver pág. A extensão ativa. esta hiperextensão está mais marcada por razões patológicas. 108). A extensão se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. graças à contração balística: os ísquio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexão do joelho que termina como uma flexão passiva. como extensor do joelho. sem dúvida errado. perna esquerda). Porém. por exemplo . a flexão passiva do joelho está limitada pela retração do aparelho extensor -. Em condições patológicas. se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha. De perfil. 2-12). 2-13). Em condições normais. o déficit de extensão se determina por um ângulo negativo. um movimento de extensão de 5° a 10° a partir da posição de referência (fig.80 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO A fiexão-extensão é o movimento principal do joelho. e por pouco. perna esquerda). pois na posição de referência o membro inferior está no seu estado de alongamento máximo. A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa. o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação. principalmente passivamente. Desta forma. principalmente o quadríceps .ou pelas retrações capsulares (ver pág. Na verdade. A sua amplitude se mede a partir da posição de referência definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. Esta diferença de amplitude se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-tibiais quando o quadril está estendido (ver pág. Nesta posição de referência. 2-11). a flexão está limitada apenas pelo contato elástico das massas musculares da panturrilha e da coxa. Existem movimentos de fiexão absoluta. de "hiperextensão". provocando um genu recun1atum. perna direita) prepara a extensão do joelho. a partir da posição de referência.

2-9 Fig.2.2-13 .2-10 Fig. MEMBRO INFERIOR 81 Fig.2-14 Fig.

A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono. Quando o joelho se estende. enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. Esta postura também corresponde à posição fetal. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. 2-18) e para dentro (fig. a ponta do pé é levada para dentro. visto que. o pé é levado para a rotação extema (fig. a rotação externa é de 40° com relação aos 30° de rotação interna. 2-21). nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. Finalmente. no movimento de adução do pé (ver pág. inevitável e involuntariamente.82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado. 2-20). 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira. De maneira inversa. de forma importante. Como é de se esperar. devemos flexionar o joelho em ângulo reto. esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. 160). Ocorre. visto que está. ao dobrar as pernas sobre o corpo. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém. 84). Esta amplitude varia com o grau de flexão. . a rotação externa é de 32° quando o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando está flexionado em ângulo reto. existe uma rotação axial denominada "automática". principalmente. a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. O mesmo movimento se realiza quando. A rotação externa (fig. o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. Para medir a rotação axial ativa. quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. levando a sua ponta para fora (fig. A rotação interna (fig. Para Fick. 2-19). Na posição de referência. ligada aos movimentos de flexão-extensão. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática. segundo este autor.

no movimento de adução do pé (ver pág. quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém. visto que está. . principalmente. 2-18) e para dentro (fig. enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. existe uma rotação axial denominada "automática". devemos flexionar o joelho em ângulo reto. a ponta do pé é levada para dentro. Na posição de referência. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática. se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. segundo este autor. inevitável e involuntariamente. De maneira inversa. O mesmo movimento se realiza quando. nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. 2-21). Quando o joelho se estende. Esta postura também corresponde à posição fetal. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. levando a sua ponta para fora (fig. a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. Ocorre. visto que. Finalmente. de forma importante. Para medir a rotação axial ativa. Como é de se esperar. ao dobrar as pernas sobre o corpo. com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira. Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado. o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-19). o pé é levado para a rotação extema (fig. A rotação interna (fig. Para Fick. a rotação externa é de 40° com relação aos 30° de rotação interna. 2-20). A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé.82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono. 84). ligada aos movimentos de flexão-extensão. Esta amplitude varia com o grau de flexão. esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. 160). a rotação externa é de 32° quando o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando está flexionado em ângulo reto.

MEMBRO INFERIOR 83 .2-20 Fig.2-17 Fig.2-18 Fig.2-21 Fig. I" ~ ( Fig.2.2-16 Fig.2-19 .

como no caso do fêmur. a). Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29): se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) se unem (a). sem torção (b).a retrotorção (T). a flexão não pode atingir o ângulo reto (c). o colo forma um ângulo de 30° com o plano frontal (c). o eixo do colo está no mesmo plano que o eixo dos côndilos. a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais. a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana está quase na mesma direção do que o eixo do colo. . porém. a tíbia apresenta três características (fig. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. o avanço do membro oscilante leva o quadril homólogo para diante (c). E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES A orientação dos côndilos femorais e dos platôs tibiais favorece a flexão do joelho (fig. As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforços que agem sobre eles. " Torção do fêmur (fig. sem torção (b). b). Duas extremidades ósseas móveis uma com relação à outra (a) modelam rapidamente a sua forma em função dos seus movimentos (b) (experiência de Fick). o espaço disponível para as massas musculares. em rotação externa de 30°. no sentido da marcha. a menos que não se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfície inferior. aumentando. Obedecem às leis das "colunas com carga excêntrica" de Euler (Steindler). 2-23. a rotação axial automática acrescenta +5° de rotação externa da tíbia sobre o fêmur em extensão máxima. No plano sagital. b). parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). a). deslocamento posterior citado anteriormente. 2-27). a) os côndilos (1) e os platôs. portanto. Simetricamente. 2-24. Se a coluna está fixada embaixo e é móvel em cima (fig. a). ou seja. as importantes massas musculares podem situar-se entre a tíbia e o fêmur. Durante a marcha. a). as curvaturas côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face. Se unirmos (fig. 2-28): se a cabeça e o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem (a). Desta forma. . 2-23.a retroflexão (F). 2-30. curvatura de concavidade posterior de uma coluna móvel em ambos os extremos (fig. o eixo dos platôs e o eixo da tíbio-tarsiana são frontais. este é o caso da curvatura de concavidade posterior da diáfise femoral (fig. . na flexão máxima. a tíbia se torna mais fraca atrás e mais forte adiante (f).84 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . na verdade. Durante a flexão (fig. Na realidade. b): . deslocando para trás a superfície tibial. a retroposição do maléolo externo converte o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e para trás. provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do pé. de modo que o eixo dos côndiIas permanece frontal (d) e é necessário introduzir uma torção da diáfise femoral de -300 por uma rotação interna que corresponde ao ângulo de anteversão do colo femora!. segundo Bellugue). 2-26. vistos desde cima no esquema. o que permite um "ótimo desenvolvimento do passo". a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem às curvaturas do fêmur no plano frontal. o que corresponde às curvaturas da tíbia no plano frontal (fig. o qual desloca os côndilos para trás. declive de 5-6° dos platôs tibiais para trás. com os calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). 2-31. As figuras na margem inferior da página explicam através de uma espécie de "álgebra anatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior. na verdade (c). 2-23. existem duas curvaturas opostas. 2-22. a curvatura ocupa toda a sua altura. o qual corresponde a uma torção do esqueleto da perna de +250 por uma rotação externa.a retroversão (V). 2-25. Estas torsões escalonadas ao longo do membro inferior (-30° +25° +5°) se anulam (fig. 2-25. o eixo do pé se dirige diretamente para frente. se a pelve gira 30°. Todavia. Quando uma coluna está articulada pelos seus dois extremos (fig. O ponto fraco criado no fêmur se compensa pela transposição para diante (e) da diáfise. na posição de pé.

2-302 -O @ b Fig.2-23 Fig: 2-27 Fig.2-25 +30 + 'G-_~ -W2 a +30 ~30~30 Fig.- Fi9.2-26 Fig.2-24 Fig. MEMBRO INFERIOR 85 a b c Fig.2.2-31 ~+5 c ~30 ~.2-22 e a b b a a b a Fig.6+ a OFig. c O 1. 2-28 b b 1W+ --.2-29 ~4b ---~ ~+25 c .

2-36). . isto é verdadeiro do ponto de vista anatômico. cujo significado mecânico será explicado mais adiante. fêmoro-tibial e fêmoropatelar. côncavo e parelho (fig. incurvados e côncavos. atrás. além de estar separadas pela o principal crista romba ântero-posterior na qual se encaixa o maciço das espinhas tibiais. as superfícies da extremidade inferior do fêmur constituem uma polia ou. As duas articulações funcionais. estão incluídas numa única e mesma articulação anatômica. desta forma se constitui um segundo conjunto funcional. porém do ponto de vista mecânico é. que corresponde ao eixo transversal. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral. está representada. lembra um trem de aterrissagem duplo de avião (fig. enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da tróclea. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulação bicondiliana. as duas vertentes da superfície articular da patela correspondem às duas faces da tróclea femoral. no prolongamento desta ~rista. podemos imaginar a articulação do joelho como uma superfície em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo. separados por uma crista romba ântero-posterior (fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfície (S). como poderemos ver mais adiante. este conjunto constitui a articulação fêmoro-tibial. pela incisura intercondiliana. mais exatamente. 2-33). por sua forma. que coincide com o eixo dos côndilos (U) quando a articulação está encaixada. pela garganta da tróc1ea femoral e. que. um segmento de polia (fig. as glenóides correspondem aos côndilos enquanto o maciço das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana. as superfícies estão inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos. situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenóides. a articulação do joelho. convexos em ambos os sentidos. adiante. Assim. Quanto à garganta da polia. fimcionalmente. a realidade é mais complexa. Considerada somente sob o ângulo de fIexão-extensão e numa primeira aproximação. Ele está condicionado por uma articulação de tipo troclear: de fato. uma articulação troclear específica. 2-32). sem nenhuma dúvida.86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü grau de liberdade do joelho é o da flexão-extensão. eles se prolongam para frente (fig. adiante. Os dois côndilos femorais. Porém. formam as duas faces articulares da polia e correspondem às rodas do trem de aterrissagem. Na parte tibial. Este conjunto de superfícies é dotado de um eixo transversal (1). a articulação fêmoro-patelar. Adiante.

2.2-34 p GI ~ Fig. MEMBRO INFERIOR 87 Fig.2-35 .2-33 Fig.2-32 Fig.

considerados o eixo de rotação longitudinal do joelho. 2-39). que corresponde à fiexão-extensão. passa o eixo vertical (R). ao redor do qual se realizam movimentos de rotação longitudinal. Este pivô é o maciço das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenóide interna e a vertente interna da glenóide externa. impede qualquer movimento de rotação axial da superfície inferior sob a superfície superior. Quanto ao sisterna dos ligamentos cruzaqos. de forma que a parte média que permanece forme um pivô. mas não podem girar uma com relação à outra. Esta transformação das superfícies articulares é mais fácil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o modelo lU no final do volume). devese modificar a superfície inferior (fig. com uma espiga de tamanho e medidas inferiores à fenda. as duas peças podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra. tal corno estão descritas na página anterior. 2-40).-.um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda. Esta terminologia parece não ser muito apropriada. pela espinha tibial interna.88 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL As superfícies articulares. 2-38) as duas extremidades desta crista. Então (fig. encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfície inferior pode girar. e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna. . Com esta finalidade. visto que o conceito de pivô significa um ponto de apoio sólido. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da peça inferior para que permaneça somente a sua parte central.um movimento de rotação da espiga no interior da fenda (seja qual for a posição na fenda). cujos diâmetros não excedem o comprimento da fenda (fig. parece maIS apropriado o termo união central. ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento. denominando-lhes pivô central. De fato. se limam (fig. as duas peças são capazes de realizar dois tipos de movimento.--- . Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados. se substitui a espiga por um pivô cilíndrico. que corresponde à rotação ao redor do eixo longitudinal da perna. uma em relação à outra: . capaz de ser encaixado na fenda da peça superior. só permitem um único movimento que é o da fiexão-extensão. por este pivô central. --------. 2-41). Se pegarmos duas peças (fig. que é o verdadeiro pivô mecânico do joelho. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior. a crista romba da superfície inferior. Para que a rotação axial seja factível. ou mais concretamente.

MEl\IBRO INFERIOR 89 Fig.2-38 Fig.2-39 Fig.2-40 .2-37 .2-41 Fig. Fig.2.

a curvatura dos côndiIas é uma espiral de espiral. a externa é côncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). 2-46). 2-43). 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do côndilo externo (fig. A incisura intercondiliana (e) está no eixo da garganta trodear (g). de forma que se consegue o perfil exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso fresco (figs. Por outra parte. No total. os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo externo). torna-se evidente que o raio da curvatura das superfícies condilianas não é uniforme. aumenta o seu comprimento na mesma medida. e cada vez que o raio R descreve um ângulo igual. a fenda côndilotrodear (r). que varia de 17 a 38 mm no caso do côndilo interno (fig. portanto existe uma certa discordância tre as superfícies articulares: a articulação dos são en- te uma série de centros dispostos. de cada lado. as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas. como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta à espiral dos centros da curvatura. a interna normalmente mais marcada que a externa. o ponto de transição t representa o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfície tibial. Novamente. 2-43) nota-se que a convexidade dos côndilos em sentido transversal corresponde à concavidade das glenóides. . o côndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e também é mais estreito. Os côndilos não são estritamente idênticos: seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos. 2-46). 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóide de que se trate: . . Num corte frontal (fig. o raio da curvatura começa a diminuir. Por outro lado. 2-42). 2-48) é convexa para cima (o centro da curvatura O' está situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm. a parte do côndilo forma parte da articulação fêmoro-tibial. por sua vez. Portanto. Em geometria. exis- Enquanto a glenóide interna é côncava nos dois sentidos. cuja cúspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o côndilo ao ponto t de transição entre dois segmen- tos do contorno condiliano: é mais proeminente do que a interna. A espiral dos côndilos é muito diferente. mas sim divergentes para trás.a glenóide interna (fig. sobre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn' (côndilo externo). o côndilo externo está numa posição instável sobre a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE).90 FISIOLOGIA ARTICULAR PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES Vistos pela sua face inferior (fig.atrás do ponto t. 2-45 a 2-48). 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do côndilo externo (fig. a partir de um certo ponto t do contorno condiliano. A face externa da tróclea pela frente do côndilo interno (fig. Então. os côndilos formam duas proeminências convexas em ambas as direções e alongadas de diante para trás. é verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trás para diante. 2-44) está construída ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C). O restabelecimento da concordância depende dos meniscos (ver pág. é conveniente realizar um corte vértico-sagital nas direções aa' e bb' (fig. porém não existe um centro único nesta espiral. além disso.a glenóide externa (fig. a espiral de Arquimedes (fig.adiante do 'ponto t. Entre a tróclea e os côndilos se perfila. O perfil ântero-posterior das glenóides (figs. Portanto. 102). Para analisar as curvaturas dos côndilos e das glenóides no plano sagital. 2-47) é côncava para cima (o centro da curvatura O está situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm. os raios da curvatura côndilos e das glenóides correspondentes não iguais. . a parte do côndilo e da tróclea formam parte da articulação fêmoro-patelar. mas sim que sofre variações como se fosse uma espiral. de forma que passa de 38 a 15 mm do joelho é uma verdadeira imagem das articulações não concordantes. . O resultado desta afirmação é que se o côndilo femoral interno é relativamente estável na sua glenóide.

