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FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome completo:__________________________________________________________.

Data de nascimento: ____/____/____

CPF:____________________ Idade:______

Celular (WHATS):______________

Profissão:___________________
Sexo:_________________ Estado civil:_______________

Endereço:__________________________________________________________________
CEP:________________Bairro:__________________Cidade:______________.Estado:_____

OBJETIVO DO PROCEDIMENTO?_______________________________________________.

PRINCIPAIS QUEIXAS?________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

COMO ESTÁ SUA AUTOESTIMA?________________________________________________.

COMO AFETA O SEU DIA A DIA?________________________________________________

_________________________________________________________________________.

PROCEDIMENTO JÁ FEITO?___________________________________________________

__________________________________________________________________________.
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO
COMO ME CONHECEU?
( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( ) Instagram ( ) Youtube

ONDE VIU MEU TRABALHO?


( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( ) Instagram ( ) Youtube

RESPONDA COM SIM OU NÃO OU DE FORMA OBJETIVA

1. Em que data fez a última consulta a seu médico? _______________________________


2. No momento está em tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?___________________________________________________________
3. Está tomando algum medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais? ___________________________________________________________
4. Alguma vez tomou antibiótico? SIM ( ) NÃO ( )
Teve alguma reação? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?___________________________________________________________
5. Teve alguma reação a outro medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?___________________________________________________________

6. Costuma ter urticária? SIM ( ) NÃO ( )

7. Tem eczema? SIM ( ) NÃO ( )

8. Sofre de asma? SIM ( ) NÃO ( )


9. Tem algum portador de distúrbio cardíaco? SIM ( ) NÃO ( )
10. Tem conhecimento de sua pressão arterial? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________
11. Tem zumbido nos ouvidos? SIM ( ) NÃO ( )

12. Tem formigamento nas extremidades? SIM ( ) NÃO ( )

13. Extremidades inchadas? SIM ( ) NÃO ( )

14. Quando se fere, a cicatrização é rápida? SIM ( ) NÃO ( )


15. (Mulheres) Está amamentando? SIM ( ) NÃO ( )
Está gravida? SIM ( ) NÃO ( )
Data da última mestruação?_______________________
16 Já teve hepatite? SIM ( ) NÃO ( )
Há quanto tempo?_____________________

17. Sua digestão é boa? SIM ( ) NÃO ( )


Considera-se uma pessoa nervosa? SIM ( ) NÃO ( )

18. Já teve desmaios ou convulsões? SIM ( ) NÃO ( )


Quando?__________________________________________________
Sabe por que?______________________________________________

19.Costuma ter enjôo? SIM ( ) NÃO ( )

20. Já fez tratamento psiquiátrico? SIM ( ) NÃO ( )


21. Toma habitualmente bebidas alcoólicas? SIM ( ) NÃO ()

22.Toma barbitúricos para dormir? SIM ( ) NÃO ( )


Quais?_______________________________________________________________
23. É fumante? SIM ( ) NÃO ( )Quantos cigarros? SIM ( ) NÃO ( )

24. Já utilizou alguma vez a toxina botulínica que apresenta várias marcas comerciais?
(Botox, Dysport, Prosigne, Xeomim, etc.) SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, em quais regiões?___________________________________________________
Quando foi a última aplicação?______________________________________________

25. Tem alguma doença que interfira na coagulação? SIM ( ) NÃO ( )


Qual?____________________________________________________________________
26. Tem alguma das doenças abaixo?

( ) Síndrome de Lambert-Eaton ( ) Esclerose amiotrófica lateral


( ) Esclerose múltipla ( ) Síndrome de Guillain- Baré ( ) Miastenia grave

27. Já teve reação alérgica a algum medicamento ou substância? SIM ( ) NÃO ( )


Se sim quais?__________________________________________________________
Você está fazendo uso de alguma medicação? SIM ( ) NÃO ( )
28. Já fez preenchimento? SIM ( ) NÃO ( )
Se sim,quando?_______________________________________________________
Qual material preenchedor?________________________________________________
Teve alguma reação? SIM ( ) NÃO ( ) Onde?____________________________

ATESTO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA FORNECIDAS.

____________________________________________________________________
Assinatura (cliente ou responsável)

__________________, _____, de ______________________de 20________.

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