2-42 Fig. Fig..2-47 O" Fig.2-46 \\ .2-48 .2-43 Fig. Fig." \ .•.r Fig..2-44 -..

toda esta teoria do determinismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear se baseia na hipótese da isometria. podemos ver o desenho do perfil dos côndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a parte envolvente das posições sucessivas das glenóides tibiais e da patela (fig. da patela. do platô tibial.fiel. utilizando um modelo matemático baseado no estudo anatômÍco de 20 joelhos. P. confirmaram a noção de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantâneos. insistindo nas constantes inter-relações funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. feito por computador. Mais recentemente. por uma parte. 2-54). O traçado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fêmoro-tibial. determinando por sua vez a aparição de umjogo mecânico que seria um fator de desgaste das superfícies cartilaginosas. foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados corno lugares geométricos que dependem. o que vai induzir um novo perfil condiliano. numeradas de 1 a 6 (e todas as intermédias). Frain e cols. 2-50). Menschik. cada um deles descrevendo um arco de círculo centrado pela sua inserção femoral. em 1978. Modificando as relações geométricas do sistema dos ligamentos cruzados. se a inserção tibial do LCAE se desloca para diante. de raio igual ao seu comprimento. a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial demonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão. unidas ao fêmur pelas asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar. Mais tarde. 2-52) está determinada pelas posições sucessivas. Isso não significa que não explique corretamente as COllStatações e possa servir de guia no conceito das operações sobre os ligamentos cruzados. 2:53). A parte anterior patelar do contorno côndilo-troc1ear (fig.TROCLEAR Utilizando um modelo mecânico (fig. em 1967. enquanto o LCPI está contraído.. Quando movemos um modelo deste tipo (fig. da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados. "submetidas" ao fêmur pelo ligamento cruzado ântero-externo (LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado póstero-interno (LCPI) (grandes traços). a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). das relações existentes entre o ligamento patelar. das relações estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de inserção na tíbia e no fêmur e. de Viena. A mesma dificuldade se apresenta no caso das pIastias ou das próteses ligamentares. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulação fêmoropatelar e a articulação fêmoro-tibial. o círculo descrito pela sua inserção feinoral vai deslocar-se também para diante (fig. realizou a mesma demonstração com meios puramente geométricos. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um ponto de transição t (figs. por outra parte. numeradas de 1 a 5 (além de todas as intennédias). . daí a dificuldade em se colocarem próteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximação relativamente . é possível tra- çar uma família de curvaturas dos côndilos e da tróclea. por exemplo (fig. no interior do que estava antes. A. 2-49). A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear (fig. isto é. a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geométrico. 2-51) se determina pelas posições sucessivas. note-se que numa flexão máxima. 2-51). Evidentemente. da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que não está confirmada pelos fatos.92 FISIOLOGIA ARTICULAR DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO. reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.

2-50 Fig.2.2-54 .2-52 Fig. MEMBRO INFERIOR 93 Fig.

portanto. que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e. 154).2-60) demonstrou que. no início da flexão. as coisas ocorriam da seguinte maneira: em várias posições entre a flexão e a extensão máximas. somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro.94 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NA FLEXÃO-EXTENSÃO nenhuma. De fato.no caso do côndilo externo (fig. Em 1836 a experiência dos irmãos Weber (fig. Finalmente. eles marcaram os pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na cartilagem. Neste caso. demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido. 2-57): toda uma porção de circunferência da roda corresponderia a um só ponto no chão. Portanto. 1917) demonstraram que a proporção de rolamento e de deslizamento não era a mesma durante todo o movimento de flexão-extensão: a partir de uma extensão máxima. 2-58) os movimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um único ponto na glenóide. à distância-percorrida no chão (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o triângulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão (entre o losango preto e o triângulo branco). por uma parte. que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide simultaneamente. 2-58 e 2-60). Voltaremos a esta noção importante para explicar a rotação automática (ver pág. A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais. (Estas experiências podem ser Feproduzidas com o modelo m incluído no final do volume. em parte. Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. exatamente igual à parte da circunferência "desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência triangular e o retângulo). deste modo. ou então a proporção de deslizamento com relação ao rolamento é mais importante quanto mais afastado o centro instantâneo esteja do movimento do centro da curvatura. esta é uma opinião errônea. é diferente segundo o côndilo considerado: . 2-62) o rolamento prossegue até os 20° de flexão. esta experiência demonstra. É o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfície gelada. 2-55) a cada ponto do chão corresponde só um ponto da roda. por outra parte.) Experiências mais recentes (Strasse. o centro do movimento. que a distância entre os pontos de contato marcados no côndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenóide.no caso do côndilo interno (fig. o côndilo começa a rolar sem resvalar e depois o deslizamento começa progressivamente a predominar sobre o rolamento. Frain e cols. o comprimento do rolamento puro. porém avança. porém se pode constatar que. Desta forma. 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexão. . P. 2-59): ela derrapa. quando uma roda gira sem resvalar no chão (fig. por outra parte. a partir de certo grau de flexão (posição II).losango preto: flexão) e. o centro do círculo basculante. ajlexão ficaria limitada prematuramente. A possibilidade de um rolamento puro não seria possível dado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes maior do que o comprimento da glenóide. o que explica.ou então seria necessário que o platô tibial fosse mais longo. Também é possível imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-56). Tal deslizamento puro é concebível para ilustrar (fig. também é interessante notar que estes 15 a 20° de rolamento inicial correspondem à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão que se realizam durante a marcha normal. de maneira que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar. sem dúvida . Por outro lado. que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira com relação à tíbia. que o caminho que ele percorre sobre a glenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno. puderam constatar que o ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão (triângulo preto: extensão . esta é a única maneira de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°: comparar a flexão nas figs. visto que a margem posterior da glenóide (seta) representa um obstáculo. o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo uma luxação . Isto significa que o côndilo externo rola muito mais que o côndilo interno. na realidade. De fato. Se fosse assim (fig. a distância percorrida no chão (OOU) é.

• '\\ (. fI ~"'-~/ '-. \. . )<'--•• \ ~ .. \..2. MEMBRO INFERIOR 95 ..\\ \ \ \ "- .. / I f j---l • I / .. . \ \\ '. f I .~ Fig. J.• I \ // I \ "- --- .•..2-60 Fig.2-61 Fig. Fig.2-59 I . 1/ I • \ \ If f' " \ L . / / 140-160° .) \ / / .2-57 O' Fig.•.•••.•. f r------l f I I . I I I I I I I .2-62 .

o côndilo externo avança sobre a glenóide externa. Quando se realiza um corte horizontal XX' do maciço das espinhas. Este fato é posto em evidência pelo diagrama (fig. enquanto a face interna da glenóide interna é côncava (como a glenóide interna). e depois desce novamente sobre a vertente posterior. 2-63). Também se pode constatar neste esquema que a fiexão do joelho separou o maciço das espinhas tibiais do fundo da incisura intercondiliana. até o vértice da "lombada". o côndilo externo (fig. A diferença de forma entre as duas glenóides repercute na forma das espinhas tibiais (fig. Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. 2-65). 2-68). 2-66). 2-71). a parte posterior dos côndilos entra em contato com a parte central das glenóides. Durante a rotação interna (fig. Este deslocamento para dentro se traduz. enquanto o côndilo interno recua na glenóide interna (fig. "ascende" primeiro na vertente anterior. se pode compreender que a espinha interna forme uma espécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno vai embater. mas sim. 2-64). enquanto o côndilo externo contorna a espinha externa. Durante o seu deslocamento na glenóide de diante para trás. no nível da vertente articular da espinha interna que forma o verdadeiro pivô central. Em posição de rotação neutra (fig. como vimos anteriormente. enquanto o interno avança na sua própria (fig. . de forma que muda de "altura" (e). 2-69) se desloca relativamente pouco na concavidade da glenóide interna (1). por um trajeto maior do côndilo externo. Os movimentos ântero-posteriores do côndilos nas suas glenóides correspondentes não são totalmente semelhantes: o côndilo interno (fig. 2-70) pelo contrário. onde está encaixada durante a extensão (esta é uma das causas do bloqueio da rotação axial em extensão). possui um trajeto (L) quase duas vezes maior sobre a convexidade da glenóide externa. Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente mais alta do que a externa.96 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL Mais adiante veremos por que os movimentos de rotação axial só podem ser realizados quando o joelho está fiexionado. pode-se constatar que a face externa da espinha externa é convexa de diante para trás (como a glenóide externa). o eixo real da rotação axial não passa entre as duas espinhas tibiais. joelho fiexionado. justamente. Por conseguinte. 2-67) produz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo recua na sua glenóide. no qual a silhueta dos côndilos se superpõe por transparência sobre o contorno tracejado das glenóides tibiais.

2-64 Fig.2-68 Fig.2-65 Fig.2-70 .\IEtvillRO INFERIOR 97 Fig. .2-63 Fig.2 .2-66 e Fig.2-69 Fig.2-71 Fig.

Na face axial do côndilo externo (fig. contorna a glenóide externa no nível da superfície retroespinhal e se funde de novo com a inserção tibial do LCPI. eles podem ser considerados como espessamentos da cápsula articular na incisura intercondiliana. A forma geral da cápsula do joelho (fig. 2-77). constituindo os reforços da cápsula. 2-72) pode ser entendida facilmente se for comparada com um cilindro ao qual se deprime a face posterior segundo uma geratriz (a seta indica este movimento). de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem. a inserção deste músculo é.98 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR A cápsula articular é uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fêmur e a extremidade superior da tíbia. A inserção femoral da cápsula (figs. a cápsula é interrompida e a fenda interligamentar fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados. justamente debaixo da inserção dos gêmeos (Oe). onde forma os fundos de saco látero-patelares (ver pág. externa e interna. 2-74). a cápsula se fixa na face axial dos côndilos em contato com a cartilagem. a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno (LCPI). . Assim se forma um septo sagital cujas estreitas relações com os ligamentos cruzados serão tratadas mais adiante (ver pág. 126) e que quase divide a cavidade articular em duas metades. no côndilq externo. a inserção retroglenóide interna se une com a inserção tibial do LCPI. Na face axial do côndilo interno (fig. a inserção dos cruzados se confunde praticamente com a da cápsula. a linha de inserção capsular contorna a margem póstero-superior da cartilagem condiliana. portanto. 2-75). 108). a cápsula recobre a face profunda destes músculos. neste nível tem maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pág. ela contorna a fosseta supratroc1ear (Fs) por cima. - - Também neste caso. com o fêmur serrado no plano sagital). 120). 2-76). dos lados (figs. assim. intracapsular (figs. As margens do cilindro se inserem no fêmur na parte de cima e na tíbia na parte de baixo. 2-76 e 2-77. A inserção sobre o platô tibial é relativamente simples (fig. 2-74 e 2-75). o fundo de saco subquadricipital (Fsq). na qual vai "inserir-se" a patela. em cujas superfícies cutâneas desenha as rampas capsulares de Chevrier (Rch). Na sua camada mais profunda está recoberta pela sinovial. atrás e em cima (fig. separando-os dos côndilos. Na face anterior deste cilindro se abre umajanela. 2-147 e 2-232). 2-73): passa (linha de pontos) para diante e para os lados externo e interno das superfícies articulares. a inserção capsular passa por cima da fosse ta onde se fixa o tendão do poplíteo (Pop). na incisura intercondiliana (figs. Entre os dois ligamentos cruzados. 108). para depois percorrer a certa distância o limite cartilaginoso dos côndilos. a cápsula se fixa com a inserção femoral do cruzado ântero-externo (LCAE). 2-76 e 2-77). a inserção capsular segue ao longo das faces articulares da tróc1ea. 2-74 a 2-77) é um pouco mais complexa: pela frente (fig. mantendo-as em contato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. neste local a cápsula forma um profundo fundo de saco (figs. e no fundo da incisura. cuja importância veremos mais adiante (ver pág. quanto à linha retroglenóide externa.

2-76 Fig.2.2-74 Fig.2-75 Fig. MEMBRO INFERIOR 99 Rch Fig.2-73 .

2-82).5% dos casos. As metades externa e interna da articulação se comunicam através deste hiato e também por um espaço situado acima do ligamento (seta li) e atrás da pate1a. a quantidade de líquido sinovial . assim como atrás e abaixo das calotas condilianas. Um derrame patológico . inconstantes porém muito freqüentes: segundo Dupont.100 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO ADIPOSO. Este corpo adiposo (1) tem a forma de uma pirâmide quadrangular. 2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5). 2-80). sempre que o derrame seja progressivo. são os fundos de sacos anteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps em tensão e o líquido se desloca para trás. No adulto existe normalmente (fig. a margem interna do côndilo interno. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). na flexão. porque ela é a menos dolorosa. para a lubrificação das zonas de contato. .aplica mediopatellaris (Pmp) existe em 24% dos casos. Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial. são bem conhecidos graças à artroscopia: . Esta formação também se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. cuja base repousa na face posterior (2) do ligamento menisco-patelar (3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal. 2-78). o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e. pode formar um septo incompleto.é escassa (apenas alguns centímetros cúbicos). em 55% dos casos. presentes em 85% dos joelhos. de forma espontânea.pode aumentá-Ia consideravelmente (fig. Contudo. 2-79. A capacidade articular apresenta variações de importância. principalmente. 2-81). ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa de gordura. os movimentos de flexão-extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela sinóvia. Aos lados (fig. aplica suprapatellaris (Psp). o septo médio persiste no adulto e a comunicação só se estabelece acima do ligamento adiposo. tanto normais quanto patológicas. Sua face superior (4) é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs. AS PREGAS. Segundo a posição do joelho. na qual a pressão do líquido intra-articular é menor: é a posição de semiflexão que adotam. por atrito. Na atualidade. provocando um quadro de "hidrartrose suspensa". os fundos de sacos retrocondilianos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão e o líquido se desloca para diante acumulando-se nos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares. Entre a flexão e a extensão máximas. Às vezes. ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a. ela só é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco.aplica infrapatellaris (Pif). forma um septo transversal mais ou menos completo. A CAPACIDADE ARTICULAR Ia. que prolonga o corpo adiposo infrapatelar. Os problemas cessam imediatamente com a ressecção artroscópica. o corpo adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as pregas alares (6). Ela pode provocar dor quando a sua margem livre irrita. que no embrião divide em dois a articulação até a idade de quatro meses. acima da pate- . a distribuição do líquido varia: na extensão (fig. O sistema das plicae (plural do latim plica) é composto (fig. o líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e látero-patelares. existe em 65.ou sinóvia . existe uma posição denominada "capacidade máxima" (fig. na flexão (fig. a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróc1ea femoral existe um espaço morto (fig.hidrartrose ou hemartrose . os pacientes com derrame articular. 2-83) de três pregas sinoviais. nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). podendo separar o fundo de saco subquadricipital da cavidade articular. O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulação. O ligamento adiposo é o vestígio do septo médio. o joelho está aberto pela frente e a patela está separada). Em condições normais. estendido horizontalmente da margem interna da pate1a até o fêmur. como uma "prateleira" (shelf dos autores americanos). 2-80).

2-83 Fig. MEMBRO INFERIOR 101 5 1 LCAE 3 2 Fig.2.2-82 .2-78 Fsq Psp Pmp Frc Pif Fig.2-79 Fig.

formando o que alguns denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas periféricas do joelho. . - - o como posterior do menisco interno (7). - - - Estes anéis estão interrompidos ao nível das espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua. além disso. Se queremos aumentar a superfície de contato entre ambas. para lembrar a forma dos meniscos.superior (1) côncava. 2-85.tela através dos tratos do corpo adiposo. pelo contrário. a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. mas mantêm conexões muito importantes do ponto de vista funcional: já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. por trás da espinha externa. em contato com os côndilos. 90) se compensa pela interposição dos meniscos ou fibrocartilagens semilunares. inferior (3) quase plana. Os meniscos não estão livres entre as duas superfícies articulares. o ligamento lateral externo (LLE) está separado de seu menisco pelo tendão do mÚsculo poplíteo (Pop).periférica (2) cilíndrica. Como norma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn.enquanto o interno se parece mais com uma meia-lua . 2-87) e externos (fig. com um como anterior e outro posterior. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos e as glenóides. situada na periferia da glenóide interna (GI) e da glenóide externa (GE). Os cornos do menisco externo estão mais próximos entre si que os do interno. finalmente. o como posterior do mesmo menisco (5). com suas três faces (fig.o como anterior do menisco externo (4). 2-84): quando uma esfera (E) é colocada sobre um plano (P). - os dois cornos anteriores se unem pelo ligamento jugal (8) ou transverso. 2-86). fibras que se estendem de ambas as margens da pateIa (P) até as faces laterais dos meniscos. diferentes fibras do ligamento cruzado póstero-interno se fixam no como posterior do menisco externo para formar o ligamento menisco-femoral (12). é suficiente interpor um anel que represente o volume compreendido entre o plano. fixado à pa. sobre a qual se fixa a cápsula (representada pelos traços verticais) pela sua face profunda.102 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MENISCOS INTERARTICULARES A não concordância das superfícies articulares (ver pág. no ângulo ântero-interno da superfície pré-espinhal. o menisco externo forma um anel quase completo .tem a forma de C -. - - Os cortes frontais (fig. o tendão do semimembranoso (11) também envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI. cada um dos cornos se fixa no platô tibial. cuja forma é fácil de compreender (fig. ela só entra em contato com o plano através do ponto tangencial. as asas menisco-patelares (9). 2-152). no ângulo póstero-interno da superfície retroespinhal. os meniscos foram deslocados para cima das glenóides): . no nível da superfície pré-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): . e corno os meniscos limitam dois espaços na articulação: o espaço suprameniscal e o espaço submeniscal (fig.tem a forma de O . o ligamento lateral interno (LU) fixa as suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno. Este anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de um menisco. pela frente da espinha externa. Também existem fibras do ligamento cruzado ântero-externo que se fixam no corno anterior do menisco interno (fig. o como anterior do mesmo menisco (6). exceto no centro de cada glenóide e nas espinhas tibiais. triangular quando é seccionado. 2-86) na face periférica. . que envia uma expansão fibrosa (10) à margem posterior do menisco externo.

2-88 .2-87 Fig.2.2-86 Fig. MEMBRO INFERIOR 103 p 2 6 4 LU 7 GI 5 Fig.2-84 Fig.2-85 Fig.

Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos. ao mesmo tempo que recuam.. os meniscos recuam de maneira desigual: na fiexão (fig. ou os falsopositivos. o corno posterior do menisco externo (fig. Uma vista superior dos meniscos sobre as glenóides mostra que a partir da posição de extensão (fig. o menisco externo (Me) recua duas vezes mais do que o interno. junto com a distensão dos ligamentos laterais (ver pág. vão-se expor os fatores que intervêm neles. que se insere na sua margem posterior. 114). - A função de articulação de transmissão de forças de compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimada até que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princípio" começaram a sofrer artrose antes da idade habitual. Os fatores ativos são numerosos: durante. 2-89 e 2-90): as superfícies são muito deslizantes e a "esquina" do menisco é expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da glenóide (portanto. além disso. que arrasta também o ligamento jugal. na qual se extirpa apenas a parte lesada do menisco que provoca a alteração mecânica e que pode ser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas. 2-97) é impulsionado para trás pela expansão do semimembranoso (3).durante a ftexão: o menisco intemo (fig. os côndilos têm o seu menor raio de curvatura nas glenóides (fig. em comparação com os pacientes que não foram operados de meniscectomia. 112). . Estes dois elementos favorecem a transmissão das forças de compressão durante a extensão máxima do joelho. Os esquemas mostram. visto que com muita freqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mesmo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa. Contudo. 2-90). os côndilos têm o seu raio de curvatura maior nas glenóides (fig. A chegada da artroscopia supõe um grande progresso. é muito evidente quando se mobiliza uma preparação anatômica na qual foram eliminadas todas as conexões dos meniscos. enquanto o do externo é de 12 mm. visto que as inserções de seus comos estão mais próximas. Também permite entender que a lesão meniscal é somente uma parte do diagnóstico. por uma parte. fez possível a meniscectomia "à Ia carte". como se pode constatar perfeitamente numa preparação anatômica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. a parte posterior das glenóides está descoberta.a extensão (figs. Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos. Emflexão (fig. Depois de ter definido os movimentos dos meniscos. Só existe um fator passivo do movimento de translação dos meniscos: os côndilos empurram os meniscos para diante. visto que. que pode pa- recer muito simples. na extensão. 2-93) e os meniscos estão peifeitamente intercalados entre as superfícies articulares. principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenóide externa. os meniscos desempenham um papel importante como meios de união elásticos transmissores das forças de compressão entre a tíbia e o fêmur (setas pretas. 2-91). no caso da fiexão. os seus comos. os meniscos se deformam. enquanto o como anterior é impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ântero-extemo (4) que se dirigem até ele. se trata de uma cunha completamente ineficaz). . enquanto o remanescente é móvel. como um caroço de cereja que foge entre dois dedos. Além disso. por outra parte. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos (fig. Este mecanismo. O menisco extemo se deforma e se desloca mais do que o intemo. 134). o trajeto do menisco interno é de 6 mm. que derivavam numa meniscectomia "à-toa" (na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!). 2-98) é impulsionado para trás pela expansão do poplíteo (5). Certamente. figs. exceto as inserções dos cornos (figs. 2-98): estes dois elementos. De fato. 2-94 e 2-95): é necessário destacar que. que. os meniscos se deslocam para diante graças às asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pág. 295) é impulsionado para diante devido à tensão do ligamento menisco-femoral (2). simultânea à tensão do ligamento cruzado póstero-interno (ver pág. os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da glenóide. 2-92). permitiu conhecer melhor as lesões meniscais duvidosas naartrografia. principalmente a glenóide externa (GE). 2-94 e 2-95). favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade. os meniscos seguem este movimento. e. Em extensão (fig. 2-89). o menisco extemo (fig. 94) anteriormente que o ponto de contato entre os côndilos e as glenóides recua sobre as glenóides no caso da fiexão e avança no caso da extensão.104 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Vimos (pág.

2-92 ~/ Fig.2-94 Fig. ~v· LLE LCAE MI~\\~ Fig. "J I •• \/11.2-91 Fig.2-96 Fig.2.2-90 Fig.2-89 Mi Fig.2-93 Fig. MEMBRO INFERIOR 105 LU LCPI LCAE GE I.2-97 Fig.2-98 1- .2-95 Fig.J I.

o menisco interno é deslocado para o centro da articuláção. os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides (ver pág. por exemplo o LCAE (fig. formando um menisco em "alça de balde". durante a rotação interna (fig. os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam. a parte central livre do menisco pode ficar elevada dentro da incisura intercondiliana. para baixo da convexidade do côndilo interno. se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenóides: durante a rotação externa (fig. o menisco interno (Mi) avança (3). contudo. de um movimento de extensão brusca do joelho (como um pontapé numa bola): não há tempo para que um dos meniscos se desloque para frente (fig. 2-108). 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotação externa (2). 2-100) da tíbia sobre o fêmur. A partir da sua posição em rotação neutra (fig. de forma que. É o caso. Este tipo de lesão meniscal é muito freqüente nos jogadores de futebol (durante as quedas sobre uma perna dobrada) e nos mineiros que são obrigados a trabalhar de cócoras nas galerias estreitas das minas de carvão. desta forma. devido ao deslocamento da patela com relação à tíbia (ver pág. provocando uma fissura longitudinal do menisco (fig. Outro mecanismo de lesão meniscal é a ruptura de um ligamento cruzado. enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trás (2). a parte lesada não segue os movimentos normais e se encaixa entre o côndilo e a glenóide. também existe um fator ativo: a tensão da asa menisco-patelar. 2-105). ou uma desinserção capsular total (fig. assim. se produz um bloqueio do joelho numa posição de flexão mais acentuada quanto mais posterior seja a lesão meniscal: a extensão completa torna-se impossível.106 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL. inclusive. o esforço de endireitamento lhe surpreende nesta posição e ele fica entalado entre o côndilo e a glenóide. se desloca "cisalhando" o corno posterior do menisco interno. O côndilo interno não fica forçosamente retido na parte posterior. 2-102). 2-106). ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno). ou. Os movimentos do joelho podem ocasionar lesões meniscais quando estes não seguem os deslocamentos dos côndilos sobre as glenóides. mais o menisco ficará entalado entre o côndilo e a glenóide. Este me- - . A amplitude total do deslocamento do menisco externo é duas vezes maior do que a do menisco interno. 2-101). muito freqüente nos jogadores de futebol. por exemplo. canismo. Os deslocamentos meniscais na rotação axial são. Também neste caso. enquanto o externo (Me) recua (4). LESÕES MENISCAIS Durante os movimentos de rotação axial.arrastados pelos côndilos -. que se dobra como "um canto de um cartão de visita". 112). em volta dos seus pontos fixos. principalmente. 2-99). o menisco externo (Me) é puxado para frente (1) da glenóide externa. conseqüentemente. provocando uma desinserção capsular posterior. esta tração arrasta um dos meniscos para frente. passivos . 2-104). uma fissura complexa (fig. eles são "surpreendidos" em posição anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". as inserções dos cornos. explica (fig. Em todas as lesões longitudinais citadas. O outro mecanismo de lesões meniscais se deve à distorção do joelho associando (fig. 96). 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinserções do corno anterior (b). A partir do momento no qual um menisco se rompe. quanto mais forte se estenda o joelho.

2-104 Fig.2.2-106 Fig. 1lEMBRO INFERIOR 107 Fig. 2-101 Fig.2-108 a b Fig.2-105 Fig.2-100 Fig.2-107 .2-99 Fig.

108 FISIOLOGIA ARTICLLAR OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR o aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fêmur como se fosse uma corda numa polia (fig. 2-11 O) formam. a patela está muito bem encaixada (fig. de fato. o fundo de saco sllbquadricipital (Fsq) e. Normalmente. por onde a patela desliza. se trata de uma translação circunferencial. 2-111. se algumas fibras separadas da face profunda do crural não lhe puxassem para cima. 2-113) na sua fenda pelo quadríceps. ao fechar o ângulo entre o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar. os três fundos de saco se abrem: graças à profundidade do fundos de saco sub-quadricipital. Estes são fatores de luxação e de subluxação externas. 2-115). a descolar a pate1a da tróclea. 2-109. Quando a inflamação une as duas lâminas dos fundos de saco. esta força de coaptação diminui e em hiperextensão (c) inclusive tem a tendência a inverter-se. De fato. e graças à profundidade dos fundos de saco látero-patelares. o deslocamento da patela é de duas vezes o seu comprimento (8 cm). devido a uma malformação congênita (fig. a distância XX' pode transformar-se em XX" (ou seja. de fato. Assim. Quando a pate1a "ascende". se orienta diretamente para cima quando a pate1a. no fim do seu trajeto (B). dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora. que passa da posição ZT à posição ZZ". segundo radiografias). no fim da extensão (b). estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fêmur (XX' e YY' se tornam inextensíveis) e não po- de deslizar-se pelo seu canal: esta retração capsular é uma das causas da rigidez do joelho em extensão após traumatismos ou infecções. Quando a patela se desliza por baixo dos côndilos de A a B. a pate1a não está suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extensão completa. sob os côndilos. se encaixa. 2-114) é a face externa da tróclea muito mais proeminente do que a interna (diferença = e). Neste momento (d). Este é o mecanismo da luxação recidivante da pate/a. o movimento normal da patela sobre o fêmur durante a flexão é uma translação vertical ao longo da garganta da tróclea e até a incisura intercondiliana (fig. a cada lado. duas vezes mais). os fundos de saco látero-patelares (Lp). Se. de condromalacia patelar e de artrose fêmoro-patelar externa. a). A torção externa da tíbia debaixo do fêmur. aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa da pate1a. se converte numa força estritamente vertical. a força do quadríceps. a patela só se desloca de cima para baixo e não transversalmente. a face externa está menos desenvolvida (igualou menos proeminente do que a interna). Na sua "descida" a pate1a é acompanhada pelo ligamento adiposo (fig.rmam o chamado músculo subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco subquadricipital. sua face posterior. 2-112). e que fo. Este deslocamento tão importante só é possível porque a patela está unida ao fêmur por conexões com comprimento suficiente. Portanto. modificando 1800 a sua orientação. A tróclea femoral e a incisura intercondiliana (fig. assim como o genu valgo. Desta forma. na flexão extrema. quatro vezes mais). O que impede realmente a luxação da patela para fora (fig. dirigida diretamente para trás em posição de extensão (A). Por conseguinte. . mais quanto maior é a flexão (a). b). tem tendência a deslocar-se para fora. porque o tendão quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ângulo obtuso aberto para fora. sendo realizado com um giro sobre um eixo transversal. isto é. A cápsula articular forma três fundos de saco profundos ao redor da patela (fig. o fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a tróclea. um canal vertical profundo (fig. 2-111): por cima. 2-109. a distância YY' pode transformar-se em YY" (ou seja.

Fig.2-112

~,-.: _~~IIZ ~ .••••. t

~.I

...,

Z'

Fig.2-115
c
d

Fig.2-113

110 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) está envolvida por uma cartilagem muito espessa (4 a 5 mm), principalmente no nível da crista média: é a cartilagem de maior espessura de todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas consideráveis pressões (300 kg, sem mencionar os halterofilistas!) que se exercem neste nível durante a contração do quadríceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemos umas escadas ou quando ficamos de pé estando agachados. De um lado e do outro da crista média existem duas faces articulares côncavas em ambos os sentidos: a face externa, em contato com a superfície externa abaulada da tróclea; a face interna, em contato com a superfície abaulada interna; esta última face se subdivide, por uma crista oblíqua pouco proeminente, numa face principal e uma face acessória, situada no ângulo súpero-interno e que se articula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexão máxima.
-

90° (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulação em toda sua extensão. Estas radiografias em incidências fêmoropatelares permitem apreciar: - o centrado da patela, principalmente na radiografia com flexão de joelho a 30° (A), por correspondência entre a crista patelar e a garganta troclear, e pelo transbordamento do ângulo externo da patela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxação externa.
a diminuição da espessura da interlinha, principalmente na sua parte externa, em comparação com o lado supostamente sadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses já "avançadas", uma erosão cartilaginosa pode ser observada; a densificação óssea subcondral na face

externa, que representa uma síndrome de hiperpressão externa;
um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relação à garganta da tróclea; este sinal só pode ser visto nas radiografias com flexão do joelho de 30° (A) e de 60° (B); representa uma torção externa da tíbia para baixo do fêmur nas subluxações e nas hiperpressões externas.

Durante o seu deslocamento vertical ao longo da tróclea quando se realiza uma flexão (fig. 2-117), a patela entra em contato com a tróclea pela sua parte inferior em extensão máxima, pela sua parte média em flexão de 30° e pela sua parte superior e a face súpero-externa em flexão máxima. Observando a topografia das lesões cartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crítico de flexão, e vice-versa, apontando o ângulo de flexão dolorosa para prever o surgimento de lesões. Até agora, as conexões da articulação fêmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidência axial da patela" ou também "em incidência fêmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e

Atualmente, graças ao escaner, cortes da articulação fêmoro-patelar em máxima extensão e inclusive em hiperextensão podem ser realizados, o que era impossível com a radiografia; isto permite observar a subluxação externa da patela no momento em que a força de coaptação é nula ou negativa, permitindo assim reconhecer as instabilidades fêmoro-patelares menores. Quanto à artroscopia, ela permite diagnosticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelares que não aparecem nas radiografias em incidência axial e os desequilíbrios dinâmicos.

2. MEMBRO INFERIOR 111

Fig.2-116

Fig.2-117

Fig.2-118

112 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA

Pode-se-ia imaginar a patela aderi da à tíbia para formar um olécrano (fig. 2-119) como no cotovelo. Esta disposição impediria qualquer movimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria de modo notável a sua mobilidade, impedindo qualquer movimento de rotação axial. De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tíbia, dependendo se realiza flexão-extensão ou rotação axial. Nos movimentos de flexão-extensão (fig. 2-120), a patela se desloca no plano sagital. A partir da sua posição em extensão (A), ela recua deslocando-se ao longo de um arco de circunferência cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo tempo, bascula 35° sobre si mesma, de forma que sua face posterior, orientada para trás, se orienta para trás e para baixo durante a flexão máxima (B). De modo que realiza um movimento de translação circunferencial, com relação à tíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trás (D) do ponto de contato dos côndilos nas glenóides e, por outro, a redução da distância (R) da pateIa ao eixo de flexão-extensão (+). Nos movimentos de rotação axial (figs. 2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela com respeito à tíbia se realizam no plano frontal. Em rotação neutra (fig. 2-121), a direção do ligamento menisco-patelar é ligeiramente oblíqua para baixo e para fora. Durante a rotação interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rotação externa com relação à tíbia, deslocando a patela para fora: o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para dentro. Durante a rotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá-

rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblíquo para baixo e para fora, porém mais oblíquo para fora que na rotação neutra. Conseqüentemente, os deslocamentos da patela com relação à tíbia são indispensáveis tanto para os, movimentos de fiexão-extensão quanto para os de rotação axial. Graças a um'modelo mecânico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que a patela amolda a tróclea e o perfil anterior dos côndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela está unida à tíbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver página seguinte). Quando os côndilos realizam seu movimento sobre as glenóides no percurso da flexão do joelho, a face posterior da patela, arrastada por suas conexões ligamentares, gera geometricamente o perfil anterior dos côndilos representado pela curvatura envolvente das sucessivas posições da face posterior da patela. O perfil anterior dos côndilos depende essencialmente das conexões mecânicas da pateIa e da sua disposição, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados. Já citamos anteriormente (pág. 92) de que maneira o perfil côndilo-troclear está literalmente "fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fêmur pelo sistema de cruzados por uma parte, e pelo ligamento e as asas patelares por outra. Certas intervenções cirúrgicas, ao transpor a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexões entre a patela e a tróclea, e principalmente os componentes de coaptação e subluxação externa, o que explica que eles se pratiquem nas síndromes patelares.

MEMBRO INFERIOR 113 o Fig.2.2-120 Fig.2-121 .2-122 Fig.

o côndilo se interpõe. suas fibras posteriores. é oblíquo para baixo e para trás. também se põem em evidência uma diferença de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urna mudança de direção: de ser oblíquo para baixo e para trás. Quanto ao joelho. ele passa a ser oblíquo para baixo e ligeiramente para diante. este feixe profundo contém inserções muito próximas à face periférica interna do menisco interno na sua face profunda. - -. quando a cunha C se desliza de 1 a 2. suas fibras anteriores são diferentes da cápsula e compõem o seu fascículo superficial. Nos esquemas (figs. sua inserção inferior se localiza na zona anterior da cabeça da fibula. O côndilo desempenha a função de urna cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente. entre a glenóide e a inserção superior do ligamento lateral. - sua inserção inferior se situa atrás da zona de inserção dos músculos da "pata de ganso". 90). à medida que a extensão se completa. e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha dos centros da curvatura. 2-125) se estende da face cutânea do côndilo externo até a cabeça da fíbula (LLE): sua inserção superior está localizada acima e atrás da linha dos centros da curvatura (yy') do côndilo externo. de trás para diante. O ligamento lateral externo (fig. além da obliqüidade para diante e para baixo que é um pouco mais acentuada. constituindo assim um ponto de união essencial. cruzada no espaço com a direção do ligamento lateral externo (seta A). portanto. atrás e acima centros da curvatura (XX') do pág. de forma que a sua direção Sy cruza no espaço com a direção do ligamento lateral interno (seta B). esta cunha está encaixada num "estribo" fixo em a na prancha B. No lado externo (figs. 2-127 e 2-129). A mudança de tensão dos ligamentos pode ser facilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig. se contrai e adquire um novo comprimento ab'. a diferença de comprimento e corresponde à diferença de espessura da cunha entre as duas posições 1 e 2. se diferencia da cápsula em todo seu trajeto. que supostamente é elástico. a estabilidade lateral do está separado da face periférica do menisco externo pela passagem do tendão do poplíteo. Os ligamentos laterais reforçam a cápsula articular pelo seu lado interno e externo. 2-126 e 2-127) vemos a diferença de comprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extensão e a flexão. Os ligamentos laterais se contraem durante a extensão (figs. como uma cunha. Eles asseguram joelho em extensão. sobre a face interna da tíbia. formando uma lâmina triangular de vértice posterior. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexão (figs.que participa no que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE. que são os ligamentos cruzados e laterais.114 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO A estabilidade da articulação do joelho depende de ligamentos poderosos. 2-128 e 2-129). sua direção é oblíqua para baixo e para diante. o estribo. 2-124 e 2-125) estão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e as asas patelares (3'e 4) que mantêm a patela ligada à tróclea femoral. Nestes dois esquemas (figs. que seguem as anteriores. que alguns autores denominam o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI. se confundem mais ou menos com a cápsula. A flexão de 30° que distende os ligamentos laterais é a posição de imobilização após a sutura dos ligamentos laterais. O ligamento lateral interno (fig. - - . 2-130): uma cunha C se desliza da posição I à 2 numa prancha B. no interior da zona de inserção do bíceps. 2-124) se estende da face cutânea do côndilo interno até a extremidade superior da tíbia (LU): sua inserção tero-superior da linha dos côndi10 (ver superior se situa na parte pósda face cutânea.

2-125 Fig.2-127 Fig.2-128 Fig.2-124 Fig.2-129 .2-130 Fig. MEMBRO INrERIOR 115 Fig.2-126 Fig.2.

o côndilo externo se desloca ligeiramente para dentro. o que permite que ela seja decomposta numa força vertical (v) e em outra transversal (t) dirigida horizontalmente para dentro. o componente transversal t2 é duas vezes maior que no caso de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí se deduz que quanto mais acentuado seja o valgo. 2-131) representa estas violências mecânicas. mais ele necessita do sistema ligamentar interno e maior é a tendência a acentuar-se. não se produz a fratura do platô tibial. se produz uma fratura mista (afundamento-separação) do platô tibial externo. Devido à inclinação do eixo femoral para baixo e para dentro. em primeiro lugar. ele tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico e determina em primeiro lugar uma fratura completa do platô tibial interno (1). se a força não está esgotada. Quanto mais acentuado é o valgo (fig. 2-133). 2-135). mais fürte é o componente transversal (t): para uma direção F2 que corresponde a um valgo de 1600 (genu valgo). Do mesmo modo que na extremidade superior do fêmur. a porção superior da tíbia possui uma estrutura semelhante. com trabéculas horizontais que unem ambas as glenóides. 2-134). Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. se encontram sistemas de trabécuIas ósseas que constituem as linhas de força mecânica: a porção inferior do fêmur está estruturada por dois sistemas trabeculares: um deles se inicia na cortical interna e se expande ao côndilo do mesmo lado (fibras de compressão) e ao côndilo contralateral (fibras de tração). Ao deslocar a articulação para dentro. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. e o outro sai da cortical externa e fica numa disposição simétrica. com dois sistemas que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenóide do mesmo lado (fibras de compressão) e da glenóide contralateral (fibras de tração). e também uma ruptura do ligamento lateral externo (2). ele é um sistema de trabéculas horizontais que une ambos os côndilos. a força (F) que vai para a porção superior da tíbia não é totalmente vertical (fig. 10 (a) aberto para dentro. este componente (t) tem a tendência a acentuar o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu- . Quando o ligamento é o primeiro em romper-se. para introduzir-se depois na glenóide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do platô tibial: desta forma.116 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO o joelho está sujeito a importantes forças laterais e a estrutura das extremidades ósseas (fig. O sistema ligamentar interno é o que norn1almente se opõe a este deslocamento. como no caso de um choque ocasionado por um pára-choques de um carro. - Nos traumatismos das faces laterais do joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tíbia. 2-132).

2-135 . MEMBRO INFERIOR 117 a Fig.2-133 Fig.2-132 Fig.2-131 Fig.2.

Cada músculo age sobre a estabilidade da articulação em ambos os sentidos graças a estes dois tipos de expansões. representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. O ligamento lateral interno (LU) também está reforçado pelos músculos da "pata de ganso": sartório (Sa). De fato. o peso do membro o desloca nesta direção: um movimento de lateralidade externa. o corpo está em desequilíbrio interno sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-137): é o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno (é necessário reforçar esta. a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-se às forças laterais que o solicitam continuamente (figs. o ligamento lateral interno se rompe (fig. 2-142). os movimentos de lateralidade que se realizam ao redor de um eixo ântero-posterior podem aparecer. para que isto aconteça é necessário um choque violento). se trata da convexidade condiliana interna e do PAPI. 2-140). Quando existe uma entorse grave do joelho. os ligamentos laterais não são os únicos que asseguram a estabilidade do joelho. 2-138) e das formações fibro1igamentares posteriores. uma camada fibrosa.esta contração aparece no esquema 2-138.118 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO (continuação) Durante a marcha e a corrida. As expansões diretas se opõem à oscilação da interlinha do mesmo lado. é francamente difícil conseguir um relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma exploração válida. visto que as convexidades condilianas estão dis- . A exploração destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em máxima extensão como em ligeira flexão e sempre se compara com o lado supostamente normal. contraída pelo tensor dafáscia lata . - Com o joelho flexionado 10° (fig. Em alguns casos. 2-138) tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrir a interlinha para fora. eles estão reforçados pelos músculos que constituem ligamentos ativos autênticos e que são os principais responsáveis da estabilidade do joelho (fig.a contração do sartório pode ser observada no esquema 2-136. as alterações da estática ('joelho que se afrouxa") que são o resultado de uma atrofia do quadríceps. Estando o joelho em extensão (fig. De forma que se pode entender perfeitamente a importância da integridade do quadríceps para garantir a estabilidade do joelho e. Eles também estão reforçados pelo quadríceps cujas expansões diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem. e as expansões cruzadas impedem a oscilação do lado oposto. ou até mesmo em hiperextensão. 2-136 e 2-138). 2137) e das formações fibroligamentares localizadas atrás. representa uma ruptura associada do ligamento lateral externo (fig. 2-136). Na verdade. ou em va1go. o movimento de lateralidade interna. o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. um desequilíbrio externo sobre o joelho de suporte de peso (fig. A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulação. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento. Isso indica o caráter quase obrigatório de uma exploração com anestesia geral. semitendinoso (St) e reto interno (Ri) .afirmação destacando que uma entorse grave nunca é o resultado de uma simples posição de desequi1íbrio. inversamente. tendidas pelos primeiros graus de flexão. o joelho está continuamente submetido a forças laterais. 2-139): é a entorse grave do ligamento lateral externo. os mesmos movimentos anormais representam uma ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente. Nas forças laterais bruscas da corrida e da marcha. ou em varo. O fato de que não se pode estar seguro da posição em que se realizaram as radiografias faz com que não seja fidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação da interlinha interna em va1go forçado ou da oscilação externa em varo. principalmente a convexidade condiliana externa. Portanto. Se a força transversal é muito importante. os ligamentos laterais estão "protegidos" por tendões consistentes. na face anterior da articulação. o que provoca um aumento do valgo fisiológico e uma abertura da inter1inha para dentro. O ligamento lateral externo (LLE) está muito reforçado pela banda de Maissiat (BM). 2"141). No outro sentido.

2-141 .2-139 Fig.2-142 Fig.2-138 ~ Fig. MEMBRO INFERIOR 119 Ed Ec Fig.2-140 @ Fig.2.2-136 Fig.

de elementos cápsulo-ligamentares e de elementos musculares acessórios. o eixo da coxa é oblíquo para baixo e para trás. 2-149) são fatores ativos de limitação: os músculos da "pata de ganso" (10) que passam por trás do côndilo interno. 2-146). que se expande em forma de leque para dentro e cujas fibras inferiores (4) constituem o ligamento poplíteo arqueado. e um vetar horizontal (h). trabalhos recentes demonstraram que o ligamento mais tenso nesta posição é o cruzado ântero-externo. um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo os ligamentos e se agrava a si mesmo. Quando o joelho está em hiperextensão (fig. fibrosos. 2-144). separado do lado externo do tendão do semimembranoso (6). onde se inserem fibras dos gêmeos. a tendência natural ao aumento da citada hiperextensão fica rapidamente bloqueada pelos elementos cápsulo-ligamentares posteriores (em preto). se o joelho se coloca em hiperextensão (fig. portanto. constituindo assim a margem superior do orifício de penetração deste músculo através da cápsula. O ligamento cruzado póstero-interno (9) também entra em tensão durante a extensão. ou ligamento lateral externo curto de Valois. mais importante será este vetor (h) e mais solicitados estarão os elementos do plano fibroso posterior. Isto explica por que nas paralisias do quadríceps é necessário acentuar o gemi recurvatum para que o paciente possa estar de pé ou caminhar. é fácil constatar que as inserções superiores (A. dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela. Todas as formações do plano fibroso posterior entram em tensão na hiperextensão (fig. e é possível manter a posição de pé sem a intervenção do qltadríceps: se - trata do bloqueio. a limitação da hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extrema (fig.2-147). No lado interno. que se dirige para trás e que tem a tendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais -oblíqua para trás seja a força f. C) destes elementos se projetam para diante durante a hiperextensão. e a força f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso do corpo para o esqueleto da perna. Contudo. Pelo contrário. a força que representa o peso do corpo passa por trás do eixo de flexão-extensão do joelho e a flexão tem a tendência a aumentar por si mesma se a contração estática do quadríceps não intervém. se expande um leque fibroso. 2-143). cujas fibras finalizam ná capa condiliana externa (2) e no sesamóide do gêmeo externo. A parte posterior da cápsula articular (fig. um engrossamento da cápsula forma os capas condilianas (1). ou fabela (3). essencialmente. o fascículo interno. ao redor do centro O. Já vimos anteriormente que a extensão provoca a tensão do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). 2-148). Partindo da estilóide fibular. da face aos côndilos. De fato. nesta posição. Esta limitação depende. constituído pelo fascículo recorrente. na face posterior. o plano fibroso capsular está reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5). arcada onde o poplíteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulação. no qual dois fascículos podem ser distinguidos: o fascículo externo. Por último. A cada lado. Embora não se encontre um obstáculo rígido como é o caso do olécrano no cotovelo. o quadríceps é indispensável para a posição de pé. 2-148). principalmente as capas condilianas (1).120 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO A estabilidade do joelho é totalmente diferente se está ligeiramente flexionado ou se está em hiperextensão. os fiexores (fig. 2-145). 2-147) é reforçada por potentes elementos . B. Em alinhamento normal com ligeira fiexão (fig. também nesta camada. Os elementos cápsulo-ligamentares contêm: o plano fibroso posterior da cápsula (fig. o bíceps (11) e também os gêmeos (12) na medida em que estejam tensos pela flexão dorsal da articulação tíbio-tarsiana. os ligamentos laterais e o cruzado póstero-interno (fig. o ligamento poplíteo arqueado.

Fig..2-147 7 9 8 Fig. '11111I1111 3 l1\t\7 Fig.2-149 .2-148 Fig.2-145 ~ f---'v 1/j!l11!lll.2.2-144 Fig. MEMBRO INFERIOR 121 li \\\\\ 2 l11111111111111V.

pela sua potência e sua perfeita coordinação. sem o qual não é Úável nenhuma estabilidade no joelho. que envia uma expansão (23) para a margem externa da pateIa. se podem reconhecer: por dentro. e o bíceps (30). porém de jeito nenhum para as outras. No lado externo. Bonnel. esta camada fibrotendinosa pósterointerna. sendo uma ajuda indispensável para os ligamentos que só podem reagir passivamente. Bousquet destaca um ponto de ângulo póstero-interno. Bonnel denomina núcleo fibrotendinoso. porém sem interposição da bolsa serosa. em certa medida. então concluímos que ele merece uma grande consideração por parte dos cirurgiões e dos fisioterapeutas. e a inserção anterior do LCAE (8). o mais importante é o quadríceps. de compensar as claudicações ligamentares. No lado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16) e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27). reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26) que se insere na margem interna da patela. o reto interno (28) e o sernitendinoso (29). Neste corte transversal do joelho. 2-150). recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7). Finalmente. o fascículo refletido (17) que percorre a margem infraglenóide interna e a expansão meniscal (18). a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. da qual constitui um ponto importante de inserção. segundo F. este tendão também tem uma expansão meniscal (20) que mantém a parte posterior do menisco externo. Sabemos que ele é muito propenso a atrofiar-se e difícil de recuperar. amiúde. é - - • a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI) é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos Três formações principais são responsáveis pelas defesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno. um impedimento à ruptura de 115 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 12. a glenóide interna (1). visto que o merusco externo. que se fixa na periferia posterior do menisco interno. por trás. abreviado PAPI. margem interna da convexidade condiliana interna (12). se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as defesas periféricas do joelho (fig. o gêmeo externo (33). pela frente. F. - - As formações acessórias constituem quatro camadas fibrotendinosas de resistência e importância diferentes: • a camada fibrotendinosa póstero-interna é a mais importante. é inclusive capaz. a glenóide externa (3). a margem externa da convexidade condiliana externa. cuja lâmina tendinosa de inserção cruza em forma de X alongada o tendão do semimembranoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do semimembranoso (32). No lado póstero-externo se situam dois músculos: o poplíteo (19). Os músculos periarticulares também partiCIpam nas defesas periféricas do joelho: com a sua contração perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor e na previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebral antecipa. • a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE) constituída pela'banda de Maissiat (22). bastante menos potente que a interna. a patela (6). O seu bom trofismo é uma condição imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção cirúrgica. cuja lâmina tendinosa de inserção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps. unido pela frente com o interno pelo ligamento jugal (5). • a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PAPE. G. com o menisco externo (4). cujo potente tendão reforça o LLE. e surpreendentemente. Contudo. é constituída por: fibras mais posteriores do LU (10 bis). e pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a parte externa do aparelho extensor. com o menisco interno (2). O reforço fibroso se completa com o ligamento lateral externo curto (21) E. Entre estes músculos. a inserção posterior do LCPI (9). o que sem dúvida alguma é correto no caso do pósterointerno. está separado da cápsula e do LLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se insere no côndilo externo. o espaço está ocupado pelos gêmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gêmeo interno (31). eles se opõem às distorsões articulares. com a sinovial articular.5%: o ligamento lateral externo (11) apresenta um impedimento à ruptura de 276 kg/cm' e uma deformação à ruptura de 19%. cuja fisiologia será analisada mais adiante. (25). Portanto.122 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares. neste nível. dois prolongamentos do tendão do sernimembranoso (16). a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamóide ou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteo oblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16). o plano cápsulo-fibroso posterior está formado pela convexidade condiliana interna (12). o que representa um aspecto mais cirúrgico que anatômico. o ligamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior: o ligamento lateral interno (10) apresenta. descritas até agora de maneira analítica. . no nível da interlinha. Em todo caso. é mais resistente e mais elástico que o interno. por fora. por trás. situada detrás do LU. comunica.

..2.\ /7 fAq.I \ \ 'Q.•.~"w -S~~' • ~~... MEMBRO INFERIOR 123 6 252 4 10 26 3 /I /~11' .::3. 22 -------' -.24 =-'~ ~ ~ 23 ~ 5 9 20 11 ~ 30 12 13 29 16 19 15 33 14 Fig.\ \ \ 19 \ \ \ \\ -:::::.\\\ :.2-150 ..

ao longo da glenóide interna. segundo Rouviere) sobre a face axial do côndilo externo. O trajeto do póstero-interno é oblíquo para diante. Existe. alojando-se principalmente na incisura intercondiliana.124 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO Quando se abre pela frente a articulação do joelho (fig. na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo. Segundo F. no limite inferior desta face. o primeiro que se localiza e o mais exposto aos traumatismos. 2-155. segundo Rouviere) a margem posterior do platô tibial (ver também figo 2-73). é o que persiste nas rupturas parciais. por isso merece a sua denominação. joelho flexionado em 90°). Em conjunto. numa zona de inserção alongada horizontalmente (ver também figo 2-76).fascículo póstero-externo: oculto pelo ano terior. 2-154) a face axial do côndilo interno. Estes ligamentos não estão livres no interior da cavidade articular. aderir-se ao corpo do ligamento ao qual acompanha normalmente na sua face anterior (fig. 2-152): algumas fibras (12) do LCAE se inserem no como anterior do menisco interno. existe uma grande diferença dependendo da localização das fibras. O ligamento póstero-interno é o mais posterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur.35 cm. assim sendo. o fascículo anterior constante. . de Humphrey. como veremos na página seguinte. Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-151. O ligamento ântero-extemo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais externo sobre o fêmur. . 2-152) na parte mais posterior da superfície retroespinhal. segundo Rouviere). o fascículo ântero-interno: o mais anterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur. De forma que é mais correto denominá-Io póstero-interno. cuja inserção tibial (5) se localiza (fig. fazendo jus ao nome que o identifica. A sua inserção tibial (6) se localiza (fig. Os ligamentos transversos estão em contato um com o outro (fig. e suas fibras mais posteriores sobre a tíbia se inserem na parte mais superior do fêmur. 2-154. ultrapassa (figs. 2-155. O primeiro que se encontra é o ligamento cruzado ântero-externo (1). para dentro e para cima (fig. na parte mais posterior desta face (ver figo 2-77). O ligamento cruzado póstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana. visto que suas fibras mais anteriores sobre a tíbia apresentam as inserções mais inferiores e mais anteriores no fêmur. 2-152) da inserção dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). para trás e para fora e sua inserção femoral (1) se realiza (fig. às vezes. a seguir. 2-151). mas estão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im" portantes conexões com a cápsula. Bonnel. por trás do ligamento cruzado ântero-externo (fig. segundo Rouviere) na superfí" cie pré-espinhal. Descrevem-se quatro fascículos: o fascículo póstero-externo: o mais posterior sobre a tíbia e o mais externo sobre o fêmur. 2-152. 2-151) e inserir-se finalmente com ele na face axial do côndilo interno. observa-se que os ligamentos cruzados estão situados em pleno centro da articulação. e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-152 e 2-153) para. in- - --'-'. 2-153 e 2-154.o fascículo intermédio. de maneira que é preferível seguir denominando-o ântero-externo e não simplesmente anterior. entre a inserção do como anterior do menisco interno (7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás (ver também a figo 2-73). no nível de uma zona estreita e alongada verticalmente em contato com a cartilagem. enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. um equivalente desta mesma disposição para o menisco interno (fig. que se insere no como posterior do menisco interno (figs. como se faz na atualidade. embora todas as suas fibras não tenham o mesmo comprimento.85 e 3. o comprimento médio das fibras do LCAE varia entre 1. ao longo da cartilagem. Descrevem-se três fascículos: o fascículo ântero-interno: o mais longo. segundo Rouviere). O seu trajeto é oblíquo para cima. com os ligamentos cruzados perto da sua inserção femoral seccionados) por sua margem axial. inclusive o fascículo menisco·femoral de Wrisberg (3). 2-153. A inserção tibial do cruzado póstero-interno está localizada bem para trás (fig. próximo à inserção do ligamento transverso (11).

2-154 8 10 2 6 3 Fig.2-151 3 4 2 1 4 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 125 3 2 3 2 Fig.2-152 .2-155 Fig.

É necessário destacar que nem todas as fibras cruzadas têm o mesmo comprimento. Em vista póstero-externa (fig. pelos meniscos em dois espaços. quando desce. começa horizontalizando-se (2) sobre o platô tibial durante a flexão de 45-50°. . que corresponde à interlinha tíbio-meniscal. e separando a cavidade em duas metades. quando na realidade a inserção da cápsula passa pela inserção dos ligamentos cruzados. varre um setor muito mais importante (aproximadamente 60°) que o LCAE e. portanto. que passa pela parte posterior dos côndilos. se aloja na incisura interespinhosa. como tais. o superior ou suprameniscal. no percurso da extensão (A) à flexão máxima (B). 130). durante os movimentos não se contraem todas simultaneamente (ver pág.126 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Os ligamentos cruzados estabelecem conexões tão íntimas com a cápsula articular que poderia dizer-se que na realidade eles são espessamentos da cápsula articular. a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cápsula e. 2-157).cada uma das duas metades da articulação está separada. este septo é prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pág. até alcançar a sua posição mais elevada (3) na flexão máxima. nem a mesma orientação (ver também figo 2-159): portanto. separando as duas convexidades da tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côndilos. o ligamento cruzado póstero-interno aparece "incrustado" na lâmina interna do septo capsular. por sua vez. 2-159). Em vista póstero-interna (fig. 2-156). 2-160). 2-156) deixava as inserções dos ligamentos cruzados fora da articulação. Em corte vértico-frontal (fig. pode-se observar a divisão da cavidade articular em compartimentos (o fêmur e a tíbia se separaram artificialmente): o septo capsular. Simplesmente. como se o platô das espinhas tibiais estivesse "serrado". A presença dos ligamentos cruzados é o que modifica profundamente a estrutura desta articulação troc1ear (do ponto de vista mecânico não tem nenhum sentido denominá-Ia bicondiliana). intactas no côndilo interno (fig. dizemos que a inserção tibial da cápsula (fig. e que. e o interior ou inframeniscal. com relação ao fêmur "secciona" a incisura intercondiliana. externa 0 interna. 2-158) e que se ressecaram no côndilo externo (fig. Por comodidade. Na página 98 vimos como a cápsula penetra na incisura intercondiliana para formar um septo duplo no eixo da articulação. . O LCAE (fig. 2-157). estes esquemas permitem destacar as capas condilianas. reforçado pelos ligamentos cruzados na parte central. que corresponde à interlinha fêmoro-meniscal. após ter sido removido o côndilo interno e seccionado parte da cápsula. O LCPI (fig. como quando cortamos pão (destaque). tomando como posição de partida sua posição média (1). 2-158) nas mesmas condições que a anterior. 100). o ligamento cruzado ântero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lâmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado póstero-interno não pode ser visto no desenho). no interior do septo duplo. Além disso. são parte integrante dela.

2-156 Fig.2-157 Fig.2. MEMBRO INFERIOR 127 Fig.2-160 .

enquanto a do ântero-externo é vertical (a). 2162). no plano horizontal (ver figo 2-185) eles são paralelos e entram em contato entre si através da sua margem axial. constitui a característica própria de cada joelho. 2-163. Pelo contrário. o ligamento cruzado ânteroexterno (LCAE) é mais vertical. os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espaço. descrevendo um arco de círculo de mais de 60° com relação à tíbia. o perfil dos côndilos. Uma norma mnemotécnica lembra este fato graças ao adágio clássico: "O externo está em pé quando o interno está deitado.128 FISIOLOGIA ARTICULAR DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Vistos em perspectiva (fig." Com o joelho flexionado (fig. um com relação ao outro. enquanto o LCAE se endireita pouco. 2-162).7 cm de distância: conseqüentemente. como já vimos. 2-161). Os ligamentos cruzados não estão somente cruzados entre si. por or- ~xiste uma diferença de inclinação entre os dois ligamentos cruzados (fig. A relação de comprimento entre ambos os ligamentos cruzados varia. dependendo de cada indivíduo. existe uma alternância regular na obliqüidade dos quatro liga- mentos quando eles são considerados dem. o LCPI. se endireita verticalmente. . 2-166). o ântero-externo (LCAE) é oblíquo para cima e para trás. de fora p?fa dentro e vice-versa. o póstero-interno é oblíquo para cima e para dentro e o ântero-externo é oblíquo para cima e para fora. Assim sendo. Portanto. porém. 2-162) estão cruzados (fig. acontece o mesmo com a direção geral das zonas de inserção femorais: a do póstero-interno é horizontal (b). junto com as distâncias dos pontos de inserção tibiais e femorais. 2-165) e o cruzado póstero-interno com o ligamento lateral interno (fig. enquanto o póstero-interno (LCPI) é mais horizontal. com o joelho em extensão. visto que determina entre outras. o cruzado ântero-externo se cruza com o ligamento lateral externo (fig. 2-164). horizontalizado durante a extensão. No plano sagital (fig. vista posterior) visto que as suas inserções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas no eixo ântero-posterior (seta S). enquanto as suas inserções femorais estão a 1. mas também estão cruzados com o ligamento lateral do lado homólogo. As suas direções também estão cruzadas no plano frontal (fig. enquanto o póstero-interno é oblíquo para cima e para diante.

MEMBRO mFERIOR 129 a LCPI ~ Fig.2-163 Fig.2-165 Fig.2-161 LLE LCAE LCPI LU Fig.2-166 .2.

contato. o deslizamento ântero-posterior é impossível. a geometria dos ligamentos cruzados determina o perfil côndilo-troclear no plano sagital e também nos outros dois planos do espaço. considerado globalmente. Globalmente. as fibras não são sempre paralelas entre si. LCPI = cd) nas figuras pequenas. oblíquas ou perpendiculares no espaço. A sua função pode ser ilustrada com um modelo mecânico' (fig. o que contribui para "o recrutamento". Esta variação na ação da direção do ligamento não se realiza somente no plano sagital. o que demonstra suas ações complexas e simultâneas na estabilidade ântero-posterior. os ligamentos estão representados de forma linear (LCAE = ab. nem todas as fibras possuem o mesmo comprimento. . Os ligamentos cruzados do joelho têm uma montagem e um funcionamento semelhantes. os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ântero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfícies articulares em. a flexão faz bascular a base femoral bc (fig. assim como as linhas de inserção. se trata de um verdadeiro recrutamento das fibras ligamentares durante o movimento. Conseqüência importante: não se solicita cada fibra ao mesmo tempo. fixas por inserções pontudas. Partindo da posição de alinhamento normal (fig. Como no caso das fibras musculares. modificando a direção da ação do movimento. e b se confunde com d. além disso. na estabilidade lateral e na estabilidade rotatória. 2-167) fácil de realizar: duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um lado de uma delas ao lado oposto da outra. podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar. porém em nenhum caso permite conhecer as suas reações finas. Isto só é verdadeiro numa primeira aproximação e tem a vantagem de esclarecer a ação geral de um ligamento. Por este motivo. porque as linhas de inserção não são paralelas entre si.130 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares. a direção relativa das inserções varia durante o movimento. mas sim. porém é impossível o deslizamento de uma sobre a outra. Seguindo com a demonstração. ao redor de duas chameiras: quando a se confunde com c. a tensão das fibras elementares de cada um dos ligamentos cruzados varia muito pouco. 2-170). 2-169). com a diferença de que não existem apenas dois pontos de chameira. 2. Como acontece no modelo. CRUZADOS Assim sendo. na qual os ligamentos cruzados estão contraídos igualmente. torcidos sobre si mesmos. 2-171) com flexão de 60°. mas nos três planos do espaço. A ESPESSURA DO LIGAMENTO A espessura e o volume do ligamento são diretamente proporcionais à sua resistência e inversamente proporcionais às suas possibilidades de alongamento. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO Devido à extensão das inserções. ou de uma flexão mínima de 30° (fig. 3. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DAS INSERÇÕES De fato. 2-168). mas uma série de pontos alinhados sobre a curvatura do côndilo. No esquema mais completo (fig. enquanto o LCPI cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. é necessário levar em conta três fatores: 1. nas maiores estão representadas as fibras extremas e médias. o que faz variar a sua elasticidade e a sua resistência. se organizam muito amiúde segundo planos "ladeados". de forma que podem bascular uma com relação à outra. com freqüência.

2-168 Fig. I \I i" / / Fig.2-169 Fig.2-167 I I // ~!// / / .2. MEMBRO INFERIOR 131 30° / / // // ~d ~t A A ~/ ~/ I I I / / / Fig.2-170 .

Então. 2-175). com relação à posição de partida (figs. graças a um modelo mecânico. duas propostas aparentemente contraditórias podem ser certas simultaneamente e não se exc1uirem. visto que pensava que os cruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. Contudo. os trabalhos recentes de F. por outro lado. Em extensão e hiperextensão (fig. quem. Como acontece amiúde em biomecânica. tensas (+). . 2-172) e depois até 120° (fig. pelo contrário. descobriu que o LCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão. o fundo da incisura intercondiliana c se apóia sobre o LCAE que se contrai como se fosse um cavalete. 2-176 e 2-177). pelo contrário. 2-178). enquanto só as fibras póstero-superiores do LCPI estão tensas (+). por causa do seu comprimento diferente. enquanto as fibras ântero-inferiores estão tensas (+). O cruzado póstero-interno está tenso em flexão. 2-173). enquanto as fibras ântero-superiores são as únicas que estão tensas (+). todas as fibras do LCAE estão. O cruzado ântero-externo está tenso em extensão e é um dos freios da hiperextensão. no caso do LCPI as fibras póstero-superiores estão pouco distendidas (-). o LCPI se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCAE: no detalhe do esquema (fig. em hiperextensão (fig.132 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS (continuação) CRUZADOS A partir do momento em que a flexão aumenta até 90° (fig. 2-174) se pode observar que as fibras médias e inferiores do LCAE estão distendidas (-). uma análise mais minuciosa das condições mecânicas confirmam que Roud (1913) também estava certo. Bonnel confirmam o que pensava Strasser (1917).

" ' a Fig.2. :-'JEMBRO INFERIOR 133 I I I I I I : rI \ \ 1200 " " I" I I I I I I I I I I I ' . .2-177 . d I I I I I I \ I I Fig.2-172 Fig.2-173 \ / 300 / / / / / \ \ ~ I I ~/ I I I I / I // I / / j// I V1//' I / \ I \ I \ I \ I \ I II I.

que tem implícita uma idéia de rotação durante o movimento de gaveta.e o pé em rotação interna . tenta mover a perna de diante para trás e vice-versa: é o teste de Lachmann.gaveta em rotação interna -. Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig. 2-182) se traduz por um deslocamento para diante da tíbia sobre o fêmur devido à ruptura do cruzado ântero-externo. o ponto b só pode deslocar-se ao longo de uma circunferência de centro e e de raio ab (supondo que o ligamento seja inextensível). É preferível esta terminologia à denominação "gaveta rotatória externa ou interna". Os movimentos de gaveta são movimentos anormais de deslocamento ântero-posterior da tíbia com respeito ao fêmur. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o platô tibial se deslize para trás na tlexão. o pé apoiado sobre a mesa de exame.Trillat. segurando a extremidade superior da perna. mais anterior que a posição II de comprimento e. Exploram-se em duas posições: com o joelho tlexionado em ângulo reto e com o joelho ~m extensão máxima. explora uma gaveta anterior. devido a uma ruptura do cruzado póstero-intemo. Se um deslocamento para frente pode ser percebido. 2-181) se manifesta por um deslocamento da tíbia sobre o fêmur para trás. mas sim cc" numa circunferência de centro d e de raio dc. esta exploração é complicada. o ligamento póstero-interno cd desloca o côndilo para trás. para a seguir segurar com ambas as mãos a extremidade superior da perna. quando os movimentos numa amostra anatômica são estudados. que faz reaparecer a tensão alternada dos ligamentos representados por elásticos. o pé em rotação externa gaveta em rotação externa . assim como o rolamento pode ser explica~ do com facilidade. esta exploração deve ser realizada com o pé em rotação neutra . e causa das lesões do como posterior do menisco interno. mas. o ligamento cruzado póstero-interno é responsável pelo deslizamento do côndilo para trás. se pôde constatar que este movimento combina rolamento e deslizamento. o examinador bloqueia o pé do paciente sentando-se em cima dele. enquanto a mão anterior. CRUZADOS Esta demonstração se pode retomar graças a um modelo mecânico (ver modelo m no final deste volume).gaveta direta -. A gaveta anterior (fig. . associado ao seu rolamento para diante. intervêm fatores ativos. o joelho que vai ser explorado em ângulo reto. Com o joelho em extensão. Então. 183): o paciente em decúbito supino sobre um plano duro. eventualidade ilustrada na figura 2-108 (página 107). Com o joelho fiexionado em ângulo reto (fig. Gaveta anterior = cruzado anterior. o cruzado ântero-externo age dirigindo o côndilo para frente. 94). por conseguinte. Durante a extensão. mas bb". Passando da posição I à posição II por um rolamento simples. A gaveta posterior (fig. porém. a trajetória de sua inserção femoral c não é cc'. uma mão segura a face posterior da coxa. analisando o movimento dos côndilos sobre as glenóides (ver pág. visto que o movimento é de escassa amplitude e. Contudo. este "Lachmann anterior" é a prova de uma ruptura do LCAE. 2-179) da extensão (I). os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur para diante na extensão (ver pág. se o côndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à posição II e a inserção femoral b do cruzado ântero-externo ab deveria situar-se em b'. difícil de se afirmar. predomina o papel dos fatores passivos e.134 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS (continuação) Antes. mais concretamente. associado ao seu rolamento para trás. como explicar o deslizamento numa articulação tão pouco encaixada como o joelho? Certamente. Partindo (fig. Os ligamentos cruzados solicitam aos côndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenóides em sentido inverso ao do seu rolamento. descrevendo o suposto trajeto bb'. A regra mnemotécnica é simples: gaveta posterior = cruzado posterior. pluando para ele. a conseqüência é que o trajeto real de b não é bb'. o dos ligamentos cruzados. pode-se dizer que o ligamento cruzado ântero-externo é responsável pelo deslizamento do côndilo para diante. Durante a flexão. A conseqüência é que o côndilo se desloca a um comprimento f para trás para situar-se numa posição m. 2-180) o papel do cruzado póstero-interno durante a extensão. associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa póstero-externa (PAPE). o que corresponde à posição m do côndilo. empurrando para trás explora uma gaveta posterior.

2-181 Fig.2-179 Fig.2-182 Fig. MEMBRO INFERIOR 135 Fig.2-183 .2-180 Fig.2.

pode impedir. março 68) analisaram a estabilidade rotatória dojoelho fiexionado nos esportistas. assimilado a um fascículo profundo do ligamento lateral interno. porém perdem o contato de sua margem axial. Em visão anterior do joelho em rotação neutra (fig. começando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais. 2-187. este movimento distende o LCPI (-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expansão para o como anterior do menisco interno. Contudo. principalmente nos jogadores de futebol. 2-186. uma desinserção do menisco interno. as superfícies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormal dos ligamentos). se o joelho está tlexionado em 90° ou mais.. uma distensão do LCAE (-) e uma tensão do LCPI (+) assim como do freio menisco-femoral (seta branca) que se insere no corno posterior do menisco interno. na extensão máxima. vista anterior). A rotação externa contrai o LCPI e distende o LCAE. os ligamentos cruzados estão bem cruzados um com relação ao outro. o seu terço posterior é vulnerável sempre que o joelho esteja estendido. que quando giram bruscamente para o lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotação externa. 2-191) determina. um traumatismo em valgo-rotação externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e seguindo uma força crescente: uma ruptura do terço anterior da cápsula. enquanto no plano horizontal (fig. a metade posterior do menisco interno. vista superior) entram em contato entre si através da sua margem axial (detalhe). vista anterior). Slocum e Robert L. 2-189) como as cordas de um "torniquete". para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do côndilo externo se a rotação externa continua. Bone and Joint Surg. 2-190.(fig. faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro. uma ruptura do ligamento lateral interno. distendendo o "torniquete" e permitindo uma ligeira separação das superfícies articulares (fig. Contudo. embora a rotação interna se bloqueie rapidamente. 2-184. o seu terço médio. uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo. 2-185).se enrolam um ao redor do outro (fig. deslocando-o para diante. 2-188) e se contraem mutuamente (fig.136 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO Sabemos que os movimentos de rotação longitudinal do joelho só são viáveis quando ele está flexionado. a rotação externa com o joelho tlexionado. 2-193). se rompe quando o traumatismo ocorre com o joelho em tlexão de 30 a 90°. conseguindo a aproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur. o fato de que o centro de rotação não coincida com o centro da articulação (fig. enquanto no plano horizontal (fig. por razões inversas à rotação interna. e sua dupla obliqüidade. Simultaneamente. Por conseguinte. vista superior) estão mais cruzados. - Além disso. Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. Durante a rotação interna da tíbia sobre o fêmur (fig. a rotação longitudinal é impossível: ele está impedido pela tensão dos ligamentos cruzados e laterais. pelas suas conexões capsulares com a tíbia. a direção dos ligamentos é nitidamente mais cruzada no plano frontal (detalhe). Estes autores demonstraram a função relevante que desempenha a parte interna da cápsula: o seu terço anterior está excessivamente exposto à ruptura se o traumatismo em valgo-rotação externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°. Os ligamentos cruzados impedem a rotação interna do joelho estendido. Donald B. desta fOffi1a. interna contrai o LCAE e distende o LCPI. por si mesma. como o centro desta rotação . bem visível em vista de plano (fig. os ligamentos têm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe). Em conclusão. o ligamento cruzado ântero-externo começa a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa.marcado com uma cruz . Finalmente. a rotação externa não está limitada pela tensão dos ligamentos cruzados. 2-187) não coincide com o centro da articulação (de fato corresponde à vertente interna da espinha tibial interna). 2-191. que se desloca para trás. - . A rotação. Larson (J.

2-192 Fig.2-185 Fig.2-188 \ Fig.2-189 Fig.2-193 Fig.Fig.2-191 .2-190 ~ J Fig.

vista póstero-intema: superfícies "separadas"). 2-198) aumenta o enrolamento (fig. a rotação externa (fig. faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da porção superior da tíbia. 2-200) e se limita o movimento. Os ligamentos laterais limitam a rotação externa. A estabilidade rotatória do joelho em extensão está assegurada tanto pelos ligamentos laterais quanto pelos ligamentos cruzados. com o qual as superfícies articulares se aproximam (fig. embora sua tendência seja a de converter-se em paralelos (fig. e diminui a obliqüidade dos ligamentos laterais. como b enrolamento diminui. Em posição de rotação neutra (fig. 2-196. as superfícies articulares estão menos coaptadas pelos ligamentos laterais (fig. O "jogo" que permite a distensão . 2-200). A rotação interna (fig. os cruzados a rotação interna. 2-194. e do LLE para baixo e para trás. vista superior.138 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO (continuação) A função dos ligamentos laterais na estabilidade rotatória do joelho pode ser explicada por razões simétricas.dos ligamentos laterais é compensado pela tensão dos cruzados. . enquanto os cruzados se distendem. côndilos transparentes).enquanto estão mais coaptadas pelos ligamentos cruzados. a obliqüidade do LU para baixo e para diante. 2-197) . 2-195) se opõe a este enrolamento. Ao contrário.

2.2-196 Fig.2·199 .2-197 Fig. MEMBRO INFERIOR 139 Fig.2-198 Fig.2-200 Fig.2-194 ~ Fig.

enquanto se aprecia e se observa o côn- A positividade do teste de Mac-Intosh. 2-205) ou em um decúbito intermédio (fig. diante do platô tibia1 externo. o côndilo supera o vértice (S) e se bloqueia para diante (2). sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. 2-201). A positividade do jerk test também indica uma ruptura do LCAE. para Em primeiro lugar vamos analisar os testes dinâmicos em valgo-rotação interna. após ter experimentado uma resistência. 2-206). Enquanto a fáscia lata passa pela frente da lombada. para os 25-30°. o côndilo femoral externo se subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente posterior (1) da "lombada" da glenóide externa. 2-202). O jerk test de Hughston é o inverso do MacIntosh. se elaboraram testes dinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade) que pretendem a aparição de um movimento anormal inclusive no percurso de um movimento de prova. o côndilo permanece bloqueado em subluxação posterior. . Durante este movimento de flexão (fig. 2-203). a mão que segura o pé pela planta força uma rotação interna. 2-204). a existência de um ressalto externo em rotação interna. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenóide externa. No segundo caso (fig. O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot Shift Test é o mais conhecido e utilizado. O côndilo femoral externo parte. Estes testes dinâmicos de instabilidade são numerosos (cada escola de cirurgia do joelho propõe mais um em cada congresso!). enquanto o próprio peso do membro aumenta um valgo no joelho. No primeiro caso (fig. principalmente. 2-202). A posição de partida do joelho é a extensão (fig. então. 2-202). se o joelho está em extensão e rotação interna (fig. a mão segura o pé pela face anterior do tornozelo passando por trás dele e provocando uma rotação interna com a extensão do punho. com uma inclinação de 45°. destacar os mais significantes. dilo femoral externo pular. sem ficar retido pelo LCAE quando se aproxima à extensão. o LCAE. é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo sobre a glenóide. A diferença está em que a posição de partida é de flexão de 35-40° para estender de novo o joelho. por isso é necessário tentar classificá-los e. diagnostica uma ruptura do LCAE. tão clássicos como a exploração da lateralidade ou da gaveta. ao limitar a rotação interna. De fato. de sua posição (fig. ou seja. 2-201) ou em inclinação de 45° (fig. porém quando se ultrapassa este ponto devido a uma ftexão crescente (fig. com as mesmas posições das mãos. mantendo a rotação interna do pé e a limitação em valgo do joelho. se percebe de repente um desbloqueio.140 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA Junto com os testes estáticos de estabilidade do joelho. Um fato importante é a sensação de ressalto que o paciente percebe espontaneamente. para "pular" bruscamente (1) em subluxação posterior. 2-201). 2~204) pelo LCPI. Explora-se também com o paciente em decúbito supino simétrico (fig. Pode ser explorado com o paciente em decúbito supino (fig. O mais prático é classificar estes testes dinâmicos em dois grupos: os testes em valgo-rotação interna e os testes em valgo-rotação externa. literalmente. a mão livre empurra o joelho para diante para esboçar a flexão e para baixo para aumentar o valgo.

2-206 .2-201 Fig. MEMBRO INFERIOR 141 Fig.2-205 Fig.2-202 Fig.2.

. o próprio peso da perna provoca um valgo automático . desta forma. o fato de não ter que segurar o membro é de grande ajuda nos pacientes obesos. a um e outro lado da interlinha. se explora também com o paciente em decúbito supino. de forma que se pode flexionar progressivamente. se reproduz em sentido inverso quando o joelho se estende. e é unicamente o peso da coxa o que provoca uma subluxação posterior do côndilo externo (1) e uma rotação externa do fêmur. as mãos do examinador se limitam a segurar a perna. O teste de Noyes (fig. As duas mãos do examinador se colocam no nível do joelho. Este teste de Slocum também diagnostica uma ruptura do LCAE. enganchando o seu polegar na cabeça da fíbula. Simultaneamente realiza uma rotação externa com a primeira mão. o examinador segura o calcanhar com uma mão mantendo o joelho fiexionado em 30°. e um valgo com a outra mão. o polegar da mão que segura o joelho desloca a fíbula para diante: quando o teste é positivo. Quando a extensão se completa.no caso das adolescentes hiperlaxas: podem ser positivos sem existir uma ruptura do ligamento. Embora os cinco testes sejam indicativos de uma ruptura do LCAE. O teste de Losee (fig. É possível reduzir esta subluxação empurrando a porção superior da tlôia para trás (2). 2-109) se explora com o paciente em decúbito supino.uma lesão importante da camada fibrotendinosa póstero-interna impede o bloqueio do côndilo externo sob a ação do valgo e pode dificultar a aparição de um ressalto.142 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO (continuação) Embora os testes de Mac.este último ponto é muito importante. quando o joelho está em extensão. daí a necessidade de explorar também o lado oposto que pode ser também hiperlaxo. de Noyes e de Slocum. 2-208). enquanto o valgo aumenta. semigirado para o lado oposto e com o membro a explorar sobre a mesa de exame. não são os únicos que permitem diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). se trata dos testes de Losee. aparece um ressalto nos 30-40° de flexão. Como no teste de MacIntosh. se produz um ressalto do platô tibial para diante ao final da extensão. 2-207) se explora com o sujeito em decúbito supino. .rotação interna. existem duas circunstâncias nas quais não são exatos: . O teste de Slocum (fig. o que impede qualquer subluxação posterior do côndilo externo. como quando se ex- pIora uma gaveta posterior. daí o nome inglês deste teste que indica também uma ruptura do LCAE. conduzindo o joelho em extensão relaxando a rotação externa . Podem-se utilizar outros três testes. ou fiexion rotation drawer test. os mais fáceis de explorar e os mais fidedignos. visto que no caso contrário seria em todos os casos negativo. com a outra mão mantém o joelho pela sua face anterior.Intosh e de Hughston sejam os mais utilizados. e como no teste de Hughston. com o joelho fiexionado em 20 a 30° e rotação neutra.

2-209 - __ n_ .2.2-207 Fig. MEMBRO INFERIOR 143 Fig.2-208 ~ Fig.

O teste de recurvatum e rotação externa se pode explorar de duas formas. O teste em hipermobilidade externa de Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60°. com freqüência difíceis de demonstrar em um paciente acordado. procurando. embora o côndilo externo esteja deslocado para trás (fig. se procura uma gaveta posterior em suas três posições. Portanto. uma verdadeira gaveta rotatória . externa 15° e interna 15°. no qual a rotação interna se substitui pela rotação externa da perna realizada pela mão que segura o pé. O teste da gaveta póstero-externo ou póstero-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apóiam planos na mesa de exame. representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior (TTA) para fora. . O teste é positivo quando se aprecia !lma sublu. pelo próprio paciente em ocasião dos episódios de instabilidade e pelo examinador quando realiza esta manobra. ao acrescentar uma pressão na porção superior da tíbia para tentar que se deslize para baixo e para trás dos côndilos. em ambos os casos. no membro lesado.em flexão: enquanto uma mão segura o pé e dirige progressivamente o joelho para a extensão. A percepção do ressalto. valgo e flexão (fig.em extensão: ambos os membros inferiores. 2-214) se explora com a mesma manobra. que já não é retido pela tensão do LCPI em rotação externa (RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente anterior da lombada da glenóide externa (seta 1). portanto. durante a extensão progressiva (fig. produzindo-se um ressalto brusco do côndilo femoral externo para a pendente posterior da glenóide tibial externa. Segurando com ambas as mãos a porção superior da tíbia. o que é possível graças à ruptura do LCPI. 2-211). enquanto o platõ interno não recua . valgo e extensão ou pivot shift reverse test (fig. . quando o joelho está fiexionado. 2-210) está constituído pela mesma manobra que o teste de Mac-Intosh. o que comporta. O teste em rotação externa. a mão que mantém o joelho percebe a subluxação póstero-externa da tíbia representada por um recurvatum. com um relaxamento muscular imperfeito. um bom relaxamento do quadríceps: . segurados pela parte anterior do pé. os quadris fiexionados 45° e os joelhos 90°. um recurvatum e uma rotação externa. porém partindo da máxima extensão: o ressalto que se percebe quando a flexão atinge os 30° corresponde (fig. 2-212) à subluxação anterior (SLA) do côndilo externo que pula bruscamente (S) de sua posição normal (seta 2) na pendente posterior da glenóide externa a uma posição anormal (seta 1) na vertente anterior. trata de uma verdadeira gaveta rotatória externa. se deve à redução brusca da subluxação anterior do cándilo externo. o examinador pode bloquear a rotação do joelho sucessivamente em rotação neutra. ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada e para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenóide. 2-213). se percebe um ressalto posterior enquanto o pé gira em rotação externa. O teste em rotação externa. a subluxação póstero-externa do platô tibial externo conduz a um genu varo. Sentando-se sobre o pé do paciente. o tensor da fáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o côndilo e a glenóide.144 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA A exploração de um joelho não seria completa sem os testes dinâmicos em rotação externa. Todos estes testes. De fato. um genu varo e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior. partindo de uma flexão entre 60-90°.pela rotação externa do pé. aparecem nitidamente sob anestesia geral. 2-212). 2-212) na sua posição normal (pontilhado). o que é possível devido à ruptura do LCPI. Outros três testes permitem diagnosticar uma lesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (o PAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI.é. a extensão progressiva combinada com uma pressão contínua na face externa do joelho sempre consegue que a extensão não ultrapasse os 30° (fig.xação póstero-externa do platá tibial externo. também neste caso se. o côndilo externo. em rotação externa (fig. que procuram um ressalto externo em rotação externa. se elevam em extensão. Esta gaveta rotatória externa se detém em rotação neutra e desaparece em rotação interna pela tensão do LCPI intacto.

2. MEMBRO INFERIOR 145 Fig.2-210 Fig.2-213 .2-211 Fig.2-214 '-Fig.

2-216) se pode decompor em dois vetores: uma ~orça Ql' dirigida para o eixo de flexão-extensão. visto que aumenta a eficácia do quadríceps deslocando para diante a sua força de tração. vimos que quando o joelho está em hiperextensão a ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé (ver pág. é possível evitar a subluxação externa da patela reforçando seletivamente o vasto interno. supondo que seja idêntica. o que explica a má reputação e a escassa freqüência da patelectomia. que é mais potente do que o externo. se dirige tangencialmente para a tróc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior. devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor. Somente devemos traçar o esquema das forças com e sem patela para estar convencido deste fato. . como o seu nome o indica. na tuberosidade tibial anterior (TTA): . quanto à sua fragilidade. o componente tangencial Q6 diminui consideravelmente enquanto o componente centrípeto Q5 aumenta. que encaixa a patela na tróc1ea. Entretanto. a patela é muito útil. 2-218). por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor. Os três músculos monoarticulares são somente extensores do joelho. Por sua vez. e uma força Q2' qirigida no prolongamento do ligamento menisco-patelar. uma intervenção enérgica do quadríceps é necessária para evitar a queda por flexão do joelho. Assim. que sem dúvida alguma é sempre externa. O quadríceps é três vezes mais potente do que os flexores. esta força Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior da tíbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma força Q3 dirigida para o eixo de flexão-extensão.operação denominada "patelectomia" . Também se pode constatar que na ausência de patela a força de coaptação Q5 aumenta. 120). Pelo contrário. cuja fisiologia. que encaixa a tíbia sobre o fêmur. 2-215) é constituído.e se segue o mesmo raciocínio (fig.três músculos monoarticulares: o crural (Cr). um tanto específica. e uma força tangencial Q4' único componente eficaz para realizar a extensão: faz com que a tíbia se deslize para diante sobre o fêmur. 2-217): a força Q do quadríceps. Se compararmos agora as forças eficazes em ambas as hipóteses (fig. A força Q do quadríceps efetuada sobre a patela (fig.um músculo biarticular: o reto anterior (RA). . será analisada na página seguinte. O quadríceps (fig. porém este efeito favorável é contrariado pela perda de amplitude da fiexão. afastando o tendão quadricipital como um cavalete. no que se refere a ambos os vastos. embora tenham um componente lateral. desce mais para baixo e que seu relativo predonúnio está destinado a opor-se à tendência que a patela tem para luxar-se para fora. se um dos vastos predominasse sobre o outro. Se a patela é extirpada . falando no vasto interno.146 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO o quadríceps crural é o músculo extensor do joelho. geralmente equilibrada. engendra uma força resultante dirigida para cima. a patela se "escaparia" para fora: este é um dos mecanismos causadores da luxação recidivante da patela. A patela é um osso sesamóide que pertence ao aparelho extensor do joelho entre o tendão quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. aumenta nitidamente a eficácia do quadríceps. é necessário destacar. se pode decompor em dois vetores: Q5' força de coaptação que encaixa a tíbia sobre o fêmur. e Q6' força eficaz para a extensão. o fato da sua luta contra a gravidade o explica. porém quando se inicia uma mínima flexão. Todavia. Trata-se de um músculo potente: sua superfície de secção fisiológica é de 148 cm2. como seria o caso de um vasto externo predominante sobre um vasto interno insuficiente. no eixo da coxa. se pode constatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a. A contração de ambos os vastos. o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI). Sua função é primordial. o que num trajeto de 8 em lhe confere uma potência de trabalho de 42 kg.

2-217 . MEMBRO INFERIOR 147 Fig.2-216 Fig.2-215 Fig.2.

Isto é o que acontece durante a marcha ou a corrida. se o quadril passa de uma posição de alinhamento normal (I) à extensão (IV). quando o membro oscilante avança (fig. graças à eficácia aumentada do reto anterior. 2-221): os retos anteriores possuem muita eficácia na flexão dos quadris. para obter a extensão do joelho (lU). 2-219) a que a distância entre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e a margem superior da tróclea é menor em flexão (ab) do que em extensão (ab). já distendido pela flexão do quadril. porém sua eficácia como extensor de joelho depende da posição do quadril. O glÚteo máximo é sinérgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinérgico no joelho. partindo da posição de cócoras. assim como a sua ação como flexor do quadril está relacionada com a posição do joelho. visto que é o único dos quatro fascículos do quadríceps que não perde sua eficácia durante o movimento. Durante a ação de ficar de pé. a flexão do joelho sob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão do quadril pelo reto anterior. De fato. e aumenta outro tanto a sua eficácia. o reto anterior é tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. sob a ação do glúteo máximo. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril se estende. Isso pode ser útil no salto. a distância entre as duas inserções do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo). enquanto o joelho e o tornozelo também se estendem. assim. Neste caso se constata outra vez a função exercida como transmissor de força por um músculo potente da raiz do membro. enquanto o joelho se estende. Na fase de apoio unilateral da marcha. ao contrário. . nestas condições. Finalmente. o glúteo máximo. que são flexores do joelho e extensores do quadril. Esta diferença de comprimento (e) determina um alongamento relativo do músculo quando o quadril está em flexão e o joelho se flexiona sob o peso da perna (lI). também se estende. o quadríceps desenvolve a sua máxima potência. o quadril. conservando assim um comprimento constante no início da ação. É outro exemplo da relação antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais. 2-220). Pelo contrário. o reto anterior. flexor do quadril e extensor do joelho.148 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR o reto anterior somente representa a quinta parte da força total do quadríceps e não pode realizar a extensão máxima sozinho. Graças a seu trajeto para diante do eixo de flexão-extensão do quadril e do joelho. 2-222). porém o fato de ser um músculo biarticular lhe confere um interesse especial. o joelho. constata-se que a condição biarticular do reto anterior é útil nos dois tempos da marcha: na fase de impulso do membro posterior e na fase de avanço do merp. novamente o reto anterior se contrai na sua inserção superior. por um músculo biarticular. com os joelhos flexionados (fig. o reto anterior se contrai para realizar a flexão do quadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo. e o reto anterior. os outros três fascículos do quadríceps são muito mais eficazes que o reto anterior. o reto anterior desempenha um papel muito importante. Isto se deve (fig. Então.bro oscilante. sobre uma articulação mais distal. ao distender o membro posterior (fig.

2-222 Fig.2-219 Fig. MEMBRO INFERIOR 149 Fig.2.2-223 - Fia.2-221 .

e também durante a escalada. o encurtamento relativo ainda pode ser compensado pela flexão passiva do joelho (ab = ab'). 2-225). Portanto. Quando o quadril se flexiona. os músculos da "pata de ganso": reto interno (Ri). de forma que são antagonistas-sinergistas do quadríceps. ao mesmo tempo que éfiexor e rotador interno do joelho. os gêmeos desempenham um papel importante na estabilização do joelho: se inserem por cima dos côndilos. deste modo. maior é o encurtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais se contraem. 2-226) em máxima extensão: a elasticidade dos músculos. ao redor do qual se orientam. Ao contrário. a distância ab que separa as inserções destes músculos aumenta regularmente. Os ísquio-tibiais são tanto extensores do quadril (ver pág. ou seja. Quando o quadril está flexionado 40° (posição lI). sartório (Sa) e o semitendinoso (que também forma parte dos ísquio-tibiais). passa a ser posterior. são biarticulares: a porção curta do bíceps e o poplíteo que são monoarticulares (ver página seguinte). exceto dois. Se a flexão do quadril ultrapassa os 90° (posição IV). ainda persiste um encurtamento relativo importante (f). o poplíteo (ver pág. quando o membro inferior. de maneira que também forma parte dos ratadores internos (ver pág. que diminui bastante com a falta de exercício. os ísquiotibiais se alongam relativamente (e). 218). e sua ação no joelho está condicionada pela posição do quadril (fig. quanto mais se flexiona o quadril. ao mesmo tempo que é fiexor do joelho. se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfUral (B). 2-227). a extensão do joelho favorece a ação dos ísquio-tibiais como extensores do quadril: é o que se produz durante os esforços de endireitamento do tronco a partir de uma posição de inclinação para frente (fig. ao redor do qual o fêmur gira. O sartório (Sa) é fiexor. durante a fase do passo. não se confunde com o ponto a. é muito difícil manter os dois joelhos (fig. o que explica que a fiexão do joelho seja menos intensa (ver figo2-13). quase não absorve o encurtamento relativo (g). quando o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo. 152).150 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO Os fiexores do joelho formam parte do compartimento posterior da coxa (fig. Contudo. um dos membros inferiores avança. a flexão do quadril favorece a flexão do joelho. no percurso de uma escalada (fig. Se agora (fig. quando se contraem. que conservam a mesma eficácia independentemente da posição do quadril. visto que o centro do quadril O. porém no caso de uma flexão de 90° (posição lU) o encurtamento relativo é tal. 2-224). abdutor e rotador externo do quadril. A entrada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIexão do quadril aumenta a sua eficácia como fIexores do joelho: quando. os fiexores biarticulares possuem uma ação simultânea de extensão do quadril e sua ação sobre o joelho depende da posição do quadril. Todos estes músculos. . um pouco mais de um terço da do quadríceps. isso ressalta a utilidade dos músculos monoarticulares (poplíteo e porção curta do bíceps). os gêmeos (Ge) não são realmente fiexores do joelho. semimembranoso (SM). 2-226). situado anteriormente. que emboHl o joelho esteja flexionado em ângulo reto. o quadril se estende completamente o quadril (posição V). deslocam os côndilos para frente. semitendinoso (ST). 52) quanto flexores do joelho. O reto interno (Ri) é principalmente adutor e acessório da fiexão do quadril. seguinte). A potência global dos fiexores do joelho é de 15 kg. isto é. 2-225). mas sim extensores do tornozelo (ver pág.

2-224 Fig.2.2-226 Fig.2-227 . MEMBRO INFERIOR 151 Fig.

se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de inserção na perna (fig. 2-228): os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são os rotadores externos (RE). Em resumo. 2-232. em rotação externa. desloca a fosseta para baixo e atrás. 2-229). 2-231) pelo bíceps (B) e o tensor da fáscía lata (TFL). Quando deslocam para trás a parte interna do platá tibial (fig. quando se contrai com o joelho flexionado e. os seus rotadores. especialmente. Pop). Pelo contrário. representados (fig. o joelho gira de tal forma que a ponta do pé se dirige para dentro. o poplíteo é extensor do joelho: durante a flexão. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fosseta que ocupa a parte inferior da superfície cutânea do cándilo externo. provocando um deslizamento do cándilo externo para a extensão. para penetrar. de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentares quando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso. ele envia uma expansão que se insere na margem posterior do menisco externo. Quando deslocam a parte externa do platá tibial para trás (fig. Esta ação pode ser compreendida com facilidade por uma vista superior do platô tibial (fig. 2-232). Em conjunto. a fosseta de inserção do poplíteo se desloca para cima e adiante (fig. num joelho totalmente estendido. vista posterior) é a única exceção desta disposição geral: se insere na face posterior da porção proximal da tíbia. - . estendendo o músculo e reforçando a sua ação como rotador interno. 2-230). Agem como freios da rotação externa com o joelho flexionado. 2-231) pelo sartório (Sa). ao mesmo tempo. no interior da cápsula -porém para fora da sinovialse desliza entre o ligamento lateral externo e o menisco externo (fig. perde a sua ação de rotação para transformar-se em extensor: "bloqueia" a extensão. a seguir. o grupo dos rotadores internos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1. de forma que a sua ação não está influenciada pela posição do quadril. o semimembranoso (SM). representados (fig. porém. esta diferença não tem muita importância.152 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO Os flexores do joelho são. 2-234.8 kg). o semitendinoso (ST). antes de que isso aconteça. fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do pé se dirige diretamente para fora. na cápsula do joelho debaixo da ogiva que forma o ligaj1lento poplíteo arqueado (ver também figo2-147). A porção curta do bíceps (fig. É o único rotador interno monoarticular. B ') é o único músculo rotador externo monoartiCldar. Embora esteja situado por trás da articulação. 2233): o poplíteo (seta preta) desloca a parte posterior do platá tibial para fora. os que se inserem por dentro do eixo vertical XX' de rotação do joelho: são os rotadores internos (RI). o poplíteo é tanto extensor quanto rotador interno do joelho. 2-232. O poplíteo (fig. o que significa que a posição do quadril não repercute em absoluto sobre a sua ação. O tensor da fáscia lata só age como flexor-rotador externo quando o joelho está flexionado. o vasto interno (VI) e o poplíteo (fig.

2-232 Fig.Fig.2-230 Fig.2-234 RE Fig.2-229 .

a ftexão do joelho se acompanha de uma rotação interna automática de 20°. a ftexão provoca o retrocesso do côndilo interno de a para a' (5-6 mm) e do côndilo externo de b para b' (10-12 mm). em que as varetas divergem (fig. os pontos de contato a' e b' que correspondem à flexão estão alinhados sobre Oy que junto com Ox formam um ângulo xOy de 20°. 2-241). em parte. vista superior) no platô tibial e no maciço condiliano. 2-237) podese observar que a vareta tibial se orienta nesta situação de dentro para fora e de trás para diante. por causa do valgo fisiológico do joelho. os pontos de contato a e b estão alinhados sobre uma transversal Ox. devido à sua obliqüidade. visto que está dentro de uma glenóide côncava (fIg. existem pares de rotação: a ação predominante dos músculos ftexores-rotadores internos (fig. são introduzidas (fig. Para que Oy esteja transversal. quando o eixo do fêmur numa direção sagital se situa outra vez (fig. se pode comprovar como o eixo do fêmur se inclina para trás e para dentro (o desenho representa um joelho direito). 2-235): deste modo se evidencia uma rotação externa automática contemporânea da extensão do joelho. A diferença de 10° se deve a que a vareta femoral (não ilustrada aqui). para alcançar a máxima extensão na qual as varetas são paralelas (fig. esta experiência também pode ser realizada no sentido inverso: partindo de uma posição de ftexão em ângulo reto. mas sim que forma com ele um ângulo de 80° (ver figo 2-3). Esta rotação automática é evidente numa preparação anatômica com a experiência de Round: duas varetas transversais e horizontais. 3) A orientação dos ligamentos laterais: quando os côndilos recuam sobre as glenóides. 2-236). 2) A forma das glenóides: o côndilo interno recua pouco. não é perpendicular ao eixo diafisário.154 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO Já vimos (ver pág. Isso explica. Esta vareta forma um ângulo de 20° com a perpendicular ao eixo do fêmur. Além disso. a tensão do ligamento cruzado ântero-extemo no fim da extensão (fig. o ligamento lateral interno entra em tensão mais rapidamente (fig. músculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplíteo (seta branca). Este retrocesso diferencial dos côndilos se deve a três fatores: 1) A desigualdade - - do desenvolvimento do contorno condiliano (figs. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo. 2-235. enquanto o côndilo externo se desliza sobre a vertente posterior da glenóide externa convexa (fIg. pode-se constatar que ambas as varetas formam. Portanto. 2-242). no plano horizontal. estendido. 2-239 e 2-240). de forma que a sua tensão provoca uma rotação externa. 2-240) pode-se constatar que o desenvolvimento bd' da curvatura posterior do côndilo externo é um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). que o côndilo externo rode mais do que o interno. Quando se desenvolvem as superfícies articulares do côndilo interno (fig. é necessário que a tíbia realize uma rotação interna de 20°. 2-241) que o externo (fig. o que indica uma rotação interna da tíbia sobre o fêmur. 2-236). se o fêmur se flexiona sobre a tíbia (fig. 2-239) e se comparam com o desenvolvimento das superfícies do côndilo externo (fig. no caso de uma flexão de 90°. 84) que o fim da extensão se acompanha de uma ligeira rotação externa e que o início daflexão não é possível sem uma ligeira rotação interna. 2-243). e tudo isso de forma automática. 2-242). um ângulo de 30° aberto para fora e para trás (Roud propõe 45°). deixando este último ao côndilo externo mais margem de retrocesso. 2-238) o côndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho . paralelas entre si quando o joelho está em extensão. que permanece fixa. sem intervenção de nenhuma ação voluntária. - - A rotação interna da tíbia aparece porque durante a ftexão do joelho (fig.

2-238 RI Fig.2-241 Fig.2.2-236 x Fig.2-242 . MEMBRO INFERIOR 155 Fig.------: y Fig.2-237 o .2-244 Fig.2-239 Fig.2-240 RE Fig.

Um movimento de lateralidade interna em ligeira ftexão (I 0. 10) 1) A gaveta anterior em rotação neutra. 2-246) é muito mais representativa. é a força motora. indicam uma ruptura do LCPI. de forma que provoque um ligeiro valgo (+) corresponde a uma ruptura do LLI. quando é muito acentuada (+++) existe. se mantém graças a um milagre constante. abandonar a idéia de um equil1brio de dois termos. de forma fisiológica. músculos e ligamentos em equilíbrio dinâmico trilateral. ou gaveta "direta". 6) A gaveta posterior em rotação neutra ou ga- 7) O ressalto externo em valgo. o indivíduo.156 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO Ao final deste capítulo. . podendo-se associar a uma ruptura do LCPI. cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia à redução de uma subluxação posterior espontânea por ruptura do LCPI! 2) A gaveta anterior em rotação interna de 15° constitui um sinal claro de ruptura do LCAE que pode estar unido com uma lesão da CFTPE (camada fibrotendinosa pósteroexterna ou PAPE). rotação externa e valgo ou inclusive o teste de suspensão do dedo polegar do pé indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE). que bate na vela. da convexidade condiliana interna e da CFTPI. Porém. assim como uma lesão do corno posterior do menisco interno. parece que a estabilidade do joelho. os músculos. 9) A gaveta posterior em rotação interna seria um sinal específico da ruptura do LCPI associada a uma lesão da CFTPl (PAP/). e quando é acentuado (++). A gaveta anterior em rotação interna de 30° traduz uma ruptura do LCAE associada à do LCPI. corresponde ao sistema ligamentar. rotação interna e ftexão. A gaveta anterior em rotação externa. pelas reações mútuas e equilibradas destes três fatores. quando é moderado (+) indica uma lesão da CFTPE (PAPE). rotação externa e flexão. portanto. rotação externa e extensão ou pivot shift reverse test. uma tábua de vela (fig. principalmente. como o dos dois pratos de uma balança. embora se baseie nas publicações mais recentes. Um movimento de lateralidade interna em extensão indica. além disso. devemos ser conscientes de que se trata de uma classificação provisória. se une uma ruptura do LLI à anterior. 11) 12) 13) 3) 14) 4) 5) Para entender a mecânica do joelho é necessário compreender que o joelho em movimento realiza um equilíbrio dinâmico e. visto que corresponde a um equilíbrio de três termos: o mar. assim como a sua interpretação. sempre será necessário comparar com o lado supostamente normal. porém sem que a ruptura da banda de Maissiat esteja associada. uma ruptura associada da convexidade condiliana externa e da CFTPE (PAPE). quando o valgo é mais acentuado (++) indica uma lesão associada da convexidade condiliana intema: por último. Contudo. Quando ele é muito acentuado. que segura a tábua. ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e o jerk test de Hughston são sinais claros de ruptura do LCAE. O ressalto externo em valgo. articulação frouxamente encaixada. veta posterior direta é o sinal infalível da ruptura do LCPl. O teste de recurvatum. De todo modo. o vento. O funcionamento do joelho está determinado. e se pode-se perceber um ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco interno. Um movimento de lateralidade em extensão. A escolha destes testes pode gerar discusão. ou seja. Contudo. 2-245) os principais testes com relação às estruturas implicadas. corresponde à ação das supeifícies articulares. uma ruptura do LCAE. Um movimento de lateralidade externa em ligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura associada do LU. pode existir. 8) A gaveta posterior em rotação externa traduz uma lesão da CFTPE (PAPE). É por este motivo que tentamos expor num esquema sinóptico (fig. quando seu sinal é claro (+) diagnostica uma ruptura do LCAE.30°) indica as mesmas lesões que no caso anterior. assim como o ressalto externo em valgo. quando existe um varo moderado (+). que dirige o movimento pelas suas constantes reações em função do vento e do mar. superfícies articulares. em menor grau. em todo momento. e quando se percebe um ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco externo. uma ruptura do LLE que pode estar ou não associada a uma ruptura da banda de Maissiat.

VURE/EX (J) (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL Fig.2-245 Res. VURI/EX TA/R0(Direto) // ++ + ""± "\ ® TAlRE + +çj + LAT.@ Y DI '@VUREC/RE (Suspensão) @ TP/R0 (Direto) I Fig.2.INT. VURI/FL @ (Lateral Pivot Shift) Res..2-246 . EXT +-. MEMBRO INFERIOR 157 (j) Res.

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